colonización y/o infección por sarm y otros multirresistentes ......donskey cj, eckstein bc....

Fer nando Ca l le jo Tor re

Ser v ic io de Medic ina Intens iva

Colonización y/o infección por SARM y otros multirresistentes al

ingreso en UCI: modelo predictivo

Reunión Anual ENVIN 2017

98.9% (28567)

28564 (98.48%)


Sólo una tercera parte de los tratamientos empíricos se valoraron como apropiados frente al agente causal.

Optimizar tratamiento antibiótico empírico

Kaye KS, Harris AD, Samore M, Carmeli Y. The case-case-control study design: addressing the limitations of risk factor studies for antimicrobial resistance.

Infect Control Hosp Epidemiol. 2005 Apr;26(4):346-51.

Donskey CJ, Eckstein BC. Images in clinical medicine. The hands give it away.

N Engl J Med. 2009 Jan 15;360(3).

Implicaciones de la detección precoz de multirresistentes

Control epidemiológico:

Prevenir transmisión cruzada Aislamiento Plantear vigilancia activa

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010

1928


Association for Professionals in Infection Control and Epidemiology

OBJETIVOS

OBJETIVO PRINCIPAL

Encontrar un modelo predictivo tanto para la colonización y/o

infección por SARM de forma exclusiva como para la

producida por cualquier patógeno multirresistente, al ingreso

en UCI y basado exclusivamente en factores de riesgo clínicos

y demográficos fáciles de obtener por el clínico

OBJETIVO PRINCIPAL

OBJETIVO PRINCIPAL

2006-2010

PACIENTES INCLUIDOS

TOTAL

ESPAÑA 69894

Nº de UCI participantes 147

Nº de Hospitales 130


Año 2010 Modelos predictivos para

la C/I por SARM ó PMR al ingreso en UCI

Identificar los factores de riesgo independientes para la colonización/infección por SARM o por cualquier PMR en el momento del ingreso en UCI para el desarrollo los modelos

predictivos.

Validar los modelos predictivos con una población real de pacientes críticos y establecer la potencia del mismo

Años 2006-2010

Estudio descriptivo de la situación del SARM en las UCI españolas durante el periodo de estudio

Estudiar el grado de multicolonización en los enfermos críticos, tanto de forma independiente como en su relación con el

SARM.

Identificar los factores de riesgo independientes para la colonización/infección por SARM en el paciente crítico independientemente si se ya encuentra presente al ingreso o se desarrolla durante la estancia en UCI

OBJETIVOS SECUNDARIOS

Años 2006-2010

N= 69894


Factores de riesgo para la C/I por SARM en UCI, tanto al ingreso como

durante la estancia Regresión de Poisson

Año 2010

N= 16950

Modelos predictivos para la C/I por SARM ó PMR

al ingreso en UCI

Población de Análisis

n=11998 Regresión Logística

Población de Validación

n=4952

- ABC-COR

- Hosmer-Lemeshow



Años 2006-2010

N= 69894




Año 2010

N= 16950


al ingreso en UCI




n=4952

- ABC-COR

- Hosmer-Lemeshow


Descriptivo

PMR al ingreso en UCI 4.68%

Proporción SARM en infecciones por S.aureus 21.8%

Descriptivo

País Alemania Francia Bélgica España

Proporción SARM 35.82% 35% 8.5% 21.8%

Presencia de SARM en las UCI europeas

Año 2010

Descriptivo

Años 2006-2010

N= 69894




Año 2010

N= 16950


al ingreso en UCI




n=4952

- ABC-COR

- Hosmer-Lemeshow


HOSPITALIZACIÓN PREVIA ENFERMEDADES

DE LA PIEL

TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO PREVIO

DISPOSITIVOS INVASIVOS INMUNODEPRESIÓN - INMUNODEFICIENCIA

CIRUGÍA PREVIA PRESIÓN DE COLONIZACIÓN y

COLONIZACIÓN PREVIA

CENTROS DE LARGA ESTANCIA


FACTORES DE RIESGO NÚMERO DE ARTÍCULOS EN LOS QUE APARECE EL FACTOR EN LA LITERTURA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Hospitalización previa 1 2 3 4 5 7 8 10 11 16 21

Colonización previa 1 9 10 12 13 14 15 16 17 18

Antibioterapia previa 1 5 7 11 20

Cirugía previa 2 6 7 9 11

Catéter venoso central 1 5 7 8 23

Úlcera en piel 1 4 9

Intubación/Ventilación M 7 9 22

Edad avanzada 2 9 10

Heridas abiertas 2 7

Quemados 7 11

Presión de Colonización 5 19

Duración estancia en UCI 5 7

Traumatizados 7 11

Esteroides 7 11

SNG 4 16

EPOC 10 16

DM 1 16

Ingreso previo en UCI 2

Celulitis 1

Centros de larga estancia 24

ADVP 3

Endocarditis 3

Trasplante órganos 4

Hemodiálisis 12

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 Tacconelli et al. J Antimicrob Chemother 2004

2 Lucet et al . Arch Intern Med 2003

3 Charlebois et al. Clin Infect Dis 2002

4 Goetz et al. Infect Control Hosp Epidemiol 1999

5 Oztopraket al. Am J Infect Control 2006

6 Wibbenmeyer et al. J Burn Care Res. 2009

7 Yamakawa et al. BMC Infect Dis 2011

8 Harinstein et al. J Hosp Infec 2011

9 Honda et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010

10 Creamer E et al. Am J Infect Control 2011

11 Graffunder et al. J Antimicrob Chemother 2002

12 Lee et al. Infect Dis Clin N Am 2011

13 Olchanski et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2011

14 Harinstein et al. Journal of Hospital Infection 2011

15 David et al. Clin Microbiol Rev. 2010

16 Warren et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2006

17 Milstone et al. Clin Infect Dis. 2011

18 Rodríguez-Baño et al. Enferm Infecc Microbiol Clin 2008

19 Ajao et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 2011

20 Tacconelli et al. J Antimicrob Chemother. 2008

21 Furuno et al. Am J Infect Control 2004

22 Wang et al. J Crit Care 2011

23 Millan et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010

24 García-García et al. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Hospitalización previa 1 2 3 4 5 7 8 10 11 16 21 25


Antibioterapia previa 1 5 7 11 20

Cirugía previa 2 6 7 9 11

Catéter venoso central 1 5 7 8 23





Quemados 7 11



Traumatizados 7 11

Esteroides 7 11

SNG 4 16

EPOC 10 16

DM 1 16


Celulitis 1


ADVP 3

Endocarditis 3


Hemodiálisis 12


























25 TESIS DOCTORAL



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12



Antibioterapia previa 1 5 7 11 20 25

Cirugía previa 2 6 7 9 11 25

Catéter venoso central 1 5 7 8 23 25





Quemados 7 11



Traumatizados 7 11

Esteroides 7 11

SNG 4 16

EPOC 10 16

DM 1 16


Celulitis 1


ADVP 3

Endocarditis 3


Hemodiálisis 12


























25 TESIS DOCTORAL



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12






Úlcera en piel 1 4 9 25

Intubación/Ventilación M 7 9 22 25

Edad avanzada 2 9 10 25


Quemados 7 11



Traumatizados 7 11

Esteroides 7 11

SNG 4 16

EPOC 10 16

DM 1 16


Celulitis 1


ADVP 3

Endocarditis 3


Hemodiálisis 12


























25 TESIS DOCTORAL



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12









Heridas abiertas 2 7 25

Quemados 7 11 25


Duración estancia en UCI 5 7 25

Traumatizados 7 11 25

Esteroides 7 11 25

SNG 4 16 25

EPOC 10 16

DM 1 16


Celulitis 1


ADVP 3

Endocarditis 3


Hemodiálisis 12


























25 TESIS DOCTORAL



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12









Heridas abiertas 2 7 25

Quemados 7 11 25


Duración estancia en UCI 5 7 25

Traumatizados 7 11 25

Esteroides 7 11 25

SNG 4 16 25

EPOC 10 16

DM 1 16


Celulitis 1 25

Centros de larga estancia 24 25

ADVP 3

Endocarditis 3


Hemodiálisis 12


























25 TESIS DOCTORAL


Años 2006-2010

N= 69894




Año 2010

N= 16950


al ingreso en UCI




n=4952

- ABC-COR

- Hosmer-Lemeshow


Unidad de Metodología y Epidemiología clínica

Modelos predictivos


MULTIVARIABLE SARM Reunión Anual ENVIN 2017

Modelo final

B E.T. Wald gl Sig. Exp(B) I.C. 95,0% para EXP(B)

Inferior Superior

Sexo Varón 0,508 0,237 4,603 1,000 0,032 1,662 1,045 2,642

Enf de base Coronaria 38,947 3,000 0,000

Enf de base Médica 0,652 1,128 0,334 1,000 0,563 1,919 0,210 17,495

Enf de base Traumatológica 2,644 1,020 6,724 1,000 0,010 14,063 1,907 103,727

Enf de base Quirúrgica 1,322 1,037 1,627 1,000 0,202 3,753 0,492 28,634

Origen: Comunidad 42,498 3,000 0,000

Origen: Otra UCI 0,848 0,252 11,297 1,000 0,001 2,334 1,424 3,826

Origen: Unidad de Hospitalización 1,351 0,464 8,479 1,000 0,004 3,861 1,555 9,586

Origen: Centro de larga estancia 2,819 0,451 39,015 1,000 0,000 16,761 6,920 40,595

Cirugía Urgente 1,084 0,267 16,506 1,000 0,000 2,956 1,752 4,986

Inmunosupresión 0,624 0,291 4,594 1,000 0,032 1,866 1,055 3,300

Infección cutánea - tejidos blandos

(ICTB) 1,530 0,753 4,134 1,000 0,042 4,619 1,057 20,194

Constante -8,005 1,040 59,294 1,000 0,000 0,000

B: cada uno de los coeficientes asociados a las variables independientes, E.T.: error estándar de cada estimación de los coeficientes, Wald: valor obtenido para el

estadístico de contraste de hipótesis H0: =0. Test de Wald (su valor se halla mediante el cociente del coeficiente y su error estándar), gl: grados de libertad para el

test de Wald, Sig.: valor p de significación estadística asociado a cada coeficiente de regresión, Exp(B):se interpreta como el odds ratio de que se produzca el

suceso en función de la variable independiente, I.C. 95,0% para EXP(B): límites inferior y superior con un nivel de confianza del 95%.

Modelo Predictivo Simple para SARM

Modelo final


Inferior Superior

APACHE≤8 8.423 3.000 0.038

APACHE 8-12 0.708 0.498 2.016 1.000 0.156 2.029 0.764 5.390

APACHE 13-18 0.946 0.459 4.244 1.000 0.039 2.576 1.047 6.338

APACHE ≥18 1.224 0.451 7.351 1.000 0.007 3.400 1.404 8.236

Sexo Varón 0.415 0.240 3.005 1.000 0.083 1.515 0.947 2.423

Enf de base Coronaria 25.952 3.000 0.000

Enf de base Médica 1.005 1.132 0.787 1.000 0.375 2.731 0.297 25.131

Enf de base Traumatológica 2.457 1.021 5.794 1.000 0.016 11.675 1.579 86.345

Enf de base Quirúrgica 1.290 1.036 1.550 1.000 0.213 3.634 0.477 27.696

Cirugía Urgente 1.071 0.272 15.445 1.000 0.000 2.917 1.710 4.976

Origen: Comunidad 44.000 3.000 0.000

Origen: Otra UCI 0.984 0.267 13.545 1.000 0.000 2.675 1.584 4.518

Origen: Unidad de Hospitalización 1.513 0.472 10.264 1.000 0.001 4.538 1.799 11.449

Origen: Centro de larga estancia 2.930 0.462 40.156 1.000 0.000 18.735 7.569 46.375

Constante -8.729 1.107 62.134 1.000 0.000 0.000

B: cada uno de los coeficientes asociados a las variables independientes, E.T.: error estándar de cada estimación de los coeficientes, Wald: valor obtenido para el estadístico de

contraste de hipótesis H0: =0. Test de Wald (su valor se halla mediante el cociente del coeficiente y su error estándar), gl: grados de libertad para el test de Wald, Sig.: valor p

de significación estadística asociado a cada coeficiente de regresión, Exp(B):se interpreta como el odds ratio de que se produzca el suceso en función de la variable

independiente, I.C. 95,0% para EXP(B): límites inferior y superior con un nivel de confianza del 95%.

Modelo Predictivo Completo para SARM

Curva-COR: modelo predictivo para

la colonización / infección por SARM

Validación del modelo simple para la predicción del SARM

Análisis en la validación

Área bajo la curva

Área Error típ.(a) Sig. asintótica(b) Intervalo de confianza asintótico al 95%

0.72 0.03 0.00 Límite superior Límite inferior

0.65 0.79

Prueba de Hosmer y Lemeshow

Paso Chi-cuadrado gl Sig.

1 6.97450838 8 0.539

Tabla de contingencias para la prueba de Hosmer y Lemeshow

SARM previo UCI = No SARM previo UCI = Sí

Observado Esperado Observado Esperado

Paso 1 1 447 447 0 0

2 494 494 0 0

3 472 472 2 2

4 518 518 4 4

5 409 407 2 4

6 495 499 9 5

7 453 450 2 5

8 403 401 3 5

9 509 510 10 9

10 565 566 16 15

Tipo n Nº

centros

SARM o

Multi-R

Prev.

SARM Ámbito

Pacientes

específicos

Infección a

estudio Método

Nº fact

en el

modelo

Capacidad

discriminativa

del modelo

Validación

externa

TESIS

DOCTORAL P+R 11817 Multic.

SARM y

MultiR

Ingreso

en UCI Críticos

Colonización e

Infección por

SARM

Univariable

(cohorte multi-

propósito) y

regresión

logística

6

S 67%

E 76.5%

ABC-ROC 0.77

SI

Minhas A-D 823 Uni. SARM 4.3 UCI Neuro-

críticos

Cultivos + a las

48h de ingreso

con cultivos

negativos al

ingreso

Univariable y

técnica de

"árbol de

clasificación y

regresión" o

técnica CART

6

S71.42% y

E87.81%

Con validación

cruzada 87.36%

NO

Yamakawa P 474 Unic. SARM -

1as

24h en

UCI

Ingresados

en UCI

Infección por

SARM

Univariable y

regresión

logística

4 S96.7% E45.3% No


MULTIVARIABLE MULTIRRESISTENTES


SARM 27%

Acinetobacter 22%

BLEES 27%

Pseudomonas 23%

ERV 1%

Año 2010

SARM Acinetobacter BLEES Pseudomonas ERV

258 212 257 218 15


Modelo final


Inferior Superior

Edad (años)

en cuartiles

<52 6,426 3 0,093

52-64 0,331 0,212 2,428 1 0,119 1,392 0,918 2,110

65-74 0,533 0,215 6,147 1 0,013 1,705 1,118 2,599

=>75 0,413 0,217 3,611 1 0,057 1,511 0,987 2,314

Sexo Varón -0,621 0,162 14,616 1 0,000 0,538 0,391 0,739

Enf de base Coronaria 61,435 3 0,000

Enf de base Médica 1,957 0,350 31,346 1 0,000 7,077 3,567 14,040

Enf de base Traumatológica 0,743 0,517 2,065 1 0,151 2,103 0,763 5,797

Enf de base Quirúrgica 0,967 0,374 6,679 1 0,010 2,631 1,263 5,479

Origen: Unidad de Hospitalización 70,415 3 0,000

Origen: Otra UCI 0,943 0,257 13,468 1 0,000 2,568 1,552 4,249

Origen: Comunidad -0,845 0,171 24,501 1 0,000 0,430 0,307 0,600

Origen: Centro de larga estancia 1,498 0,364 16,923 1 0,000 4,473 2,191 9,132

Cirugía Urgente 0,790 0,187 17,893 1 0,000 2,204 1,528 3,179

Inmunosupresión 1,072 0,180 35,563 1 0,000 2,921 2,053 4,154

Infección profunda de herida quirúrgica (IPHQ) 1,092 0,447 5,969 1 0,015 2,982 1,241 7,162

Infección cutánea - tejidos blandos (ICTB) 1,248 0,564 4,891 1 0,027 3,483 1,153 10,526

Constante -5,558 0,391 201,715 1 0,000 0,004

B: cada uno de los coeficientes asociados a las variables independientes, E.T.: error estándar de cada estimación de los coeficientes, Wald: valor obtenido para el estadístico de contraste de

hipótesis H0: =0. Test de Wald (su valor se halla mediante el cociente del coeficiente y su error estándar), gl: grados de libertad para el test de Wald, Sig.: valor p de significación estadística

asociado a cada coeficiente de regresión, Exp(B):se interpreta como el odds ratio de que se produzca el suceso en función de la variable independiente, I.C. 95,0% para EXP(B): límites

inferior y superior con un nivel de confianza del 95%.

Modelo Predictivo Simple para PMR

Modelo final


Inferior Superior

Cuartiles de APACHE

≤8 13,533 3 0,004

8-12 0,742 0,338 4,822 1 0,028 2,099 1,083 4,070

13-18 0,975 0,313 9,675 1 0,002 2,651 1,434 4,900

≥18 1,122 0,315 12,701 1 0,000 3,071 1,657 5,691

Sexo Varón -0,565 0,164 11,890 1 0,001 0,568 0,412 0,784

Enf de base Coronaria 29,129 3 0,000

Enf de base Médica 1,447 0,378 14,650 1 0,000 4,251 2,026 8,919

Enf de base Traumatológica 0,292 0,536 ,298 1 0,585 1,340 0,469 3,828

Enf de base Quirúrgica 0,781 0,402 3,767 1 0,052 2,184 0,992 4,806

Cirugía Urgente 0,572 0,199 8,294 1 0,004 1,772 1,200 2,615

Origen: Unidad de Hospitalización 62,945 3 0,000

Origen: Otra UCI 0,857 0,266 10,367 1 0,001 2,357 1,399 3,972

Origen: Comunidad -0,784 0,177 19,612 1 0,000 0,457 0,323 0,646

Origen: Centro de larga estancia 1,634 0,365 20,009 1 0,000 5,124 2,504 10,484

Inmunosupresión 0,852 0,185 21,259 1 0,000 2,345 1,632 3,369

Nutrición parenteral 0,477 0,176 7,351 1 0,007 1,611 1,141 2,274

Traqueotomía 0,475 0,213 4,974 1 0,026 1,608 1,059 2,441

Catéter arterial -0,362 0,160 5,112 1 0,024 0,696 0,509 0,953

Nutrición enteral 0,433 0,181 5,711 1 0,017 1,542 1,081 2,200

Constante -5,733 0,434 174,572 1 0,000 0,003

B: cada uno de los coeficientes asociados a las variables independientes, E.T.: error estándar de cada estimación de los coeficientes, Wald: valor obtenido para el estadístico de contraste de hipótesis H0: =0.

Test de Wald (su valor se halla mediante el cociente del coeficiente y su error estándar), gl: grados de libertad para el test de Wald, Sig.: valor p de significación estadística asociado a cada coeficiente de

regresión, Exp(B):se interpreta como el odds ratio de que se produzca el suceso en función de la variable independiente, I.C. 95,0% para EXP(B): límites inferior y superior con un nivel de confianza del 95%.

Modelo Predictivo Completo para PMR

Curva-COR: modelo predictivo para la colonización / infección por PMR

Análisis en la validación

Área bajo la curva

Área Error típ.(a) Sig. asintótica(b) Intervalo de confianza asintótico al 95%

,712 ,024 0.00 Límite superior Límite inferior

0.665 0.759

Tabla de contingencias para la prueba de Hosmer y Lemeshow

PMR previo UCI = No PMR previo UCI = Sí

Observado Esperado Observado Esperado

Paso 1 1 382 381,631 0 0,369

2 482 481,212 0 0,788

3 480 481,387 4 2,613

4 539 541,286 8 5,714

5 502 501,795 7 7,205

6 429 426,083 5 7,917

7 409 408,650 8 8,350

8 467 466,439 10 10,561

9 467 467,280 16 15,720

10 589 590,237 37 35,763

Prueba de Hosmer y Lemeshow

Paso Chi-cuadrado gl Sig.

1 4,020 8 ,855

Validación del modelo simple para la predicción de cualquier PMR

Cohorte multipropósito

Amplio tamaño muestral: 11817

Multicéntrico (147 UCI)

Ingreso en UCI

Exclusivo para pacientes críticos

Colonización e Infección por SARM

Univariable (cohorte multi-propósito) y regresión logística

Validación externa


Limitaciones

Despite being a study on MRSA colonisation/infection, the method for screening and identifying MRSA patients is missing. This is critical, as the rate...

Major comments The authors should explain how colonization was determined at ICU admission. Were surveillance cultures obtained in all patients? Did you use selective media? What bacteria were searched?

Limitaciones

...the other major observation that I have about your manuscript is that you do not describe how you identified patients with antribiotic-resistant bacteria - was there a systematic screening process in place, and if so, what did this consist of. I suggest that if you were able to address these points in a new manuscript, it might well be suitable for publication in the JHI, and we would be very happy to receive submission of a new paper.

Vigilancia dirigida

Futuros estudios

Limitaciones

I do appreciate that you have undertaken a large multi-centre study of an important subject area... if you were able to address these points in a new manuscript, it might well be suitable for publication in the JHI, and we would be very happy to receive submission of a new paper.

One of the main positive characteristics of the study is that it is based on a huge prospectively collected data set of close to 70,000 critically ill patients with a length-of-stay >24 h. in 147 Spanish ICUs, although the data base was not designed specifically for the purpose of this type of study.

Limitaciones

Reviewer #4: This is an interesting approach to establish the factors associated with colonization and/or infection by multi-drug resistant pathogen at admission to the ICU. This is a nationwide program of high quality that may allow the authors to obtain valuable conclusions. Validation of the identified variables in another cohort adds value to this research. The topic is of interest especially in the current situation of high incidence of infections caused by MDR pathogens. Moreover, in the literature, there is no abundant information on this matter. I have the following comments to improve manuscript quality.

98.9% (28567)

28564 (98.48%)


Gracias


colonización y/o infección por sarm y otros multirresistentes ......donskey cj, eckstein bc....

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