colegio de arquitectos del peru regional lima...

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Vigencia: Desde 01 / 01 / 2016 al 31 / 12 / 2016 xxxx v. xx BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO Copago S/. Cubierto al C.Internacional - Medicentro Bellavista C.Internacional - Medicentro Santa Anita Ricardo Palma Plaza Lima Sur Clínica Univ. Cayetano Heredia - Sede Magdalena Clínica Univ. Cayetano Heredia Limatambo (San Juan de Lurigancho) Limatambo Sede Minka Limatambo Vesalio San Miguel Arcangel Suiza Lab Montefiori San Juan Bautista Mundo Salud Ricardo Palma Cnorte Integramedica Santa Maria del Sur C. Internacional - Medicentro San Isidro C. Internacional - Medicentro El Polo San Judas Tadeo Clínica Providencia Jockey Salud Medex Javier Prado Stella Maris Good Hope Medavan C. Internacional - San Borja Jesús del Norte Centenario Peruano Japonés Clínica Bellavista Tezza Maison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf Hogar Clínica San Juan de Dios Santa Isabel SANNA Centro Clínico La Molina SANNA Clínica San Borja Ricardo Palma S/. 95 75% Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina Clínica Maison de Santé del Este C. Internacional - Medicentro Huaraz (Huaraz) C. Internacional - San Miguel (Piura) C. Internacional - Medicentro Trujillo (Trujillo) C. Internacional - Medicentro Arequipa (Arequipa) Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo) Clínica San Antonio (Trujillo) Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Torres (Talara) Clínica Carita Feliz (Piura) Clínica Robles (Chimbote) Famident (Chiclayo) Centro Médico Belen El Alto (Talara) Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz) Hospital Privado del Perú (Piura) Universidad de Piura (Piura) García Bragagnini (Arequipa) SANNA Negritos (Talara) SANNA Talara (Talara) Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos) Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Otras Clínicas en Provincias Clínica Vallesur (Arequipa) Del Pacífico (Chiclayo) Camino Real (Trujillo) Hospital Metropolitano (Chiclayo) Clínica San Pablo (Huaraz) Clínica San Pablo (Trujillo) Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa) Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) SANNA Clínica del Sur (Arequipa) SANNA Clínica Belén (Piura) Ana Sthal (Iquitos) Servimedicos (Chiclayo) S/. 50 85% 90% ATENCIÓN AMBULATORIA** RED 2 RED DE PROV. 1 RED DE PROV. 2 RED 3 C. Internacional - Lima S/. 50 San Gabriel RED 1 S/. 45 S/. 45 90% COLEGIO DE ARQUITECTOS DEL PERU REGIONAL LIMA PLAN DE BENEFICIOS BASE ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS) DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS ANEXO N° 1 S/. 300,000 90% S/. 50 85% Especialidades Médicas S/. 55 80% S/. 60 RED 4 80% S/. 65 RED 5 RED 6 RED 7 60% S/. 170

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Vigencia: Desde 01 / 01 / 2016 al 31 / 12 / 2016 xxxx v. xx

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO

Copago S/.Cubierto

alC.Internacional - Medicentro Bellavista

C.Internacional - Medicentro Santa Anita

Ricardo Palma Plaza Lima Sur

Clínica Univ. Cayetano Heredia - Sede Magdalena

Clínica Univ. Cayetano Heredia

Limatambo (San Juan de Lurigancho)

Limatambo Sede Minka Limatambo VesalioSan Miguel Arcangel Suiza Lab MontefioriSan Juan Bautista Mundo Salud Ricardo Palma CnorteIntegramedica Santa Maria del SurC. Internacional - Medicentro San Isidro

C. Internacional - Medicentro El Polo

San Judas Tadeo

Clínica Providencia Jockey Salud MedexJavier Prado Stella Maris Good HopeMedavan

C. Internacional - San Borja Jesús del NorteCentenario Peruano Japonés

Clínica Bellavista TezzaMaison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf

Hogar Clínica San Juan de Dios Santa IsabelSANNA Centro Clínico La Molina

SANNA Clínica San Borja Ricardo Palma S/. 95 75%

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La MolinaClínica Maison de Santé del Este

C. Internacional - Medicentro Huaraz (Huaraz)

C. Internacional - San Miguel (Piura)

C. Internacional - Medicentro Trujillo (Trujillo)

C. Internacional - Medicentro Arequipa (Arequipa)

Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo)

Clínica San Antonio (Trujillo)

Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Torres (Talara) Clínica Carita Feliz (Piura)

Clínica Robles (Chimbote) Famident (Chiclayo)Centro Médico Belen El Alto (Talara)

Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz)

Hospital Privado del Perú (Piura)

Universidad de Piura (Piura)

García Bragagnini (Arequipa)SANNA Negritos (Talara)

SANNA Talara (Talara)

Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Otras Clínicas en Provincias

Clínica Vallesur (Arequipa) Del Pacífico (Chiclayo) Camino Real (Trujillo)Hospital Metropolitano (Chiclayo)

Clínica San Pablo (Huaraz)

Clínica San Pablo (Trujillo)

Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)

Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)

SANNA Clínica Belén (Piura) Ana Sthal (Iquitos) Servimedicos (Chiclayo)

S/. 50

85%

90%

ATENCIÓN AMBULATORIA**

RED 2

RED DE PROV. 1

RED DE PROV. 2

RED 3 C. Internacional - Lima

S/. 50

San Gabriel

RED 1

S/. 45

S/. 45

90%

COLEGIO DE ARQUITECTOS DEL PERU REGIONAL LIMA

PLAN DE BENEFICIOS BASEASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOS

ANEXO N° 1

S/. 300,000

90%

S/. 50 85%

Especialidades Médicas S/. 55

80%S/. 60RED 4

80%S/. 65RED 5

RED 6

RED 7 60%S/. 170

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S/. 185 60%

Copago S/.Cubierto

alLimaMedicina General

Lima Por el Norte: Ancón.Pediatría Por el Sur: Lurín.

Por el Este: Chosica y Cieneguilla.Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

LimaCardiologíaGeriatríaDermatologíaGastroenterologíaTrujilloMedicina GeneralPediatría

ArequipaMedicina GeneralPediatría

PiuraMedicina GeneralPediatría

CuscoMedicina GeneralPediatría

CajamarcaMedicina GeneralPediatría

** No aplica para diagnósticos oncológicos

Reembolso Reembolso1 Lima(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb.

* Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria contratada con Rímac

Por el Norte: Zona Cono Norte.

S/. 45

S/. 70

PLAN DE BENEFICIOS BASE

100%

S/. 40 100%

S/. 60

Por el Sur: Villa El Salvador

Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora.

RED DE PROV. 3

Peruano Americana (Trujillo)

100%

RED PROPIA Central de

Emergencias y Asistencias 411-1111 para Lima (servicio

24 horas)

Por el Oeste: La Punta Callao

Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar.

Por el Sur: San Jéronimo.

100%

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

S/. 40Por el Sur: Zona Socabaya - Lara.

(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias).

Por el Norte: Huambocancha.

Por el Este: Av. Circunvalación.

100%

S/. 40

Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las

Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvalación.

Por el Sur Este: Los Eucaliptos.Por el Sur oeste: La planta eléctrica.

100%

Por el Sur: Cruz Blanca.

Por el Norte: Ancón.

Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comashasta la altura Km 21 Panamericana Norte

Por el Norte: Arco Tica Tica.

Clínica Arequipa (Arequipa)

Ventanillas de Otuzco).

Por el Oeste: Pachacutec.

Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de

Por el Este: Chosica y Cieneguilla.

CONSULTA MEDICA A DOMICILIO 1

Por el Oeste: Victor Larco.

Por el Sur: Moche.

Por el Este: Chaclacayo

Por el Sur: Lurín.

Miguel Grau.

Por el Este: Laguna Seca.

S/. 40

S/. 40

Castilla.

Por el Oeste: Huancaro.

Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35.

100%

Por el Oeste: Distrito de Sachaca.

85%

S/. 55

Clínica Miraflores (Piura)

RED PROPIA Central de

Emergencias y Asistencias (0800) 41-111 (Servicio de

Lun a Sab de 8 a 20 hrs.)

100%

Por el Este: El Porvenir y Laredo.

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Copago S/.Cubierto

al

C. Internacional - Medicentro San Isidro C. Internacional - San BorjaC. Internacional - Medicentro El Polo Asoc. Civil Selva Amazónica - Iquitos ***C. Internacional - Medicentro Colmena Clínica Garcia Bragagnini - Arequipa1

C. Internacional - Lima Policlínico de la UDEP - Piura*** Se brindará atención solo para estos diágnosticos.(1) No cubre Asma

Copago S/.Cubierto

alSonrisa Total - C. Internacional - Medicentro San Isidro

Sonrisa Total - C. Internacional - Lima

Jara y Grados inversiones dentales

Sonrisa Total - C.Internacional - Medicentro Bellavista

CERDENT*

Sonrisa Total - C. Internacional - Medicentro Colmena

Cornejo's Dental C.R.O.E

Sonrisa Total - C.Internacional - Medicentro Santa Anita

Jockey Salud Stella Maris

Otros Centros Odontológicos de LimaOtros Centros odontológicos de Provincias afiliadas

Centro Odontológico Americano*

Centro Dental San Jose* Odontocenter S/. 30 85%

* Orientación Nutricional aplica para los pacientes hipertensos, diabéticos y dislipidémicos y la atención de PODOLOGÍA aplica para pacientes diabeticos. ** Sujeto al area de cobertura del proveedor.

* Sucursales de Lima y Provincia

Red Odontológica 1

CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crónicos (hipertensos, diabéticos tipo 2, asmáticos bronquiales y dislipidémicos), cuyo objetivo es empoderar al paciente para que, tomando conciencia de su enfermedad y riesgos, contribuya en su propio control.CUIDATE incluye un petitorio farmacológico, guías médicas y exámenes auxiliares definidos, fundamentados en Guías Médicas Internacionales, evaluaciones médicas al ingreso y controles periódicos. Este programa cuenta con el beneficio de consultas médicas a domicilio buscando la comodidad del paciente incluso fuera del horario laboral o si prefiere podrá recibir las consultas en el proveedor.**El programa cuenta con actividades grupales donde se busca informar y educar al paciente, involucrando a su familia y haciendo énfasis en el cambio de estilos de vida. También brindamos orientación nutricional y podológica en caso sea necesario.*No cubre emergencias, hospitalizaciones, complicaciones, exámenes auxiliares ni medicamentos fuera del programa.

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

S/. 25 90%

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CR ÓNICAS

Se cubre resinas en piezas dentales posteriores

Diabetes***

Dislipidemia

PLAN DE BENEFICIOS BASE

Asma

Sin Copago

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada

El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inicial, 2) Profilaxisgeneral (incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes, solo una vez al año), 3) Restauraciones queincluye colocación de Amalgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples y complejas (extracciones dentales),6) Apicectomías, 7) Pulpectomías, 8) Pulpotomías, 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años,10) Radiografías.

100%

Red Odontológica 2

Hipertensión***

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Copago S/.Cubierto

al

TG Laser Oftalmic Service Oftalmica

Arbrayss Omnia Vision Confia Inst. Oftalmológico

Instituto Oftalmológico Wong MÁCULA Opeluce

Otros Centros Oftalmológicos en ProvinciasComo Amb

Como Amb

TG Laser MÁCULAInstituto Oftalmológico Wong

Instituto Oftalmológico Wong - Sede Los Olivos

Otros Centros Oftalmológicos en Provincias

Arbrayss Oftalmic Service OpeluceConfia Inst. Oftalmológico

Omnia Vision Oftalmica S/. 40 85%

Oftalmosalud - Sede San IsidroOftalmosalud - Sede Los Olivos

Oftalmosalud - Sede El Polo

S/. 45 80%

Copago S/.Cubierto

alMundo Salud Montefiori San Juan BautistaLimatambo Vesalio San Miguel ArcangelLimatambo (San Juan de Lurigancho)

Clínica Univ. Cayetano Heredia

Santa Maria del Sur

Clínica Providencia Good Hope Stella MarisMedavan * Javier Prado San Judas Tadeo

C. Internacional - San Borja San GabrielClínica Bellavista (Antes San José Reaño)Maison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El GolfSanta Isabel

SANNA Clínica San Borja Ricardo Palma1 día de

Hab70%

Clínica Angloamericana

C. Internacional - San Miguel (Piura)

Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo)

Hospital Privado del Perú (Piura)

Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz)

Clínica San Antonio (Trujillo)

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

Clínica San Pedro (Chimbote)

Famident (Chiclayo)

Clínica Robles (Chimbote) Clínica Torres (Talara)Otras Clínicas en Provincias.

Clínica San Pablo (Huaraz) Ana Sthal (Iquitos) Clínica San Pablo (Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa)Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)

SANNA Clínica Belén (Piura)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)

1 día de Hab

70%Reembolso Reembolso1 Lima

75%

85%

Sin Copago

RED DE PROV. 1

RED 3

Sin CopagoRED 2

Sin Copago

80%

S/. 30Red

Oftalmológica 1

Clínica Arequipa (Arequipa)

Red Oftalmológica 4

Clínica Miraflores (Piura)

RED DE PROV. 2

Sin Copago

Centenario Peruano Japonés

RED 6

Agudeza Visual, presión ocular y fondo de ojo (1 vez al

año, solo via credito)

85%

100%

Red Ambulatoria al plan base.

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

PLAN DE BENEFICIOS BASE

85%

C. Internacional - Lima Jesús del Norte Especialidades Médicas

1 día de Hab

RED 4 70%Sin

Copago

Sin Copago

RED 1Sin

Copago

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

RED 7

Red ambulatoria

Peruano Americana (Trujillo)

85%

65%Clínica Maison de Santé del Este

Sin Copago

85%RED DE PROV.

3

ATENCIÓN HOSPITALARIA 1**

Red Oftalmológica 2

Red Oftalmológica 3

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple y/o de capa compleja

S/. 35

RED 5 70%1 día de

hab.

85%

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Copago S/.Cubierto

al

C.Internacional - Medicentro Santa Anita (a)

C.Internacional - Medicentro Bellavista (a)

Ricardo Palma Plaza Lima Sur (a)

Limatambo (SJ de Lurigancho) Limatambo Limatambo Sede Minka (a)Ricardo Palma Cnorte (a) Cayetano Heredia Mundo SaludSan Juan Bautista Suiza Lab (a) VesalioSan Miguel Arcangel Montefiori Santa Maria del SurC. Internacional - Medicentro San Isidro (a)

C. Internacional - Medicentro El Polo (a)

San Judas Tadeo

Clínica Providencia Jockey Salud (a) Medex (a)Stella Maris Javier Prado Good Hope

C. Internacional - San Borja Jesús del Norte

Clínica Bellavista TezzaMaison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El GolfSanta Isabel

Ricardo PalmaSANNA Clínica San Borja

Sin Copago

80%

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a)Clínica Maison de Santé del EsteC. Internacional - Medicentro Huaraz (a)

C. Internacional - San Miguel (Piura)

Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo)

García Bragagnini (Arequipa) (a) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)

Clínica San Antonio (Trujillo) Clínica Torres (Talara)Hospital Privado del Perú (Piura)

Universidad de Piura (Piura) (a)Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz)

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Centro Médico Belen El Alto (Talara) (a)

Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

Clínica San Pedro (Chimbote)

C. Internacional - Medicentro Arequipa (Arequipa) (a)

Otras Clínicas en Provincias.

SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa)Hospital Metropolitano (Chiclayo) (a)

Clínica San Pablo (Huaraz)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)

Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)

Clínica San Pablo (Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)

Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sthal (Iquitos) Camino Real (Trujillo) (a)

** No aplica para diagnósticos oncológicos

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y pos t-natal.

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

ATENCIÓN MATERNIDAD

* Se brinda atención solo para cirugías

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

RED 3Sin

Copago85%

RED DE PROV. 1

95%

PLAN DE BENEFICIOS BASE

95%

RED 2

90%

Sin Copago

Sin Copago

Sin Copago

C. Internacional - Lima

Sin Copago

80%

RED DE PROV. 2

RED 4

Especialidades Médicas

90%

Sin CopagoRED 1

(1) Se cubren las consultas ambulatorias relacionadas a las hospitalizaciones dentro de los 30 días posteriores al alta del paciente solo pagando el coaseguro hospitalario del proveedor donde se atendió. Solo se consideran los diagnósticos relacionados a la hospitalización quirúrgica o cirugía ambulatoria. Las consultas posteriores a los 30 días serán cubiertas de acuerdo al beneficio ambulatorio.

Centenario Peruano Japonés

San Gabriel

RED 6

RED 5 80%Sin

Copago

80%Sin

CopagoRED 7

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Copago S/.Cubierto

al

C.Internacional - Medicentro Santa Anita (a)

C.Internacional - Medicentro Bellavista (a)

Ricardo Palma Plaza Lima Sur (a)

Limatambo (SJ de Lurigancho) Limatambo Limatambo Sede Minka (a)Ricardo Palma Cnorte (a) Cayetano Heredia Mundo SaludSan Juan Bautista Suiza Lab (a) VesalioSan Miguel Arcangel Montefiori Santa Maria del Sur

Copago S/.Cubierto

al

C. Internacional - Medicentro San Isidro (a)

C. Internacional - Medicentro El Polo (a)

San Judas Tadeo

Clínica Providencia Jockey Salud (a) Medex (a)Stella Maris Javier Prado Good Hope

C. Internacional - San Borja Jesús del NorteCentenario Peruano Japonés

Clínica Bellavista TezzaMaison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El GolfSanta Isabel

Ricardo PalmaSin

Copago100%

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a)Clínica Maison de Santé del EsteC. Internacional - Medicentro Huaraz (a)

C. Internacional - San Miguel (Piura)

Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo)

García Bragagnini (Arequipa) (a) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)C. Internacional - Medicentro Arequipa (Arequipa) (a)

Clínica Torres (Talara)Hospital Privado del Perú (Piura)

Universidad de Piura (Piura) (a)Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz)

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Centro Médico Belen El Alto (Talara) (a)

Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

Clínica San Pedro (Chimbote)

Clínica San Antonio (Trujillo) Otras Clínicas en Provincias.

SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa)Hospital Metropolitano (Chiclayo) (a)

Clínica San Pablo (Huaraz)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)

Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)

Clínica San Pablo (Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)

Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sthal (Iquitos) Camino Real (Trujillo) (a)

100%

100%

100%RED DE PROV.

2

ATENCIÓN MATERNIDAD

100%

Control de niño sano*

Sin Copago

Clínica Arequipa (Arequipa)

Sin Copago

(a) Solo atenciones ambulatorias.

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

90%

PLAN DE BENEFICIOS BASE

Control de niño sano*

C. Internacional - Lima San Gabriel

El Programa de pre y post natal incluye:- 1 consulta pre-natal durante los primeros siete (7) meses de gestación.- 1 consulta quincenal durante el octavo mes de gestación.- 1 consulta semanal durante el noveno mes de gestación.- 2 consultas post-natales.

RED 1

Sin Copago

100%

100%RED DE PROV.

1

Clínica Miraflores (Piura)

Sin Copago

Sin Copago

Especialidades MédicasRED 3

Peruano Americana (Trujillo)Sin

Copago

Sin CopagoRED 2

RED DE PROV. 3

RED 4

SANNA Clínica San Borja

RED 5Sin

Copago

ATENCIÓN MATERNIDAD

Sin Copago

100%

RED 7 100%

RED 6

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Copago S/.Cubierto

al

C.Internacional - Medicentro Santa Anita (a)

C.Internacional - Medicentro Bellavista (a)

Ricardo Palma Plaza Lima Sur (a)

Limatambo (SJ de Lurigancho) Limatambo Limatambo Sede Minka (a)Ricardo Palma Cnorte (a) Cayetano Heredia Mundo SaludSan Juan Bautista Suiza Lab (a) VesalioSan Miguel Arcangel Montefiori Santa Maria del SurC. Internacional - Medicentro San Isidro (a)

C. Internacional - Medicentro El Polo (a)

San Judas Tadeo

Clínica Providencia Jockey Salud (a) Medex (a)Stella Maris Javier Prado Good Hope

C. Internacional - San Borja Jesús del NorteCentenario Peruano Japonés

Clínica Bellavista TezzaMaison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El GolfSanta Isabel

Ricardo PalmaSANNA Clínica San Borja

Sin Copago

75%

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a)

Copago S/.Cubierto

al

C. Internacional - Medicentro Huaraz (a)

C. Internacional - San Miguel (Piura)

Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo)

García Bragagnini (Arequipa) (a) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)

Clínica San Antonio (Trujillo) Clínica Torres (Talara)Hospital Privado del Perú (Piura)

Universidad de Piura (Piura) (a)Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz)

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Centro Médico Belen El Alto (Talara) (a)

Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

Clínica San Pedro (Chimbote)

Otras Clínicas en Provincias.SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa)Hospital Metropolitano (Chiclayo) (a)

Clínica San Pablo (Huaraz)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)

Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)

Clínica San Pablo (Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)

Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sthal (Iquitos) Camino Real (Trujillo) (a)

85%

Clínica Maison de Santé del Este

RED 2

RED 3

Sin Copago

RED 1

RED DE PROV. 1

100%Sin

CopagoClínica Arequipa (Arequipa)

(a) Solo atenciones ambulatorias.

Sin Copago

PLAN DE BENEFICIOS BASE

San Gabriel

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones

Sin Copago

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

Sin Copago

75%Sin

CopagoRED 5

Clínica Miraflores (Piura)Clínica Arequipa (Arequipa)

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones

Sin Copago

RED DE PROV. 3

* Hasta el 1er año de edad, se cubre una consulta la primera semana de nacido y una consulta por cada mes.(a) Solo atenciones ambulatorias.

90%

Peruano Americana (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura)

C. Internacional - Lima

Sin Copago

RED DE PROV. 3

80%RED 4Sin

Copago

ATENCIÓN MATERNIDAD

85%

75%

Especialidades Médicas

ATENCIÓN MATERNIDAD

RED DE PROV. 2

90%

85%RED DE PROV.

2

85%Peruano Americana (Trujillo)

RED 71 día de

hab

RED 6

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Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

al

Sin Copago

100%

Copago S/.Cubierto

al

Como amb / Hosp

Como amb / Hosp

** No aplica para diagnósticos oncológicos

** No aplica para diagnósticos oncológicos

Sin Copago

Por el Oeste: La Punta Callao.

Por el Norte: Zona Cono Norte.

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA MÉDICA

Traslado Distrital e interdistrital de Trujillo.

Por el Sur: Salaverry, Moche

Por el Oeste: Distrito de Sachaca.

Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb.Por el Sur: Zona Socabaya - Lara.

- Atenciones de Emergencia Accidental, brindadas en los servicios de Emergencia dela red de proveedores.- Son aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntadde la persona) y que pone en peligro la salud del ASEGURADO .- La determinación de la condición de Emergencia Accidental es realizada por elprofesional médico encargado de la atención bajo responsabilidad.

Por el Este: Hasta Chosica.

Servicio de Ambulancia en Arequipa²:

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

(1) Tarifa "A" del tarifario Rimac /Consulta medica hasta S/.250. El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Continuidad de una

Emergencia Accidental

Ambulatoria

Rimac cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta máximo 90 días, dentro del mismo establecimiento de salud en que se produjo la atención inicial y solo aplica a aquellas atenciones que utilizaron exclusivamente el Servicio de Emergencia. No aplica a Hospitalizaciones o Cirugía Ambulatorias derivadas del accidente que provocó la Emergencia.(Cubre: controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenes radiológicos de control, sesión de terapia física, retiro de puntos y retiro de yeso).

Aparición repentina de una alteración en la salud del ASEGURADO , la cual se manifiesta a través desíntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro su vida, integridad corporal o la viabilidad dealguno de sus órganos, por lo que se requiere atención médica inmediata.En caso de emergencia médica (no producida por un accidente), se brindará atenciones en las redesde proveedores las cuales se detallan en el plan de beneficios.

- Una vez concluida la atención en el Servicio de Emergencia Accidental y si el paciente requiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitalización o es referido a un servicio de Atención Ambulatoria aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos.

Por el Sur: Hasta Villa El Salvador.

Continuidad de una

Emergencia Accidental

Ambulatoria

Por el Norte: La Esperanza

Por el Norte: Hasta Ancón.

PLAN DE BENEFICIOS BASE

Reembolso1 Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ACCIDENTAL**

Por el Nor Este: Florencia de Mora

(2) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

Servicio de Ambulancia en Trujillo²:

Central de Emergencias y Asistencias 411-1111 para

LimaCentral de

Emergencias y Asistencias (0800) 41-111

para Provincias

Por el Sur Oeste: Las Delicias

Miguel Grau.

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ACCIDENTAL**

Por el Nor Oeste: Huanchaco, Huanchaquito

100%

Por el Este: Laredo

Servicio de Ambulancia en Lima2:

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Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

al

Consulta nutricional inicial por persona S/. 70 100%

Consulta nutricional seguimiento por persona S/. 50 100%

Copago S/.Cubierto

alC. Internacional - Medicentro San Isidro

C. Internacional - Medicentro Colmena**

C. Internacional - Medicentro Santa Anita**

C. Internacional - Medicentro Bellavista**

C. Internacional - San Borja*

C. Internacional - Lima

Clínica San Pablo (Surco)** San Judas Tadeo** Jockey Salud**Limatambo Sede Minka** Medex** Vesalio**Clínica Centenario** Limatambo (San Isidro) Suiza LabCentro de vacunación Clinica Javier Prado*

Integramedica** Jesus del Norte**

Clínica San Gabriel**

C. Internacional - Lima San Judas Tadeo** Limatambo (San Isidro)

Medex** Suiza Lab

Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

al

como amb

como amb

S/. 34 100%

*** Solo Aplica a todos aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visual.

100%

** No cubre inmunizaciones.

Cobertura de los gastos por traslado únicamente cuando por una emergencia elpaciente tenga que ser evacuado a un centro hospitalario. Se cubre acompañantecuando el paciente es menor de edad.Vía de transporte determinada por auditoría médica de Rimac.

TRANSPORTE POR EVACUACIÓN 1

Solo con fines terapéuticos.

Este beneficio es exclusivo para los siguientes diágnósticos : Distonía Cervical, Espasmo miofacial, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por paralisis cerebral

Sin Copago

Sin Copago

Red de clínicas afiliadas al plan base.

* Solo cubre inmunizaciones de acuerdo al protocolo del presente plan de beneficios.

ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Ver Anexo)

BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS

100%

NUTRICIONISTA A DOMICILIO *

Las atenciones serán programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especialista y disponibilidad del asegurado (excepto los días feriados y los días no laborables).Área de acción:Norte: Km. 20 – Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vial Pan. Norte carretera Ventanilla) – Distrito Ventanilla.Nor Este: Km. 14.5 Av. Túpac Amaru Sur: Km. 20 – Km. 60 Panamericana SurEste: A partir del Km. 9.5 carretera Central (pasando la municipalidad de Ate) Huachipa, Huaycan, Chaclacayo.

Educación para la Salud,

Evaluación y Control de

Riesgos por edad/sexo,

Inmunizaciones

Ambulancia, Avión Nacional

(Comercial)

100%

Medición de la vista con

entrega de medida ***

Para solicitar el servicio

comunicarse con la Central

de Emergencias y

Asistencias411-1111.

(Servicio de Lun a Vier de 8

a 20 hrs.)

(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

* No Incluye exámenes auxiliares y farmacia dentro del beneficio.

Organización de Salud Intercontinental - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Salud Integral

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Consulta médica y

terapia física

Sin Copago

Consulta médica especializada

como amb/ Hosp

como amb/ Hosp

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)PLAN DE BENEFICIOS BASE

Red afiliada de Prevención (De acuerdo a la disponibilidad del proveedor)

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Copago S/.Cubierto

al

como amb

como amb

Sin Copago

90%

Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

al

S/. 83 100%

S/. 36 100%

como amb/ hosp

Terapia Física

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

Clínica Internacional - Sede Lima

* No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia

Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis

Anquilosante y Psoriasis en placas.

Cubre los diagnósticos siguientes: Ansiedad, depresión, estrés, alcoholismo, esquizofrenia, farmacodependencia y consejería psicológica.

CREDITO

SALUD MENTAL*

La cobertura de enfermedades congénitas es para niños cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de beneficios y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido.

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

Consulta Psicológica

Clínica Internacional - Sede Lima

como amb/ hosp

Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda).

GASTRO - INTESTINAL

OFTALMOLÓGICA

Consulta Psiquiátrica

REUMATOLÓGICA

*** Benlysta está indicado como tratamiento adyuvante en pacientes adultos con lupus eritematoso sitémico activo, con anticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar.

Clínicas afiliadas al plan base

Red de clínicas afiliadas al plan base.Consulta médica y

terapia física

Asma *, Infarto al Corazón, Esclerosis multiple, Osteoporosis **, Lupus EritematosoSistémico Activo ***.

TERAPIA BIOLÓGICA

Organización de Salud Intercontinental - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Salud Integral

OTRAS ENFERMEDADES

como amb/ hosp

PLAN DE BENEFICIOS BASEASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

Para pacientes que cuentan con tratamientos con medicamentos biológicos aprobados por la FDA y que cumplan las condiciones de severidad establecido por esta entidad. Servicio exclusivo vía delivery.

* Serán candidatos a recibir Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes requisitos:1) Ser miembros del programa CUIDATE Asma con una permanencia mínima de 1 año y con cumplimiento mayor al 80% de los controles certificado por su médico del programa.2) Pacientes de 12 años o más en quienes los síntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoides inhalados.3) Tener un skin test positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos 4) Contar con una medición basal de Ig E sérica para definir la dosis a administrar5) Administración del fármaco en centro indicado por Rimac.

Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa.

** Sólo para mujeres postmenopáusicas con Osteoporosis documentada por Densitometría Ósea y que luego de 1 año de tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido evolución favorable. Se debe precisar que al iniciarse el tratamiento con denosumab ya no se cubrirán bifosfonatos de manera paralela.

como amb/ hosp

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S/. 78 100%

S/. 109.20 100%

S/. 156 100%

S/. 78 100%

S/. 117 100%

S/. 31.20 100%

S/. 31.20 100%

S/. 405 100%

S/. 195 100%

S/. 119 100%

S/. 85 100%

S/. 85 100%

S/. 112.5 100%

S/. 27.50 100%

2 Sesiones de 45 Minutos

Evaluación Psicológica por Áreas

Área Neurosicologíca

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

100%

Problemas de ansiedad, depresión, baja autoestima, estrés, violencia familiar,Tratamiento de adicciones de alcohol, tabaco, ciberadicción, ludopatía y otrassustancias.

Test de Afrontamiento al estrés

Adultos

Adolescentes

1 Sesión

Área de Personalidad

45 minutos

Agresividad, ansiedad, depresión, estrés, timidez, anorexia, drogadicción, acosoescolar bullying, baja autoestima, sexualidad responsable, etc.

Psicoterapia Familiar

45 minutos

45 minutos

Ansiedad, depresión, Trastornos somatomorfos, hipocondriacos, Trastorno bipolaresquizofrenia, Trastorno de personalidad, Trastorno de pánico, TDAH (Trastorno pordéficit de atención e hiperactividad del niño y del adulto). Dependencia al alcohol,tabaco, benzodiacepinas, ludopatía, al internet, a videojuegos, compra compulsiva;adicción a otras adicciones químicas y conductuales.

2 Sesiones

45 minutos

25 minutos

Evaluación de Orientación Vocacional

Niños

Evaluación psiquiátrica

Inteligencia Emocional , Habilidades sociales, Evaluación de autoestima

Test de Ansiedad

Incluye la aplicación de los test y entrega de resultados de manera escrita

25 minutos

Talleres de estrés, taller de habilidades sociales para enfrentar adicciones .

30 minutos para fines de venta y compra de propiedades (incluye certificado médico)

Orientada a tratar problemas de autoridad, de la crianza, dificultades en la relación de padres e hijos, entre hermanos, disfunción familiar, etc.

90 minutos

Psicoterapia de Pareja

3 Sesiones

* No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia.Las Tarifas serán modificadas periódicamente e informadas previamente.

Talleres (Mínimo 8 participantes)

1 Sesión Área de Inteligencia (Test California)

Evaluación de Orientación Vocacional

Test de Depresión

PLAN DE BENEFICIOS BASE

2 Sesiones

Psicoterapia de Pareja

Consulta Psiquiátrica

Evaluación Psicológica Completa (3 a más pruebas)

Consulta Psicoterapeútica Individual (45 minutos por sesión)

S/. 54.60

Tratamiento de Problemas de aprendizaje y atención en niños / Hiperactividad,problemas de conducta, acoso escolar bullying.

Instituto de Salud Libertad*

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Felizmente Seguros* Copago S/.Cubierto

al

S/. 41.30 100%

S/. 82.60 100%

S/. 82.60 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

Copago S/.Cubierto

al

** No aplica para diagnósticos oncológicos

Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentalesCrédito hasta S/.17,500

1 Sesión

Primera Consulta Psiquiátrica1 Sesión Con médico de cabecera, para diagnóstico y orientación

PRÓTESIS QUIRÚRGICA**

Sin Copago

Niños y Adolescentes

1 Sesión Adultos y Adultos MayoresEvaluación Psicológica en Niños y Adolecentes

Consulta Psiquiátrica

PLAN DE BENEFICIOS BASEASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

1 Sesión Descarte Déficit de Atención

1 Sesión Evaluación de las funciones intelectuales

1 Sesión Desarrollo psicomotor

1 Sesión Desarrollo social

1 Sesión Orientación vocacional

1 Sesión Prueba de PersonalidadEvaluación Psicológica en Adultos y Adultos Mayores

1 Sesión Descarte orgánico cerebral

1 Sesión Evaluación de inteligencia

1 Sesión Evaluación de Personalidad

1 Sesión Orientación vocacionalTratamiento Psicoterapeutico Individual

1 Sesión Depresión, stress y la familia

1 Sesión Alcoholismo, drogadicción, tabaquismo, ansiedad

1 Sesión Trastornos de alimentación: bulimia y anorexia

1 Sesión Problemas de aprendizaje y atención en niños

1 Sesión Hiperactividad, problemas de conducta, en niñosTratamiento Psicoterapeutico Grupal

1 Sesión Psicoterapia Familiar

1 Sesión Psicoterapia de Pareja

1 Sesión Psicoterapia Multifamiliar

1 Sesión Adicciones: Alcoholismo, Farmacodependencia, Jugadores patológicos.

1 SesiónEscuela para Padres: Rendimiento escolar, Problemas de pareja, Orientación en sexualidad, El Padre o Madre soltera, Peligros infantiles.

1 SesiónManejo del Stress: Manejo emocional, Solución de problemas, Manejo de la enfermedad, Grupos de relajacion, Grupos de creatividad, Trastornos psicosomáticos (Fibromialgia, colon irritable, gastritis, migraña, entre otros)

1 Sesión Grupos de apoyo y prevencion: Grupos de video-debate, Grupos y narrativa, Grupos de reflexión, Grupos de actividad

1 Sesión Trastornos alimenticios: Transtornos de alimentación (Bulimia, Anorexia)

1 Sesión

(*)No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia.

100%

1 Sesión Manejo de la Psicosis: Hábitos saludables, Grupo de funcionamiento cotidiano

Talleres (por sesion y por participante)

Comunicación Interpersonal: Comunicación Interpersonal, Grupos de expresión plástica y corporal

Red de Centros afiliados al Plan Base

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Copago S/.Cubierto

alServicios Pre-natal Clínica Good HopeClínica Centenario Stella Maris

Clínica Jesus del Norte San Miguel Arcangel Clínica Montefiori

Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

alComo amb / hosp

Como amb / hosp

Copago S/.Cubierto

al

Como amb / hosp

Como amb / hosp

El presente plan de Salud no cuenta con la cobertur a oncológica

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

ATENCIÓN ONCOLÓGICA

C. Internacional - San BorjaC. Internacional - Lima

PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo me s de gestación

Via Crédito

Centros Psicoprofilaxis en Provincias

TERAPIA HORMONAL PARA MENOPAUSIA

Solo se cubre la inserción y retiro del dispositivo intrauterino (DIU), así como el mismo dispositivo. En clinicas afiliadas al plan. Solo Vía crédito.Tener presente que el consejo y asesoramiento sobre la anticoncepción será brindado por el médico tratante bajo las condiciones ambulatorias del presente plan de salud.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR (INSERCIÓN Y RETIRO DEL DISP OSITIVO INTRAUTERINO)

Se cubre la terapia hormonal basada en los tratamientos aprobados por la FDA .Vía credito red de Centros afiliados al Plan Base.

100%Sin

Copago

PLAN DE BENEFICIOS BASEASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

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Copago S/.Cubierto

al

Opeluce890.00

(por ojo)100%

TG Laser MÁCULA965.00

(por ojo)100%

Omnia Visión Oftalmic Service1065.00 (por ojo)

100%

Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

alComo amb / hosp

Como amb / hosp

Copago S/.Cubierto

alJardines de la Paz Funeraria San IsidroFuneraria La Molina

Copago S/.Cubierto

alSin

Copago100%

RED 2

RED 3

Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular (según indicación médica). El servicio no incluye : Wave Front. Consultas y exámenes preoperatorias, consultas y medicamentos post operatorios.

** No aplica para diagnósticos oncológicos

PLAN DE BENEFICIOS BASE

RED 1

ASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV.

Como amb / hosp

Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas aconsecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados aterremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 mesescontados desde la fecha del evento o hasta la recuperación total del mismo, el queocurra primero. Este beneficio se dará mientras se mantenga la calidad de afiliado enel plan de beneficios. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorionacional. Red de Centros afiliados al Plan Base.* No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastrenatural: Gasto del sepelio, Cobertura de Asistencia en Viaje, Liberación del pago deprimas por muerte del titular y Transporte por evacuación.

Como amb / hosp

EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERM ETROPÍA Y ASTIGMATISMO)

Crédito hasta S/. 280,000 por

persona

DESASTRES NATURALES

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.

ENFERMEDADES EPIDEMICAS

Por un máximo de S/.5,000 (Solo vía crédito). Enfermedades declaradas epidémicas por el Ministerio de Salud.

TERRORISMO (hasta S/. 25,000)

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV.

(2) Nota: El Servicio incluye: Ataúd de madera natural al duco, Adornos propios de ataúd, Carroza dePrimera, Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Personal auxiliaruniformado, Preparación Tanatológica del fallecido, Trámites en general y Nicho o Sepultura oInhumación.

SEPELIO**

Provincia: Plan Funerario PREMIUM

* De acuerdo a los topes del plan funerario. / El fallecimiento deberá ser a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por esta póliza.

Sin Copago

Lima: Plan Funerario PREMIUM

100%

El plan incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear

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SEXO EDAD MIN y MAX Prima Comercial **

Ambos 0 - 35 136.68

Ambos 36 - 45 176.38

Ambos 46 - 55 221.08

Ambos 56 - 65 276.90

Ambos 66 - 99 357.00

Ambos 0 - 18 116.07

Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros por intermediación de la

poliza de seguros de Asistencia Médica Colectiva, serán determinados en base a las condiciones comerciales pactadas.

** Prima Comercial incluye (el siguiente cálculo se realiza en base al rango de 0 - 35 años): - Cargo de agenciamiento por la intermediación de Corredor de Seguros : S/. 13.27 - Derecho de Emisión : S/. 3.98

Montos referenciales los cuales variarán de acuerdo a la población.

Titular / Cónyuge (46-55)

260.88

Titular / Cónyuge (56-65)

326.75

Titular / Cónyuge (66-99)

Hijos

ConformaciónPrima Comercial +

IGV

Titular / Cónyuge(0-35)

161.28

Titular / Cónyuge (36-45)

208.13

136.96

3.- La Siniestralidad Objetivo es : 65%.

2.- La evaluación se realizará de manera semestral.

1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacional einternacional, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada,las tablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas ycentros médicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que, aquellos ajustes por actualizaciones serealizarán en las renovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de seguro.

METODO DE REAJUSTE

421.26

COTIZACIÓN DE APORTESTitulares, cónyuges e Hijos (hasta 18 años)

PLAN DE BENEFICIOS BASEASEGURADOS TITULARES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑO S)

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Vigencia: Desde 01 / 01 / 2016 al 31 / 12 / 2016 xxxx v. xx

BENEFICIO MÁXIMO ANUAL POR ASEGURADO

Copago S/.Cubierto

alC.Internacional - Medicentro Bellavista

C.Internacional - Medicentro Santa Anita

Ricardo Palma Plaza Lima Sur

Clínica Univ. Cayetano Heredia - Sede Magdalena

Clínica Univ. Cayetano Heredia

Limatambo (San Juan de Lurigancho)

Limatambo Sede Minka Limatambo VesalioSan Miguel Arcangel Suiza Lab MontefioriSan Juan Bautista Mundo Salud Ricardo Palma CnorteIntegramedica Santa Maria del SurC. Internacional - Medicentro San Isidro

C. Internacional - Medicentro El Polo

San Judas Tadeo

Clínica Providencia Jockey Salud MedexJavier Prado Stella Maris Good HopeMedavan

C. Internacional - San Borja Jesús del NorteCentenario Peruano Japonés

Clínica Bellavista TezzaMaison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El Golf

Hogar Clínica San Juan de Dios Santa IsabelSANNA Centro Clínico La Molina

Ricardo PalmaSANNA Clínica San Borja

S/. 95 75%

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina

Clínica Maison de Santé del Este

C. Internacional - Medicentro Huaraz (Huaraz)

C. Internacional - San Miguel (Piura)

C. Internacional - Medicentro Trujillo (Trujillo)

C. Internacional - Medicentro Arequipa (Arequipa)

Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo)

Clínica San Antonio (Trujillo)

Clínica San Pedro (Chimbote) Clínica Torres (Talara) Clínica Carita Feliz (Piura)

Clínica Robles (Chimbote) Famident (Chiclayo)Centro Médico Belen El Alto (Talara)

Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz)

Hospital Privado del Perú (Piura)

Universidad de Piura (Piura)

García Bragagnini (Arequipa) SANNA Negritos (Talara) SANNA Talara (Talara)

Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

Clínica Los Fresnos (Cajamarca) Otras Clínicas en Provincias

Clínica Vallesur (Arequipa) Del Pacífico (Chiclayo) Camino Real (Trujillo)

Hospital Metropolitano (Chiclayo)Clínica San Pablo (Huaraz)

Clínica San Pablo (Trujillo)

Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)

Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)

SANNA Clínica Belén (Piura) Ana Sthal (Iquitos) Servimedicos (Chiclayo)

S/. 185 60%Reembolso Reembolso1 Lima(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ Consulta medica hasta S/.250 / El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

** No aplica para diagnósticos oncológicos

90%

S/. 55

S/. 50

C. Internacional - Lima

90%

S/. 45

RED 2 S/. 50

RED 1

RED DE PROV. 2

RED 3 85%

RED DE PROV. 1

90%

85%

COLEGIO DE ARQUITECTOS DEL PERU REGIONAL LIMAANEXO N° 1

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

DESCRIPCIÓN DE BENEFICIOSS/. 300,000

ATENCIÓN AMBULATORIA**

San Gabriel Especialidades Médicas

Clínica Arequipa (Arequipa) 85%RED DE PROV.

3Peruano Americana (Trujillo) Clínica Miraflores (Piura)

80%RED 4

S/. 60

* Se brinda atención solo para cirugía ambulatoria contratada con Rímac

S/. 45

S/. 60

RED 5 80%S/. 65

RED 7 60%S/. 170

RED 6

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Copago S/.Cubierto

alLimaMedicina General

Lima Por el Norte: Ancón.Pediatría Por el Sur: Lurín.

Por el Este: Chosica y Cieneguilla.Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

LimaCardiologíaGeriatríaDermatologíaGastroenterologíaTrujilloMedicina GeneralPediatría

ArequipaMedicina GeneralPediatría

PiuraMedicina GeneralPediatría

CuscoMedicina GeneralPediatría

CajamarcaMedicina GeneralPediatría

S/. 40

Por el Norte: Huambocancha.Por el Sur: Cruz Blanca.

100%

* Sólo cubre atención para Medicina General.

Por el Este: Laguna Seca.

S/. 40

Por el Norte: Urbanización Santa María del Pinar.

Por el Oeste: Av. Prolongación Grau cdra 35.Castilla.

Por el Sur: Zona Socabaya - Lara.

Miguel Grau.

Por el Sur: Villa El Salvador.Por el Este: Chaclacayo.Por el Oeste: La Punta Callao.Por el Norte: La Esperanza y Florencia de Mora.

Por el Sur: San Jéronimo.

Por el Sur: AAHH San Pedro y Av. Circunvalación.

Por el Oeste: Victor Larco.

Por el Norte: Arco Tica Tica.

Por el Este: Urb. Miraflores y Av. Progreso de

Por el Norte: Zona Cono Norte.

100%Por el Este: Av. Circunvalación.

Por el Oeste: Pachacutec.

(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor. Se cubren atenciones ambulatorias agudas de baja complejidad (no emergencias).

Por el Sur Este: Los Eucaliptos.Por el Sur oeste: La planta eléctrica.Por el Nor Este: Aeropuerto (Carretera a las

RED PROPIA Central de

Emergencias y Asistencias

(0800) 41-111 (Servicio de

Lun a Sab de 8 a 20 hrs.)

Por el Oeste: Huancaro.

Ventanillas de Otuzco).

S/. 40

S/. 40

S/. 40

100%

Por el Norte: Independencia, Los Olivos Comashasta la altura Km 21 Panamericana Norte.

100%

100%Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb.

Por el Oeste: Distrito de Sachaca.

Por el Sur: Lurín.

S/. 70 100%

Por el Este: El Porvenir y Laredo.

RED PROPIA Central de

Emergencias y Asistencias

411-1111 para Lima (servicio

24 horas)

Por el Norte: Ancón.

Por el Este: Chosica y Cieneguilla.Por el Oeste: Ventanilla y La Punta Callao.

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18

S/. 55

S/. 45

Por el Sur: Moche.

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

100%

CONSULTA MEDICA A DOMICILIO 1

100%

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Copago S/.Cubierto

al

C. Internacional - Medicentro San Isidro C. Internacional - San BorjaC. Internacional - Medicentro El Polo Asoc. Civil Selva Amazónica - Iquitos ***C. Internacional - Medicentro Colmena Clínica Garcia Bragagnini - Arequipa1C. Internacional - Lima Policlínico de la UDEP - Piura

Copago S/.Cubierto

al

Sonrisa Total - C. Internacional - Medicentro San Isidro

Sonrisa Total - C. Internacional - Lima

Jara y Grados inversiones dentales

Sonrisa Total - C.Internacional - Medicentro Bellavista

CERDENT*

Sonrisa Total - C. Internacional - Medicentro Colmena

Cornejo's Dental C.R.O.E

Sonrisa Total - C.Internacional - Medicentro Santa Anita

Jockey Salud Stella Maris

Otros Centros Odontológicos de LimaOtros Centros odontológicos de Provincias afiliadas

Centro Odontológico Americano* Centro Dental San Jose* Odontocenter S/. 30 85%

CUIDATE (Ex EDUCARE) : PROGRAMA DE ENFERMEDADES CR ÓNICAS

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVEPLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18

(1) No cubre Asma

Sin Copago

CUIDATE es un programa de control y seguimiento para los pacientes crónicos(hipertensos, diabéticos tipo 2, asmáticos bronquiales y dislipidémicos), cuyo objetivo esempoderar al paciente para que, tomando conciencia de su enfermedad y riesgos,contribuya en su propio control.CUIDATE incluye un petitorio farmacológico, guías médicas y exámenes auxiliaresdefinidos, fundamentados en Guías Médicas Internacionales, evaluaciones médicas alingreso y controles periódicos . Este programa cuenta con el beneficio de consultasmédicas a domicilio buscando la comodidad del paciente incluso fuera del horario laboral o si prefiere podrá recibir las consultas en el proveedor.**El programa cuenta con actividades grupales donde se busca informar y educar alpaciente, involucrando a su familia y haciendo énfasis en el cambio de estilos de vida.También brindamos orientación nutricional y podológica en caso sea necesario.*No cubre emergencias, hospitalizaciones, complicaciones, exámenes auxiliares nimedicamentos fuera del programa.

90%

Se cubre resinas en piezas dentales posteriores.

Red Odontológica 2

ATENCIÓN ODONTOLÓGICA

* Orientación Nutricional aplica para los pacientes hipertensos, diabéticos y dislipidémicos y la atención de PODOLOGÍA aplica para pacientes diabeticos. ** Sujeto al area de cobertura del proveedor.

* Sucursales de Lima y Provincia

El beneficio odontológico cubre los siguientes procedimientos odontológicos: 1) Examen dentario inicial 2) Profilaxis general(incluye limpieza manual simple sin uso de cavitrón o equivalentes, solo una vez al año), 3) Restauraciones que incluyecolocación de Amalgamas y Resinas, 4) Endodoncias, 5) Exodoncias simples y complejas (extracciones dentales) 6)Apicectomías 7) Pulpectomías 8) Pulpotomías. 9) Fluorización y colocación de sellantes en niños menores de 12 años. 10)Radiografías.

*** Se brindará atención solo para estos diágnosticos.

Red Odontológica 1

Nota: Los copagos son por cada pieza tratada y terminada

100%

Diabetes***

Dislipidemia

Hipertensión***

S/. 25

Asma

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de l PEAS y/o no PEAS

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Copago S/.Cubierto

al

TG Laser Oftalmic Service Oftalmica

Arbrayss Omnia Vision Confia Inst. Oftalmológico

Instituto Oftalmológico Wong MÁCULA Opeluce

Otros Centros Oftalmológicos en Provincias

Como Amb

Como Amb

TG Laser MÁCULAInstituto Oftalmológico Wong

Instituto Oftalmológico Wong - Sede Los Olivos

Otros Centros Oftalmológicos en Provincias

Arbrayss Oftalmic Service OpeluceConfia Inst. Oftalmológico

Omnia Vision Oftalmica S/. 40 85%

Oftalmosalud - Sede San IsidroOftalmosalud - Sede Los Olivos

Oftalmosalud - Sede El Polo

S/. 45 80%

Copago S/.Cubierto

al

Mundo Salud Montefiori San Juan BautistaLimatambo Vesalio San Miguel ArcangelLimatambo (San Juan de Lurigancho)

Clínica Univ. Cayetano Heredia

Santa Maria del Sur

Clínica Providencia Good Hope Stella MarisMedavan * Javier Prado San Judas Tadeo

C. Internacional - San Borja Jesús del Norte

Clínica Bellavista TezzaMaison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El GolfSanta Isabel

Ricardo PalmaSANNA Clínica San Borja

1 día de Hab

70%

Clínica Angloamericana

C. Internacional - San Miguel (Piura)

Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo)

Hospital Privado del Perú (Piura)

Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz)

Clínica San Antonio (Trujillo)

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

Clínica San Pedro (Chimbote)

Famident (Chiclayo)

Clínica Robles (Chimbote) Clínica Torres (Talara)Otras Clínicas en Provincias.

Clínica San Pablo (Huaraz) Ana Sthal (Iquitos) Clínica San Pablo (Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa)Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)

SANNA Clínica Belén (Piura)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)

1 día de Hab

70%Reembolso Reembolso1 Lima

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

RED 3

Peruano Americana (Trujillo)

Sin Copago

85%

ATENCIÓN OFTALMOLÓGICA

100%

Agudeza Visual, presión ocular y

fondo de ojo (Una vez al año,solo via

credito)

Red ambulatoria

RED 4

ATENCIÓN HOSPITALARIA 1**

RED 1

S/. 30Red

Oftalmológica 1

Sin Copago

C. Internacional - Lima San Gabriel

Red Ambulatoria del plan Base H>18 base.

RED DE PROV. 3

Red Oftalmológica 4

Clínica Miraflores (Piura)

75%

Clínica Arequipa (Arequipa)

Sin Copago

Sin Copago

(1) Tarifa "A" del Tarifario Rimac/ El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

80%

85%

** No aplica para diagnósticos oncológicos

85%

85%

RED 2Sin

Copago

85%

Red Oftalmológica 2

* Se brinda atención solo para cirugías

Especialidades Médicas

RED DE PROV. 1

70%Sin

Copago

Sin Copago

Red Oftalmológica 3

S/. 35

1 día de hab.

RED 5

85%

Atenciones Hospitalario relativas a prestaciones de l PEAS y/o no PEAS

Centenario Peruano Japonés

70%

1 día de Hab

65%

Sin Copago

(1) Se cubren las consultas ambulatorias relacionadas a las hospitalizaciones dentro de los 30 días posteriores al alta delpaciente solo pagando el coaseguro hospitalario del proveedor donde se atendió. Solo se consideran los diagnósticosrelacionados a la hospitalización quirúrgica o cirugía ambulatoria. Las consultas posteriores a los 30 días serán cubiertas deacuerdo al beneficio ambulatorio.

RED DE PROV. 2

RED 7

RED 6

Clínica Maison de Santé del Este

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Copago S/.Cubierto

al

C.Internacional - Medicentro Santa Anita (a)

C.Internacional - Medicentro Bellavista (a)

Ricardo Palma Plaza Lima Sur (a)

Limatambo (SJ de Lurigancho) Limatambo Limatambo Sede Minka (a)Ricardo Palma Cnorte (a) Cayetano Heredia Mundo SaludSan Juan Bautista Suiza Lab (a) VesalioSan Miguel Arcangel Montefiori Santa Maria del SurC. Internacional - Medicentro San Isidro (a)

C. Internacional - Medicentro El Polo (a)

San Judas Tadeo

Clínica Providencia Jockey Salud (a) Medex (a)Stella Maris Javier Prado Good Hope

C. Internacional - San Borja Jesús del Norte

Clínica Bellavista TezzaMaison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El GolfSanta Isabel

Ricardo PalmaSin

Copago80%

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a)

C. Internacional - Medicentro Huaraz (a)

C. Internacional - San Miguel (Piura)

Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo)

García Bragagnini (Arequipa) (a) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)

Clínica San Antonio (Trujillo) Clínica Torres (Talara)Hospital Privado del Perú (Piura)

Universidad de Piura (Piura) (a)Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz)

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Centro Médico Belen El Alto (Talara) (a)

Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

Clínica San Pedro (Chimbote)

C. Internacional - Medicentro Arequipa (Arequipa) (a)

Otras Clínicas en Provincias.

SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa)Hospital Metropolitano (Chiclayo) (a)

Clínica San Pablo (Huaraz)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)

Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)

Clínica San Pablo (Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)

Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sthal (Iquitos) Camino Real (Trujillo) (a)

Copago S/.Cubierto

al

C.Internacional - Medicentro Santa Anita (a)

C.Internacional - Medicentro Bellavista (a)

Ricardo Palma Plaza Lima Sur (a)

Limatambo (SJ de Lurigancho) Limatambo Limatambo Sede Minka (a)Ricardo Palma Cnorte (a) Cayetano Heredia Mundo SaludSan Juan Bautista Suiza Lab (a) VesalioSan Miguel Arcangel Montefiori Santa Maria del Sur

SANNA Clínica San Borja

Clínica Maison de Santé del Este

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

95%

90%

80%Centenario Peruano Japonés

RED 3

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones

Sin Copago

Sin Copago

RED 4

Sin Copago

(a) Solo atenciones ambulatorias.

ATENCIÓN MATERNIDAD

Clínica Arequipa (Arequipa)

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18

RED 2

ATENCIÓN MATERNIDAD

80%

Parto natural y/o múltiple, control pre-natal y pos t-natal.

Clínica Miraflores (Piura)

Especialidades MédicasSan Gabriel

90%

Sin Copago

El Programa de pre y post natal incluye:- 1 consulta pre-natal durante los primeros siete (7) meses de gestación.- 1 consulta quincenal durante el octavo mes de gestación.- 1 consulta semanal durante el noveno mes de gestación.- 2 consultas post-natales.

RED DE PROV. 2

RED 1

Sin Copago

90%

95%

Sin Copago

RED DE PROV. 1

Sin Copago

C. Internacional - Lima

90%Sin

CopagoRED 1

RED DE PROV. 3

Peruano Americana (Trujillo)

Sin Copago

RED 6

RED 7

RED 5 80%Sin

Copago

85%

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Copago S/.Cubierto

al

C. Internacional - Medicentro San Isidro (a)

C. Internacional - Medicentro El Polo (a)

San Judas Tadeo

Clínica Providencia Jockey Salud (a) Medex (a)Stella Maris Javier Prado Good Hope

C. Internacional - San Borja Jesús del Norte

Clínica Bellavista TezzaMaison de Santé (Chorrillos) Maison de Sante (Lima) SANNA Clínica El GolfSanta Isabel

Ricardo PalmaSin

Copago75%

Clínica Angloamericana Clínica Angloamericana-Sede La Molina(a)

C. Internacional - Medicentro Huaraz (a)

C. Internacional - San Miguel (Piura)

Clínica Materno Infantil del Norte (Trujillo)

García Bragagnini (Arequipa) (a) Famident (Chiclayo) Clínica Robles (Chimbote)

Clínica San Antonio (Trujillo) Clínica Torres (Talara)Hospital Privado del Perú (Piura)

Universidad de Piura (Piura) (a)Hospital Victor Ramos Guardia (Huaraz)

Clínica Los Fresnos (Cajamarca)

Centro Médico Belen El Alto (Talara) (a)

Asoc. Civil Selva Amazónica (Iquitos)

Clínica San Pedro (Chimbote)

Otras Clínicas en Provincias.SANNA Clínica Belén (Piura) Del Pacífico (Chiclayo) Clínica Vallesur (Arequipa)Hospital Metropolitano (Chiclayo) (a)

Clínica San Pablo (Huaraz)

SANNA Clínica del Sur (Arequipa)

Hogar Clínica San Juan de Dios (Arequipa)

Clínica San Pablo (Trujillo)

Clínica Sanchez Ferrer (Trujillo)

Servimedicos (Chiclayo) (a) Ana Sthal (Iquitos) Camino Real (Trujillo) (a)

Copago S/.Cubierto

al

SANNA Clínica San Borja

Clínica Maison de Santé del Este

- Atenciones de Emergencia Accidental, brindadas en los servicios de Emergencia de lared de proveedores.- Son aquellas derivadas de accidentes (fuerza externa y violenta contra la voluntad de lapersona) y que pone en peligro la salud del ASEGURADO .- La determinación de la condición de Emergencia Accidental es realizada por elprofesional médico encargado de la atención bajo responsabilidad.

Sin Copago

100%

Por el Sur: Zona Socabaya - Lara

Sin Copago

RED DE PROV. 3

Peruano Americana (Trujillo)

Centenario Peruano Japonés

RED DE PROV. 1

Especialidades Médicas

(a) Solo atenciones ambulatorias.

Sin Copago

85%RED 2

- Una vez concluida la atención en el Servicio de Emergencia Accidental y si el pacienterequiere continuar el tratamiento ya sea en Hospitalización o es referido a un servicio deAtención Ambulatoria aplicarán los deducibles y coaseguros respectivos.

Por el Sur: Hasta Villa El Salvador

Central de Emergencias y

Asistencias 411-1111 para

LimaCentral de

Emergencias y Asistencias (0800) 41-111

para Provincias

Por el Este: Hasta Chosica

RED DE PROV. 2

Por el Norte: Hasta Ancón

Por el Este: Hasta el distrito de Paucarpata - Urb.

Por el Norte: Zona Cono Norte

Servicio de Ambulancia en Lima2:

Servicio de Ambulancia en Arequipa²:

Miguel Grau

Por el Oeste: La Punta Callao

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

ATENCIÓN MATERNIDAD

Cesárea, aborto No provocado y complicaciones

85%

Sin Copago

90%

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ACCIDENTAL**

Sin Copago

Clínica Arequipa (Arequipa) 85%Clínica Miraflores (Piura)

Por el Oeste: Distrito de Sachaca

80%Sin

Copago

Sin Copago

85%

RED 4

RED 3

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18

C. Internacional - Lima San Gabriel

75%

RED 6

Sin Copago

RED 5

** No aplica para diagnósticos oncológicos

RED 71 día de

hab75%

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Copago S/.Cubierto

al

Sin Copago

100%

Copago S/.Cubierto

al

Como amb / Hosp

Como amb / Hosp

Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

alC. Internacional - Medicentro San Isidro

C. Internacional - Medicentro Colmena**

C. Internacional - Medicentro Santa Anita**

C. Internacional - Medicentro Bellavista**

C. Internacional - San Borja*

C. Internacional - Lima

Clínica San Pablo (Surco)** San Judas Tadeo** Jockey Salud**

Limatambo Sede Minka** Medex** Vesalio**

Clínica Centenario** Limatambo (San Isidro) Suiza LabCentro de vacunación Clinica Javier Prado*

Integramedica** Jesus del Norte**

Clínica San Gabriel**

C. Internacional - Lima San Judas Tadeo** Limatambo (San Isidro)

Medex** Suiza Lab

Traslado Distrital e interdistrital de Trujillo.

(1) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

Central de Emergencias y

Asistencias 411-1111 para

Lima (0800) 41-111

para Provincias

Sin Copago

* Solo cubre inmunizaciones de acuerdo al protocolo del presente plan de beneficios.

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA ACCIDENTAL**

Por el Sur: Salaverry, Moche

(1) Tarifa "A" del tarifario Rimac / Consulta medica hasta S/.250.El beneficio de reembolso esta sujeto a las mismas políticas y exclusiones que las atenciones por crédito.

Reembolso1 Zonas Alejadas en provincias en donde no existan centros afiliados.Por el Este: Laredo

Sin Copago

Continuidad de una Emergencia

Accidental Ambulatoria

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

Rimac cubre la continuidad de la emergencia accidental ambulatoria hasta máximo 90días, dentro del mismo establecimiento de salud en que se produjo la atención inicial ysolo aplica a aquellas atenciones que utilizaron exclusivamente el Servicio deEmergencia. No aplica a Hospitalizaciones o Cirugía Ambulatorias derivadas delaccidente que provocó la Emergencia.(Cubre: controles ambulatorios, exámenes de laboratorio de control, exámenesradiológicos de control, sesión de terapia física, retiro de puntos y retiro de yeso).

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18

Cobertura de los gastos por traslado únicamente cuando por una emergencia el paciente tenga que ser evacuado a un centro hospitalario. Se cubre acompañante cuando el paciente es menor de edad.Vía de transporte determinada por auditoría médica de Rimac.

100%

ATENCIÓN PREVENTIVO PROMOCIONAL (Ver Anexo)

ATENCIÓN EN SERVICIOS DE EMERGENCIA MÉDICA

Aparición repentina de una alteración en la salud del ASEGURADO , la cual se manifiesta a través desíntomas agudos de tal severidad que ponen en peligro su vida, integridad corporal o la viabilidad dealguno de sus órganos, por lo que se requiere atención médica inmediata.En caso de emergencia médica (no producida por un accidente), se brindará atenciones en las redes deproveedores las cuales se detallan en el plan de beneficios.

Por el Norte: La EsperanzaPor el Nor Este: Florencia de Mora

(2) Sujeto a disponibilidad de proveedor.

Ambulancia, Avión Nacional

(Comercial)

Educación para la Salud,

Evaluación y Control de

Riesgos por edad/sexo,

Inmunizaciones

Sin Copago

** No cubre inmunizaciones.

100%Sin

Copago

TRANSPORTE POR EVACUACIÓN 1

Medición de la vista con

entrega de medida ***

Por el Sur Oeste: Las Delicias

*** Solo Aplica a todos aquellos asegurados que tengan afectada su agudeza visual.

100%

Servicio de Ambulancia en Trujillo²:

Por el Nor Oeste: Huanchaco, Huanchaquito100%

Red afiliada de Prevención (De acuerdo a la disponibilidad del proveedor)

** No aplica para diagnósticos oncológicos

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Copago S/.Cubierto

al

Red de clínicas afiliadas al plan base H>18 . como ambcomo amb

S/. 34 100%

Red de clínicas afiliadas al plan base H>18 . como ambcomo amb

Sin Copago

90%

Copago S/.Cubierto

al

Consulta nutricional inicial por persona S/. 70 100%

Consulta nutricional seguimiento por persona S/. 50 100%

Copago S/.Cubierto

al

Artritis Reumatoide, Artritis reumatoide juvenil, Artritis psoriásica, Espondilitis

Anquilosante y Psoriasis en placas.

TERAPIA BIOLÓGICA

Terapia Física

Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerativa.

como amb/ hosp

** Sólo para mujeres postmenopáusicas con Osteoporosis documentada por Densitometría Ósea y que luego de 1 año de tratamiento con bifosfonatos, no ha tenido evolución favorable. Se debe precisar que al iniciarse el tratamiento con denosumab ya no se cubrirán bifosfonatos de manera paralela.

* Serán candidatos a recibir Omalizumab aquellos pacientes que cumplan con los siguientes requisitos:1) Ser miembros del programa CUIDATE Asma con una permanencia mínima de 1 año y con cumplimiento mayor al 80% de los controles certificado por su médico del programa.2) Pacientes de 12 años o más en quienes los síntomas respiratorios no han sido controlados adecuadamente con corticoides inhalados.3) Tener un skin test positivo o reactividad in vitro a aeroalergenos 4) Contar con una medición basal de Ig E sérica para definir la dosis a administrar5) Administración del fármaco en centro indicado por Rimac.

como amb/ hosp

Asma *, Infarto al Corazón, Esclerosis multiple, Osteoporosis **, Lupus EritematosoSistémico Activo ***.

MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

OFTALMOLÓGICA

Para pacientes que cuentan con tratamientos con medicamentos biológicos aprobados por la FDA y que cumplan las condiciones de severidad establecido por esta entidad. Servicio exclusivo vía delivery.

Organización de Salud Intercontinental - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Salud Integral

NUTRICIONISTA A DOMICILIO *

Consulta médica especializada

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18

* No Incluye exámenes auxiliares y farmacia dentro del beneficio.

Para solicitar el servicio

comunicarse con la Central

de Emergencias y Asistencias

411-1111. (Servicio de Lun a Vier de 8 a 20

hrs.)

Organización de Salud Intercontinental - OSI, Rehmed Home, IPC Centro de Salud Integral

TRABAJADORES, CÓNYUGE E HIJOS (HASTA 18 AÑOS)

*** Benlysta está indicado como tratamiento adyuvante en pacientes adultos con lupus eritematoso sitémico activo, con anticuerpos positivos, con un alto grado de actividad de la enfermedad a pesar del tratamiento estándar.

REUMATOLÓGICA

Consulta médica y

terapia física

Las atenciones serán programadas previa cita, de acuerdo a la disponibilidad del especialista y disponibilidaddel asegurado (excepto los días feriados y los días no laborables).Área de acción:Norte: Km. 20 – Km. 35 Panamericana Norte (Intercambio vial Pan. Norte carretera Ventanilla) – DistritoVentanilla.Nor Este: Km. 14.5 Av. Túpac Amaru Sur: Km. 20 – Km. 60 Panamericana SurEste: A partir del Km. 9.5 carretera Central (pasando la municipalidad de Ate) Huachipa, Huaycan,Chaclacayo.

Membrana Neovascular por Degeneración macular asociada a la edad (tipo húmeda).

GASTRO - INTESTINAL

OTRAS ENFERMEDADES

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Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

al

S/. 83 100%

S/. 36 100%

Copago S/.Cubierto

al

S/. 54.60 100%

S/. 54.60 100%

S/. 54.60 100%

S/. 78 100%

S/. 109.20 100%

S/. 156 100%

S/. 78 100%

S/. 117 100%

S/. 31.20 100%

S/. 31.20 100%

S/. 405 100%

S/. 195 100%

S/. 119 100%

como amb/ Hosp

CREDITO

Este beneficio es exclusivo para los siguientes diágnósticos : Distonía Cervical,Espasmo miofacial, Estrabismo, Blefaroespasmo y Espasticidad por paralisis cerebral.

Clínica Internacional - Sede Lima

Clínicas afiliadas al plan base H>18 .

ENFERMEDADES CONGÉNITAS

SALUD MENTAL*

La cobertura de enfermedades congénitas es para afiliados cuyo nacimiento fue dentro de la vigencia del plan de beneficios y que fueron afiliados dentro de los 30 días (calendarios) de nacido.

1 Sesión

Área Neurosicologíca

Test de Depresión

Test de Afrontamiento al estrés

Evaluación de Orientación Vocacional

Niños

Agresividad, ansiedad, depresión, estrés, timidez, anorexia, drogadicción, acoso escolarbullying, baja autoestima, sexualidad responsable, etc.

45 minutos

Test de Ansiedad

Ansiedad, depresión, Trastornos somatomorfos, hipocondriacos, Trastorno bipolaresquizofrenia, Trastorno de personalidad, Trastorno de pánico, TDAH (Trastorno pordéficit de atención e hiperactividad del niño y del adulto). Dependencia al alcohol,tabaco, benzodiacepinas, ludopatía, al internet, a videojuegos, compra compulsiva;adicción a otras adicciones químicas y conductuales.

25 minutos

Consulta Psiquiátrica

Evaluación Psicológica Completa (3 a más pruebas)

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

como amb/ hosp

25 minutos

Consulta Psicoterapeútica Individual ( 45 minutos por sesión)

1 Sesión

Área de Personalidad2 Sesiones

3 Sesiones Incluye la aplicación de los test y entrega de resultados de manera escrita

Solo con fines terapéuticos.

2 Sesiones

2 Sesiones de 45 Minutos

Inteligencia Emocional , Habilidades sociales, Evaluación de autoestima

Área de Inteligencia (Test California)

BOTOX (TOXINA BOTULÍNICA) PARA CASOS TERAPÉUTICOS

Consulta Psiquiátrica

como amb/ Hosp

* No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia

Tratamiento de Problemas de aprendizaje y atención en niños / Hiperactividad,problemas de conducta, acoso escolar bullying.

Adolescentes

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18

Clínica Internacional - Sede Lima

AdultosProblemas de ansiedad, depresión, baja autoestima, estrés, violencia familiar,Tratamiento de adicciones de alcohol, tabaco, ciberadicción, ludopatía y otrassustancias.

Consulta Psicológica

Instituto de Salud Libertad*

como amb/ hosp

Cubre los diagnósticos siguientes: Ansiedad, depresión, estrés, alcoholismo, esquizofrenia, farmacodependencia y consejería psicológica.

Evaluación Psicológica por Áreas

45 minutos

Evaluación de Orientación Vocacional

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Copago S/.Cubierto

al

S/. 85 100%

S/. 85 100%

S/. 112.50 100%

S/. 27.50 100%

Felizmente Seguros* Copago S/.Cubierto

al

S/. 41.30 100%

S/. 82.60 100%

S/. 82.60 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

S/. 59 100%

Instituto de Salud Libertad*

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18

Orientada a tratar problemas de autoridad, de la crianza, dificultades en la relación de padres e hijos, entre hermanos, disfunción familiar, etc.

30 minutos

Psicoterapia Familiar

Psicoterapia de Pareja

90 minutos

45 minutos

45 minutos

para fines de venta y compra de propiedades (incluye certificado médico)

Consulta Psiquiátrica1 Sesión

Evaluación psiquiátrica

HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

Primera Consulta Psiquiátrica1 Sesión Con médico de cabecera, para diagnóstico y orientación

Niños y Adolescentes

1 Sesión Adultos y Adultos Mayores

Psicoterapia de Pareja

Talleres de estrés, taller de habilidades sociales para enfrentar adicciones .

Talleres ( Mínimo 8 participantes)

* No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia.Las Tarifas serán modificadas periódicamente e informadas previamente.

Evaluación Psicológica en Niños y Adolecentes1 Sesión Descarte Déficit de Atención

1 Sesión Evaluación de las funciones intelectuales

1 Sesión Desarrollo psicomotor

1 Sesión Desarrollo social

1 Sesión Orientación vocacional

1 Sesión Prueba de Personalidad

Alcoholismo, drogadicción, tabaquismo, ansiedad

Evaluación Psicológica en Adultos y Adultos Mayores1 Sesión Descarte orgánico cerebral

1 Sesión Evaluación de inteligencia

1 Sesión Evaluación de Personalidad

Psicoterapia Familiar

Psicoterapia Multifamiliar

1 Sesión Orientación vocacionalTratamiento Psicoterapeutico Individual

1 Sesión Depresión, stress y la familia

1 Sesión

Trastornos de alimentación: bulimia y anorexia

1 Sesión Problemas de aprendizaje y atención en niños

1 Sesión Hiperactividad, problemas de conducta, en niñosTratamiento Psicoterapeutico Grupal

1 Sesión

1 Sesión

1 Sesión Psicoterapia de Pareja

1 Sesión

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Felizmente Seguros* Copago S/.Cubierto

al

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

S/. 41.3 100%

Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

alServicios Pre-natal Clínica Good HopeClínica Centenario Stella Maris

Clínica Jesus del Norte San Miguel Arcangel Clínica Montefiori

100%Cobertura por prótesis quirúrgicas internas, excluye prótesis dentales.

Red de Centros afiliados al plan base H>18 .

Centros Psicoprofilaxis en Provincias

PRÓTESIS QUIRÚRGICA**

C. Internacional - Lima

Crédito hasta S/.17,500

100%Sin

CopagoC. Internacional - San Borja

PSICOPROFILAXIS DEL PARTO - A partir del séptimo me s de gestación

Sin Copago

Talleres (por sesion y por participante)

1 Sesión

1 Sesión Trastornos alimenticios: Transtornos de alimentación (Bulimia, Anorexia)

Escuela para Padres: Rendimiento escolar, Problemas de pareja, Orientación en sexualidad, El Padre o Madre soltera, Peligros infantiles.

Adicciones: Alcoholismo, Farmacodependencia, Jugadores patológicos.

1 Sesión

(*)No Incluye: Medicamentos ni hospitalización ni atención de emergencia.

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

1 Sesión

1 Sesión

1 Sesión Manejo de la Psicosis: Hábitos saludables, Grupo de funcionamiento cotidiano

1 SesiónGrupos de apoyo y prevencion: Grupos de video-debate, Grupos y narrativa, Grupos de reflexión, Grupos de actividad

Manejo del Stress: Manejo emocional, Solución de problemas, Manejo de la enfermedad, Grupos de relajacion, Grupos de creatividad, Trastornos psicosomáticos (Fibromialgia, colon irritable, gastritis, migraña, entre otros)

** No aplica para diagnósticos oncológicos

Comunicación Interpersonal: Comunicación Interpersonal, Grupos de expresión plástica y corporal

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Copago S/.Cubierto

al

Opeluce890.00

(por ojo)100%

TG Laser MÁCULA965.00

(por ojo)100%

Omnia Visión Oftalmic Service1065.00 (por ojo)

100%

Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

al

Copago S/.Cubierto

alComo amb / hosp

Como amb / hosp

Copago S/.Cubierto

alJardines de la Paz Funeraria San IsidroFuneraria La Molina

Copago S/.Cubierto

alSin

Copago100%

ONCOLOGÍA (cobertura por Cáncer)

ATENCIÓN ONCOLÓGICAEl presente plan de Salud no cuenta con la cobertura oncológica

RED 1

EXCIMER LÁSER (CIRUGÍA REFRACTIVA DE MIOPÍA, HIPERM ETROPÍA Y ASTIGMATISMO)

Condiciones: Tecnología Lasik. Incluye los siguientes procedimientos: Topografía corneal (según indicación médica) y Paquimetría Ultrasónica Ocular (según indicación médica). El servicio no incluye : Wave Front. Consultas y exámenes preoperatorias, consultas y medicamentos post operatorios.

RED 2

Atenciones ambulatorias relativas a prestaciones de capa simple.

DESASTRES NATURALES

Como amb / hosp

Nota: Todos los beneficios otorgados en el plan de beneficios incluyen IGV.

Como amb / hosp

Cubre gastos médicos de curación y/o tratamiento médico por lesiones sufridas aconsecuencia de accidentes por desastres naturales incluidos pero no limitados aterremotos, tsunamis, tormentas e inundaciones, hasta un plazo máximo de 12 mesescontados desde la fecha del evento o hasta la recuperación total del mismo, el queocurra primero. Este beneficio se dará mientras se mantenga la calidad de afiliado en elplan de beneficios. La cobertura aplica para atenciones dentro del territorio nacional.Redde Centros afiliados al Plan H>18 Base.* No podrán hacer uso de los siguientes beneficios a consecuencia de un desastrenatural: Gasto del sepelio, Cobertura de Asistencia en Viaje, Liberación del pago deprimas por muerte del titular y Transporte por evacuación.

Crédito hasta S/. 280,000 por

persona

RED 3

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

El plan incluye la cobertura de terrorismo, excepto en participación activa, terrorismo biológico, químico y nuclear

TERRORISMO (hasta S/. 25,000)

ENFERMEDADES EPIDEMICAS

Por un máximo de S/.5,000 (Solo vía crédito). Enfermedades declaradas epidémicas por el Ministerio de Salud.

* De acuerdo a los topes del plan funerario. / El fallecimiento deberá ser a consecuencia de un accidente o enfermedad cubierto por esta póliza.

(2) Nota: El Servicio incluye: Ataúd de madera natural al duco, Adornos propios de ataúd, Carroza de

Primera, Carro porta flores, Capilla ardiente, Asistencia Director Funerario, Personal auxiliar uniformado,

Preparación Tanatológica del fallecido, Trámites en general y Nicho o Sepultura o Inhumación.

Lima: Plan Funerario PREMIUMProvincia: Plan Funerario PREMIUM

Sin Copago

** No aplica para diagnósticos oncológicos

SEPELIO**

100%

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PRIMA COMERCIAL ** PRIMA COMERCIAL + IGV

116.07 136.96

2.- La evaluación se realizará de manera semestral.

PLAN DE BENEFICIOS BASE H > 18HIJOS MAYORES DE 18 A 25 AÑOS INCLUSIVE

S/. 11.27 - Derecho de Emisión :

** Prima Comercial incluye :

METODO DE REAJUSTE

1.-Las primas podrán ser objeto de ajuste por actualización en razón de la evolución de la tendencia del mercado nacional einternacional, el índice de inflación, inclusive de inflación médica, cambios en beneficios, siniestralidad pasada y esperada, lastablas de mortalidad y morbilidad, nuevas tecnologías, edad, evolución de gastos médicos, tarifarios de las clínicas y centrosmédicos con los que se prestan los servicios de salud, siendo que, aquellos ajustes por actualizaciones se realizarán en lasrenovaciones y/o en la forma definida para tales efectos en la presente póliza de seguro.

S/. 3.38 Montos referenciales los cuales variarán de acuerdo a la población.

Las bonificaciones, premios u otros beneficios que pudieran otorgarse a los corredores de seguros por intermediación de la poliza de seguros de Asistencia Médica Colectiva, serán determinados en base a las condiciones comerciales pactadas.

- Cargo de agenciamiento por la intermediación de Corredor de Seguros :

COTIZACIÓN DE PRIMAS(hijos mayores de 18 hasta 25 años inclusive)

CONFORMACIÓN

POR HIJO MAYOR DE 18 A 25

3.- La Siniestralidad Objetivo es : 65%.