codificar pela nota de alta congresso... · 2017. 3. 16. · codificar pela nota de alta a nota de...

Formação Contínua em

ICD10-CM/PCS

Santiago do Cacém 3 e 4 de Março

9º Congresso Nacional da Associação dos Médicos

Auditores e Codificadores Clínicos (AMACC)

Codificar pela Nota de Alta

J.A. Freire Soares

Gabinete de Optimização de

Registos e Codificação


Nota de Alta: Enquadramento legal

Criação da

Comissão

Nacional do

Registo de

Saúde

Electrónico

(CNRSE)

É constituída a Comissão para a

Informatização Clínica — CIC, à

qual compete a responsabilidade

de delinear a orientação

estratégica na área da

informatização clínica do Serviço

Nacional de Saúde (SNS), em

harmonia com as directrizes do

Ministério da Saúde e definindo

um plano de acção.

2013Despacho nº2784/2013



No âmbito da sua missão, a CIC:

Identificou várias lacunas na forma de documentação

clínica no âmbito das instituições do SNS (ausência de

normalização - formato mínimo dos registos clínicos)

O recurso a códigos internacionais de doenças é ainda

prática pouco comum excepto no âmbito de codificação

para fins de financiamento

Visando o aumento da qualidade e quantidade da

informação relativa aos registos clínicos, disponíveis em

formato electrónico no SNS, de forma estruturada e

normalizada, determina-se: Nos serviços e

estabelecimentos integrados no SNS, os registos

electrónicos relativos às notas de alta médica e de

enfermagem, bem como às notas de transferência das

unidades de cuidados intensivos, contemplam no mínimo,

sem prejuízo de ulteriores definições em sede de normas

clínicas emitidas pela Direção Geral de Saúde (DGS).

(Entre outros elementos)

• Lista de diagnósticos médicos com descritivo

clínico comum compreensível ao utente,

compreensivo e inequívoco, mas sempre

seguidos da indicação entre parêntesis do

código de diagnóstico mais adequado a

partir da codificação ICD9 CM na sua última

versão disponibilizada pela ACSS

• Lista de procedimentos médicos ou

cirúrgicos com descritivo clínico comum

compreensível ao utente, compreensivo e

inequívoco, mas sempre seguidos da

indicação entre parêntesis do código de

diagnóstico/procedimento mais adequado a

partir da codificação ICD9-CM na sua última

versão disponibilizada pela ACSS


Nota de Alta: Enquadramento legal

!

!




Procedimentos

Responsabilidade

Tratamento

Regulamentação

Conteúdo

MCDT’s

Diagnósticos Principal e Adicionais


A realidade em Portugal

A nota de Alta

conteúdo / qualidade é difícil de

regulamentar, mas sempre é possível

orientar e fomentar / desenvolver

referenciado ao item em estudo,

destacando conclusões /

achados clinicamente

relevantes;

efetuado e

proposto

Diretor Clínico

Diretores de Serviço

Diretores de

Internato Médico

Orientadores de

Formação

Ordenado / orientado por problemas

identificados: diagnóstico,

tratamento, evolução e resultado

Identificação


A Nota de Alta, enquanto documento clínico

Objectivos

Obrigatoriedade (? !)

Informação: Quem? O quê? Para quê?

Epícrise: análise crítica do caso após o seu termo

Documento clínico insuficiente

Preparado

Valorizado

Elaborado

Em suma

… documento legalmente exigível, passível de valorização qualitativa (hierárquica e

interpares).

Utente

Médico Assistente

Financiamento

Em cada episódio, a qualidade dos registos do

Processo Clínico e da Nota de Alta é equiparável


A Nota de Alta,

a realidade nos (nossos) Hospitais

Formas e Conteúdo

Reflectem especificidades das respectivas Especialidades

Revelam valorização de diferentes tempos assistenciais

Identificam motivações, interesses, diligência e zelo

Variabilidade formal e informativa em todos aspectos:

Do muito bom à nulidade

De estilos e também falta deles: Histórico

Romance histórico

Poéticos – tipo faz de conta

Telegráfico

Encriptado

Lista de “compras / patologias”

95% passado – 5% presente – Sem futuro

(Des)informativas / especulativas


A Nota de Alta,

a realidade nos (nossos) Hospitais

Processo Clínico ( tipo / único )

Uniformização da composição (Regulamentação: da carência ao excesso)

Do material (físico) para imaterial (eletrónico)

Imaterial a tender para o virtual (Inexistente)

Objectivo: guardar / preservar informação. Desde sempre, e para sempre.

“Let me repeat that a good hospital record reflects a true story of the

patient’s history and a clear picture of procedures actually carried out

in the course of his treatment.

“Let us strive to keep our records practical and to stimulate our doctors

and interns to study them. We should not let our departments become

‘lands of missed opportunities.’”

“A Meaningless Record” - Fressle,D.E.,

Bulletin of the Association of Record Librarians of

North America, 6 (4): 14, Sept 1935


A codificação: Enquadramento legal

A Codificação:

Actividade médica especializada,

Competência médica, reconhecida pela Ordem dos Médicos

Regular e programada (G.C.)

Regulamentação

ACSS

Circulares NormativasCirculares Informativas

Institucional

Regulamento GCC

Integração Hierárquica

Circulação de Processos

Prazos


O codificador: Enquadramento legal

O Codificador:

Competente, autónoma, individual, solitária

O codificador tem frequentemente dúvidas e também se engana

Acessibilidade a informação de referência:

Formal – ACSS / CTCC

Informal – relação (pessoal) com pares

Condicionada:

Prazo para codificar;

Tempo médio de codificação por episódio (duração e complexidade do episódio);

Variáveis: experiência, complexidade, organização do p.c., qualidade e método

dos registos clínicos.

A qualidade dos registos clínicos (incluindo a Nota de Alta) não é nem responsabilidade

nem escolha dos Codificadores:

Se a qualidade é má cabe aos Agentes responsáveis promovê-la.

A Qualidade da Codificação não é impactada pela Qualidade dos Registos Clínicos.

Existe boa codificação com / de “maus” registos

O financiamento é direta e proporcionalmente condicionado pelo Registo Clínico.

Comprometendo o grau de complexidade e severidade

É tentador responsabilizar a Codificação Clínica


O desempenho

A qualidade da codificação clínica, pela Nota de Alta, é função da sua qualidade:

1. Da exaustividade de listagem dos diagnósticos produzidos / afirmados

2. Do grau de especificidade e extensão da descrição

3. TAMBÉM do rigor da codificação efectuada


O Equilíbrio

Qualidade dos Registos Clínicos

Responsabilidade

Qualidade da Codificação Clínica

Auditoria

“So what can HIM departments do

to monitor incorrect coding and

ensure that coders pull information

from appropriate parts of the

medical record?”

"Audit, audit, audit,"

"Audits are not scary if they are

done to help coders and hospitals."

Lori S. McGuire, CCS, EMT

founder of Simply

Coding in Nevada, OH.

“The discharge summary is the

most reliable part of the medical

record because it is the physician's

final account of his or her patient

care”

Lori S. McGuire, CCS, EMT,

founder of Simply Coding in Nevada

Understand which parts of the medical record

coders can use

Association of Clinical Documentation

Improvement Specialists, April 7, 2008


Conclusão

Codificar Pela Nota de Alta?

Codificar Pela Nota

de Alta, com o Processo

Clínico

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