como dar más notícias

7/21/2019 Como Dar Ms Notcias

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Rev. SBPH v.10 n.1 Rio de Janeiro jun. 2007

Como comunicar ms noticias: reviso bibliogrfica

Victorino AB1, Nisenbaum EB1, Gibello J1, Bastos MZN1, Andreoli PBA2. Hospital Israelita Albert

Einstein. So Paulo.

RESUMO

Introduo: Comunicar ms notcias a pacientes e seus familiares em Hospitais uma das mais

difceis e importantes tarefas com que se deparam as equipes de sade e principalmente os mdicos.

A despeito de sua importncia, muitos profissionais ainda carecem de informao e preparao

suficientes para lidar com essas situaes.

Objetivo:Realizar uma reviso da literatura a fim de organizar as melhores informaes no que se

refere aos fatores associados s dificuldades em comunicar ms notcias bem como os passos

sugeridos para uma boa comunicao das mesmas.

Mtodo:Foi realizada uma pesquisa em base eletrnica (Medline), por meio das palavras chaves:

bad news; physician-patients relations; comunication, com reviso por pares dos artigos encontrados.

Resultados: Foram revisados 16 artigos relativos ao tema. Os principais fatores que dificultam a

comunicao da equipe de sade e do mdico, em comunicar ms notcias so: preocupao em

como a m notcia ir afetar o paciente; receio de causar dor ao paciente ou de ser culpado pelo

mesmo; receio de falha teraputica, de problema judicial, do desconhecido, de dizer no sei e de

expressar suas emoes.Para facilitar a comunicao das ms notcias, os estudos sugerem: estabelecer uma relao mdico

equipe de sade-paciente adequada; conhecer cuidadosamente a histria mdica; ver o paciente

como pessoa; preparar o setting; organizar o tempo; cuidar de aspectos especficos da

comunicao; reconhecer o que e quanto o paciente quer saber; encorajar e validar as emoes;

ateno e cuidado com a famlia; planejar o futuro e o seguimento; trabalhar os prprios sentimentos.

Discusso: Apesar de ser um tema importante para a prtica clnica e possuir guias para vrios

grupos profissionais (Vandekief, 2001) o impacto da notificao de ms notcias ainda pouco

estudado. A eficcia clnica de muitas recomendaes no foram empiricamente demonstrada

menos de 25% das publicaes sobre como comunicar ms notcias so baseadas em estudos

originais e estes estudos comumente tem limitaes metodolgicas. Muitos estudos tm

1Alunas do curso de Especializao em Psicologia Hospitalar do Hospital Israelita Albert Einstein2Gerente de Prtica Assitencial e Coordenadora do curso de Especializao do Hospital Israelita Albert Einstein.

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demonstrado, no entanto, que uma educao focada no desenvolvimento de habilidade em

comunicar ms notcias de residentes e estudantes pode contribuir para minimizao desse hiato.

ABSTRACT

Introduction: To present bad news to patients and their relatives in hospitals is one of the most

difficult and important tasks which health

teams and specially doctors, face. Despite of its relevance, many

professionals still lack on sufficient information and preparation to deal with these situations.

Purpose:To carry through a reconsideration of literature in order to organize the best information as

for the factors associated with the difficulties in presenting bad news as well as the steps suggested

for a good communication of the same kind.

Method: A research in electronic database (Medline) was carried through by means of the keywords: bad news; physician-patients relations; communication, with amendment for pairs of joined

articles.

Results: 16 relative articles to the subject had been revised. The main

factors that complicate the communication between the health team and the doctor, in presenting bad

news are: an apprehension in how the bad news will affect the patient; of causing pain to the patient

or of being judged as guilty by him; a concern of therapeutically imperfection, of judicial problem,

of the unknown, of having to say "I do not know" and expressing his emotions. To facilitate the

announcement of the bad news, studies suggest: to establish an adequate doctor health team- patient

relation; to carefully get to know the medical history; to view the patient as a person; to prepare the

setting; systematize your time; to take care of specific aspects of the communication; to realize what

and how much the patient is willing to acknowledge; to encourage and validate feelings; to give

attention and concern for the family; to the plan the future and the follow up; to work on ones own

feelings. Discussion:Even though it is an important theme to the clinical practice and even though

there are guides to various professional groups (Vandekief, 2001) the means to present bad news

have a few studies. The clinical effectiveness of many recommendations were not empirically

demonstrated less than 25% of publications on how to give out bad news are based on original

studies and these commented studies have methodological limitations. Many researches have shown,

however, that an education for residents and students focused on the development of the ability on

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presenting bad news can contribute to minimize this hiatus.

Introduo

Apesar dos avanos tecnolgicos, a comunicao continua sendo a ferramenta primria e

indispensvel com a qual mdico e paciente trocam informaes. Elementos como a empatia,

compreenso, interesse, desejo de ajuda e bom humor so indispensveis para conseguir um

ambiente de conforto emocional, no qual o paciente ter um conhecimento de sua doena e

diagnstico, e o mdico agir segundo seus conhecimentos, experincia clnica e suas capacidades

humanas (Doyle e OConnel, 1996; Almanza-Muos e Holland, 1999; Vandekief, 2001). Neste

sentido, o intercambio de informaes engloba no apenas aquilo que o paciente necessita saber

como tambm inform-lo apropriadamente e reassegurar de que ele tenha compreendido a

informao. Assim, necessrio que se trabalhe em dois plos: verificar que a informao seja

compreendida corretamente e se necessrio corrigi-la (com nfase na tarefa) e preocupar-se com a

reao afetiva envolvida na passagem da informao. Esta ltima implica em considerar os

sentimentos e expectativas que o paciente tem em relao ao profissional de sade (transferncia),

bem como com os sentimentos e expectativas que o profissional de sade tem do paciente

(contratransferncia) (Almanza-Muos e Holland, 1999). Paradoxalmente, mesmo frente a objetivos

to simples, a comunicao entre equipes de sade e pacientes nem sempre ocorre de formasatisfatria, com pouca empatia e grande controle por parte dos profissionais, dificultando a deteco

ou valorao correta da aflio dos pacientes e seus familiares (Farber et al., 2002). As dificuldades

e impedimentos tornam-se ainda mais evidentes quando uma equipe deve comunicar ms notcias a

seus pacientes e/ou familiares.

Comunicar ms notcias , provavelmente, uma das tarefas mais difceis que os profissionais

de sade tm que enfrentar, pois implica em um forte impacto psicolgico do paciente e sua rede de

apoio - quem recebe uma m notcia dificilmente esquece onde, como e quando ela foi comunicada

(Almanza-Muos e Holland, 1999). A dificuldade e freqncia com que ocorre este evento

contrastam, contudo, com a deficiente preparao das equipes de sade em termos de habilidades

gerais de comunicao, principalmente na forma de comunicar informao de resultados negativos

no curso da evoluo de uma doena (Almanza-Muos e Holland, 1999). Este artigo apresenta uma

reviso bibliogrfica sobre o tema com objetivo de apresentar uma conceituao do que vem a ser

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uma m noticia e quais as dificuldades encontradas por quem as transmite. Para tanto, foi realizada

uma pesquisa em base eletrnica (Medline), por meio das palavras chaves: bad news; physician-

patients relations; comunication. Aps reviso por pares, foram selecionados 16 artigos, cujos

critrios de incluso foram: possuir definio de ms notcias, possurem alguma recomendao

quanto postura, habilidades requeridas para uma boa comunicao.

O que so ms notcias?

M notcia pode ser compreendida como aquela que altera drstica e negativamente a

perspectiva do paciente em relao ao seu futuro (Vandekief, 2001; Muller, 2002; Lima, 2003). Essa

definio implica que a resposta do paciente depender, entre outras coisas, de sua perspectiva de

futuro, sendo esta nica, individual e influenciada pelo contexto psicossocial do mesmo. Uma outra

definio de que toda comunicao relacionada com o processo de ateno mdica, que traz umaameaa ao estado mental ou fsico do paciente e um risco deste ver superado seu estilo de vida j

estabelecido, pode ser considerada uma m notcia (Ptacek e Eberhardt, 1996; Almanza-Muos e

Holland, 1999). Podem ser, portanto, no somente um diagnstico terminal, mas tambm o

diagnstico de uma doena crnica (por exemplo, do diabetes mellitus), falar para uma gestante que

seu filho tem uma mal-formao ou ainda confirmar para uma mulher de meia idade que h uma

suspeita clnica de esclerose mltipla. Por outro lado uma m noticia pode ser simplesmente um

diagnstico que dado em uma hora inoportuna, como uma angina instvel que requer uma

angioplastia durante a semana do casamento da filha, por exemplo.

Quais as dificuldades encontradas ao comunicar ms notcias?

...esconda muitas coisas do paciente enquanto voc o est atendendo. D ordens

necessrias com alegria e serenidade...no revelando nada sobre a condio futura ou presente do

paciente. Muitos pacientes deram a volta para o pior por antever o que est por vir (Hippocrates in

Vandekief, 2001; Muller, 2002)

Existem muitas razes para que a equipe de sade tenha dificuldade em comunicar ms

notcias. Uma preocupao comum a de como a m notcia ir afetar o paciente, sendo esta uma

justificativa para o fato de escond-la. O cdigo de tica mdica, desde 1847 j declarava: A vida

de uma pessoa doente pode ser diminuda no apenas pelos atos, mas tambm pelas palavras ou

maneiras do mdico. Isto , portanto, uma obrigao sagrada a de guard-lo cuidadosamente a este

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respeito e evitar todas as coisas que tenham a tendncia de desencorajar o paciente e deprimir seu

esprito (Muller, 2002; Vandekief, 2001). Essa atitude fez com que, em grande parte das vezes,

mdicos e equipes de sade se utilizassem de eufemismos na hora de conversar com seus pacientes,

mesmo desconsiderando a preferncia dos mesmos (Muller, 2002). De fato, a forma com que a m

notcia apresentada pode afetar a compreenso dos pacientes sobre ela e o seu ajustamento

mesma, assim como a sua satisfao com seu mdico. Os fatores mais importantes para pacientes

quando recebem ms notcias so a competncia do mdico, sua honestidade e ateno, o tempo para

permitir as perguntas, um diagnstico direto e compreensvel e o uso de um linguajar claro.

Conhecer bem o mdico e o uso do toque pelo mdico (por exemplo, segurar a mo do paciente) so

fatores que impactam menos. J os familiares buscam privacidade, uma atitude positiva do mdico,

sua competncia, clareza e tempo para perguntas (Muller, 2002). Um dos fatores que podem

contribuir para a dificuldade em se conseguir uma boa comunicao das ms notcias so os prpriosmedos dos mdicos (Fallowfield, 1993; Espinosa et.al, 1996; Ptacek e Eberhardt, 1996; Muller,

2002). Nesse sentido, muitos autores concordam que os medos dos prprios mdicos podem

interferir no momento de comunicar as ms notcias. Estes estariam relacionados ao receio de causar

dor ao paciente, de sentir incmodo no momento de comunicar uma m notcia, de ser culpado pelo

paciente e familiares (culpar o mensageiro), de falha teraputica, de problema judicial, do

desconhecido, de dizer no sei, de expressar as emoes e, por fim, da prpria morte. Nas ltimas

dcadas, no entanto, o modelo paternalista do cuidado ao paciente vem sendo substitudo por um que

enfatiza a autonomia do paciente e a revelao completa (Vandekief, 2001; Muller, 2002), partindo-

se do pressuposto que a mesma permite aos pacientes a tomada de decises baseadas em melhores

informaes, consistentes com seus objetivos e valores e a manuteno da confiana do paciente na

equipe que o est cuidando.

Os pacientes estudados por Lind et al (conforme citado por Holland JC, 1989) relataram que

o contedo da conversa no deve ser limitado somente a revelar o diagnstico. Este estudo revelou

uma preocupao maior dos pacientes sobre o prognstico e tratamento do que sobre o diagnstico,

sugerindo que a conversa deve ser planejada para lidar com estas trs questes. Uma reviso de

estudo sobre as preferncias dos pacientes no que diz respeito a revelao de um diagnstico

terminal revelou que 50 a 90 por cento dos pacientes desejavam obter a revelao total. Pelo fato de

uma minoria de pacientes ainda no querer saber a revelao total, os mdicos precisam determinar

como o paciente gostaria de receber a m notcia (Vandekief, 2001). Os resultados de numerosos

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estudos mostram que os pacientes geralmente desejam uma revelao franca e emptica de um

diagnstico terminal ou outras ms notcias (Vandekief, 2001). Ademais a falta de habilidade de

comunicao dos mdicos pode afetar a satisfao, adeso ao tratamento, qualidade de vida e o

resultado do tratamento de seus pacientes (Farber, 2002).

Como comunicar ms notcias

A funo de comunicar ms notcias ao paciente e seus familiares umas das tarefas mais

difceis relacionadas assistncia e, por essa razo, muitos autores procuraram resumir as principais

recomendaes para esse momento (Holland, 1989; Krahn et al., 1993; Espinosa et.al, 1996; Morgan

e Winter, 1996; Ptacek e Eberhardt, 1996; Chisholm et al., 1997; Almanza-Muos e Holland, 1999;

Vandekief, 2001; Farber et al., 2002; Muller, 2002; Lima, 2003). Segundo esses autores o objetivo

desses guias orientar e prover de recomendaes ao mdico e a equipe de sade na informao dems notcias aos seus pacientes. Apresentamos abaixo algumas dessas recomendaes.

Estabelecer uma relao mdico, equipe de sade e paciente adequada: A construo de

uma interao apropriada, desde o primeiro contato, implica por em prtica a capacidade de empatia,

compreenso e desejo de ajuda. Este tipo de abordagem na comunicao da m notcia pode

melhorar o relacionamento do mdico (equipe de sade)-paciente e reduzir a ansiedade deste ltimo.

Desta forma, importante demonstrar interesse e respeito. A conduta e o comportamento

profissional so essenciais para o paciente sentir-se bem.

Conhecer cuidadosamente a histria mdica: Isto dar consistncia s decises clinicas e

permitir uma comunicao mais clara e fluda. Neste sentido, quem ir revelar as ms notcias

dever ser preferencialmente o mdico responsvel pelo caso.

Ver o paciente como pessoa: importante que se v alm do conhecimento formal e saber

quem apessoaa quem se oferece os cuidados. Nesses momentos questes como: de onde vem

esse paciente? Quais so suas motivaes? Seus medos? Projetos? so importantes para que se

possa lidar com outras dificuldades que no somente aquelas impostas pelo adoecimento. A

cuidadosa e respeitosa explorao do paciente em termos de crenas religiosas e sistema de valores

ajudaro a considerar a dimenso global do paciente e proporcionaro outra via de expresso de

aspectos psicopatolgicos. Assim, importante que se tenha alguma idia das circunstncias sociais

do paciente antes de comunicar notcia m, de modo que o mdico poder apropriar-se da situao e

comunicar o apoio necessrio.

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Preparar o setting:Deve se buscar um lugar com privacidade e conforto, onde no haja

possibilidade de interrupo - e evitar comunicar uma m notcia no corredor. Uma outra

informao importante saber se o paciente deseja a presena de outras pessoas durante a entrevista.

Por parte da equipe mdica, recomendvel a presena de outro membro da equipe (outro mdico

ou enfermeiro familiarizado com o caso) durante a comunicao. A pessoa que for comunicar a m

noticia dever manter contato visual com o paciente e usar o toque apropriadamente.

Organizar o tempo: necessrio que se garanta um tempo razovel para preparar o paciente,

comunicar a informao, permitir um breve espao para reflexo e possibilitar um intercambio entre

perguntas e respostas programando, apropriadamente, o seguimento e abordando os procedimentos

teraputicos por fazer, antes de concluir a entrevista.

Aspectos especficos da comunicao: muito importante compreender o paciente, ter uma

expresso neutra e, em seguida, informar as ms notcias de maneira clara e direta. Usar um tom devoz suave, pausado e usar uma linguagem sincera. O profissional dever assegurar-se que o paciente

tenha compreendido a mensagem com clareza. A maioria dos autores sugere o uso de uma

linguagem simples, sem muitos termos mdicos. Isso no significa, no entanto, que o uso de

terminologia especfica e adequada no seja tambm importante para que o paciente possa, por conta

prpria, encontrar informaes sobre sua doena (Ptacek JT & Eberhardt TL, 1996). Para ajudar os

pacientes a processarem adequadamente a m notcia, quantidades menores de informaes devem

ser dadas. A informao mdica habitualmente de difcil compreenso, principalmente quando se

trata de ms notcias. Assim, para que se possa checar o grau de compreenso do paciente,

aconselhvel que o profissional pea ao mesmo conte as informaes com suas prprias palavras.

importante lembrar que o paciente no ir reter muito do que foi dito depois da m notcia inicial;

isso esperado e deve ser retomado em outro momento, podendo assim individualizar a maneira de

comunicar uma m notcia e o contedo transmitido, de acordo com as necessidades ou desejos do

paciente. Ouvir a m notcia deve ser contrabalanado, contudo, com a evidncia de que alguma

coisa pode ser feita. Desta forma, mesmo que uma cura no seja realista, oferecer esperana e

encorajamento sobre quais opes esto disponveis necessrio. Discutir as opes de tratamento

no incio e marcar consultas de seguimento para a tomada de deciso dever estar no planejamento

do mdico no momento de comunicar a m noticia.

Reconhecer o que e quanto o paciente quer saber: Existe discordncia entre o que o

profissional quer dizer e o que o paciente quer saber. Perguntar ao paciente o que ele quer saber dar

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a oportunidade deste colocar sua vontade. Se o paciente mostrar que no quer falar sobre a

informao, devemos deixar a porta aberta para falar em outra hora. Neste sentido, h duas perguntas

importantes a serem feitas: 1) O que o doente sabe sobre sua situao mdica? 2) Quais informaes

que ele deseja receber? As respostas permitiro avaliar a percepo do paciente e saber o que

informar e a melhor maneira de comunicar a informao dentro do nvel de compreenso do

paciente.

Encorajar e validar as emoes:Mesmo que se possa identificar algumas expresses emocionais

importante que o profissional verifique continuamente com o paciente como ele se sente, no

antecipando a reao emocional do mesmo. Oferecer perodos de silncio permite que os pacientes

processem a m notcia e ventilem emoes. importante tambm questionar sobre as necessidades

emocionais e espirituais do paciente e quais os sistemas de suporte que ele tem. Se precisar, oferecer

referncias se utilizando dos servios interdisciplinares para aumentar o cuidado ao paciente.Ateno e cuidado com a famlia: Face comunicao de uma m noticia o profissional dever

ficar atento situao familiar do paciente e levar em conta as necessidades particulares da famlia

em funo de seus antecedentes culturais e religiosos. A presena de um membro da famlia

geralmente serve de apoio e suporte para o paciente. No caso de ms notcias previstas (antecipadas),

pergunte antes quem ele quer que esteja presente e o quanto ele gostaria que os outros fossem

envolvidos.

Planejar o futuro e o seguimento: Aps ter recebido a m notcia, um paciente pode

experimentar sentimentos de isolamento e incerteza. O profissional pode minimizar a ansiedade do

paciente resumindo as reas discutidas, verificando se houve a compreenso e formulando um

planejamento ou prximos passos com o paciente. Materiais escritos (por exemplo, as notas

escritas mo ou os materiais preparados que listam os diagnsticos e as opes de tratamento)

podem ser teis. O paciente deve ser assegurado da possibilidade de se falar sobre os sintomas,

responder s perguntas, a qualquer momento em que ele perceber outras necessidades.

Trabalhar os prprios sentimentos: Estar consciente das prprias reaes, preocupaes e

sentimentos extremamente importante para que o profissional possa manter uma boa relao com o

paciente, quando se comunica ms notcias. Por essa razo recomendvel que depois da

comunicao de uma m noticia, o profissional reserve um tempo para revisar as prprias reaes -

reconhec-las permitir uma sensibilidade maior e melhor habilidade clinica de comunicao.

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Discusso

Comunicar ms notcias uma das tarefas mais difceis realizadas pelo profissional de sade

(Fallowfield, 1993; Espinosa et.al, 1996; Morgan e Winter, 1996; Almanza-Muos e Holland, 1999;

Vandekief, 2001). Entretanto, a educao acadmica oferece pouca preparao formal para esta

tarefa. Sem um treino apropriado, o desconforto e incerteza, associados s dificuldades de comunicar

a ms notcias, podem levar os mdicos e profissionais de sade a um afastamento emocional de

seus pacientes. Apesar de ser um tema importante para a prtica clnica e possuir guias para vrios

grupos profissionais (Vandekief, 2001) a forma de comunicar ms notcias no est baseada em bons

artigos originais. A eficcia clnica de muitas recomendaes no foram empiricamente demonstrada

menos de 25% das publicaes sobre como comunicar ms notcias so baseadas em estudosoriginais e estes estudos comumente tem limitaes metodolgicas. Muitos estudos tm

demonstrado, no entanto, que uma educao focada no desenvolvimento de habilidade em

comunicar ms notcias de residentes e estudantes pode contribuir para minimizao desse hiato.

Segundo Farber (2002), se durante a residncia mdica houver preparo para lidar com a situao de

fim de vida, os mdicos estaro mais aptos a lidar com a comunicao. No entanto, ainda segundo o

autor, apenas 25% dos residentes por ele entrevistados, receberam algum tipo de treinamento sobre

como comunicar ms notcias aos pacientes. necessrio que os profissionais envolvidos neste

processo recebam treinamento para adquirir habilidades para realizar uma comunicao eficiente de

ms notcias (Lima, 2003). O treinamento dessas habilidades durante a formao mdica, por

exemplo, tm demonstrado bons resultados no que se refere a comunicao com pacientes e

familiares. Em estudo realizado com sete pediatras de unidade intensiva e quatro voluntrios

treinados para participarem como pais padronizados, Vaidya et al. (1999), demonstraram que os

mdicos que haviam recebido algum tipo de treinamento em comunicar ms notcias mostraram-se

mais preparados para atender aos aspectos emocionais de suporte, informando os pacientes sobre um

tratamento para a vida do que aqueles que no haviam recebido nenhum treinamento. Para

Fallowfield (1993) a simulao de entrevistas e a gravao em vdeo podem possibilitar o

enfrentamento do estudante com situaes complicadas, incluindo dilemas ticos. Morton et al.

(2000) descrevem os benefcios do treinamento por meio de workshop interativo de um dia, com

pequenas apresentaes, exerccios, discusses e simulaes de encontros com parentes/familiares,

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os quais foram simulados por voluntrios. Segundo os autores os mdicos demonstraram uma

significante melhora na maneira que eles estruturam um encontro com familiares e conduzem uma

m notcia. Aps o workshop percebeu-se melhoria na percepo das possveis necessidades dos

familiares, mostraram-se melhores habilidades para explicar os eventos, mais pacincia e permitiu-se

mais liberdade para os familiares decidirem. Este efeito era ainda demonstrado aps 6 meses do

teste.

O eficiente treinamento de habilidades de comunicao pode evitar a construo de uma

barreira que evita uma comunicao subseqente. Assim, a comunicao deve permitir a passagem

de mensagens de maneira firme, porm com prudncia e esperana. As evidencias mostram que a

atitude do profissional e a capacidade de comunicao desempenham um papel fundamental e

decisivo no modo que o paciente enfrentar seu problema (Muller, 2002). Para tanto, o uso de

tcnicas psicolgicas (como o role-playing, por exemplo) ou a superviso de um profissional desade mental, podem proporcionar o desenvolvimento dessas habilidades e melhor conhecimento

sobre as prprias dificuldades relacionais (Morgan & Winter, 1996; Lima, 2003).

Concluso

A comunicao de ms notcias uma das tarefas mais difceis na prtica clnica dos

profissionais de sade e para qual no existe preparao consistente na formao acadmica. A fim

de diminuir o hiato existente entre a formao e a prtica clnica, muitos autores tm publicado

recomendaes sobre as habilidades necessrias para uma boa comunicao. Recomendaes essas

que tambm podem compor parte dos programas estruturados de treinamento de profissionais de

sade para uma melhor comunicao com pacientes e familiares. A utilizao de programas de

treinamento que possam explicitar as recomendaes apresentadas no presente artigo tem

demonstrado bons resultados na formao de mdicos.

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