CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE,

INCAPACIDADE E SADE UMA DIMENSO DO

NEURODESENVOLVIMENTO

Autora: Maria do Carmo Jardim Pereira do Vale Henriques

Orientador: Professor Doutor Luis Pereira da Silva (Prof. Auxiliar da Faculdade de Cincias

Medicas da Universidade Nova de Lisboa)

Co-orientador: Professora Doutora Maria do Cu Machado (Professora Auxiliar com

Agregao da Faculdade De Medicina da Universidade de Lisboa)

Tese para obteno do grau de Doutora em Medicina na Especialidade de Pediatria

Outubro de 2014

2

Child development is the basic science of pediatrics

Julius Richmond (1968) (1)

Every child, every adult, everybody wants what I call the three As: affection,

acceptance and approval. If the child has that, regardless of his IQ or anything else,

he will be all right.

Leo Kanner (1969) (2) (3)

3

Agradecimentos

A doutoranda agradece reconhecidamente:

co-investigadora Professora Doutora Teresa Nunes Marques, psicloga, Assessora Principal do

Centro Distrital de Lisboa do Ministrio da Solidariedade e Segurana Social e Coordenadora da

Comisso Regional de Lisboa e Vale do Tejo do Sistema Nacional de Interveno Precoce (SNIPI),

em representao do Ministrio da Solidariedade e Segurana Social, pelo inestimvel apoio e valioso

contributo no estudo de concordncia interobservador.

co-investigadora Dr Helena Rodrigues, educadora de infncia especializada em educao especial,

pelo inestimvel apoio e valioso contributo no estudo de concordncia interobservador.

Dr Gilda Cunha, mestre em estatstica e gesto, Professora Coordenadora na rea Cientfica de

Matemtica no Departamento de Cincias Naturais e Exatas da Escola Superior de Tecnologia da

Sade de Lisboa, agradece a disponibilidade e orientao no tratamento estatstico dos dados.

Ao Professor Doutor Lus Pereira da Silva, Professor Auxiliar da Faculdade de Cincias Mdicas da

Universidade Nova de Lisboa, Consultor de Pediatria e Neonatologista no Hospital de Dona

Estefnia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, meu Orientador, pelo tempo dispendido,

disponibilidade, pacincia, rigor cientfico e valiosos contributos dados durante a elaborao deste

estudo.

Professora Doutora Maria do Cu Machado, Professora Agregada da Faculdade de Medicina da

Universidade de Lisboa e Diretora do Departamento de Pediatria do Hospital de Santa Maria, Centro

Hospitalar Lisboa Norte, minha co-Orientadora, pelo apoio, incentivo e exemplo de profissionalismo.

Professora Doutora Lgia Barbosa, Professora Coordenadora do 6 Ano da cadeira de Pediatria da

Faculdade de Cincias Mdicas de Lisboa (aposentada), pelo convite para integrar o corpo docente

da cadeira de Pediatria e pelo incentivo na prossecuo deste estudo.

Dr Maria Joo Pimentel, psicloga do Centro de Desenvolvimento do Hospital de Dona Estefnia,

Centro Hospitalar Lisboa Central,EPE, por toda a colaborao, disponibilidade e dedicao

insubstituveis na avaliao das crianas, sem as quais no teria sido possvel este estudo.

5

A todos os elementos da Equipa do Centro de Desenvolvimento do Hospital de Dona Estefnia, muito

especialmente terapeuta da fala Dr Isabel Santos e Dr Manuela Martins, psicloga e docente do

ensino especial, colocada no Centro de Desenvolvimento pelo Ministrio da Educao e Cincia pela

amizade, companheirismo e dedicao colocadas ao servio da criana e famlia, num percurso

conjunto de mtua aprendizagem, profissionalismo e sentido misso.

A todas as crianas e famlias que tive o privilgio de acompanhar, o meu testemunho e

agradecimento pela inspirao, sabedoria, resilincia e exemplo de cidadania ativa.

minha famlia e muito especialmente ao meu marido, pelo suporte inspirao e composio grfica

informtica desta tese.

6

RESUMO

.

Objetivo Principal

Determinar a consistncia da utilizao dos instrumentos de avaliao da capacidade

intelectual escalas de Griffiths e WISC III no enquadramento dos domnios e dos

qualificadores da CIF-CJ, restrita s funes mentais do corpo.

Objetivo secundrio:

Estudar a efetividade e concordncia inter-observador da aplicao da CIF, com base na leitura

dos dados obtidos em avaliao efetuada com os instrumentos referidos, por duas observadoras

independentes, em contexto de articulao sade, respetivamente educao e segurana social

Mtodos

Estudo observacional, descritivo, transversal e prospetivo.

Foi estudada uma amostra de convenincia 355 crianas, num perodo de trs anos (Maio de

2010 a 30 de Abril de 2013), com patologia da rea da pediatria do neurodesenvolvimento

(total de 4000 consultas) no Centro de Desenvolvimento (CD) do Hospital de Dona Estefnia

(HDE), Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (CHLC, EPE).

Critrios de incluso: crianas de ambos os sexos, observadas no CD do HDE, CHLC

(primeiras consultas e consultas de reavaliao) com idade 12 meses e 17 anos e

incapacidade intelectual definida de acordo com os critrios da DSM-IV-TR, DSM 5 e CID-

10.

Critrios de excluso: crianas com autismo, perturbaes especficas da linguagem,

hiperatividade, dfice de ateno e concentrao, dfices sensoriais congnitos (baixa viso e

ou audio), ou com outros diagnsticos de perturbaes de neurodesenvolvimento.

O estudo teve duas fases: na primeira, a investigadora principal colheu ou atualizou a histria

clnica, observou clinicamente as crianas solicitando os exames complementares

considerados necessrios e foi efetuada avaliao psicolgica com os instrumentos adiante

descritos, pela mesma psicloga clnica, devidamente credenciada, e com larga experincia nas

escalas referidas.

7

Com base nos dados colhidos, quer por observao direta, quer atravs dos resultados das

escalas Griffiths e WISC III, a investigadora aplicou a CIF-CJ, circunscrita aos domnios e

funes (variveis):

1. FUNESMENTAIS GLOBAIS (b110- Funes da conscincia, b114- Funes da

orientao no espao e no tempo, b117 Funes intelectuais, b122- Funes psicossociais

globais, b125- Funes intrapessoais, b126- Funes do temperamento e da personalidade);

2.FUNES MENTAIS ESPECFICAS (b140- funes da ateno, b147- Funes

psicomotoras, b152- Funes emocionais, b156- Funes da perceo, b163- Funes

cognitivas bsicas, b164- Funes cognitivas de nvel superior, b167- Funes mentais da

linguagem

3. FUNES DA VOZ E DA FALA (b320- Funes da articulao, b330- Funes da

fluncia e do ritmo da fala).

Numa segunda fase, foi solicitada a colaborao de duas co-investigadoras, com formao

especfica nas escalas utilizadas e na CIF-CJ, a aplicao da CIF nos mesmos domnios e

funes. Estas observadoras no efetuaram observaes diretas das crianas envolvidas.

Para efetuar a anlise estatstica e analisar a relao entre os qualificadores (0 a 4) das variveis

da CIF em estudo (b117, b122, b147, b163, b164, b167, b320 e b330) e os instrumentos

psicomtricos (escalas de Griffiths e WISC III), que constitui a primeira parte do estudo,

recorreu-se tcnica estatstica no paramtrica do coeficiente de correlao de Spearman, que

quantifica a intensidade e sinal da eventual correlao existente entre as variveis em estudo.

Para determinar as correlaes referentes segunda parte do estudo, foram utilizados os

programas SPSS, (IBM SPSS Statistics) e Statistica (StatSoft, Inc., 2011). STATISTICA

(data analysis software system, version 10. www.statsoft.com.), tendo-se dado preferncia aos

grficos deste ltimo.

Resultados

1. Observou-se um predomnio do sexo masculino (relao de 1:1,9); relativamente idade no

momento de avaliao, 242 crianas (68,1%) tinham entre zero e seis anos e, dentro destas, a

maioria (189) situava-se entre os trs e os seis anos.

2. De acordo com a DSM-IV e DSM-5, 261 (73,4%) crianas apresentavam incapacidade intelectual

ligeira.

8

http://www-01.ibm.com/software/analytics/spss/products/statistics/

3. A avaliao da competncia intelectual pelas escalas de Ruth Griffiths e WISC III (QI), revelaram

correlao negativa predominantemente forte e muito forte (ndice de Spearman) com os

qualificadores das funes do corpo estudadas (funes mentais, mentais especficas e da voz).

Os resultados obtidos pela co-investigadora A foram sobreponveis aos da investigadora principal.

Os resultados obtidos pela co-investigadora B revelaram correlao negativa moderada e forte,

correlao inferior da investigadora principal;

Concluses

Os resultados permitem inferir que as escalas de Ruth Griffiths e WISC-III so instrumentos

adequados para caracterizar a incapacidade intelectual na CIF-CJ; a concordncia inter-observador,

moderada, nos qualificadores atribudos nas funes em anlise pela investigadora e co-

investigadoras, permite concluir que as escalas de Ruth Griffiths e WISC IIIl so bons instrumentos

para caracterizar os qualificadores nos domnios e funes estudados, por diferentes grupos de

profissionais ligados infncia. Subsistem dificuldades na diferenciao entre qualificadores,

designadamente entre os qualificadores 1 e 2, o que tem necessariamente implicaes na elegibilidade

das crianas para os apoios preconizados pelo DL 3/2008.

Palavras-chave: CIF, CIF-CJ, crianas, funes do corpo, funes mentais globais, funes mentais especficas, funes da fala e voz, incapacidade intelectual.

9

ABSTRACT

Main objective

To determine the consistency of the use of assessment tools for intellectual ability - Griffiths and

WISC III scales - in the context of domains and qualifiers for the ICF-CY, restricted to the mental

functions of the body.

Secondary objective

Studying the effectiveness and inter-observer concordance concerning the application of the ICF,

based on the data recovered from the assessment made with the mentioned instruments, carried

out by two independent observers including their perspective on health, education and social

security.

Methods

Observational, descriptive, cross-sectional and prospective study.

A convenience sample of 355 children was studied over a period of three years (May 2010 to

April 2013), with a pathology in the area of pediatric neurodevelopment intellectual disability

(total of 4000 consultations, including first consultations and revaluations) were observed in the

Development Centre (CD) in Hospital de Dona Estefnia (HDE), Centro Hospitalar de Lisboa

Central, EPE (CHLC).

Inclusion criteria: children of both sexes aged 12 months and years 17 and intellectual

disability defined according to the criteria in the DSM-IV-TR, DSM 5 and ICD-10.

Exclusion criteria: children with autism; specific language impairment, hyperactivity; attention

deficit disorder; severe birth sensory deficits (eg, impaired vision and hearing); amongst other

diagnoses for neurodevelopmental disorders.

The study was conducted in two phases: in the first phase the principal investigator collected or

updated medical history, clinically observed children requesting additional investigations if she

deemed necessary. Psychological evaluation was performed by a single, duly licensed clinical

psychologist with extensive experience in the referred scales using the instruments described

below.

11

Based on data collected, either by direct observation or through the results of Griffiths scales and

WISC - III, the researcher applied the ICF-CY confined to the following fields and functions

(variables):

1. GLOBAL MENTAL FUNCTIONS (b110- functions of consciousness, b114- Functions

referring to space and time orientation , b117 - intellectual functions, b122- global

psychosocial functions, b125- intrapersonal functions, b126- functions related to

temperament and personality);

2. SPECIFIC MENTAL FUNCTIONS ( b140- attention functions, b147-psychomotor

functions, b152- Emotional functions, b156- perception functions, b163- basic cognitive

functions and cognitive functions b164- top level b167- language related mental functions. )

3. VOICE AND SPEECH FUNCTIONS (b320-articulation functions, b330- fluency and

rhythm of speech functions).

In the second phase, two co-investigators, with specific training on the scales used and the ICF-

CY have applied the ICF in the domains and functions mentioned above, based on the scales

results. These co-investigators did not make any direct observation of the studied children.

To perform the statistical analysis and analyze the relationship between the qualifiers (0-4) of the

variables in the ICF study (b117, b122, b147, B163, B164, b167, b320 and B330) and

psychometric instruments (Griffiths scale and WISC III), which is the first part of the study, the

statistical technique of non-parametric Spearman correlation coefficient was used, which

quantifies the strength and sign of the possible correlation between the variables under study.

For submission of correlations related to the second part of the study, SPSS (IBM SPSS) and

Statistica (StatSoft, Inc., 2011) programs were used. STATISTICA (data analysis software

system, version 10 www.statsoft.com.). Preference was given to graphs computed in Statistica.

Results

Male predominated (ratio of 1: 1.9). 242 children (68.1% of the sample) were aged between zero

and six years and, among these, the majority (189) was aged largest number between three and

six years.

According to the DSM-IV and DSM-5, 261 (73.4%) children had mild intellectual disability.

12

The correlation between the assessment of intellectual competence by Ruth Griffiths scales and

WISC III (QI), was predominantly negative strong and very strong correlation with the qualifiers

of body functions studied (specific mental functions, mental and voice functions using Spearman

index). The levels of correlation obtained by the co-investigatores were in agreeance with the

results from the principal investigator. The results obtained by co-investigator B showed

moderate to strong negative correlation, levels that were lower to the those registered by the

principal investigator;

Conclusions

These results indicate that Ruth Griffiths and WISC-III scales are adequate tools to characterize

intellectual disability in the ICF-CY; moderate inter-observer agreement in the qualifiers assigned the

functions under analysis by the researcher and co-researchers, shows that the scales are also good

tools to measure CIF qualifyers by diferent technicians with different professional orientations,

related to children. However, there are still difficulties in differentiating qualifiers, namely between

qualifiers 1/2 and 3/4, which necessarily has implications for the eligibility of children for the state

support advocated by the Portuguese Decret Law 3/2008.

Key-words: Body functions, global mental functions, children, ICF, ICF-CY, intellectual disability, specific mental functions, speech and voice functions.

13

Palavras-chave:

Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF),

Organizao Mundial de Sade (OMS),

Desenvolvimento da Criana (DC).

1. Enquadramento institucional/Instituies envolvidas: a. Centro de Desenvolvimento, rea de Pediatria Mdica, Hospital de Dona Estefnia

(HDE), Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE (CHLC).

b. Faculdade de Cincias Mdicas - Universidade Nova de Lisboa.

15

ndice Agradecimentos ............................................................................................................................................... 5

RESUMO.......................................................................................................................................................... 7

ABSTRACT ................................................................................................................................................... 11

Palavras-chave: .............................................................................................................................................. 15

ndice .............................................................................................................................................................. 17

I Parte ............................................................................................................................................................. 21

Prembulo ...................................................................................................................................................... 21

Captulos em publicao efetuada em contexto de grupo de trabalho europeu: ................................. 21

Vrios captulos em tratado de Pediatria editado em 2008 (reeditado em 2013 verso e-book)) ... 23

ABREVIATURAS ......................................................................................................................................... 27

I - Introduo ................................................................................................................................................. 29

II - Enquadramento Conceptual .................................................................................................................. 31

III -Sobre a Epistemologia ......................................................................................................................... 39

A SNC, CREBRO - EVOLUO HUMANA ................................................................................... 39

B - DESENVOLVIMENTO DA MENTE ............................................................................................... 40

C- DESENVOLVIMENTO DA CONSCINCIA E A BIOLOGIA DA MUDANA ........................ 45

IV - Teorias Psicodinmicas do Desenvolvimento Humano ...................................................................... 49

IV A - TEORIA ECOLGICA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO .............................................................. 50

IV B - OS DESENVOLVIMENTALISTAS ....................................................................................................... 51

IV C - A DADE NATURE/NURTURE ........................................................................................................ 53

IV D -Teoria Unificada do Desenvolvimento .......................................................................................... 56

1 . Modelo de mudana pessoal ....................................................................................................... 58

2 Modelo Contextual ........................................................................................................................ 59

3. Modelo Regulacional ..................................................................................................................... 62

4-Modelo Representacional .................................................................................................................. 64

IV E -CONTRIBUTOS PARA UNIFICAR A TEORIA DO DESENVOLVIMENTO ............................................. 65

1) Descrio da estrutura dos componentes individuais e contextuais .......................................... 65

2) Formulao do processo ................................................................................................................... 66

V - Avaliao Funcional e Incapacidade Intelectual ................................................................................... 69

A - Algumas notas histricas .................................................................................................................... 69

B - INTELIGNCIA ................................................................................................................................. 71

C - CREBRO, MENTE E INTELIGNCIA ........................................................................................ 73

D - INTELIGNCIA E COGNIO ...................................................................................................... 75

E INTELIGNCIA, PENSAMENTO E MORAL .............................................................................. 77

17

E. 1 Estilos parentais e desenvolvimento moral .................................................................................. 82

VI A Avaliao de Neurodesenvolvimento ............................................................................................... 85

A. Porqu? .................................................................................................................................................. 85

B- Avaliar quem? ....................................................................................................................................... 86

C- Avaliar o qu? ....................................................................................................................................... 87

D - Como? ................................................................................................................................................... 88

D.1. Avaliao direta: .............................................................................................................................. 89

D.2 - Avaliao indireta: ......................................................................................................................... 93

E - Quem pode e deve avaliar? ................................................................................................................. 94

F - Quando?................................................................................................................................................ 95

G - Avaliao: vantagens e desvantagens ................................................................................................ 95

VII-Incapacidade Intelectual ........................................................................................................................ 99

A- CONCEITOS, PRECONCEITOS E PARADIGMAS ............................................................................... 99

A. 1 - As dificuldades: .......................................................................................................................... 99

A. 2 - Conceito/Definio de Incapacidade intelectual: ..................................................................... 100

B- CLASSIFICAO INTERNACIONAL DE FUNCIONALIDADE, INCAPACIDADE E SADE ............... 105

B. 1- Funcionalidade, Incapacidade e Sade ................................................................................. 107

B. 2 - Os objetivos da CIF ................................................................................................................ 108

B. 3 - - Definio dos componentes ................................................................................................. 109

B. 4 - Implementao ...................................................................................................................... 111

B. 5- A CIF para Crianas e Jovens (CIF-CJ) .............................................................................. 113

B. 6 - A CIF em Portugal ................................................................................................................. 114

C- INVESTIGAO. ....................................................................................................................... 117

C. 1 - INVESTIGAO / AO - (IA) ......................................................................................... 118

II PARTE ..................................................................................................................................................... 121

A CIF E A INCAPACIDADE INTELECTUAL: CONTRIBUTOS PARA A SUA APLICAO COM DOIS INSTRUMENTOS PADRONIZADOS ........................................................................................... 121

VIII - Objectivos: ......................................................................................................................................... 123

IX - Material e Mtodos: ............................................................................................................................. 125

IX. 1 - Seleo de doentes: ........................................................................................................................ 125

IX. 2 - Procedimentos e colheita de dados ................................................................................................ 125

IX. 3 - Instrumentos utilizados: ................................................................................................................. 126

IX. 4 - Classificao da capacidade intelectual ......................................................................................... 126

IX. 5 - Caracterizao das funes e estruturas do corpo: ......................................................................... 127

IX. 6 - Variveis estudadas (Quadro I): ..................................................................................................... 127

1. FUNES MENTAIS GLOBAIS ................................................................................................ 127

18

2. FUNES MENTAIS ESPECFICAS ......................................................................................... 128

3. FUNES DA VOZ E DA FALA ............................................................................................... 128

IX. 7 - Escalas utilizadas ........................................................................................................................... 128

1. Escala de Ruth Griffiths .................................................................................................................... 128

2. WISC III (6-16 anos): resultado global e resultados parciais das subescalas verbal e realizao. 128

IX. 8 - Metodologia estatstica .................................................................................................................. 129

IX. 9 - Princpios ticos: ........................................................................................................................... 131

X - Resultados: ............................................................................................................................................. 133

X. 1 - Caractersticas da amostra estudada ................................................................................................ 133

X. 2 - Classe social .................................................................................................................................... 134

X. 3 Fatores de risco scio-ambiental ....................................................................................................... 134

X. 4 - Grupos nosolgicos - CID-10.......................................................................................................... 134

X. 5 - Classificao de incapacidade intelectual, de acordo com a DSM IV ............................................ 137

X. 6 - Correlao das escalas Griffiths, WISC e CIF ................................................................................ 137

1- Valores das Correlaes .................................................................................................................... 137

2 - Relao entre os resultados das subescalas da Griffiths e os qualificadores da CIF. ....................... 149

3 - Anlise dos qualificadores das funes CIF em relao aos valores da WISC ................................ 158

X. 7- Resultados da co-investigadora A .................................................................................................... 167

X. 8 - Resultados da co-investigadora B ................................................................................................... 181

X. 9 - Anlise da concordncia entre investigadora principal e co-investigadora A ................................. 195

X. 10 - Anlise da concordncia entre investigadora principal e co-investigadora B ............................... 199

X. 11 - Anlise da concordncia entre as co-investigadoras A e B ......................................................... 203

XI -Discusso: .............................................................................................................................................. 211

XII- Concluses: .......................................................................................................................................... 227

XII - Investigao futura: ........................................................................................................................... 229

Referencias ................................................................................................................................................... 231

19

I Parte

Prembulo

Esta tese decorre de um percurso profissional e de uma longa meditao pessoal e profissional

sobre a incapacidade intelectual, os inerentes determinismos biolgicos e psicossociais e incide

sobre o que a tica da responsabilidade e justia podem mudar, nesta matria, numa sociedade,

para autonomizar o mais vulnervel: criar ou rentabilizar os melhores meios para tornar o que

diferente, semelhante a ns, na diferena.

Para a concretizao deste trabalho, foi determinante a prtica e experincia clnica adquirida ao longo

dos anos ao servio da criana e famlia, no maior hospital peditrico do pas, plasmada em diversas

publicaes, num total de 54 publicaes em revistas da especialidade (duas em revistas

internacionais), que constam do seu curriculum vitae, das quais aqui salienta as publicadas no mbito

da pediatria do neurodesenvolvimento:

Captulos em publicao efetuada em contexto de grupo de trabalho europeu:

PARENTS AND TEACHERS WORKING HAND IN HAND. TRAINNING PROGRAMME FOR

PARENTS AND TEACHERS OF PUPILS WITH ATTENTION DEFICIT HIPERACTIVITY

DISORDER (ADHD)

ISBN: 978-605-378-053-3

PROJECT COORDINATOR

- Ankara Provincial Directorate for National Education, Special Education

Guidance and Consultancy Services Department, Ankara, Turkey

PROJECT PARTNERS

- Associazione Accademia Psicologia Applicato (A.P.A.) Palermo, Sicily, Italy

- Centre Education 2000+ Bucharest, Romania

21

- Northumberland F E College, Ashington, United Kingdom

- Associated Partner: Atkinson House Special School, Seghill,

Northumberland U.K.

- Polo Europeo della Conoscenza - i.c. Lorenzi, Verona, Italy

- UAEI Unit of Support to School Inclusion, School of Education, Porto, Portugal

Sanches-Ferreira, M. (School of Education, Porto); Santos, M. (School of Education,

Porto); Vale, M. (Dona Estefnia Pediatric Hospital, Lisbon); Lopes-dos-Santos, P.

(Faculty of Psychology and Educational Sciences of Porto) Ankara- Turkey (2009)

MONITORING, EVALUATING & ASSESSMENT OF ADHD in PARENTS and TEACHERS

WORKING HAND in HAND. TRAINNING PROGRAMME for PARENTS and TEACHERS

of PUPILS with ATTENTION DEFICIT HIPERACTIVITY DISORDER (ADHD)

Santos, M.A. & Sanches-Ferreira, M 1

Lopes-dos-Santos,P. 2 (Faculty of Psychology and Educational Sciences of Porto)

Vale, Maria do Carmo 3 (D. Estefnia Hospital, Lisbon)

1 - (School of Education, Porto)

2 - (Faculty of Psychology and Educational Sciences of Porto)

3 - (D. Estefnia Hospital, Lisbon)

ADHD THROUGH LIFESPAN in PARENTS and TEACHERS WORKING HAND in HAND.

TRAINNING PROGRAMME for PARENTS and TEACHERS of PUPILS with ATTENTION

DEFICIT HIPERACTIVITY DISORDER (ADHD)

Vale, MC (Dona Estefnia Pediatric Hospital, Lisbon)

22

INDIVIDUALIZED EDUCATION PROGRAMS in PARENTS and TEACHERS WORKING

HAND in HAND. TRAINNING PROGRAMME for PARENTS and TEACHERS of PUPILS

with ATTENTION DEFICIT HIPERACTIVITY DISORDER (ADHD)

Santos, M.A. & Sanches-Ferreira, M, Lopes-dos-Santos,P. 2 (Faculty of Psychology and Educational

Sciences of Porto), Vale, MC (Dona Estefnia Pediatric Hospital, Lisbon)

Vrios captulos em tratado de Pediatria editado em 2008 (reeditado em 2013 verso e-

book))

Tratado de Clnica Peditrica

Joo M. Videira Amaral Editor/Coordenador

Edio Abott Laboratrios

Lisboa 2008

ISBN: 978-989-20-1277-3

1. Parte I Introduo Clnica Peditrica

1. tica, humanizao e cuidados paliativos

Maria do Carmo Vale e Joo M. Videira Amaral

2. Parte IV Desenvolvimento e Comportamento

1. Desenvolvimento

Maria do Carmo Vale

2. Desenvolvimento e interveno

Ana Alegria, Joo Estrada e Maria do Carmo Vale

3. Comportamento e temperamento

Maria do Carmo Vale

4. Deficincia mental

Maria do Carmo Vale e Mnica Pinto

5. Perturbaes da linguagem e comunicao

23

Maria do Carmo Vale e Mnica Pinto

6. Aprendizagem e insucesso escolar

Maria do Carmo Vale

7. Perturbaes do sono

Maria do Carmo Vale e Joo M. Videira Amaral

8. Perturbaes do espectro do autismo

Maria do Carmo Vale e Mnica Pinto

9. Perturbao da hiperactividade e dfice de ateno

Mnica Pinto e Maria do Carmo Vale

Revistas internacionais:

Pimentel, M.J, Vieira-Santos, S., Santos, V., Vale, M.C. (2011). Mothers of children with attention

deficit/hyperactivity disorder: relationship among parenting stress, parental practices and child

behaviour. Atten Defic Hyperact Disord 2011;3:61-68.

Revistas nacionais:

Oliveira G, duque F, Duarte C, Melo F, Teles L, Brito M, Vale MC, Guimares J, Gouveia R. Pediatria do Neurodesenvolvimento. Levantamento Nacional de Recursos e Necessidades. Acta Pediatr Port 2012;43 (1):1-7.

Amaral R, Pinto M, Pimentel MJ, Martins M, Vale MC. Deficincia mental: Casustica da Unidade de Desenvolvimento do Hospital de Dona Estefnia. Acta Med Port 2010; 23: 993-1000.

Vale MC. Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF): conceitos, preconceitos e

paradigmas. Contributo de um constructo para o percurso real em meio natural de vida.

24

Acta Peditr Port 2009;40 (5):229-36.

Vale MC, Oliveira G. Consentimento Informado em menores.

www.ceic.pt/portal/ceic/documentos (2010)

Pimentel, M.J, Faria M, Vieira-Santos S, Vale, M.C

Famlias de Crianas com Problemas de Desenvolvimento: Relao entre prticas educativas

parentais e comportamento da criana e necessidades de interveno

Actas do 7 Congresso Nacional de Psicologia da Sade

2008, Universidade do Porto

Vale MC. Conceito de Desenvolvimento.

Acta Peditr. Port 2005;36:105-8.

Vale MC. Consentimento Informado em Pediatria.

Acta Peditr. Port 2003;34:171-5.

Vale MC. O Desenvolvimento Moral da Criana.

Acta Peditr. Port 2002;33:301-4.

Teles L, Vale MC, Estrada J, Gama L. Quando Eu For Grande, Quero Ser....

Acta Peditr. Port. 2001;32(3):139-42.

Pereira AL, Vale MC. Alteraes do Comportamento na criana.

Cadernos do Internato de Pedopsiquiatria 1994; 4:21-8.

25

http://www.ceic.pt/portal/ceic/documentos

A segunda e terceira publicaes referidas em revistas nacionais, assinaladas a bold, foram

determinantes para aprofundar e questionar a relao e consequncias prticas entre

diferentes sistemas de caracterizao, visando os apoios educativos especficos a atribuir a

cada criana.

Desde o internato complementar de Pediatria Mdica, efetuado no Hospital de Dona Estefnia,que se

interessou e dedicou rea da Pediatria do Neurodesenvolvimento; teve oportunidade de organizar e

participar em 2009, em ps-graduao na Faculdade de Cincias Mdicas como coordenadora e

preletora (25h) em Desenvolvimento Infantil, para alm da organizao de jornadas, participao em

ps-graduaes e mestrados noutras universidades e escolas superiores, e participante como preletora

e moderadora em vrias mesas redondas nesta rea, explicitadas no Curriculum Vitae.

A necessidade de caracterizar a incapacidade intelectual quantitativa e qualitativamente, aliadas

introduo no nosso pas de uma nova classificao A Classificao Internacional de

Funcionalidade para crianas e Jovens condicionaram o seu interesse na conjugao e harmonizao

dos instrumentos de avaliao existentes, com a filosofia subjacente Classificao Internacional

para crianas e jovens (CIF-CJ).

A compatibizao entre diferentes sistemas classificativos, com diferentes funes, vises e

filosofias, a implementao de critrios uniformes extensivos a todas as crianas, de acordo com o

princpio da justia distributiva e equidade, no enquadramento dos DL 3/2008 e 281/2009, norteou a

investigadora no presente estudo.

Dedica-a a todas as crianas, particularmente s crianas diferentes.

Nota: Na redao da tese a autora seguiu o novo acordo ortogrfico.

26

ABREVIATURAS

AAIDD American Association on Intellectual and Developmental Disabilities

ACES Agrupamentos de Centros de Sade

AE Agrupamentos de Escolas

CID 10 Classificao Internacional de Doenas (verso 10)

CD Centro de Desenvolvimento

CIDID Classificao Internacional de Deficincias, Incapacidades e Desvantagens

CIF Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade

CHLC Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE

CIF - Classificao Internacional de Funcionalidade

CIF-CJ Classificao Internacional de Funcionalidade para Crianas e Jovens

CS Centros de Sade

DC - Desenvolvimento da Criana.

DSM IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV edio-Texto Revisto

DSM 5 - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 edio

EE Ensino Especial

FCM - Faculdade de Cincias Mdicas

IA Investigao-Ao

ICD 10 International Classification of Diseases (10th ed)

ICIDH International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps

HDE Hospital de Dona Estefnia

MDEPM Manual de Diagnstico e Estatstica das Perturbaes Mentais

NBAS Neonatal Behaviour Assessment Scale

27

NMS New Medical School

OMS - Organizao Mundial de Sade

PNSIJ Plano Nacional de Sade Infantil e Juvenil

QD Quociente de Desenvolvimento

QI Quociente Intelectual

SNC Sistema Nervoso Central

SNIPI Sistema Nacional de Interveno Precoce

RG Ruth Griffiths

RN Recm-Nascido

RNM Ressonncia Magntica

SAS - Statistical Analysis System

SE Sade Escolar

SNC Sistema Nervoso Central

ULS Unidades Locais de Sade

WISC Wechsler Intelligence Scale for Children

WHO - World Health Organization

WHO-FIC World Health Organization Family of International Diseases

28

I PARTE

I - Introduo A avaliao do desenvolvimento da criana tem vindo a assumir progressiva importncia nos ltimos

60 anos em toda a populao peditrica, mas com especial relevncia e interesse nas crianas oriundas

de famlias desorganizadas e economicamente desfavorecidas, ou com suspeita de atraso, perturbao

do desenvolvimento e condies de deficincia estabelecida, que exigem cuidados mdicos e

apresentam necessidades educativas especiais de carter permanente ou transitrio.

Por outro lado, existem reas de sobreposio entre a neuropsicologia e psicopatologia do

desenvolvimento, na medida em que ambas se centram no desenvolvimento atpico,

comparativamente ao desenvolvimento normal.

Assim, as neurocincias demarcam-se das reas anteriores, ao centrarem-se no funcionamento

cognitivo normal e ultrapassam a informao decorrente do desenvolvimento do sistema nervoso

central (SNC). Dessa forma tm adquirido suporte adicional de evidncia na sustentao de teorias

cognitivas que se fundamentam na estrutura cerebral, utilizando os desvios funcionais ocasionais do

desenvolvimento, condicionados por patologias vrias, traumatismos mais ou menos incapacitantes,

ou seja, fazendo uso do experimentalismo natural, no provocado, para estudar as bases da cognio

normal.

precisamente esse virtuosismo de interdisciplinaridade, que ameaa a informao hipoteticamente

conseguida. Sem descurar a importncia do aporte de outras disciplinas nas teorias de

desenvolvimento e cognio, a inevitvel disperso interfere com a interpretao objetiva dos

resultados, prejudicando a prova cientfica e inviabilizando a evidncia cientfica universal.

Por tudo isto, a rea do desenvolvimento da criana corre o risco de se circunscrever relao entre

o diagnstico clnico-biolgico ou biomdico com mensuraes grosseiras, imediatistas e redutoras,

de que so exemplo as escalas de desenvolvimento, com os denominados quociente de

desenvolvimento (QD) e quociente intelectual (QI), presentemente reequacionados pelos desvios

padro do normal. Sem desvirtuar a utilidade destes instrumentos na investigao clnica,

pretendemos complementar a informao por estes veiculada, com outro instrumento qualitativo e

quantitativo, mais abrangente e universal, que ultrapasse as limitaes da linguagem e modelo

29

biomdico e seja compreendido e aplicvel por todos os profissionais ligados infncia A

Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF) (4).

Esta tese pretende reagir, de forma proativa e construtiva, abordagem e avaliao do

desenvolvimento infantil, de forte influncia biomdica, atravs de um percurso feito de revisitao

das teorias existentes, de trabalho prtico efetuado no terreno e de saberes aportados pelas principais

disciplinas envolvidas: sade, educao, sociologia, psicologia, filosofia, antropologia e muitas

outras. Atualmente este conhecimento fortemente sedimentado nas teorias holsticas mais atuais do

desenvolvimento humano. (4).

30

II - Enquadramento Conceptual

Estimativas recentes apontam para que cerca de 18% das crianas nos EUA, com idade inferior aos

18 anos, apresentam incapacidades e necessidades especiais (5), definidas como condies de sade

ou doenas crnicas que necessitam de servios de sade e afins de maneira mais frequente e regular,

comparativamente aos pares sem estas condies (6).

As crianas e jovens com incapacidade so uma populao heterognea, com complexos diagnsticos

mdicos e associada a morbilidade crnica. Apresentam perturbaes do neurodesenvolvimento e

comportamento, limitaes funcionais nas atividades dirias, designadamente, em atividades

essenciais do autocuidado, mobilidade, comunicao e aprendizagem, perturbaes da ateno,

concentrao e impulsos, necessitando de servios sociais, mdicos e educativos que as

diagnostiquem, orientem, apoiem e incluam do ponto de vista educativo e social, bem como s

respetivas famlias (7) (8).

A Organizao Mundial de Sade (OMS) possui vrias classificaes, de que a mais conhecida a

Classificao Internacional de Doenas (CID), largamente utilizada entre ns e atualmente na sua

verso 10 (9). Esta baseia-se na etiologia nosolgica, ou seja, na relao causal entre patologia e

etiologia e nada refere relativamente constituio ou organizao do ambiente como facilitador ou

barreira.

A Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF) veio colmatar este vazio. Como novo sistema

de classificao inserida na Famlia de Classificaes Internacionais da Organizao Mundial de

Sade (World Health Organization Family of International Classifications WHO-FIC), constitui o

quadro de referncia universal adotado pela OMS para descrever, avaliar e medir a sade e a

incapacidade, quer a nvel individual, quer a nvel da populao em geral. (10).

Em 1993, a OMS deu incio a um longo e aprofundado processo de reviso da International

Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps (ICIDH) (11) que viria a dar origem

CIF, para o qual contou com uma ampla participao internacional (diferentes pases e entidades,

grupos de trabalho, elevado nmero de especialistas, organizaes no governamentais, etc.). Os

contributos e a participao ativa de pessoas com incapacidade e das suas organizaes um aspeto

que a OMS reala, como particularmente significativo no desenvolvimento da CIF.

31

A CIF resultou assim da reviso da anterior ICIDH, verso experimental publicada em 1980 pela

OMS (8) (12). A verso portuguesa foi publicada em 1989 pelo ento Secretariado Nacional de

Reabilitao (SNR) (Classificao Internacional das Deficincias, Incapacidades e Desvantagens)

(12) (13).

Em Maio de 2001, a 54 Assembleia Mundial de Sade aprovou o novo sistema de classificao, com

a designao de International Classification of Functioning, Disabilities and Health, conhecida

abreviadamente por ICF, traduzida para a lngua portuguesa como Classificao Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF), visando a sua utilizao em adultos nos diferentes pases

membros) (12) (13).

Em 2007 publicada a Classificao Internacional de Funcionalidade para Crianas e Jovens (CIF-

CJ). (14) (15).

Com a adoo da CIF passamos de uma classificao assente na consequncia das doenas

(verso de 1980) para uma classificao assente em componentes de sade (CIF), mais prxima

da consolidao e operacionalizao de um novo quadro conceptual de funcionalidade, incapacidade

humana e sade. (16).

Ultrapassa, ainda, a conotao da anterior classificao ICIDH demodelo biomdico

acompanhando a evoluo conceptual, cientifica, internacional e social, relacionada com as questes

da deficincia e da incapacidade. Com efeito, as crticas mais frequentemente apontadas ICIDH,

baseiam-se no facto de:

Estabelecer uma relao causal e unidirecional entre deficincia - incapacidade -

desvantagem;

Centrar-se nas limitaes intrnsecas da pessoa e apenas nos seus aspetos negativos;

No contemplar o papel determinante dos fatores ambientais; (13) (16);

Com efeito, tem sido defendido e aceite que a deficincia tem consequncias nefastas nas famlias e

sociedade mas, contrariamente ao expectvel, tem sido menos reconhecido e discutido, em medicina,

a influncia dos fatores scio-ambientais sobre os diferentes tipos de deficincia. Tomando como

exemplo a incapacidade intelectual ligeira e moderada, foi identificado o papel de determinadas

caractersticas ambientais famlia, literacia, fratria, condies de acessibilidade a cuidados de sade

e a equipamentos escolares, entre outros, - como fatores de agravamento ou atenuadores dessa mesma

incapacidade intelectual. (17).

32

Mas, se uma criana com limitado potencial intelectual apresenta dificuldades motoras, lingusticas,

sociais ou de comportamento adaptativo, em parte explicadas por fatores intrnsecos, como explicar

as dificuldades de aprendizagem em crianas com potencial intelectual normal ou at mesmo acima

da mdia? (5) (7).

As respostas mais interessantes baseiam-se na anlise de estudos longitudinais, que revelaram que,

mesmo em condies clnicas precocemente diagnosticadas, os principais fatores causais residem em

condies ambientais e contexto social classes socioeconmicas mais desfavorecidas, baixo ndice

de literacia materna, famlias com elevado nmero de crianas, fatores estes determinantes de maior

risco de insucesso escolar/dificuldades de aprendizagem em lugar do diagnstico biomdico. (18)

(19).

Atento ao exposto, as duas classificaes ICD 10 e CIF - tm objetivos distintos e podem e devem

ser utilizadas de forma complementar:

A Classificao Internacional de Doenas (CID-10) (20) fornece uma estrutura de base etiolgica

biomdica, proporciona um diagnstico de doenas, perturbaes ou outras condies de sade. Em

contrapartida, a CIF d nfase funcionalidade e incapacidade, associadas a uma condio de sade.

(10) (13) (16).

Diz-nos a OMS que a CIF uma classificao com mltiplas finalidades, para ser utilizada de forma

transversal em diferentes reas disciplinares e sectores: ... sade, educao, segurana social,

emprego, economia, politica social, desenvolvimento de polticas e de legislao em geral, bem como

na caracterizao de alteraes ambientais. Foi por isso aceite pelas Naes Unidas como uma das

suas classificaes sociais, considerando-a como o quadro de referncia apropriado para a definio

de legislaes internacionais sobre os direitos humanos, e respetiva transposio para as legislaes

de cada pas. (21).

Como mudana de paradigma, a CIF introduz uma mudana radical, deslocando-se do modelo

puramente mdico para um modelo biopsicossocial integrado de funcionalidade e incapacidade

humana. Conjuga assim, o modelo mdico e o modelo social numa viso coerente das diferentes

perspetivas de sade: biolgica, individual, pessoal e social.

Define ainda a funcionalidade e incapacidade como conceitos multidimensionais e interativos que

relacionam:

As funes e estruturas do corpo;

33

As atividades e as tarefas efetuadas e as diferentes reas da vida nas quais participam (atividades e

participao);

Os fatores do meio-ambiente que influenciam essas experincias (fatores ambientais).

Operacionaliza o modelo biopsicossocial da incapacidade (disability), dando relevo identificao

das experincias de vida e das necessidades reais de uma pessoa, assim como identificao das

caractersticas (fsicas, sociais e atitudinais) do meio envolvente e das condies desejavelmente a

alterar, visando a otimizao da funcionalidade e participao de cada pessoa singular. (22)

Complementa, assim, os modelos tradicionais de cariz biomdico, baseados em diagnsticos de

deficincia (aspetos biolgicos), que condicionam a definio de polticas, medidas e critrios de

elegibilidade, aes de natureza estatstica, programas e prticas interventivas.

A funcionalidade e incapacidade de uma pessoa so expressas na interao dinmica entre os estados

de sade (doenas, perturbaes, leses, etc.) e os fatores contextuais (fatores ambientais e pessoais).

A incapacidade no um atributo da criana, mas sim um conjunto complexo de condies que

resultam da sua interao com o meio. (22) (23)

Assim sendo, a CIF no prope a definio universal do que constitui uma incapacidade (disability),

nem quem deve ser considerado incapaz [], priorizando uma estrutura multidimensional, que

permite definir uma populao com incapacidades, em lugar de uma definio nica, normativa e

pretensamente clara (Guidelines and Principles for the Development of Disability Statistics United

Nations, 2001). (13) (16)

Decorrente do modelo biopsicossocial, a CIF tem como princpios orientadores (16):

A incapacidade no especfica de um grupo minoritrio, mas sim uma experincia humana

universal;

A incapacidade no deve ser diferenciada em funo da etiologia ou do diagnstico. Pessoas

com o mesmo diagnstico apresentam perfis muito diferentes a nvel da execuo de

atividades e participao;

Os domnios de classificao da CIF so neutros, permitindo expressar os aspetos positivos

e negativos do perfil funcional e de participao de uma pessoa;

Os fatores ambientais assumem um papel crucial, como facilitadores ou barreiras, na

funcionalidade e incapacidade de cada pessoa.

34

A Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade, publicada pela OMS em

2001, portanto um sistema de caracterizao, de viso abrangente e holstica, das condies

relacionadas com a sade, incluindo as que geram incapacidades e afetam a vida das pessoas (16).

Assim sendo, a Classificao Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Sade (CIF-CJ) para

crianas e jovens publicada em 2007 (15), um sistema de caracterizao da criana que pode avaliar

a sua evoluo funcional e com base nesta, melhor planear servios e sistemas que correspondam s

necessidades das crianas e famlias que deles necessitem. Baseia-se em trs vertentes ou

componentes fundamentais:

Funes e estruturas do corpo,

Atividades e participao,

Admitindo que fatores ambientais e pessoais influenciam e produzem impacto nestas componentes,

bem como na doena ou condio de sade subjacente. (14) (24).

Mas talvez o mais relevante seja o facto de ser particularmente vlida na planificao da transio de

crianas entre diferentes servios, por exemplo na transio de cuidados mdicos prestados em meio

hospitalar peditrico para o de adultos, do hospital ou agrupamento de centros de sade para a escola

ou vice-versa e, dentro desta, na transio do Sistema Nacional de Interveno Precoce (SNIPI) (25)

para os apoios pr-escolares e escolares (eventualmente para as medidas preconizadas pelo DL

3/2008) (26) Um pr-requisito fundamental para a utilizao da CIF em crianas, a demonstrao

da confiabilidade/fidedignidade da sua codificao, numa perspetiva de neurodesenvolvimento. Da

que consideremos muito importante a aferio (atribuio uniforme) de cdigos e qualificadores da

ICF a crianas com incapacidade por avaliadores independentes/diferentes, com base em

instrumentos de avaliao previamente utilizados, na interpretao dos quais as equipas existentes no

terreno possuam j larga experincia.

A importncia da matria vertente, Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF) na rea da

Sade, vem assumindo protagonismo crescente no seguimento da promulgao de dois Decretos-lei,

respetivamente o DL 3/2008 do Ministrio da Educao (26) e o DL 281/2009 (25), este ltimo da

responsabilidade conjunta do Ministrio da Sade, Segurana Social e Educao, que preconizam,

entre outras medidas, a referenciao das crianas com problemas de neuroesenvolvimento Escola,

preferencialmente utilizando a CIF.

A Sade tem agora responsabilidade acrescida na avaliao, diagnstico e referenciao, tarefas

assumidas e realizadas desde h longo tempo, mas agora utilizando uma linguagem no medicalizada,

35

isenta de termos clnicos, transversal aos trs sectores envolvidos Educao, Segurana Social e

Sade, que, para alm de maior percetibilidade, privilegia a intimidade e privacidade da criana e

famlia, na medida em que se sobrepe a diagnsticos biomdicos.

Assim sendo, a Sade mantm a sua misso de:

- Prestar cuidados s crianas e orientar as famlias o mais precocemente possvel;

-Estruturar e dimensionar a rede de cuidados e referenciao;

-Compreender a dimenso dos problemas individuais e coletivos, na rea do desenvolvimento e educao infantil;

-Informar e sensibilizar os decisores no mbito da Sade.

Para uma correta avaliao e orientao clnica e educativa dos problemas da rea do

neurodesenvolvimento, so necessrios elementos padronizados, validados, compreendidos e aceites

pela comunidade cientfica, para poderem funcionar como elementos estruturantes da conduta e

deciso clnica, exequveis no contexto familiar, social e poltico vigente.

Como instrumento de articulao, a CIF corresponsabiliza todos os atores sociais, com especial

relevncia para a Educao, Segurana Social e Sade na atenuao do impacto da incapacidade num

grupo supostamente minoritrio. A pregnncia do conceito de incapacidade implica que todos os

cidados, ao longo da sua existncia, tero experincia direta ou indireta, de carter transitrio ou

permanente, de situaes incapacitantes, e da repercusso em termos de oportunidades de

participao ativa na sociedade, tornando-a uma experincia universal. A articulao com outros

elementos da equipa assistencial de crianas com problemas de neurodesenvolvimento assistente

social, educadores, professores, psiclogos, mdicos de famlia e hospitalares, constituem o cerne da

avaliao estruturada de doentes que permite a obteno de dados e prossecuo do conhecimento

nesta rea.

Se os tradicionais indicadores mdicos se baseiam em variveis duras de que so exemplo as taxas

de mortalidade da populao, a CIF focaliza o seu interesse no conceito de "vida" e de vivncia em

contexto, considerando os problemas de sade intrnsecos condio humana e como tal

melhorveis, mediante a reinveno, renovao ou, na sua impossibilidade, a adaptao

incapacidade, visando uma existncia produtiva, enriquecedora e gratificante, numa perspetiva

realista.

Esta nova filosofia da incapacidade tem implicaes na medicina e prtica clnica, pressionando a

legislao e polticas sociais a melhorar o acesso aos cuidados de sade, a qualidade do ensino e a

36

adequao dos curricula s reais capacidades, bem como proteo dos direitos individuais e

coletivos de cidados especiais. (8).

Assim sendo, a CIF pondera diferentes perspetivas para direcionar medidas pertinentes visando a

possibilidade de um cidado continuar integrado na vida ativa e participar plenamente na vida da

comunidade. Considera ainda os aspetos sociais da incapacidade e prope estratgias para minorar o

impacto do ambiente social e fsico sobre o desempenho da pessoa.

Existindo j traduo para portugus da CIF, tem vindo a ser implementada a sua aplicao,

importando adapt-la realidade portuguesa, compreender simultaneamente as dificuldades da sua

aplicao e apurar a tcnica da sua leitura e interpretao, no contexto da atividade clnica quotidiana.

(27) (28).

A CIF tem sido largamente aplicada em vrios pases desenvolvidos, de que so exemplo a Sucia,

Finlndia, EUA e Japo.

Contudo, a realidade portuguesa no essa e, devido a falta de informao, a classe mdica tem sido

renitente utilizao da CIF recomendada pelo DL 3/2008 (26), da responsabilidade exclusiva do

Ministrio da Educao, que ignorou a importncia da participao e corresponsabilizao da rea da

Sade, para o cumprimento das medidas preconizadas. Com efeito, s o DL 281/2009 (25) veio

colmatar tardia e parcialmente a lacuna anteriormente referida, na rea da Interveno Precoce.

37

III -Sobre a Epistemologia

A SNC, CREBRO - EVOLUO HUMANA O crebro humano particularmente complexo, representa 2% do peso corporal e recebe

aproximadamente 14% de todo o sangue bombeado pelo corao. (29)

constitudo por diferentes partes, em que cada uma tem uma funo especfica: processamento da

linguagem ou da cor, o registo do medo, a apetncia pelo rosto humano e reconhecimento da face

humana, etc. Cada crebro nico, permanece em contnua mutao e especialmente sensvel ao

meio. (30)

A sua complexidade no se reduz a uma coleo esttica de mdulos funcionais com mltiplas

caractersticas: a interdependncia, interatividade e criatividade condicionam reaes e respostas

inovadoras, adequadas e flexveis aos estmulos internos h portanto uma variabilidade que torna

cada crebro, mente e ser humano nico e irrepetvel. A atividade cerebral controlada por estmulos

eltricos e qumicos que integram um sistema dinmico, funcionando paralelamente em diferentes

reas.

Desafiando permanentemente o conhecimento cientfico e filosfico, o crebro humano permanece

um grande mistrio, criando no homem interrogaes, desassossegos, inquietude, questionamentos,

insatisfao e curiosidade que catapultam o homem na prossecuo de um objetivo pristino: o

conhecimento de si.

As alteraes envolvidas no crescimento das crianas, desde o nascimento adolescncia, envolvem

o crebro e a mente de forma notvel, atravs de alteraes no comportamento, pensamento e emoo.

A compreenso da interao entre o desenvolvimento do crebro (rgo) e mente (pensamento,

comportamento, emoo e razo) tm contribudo iniludivelmente para o aperfeioamento da nossa

atitude em diferentes vertentes como a educao, polticas sociais e perturbaes do desenvolvimento.

(31) (32).

O estudo destas reas, designadamente na rea do desenvolvimento cognitivo, emergiu da interface

entre duas questes que tm desafiado a humanidade ao longo dos tempos:

1. A relao mente-corpo e especificamente entre a corporalidade do crebro/sistema nervoso central

(SNC) e os processos mentais a que d suporte;

39

2. A origem e conhecimento de estruturas/componentes biolgicas, altamente especializadas e

diferenciadas, de que so exemplo os neurotransmissores.

Estes aspetos so fulcrais para o estudo e compreenso do desenvolvimento da cognio humana e

podem ser colocados em termos de:

1. A epistemologia da palavra Filogenia (ou filognese que vem do (grego: phylon =

tribo, raa e genetikos = relativo gnese = origem) e o estudo das relaes evolutivas

(ou seja, relaes filogenticas) de um grupo de organismos, isto , das relaes

ancestrais entre espcies conhecidas (as que vivem e as extintas). Foi estudada e

desenvolvida por Darwin;

2. A Ontogenia (ou ontognese) o estudo da origem e do desenvolvimento de um

organismo desde o ovo fertilizado at forma adulta, envelhecimento e morte: tudo o

que nasce morre e tudo o que morre, nasceu e teve um perodo de vida de maior ou

menor durao. A ontogenia estudada na Biologia do Desenvolvimento. (33).

A ontogenia no se reduz execuo do programa de instrues codificadas por um

grupo de genes selecionados de forma natural, isto , o desenvolvimento de um

organismo no reflete apenas a evoluo das espcies, mas antes a interao entre o

ambiente e o indivduo.

Na verdade, o que tem emergido nas ltimas dcadas que o desenvolvimento ontognico um longo

processo interativo, atravs do qual os processos biolgicos se reconstruem, renovam e reinventam

atravs de complexas e variveis interaes entre o patrimnio gentico e a moldura ambiental. Ou

seja, a informao no est exclusivamente nos genes, antes emerge da interao profcua, adaptativa,

entre os genes e o ambiente. (34).

B - DESENVOLVIMENTO DA MENTE

Vrias teorias e escolas tm tentado descrever as relaes entre o crebro (rgo) e a sua

funcionalidade (mente, cognio, apetncias e competncias, alma, esprito).

Para podermos refletir este problema, pedra filosofal da histria do conhecimento humano acerca de

si, necessrio definir as relaes das diferentes partes anatmicas do crebro, com as diferentes

funcionalidades intrnsecas.

40

http://pt.wikipedia.org/wiki/L%C3%ADngua_gregahttp://pt.wikipedia.org/wiki/Evolu%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Organismohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Organismohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Ovohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Fertiliza%C3%A7%C3%A3ohttp://pt.wikipedia.org/wiki/Adulto_(Biologia)http://pt.wikipedia.org/wiki/Biologia_do_Desenvolvimento

Foi Gall quem introduziu um mtodo investigacional diverso do at a seguido por fisiologistas e

metafsicos, surgindo assim a frenologia. Dotado de um notvel esprito observador, cedo se

apercebeu que cada um dos seus irmos e irms, e dos seus companheiros de jogos e de estudos, se

distinguiam atravs de diferentes aptides ou talentos inatos: alguns sobressaiam pela harmonia

grfica da escrita, outros pela rpida apreenso das regras da aritmtica, outros pela apetncia para as

cincias naturais e outros ainda pela facilidade de aprendizagem de lnguas. Constatou ainda que os

seus mais temveis rivais, longe de interessantes capacidades dedutivas ou criativas, o suplantavam

pela sua apetncia em memorizar as diferentes matrias, retirando-lhe a visibilidade e mrito

adquirido pela sua capacidade de raciocnio. Constata ainda a existncia de indivduos dotados de

excecional talento no s em memorizar temas, como em expor com facilidade tudo o que tinham

aprendido (35).

O ponto de vista de Gall (36), duzentos anos atrs, foi ultrapassado, mas a ideia do crebro humano

constitudo por mdulos funcionais foi indubitavelmente presciente.

A descoberta destes mdulos condicionou a decadncia da frenologia mas, no final do sc. XIX, os

neurologistas comearam a utilizar a estimulao eltrica cerebral em experimentao animal,

tentando mapear o SNC animal.

Outros estudaram ainda a associao entre certos comportamentos e leses cerebrais. Foram

identificadas importantes reas do SNC humano: as da linguagem - rea de Broca e Wernicke -

respetivamente pelos neurologistas Pierre Broca e Carl Wernicke. (36) (37).

A partir dessa altura, a neurocirurgia conheceu um perodo particularmente fecundo com o seu auge

em 1935 com Egas Moniz, que desenvolveu uma tcnica cirrgica a leucotomia frontal (que evoluiu

posteriormente para uma tcnica mais radical: a lobotomia frontal) aplicvel a doentes apresentando

psicopatologia, com componente de acentuada agressividade. (36) (38).

Essa tcnica teraputica foi adotada em todo o mundo em hospitais psiquitricos, caindo

posteriormente em desuso por ser considerada muito invasiva e mutilante e devido ao advento dos

psicotrpicos que controlaram e tratam medicamente muitas das patologias anteriores.

Ao longo de todo o sc. XX, muitas outras reas funcionais do SNC foram identificadas e, por esse

motivo, nas ltimas dcadas, a informao acerca do desenvolvimento do SNC, decorrente das novas

tecnologias imagiolgicas, traumatologia, neurocirurgia, neurologia e psicologia, tm conhecido um

acelerado desenvolvimento, continuamente sujeito a reviso e remodelao, condicionado novas

41

teorias cognitivistas, com especial escrutnio da interao complexa entre as vertentes neurolgicas,

cognitivas e scio ambientais. (37) (39).

Foi tambm largamente reconhecida a complexidade de determinados sintomas como a dor, que no

tendo uma localizao precisa, est intimamente associada ativao de reas cerebrais relacionadas

com a ateno, sensao e emoo.

Por outro lado, enquanto uma sensao aparentemente simples como a dor bem mais complexa,

outras funes (que integram sensibilidade ao outro e a transcendncia) como a moralidade,

altrusmo, experincias espirituais, a apreciao esttica, s quais se atribui complexidade acrescida,

tm sido cientificamente estudadas e, nalguns casos, podem ser simplesmente manipuladas por um

estmulo eltrico provocado por um eltrodo. Pacemakers cerebrais podem melhorar a depresso

(40) e erradicar pensamentos obsessivo-compulsivos onde os meios convencionais falharam (41).

Ou seja, sentimentos como a alegria, amor, terror ou a espiritualidade podem ser experienciados,

independentemente do enquadramento circunstancial aos quais esto geralmente associados.

Todas estas experincias tm origem nos neurnios, mas a atividade de um nico neurnio no

suficiente para produzir um movimento, sensao ou emoo. S quando um neurnio excita os

neurnios adjacentes e estes por sua vez reagem com outros estabelecendo uma via de conduo,

surgem padres de atividade complexos, mas suficientemente integrados para criar pensamentos,

sentimentos e percees. So portanto necessrios milhes de neurnios em ao conjunta e

sincronizada para produzir aes, pensamentos e emoes. Cada sensao origina um novo padro

de atividade neuronal, alguns dos quais so suscetveis de ser memorizados. (32).

Teoricamente, cada grupo de neurnios pode dar origem ao mesmo fragmento de pensamento,

sentimento ou funo cerebral inconsciente, mas por outro lado, o SNC demasiado fluente para

repetir padres idnticos, pelo que, padres semelhantes, mas subtilmente diferentes, ocorrem: nunca

experienciamos exatamente a mesma coisa duas vezes. Este facto decorre da renovao continuada

do SNC do ser humano ao longo de todo o ciclo de vida e deve-se ao que Seung denominou de quatro

Rs: redimensionamento, reconexo, restruturarao e regenerao neuronal. (42).

Ou seja, o ser humano reinventa-se constantemente atravs da metamorfose estrutural e funcional do

seu SNC e toda esta dinmica se repercute tambm na fenomenologia neuroanatmica, como se pode

observar na Figura 1.

42

Figura 1. O SNC desenvolve-se de trs reas relacionadas com a sensao e movimento - para a

frente reas relacionadas com a capacidade de tomar decises, juzos e planeamento (32)

(Adaptado de: Mapping the Mind, Rita Carter - Phoenix Paperback- 2010)

As trocas entre o SNC e o ambiente condicionam o desenvolvimento de redes neuronais

progressivamente mais complexas, replicando padres facilitadores de comportamentos conducentes

adaptao e sobrevivncia (neurognese). (43)

Este processo referido como darwinismo neuronal assegura padres de pensamento e

comportamento que suportam o crescimento e desenvolvimento do ser humano, comparativamente a

outros que, por falta de utilizao e de utilidade, entram em regresso e acabam por ser anulados

(apoptose). (31) (44)

Todo este equipamento tem uma base gentica. Certos padres de ativao cerebral mesmo os mais

complexos como a linguagem tm uma componente intrnseca, gentica, que s um ambiente

excecionalmente alterado pode distorcer. O padro semelhante, mas no nico, o que foi

comprovado por estudos imagiolgicos, que mostraram a sobreposio, mas ainda assim a diferena,

de padres subtilmente distintos. (32).

Isto significa que cada um pensa de forma diferente. Graas complexa interao nature and

nurture (45) no existem dois crebros iguais. Gmeos idnticos possuem singularidades desde o

nascimento, por causa de pequenas diferenas do meio fetal de cada um deles, suficientes para afetar

o seu desenvolvimento e, por esse motivo, o seu crtex diferente e esta variabilidade estrutural

condiciona diferenas na sua atividade e comportamento. (32).

Na verdade, a estrutura cerebral dos gmeos idnticos mais diversa nascena e atenua-se com o

crescimento e desenvolvimento, sugerindo uma forte influncia do imprinting gentico. (46) (47).

43

Durante o desenvolvimento fetal o crebro desenvolve-se como uma raiz/bulbo na extremidade

superior do tubo neural que forma a medula. As principais reas cerebrais, incluindo o crtex, so

visveis s sete semanas de gestao e, ao nascer, o recm-nascido (RN) possui mais ou menos o

mesmo nmero de neurnios que ter na adultcia cerca de 100 bilies (48).

No entanto, esses neurnios so imaturos, os seus axnios no esto ainda revestidos de mielina, as

conexes so pouco densas e extensas reas do crebro do RN, localizadas no crtex, no apresentam

atividade ou funo. Estudos imagiolgicos dos crebros de RN revelam que as reas mais ativas tm

a ver com a regulao interna do corpo (brainstem), sensao (tlamo) e movimento (cerebelo). (49).

A vida intrauterina providencia um bom exemplo de como os genes e o ambiente esto entrosados:

um feto masculino tem genes que provocam no corpo da me alteraes hormonais, designadamente

elevados nveis de testosterona, em certos perodos da gestao. Estas alteraes hormonais

modificam o crebro do feto, desacelerando o desenvolvimento de certas reas e acelerando o

desenvolvimento de outras, condicionando a masculinizao do crebro fetal, imprimindo-lhe um

comportamento de gnero especfico e muitas das tpicas diferenas entre os gneros, de que so

exemplo a maior apetncia lingustica nas meninas e a maior capacidade de raciocnio abstrato e de

organizao espacial nos meninos. (50).

No crebro em desenvolvimento, os neurnios competem na procura de uma coeso funcional,

associando-se a outros neurnios numa atividade intensa permanente de reorganizao, em funo

dos estmulos ambientais. Cada clula tem de encontrar e ocupar o seu espao no esquema geral e, se

falhar, entra em apoptose. Este visa estreitar e racionalizar as ligaes entre as clulas que sobrevivem

e as que permanecem, prevenindo o excesso de clulas no funcionais. (43)

Mais importante que os bilies de neurnios existentes so as conexes entre eles e a forma como ao

longo da vida, condicionados pelo meio (nurture) e determinados pelas caractersticas intrnsecas

(nature) ou genmica (os genes compostos de cadeias de DNA, constitudas por pequenas molculas

denominadas nucletidos A, C, G e T, sequenciados de diferentes formas) a rede neuronal se organiza,

reorganiza, conecta e desconecta, morrem e regeneram-se neurnios, sinapses e dendritos,

substituindo ou renovando redes, numa transformao dinmica. o denominado conectoma

modulado por genes e ambiente. Cada um de ns tem um conectoma diferente e esta enorme rede

neuronal, responsvel pela nossa competncia cognitiva, desempenho, emoes, decises. Ou seja,

ns somos muito mais que os nossos genes, ns somos o nosso conectoma (42).

Este processo no incuo e por vezes tem custos, designadamente, pode ocorrer o desaparecimento

de conexes que poderiam condicionar, capacidades intuitivas superiores, denominadas na gria por

44

dons. Por exemplo, a memria eidtica1 vulgar nas crianas pequenas, mas desaparece durante os

anos atravs dos processos de apoptose. O desequilbrio e desorganizao entre a proliferao de

axnios e dendritos por um lado, e a apoptose por outro, poderia explicar a incapacidade intelectual

verificada na trissomia 21 (51) e no autismo (52).

C - DESENVOLVIMENTO DA CONSCINCIA E A

BIOLOGIA DA MUDANA

Estudos clnicos indiciam a existncia de emoes nos recm-nascidos, mas as reas do crebro que

no adulto esto ligadas experincia consciente das emoes no esto ativas no perodo neonatal.

Tais emoes podem contudo ser subconscientes. (32,44)

De facto, a apreciao consciente da emoo cada vez menos evidente e nem considerada essencial

como parte integrante dos mecanismos de sobrevivncia, que operam principalmente a um nvel

subconsciente.

Isto no significa necessariamente que traumas em idades precoces no tenham repercusses na

adultcia. A emoo subconsciente pode no ser experienciada no sentido literal do termo, mas pode

gravar-se de forma idntica.

No temos memrias anteriores aos trs anos porque at essa idade o hipocampus (estrutura nuclear

do crebro que alberga memrias conscientes de longo prazo) imaturo. (32).

As memrias emocionais podem contudo ser armazenadas na amgdala, que provavelmente est ativa

no RN (53).

A forma como tratado um beb durante esses anos amnsicos pode mesmo alterar a funcionalidade

geneticamente determinada. Os genes de ratos bebs bem nutridos, condiciona-lhes menor grau de

ansiedade, comportando-se de forma diferente comparativamente aos do gmeo idntico

1 Segundo Edmund Husserl, filsofo alemo (1859-1938), relativo essncia das coisas e no sua existncia ou funo.

45

negligenciado. Um estudo de clulas cerebrais de adultos suicidas, com histria de abusos na infncia,

sugere mecanismo idntico (54).

medida que o beb se desenvolve, prosseguem aceleradamente os processos de mielinizao e

entram em atividade mais reas do SNC: o crtex parietal comea a funcionar tornando a criana

mais consciente do espao, apta a captar a informao transmitida por jogos (esconde-aparece),

interiorizando a permanncia do objeto e com ela a noo de que o objeto persiste para alm da

abrangncia do seu campo visual (12 meses). (32)

Os lobos frontais so responsveis, por volta dos seis meses, pelos primeiros sinais cognitivos e no

final do primeiro ano de vida o sistema lmbico est ativo (arquivo de memrias e emoes) ao

darmos dois brinquedos a uma criana deste grupo etrio, eles escolhem um em vez de tentarem

manipular os dois. Durante o primeiro ano de vida o principal estmulo sensorial o visual. (32)

A linguagem surge no segundo ano de vida: a compreensiva (rea de Wernicke por volta dos 12

meses), seguida da linguagem simblica e expressiva (rea de Broca) aos 18 meses. H portanto um

curto intervalo de tempo que medeia entre a linguagem compreensiva e a oralidade e est

provavelmente relacionada com as birras dos terrveis dois anos. (32)

Por volta da mesma idade (dois anos), paralelamente s reas da linguagem, a progressiva

mielinizao do crtex pr-frontal, desenvolve a auto conscincia: a criana j no aponta para a sua

imagem no espelho como se visse outra criana e se lhe aplicarmos uma pintura na face ou uma pea

de vesturio, como por exemplo um chapu, localiza-o rapidamente no seu prprio corpo e no tenta

faz-lo sua imagem no espelho. (32)

Certas reas do SNC demoram longos anos a amadurecer. A substncia reticular que tem um papel

fulcral na manuteno da ateno, normalmente s completa a sua mielinizao durante ou aps a

puberdade, motivo pelo qual as crianas pr-pberes s conseguem manter a ateno por curtos

perodos de tempo. (32)

Tambm os lobos frontais completam a sua mielinizao na idade adulta, so responsveis pelo

raciocnio, juzo, inibio das emoes e at sua maturao so mais movidos pela emoo do que

pela razo. Da a maior impulsividade dos jovens adultos, comparativamente aos mais velhos. (32).

Assim sendo, o crebro humano apresenta maior plasticidade durante a infncia.

possvel inclusivamente excisar um hemisfrio cerebral a uma criana e o contra lateral assumir e

compensar as funes perdidas. Esta capacidade nica vai-se atenuando com a maturao e o

envelhecimento, motivo pelo qual qualquer traumatismo ou acidente vascular cerebral na idade adulta

46

apresentam um prognstico funcional mais reservado, comparativamente criana, considerando

leses idnticas em gravidade e extenso. (31) (32) (55)

Alguns anos atrs, teria sido difcil acreditar que poderiam ocorrer alteraes profundas no

desenvolvimento cerebral, aps a infncia. Contudo, uma vez mais devido s modernas tecnologias

imagiolgicas, possvel afirmar que o crebro humano muda e muito, aps a infncia,

designadamente durante a adolescncia. Durante a infncia o nmero de sinapses no crtex pr-

frontal aumenta, para declinar durante a adolescncia, mas neste perodo o crtex pr-frontal vai

sofrer uma modificao importante que vai aumentar e potenciar capacidades cognitivas, de que so

exemplo o processo de tomada de deciso, a planificao.de tarefas e objetivos e o desenvolvimento

da socializao. (32).

A adolescncia um perodo caracterizado pela mudana fsica, psicossocial e afetiva, de tal forma

que Gilligan (56) o denomina de segundo corte do cordo umbilical.

No incio da adolescncia, mais propriamente durante a puberdade, sucedem-se profundas

transformaes, designadamente alteraes hormonais, originando uma metamorfose fsica,

paralelamente ao registo de mudanas de humor, autoimagem, autoconfiana e identidade, que se

refletem nas relaes com o outro, denominado processo de mentalizao. Estudos recentes da rea

das neurocincias sugerem que este conjunto de alteraes no se deve unicamente a alteraes

hormonais. (32)

Compreender o outro envolve a capacidade de nos revermos no outro, colocar-se no lugar do outro,

relativamente a processos como o desejo, inteno, antecipao, etc., sendo que a atividade no crtex

pr-frontal mediano diminui entre o incio da adolescncia e o incio da adultcia (57).

Um estudo recente (58), envolvendo RMN do SNC, investigou o desenvolvimento da inteno

comunicativa utilizando um comentrio irnico. A premissa partia do princpio de que a compreenso

de outros estados mentais requer a capacidade de descodificar e descolar a realidade da ironia para

globalmente compreender o comentrio. O crtex pr-frontal mediano da criana apresentou maior

envolvimento, comparativamente ao do adulto, o que foi interpretado como um aumento da atividade

dessa regio na criana, refletindo a necessidade de integrar vrias leituras para interpretar a

discrepncia entre o significado literal e intencional da ironia (58).

Regio idntica do crtex pr-frontal tambm mais ativada em crianas e adolescentes

comparativamente aos adultos, no pensamento e raciocnio envolvendo a intencionalidade, o que

pressupe tambm um processo ideativo (59).

47

A reduo da atividade do crtex pr-frontal durante a adolescncia ocorre provavelmente porque

esse o perodo eletivo de harmonizao sinptica, que implica os fenmenos de apoptose

anteriormente referidos, sendo o decrscimo da atividade necessrio prossecuo desse objetivo.

Outra explicao alternativa ou adicional a mudana de estratgia cognitiva nos processos ideativos

que podem recrutar outras reas cerebrais. (32)

Assim sendo, estes estudos mostraram que o crebro humano apresenta flexibilidade, plasticidade e

maleabilidade durante dcadas, sendo a adolescncia um perodo particularmente importante em

termos de mudana da estrutura funcional do sistema nervoso central humano e as profundas

alteraes sofridas nesse perodo sugerem que o sistema hormonal isoladamente no o nico

responsvel pelas alteraes comportamentais observadas. (57).

48

IV - Teorias Psicodinmicas do Desenvolvimento Humano Uma teoria um fim em si mesmo, na medida em que a elaborao de uma boa teoria o objetivo da

cincia que procura persistentemente novas teorias, mas tambm um princpio, porque para

implementar uma boa prtica necessria uma boa teoria.

A palavra teoria deriva da palavra usada na Filosofia da Grcia Antiga . Significa olhar

para, ver, observar e referia-se a contemplao ou especulao, por oposio a ao. A teoria o

oposto de prtica do grego praxis - termo grego utilizado para fazer, executar.

Em desenvolvimento uma boa teoria deve:

Explicar ou predizer o desenvolvimento e comportamento humano;

Ser aberta investigao;

Resistir refutao.

No existe presentemente uma teoria de desenvolvimento humano consensualmente aceite pelas

cincias mdica e humanidades. Temos apenas teorias que se dirigem a algumas dimenses do

desenvolvimento ou que as relacionam entre si.

Olhando para a histria humana, do ponto de vista cientfico e humanista, podemos fazer afirmaes

aparentemente contraditrias:

Somos seres essencialmente livres que constroem os seus prprios destinos, fazendo

escolhas na imensa rvore de possibilidades da vida;

Possumos uma liberdade limitada a minha liberdade acaba onde comea a do outro;

Somos o produto de mltiplos condicionamentos (uns facilitadores, outros

constrangedores, atuando como barreiras e ainda outros arbitrrios);

Temos um patrimnio gentico inato que o ambiente modula ou condiciona;

Podemos ainda definir as nossas personalidades como:

Modeladas por fatores genticos;

Modeladas pelo ambiente e contextos;

49

Condicionadas por cdigos sociais;

Com qualidades e defeitos;

Com atitudes predominantemente ativas ou passivas. (60).

Por outro lado, todo o conhecimento cientfico provm da investigao cientfica, que possui, na

essncia, quatro patamares:

Identificao da questo ou problema a responder ou solucionar;

Coletar informao e procurar o conhecimento j existente;

Analisar os dados;

Tirar concluses (uma no concluso pode ser uma concluso);

Utilizar teorias diferentes mas complementares, para explicar o desenvolvimento

humano:

o Teorias psicanalticas;

o Teorias cognitivistas;

o Teorias ecolgicas.

Abordaremos sumariamente algumas delas, tecendo consideraes sobre as teorias ecolgicas e

ecossistmicas.

IV A - TEORIA ECOLGICA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO

a) O Ressurgimento da nurture

Consequncia da incapacidade da nature em explicar integralmente a evoluo do desenvolvimento

humano, surge um interesse renovado na nurture. O seu ressurgimento est implcito em cincias

como a epigenmica e ser explcito com a apreciao mais profunda das cincias sociais, para alm

da psicologia, uma vez que as medidas quantitativas em psicologia, ignoram os contextos sociais e

biolgicos.

50

Dois dos elementos mais importantes e que devero integrar a teoria unificada do desenvolvimento

o constructo estrutura de oportunidade, (61) (62) oriunda da sociologia e economia e, ainda o

constructo fazer sentido ou construir um significado com origem na antropologia. (63).

A perspetiva diferente que a sociologia acrescenta cincia do desenvolvimento a de que os

indivduos esto submersos em redes de relaes que constrangem ou reforam diferentes aspetos do

comportamento individual. Instituies sociais como a famlia, a escola e o trabalho desempenham

papis que as crianas iro compreender, preencher e dar continuidade. Nesta perspetiva, o papel da

psicologia est limitado s necessidades e exigncias de predizer a evoluo desenvolvimental, da

mesma forma que os economistas esto interessados no que mantm a economia viva e produtiva e o

comportamento individual analisado atravs das escolhas financeiras, o que de resto est bem

patente na nossa realidade econmica e poltica. Mas o mais relevante nesta abordagem ao

desenvolvimento comportamental a existncia de uma conjuntura de oportunidade, como j foi

referido. Uma vez mais o valor preditivo da variabilidade individual vai depender da dificuldade ou

facilidade de acesso a estruturas educativas, oportunidades de escolha (emprego) diretamente

relacionadas com o mercado laboral, mobilidade social opcional ou ditada por imperativos

econmicos, polticos, etc., ou seja, determinismos sociais, histricos e contextuais que condicionam

escolhas no exercidas em funo das competncias e interesses. (63)

Por sua vez, a antropologia est interessada nas diferenas culturais de comportamento, igualmente

importantes para compreender o significado da repercusso cultural nas suas prticas. O mesmo

comportamento pode ter diferentes significados e comportamentos diferentes podem ter significados

idnticos em diferentes culturas, ou seja, a capacidade preditiva do desenvolvimento influenciada

ou condicionada, consoante a valorizao o