clÍnica de enfermagem na atenÇÃo psicossocialfinaliza-se com um caso de intervenção...

■ INTRODUÇÃOCom a criação do Sistema Único de Saúde (SUS), em 1990, cuja diretriz chave se baseia na integralidade da atenção, ocorreu uma necessária mudança na assistência à saúde, que tradicionalmente desenvolvia os cuidados de forma individual e enfocava doença e cura. Assim, a organização dos processos de trabalho em saúde passou por uma reorientação que valorizou os espaços coletivos de cuidado. A prioridade passou a ser a assistência à saúde no âmbito da Atenção Primária à Saúde (APS), e o foco, direcionado à unidade familiar, tendo o território como ponto estratégico para desenvolver o cuidado.

No âmbito da saúde mental, sob a nova perspectiva de assistência à saúde, a pessoa passa a ser vista como protagonista de seu cuidado, e não mais segregada em espaços de confinamento. A implantação do modelo psicossocial reflete a transição dos modelos de atenção em saúde: do hospitalocêntrico-manicomial para o psicossocial-territorial, com o objetivo de promover a reinserção social, oferecendo um cuidado integrado à família e à comunidade. Dessa forma, cria-se uma rede de saúde mental com a responsabilidade de atender pessoas com transtornos mentais graves e persistentes, sob a lógica da territorialização.

Neste artigo, optou-se pela utilização da expressão “sofrimento psíquico” para designar as diferentes compreensões teóricas sobre os transtornos mentais.

Em um contexto de mudanças como vem ocorrendo na saúde mental, a enfermagem tem aperfeiçoado seu escopo de atuação, tendo em vista a necessidade de desenvolver o cuidado de uma maneira transformadora, que atenda de forma concreta as necessidades das pessoas em sofrimento psíquico. Assim, a atuação do enfermeiro na atenção psicossocial deve ser pautada no cuidado integral e conectada aos programas realizados no território.

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MARIA TEREZINHA ZEFERINOMARCELO BRANDT FIALHOCRISTINE MORAES ROOS

CLÍNICA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

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Discutem-se, no presente artigo, as concepções do paradigma da atenção psicossocial, também denominado modo psicossocial, caracterizado por transformações em quatro campos principais:

■ teórico-assistencial; ■ técnico-assistencial; ■ jurídico-político; ■ sociocultural.

As transformações características do paradigma de atenção psicossocial são apresentadas por contraste com o paradigma psiquiátrico ou com o modo asilar. Após, apresentam-se os conceitos de redes de atenção à saúde (RAS) e, mais especificamente, da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), com sua constituição, objetivos, componentes e pontos de atenção.

Os conhecimentos desenvolvidos visam a proporcionar ao enfermeiro que atua na clínica da atenção psicossocial ferramentas para um cuidado integrado, articulado e efetivo, tendo em vista que atender as pessoas em sua integralidade significa estar disposto ao trabalho interdisciplinar, pautando o cuidado não apenas pela visão biomédica, mas de forma a integrar as multiplicidades das pessoas em sofrimento psíquico.

Finaliza-se com um caso de intervenção psicossocial na comunidade, em que se destaca o papel do enfermeiro que atua em uma equipe da Estratégia Saúde da Família (ESF). Com isso, almeja-se esclarecer a importância da enfermagem na oferta e na articulação de um cuidado interdisciplinar na atenção psicossocial e, consequentemente, na RAPS.

■ OBJETIVOSAo final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de

■ indicar a constituição e os objetivos da RAPS e o trabalho integrado no território; ■ identificar os componentes e os pontos de atenção da RAPS dentro do SUS; ■ reconhecer as dimensões do cuidado na clínica da atenção psicossocial; ■ descrever a atuação da enfermagem na clínica da atenção psicossocial.

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■ ESQUEMA CONCEITUAL

Paradigma da atenção psicossocial

Conclusão

Atenção Primária à Saúde

Atenção psicossocial especializada

Atenção à urgência e emergência

Rede de atenção psicossocial Atenção residencial de caráter transitório

Atenção hospitalar

Estratégias de desinstitucionalização

Reabilitação psicossocial

Clínica da atenção psicossocial

Psicopatologia dos transtornos mentais

Produção do cuidado Projeto terapêutico singular

Síndromes cerebrais orgânicas

Síndromes psicóticas

Síndromes afetivas

Síndromes ansiosas e somatoformes

Síndromes relacionadas ao uso de álcool e outras drogas

Principais síndromes na prática clínica

Exame do estado mental

Coleta e organização de informações

Contato e avaliação do estado mental

Levantamento e discussão das hipóteses diagnósticas

Epidemiologia dos transtornos mentais

Caso clínico

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■ PARADIGMA DA ATENÇÃO PSICOSSOCIAL Os modelos de atenção em saúde estabelecem relações entre aspectos técnicos e políticos e devem representar os interesses e as necessidades de uma determinada sociedade, o acúmulo do saber técnico agregado até então, as diretrizes políticas e os modos de gestão dos sistemas públicos vigentes. Para isso, é necessário um processo contínuo de criatividade e realização que esteja voltado para as necessidades mutáveis da população e para as características sociorregionais estabelecidas, a fim de atingir a oferta necessária de serviços e ações em saúde.

O Brasil, a partir da segunda metade do século XX, vem reorientando seu modelo de atenção à saúde. Incorporou às suas políticas as transformações ocorridas no cenário mundial. Particularmente no que se refere à atenção em saúde mental, houve a adoção de práticas integradas e articuladas que devem estar pautadas em pressupostos como

■ respeito aos direitos e à cidadania das pessoas em sofrimento psíquico; ■ redução das internações hospitalares por meio da constituição de uma rede substitutiva de

serviços de atenção diária; ■ processo de trabalho multidisciplinar; ■ políticas de prevenção ao uso e à dependência de substâncias psicoativas; ■ constituição de redes de assistência articuladas; ■ estímulo à reinserção social das pessoas.

As mudanças na atenção às pessoas em sofrimento psíquico costumam ser englobadas dentro do que passa a ser denominado de paradigma da atenção psicossocial. Essas transformações na saúde mental podem ser divididas em quatro campos, conforme mostra o Quadro 1.1

Quadro 1

CAMPOS DO PARADIGMA DA ATENÇÃO PSICOSSOCIALCampos Descrição

Teórico-assistencial Diz respeito à desconstrução de conceitos e práticas sustentadas pelas lógicas psiquiá-tricas e psicológicas tradicionais em relação às pessoas em sofrimento psíquico. Nesse sentido, dois conceitos têm sido fundamentais para a compreensão dessa dimensão:

■■ o primeiro se refere à noção de desinstitucionalização, que defende formas diferenciadas e ampliadas de acolher, cuidar e tratar das pessoas em sua existência concreta de vida;

■■ o segundo se relaciona diretamente ao conceito histórico de “doença mental”, que é questionado em seu aspecto epistemológico, assim como as práticas profissionais, as relações entre as pessoas envolvidas, buscando a ressignificação dos serviços e dispositivos envolvidos no processo.

Técnico-assistencial Propõe inovações relacionadas à desconstrução da centralidade do manicômio como espaço de atenção. É essa a dimensão que sustenta a criação de novos serviços: espaços de sociabilidade, de trocas, com ênfase na produção de saúde e de subjetividades. Busca propiciar um maior contato com a pessoa, colocando a doença “entre parênteses”, rompendo com práticas disciplinares, possibilitando a recuperação do estatuto de sujeito de direitos. Estão sendo operadas transfor-mações tanto na concepção dos novos dispositivos de cuidado (CAPSs, oficinas terapêuticas e de reintegração sociocultural, cooperativas de trabalho) quanto na sua forma de organização e gestão (instituições abertas com participação e cogestão dos usuários e população).

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Jurídico-político Relaciona-se às transformações na legislação sanitária, civil e penal que surgiram a partir da Constituição Federal de 1988. Nesse campo, é importante ressaltar a Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, que regulamenta os direitos das pessoas em sofrimento psíquico, estabelece as modalidades de internação psiquiátrica em voluntária, involuntária e compulsória, explicitando que sua utilização só deve ser realizada ao esgotarem-se as possibilidades de tratamento extra-hospitalar, e aponta para a progressiva extinção dos manicômios no País.

Sociocultural Considerado como o campo mais desafiador, refere-se à construção de práticas sociais que buscam um novo lugar social para a “loucura” e para o “louco”, por meio do imaginário social e de sua relação com a sociedade. Essa dimensão está ligada às ações e estratégias de cunho cultural que visam a discutir e reduzir o estigma associado ao sofrimento psíquico grave e defende a utilização de recursos terapêuticos que não incluam os espaços manicomiais, ampliando a inserção dessas pessoas na comunidade.

CAPSs: Centros de Atenção Psicossocial.Fonte: Adaptado de Amarante (2007).1

As transformações que caracterizam o paradigma psicossocial, por ele chamado de modo psicossocial, configuram-se pelo contraste, pela alteridade radical com o paradigma psiquiátrico, ou pelo modo asilar. Dessa forma, considera-se que o modo psicossocial pode ser descrito sob a ótica de quatro parâmetros básicos que o definem, como apresentado no Quadro 2.2

Quadro 2

PARÂMETROS DO MODO PSICOSSOCIALParâmetros Características

Concepções do processo saúde-doença e dos meios teórico--técnicos sustentados para lidar com esse processo

■■ Compreensão da pessoa como sujeito e não como objeto.■■ Determinação e consistência psíquica e sociocultural dos problemas de

saúde, e não apenas do seu aspecto orgânico.■■ Ações terapêuticas que não visem, necessariamente, à remoção ou

à resolução dos conflitos e contradições, uma vez que passam a ser compreendidas não apenas como contingentes da situação vivenciada, mas também como constituintes da própria pessoa.

■■ Acolhimento das demandas trazidas pelas pessoas e não somente tratamento dos sintomas identificados.

■■ Reconhecimento das crises como oportunidade de escuta e criação de novas possibilidades de estar no mundo e não apenas como um problema a ser superado para o retorno a uma homeostase perdida.

■■ Desconstrução do paradigma “doença-cura” e sua substituição pelo conceito “existência-sofrimento”.

■■ Incorporação de uma configuração transdisciplinar do processo de trabalho e compreensão de que as ações desenvolvidas realizam-se em um campo intersubjetivo, ou seja, de articulação das subjetividades de trabalhadores e usuários.

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Concepções sobre a lógica de funcionamento e sobre o processo de trabalho desenvolvido

■■ Horizontalização das relações intrainstitucionais (a relação da instituição e seus trabalhadores com a clientela e a população depende, intrinsicamente, da forma como essa relação se estabelece entre os próprios trabalhadores).

■■ Distinção entre poder decisório (cuja origem é política) e coordenação (possível origem no saber), afastando-se do amálgama saber/poder.

■■ Livre trânsito do usuário e da comunidade, em vez da interdição e da clausura.■■ Participação dos usuários e da comunidade nos processos decisórios,

configurando processos de autogestão e cogestão.■■ Processo de trabalho interprofissional com profunda integração entre as

ações, afastando-se do modelo taylorista, cujas características incluem sequenciamento e fragmentação.

■■ Busca de uma postura de transdisciplinaridade, em que há uma atitude de abertura empática ao saber do outro com o objetivo de compreender a complexidade do mundo real.

Concepções sobre a forma das relações da instituição e seus agentes com a clientela e com a população em geral

■■ Relações que devem ser de interlocução e não do tipo “relações entre loucos e não loucos”.

■■ Ações que visam à integralidade em extensão (no território) e em profundidade (considerando toda a complexidade das demandas), e não ações de atenção estratificada por níveis (primários, secundários, terciário).

■■ Instituições típicas — CAPSs, oficinas e cooperativas de reintegração socioeconômica e cultural, no lugar de hospital psiquiátrico.

Concepções sobre as ações desenvolvidas sob os aspectos terapêuticos e éticos

■■ Busca de intervenções que visem ao reposicionamento da pessoa (ética da singularização) e não à supressão dos sintomas; desde a garantia dos direitos de cidadania, passando pela recuperação do poder de contratualidade social, até a implicação subjetiva.

■■ Implicação subjetiva pode ser entendida como a capacidade do sujeito de situar-se de modo ativo frente aos conflitos e contradições que atravessa e pelos quais é atravessado.

Fonte: Adaptado de Costa-Rosa e colaboradores (2003).2

O modelo psicossocial requer do profissional de enfermagem a ressignificação de seu processo de trabalho, indo além dos recursos mais tradicionais, como

■ comunicação terapêutica; ■ relacionamento interpessoal; ■ atendimento individual; ■ administração de medicamentos.

As prioridades agora estão centradas na interação com os usuários, com vistas ao seu crescimento, autonomia e desenvolvimento. O norte a ser perseguido compreende a melhora da qualidade de vida desses usuários por meio da ampliação e do fortalecimento de seus vínculos afetivos e sociais, o que exige do trabalho de enfermagem, mais do que rotinas e procedimentos padronizados, forte dose de iniciativa e criatividade.3

É essencial que os enfermeiros estejam preparados para a nova realidade de trabalho em que, além de acolher o usuário na integralidade de suas demandas, precisam desenvolver um trabalho coletivo e em equipe interdisciplinar na busca de uma assistência voltada não apenas para a continência do sofrimento psíquico, mas também para a comunicação e a convivência com o outro, a reinserção social e o desenvolvimento da autonomia possível desse sujeito.3

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ATIVIDADES

1. O modelo de atenção à saúde, a partir da segunda metade do século XX, vem sendo reorientado no Brasil, incorporando às suas políticas as transformações ocorridas no cenário mundial. No que se refere à atenção em saúde mental, observe as alternativas com os pressupostos que pautam a adoção de práticas integradas e articuladas.

I — Ampliação das internações hospitalares por meio da substituição para uma rede de serviços de atenção diária.

II — Processo de trabalho medicalizado.III — Respeito aos direitos e à cidadania das pessoas em sofrimento psíquico.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.B) Apenas a I e a II.C) Apenas a II e a III D) Apenas a III.Resposta no final do artigo

2. No que se refere aos campos do paradigma da atenção psicossocial, correlacione a primeira e a segunda colunas.

(1) Jurídico-político(2) Sociocultural(3) Técnico-

assistencial(4) Teórico-

assistencial

( ) Essa dimensão está ligada às ações e estratégias que buscam discutir e reduzir o estigma associado ao sofrimento psíquico grave e defende a utilização de recursos terapêuticos que não incluam os espaços manicomiais, ampliando a inserção dessas pessoas na comunidade.

( ) Esse campo propõe inovações relacionadas a desconstrução da centralidade do manicômio como espaço de atenção. É essa a dimensão que sustenta a criação de novos serviços: espaços de sociabilidade, de trocas, com ênfase na produção de saúde e de subjetividades.

( ) Essa dimensão diz respeito à desconstrução de conceitos e práticas sustentadas pelas lógicas psiquiátricas e psicológicas tradicionais em relação às pessoas em sofrimento psíquico.

( ) Nesse campo, destaca-se a regulamentação dos direitos das pessoas em sofrimento psíquico, que estabelece as modalidades de internação psiquiátrica em voluntária, involuntária e compulsória.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 3 — 2 — 1 — 4 B) 3 — 2 — 4 — 1 C) 2 — 3 — 1 — 4 D) 2 — 3 — 4 — 1Resposta no final do artigo

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3. Quanto às concepções do processo saúde-doença e dos meios teórico-técnicos sustentados para lidar com esses processos, os quais fazem parte dos parâmetros do modo psicossocial, é correto afirmar que

A) as ações terapêuticas devem buscar a remoção ou a resolução dos conflitos e contradições, uma vez que passam a ser compreendidas como contingentes da situação vivenciada.

B) a pessoa deve ser compreendida como objeto e não como sujeito.C) o paradigma “doença-cura” deve ser reconstruído, em substituição ao conceito

“existência-sofrimento”.D) o acolhimento das demandas trazidas pelas pessoas deve ter lugar, e não somente

tratamento dos sintomas identificados.Resposta no final do artigo

4. Assinale V (verdadeiro) ou F (falso) quanto aos exemplos de recursos que vão além dos tradicionais e que o modelo psicossocial requer do profissional de enfermagem para a ressignificação de seu processo de trabalho.

( ) Relacionamento individual.( ) Administração de medicamentos.( ) Atendimento interpessoal.( ) Comunicação terapêutica.


A) V — F — V — F B) F — V — V — FC) F — V — F — V D) V — F — F — V Resposta no final do artigo

■ REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL O processo de reorientação do modelo de atenção à saúde no cenário nacional tem buscado atender à mudança do perfil epidemiológico de adoecimento no País e à necessidade de se garantir a integralidade do cuidado nos diferentes níveis de atenção à saúde. Para atender a essas exigências, as ações e serviços de saúde devem integrar uma rede regionalizada e hierarquizada, constituindo, assim, um sistema único, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: descentralização das ações e atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais e participação da comunidade.4

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O Decreto nº 7.508, de 28 de junho de 2011, estabeleceu a organização do SUS em regiões de saúde, as quais foram instituídas pelo Estado em articulação com os seus municípios e representam o espaço privilegiado da gestão compartilhada da rede de ações e serviços de saúde, tendo como objetivos:

■ garantir o acesso resolutivo e de qualidade à rede de saúde, constituída por ações e serviços de APS, vigilância à saúde, atenção psicossocial, urgência e emergência e atenção ambulatorial especializada e hospitalar;

■ efetivar o processo de descentralização, com responsabilização compartilhada, favorecendo a ação solidária e cooperativa entre os entes federados;

■ reduzir as desigualdades locorregionais, por meio da conjugação interfederativa de recursos.

O Decreto nº 7.508/2011 estabeleceu as bases legais e organizativas para a implantação das RAS.4 São seus objetivos:

■ realizar o processo resolutivo e de gestão, efetivar a hierarquização da RAPS e reduzir as desigualdades locorregionais;

■ garantir o acesso resolutivo e de qualidade à rede de saúde, efetivar o processo de descentralização e reduzir as desigualdades locorregionais;

■ promover a transversalização da rede de saúde, efetivar o processo de descentralização e reduzir as desigualdades locorregionais;

■ implementar o acesso único e hierarquizado à RAPS, centralizar na gestão os processos decisórios e garantir a qualidade e a resolutividade na RAS.

As RAS propõem substituir as tradicionais organizações hierárquicas rígidas e implantar redes que se apresentam estruturadas em organizações flexíveis e abertas, proporcionando o compartilhamento e a interdependência de objetivos, informações, compromissos e resultados.

As RAS são definidas como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, e buscam garantir a integralidade do cuidado.5

As RAS têm como objetivo promover a integração de ações e serviços de saúde com a finalidade de oferecer atenção contínua, integral, de qualidade, responsável e humanizada, bem como incrementar o desempenho do sistema, em termos de acesso, equidade, eficácia clínica e sanitária e, ainda, eficiência econômica.5 Nesse mesmo processo foram instituídas algumas redes temáticas, como

■ Rede Cegonha; ■ Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE); ■ Rede de Atenção às Doenças e Condições Crônicas; ■ Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência; ■ RAPS.

A instituição da RAPS, por meio da Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011, foi considerada um avanço significativo para o campo da saúde mental. A atenção psicossocial pensada como uma rede deverá ter seu trabalho desenvolvido vislumbrando a sua responsabilização pelo usuário.6 Tal responsabilização tem seu marco inicial no princípio da integralidade. Na pactuação do serviço, devem ser construídas as responsabilidades diante das condições psicossociais; nos pontos de execução dos serviços, essa ideia ganha forma especial.

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Nos serviços prestados pela RAPS, o conjunto dos profissionais deve ter o compromisso com a busca do cuidado integral, na perspectiva de um “trabalho vivo”, em que se fazem necessários o vínculo, a escuta, a comunicação e a responsabilização com o cuidado, como condutor da prática.7

A responsabilização envolve não apenas a existência de pontos de atenção para dar conta da situação de saúde apresentada, mas de pontos de movimento do usuário na RAPS. Ou seja, parte-se da ideia de que, sobretudo os problemas da ordem psicológica e social, devem ter em perspectiva um tipo de evolução, como no caso da reabilitação psicossocial de uma pessoa em sofrimento psíquico. A rede deve estar preparada para redesenhar seu projeto terapêutico, ou seja, para ir além do simples encaminhamento.

É na perspectiva de movimento da pessoa atendida na RAPS que a ideia de linha de cuidado pode ser articulada para garantir fluxos assistenciais seguros ao usuário, para atender às suas necessidades de saúde.7

A RAPS precisa levar em consideração o itinerário que o usuário faz por dentro da rede, incluindo segmentos do sistema de saúde, bem como aqueles externos, mas que dela participam, como entidades comunitárias e de assistência social. Por exemplo, o caminho de um usuário de saúde mental que precisa de suporte da comunidade para sua ressocialização. É necessário, portanto, que os trabalhadores, com base no vínculo com os usuários, acompanhem, facilitem e se corresponsabilizem pelo “caminhar na rede”.7

Ainda que a APS deva ser ordenadora da rede de atenção, por meio de relações horizontais entre os pontos de atenção, e como centro de comunicação, cada um dos serviços deve ter desenvolvidos seus projetos terapêuticos ou conjunto de atos assistenciais resolutivos da dimensão psicossocial em questão, com base na avaliação de risco psicossocial, que engloba a dimensão clínica, mas também social, econômica, ambiental e afetiva, em um olhar integral.

Na perspectiva da RAPS, deve-se operar centrado nas necessidades dos usuários, e não mais na oferta de serviços, o que geralmente limita o acesso.6

A articulação da RAPS deverá incluir os pontos de atenção do SUS como um todo, destacando-se que cada um desses pontos deve ter seu projeto de atenção psicossocial desenvolvido. Incluem-se nessa perspectiva a articulação com a rede intersetorial de políticas públicas, além dos recursos da comunidade, os quais deverão ser sempre pensados como espaços a serem desenvolvidos para o pertencimento a essa rede. Ressalte-se que a ideia de RAPS é transversal ao sistema de saúde, nos diferentes tipos de assistência, e que a intersetorialidade pode potencializar a constituição de outros pontos de atenção no interior da rede.6

A RAPS é a responsável pelo oferecimento da linha de cuidados vinculada à atenção psicossocial da população.7 A fim de cumprir com os objetivos de ampliar o acesso à atenção psicossocial, promover o cuidado das pessoas com transtornos mentais e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, e de suas famílias, e garantir a articulação e a integração dos pontos de atenção das redes de saúde no território, a RAPS organiza-se por meio dos componentes e pontos de atenção que serão comentados a seguir.

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ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDEA APS é o componente da RAPS caracterizado por um conjunto de ações, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de doenças e agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.

As ações da APS são desenvolvidas por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob a forma de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios delimitados, pelas quais assume a responsabilidade, considerando a dinamicidade em que vivem essas populações. São utilizadas tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e relevância.8

A APS é uma importante área no campo da atenção psicossocial. É nela que geralmente acontece o primeiro contato da população com os cuidados de saúde. Esse nível de atenção tem como princípios a integralidade, o cuidado longitudinal e a territorialidade.

De acordo com o Relatório Mundial de Saúde da Organização Mundial da Saúde (OMS),9 a integração de cuidados em saúde mental na APS é fundamental por possibilitar redução do estigma, ampliação do acesso e capilarização das ações de cuidado em saúde mental individual e coletiva e a continuidade desse cuidado no território, potencializando as possibilidades de reinserção social.

A RAPS estabelece a APS como componente fundamental por sua proximidade com as famílias e comunidades. Nesse contexto, a ESF é entendida como uma reorientação do modelo assistencial, operacionalizada por meio da implantação de equipes multiprofissionais em unidades básicas de saúde. As equipes são responsáveis pelo acompanhamento de um número definido de famílias, localizadas em uma área geográfica delimitada e atuam com ações de promoção da saúde, prevenção, recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais frequentes, voltadas para a manutenção da saúde dessa comunidade.6,8

As equipes de saúde da família (eSF) são um recurso imprescindível para o cuidado ampliado e integral. Devem ofertar cuidado aos usuários, identificar indivíduos com história de ruptura dos laços sociais, articular pontos de atenção para a continuidade dos projetos terapêuticos singulares, bem como propor abordagens conjuntas, inclusive ações de redução de danos.

Na ESF, o enfermeiro tem como atribuições planejar, gerenciar, coordenar, executar e avaliar, priorizando a assistência integral ao sujeito. Assim, deve utilizar variadas tecnologias, como o acolhimento, o vínculo e a responsabilização, na perspectiva de ampliar o acesso às ações da saúde oferecidas à população em busca da integralidade da assistência.

O enfermeiro realiza atendimentos individuais e em grupo, visitas domiciliares, atendimento às famílias, escuta qualificada, parcerias com a comunidade, oferecendo informações e auxiliando no uso de medicações, responsabilizando-se pelo cuidado das pessoas em sofrimento psíquico dentro do território.10

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É fundamental estimular ações que incluam a dimensão subjetiva dos usuários e os problemas mais graves de saúde mental, pois assumir esse compromisso é uma forma de responsabilização em relação à produção de saúde, à busca da eficácia das práticas e à promoção da equidade, da integralidade e da cidadania em um sentido mais amplo. A própria Política Nacional da Atenção Básica (PNAB) estabelece os princípios que articulam os campos da saúde mental e da APS:8

■ noção de território; ■ organização da atenção à saúde mental em rede; ■ intersetorialidade; ■ reabilitação psicossocial; ■ multiprofissionalidade/interdisciplinaridade; ■ desinstitucionalização; ■ promoção da cidadania dos usuários; ■ construção da autonomia possível de usuários e familiares.

O componente da APS da RAPS é composto por diversos pontos e equipes, como registrado no Quadro 3.

Quadro 3

PONTOS E EQUIPES DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE DA REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL

Pontos e equipes DescriçãoUBS É um serviço constituído por equipe multiprofissional responsável por um conjunto

de ações de saúde, de âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de doenças e agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação, a redução de danos e a manutenção da saúde. Tem como objetivo desenvolver a atenção integral que impacte na situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de saúde das coletividades.

Centros de convivência

São unidades públicas, articuladas às RAS, em especial à RAPS, em que são oferecidos à população em geral espaços de sociabilidade, produção e intervenção na cultura e na cidade. Tais serviços são estratégicos para a inclusão social, por meio da construção de espaços de convívio e sustentação das diferenças na comunidade e em variados espaços da cidade.8

eCR É constituída por trabalhadores que atuam de forma itinerante, ofertam ações e cuidados de saúde para a população em situação de rua, considerando suas diferentes necessidades de saúde. É responsabilidade da eCR ofertar cuidados integrais em saúde para pessoas em situação de rua, incluindo ações de redução de danos, em parceria com equipes de outros pontos de atenção da rede de saúde, como UBS, CAPS, prontos-socorros. O enfermeiro da eCR realizará o cuidado in loco, ou seja, na rua, ofertando abordagem psicossocial, curativos, coleta de material para exames, orientações de autocuidado, promoção de acesso a serviços de saúde, pré-natal. Quando necessário, a eCR poderá utilizar as instalações das UBS do território.8

Equipe de apoio aos serviços do componente atenção residencial de caráter transitório

Oferece suporte clínico e apoio às pessoas acolhidas nesses pontos de atenção. Essa equipe multiprofissional articula o cuidado e presta serviços de atenção à saúde de forma longitudinal e articulada com os outros pontos de atenção da rede.8

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NASFs Têm por objetivo ampliar a abrangência e o escopo das ações da APS, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da ESF na rede de serviços e o processo de terri-torialização e regionalização a partir da APS. São dispositivos com alta potencialidade para garantir a articulação entre as eSF e as equipes de saúde mental dos municípios, melhorando o acesso e o cuidado das pessoas em sofrimento psíquico.11 Os NASFs são equipes compostas de trabalhadores de diferentes áreas de conhecimento que devem atuar de maneira integrada, apoiando os profissionais das eSF, das equipes de APS para populações específicas (eCRs, equipes ribeirinhas e fluviais, entre outras) e das academias da saúde. Sua atuação implica no compartilhamento de práticas e saberes em saúde nos territórios sob sua responsabilidade, agindo diretamente no apoio matricial às unidades às quais o NASF está vinculado.11

UBS: Unidade Básica de Saúde; CAPSs: Centros de Atenção Psicossocial; NASFs: Núcleos de Apoio à Saúde da Família; APS: Atenção Primária à Saúde; eCR: equipe de Consultório na Rua; eSF: equipes de saúde da família.

ATIVIDADES

5. Destaque os objetivos do Decreto nº 7.508/2011, que estabeleceu as bases legais e organizativas para a implantação das RAS.

........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Resposta no final do artigo

6. Como as RAPSs podem ser definidas? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Resposta no final do artigo

7. Quanto à instituição da RAPS, observe as seguintes afirmativas.

I — A atenção psicossocial pensada como uma rede deverá ter seu trabalho desenvolvido vislumbrando a sua responsabilização pelo profissional de saúde.

II — A RAPS precisa ter sempre em conta o itinerário que o usuário faz por dentro da rede, incluindo segmentos do sistema de saúde, bem como aqueles externos, mas que dela participam, tal como entidades comunitárias e de assistência social.

III — Na perspectiva da RAPS, deve-se operar centrado na oferta de serviços, para não limitar o acesso aos usuários.


A) Apenas a I e a II.B) Apenas a I e a III.C) Apenas a II.D) Apenas a III.Resposta no final do artigo

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8. Com relação aos princípios da APS, observe as alternativas.

I — Integralidade.II — Territorialidade.III — Cuidado transversal.


A) Apenas a I.B) Apenas a I e a II.C) Apenas a I e a III.D) Apenas a III.Resposta no final do artigo

9. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) com relação aos princípios que compõem a PNAB.

( ) Construção da autonomia possível de usuários e familiares.( ) Forte institucionalização.( ) Noção de propriedade individual.( ) Intersetorialidade.


A) V — F — F — V B) V — F — V — F C) F — V — V — FD) F — V — F — VResposta no final do artigo

10. Descreva os objetivos, bem como a forma de organização dos NASFs.


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ATENÇÃO PSICOSSOCIAL ESPECIALIZADA

A política de estruturação e fortalecimento da RAPS inclui dispositivos extra-hospitalares de atenção psicossocial especializada, os CAPSs, que realizam o acolhimento e o atendimento a pessoas em sofrimento psíquico de forma articulada com os outros pontos de atenção da RAPS e das demais redes.

O CAPS visa a estimular a integração social e familiar de seus usuários, apoiando suas iniciativas de busca de autonomia, oferecendo atendimento por equipe multiprofissional sob a ótica interdisciplinar, prioritariamente em espaços coletivos. Sua característica principal é integrar o serviço a um ambiente social e cultural concreto, designado como seu “território”, o espaço da cidade onde se desenvolve a vida cotidiana de usuários e familiares. Os CAPSs são uma das principais estratégias do processo de Reforma Psiquiátrica no Brasil.12

Os CAPSs assumem papel importante na articulação da RAPS, tanto cumprindo suas funções na assistência direta e na regulação da rede de serviços de saúde mental, trabalhando em conjunto com as eSF e os agentes comunitários de saúde, quanto na promoção da vida comunitária e da autonomia dos usuários, articulando os recursos existentes em outras redes.12

O cuidado psicossocial no território estará sob a responsabilidade articulada entre o CAPS e a APS, de maneira a garantir um processo continuado de cogestão e acompanhamento longitudinal dos casos e uma atuação em rede.

Os CAPSs estão organizados conforme as seguintes modalidades:6

■ CAPS I — indicado para municípios com população maior do que 20 mil habitantes; ■ CAPS II — indicado para municípios com população maior do que 70 mil habitantes; ■ CAPS AD — atende pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras

drogas; indicado para municípios ou regiões com população maior do que 70 mil habitantes; ■ CAPSi — focado na atenção à crianças e adolescentes; indicado para municípios ou regiões

com população maior do que 150 mil habitantes; ■ CAPS III — proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento 24 horas, incluindo

feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, indicado para municípios ou regiões com população maior do que 200 mil habitantes;

■ CAPS AD III — focado no cuidado às pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento 24 horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno. Indicado para municípios ou regiões com população maior do que 200 mil habitantes.

Entre as estratégias de cuidado oferecidas, encontram-se atendimentos individuais e em grupo aos usuários e seus familiares, atividades comunitárias e ações intersetoriais. Entre essas ofertas, destacam-se as oficinas terapêuticas, nas quais são realizadas atividades que são definidas por meio do interesse e das necessidades dos usuários e também das possibilidades dos técnicos do serviço, tendo em vista maior integração social e familiar, a manifestação de sentimentos e problemas, o desenvolvimento de habilidades corporais, a realização de atividades produtivas e o exercício coletivo da cidadania.

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As oficinas terapêuticas podem estar associadas ao trabalho e à reabilitação e variar de acordo com o contexto local e cultural de cada serviço e região. Articuladas à rede social de apoio e à rede de serviços do SUS, constituem certamente mais um instrumento de reabilitação psicossocial.13

Os recursos humanos variam conforme a modalidade de CAPS, desde que observada a exigência de profissionais da categoria médica e de enfermagem na equipe mínima. Os demais membros da equipe variam conforme o projeto terapêutico institucional de cada serviço e podem incluir terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social, entre outros. Também estão previstos trabalhadores de nível médio, como técnicos administrativos e técnicos em enfermagem.

Entre as atividades realizadas pelos profissionais de enfermagem na atenção psicossocial, uma das mais desafiadoras corresponde à condução de grupos terapêuticos, os quais constituem importante estratégia de cuidado tanto na APS quanto nos serviços especializados de saúde mental. Para o aprendizado do processo grupal e do seu funcionamento, não basta o estudo teórico, fazendo-se necessário o cotidiano da prática. Ainda que a temática seja de extrema relevância, percebe-se que ainda é incipiente a inserção desse conhecimento na formação do enfermeiro.

É de vital importância o aprendizado de métodos e estratégias que tenham potencial para impactar na mudança do estilo de vida das pessoas, a fim de produzir-se um cuidado que não esteja centrado na doença.13

Os CAPs realizam o acolhimento e o cuidado das pessoas em sofrimento psíquico, devendo, nas situações que necessitem de internação ou de serviços residenciais de caráter transitório, articular o cuidado.6

Para que os diferentes pontos da rede produzam efetividade, é necessário o desenvolvimento de estratégias como o seu matriciamento e a sua regulação, de forma que seja facilitada a articulação entre os pontos e garantido o funcionamento em rede com o devido compartilhamento de responsabilidades.

ATENÇÃO À URGÊNCIA E EMERGÊNCIAA atenção às situações de crise é parte integrante do conjunto e da continuidade da prática terapêutica nos serviços de saúde da RAPS. É, sobretudo nos contextos reais de vida das pessoas, que se constitui um campo de aprendizagem que envolve os profissionais dos serviços, tanto das unidades especializadas quanto dos serviços de urgência e emergência, os usuários, os familiares e as pessoas do território, de forma que a atenção à crise está associada prioritariamente à oferta de uma atenção longitudinal na vida dos indivíduos. Assim como o acolhimento, a abordagem e o cuidado no território às pessoas em situação de crise.

Os pontos de atenção da RUE são responsáveis, em seu âmbito de atuação, pelo acolhimento, a classificação de risco e o cuidado das situações de urgência e emergência em saúde mental, e constituídos por serviços como

■ serviço de atendimento móvel de urgência (SAMU) 192; ■ sala de estabilização; ■ Unidade de Pronto Atendimento 24 horas; ■ portas hospitalares de atenção à urgência; ■ prontos-socorros; ■ UBS.

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Os pontos de atenção da RUE também integram o componente de urgência da RAPS, evidenciando seu caráter estratégico na atenção psicossocial.

A atuação do enfermeiro no cuidado às urgências visa a acolher todas as necessidades de saúde do indivíduo em crise e a promover o melhor restabelecimento possível de sua saúde, em um menor tempo possível, e a inserção do usuário para tratamento externo na RAPS.14

O desafio que se apresenta ao enfermeiro é produzir serviços que atuem para além do silenciamento dos sintomas e do isolamento dos sujeitos, respondendo às necessidades das pessoas em seus contextos reais de vida. Somente assim será possível um cuidado que garanta a liberdade e a autonomia, promovendo novas estratégias de resposta às situações de intensa fragilidade e sofrimento e construindo práticas comprometidas com a defesa dos direitos humanos e o resgate da cidadania.15

Além das tradicionais classificações de risco utilizadas, há a necessidade de construção de critérios de vulnerabilidade psicossocial que possam nortear a atuação dos trabalhadores em situações de urgência em saúde mental, de maneira a distinguir populações socialmente desiguais e a ofertar cuidados segundo suas necessidades.16

ATENÇÃO RESIDENCIAL DE CARÁTER TRANSITÓRIO

A atenção residencial de caráter transitório da RAPS tem como objetivo oferecer acolhimento voluntário e cuidados contínuos para pessoas em situação de vulnerabilidade social e familiar que demandem acompanhamento terapêutico e protetivo. O serviço deverá garantir os direitos de moradia, educação e convivência familiar e social, com tempo de permanência de cada usuário previsto em seu projeto terapêutico.6

A unidade de acolhimento (UA) é um ponto de atenção que se propõe a oferecer cuidados contínuos de saúde, com funcionamento 24 horas, em ambiente residencial, para pessoas com necessidade decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, de ambos os sexos, que apresentem acentuada vulnerabilidade social e/ou familiar. O acolhimento nesse ponto de atenção será definido exclusivamente pela equipe do CAPS de referência responsável pela elaboração do projeto terapêutico singular do usuário, priorizando a atenção em serviços comunitários de saúde.6

As UAs devem desenvolver várias ações articuladas e direcionadas à moradia; ao suporte familiar; à inclusão na escola; à geração de trabalho e renda. Estão organizadas nas modalidades adulto e infantojuvenil. Ainda que relevantes como proposição, são pontos da rede ainda muito incipientes, com poucos estabelecimentos habilitados e, sob esse aspecto, inexpressivo destaque na realidade do cenário nacional.

As comunidades terapêuticas (CTs), ao serem consideradas como serviços de atenção em regime residencial, foram incorporadas à RAPS. São unidades destinadas a oferecer cuidados contínuos, de caráter residencial, por até nove meses, para adultos com necessidades clínicas estáveis decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas. Devem funcionar de forma articulada com o CAPS, que é responsável pela indicação do acolhimento, pelo acompanhamento especializado durante o período, pelo planejamento da saída e pelo seguimento do cuidado.6

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A fim de atender à normativa que insere a CT na RAPS, elas devem participar ativamente da articulação intersetorial para promover a reinserção do usuário na comunidade e respeitar as seguintes diretrizes:17

■ respeitar, garantir e promover os diretos do residente como cidadão; ■ ser centrada nas necessidades do residente, em consonância com a construção de sua

autonomia e reinserção social; ■ garantir ao residente o acesso a meios de comunicação; ■ garantir o contato frequente do residente com a família, desde o início da inserção na entidade; ■ respeitar a orientação religiosa do residente, sem impor e sem cercear sua participação em

qualquer tipo de atividade religiosa durante a permanência na entidade; ■ garantir o sigilo das informações prestadas pelos profissionais de saúde, familiares e residentes; ■ limitar a permanência do usuário residente na entidade por no máximo seis meses, com a

possibilidade de uma só prorrogação por mais três meses, desde que sob justificativa conjunta das equipes técnicas da entidade e do CAPS de referência.

Dos pontos de atenção da RAPS, a CT é a que tende a produzir maior resistência entre os movimentos sociais ligados à saúde pública e à saúde mental. As críticas baseiam-se tanto na falta de estudos metodologicamente rigorosos que comprovem sua efetividade quanto nos aspectos segregatórios, na rigidez das rotinas e no processo de assimilação identitária — avesso às singularidades — que aproximam, perigosamente, as CTs da concepção de instituições totais.

Aliado a isso, há recriminações de que estimulem ideias e práticas higienistas, cujo objetivo principal é “limpar” as ruas, excluindo esses usuários de sua comunidade e da “vista” da sociedade.18

ATENÇÃO HOSPITALAR

A atenção hospitalar auxilia na intensificação, na ampliação e na diversificação das ações orientadas para prevenção, promoção da saúde, preservação da vida, tratamento, redução dos riscos e danos associados ao consumo de substâncias psicoativas, bem como para a ampliação do acesso ao tratamento hospitalar às pessoas com transtorno mental e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas.

Os pontos de atenção hospitalar, sejam as enfermarias especializadas em hospital geral ou os serviços hospitalares de referência, oferecem internações de curta duração, até a estabilidade clínica do usuário. Devem observar a lógica do território, as premissas da redução de danos e os princípios do SUS. Adotam critérios técnicos e fluxos pactuados entre os pontos da RAPS e o sistema de regulação.4 Essa articulação é fundamental para a continuidade do cuidado, considerando a perspectiva de prevenção a novos episódios de internação.

No que se refere ao processo de implantação de leitos psiquiátricos em hospitais gerais, há a compreensão de que esse é um componente que vem sendo executado de forma insuficiente às necessidades do País, exigindo mais investimento, especialmente a fim de evitar o incremento das internações em hospitais psiquiátricos no segmento da saúde suplementar.19

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ESTRATÉGIAS DE DESINSTITUCIONALIZAÇÃO

As estratégias de desinstitucionalização são constituídas por iniciativas que visam a oferecer às pessoas em situação de internação de longa permanência cuidado integral por meio de estratégias substitutivas, na perspectiva da garantia de direitos com a promoção de autonomia e o exercício de cidadania, buscando sua progressiva inclusão social.6

Os serviços residenciais terapêuticos (SRTs) são moradias inseridas na comunidade destinadas a acolher pessoas egressas de internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos) em hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico, entre outras instituições de saúde mental. A despeito de sua importância estratégica no processo de desintitucionalização, as vagas em dispositivos residenciais permanecem insuficientes, ocasionando a permanência indevida de usuários como moradores de instituições manicomiais.19

O Programa de Volta para Casa é uma política pública de inclusão social que provê auxílio e reabilitação para pessoas egressas de internações de longa permanência em instituições psiquiátricas. Esse programa almeja afirmar-se como uma importante experiência do SUS. O depósito nas contas bancárias dos próprios beneficiários tem um papel estratégico na (re)conquista dos direitos civis dessa população.6

Os processos de desinstitucionalização são complexos, têm um ritmo próprio e ainda enfrentam vários desafios:

■ problemas de documentação das pessoas atendidas; ■ crescimento insuficiente dos SRTs; ■ dificuldades para a redução pactuada e planejada de leitos psiquiátricos; ■ longas ações judiciais.

Fatores como idade, longo tempo de internação e comorbidades clínicas demandam SRTs adaptados e adequados às necessidades da população atendida, com maior número de cuidadores, o que eleva seu custeio pelos entes públicos e dificulta sua implantação.16

REABILITAÇÃO PSICOSSOCIAL

A reabilitação psicossocial é compreendida como ações de fortalecimento de usuários e familiares mediante a criação e o desenvolvimento de iniciativas articuladas com os recursos do território nos campos do trabalho, habitação, educação, cultura, direitos humanos, que garantam o exercício de direitos de cidadania e a produção de novas possibilidades para projetos de vida.

O componente reabilitação psicossocial é composto por iniciativas de geração de trabalho e renda, por meio de ações solidárias ou cooperativas sociais. Tais iniciativas devem articular sistematicamente as redes de saúde e de economia solidária com os recursos disponíveis no território para garantir a melhoria das condições concretas de vida, a ampliação da autonomia, a contratualidade e a inclusão social de usuários da rede e de seus familiares.6

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ATIVIDADES

11. Sobre as modalidades nas quais estão organizados os CAPSs, assinale a alternativa correta.

A) O CAPS I é indicado para municípios com população maior do que 10 mil habitantes.B) O CAPS II é indicado para municípios com população maior do que 50 mil habitantes.C) O CAPS AD atende pessoas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool

e outras drogas.D) O CAPSi é focado na atenção a idosos e indicado para municípios ou regiões com

população maior do que 150 mil habitantes.Resposta no final do artigo

12. Qual deve ser o objetivo da atuação do enfermeiro no cuidado às urgências? ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................Resposta no final do artigo

13. Por que as comunidades terapêuticas representam o ponto de atenção da RAPS que tende a produzir maior resistência entre os movimentos sociais ligados à saúde pública e à saúde mental?


14. Observe as seguintes afirmativas sobre a atenção hospitalar, um dos componentes da RAPS.I — Em relação ao processo de implantação de leitos psiquiátricos em hospitais gerais,

há a compreensão de que esse é um componente que vem sendo executado de forma suficiente às necessidades do País, com investimento adequado e capaz de evitar o incremento das internações em hospitais psiquiátricos no segmento da saúde suplementar.

II — Ela auxilia na intensificação, na ampliação e na diversificação das ações orientadas para a prevenção, a promoção da saúde, a preservação da vida, o tratamento, a redução dos riscos e os danos associados ao consumo de substâncias psicoativas.

III — Os pontos de atenção desse componente, sejam as enfermarias especializadas em hospital geral ou os serviços hospitalares de referência, oferecem internações de curta duração, até a estabilidade clínica do usuário.

Quais estão corretas?

A) Apenas a I e a II.B) Apenas a I e a III.C) Apenas a II e a III.D) A I, a II e a III.Resposta no final do artigo

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15. Observe as afirmativas acerca das estratégias de desinstitucionalização.

I — Os SRTs são moradias afastadas das comunidades, destinadas a acolher pessoas egressas de internação de curta permanência (de 6 meses a 1 ano de duração), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico.

II — O Programa de Volta para Casa é uma política pública de inclusão social que provê auxílio e reabilitação para pessoas egressas de internações de longa permanência em instituições psiquiátricas.

III — As estratégias de desinstitucionalização são integradas por iniciativas que buscam garantir às pessoas em situação de rua cuidado integral por meio de estratégias como o auxílio à dependência e o exercício de cidadania, buscando sua progressiva inclusão social.


A) Apenas a I.B) Apenas a II.C) Apenas a II e a III.D) Apenas a III.Resposta no final do artigo

■ CLÍNICA DA ATENÇÃO PSICOSSOCIALO cenário atual, de construção de novas formas de cuidado em saúde mental, exige problematizar as compreensões sobre o fenômeno do sofrimento psíquico. Um aspecto central dessa percepção refere-se ao reconhecimento de que a experiência do sofrimento psíquico é social e historicamente construída, trazendo em si a conformação dos valores e normas de uma determinada sociedade.

O modelo psicossocial busca a ampliação do objeto de saber e de intervenção da clínica tradicional para incluir, além da “doença”, o sujeito e seu contexto. Nesse sentido, é fundamental a compreensão de que uma mesma entidade nosológica incide de formas diferentes em cada pessoa, conforme a realidade material e subjetiva de cada um.

É fundamental que o enfermeiro esteja atento para a necessidade de reconhecimento dos diversos aspectos envolvidos no sofrimento psíquico, integrando suas diferentes dimensões. Por um lado, os aspectos clássicos da clínica, como a psicopatologia, o diagnóstico psiquiátrico, a estrutura psicodinâmica. Por outro, os aspectos subjetivos da complexidade e singularidade do sofrimento humano, com sua perspectiva fenomenológica, experiencial.

EPIDEMIOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

A concepção de transtorno mental vem substituindo — a partir dos anos 1980 — a ideia de doença mental. A justificativa para essa mudança estrutura-se na dificuldade em encontrar-se bases anatomopatológicas identificáveis em grande parte dos “problemas” mentais.

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A expressão “transtorno mental” refere-se a uma síndrome ou padrão comportamental ou psicológico associados a sofrimento clinicamente significativo e a prejuízo do funcionamento global, mas que, no entanto, não apresentam correlações causais etiológicas ou estruturais claras.20

O relatório da OMS e da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) assinala que os transtornos mentais correspondem a 12% da carga mundial de doenças e a 1% da mortalidade, quando menos de 1% dos recursos da saúde é investido em ações para a saúde mental. Embora esses índices configurem problemas de saúde pública, aproximadamente 40% dos países não possuem políticas de saúde mental, e em mais de 30% dos países os programas nessa esfera são inexistentes.

Entre os países da América Latina, o Brasil apresentou a maior prevalência de transtornos mentais na população adulta de 15 a 59 anos de idade, com índices elevados para os transtornos da ansiedade, transtornos do humor e transtornos relacionados ao uso de substâncias psicoativas.21

Dados do Ministério da Saúde apontam que 3% da população geral brasileira sofrem com transtornos mentais graves e persistentes, 6% apresentam transtornos psiquiátricos graves decorrentes do uso de álcool e outras drogas e 12% necessitam de algum atendimento em saúde mental, seja ele contínuo ou eventual.22

As estratégias adotadas para garantir o cuidado em saúde mental no contexto nacional incluem ampliação do acesso e melhoria da qualidade dos serviços das RAS, entre as quais faz parte a RAPS.6 É necessário, no entanto, que a formação profissional responda às distintas demandas em saúde mental apresentadas por esses usuários, oferecendo cuidados acessíveis, de qualidade, permanentes e rotineiramente avaliados.

PSICOPATOLOGIA DOS TRANSTORNOS MENTAIS

Conforme a discussão que inicia este artigo, sobre a clínica da atenção psicossocial, cabe lembrar que, para além do embate entre os que enxergam no estabelecimento de um diagnóstico psiquiátrico apenas uma forma de rotular e objetivar as pessoas e os que o consideram imprescindível para a compreensão e o direcionamento de um tratamento em saúde mental, é fundamental a construção de um pensamento crítico sobre as diferentes formas de se compreender a psicopatologia.

Sob a perspectiva etimológica, o termo “psicopatologia” origina-se da articulação dos vocábulos gregos psychê (alma), pathos (paixão, excesso) e logos (discurso, conhecimento), e pode ser conceituado como um discurso representativo do sofrimento psíquico.

A estruturação da psicopatologia como disciplina organizada remete à publicação da obra Psicopatologia geral, de Karl Jaspers, no início do século XX. Na atualidade, o termo encontra-se em franca disputa por diferentes abordagens teóricas e modelos de ação, apontando para a irredutibilidade discursiva do fenômeno do sofrimento psíquico. Uma das tentativas para a superação dos impasses causados por essa pluralidade de leitura do pathos consiste na criação de sistemas classificatórios baseados na identificação de sinais e sintomas que, conforme combinações arbitradas, configuram síndromes ou entidades nosográficas.23

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A vertente da psicopatologia estabelecida a partir da semiologia, por meio do exame do estado mental, é chamada de descritiva. Além dela, as mais conhecidas são a vertente estrutural, fundamentada no conhecimento psicanalítico; e a fenomenológica, que é baseada na narrativa singular da pessoa que vivencia o sofrimento psíquico. O campo da saúde mental, ao tentar encadear os componentes biológicos, psicológicos e sociais, deve buscar a articulação possível entre essas três vertentes principais da psicopatologia em que o protagonismo de cada uma deveria manifestar-se conforme a necessidade de cada situação específica.

A OMS recomenda que um diagnóstico preciso, realizado a partir da escuta cuidadosa do indivíduo e de sua família, do exame clínico das funções psíquicas e de testes e investigações especializadas, é requisito essencial para a execução de intervenções apropriadas no nível individual, a realização de estudos epidemiológicos mais fidedignos e a melhor aplicação de princípios clínicos e de saúde pública no campo da saúde mental.24

O caráter descritivo é a base dos sistemas diagnósticos classificatórios contemporâneos, como o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais — 5ª edição (DSM-5) da Associação Psiquiátrica Americana (APS) e a Classificação Internacional de Doenças (CID). Esses sistemas constituem-se em um instrumento de trabalho para trabalhadores da saúde de todo o globo, fornecendo um campo comum para o diálogo necessário entre profissionais de diferentes núcleos do conhecimento, e são amplamente utilizados no planejamento de serviços de saúde, nas estatísticas de morbidade e de mortalidade, no acesso a sistemas previdenciários, entre outros.

A vertente estrutural da psicopatologia, por sua vez, encontra-se associada ao pensamento psicanalítico e destaca-se de outros enfoques psicopatológicos na medida em que se afasta dos aspectos descritivos, superficiais e manifestos em direção a uma perspectiva que diz respeito a angústias, defesa e fantasias que não estão diretamente acessíveis à consciência. Assim, os sinais e sintomas são considerados de modo bastante relativizado, acreditando-se que cada estrutura de personalidade é produto do alcance e da realização de determinadas etapas do desenvolvimento emocional.

A diferença entre neurose e psicose dá-se pela relação do sujeito com o mundo externo. O que diferencia as estruturas entre si é a solução possível em cada uma; na neurose é via fantasia e na psicose é pelo delírio e pela alucinação.

Do ponto de vista prático, é importante compreender que os sintomas produzidos são resultantes de uma tentativa do sujeito em manter contato com a realidade, um modo de estabilização, e não apenas um transtorno que deva ser tratado ou controlado a qualquer custo.25

A abordagem fenomenológica busca valorizar a subjetividade do ser humano e considera a narrativa como uma forma de manifestar a experiência singular do sofrimento de cada pessoa, na qual o aspecto relacional da existência humana assume um papel determinante na constituição de um desenvolvimento saudável ou patológico. Dessa forma, compreende a pessoa como ser social e, portanto, defende que as questões de saúde mental não devem ser vistas de forma desarticulada desse âmbito social.

Na abordagem fenomenológica, não se busca explicar e enquadrar a pessoa examinada em categorizações e parâmetros arbitrariamente teorizados, pois se compreende que a vivência dessa pessoa é sua própria explicação, sendo ela a melhor intérprete de si mesma. Seu grau de crescimento ou de maturidade deve ser dimensionado por meio dos projetos de vida por ela própria idealizados e de acordo com seu mundo e contexto existencial.

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A clínica da atenção psicossocial é construída a partir da ressignificação do modelo tradicional a partir da noção de cuidado. Cuidado esse que se estabelece por meio de uma relação entre profissional e usuário, que inclui a subjetividade de ambos e que articula o acolhimento do sofrimento psíquico e a escuta ampliada das necessidades desse cliente, compreendendo-o como pertencente a um determinado contexto sociocultural do qual não pode ser isolado.26

PRODUÇÃO DO CUIDADO

Ao buscar-se a construção de um cuidado mais apropriado às necessidades dos usuários e de suas famílias, a atenção psicossocial busca conhecê-los em suas múltiplas e variadas dimensões existenciais. Essa nova forma de cuidar permite a expressão de sentimentos, angústias, impressões, medos, verdades e dúvidas e favorece a aproximação entre os universos dessas pessoas e dos profissionais que as cuidam, produzindo intersubjetividade.

O objetivo de todo trabalho terapêutico é ampliar a capacidade de autonomia do paciente. Essa ampliação se faz pelo reconhecimento da vontade e do desejo de cura, na oferta de recursos institucionais voltados para a melhoria das condições de vida ou da sobrevida. A aplicação dessa diretriz revalorizaria a prática clínica, assim como estimularia o combate à medicalização.

O compartilhamento clínico entre diferentes profissionais é possibilitado pela formulação de um projeto terapêutico e de um mapeamento das vulnerabilidades para que ocorra uma corresponsabilização frente às situações encontradas. Esse compartilhamento convoca o enfermeiro para rever a fundamentação teórica de sua prática, de forma a favorecer a consolidação de suas ações já ressignificadas.

A Reforma Psiquiátrica destacou de maneira bastante enfática a necessidade de adoção de conceitos e intervenções que pensassem a relação do sujeito com a realidade social, principalmente para pôr em cena o respeito à cidadania e o resgate do poder de contratualidade dos indivíduos. No entanto, a atuação nos serviços de saúde mental não pode dispensar as ferramentas advindas da clínica, embora essas ferramentas necessitem passar por um redirecionamento, evitando o risco de reduzir-se à intervenção medicamentosa.27

Quando se reflete sobre a forma como a enfermagem está realizando seu cuidado clínico, percebe-se que as práticas variam de acordo com as influências teóricas que as perpassam, referenciais teóricos que muitas vezes são contraditórios. Ainda prevalece uma clínica pautada no modelo biomédico, com atividades voltadas para aspectos biológicos dos indivíduos ou que busquem apenas favorecer a prática médica, distanciando-se da valorização da subjetividade ou do enfoque ao seu sofrimento psíquico.

Na tentativa de superação do modelo biomédico, os enfermeiros têm buscado novos referenciais para subsidiar sua prática, como a sistematização da assistência, que preconiza a prática clínica dividida em etapas. Entretanto, esse instrumento necessita de certos cuidados ao ser realizado, já que utiliza padrões (tanto ao propor diagnósticos quanto ao propor intervenções). Esses padrões tendem a gerar uma anulação das especificidades dos indivíduos cuidados, sendo, portanto, reducionistas, como toda padronização que se distancia do cuidado caso a caso.27

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Os enfermeiros estão utilizando outras estratégias para valorizar em sua prática clínica as questões subjetivas do sujeito em sofrimento psíquico. Para isso, dispõem da escuta e da consulta de enfermagem. Apesar de alguns já utilizarem a escuta como intervenção terapêutica, constata-se que muitos ainda não haviam consolidado o real sentido da escuta em sua prática.

Na perspectiva de propor uma abordagem subjetiva, singular, trilhando o caminho inverso de não privilegiar propriamente a doença, mas a vivência desse sujeito em seu contexto e em seus significantes, a escuta e a consulta de enfermagem são ferramentas essenciais para a mudança de paradigmas.27

Sugere-se que a adoção de novos conhecimentos de outras áreas, e não somente a dimensão orgânica e biológica, também sistematizados (sociologia, psicologia, gestão, antropologia, entre outros), devem ser alocados no projeto terapêutico.

Projeto terapêutico singular

O trabalho em equipe é elemento essencial para a elaboração pactuada e compartilhada do projeto terapêutico, implicando em compartilhamento de percepções e reflexões entre profissionais de diferentes áreas do conhecimento na busca pela compreensão da situação ou do problema em questão. O projeto terapêutico singular (PTS) é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas para um sujeito individual, para uma família ou uma comunidade, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar.

Após a avaliação de um(a) usuário/família/comunidade com uma condição específica que necessite a intervenção de uma equipe multiprofissional, são acordados procedimentos a cargo dos diversos membros dessa equipe, de forma que cada profissional terá o encargo de acompanhar as pessoas envolvidas ao longo de todo o tratamento naquela organização, providenciando a intervenção de outros profissionais ou serviços de apoio necessários e, finalmente, assegurando a alta e a continuidade de acompanhamento em outra instância do sistema.28

A construção de um PTS envolve quatro pilares:

■ hipótese diagnóstica, estabelecida a partir de conjuntos de sinais e sintomas que serão discutidos posteriormente neste texto;

■ definição de metas, que depende da priorização das intervenções a serem desenvolvidas; ■ divisão de responsabilidades, para que cada profissional assuma a corresponsabilidade pela

condução do processo, conforme seu núcleo de saber e habilidades específicas; ■ reavaliações, cuja finalidade é avaliar o andamento do processo, suas facilidades e desafios

para as reorientações e repactuações que se façam necessárias.

O PTS é um dispositivo que tem como objetivo traçar uma estratégia de intervenção para o usuário levando-se em conta os recursos da equipe, do território, da família e do próprio sujeito. Ele pressupõe um aprofundamento na discussão do problema e o envolvimento de todas as partes no processo.28

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Para a efetivação do PTS, é fundamental a incorporação do conceito de território não apenas como a definição de uma área geográfica, mas também como espaço existencial onde se desenvolvem contextos da vida cotidiana dos usuários e de sua rede social. Trabalhar no território requer conhecer e operar com os recursos e saberes das pessoas e das instituições públicas e comunitárias como um todo.

É importante ter clareza de que as atividades ofertadas pelo PTS consigam corresponder à necessidade do usuário, para pensar atividades compatíveis caso a caso. Ao mesmo tempo, o conhecimento do território é fundamental para articular o cuidado com recursos externos ao serviço.

ATIVIDADES

16. A que se refere a expressão “transtorno mental”?


17. Sobre as vertentes da psicopatologia e suas respectivas características, correlacione a primeira e a segunda colunas.

(1) Descritiva(2) Fenomenológica(3) Estrutural

( ) É baseada na narrativa singular da pessoa que vivencia o sofrimento psíquico.

( ) É fundamentada no conhecimento psicanalítico.( ) É estabelecida a partir da semiologia, por meio

do exame do estado mental.


A) 1 — 2 — 3 B) 1 — 3 — 2 C) 2 — 1 — 3 D) 2 — 3 — 1Resposta no final do artigo

18. Qual é a diferença conceitual entre neurose e psicose?


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19. Observe as afirmativas sobre as estratégias dos enfermeiros para superação do modelo biomédico.

I — Os enfermeiros têm buscado novos referenciais para subsidiar sua prática, como a sistematização da assistência, que preconiza a prática clínica dividida em etapas.

II — Os enfermeiros estão utilizando mecanismos para valorizar em sua prática clínica as questões subjetivas do sujeito em sofrimento psíquico, como a escuta e a consulta de enfermagem.

III — Os enfermeiros estão se dedicando a atividades voltadas para aspectos biológicos dos indivíduos.



20. Sobre os pilares envolvidos na construção de um PTS, assinale a alternativa correta.

A) A definição de metas, o primeiro pilar da PTS, avalia o andamento do processo, suas facilidades e desafios para as reorientações e repactuações que se façam necessárias.

B) A hipótese diagnóstica, o segundo pilar, depende da priorização das intervenções a serem desenvolvidas.

C) A divisão de responsabilidades, que constitui o terceiro pilar, preconiza que cada profissional assuma a corresponsabilidade pela condução do processo conforme seu núcleo de saber e habilidades específicas.

D) As reavaliações, que correspondem ao quarto pilar, têm a finalidade de estabelecer os conjuntos de sinais e sintomas averiguados em cada caso clínico.

Resposta no final do artigo

EXAME DO ESTADO MENTAL

O exame do estado mental é parte constituinte do processo de compreensão das necessidades de cuidado de um indivíduo com sofrimento psíquico. Contribui para que o profissional de saúde identifique um conjunto de sinais e sintomas que orientarão o raciocínio clínico para síndromes específicas e, consequentemente, para as intervenções mais adequadas às necessidades de determinada pessoa.29

A avaliação do estado mental inicia no acolhimento e provém dos dados informados pela pessoa e por seu acompanhante e/ou familiar. É importante compreender que essa avaliação é o registro de um momento no tempo e, portanto, pode ou não estar alterada no momento do acolhimento e da consulta. Além disso, pode variar no decorrer desse processo.

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Na avaliação do estado mental é importante evitar julgamentos precipitados ou definir projetos terapêuticos sem conhecer melhor a pessoa. O processo pode requerer mais de um atendimento e, às vezes, a avaliação de outros profissionais.

Em geral, o exame do estado mental ocorre simultaneamente à anamnese, ao acolhimento ou à escuta do usuário em quaisquer atividades individuais ou coletivas.

A partir de Dalgalarrondo,30 podem-se resumir as funções psíquicas e suas alterações como destacado no Quadro 4.

Quadro 4

RESUMO DAS FUNÇÕES PSÍQUICAS E SUAS ALTERAÇÕESFunções psíquicas

Descrição

Consciência Refere-se ao estado de lucidez e de alerta em que a pessoa se encontra. Suas variações transitam de vígil, considerado normal, a diferentes graus de prejuízo, que vão de obnubilado a torporoso e, desse, ao coma. Para sua avaliação, devem-se observar as reações da pessoa aos estímulos. A escala de Glasgow é um instrumento bastante utilizado a fim de quantificar o estado de consciência.

Atenção Pode ser involuntária, quando depende dos recursos sensoperceptivos e neurológicos do indivíduo, em especial do seu nível de vigília; e voluntária, que corresponde a uma atividade deliberada e consciente. Permite aprimoramento com treinamento e exercícios. Pode ser avaliada em diferentes aspectos:

■■ vigilância — capacidade de manter o foco em estímulos externos; ■■ concentração — voltar o foco para estímulos internos ou em atividade mental;■■ tenacidade — habilidade em manter o foco na execução de tarefa específica.

Sensopercepção Corresponde à eficácia em perceber e interpretar os estímulos oriundos do meio. As experiências de alteração podem ser definidas como:

■■ ilusões — quando os estímulos são percepções reais, porém mal interpretadas;■■ alucinações — em que ocorrem percepções sensoriais na ausência de estímulo

externo.Orientação Refere-se à capacidade de situar-se sobre si mesmo (autopsíquica) e sobre o tempo

e o espaço (alopsíquica). Quando a alteração se refere à percepção de tempo e/ou espaço é chamada de desrealização; ao referir-se à alteração da percepção de si mesmo, acerca das informações pessoais, é dita despersonalização.

Memória Tem relação com as habilidades de registrar, fixar e evocar informações. Suas alterações podem ser:

■■ amnésia — quando há incapacidade total ou parcial de recordar experiências passadas;

■■ paramnésia — quando há falsificação da memória pela distorção da recordação; ■■ hipermnésia — quando existe uma capacidade aumentada de evocar informações,

por exemplo, em intoxicações febris ou estimulação hipnótica.

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Inteligência É a capacidade de entender, recuperar, mobilizar e integrar de maneira construtiva os aprendizados anteriores ao deparar-se com situações novas. Compreende os raciocí-nios lógico, abstrato e teórico e conceitual. Suas alterações mais comuns decorrem de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor ou da perda de funcionamento cognitivo por deterioração neurológica.

Afeto Caracteriza-se pela capacidade de experimentar sentimentos e emoções frente a situações diversas. Entre as alterações clinicamente mais encontradas na prática, pode-se destacar:

■■ euforia — alegria exagerada, em geral acompanhada por ideias de grandeza; ■■ melancolia — tristeza profunda acompanhada de lentificação dos processos

psíquicos; ■■ labilidade afetiva — dificuldade em manter um estado afetivo estável; ■■ ansiedade — sentimento de desconforto e apreensão, acompanhado por

inquietação, tremores, taquicardia, sudorese; ■■ ambivalência afetiva — coexistência de estados afetivos opostos em relação a

determinada situação ou objeto.Pensamento Corresponde ao conjunto de funções integrativas relacionadas à capacidade de

associar conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar, abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar. O pensamento é avaliado em três aspectos: produção (ou forma), curso e conteúdo. A organização formal do pensamento relaciona-se a quanto ele está ancorado em elementos concretos e abstratos convencionais e lógicos; o curso reflete o ritmo do pensamento, que pode ser normal, rápido ou lento; o conteúdo corresponde ao assunto ou tema em que pessoa está pensando: ideias, crenças, conceitos, preocupações.

Conduta Implica nos comportamentos observáveis durante a interação. As alterações podem relacionar-se à dimensão da vontade, como a impulsividade, a agressividade ou as compulsões; e às variações da psicomotricidade, como a hiperatividade, a catatonia (estado de imobilidade com ausência de reação) e os automatismos (execução automática de qualquer comando ou sugestão).

Linguagem É a expressão do pensamento por meio de palavras. Algumas alterações encontradas são a afasia, quando a pessoa não consegue expressar ou compreender o que fala; a logorreia, em que há uma intensa pressão de fala; e os tiques vocais.

Fonte: Adaptado de Dalgalarrondo (2008).30

PRINCIPAIS SÍNDROMES NA PRÁTICA CLÍNICA

Um determinado conjunto de sinais e sintomas associados ao sofrimento psíquico, que se agrupam de forma recorrente e são observados com frequência na clínica diária acabam caracterizando o que se convencionou chamar de síndromes psiquiátricas.

O diagnóstico sindrômico é um ato clínico modesto, mas importante no raciocínio clínico por indicar um grupo de entidades diagnósticas mais prováveis, que serão gradativamente melhor identificadas com o aprofundamento da relação terapêutica, resultado de eventuais exames diagnósticos e respostas às intervenções iniciais.30

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Síndromes cerebrais orgânicas

As demências e as síndromes confusionais agudas, como o delirium, formam o quadro das alterações psíquicas cuja etiologia orgânica é mais claramente estabelecida. As funções cognitivas como consciência, orientação, memória e atenção estão mais frequentemente afetadas.

O delirium caracteriza-se pela instalação aguda de sinais e sintomas em que predominam agitação e confusão mental. Percebem-se também a ocorrência de déficit de memória, instabilidade emocional, desorientação no tempo e no espaço, alucinações visuais e/ou auditivas, alteração do ciclo sono-vigília, entre outros. Habitualmente, indica uma condição de saúde subjacente: quadro infeccioso, desequilíbrio hidreletrolítico, alterações metabólicas, entre outras.

A demência é uma síndrome que envolve diferentes condições clínicas caracterizadas por declínio da memória associada a déficit de pelo menos uma outra função cognitiva (linguagem, gnosia, praxia, ou funções executivas) com intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional de uma pessoa adulta. A evolução tende a ser progressiva.30

Síndromes psicóticas

As síndromes psicóticas são caracterizadas pela ruptura com a realidade, em que as pessoas se encontram imersas em um mundo simbólico que guarda relações distantes com a realidade sociocultural convencional. São frequentes as alterações de pensamento, com a presença de delírios e alterações da sensopercepção, como as alucinações. O comportamento pode parecer estranho e inexplicável. Mesmo pessoas próximas, como amigos e familiares, podem ter grande dificuldade em compreender essas alterações, e é comum o rompimento dos laços sociais.

As recomendações consideram, em primeiro lugar, promover a segurança da pessoa por aqueles que a cuidam. Deve-se estar atento às necessidades mais essenciais, como descanso, alimentação e higiene. Demonstrar afeto, respeito e buscar encontrar uma forma de comunicação possível também são muito importantes.30

Síndromes afetivas

As síndromes afetivas relacionam-se às alterações do humor, que tendem para opostos como depressão e euforia.

As síndromes depressivas costumam ser identificadas por sintomas persistentes de tristeza, desânimo, apatia, irritabilidade e sentimentos de fracasso e desesperança. Ainda que fatores desencadeantes sejam frequentemente encontrados, como perdas emocionais ou materiais. Não é incomum que as pessoas não consigam identificar os motivos para sua situação. Também ocorrem alterações nas funções cognitivas, na autoconfiança.

Em quadros mais graves das síndromes depressivas, podem ocorrer ideação e comportamentos suicidas.

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De forma isolada ou intercalados com períodos de depressão podem ocorrer, entre outras manifestações

■ aparecimento de quadros de euforia, com aumento inexplicável de energia e excitação; ■ humor elevado ou irritabilidade; ■ diminuição da necessidade de sono ou descanso; ■ sentimentos de exagerada importância.

Deve-se evitar a confrontação, proporcionar cuidados básicos quanto à alimentação, à hidratação, ao descanso e à supervisão em atividades que canalizem o excesso de energia. É particularmente importante promover a proteção da pessoa, uma vez que é comum que haja redução da percepção de riscos e exagero na autoconfiança.30

Síndromes ansiosas e somatoformes

Como o nome sugere, o sintoma mais importante nos quadros de síndromes ansiosas e somatoformes é a ansiedade, que costuma manifestar-se tanto em seus aspectos psíquicos, como apreensão, sensação de risco iminente, medo, quanto em seus aspectos físicos, como tensão muscular, inquietação e mesmo hiperatividade autonômica, que comprrende os seguintes sinais e sintomas:

■ sudorese; ■ taquicardia; ■ aumento na frequência respiratória; ■ sensação de queimação epigástrica; ■ tonturas; ■ boca seca.

São comuns as somatizações, ou seja, sintomas inespecíficos como dores de cabeça, dores abdominais, mal-estar gastrintestinal, sensações cutâneas, que se constituem em uma forma de expressar sofrimento quando a pessoa não consegue manifestar seus sentimentos e emoções.

Diante de casos que envolvem síndromes ansiosas e somatoformes, recomenda-se identificar fatores que desencadeiam estresse; ajudar a pessoa a identificar as situações em que os sintomas aparecem e a buscar possíveis causas explicativas; orientar sobre práticas de relaxamento e manejo do estresse.30

Síndromes relacionadas ao uso de álcool e outras drogasO álcool, a nicotina, a maconha, a cocaína e o crack são as drogas utilizadas com maior frequência no contexto brasileiro. São substâncias químicas que, ao serem ingeridas, produzem alterações no sistema nervoso central, causando diversas reações físicas e psíquicas. O uso problemático costuma estar associado a diversos problemas psicossociais, que incluem desde complicações clínicas, como gastrite, doenças hepáticas e pulmonares, até problemas familiares e conjugais e, ainda, acidentes de trânsito e violência.

A abordagem do álcool e de outras substâncias ilícitas deve levar em conta que não é incomum que as pessoas com problemas associados ao uso de drogas não identifiquem a necessidade de cuidado. Recomenda-se a escuta acolhedora e as proposições que considerem estratégias de redução de danos.

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ATIVIDADES

21. Quanto às alterações da memória e suas respectivas definições, correlacione a primeira e a segunda colunas.

(1) Amnésia(2) Hipermnésia(3) Paramnésia

( ) É quando há falsificação da memória pela distorção da recordação.

( ) É quando existe uma capacidade ampliada de evocar informações, por exemplo, em intoxicações febris ou estimulação hipnótica.

( ) É quando há incapacidade total ou parcial de recordar experiências passadas.


A) 2 — 3 — 1 B) 3 — 2 — 1 C) 3 — 1 — 2 D) 2 — 1 — 3 Resposta no final do artigo

22. Descreva as condições clínicas que englobam o diagnóstico da demência.


23. Quanto ao sintoma que pode ocorrer em quadros mais graves das síndromes depressivas, assinale a alternativa correta.

A) Insônia. B) Hipoatividade. C) Inanição. D) Ideação suicida.Resposta no final do artigo

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24. Observe as alternativas com as recomendações para o manejo de casos envolvendo síndromes ansiosas e somatoformes.

I — Identificar fatores que desencadeiam estresse.II — Encaminhar com urgência a pessoa para uma consulta com psiquiatra.III — Orientar sobre práticas de relaxamento.



25. O que deve ser levado em conta na abordagem de pessoas com problemas associados ao uso de drogas? Qual deve ser a conduta do enfermeiro diante desses casos?


■ CASO CLÍNICOUm jovem em sofrimento psíquico teve atendimento demandado por sua mãe em uma UBS de Florianópolis. A intervenção familiar foi necessária, pois o paciente se recusa a buscar ajuda por compreender que não apresenta nenhum problema de saúde.

O processo de construção de um PTS inicia-se pela pactuação entre os membros de uma equipe de saúde sobre uma situação singular (individual ou coletiva) a partir da qual será desenvolvida uma proposta de intervenção. O caso foi selecionado tendo em vista a dificuldade de adesão aos cuidados de saúde propostos até o momento, pelo sofrimento gerado nos familiares e pelo risco de agravamento do quadro, o que poderia gerar a necessidade de uma internação.

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COLETA E ORGANIZAÇÃO DE INFORMAÇÕES

A etapa seguinte consiste na coleta e na organização de informações que ajudem a compreender a situação.

H.B., 19 anos de idade, sexo masculino, cor branca, solteiro, sem filhos, possui ensino médio incompleto (parou de estudar no 2º ano em razão de sua primeira crise psicótica). Natural de Florianópolis, mora na mesma casa e no mesmo bairro desde que nasceu. Reside com a mãe e três irmãos em uma casa de cinco cômodos.

A família não possui renda fixa, a mãe faz faxina quinzenal; a única fonte de renda era o auxílio do programa Bolsa Família, mas foi cancelada, pois o filho de 13 anos de idade parou de frequentar a escola em razão de brigas com outros alunos. A filha de 14 anos de idade dorme fora de casa com frequência, o que causa irritação em H.B. e em sua mãe.

Há menos de cinco anos, H.B. vivenciou a separação dos pais, o que pode ter precipitado seu sofrimento psíquico. O pai de H.B. é motorista e, após a separação, constituiu outra família e não ajuda nos provimentos da primeira. A avó de H.B. é quem ajuda mensalmente com uma cesta básica.

Por ocasião da primeira crise, H.B. foi levado à emergência psiquiátrica, onde foi diagnosticado com esquizofrenia (CID 10: F20). Apresentou os seguintes sinais e sintomas:

■ alucinações visuais (“espíritos”) e auditivas (vozes de comando); ■ automutilação (cicatrizes de corte nos antebraços); ■ discurso desorganizado; ■ crença de que seus pensamentos são invadidos pela televisão; ■ embotamento afetivo (humor depressivo e isolamento social).

O jovem foi medicado e encaminhado para o CAPS, porém, não seguiu o tratamento proposto. Foram prescritos os seguintes medicamentos:

■ antipsicóticos: • decanoato de haloperidol (100mg, de 15/15 dias); • clorpromazina (100mg, à noite);

■ antiparkinsoniano: • biperideno (2mg, de 12/12 horas).

H.B. sente-se incomodado com as alucinações persistentes, embora em alguns momentos consiga discerni-las da realidade. Não faz uso regular da medicação prescrita. Passa a maior parte do dia em casa, ocupando-se de algumas tarefas domésticas e dos cuidados com o irmão de 1 ano de idade.

Às vezes, H.B. realiza uma caminhada até o centro para se distrair, de preferência naqueles horários de menor número de pessoas na rua. Alimenta-se e dorme de forma satisfatória, no entanto queixa-se da excessiva sonolência quando usa a medicação de forma regular. H.B. tem intenção em fazer curso de dança para participar de um grupo de rua cujo primo é integrante. Além disso, quer trabalhar para ter uma renda fixa e ajudar a família.

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LEVANTAMENTO E DISCUSSÃO DAS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

O próximo passo é o levantamento e a discussão das hipóteses diagnósticas. O estabelecimento de um diagnóstico no campo da saúde mental é, geralmente, complexo e deve ser feito de forma processual. Ou seja, é importante considerar se o início das dificuldades foi abrupto ou insidioso, qual foi a evolução dos sinais e sintomas ao longo do tempo, quais são os fatores desencadeantes para o aparecimento do quadro, se há histórico de outras pessoas na família com problemas semelhantes e, inclusive, qual é a resposta às propostas de intervenção feitas até o momento.

Deve-se considerar que toda avaliação é o retrato de um momento específico no tempo e que depende, em grande medida, não só do avaliado, mas também do avaliador. Diferentes olhares, de diferentes profissionais, são fundamentais para uma melhor compreensão da complexidade que envolve o diagnóstico de uma pessoa em sofrimento psíquico.

É necessário que se tenha as suas próprias impressões. Ainda que se tenha conhecimento de um diagnóstico recebido por uma pessoa de quem se esteja cuidando e que essa seja uma informação relevante para direcionar os encaminhamentos necessários, deve-se evitar tomá-lo como uma verdade incontestável. É preciso lembrar sempre que diagnósticos são convenções arbitradas, portanto, simplificações, a fim de facilitar o entendimento e a comunicação de fenômenos complexos, multifatoriais e singulares. Parafraseando Sir William Osler, mais importante do que saber a doença que uma pessoa tem é conhecer a pessoa que está doente.

Como discutido no texto, uma forma de aproximação possível é por meio da identificação de sinais e sintomas durante a realização de um ou mais momentos de conversa. É fundamental compreender que, para uma escuta qualificada, além do conteúdo manifestado pela comunicação verbal emitida, é necessário estar atento para aspectos como a postura, o tom de voz utilizado, os olhares, os gestos que podem dar indicações relevantes sobre aspectos subjetivos que, nem sempre, são facilmente expostos.

Deve-se estar atento para suas próprias sensações e reações frente à pessoa de quem se está cuidando. Parte da compreensão sobre o outro pode ser dada a partir de como se sente em sua presença e ser um indicativo dos efeitos que essa pessoa produz nas demais.

A seguir, apresenta-se um relato sobre o contato e a avaliação do estado mental durante a visita domiciliar realizada pelo enfermeiro, como intervenção inicial proposta pela equipe multidisciplinar da qual faz parte, a fim de estabelecer um vínculo com H.B. e estreitar as relações com sua mãe e o restante da família.

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CONTATO E AVALIAÇÃO DO ESTADO MENTALH.B. foi entrevistado em sua residência no momento da visita domiciliar programada pela eSF, em 7 de maio de 2016. Estava dormindo quando a equipe chegou em sua casa, por volta das 14 horas. Ele relatou algumas vezes que a medicação o deixava sonolento.

Mostra-se receptivo à visita, recebe a equipe com aperto de mãos e permite que um dos profissionais sente-se ao seu lado no sofá da sala. Veste roupas simples e envelhecidas, mas adequadas para a temperatura do dia. Apresenta cuidados com a higiene pessoal e aparência: arruma o cabelo com a mão para receber a equipe, mostrando preocupação com a autoimagem. Aparenta humor deprimido, olha para o chão. É marcante o tremor em suas mãos.

H.B. apresenta sobretudo respostas curtas ou monossilábicas, fala em tom audível e de fácil compreensão. Mantém a mesma posição por longo tempo, gesticulando pouco. Desperta no profissional vontade de ajudá-lo. Parece frágil e inconformado com seu estado de saúde.

O sumário dos achados no exame do estado mental de H.B. é o seguinte:

■ consciência — apresentava-se levemente sonolento no início, logo fica vígil e assim permanece durante todo o restante da visita;

■ atenção — demonstra atenção preservada, consegue manter o foco no assunto enquanto conversa;

■ sensopercepção — indica sinais de alucinações visuais e/ou auditivas, pois fala sozinho em alguns momentos; relata que, em outras ocasiões, ouvia “espíritos” e que, à noite, enxergava uma mulher translúcida que o convidava para caminhar; diz, também, que conversava com personagens de filmes que assistia e que esses personagens o convidavam para ir aos Estados Unidos quando o visitavam;

■ orientação — mostrou-se orientado no tempo e no espaço; reconhece a realidade externa e a si mesmo; sabe onde mora, reconhece sua família, reconhece a equipe como profissionais de saúde de sua área;

■ memória — apresenta memória preservada, relata fatos que aconteceram durante a semana, fala sobre fatos do ano que passou, lembra com detalhes do período em que os pais estavam se separando, conversa sobre sua infância;

■ inteligência — H.B. não teve avaliação de QI ou exame aprofundado de inteligência, mas representa ter a inteligência preservada; concluiu a 1ª série do ensino médio quando abandonou os estudos em função do adoecimento; justifica concretamente sua vontade de não seguir tratamento medicamentoso (diz sentir-se muito bem e não precisar da medicação); também formula respostas que demonstram sua vontade de fazer cessar nossa insistência quanto à adesão ao tratamento: “não ouço mais vozes, estou ótimo...”, “tive uma briga hoje, mas isso é normal, já está resolvido”;

■ afeto — pouco modulado, embotado; ■ pensamento — apresenta crenças não compartilhadas com seus familiares ou outras

pessoas de suas relações; acredita ser uma pessoa especial, um escolhido divino, e diz que por isso os “espíritos” o ficam atormentando, provocando, obrigando-o a se automutilar; não apresenta crítica quanto a isso; quando questionado pela mãe ou outros familiares de que isso não é verdade, que é “coisa de sua cabeça”, fica contrariado e por vezes até agressivo;

■ conduta — apresenta isolamento social, não tem interações sociais no bairro onde mora, não gosta de sair para caminhar nos horários em que muitas pessoas estão nas ruas; além disso, apresenta sinais de autoagressão (automutilação);

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■ linguagem — fala em tom e velocidade adequada; usa palavras coerentes ao seu discurso. Deixa o olhar fixo no chão enquanto fala, não olha nos olhos do interlocutor. Há mudanças da expressão facial durante a conversa.

Ainda que não se consiga estabelecer um diagnóstico definitivo, os achados permitem ao menos identificar que H.B. apresenta quadro compatível com uma síndrome psicótica, o que corrobora — ainda que inicialmente — o diagnóstico de esquizofrenia recebido por ocasião de seu atendimento na emergência psiquiátrica. Essa constatação ajudou a seguir para a próxima etapa da construção de seu PTS, que está relacionada à definição de metas.

A história colhida com H.B. e com sua mãe permite à equipe definir algumas propostas iniciais, que devem ser pactuadas com o jovem, sua família e profissionais dos diferentes serviços da rede de saúde.

Face às dificuldades de H.B. em atender às expectativas da mãe, da família e da equipe em seguir o acompanhamento proposto, devem ser feitos esforços para estreitar o vínculo com algum dos seus membros, especialmente com aquele para o qual H.B. já mostrar algum indício de confiança ou afeto. Paciência e persistência são aliados que fazem diferença. A experiência mostra que, na maior parte dos casos, esse esforço é recompensado.

Respeitar as explicações que H.B. formula sobre as experiências (inclusive os delírios e alucinações) que vivencia é crucial. Ao mesmo tempo, é importante sinalizar que há formas dessas sensações serem reduzidas. Manter a intervenção farmacológica é uma delas.

Envolver o médico da equipe é estratégico. Caso no primeiro momento H.B. ainda esteja resistente em ir até a UBS, uma nova visita domiciliar com a presença desse profissional faz-se necessária. Nesse ponto, deve-se ressaltar que as queixas quanto aos efeitos adversos experimentados com as medicações devem ser consideradas com atenção; propostas como redução da dosagem da clorpromazina para diminuir a sonolência e ajuste do biperideno ou sua substituição por prometazina constituem-se em opções para a redução dos inconvenientes tremores.

À medida que o vínculo se fortalece, e que os sintomas incomodam menos, outras possibilidades de cuidado podem ser introduzidas. Acionar o CAPS a fim de incluí-lo em oficinas terapêuticas, como de dança, pode ser discutido com H.B. A intermediação do primo, acompanhando-o nas primeiras vezes, pode ser um estímulo eficiente. Conforme a aceitação e interesse de H.B., novas possibilidades podem ser discutidas, como seu retorno aos estudos.

Acolher a angústia de sua mãe, estando disponível para escutá-la e orientá-la, é uma potente intervenção a ser priorizada. Envolver outros profissionais pode ser uma alternativa necessária. Quem sabe sugerir que frequente o grupo de apoio psicológico da UBS, ou talvez participar do grupo de caminhada com o educador físico sejam alternativas que a estimulem a cuidar de si. Pessoas que cuidam de si, em geral, ampliam seus recursos para cuidar dos outros.

Outra intervenção relevante diz respeito a apoiar a mãe de H.B. quanto à mínima segurança econômica de sua família. O apoio do serviço social do CRAS pode ser valioso em ajudá-la a acessar benefícios sociais que reduzam a vulnerabilidade em que se encontram. O Benefício de Prestação Continuada (BPC) pode ser uma alternativa, por exemplo. Ao esgotarem-se as possibilidades de diálogo com o ex-marido quanto à sua responsabilidade em relação aos filhos, o encaminhamento para uma assessoria jurídica popular ou à Defensoria Pública pode ser de grande valia na garantia de seus direitos.

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Essas são apenas algumas das possibilidades de dividir as responsabilidades entre os diferentes profissionais e serviços na construção de um PTS para H.B. À medida que as ações vão sendo encaminhadas, é necessário que sejam monitoradas estipulando-se prazos para a reavaliação dessas intervenções, e que novas propostas sejam desencadeadas, a fim de que as demandas de saúde, compreendida na sua concepção ampliada, de H.B. e sua família possam ser atendidas.

Deve-se destacar que esse processo só faz sentido se envolverem H.B. e sua família de forma ativa, não como objetos dessas ações e intervenções, mas como parceiros autônomos e protagonistas de suas próprias histórias e formas de estar no mundo.

ATIVIDADES

26. Quanto às funções psíquicas que apresentaram alteração no exame do estado mental de H.B., assinale a alternativa correta.

A) Memória, linguagem, conduta e juízo critico.B) Sensopercepção, pensamento e afeto.C) Afeto, humor, juízo crítico e conduta.D) Pensamento, linguagem, afeto e memória.Resposta no final do artigo

27. Com relação aos passos para a construção do PTS de H.B., assinale a alternativa correta.

A) Diagnóstico imediato e posterior internação compulsória.B) Pactuação entre os membros da equipe de saúde sobre a situação para posteriormente

ser desenvolvida a proposta de intervenção; coleta e organização de informações; levantamento e discussão das hipóteses diagnósticas.

C) Internação involuntária, pactuação entre equipe da ESF e do CAPS e inserção em oficinas terapêuticas e atividades na associação comunitária após a alta.

D) Consulta de enfermagem, pactuação entre os membros da equipe sobre as intervenções e indicação de internação no hospital geral.

Resposta no final do artigo

28. Qual das seguintes intervenções pode ser proposta na construção do PTS de H.B.?

A) Ajudá-lo a encontrar um emprego formal (com carteira assinada) para que possa auxiliar nos rendimentos da família.

B) Inseri-lo no EJA para que possa retornar aos estudos.C) Apoiá-lo quanto à sua segurança econômica e de sua família, por meio do apoio do

CRAS; para possibilitar que tenha acesso ao BPC.D) Viabilizar seu acesso à rede particular de atendimento em saúde mental.Resposta no final do artigo

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■ CONCLUSÃO A constituição da RAPS preconizou novas propostas e possibilidades de atenção às pessoas em sofrimento psíquico no seu território, fortalecendo assim o trabalho em rede com foco na sua inserção na comunidade. É resultado das transformações que vêm ocorrendo nos campos teórico, técnico, jurídico, político e sociocultural da atenção à saúde mental no cenário brasileiro, especialmente nas últimas quatro décadas. Sua estruturação contempla diferentes componentes e pontos de atenção com o objetivo de ofertar diferentes ações e serviços de saúde na direção da integralidade do cuidado a essa população.

Mais do que um arranjo de serviços com diferentes complexidades tecnológicas, pactuados em normativas, é necessário pensar que uma rede é formada por conexões, e que essas conexões se estabelecem a partir da comunicação entre pessoas, na direção de um interesse comum que, nesse caso, é acolher e ofertar cuidado às necessidades de saúde mental da população.

A prática da enfermagem, nesse contexto, tem exigido transformações relevantes que incluem a ampliação da percepção das necessidades do indivíduo, de sua família e de sua comunidade, o desenvolvimento de habilidades que aprimorem o trabalho cooperativo e interdisciplinar e a compreensão desse indivíduo em suas múltiplas dimensões, tendo o resgate da cidadania como uma das prioridades das ações de saúde.

Compreender as diferentes perspectivas do cuidado na clínica da atenção psicossocial exige atualizar e ressignificar o processo saúde-doença, requer pensar de forma multicausal e, ainda, reconhecer e valorizar os diferentes riscos e vulnerabilidades a que todas as pessoas podem estar sujeitas para a manifestação de sofrimento psíquico, algumas vezes grave, em determinado momento de vida, esteja ele relacionado a fatores físicos, ambientais, sociais, culturais, econômicos, entre outros.

O cuidado de enfermagem requer dos profissionais uma visão abrangente, que perceba a pessoa em sofrimento psíquico contextualizada no mundo, e que o profissional esteja disposto a acolher suas demandas, assumindo o papel de mediador dessa conjuntura singular.

É fundamental assinalar que um dos sentidos de integralidade que desenvolveu-se neste artigo não implica deixar de lado o acúmulo de conhecimentos sobre as doenças que têm permitido tanto à enfermagem quanto à saúde pública alguns significativos sucessos. Implica, sim, é no uso prudente, contextualizado e inter-relacionado desses conhecimentos guiado, sobretudo, por uma visão abrangente das necessidades das pessoas das quais se cuida.

Um conjunto de sentidos da integralidade que está presente relaciona-se mais diretamente com a organização dos serviços e das práticas de saúde, ou seja, não é aceitável que as redes compostas por serviços e ações de saúde estejam organizadas exclusivamente para responder às enfermidades de uma população, embora devam responsabilizar-se por elas. Os serviços devem, sobretudo, estar organizados para realizar uma apreensão ampliada das necessidades da população que atendem e de sua inserção no território.

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■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOSAtividade 1Resposta: DComentário: O Brasil, a partir da segunda metade do século XX, vem reorientando seu modelo de atenção à saúde, tendo incorporado às suas políticas as transformações ocorridas no cenário mundial. Particularmente no que se refere à atenção em saúde mental, houve a adoção de práticas integradas e articuladas que devem estar pautadas em pressupostos como o respeito aos direitos e à cidadania das pessoas em sofrimento psíquico; a redução das internações hospitalares por meio da constituição de uma rede substitutiva de serviços de atenção diária; o processo de trabalho multidisciplinar; as políticas de prevenção ao uso e à dependência de substâncias psicoativas; a constituição de redes de assistência articuladas; o estímulo à reinserção social das pessoas.

Atividade 2Resposta: DComentário: Os campos do paradigma da atenção pisicossocial são: sociocultural — considerado como o campo mais desafiador, refere-se à construção de práticas sociais que buscam um novo lugar social para a “loucura” e para o “louco”, por meio do imaginário social e de sua relação com a sociedade. Essa dimensão está ligada às ações e estratégias de cunho cultural que visam a discutir e reduzir o estigma associado ao sofrimento psíquico grave e defende a utilização de recursos terapêuticos que não incluam os espaços manicomiais, ampliando a inserção dessas pessoas na comunidade; técnico-assistencial — propõe inovações relacionadas à desconstru-ção da centralidade do manicômio como espaço de atenção. É essa a dimensão que sustenta a criação de novos serviços: espaços de sociabilidade, de trocas, com ênfase na produção de saúde e de subjetividades. Busca propiciar um maior contato com a pessoa, colocando a doença “entre parênteses”, rompendo com práticas disciplinares, possibilitando a recuperação do estatuto de sujeito de direitos; teórico-assistencial — diz respeito à desconstrução de conceitos e práticas sustentadas pelas lógicas psiquiátricas e psicológicas tradicionais em relação às pessoas em sofrimento psíquico; jurídico-político — relaciona-se às transformações na legislação sanitária, civil e penal que surgiram a partir da Constituição Federal de 1988. Nesse campo, cabe ressaltar a Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001, que regulamenta os direitos das pessoas em sofrimento psíquico, estabelece as modalidades de internação psiquiátrica em voluntária, involuntária e compulsória, explicitando que sua utilização só deve ser realizada ao esgotarem-se as possibilida-des de tratamento extra-hospitalar, e aponta para a progressiva extinção dos manicômios no País.

Atividade 3Resposta: DComentário: São características relacionadas às concepções do processo saúde-doença e dos meios teórico-técnicos sustentados para lidar com esse processo que representa um dos parâmetros do modo psicossocial: a compreensão da pessoa como sujeito e não como objeto; a determinação e a consistência psíquica e sociocultural dos problemas de saúde, e não apenas o seu aspecto orgânico; as ações terapêuticas não devem visar, necessariamente, à remoção ou à resolução dos conflitos e contradições, uma vez que passam a ser compreendidas não apenas como contingentes da situação vivenciada, mas também como constituintes da própria pessoa; o acolhimento das demandas trazidas pelas pessoas e não somente o tratamento dos sintomas identificados; o reconhecimento das crises como oportunidade de escuta e criação de novas possibilidades de estar no mundo e não apenas como um problema a ser superado para o retorno a uma homeostase perdida; a desconstrução do paradigma “doença-cura” e sua substituição pelo conceito “existência-sofrimento”; a incorporação de uma configuração transdisciplinar do processo de trabalho e a compreensão de que as ações desenvolvidas realizam-se em um campo intersub-jetivo, ou seja, de articulação das subjetividades de trabalhadores e usuários.

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Atividade 4Resposta: CComentário: O modelo psicossocial requer do profissional de enfermagem a ressignificação de seu processo de trabalho, indo além dos recursos mais tradicionais, como, entre outros: comunicação terapêutica; relacionamento interpessoal; atendimento individual; administração de medicamentos.

Atividade 5Resposta: São objetivos do Decreto nº 7.508/2011: realizar o processo resolutivo e de gestão, efetivar a hierarquização da RAPS e reduzir as desigualdades locorregionais; garantir o acesso resolutivo e de qualidade à rede de saúde, efetivar o processo de descentralização e reduzir as desigualdades locorregionais; promover a transversalização da rede de saúde, efetivar o processo de descentralização e reduzir as igualdades locorregionais; implementar o acesso único e hierarquizado à RAPS, centralizar na gestão os processos decisórios e garantir a qualidade e a resolutividade na RAS.

Atividade 6Resposta: As RAS são definidas como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, e buscam garantir a integralidade do cuidado.

Atividade 7Resposta: CComentário: A atenção psicossocial pensada como uma rede deverá ter seu trabalho desenvolvido vislumbrando a sua responsabilização pelo usuário. Na perspectiva da RAPS, deve-se operar centrado nas necessidades dos usuários, e não mais na oferta de serviços, o que geralmente limita o acesso.

Atividade 8Resposta: BComentário: A APS é uma importante área no campo da atenção psicossocial, em que geralmente acontece o primeiro contato da população com os cuidados de saúde. Esse nível de atenção tem como princípios: a integralidade; o cuidado longitudinal; a territorialidade.

Atividade 9Resposta: AComentário: A PNAB estabelece os princípios que articulam os campos da saúde mental e da APS: noção de território; organização da atenção à saúde mental em rede; intersetorialidade; reabilitação psicossocial; multiprofissionalidade/interdisciplinaridade; desinstitucionalização; promoção da cidadania dos usuários; construção da autonomia possível de usuários e familiares.

Atividade 10Resposta: Os NASFs têm por objetivo ampliar a abrangência e o escopo das ações da APS, bem como sua resolubilidade, apoiando a inserção da ESF na rede de serviços e o processo de territorialização e regionalização a partir da APS. Os NASFs são equipes compostas por trabalha-dores de diferentes áreas de conhecimento, que devem atuar de maneira integrada e apoiando os profissionais das eSF, das equipes de APS para populações específicas (consultórios na rua, equipes ribeirinhas e fluviais entre outras) e das academias da saúde.

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Atividade 11Resposta: CComentário: O CAPS I é indicado para municípios com população maior do que 20 mil habitantes. O CAPS II é indicado para municípios com população maior do que 70 mil habitantes. O CAPSi é focado na atenção à crianças e adolescentes, indicado para municípios ou regiões com população maior do que 150 mil habitantes.

Atividade 12Resposta: A atuação do enfermeiro no cuidado às urgências visa a acolher todas as necessidades de saúde do indivíduo em crise e a promover o melhor restabelecimento possível de sua saúde, em um menor tempo possível e a inserção do usuário para tratamento externo na RAPS.

Atividade 13Resposta: As críticas baseiam-se tanto na falta de estudos metodologicamente rigorosos que comprovem a efetividade das comunidades terapêuticas quanto nos aspectos segregatórios, na rigidez das rotinas e no processo de assimilação identitária (avesso às singularidades) que aproximam, perigosamente, as CTs da concepção de instituições totais. Aliado a isso, há recrimi-nações de que estimulem ideias e práticas higienistas, cujo objetivo principal é “limpar” as ruas, excluindo esses usuários de sua comunidade e das “vistas” da sociedade.

Atividade 14Resposta: CComentário: Em relação ao processo de implantação de leitos psiquiátricos em hospitais gerais, há a compreensão de que esse é um componente que vem sendo executado de forma insuficiente às necessidades do País, exigindo mais investimento, especialmente a fim de evitar o incremento das internações em hospitais psiquiátricos no segmento da saúde suplementar.

Atividade 15Resposta: BComentário: As estratégias de desinstitucionalização constituem-se por iniciativas que buscam garantir às pessoas em situação de internação de longa permanência cuidado integral por meio de estratégias substitutivas, na perspectiva da garantia de direitos com a promoção de autonomia e o exercício de cidadania, buscando sua progressiva inclusão social. Os SRTs são moradias inseridas na comunidade, destinadas a acolher pessoas egressas de internação de longa permanência (dois anos ou mais ininterruptos), egressas de hospitais psiquiátricos e hospitais de custódia e tratamento psiquiátrico, entre outras.

Atividade 16Resposta: A expressão “transtorno mental” refere-se a uma síndrome ou padrão comportamental ou psicológico associado a sofrimento clinicamente significativo e a prejuízo do funcionamento global, mas que, no entanto, não apresenta correlações causais etiológicas ou estruturais claras.

Atividade 17Resposta: DComentário: A vertente da psicopatologia estabelecida a partir da semiologia, por meio do exame do estado mental, é chamada de descritiva. Além dela, as mais conhecidas são a vertente estrutu-ral, fundamentada no conhecimento psicanalítico; e a fenomenológica, que é baseada na narrativa singular da pessoa que vivencia o sofrimento psíquico.

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Atividade 18Resposta: A diferença entre neurose e psicose dá-se pela relação do sujeito com o mundo externo. O que diferencia as estruturas entre si é a solução possível em cada uma, sendo que na neurose é via fantasia, e na psicose é por meio do delírio e da alucinação.

Atividade 19Resposta: AComentário: Atividades voltadas para aspectos biológicos dos indivíduos estão associadas a uma clínica pautada no modelo biomédico.

Atividade 20Resposta: CComentário: A construção de um PTS envolve quatro pilares. Hipótese diagnóstica, estabelecida a partir de conjuntos de sinais e sintomas; definição de metas, que depende da priorização das inter-venções a serem desenvolvidas; divisão de responsabilidades, para que cada profissional assuma a corresponsabilidade pela condução do processo conforme seu núcleo de saber e habilidades específicas; reavaliações, cuja finalidade é avaliar o andamento do processo, suas facilidades e desafios para as reorientações e repactuações que se façam necessárias.

Atividade 21Resposta: BComentário: Amnésia — quando há incapacidade total ou parcial de recordar experiências passadas; paramnésia — quando há falsificação da memória pela distorção da recordação; hipermnésia — quando existe uma capacidade aumentada de evocar informações, por exemplo, em intoxicações febris ou estimulação hipnótica.

Atividade 22Resposta: A demência é uma síndrome que envolve diferentes condições clínicas caracterizadas por declínio da memória associada a déficit de pelo menos uma outra função cognitiva (linguagem, gnosia, praxia ou funções executivas) com intensidade suficiente para interferir no desempenho social ou profissional de uma pessoa adulta. A evolução tende a ser progressiva.

Atividade 23Resposta: DComentário: Em quadros mais graves das síndromes depressivas, podem ocorrer ideação e comportamentos suicidas.

Atividade 24Resposta: BComentário: Diante de casos que envolvem síndromes ansiosas e somatoformes, recomenda--se identificar fatores que desencadeiam estresse; ajudar a pessoa a identificar as situações em que os sintomas aparecem e buscar possíveis causas explicativas; orientar sobre práticas de relaxamento e manejo do estresse.

Atividade 25Resposta: A abordagem deve levar em conta que não é incomum que as pessoas com problemas associados ao uso de drogas não identifiquem a necessidade de cuidado. Recomenda-se a escuta acolhedora e as proposições que considerem estratégias de redução de danos.

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Atividade 26Resposta: BComentário: Sensopercepção — indica sinais de alucinações visuais e/ou auditivas, pois fala sozinho em alguns momentos. Relata que, em outras ocasiões, ouvia “espíritos” e que, à noite, enxergava uma mulher translúcida que lhe convidava para caminhar. Diz, também, que conver-sava com personagens de filmes que assistia e que esses personagens o convidavam para ir aos Estados Unidos quando o visitavam; afeto — pouco modulado, embotado; pensamento — apresenta crenças não compartilhadas com seus familiares ou outras pessoas de sua relações. Acredita ser uma pessoa especial, um escolhido divino, e diz que por isso os “espíritos” o ficam atormentando, provocando, obrigando-o a automutilar-se. Não apresenta crítica quanto a isso. Quando questionado pela mãe ou outros familiares de que isso não é verdade, que é “coisa de sua cabeça”, fica contrariado e por vezes até agressivo.

Atividade 27Resposta: BComentário: O processo de construção de um PTS inicia-se pela pactuação entre os membros de uma equipe de saúde sobre uma situação singular (individual ou coletiva) a partir da qual será desenvolvida uma proposta de intervenção. A etapa seguinte consiste na coleta e organização de informações que ajudem a compreender a situação. O próximo passo é o levantamento e discussão das hipóteses diagnósticas. Outro ponto importante é considerar que toda avaliação é o retrato de um momento específico no tempo e que depende, em grande medida, não só do avaliado, mas também do avaliador. Além disso, é importante que se tenha as próprias impressões.

Atividade 28Resposta: CComentário: Uma intervenção relevante diz respeito a apoiar H.B. quanto à mínima segurança econômica de sua família. O apoio do serviço social do CRAS pode ser valioso em ajudá-la a acessar benefícios sociais que reduzam a vulnerabilidade em que se encontram. O BPC pode ser uma alternativa, por exemplo.

■ REFERÊNCIAS1. Amarante P. Saúde mental e atenção psicossocial. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2007.

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Como citar este documento

Zeferino MT, Fialho MB, Roos CM. Clínica de enfermagem na atenção psicossocial. In: Associação Brasileira de Enfermagem; Kalinowski CE, Crozeta K, Costa MFBNA, organizadoras. PROENF Programa de Atualização em Enfermagem: Atenção Primária e Saúde da Família: Ciclo 5. Porto Alegre: Artmed Panamericana; 2017. p. 119–64. (Sistema de Educação Continuada a Distância, v. 3).

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