COLECISTECTOMIALAPAROSCÓPICA POR LITIASIS VESICULAR SINTOMATICA

Mutter D. Epublication: WeBSurg.com, Feb 2001;1(2). URL: http://www.websurg.com/ref/doi-ot02es011.htm

Consiste en la ablación completa de la vesícula biliar y es la primera intervención convalidada en cirugía laparoscópica. Los principios de la técnica operatoria de la colecistectomía laparoscópica son los mismos que para la técnica convencional. Así y todo, el abordaje bidimensional con visión de abajo hacia arriba y la manipulación a distancia, exigen un entrenamiento específico. Por otro lado, este abordaje conlleva un riesgo específico de complicaciones durante la curva de aprendizaje. Por ello, debe considerarse que no existe la colecistectomía “simple”. Quirófano: Paciente: Se prepara de la manera habitual: -antisepsia cutánea -colocación de campos estériles Posición:

- En decúbito dorsal - Miembro superior derecho paralelo al cuerpo, - Miembros inferiores separados

Equipo: C: el cirujano se coloca entre las piernas del paciente. A1: primer ayudante se coloca a la izquierda del paciente. A2: si está presente, el 2° ayudante se coloca a la derecha del paciente. Equipamiento:

1. Equipamiento de radiología (opcional) 2. Columna de laparoscopía 3. Mesa de anestesia 4. Columna opcional de laparoscopia 5. Mesa de instrumental 6. Bisturí eléctrico 7. Mesa de operaciones

Posición escuela americana: El paciente se coloca en:

- Decúbito dorsal

- Piernas juntas - Miembro superior derecho paralelo al cuerpo

Equipo: C: cirujano a la izquierda del paciente A1: primer ayudante se coloca a la derecha del paciente A2: si está presente, el segundo ayudante se coloca a la derecha del paciente. Posición de los trócares: TECNICA ESTANDAR La posición y el diámetro de los trocares varía ligeramente según los equipo. La técnica de referencia presentada utiliza 4 trocares (10/12; 10; 5; 5mm) La mayoría de los autores utiliza un trocar óptico de 10/12 mm introducido en la región periumbiical. El primer trócar operador se coloca en la región epigástrica medial, a la izquierda de la línea media. El segundo trocar operador se coloca en la parte baja del hipocondrio derecho. El cuarto trocar, ubicado en el epigastrio, sirve para la colocación de distintos sistemas de separación hepática y de vísceras vecinas. Óptica: A: trócar óptico de 12 mm para la óptica y cámara, colocado en posición periumbilical. Operadores: B: trócar operador de 10mm en posición latero-umbilical izquierda C: trócar operador de 5 mm colocado en el flanco derecho

Separador: D: trócar separador de 5 mm colocado en el epigastrio.

VARIANTES: Técnica de 3 trocares La separación del hígado puede llevarse a cabo mediante la introducción percutánea de una cinta hilera que tracciona hacia la izquierda y arriba el ligamento redondo, acercándolo a la pared abdominal. De ser necesario, puede colocarse un cuarto trócar para exponer el bacinete vesicular.

Trócares de 10/12; 5; 5; 5 mm El desarrollo de pinzas clipadoras de 5 mm posibilitó la disminución del diámetro de los trócares utilizados. Al contar con un solo trocar de 10/12 mm, la vesícula no puede extraerse bajo control visual directo. Por lo tanto deberá tomarse la vesícula o el saco que la contiene con una pinza para guiarla hacia el orificio umbilical y extraerla al final de la intervención.

Trócares de 12; 2; 1.6; 1.6 mm Para lograr un buen resultado estético y limitar el traumatismo parietal, cada vez se utilizan instrumentos de menor diámetro. La disponibilidad de instrumental quirúrgico de diámetro pequeño (1.6, 2 y 3 mm) y de ópticas finas (2 mm-con una calidad óptica ciertamente inferior a una óptica de 10 mm, pero de calidad satisfactoria) permiten reducir significativamente la talla de las incisiones cutáneas.

Paciente obeso I: La posición de los trocares se adapta en función de la morfología de los pacientes. En un paciente obeso, la distancia entre el punto habitual de introducción de los trocares y la zona operatoria se incrementa a consecuencia del espesor del panículo adiposo. Por lo tanto es imperativo colocar los trocares más cerca de la zona operatoria. Paciente obeso II:

Instrumental: Sistema estándar El instrumental está representado por un sistema estándar de óptima calidad. Si se decide realizar una colangiografia intraoperatoria, es preciso contar con un catéter de colangiografia. Óptica: A. La intervención se realiza con un laparoscopio de 10

mm con visión de 0°. Se utiliza una cámara 3 CCD con una fuente de luz fría de

Xenón o Halogenada.

Operadores: B -tijera recta y tijera curva -gancho de 5 mm -pinza de prensión -pinza de clips de 10 mm -bolsa de extracción C -pinza de prensión

Separadores: D -sistema de irrigación-aspiración de 5 mm -pinza de prensión de 5 mm Los principios básicos de la colecistectomía son: 1. Una adecuada exposición de la región subhepática derecha, 2. La identificación de las estructuras anatómicas, 3. La disección del triángulo de Calot, 4. El control y la sección del conducto cístico y de la arteria homónima, 5. La colecistectomía.

Exploración: Estructuras anatómicas: 1. Hígado 2. Vesícula biliar 3. Ligamento redondo 4. Estómago 5. Duodeno 6. Colon transverso

La intervención comienza con la realización del neumoperitoneo. Acto seguido, se realiza una rápida exploración de la cavidad abdominal que permite identificar los diferentes reparos anatómicos de la región, antes de comenzar con la disección.

Realización del neumoperitoneo Se recomienda realizar el neumoperitoneo a cielo abierto “open –laparoscopy” debido al riesgo de lesión vascular o digestiva que puede provocar la introducción a ciegas de la aguja de Veress (Bonjer, 1997) Objetivo de la exploración: El objetivo de esta etapa de la operación es: -constatar que no existan adherencias que impidan la introducción de los trócares operatorios bajo control visual, -confirmar la operabilidad bajo video-laparoscopía, -asegurarse la adecuada posición de los trocares en función de la anatomía del paciente, -descartar otra patología abdominal desapercibida, en particular una neoplasia que pueda comportar un riesgo específico. Exposición: -Separación del hígado: Habitualmente, la vesícula esta cubierta por el hígado derecho casi en su totalidad. La exposición de la región operatoria requiere que ésta sea separada hacia arriba para exponer la región subhepática. En caso de adherencias, el acceso a esta región puede resultar difícil. La operación comienza con la introducción del laparoscopio de 10 mm en el trocar umbilical (vía A) -Separación de la vesícula: una pinza de prensión se introduce por el trocar epigástrico (vía D), para tomar el fondo de la vesícula y traccionarla hacia la cabeza y hacia el hombro derecho.

Una pinza de prensión (vía C) se coloca en el bacinete, separando la vesícula lateralmente y hacia abajo. Esta maniobra puede facilitarse colocando al paciente en posición proclive y con una ligera rotación hacia la izquierda.

-Liberación de adherencias: Las adherencias, sean espontáneas, inflamatorias o postoperatorias, limitan el acceso y la movilidad de esta región. Las adherencias colecisto-duodenales o cólicas son liberadas cuando están presentes. Disección de Calot: -Estructuras anatómicas: El objetivo de este tiempo operatorio consiste en la individualización de los elementos biliares y vasculares que conforman el triángulo de Calot. Este tiempo operatorio se realiza con 2 pinzas de 5 mm introducidas vía trócar C y D, una tijera o un gancho de 5 mm conectados al bisturí eléctrico introducido vía trocar B y una óptica de 10 mm introducida vía trocar A. -Disección anatómica: La disección del triángulo de Calot tiene como objetivo la identificación

fehaciente del conducto cístico y de la arteria cística. La disección comienza en contacto con la vesícula, en la unión del bacinete y el canal cístico. Las láminas peritoneales posteriores y anteriores se seccionan sucesivamente. La esqueletización de los elementos del pedículo cístico ahora puede comenzar, pudiendo ser laboriosa en caso de inflamación del ganglio de Mascagni.

-Disección del conducto cístico: El conducto cístico se diseca de entrada, acercándose paso a paso desde el bacinete o infundíbulo vesicular. El peritoneo peri-vesicular se incide. Se identifica el conducto cístico y se lo diseca entre 5 y 10 mm desde el bacinete hacia el colédoco a fin de permitir la colocación de los clips con márgenes de seguridad. Debe tenerse cuidado en no continuar la disección hacia la izquierda más allá de lo necesario, ya que se corre el riesgo de lesionar el colédoco.

-Disección de la arteria cística; La arteria cística se encuentra por arriba del conducto cístico. Una disección extensa hacia la izquierda puede conducirnos a disecar la rama derecha de la arteria hepática. La arteria cística puede disecarse de entrada o bien luego de seccionar el canal cístico. Debe liberarse del contacto con la vesícula. En algunos casos puede ser doble. -Discriminación del conducto cístico y de la VBP: Si se ejerce una tracción exagerada, la parte media de colédoco puede angularse y ser llevada hacia la derecha. Este desplazamiento puede provocar: -una confusión con el conducto cístico y por consecuencia, la aplicación de clips sobre el colédoco. -un efecto de –“tienda de campaña” y la colocación de clips sobre la cara lateral del colédoco. CIO: Técnica Indicaciones: La colangiografia intraoperatoria (CIO) está indicada cuando se sospecha una litiasis en la VBP. Es utilizada: -para determinar la ubicación, tamaño y número de los cálculos, -para evaluar la anatomía intra y extrahepática de la vía biliar, variaciones anatómicas y calibre de la VBP. Incisión del cístico: La colangiografia se realiza a través de una incisión hemicircunferencial en la cara anterior delconducto cístico. Esta cisticotomía, se lleva a cabo aproximadamente a 1 cm de

la unión cístico-coledociana, a fin de evitar dificultades en la introducción del catéter debidas a una válvula o plicatura del cístico. Debe identificarse el borde derecho de la VBP. Posición de la mesa de operaciones: Se corrige la posición de Trendelenburg invertido y rotación izquierda de la mesa de operaciones, imprimiéndole ahora una ligera rotación derecha para desplazar la VBP hacia adelante.

1. Introducción del catéter El catéter de colangiografia se introduce dentro de la cisticotomía a través de un introductor rígido, ya sea en forma percutánea o bien a través del trocar subcostal derecho. Se lo introduce de 1 a 3 cm dentro del cístico y se lo fija con un clip o un clamp.

2.Control de fugas: Se inyecta azul de metileno diluido a través del catéter para asegurarse de que no existen fugas de líquido.

3-Las tres etapas: La colangiografia debe realizarse en tres etapas: a. Se inyectan escasos milímetros de contraste diluido en la vía

biliar bajo control radioscópico. Una colangiografia estática puede detectar cálculos en la VBP.

b. La inyección de contraste continúa hasta obtener una colangiografia, confirmándolo con una segunda radiografía. La posición de Trendelenburg puede facilitar la opacificación de la vía biiar intrahepática.

c. El pasaje del contraste al duodeno a baja presión debe confirmarse con una tercera radiografía.

4-Remoción del catéter: El catéter de colangiografia se retira y el cístico se cierra con un clip.

4-Resultados: Se sospecha la presencia de cálculos en la VBP cuando la radiografía muestra: -defectos radiolucidos -una imagen en medialuna que bloquea el contraste, -Dilatación de la vía biliar, -ausencia de pasaje del material de contraste hacia el duodeno. La decisión de realizar una operación transcística de la VBP o una coledocotomía, estará basada en el análisis de la ubicación del cálculo y enla morfología de los conductos biliares. Clipado y división: a. Estructuras anatómicas: Todas las estructuras anatómicas

importantes deben ser identificadas antes de clipar o de seccionar el conducto cístico, a fin de evitar una lesión en otra estructura vital de esta región.

b. Colocación de clips: se introduce una clipadora de 5 0

10mm a través del trocar lateral izquierdo (B), permitiendo la colocación de tres clips en el conducto cístico y 3 clips en la arteria homónima. -2 clips se colocan del lado de la VBP -1 clip se coloca del lado de la vesícula. Antes de su sección debe confirmarse que tanto la arteria como el conducto cístico están completamente obliterados por los clips.

c. División del conducto cístico: El conducto cístico se divide bajo visión directa.

d. División de la arteria cística: La arteria cística se divide bajo visión directa.

LESIONES DE LA VBP:

a. Opciones terapéuticas: El reconocimiento e identificación intraoperatoria de una lesión de la VBP (sea bajo visión directa o por colangiografia), habitualmente obiga la conversión a laparotomía. En contados casos, el tratamiento de ciertas lesiones puede llevarse a cabo por vía laparoscópica. En función del tipo de lesión encontrada, las opciones terapéuticas son (Gigot, 1997): -sutura directa sin drenaje, -sutura directa sobre un tubo en T, Anastoosis hepático-yeyunal en Y de Roux.