Climatério

Bianca RuffoDario HartFelipe SampaioMaria Marta SabraPedro Castro

Climatério

Climatério :• da atividade Gonadal• Term. na senectude (senilidade) – 65a

Perimenopausa

Menopausa

Pós-menopausa

Climatério

Climatério

Perimenopausa :• Primeiros sinais de FO diagnóstico da

menopausa

Menopausa

Pós-menopausa

ClimatérioClimatério

Perimenopausa

Menopausa :• Última menstruação (FO)• 51 anos ( 40/55)

Pós-menopausa

Climatério

Climatério

Perimenopausa

Menopausa

Pós-menopausa:• Menopausa Senilidade (65a)

Ciclo Menstrual

Hipotalamo Hipofise

LH

FSHOvario

Ciclo Menstrual

Hipotalamo Hipofise

LH

FSHOvario

FSH RECRUTAMENTO

And E2

Receptores

LH

LHForm. Corpo

Luteo

androgenio

Ciclo Menstrual

Hipotalamo Hipófise

LH

FSHOvário

E2

Progesterona FSH

Inibina A/B

Perimenopausa

Foliculos Inibina FSH ResistenciaCiclos

longos/anovulatorios

Aceleração da Perda folicular

E2 N/

Irregularidade

Progesteron

a

PerimenopausaCiclo irregular• Ciclos anovulatórios • Resistência folicular

Sangramento Uterino Anormal• E2 N x Prog

Depressão, ansiedade, irritabilidade• Aceitação da velhice

MenopausaFalência ovariana

Função ovariana x ovulação

Alt. nível, produção e função hormonal

Diagnóstico após 1 ano*

* Atualmente: amenorreia + FHS + inibinaConfimação: teste da Progesterona ø e E2/P ✔

MenopausaEstrogênio

Andrógenos• foliculo estroma ovariano• Estímulo gonadotrofico • Produção de testosterona e androstenediona

Progesterona

Gonadotrofinas

MenopausaEstrogênio• Adrenais e estroma ovariano• androgenios Estrona • Musculo, figado, tec. Adiposo• Princ. responsavel pelas morbidades

Andrógenos

Progesterona

Gonadotrofinas

Menopausa

Estrogênio

Andrógenos

Progesterona• Sem feedback : FSH e LH

Gonadotrofinas

Menopausa

Estrogênio

Andrógenos

Progesterona

Gonadotrofinas• FSH e LH

Pós-Menopausa Alt. vasomotoras: (“fogachos”)

• Alt. hipotalamica por ø E2• Episodios de 1min até 30x/dia; noite• Rubor: face, tórax• Calor, palpitação, sudorese• Tax: 1-1.7°C

Distúrbios do sono

Libido e alt. do humor

Alt.atróficas

Dç Cardiovascular e óssea

Pós-Menopausa

Alt. vasomotoras: (“fogachos”)

Distúrbios do sono

Libido e alt. do humor

Alt.atróficas

Dç cardiovascular e Óssea

Pós-Menopausa Alt. vasomotoras: (“fogachos”)

Distúrbios do sono

Libido e alt. do humor

Alt.atróficas• Espessura vagina• Elasticidade/estreitamento

• Enrugamento• Secreções vaginais

• Aumento do pH >5 • * Alt. Urinárias

Dç cardiovascular e Óssea

Doença Cardiovascular e

Osteoporose

Doença Cardiovascular Principal causa de morte em mulheres no período pós-menopáusico

Estrogênio desenvolve papel protetor contra a formação de placas ateromatosas

Suposto efeito protetor cardiovascular da TRH (terapia de reposição hormonal)

Após a realização de diversos estudos sobre os efeitos da terapia de TRH, obtendo resultados negativos, não existe indicação para a prescrição de TRH com objetivo de prevenção primária ou secundária de DCV.

Doença Cardiovascular Proteção estrogênica contra

DCV:

- Diminuição do colesterol total e do LDL e aumento do HDL

- Efeitos anti-ateroscleróticos diretos (“remodelamento coronariano”)

- Anti-agregação plaquetária e produção endotelial de substâncias vasoativas

- Ações inotrópicas cardiovasculares

- Redução da resistência insulínica

- Propriedades anti-oxidantes

- Estímulo à fibrinólise

- Inibição do crescimento e migração do músculo liso vascular

- Proteção das células endoteliais

- Inibição da oxidação do colesterol LDL em macrófagos (foam cells)

- Redução dos níveis de renina e ECA

- Secreção de óxido nítrico

OsteoporoseFisiopatologia:

Metabolismo ósseo normal : equilíbro entre a ação de osteoclastos (reabsorção óssea) e osteoblastos (formação óssea).

Deficiência estrogênica induz a liberação de fatores teciduais, como IL– e IL-6, PGE2 e TNF-alfa, que estimulam uma maior atividade osteclástica, aumentando a reabsorção óssea.

OsteoporoseRedução da massa óssea

Alteração na microestrutura óssea

Fragilidade óssea (fraturas)

Avaliação da osteoporose na menopausa: Avaliar os fatores de risco de fraturas Determinar a densitometria óssea da coluna e do

fêmur Avaliar as causas secundárias nos casos mais

graves ou imprevistos

OsteoporoseFatores de Risco para fraturas

osteoporóticas:

- Qualquer fratura na idade adulta

- Fratura familiar de primeiro grau

- Raça branca- Idade avançada (>65

anos)- Mulheres- Demência

IMODIFICÁVEIS

- Tabagismo corrente- Baixo peso (IMC < 19)- Menopausa < 45 anos- Ooforectomia bilateral- Amenorréia > 1 ano na

menacme- Baixa ingestão de cálcio na

vida- Alcoolismo- Limitação visual- Quedas repetidas - Sedentarismo- Saúde afetada /

enfraquecimento

MODIFICÁVEIS

OsteoporoseIdentificação de mulheres perimenopáusicas

com risco de osteoporose:

Medida da massa óssea por Densitometria Óssea por Raio X duo-energético (DO por DXA)

Utilizar o valor mais baixo da:

Critérios densitométricos:

Coluna lombar L1 a L4 AP

Fêmur proximal

Normal – escore T até -1 Osteopenia – escore T entre -1 e -2,5 Osteoporose – escore T = ou além de

-2,5

Osteoporose Causas secundárias de

osteoporose: (20% da mulheres pós-menopáusicas)

Hipogonadismos: primário e secundário

Hiperparatireoidismo Hipertireoidismo Síndrome de Cushing Prolactinomas Acromegalia

Dçs inflamatórias intestinais (redução absorção)

Tabagismo Alcoolismo Neoplasias Outras...

Terapia de Reposição Hormonal

Objetivos do TratamentoReestabelecer a qualidade de vida e a saúde

física, emocional e psíquica da paciente em climatério e em decaimento hormonal.

Minimizar riscos à morbidades que reduziriam a qualidade da mesma.

Aliviar os sintomas do climatério

Osteoporose/FraturasDoença Aterosclerótica Coronariana/IAM

Avaliação Inicial

Colpocitologia

Mamografia

US Transvaginal

Colesterol

Glicemia

Dosagem TSH

Densitometria Óssea(DEXA)

CONTRA-INDICAÇÕESABSOLUTAS A TH

Câncer de mama ou lesão suspeita ainda sem diagnóstico

Hiperplasia ductal atípica na mama

Doença isquêmica cerebral/cardíaca recente

Doença tromboembólica recente

Hepatopatia grave ou recente

Sangramento vaginal de causa não estabelecida

CONTRA-INDICAÇÕESRELATIVAS A TRH

Miomatose uterina,

Endometriose,

Hipertensão grave,

Edemas de origem renal ou cardíaco

Pancreatites

Epilepsias,

História de enxaquecas persistentes apesar de tratamento.

ESQUEMASDE TERAPIA HORMONAL

Esquema A Esquema B Uso ininterrupto do

estrogênio puro.

Efeito Colateral: Hiperplasia Endometrial

Indicação:Pacientes Histerectomizadas.

Inicia-se a reposição com Estrógeno por 21 dias seguido de Prostágeno nos 10-12 últimos dias. Interrupção por 7 dias e retorno do esquema cíclico e sequencial

Ocorre sangramento de privação em 80-90% das pacientes.(Assim como volta dos sintomas da menopausa)

Sangramentos anterior ao 10º dia sugerem reajuste de dose ou hiperplasia endometrial

Indicação:Perimenopausa

ESQUEMASDE TERAPIA HORMONAL

Esquema C Uso ininterrupto de estrogênio em baixa

dose associado a progestogênio também em baixa dose

40-60% de sangramento nos primeiros seis meses de uso e 20% de escape no primeiro ano.

A progesterogênio controla a hiperplasia endometrial e o sangramento.

Indicação: Pacientes Menopausadas após 2 anos de Amenorréia

TRH Tópica

Alivio aos sintomas Vulvovaginais: Dispareunia Resssecamento Atrofias( Ex:Vagina

Atrófica)

Atenção à ação sistêmica

Uso diário também leva à Hiperplasia Endometrial

Os cremes vaginais em geral são usados três vezes por semana nos primeiros dois meses

Depois uma ou duas vezes por semana como manutenção

Desconhecimento dos Benefícios

CancerofobiaSó relacionado com

câncer de Mama quando já há:Predisposição

genética/FamiliarCâncer Mamário PrévioTratamento por mais de

5 anosTumor benigno + TRH

por mais de 10 anos

Situações clínicas especiais

Efeitos ColateraisSangramento VaginalGanho de PesoCefaléiaDesconforto mamário

Adesão ao Tratamento

TERAPIAS ALTERNATIVAS

TERAPIASALTERNATIVAS - Fogacho

GABAPENTINA Agonista de GABA. Efeitos colaterais:aumenta a prolactina levando a

galactorréia, sedação e sonolência.

CLONIDINA Agonistas de receptores alfa-adrenérgicos Esta estimulação do Alfa2 causa um "feedback"

inibidor da própria liberação da norepinefrina.  Efeitos colaterais: cefaléia, secura bucal,depressão.

ESCITALOPRAM Inibidor de recaptação de serotonina Efeitos Colaterais: Insônia, Xerostomia, Enjôo.

TERAPIASALTERNATIVAS -

Obesidade

Exercícios Físicos: A caminhada constitui

excelente exercício, principalmente para os ossos dos membros inferiores e da coluna vertebral.

Deve-se andar no mínimo 45 minutos três vezes por semana, em velocidade maior que a usada para passear, de preferência ao sol, fotossíntese da vitamina D.

Aumenta fração HDL do Colesterol

Controle da Doença Cardiovascular

Nutrição Dietas hipocalóricas

entorno de 1200kcal/dia Substituição de alimentos

ricos em colesterol e carboidratos simples por alimentos ricos carboidratos compostos(derivados de grãos, cereais, vegetais e frutas)

Aumento da Ingestão de Fibras Vegetais(Controle glicêmico, trânsito intestinal...)

TERAPIASALTERNATIVAS – Massa Óssea

CÁLCIO Deter a perda óssea Administrar com alimentos Carbonatos, lactato e gluconato de cálcio

CALCITONINA Peptídeo sintetizado e excretado pelas células C da

tireóide, Impede a reabsorção óssea a nível de osteoclastos. Indicada para pacientes com alto nível de reabsorção

óssea, Administração subcutânea, intra-muscular e intra-nasal

BIFOSFONATOS Inibidores de reabsorção óssea, Diminuem a frequência de ativação dos osteoclastos, Etidronato e alendronato Sódio – V.O e IM

VITAMINA D Dose recomendada 400 UI/dia, Calcitriol e Calcidiol

OsteoporoseOutras considerações:

Ingestão de alimentos ricos em cálcio ou, quando necessário, suplementação (1,2 a 1,5g/dia)

Pacientes > 65 anos: suplementação vitamina DPrograma de exercícios físicosPrevenção de fraturas: reposição estrogênica,

bifosfonados, raloxifeno ou calcitonina nasal

Bibliografia Marinho RM, Fernandes CE, Wehba S, Pinto Neto AM, Baracat EC -

Atenção Primária e Terapia de Reposição Hormonal no Climatério - Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia – Projeto Diretrizes, 16 de Junho de 2010. Acessado em 19/09/2011. Disponível: http://www.febrasgo.org.br/arquivos/diretrizes/034.pdf http://www.itarget.com.br/newclients/sggo.com.br/2008/extra/download/manualCLIMATERIO

DE LORENZI, Dino Roberto Soares; BARACAT, Edmund Chada; SACILOTO, Bruno  and  PADILHA JR., Irineu. Fatores associados à qualidade de vida após menopausa. Rev. Assoc. Med. Bras. [online]. 2006, vol.52, n.5 [cited  2011-09-22], pp. 312-317 . Available from: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302006000500017&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0104-4230.  http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302006000500017.

 Lynch C. Vaginal estrogen therapy for the treatment of atrophic vaginitis. J.Womens Health (Larchmt). 2009;18(10):1595-606

Rotinas em Ginecologia - 5.ed. Fernando Freitas e cols. – Capítulo 51: Climatério