comité de publicacions - agsm - aenagsm-aen.org/documents/sisosaude38.pdf · 159 vi congreso da...

PresidenteL. Ferrer i Balsebre

VicepresidenteG. Martinez Sande

SecretaríaF. Iglesias Gil de Bernabé

VicesecretarioL. Vila Pillado

TesoureiroC. Castro Dono

Directora de PublicaciónsChus Gómez Rodríguez

VocaisSara Covadonga Granda MariñoRamón Area Nuria García GonzaloMarina Albelda Martinez

Comité de PublicacionsCoordinadora

Chus Gómez RodríguezVocais

S. Lamas CregoD. Simón LordaFidel VidalFe Lacruz PardoYolanda Castro CasanovaIrene Esperon RodríguezMarisol Filgueira Bouza

Comisión de control e garantíasAntonio Rodríguez LópezArturo Rey RodríguezFlorentina Casado BermúdezAdolfo Bobadilla Pardos

Sección Psicoanálisis AplicadoCoordinador

J.R. Eiras

Sección Infanto-XuvenilCoordinador

J. Mazaira

Sección de RehabilitaciónCoordinador

E. Paz Silva

Comisión de Docencia e InvestigaciónCoordinador

Alexandre García CaballeroMaria Jesús Somoza VazquezMargarita Pena PuenteLorenzo Sánchez MarcosJavier Gonzalez Hermida

Comisión de Asistencia e LexislaciónCoordinador

J.M. García de la Villa MerchanBelén Martínez AlonsoMª José Veiga CandanMª Teresa González Barba

SISO/SAUDE, Nº 38- Invierno 2003Boletín da Asociación Galega de Saúde Mental

Congrega, S.L. C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda.

15004 A Coruña

Correo electrónico: [email protected]://www.agsm.es

Rodi Artes Gráficas. Rúa Seixalbo, 12. OrenseSISO/SAUDE: V.G. 10984. ISSN: 1130-1538

DiseñoM y M. A Coruña. Tel. 659 81 85 69 Correo electrónico: [email protected]

Portada“Desnudo azul IV” (1952)

Henri Matisse

3

Editorial

7 Eclipse de mar y otras catástrofesLuis Ferrer i Balsebre

Psicoanálisis aplicado

9 La melancolía: vacío del otroJosé A. Naranjo Mariscal

17 Patologías de la transferencia en los dichostrastornos de la personalidad

Julio González, Mónica Marín, Félix Rueda, Francesc Vilá

27 Etiología de los trastornos disociativosFe Lacruz

Originales y revisiones

39 Maltrato infanto-juvenil y PsiquiatríaAndrés García Siso

59 Depresión Mayor y Revascularización CardíacaIglesias Gil de Bernabé, F.; Castro Dono C.; Muñiz García, J.;

Regueiro Abel , M.; Lorenzo López, J.; Castro Beiras, A.

A propósito de..

73 Ikebanas. Escuchar y sorprenderse en la clínica diaria

Antón Seoane

77 La atención que excluyeOnésimo González Álvarez

91 In memoriam del profesor Antonio Rodríguez LópezProfesores de la Cátedra de Psiquiatría de Santiago de Compostela

Sumario

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95 La ocupación como método de tratamiento en Salud MentalPedro Moruno Miralles

103 El significado de la ocupación en los Servicios Sanitarios deSalud Mental

Nuria García Gonzalo, Nereida Canosa Domínguez,

Miguel Ángel Talavera Valverde

Brétema

117 ViejosAntonio Domínguez

Libros

121 Medicina y Literatura: Historias ourensanasDavid Simón Lorda

133 La Psiquiatría y la represión franquista:A propósito del libro “Los niños perdidos del franquismo”

(Ricard Vinyes y cols, 2002) y de otros asuntosDavid Simón Lorda

139 Cem médicos galegos vítimas do franquismo Viale Moutinho

143 MicrohistoriasGarcía Caballero

Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa

145 Un año en AvelaiñaBegoña Conde

149 Psiquiatría legal en unidades de agudosFrancisco Moreno

155 XXX Congreso de la Asociación Europea deGerontopsiquiatría y Psicogeriatría (EAGP)

Padua, 15 y 16 de noviembre de 2002Raimundo Mateos Alvarez

159 VI Congreso da Associação Portuguesa deGerontopsiquiatría

Porto, 7-9 noviembre 2002Joao Barreto

161 Normas de publicación

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Editorial

Eclipse de mar y otras catástrofes

Autor

Luis Ferrer i BalsebrePresidente de la Asociación Galega de Saúde mental

“Dios no juega a los dados con el Universo”( Einstein)..... Aunquealgunos hombres sí.

El caso es que nos ha tocado vivir una serie de dificultadesinsólitas. A la inestabilidad sísmica, sucedió el mugido de la vacaslocas; al eclipse de mar, el estruendo de misiles envenenados. Laúltima, la aparición de un caso de neumonía de ojos rasgados enBurela.

Catástrofes que pueden encontrar una explicación matemática desdela Teoría de René Thom, o cultural desde un “meigallo”, operiodística siguiendo la ley de Murphy o política o desde elTanatos freudiano. O la simple consideración de que el Azar, éseAzar que es el fundamento de la vida, sigue siendo el factordeterminante en esta inquietante concentración de desastres.

Sea cual fuere el origen de tanta catástrofe, estamos siendo víctimasy testigos de un momento en el que la capacidad de adaptaciónhumana debe dar cuenta de su eficacia. Cabe esperar la puesta enmarcha de robustos mecanismos de retroalimentación negativaencaminados a salvaguardar nuestra estabilidad morfostática,incluso la aparición de procesos morfopoyéticos que busquen uncambio en la estructura capaz de adaptarnos a tanta crisis. Todomenos pensar que nada va a cambiar.

El impacto que en el Área de la Salud Mental va a tener todo esto,es algo en lo que la AGSM debe mostrarse especialmente activa yclara. Ya nos hemos posicionado públicamente en relación a las

7Editorial. Siso nº 38. Invierno 2003

posibles consecuencias clínicas, incidiendo en el aspecto de unaevolución a medio-largo plazo, encuadrando las posibles patologíasen el espectro de los Trastornos Adaptativos (estrés crónico,reacción de duelo, rentismo, etc...) y en la necesidad de un abordajemultidisciplinar y de conceptos como “soporte social” y“resiliencia” en tanto que elementos indispensables a la hora deencarar la situación. Al mismo tiempo, hemos cuestionado lasopiniones de algunos colegas, mayoritariamente extranjeros, quepronostican “epidemias” de estrés post-traumático, alcoholismos,adicciones varias y otras desgracias como futuras consecuencias enun escenario congelado y paralizante.

La AGSM tiene un profundo conocimiento de las capacidades ycarencias del pueblo gallego a la hora de reaccionar y adaptarse asituaciones de crisis. No es la primera vez y tampoco puedeconsiderarse que sea la peor aunque deseemos que sea la última.Hoy más que nunca debemos huir de catastrofismos más o menosinteresados, y poner nuestra opinión, capacidad y conocimientos alservicio de la Comunidad a la que servimos como técnicos en SaludMental.

Con tal motivo hemos dedicado las Jornadas de Trasalba al tema“Marea Negra y Salud Mental”, abordando el problema desdediferentes ópticas y sacando conclusiones que sirvan para entendery abordar de forma eficaz las consecuencias del desastre.Animamos a los socios y simpatizantes a unirse a esta tarea, yponemos el SISO a disposición de los mismos para expresar susopiniones.

A Coruña, en el día que empezó la última guerra.

Luis Ferrer i Balsebre.

8 Editorial. Siso nº 38. Invierno 2003

Eclipse de mar y otras catástrofes

Psicoanálisis aplicado

La melancolía: vacío del otroMelancholy: The other’s emptiness

Autor

José A. Naranjo Mariscal

Psicoanalista. Miembro de la Escuela Lacaniana de Psicoanálisis.A.M.P. (Asociación Mundial de Psicoanálisis)Dirección para correspondencia: C/. Marcos Zapata, 9/E.29017 – Málaga

Resumen

En este trabajo abordamos la melancolía como formade psicosis, sus rasgos de estructura, la imposibilidadde encontrar en lo que el psicoanálisis llama el Otrolas razones de su existencia, las muertes inmotivadas,y el recurso de la transferencia como forma deencontrar en el saber una solución para separarse deeso que mortalmente le habita.

Palabras claveMelancolía. Castración. Sinsentido. Muertes

inmotivadas. Saber.

SummaryIn this research, melancholy as viewed as a psychosis, as well as itscharacteristics, the impossibility if finding what psychoanalysis calls theOther, the reasons its existence, deaths without reason. Finally transfer asa support in our pursuit of finding a solution to become separate of whatis mortal in one.

Key WordsMelancholy. Castration. Nonsense. Deaths without reason. Knowledge

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En este trabajoabordamos la me-lancolía como for-ma de psicosis, susrasgos de estructu-ra, la imposibilidadde encontrar en loque el psicoanálisisllama el Otro

Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003

Introducción

Es posible que, junto a la manía, nada enseñe más sobre la pulsiónde muerte freudiana que los melancólicos: eternizados en el tiempo,indignos para sí mismos, culpabilizados hasta el delirio, aplastadospor una falta en ser, perdida la líbido, vueltos de espaldas respectoal saber, nada en ellos parece dialectizar estas posiciones, nadaparece venir a limitar su alcance. Por ello es psicótica esta posición,porque falta el límite a esa posición absoluta.

Más allá de la fenomenología

No abundaremos en la fenomenología: añadamos sólo otraconstante en el melancólico, la falta de sentido. Se trata aquí de unsujeto, el melancólico, para el que el sentido de la vida parece haberdesaparecido, y que pareciera aceptar vivir ese sinsentido. Lo que seobserva en el melancólico es una extásis, una identificaciónpetrificante que sólo podemos entender si en la constituciónsubjetiva el sujeto parece situado en el límite con el Otro, donde undébil lazo le mantiene unido al Otro, y haciendo verdad lo queLacan consideraba alterado, "la juntura más íntima al sentimientode la vida"1. Es lo que nos dice una paciente: "¿Morir? Más bien notengo ningún deseo de vivir. Me falta la fuerza paramatarme. Por algo que haya agradable, no es para decirque la vida merece la pena vivirse". Sí, porque la vidaadquiere sentido si en esa juntura, en esa frontera con elOtro, el sentido de lo que le convocó a este mundo esencontrado. Lo curioso es que en el Siglo de Oro español,a la melancolía, se le llamaba "la enfermedad de lafrontera", haciendo alusión a que era propia de lospueblos desplazados.

Es esta extásis la que coloca al sujeto fuera del tiempo ypor ello no hay olvido en el melancólico2, el tiempoaparece como eternizado en la melancolía: el melancólico no pasapágina y el tiempo aparece suspendido, en una continuidad sin falla.Por eso, hablar al analista, cuando el caso lo permite, establecer unatransferencia, supone entre otras cosas, ir contra la eternización deltiempo, entrar en el tiempo.

El goce no es el placer

La palabra acota el goce –lo sitúa aquí o allí, ahora o luego- yestablece una barrera con el placer. Sin su auxilio, el goce lo invadetodo sin dejar campo al placer –es la anhedonía melancólica. Si hay

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El melancólico, pa-ra el que el sentidode la vida parecehaber desapareci-do, y que parecieraaceptar vivir esesinsentido. Lo quese observa en el me-lancólico es una es-tásis, una identifi-cación petrificante


La melancolía: vacío del otro

corte, hiato con la vida – Es algo roto, algo que se ha quedado atrás,como si algo se hubiera dejado pasar sin mas", dice otra paciente-,aparece a la par un diptongo sin fisura, sin ruptura, sindiscontinuidad, con eso que hemos llamado goce.

El goce no parece haber sufrido ningún menos, ninguna extraccióny nada parece mediar entre el sujeto y la Cosa3. Si en laesquizofrenia, el goce invade el cuerpo, si en la paranoia, el goce selocaliza en el Otro, en la melancolía el goce, o petrifica al sujeto enun silencio absoluto, o se trata de la vuelta de la pulsión contra elyo en una autocrítica devastadora.

Una culpabilidad ilimitada

Cualquier clínico sabe que la relación a la culpa del melancólico esdelirante: el melancólico se siente culpable por todo y en todotiempo. Lo trágico es que esto se acompaña de un no saber, de unno poder situar de qué pecado en concreto se trata. En la depresiónpsicótica, en la depresión melancólica no hay culpabilidad respectoa la pérdida, porque la pérdida no es localizable, y por ello no sedan los llamados estados del alma, como tampoco el específicodolor del duelo: es la anestesia tan propia del melancólico. La

relación a la culpa y su estatuto de indignidad es sudelirio. Es por ello que si en la neurosis, el discurso esdefensa frente al goce, en la melancolía el goceaparece infiltrado en la palabra -por eso no haydiscurso melancólico.Y es aquí donde el términofreudiano de castración se demuestra operatorio.

El duelo imposible

La castración diferencia una depresión neurótica deotra psicótica. En la primera está, en la segunda, no.La castración es pérdida, y toda pérdida posterior

hallará en esta primera, sus amarras significantes, su lugar dondeinscribirse, su historia. Cada pérdida reactualiza los avatares de lacastración, su "relieve". Y poco a poco, por el trabajo de duelo, lapérdida se metaboliza, mientras que en la melancolía se hace verdadlo que Freud decía: es un duelo imposible. Y es lo que se escuchaen la melancolía: o nada parece funcionar como pérdida, o lapérdida parece insignificante respecto a sus efectos, pero elresultado es siempre el mismo: es el mundo el que parece perdido.

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La relación a la cul-pa del melancólicoes delirante: el me-lancólico se sienteculpable por todo yen todo tiempo. Lotrágico es que esto seacompaña de un nosaber, de un no podersituar de qué pecadoen concreto se trata.



No encontrar en el Otro la razón de existir

Y el mundo se pierde cuando en el lugar del Otro hay un vacío. Enla melancolía el sujeto identifica su falta al vacío del Otro. No setrata como en la neurosis, donde el ser del sujeto responde a la faltaen el Otro, sino que en el Otro, lo que hay es un vacío. Cuando una pérdida tiene lugar en el melancólico, lo imposible esel duelo –nunca la pérdida pasa a ser simbolizada, nunca setransmuta en falta. Es el punto fuerte a retener respecto a lamelancolía: que en ella se trata de una clínica del vacío, no de lafalta. Es una distinción clínica muy precisa: "El vacío es unadimensión sin límites mientras que la nada está esencialmenteligada a los límites del lugar, donde se la constata, se la formula.. lanada es precisamente función de un marco"4. Por eso, en esa mismasesión, J.-A. Miller va a diferenciar los fenómenos dedespersonalización en la histeria, de la insatisfacción en la histeriaenmarcada. Cuando en el Otro hay un vacío, es la deslimitación laconsecuencia: deslimitación de su autoinculpación, deslimitación desu indignidad. En suma: deslimitación es imprecisión.

Renuncia a saber

La falta es neurótica, el vacío es psicótico. Y es el saber elque queda afectado, y por eso, en la melancolía elresultado es "un saber triste, refugiado en la impotencia"5.Es lo que una paciente decía: "Me da igual, que no seaasí. Creo que no tiene que ver, pero no importa que tengaque ver. Me da igual". Es como un escepticismo éticorespecto al saber.

Es este saber triste el que conecta la depresión y lamelancolía: "Lacan puede poner en serie la depresión y lapsicosis…Son dos modos de no saber hacer con laextimidad"6. Pero, ¿qué es esto de la extimidad? Eltérmino lacaniano para nombrar lo más intimo y que,paradojicamente, es exterior. Pero aquí, lo íntimo se vuelveilocalizable.

Afectado el saber, si la falta es insituable en el inconsciente,entonces "la pérdida se abate sobre el yo" -el yo y no elinconsciente se ha de hacer cargo de la perdida. El delirio deauntoinculpación y el pasaje al acto suicida en el melancólico lodemuestran: el primero, como intento de acotación, el segundocomo su fracaso.

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Cuando una pérdi-da tiene lugar en elmelancólico, lo im-posible es el duelo–nunca la pérdidapasa a ser simboli-zada, nunca setransmuta en falta.Es el punto fuerte aretener respecto a lamelancolía



El mal habita dentro: dos salidas

No sólo el ser sino el cuerpo del melancólico también padece delvacío del Otro. Si con Lacan se puede decir que el Otro es elcuerpo, es difícil sostener que el melancólico tenga un cuerpo, almenos no un cuerpo libidinizado, un cuerpo que se vive y que sesiente, porque para sentir vivo ese cuerpo es necesario que elsignificante lo vivifique y lo que se observa en la melancolía es quehay un hiato "entre la cadena significante y lo real del cuerpo entanto lugar de la pulsión y lugar de lo viviente"7. La desvitalizacióndel cuerpo del melancólico, su petrificación silente, ¿no nos hablande que en la melancolía se aloja eso que el psiquiatra Guiraudllamaba el kakon, ese algo malo interior, y que, en último extremo,le lleva al suicidio y a los llamados homicidios por amor. Lasllamadas muertes inmotivadas lo muestran puesto que el autorignora lo que ha determinado su acto. "Si, como dice Lacan, laacción es la única referencia de certeza, las muertes inmotivadasposeen el privilegio de reunir una ausencia cuasi total de razón conuna certeza absoluta que empuja al acto más radical. Se reunen allígoce, angustia y certeza"8.

En la melancolía hay algo que no está resuelto y resulta ilustrativolo que pueden ilustrar las llamadas muertesinmotivadas en la melancolía –la del melancólico o laque él lleva a cabo sobre otros –menos frecuentes. Lasmuertes inmotivadas son un intento de sustraer, deextraer algo en lo real que no se ha extraído por lapalabra, por lo que o se ve empujado a arrancar lo querepresenta el objeto parcial de la pulsión sobre elcuerpo de sus víctimas o cae él como pura nada enuna identificación a su ser de deyecto.

Demasiado cercano a eso que le habita, el suicidio esuna salida "el suicidio, como radical separación del

Otro, puede tener lugar. Y es por ello que el melancólico, es contraél mismo que vuelve el efecto mortífero del lenguaje, en el actosuicida, cumpliendo así su destino como kakon"9.

A este respecto, Lacan esclarece algo que cualquier clínico conoce:"ese carácter necesario y fundamentalmente alienado con el cualsaben ustedes que se realizan los suicidios de los melancólicos, y noen cualquier marco; porque si tan a menudo tiene lugar por laventana, si no a través de la ventana, esto no es casual: se trata delrecurso a una estructura que no es otra que la que yo acentúo comola del fantasma"10.

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"el suicidio, como ra-dical separación delOtro, puede tener lu-gar. Y es por ello queel melancólico, escontra el mismo quevuelve el efecto mor-tífero del lenguaje, enel acto suicida, cum-pliendo así su destinocomo Kakon”.



Nada lastra en la manía – y de ahí la hiperactividad y la fuga deideas, mientras que en la melancolía, el objeto aplasta al sujeto –omejor, al yo- y entonces, sólo queda el intento de liberarse de esoque es.

Y una posible solución

Al analista le queda el recurso de la transferencia, al menos enaquellos casos en que el sujeto "no permanece abstraído en suobstinado silencio, que dura muchos años, sin que se pueda penetrarel secreto de sus pensamientos"11 para reforzar ese puente tan débildel melancólico y conseguir que la palabra, el saber, no renuncie asu función principal: la de decir "eso", eso que le habita tanmortalmente.

José A. Naranjo Mariscal

14 Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003


Notas

1.- LACAN, J. "De una cuestión preliminar a todo tratamientoposible de la psicosis", Escritos I, pág. 558. Edtal. Siglo XXI.

2.- TURNHEIM, Michael "Deuil et amour", La Cause freudienne,35. Edtal. Navarin Seuil.

3.- LAURENT, É. "Mélancolie, douleur d'existir et cobardiemorale", Ornicar?, nº 47, Paris, Navarin, pp. 12 sq.

4.- MILLER, J.-A. "El banquete de los analistas", sesión 18ª. Edtal.Paidós.

5.- MILLER, J.-A. "Extimité", Cours du 18 juin 1986. XVII Cours.Inédit.

6.- Ibid.

7.- LAURENT, É. "Los objetos de la pasión", pags 81-83, EditorialTres Haches. Buenos Aires.

8.- MALEVAL, J-C. "Les passages a l'acte", Les Actes de L'Écolede la Case Freudienne, nº XII.

9.- MILLER, J.-A. "Clinique ironique", La Cause freudienne, nº 23.Edtal. Navarin Seuil10.- LACAN, J. Seminario "La angustia". Clase 25. 3 de julio de1963. Inédito.

11.- COLINA, F. Y ÁLVAREZ, J.M. "El delirio en la clínicafrancesa" en "Una historia del delirio en la clínica francesa".DORSA Ediciones.

15Psicoanálisis aplicado. Siso nº 38. Invierno 2003


Patologías de la transferencia en los dichostrastornos de la personalidad

Autores

Julio González: Psicoanalista, Psicólogo Clínico, miembro de laAMP (Asociación Mundial de Psicoanálisis) y de la ELP (EscuelaLacaniana de Psicoanálisis). Departamento Clínico de APNABI(Asociación de Padres de Niños Autistas de Bilbao).

Mónica Marín: Psicoanalista; Psicóloga Clínica;miembro de laAMP y de la ELP (Consejo).Supervisora del Centro de SaludMental de Ortuella.

Félix Rueda: Psicoanalista; Psicólogo Clínico; miembro de la AMPy de la ELP. Departamento Clínico de APNABI. Bilbao.

Francesc Vilá: Psicoanalista; Psicólogo Clínico; miembro de laAMP y de la ELP, Director del Departamento Clínico de laInstitución Balmes - Sant Boi. BCN.

El grupo de investigación en Psicoanálisis y Salud Mental del SCFBilbao reunió en el año 1997 a psicoanalistas y trabajadores de laSalud Mental iniciando un proyecto de investigación acerca de lasnuevas formas de cronicidad en Salud Mental.

Interesados por las nuevas formas en las que el malestar irrumpehoy en día en nuestra cultura, comenzamos entonces a estudiar elfenómeno de los nuevos crónicos y la diversidad de los diagnósticoscomo problema epistémico común al historial de estos pacientes.Comprobando que son etiquetados diversamente como trastornoslímite, con mayor frecuencia borderline, trastornos de lapersonalidad, trastornos afectivos, del carácter…etc. Los resultadosde esta investigación fueron presentados en la Jornada del Institutodel Campo Freudiano y CIEN en Barcelona en Julio 98.

Tras este primer punto de escansión, la prosecución del trabajotomó una doble dirección: de un lado la continuidad del trabajo


clínico y teórico en el grupo de investigación interrogando el textomatriz de Kernberg “Desórdenes fronterizos y narcisismopatológico”. Y de otro la organización de cinco mesas redondasinterdisciplinares, como modo de presencia en el ámbito de la redde Salud Mental, llevadas a cabo en el Hospital psiquiátrico deBermeo con ocasión de la celebración de su centenario. Fueron losPrimeros Coloquios de Salud Mental.

Subjetividad de época y trastorno de la mentalidad (trastornograve de la personalidad)

Cada guerra en el siglo ha aportado nuevas figuras de segregación ynuevos retornos de goce en la declinación de la consistencia delOtro con la consecuente transformación de las institucionescentradas en el patriarcado.

Si bien las figuras de subjetividad de época vienen determinadaspor las figuras determinantes de la posibilidad de autodestruccióndel hombre, la bomba atómica y la experiencia de los campos deconcentración, esta subjetividad se ha modulado en los últimos 20años, desde que Kernberg editó el libro comentado.

La tesis es Lacan es anterior a estos dos sucesos, al igualque la agresión al kakon que marca la detención deldelirio de Aimee. Esa Otra cosa moderna hoy en día no sefrena como antaño, y la agresión se ha instalado en larepetición, produciendo la segregación de un conjunto decasos : Los trastornos de personalidad. La nueva configuración del Otro hace que estos casos queen otro tiempo eran ingresados en instituciones asilares ocorreccionales, lleguen hoy a los dispositivos de SaludMental. Aparecen rechazados de las instituciones, en lamarginalidad, e impregnados de la cultura de la calle (sininstitución, sin ley, sin techo...).

Los trastornados graves de la personalidad, son individuos que seextralimitan en el acto. Casos donde no hay de entrada un malestarsubjetivado, en los que en lugar del síntoma analítico, de la clínicadel síntoma encontramos las impulsiones agresivas, los pasajes alacto, toda una serie de patologías del acto1. Casos en los que elsujeto se presenta como víctima del Otro, no sólo de la ausencia dela palabra que humaniza el deseo, sino de la inexistencia de lasignificación de la ley. Un sentimiento inédito de inhumanidad,acorde a las figuras inhumanas que bordean el campo deconcentración y la de la explosión nuclear.

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Interesados por lasnuevas formas enlas que el malestarirrumpe hoy en díaen nuestra cultura,comenzamos en-tonces a estudiar elfenómeno de losnuevos crónicos y ladiversidad de losdiagnósticos


Patologías de la transferencia en los dichos trastornos de la personalidad

Kernberg. Vivencia actual de la Otra Cosa

En el libro princeps de Kernberg de 19752 “Desórdenes fronterizosy narcisismo patológico” encontramos, entre el grupo de losborderline y el de los narcisistas, sin ninguna explicación niarticulación teórica un capítulo titulado: “La vivencia subjetiva devacío”. Este vacío, este agujero, acompaña la construcción dellibro, al lado del primer desarrollo teórico, más que como intervaloentre las dos partes en las que Kernberg lo divide.

Kernberg habla, en esta pieza separada, de la vivencia del vacío, delsinsentido. Para Kernberg entre las experiencias subjetivaspatológicas de los desórdenes fronterizos, cito: “ocupan un lugarpreponderante la sensación de vacío y futilidad de la vida, eldesasosiego crónico, el hastío y la perdida de la normal capacidadde experimentar la soledad y sobreponerse a ella”3. Esta serierecuerda la que Lacan hace en “De una cuestión preliminar” sobrela dimensión de la Otra-cosa: “El deseo, el hastío, elenclaustramiento, la oración, la vigilia..., el pánico en fin están ahípara darnos testimonio de la dimensión de ese Otro sitio, y parallamar sobre él nuestra atención no digo en cuanto simples estados

de ánimo … sino mucho más considerablemente encuanto principios permanentes de las organizacionescolectivas, fuera de las cuales no parece que la vidahumana pueda mantenerse mucho tiempo”4. Kernberg teje alrededor de este vacío una organizaciónnueva “La Organización fronteriza de lapersonalidad”. Es la experiencia de la Otra cosa enarticulación con una organización de época.¿Cómo hace tal cosa?5 ¿Cómo esta categoría6 queexistía como hecho de empiria en la psiquiatría seconvirtió en una categoría conceptual?

Kernberg considera, que un grupo de casos con patología deorganización yoica, ocupan un área limítrofe entre la neurosis y lapsicosis dándoles el nombre de Organización fronteriza de lapersonalidad. Esta es una “Organización patológica de lapersonalidad, específica y estable y no un estado transitorio quefluctúa entre neurosis y psicosis”.7

El síntoma es secundario en relación a la “patologíacaracterológica”. El síntoma sirve para un diagnóstico“presuntivo”, pero esto no permite determinar la organizaciónestable, mientras que lo primordial para Kernberg es el “diagnóstico

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Casos en los que elsujeto se presentacomo víctima delOtro, no sólo de laausencia de la pala-bra que humanizael deseo, sino de lainexistencia de lasignificación de laley.



de estructura del carácter”. La estructura de la que habla Kernberg,es una organización caracterológica crónica, ni neurótica, nipsicótica. Será la confluencia de la organización yoica(annafreudianos) y los modos de relaciones objetales (en la vía deKlein) primitivos los que permitirán definirla. Esto le lleva a laconstrucción de una serie de Tipos predominantes de laconstelación caractererológica: (Personalidades histéricas,infantiles, narcisistas, antisociales…) Son los rasgos de carácter enla interacción. Los modos de transferencia modulan el tipo depersonalidad. La personalidad por tanto es segunda, dependiendodel tipo de relación8.

“Realiza una lista exhaustiva de los mecanismos que tienen en símismos el germen de destrucción del ego, los factores negativospara la cohesión del ego, (clivaje, idealización primitiva,identificación proyectiva, omnipotencia…). De esta lista denegatividades, presente en diversas detenciones de la personalidada título parcial, hace cuando está presente en su totalidad unacategoría estable como tal los estados límites”9. “Los pacientesborderline tienen un ego mejor integrado que los psicóticos, salvoen el caso de relaciones humanas estrechas”, es decir eldesencadenamiento de las psicosis de transferencia. Elemento esteque permite suturar el continuum de la patología de lapersonalidad. Trastorno de la demanda del Otro.

La psicosis de transferencia, que Kernberg mismodiferencia de la transferencia psicótica, es comodefinición conceptual: la posibilidad deldesencadenamiento manteniéndose la prueba de realidad,es decir que la psicosis queda localizada en latransferencia, articulada alrededor del analista, comoobjeto central del delirio. Es un proyecto de definir laclínica a partir de la manera en que el sujeto hace uso dela transferencia analítica, es decir de las diferentespersonalidades. La aparición de ideas delirantes únicamente en eldispositivo, permite el diagnóstico diferencial con las psicosis. Yaque al prevalecer la prueba de realidad, estos casos seránconsiderados personalidades fronterizas.

Logra así cumplir la propuesta del annafreudismo, “aislarpersonalidades, es decir desarrollos del yo que puedan tener unalógica de constitución tan precisa como la del síntoma10”.Kernberg desconfía del síntoma, lo describe en una clínica de lamirada frente a la escucha. En la descripción que hace de laspersonalidades límite localiza cómo en los tests que aplicaron a

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Son los rasgos decarácter en la inter-acción. Los modosde transferenciamodulan el tipo depersonalidad. Lapersonalidad portanto es segunda,dependiendo del ti-po de relación



estos pacientes aparecen “usos de peculiares verbalizaciones”11,que podemos suponer fenómenos de Código, y que en la interacciónestos pacientes padecen de “frecuente falta de captación de los“mensajes sutiles” de otras personas”12, fenómenos de Mensaje.Ambos fenómenos elementales que la clínica de la mirada nopermite situar estructuralmente, tal y como desde Lacanentendemos la estructura. Para Lacan la fenomenología de latransferencia no define una clínica, ya que siempre distinguiótransferencia y síntoma, respetando su envoltura formal.

Esta desconfianza del síntoma, es decir, el rechazo de la división delsujeto, implica el retorno de la personalidad como suplencia. Poresto, al lado de la articulación teórica retorna el agujeroinexplicado, o inarticulado para Kernberg, de “la vivencia subjetivade vacío”. Podemos pensar ese agujero como sujeto en tantobarrado13. Al forcluir el sujeto de su doctrina, aparece lapersonalidad como suplencia de esa forclusión. Pero, a pesar de losecos sobre suplencias de orden yoico, no se trata de la mismasuplencia la que hace la personalidad que la que hace sínthome14.

¿Qué hacer?. Destinos de la transferencia y acción del analista

Qué sería sintomatizar uno de estos casos en los que elacto, las patologías del acto, viene a cerrarinmediatamente la apertura del vacíoimposibilitándose la síntomatización y dondeconsecuentemente no se produce ninguna dimensiónde la subjetivación.

Encontramos una primera respuesta en la obra deLacan

Es la addenda de 1966 del objeto a a la Cuestiónpreliminar. La extracción del objeto a (en el esquema

R), constituyendo el campo de la realidad, producción del borde yde la imagen, la superficie corporal (topológica). Localización de ungoce.

Preocupación de Lacan que encontramos a lo largo de su enseñanza.Es la mano del alfarero en el seminario VII, primer continente delvacío, luego el vaso. En el seminario X sobre la angustia planteaque es el agujero el que produce la superficie, agujero que habráque vaciar…etc. La extracción de lo que llena este agujero producelos bordes corporales, y las localizaciones de goce, las zonaserógenas. Encontrando también, en esta serie no exhaustiva, la

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Para Lacan la feno-menología de latransferencia nodefine una clínica,ya que siempre dis-tinguió transferen-cia y síntoma, res-petando su envoltu-ra formal.



afirmación de los años 70 en la apertura de la Sección Clínica,donde Lacan plantea la continuidad de los cuerpos y lo real.Una segunda respuesta

El problema clínico de estos casos son los trastornos de lapersonalidad que producen los bordes, los límites, de lasignificación —de los efectos de forclusión del significante fálico.El goce psicótico, el real no simbolizado, en el lugar de lasignificación de la vida.

Como planteó Laurent en Arcachón “tenemos un sujeto que extraetodo su discurso del fondo de un objeto que no puede serdelimitado, esta es una topología de superficie… debe retomarseallí una clínica del fondo y de la forma, de la personalidad y delOtro….de la personalidad y del fondo”15.

Pensamos que es esta una actualización clínica de la idea de laextracción del objeto en la cuestión preliminar. Y si en aquella, setrataba de estar avezado en la maniobra de la transferencia, en estasegunda clínica se tratará de “la voluntad de hacerse destinatariode eso -lo cual renueva la posición de secretario-, de los signosínfimos. Hasta que el otro escupa el pedazo”16.

En la segunda clínica “toda la teoría de la transferenciaestá en juego… se trata en ella de hacerse punto decapitón y destinatario de esos sígnos ínfimos. Para esto esnecesario entrar en la matriz del discurso por el signo yno por el sentido, lo que supone decidir que hay allí unaentrada posible”.17

La politica del destino de la transferencia pasará porinfinitizar el encuentro con el Otro delirante o con eltrastorno de la demanda del Otro.

Fragmento Clínico

Para ilustrar todo esto tomaremos un fragmento de uno de los casosque a propuesta de un colega se trabajó en el grupo deinvestigación.

Cuando Raúl acude hace tres meses al dispositivo de Salud Mental,a sus 17 años ha avanzado ya un trayecto en su camino desegregación. Expulsado del colegio, atendido en un centro paraadolescentes difíciles, con un ingreso psiquiátrico reciente, y apunto de ser expulsado de su casa por resultar insoportable para lamadre.

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El problema clínicode estos casos sonlos trastornos de lapersonalidad queproducen los bor-des, los límites, de lasignificación —delos efectos de for-clusión del signifi-cante fálico.



Enfrentamientos verbales en casa, en el colegio romper muebles,subirse a tejados de uralita con riesgo de su vida, desde hace tresaños. El propio Raúl señala como a veces tenía la idea de matar aalguien, había elaborado una lista negra en la que en primer lugarestaban sus padres. Se trata pues de una clínica de la impulsividad,que él realiza siempre en compañía de un amigo. Hace cuatromeses, y a raíz de que sus padres le encuentran un hacha en casa serealiza el primer y único ingreso psiquiátrico.

Todo comenzó cuando Raúl tenía 14 años a partir de un desengañoamoroso: la chica con la que salía le abandonó. A partir de esemomento todo cambió radicalmente, esto es algo que señalan tantolos padres como Raúl. Dejó de ser el hijo modelo, buen estudiante ybien educado para comenzar lo que él denomina como “unaguerra”, que tiene con la madre especialmente. Él tuvo en esemomento la certeza del rechazo y maltrato del Otro.

La subjetivización que Raúl puede hacer de eso es mínima. Loúnico que puede decir de lo que le sucede es que hace locuras, queno son mas que una descarga de una tensión que siente, “undefogarse”, cada vez que sus padres le chillan. Son “locuras” que a

él de algún modo le complacen puesto que de pequeñoera un miedica. Por otro lado ha tenido variasrelaciones con otras chicas, siempre le han dejado,piensa que porque las aburre, es un pesado diciéndolecosas bonitas y lo que ofrece a una mujer es que esguapo.

El único rasgo a destacar de su historia, y que lamadre reitera múltiples veces, es que Raúl es hijoúnico. Ella decidió ponerle, el nombre del niño queella cuidaba al saber que aquel niño iba a morir de untumor en la cabeza. “Le puse el nombre en memoria

del otro”.

Raúl, no quiere venir, le traen, si bien acepta hablar, aunqueúnicamente para denunciar el maltrato que padece. Un día planteaque no va a venir más que a él no le pasa nada, que el enfermo es elOtro, sus padres, y que es a ellos a quien se debería atender. Utilizaen ese momento una fórmula muy precisa: “Mi madre me hace lavida imposible”, fue precisamente esto lo que permitió unaintervención por parte del analista, para señalarle “queefectivamente ese era el problema que él tenía”.

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Cuando Raúl acudehace tres meses aldispositivo de SaludMental, a sus 17años ha avanzadoya un trayecto en sucamino de segrega-ción.



A partir de que el analista se hace destinatario de este signo, Raúlva a situar tres puntos de interés: 1/ En la actualidad padece demareos, ve todo borroso, unas luces y en ese momento pierde elconocimiento, por el hecho de no descargar la agresividad quesiente. Ahora ha podido situar que esto comenzó hace tres añoscuando tuvo el pensamiento de que le engañaban, le utilizaban y noera querido. 2/ A nombrado a este pensamiento como “me rayo” y3/ Cuando la madre le grita para él se llega “a un punto en el quetodo me da igual, nada me importa, y entonces me pongocabezota”. Podemos constatar como en Raúl la patología del acto searticula con una anulación de toda significación, nada me importatodo me da igual. Si bien ha podido nominar lo que entendemoscomo fenómeno elemental.

Hacerse el destinatario de estos signos permite una sintomatizaciónen estos casos en los que la patología del acto viene a obturarcualquier subjetivación posible. Mi madre me hace la vidaimposible es un signo ínfimo, la subjetivación mínima en estemomento para él del maltrato del Otro, de ese lugar que él ocupó enel deseo del Otro, en su origen -en memoria del otro- en tantomuerto.

Correspondencia:Mónica Marín ([email protected])

Notas



1 Espacio de Investigación Madrileño: Las transformaciones de laClínica de Jacques Lacan. 3ª Sesión Enero 1999: Psicopatologíadel Acto. (Dos casos de Javier Garmendia, Coordinador EricLaurent), pág. 49-56.

2 Kernberg, O.: Desordenes fronterizos y narcisismo patológico,Ed. Paidos México 1993

3 Op. Cit. pág. 192

4 Lacan: De una cuestión preliminar a todo tratamiento posible dela psicosis”. Escritos 2, Ed. Siglo XXI, México 1989, pág. 529

5 Seguiré aquí a Eric Laurent en las diversas publicaciones encastellano contemporáneas a su seminario Los Limites de laPsicosis, impartido en 1987:

Estabilizaciones en la Psicosis, Manantial Buenos Aires 1989. pág.7-35

Los límites en la psicosis y otros estudios clínicos. Cuadernos dePsicoanálisis nº 9, Rev. del ICF en España. pág. 31-38

Otro Borderline, Confluencias Vol. II. número II, año 1988. pág.61-62

6 E. Laurent: Acerca de los límites de la Psicosis, Clase en elSeminario del Campo freudiano en Bilbao el 19 del XII de 1987.pág. 7

7 Op. Cit. pág. 19


9 E Laurent: Otro Borderline, Confluencias, Vol. II, número II, año1988. pág. 62

10 E Laurent: Otro Borderline, Confluencias, Vol. II, número II,año 1988. pág. 61





13 Miller, Jacques-Alain: Mostración en Premontré, en Matemas I.Ed. Manantial, Buenos Aires 1989. pág. 171

14 E Laurent: Otro borderline. Confluencias, Vol. II, número II año1988. pág. 62

15 Miller, J.-A y otros: Los inclasificables de la clínicapsicoanalítica. Ed. Paidos Bs. As. 1999, pág. 340-341

16 Miller, J.-A y otros: Los inclasificables de la clínicapsicoanalítica. Ed. Paidos Bs. As. 1999,pág. 342

17 Miller, J.-A. y Otros: Los inclasificables de la clínicapsicoanalítica. Ed. Paidos Bs. As. 1999,pág. 342



Etiología de los trastornos disociativos

Autora

Fe Lacruz. Psicóloga Clínica. Psicoanalista. Miembro de la ELP-AMP. Unidad de Salud Mental. Cangas. Pontevedra.

Se aborda el trastorno disociativo desde una doble perspectiva.Como fenómeno clínico, que alcanzaría para el psicoanálisis valorde síntoma si el sujeto lo sanciona como tal, y como oportunapuerta de entrada para diferenciar fenómeno y estructura, ya quedesde el psicoanálisis se considera que la división subjetiva esconstitutiva del ser hablante, del parlante.

La teoría y la práctica analítica le ofrecen entonces al sujeto, laposibilidad de buscar y hallar desde el síntoma,considerado desde su dimensión lógica, la buenarespuesta a esta imposible sutura.

Palabras clave Disociación, estructura, identificación, síntoma, yo

SummaryDissociative disease is approached from a doubleperspective: as a clinical fact, which would reach forPsychoanalysis wealth of a symptom if the subject

considered it so and as an appropriate way to distinguish phenomenonfrom structure because, as far as Psychoanalysis is concerned, subjectivityis considered as a constitutive element of the speaker, the parletre.Analytical theory and practice offer to the subject the chance of searchingand finding from the symptom, considering it from its logical face, theappropriate answer to this impossible question

Key words dissociation, structure, identification, symptom, ego

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Se aborda el trastor-no disociativo desdeuna doble perspecti-va. Como fenómenoclínico y como opor-tuna puerta de en-trada para diferen-ciar fenómeno y es-tructura.


Tomo como punto de arranque, la reciente concesión del premioNobel de la Paz a Médicos sin Fronteras. Evidentemente, laexposición que haré ante Vds. tiene poco que ver con esascuestiones y su contexto, pero me sirvo de ello para tomar prestadosdos de sus significantes: Fronteras y paz. El primero porque marcaprecisamente aquello a lo que apunta el trastorno disociativo, y elsegundo porque representa la aspiración fallida del sujeto, en elsentido en que Freud trató esta cuestión en su obra El malestar enla cultura (1). Henos aquí, en el comienzo del siglo XXI,analizando un Trastorno del que la DSM IV afirma que es undiagnóstico poco frecuente, sin signos positivos, un diagnóstico quese hace por exclusión.

Lo que no impide que su vuelta a la palestra informativa hayallegado de E.E.U.U., bajo la forma de una epidemia de diagnósticosde personalidades múltiples, tal como señalan J. A. Miller y E.Laurent en su Seminario conjunto (2), un trastorno cuya causa seríareconocida como estando fuera del orden de lo biológico. Enefecto, según los especialistas americanos, los sujetos que padeceneste trastorno tendrían en común y como causa del mismo, el habersufrido abusos sexuales en la infancia. El concepto de personalidadmúltiple vendría entonces a reforzar como contrapunto, la idea deuna personalidad única y bien establecida, donde no haycabida para pensar en esa otra dimensión que propone lateoría psicoanalítica, es decir, la del inconsciente.Curiosa coincidencia la de la causa propuesta con laprimera tesis freudiana sobre la histeria, causa que porotra parte Freud (3) hizo virar rápidamente a la teoría delfantasma. Es decir, aquéllo que en el primer momento seplanteó como dando por necesario un hecho real, pasó aser considerado como un fantasma, una interpretación delsujeto, núcleo de la realidad psíquica. En el corazón de laneurosis late la verdad de un encuentro: el sujeto,confrontado a una experiencia para la que no dispone deun saber, queda marcado por ese encuentro que en forma deimagen, palabra, etc. se sellará con la construcción de una ficciónque permita dar cuenta de esa experiencia que le sobrepasa, portanto traumática. Es lo que Lacan formuló como fantasmafundamental: la ventana por la cual cada sujeto, sujeto delinconsciente, se asoma al mundo conformando su realidad psíquicaa partir de su encuentro con lo que Lacan denominó la falta designificante en el Otro.

¿Qué quiere decir esto? Que frente a escalas como la GAF, quepuntúan el estrés o lo traumático dándole un valor objetivo y

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El concepto de per-sonalidad múltiplevendría entonces areforzar como con-trapunto, la idea deuna personalidadúnica y bien esta-blecida, donde nohay cabida parapensar en esa otradimensión



universal, desde el psicoanálisis es el propio sujeto quiendeterminará, muchas veces sin saberlo, el valor de la experienciaque producirá como resultado un síntoma. Conviene señalar estopor la coincidencia fenomenológica que los especialistas hacennotar entre los estados disociativos y el síndrome de estréspostraumático.

Identificaciones e identidad

Aludía al principio al concepto de frontera, que remite a la cuestiónde lo que llamamos identidad, una suma de identificaciones (o sólouna, en el caso por ejemplo de una identificación delirante) queconstituyen, eso es lo que cree el neurótico, el núcleo de su ser. Locree el neurótico y también muchos analistas postfreudianos: Paraellos, un yo fuerte sería una buena cosa para andar por el mundo. Elyo, esa instancia que junto con el ello y el superyó conforman lasegunda tópica de Freud, ha sido siempre el intermediario entretodas las fuerzas (a las que llamamos pulsiones) y los ideales con elintento de domesticación que éstos encarnan, que son por tanto laforma más visible de la defensa, y que últimamente parecen estar endecadencia, porque hoy lo que se lleva es un exhibición del goceparticular de cada uno.

Vemos así al yo provisto de sus identificaciones,dispuesto a luchar contra todas las inclemencias quedesde el interior o el exterior amenazarían su supuestaintegridad. Defendiéndose contra un goce que nuncaes el adecuado para el sujeto, y que se manifiestacomo asco y aversión en la histeria, o como rechazorotundo en la obsesión justamente por exceso, no dejade sucumbir ante la fuerza de lo que sobreviene: es laescisión psíquica, que Freud (4) trató de diversasmaneras a lo largo de toda su obra, y que Lacanretomó con su concepto de Sujeto barrado o sujeto

dividido.

Es un concepto creado para decir que el hombre por el hecho de serun ser hablante, está dividido por una cuestión de estructura, ysiempre habrá una diferencia entre lo que se dice y lo que se quieredecir, entre lo que se pide y lo que se recibe, entre aquéllo a lo quese aspira y lo que se alcanza. Y si por casualidad se consigue, ahídonde el sujeto se pensaba feliz de una vez por todas, tenemos paradesmentirlo la “reacción de fracaso ante el éxito” formulada porFreud, o las depresiones, justo en el momento en que se hanalcanzado todas las metas. Basta esto para saber que hay que

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Aludía al principioal concepto de fron-tera, que remite a lacuestión de lo quellamamos identi-dad, una suma deidentificacionesque constituyen,eso es lo que cree elneurótico, el núcleode su ser.



relanzar urgentemente el deseo, ponerlo de nuevo en marcha comodefensa frente a un goce que es intratable en su totalidad por lapalabra, y por supuesto por los fármacos.

Que siempre habrá un resto inasimilable, es lo que el neurótico nosmuestra de una forma que cobra a veces, tintes casi trágicos: en sudeseo siempre insatisfecho, el sujeto histérico nos muestra de formaexacerbada donde reside el pivote del deseo humano: en suinsatisfacción, en que la dimensión de la falta esté preservada, enque un vacío se mantenga. Al igual que en su empecinamiento enhacer de lo imposible la condición de su deseo, el obsesivo nosenseña que un deseo totalmente realizable sería para él la muerte,aunque paradójicamente resulte ya petrificado por esa mismacondición que se impone.

Esto equivale a decir que el ser humano pasa su vida en un juego deestrategias, más o menos exitosas, para hacer frente a los avataresque la vida le presenta.

La disociación y sus mecanismos

Y a veces frente a esas vicisitudes, se disocia: ya sea por la amnesiao la fuga, la doble conciencia o la personalidad múltiple,encuentra una manera de decir que no quiere saber nadade eso, está ahí pero no quiere verlo. No estamos ante elmecanismo de la renegación propio de la estructuraperversa, no es tampoco el splitting de la esquizofrenia.Es que el sujeto ante la magnitud de lo acontecido, y aquícobra toda su importancia lo que adquiere para él carácterde verdadero, ya que no se trata de la exactitud sino de laverdad subjetiva, el sujeto diluye sus fronteras con unmecanismo inconsciente, difumina el marco o la ventanapor la que percibe y construye su realidad. La frontera hasido tocada, y el problema es que del otro lado no haynada, ningún asidero, ningún Otro que de cuenta de lo que sucede oque dé sentido a lo que ocurre, y que funcione como referencia opunto de apoyo en esa dialéctica que él establece con el Otro, eseOtro representado en el primer tiempo por los padres y después porcualquier otra instancia: el Otro social, la ley con sus normas, etc.Ahí el sujeto vacila, no cuestiona la realidad sino la sensación quetiene de ella. Es decir, vacila en su certeza.

Freud evoca uno de esos momentos en un artículo de 1.936 (5),señalando que no podríamos considerarlo patológico, pero que ensu análisis se evidencia el conflicto que da lugar a esa perturbación

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El sujeto histériconos muestra de for-ma exacerbadadonde reside el pi-vote del deseo hu-mano: en su insatis-facción, en que ladimensión de la fal-ta esté preservada,en que un vacío semantenga.



perceptiva. Dice Freud: “..o bien es un fragmento de realidad el quenos parece ajeno, o bien lo es uno del yo propio. En este últimocaso se habla de despersonalización, enajenaciones ydespersonalizaciones se copertenecen íntimamente”. Lainterpretación que él ofrece para este fenómeno que forma parte desu propia experiencia como sujeto, es la del franqueamiento de unaprohibición: la de sobrepasar al padre (más allá del padre es saberque detrás del semblante no hay nada). Al visitar la Acrópolis tuvoel siguiente pensamiento: “¡Entonces todo esto existe efectivamentetal como lo aprendimos en la escuela?!”. Una incredulidad así, diceFreud, es evidentemente un intento de desautorizar un fragmento dela realidad objetiva, pero en él hay algo de extraño... ¿Por qué talincredulidad respecto de algo que.......promete elevado placer?. Esde esos casos de “demasiado bueno para ser verdad”. Para Freud, looriginario tuvo que haber sido una sensación de que en la situaciónde entonces se registraba algo increíble e irreal. Esa situaciónincluye a su persona, la Acrópolis y su percepción sobre ella. Haberllegado tan lejos se mezclaba con un sentimiento de culpa; había ahíalgo injusto, prohibido de antiguo. Parece, continuará Freud, “comosi lo esencial del éxito fuera haber llegado más lejos que el padre, ycomo si continuara prohibido querer sobrepasarlo”.

Recojo dos momentos de la clínica, por ejemplo, elmomento de despersonalización de una paciente enanálisis, hasta entonces heterosexual en sus relacionesde pareja, y que tras una noche compartida en la quetuvo por primera vez una relación homosexual, quedahorrorizada a la mañana siguiente frente al espejo:durante unos momentos se ve como un hombre (lapresencia de un bigote sería un signo inequívoco),confrontada como estaba a la pregunta sobre suposición sexual. O la de aquel otro, que cual modernoZelig y en orden a sus experiencias, temía ver borradala imagen de sí mismo si conocía y se relacionaba

con pocas personas. Para dar cuenta de sus sensaciones razonaba,con una lógica paradójica, que no podía evitar mimetizarse conellas si eran pocas, pero no daría abasto si eran muchas, pudiendoconservar entonces su imagen propia.

Encontramos también la creencia fomentada por todo tipo devidentes, de ser “un cuerpo abierto”, sujeto pues a todas lasinfluencias, y donde la envoltura corporal que da la ilusión en loimaginario de una unidad, está amenazada y expuesta a todo tipo deexperiencias, como las pseudoalucinaciones cenestésicas porejemplo, llegando en su extremo a la posesión cuyos rituales: desde

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Para Freud, lo origi-nario tuvo que habersido una sensaciónde que en la situa-ción de entonces seregistraba algo in-creíble e irreal. Esasituación incluye asu persona, la Acró-polis y su percepciónsobre ella



el catolicismo con el exorcismo, hasta la ceremonia ndöp de loswolof y de los lebou de Senegal, analizada por Maleval (6) dancuenta de las respuestas sociales a estos fenómenos en las distintasculturas.

En la fenomenología de los estados disociativos, un rasgo queaprarece con frecuencia es el de la culpa, lo que para elpsicoanálisis es uno de los nombres de la responsabilidad subjetiva.En tanto que culpable el sujeto querría expiar su falta, pedir perdón,ya que se siente subjetivamente implicado en lo que le pasa. Adiferencia del melancólico, cuya certeza no vacila, y cuyosentimiento de culpa es el resultado de creerse causante de lapérdida; cuando realmente de lo que un sujeto es responsable, es desu respuesta a una pérdida estructural e inevitable, que Freud llamócastración, concepto que mantuvo a lo largo de toda su enseñanza:el objeto, perdido desde siempre (menos para el psicótico que lolleva en el bolsillo sin poder dar lugar a ese vacío que consituye eldeseo que anima la vida). El sentimiento de culpa, se explicaría enlas neurosis como un intento de dar sentido a lo que ocurre. Elneurótico puede remitir esta culpa al Otro, quen sería entonces elculpable de todas sus desgracias o hacerla recaer sobre uno mismo,y en ese caso ¿de quien recibir la absolución? Sólo queda, y nadamenos podríamos decir, arreglárselas de la mejor maneraposible, alegremente, con el gay saber, ante esta pérdida.

Psicopatología de la vida cotidiana

Los estados disociativos forman parte por otro lado, de lapsicopatología de la vida cotidiana: es el dejà-vu o dejà-raconté, es el estar absorto, los falsos reconocimientos,etc. No se llega a los viajes astrales que observamos amenudo en estructuras histéricas, ni tampoco a aquel viajeintergaláctico (no era una disociación sino un delirio) queun parafrénico nos relataba en el curso de una sesiónclínica.

De alguna manera si no múltiples, todo el mundo reúne de algunamanera personalidades diversas, sucesivas, en los distintos roles quehay que asumir, y cada vez que un significante nuevo le caeencima al sujeto: ser padre, ser hijo, ser la pareja de, sersubordinado o jefe, etc., ahí es necesario adaptarse y vestirse conese traje para no quedar fuera de juego. Significantes que son eldistintivo de identificaciones a veces pesadas de llevar, de ahí partedel encanto que pueden proporcionar los viajes, con la ilusión dedesposeerse de esas capas de cebolla, no otra cosa es el yo, que

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En tanto que culpa-ble el sujeto querríaexpiar su falta, pe-dir perdón, ya quese siente subjetiva-mente implicado enlo que le pasa. A di-ferencia del melan-cólico, cuya certezano vacila .



identifican al ser hablante ante el Otro. Y así en los viajes el sujetoparece anónimo, no llevar marcas. Pero la paradoja es que sin esasmarcas, a las que Lacan llamó significantes amo, y que comandanal sujeto, éste se siente desprotegido y no puede situarse: es lo queocurre en el llamado Trastorno disociativo. Para el psicoanálisis nouna estructura sino sólo un síntoma, si el sujeto lo coloca como tal.Ahí, uno no sabe o no recuerda quién es, o lo que le movió a haceresto o aquéllo, es uno pero también es otro, sin que hayacomunicación entre sus personalidades.

La disociación es un mecanismo por el que el sujeto trata lotraumático como lo “non arrivé” que diría Freud, con laparticularidad de que lo que llamamos sentido de realidad semantiene intacto, lo que cambia es la sensación que se tiene frente aesa realidad. En la obsesión aparece como una autoobservaciónmórbida, el sujeto se pregunta por los motivos de sus acciones másnimias y como en el juego de las muñecas rusas, siempre es posibleavanzar un poco más en la pregunta, en un trabajo sin fin, en el queel obsesivo se desdobla y se convierte en juez de sí mismo. En lahisteria, los fenómenos de desrealización no están ausentes, y seagregan a esa sensación de extrañeza del sujeto histérico respecto así mismo, extrañeza tantas veces verbalizada con el “me busco y

no me encuentro”.

En la despersonalización algo de lo real del ser delsujeto que hasta entonces permanecía enmascarado,resulta tocado y se presenta en otra parte. Entendemospor real, lo imposible de hacer pasar al tejido de losimbólico, lo simbólico es lo alcanzable y modificablepor la palabra, lo que permite construir un saber quedé cuenta de la posición subjetiva.

Ocurre en los fenómenos disociativos que, tal comodice Lacan en su Seminario (7) “lo ya visto, lo ya

reconocido, lo ya experimentado, entra muchas veces en conflictocon las certezas que se desprenden de la rememoración y de lahistoria. Algunos ven en la despersonalización signos premonitoriosde desintegración, mientras que no es de ningún modo necesario serpropenso a la psicosis para haber experimentado mil vecessensaciones semejantes, cuyo resorte está en la relación de losimbólico con lo imaginario”.

Fenómeno y estructura

Habría entonces para el psicoanálisis dos registros bien

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La disociación esun mecanismo porel que el sujeto tratalo traumático comolo “non arrivé” quediría Freud, con laparticularidad deque lo que llama-mos sentido de rea-lidad se mantieneintacto.



diferenciados: Un primer nivel que atañe a la escisión estructural,entendiendo por ello lo imposible de una unidad, unidad que seríaimaginaria, apoyada en ese poco de identidad que el neurótico creeque le viene dada por los significantes con los que se presenta anteel Otro, y que le permiten decir yo: yo soy esto, yo soy lo otro. PeroLacan con su teoría del estadio del espejo (8), ya señaló que en estailusión de unidad uno se identifica siendo siempre otro, tomandopara ejemplificarlo en el Seminario antes citado (9), algunosfragmentos de Anfitrión, la obra de Plauto, y así Sosia en sudiálogo con Mercurio dirá: “Equidem certo idem qui semper fuit”(sin embargo soy el mismo que siempre fue). Se trata de lasidentificaciones imaginarias, que proporcionan la ilusión decompletud, y que vienen determinadas desde lo simbólico. Es elpoder de las identificaciones, que Freud trató magistralmente en suobra Psicología de las masas y análisis del yo, (10).

En otro nivel estaría la disociación, formando parte de lo cotidianopero también como síntoma, es decir como producto de la neurosis,o lo que es lo mismo, como resultado del conflicto entre pulsión ydefensa tal como propone la definición freudiana. Es en 1926cuando Freud propone su segunda teoría de la angustia (11):planteaprimero la inhibición como una alteración del orden de lofuncional, y luego se refiere a la angustia como señal anteun peligro: ante la angustia el yo se defiende, ¿cómo?con un síntoma. Síntoma que es una formación decompromiso, con el que se consigue evitar la angustia poruna parte, pero con el que también se alcanza unasatisfacción, eso sí desviada, de la pulsión. Si hablamosentonces de disociación como síntoma neurótico espreciso saber dos cosas: hay una satisfacción pulsional enjuego, aunque pueda manifestarse como sufrimiento, yademás se ha hecho desaparecer la angustia.

Lo que angustia es algo del orden de una certeza, peroque no va acompañada de ningún saber. No es la angustia de unafobia, que ya supone un tratamiento de esta angustia radical, es unpeligro frente al cual el sujeto siente que no hay escapatoria. EnJuanito, el caso de Freud (12), la angustia fóbica es el peligro dequedarse para siempre con su madre, sin que un padre comme ilfaut venga a separararle; así que se inventa uno: un caballo, es estainvención lo que hace de él un neurótico. Pero la angustia delpequeño Hans, como afecto que no engaña, como certeza,sobreviene ante su primera erección : algo del cuerpo se manifiestasin que él pueda dar cuenta de ello, tal como afirma Lacan en suconferencia de Ginebra sobre el síntoma (13). Con un síntoma, el de

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Si hablamos enton-ces de disociacióncomo síntoma neu-rótico es preciso sa-ber dos cosas: hayuna satisfacciónpulsional en juego,y además se ha he-cho desaparecer laangustia.



la disociación por ejemplo, se evita la angustia, pero el síntomatiene como correlato el retorno de lo reprimido, y es justamente eneste punto donde el síntoma plantea una pregunta: ¿qué quieredecir esto?.

La clínica

Una secuencia clínica permitirá ilustrarlo. Se trata del caso de unamujer joven, que acudió a consulta con una demanda muyconcreta, la de bajar de peso. Su obesidad era notable, y habíaprobado todo tipo de métodos, incluido el internamientohospitalario, para tratar de resolver este problema. En el curso delas primeras entrevistas me “avisará” un día de que tiene doblepersonalidad. En efecto, se ha disociado varias veces, resultando seren su segunda identidad una mujer desinhibida sexualmente, conuna conducta procaz y desinhibida que le supuso despertarocasionalmente, en la cama de un completo desconocido.

Justamente el contrapunto de su primera personalidad, en dondedestacaba su frigidez en las relaciones sexuales, frigidez que no lemolestaba en absoluto y por la que no realizaba ninguna demandaterapéutica en consonancia con la actitud de belle indifférence de la

histeria. A su advertencia, añadiría ligeramenteretadora e irónica: “a lo mejor un día, viene la otra ala sesión”.

Esperemos que la pague igualmente, fue la respuesta. Hay que decir que durante el tiempo en que vino aconsulta (no podríamos hablar de un análisis puestoque se fue al cabo de unos meses, en el tiempo de lasentrevistas preliminares) no hubo ningún otro episodiode disociación. La intervención anterior, la que recibiócomo respuesta a su provocación, fue una llamada a laresponsabilidad subjetiva. Apuntaba al hecho de que

no ser consciente, no quería decir que no fuera responsable,en elsentido analítico, de su posición. Transmitía también que la analistano iba a caer seducida por esta segunda personalidad. El analista nogoza, escucha para operar con la palabra.

Este fragmento clínico explica con claridad lo que Freud formulócomo el conflicto básico del ser humano: su relación con lasexualidad, donde sólo el amor permite dar la ilusión de completud,una completud por otra parte imposible. Es un caso que ponetambién de relieve lo que Freud destacó de la histeria (14) aldescribir la ambivalencia propia de la histeria, con el ejemplo de la

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Su obesidad era no-table, y había pro-bado todo tipo demétodos para tratarde resolver este pro-blema. En el cursode las primeras en-trevistas me “avisa-rá” un día de quetiene doble perso-nalidad.



paciente que en un doble movimiento se levantaba y bajaba lafalda, en una actitud púdica y provocadora a la vez. En el caso que les presentaba, podemos considerar la obesidad de lapaciente como un auténtico síntoma de conversión: con su obesidady su frigidez este sujeto se ponía a salvo del encuentro con el Otrosexo, evitando así afrontar, y en consecuencia dar una respuesta, ala pregunta sobre su posición sexuada. Pero la cuestión nocontestada reaparecía en la identidad a la que daba entrada elsíntoma de la disociación; a través de esta ambivalencia sedesvelaba la verdad de su deseo: sexualidad sí, pero insatisfecha,quedando por hacer todo el trabajo analítico necesario pararesponder a la pregunta ¿qué es y qué desea una mujer? Su salidapor el contrario, fue del lado del ideal: Después de despedirse através del contestador automático recuperó una antigua dedicación,prefiriendo una responsabilidad social a la personal. Esa fue enaquel momento su elección: ignorando el síntoma en su doble valor,como mensaje y como goce, se fue sin saber. Tal vez el trabajo quehizo fue terapéutico, pero sabemos que el psicoanálisis no hace delo terapéutico un fin, aunque esto venga por añadidura. Y es que unefecto terapéutico se encuentra bajo la vertiente de lo universal,mientras que un efecto psicoanalítico se sitúa del lado de loparticular.

Fe Lacruz; Exposición realizada en el IV Congreso A.G.S.M. “A expresión neurótica na clínica actual”Vigo, octubre 99



Notas

S. Freud: El malestar en la cultura. Obras completas, tomo XXI;capítulo III pág. 85; Ed. Amorrortu, Buenos Aires, 1992

J. A. Miller y E. Laurent: L´Autre qui n´éxiste pas et ses Comitésd´éthique; inédito, lecc. 17ª (14-5-97)

S. Freud: Carta a Fliëss (nº 59), op. cit. tomo I, pág. 285

S. Freud: La escisión del yo en el proceso de defensa. Op.cit., tomoXXIII; pág. 203

S. Freud: Carta a Romain Rolland: Una perturbación del recuerdoen la Acrópolis; op. cit., tomo XXII,pág. 213

J. C. Maleval: Las psicoterapias de las histerias crepusculares;

J. Lacan, El Seminario, libro II: El Yo en la teoría de Freud y en latécnica psicoanalitica, cap. XXI, pág. 398; Ed. Paidós, BuenosAires 1.983

J. Lacan: El estadio del espejo. Escritos I, pág. Ed. Siglo XXI,

J. Lacan: El Seminario, libro II, El Yo en la Teoría de Freud y laTécnica psicoanalítica, op. cit.,S. Freud: Psicología de las masas y análisis del yo; op. cit., tomoXVIII, cap. VII, pág. 99

S. Freud, Inhibición, síntoma y angustia, op. cit., tomo XX, cap. VI,pág. 114

S. Freud: Análisis de la fobia de un niño de cinco años; Obrascompletas, tomo X, cap. III, pág. 84.

J. Lacan. El síntoma, (conferencia pronunciada en Ginebra) ,Intervenciones y textos 2; Ed. Manantial, Buenos Aires 1.988.

S. Freud: Estudios sobre la histeria; op. cit. tomo II, págs. 13 ysiguientes.



Originales y revisiones

Maltrato infanto-juvenil y PsiquiatríaChildhood or Adolescence Neglect and Psychiatry

Autor

Andrés García Siso. Psiquiatra. Coordinador Psiquiatría Infantil.Instituto Pere Mata de Reus. Tarragona.

Resumen

Estudiamos la población de niños maltratados que acuden a nuestrasconsultas de los Centros de Salud Mental Infanto-Juveniles(CSMIJ) de la provincia de Tarragona. RESULTADOS: Incidenciadel 4.5%. Ciertas poblaciones presentan mayor incidencia demaltrato y también clínica. La enfermedad mental del maltratadores del 15% (si sumamos drogodependencia, es de 32%). En nuestramuestra clínica respecto de la general, parece haber mayorproporción de abuso sexual. Un 46% de padres presentan trastornos

vinculares no ligados a enfermedad mental. Laproporción de niñas y niños maltratados es semejante.El maltratador principal es varón.

Palabras claveMaltrato. Infancia. Psiquiatría.

SummaryWe study the neglect children of ours consulting ChildhoodPsychiatric Centres in Tarragona province. RESULTS:Incidence 4.5%. Different clinic and neglect incidence wasassociated to different populations. Mental illness of

abusers is 15% (with drug consumers 32%). We have a major proportionof sexual abuse that general population. A 46% of parents presentrelational disorders without mental illness. The neglect is equal for twosex. The man is the principal abuser.

Key wordsNeglect. Childhood. Psychiatry.

39Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003

Estudiamos lapoblación de niñosmaltratados queacuden a nuestrasconsultas de losCentros de SaludMental Infanto-ju-veniles (CSMIJ) dela provincia de Tar-ragona

Introducción

A continuación transcribo párrafos correspondientes a un seminarioque el doctor Barudy1 dirigió en Reus en el año 2000, con el fin decrear una red para atender a los niños víctimas de malos tratos yabusos sexuales, textos que forman parte de sus libros, en dondecompara la violencia organizada por los Estados, a través de losefectos que produce en sus ciudadanos exiliados, con la violenciaen las organizaciones familiares, encontrando grandes paralelismos.

Así en los dos tipos de violencia, la organizada y la familiar, nosencontramos con los mismos tres grupos de personas, presentes entodas las dinámicas humanas en donde la vida está amenazada y losderechos humanos pisoteados.

En los dos casos existe un primer grupo compuesto por opresores,torturadores, abusadores, maltratadores... un segundo grupocompuesto por las víctimas, hombres, mujeres y niños perseguidos,encarcelados, torturados. Un tercer grupo constituido por losterceros, los otros instigadores, los ideólogos, los cómplices, perotambién los pasivos, los indiferentes, los que no quieres saber o losque sabiendo no hacen nada para oponerse a estas situaciones otratar de contribuir a crear las condiciones para uncambio.

En el caso de la violencia familiar, los verdugos, losabusadores son los miembros adultos del sistemafamiliar. En los casos de malos tratos y abuso sexualde los niños, estos adultos abandonan susresponsabilidades y sus funciones de cuidado,protección y socialización, utilizándolos para suspropios fines.

Estos adultos “son abusadores abusados”, porquecrecieron en sistemas sociales y familiares violentos y abusivos.Esto explica, el carácter transgeneracional de estos fenómenos.

El drama de estos adultos reside en que sus sufrimientos tuvieronlugar cuando niños, y no fueron verbalizados, escuchados oreconocidos. Esto conlleva experiencias traumáticas almacenadasque posteriormente se manifiestan de forma analógica, a través deejercitar el maltrato, el abandono, el abuso sexual de sus hijos osituaciones de violencia conyugal.

En el caso de la violencia familiar, las víctimas siempre son los

40 Originales y revisiones. Siso nº 38. Invierno 2003

En los dos tipos de vio-lencia, la organizaday la familiar, nos en-contramos con losmismos tres grupos depersonas, presentesen todas las dinámi-cas humanas en don-de la vida está amena-zada y los derechoshumanos pisoteados

Maltrato infanto-juvenil y Psiquiatría

niños y las mujeres; es decir, quienes se encuentran en una posiciónde desventaja en las relaciones de poder en el interior de la familia.

Aquí el abusador, utiliza y manipula la dependencia afectiva de susvíctimas, no necesita crearla porque ella ya existe comoconsecuencia de la afiliación y la interdependencia familiar. Losniños no tienen otra alternativa que aceptar esta situación comolegítima. Esto porque además, el conjunto de comportamientosabusivos, así como sus significados son camuflados posiblementenegados por los discursos de los padres abusadores. Así por ejemplo“Los golpes son presentados como educación” o los gestos deabusos sexuales como gestos de amor, o como necesarios para lainiciación sexual de la víctima.

En esta dinámica extrema los hijos incorporan, a menudo yprogresivamente, de manera acrítica los comportamientos ycreencias de sus padres opresores (que fueron ellos mismosvíctimas de este proceso cuando niños). Esta situación acarrea comoriesgo, sino se introducen cambios en el funcionamiento de estasfamilias, la perpetuación de los comportamientos maltratadores y delas ideologías que los sustentan.

Los terceros en el caso de la violencia familiar loconstituyen los demás miembros de la familia, que noestán implicados directamente, así como los miembrosdel entorno social, quienes generalmente nointervienen. Esto porque a veces no se dan cuenta,otras veces porque no quieren saber, o porcomplicidad ideológica con lo que está pasando osimplemente por temor. Entre estos terceros estántambién los médicos, psicólogos, asistentes sociales...que minimizan o niegan la existencia y el impacto deestas experiencias traumáticas en la etiología de lostrastornos y sufrimientos que presentan sus pacientes.

Tratamiento: la intervención en estos casos ha de ser de tipomédico y psico-social, pero además necesita del compromiso y laopción ética del terapeuta. Esto quiere decir, crear a nivel micro ymarco social condiciones que permitan a las víctimas, a susvictimarios y a sus cómplices -en un clima de solidaridad y deamor-nombrar el horror y el abuso, identificar quién es quién y cuáles la responsabilidad de cada uno. Pero además tomar conciencia delos mecanismos racionales y transgeneracionales que generaron eldrama.

En el caso de la víctima, la terapia deberá permitirle sobre todo el


El abusador, utilizay manipula la de-pendencia afectivade sus víctimas, nonecesita crearlaporque ella ya exis-te como consecuen-cia de la afiliación yla interdependenciafamiliar.


reconocerse como víctima, facilitándole la vivencia y la expresiónconstructiva del odio, como una alternativa para liberarse delpasado y de la sumisión a sus verdugos.

En el caso de los victimarios se trata de ofrecerles la posibilidad derehabilitarse como seres humanos y como padres ayudándoles aasumir la responsabilidad de los abusos cometidos, así como laposibilidad de reparar legal y simbólicamente los dañosocasionados. Al mismo tiempo que brindarles asistenciapsicoterapéutica y socio educativa; con el propósito deacompañarles en la búsqueda de modelos alternativos de relaciónque excluyan la violencia.

El tema del maltrato infantil resulta ciertamente inquietante. Pareceque tan sólo conocemos la punta del iceberg del maltrato infantil entodas sus formas. Pero no sólo es un problema personal ysocialmente grave, por las múltiples consecuencias que tiene, encuanto a la desorganización personal y familiar, así como latendencia a la repetición del fenómeno, sino que inquieta yconfunde enormemente a los diversos profesionales que tratanhabitualmente con el niño, generando sistemas de defensa en lasinstituciones a las que pertenece el profesional. Así, ante lasospecha de estar ante un niño maltratado, el maestro,el médico, el asistente social o el psiquiatra...en susreacciones son de lo más dispar. Unos manejan suangustia convirtiéndose en el abanderado de laprotección, que con su buena fe acaba escaldado yfrustrado finalmente de no conseguirlo, por ejemploporque se judicializa en exceso. Otros, no saben cuánrápido se lo quieren quitar de encima, enviándolo aotro profesional, pero evitando cualquier compromisocon lo que el niño le ha dicho, eso sí, en aras de un nosaber suficientemente especializado del tema. Otroshacen la vista gorda, una negación a tiempo puedetranquilizarnos.

Sin embargo, la complejidad de cada caso impide establecer recetassencillas o lugares fijos de derivación; un buen tratamiento delproblema pasa por el compromiso personal y del conjuntoarticulado de los profesionales y las instituciones que tienen queintervenir. Pero hemos de partir de que es inevitable tener que serdepositarios de la angustia que genera uno de estos casos, tanto porla persona en si del niño, como por la situación en la que seproduce, que afecta a familiares, teniendo que ir decidiendo juntocon otras instituciones sobre los pasos a seguir, es decir, que a pesar


La complejidad de ca-da caso impide es-tablecer recetas sen-cillas o lugares fijos dederivación; un buentratamiento del prob-lema pasa por el com-promiso personal y delconjunto articuladode los profesionales ylas instituciones


de disponer de un esquema básico de actuación, la complejidad decada niño y sobre todo de cada situación, hace a cada una muyangustiosa. Por esto es muy importante saber qué se ha de hacer, ysobre todo lo que no debemos hacer. No debemos quedarnos solos,sino siempre poder comentar con otro miembro de la red deintervención sobre la infancia maltratada.

Mostraré el esquema que se sigue en Tarragona para abordar estosproblemas en función de cada caso tipo.

Caso A: Situación de desprotección o negligencia más o menoscrónica: Acudir a los Servicios sociales correspondientes.

Caso B: Sospecha de abuso sexual o de maltrato: La institución quelo detecta lo ha de comunicar al ministerio fiscal y a la Sección deAtención al menor en caso que haya sospecha de desprotección porparte de la familia.

Caso C: Certeza diagnóstica de abuso sexual o de maltrato: Cuandose observen signos físicos visibles o psíquicos.

-Si no hay urgencia médica, la institución comunica por escrito lasituación al juzgado de guardia o fiscal del menor.

-Si hay urgencia médica, la institución que detecta elposible abuso sexual o maltrato, traslada al menor alservicio de urgencias del hospital de referencia (encaso de abuso sexual se trata del Hospital Juan XXIII,existiendo una red en Cataluña de hospitales dereferencia para el examen del niño abusadosexualmente en un margen de 72 horas, de manera quelas exploraciones médicas, forenses y recogida demuestras no tengan que repetirse, con la consiguienterevictimización). En caso de otro tipo de maltrato,

dirigirse al hospital más próximo. Será el servicio médico quiencurse la comunicación al juzgado de guardia.

Un tríptico sencillo con estas y otras informaciones, como unapequeña guía de señales para sospechar maltrato, añade losteléfonos de cada una de las instituciones que pueden estarimplicadas en el proceso de protección del niño maltratado.


Es muy importantesaber qué se ha dehacer, y sobre todo loque no debemos ha-cer. No debemosquedarnos solos, si-no siempre poder co-mentar con otromiembro de la red deintervención sobre lainfancia maltratada.


Objetivo

Este estudio se corresponde al conjunto de casos nuevos tratadospor los CSMIJ de la provincia de Tarragona, que presentan el factorde riesgo tipo MALOS TRATOS, SEVICIAS Y ABUSOSSEXUALES, durante el período de un año, comprendido entre el 1de septiembre de 1.997 y el 31 de agosto de 1.998.

Pretende describir algunas características del niño maltratado asícomo de su maltratador, a partir de los casos que consultan ennuestros servicios ambulatorios de psiquiatría infantil. A pesar deque la mayor parte de casos habían sido detectados por otrosservicios, queremos subrayar la importancia numérica de los niñosafectados por este grave factor de riesgo para su salud mental,siendo que todos ellos estaban en tratamiento en nuestro servicio.

Estudiaremos la prevalencia y el perfil del niño maltratado, dentrode la población clínica, es decir, aquél que además de haber sidomaltratado sufre un trastorno psiquiátrico, pues no todo niño que hasufrido algún tipo de maltrato sigue un tratamiento psiquiátrico.Aproximadamente, de los niños que viven en residencias deprotección del menor, seguimos en tratamiento psiquiátrico a lamitad.

Este estudio forma parte de la encuesta generalcatalana sobre el maltrato infantil.

Resultados

Frecuencias y porcentajes descriptivos de lasvariables

En primer término decir que el número total de casostratados por primera vez en el período de un año, que presentabanalgún tipo de malos tratos, fue de 70. El número total de casosnuevos fue de 1.531, lo que nos proporciona una INCIDENCIACLINICA ANUAL DE PACIENTES MALTRATADOS DE:70/1.531=4.5% de todos los casos nuevos.


Estudiaremos laprevalencia y el per-fil del niño maltra-tado, dentro de lapoblación clínica,es decir, aquél queademás de haber si-do maltratado sufreun trastorno psi-quiátrico


Población de referencia Nº de habitantes de 0 a 17 años del CSMIJ Censo de 1.996

Reus 29.141Tarragona 36.313Valls 11.590Vendrell 9.110Mora 5.565Tortosa 17.000 Amposta 16.000

-----------TOTAL 125.000

Vemos que el número de habitantes (de 0 a 17 años)correspondiente a cada CSMIJ es diferente. Estas cifras han detenerse en cuenta para tener una idea de la proporción de casos conmalos tratos correspondientes a cada población de referencia. Lacifra nos habla de la epidemiología clínica de los malos tratos contrstorno psiquiátrico, en los diferentes territorios.

Población de referencia Nº de primeras visitas de 0 a del CSMIJ 17 años. Durante el año estudiado

Reus 350Tarragona 463Valls 117Vendrell 203Mora 87Tortosa 161 Amposta 150

-----------TOTAL 1.531

Vemos que el número de primeras visitas, correspondientes a cadaCSMIJ es diferente. Estas cifras han de tenerse en cuenta para teneruna idea de la proporción de casos con malos tratos propios de cadaCSMIJ de referencia. El cociente nos permitirá diferenciar laincidencia clínica de casos por malos tratos, según el CSMIJ dereferencia, concluyendo dónde se han de poner más recursos para eltratamiento de dichos factores de riesgo.



CSMIJ Centro de salud mental infanto-juvenil

Casos con malos tratos

Variable Valor Frecuencia Porcentaje

Reus 50 15 21.4Tarragona 51 23 32.9Valls 53 7 10.0Vendrell 54 15 21.4Mora 56 2 2.9Tortosa 58 3 4.3Amposta 59 5 7.1

———- ———-TOTAL 70 100.0

Aquí vemos distribuidos por CSMIJ, los diferentes casos nuevosque durante ese año acudieron con el factor de riesgo tipo malostratos.

Incidencia clínica de casos con malos tratos por CSMIJ

Variable Valor Cociente deIncidencia clínica

Reus 50 15:350=4.28% Tarragona 51 23:463=4.96% Valls 53 7:117=5.98% Vendrell 54 15:203=7.38%Mora 56 2:87 =2.29% Tortosa 58 3:161=1.86% Amposta 59 5:150=3.33%

———- ———-TOTAL 70 : 1.531 = 4.57%

Obsérvese la gran diferencia de incidencia clínica en los casos demalos tratos.

Nos encontramos que sería de interés estudiar la comarca del BaixPenedès y del Alt Camp, pues muestran mayor incidencia clínica;convendría comparar estos datos clinicos con la encuesta sobre ‘Losmalos tratos infantiles en Cataluña, 1998’, referidos a población



general, para ver si existe un paralelismo entre ambas poblaciones,clínica y general.

GSC Grado sospecha / certeza del maltrato


3 1 1.46 1 1.47 2 2.98 2 2.99 17 24.3

10 47 67.1———- ———-

TOTAL 70 100.0

Más del 90% de los casos tratados en nuestros CSMIJ con el factorde riesgo tipo maltrato, este maltrato era juzgado como efectuado.Los casos identificados lo eran con un alto grado de certeza.

TM1 tipo maltrato 1º


Maltrato prenatal 1 1 1.4Maltrato físico 2 7 10.0Negligencia/abandono 3 35 50.0Mal.psíquico/emocional 4 10 14.3Abuso sexual 5 17 24.3

———- ———-TOTAL 70 100.0

Al estudiar los tipos de maltrato, se recogen como los que seefectúan en primer orden, los aquí expuestos. En la mitad de loscasos se da el maltrato pasivo, tipo negligencia, apareciendo acontinuación varios tipos de maltrato activo: en primer término elabuso sexual, y luego el maltrato psico-afectivo y el físico.



TM2 Tipo maltrato 2º


Ausencia de 2º maltrato 0 37 52.9Maltrato prenatal 1 1 1.4Maltrato físico 2 7 10.0Negligencia/abandono 3 4 5.7Mal.psíquico/emocional 4 12 17.1Abuso sexual 5 5 7.1Explotación sexual 6 3 4.3Corrupción 8 1 1.4

———- ———-TOTAL 70 100.0

Un 47% de los casos sufren un segundo tipo de maltrato. Pareceque si se da un segundo maltrato, este es activo: psíquico, físico osexual.

TM3 Tipo maltrato 3º


Ausencia de 2º maltrato 0 61 87.1Maltrato físico 2 1 1.4Negligencia/abandono 3 7 10.0Mal.psíquico/emocional 4 1 1.4

——— ———-TOTAL 70 100.0

Un 13% de los casos sufren un tercer tipo de maltrato. Parece que sise da un tercer maltrato, este es del tipo negligencia, por lo que losdos anteriores han sido vejaciones más activas: psíquicas, físicas,sexuales etc...



FM1 Figura que maltrata 1º


No se sabe 0 1 1.4Padre/madre biológico 1 52 74.3Padre/madre no biológico 2 4 5.7Abuelo/a 3 4 5.7Tío/a 4 2 2.9Hermano/a 5 2 2.9Otros 6 5 7.1

———- ———-TOTAL 70 100.0

En nuestros casos, la figura maltratadora principal son el padre omadre biológicos, constituyendo el 74% de los casos. Un 7% sedebe a personas o no familiares o familiares de tercer grado. Es desubrayar la proximidad familiar entre el adulto maltratador y el niñomaltratado.

FM2 Figura que maltrata 2º


Ausencia de un 2º maltratador 0 58 82.9Padre/madre biológico 1 2 2.9Padre/madre no biológico 2 5 7.1Abuelo/a 3 1 1.4Otros 6 4 5.7

———- ———-TOTAL 70 100.0

Aunque por lo general el maltrato lo ejerce un sólo maltratador,subrayamos que en un 17% de los casos existe un segundomaltratador; este segundo maltratador suele ser ajeno o, másfrecuentemente, de nuevo alguien próximo, tal como el otro padre obien el nuevo cónyuge o pareja del padre o madre maltratadores.



NG Nivel de gravedad


3 5 7.14 5 7.1

Medio 5 6 8.66 5 7.17 23 32.98 7 10.09 10 14.3

Máximo 10 9 12.9———- ———-

TOTAL 70 100.0

Alrededor del 70% de los casos, se considera que el nivel degravedad es de notable a muy alto. Restaría un 30% en que no sealcanza este nivel, probablemente en estos casos el maltrato estaráligado a a negligencias no especialmente graves.

CM1 Factores del maltratador 1º


Orfandad o abandono del niño 1 4 5.7Ausencia del hogar 2 2 2.9Disminución 3 4 5.7Drogodepencia 4 12 17.1Falta de vínculos afectivos 5 11 15.7Incapacidad educativa 6 10 14.3Insuficiencia material 7 1 1.4Conductas inadecuadas 8 12 17.1Enfermedad mental 9 11 15.7Enf.física grave 10 3 4.3

———- ———-TOTAL 70 100.0

Conductas inadecuadas, incapacidad educativa y falta de vínculosafectivos, componen el 46% de los factores ligados al maltratador.



La drogodependencia y la enfermedad mental son factoresasociados de forma principal a la personalidad del maltratador, enun 33% de los casos.

Trabajando sobre la enfermedad mental y drogodepencias, haremosprevención de maltrato. Pero queda el grupo principal demaltratadores, cuyos factores se encuentran más ligados a modos deser asociales, posiblemente ligados a experiencias patobiográficasprevias, que les han llevado a fuertes limitaciones en su maduraciónpsicoafectiva, educativa y de control conductual.



Ausencia de un 2º factor 0 33 47.12 3 4.3

Drogodepencia 4 7 10.0Falta de vínculos afectivos 5 7 10.0Insuficiencia material 6 5 7.1

7 2 2.9Conductas inadecuadas 8 9 12.9

9 2 2.910 1 1.411 1 1.4

———- ———-TOTAL 70 100.0

Alteraciones de conducta, de afectos, pobreza y drogas, constituyenun segundo factor del maltratador. En el 47% de los casos no seencuentra un segundo factor. El segundo factor se compone deelementos que complementan al primero. Véase que este segundofactor se corresponde con el agrupamiento principal que hacíamosen el primer factor, es decir, el que no es enfermedad mental.

Las dificultades empáticas y la perversidad de las conductasparecen ser el denominador común de estos factores identificadosentre los maltratadores de nuestros casos. De todas formas, asabiendas que en otros estudios se distinguen tres tipos principalesde maltratadores, unos más neuróticos, otros más psicóticos y otrosmás perversos, convendría un estudio más a fondo paradiferenciarlos y poder o no proponer medidas de tratamiento, nopudiendo aventurar lo que parece deducirse de estos datos, esto es,



que lo perverso es predominante.



Ausencia de un 3º factor 0 57 81.42 1 1.43 1 1.4

Falta de vínculos afectivos 5 2 2.9Insuficiencia material 6 4 5.7Conductas inadecuadas 8 2 2.9Enfermedad mental 9 3 4.3

———- ———-TOTAL 70 100.0

I Informar a otras instancias


0 66 94.31 4 5.7

———- ———-TOTAL 70 100.0

No fue necesario informar, en general, a otras instancias, porque lamayor parte de casos nos fueron derivados a tratamiento, y tan sóloen un pequeño porcentaje del 5.7% nosotros fuimos los detectores.La derivación en estos casos fue al EAIA y en alguno también a lafiscalía.

S Sexo paciente maltratado


Varón 1 40 57.1Mujer 2 30 42.9

———- ———-TOTAL 70 100.0



Los pacientes maltratados no se diferencian en mucha proporciónen función del sexo, siendo más frecuente entre los varones.

SM1 Sexo del maltratador 1º


Varón 1 60 85.7Mujer 2 10 14.3

———- ———-TOTAL 70 100.0

Sin embargo, el sexo del primer maltratador o principal, esclaramente el varón.

SM2 Sexo del maltratador 2º


ninguno 0 37 52.9Mujer 2 33 47.1

———- ———-TOTAL 70 100.0

Cuando hay un segundo maltratador, siempre se trata en nuestramuestra de una mujer. Es decir, que si hay dos maltratadores, elprimero siempre es el hombre.

Resultados del estudio de las variables a través de tablas decontingencia

Resultan significativos los siguientes resultados:

1.-Establecidos los dos niveles de gravedad, como notable(puntuación de 3 a 7) y gravedad muy alta (puntuación de 8 a 10),no encontramos diferencias significativas en relación al sexo delpaciente. Tanto los niños como las niñas reciben gravedadessemejantes al ser maltratados.

2.-Que el maltratador principal o secundario sea varón o mujer, noparece influir en la gravedad del maltrato.



3.-El sexo del maltratador no guarda relación con el sexo del menormaltratado.

4.-El primer maltratador suele ser un hombre y el segundo unamujer.

Discusión y conclusiones

1.-La mitad de los casos de nuestra muestra sufren maltrato pornegligencia, un 25% abuso sexual y otro 25% maltrato prenatal,físico o emocional.

La proporción de los diferentes tipos de maltrato que nosotrosencontramos entre los casos que tratamos por padecer algúntrastorno psiquiátrico, es decir, los tipos de maltrato en nuestramuestra clínica, son bastante similares a los de la muestra enpoblación general de Madrid2, aunque en la muestra clínica, lospacientes con maltrato por negligencia están representados enproporción inferior, siendo mayor el maltrato por abuso sexual. Sicomparamos con la muestra general de Cataluña9, que emplea losmismos criterios que nosotros, tenemos que, el 7.5% son casos deabuso o explotación sexual, el 2.5% de explotaciónlaboral, el 46% de negligencia y el 44% de maltratoprenatal (7%), físico (11%), psicológico (26%) oemocional. En esta muestra de últimos 500 casosevaluados por la DGAM en población general, laproporción de negligencia es semejante, mientras quela de abuso sexual es superior en la muestra clínica,siendo inferior los maltratos psicológico y prenatal enla muestra clínica.

En nuestra muestra clínica, en el 75% el maltratadores el padre / madre biológicos, en el 17% otro familiary en un 7% los no familiares.

En el 17% hay un segundo maltratador, lo que nos dice que en el83% sólo hay uno.

En el 90% de los casos hay plena convicción de que el maltrato haocurrido, y en el 70% con una gravedad notable o alta (en el 30%,menos grave).


La mitad de los ca-sos de nuestramuestra sufrenmaltrato por negli-gencia, un 25%abuso sexual y otro25% maltrato pre-natal, físico o emo-cional.


Características o modo de ser del primer maltratador

El 46% presentan algunas de estas características: * Falta de vínculos afectivos.* Incapacidad educativa.* Conductas inadecuadas.

El 33% presentan algunas de éstas:* Drogodependencia.* Enfermedad mental.

La incidencia del maltrato es parecida en ambos sexos: 57%varones y 43% mujeres. El sexo del victimario o maltratador es enel 86% varón. Que el primer maltratador sea hombre o mujer, noinfluye en escoger el sexo de la víctima, ni en la gravedad delmaltrato.

El abuso sexual, en los datos proporcionados por la unidad devaloración del hospital de San Juan de Dios3 de Barcelona, presentaun perfil que coincide con nuestras observaciones. Se trata de niñosen edad pre-escolar o de adolescentes. Resumen de los resultadosde Barcelona: 75% niñas. 78% de abuso intrafamiliar. Los abusos

suelen ser crónicos (18% de más de un año) El abusose suele dar en casa de la víctima (44%) o del agresor(24%).Se trata de tocamientos e intentos de coitovaginal.

Por tanto, la producción de enfermedad mental por laque tratamos a los niños maltratados, se distribuyebastante homogéneamente en relación a los diversostipos de maltrato que se detectan en la poblacióngeneral, aunque parece haber algún tipo de maltratoque no genera tanta enfermedad mental o menoralarma social, como es el maltrato psicológico, al

contrario que el abuso sexual, por el que se consulta más. Estasdiferencias entre muestra general y clínica, también pueden debersea que los profesionales de la muestra clínica valoren como primertipo de maltrato lo que otros valoren como segundo.

2-La incidencia de maltrato infantil en pacientes que consultan porprimera vez con nosotros durante un año, es del 4.5% de casosnuevos. Se trata de una incidencia importante que se deberá teneren cuenta para organizar su atención. Son 70 casos nuevos de niñoscada año en la provincia de Tarragona, que reciben tratamientopsiquiátrico.


El sexo del victi-mario o maltrata-dor es en el 86%varón. Que elprimer maltratadorsea hombre o mujer,no influye en es-coger el sexo de lavíctima, ni en lagravedad del mal-trato.


3-La mayor parte son derivados por otros centros que los handetectado previamente, pero también hemos de estar atentos a sernosotros los primeros detectores.

4-El territorio, probablemente en función de la estructura social desu población, influye en la incidencia de casos que nos consultanpor maltrato, lo que hace suponer que, posiblemente, se da unamayor proporción de maltrato en esa población, seguramenteporque sea un territorio más cargado de factores de riesgo para lasalud. De hecho en estas poblaciones que identificamos con mayorproporción de maltrato, son reconocidas también por presentar mástrastornos comportamentales en niños de la escuela, más trastornospor déficit de atención y más trastornos de lecto-escritura.

5-El maltrato sigue siendo principalmente intrafamiliar por lo que laintervención en el hijo y en la familia (que maltrata u oculta) esfundamental.

6-La enfermedad mental del maltratador se da en pequeñaproporción, 15%, aunque si le añadimos la drogodependencia, seeleva al 32%. En estos casos el tratamiento individual esfundamental. La prevención en hijos de padres con estas patologíaspermitirá descender la incidencia de maltrato y deenfermedad mental, así como la de otras enfermedadesy quizás de algunas conductas antisociales.

7-Hay un 46% de trastornos vinculares (desafecto,incapacidad educativa y conductas inadecuadas), queno están directamente ligados a enfermedad mentalindividual de los padres, pero si representan trastornosvinculares y generadores de enfermedad mental de loshijos, de ahí la conveniencia de disponer de un sistemade selección de casos para poder tratarlos, e impedirasí la transmisión transgeneracional del maltrato y dela deficiente salud mental. Es el caso de algunos equiposespecíficos para el maltrato, como existen en Bélgica.

8.-Una intervención profunda sobre el maltrato infantil necesitamodificar los factores de riesgo estructural, es decir, aquellos quevienen dados por la organización macrosocial (como lamarginalidad social), que requieren intervenciones de alcancepolítico-social, o favorecidos por factores de riesgo asociados, comopuedan ser, por ejemplo, la madre adolescente, el nivelsocioeconómico bajo, la separación tras el parto, la familianumerosa desorganizada, el barrio problemático, adicciones de los


La enfermedad men-tal del maltratadorse da en pequeñaproporción, 15%,aunque si le añadi-mos la drogodepen-dencia, se eleva al32%. En estos casosel tratamiento indi-vidual es fundamen-tal.


padres, hijo no aceptado, la familia monoparental, el maltrato enotros hijos etc., que requieren intervenciones preventivas yfocalizadas sobre poblaciones diana.

9.-Otras intervenciones que podemos realizar son de tipomicrosocial4-5 y, más concretamente, sobre la dinámica familiar.Tendremos en cuenta que las alteraciones del apego, se construyenen la relación madre-hijo, en el primer año de vida sobre todo, perosu influencia continuará en el desarrollo posterior del niño. Se hanencontrado similitudes en la interacción madre-hijo de niñosmaltratados y de niños con problemas de conducta.

El vínculo inseguro madre-hijo6 va a generar trastornos en el niño,apareciendo el niño huidizo (vínculo controlador), o el niñoresistente, ambivalente (vínculo indiferente).

Los malos tratos físicos en la adolescencia correlacionan conconductas delictivas, junto con el abandono de custodia,especialmente entre los varones.

También se ha encontrado un perfil neuroendocrino específico7-8

del niño con síndrome de carencia afectiva, cuyo exponente mayores el retraso de crecimiento de causa no orgánica.

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9 Estudio de los últimos 500 casos evaluados por los equipos de laDGAI (Delegación General de Atención a la Infancia) en 1999(Departamento de Justicia de la Generalitat de Cataluña).

Agradecimientos

Agradecer al conjunto de compañeros que trabajan en los diferentesCentros de Salud Mental Infanto-Juvenil de la provincia deTarragona, por la tarea de recoger de sus pacientes, los datossolicitados para la encuesta sobre maltrato.



Depresión Mayor y Revascularización Cardíaca

Major Depression and Cardiac Revascularization

Autores

Iglesias Gil de Bernabé F*, Castro Dono C*, Muñiz García J**,Regueiro Abel M***, Lorenzo López J***, Castro Beiras A***

(*) Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario “JuanCanalejo–Marítimo de Oza”. A Coruña.(**) Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad de A Coruña.(***) Área de Corazón. Complexo Hospitalario “Juan Canalejo-Marítimode Oza”. A Coruña.

Dirección para correspondencia: Dr. Fernando Iglesias Gil de Bernabé.U.P.I.H. Servicio de Psiquiatría. Complexo Hospitalario “Juan Canalejo-

Marítimo de Oza”. Xubias de Arriba, 84. 15006. A Coruña.E-mail contacto: [email protected] ,[email protected]óvil contacto: 609158241

Resumen

En esta investigación como objetivos pretendemosdeterminar la prevalencia de depresión mayor enpacientes ingresados por cardiopatía isquémica (C.I.) atratamiento de revascularización cardíaca y estudiar la

influencia de las modalidades terapéuticas de revascularización enla presencia de depresión mayor. MÉTODOS: la muestra analizadaestá compuesta por los 85 pacientes con diagnóstico clínico de C.I.,con realización de cateterismo cardíaco y sometidos a tratamientode revascularización, ingresados de manera consecutiva en la plantade Cardiología del Complejo Hospitalario Juan Canalejo de LaCoruña (España), desde el 1 de Mayo hasta el 31 de Octubre (6meses) de 1997. Se trata de un estudio observacional y prospectivopara el que se diseñó una evaluación basal y una posterior a los 6meses de realizar el tratamiento cardiológico de revascularización


Pretendemos deter-minar la prevalen-cia de depresiónmayor en pacientesingresados por car-diopatía isquémica(C.I.) a tratamientode revasculariza-ción cardíaca

correspondiente. Como instrumentos se emplean cuestionariossociodemográfico, médico-cardiológico y psiquiátrico; Inventariode Depresión de Beck y criterios DSM-IV para el diagnóstico deepisodio depresivo mayor. RESULTADOS: han presentadodepresión mayor en el estudio basal el 7,1% y a los 6 meses de laintervención de revascularización el 17,6% de los pacientes. A los 6meses de la intervención, se evidencia un porcentajesignificativamente superior de sujetos deprimidos en el subgrupo delos pacientes sometidos a bypass en comparación con los tratadosmediante angioplastia (28,1% versus 11,3%; p=0,048).CONCLUSIÓN: en los pacientes con C.I. sometidos a tratamientode revascularización, a los 6 meses de la intervención terapéutica,existe un predominio de depresión en los sometidos a by-passversus angioplastia.

Palabras clave

Depresión, Cirugía de revascularización coronaria, EnfermedadCoronaria, Angioplastia.

Summary

The object of this investigation is to determine the prevalence of majordepression in patients hospitalised for IschemicCardiopathy (I.C.) to undergo Cardiac Revascularizationtreatment and to study the influence of the therapeuticmodalities of revascularization in the presence of majordepression. METHODS: The sample analysed is composedof 85 patients with a clinical diagnosis of I.C., withsymptoms of cardiac catheterism and put under coronaryrevascularization treatment (two groups: surgery andangioplasthia), hospitalised in a consecutive manner in theward of our institution between 1st May and 31st October1997 (6 months). It is a prospective observational study inwhich two evaluations were carried out: one pre-treatmentbase study and another carried out after 6 months of revascularizationtreatment. The instruments used were sociodemographic, medical-cardiological and psychiatric questionnaires; Beck’s Depression Inventoryand DSM-IV criteria for the diagnosis of major depression incidence.RESULTS: Major Depression was found in 7.1% of the patients in thebase study, a percentage that rose to 17.6% at the end of the 6-monthstudy period. After 6 month of intervention, it was evidenced that therewas a significantly higher percentage of depressed patients in thesubgroup, which had undergone bypass surgery than those treated byangioplasthia (28.1% versus 11.3%; p=0.048). CONCLUSION: Amongpatients with Ischemic Cardiopathy who have been revascularized, thetype of revascularization treatment carried out can influence the


Como instrumentosse emplean cuestio-narios sociodemo-gráfico, médico-car-diológico y psiquiá-trico; Inventario deDepresión de Beck ycriterios DSM-IVpara el diagnósticode episodio depresi-vo mayor

Depresión mayor y revascularización cardíaca

prevalence of depression after 6 months. Depression is more frequent inthose patients who underwent bypass surgery than in those treated byangioplasthia.

Key words

Depression, Coronary Revascularization Surgery, Coronary Disease,Angioplasthia, Transluminal Percutaneous Coronary Angioplasthia.

Introducción

Las depresiones son probablemente las manifestaciones máscomunes de toda la psicopatología. Consideradas como síntomas,como síndromes o como el carácter nuclear de diversas entidades,constituyen un amplio campo clínico y de investigación.

La asociación de trastornos afectivos en las enfermedades orgánicases muy frecuente y en muchas ocasiones no se valora lo suficiente.Estudios epidemiológicos1,2, utilizando entrevistas diagnósticasestándar, han mostrado que entre el 5 % y 10 % de los pacientescon patología médica en asistencia primaria padecen depresión

mayor y que la prevalencia de depresión mayor en lospacientes hospitalizados por patología médica es másalta, extendiéndose del 10 % al 15 %.

La cardiopatía isquémica (CI), junto con la patologíavascular cerebral constituye la principal causa demorbilidad y mortalidad en patología humana. Suincidencia en nuestro medio en el sexo masculino conedad comprendida entre los 30 y 60 años es del 6%por año, cifras muy similares a las del resto de paíseseuropeos industrializados3, con una mortalidad muyelevada, llegando a ser de 100 por cada 100.000

habitantes en grupos de riesgo elevado. La enfermedadcardiovascular es un problema cada vez mayor en los ancianos, ycausa el 70 % de las muertes en personas mayores de 75 años4. Lacardiopatía isquémica es la lesión cardiovascular más frecuente ymortífera en ambos sexos, y es también la causa principal deinvalidez permanente prematura, representando el 19 % de lasprestaciones por invalidez en EEUU5

Desde el punto de vista del tratamiento de la CI, son dos lasmodalidades terapéuticas que se utilizan en la actualidad, a saber:tratamiento médico-farmacológico y de revascularización. Dentro


Es un problema ca-da vez mayor en losancianos, y causa el70 % de las muertesen personas mayo-res de 75 años. Lacardiopatía isqué-mica es la lesión car-diovascular más fre-cuente y mortíferaen ambos sexos


de esta última se distinguen la modalidad quirúrgica y laangioplastia.

El paciente que se enfrenta a una intervención quirúrgica derevascularización moviliza varios mecanismos de defensa paracombatir las graves tensiones que se hallan asociadas a unaintervención. Estas tensiones las experimenta como amenazas realesy simbólicas a su vida. Ya sea de forma realista o simbólica, eloperar el corazón se halla intimamente relacionado con el núcleodel ser y existencia del paciente. El corazón más que ningún otroórgano representa, como Meyer6 y cols. señalaron, “el ser-todo o elfin de la vida misma”.

En la cirugía cardíaca, las complicaciones cerebrales sonresponsables de la mayor parte de las secuelas adversas, que estánaumentando de forma sustancial debido a que en la actualidad seopera a enfermos en peor estado y mayor edad con una enfermedadvascular ateroesclerótica avanzada. Esta creciente tasa decomplicaciones durante las últimas dos décadas es simultánea a unareducción de la mortalidad debida a la mejoría de las técnicasquirúrgica y anestésica7 .

Hoy día, la elección de la modalidad o modalidadesterapéuticas en la CI es compleja pues compleja es lapropia enfermedad. La actitud de numerososcardiólogos es variable y diversos los trabajosrealizados en este sentido, existiendo aspectos muycontrovertidos8. Son muchas las variables a tener encuenta en la elección, a saber: localización, forma yextensión de la lesión isquémica, número de vasosafectados, tipo y grado de angina, existencia o no deIM reciente y/o antiguo, fracción de eyecciónventricular, edad, existencia o no de otras patologíasmédicas asociadas y tratamientos anteriores yrespuesta a los mismos, así como la formación, experiencia ydisponibilidad técnica de los propios profesionales en los distintostratamientos.

Durante los primeros años de su aplicación, la ACTP se empleóbásicamente con pacientes sintomáticos con lesiones obstructivasproximales discretas de un vaso, no calcificadas y subtotales en unvaso. Actualmente su uso se ha extendido hasta incluir pacientes dealto riesgo con enfermedad multivaso, lesiones múltiples en lamisma arteria, oclusiones totales y estenosis de injertos venosos yarteriales.


En la cirugía cardí-aca, las complica-ciones cerebralesson responsables dela mayor parte delas secuelas adver-sas, que están au-mentando de formasustancial


No existen muchos estudios que comparen la cirugía de “bypass”coronario y la angioplastia como estrategias terapéuticas endeterminados subgrupos de pacientes. Entre ellos es destacable elBARI9 (The Bypass Angioplasty Revascularization Investigation),en el que se comparan ambas modalidades terapéuticas en pacientescon enfermedad de múltiples vasos. Como conclusiones del mismoseñalamos que la tasa de supervivencia a los cinco años de lospacientes sometidos a ACTP fue similar a la de los que recibieronCABG. Pocock10 y cols., de Londres, en nombre de losinvestigadores del ensayo Randomized Intervention of Treatment(RITA), evaluaron el impacto de la ACTP y la DC (derivacióncoronaria) en 1.011 pacientes con angina con respecto al impacto deestos procedimientos de revascularización sobre la frecuencia de laangina, la calidad de vida, y el empleo laboral durante tres años deseguimiento. Rodríguez.11 y cols. (1996) notifican los resultados delseguimiento a los tres años del ensayo argentino de distribución alazar a ACTP o a DC en la enfermedad de múltiples vasos (ERACI).Concluyen que, en el seguimiento a tres años, la ausencia deepisodios cardíacos con DC fue mayor que con ACTP, aunque lamortalidad acumulativa fue la misma.

Carney12 y cols. (1988) en una muestra de 52 pacientes condiagnóstico clínico y angiográfico de CI, detectan queun 17% cumplen criterios diagnósticos de DM (DSM-III). Realizan un sistema de regresión múltiple yconcluyen que la presencia de DM es el mayorpredictor individual en la ocurrencia deacontecimientos cardíacos durante los primeros 12meses siguientes al diagnóstico. El valor predictivofue independiente de la extensión de la enfermedadcoronaria, de si fuma o de la fracción de eyecciónventricular izquierda.

En esta investigación como objetivos pretendemosdeterminar la prevalencia de depresión mayor en pacientesingresados por CI a tratamiento de revascularización cardíaca yestudiar la influencia de las modalidades terapéuticas derevascularización en la presencia de depresión mayor.

Material y método

Muestra: la muestra analizada está compuesta por los 85 pacientescon diagnóstico clínico de CI, realización de cateterismo cardíaco ysometidos a tratamiento de revascularización, ingresados de maneraconsecutiva en la planta de Cardiología del Complejo Hospitalario


Pretendemos deter-minar la prevalenciade depresión mayoren pacientes ingre-sados por CI a trata-miento de revascula-rización cardíaca yestudiar la influen-cia de las modalida-des terapéuticas derevascularización


Juan Canalejo de La Coruña desde el 1 de Mayo hasta el 31 deOctubre (6 meses) de 1997.

Como criterios de inclusión se contemplan: consentimientoinformado (oral) del paciente, edad mayor de 18 años y capacidadpara entender las preguntas que se le hagan (a juicio delinvestigador).

Método: se trata de un estudio observacional y prospectivo para elque se diseñó una evaluación basal y una posterior a los 6 meses derealizar el tratamiento cardiológico de revascularizacióncorrespondiente.

En base al tipo de tratamiento de revascularización se haestablecido el grupo de pacientes que han seguido tratamientoquirúrgico de by-pass (N=32) y el grupo de pacientes que haseguido tratamiento de revascularización mediante angioplastia(N=53).

El estudio basal se ha realizado a los pacientes durante el ingresohospitalario, en la planta cardiología, 24-48h. antes del cateterismocardíaco.

Una vez incluido el paciente en el estudio se realizabael estudio basal constituido por el cuestionariosociodemográfico, el cuestionario médico-cardiológicoy psiquiátrico y el Inventario de Beck para screeningde depresión. A los pacientes que mostraron unapuntuación de 10 o más en el Inventario de Depresiónde Beck se les realizaba, en un plazo no superior a 48horas, una entrevista psiquiátrica para realizardiagnóstico o no de depresión mayor siguiendo loscriterios diagnósticos de la depresión mayor según elDSM-IV.

La evaluación a los 6 meses del tratamiento de revascularización, seha realizado en régimen ambulatorio, citando a los pacientes, através del Servicio de Admisión del hospital, mediante escrito yllamada telefónica de recuerdo o haciendo coincidir la fecha deevaluación con una consulta de revisión a los 6 meses por parte delos Servicios de Cardiología o de Cirugía Cardíaca. Esta evaluaciónestá integrada por los cuestionatios médico-cardiológico ypsiquiátrico correspondientes, el Inventario de Depresión de Beck yla entrevista psiquiátrica, para diagnóstico o no de depresión segúncriterios de depresión mayor del DSM-IV en los sujetos con una


Se trata de un estu-dio observacional yprospectivo para elque se diseñó unaevaluación basal yuna posterior a los 6meses de realizar eltratamiento cardio-lógico de revascula-rización correspon-diente.


puntuación de 10 o más en el BDI.

Método estadístico: como método estadístico para la comparaciónde proporciones se utilizó la prueba ji-cuadrado o la prueba exactade Fisher (en las tablas de dimensión 2 x 2 con alguna frecuenciaesperada menor que 5). Para la comparación de medias se empleó laprueba t de Student para grupos independientes o la prueba U deMann Whitney (variables con distribución no normal). Se recurrióal paquete estadístico SPSS 9.0 para Windows, para la realizaciónde los cálculos matemáticos del trabajo.

Instrumentos: como instrumentos se emplean:

Cuestionarios sociodemográficos. Se recogen los datos relativos a laedad, sexo, estado civil, hábitat, nivel educacional y situaciónlaboral.

Cuestionarios médico-cardiológico y psiquiátrico. En el estudiobasal, se registran datos relativos a la presencia de infarto, angina ysu tipología (estable o inestable), realización de angioplastia,realización de bypass, antecedentes de CI (diagnóstico anterior a los3 últimos meses), de angioplastia y de bypass. Presencia de

hipertensión arterial, hipercolesterolemia, diabetes,obesidad, hábito tabáquico, exhábito tabáquico,número de cigarrillos/ día y antecedentes psiquiátricospersonales. Número de reingresos en el período de los6 meses, presencia de nuevas enfermedades médicas yde nuevas intervenciones exploratorias (cateterismo) oterapéuticas de revascularización (angioplastia obypass), en el mismo período.l

Inventario de Depresión de Beck (BDI). El inventariode Beck se desarrolló como un instrumento destinadoa cuantificar las manifestaciones conductuales de la

depresión. Estudios de consistencia interna y de la estabilidad delinstrumento, Beck13 y col.(1961), indican un alto grado defiabilidad. Asimismo, comparaciones entre las puntuaciones delinventario y juicios clínicos diagnósticos indican un alto grado devalidez..

Consta de 21 ítems que evalúan los siguientes síntomas: tristeza,pesimismo, sentimientos de fracaso, insatisfacción, sentimientos deculpa, expectativa de castigo, autodisgusto, autoacusación, ideas desuicidio, llanto, irritabilidad, aislamiento social, indecisión, cambiode imagen corporal, incapacidad laboral, insomnio, fatigabilidad,


Se registran datosrelativos a la pre-sencia de infarto,angina y su tipolo-gía, realización deangioplastia, reali-zación de bypass,antecedentes de CI ,de angioplastia y debypass.


anorexia, adelgazamiento, hipocondría y disminución de la libido.

Según diversos autores, valores superiores a 10 indican presencia desintomatología depresiva (Salkind14 y col., 1969; Nielsen15 y col.,1980; Oliver16 y col., 1984; Beck17 y col., 1988). Utilizamos esteinventario como instrumento de screening de depresión y señalamosel valor 10 como determinante para la consideración de laposibilidad de depresión y de su estudio clínico.

Criterios para el diagnóstico de Episodio Depresivo Mayor según elManual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV). En el DSM-IV18 se utiliza el diagnóstico de “Episodiodepresivo mayor” cuando está presente un estado de ánimodepresivo o una disminución acusada del interés o de la capacidadpara el placer en todas o casi todas las actividades, y por lo menoscinco de los síntomas siguientes: pérdida de peso, alteraciones delsueño, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o pérdida deenergía, sentimientos de culpabilidad o de inutilidad, dificultad paraconcentrarse y pensamientos de muerte o suicidio. Para indicar laexistencia de un episodio depresivo mayor, un síntoma debe ser denueva presentación o haber empeorado claramente si se comparacon el estado del sujeto antes del episodio. Los síntomas han demantenerse la mayor parte del día, casi cada día,durante al menos 2 semanas consecutivas. El episodiodebe acompañarse de un malestar clínico significativoo de deterioro social, laboral o de otras áreasimportantes de la actividad del individuo.

Resultados

De la muestra total (85 pacientes) han presentadodepresión mayor en el estudio basal el 7,1% y a los 6meses de la intervención de revascularización el17,6%.

Han seguido tratamiento de revascularizaicón mediante angioplastiael 62,4% (53 pacientes) y tratamiento de revascularizaciónquirúrgico mediante técnica de bypass el 37,6% (32 pacientes).

Las características clínico-epidemiológicas reseñables de la muestratotal y el análisis de estas variables, en relación con la modalidadterapéutica de revascularización empleada (angioplastia o bypass),se presentan en la Tabla I.

A los 6 meses de la intervención, se evidencia un porcentaje


Para indicar laexistencia de unepisodio depresivomayor, un síntomadebe ser de nuevapresentación o ha-ber empeorado cla-ramente si se com-para con el estadodel sujeto antes delepisodio


significativamente superior de sujetos deprimidos en el subgrupo delos pacientes sometidos a bypass en comparación con los tratadosmediante angioplastia (28,1% versus 11,3%; p=0,048). Sinembargo, no se evidencia diferencias significativas en losporcentajes correspondientes de depresión basal en ambossubgrupos (9,4% versus 5,7%; p=0,667).

Por otra parte, nos encontramos que el 62,5% de los pacientessometidos a bypass presentan antecedente de cardiopatía isquémica,frente al 34% de los pacientes tratados medianta angioplastia(p=0,01). Asimismo, se recoge que los pacientes sometidos a bypassalcanzan una media de hospitalización de 23,2 días frente a la mediade 9 días en los pacientes tratados mediante angioplastia (p< 0,001).

El resto de las variables clínico-epidemiológicas estudiadas nopresentan diferencias estadísticamente significativas en ambossubgrupos de pacientes (ver tabla I).



Tabla I

Características clínico-epidemiológicas de los pacientessometidos a angioplastia versus bypass

Variable Muestra total Angio-Plastia BYPASS P(N= 85) (N=53) (N=32)

Edad (años) 60,2 ± 10,4 60 ± 11,3 60,4 ± 9,1 0,855

% Sexo masculino 84,7 81,1 90,6 0,353 (2 colas)

% Hábitat rural 37,6 39,6 34,4 0,877

% Estado civil casado 82,4 88,7 71,9 0,2

% Pensionistas 51,8 50,9 53,1 0,808

% Sin estudios 24,7 26,4 21,9 0,371

% Antecedente de angioplastia 7,1 7,5 6,3 0,821

% Antecedente de bypass 3,5 5,7 0 0,287 (2 colas)

% Antecedente de C.I. 44,7 34 62,5 0,01

% Angor estable 33,7 31,4 37,9 0,844

% Angor inestable 61,2 64,7 55,2 0,356

% Angor 83,5 83 84,4 0,870

% I.A.M. 35,3 34 37,5 0,740

% Hipercolesterolemia 58,8 60,4 56,3 0,707

% H.T.A. 50,6 54,7 43,8 0,327

% Diabetes 14,1 15,1 12,5 1 (2 colas)

% Fumadores 20 24,5 12,5 0,179

% Exfumadores 44 43,4 45,2 0,875

Cigarrillos/día 3,4 ± 9,1 4,4 ± 9,8 1,4 ± 7,6 0,056

% Obesidad 15,3 20,8 6,3 0,118 (2 colas)

B.D.I. basal 7,1 ± 4,8 6,9 ± 4,4 7,5 ± 5,5 0,884

B.D.I. 6 meses 6,9 ± 7 6,3 ± 5,4 7,8 ± 9,1 0,547

% Depresión basal 7,1 5,7 9,4 0,667 (2 colas)

% Depresión 6 meses 17,6 11,3 28,1 0,048

Días hospitalización 14,4 ± 12,1 9 ± 6,7 23,2 ± 13,8 < 0,001

Reingresos 0,3 ± 0,7 0,4 ± 0,8 0,2 ± 0,5 0,273

% Nueva enfermedad

médica 25,9 30,2 18,8 0,243

% Nueva intervención 17,6 22,6 9,4 0,12



Discusión

En la revisión bibliográfica realizada, si bien no hemos encontradopublicaciones que informen sobre la prevalencia de depresión enpacientes sometidos a tratamiento de revascularización medianteangioplastia, diversos autores informan de una alta incidencia dedepresión en pacientes sometidos a cirugía cardíaca. Tal es el casode Eriksson19, que en un estudio prospectivo realizado en 101pacientes sometidos a cirugía de by-pass coronaria en el año1988,informa una incidencia de depresión del 10% a los 7.5 meses de laintervención. Burker20 y colaboradores realizan un estudiolongitudinal diseñado para determinar la prevalencia de depresión yexaminar los factores asociados a la depresión antes y después de laintervención e informan que un 61% de los pacientes de la muestrapresentaban depresión el día anterior al alta hospitalaria. Así mismo,consideran que la depresión en pacientes sometidos a cirugíacardíaca puede pasar desapercibida, particularmente en mujeres, yque su alta incidencia justifica un incremento de la atención.

En la investigación actual se destaca que si bien la prevalencia dedepresión en la evaluación basal es baja (7,1%), ésta se incrementanotablemente a los 6 meses de la intervención de revascularización.

(17,6%).

En relación al predominio o no de depresión mayor enfunción de la modalidad terapéutica intervencionistaseguida en los pacientes con CI, a los 6 meses deestablecer el tratamiento cardiológico, nuestrosresultados demuestran un predominio de depresiónmayor en los pacientes que siguieron tratamiento derevascularización quirúrgico de by-pass versusrevascularización por angioplastia. En la búsquedabibliográfica realizada hasta la fecha, no hemosencontrado ninguna publicación que realice, tal y

como establecimos en el presente trabajo, un estudio comparativode la prevalencia de depresión mayor en función de la terapéuticacardiológica seguida.

Las variables utilizadas en nuestro estudio que nos informan sobrela evolución clínico-cardiológica (nº de reingresos, % de nuevaenfermedad médica y % de nueva intervención cardiológica), sibien son superiores en el grupo de pacientes que han seguidotratamiento mediante angioplastia (grupo con menor incidencia dedepresión mayor), no presentan diferencias estadísticamentesignificativas en ambos grupos de pacientes.


Consideran que ladepresión en pa-cientes sometidos acirugía cardíacapuede pasar des-apercibida, particu-larmente en muje-res, y que su alta in-cidencia justificaun incremento de laatención.


El hecho de tener en nuestros resultados mayores estancias mediasde hospitalización y un porcentaje superior de antecedentes decardiopatía isquémica en los pacientes sometidos a bypass cuandose compara con los tratados mediante angioplastia, nos sugiere laconveniencia de estudios ulteriores que permitan establecer surelación con la elevada incidencia de episodios de depresión mayordetectados.

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19. Eriksson J. Psychosomatic aspects of coronary artery bypassgraft surgery. Acta Psychiatr Scand 1988;77(suppl.)340:1-111.

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A propósito de..

Ikebanas. Escuchar y sorprenderse en la clínica diaria

Autor

Antón SeoanePsiquiatra USM Coia. Vigo

Ya sabemos que muchos son los pacientes que tenemos y queandamos todos corriendo detrás del tiempo que se nos perdió enalguna reforma; pero aún así, además de la sonrisa, sería unaclaudicación que nos anulasen algunas de las perversiones clínicasde las que gozamos los psiquiatras, tales son, escuchar ysorprenderse... aún sabiendo y aceptando que las propias de los

cirujanos, oncólogos, traumatólogos, etc. son másintensas e inconfesables.

En la más sórdida consulta del más sórdidodispositivo, alguien cuenta una historia a la cualsuelen acudir nuestros oídos con un cierto letargo. Derepente, en el peor de los casos, en plena inercia yrutina algo golpea nuestra adormecida escucha.No tienen porqué ser grandes relatos, cada vez másdifíciles de disfrutar, "no hay tiempo...", tampocotienen porque suponer complejas metáforas, ni

estallidos de significaciones inconscientes; son tan sólo equívocosdonde se atrapa más la deriva del terapeuta que la del propiopaciente.

Aun así, suelen aparecer como frases entre paréntesis y, en lamayoría de los casos, enfatizadas por una extraña lógica, como si elpaciente intuyera en ellas cierta trascendencia. Es en ese momentocuando hay que pescarlas, cuando por un instante suspenden en unarmónico el discurso y la queja.

En la mayoría de los casos no tienen porqué suponer o aportar, o sí,

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Además de la sonri-sa, sería una claudi-cación que nos anu-lasen algunas de lasperversiones clíni-cas de las que goza-mos los psiquiatras,tales son, escuchary sorprenderse...

nuevas herramientas terapéuticas; produciendo tan sólo unareverberación de significaciones varias que se anudaran en un ciertodesatino... producen el efecto Ikebana.

Nadie llega al final del porqué nos emocionan esos minimalistasarreglos de flores, pero contemplándolos, de repente, por uninstante nos invitan a traspasar una ventana polisémica mas allá delo que apenas es trazo. Tan sólo exigen por parte del terapeuta queintente conservar operativo el eje de coordenadas que se suponenecesario para nuestra actividad; lo dicho, oír y sorprenderse.Algunos ejemplos de Ikebanas de la clínica cotidiana:

1. - Mujer: .". no tenía nada de columna, todo era de aguantar a sumarido...".

Paciente refiriéndose a su cuñada, la cual acabó haciendo un cáncerde pecho, una vez que decidió que su columna no aguantaba más.

2. - Mujer": ...y la que acariciaba era yo..."

Paciente que descubre la larga infidelidad de su marido, dándosecuenta, tardía y amargamente de porque, ella, era siempre la queiniciaba el juego sexual.

3. - Varón: "...pero no buscando roce...".

Pena de un padre al comprobar que su joven hijo,esquizo, pese a una buena evolución, cuando sale noprocura a las chicas: " salir, sale, pero..."

4. - Mujer: " ... e non conseguín furarme..."

Plasticidad verbal en paciente de edad avanzada trasun intento, fallido, de suicidio rural, con su cuchillo decocina correspondiente. Buen arranque para una ópera gallega enclave dramática.

5. - Mujer: "... por lo que dice la televisión, estamos en marzo, peroyo no sé si estoy en marzo...

Paciente diagnosticada de trastorno bipolar; aprovechando losvericuetos del lenguaje para entre verbo y sujeto, hablar de unepisodio "levemente" paranoide por el que estaba pasando.

6. - Varón: "... me sentí tan incapaz de pasar esas transparencias..."

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A propósito de. Siso nº 38. Invierno 2003

Nadie llega al finaldel porqué nos emo-cionan esos mini-malistas arreglos deflores, pero contem-plándolos, por uninstante nos invitana traspasar unaventana polisémicamas allá de lo queapenas es trazo.

Sutil apreciación de un paciente en la creencia de que su últimadescompensación depresiva se desencadenó ante la responsabilidadde dar una conferencia en un importante congreso por élorganizado: "soy demasiado exigente conmigo mismo.". Haytransparencias totalmente opacas incluso para mentes brillantescomo era el caso.

7. - Varón: "... me cansaba hasta tener que apretar el ketchup de lassalchichas..."

No se puede buscar una imagen mejor para reflejar la sensación deprofundo cansancio y apatía que el paciente recordaba haber tenidoen un largo episodio de tipo depresivo.

8. - Mujer: ".... siempre estuve metida en mi madre..."

Resumen brillantemente inconsciente de una paciente con angustiade separación, aprehendida de una madre que sigue avisando a laguardia civil y a los bomberos cada vez que llega tarde a casa; casaen la que vive casada y, supuestamente, independiente.

Un cordón umbilical tenso como una soga.

9. - Varón: "... son verdes como la esperanza....."

Buenas noticias; paciente joven, esquizo, pocohablador, que al ser preguntado sobre si sus recetasson rojas o verdes, contesta "son verdes como laesperanza". Sería tan solo un tópico si no fueraporque en este paciente es un signo clínico relevante yfavorable. Nuestros TAC, son, indudablemente, másbaratos.

10. - Varón: "... tengo las ideas claras aunque yo me considero uncompleto irracional...".

Peculiar autodefinición de un paciente joven que perfectamentedescribe el por qué aun no hemos sabido lo que realmente tiene.

11. - Varón: "... quería una silla eléctrica..... "

La paciente casi impedida post- ACVA no acude a la primera cita.Asiste el marido, desbordado y cansado de la situación. Desde otraóptica, Buñuel en las alturas, tampoco queda muy fino que empiecediciendo que ese era el móvil de su demanda.

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No se puede buscaruna imagen mejorpara reflejar la sen-sación de profundocansancio y apatíaque el paciente re-cordaba haber teni-do en un largo epi-sodio de tipo depre-sivo.

12. - Varón: ". no 86, cando cometín o erro de caer naesquizofrenia.."

Entre el azar y la culpa, este paciente psicótico crónico reflexionalúcidamente sobre el origen de su psicosis. Tan arraigada en la tierracomo en él, la fatalidad culposa se abre paso hasta ese supuestopecado o error.

13. - Mujer: "...me dijo la vidente que ni se me ocurriera pedirle austed que me baje la medicación, ya que ahora viene el brote deprimavera...".

Entre los restaurantes chinos, las teletiendas y las pitonisas, estáclaro que los psiquiatras estamos perdiendo posiciones.

14. - Mujer: "...necesito que me quieran aunque me quieran mal..."

Mujer de buen nivel, en el cruce de caminos de edad, solteríavocacional, futura muerte del padre, etc. que descubre que suamante, casado, a su vez mantiene otra tercera relación... y pese atodo, con él continúa.

15. - Varón: "... debe ser el polvo acumulado..."

Paciente con un trastorno bipolar que reconoce queduerme en casa peor que cuando su trabajo le obliga aviajar, aduciendo una causa doméstica que induce a unefecto, cuando menos, chocante.

16. - Mujer: "... hace mucho por mí la oración...bueno... las pastillas también..."

De modo elegante, esta señora nos recuerda que haypoderes que, en el ranking, están por encima denuestros saberes.

En fin, apenas una muestra, pero los bosques están llenos deIkebanas, es divertido captarlos y ayudan a combatir la inercia y larutina. Quien quiera y disfrute, puede seguir con el ejemplo 17.

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En fin, apenas unamuestra, pero losbosques están lle-nos de Ikebanas, esdivertido captarlosy ayudan a comba-tir la inercia y la ru-tina.

La atención que excluye

Autor

Onésimo González ÁlvarezCoordinador de la Unidad de Hospitalización de Psiquiatría.Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva Profesor asociado Universidad de Huelva

La Organización Mundial de la Salud, cada 7 de abril, señala unproblema de salud importante a escala internacional, proponiendoun lema relacionado con el mismo, orientador para los distintosgobiernos sobre la dirección más conveniente de los programas

dirigidos a su solución o alivio. En el año 2001 el díaha sido dedicado a la Salud Mental, siendo el lema Sía la atención, no a la exclusión. Además de larecomendación a los gobiernos, el hecho mismo dehaber dedicado el día a la Salud Mental satisface lasreiteradas solicitudes de organizaciones ciudadanas yprofesionales, en su deseo de ...”rescatar los temas desalud mental del papel de cenicienta que ocupan enlas agendas gubernamentales”1.

La atención y la exclusión se presentan comodicotómicas, en oposición, pudiendo deducirse del lema que la faltade atención es el fundamento o la causa de la exclusión y que laatención (ocuparse, tener en cuenta, escuchar...) impide o acaba conla exclusión, entendiendo por excluir tanto dejar fuera como sacara alguien o algo de un grupo o de un lugar o situación en que seríaesperable o lógico que estuviera2. Las relaciones entre ambostérminos, sin embargo, nos parecen más diversas y complejas que laoposición señalada:

En primer lugar existe evidencia empírica, histórica, de que unadeterminada falta de atención a los problemas de salud mental ha


La atención y la ex-clusión se presen-tan como dicotómi-cas, en oposición,pudiendo deducirsedel lema que la faltade atención es elfundamento o lacausa de la exclu-sión

producido una prolongada y masiva exclusión de los enfermosmentales en relación con los otros enfermos y con el común de losciudadanos. En nuestro país, la manifestación de esta realidad abreel Informe de la Comisión Ministerial para la Reforma Psiquiátrica,de 1985, cuyo primer punto dice textualmente: “Discriminación dela atención psiquiátrica y de la salud mental por parte de lospoderes públicos”3. Un año antes, PABLO RECIO ARIAS,entonces Consejero de Salud de la Junta de Andalucía, en lapresentación al Parlamento Regional del proyecto de la ley decreación del Instituto Andaluz de Salud Mental, califica como“grave responsabilidad de nuestro pasado” la ausencia de la “debidaconsideración” al dispositivo psiquiátrico por parte del poderpolítico 4.

Por contra, y en segundo lugar, también es conocido queimportantes avances contra la exclusión de los enfermos mentalesse han producido sin una atención o consideración específicaprevia, al estar inmersos en procesos sociales, políticos o históricosmás amplios. Es el caso, por ejemplo, de la Constitución Españolade 1978, que significó para los enfermos mentales el acceso a lacondición de ciudadanos sujetos y titulares de derechos, de lo quecarecian hasta entonces (equiparados a los animales feroces odañinos en el Código Penal, entre 1848 y 1983, osusceptibles de privación de libertad de duraciónindeterminada o indefinida sin ningún tipo de garantíajurídica, etc.). En este caso, los derechos y libertadesdel Título Primero se refieren a “los españoles”(Art.14 C.E.) “todos” (Art.15), enfermos mentales ono. De hecho, todos los españoles, hasta entonces,habíamos carecido de derechos y libertades, reducidosa la condición de súbditos.

Inclusión similar, en un ámbito más reducido, es la quetrae el Código Penal de 1995 (Ley Orgánica 10/95 de23 de Noviembre) al derogar la Ley sobre Peligrosidad yRehabilitación Social de 1970 (heredera de la de Vagos yMaleantes), acabando con los estados peligrosos sin delito y con lasmedidas de seguridad indeterminadas, es decir, con la inseguridadjurídica de los enfermos mentales, y de los demás marginados ymarginables que les acompañaban tanto en el plano jurídico comoen identidad y consideración social (prostitutas y homosexuales,pobres, bebedores y consumidores de drogas ilegales, pobres,vagabundos, pedigüeños, pequeños delicuentes, etc.).

En tercer lugar, hay casos en que se muestra cierta la relación que

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Importantes avan-ces contra la exclu-sión de los enfermosmentales se han pro-ducido sin una aten-ción o consideraciónespecífica previa, alestar inmersos enprocesos sociales,políticos o históricosmás amplios.

señala el lema de la O.M.S.: La atención impide la exclusión o tratade acabar con ella. De esto tenemos algunos ejemplos que suponenlogros importantes en el plano de la letra de las leyes (pordesgracia, menos en su aplicación y en la realidad, como luegoveremos). Tales son la Ley de Integración Social de losMinusválidos (L.I.S.M.I., Ley 13/82), el artículo 20 de la LeyGeneral de Sanidad (Ley 14/86) o la inexistencia en España de unaley específica de internamiento y asistencia a los enfermosmentales.

En todos los casos citados ha sido determinante la participación eintervención de colectivos ciudadanos, del campo sanitario, deltrabajo social, de los propios afectados y de sus familias. Elprofesor catalán ANTONIO VILÁ5, al referirse al nacimiento de laLISMI señala como “su historia está intimamente vinculada alproceso de creación del nuevo Estado democrático, social yautonómico”, vinculación que también está presente en los demásejemplos citados. La LISMI desarrolla el artículo 49 de laConstitución y fué promulgada en 1982, gobernando U.C.D. ysiendo Calvo Sotelo presidente del gobierno, pero su gestación sehabía iniciado bastantes años antes, en la mitad de la décadaanterior, a partir de movilizaciones de colectivos y organizaciones

de personas con discapacidad, que conduce en 1977 ala creación de la Comisión Especial del Congresopara el estudio de los problemas de los minusválidosque... “presidida con eficacia y tenacidad por eldiputado RAMÓN TRIAS FARGAS, con una ampliaparticipación, consiguió cinco años más tarde, y porunanimidad, la aprobación de la LISMI”5. El propioSr. TRÍAS FARGAS resumía así el propósito delesfuerzo ciudadano y legislativo...

“El objetivo que hay que alcanzar radica precisamenteen llegar a un punto en el que no hagan falta leyes especialesporque las personas afectadas estén integradas en un plano deigualdad absoluta en la legislación general aplicable a todos losespañoles”...

Por el momento la LISMI incluye a los enfermos mentales cuyascapacidades psíquicas sufran menoscabo persistente o permanente,con limitación en sus posibilidades de integración educativa, laboralo social. Como los demás disminuídos físicos o sensoriales, debenser objeto de la misma política de amparo de derechos, atención eintegración.

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La atención impidela exclusión o tratade acabar con ella.De esto tenemos al-gunos ejemplos quesuponen logros im-portantes en el pla-no de la letra de lasleyes

Las potencialidades que encierra dicha ley en lo que se refiere a laintegración social de los enfermos mentales han sido muy pocotenidas en cuenta por las administraciones socialistas, quienes sehan decantado más por formas de atención excluyentes, como luegoveremos.

Similar carácter de “atención que incluye” tiene la no existencia deuna ley de internamiento y asistencia a los enfermos mentales,alternativa al Decreto de 1931. Los trabajos, escritos, cartas y otrasactividades de colectivos profesionales del derecho y de lapsiquiatría de Cataluña, Asturias, Madrid y Andalucía6 consiguieronmodificar el criterio de la Comisión del Ministerio de Justicia,constituida en 1982, para el estudio de la problemática derivada delinternamiento de los enfermos mentales, al cuestionar laConstitución el Decreto de 1931.

En dicha Comisión se llegaron a desarrollar hasta siete borradoresde proyecto de ley alternativos al Decreto de 1931, pero al final seimpuso la tesis de que el internamiento no podía ser concebidomás que como tratamiento o condición para el mismo, por lo que,para evitar discriminaciones, su desarrollo se remitió a la futura LeyGeneral de Sanidad7-8. En la medida que el internamiento podíasuponer privación de libertad, cuando se producecontra o al margen de la voluntad del sujeto, en lanueva redacción del Código Civil (Ley 13/83), el Art.211 establecería la intervención judicial, garante delderecho a la libertad del que se ingresa de modo novoluntario. Adviertase que, desde el primer momento,la intervención judicial obedece a la defensa delderecho a la libertad del sujeto. El juez civil autoriza ono, o aprueba o no una medida de tipo clínico-médico9. Obviamente, al tratarse de un derechofundamental, tanto en su duración como en sunaturaleza ha de ser lo más breve y lo menosrestrictiva posible.

El último ejemplo de lo que calificamos como atención que incluyees la Ley General de Sanidad (Ley 14/86) y concretamente suartículo 20, que establece la total equiparación del enfermo mentalcon las demás personas que requieran servicios sanitarios ysociales, e impone la plena integración de las actividades relativas ala salud mental en el sistema sanitario general. Como en el casoanterior, la idea que subyace es que la existencia de normas,dispositivos o servicios específicos sirven principalmente paraseñalar la diferencia y fundamentar la separación y la

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Las potencialidadesque encierra dichaley en lo que se re-fiere a la integra-ción social de losenfermos mentaleshan sido muy pocotenidas en cuentapor las administra-ciones socialistas.


discriminación.

El referido artículo 20 de la Ley 14/86 es un resumen o destiladodel Informe de la Comisión Ministerial para la ReformaPsiquiátrica3, constituida tras algunas dudas y vacilaciones delgobierno del P.S.O.E. (10-11), a partir de las razones, presiones einsistencia del colectivo profesional articulado en torno a laAsociación Española de Neuropsiquiatría.

Un elemento común en los tres procesos de atención que incluyeseñalados es el protagonismo de las asociaciones y organizacionesciudadanas, interesadas o concernidas por los cambios de las leyes.En el margen o al margen de los partidos consiguen orientar,modificar o determinar las producciones legislativas, y lo que esmás importante, amplian la representación. Corrigen los tres viciosfundamentales de nuestra democracia (poco representativa, nodeliberativa, no participativa).

Las disposiciones legales citadas hasta aquí (Constitución, C.Penal,modificaciones del C.Civil, L.G. de Sanidad, LISMI) en suconjunto, además de “inclusivas” en lo referido a los enfermosmentales, pueden ser calificadas como avanzadas y democráticas...

y voluntaristas, calificativo este último que se hamostrado bien cierto, dado que frente a la normademocrática, avanzada y garantista, la realidad siguesiendo tan miserable como señalabamos en 198812,con diferencias territoriales en el desarrollo de losservicios injustas e intolerables, persistencia delmanicomio con viejos y nuevos nombres, con granprecariedad en el desarrollo de los recursos yprogramas para los que padecen trastornos crónicos eincapacitantes, o en quienes concurren trastornomental y abuso de sustancias, las gravísimas

carencias para la atención a los niños, adolescentes y ancianos, losenfermos mentales en prisión o los sin techo.

La distancia entre norma avanzada y realidad miserable tiene quever con la inercia de las conciencias y de las instituciones, conrutinas seculares, a veces con falta de recursos y otras condespilfarro y, sobre todo, con intereses, tanto personales ycorporativos como financieros e industriales.

Hay provincias y regiones en las que persisten la discriminación yla falta de atención a que se refería el informe de la ComisiónMinisterial, pero en otras, existiendo atención, considerándose los


Un elemento comúnen los tres procesosde atención que in-cluye señalados es elprotagonismo de lasasociaciones y orga-nizaciones ciudada-nas, interesadas porlos cambios de las le-yes.


trastornos mentales de modo específico, en ocasiones también demanera prolongada y compleja, se acaba en nuevas formas deexclusión, dejando a los enfermos mentales fuera o sacándolos dedonde debieran estar, volviéndolos a su condición de diferentes,distintos del común de los ciudadanos, de los demás enfermos o, ensu caso, de los otros discapacitados.

Pasamos a referir algunos ejemplos de esta ATENCIÓN QUEEXCLUYE, que se da tanto en el campo jurídico como en elsanitario o el de los servicios sociales, o entre unos y otros.

En 1997, un observador tan cualificado como JULIÁN ESPINOSAIBORRA13 podía decir que... “hasta hoy mismo, la mayor parte delas sentencias que he visto, hacian una correlación automática entreenfermo-esquizofrénico-peligroso-inimputable”. El loco siguesiendo solo loco y todo él loco, y la locura, como siempre, peligroo amenaza. La Constitución, La Ley General de Sanidad, el CódigoPenal han dejado claro que el loco, antes que nada es un ciudadanocomo los otros, un enfermo como los otros, sujeto de derechos ycentro de imputación de responsabilidades14, (salvo encircunstancias muy determinadas y por conductas muy concretas).Lo grave del asunto reside en que las inercias y las resistenciasestán en las cabezas de quienes tienen que aplicar lasleyes, cuyos cambios parecen serles desconocidos.

Consecuencias más llamativas, por el debate que sesuscitó, tuvo la particular atención que prestaron alenfermo mental quienes elaboraron el artículo 765 delProyecto de Ley de Enjuiciamiento Civil, que venía asustituir el 211 de la Ley 13/83 (con la modificaciónde su primer párrafo por la Ley 1/96). Decía así elúltimo párrafo del tal artículo 765 del proyectolegislativo: ...”cuando los facultativos que atienden a lapersona internada consideren que no es necesariomantener el internamiento lo comunicarán al Tribunal para queresuelva lo procedente”.Como señalamos desde la AsociaciónAndaluza15 ese párrafo suponía la quiebra completa del sistemainstaurado en 1983 según el cual los ingresos y las altas obedecen amotivos clínicos, y son indicados por facultativos médicos, en losenfermos mentales como en los demás enfermos. Solo en el caso deingresos involuntarios, “cuando la persona no esté en condicionesde decidirlo por sí” interviene el juez, como garante del derecho ala libertad de esa persona, para autorizarlo o aprobarlo, o no. Dehecho, en buena parte de los autos de autorización de ingreso serecogen recomendaciones de la jurisprudencia española e


La Ley General deSanidad, el CódigoPenal han dejadoclaro que el loco, an-tes que nada es unciudadano como losotros, un enfermocomo los otros, suje-to de derechos y cen-tro de imputación deresponsabilid ades.


internacional instando a que la privación de libertad y en general,las medidas restrictivas, sean lo más limitadas y lo menos duraderasposibles. Esperar a la autorización del juez para el alta, lo que tarde,supone una lesión gratuita a un derecho fundamental.Empezaríamos a justificar internamientos por motivos diferentes alos clínicos (defensa social o motivos sociales) y se encargaría a losjueces (decidir el momento del alta médica) una tarea que no lescompete.

Tal párrafo tuvo la virtud de “resucitar” a profesionales del derechoy de la psiquiatría de los que habían intervenido en la redacción delas leyes, en los primeros años de la década de los 80, abriéndoseun amplio debate en la prensa general y profesional, enasociaciones ciudadanas, en el seno de los partidos políticos y endiversos órganos de la administración, con intervenciones decisivasde nuevos profesionales y colectivos ciudadanos16. Talmovilización consiguió la elimininación del párrafo contestado y larestitución a los clínicos de su competencia y responsabilidad en lasaltas, y además una atenta reconsideración de todo el artículo, a laluz de la Jurisprudencia del Tribunal Constitucional, de tal maneraque el resultado final (Artículo 763 de la Ley de EnjuiciamientoCivil) puede ser calificado de avanzado y garantista, acorde con los

anteriores criterios interpretativos, con lajurisprudencia europea, con los criterios del Defensordel Pueblo y con lo que establece el Convenio deOviedo17. Su estricta observancia no es fácil, sobretodo para los jueces de primera instancia encargadosde aprobar los ingresos involuntarios urgentes, dadaslas obligaciones que les impone y la perentoriedad delos plazos.

En el ámbito sanitario hay ejemplos notables de loque hemos calificado como atención que excluye,

siendo uno de los más trascendentes lo ocurrido con la asistencia alos casos de abuso de sustancias y drogodependencias, en Andalucía(y en alguna otra comunidad). Aquí el inicio de la ReformaPsiquiátrica (integración de redes, integración en el ServicioAndaluz de Salud, desmantelamiento de manicomios, apertura decentros y servicios en la comunidad, etc.) coincide, a mediados delos ochenta, con la “epidemia de heroína” y la consiguiente alarmasocial. Las dificultades desde el dispositvo psiquiátrico entransformación y las presiones de las familias de los consumidoresde heroína producen una respuesta político-electoral que abre unared específica para los problemas de dependencia y abuso de drogasilegales, fuera del dispositivo sanitario, vinculada a la Consejería


Esperar a la autori-zación del juez parael alta, lo que tarde,supone una lesióngratuita a un dere-cho fundamental.Empezaríamos a jus-tificar internamien-tos por motivos dife-rentes a los clínicos


de Servicios Sociales y a las diputaciones. Ahora mismo se trata deuna red separada y divergente de la sanitaria18-19 en una situaciónque además de sacar del ámbito de la salud mental (y por tanto delsanitario general) la atención de los problemas adictivos y de abuso,legales e ilegales, lleva camino, si persiste, de fundar cambiosconceptuales en la idea y el ámbito de la salud mental...

En otras comunidades (por ejemplo, Navarra, Asturias) losproblemas adictivos y de abuso no han sido excluídos y competen ala red de salud mental... Esperemos que este criterio se imponga, yel Consejo Interterritorial sea capaz de extenderlo.

Similar atención excluyente aunque más generalizada, es la que seestá prestando a los trastornos de la conducta alimentaria. Aquí, enlos ámbitos políticos y administrativos, de cualquier signo, todosprometen o abren unidades específicas. Coincido con los quepiensan20-21 que no existen razones clínicas, asistenciales niepidemiológicas que pueden fundamentar la existencia de unidadesespecíficas o patográficas. La anorexia nerviosa (paternoanorexia oanorexia de las vírgenes le llamaba Babinsky, expresión feliz por elcaudal de información que encierra, en tan pocas palabras...) comolos otros trastornos alimentarios, son parte de los trastornosmentales y de la conducta, y deben ser abordados en elconjunto de dispositivos y programas de la redasistencial. Aquí, la exclusión obedece a diversosmotivos, desde la presión de los padres de lasanoréxicas, que saben utilizar los resortes político-electorales (“no están locas, no son enfermasmentales”), hasta el mimetismo con las unidades yservicios propios de países con formas deaseguramiento privado y múltiple, pasando por lacreciente pléyade de “anorexólogos”.

En el ámbito sanitario, y en el concreto de la saludmental, nos ha parecido especialmente grave el conciertoestablecido entre la Consejería de Salud de Andalucía y la Orden deS. Juan de Dios para el ingreso de pacientes psiquiátricos, de todaAndalucía, en el Hospital S. José de Málaga. Contradictorio con losobjetivos de la reforma andaluza y posiblemente ilegal, es una delas máximas expresiones de atención que excluye, ya que encierra ala vez que destierra a los enfermos22-23.Por último, me parece de especial importancia considerar la formade atención que excluye que suponen iniciativas como la FundaciónAndaluza para la Integración Social del Enfermo Mental(F.A.I.S.E.M.) y otras similares, que parten de considerar lo socio-


Similar atención ex-cluyente, es la que seestá prestando a lostrastornos de la con-ducta alimentaria.Aquí, en los ámbitospolíticos y adminis-trativos, de cualquiersigno, todos prome-ten o abren unidadesespecíficas.


sanitario como un espacio real, interpuesto entre el social y elsanitario, y no como lo que debe ser, un espacio virtual24 degestión de casos, desde la integración incluso física de los serviciossanitarios y sociales.

En 1985, la Comisión de Asistencia de la A.E.N.25 decía que solose puede desmantelar el manicomio en un plan socio-sanitariointegrado. En 1988 tuve ocasión de recordarlo26 así como deapuntar la importancia tanto práctica como teórica y epistemológicade la dialéctica plan integrado-competencias delimitadas.

La integración socio-sanitaria no es un principio etéreo oevanescente. Aparte la formulación de F. Moreu en el artículo antesreferido (“conexión, incluso en el mismo espacio físico de losequipos de atención primaria de salud y de servicios sociales”), laO.M.S. desde el programa T.U.F.H (Towards Unity for Health)propugna la integración de servicios “llevada a su máximaexpresión” incluyendo la salud pública, la comunidad de vecinos yla asistencia social, además de los dispositivos aistenciales clásicos(primaria y especializada)27. Se trata de fomentar la unidad deservicios y de que todos los actores implicados trabajen juntos.La Fundación obedece a la lógica contraria. Ente real, no virtual,

con edificios, personal, camas, talleres y otrosrecursos propios interpuesto entre el espacio sanitarioy el social, e invadiendo ambos28, oferta vivienda,talleres y lugares de ocio, solo para enfermosmentales, rompiendo con el principio general de noexclusión ni discriminación y de integración, incluídoen las leyes (sanitaria, social, civil, penal), volviendode nuevo a señalar la diferencia, a practicar y ajustificar la separación y la discriminación.

La existencia de la Fundación, con recursos propios,así como la ambigüedad de sus límites propician la crecienteinhibición de los servicios generales, sanitarios y sociales, así comocomplicaciones y “distorsiones” en la relación entre unos y otros, laexistencia de múltiples mensajes a los usuarios... , riesgos, porcierto, conocidos por los propios impulsores de la Fundación29. Lainhibición referida (retrasos cuando no negativas expresas de losgestores de servicios sanitarios y sociales a la apertura, creación oampliación de actividades y servicios que les competen...” Ya tienenVds. a la Fundación”) muestra además el carácter insuficiente delrecurso, que hemos calificado de “gota en el mar de lasnecesidades”30. En junio de 2000 cuenta con 551 plazas en Casa-Hogar, Pisos y Pensiones, para toda Andalucía (más de siete


La existencia de laFundación, con re-cursos propios, asícomo la ambigüe-dad de sus límitespropician la cre-ciente inhibición delos servicios gene-rales, sanitarios ysociales.


millones de habitantes) así como 993 asistentes a talleres y centrosocupacionales (toda Andalucía)31. Solo en los centros penitenciariascomunes se contabilizaron en 1999, 370 enfermos mentalescrónicos32, además del número creciente que acaban en centrospara deficientes, los sin hogar o los sostenidos entre la familia, lainyección quincenal y la consulta mensual.

Decía Sánchez Ferlosio que “las cosas que fundan los humanossuelen generar un impulso de perduración al margen de sus fines yal cabo contra ellos... Visto, pues, que el impulso de toda fundaciónes perdurar, quienes no quieran la perduración, sino los fines,renuncien a fundar”...

La lógica de la Fundación es la misma lógica de la fragmentación,la privatización y la concertación de recursos, la lógica del capital ydel movimiento del dinero, la misma que de modo expreso ypúblico defienden los políticos conservadores: La SubcomisiónParlamentaria para la Consolidación y Mejora del Sistema Sanitariose propone sacar la atención de enfermedades crónicas de laasistencia pública e integrarla en una nueva red de asistencia socio-sanitaria, financiada mediante el copago y en cuya creación tendríaun relevante papel el sector privado. Aquí hay un mercado, un áreade negocio de unos tres billones de pesetas33.

El partido socialista, en estos momentos, mantiene ladefensa de lo público en los papeles y los programas,por su política de hecho no es muy diferente a lapropugnada por los partidos supuestamente más a suderecha , D.JULIÁN GARCIA VARGAS34 muyrecientemente, elogió las fundaciones, el modeloAlcira y el copago. No hace mucho que el Sr.GARCIA DE ARBOLEYA pasó de Consejero deSalud socialista a Gerente de relaciones externas deM.S.D. de España, y D. J.M. FREIRE, de CoordinadorFederal de Salud del P.S.O.E. a Gerente del Hospital M.D.AndersonInternational España...

A pesar de estas políticas de hecho, a la izquierda del P.S.O.E., nohay nada relevante, sólo la sociedad.

La vía que hemos apuntado más atrás al hablar de la atención queincluye, los colectivos sociales organizados al margen de lospartidos (o en su márgenes) es la que posibilita lastransformaciones, haciendo simplemente lo que tienen que hacersus miembros, ejercer de ciudadanos, intervenir en lo que los


La lógica de la Fun-dación es la mismalógica de la frag-mentación, la pri-vatización y la con-certación de recur-sos, la lógica del ca-pital y del movi-miento del dinero


concierne, ampliar y abrir la democracia.

Los políticos de uno y otro signo, salvo excepciones, comparten unaconcepción de la democracia que por una parte excluye laparticipación, solo contempla la representación (en nuestro caso,con el sistema de listas cerradas y bloqueadas, lo representado sonlos aparatos de los partidos), y que con demasiada frecuencia, sobretodo con mayorías absolutas, impide la deliberación. Se trata deuna concepción definida ( y defendida) de modo preciso por THEWALL ST. JOURNAL. En su número de 30 de Noviembre de 2001al referirse a las recientes movilizaciones universitarias contra laL.O.U. dice... “En democracia, la gente elige a sus gobernantes paraque legislen; los agitadores callejeros deben esperar hasta que lesllegue su turno en los siguientes elecciones”.

Con una mayor y mejor representación de la ciudadanía,entendiendo la participación más allá del voto y la delegacióncerrada, sin temor al debate y a la deliberación, entendiendo lademocracia como un proceso abierto y sin fin, seguramente nohabría agitación callejera, pero las leyes así como las políticas ydecisiones de la administración, servirían a otros intereses.

Huelva, Diciembre de 2001

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In memoriam del profesor Antonio Rodríguez López

Autores

Profesores de la Cátedra de Psiquiatría de Santiago de Compostela

El día 27 de Septiembre falleció en Santiago de Compostela elprofesor Antonio Rodríguez López. El trágico desenlace haresultado tan doloroso como inesperado, ya que estaba asumiendocon normalidad sus obligaciones académicas y asistenciales y suscolaboradores nos hacíamos a la idea de que en este cursoacadémico celebraríamos su jubilación al cumplir los 70 años (yprobablemente su nombramiento como profesor emérito de la

Universidad de Santiago). Transcurrido un tiempoprudencial y aún conmocionados, los profesores delárea de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de laUniversidad de Santiago queremos resaltar para elrecuerdo lo más característico de su persona.

El profesor Rodríguez nace en el pueblo lucense deEscairón donde realiza estudios primarios. Cursa elbachillerato en los Escolapios de Monforte y a los 18años inicia estudios de Ingeniería en Madrid dondefrecuenta más la Biblioteca Nacional y los cines, que

las aulas. Esta es una etapa crucial en su formación humanística quedetermina su trayectoria futura, que le lleva a dejar sus estudios deingeniería y decidir hacerse médico psiquiatra.

En los años 60 inicia los estudios de Medicina en Santiago, sinabandonar sus inquietudes culturales lo que le lleva en 1968, a crearen su pueblo natal un grupo de teatro popular gallego –el TeatroValle Inclán- con el propósito de acercar el mundo de la cultura alos jóvenes. Así conoció a la que sería su esposa, Marisa, intérpretehabitual de todas las obras representadas, con la que más adelantecompartiría de forma muy especial su vida tanto familiar como


El día 27 de Sep-tiembre falleció enSantiago de Com-postela el profesorAntonio RodríguezLópez. El trágicodesenlace ha resul-tado tan dolorosocomo inesperado

académica y social. En aquellos difíciles años, finales de los 60 ycomienzo de los 70, su casa es un lugar de encuentro y de debatesobre todo tipo de cuestiones: políticas, científicas, artísticas, etc.Dialogante, de palabra fácil y fina ironía, con gran capacidad paraescuchar, firme en sus planteamientos, conciliador, celoso de suintimidad, muy pocos sabían de su compromiso político o de susopiniones personales, pero sí de su disposición para ayudar a losdemás. Se casa en el año 1973 iniciando una vida en común que diolugar a una relación que impulsó de manera decisiva su carreraacadémica. Inicia su andadura como profesional, psiquiatra ydocente en la Facultad de Medicina de Santiago: Doctor enMedicina en 1973, Profesor Adjunto Numerario de Psicologíamédica en Santiago en 1979, Profesor Agregado en Córdoba en1983 y Catedrático de Psiquiatría en 1986, cargo que desempeñahasta el día de su fallecimiento.

Como investigador fértil, mantuvo una perspectiva multimodal, unacomprensión de la enfermedad mental desde la perspectiva bio-psico-social. Desarrolló especialmente una línea de investigaciónepidemiológica tanto descriptiva como comprensiva de la situaciónde la enfermedad mental en Galicia, siendo pionero en el estadoespañol en la publicación de trabajos en esta línea. Pero, fruto de superspectiva de comprensión de los trastornos mentales,también impulsó líneas de investigación biologicistas,psicodinámicas y sociológicas.

Como docente merece citarse el interés del ProfesorAntonio Rodríguez por mejorar de forma realista lacalidad de la docencia en las disciplinas que incumbena la Psiquiatría en la Facultad de Medicina. Y de elloes reflejo su forma de estructurar su currículuminvestigador cuando accede a la Cátedra de Santiagode Compostela, que agrupa para la ocasión en dosgrandes líneas: Epidemiología Psiquiátrica yEducación Médica. Respecto a esta última, el Prof. Rodríguez secaracterizó por apoyar todas las iniciativas surgidas en el Área dePsiquiatría conducentes a estructurar la docencia en forma deseminarios de grupos reducidos de alumnos, para favorecer suparticipación y creatividad. De estos experimentos pedagógicos,llevados a cabo con gran esfuerzo y siempre contracorriente, sontestigos las ya numerosas generaciones de médicos formados en laFacultad de Medicina de Santiago.

Como clínico, defendió una comprensión de la personamentalmente enferma en todos sus aspectos, pero estaba más cerca


Como docente me-rece citarse el inte-rés del Profesor An-tonio Rodríguez pormejorar de formarealista la calidadde la docencia enlas disciplinas queincumben a la Psi-quiatría en la Fa-cultad de Medicina


de pensar que lo psico social explicaba más que lo biológico. Lacomprensión y aceptación positiva caracterizó su atención a lospacientes. Una vez más, como fruto de su actitud abierta a otrosmodelos de práctica clínica promovió cursos de formación enpsicoterapia: Psicoterapia Psicodinámica, Psicodrama, PsicoterapiaSistémica, etc. Desde la Jefatura de Servicio del HospitalUniversitario consiguió potenciar una Unidad de Alcoholismo, unaUnidad de Psiquiatría Infantil; que se creara en 1986 en Galicia laprimera Unidad de Hospitalización de Psiquiatría en HospitalGeneral del INSALUD, y en 1991 la primera Unidad dePsicogeriatría. Participó en la organización política sanitaria ensalud mental, formando parte de la comisión que redactó el primerborrador del texto que inspiró el actual decreto por el que se regulala salud mental en Galicia. Fue Coordinador de la AsistenciaPsiquiátrica del Área Sanitaria de Santiago durante varios años,con la esperanza de mejorarla, y dimitió cuando perdió talesperanza. En una época en la que prima lo pragmático sostuvo unalínea ética de pensamiento sin dejarse influir por modas o intereses,manteniendo sus convicciones aunque eso pudiera llevarle enocasiones a un cierto aislamiento.

Nunca buscó honores ni reconocimientos, sin embargo los obtuvo:fue miembro de numerosas Asociaciones de ámbitonacional e internacional y recientemente Académicode la Real Academia de Medicina de Galicia. Pocoamigo de actos sociales convencionales, nuncarenunció a participar en aquellos que pudieran traerun beneficio para la cátedra. Le gustaba la soledad ymeditar, decía, “a la sombra de un buen pino”,mientras los demás se afanaban en otros menesteres.

En un plano más personal, los que participamos con ély su familia en reuniones en su casa, gozamos de su

hospitalidad, de su acogedor estilo de compartir comida y casa,disfrutamos de su buen humor, su reposado opinar salpicado de finaironía y de su capacidad crítica ante toda situación injusta.

Los profesores del Área de Psiquiatría de la Facultad de Medicinacolaboradores del Profesor Antonio Rodríguez López le recordamossobre todo como una gran persona y un gran profesor que nos dejóuna lección magistral de hacer calladamente, con humildad ysiempre respetando el modo de cada cual, una persona modesta, portodo ello honramos su memoria.


Los que participa-mos con él y su fami-lia en reuniones ensu casa, gozamos desu hospitalidad, de suacogedor estilo decompartir comida ycasa, disfrutamos desu buen humor....


La ocupación como método de tratamiento en salud mental

Autor

Pedro Moruno Miralles.Doctor en Psicología. Diplomado en Terapia Ocupacional. ProfesorAsociado de la Diplomatura de Terapia Ocupacional del Centro deEstudios Universitarios de Talavera de la Reina. Universidad deCastilla-La Mancha. Avenida Real Fábrica de Sedas S/N. 45600Talavera de la Reina. Toledo. [email protected]

Palabras ClaveTerapia Ocupacional; Ocupación; Salud Mental;Relación entre ocupación y salud

AbstractLa presente ponencia constituye un resumen deltrabajo de investigación cuyo objetivo principal esrealizar un análisis de las características únicas ydistintivas de la ocupación/actividad aplicada comométodo de tratamiento en el ámbito de la SaludMental. Este trabajo se estructura alrededor de tres

ejes fundamentales: un análisis bibliográfico que revisa losprincipales estudios históricos sobre el valor de la ocupación en eltratamiento del enfermo mental (Kielhofner, 1992; Mosey, 1986;Reed y Sanderson, 1999); un análisis del concepto deocupación/actividad en relación con el concepto actual de salud(CIF 2001); y, por último, un análisis de las relaciones entre lasalud y la ocupación y sus repercusiones en el abordaje de lostrastornos mentales. Sintéticamente, las conclusiones del estudioreflejan la singularidad y utilidad de la aplicación de laocupación/actividad como método de tratamiento y que subyace a lapráctica clínica de la terapia ocupacional. Como colofón se exponela repercusión clínica y teórica de esta perspectiva.


El objetivo princi-pal es realizar unanálisis de las ca-racterísticas únicasy distintivas de laocupación/activi-dad aplicada comométodo de trata-miento en el ámbitode la Salud Mental

Key-wordsOccupational Therapy; Occupation; Mental Health; Relation betweenoccupation and hetlh

Abstract.

This paper constitutes a resum of searching aimed at analysing the uniqueand distinguising characteristics of the occupation/activity as atherapeutic strategy within the framework of Mental Health. This work isorganized around three mainline bases: a bibliographical analysis ofmain reviews focused on the value of occupation as a part of thetreatment of persons with a mental disorder (Kielhofner, 1992; Mosey,1986; Reed & Sanderson, 1999); an analysis of the occupation/activityconcept in relation to the actual concept of health (CIF 2001); lastly, ananalysis of the relationships between health and occupation and itsrepercussions on the approach to mental disorders. In short, the studyconclussions show the uniqueness as well as the usefulness ofoccupation/activity as a treatment strategy underlaying this clinicalpractice of Occupational Therapy. Closing this paper, some clinical andtheoretical implications of this conceptualization.

Introducción

Desde una perspectiva clínica, podemos definir terapia ocupacionalde forma sencilla como la praxis que utiliza comométodo terapéutico la ocupación o actividad humana. Ahora bien, si la singularidad de la disciplina, como esobvio, viene determinada por el término, ocupación oactividad, elemento que la distingue de otrasdisciplinas del ámbito de las Ciencias de la Salud,podemos preguntarnos: ¿cómo se concibe la ocupacióno actividad humana en terapia ocupacional? Desde nuestro punto de vista, y como hemosdefendido en otro lugar (Romero y Moruno, enprensa), en terapia ocupacional, ocupación y actividadhacen referencia a dos conceptos muy similares; asaber: aquella faceta del empeño humano que da respuesta a lasnecesidades vitales de un individuo, que le permiten cumplir con lasdemandas sociales de su comunidad de pertenencia, así como alquehacer a través del cual el ser humano se distingue y expresa,revelando al agente del acto, y que se constituye en una forma dedar sentido a la existencia, construyendo y creando su identidadpersonal, cultural y social.

Consecuentemente, podemos realizar una aproximacióncomprensiva a la práctica clínica de la terapia ocupacional en Salud

96



En terapia ocupa-cional, ocupación yactividad hacen re-ferencia a dos con-ceptos muy simila-res; a saber: aque-lla faceta del empe-ño humano que darespuesta a las ne-cesidades vitales deun individuo

Mental, revisando aquellas notas características de este empeñohumano que hemos dado en denominar ocupación y de susrelaciones con la Salud Mental.

Desempeño ocupacional y participación

Ann A. Wilcock, en su texto An Occupational Perspective of Health(1998), defiende que el bienestar psicológico y social, aspectosesenciales en el concepto actual de salud, está vinculado a lacapacidad del ser humano de desarrollar ocupaciones socialmentevaloradas.

De esta forma, el desempeño o realización de actividades deautocuidado y automantenimiento, productivas, educativas, lúdicasy de ocio, permiten a un sujeto participar como un miembro quecontribuye a su entorno personal, social, cultural y económico. Por un lado, desde esta perspectiva, la ocupación en sí mismaconstituye una entidad que promueve y favorece la adaptación almedio, en tanto que sostiene la integración y participación activadel individuo en el entramado social y cultural al que pertenece. Portanto, las ocupaciones que una persona aprende y es capaz derealizar, condicionan el grado en que ese individuo es capaz de

adaptarse.

Por otro lado, la participación del ser humano enocupaciones contribuye a la organización temporal dela adaptación al medio. Los patrones ocupacionalesdeterminados culturalmente regulan y organizan eldiscurrir del tiempo: estructurando el transcurrir deldía, la semana y el año alrededor de esquemasregulados por la ocupación; delimitando periodos deactividad y descanso, vacaciones, esparcimiento ocelebración. Asimismo, estructuran y organizan el

quehacer humano a lo largo de la sucesión de los estadios del ciclovital. Así, en general, la infancia se caracteriza por el juego, lamadurez por el trabajo y la vejez por el ocio o la dedicación a lafamilia.

En resumen, la ocupación constituye una entidad que favorece ypromueve la participación e integración social a través de laadquisición, mantenimiento, mejora o recuperación del desempeñode actividades ligadas al automantenimiento y autocuidado, laeducación, la productividad, el ocio y el juego, incidiendo en últimotérmino en la salud y bienestar individual.Considerando estas características, la ocupación puede ser utilizada

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La ocupación en símisma constituyeuna entidad quepromueve y favore-ce la adaptación almedio, en tanto quesostiene la integra-ción y participaciónactiva del individuo

como método terapéutico en la medida en que:

- Promueve el aprendizaje y adquisición de habilidades y destrezasligadas al desempeño de actividades de automantenimiento yautocuidado, educativas y productivas y de ocio y lúdicas.

- Favorece la participación e integración social, a través de laadquisición, mantenimiento, mejora o recuperación del desempeñode actividades ligadas al automantenimiento y autocuidado, laeducación y la productividad y el ocio y el juego.

- Favorecer la participación social, a través de la modificación yadaptación de las ocupaciones que un individuo desempeña o delentorno físico o social en que tiene lugar ese desempeño.

Ocupación y funcionamiento

Como advierten Reed y Sanderson (1999), la realización oparticipación en distintas ocupaciones a lo largo del ciclo vital deun individuo coadyuva a la maduración sensorial, física ypsicológica, al desarrollo social y emocional del sujeto y alaprendizaje de habilidades y destrezas para su adaptación alentorno. Por tanto, la ocupación humana estáestrechamente vinculada con el proceso de desarrolloontogenético individual.

Como asegura Kielhofner (1995), la implicación de losseres humanos en actividades productivas, juegos yactividades lúdicas y actividades de la vida diaria,genera y mantiene cambios en las capacidades,creencias y disposiciones del individuo. De esta forma,el comportamiento ocupacional contribuye a laorganización y desarrollo de las estructuras físicas y aldesarrollo psicológico, afectivo y social. Desde este enfoque, la ocupación puede ser aplicadaterapéuticamente como un medio que promueve el desarrollo,mantenimiento y recuperación de las capacidades, destrezas oaptitudes de un individuo.

A partir de un análisis previo de las capacidades, mecanismos ofunciones psicológicas y corporales implicadas en la realización deuna determinada ocupación, es posible utilizarla como tratamiento,persiguiendo la recuperación de los déficit o trastornos que presenteel individuo evaluado. Así, pueden ser seleccionadas determinadasactividades como método de tratamiento, persiguiendo objetivos


La ocupación pue-de ser aplicada tera-péuticamente comoun medio que pro-mueve el desarro-llo, mantenimientoy recuperación delas capacidades,destrezas o aptitu-des de un individuo


concretos ligados a la restauración o recuperación de capacidades,habilidades, destrezas o al desarrollo de aspectos psicológicos,emocionales o relacionales.

En resumen, la ocupación constituye un medio para el desarrollo,mantenimiento y recuperación de funciones psicológicas ycorporales, en la medida en que estas funciones están implicadas enlas ocupaciones que un sujeto realiza.Por tanto, la ocupación puede ser utilizada como métodoterapéutico en la medida en que:

- Contribuye al desarrollo normalizado de las estructuras yfunciones corporales y psicológicas, así como de las relacionessociales, las emociones y los vínculos afectivos.

- Promueve el mantenimiento, restauración o recuperación de lasestructuras y funciones corporales y psicológicas.

Ocupación y promoción de la salud

Si como hemos señalado anteriormente, la ocupación está asociadaa la supervivencia, desarrollo y adaptación al medio del ser

humano, desde nuestro punto de vista éstas noconstituyen las únicas facetas de la ocupación en laexperiencia vital del ser humano.

Sirviéndonos de las palabras de Hannah Arendt(1958):

“Con palabra y acto nos insertamos en el mundohumano, y esta inserción es como un segundonacimiento, en el que confirmamos y asumimos elhecho desnudo de nuestra original apariencia física. A

dicha inserción no nos obliga la necesidad, como lo hace la labor, ninos impulsa la utilidad, como es el caso del trabajo”.

Es decir, también podemos concebir la ocupación como una víaposible de relación del ser humano con el orden simbólico,condición sine qua non del entramado sociocultural que le precedey en el que se desarrolla, en la medida en que la acción revela alagente del acto, y, a través de ella, el ser humano se distingue yexpresa.

Desde este enfoque la ocupación puede constituir un vehículo oforma de dar sentido, significado a la existencia, incidiendo, por


Concebir la ocupa-ción como una víaposible de relacióndel ser humano conel orden simbólico,condición sine quanon del entramadosociocultural que leprecede y en el quese desarrolla


tanto, en el bienestar psicológico y, quizá también, espiritual del serhumano.

Así, las ocupaciones en que se implica un sujeto le permiten laexpresión individual, favorecen el desarrollo de vínculos sociales yculturales, contribuyen a la construcción de su identidad y leposibilitan sentirse partícipe de la sociedad, incidiendo en elbienestar psicológico, y, por ende, en su salud individual. En resumen, en la medida en que la implicación de un sujeto enocupaciones significativas, tanto desde una perspectiva personal(subjetiva) como social y cultural, favorece el bienestar psicológico,la ocupación puede ser utilizada como un método para lapromoción y preservación del bienestar psicológico individual. La concepción de la ocupación como agente que promueve elbienestar psicológico y la salud permite utilizarla para la:

- Promoción de estilos de vida saludables y prevención de laaparición de enfermedades somáticas o psicológicas y los déficitconsecuencia de ellas.

- Promoción de la adquisición, mantenimiento y mejora delbienestar físico, psicológico y social.

En conclusión, la ocupación como método detratamiento en Salud Mental integra distintasmodalidades terapéuticas que conciben a la ocupaciónhumana como un agente, entidad o medio quepromueve la salud, previene la enfermedad y ladiscapacidad y favorece el funcionamientopsicológico, el bienestar y la participación social.

En la tabla que presentamos a continuación sesintetizan las diferentes modalidades, funciones yobjetivos asociados a la utilización de la ocupacióncomo método de tratamiento.


La ocupación hu-mana como unagente, entidad omedio que promue-ve la salud, previenela enfermedad y ladiscapacidad y fa-vorece el funciona-miento psicológico,el bienestar y la pa-ticipación social.


Modalidades, funciones y objetivos de la utilización de laocupación como método terapéutico


MODALIDADES FUNCIONES OBJETIVOS

Desempeñoocupacional: laocupación como finen sí misma

Favorece y promueve laparticipación eintegración social, através de la adquisición,mantenimiento, mejorao recuperación deldesempeño deactividades ligadas alautomantenimiento yautocuidado, laeducación y laproductividad y el ocioy el juego.

- Aprendizaje yadquisición de lashabilidades y destrezasligadas al desempeño deactividades

- Adquisición,mantenimiento, mejora orecuperación deldesempeño de actividades

- Modificación yadaptación de lasocupaciones que unindividuo desempeña o delentorno físico o social enque son desempeñadas

Posibilita el desarrollo yrecuperación de lasfunciones y estructuraspsicológicas ycorporales, en la medidaen que estas funciones yestructuras estánimplicadas en lasocupaciones que unsujeto realiza.

La ocupación comomedio para eldesarrollo yrecuperación

- Desarrollo normalizadode las estructuras yfunciones corporales ypsicológicas

- Restauración orecuperación de lasestructuras y funcionescorporales y psicológicas

La ocupación comoagente para lapromoción de la saludy la prevención de laenfermedad

Promueve el adecuadofuncionamiento de lasestructuras y funcionescorporales y el bienestarpsicológico previniendola aparición deenfermedades y decondiciones dediscapacidad

- Promover estilos de vidasaludables y prevenir laaparición de enfermedadessomáticas o psicológicas yde los déficitconsecuencia de ellas

- Adquisición,mantenimiento y mejoradel sentimiento subjetivode bienestar psicológico ysocial


A nuestro parecer, este análisis nos permite identificar lasingularidad de la perspectiva de la terapia ocupacional comodisciplina distintiva en el campo de la Salud Mental.

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El significado de la ocupación en losServicios Sanitarios de Salud Mental

Autores

Nuria García Gonzalo*; Nereida Canosa Domínguez**; MiguelÁngel Talavera Valverde***.

* Diplomada en Terapia Ocupacional. Terapeuta Ocupacional delServicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario ArquitectoMarcide-Profesor Novoa Santos de Ferrol. Coruña. Tutora deprácticas clínicas de Psiquiatría con la Universidad de la Coruña.Facultad de Ciencias de Salud (Diplomatura de TerapiaOcupacional). Directora Técnica Psicodramática. Ferrol. Ctra. de Catabois S/N. C.P. 15405. Españ[email protected]

**Diplomada en Terapia Ocupacional. Terapeuta en Centro DeAtención a Minusválidos Psíquicos de Sarria-Lugo. Magíster enPlanificación y Dirección de Servicios Sociales. Presidenta de laAsociación de Terapeutas Ocupacionales de Galicia (APGTO).Graduada Superior en Gerontología (último curso)[email protected]

*** Diplomado en Terapia Ocupacional. Terapeuta Ocupacional delServicio de Psiquiatría del Complejo Hospitalario ArquitectoMarcide-Profesor Novoa Santos de Ferrol. Coruña. Tutor deprácticas clínicas de Psiquiatría con la Universidad de la Coruña.Facultad de Ciencias de Salud (Diplomatura de TerapiaOcupacional). Director Técnico Psicodramático. Ferrol. Ctra. de Catabois S/N. C.P. 15405. Españ[email protected]


Palabras Clave

Terapia Ocupacional; Autonomía personal; Salud Mental; Ajustesocial

Abstract

Con esta ponencia pretendemos transmitir el sentido que laocupación tiene en los programas de tratamiento hospitalario enSalud Mental. “Lo que importa es lo que se hace y el método que sesigue para hacerlo más que el lugar dónde se hace o ladenominación del mismo” (Castejón, M.& Col., 1197). El plan detratamiento de Terapia Ocupacional puede ayudar a restaurar elsentido de control y autosuficiencia de la persona (Durante Molina,P.).Desde esta perspectiva rehabilitadora el Terapeuta Ocupacionaltrabaja en estos dispositivos en el continuo longitudinal de variosmomentos recogidos en la evolución de la persona con el objetivodel ajuste social y la autonomía personal en todo este proceso.

Key-words

Occupational Therapy; personal autonomy; mental health; Socialadjustment

Abstract

In this paper we expect to transmit the meaning ofoccupation as a part of hospital mental health treatmentplans. “What matters is what is done and the way of doingit rather than the place where it is done or its name”(Castejón, M. & Col., 1997). A Occupational Therapytreatment plan may help the person to restore his/her senseof self-control and self-sufficiency (Durante Molina, P.).From the point of view of the psychosocial rehabilitationthe Occupational Therapist works in these services takingseveral moments throughout the lengthways continuous of the person’sevolution. Social adjustment and personal autonomy across this processare targeted.

Introducción

En este trabajo intentaremos dar respuesta al título de nuestraponencia. Para este cometido primero haremos una breve revisiónde algunas de las definiciones que se han dado de Terapiaocupacional centrándonos en el lenguaje y en las palabras quedefinen la propia disciplina y que dan significado a la ocupación.

104

El significado de la ocupación en los servicios sanitarios de salud mental


Haremos una breverevisión de algunasde las definicionesque se han dado deTerapia ocupacio-nal centrándonosen el lenguaje y enlas palabras que de-finen la propia dis-ciplina

En la parte central comentaremos algunos aspectos que pensamospueden tener relación con la ocupación en el ámbito hospitalario,terminando con algunas conclusiones, resultantes de la reflexiónsobre el tema planteado.

La World Federation of Occupational therapy (WOFT) defineTerapia Ocupacional como un tratamiento de las condiciones físicasa través de actividades seleccionadas con el fin de ayudar a laspersonas a alcanzar su máximo nivel de función en todos losaspectos de la vida cotidiana.

Jennifer Creek introduce en su definición términos comorestauración o mantenimiento de la independecia funcional,satisfacción vital, análisis y uso de ocupaciones. La A.O.T.A.(American Occupational therapy association) también introduceconceptos como actividad significativa para la persona, prevenciónde discapacidades y mantenimiento de la salud.

Bajo una perspectiva rehabilitadora, terapia ocupacional prescribeocupaciones, interacciones y adaptaciones del entorno para facilitara la persona la recuperación, el desarrollo o la conservación de rolespara mantener el bienestar personal, lograr metas significativas y

relaciones apropiadas en su marco sociocultural.

Todas estas palabras subrayadas, y otras no referidasen este texto, pertenecen, no solo al lenguaje común,sino que además, son el abanico de la terminologíafundamental de Terapia Ocupacional y vienendefinidas en la historia de la disciplina acercándonosy a la vez diferenciándonos de otras profesiones.

Basándonos en el Análisis morfológico, técnicacombinatoria de ideación creativa (Mihalko, 1999),

realizamos una matríz que multiplica las relaciones entre algunas delas palabras anteriormente señaladas, obteniendo un número decombinaciones que son objetivos en el desarrollo diario de laprofesión. El de a continuación sería un pequeño ejemplo (vercuadro 1):

105



Todas estas pala-bras subrayadas, yotras no referidas eneste texto son el aba-nico de la terminolo-gía fundamental deTerapia Ocupacio-nal y vienen defini-das en la historia dela disciplina

Ocupación Relaciones Independencia Roles

Adaptar Adaptar la Adaptar las Adaptar para la Adaptar ocupación relaciones independencia roles

Mantener Mantener la Mantener las Mantener la Mantenerocupación relaciones independencia roles

Desarrollar Desarrollar la Desarrollar las Desarrollar la Desarrollarocupación relaciones independencia roles

Recuperar Recuperar la Recuperar las Recuperar la Recuperarocupación relaciones independencia roles

Cuadro nº1: García Gonzalo, N; Talavera Valverde, M.A.; Canosa Domínguez, N. (2003)

Así, observamos la infinidad de posibilidades de nuestra prácticadiaria, combinando los términos en los que se sustenta el lenguajede la disciplina.

El cliente, el terapeuta, la actividad y el ambiente son cuatroelementos disponibles para el Terapeuta Ocupacionalpara valorar y motivar al usuario en el cumplimientode los programas de tratamiento. Mosey los llama“Herramientas legítimas de terapia ocupacional. Cadauno de esos elementos tiene una relación dinámica conlos otros”. (Mosey, 1986 en Creek, J., 2000, pág 73)

Entendemos por actividad: Un conjunto de funcionesintegradas por movimientos coordinados y dirigidospara satisfacer una necesidad (Analía Zaccardi).

Por Ocupación: Actividad con propósito y significado para lapersona. Usando los beneficios de una actividad, el terapeutapreviene, restaura y desarrolla el estado físico, mental, sensorial ysocial del individuo que ha sufrido alguna disfunción.

Al término ocupación, su relación con el ámbito hospitalario yel momento vital en el que el usuario se encuentra cuando llegaal dispositivo asistencial intentamos dar respuesta a través detres aspectos:

La concepción de la psiquiatría comunitaria.


El cliente, el tera-peuta, la actividad yel ambiente soncuatro elementosdisponibles para elTerapeuta Ocupa-cional para valorary motivar al usuarioen el cumplimientode los programas detratamiento.


El modelo teórico sobre el que se sustente la practica de los equiposde trabajo, se desarrollo y coordinación.

Marcos de Referencia Teóricos y modelos de práctica de losTerapeutas Ocupacionales

La concepción de la psiquiatría comunitaria

La psiquiatría comunitaria, predominante exponente de lasdirectrices en cuanto al tipo de tratamiento que impera en estosmomentos, ofrece cambios en la concepción de la hospitalización.

Todas las intervenciones relacionadas con ella se encuentran ligadasa la ciertos factores, de espacio, vínculos y tiempo (GarcíaGonzález, J. 1992):

El espacio de intervención es el lugar de realización. Lo importantedel tratamiento que se recibe es el “cómo” y no el “dónde”..

El vínculo como la relación que se genera con el usuario,ofreciendo un abordaje mas integral, con una visión evolutiva delsujeto y con el objetivo de promover y potenciar le desarrollo de las

capacidades individuales de cara a facilitar suintegración comunitaria.

El tiempo como el producto de la intervención quegenera una linealidad del caso y que genera un mayorseguimiento por parte de los profesionales.

El papel de la hospitalización en el proceso deltratamiento del enfermo mental, ha cambiado a lolargo de la historia, reflejando actitudes relacionadascon el progreso científico y la evolución de la

humanidad. La hospitalización ha tenido una historia tumultuosa ycíclica, las técnicas de tratamiento han oscilado desde estrategiaspunitivas a las más benevolentes (De la Hera Cabero, cita a Katz,S.E. 1989).

La psiquiatría comunitaria sustituye el protagonismo del hospitalcomo lugar básico de tratamiento, aunque no niega su utilidad endeterminadas situaciones promoviendo la creación de los centros desalud mental, que son los dispositivos clave y bisagra, alrededor delos cuales se desarrolla la asistencia psiquiátrica y con los quesiempre existirá una conexión desde la unidad de hospitalización(Angosto Saura, T., 1992).


La psiquiatría co-munitaria, predo-minante exponentede las directrices encuanto al tipo de tra-tamiento que impe-ra en estos momen-tos, ofrece cambiosen la concepción dela hospitalización


La concepción que se establece en relación con la psiquiatríacomunitaria ofrece la clasificación de dos tipos de dispositivos:

Residenciales : Comunidad Terapéuticas y AlojamientoNo residenciales: Hospitales de Día, Centros de Día, Talleresprotegidos, etc.(De la Hera Cavero, cita a Aparicio Basauri, V. 1993).

La psiquiatría comunitaria establece en el centro de la intervenciónlos equipos de los centros de Salud Mental, necesitando de unseguimiento del caso durante todo el proceso de recuperación,utilizando los recursos asistenciales no residenciales, comoalternativa a la crisis (De la Hera Cavero cita a Aparicio Basauri, V.1993).

Si bien es cierto que la rehabilitación se condiciona por el cómo yno por el dónde, la intervención de Terapia Ocupacional, cobra otradimensión en dispositivos de asistencia en crisis, donde el usuariopresenta un cuadro de síntomas positivos y negativos resultado desu propio momento. Todo esto ocasiona un deterioro en loscomponentes del desempeño funcional, resultando por consiguienteafectadas las áreas de la función ocupacional humana (TerminologíaUniforme para Terapeutas Ocupacionales, Hopkin,H.L., 1998).

En el momento de la crisis (Unidad de HospitalizaciónPsiquiátrica) la estabilización de los componentesafectados será un objetivo primordial del terapeutaocupacional, mientras que en la fase subaguda(Hospital de Día) se pueden desarrollar intervencionesde cara a la recuperación de áreas que presentendéficits, con una línea de trabajo dirigida a lacomunidad ofreciendo vínculos transicionales entre lahospitalización y el soporte ambulatorio.

Los postulados teóricos humanistas, defienden el compromiso delas actividades en hospitales para una recuperación de laespontaneidad, iniciativa personal y capacidad creadora, reducidaspor la crisis que le lleva al internamiento (Paganizzi, L. 1997 cita aBassaglia 1977), siendo en los servicios residenciales (ComunidadTerapéutica, Alojamientos) (Aparicio Basauri, V. 1993), donde lasintervenciones realizadas por los Terapeutas Ocupacionales secentran en la opinión sobre sí, sobre los demás y sobre lasimplicaciones formales de cara a la organización personal y toma dedecisiones en el ambiente en el que reside.


Los postulados teó-ricos humanistas,defienden el com-promiso de las acti-vidades en hospita-les para una recu-peración de la es-pontaneidad, ini-ciativa personal ycapacidad creadora


Independientemente de dónde se realicen, son consideradasterapéuticas estas actividades, en tanto promuevan relacionesgrupales y comunitarias, intra y extra-hospitalarias. (Paganizzi,1997).

El proceso de reforma psiquiátrica provoca un desplazamiento delas intervenciones de Terapia Ocupacional hacia la comunidad,debiendo de habilitarse desde este ámbito medidas tendentes apotenciar la evolución integral del sujeto, el desarrollo de suscapacidades sanas y de integración social.

Se hace imprescindible reseñar la importancia e interés paraconocer los problemas reales que suscita la población que se quiereatender y la realización de estudios previos sobre la población atratar (Baca Baldomero E. 1992). Así estos estudios facilitan losdatos importantes de cara a programar, diseñar e implementar lasactuaciones de Terapia Ocupacional permitiendo priorizar dentro delas actividades terapéuticas preventivas y rehabilitadoras aquellosprogramas dedicados a las necesidades de la población.

La localización física de los programas de tratamiento no determinasu efectividad (Rodríguez, A., 1997 cita a Paul, 1978, pág 94).

“Parece ser evidente que sin intervenciones pensadasespecíficamente para mantener el progreso de unapersona a largo plazo, independientemente de que seaen el hospital o en la comunidad, no se puede esperarque ese progreso se mantenga” (Rodríguez, A., 1997cita a Anthony, Cohen y Farkas , 1990, pág 95).

“El tratamiento en la clínica no es más que unelemento a lo largo del contínuo de un proceso derecuperación” (Kort E.).

En rehabilitación no se puede diferenciar lo asistencial de lorehabilitador (Rodríguez, A., 1997, pág 95). “La recuperación de laspersonas ocurre en su vida, relativamente lejos de las consultas”,“La mejoría se produce en el camino”. Nosotros, comoprofesionales, “sólo si somos capaces de acceder a su vida,tendremos posibilidades de ayudarle en su recuperación” (CastejónM.A & Col).

“Acá y allá se habla de rehabilitación. Lo hacen quienes trabajan enla comunidad y en unidades hospitalarias”. (Colodrón, A.).La Ocupación es considerada como esencial para la salud (Autor), yes parte del proceso rehabilitador; “un quehacer individualizado


Estos estudios facili-tan los datos impor-tantes de cara a pro-gramar, diseñar eimplementar las ac-tuaciones de TerapiaOcupacional permi-tiendo priorizar den-tro de las actividadesterapéuticas


atento a impulsar la confianza en sí mismo, la autonomía, lalibertad, un quehacer que implica desarrollar habilidades para viviry trabajar (A. Colodrón. “rehabilitación integradora”).

Hemphill y Werner (1990) examinan el futuro de los hospitalesestatales animando a que sea un lugar donde la independencia seaalentada, incluyendo en el tratamiento programas de A.V.D (enVena, J. & Col, 1997).

En síntesis, “Lo que importa es lo que se hace y el método que sesigue para hacerlo, más que el lugar dónde se hace o ladenominación del mismo”( Castejón, M.& col.1997).

El modelo teórico sobre el que se sustente la practica de losequipos de trabajo, su desarrollo y coordinación.

El trabajo hospitalario del que se habla en estas líneas parte de laperspectiva de responsabilidad individual del usuario de JenniferCreek, y no puede obviar en ningún momento las filosofías detrabajo del resto de disciplinas que componen el equipo asistencial.A veces, las distintas líneas de trabajo de los profesionales son elimpedimento menor para lograr objetivos comunes. El respeto queexiste por el trabajo de cada uno de ellos debe estarpor encima de la diferencia de criterios en laconcepción del tratamiento.

La dimensión sobre la que se trabaja de cara a laimplicación del usuario en su recuperación, dirigeestas líneas de intervención hacia dos vertientes,Socioterapéuticas o Psicoterapéuticas. Ambas formasde intervención pueden ser asumidas por la institucióno el propio equipo.

En los modelos de intervención socioterapéuticos seintentará trabajar mucho más lo social, pautas, normas culturales,que hacen que se involucre a la persona en un trabajo másespecífico de carácter grupal, y de convivencia con otros (Basaglia1977). En estos momentos las actividades plantean simultáneamentevarias dimensiones (personal/singular, grupal/convivencial,cultural/social) (Fidler 1963). Podrán ser intervenciones centradasen instituciones residenciales o comunitarias, que favorecen el usode decisiones comunes, convivencia grupal y desarrollo deintervenciones comunes al grupo ( citados en Paganizzi, L., 1997).

El modelo psicoterapéutico o propio de instituciones ambulatorias,


En los modelos deintervención socio-terapéuticos se in-tentará trabajarmucho más lo so-cial, pautas, nor-mas culturales, quehacen que se invo-lucre a la persona


se centra en el seguimiento individual priorizando la mejoríaindividual como resultante de la incorporación a momentosgrupales. Son momentos en los que el terapeuta ofrece campos parala prueba, el desarrollo y el despertar de proyectos a realizar.Apareciendo estrategias básicas para transitar por la variedad. Lasactividades se plantean como medio que permite alguna acciónalrededor de la cual se integran en posteriores grupos de ocupaciónproductivas (Paganizzi, L.1997).

Kort, E.dice al respecto: “Lograr equipos multiprofesionales, dondecada uno pueda trabajar con calidad humana y profesional, adistintos niveles, claramente delimitados en función de la formacióny de la experiencia, sin estrés y lucha por el poder que finalmenteresulta en perjuicio del paciente, del mismo terapeuta (burn-out) yde la institución”(...) “El cómo se trabaje y el tratamiento quereciben los pacientes, tiene que ver con las personalidades y elliderazgo de la institución. Cuando hay cambios del personal ocuando hay períodos donde no existe relación de equipo, lo primeroque se resiente es el cuidado de los pacientes, y con ello, lasposibilidades de éxito en el tratamiento que se ofrece”.

Rodríguez A.,1997, aporta a este tema: “Es necesario que el equipoacuerde una única forma de ver la rehabilitación, unaúnica base filosófica que le dará un lenguaje común yuna misma dirección para cada intervención. La faltade esta base común produce “reinos de taifas” en loscuales se actúa de forma aislada hacia un objetivosupuestamente común. Un equipo de rehabilitacióndebe ser necesariamente interprofesional”.

El trabajo en equipo no es una suma de profesionalesy profesiones (Fernández Chavero J. M.). Se planteacomo ideal un equipo global, que aprovecha la

complementariedad (Vient, L.M., 1973).

Existe relación directa entre lo activo que resulte el profesionalfrente a la desmotivación de los pacientes y la participación activade estos en su proceso (M.A. Castejón & Col, 1997, pág 126).

En cierta medida, la calidad de la asistencia pasa por proveer deadecuada formación (especialización reglada, formación continuada,acceso bibliográfico, etc.) a los profesionales, al igual que el gradode satisfacción profesional tiene relación con la motivación quecada uno encuentre en su trabajo.


Cuando hay cam-bios del personal ocuando hay perío-dos donde no existerelación de equipo,lo primero que seresiente es el cuida-do de los pacientes


Marcos de Referencia Teóricos y modelos de práctica de losTerapeutas Ocupacionales

Creek J., señala que el tratamiento que el Terapeuta Ocupacionalutiliza en psiquiatría hace hincapié en la responsabilidad que cadaindividuo toma en el mantenimiento de su salud. También señalaque no todas las personas aceptan este tipo de tratamiento,prefiriendo adoptar un rol más pasivo.

La concepción de los diferentes terapeutas ocupacionales, por elsentido de la rehabilitación, puede ofrecer distintas perspectivasdependiendo del modelo de práctica utilizado.

Guiados por el Modelo de Recapitulación de Mosey o Desarrolloadaptativo (años 60), surgen otros utilizando postulados de éste.Así, el modelo de ocupación humana de Kielhofner (1980), el deReed & Sanderson o el Modelo Canadiense de rendimientoocupacional, ofrecen visiones sobre el desarrollo de la prácticaespecífica de esta disciplina.

Sus instrumentos y técnicas, aplicadas en diferentes dispositivossirven de base, obteniendo resultados encaminados a larecuperación y rehabilitación del usuario. La visiónmás evolutiva-adaptativa del sujeto en el Modelo deMosey, abre paso a una más centrada en elaprendizaje, en el concepto de conducta ocupacional yen la posibilidad de lograr el equilibrio en el Modelode Ocupación Humana (Moruno 2002). Con solo estosdos postulados relacionados con la práctica de laTerapia Ocupacional se condicionan no el resultado dela intervención, sino cómo se aborda.

Las corrientes mas positivistas apoyadas en basesbiofísicas, que devienen del modelo médico hacen queel Terapeuta Ocupacional diseñe intervenciones ligadas con lashabilidades, considerando el mejor desempeño de éstas comocriterio de éxito (Reed 1986). En este caso, los aspectos claves de laintervención de Terapia Ocupacional será utilizar las actividades demanera similar a una prescripción médica intentando, mediante unanálisis de las mismas prever lo que se puede causar, mejorar opredecir (Paganizzi, L.,1997).

La filosofía de trabajo desde el punto de vista humanista se centraen la persona, sus deseos y expectativas, por lo que los aspectosclaves del tratamiento de Terapia Ocupacional hacen hincapié en la


La concepción delos diferentes tera-peutas ocupaciona-les, por el sentido dela rehabilitación,puede ofrecer dis-tintas perspectivasdependiendo delmodelo de prácticautilizado.


entrevista y el plan de intervención, estableciendo criterios de éxitoo fracaso con el propio usuario, a partir del nivel de satisfacciónque pueda lograr en relación con sus propias expectativas y enconvivencia con otros. (Paganizzi, L., 1997).

Se hace necesario un espacio para la significación del verbo, para lacontención, para el compartir, para el encontrar razones y raíces, unespacio de proyección de transferencias, de saberes y de dudas, demiedos y extravagancias, de respeto. Un espacio de canalización defrustraciones y tristezas, en dónde la premisa esencial sea el primunno nacere (ante todo no dañar), un lugar-paréntesis entre el pasadoy futuro del self vulnerable. En esencia, un espacio terapéutico deocupación significativa.

La Ocupación (actividad con propósito y significado para lapersona) es parte del proceso rehabilitador y el logro de una personadesde una perspectiva rehabilitadora no sólo es que realice unaactividad significativa, sino los beneficios que ha ido obteniendohasta realizarla. “El proceso de acercamiento a la conducta es partede la rehabilitación misma, y si es efectiva, debería ir aportandobeneficios al paciente” (Castejón M.A.,& Col., 1997, pág 126).

Conclusiones

La Ocupación es un concepto universal y a la vezen continua evolución, acompañando a los nuevosenfoques en el trabajo de las personas con enfermedadmental. Rodríguez A. cita a Sarraceno, 1993 pág 77,al escribir, “la rehabilitación psicosocial ha avanzadopasando de ser una práctica con objetivos lúdicos yocupacionales a constituir el quehacer diario de ungran número de profesionales relacionados con lasalud y los servicios sociales”.

Y es que la ocupación, es un concepto vivo que evoluciona a lavez que el tiempo. La rehabilitación psicosocial, en contraposiciónen esta ocasión a lo que Rodríguez A., expresa, sí tiene unosobjetivos ocupacionales puesto que en el término ocupación seincluyen aspectos tan importantes como vida cotidiana,independencia funcional, satisfacción vital, adaptación del entorno ydesarrollo de roles. ¿Qué son estos términos si no parte delconcepto de la psiquiatría comunitaria?

A veces se utiliza el término ocupación como si estuviésemosanclados en el pasado. La ocupación en las personas ha cambiado.


La Ocupación esparte del procesorehabilitador y ellogro de una perso-na desde una pers-pectiva rehabilita-dora no solo es querealice una activi-dad significativa


La ocupación, en psiquiatría también ha evolucionado. Cuando enla práctica no se sabe muy bien cómo definir un trabajo, se le añadela palabra “ocupacional” y parece que cobra sentido. La ocupaciónno es un rango inferior en la psiquiatría, ni algo que se hacía en elpasado acompañado de lo lúdico, sino que es parte de la esencia deltrabajo comunitario. Y así lo entendemos los terapeutasocupacionales.

Pensamos que la concepción de la ocupación entre cada uno de losprofesionales tiene diferencias. Incluso entre los propios terapeutasocupacionales, el marco de referencia teórico y el modelo depráctica en el que basar su intervención también lleva a diferenciasen el abordaje, que no en el fin de la ocupación. Por eso, una de lasposibles dificultades en los servicios sanitarios, es el trabajo conobjetivos comunes y consensuados.

Como conclusión final aportamos que el significado de laocupación no cambia según el dispositivo de trabajo. Lo que sícambia es el momento evolutivo de la enfermedad mental en laspersonas y por tanto el tipo de necesidades en el tratamiento, no ensu vida.

La ocupación forma parte de las necesidades humanas, queMaslow (1970) describía y que son las mismas para todos loshombres y mujeres en continua evolución.



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BrétemaViejos

Autor

Antonio Domínguez Álvarez. Psicólogo.

Tuve la impresión de que algo anormal estaba sucediendo en elinterior de la normalidad, como cuando te encuentras en unahabitación con las luces desplazadas de los lugares habituales, opercibes algo raro en otro sin ser capaz de advertir que lleva eljersey al revés. Yo estaba instalado en el revés de la realidad, asíque percibía sus costuras y conocía los mecanismos por los queunas piezas estaban unidas a otras. Volví la cabeza hacia la ventanay vi unas gotas de agua deslizándose por el cristal. Llovía a ráfagas,como por obligación, y el día estaba oscuro.

Por alguna jugarreta de los duendes, el alma de unviejo se ha metido en el cuerpo de un tigre, ¿se trataráde un alienígena?. Todos se preguntan, en fin, comoremediar el conflicto entre el viejo y la fiera. Convieneque descubramos cuantas rayas tiene este tigre. Quizánunca sepamos si su grandeza está mas emparentadacon la fuerza que con el ingenio. Puede ser unmalabarista reprimido o un mago cuyos trucos son unasimple cuestión de rapidez. Por todo ello su caso tienemuy buen pronóstico. Hoy no padece la pretendidasoledad del corredor de fondo. Sentirá que la certeza

no es una cualidad, sino un verdadero producto de la inspiración o,si se quiere, un don voluble que puede evaporarse con el viento. Enalgún momento decidirá emanciparse, renunciar a la protección delclan, descubrir nuevos amigos, establecerse en un lugar y deshacerlas maletas para siempre. Hasta entonces tendrá que convivir consus contradicciones. Tiene los colmillos postizos, pero es un tigre.

Viejos de España, espuerta de huesamen, viejos pobres de pueblo,que no son ya mas que su boina, su cigarro y su bragueta amarilla.Viejos bordados de moscas a los que no llega el cáncer ni elsubsidio, porque los señoritos andan discutiendo para saber cuánto

117Brétema. Siso nº 38. Invierno 2003

Yo estaba instaladoen el revés de la rea-lidad, así que perci-bía sus costuras yconocía los meca-nismos por los queunas piezas estabanunidas a otras

le pueden prometer a la tercera edad sin pillarse los dedos demanicura. España es el país donde se ve envejecer a los viejosesperando un tranvía que ya no pasa. A los ricos no les ves nunca,porque envejecen entre la finca y la capilla, con una monja alcostado. Los viejos de clase media promisean el tercer milenio enlas residencias con hormigas devorantes. Algunos ya se llevan muybien con las hormigas. Las han enseñado a no entrar al mismotiempo por el orificio nasal de la izquierda y el de la derecha, queeso ahoga mucho. Se tapan el otro orificio con un algodón y lashormigas hacen fila hasta llegar al paladar, donde el anciano lasdeglute como si fueran cabello de ángel. El cabello de ángel no estáen el menú de las piadosas residencias, pero es lo mismo. Viejos deEspaña, escoria de un capitalismo feudal, osario conversativo de unsistema de ricos y pobres, ahora el Papa les ha dicho que no hayInfierno. Ni eso les dejan para calentarse.

El Vaticano ha lanzado varios informativos que transforman dearriba abajo el paisaje mental del Universo. El Cielo no es un lugar.El Infierno no existe. El Demonio ha sido derrotado. Cualquiera deesas afirmaciones papales subvierten la cosmogonía de la infanciadel mundo, y desde luego la suya. Es sorprendente. Por una palabrade más o de menos sobre estos asuntos ha habido tremendastrifulcas teológicas, guerras, inquisiciones, tormentos e inclusoalgún suspenso en Religión. Por Dios, ¿dónde está elLibro de Reclamaciones?. A veces el Cielo y elInfierno se unen como si fueran la quilla y la popa deuna patera. Y Dios es como un hombre, ese ser extrañoy débil que rema con los brazos. Esa es la últimanoticia, todavía no difundida por el Vaticano: Dios notiene papeles. Es un ilegal.

“Lo peor no es sentirse viejo, indeseable o moribundo:lo peor es saberse rechazado por todos”. Seguí esaconversación para acceder a él: “Hay que vivir aimpulsos de alegría. El temor a la soledad o la soledad misma nonos salvan, nos salva la alegría”. Me miró con fijeza y luego apartóla vista y dijo: “Una vez en mi vida quise cantar, pero me habíaolvidado de la letra”. El anciano suele ser egoísta porque se sienteaislado. Se figura pretérito: aguanta en silencio las fricciones sindecírselo a nadie por temor a caer en desgracia ante no saben quien.Van con la mano tendida por donde vayan, tan faltos de cariño sehayan, y buscan antes que nada el beso, la caricia en que apoyarse,la mirada afectuosa, una sonrisa. Los viejos son una droga. Bastaoírlos contar una vez y otra el tema que los obsesiona, en el que suvida, sin saberlo, se detuvo, y al que miran volviendo

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Viejos

Brétema. Siso nº 38. Invierno 2003

España es el paísdonde se ve enveje-cer a los viejos espe-rando un tranvíaque ya no pasa. Alosricos no les ves nun-ca, porque enveje-cen entre la finca yla capilla, con unamonja al costado.

inconscientemente la cabeza. No les importa tanto que les duelaalgo o que no les duela, siempre que se les escuche hablar delinstante en que culminaron sus tribulaciones o su prosperidad. Y esque tienen enfermedades, pero no son enfermos.

Su problema más inminente y acuciante es qué comerán dentro deun poco. Su patria es el pasado y a ella desean regresar. Acuden ami despacho, yo lo he visto, porque quieren hablar. Y paraexcusarse preguntan: “¿No me va a mandar nada que tomar?”.Prefieren la explicación de lo que les pasa a su solución: así tienenalgo y alguien que los acompañe.

Lo más definitivo de los viejos no es la edad, es que ya no sientencompasión por nadie. Si alguien la siente es que no ha envejecidodel todo. Lo que de verdad les queda es morir, y ser olvidados porquienes no lo hayan hecho ya. “Aquel que amaron no era yo: yosoy éste”. “Pero ¿sigue siendo éste, o el de ahora es otrodistinto?”. “No lo sé. Soy yo; lo único que sé que es importante soyyo mismo. Por el momento, al menos... La vida es sólo un granmalentendido. Un malentendido extraordinariamente breve, no sé sipor fortuna. No sufro la menor añoranza de lo que, con seguridad,tuve en mi vida. Quizá lo que me gustara sería empezar unadistinta... “.

Más que lo que han estudiado, cuentan sus carrerasinteriores. Si duele la uña de un dedo meñique, porpequeña que sea, les duele el cuerpo entero; si unamano es violenta y roba o mata, lo hace todo elcuerpo... “¿Te estoy dando la lata?”.

“Si uno pretende arrastrar a las masas, debeofrecerles cosas irreales, cuanto más irreales mejor.La gente se mueve por todo lo irreal. De ahí que hayasectas satánicas, o tantas religiones o tantos dioses. Si

Luzbel existiera, no le haríamos ningún caso. Sería un jefe desección o un subsecretario, quizá un director de personal o unconcejal: un pobre diablo, pues”. No podía estar un minuto ensilencio, como si tuviera prisa por seguir viviendo. ¿Esperaba qué?,le decían, y él respondía: “Nada, sólo espero el tiempo, y sé quetambién es mentira”. Me recitó esta poesía:

119

Viejos


No les importa tan-to que les duela algoo que no les duela,siempre que se lesescuche hablar delinstante en que cul-minaron sus tribu-laciones o su pros-peridad.

SÉ TODOS LOS CUENTOS

Yo no sé muchas cosas, es verdad.Digo tan sólo lo que he visto.

Y he visto:que la cuna del hombre la mecen los cuentos,

que los gritos de angustia del hombre los taponan los cuentos,que los huesos del hombre los entierran con cuentos,

y que el miedo del hombre...ha inventado todos los cuentos,

Yo sé muy pocas cosas, es verdad,pero me han dormido con todos los cuentos...

y sé todos los cuentos.

León Felipe (1884 – 1968)

Si ya no tienen proyectos, ¿para qué quieren la memoria?. Si ya nonecesitan la previsión ni la cordura, ¿de qué les sirve laexperiencia?... Han sido siempre como un actor sin público. Lo queles extraña es que no haya caído ya el telón. ¿Será de verascontagiosa la vejez?. Algunos tienen deseos de salir corriendo trassu juventud; pero la vejez, que ellos han elegido, los retiene con susmanos. Me cuentan tumultuosamente fragmentos deshilachados desu vida. Sin un orden estricto, intercalando entre ellosobservaciones, pormenores de un humor inmediato o irónico,salidas muy joviales, atisbos divertidos, que entraman la narración,llena de sinceridad: “Quizá Dios sea la búsqueda de Dios, eso quedentro de nosotros nos persigue”.

120

Viejos


Libros“Medicina y Literatura: Historias

ourensanas1”

Autor

David Simón Lorda. Psiquiatra. Ourense.

El malogrado Delfín García Guerra afirmaba en su libro “ElHospital Real de Santiago (1499-1804)”, que el historiador de laMedicina no puede olvidar en ningún momento que su actividad nodeja de ser una rama de la Historia, y que su labor se veránotablemente empobrecida si se limita a hacer historia de laMedicina, cuando puede y debe de hacer igualmente Historia desdela Medicina. Los siguientes párrafos, independientemente de susvalores intrínsecos, tienen voluntad de contribuir a la divulgación yel conocimiento de la literatura y la historia de Ourense.

1ν. En septiembre de 1887 se celebró en la capital dela provincia un “Certamen Científico Literario”,organizado por el Colegio Médico-Farmacéutico deOurense, y que se sumaba a los actos celebrados entorno al levantamiento de la estatua del Padre Feijoo.El Certamen se celebró en el Teatro Principal.Dña.Emilia Pardo Bazán, presidía el CertamenLiterario y el Jurado, al cual también pertenecían:Arturo Vázquez Núñez, Valentín Lamas Carvajal,Jesús Muruais Rodríguez, Juan Sieiro González,

Marcelo Macías, Juan Manuel Paz Novoa y J.Artiaga. Hay unabreve crónica en “El Siglo Médico (Madrid)”, 18-9-1887, ytambién le dedica unas páginas Adrio Menéndez en su libro “DelOrense Antiguo”. Las obras premiadas pertenecían a los doctoresJuan B.Pastor y Aycart, y Manuel Baraja –médico militar afincadoen Ourense-. Heraclio Pérez Placer, ourensano, médico militar,poeta y periodista colaborador de “O tío Marcos da Portela”,también consigue un accesit con una colección de cantares que

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Los siguientes pá-rrafos, indepen-dientemente de susvalores intrínsecos,tienen voluntad decontribuir a la di-vulgación y el cono-cimiento de la lite-ratura y la historiade Ourense.

1 Una versión más breve de este trabajo fue publicada en “De médicos y de libros: “Vieiros”ourensanos”, en VV.AA. (2002): “Un universo literario en cien miradas. Homenaje al libro desdeOurense”, Ourense: Federación Libreros/Deputación Provincial/Concello Ourense.

luego publicará en su libro “Cantares premiados no Certame deOurense”(1887, Santiago). Desconozco los poemas y obrasliterarias de los otros premiados y alguien debiera tratar derecuperarlas.

2ν. También fue médico militar el poeta celanovés Castor Elices(1846-1886). Acaba de ser publicada en la editorial Linteo unarecopilación de su obra realizada por Román Alonso (2002). Erauna deuda con el doctor Elices, señalada por Otero Pedrayo en1963 quien entonces ya abogaba porque se realizase un estudio másprofundo sobre este autor...Han tenido que pasar varios lustros paraque fuese saldada. Los trabajos poéticos de Castor Elices editadospor Linteo se complementan con algunos otros de carácter médicodivulgativo (Medicina Popular, A paletilla caída..) que le debieranhacer figurar en los precursores gallegos de la antropología médica.Prematuramente fallecido en su villa natal en 1886, un año antes dela celebración del Certamen Científico Literario de la capital al queantes nos hemos referido.... Nunca sabremos si lo hubiese ganado.

3ν. Contemporáneos de todos ellos fueron los hermanos Filomena yJuan Dato Muruais. Filomena Dato Muruais (Ourense, 1856-Sada,1926) fue una importante poetisa de la época con varios librospublicados. Fue también premiada en el Certamen de1887, y era colaboradora de “El Heraldo Gallego” y delcírculo social-literario creado en torno al periodistaLamas Carvajal. Murió ciega Filomena Dato – comoLamas Carvajal-, sin embargo poco o nada conocemosde cómo terminó sus días su hermano, el médico JuanDato Muruais. Este galeno militar regresó loco de laGuerra de Cuba y ya nunca volvió a ejercer. XaquínLorenzo “Xocas” aún lo recordaba como un dementehabitual de su barrio que diariamente iba a la Rúa deAlba a vociferar y armar escándalo en el portal de lacasa del médico municipal, el Dr.Rionegro. Se ignora elporqué de estas visitas del Dr.Dato a su colega.

4ν. También vivió por esos años Don Juan de la Coba, poeta,dramaturgo y creador del neolenguaje “trampitán”. Su época deesplendor literario productivo de Don Juan de la Coba en torno alos años finales del siglos XIX. No hay informes médicos de laépoca sobre este vate ourensano. Que se sepa nunca fue examinadoo reconocido por el Dr.Ramón Quesada Borrajo, facultativoencargado del reconocimiento de los locos ourensanos en elHospital Provincial de As Mercedes - de Beneficencia -. Casi unsiglo más tarde el psiquiatra (venezolano pero con varios años

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Los trabajos poéti-cos de Castor Eliceseditados por Linteose complementancon algunos otrosde carácter médicodivulgativo (Medi-cina Popular, A pa-letilla caída..)

Medicina y Literatura: Historias ourensanas

vividos en Ourense) Pedro Téllez Carrasco apuntaba hacia la esferade lo esquizofrénico analizando sus textos y los datos de subiografía... Releyendo “El lenguaje esquizofrénico” de Sergio Piro,un clásico en el tema, uno acaba compartiendo las hipótesisformuladas por Téllez en el diario venezolano “Noti-Tarde”, pero esuna difícil tarea. Más fácil lo tuvieron, ya que sortearon el espinosoasunto sin mentarlo, en el interesante libro que a él le dedicó elConcello de Ourense recopilando algunos de sus poemas junto conalgunos trabajos de investigación literaria firmados por ilustresliteratos e investigadores como Márcos Valcárcel, Xesús AlonsoMontero o Carlos Casares.

5ν. De Carlos Casares es la novela “Los oscuros sueños deClío”(1979), un particular recorrido por la Historia en donde elescritor supo mezclar magistralmente ficción y realidad, fantasía yhumor en breves relatos, textos apócrifos rescatados por el autor.Entre los muchos nombres y lugares podemos citar al judío Xacobe,al alquimista Caaveiro, a Luis de Morgade o Don Luis Meruéndanodel Campo (protagonista del relato de Casares “Un republicano enFrancelos”). Este Meruéndano retratado novelísticamente porCasares, que llega a poner una bomba en el Palacio Real allá por1858, se sale un poco de la historia de los Meruéndano del Ribeiro.

Dicho apellido se asocia desde al menos el sigloXIX una historia de poderío agrovinícola y político,y también a varias sagas de Meruéndanos médicos yboticarios que llegan hasta nuestros días. Citaremosaquí al Dr.Javier Meruéndano Arias que ejercía poraquellas tierras ya en 1897, y que sirvió convalentía a sus vecinos en los días de la epidemiagripal de 1918. Pocos años más tarde, en los años dela Dictadura de Primo de Rivera, otro Meruéndanogestionaba el Dispensario Antipalúdico de Castrelode Miño. Eran los años de las fiebres tercianas,

fiebres cuartanas..., y que aún perviven en las historias de vida delos ancianos “ribeireños” del Miño y del Avia...

6ν. Vicente Risco, patriarca de la generación “Nós”: En 1929 ensu obra “Un caso de lycantropia (O home lobo)” estudia el caso deJosé Blanco Romasanta, más conocido por el Lobishome, y queademás inspiró la película “El bosque del lobo”. No hubiera estadonada mal una sesión del Cine Club ”Padre Feijoo” comentando estapelícula con invitados al ”estilo Garci” , por ejemplo Vicente Riscoy los cuatro médicos alaricanos( Ramón Bouzas, José LorenzoSuárez, Manuel María Cid y Manuel González) que examinaron“física y filosóficamente” a dicho hombre-lobo en la cárcel de


“Los oscuros sue-ños de Clío”(1979),un particular reco-rrido por la Historiaen donde el escritorsupo mezclar ma-gistralmente fic-ción y realidad, fan-tasía y humor enbreves relatos


Allariz en 1852.

Ya que hablamos de la Generación “Nós”, recordar aquí a algunosde sus doctores preferidos. El Dr.Andrade de “Os europeos enAbrantes” o el Dr.Alveiros de “O porco de pé”, son los galenospor excelencia del universo literario de Risco. Por parte de OteroPedrayo, no podemos olvidar al compostelano Dr.Varela de Montes,ampliamente estudiado por el “reiseñor de Trasalba”, ni tampocoalgunos interesantes retratos y recuerdos como el que hace delDr.Gumersindo Parada Justel , hermano del pintor, en “O libro dosamigos”.

7ν. “Xente ó lonxe” (1972) de Eduardo Blanco Amor. Es lanovela que mejor retrata el ambiente político y la sociedad de lacapital ourensana del primer tercio del siglo XX con su florecienteburguesía, sus conflictos obreros y el animado debate político de laépoca. Desfilan por sus páginas entre otros muchos hitos yacontecimientos del momento algunos como la apertura del nuevoHospital Modelo de As Lagoas, la llegada de los ginecólogos yobstetras a las consultas de la ciudad, y la participación de médicos–en la novela el Dr.Barada - en los principales movimientosprogresistas de la ciudad: Centro de Sociedades Obreras, Casinorepublicano. Desconozco en quién pudo pensar Blanco Amor parasu personaje del doctor Barada y solicito a losespecialistas en su obra que me desvelen el misterio.

8ν. Valentín Paz Andrade fue desterrado en laGuerra Civil a una aldea perdida en las estribacionesde la sierra de Queixa: Requeixo- Chandrexa deQueixa. Pasa allí los meses de invierno y primaverade 1937 por orden gubernamental. El frío, la durezade las condiciones de vida y la soledad en Requeixolos combatió componiendo poesías que luegopublicaría años más tarde en el libro “Sementeira doVento” o “Cen chaves de sombra”. Tuvo la suerte de que unmédico del vecino concello de Montederramo subiese la montaña acaballo para visitarlo de vez en cuando. Era José Aspilche Justo,un carballinés afincado en los planaltos de la serra do Burgo y lasestribaciones de San Mamede. Hombre de ideología liberal deizquierdas, siempre atento a sus enfermos, y muy amigo de lastertulias. Puede que estas visitas y tertulias serranas con PazAndrade precipitasen su detención, encarcelamiento y destitucióndurante unos años. Por lo que sabemos, nunca volvieron a cruzarsus caminos.



“Xente ó lonxe”(1972) de EduardoBlanco Amor. Es lanovela que mejorretrata el ambientepolítico y la socie-dad de la capital ou-rensana del primertercio del siglo XXcon su florecienteburguesía

9ν. A propósito de Xosé Luis Méndez Ferrín y su libro“Arraianos”: ¿Qué creen ustedes que fue del Dr.Luis Lorenzo, elmédico petimetre del Concello de Nigueiroá, y testigo presencial dela sucesión de “corpos abertos”, suicidios, posesiónes y violenciasque se desarrollan en la aldea “ferriniana” de “Lobosandaus”? ... Esun personaje muy secundario del relato, pero rápidamente a uno leasaltan mecanismos de identificación al recordar días de guardia enel rural ourensano, y surgen las preguntas sin respuesta...Nunca losabremos, aunque un día se lo he de plantear al autor de “Conpólvora e magnolias”....Otro personaje secundario pero decualidades morales muy distintas al que antes nos hemos referido,es el médico que aparece en otro de los relatos “raiotos” (“Eles”).En el mismo se describe la crueldad y el horror de la represión y los“paseados” en la Guerra Civil. Dicho médico caracterizado como“el Caballero”, forma parte de una cuadrilla de fascistas que,dirigida por un tal Salgueiro, salen a “claudiar” gente por sucomarca de origen: Cualedro, Verín, Cabreiroá... A poco que unoconozca acerca de nombres y claves de las historias de la GuerraCivil ourensana, descubrirá la magistral capacidad de Ferrín paramezclar ficción, denuncia política, historia oral y fantasía.

10ν. Bieito Iglesias no nos lo aclara en “Miss Ourense”(1994),pero probablemente fuera Cabaleiro Goás uno de los médicos con

los que el inspector de Policía Gumersindo Nespereirase entrevista en el Manicomio de Toén interesándosepor un sacristán allí internado -poseso por aires dedifunto- y que tenía que ver con uno de sus casos...Entre 1959-1975, Cabaleiro fue director del Hospitalpsiquiátrico de Toén, y justo en esos años seambientan las andanzas ourensanas del detectiveNespereira. Allí, en el Manicomio, en la finca de LaConchada, nunca ha habido muros ni verjas... A vecesalgún enfermo, tras ausentarse sin permiso del

Sanatorio, es visto por los caminos de Moreiras o de Mugares,camino de su domicilio o de sus desvaríos.. y alguna vez han sidoprotagonistas -tal vez sin ellos saberlo- de algunos pasajes derelatos de otra de las obras de Bieito Iglesias (“Vento de seda”,1992).

El Dr.Manuel Cabaleiro Goás con una numerosa obra científicaescrita llegó a formar a lo largo de su vida una monumentalbiblioteca que aún no ha sido recuperada en su totalidad para elgran público. En el 2002 se cumple el XXV aniversario de suprematuro fallecimiento. También realizó interesantes librosacercándose a la literatura como en “Werther, Mischkin y Joaquín



Cabaleiro fue di-rector del Hospitalpsiquiátrico de To-én, y justo en esosaños se ambientanlas andanzas ou-rensanas del detec-tive Nespereira.

Monegro (Trilogía patográfica)”(1952)- con prólogo de López Iborpadre-.

11ν. “Canción de Navidad”, con ilustraciones de Xaime Quessada,es un bello libro de poemas de Matilde González Palau, másconocida como Matilde Lloria.. Era la esposa del doctor FedericoLloria, del cual toma su apellido para su nombre artístico. Ambosllegan a Ourense en los años de la dura posguerra tras haber sufridoel galeno (republicano) valenciano los rigores de las represalias, lacárcel y el destierro. Tras unos años de vida de médico rural en AMerca, se integran en el ambiente cultural de la ciudad desde elprimer momento: grupo “Posío”, tertulias del café Roma...Ademásel médico Lloria, conocido como “el médico de los pobres” por lasgentes de Ourense y de A Merca, se integra en la estructuraorganizativa del Partido Comunista ourensano en unos años en losque estas militancias se pagaban con la vida en caso de serdescubiertos por las fuerzas del régimen franquista. Matilde Lloriafalleció el 16 de Mayo de 2002. Era Hija Adoptiva de la ciudad deOurense, y residía en Valencia desde finales de los sesenta en dondesiguió publicando libros de poesía sin olvidar nunca a su queridaAuria. Hace pocos años se encargó de que se cumpliera uno de losdeseos de su esposo fallecido en 1991: que su Biblioteca personalpasase a ser disfrutada por los ourensanos. La Diputación deOurense es la depositaria de la misma.

12ν. “Brazo y Cerebro” era el nombre del periódicoanarquista (CNT-FAI) de A Coruña en el cual escribíaacerca de temas de sexualidad en los años 1935-1936el médico oftalmólogo ourensano José PardoBabarro. También dejo plasmadas sus inquietudespolíticas y sociales ya en su época de estudiante deMedicina en Santiago cuando pertenecía al sindicatode Sanidad de la CNT integrado por estudiantes deMedicina y presidido por el luego médico-escritorcoruñés Alvaro Paradela. De Paradela, galeno afincado enFerrolterra, de sus poemas, de sus aforismos y sus “sabencias”, desus libros editados y autoeditados, empezamos a conocer algo aúnahora gracias a la labor de las gentes del Club de Prensa de Ferrol,y más en concreto Xermán Castro, quien acaba de publicar“Diálogos con Alvaro Paradela”(2002). Pero volvemos a nuestrooculista ourensano, quien también dejó obra (política) escrita, connumerosas colaboraciones en periódicos semanales como la“Solidaridad Obrera” de A Coruña. Todo se perdió en la GuerraIncivil. Pardo Babarro es enrolado a la fuerza en las filas rebeldes ymuere en 1938 en algún frente desconocido parece ser que fue



“Canción de Navi-dad”, con ilustra-ciones de XaimeQuessada, es un be-llo libro de poemasde Matilde Gonzá-lez Palau, más co-nocida como Matil-de Lloria.. Era la es-posa del doctor Fe-derico Lloria

muerte buscada, a traición, desde sus propias líneas. Casualidadesdel destino: A finales de junio de 1936, había iniciado un viaje deestudios, suspendiendo las consultas en su clínica de la calleProgreso hasta el 13 de Julio de 1936. Tal vez unos días más deviaje le hubiesen salvado la vida.

13ν. Ya que andamos por los años del “36” , el exilio y laposguerra, hay que resaltar la revista “Vieiros” , la cual fue la másinteresante empresa cultural llevada a cabo por el exilio gallego enMéxico. En ella tuvieron especial protagonismo ourensanos comoCarlos Velo o Luis Soto, amén de otros gallegos como el pintorArturo Souto. De este último, encargado de las ilustraciones de losprimeros “Vieiros”, se celebra en el 2002 el centenario de sunacimiento. Luis Soto y “Vieiros“ nos llevan directamente alnombre del Dr.Antonio Fernández Carnicero.

Este médico ourensano, amigo y colaborador de Luis Soto, yexiliado a México en 1936, acumula un par de sucesos casi míticosen el devocionario de los estudiosos de la Segunda República y elexilio de la Guerra Civil. El primero de ellos, el periódico “ElSoviet”, editado por el galeno y sus compañeros del PartidoComunista de Ourense en aquellos días...No se conservanejemplares del mismo, e incluso hay historiadores que opinan que

ese periódico realmente nunca existió. El otrorecuerdo mítico figura en el libro de Soto “Castelao,a UPG e outras memorias”, quien indica el directoprotagonismo de Fernández Carnicero en un actopúblico en el balcón del Gobierno Civil proclamandola República Socialista Soviética Independiente deGalicia en Ourense el 14 de Abril de 1931 colocandouna bandera gallega y una soviética... Nadie lo hadesmentido todavía -con datos-.

14ν. Un médico “galeguista” refugiado en la aldea de Negrôes-Montalegre-Portugal en la posguerrra fue entregado en 1946 a lasautoridades franquistas ourensanas gracias a un chivatazo de unvecino de esa localidad portuguesa. Fue fusilado en la misma“Raia”. Otras fuentes dicen que fue liquidado por la policíaportuguesa (PIDE). Su delación desató una serie de acciones derepresalias de los maquis de la zona, y contragolpes de las fuerzasmilitares españolas y portuguesas. Culminó la historia con elbombardeo de Cambedo-Portugal, aldea cercana al paso fronterizode Feces de Abaixo. Fue llevada a cabo en Diciembre de 1946 porlas fuerzas militares y fascistas de ambos lados de la frontera. Noqueda memoria escrita de la matanza de Cambedo, aunque ya se



“Vieiros” , la cualfue la más intere-sante empresa cul-tural llevada a cabopor el exilio gallegoen México. En ellatuvieron especialprotagonismo ou-rensanos como Car-los Velo o Luis Soto

van publicando novelas, ensayos, poesías y algún documental ( delverinés Xosé Lois Santiago y cols.). Sin embargo nada se sabe delnombre de este médico anónimo “fuxido” y asesinado en la “raia”de Montalegre. Investigadores e historiadores de la zona como JoséDias Baptista han recorrido aldeas y encontrado todavía hoy porhoy muchos silencios al hablar de ese episodio. En la magníficanovela-romance “O Lobo guerrilleiro” (1996) del médico yescritor portugués(de Montalegre-Barroso) Bento Da Cruz, apareceeste médico desconocido caracterizado como Santiago Vilaverde,resistente antifranquista y enlace de la guerrilla en la zona deMontalegre-Portugal ...Este ficticio Dr. Tiago Vilaverde, “médicode Vilalba”, “socialista”, “galeguista”, es también poeta bajo lapluma de Bento da Cruz. En la trama de la novela no llegamos aconocer sus versos ya que el manuscrito de su primer libro depoemas y que iba a ser publicado en Buenos Aires acaba en elfuego a manos de sus delatores.

15ν. Toda esta zona de Montalegre, linda en la frontera ourensanacon el llamado Couto Mixto, lugar privilegiado de la “raia” y laprovincia, y que hasta mediados del siglo XIX vivía delcontrabando y mantuvo un estado de casi independencia hasta lafirma del tratado de Lisboa de 1864. El investigador y novelistaourensano Luis García Mañá, es tal vez uno de los que más sehan dedicado al estudio de esta zona. Se acaba depublicar en castellano su novela “El fuego de SanAntonio”, ya publicada hace unos años en gallego, yque desarrolla en clave de novela histórica y policíacaun episodio real de la historia de Ourense que tuvolugar en 1856. Una epidemia de muertes, locura yavaricia con el cornezuelo de centeno como telón defondo desfilan a través de sus páginas. Interviene laIglesia por supuesto, y también el Gobernador Civil.La Medicina ourensana cuenta poco en el caso y tansolo figura como comparsa de fondo. Es un año muyinteresante para la infraestructura sanitaria de la ciudad ya que en elmismo se consolida la apertura del Hospital Provincial de AsMercedes tras el cierre del Hospital de San Roque (en la Alameda).Desconozco los nombres de los médicos que ejercían en dichoHospital en ese año. Hacia 1840, el médico era Fernando Puga y elCirujano se llamaba Vicente Puga Gaiteras. Hasta 1863 no llega alHospital el Dr.Quesada Borrajo al cual hicimos antes referencia.

García Mañá nos va a hacer recorrer caminos desde Barbadás aSantiago de Compostela (“A fonte limpa”) a la busca de unCatedrático de Anatomía (Rodrigo Fandiño de Goyanes), para luego



“El fuego de SanAntonio”, ya publi-cada hace unosaños en gallego, yque desarrolla enclave de novela his-tórica y policíacaun episodio real dela historia de Ou-rense que tuvo lu-gar en 1856.

saltar a Celanova tras la pista varios boticarios (uno de ellosllamado Xosé María Elices, y que mucho nos tememos que erapariente de Castor Elices), para luego pasar por el Santuario deNuestra Señora de Mundil y por supuesto por el Couto Mixto.

Punto final: Terminamos hoy aquí esta pequeña serie deanotaciones, reflexiones, coincidencias, ocurrencias, preguntas,“teimas” e “historietas” de médicos, de escritores y de libros...Todas son ya “Historia” de Ourense.

Bibliografía

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La Psiquiatría y la represión franquista: A propósito del libro “Los niños perdidos

del franquismo” (Ricard Vinyes y cols,2002) y de otros asuntos

Autor

David Simón Lorda. Psiquiatra. Ourense.

La guerra civil española y la larga y amarga posguerra son heridasque, pese a los años transcurridos, no dejan de supurar. En el año2002, la televisión autonómica catalana, sobrecogió a su audienciacon la emisión1 de un documental “Els nens perduts delfranquisme” , realizado por Montse Armengou y Ricard Belis conasesoría del historiador Ricard Vinyes. “Los niños perdidos delfranquismo” puso en evidencia la represión a la que se sometió a

niños y mujeres en las cárceles franquistas, y muyespecialmente durante la inmediata posguerra. Ahora(finales del 2002) tenemos la oportunidad de accederal texto y alguna de la documentación original en lacual se fundamentaron aquellos documentales. Ellibro está firmado por Ricard Vinyes, MontseArmengou y Ricard Belis, y se titula “Los niñosperdidos del franquismo” - editorial Plaza y Janés-.

En un testimonio de un valor documentalexcepcional, en “Los niños perdidos del

franquismo”, muchas mujeres narran su represión política y lastorturas a que fueron sometidas, entre ellas una de las más terribles:la “desaparición” y separación de sus hijos. Hijos que en muchos


En un testimonio deun valor documen-tal excepcional, en“Los niños perdi-dos del franquis-mo”, muchas muje-res narran su repre-sión política y lastorturas a que fue-ron sometidas

1 Hasta la fecha (8-1-2003) este documental sólo se ha proyectado en la televisión catalana, la vascay la andaluza (en horario de madrugada), tal y como ha sido señalado por VicenÇ Navarro(“Consecuencias de la transición modélica”, El País, 8-1-2003),. Este ensayista y Catedrático deCiencias Políticas de la Universidad Pompeu i Fabra, relaciona este silencio mediático en el resto delEstado español con la falta de compromiso político para recuperar la memoria histórica de lo sucedidodurante la dictadura franquista y la guerra civil . De VicenÇ Navarro y en esta misma línea argumen-tal es también recomendable la lectura de otros trabajos suyos como “Reconciliación sí, olvido no”(El País, 12-1-2000), “Bienestar insuficiente, democracia incompleta”(2001, Ed.Anagrama), “Loscostes de la desmemoria histórica” (El País, 22-2-2001) o “Ideología en el estudio del pasado”(Claves de Razón Práctica, 2002, 120, p.81-82).

casos murieron de inanición o enfermedad en las propias cárcelesfranquistas, mientras que otros fueron dados en adopción,evidentemente sin autorización familiar ninguna y en un claro abusodel poder de la dictadura para con las víctimas de su represión. Enel documental se emitieron las primeras denuncias que se han dadoa conocer públicamente en España acerca de la existencia de“niños desaparecidos” bajo la gestión de los aparatos de seguridady represión franquista, muy en connivencia en muchos casos conlas religiosas encargadas de la vigilancia de las prisiones de mujeresen aquellos años.

Tal y como destacan los autores del libro, las desapariciones ysecuestros de niños fueron muy similares a los hechos ocurridos enArgentina durante la Dictadura militar entre 1976-1983 y que sedemostraron en el Informe Sábato - Comisión de la Verdad. Sinembargo hay una diferencia que hace aún más terrible lo sucedidoen España. En Argentina las desapariciones fueron el efecto de una“guerra sucia” contra los que eran considerados incómodos para elrégimen militar. En España la pérdida, desaparición y secuestro fueel resultado de la “purificación” del país asumida por el NuevoEstado. Fue éste el que acometió toda la institucionalización delproceso legal, administrativo y burocrático que facilitó lasdesapariciones y pérdidas, especialmente desde la cárcelde mujeres. Tal y como se destaca en el libro, lavulneración de los derechos humanos en el caso españolfue tan sistemática y exhaustiva como lo permitieron losmedios con que contaba el Estado. Sus actos no fueronesporádicos, ocasionales o accidentales.

El apéndice documental incluye los trabajos que elcoronel médico psiquiatra Antonio Vallejo Nágera2

realizó con las investigaciones que efectuó conbrigadistas internacionales presos en el campo deconcentración de San Pedro de Cárdena (Burgos), y lasque realizó con cincuenta presas políticas de la cárcel de Málaga.


En Argentina lasdesapariciones fue-ron el efecto de una“guerra sucia”contra los que eranconsiderados incó-modos para el régi-men militar.

La Psiquiatría y la represión franquista: A propósito del libro “Los niños perdidos delfranquismo” (Ricard Vinyes y cols, 2002) y de otros asuntos

2 Para los interesados en ampliar conocimientos en en este tema hay que decir que bastantes de lospostulados fascistas de Vallejo Nágera ya habían sido estudiados por diferentes autores comoGonzález Duro, o por Javier Bandrés y Rafael Llavona (en la revista “Psicothema”), pero hay quedestacar la aportación de los trabajos de Rafael Huertas García-Alejo: en la revista “Llul” y en unsugerente capítulo (“Una nueva Inquisición para un nuevo Estado: Psiquiatría y orden social en laobra de Antonio Vallejo Nágera”) en el libro HUERTAS, R.; ORTIZ, C. (eds.)(1998): “Ciencia yFascismo”, Madrid: Cinco Calles. Vinyes no cita en su libro ninguno de estos trabajos antes citados.Bandrés y Llavona ya han “protestado” por ello en una lista de discusión sobre la Guerra Civil enInternet (http://tinet.fut.es/mllistes/gce/) , aunque Vinyes sí que hace referencias a Bandrés y Llavonaen un trabajo previo al libro publicado en la revista “Ayer” (2001, nº44) y titulado “ Construyendo aCaín: Diagnosis y terapia del disidente: las investigaciones psiquiátricas militares de Antonio VallejoNágera con presas y presos políticos”. Por cierto que se equivoca Vinyes al decir que Bandrés yLlavona son psiquiatras ya que en realidad son psicólogos de la Universidad Complutense de Madrid

Estos estudios, particularmente los que realizó con mujeres,consolidaban “empíricamente” su tesis de que era necesaria lasegregación de niños de sus padres republicanos. Los trabajos deVallejo publicados en diferentes revistas entre 1938-1939, lostitulaba genéricamente “Psiquismo del fanatismo marxista”. Vallejo Nágera fue uno de los pioneros en el mundo en psiquiatrizarla disidencia. Sus afirmaciones y “divagaciones” impregnaron pordiversos caminos el universo penitenciario y la sociedad del NuevoEstado...

Torturadores y damas del Auxilio Social, ministros del Estado o dela Iglesia católica, podían vivir en paz: el adversario, o eldesafecto, no era más que un individuo con característicaspsicológicas innatas y degenerativas históricamente que lo hacíanmentalmente inferior, un infrahombre, un sujeto sin base ética. Lodecía la Ciencia”(Vinyes, 2002:p.51).

Hay que señalar que era una “Ciencia” muy particular, y que era lamanejada y distorsionada por Vallejo Nágera en un momento de“áspero militarismo de corte reaccionario” tal y como ha señaladoCasco Solís3 (1999:p97).

También publicó diferentes libros como”Divagaciones intrascendentes” (1938) que incluíacapítulos como “Maran-atha” (en el cual realiza unterrible y descarnado discurso que enlaza a los judíosconversos con el marxismo y el republicanismo paraterminar acusando a todos ellos de asesinos,ladrones, violadores y delincuentes) o “La ley deltalión”, de donde extraemos el siguiente párrafoilustrativo:


También publicó di-ferentes libros co-mo ”Divagacionesintrascendentes”(1938) que incluíacapítulos como“Maran-atha” o“La ley del talión”


3 CASCO SOLÍS, J. (1999): “Psiquiatría y franquismo. Período de institucionalización(1946-1960).Con un Pórtico y un Epílogo como homenaje a Luis Martín-Santos”, En: FUENTENEBRO, F.;BERRIOS,G.E.; ROMERO,I.; HUERTAS, R.(Eds.)(1999): “Psiquiatría y cultura en España en unTiempo de Silencio. Luis Martín Santos”, Madrid: Ed.Necodisne, Madrid.A un nivel local, hay investigaciones recientes que analizan los expedientes de represión y depura-ción del Hospital Provincial de Ourense en los años 1936-1937. En dichos expedientes los argumen-tos sobre los que se fundamentan dichos ceses y condenas a los médicos, enfermeras y otros trabaja-dores del Hospital, dejan entrever de forma tendenciosa y “lombrosiana”, conexiones entre la militan-cia “extremista” (socialista, comunista...) y conductas antisociales (robo, maltrato a los enfermos, pro-miscuidad sexual, borracheras...), epilepsias, simulaciones,... Es un antecedente embrionario y local delo que será perfilado y justificado “científicamente” por los Servicios Psiquiátricos Militares del ejér-cito franquista en los años siguientes. Ver SIMON LORDA, D. (2002): “Médicos ourensáns represa-liados na Guerra Civil e a posguerra. Historias da «longa noite de pedra»”, Santiago de Compostela:Fundación Dez de Marzo.Tomado de VALLEJO NÁGERA, A. (1942): “Psicosis de guerra. Estudio clínico y estadístico”,Madrid: Ed.Morata., p.74-78.Citado en JIMENEZ LUCENA, I. (1994): “El tifus exantemático de la posguerra española (1939-1943). El uso de una enfermedad colectiva en la legitimación del <<Nuevo Estado>>”, Dynamis, 14,pp.185-198.

“Inductores y asesinos sufrirán las penas merecidas, la de muertela más llevadera. Unos padecerán emigración perpetua, lejos de laMadre Patria.....Otros perderán la libertad, gemirán durante añosen prisiones, purgando sus delitos, en trabajos forzados, paraganarse el pan, y legarán a sus hijos un nombre infame: los quetraicionan a la Patria no pueden legar a la descendencia apellidoshonrados” (Vallejo, 1938) (Vinyes et a, 2002: p308).

Todos estos conceptos y postulados serán utilizados ampliamente enlas campañas de propaganda y en los tribunales de represión4 ydepuración hasta bien entrada la posguerra, tal y como hanestudiado Carreras Panchón, González Duro, Casco Solís o JiménezLucena, amén de los ya citados Huertas y Bandrés.

“En nuestra guerra hemos observado que muchos psicópatas hansido excelentes oficiales y soldados, fanáticos partidarios de susideales, por los que arriesgaron la vida repetidamente. En cambio,especialmente en la zona marxista, las tendencias psicopáticas demuchos individuos se han liberado en el crimen y en el delito, comolo prueban las horribles estadísticas de criminalidad marxista....Hemos observado el curioso fenómeno de que la moral marxista seha infiltrado en tal manera en las personas que estuvieronsometidas a su tiranía, que la simulación(castrense) seha recrudecido en manera jamás observada”5.

“Todo delito español, cualquiera que sea su caráctercorresponde a una complexión roja y marxista delagente comisor” (Arriba, 4-8-1939)6.

Queda muy claro con este libro en que el estudio de la


Todos estos concep-tos y postulados se-rán utilizados am-pliamente en lascampañas de pro-paganda y en los tri-bunales de repre-sión y depuraciónhasta bien entradala posguerra


4 Destacaríamos aquí los trabajos de Conxita Mir, quien es una referencia puntera e innovadora enel estudio de la represión en la Guerra Civil, y ha aportado aspectos poco estudiados en España comoel del suicidio en relación con la represión en la posguerra en comarcas rurales catalanas (MIRCURCÓ, C. (2000): “Vivir es sobrevivir. Justicia, orden y marginación en la Cataluña rural de laposguerra”, Barcelona: Editorial Milenio).

5 En ella se recogía una actualización de las normas éticas de comportamiento de los psiquiatras, yfue aprobada en el X Congreso Mundial de Psiquiatría, celebrado en Madrid en 1996. Propone unaserie de normas y guías éticas generales, pero además hay unas Normas para situaciones específicasentre ellas la tortura (Un psiquiatra no debe tomar parte en ningún proceso de tortura física o mental,aun cuando alguna autoridad intente forzar su participación) y pena de muerte (El psiquiatra no debeparticipar bajo ningún concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluacionesde la competencia a ser ejecutada).

6 Citado en JIMENEZ LUCENA, I. (1994): “El tifus exantemático de la posguerra española (1939-1943). El uso de una enfermedad colectiva en la legitimación del <<Nuevo Estado>>”, Dynamis, 14,pp.185-198.

represión franquista es una aún cuestión sin agotar7 y queasistiremos a más y más trabajos sobre el tema en el futuro. Vinyesha podido relacionar más claramente que ninguno de los trabajospublicados hasta el momento, cómo los psiquiatras del bandovencedor de la guerra civil aportaron bases “científicas” quelegitimaron y estimularon la terrible represión franquista hacia losrepublicanos y sus hijos.

La psiquiatría, la ideología dominante y la política se dieron lamano influyéndose mutuamente unas a otras. En el resto de Europase empezaban a fraguar en esos mismos años y más claramente enla Segunda Guerra Mundial, situaciones que conectan aspectos dela asistencia psiquiátrica del momento con lo relatado por Vinyesen su libro.

Asistimos a un renovado interés en la psiquiatría europea porconocer y sacar a la luz estudios de los abusos producidos desde lapsiquiatría en épocas recientes de nuestra historia como la época dela Alemania nazi entre 1933-1945, o lo sucedido en el Gobierno deVichy francés (1940-1944) con las muertes por hambruna en losmanicomios a su cargo. Así, la prestigiosa e influyente revistaBritish Journal of Psychiatry publicó hace pocos meses un artículo

dedicado a la psiquiatría en el gobierno de Vichy(Birley, J.L.T. (2002): “Famine: the distant shadowover French psychiatry”, Br J Psychiatry 2002, 180,p.298-299). De todas formas, señalar que ya haceuna década Jean Garrabé le dedicaba unas cuantaspáginas al tema en su imprescindible libro sobre lahistoria de la esquizofrenia (“La noche oscura delser. Una historia de la esquizofrenia” (1992) (editadoen castellano en 1996, México: FCE).

En relación a la psiquiatría en la Alemania nazi, elpsicólogo José Antonio García Marcos en “Claves

de Razón Práctica “ (2002, nº120, p.70-76) nos ofrecíarecientemente un interesante y recomendable trabajo: “Psiquiatría yeutanasia en la Alemania nazi”. El artículo de García Marcos en“Claves”, viene a ser una introducción a su novela “Hadamarprimero, Auschwitz después: Un relato para el recuerdo” (2000), en


Asistimos a un reno-vado interés en lapsiquiatría europeapor conocer y sacar ala luz estudios de losabusos producidosdesde la psiquiatríaen épocas recientesde nuestra historiacomo la época de laAlemania nazi


7 Destacaríamos aquí los trabajos de Conxita Mir, quien es una referencia puntera e innovadora en elestudio de la represión en la Guerra Civil, y ha aportado aspectos poco estudiados en España como eldel suicidio en relación con la represión en la posguerra en comarcas rurales catalanas (MIR CURCÓ,C. (2000): “Vivir es sobrevivir. Justicia, orden y marginación en la Cataluña rural de la posguerra”,Barcelona: Editorial Milenio).

la cual en clave literaria se da cuenta del plan de exterminio de losenfermos mentales incurables llevado a cabo en la Alemania nazi yque fue el primer ensayo de lo que vino después para el resto de laHumanidad. Fallecieron unos 200.000 enfermos mentales. Hadamarera el nombre de un manicomio situado cerca de Francfort, y fueuno de los más representativos de la política nazi “eutanásica” hacialos enfermos mentales. En el artículo del psicólogo segoviano, sedejan entrever las relaciones entre la psiquiatría nacionalcatólicafranquista con la psiquiatría nacionalsocialista nazi. No es difícilimaginar quién pudo andar en esos caminos.

No pensemos que sólo son cosas del pasado. Recordemos ejemplosextremos actuales como el goteo contínuo de penas de muerte aenfermos mentales delincuentes en los Estados Unidos. No sé si laAsociación Americana de Psiquiatría ha dicho algo al respecto peroen 1996 la Asociación Mundial de Psiquiatría en la llamadaDeclaración de Madrid 8 al menos publicó unas cuantas normaséticas respecto a la tortura y la pena de muerte, aunque tampoco secomprometió mucho con lo que dijo....Una vez más, asuntos de lapolítica y la psiquiatría dándose la mano.



8 En ella se recogía una actualización de las normas éticas de comportamiento de los psiquiatras, yfue aprobada en el X Congreso Mundial de Psiquiatría, celebrado en Madrid en 1996. Propone unaserie de normas y guías éticas generales, pero además hay unas Normas para situaciones específicasentre ellas la tortura (Un psiquiatra no debe tomar parte en ningún proceso de tortura física o mental,aun cuando alguna autoridad intente forzar su participación) y pena de muerte (El psiquiatra no debeparticipar bajo ningún concepto, en ejecuciones legalmente autorizadas ni participar en evaluacionesde la competencia a ser ejecutada).

“Cem médicos galegos vítimas dofranquismo”

Autor

Viale Moutinho

Toda a tensão provocada pela Guerra Civil de Espanha, sobretudonas áreas de repressão franquista, que se foi alargando atécomportar todo o Estado espanhol, teve um pequeno período debranqueamento durante a chamada Transição. Transição dofranquismo à democracia. Esse período seria aproveitado por algunspróceres do regime acabado para a destruição maciça dedocumentação comprometedora. Isto está documentado. Porém,várias vozes se ergueram então advogando não só arquivosespecializados sobre o franquismo como o incrementar de estudossobre a "longa noite de pedra" que ele representou. Carlos Castillade Pino recorda-o no seu prefácio ao livro Médicos OurensánsRepresaliados na Guerra Civil e na Posguerra, da autoria dopsiquiatra David Simón Lorda, que com ele obteve o PrémioCabaleiro Goás.

Simón Lorda procedeu a uma cuidada investigação, na qual fez olevantamento de todos os médicos da província galega de Ourense apartir de 1936 até ao período seguinte ao final oficial do conflito,anos 40. Classificou-os politicamente, através de dados que obtevede diversas formas, e fez reconstituições biográficas. E o resultadofoi tremendo, para lá do facto de o próprio autor entender não teresgotado as possibilidades da sua investigação. Assim, o censo derepresaliados ultrapassou a centena em toda a Galiza, dos quais unstrinta foram fuzilados e, entre os outros, uns conseguiram fugir aosseus perseguidores, acabando no exílio, sofrendo pesadas multas,outros demitidos das suas funções, outros presos, ainda outrosimpedidos de exercer mesmo por sua conta. David Simón, em dadopasso do seu estudo chama a atenção do leitor para uma observaçãodo prof. Garcia Guerra, uma autoridade em História da Medicina,


que dizia que esta é um ramo da História, pelo que quem escreverna área deve fazê-lo a partir dela, para um melhor conhecimento darealidade histórica em que está inserida. David Simón foi umdiscípulo à altura desta lição.

O livro deste psiquiatra ourensano tem numerosas imagensreferentes aos represaliados e fac-símiles da documentaçãoprobatória dos actos discriminatórios do franquio opressor. Ora, esteestudo deverá ser entendido como um capítulo dentro dacomercialização da análise do conflito. Só com a concretização, tãoampla quanto possível, dos reflexos da contenda por regiões e porblocos profissionais será possível uma visão muito mais clara doque se passou. E a Galiza, pelas suas características especiais de tersido imediatamente ocupada pelo franquio, praticamente não foicenário de guerra, mas apenas de repressão. Mesmo assim, foi oespaço da geografia espanhola que teve guerrilheiros em acção atémais tarde. E não será por acaso que recentemente a espingarda doguerrilheiro forcejas passou a ocupar, por direito próprio, um lugarentre quanto está exposto no Museu Militar da Coronha!

Directamente a Portugal interessa aqui um médico em Montalegrecujo nome ainda é desconhecido, ainda que muito investigado! É doano de 1946, quando falangistas de Verín, Guarda Civil, GNR etropa portuguesa bombardearam um pretenso grupo guerrilheiro emCambedo, no Barroso. Este médico, refugiado em terra portuguesa,foi entregue aos espanhóis, que de imediato o fuzilaram. Deleapenas se sabe que era um médico galeguista e se refugiara naaldeia de Negrões. E que também fique a memória do fuziladoCarlos Reino Caamaño, alcaide republicano na vizinha Verín.


Cem médicos galegos vítimas do franquismo

Microhistorias

Autor

X. García Caballero. Psiquiatra. Ourense.

Las “microhistorias”, tienen para mí que soy profano en la materia,resonancias Foucaultianas.

Creo entender que el estudio de las relaciones económicas,políticas, del ocio, la cultura, o lo que sea, en las pequeñascomunidades en un período determinado, no es un ejercicio estéril,sino que arroja luz sobre lo que fue la vida en una época y sobre loque constituía la vida real de un pueblo, trascendiendo los grandesnombres que en el parlamento o en el campo de batalla han pasado

a la historia.

Las “microhistorias”, debieron nacer en los tiemposde la “microfísica del poder”, y en realidad estudianeso mismo: las relaciones de poder, con nombres yapellidos. Uno de sus frutos han sido las “historiasde la vida cotidiana” que encandilaron a mediaEuropa hace unos años descubriendo otra manera demirar atrás, y de forma más reciente las historias de“género” que probablemente nos descubran también

otra forma de mirar al pasado.

Una de estas microhistorias es la que ha dado recientemente a laimprenta nuestro compañero David Simón [Médicos ourensánsrepresaliados na guerra civil e na posguerra. Fundación 10 deMarzo. Santiago de Compostela, 2002] .

Pero a diferencia de otras microhistorias posibles, la que nos cuentaDavid es una historia, sólo entrevista hasta ahora, contada en vozbaja y con gente de confianza.

Esa memoria que David recupera en esas páginas (que es probable


Las “microhisto-rias”, debieron na-cer en los tiemposde la “microfísicadel poder”, y en rea-lidad estudian esomismo: las relacio-nes de poder, connombres y apelli-dos.

en el futuro aumenten), es una memoria condenada de otra forma adesaparecer. Para los que no vivieron la guerra o no la sufrieron, eseolvido es sencillo; pero para aquellos en que quedaron grabadas lascunetas, los cuerpos tendidos ante el muro de cualquier cementerio,las cocheras de los tranvías, o el fuego y el odio en la casa de lainfancia.. ese olvido supuso una reescritura que llevó hacer toda unavida.

Al recoger una casa, cuando ya nadie vive en ella, se encuentranmultitud de objetos esencialmente perdidos, que conservan esepunctum, tienen en sí cristalizado el entorno de un momento dehace tiempo.

Una caja de hierro con cerradura, contiene cartas escritas desde lacárcel pidiéndole a los niños que sean buenos con su madre; en larespuesta grafías infantiles responden con seriedad al padre susavances intelectuales y le envían tres rizos de pelo. Más abajo enmicrofilmes un proceso militar en que el padre es condenado pormasón de grado Kadosh y comunista. Pagarés, títulos a favor delmovimiento, cartas de curas certificando la buena conducta delencarcelado, tarjetas de gentes que fueron amables o no. Dibujos,fotografías de cuando se iba a cazar perdices, un perro “el pinto”parecido a mi “golfo”.

Agradezco a David que halla abierto unas cuantas de esas cajas.


Microhistorias

Os Eventos consuetudinariosque acontecen na rúa

Un año en Avelaíña

Autora

Begoña CondePsicoanalista. Psicóloga clínica. Coordinadora del Centro deRehabilitación Psicosocial y Laboral. Avelaíña. A Guarda.Pontevedra.

¡Complicado!... ¿hasta dónde llegar con cada uno?¿Siempre uno poruno? ¿Educación o Terapia? : Manejar lo educativo para tratar síntomas.¿Que no pueden hacer grupo?¡¡: de ir “a su aire”, han pasado a

preocuparse unos por otros.¿Cómo compaginar lo individual con lo grupal a travésde horarios y actividades sin que resulte un caos?¿Asistencia “a la carta” ó “menú del día”individualizado” ?

Son algunas de las innumerables preguntas,planteamientos y observaciones que han ido surgiendodurante el 2.002 en el seno del Equipo Asistencial delCentro de Rehabilitación Psicosocial y Laboral paraEnfermos Mentales Crónicos “Avelaíña”, de LaGuardia (Pontevedra).

Estoy muy contenta y satisfecha por lo que hemos logrado, enequipo, durante este año recién conluído. Insatisfecha pensando loque queda por hacer: Intentar respondernos alguna de esascuestiones: o sea, casi todo por hacer.

¿Qué es “Avelaíña”?:Era un barco algo a la deriva cuando me embarqué, allá por Enero.Aunque con un capitán que tenía claro su rumbo –al igual queparte de su tripulación- los sucesivos contramaestres parece quehicieron más de “contra” que de “maestres”, confundiendo no sólo

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El acusador, utilizay manipula la de-pendencia afectivade sus víctimas, nonecesita crearlaporque ella ya exis-te como consecuen-cia de la afiliación yla interdependenciafamiliar.

Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003

a la tripulación –cuyos componentes venían además cambiandocada poco tiempo- sino también a los pasajeros que, de tanto“¡viento a babor!” “¡viento a estribor!” vomitaban mareo ysíntomas “a todo trapo”.

Así, en medio de una tempestad, me pescaron –y yo me dejépescar-.

En un primer tiempo todavía sentí a mi alrededor las crestas de lasolas embravecidas y algún que otro chaparrón resacoso. Pero ya aresguardo, porque lo primero que el Capitán ordenó –recobrandocon firmeza el timón- fue hacer una breve escala parareabastecernos y elaborar nuevas cartas de navegación. Hecho esto,hablamos con nuestros variopintos pasajeros para explicarles elnuevo rumbo del barco y las condiciones del viaje.

Los mareos y los vómitos fueron cesando entre el pasaje; aunque elviraje se cobró sus bajas: alguno se había acostumbrado demasiadoa ir a la deriva; otros participaron gustosos en pintar el barco pararenovarle en parte la cara, pero esto no debió ser suficiente comopara hacerles sentir un poquito propietario/productor de él, o que“renovar” por fuera vale , pero más allá....y abandonaron –al menostemporalmente- la rehabilitación.

Nuevos viajeros fueron embarcando a lo largo de estatravesía pero...volvieron a tomar tierra en diferentesescalas, visitándonos posteriormente de vez en cuandodesde sus botes salvavidas. Asimismo, antiguosnavegantes de esta nave, que habían optado hacetiempo por tierra firme(¿?), están retomando contactocon nosotros. No creo que su tierra sea más firme quela precariedad de nuestra nave (instalacionesobsoletas, deterioradas sólo hasta el límite deconseguir el “suficiente” por la Inspección Sociosanitaria , al igualque nuestros viajeros, lo “suficientemente” deteriorados como parano importarles –generalizo-) pero es complicado hacerles ver queesta travesía les puede entretener y enriquecer personalmentemucho más que quedarse en casa o en el monte esperando cobrar -oque la familia cobre- la pensión. Sabemos que no es tan simplecomo esto, que las dificultades no las pone el dinero, que no se tratadel tener sino del ser del sujeto.

Escuchar a cada ser particular de nuestros viajeros, esa es la laborque se plantea esta tripulación. Pero para lograr que ellosembarquen es necesario primero la consigna desde tierra, de

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Es complicado ha-cerles ver que estatravesía les puedeentretener y enri-quecer personal-mente mucho másque quedarse en ca-sa o en el monte es-perando cobrar lapensión


armadores y consignatarios (léase psiquiatras). Si estos no creen enuna labor cotidiana a continuación y solapadamente con la base derealidad primera e imprescindible que ellos aportan, el embarque esmás difícil. Nosotros valoramos mucho ese paso fundamental einsistimos a nuestros viajantes que previamente a y durante todoeste viaje tengan bien preparadas sus amarras y sus redes.

Contamos entre nuestro pasaje con un maquinista mercante, deprofesión, actualmente dedicado al arte de la escritura, su actualvocación. El opina, sobre el “Prestige” (como muchos otros aposteriori del suceso, por otra parte), que debiera haberse llevado atierra para controlar el vertido. Por cierto que quería ir a limpiar el“chapapote” pero el Patrón Mayor (en este caso es literal) se lodesaconsejó por el peligro que el peso entraña para su salud. Y yaque no le permiten sacar “chapapote “, ha optado por afiliarse aAmnistía Internacional para luchar, a través de la palabra, por losderechos de la gente del mar. Me ha parecido perfecto, al igual queme parece perfecto lo bien que compagina nuestros servicios de“abordo” con la “química”(como la llama él) de su “armadora-psiquiatra”. Pero no siempre es así. Este equilibrio que él mismoconsigue por su propio mérito y capacidad, debiera ser buscado encoordinación desde “tierra” y “mar” para complementar nuestras

labores coordinadamente y poder llevar al puertoapropiado a cada uno de nuestros pasajeros.

En este maquinista-escritor me he “inspirado” paraeste escrito –que quiere ser una pequeña reflexiónsobre algunos aspectos básicos del trabajo que meocupa desde hace un año- pero puedo decir que elEquipo de “Avelaíña” se “inspira” día a día en laspersonas con trastornos mentales a las que atendemos,para mantener el rumbo firme -que no inamovible-hacia su rehabilitación psicosocial, por lo que en el

nuevo año 2.003 continuaremos buscando la coordinación ycolaboración de/con todos los implicados en ella.

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Puedo decir que elEquipo de “Avelaí-ña” se “inspira” díaa día en las personascon trastornos men-tales a las que aten-demos, para mante-ner el rumbo firmehacia su rehabilita-ción psicosocial

Psiquiatría legal en las unidades de agudos

Autor

F. Moreno. Psiquiatra. Ourense.

A Propósito de la charla del Dr. D. José Cabrera Forneiro.Taormina. Sicilia.

Comenzó su charla con consejos muy elementales pero que con elajetreo de la práctica diaria fácilmente olvidamos y convienerecordar.

Su primera diapositiva dejaba claro cuáles son las funciones decada uno dentro del sistema sanitario y másconcretamente en las unidades de agudos.

El médico es el encargado de la exploración delenfermo, el diagnóstico y la prescripción de untratamiento. La prescripción es sólo un consejoterapéutico.

El farmacéutico lo fabrica y dispensa y por supuestono puede cambiar el tratamiento. Si un farmacéuticoprescribe o aconseja un tratamiento, incumple la ley.El estado aprueba las indicaciones de los fármacos y

nosotros incumpliríamos la ley si hiciéramos una indicacióndiferente de la aprobada.

Por ultimo es el ATS o DUE quien puede administrarlo.Este tratamiento estará en la guía de la comisión farmacológica delhospital.

Como decimos el médico es el que explora, diagnostica, yprescribe un tratamiento.

Conviene recordar que cuando se hace una prescripción el médico:

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El médico es el en-cargado de la explo-ración del enfermo,el diagnóstico y laprescripción de untratamiento. Laprescripción es sóloun consejo terapéu-tico.


No está obligado a resultados (salvo en cirugía plástica) sino aponer los medios.Pero si ha hacer un seguimiento del caso con diligencia.Pero, si llegado el caso se nos ha de pedir responsabilidad:Si se solicita en lo penal la exigencia que se ha de cumplir es elmínimo y en lo civil el máximo. Es el término de la responsabilidadobjetiva

Responsabilidad penal: cumplir los mínimos

Responsabilidad civil: cumplir con los máximos. Nos comentaba que como suele haber un seguro que cubre estoscasos la tendencia es a reparar los daños causados mirando losmáximos.

Responsabilidad administrativa:Esta responsabilidad nos la ejemplificó muy bien con un caso en elque un cirujano que opera muy bien, de lo que sea, a un paciente, ylo hace borracho, no produciéndose daño alguno al paciente. ¿Tiene alguna responsabilidad? No hay en este caso daño alguno,luego no puede haber denuncia, pero sí hay una responsabilidadadministrativa teniendo el director o gerente que sancionar alresponsable con una sanción administrativa: Suspensiónde empleo, etc.

Otro ejemplo: Nos informo que incurrimos a diario endelitos de responsabilidad administrativa al no cumplircon la “obligación del funcionario de responder y darcuenta ante sus superiores y la administración delfuncionamiento (bueno o malo) de los servicios”. Animoa los presentes, por tanto a cubrir papeles, denunciar lasdeficiencias y por supuesto darle registro de entrada(acuse de recibo) ya que sin este carecen de valor.

El juez nos puede preguntar ¿como si conocíamos una situaciónanormal no dimos cuenta a jefes, coordinadores, gerentes, del malfuncionamiento del servicio?.

Delito de intrusismoAbordo aquí una cuestión que a veces se ve en los hospitales y es elhecho de que un farmacéutico cambia un tratamiento. Estoigualmente se observa en la calle cuando se escucha eso de“consulte a su farmacéutico”. Bien esto quedó bien claro, es undelito de intrusismo y un delito penal, no civil, no administrativo,no de código deontológico.

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Animo a los presen-tes, por tanto a cu-brir papeles, de-nunciar las defi-ciencias y por su-puesto darle regis-tro de entrada (acu-se de recibo) ya quesin este carecen devalor.



Además si uno, supiera de este delito esta obligado a denunciarloante la fiscalía y si no lo haces cometes delito.

Hospital: Reglamento interno / normativaPor supuesto luego todo hospital tiene su reglamento interno, sunormativa que se ha de cumplir y los colegios médicos su códigodeontológico.

Sobre antipsicóticosSon medicamentos sintomáticos, no etiológicos, no curan, peroestabiliza e impide recaídas y brotes, y sabemos y debemos recordarque la ausencia de brotes mejora el pronostico funcional delpaciente.Que se usan para tratar una enfermedad de causa desconocida, deevolución incierta, que puede presentar síntomas conductualescomplejos y poco predecibles y de consecuencias, a veces, muygraves tanto para el paciente como para los demás. Además el paciente no suele tener conciencia de enfermedad. Estos factores hacen muy difícil que el psiquiatra se vea en juiciospor denuncias Penales aunque suele empezar a ser frecuente ladenuncia Civil.

Indicaciones de los antipsicóticosLa indicación aprobada en el prospecto es la ley: elprospecto contiene las indicaciones legales para lasque el fármaco está aprobado, para lo que sirve y paralo que no, con qué dosis y con qué contraindicaciones.

La soberanía intelectual del médico está limitada porlas indicaciones legales.

Ahora bien de todos es sabido que la medicina avanzaveces de forma caprichosa con pruebas, ensayos,aciertos y errores descubriendo a veces de forma

casual una indicación que no está en el prospecto. Si haces una prueba que no esté indicada, o no esté aprobado y“pinchas” el caso tiene una responsabilidad civil, no penal.

Trastorno de personalidadHabría tal vez antes que preguntarse si estamos ante unaenfermedad? Lo cierto es que cada día son más los problemas, detodo tipo que estos pacientes nos producen.Y planteó ¿Cuál es el tratamiento. Están indicados losneurolépticos?

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Son medicamentossintomáticos, noetiológicos, no cu-ran, pero estabilizae impide recaídas ybrotes, y sabemos ydebemos recordarque la ausencia debrotes mejora elpronostico funcio-nal del paciente.



En todo caso lo que siempre nos pueden pedir, es que seamosdiligentes con los medios, a la hora de evitar daños evitables.

Riesgos legales: neurolépticosEl tratamiento, aunque sintomático no es para sedar como ya hemoscomentado Previene las recidivas de los pacientes y este se ha de enmarcardentro de un programa que intente integrar y rehabilitar: objetivofinal del tratamiento de la psicosis

Triángulo básico para evitar problemasUna vez evaluado el paciente y decidido el tratamiento el triangulobásico donde este se desarrolla es el de: Paciente; Terapeuta;Familia.

Por tanto hay que:Hacer una buena indicación y evitar los cócteles de psicofármacos.Hablar de los efectos secundarios. Parte de esto es el prospecto delmedicamento. Aconsejar que lo lea y comente (por escrito en lahistoria).

Dar consentimiento informado (escrito y firmado) en el casofrecuente que el paciente no pueda o quiera, tener a lafamilia bien informada.

Es un aval importante, de cara a cualquier contratiempo,dejar escrito en la historia que se ha informado a lafamilia.

Adherencia terapéuticaHay que poner la diligencia máxima para elcumplimiento terapéutico ya que: La eficacia de la prescripción, del tratamiento, dependede su cumplimiento:Convicción y voluntad de cumplir la prescripción que implicaintegridad que no hay.

Falta medica ¿Cuándo hay una falta médica? Cuando no hay buena LEX ARTIS: Que no es lo que hubierahecho el mejor medico, sino lo que hubiera hecho la media de losmédicos y además tiene que haber daño, y una relación causa-efecto.

Responsabilidad penal: dolosa o culposa

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Hacer una buenaindicación y evitarlos cócteles de psico-fármacos. Hablarde los efectos secun-darios. Parte de estoes el prospecto delmedicamento.Aconsejar que lo leay comente (por es-crito en la historia).



1- La conducta dolosa es la conducta que se hace a sabiendas deque se hace daño o con intención de hacerlo.

2- Una conducta es culposa por

Falta de capacidad o inaptitud.

Imprudencia: asumir riesgos superiores a los requeridos.

Negligencia: falta de cuidado o dedicación.

Enfermo ingresado. Permiso de fin de semana. ¿?: le tendríaque dar de alta.A los pacientes de las otras salas de medicina hasta que están dealta y en la calle se les lleva en silla de ruedas hasta la salida, yaque si se cayera dentro del hospital este tendría una responsabilidad.En psiquiatría nada es predecible, y cuando damos un permiso defin de semana, podría pasar que el paciente hiciera alguna trastada,o le pasara algo; la responsabilidad es del hospital (responsabilidadcivil). De hecho parece que ya hay jurisprudencia al respecto. Según este criterio no podríamos dar permisos de fin de semana,tendrían que ser altas, aunque sean por unas horas. Sin embargo es

una practica común que todos hacemos y que ademáses una indicación terapéutica destinada a comprobarcomo empieza a funcionar el paciente en su medio.

FugasEn los hospitales no hay fugas: Los médicos notenemos obligación de custodia. Los pacientes en otras especialidades se van y solo seles hace firmar un escrito de alta voluntaria. No esnuestro caso. Algunos pacientes tenemos que intentarconvencer que se queden y a otros tratar de impedirque se marchen. Se nos puede pedir que seamos

diligentes intentando que no ocurra pero no que no se marchen, aveces.Avisar a las 24 horas al juez, como autoridad sanitario, si haretenido a alguien contra su voluntad y si el paciente es un menoraparte de la familia hay que comunicar siempre al juzgado.

Póliza de seguroInsistió con vehemencia en la necesidad de tener un seguro, ya quecualquier demanda por pequeña que sea puede suponer undescalabro económico importante.Póliza de seguro personal, no la del hospital.

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En psiquiatría nadaes predecible, ycuando damos unpermiso de fin de se-mana, podría pasarque el paciente hi-ciera alguna trasta-da, o le pasara algo;la responsabilidades del hospital



La póliza colectiva del hospital suele tener truco y conviene leer enella la letra pequeña. Pedir copia del legajo al hospital donde setrabaja y leerlo.

Secreto profesional Termino la conferencia con un caso interesante que narro unasistente en el que, estando de guardia, atiende a un ciudadano-paciente que dice estar muy angustiado porque hace meses mató aotro ciudadano y desde entonces piensa en matarse. Si además el medico cuenta ésto, él pide el alta voluntaria y loamenaza con matarse diciendo además que ha roto su secretoprofesional. El paciente terminó ingresando y se comunicó a ladirección del centro y esta a fiscalia que al final desestimó lanecesidad de denunciar los hechos ¿?En estos casos es cuando se echa de menos una claridad de ideas yde colisión de rangos de leyes. El asunto quedo zanjado con laexplicación que el derecho a la vida y la obligación de denunciarlos delitos que conociéramos está por encima del deber del secretoprofesional.

Como digo magnifica conferencia y el Dr. Cabrera como siempreun mago en la exposición.

Francisco Moreno Tovar F.E.A. Unidad de agudos. Orense [email protected]

154 Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003


XXX Congreso de la Asociación Europea deGerontopsiquiatría y Psicogeriatría (EAGP)

Padua, 15 y 16 de noviembre de 2002

Autor

Raimundo Mateos Álvarez. Psiquiatra. Santiago de Compostela.

La histórica ciudad de Padua fue el marco de esta nueva edición delos congresos anuales de la EAGP, sociedad que confirma su nuevaetapa de mayor pujanza e iniciativas. Se celebró en colaboracióncon la Associazione Italiana di Psicogeriatría.

El lema del congreso fue: “Salud Mental y Somática en unasociedad en proceso de envejecimiento: Una perspectiva Europea”.El congreso empezó en la histórica Universidad de Padua, que

ostenta el privilegio de la más antigua Facultad deMedicina de Europa, con una conferencia de uninvitado muy especial, el profesor Gary J. Kennedy,presidente de la American Association for GeriatricPsychiatry, que disertó sobre “Tratamiento de laDepresión en la Edad Avanzada: Una promesa nocumplida”. El título da cuenta del mensaje, y sóloparece necesario preguntarse: si en un gruposindrómico que dispone de tantas estrategiasterapéuticas válidas falta aún bastante por hacer,¿cuánto falta en otros trastornos psicogeriátricos?.

La segunda conferencia magistral, “Anatomía Patológica de lasespinasdendríticas”, la impartió, con la brillantez a que nos haacostumbrado rápidamente, el Profesor Stavros Baloyannis(Grecia), eficaz organizador del magnífico XIX Congreso de laEAG, 2001 en Salónica. La tercera, cierre del congreso, la impartióel Dr. Carlos de Mendonça Lima (Hospital Universitario dePsicogeriatría de Lausanne) sobre “Perspectivas de la OMS enPsiquiatría de la Edad Avanzada”. Entre las más recientes de dichasiniciativas de la OMS, amén de la iniciativa conjunta con la EAGPque se reseña aparte, citó el proyecto “ATLAS. Mental Health

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La histórica ciudadde Padua fue elmarco de esta nue-va edición de loscongresos anualesde la EAGP, socie-dad que confirmasu nueva etapa demayor pujanza einiciativas.


Resources in the World, 2001” (http://mh-atlas.ic.gc.ca), del cual hasido designado responsable para desarrollar una versión dedicada ala situación de las personas mayores (tema cuya ausencia se echaclaramente en falta en el texto publicado hasta la fecha).

Los temas de las mesas redondas versaron sobre “Depresión yAnsiedad y el rol de la comorbilidad”, “Delirium: AspectosDiagnósticos y Terapéuticos”, “Demencia Vascular Subcortical: ¿unnuevo trastorno?”, “Aspectos del Diagnóstico Precoz del DeterioroCognitivo”, “Enfermedad de Alzheimer: Factores de Riesgo yEstrategias Preventivas”, “La especialidad de Psiquiatría de la EdadAvanzada”.

Si pensamos en el futuro, una parte importante de los congresos laconstituyen las nuevas aportaciones de los más jóvenes. Por esocitaré en primer lugar los tres premios dados a las mejorescomunicaciones, oral y posters:

-Zulli R et al ‘ Cardiovascular, structural and functional changes inMild Cognitive Impairment and Alzheimer’s disease’.

- M. Haglund & E. Englund. ‘Cerebral amyloid angiopathy andwhite matter lesions in Alzheimer’s idsaes: ahistopahtological assessment’.

N. Molloy. ‘Recognition and management of depressionin older people receiving home care’

Del resto de aportaciones principales, me permito evocarsolamente aquellas afirmaciones que aún me siguenrondando la cabeza:

Ralph Ihl: “..aún no disponemos de un buen instrumentoneuropsicológico que diferencie entre los fenómenos delenvejecimiento normal y la fase más temprana de la demencia”

Elisabeth Londos (en el marco de un estudio epidemiológicolongitudinal de varias décadas de seguimiento): “pocos casos sonpuros...hay heterogenidad... cuando se analiza retrospectivamentelos casos de Demencia con Cuerpos de Lewy verificados conAnatomía Patológica....”. Es decir, cada vez se reconoce más unahipótesis que si puede parecer obvia, tenía pocos adeptos hastaahora: que los factores etiológicos se combinan para dar lugar a lasdemencias, por lo que los casos puros de las clasificaciones seríanla excepción y no la regla. Otro ataque a los casos puros fue

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Una parte impor-tante de los congre-sos la constituyenlas nuevas aporta-ciones de los más jó-venes. Por eso cita-ré en primer lugarlos tres premios da-dos a las mejorescomunicaciones,oral y posters


XXX Congreso de la Asociación Europea de Gerontopsiquiatría y Psicogeriatría (EAGP)

planteado por la anatomopatóloga Elsabeth Englund, al analizar loscambios en la sustancia blanca (Factores vasculares en laEnfermedad de Alzheimer).

Patricia Mecocci (sobre el papel de los Radicales Libres en laetiología/prevención de la Enfermedad de Alzheimer): “aúndesconocemos las ventajas e inconvenientes de modificaciones en ladieta como los suplementos vitamínicos....lo más importante (parala prevención) es un estilo de vida y alimentación equilibrada...”.

Pero aunque podamos creer que el conocimiento vaya horadandolas creencias de algunos, para otros seguramente se aplicarán aquítambién los versos del poeta...”cada uno tiene su propia fe”...

Desarrollo de un Currículo Europeo de Habilidades enPsiquiatría Geriátrica

Por iniciativa de la European Association of Geriatric Psychiatry(EAGP) y con el apoyo de la OMS se ha puesto en marcha a lolargo del año 2002 un Grupo de Trabajo cuyo objetivo es llevar a lapráctica los principios de la docencia en Psiquiatría Geriátricarecogidos en documentos de consenso previos, especialmente la

reciente monografía dedicada a este temai.

Coherentemente con el carácer interdisciplinar quedebe presidir la formación de estos profesionales, en elgrupo están representadas, además de las institucionesarriba mencionadas, Alzheimer Disease International,Association of European Psychiatrists, InternationalConcil of Nurses, International PsychogeriatricAssociation, Union Européen des MédecinsSpécialistes, World Federation of Mental Health,World Federation of Occupational Therapists, WorldHealth Organizations y World Psychiatric Association.

El documento cuya redacción definitiva se ha concluido en Padua,coincidiendo con el XXX Congreso de la EAGP, evita ser unprograma exhaustivo de formación teórica, centrándose en lashabilidades que debe adquirir un psiquiatra experto en este campo,enfatizando la necesidad de un aprendizaje práctico. Lógicamentepretende estimular iniciativas concretas de formación en este campo

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Por iniciativa de laEAGPy con el apoyode la OMS se hapuesto en marcha alo largo del año 2002un Grupo de Traba-jo cuyo objetivo esllevar a la prácticalos principios de ladocencia en Psi-quiatría Geriátrica



WHO. Education in Psychiatry of the elderly. WHO. Geneva. 1998. (Versión española en:Declaraciones de consenso de la OMS y WPA sobre Psiquiatría Geriátrica. Revista de Psicogeriatría2002; 2:14-21).

y para ello será objeto en breve de una amplia difusión, que incluirátraducciones autorizadas en las distintas lenguas europeas.



VI Congreso da Associação Portuguesa deGerontopsiquiatría

Porto, 7-9 noviembre 2002

Autor

Joao Barreto

Realizou-se na cidade do Porto, entre 7 e 9 de Novembro de 2002,o VI Congresso Nacional da Associação Portuguesa deGerontopsiquiatria. Esta sociedade foi fundada em 1994 e reúnemédicos, principalmente psiquiatras, e eventualmente outrosprofissionais interessados na psiquiatria da pessoa idosa. Opresidente cessante da APG, João Barreto (Porto), foi o presidente

do congresso.

O congresso teve o tema geral “Anos de Luz” e foiprecedido por quatro cursos intensivos (workshops)sobre avaliação psicogeriátrica, depressão no idoso,clínica das demências e problemas do sono na idadeavançada.

Vários convidados portugueses e estrangeiros fizeramintervenções sobre diversas áreas da clínicapsicogeriátrica e da problemática psicossocial e éticarelacionada, com particular ênfase nos aspectos da

solidão na idade avançada e da necessária desestigmatização. Ostemas ligados com a organização de cuidados nos vários paísesmereceram particular atenção, devendo destacar-se a comunicaçãofeita por Raimundo Mateos, representante da Sociedade Espanholade Gerontopsiquiatria e Psicogeriatria, sobre “Organização deServiços e Formação em Psicoceriatria”.

A discussão destes temas assume particular oportunidade no meiopsiquiátrico português, porque está em apreciação no Colégio dePsiquiatria uma proposta de constituição da subespecialidade dePsiquiatria do Idoso, como existe em alguns países anglo-saxónicos.

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O congresso teve o te-ma geral “Anos deLuz” e foi precedidopor quatro cursos in-tensivos (workshops)sobre avaliação psi-cogeriátrica, depres-são no idoso, clínicadas demências e pro-blemas do sono naidade avançada.


Na assembleia geral da APG, realizada durante o congresso, foidiscutido um plano de formação psicogeriátrica a nível nacional, arealizar em dois anos, para psiquiatras ou internos dos últimos doisanos de psiquiatria.

A Associação vai prosseguir a orientação definida, procurandoampliar a sua influência e particularmente pôr em marcha oprograma de formação já em 2003. Outro dos objectivos da novaDirecção, presidida por Horácio Firmino (Coimbra), é oaprofundamento das relações com sociedades irmãs, como a SEGP,e a concretização da filiação na IPA.

Joao Barreto


VI Congreso da Associação Portuguesa de Gerontopsiquiatría. Porto, 7-9 noviembre 2002

161Normas de publicación. Siso nº 38. Invierno 2003

Normas de publicaciónInformación para los autores

SISO/SAUDE considerará para su publicación trabajos en castellano y/o gallegorelacionados directamente con la Psiquiatría, la Psicología Clínica y los dedisciplinas afines que sean relevantes para aquella, no aceptándose manuscritos queya hayan sido publicados o presentados para publicación en otra revista. Lasnormas siguen las recomendaciones generales del Comité Internacional de Editoresde Revistas Médicas.

Tipos de artículo1. Editorial. Artículo breve, generalmente encargado por el Consejo Editorial, en elque la Revista toma una posición (informa, comenta, critica o discrepa) acerca deun tema científico de actualidad. Las editoriales irán firmadas por su autor pero seentiende que el Consejo Editorial está de acuerdo con su publicación.

2. Originales. Trabajos de investigación que han de cumplir dos requisitos básicos(además de los usuales de formato, redacción, orden y presentación de datos, etc.):aportar algo nuevo a un aspecto concreto del conocimiento psicopatológico opsiquiátrico y ser dicha aportación de suficiente relevancia. Su extensión no serásuperior a las 5.000 palabras incluyendo resumen, tablas, gráficos y bibliografía y,como regla general, se recomienda que el número de firmantes no sea superior aseis.

3. Revisiones. Artículos que abordan en profundidad la puesta al día crítica de untema monográfico, redactado por un especialista en el mismo. Las revisiones sehacen a veces por encargo. Su extensión no deberá superar las 7.500 palabras.

4. Artículos especiales. Sección “A propósito de...”, “A Velas vir”, “Os eventos...”.Trabajos de interés sobre temas psiquiátricos o de disciplinas afines que por suscaracterísticas no encajan como originales ni como revisiones. Salvo casosexcepcionales se realizarán también por encargo a la Revista y podrán organizarsecomo “Series” que serán oportunamente presentadas.

5. Casos clínicos/Comunicaciones breves. Presentaciones concisas, de extensióntotal no superior a 1.500 palabras, que anticipan resultados de una investigación encurso o plantean casos clínicos de interés.

6. Cartas al Director. Sección en la que se recogen observaciones, respuestas ycríticas a trabajos publicados, observaciones metodológicas, casos clínicos atípicos,observaciones clínicas o terapéuticas, efectos adversos de tratamientos no referidoso excepcionales, etc. Su extensión total no superará las 500 palabras.

7. Crítica de libros. Los libros para reseña serán remitidos al Redactor Jefe de laRevista, quien solicitará su revisión a algún miembro del Comité de Expertos o aquien considere oportuno. Todos los trabajos serán revisados de manera anónimapor dos miembros del Comité de Expertos de la Revista (Lectores anónimos) queinformarán al Comité de Publicaciones sobre la conveniencia o no de supublicación, de acuerdo con los criterios establecidos por éste para cada sección.El Comité de Publicaciones se reserva el derecho de publicar o no un original, así

como el momento de hacerlo; también se reserva el derecho a realizar lasmodificaciones de estilo que estime pertinentes en los trabajos aceptados parapublicación. Que quedarán como propiedad permanente de SISO/SAUDE y nopodrán ser reproducidos en parte o totalmente sin permiso escrito de la misma.

En los trabajos realizados con pacientes los autores tomarán las medidas necesariaspara preservar su anonimato e intimidad. Si se trata de trabajos experimentales esnecesario incluir de manera explícita que se ha obtenido el consentimientoinformado de los sujetos o sus tutores legales tras la explicación de losprocedimientos que se van a utilizar.

Requisitos de los manuscritosSe enviarán al Director de Publicaciones de SISO/SAUDE, 3 copiasmecanografiadas a doble espacio en hojas DIN A4 (210 x 297 mm) numeradascorrelativamente en el ángulo superior derecho, acompañada de una versión endiskette 3.5” empleando un procesador de texto en versión compatible IBM oMacintosh.

Los manuscritos constarán de las siguientes partes, cada una de las cuales seiniciará en una página independiente:

1. Primera página, que incluirá por orden los siguientes datos: títulos del artículo(en español e inglés); nombre y apellido(s) de los autores, indicando el centro detrabajo; dirección para correspondencia, y cualquier otra indicación adicional que seestime necesaria. La Revista considera que el autor de un trabajo es quien hayatenido una participación relevante en el diseño, realización del trabajo, redacción yaprobación final del mismo. Los restantes participantes se harán constar, previoacuerdo por escrito de los interesados, en el apartado de Agradecimientos.

2. Resumen, de extensión no inferior a 150 palabras ni superior a 250. En lostrabajos originales se recomienda presentarlo en forma estructurada (Fundamento,Métodos, Resultados y Conclusiones). Irá seguido de 3 a 10 palabras clave para laindexación en los repertorios bibliográficos. Tanto el resumen como las palabrasclave se presentarán en castellano e inglés.

3. Texto, que conviene que vaya dividido claramente en apartados según elsiguiente esquema: Originales; Introducción; Observación clínica (o Métodos yResultados), y Discusión.

4. Agradecimientos. En los casos en que se estime necesario se citarán laspersonas o entidades que hayan colaborado en la realización del trabajo.

5. Referencias bibliográficas. Se ordenarán y numerarán de forma correlativasegún su primera aparición en el texto, debiendo aparecer el número de la cita entreparéntesis o en carácter volado. Podrá ir acompañado del nombre del autor oautores si son uno o dos, debiendo mencionarse el primero seguido de la expresiónet al, si son más. La exactitud de las referencias es responsabilidad de los autores,que deben contrastarlas en los documentos originales y especificar claramente laspáginas inicial y final de la cita. No se aceptarán como referencias lasobservaciones no publicadas aunque se pueden incluir en el texto señalando que setrata de una “comunicación personal”. Los artículos aceptados para publicaciónpodrán citarse colocando la expresión “(en prensa)” tras el nomber de lapublicación. Los nombres de las publicaciones se abreviarán según el estiloempleado en el Index Medicus; en caso de tratarse de una publicación no incluida

162 Normas de publicación. Siso nº 38. Invierno 2003

163Normas de publicación. Siso nº 38. Invierno 2003

en dicho repertorio se pondrá su nombre completo. Se hará constar el nombre detodos los autores y se seguirá el estilo de los siguientes ejemplos:

Ejemplo 1: Artículo de revistaSacristán JM, Germain J. Rodríguez Arias B. Psiquiatría práctica e higiene

mental. Archivos de Neurobiología 1930; 10(4); 325-415. (La indicación del nºentre paréntesis es opcional en aquellas revistas que lleven paginación correlativa alo largo de todo el volúmen; en caso de ser varios autores se indicarán todos elloshasta un número de seis y si se supera este número se añadirá et al., poniendo el(los) apellidos seguido de la(s) inicial(es) sin otro signo de puntuación que unacoma separando cada autor y un punto al final, antes de pasar al título).

Ejemplo 2: libroMira y López E. Manual de Psiquiatría. Barcelona: Salvat, 1935

Ejemplo 3: Capítulo de libroValenciano L. La tesis de la psicosis única en la actualidad. En: Llopis B.

Introducción dialéctica a la psicopatología. Madrid; Morata, 1970; 113-59.

6. Tablas y gráficas. Se presentarán en hojas aparte, numeradas consecutivamentesegún su orden de referencia en el texto en cifras arábigas (Tabla x; figura x) con eltítulo y una explicación al pie de cualquier abreviatura que se utilice. Se incluiráuna sola tabla o gráfica por hoja.

Los manuscritos irán acompañados de una carta de presentación en la que seincluirá la dirección, teléfono y fax de contacto para los temas relativos a lapublicación. En la misma se expondrá también la existencia de intereses en lafinanciación del trabajo (patrocinio por entidades públicas o privadas, laboratorios,etc), quedando a criterio del Comité de Publicaciones la decisión sobre laconveniencia de su publicación. No se devuelven originales ni se mantienecorrespondencia sobre los trabajos no aceptados por el Comité de Publicaciones.Para una información más detallada, consulten Requisitos de uniformidad paramanuscritos presentados a revistas biomédicas. Med. Clin (Barc) 1991: 181-6 oPuerta López-Cózar JL, Mauri Más A. Manual para la redacción, traducción ypublicación de textos médicos. Barcelona: Masson, 1995: 1-15.

El comité de redacción de la revista no se hace responsable de los puntos de vista yafirmaciones expresadas por los autores en sus artículos.

Envío trabajos:Chús GómezC. Salud Mental-Avda. Galicia, 77. Monforte-Lugo CP27400Tfno: 982 404 611. Fax: 982 411 [email protected]

o bien aRevista SISO/SAUDE. Congrega, S.L. C/ Rosalía de Castro, 13. 1º izda. 15004 A Coruña


Solicitude de inscripción na AGSM

Apelidos-------------------------------------------------------------------------------------------

Nome -------------------------------------------------N.I.F. -------------------------------------

Profesión --------------------------------------------- Cargo -----------------------------------

---------------------------------------------------------

Enderezo profesional --------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

Teléfono profesional ------------------------------Fax profesional ------------------------

Enderezo particular----------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

Teléfono particular--------------------------------- Fax particular ------------------------

Correo electrónico------------------------------------------------------------------------------

Declaración:

Comprométome a aceptar e respectar os estatutos da Asociación Galega de SaudeMental.

DataSinatura do solicitante

Socios que avalan a solicitude:

1. Nome, apelidos e firma ---------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

2. Nome, apelidos e firma ---------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------------------------------------------

165Os eventos consuetudinarios que acontecen na rúa. Siso nº 38. Invierno 2003

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio)

---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 -----------------------Sr./a Director/a do Banco -----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal -----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población -------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1)c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

da Asociación Galega de Saude Mental.Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente

(firma do/a titular da c/c)

(1) Táchese o que non proceda Nº asociado/a

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Nome e apelidos do/a titular da c/c)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(domicilio)

---------------de ---------------------------------------------------------------------de 200 -----------------------Sr./a Director/a do Banco -----------------------------------------------------------------------------------------Axencia ------------------------------------------------------------Dirección postal -----------------------------CP ------------------------------------------------------------------Población -------------------------------------Solicítolle dispoña o necesario para que a partir da data presente se abonen co cargo a miña (1)c/c------------------------------------------------------------------ou Cartilla de Aforros-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------nesa Entidade Bancaria os recibos de Asociado/a de D./Dña -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

da Asociación Galega de Saude Mental.Agradecéndolle a súa atención saúdalle atentamente

(firma do/a titular da c/c)

(1) Táchese o que non proceda Nº asociado/a

comité de publicacions - agsm - aenagsm-aen.org/documents/sisosaude38.pdf · 159 vi congreso da...

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