circuitos, suportes e gestão de informação.pdf

Circuitos, Suportes e Gestão de Informação

Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários em Portugal

CIRCUITOS, SUPORTES E GESTÃO DE

INFORMAÇÃO

CUIDADOS DE SAÚDE RESPIRATÓRIOS DOMICILIÁRIOS EM

PORTUGAL

2011

Comissão Nacional para os Cuidados Respiratórios Domiciliários 01-03-2011


Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários em Portugal Página ii

CONSTITUIÇÃO DA COMISSÃO NACIONAL PARA OS CUIDADOS RESPIRATÓRIOS DOMICILIÁRIOS (CNCRD)

PLENÁRIO E NÚCLEO EXECUTIVO (NE)

PROF. DOUTOR ANTÓNIO DE SOUSA UVA (NE)

MÉDICO E PROFESSOR UNIVERSITÁRIO

PRESIDENTE

DR.ª ELSA JARA (NE)

ASSISTENTE HOSPITALAR GRADUADA DE PNEUMOLOGIA. UNIDADE DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA, CHLN -

HPV

DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE

DR.ª ISABEL CASTELÃO

ASSISTENTE GRADUADA DE MEDICINA GERAL E FAMILIAR

DIRECÇÃO-GERAL DA SAÚDE

PROF. DOUTOR ANTÓNIO BUGALHO DE ALMEIDA

COORDENADOR DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLO DA ASMA

DR.ª RAQUEL MARIA MACEDO PIRES DEVEZA

LICENCIADA EM MATEMÁTICA E CIÊNCIA DE COMPUTAÇÃO, UNIVERSIDADE MINHO

RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE E DESENHO DO PROCESSO DE PRESCRIÇÃO ELECTRÓNICA DE CUIDADOS

RESPIRATÓRIOS DOMICILIÁRIOS

ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DO SISTEMA DE SAÚDE, I.P.

DR. RICARDO SANTOS

ADMINISTRADOR HOSPITALAR

UNIDADE OPERACIONAL DE GESTÃO FINANCEIRA, UNIDADE DE APOIO À GESTÃO DO RISCO E AUDITORIA,

ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DO SISTEMA DE SAÚDE, I.P.


Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários em Portugal Página iii

DR.ª SOFIA MARIZ (NE)

LICENCIADA EM ECONOMIA, UNIVERSIDADE DE COIMBRA

ADMINISTRADORA HOSPITALAR

UNIDADE OPERACIONAL DE FINANCIAMENTO E CONTRATUALIZAÇÃO, ADMINISTRAÇÃO CENTRAL DO SISTEMA DE

SAÚDE, I.P.

DR. JOÃO ALMEIDA

CHEFE SERVIÇO PNEUMOLOGIA H. S. JOÃO

ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO NORTE, I.P.

DR. JOAQUIM MOITA (NE)

ASSISTENTE GRADUADO DE PNEUMOLOGIA DO CENTRO HOSPITALAR DE COIMBRA

ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO CENTRO, I.P.

DR. ANTÓNIO CARVALHEIRA SANTOS

CHEFE DE SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA

ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO LISBOA E VALE DO TEJO, I.P.

DR.ª TERESA CARDOSO

DIRECTORA DO SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA DO HOSPITAL DO ESPÍRITO SANTO DE ÉVORA

MEMBRO DA COMISSÃO DE PREVENÇÃO E CONTROLO DA DPOC

ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO ALENTEJO, I.P.

DR. ULISSES BRITO

DIRECTOR DO SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA DO HOSPITAL DE FARO

ADMINISTRAÇÃO REGIONAL DE SAÚDE DO ALGARVE, I.P.

DR. EURICO CASTRO ALVES

ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE

PROF. DOUTOR CARLOS ROBALO CORDEIRO

PRESIDENTE DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PNEUMOLOGIA

PROFESSOR ASSOCIADO DA FACULDADE DE MEDICINA DE COIMBRA


Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários em Portugal Página iv

PROF.ª DOUTORA CRISTINA BÁRBARA (NE)

DIRECTORA DO SERVIÇO DE PNEUMOLOGIA II DO HPV-CHLN

PROFESSORA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

DR. ARTUR TELES DE ARAÚJO

PNEUMOLOGISTA

FUNDAÇÃO PORTUGUESA DO PULMÃO, PRESIDENTE

PROF.ª DOUTORA PAULA PINTO (NE)

COORDENADORA DA UNIDADE DE FISIOPATOLOGIA RESPIRATÓRIA II DO HPV-CHLN

PROFESSORA DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA UNIVERSIDADE NOVA DE LISBOA

FUNDAÇÃO PORTUGUESA DO PULMÃO

DR.ª PAULA SIMÃO (NE)

ASSISTENTE GRADUADA EM PNEUMOLOGIA

COORDENADORA EM PORTUGAL DA GOLD – GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE

DR. CÂNDIDO MATOS CAMPOS (NE)

ASSISTENTE GRADUADO DE CLÍNICA GERAL

COORDENADOR DO CDP DE VALE DE CAMBRA

COORDENADOR DISTRITAL DA EXTINTA SUB-REGIÃO DE SAÚDE DE AVEIRO PARA AS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS

CRÓNICAS (CENTRO DE SAÚDE DE VALE DE CAMBRA)

PROF.ª DR.ª CELESTE BARRETO (NE)

CHEFE DE SERVIÇO DE PEDIATRIA MÉDICA

DIRECTORA DO SERVIÇO DE PEDIATRIA DO DEPARTAMENTO DA CRIANÇA E DA FAMÍLIA DO HSM-CHLN

SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA

DR.ª LUÍSA SOARES BRANCO

PSICÓLOGA

PRESIDENTE DA DIRECÇÃO DA ASSOCIAÇÃO RESPIRA – ASSOCIAÇÃO PORTUGUESA DE PESSOAS COM DPOC

E OUTRAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS CRÓNICAS


Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários em Portugal Página v


Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários em Portugal Página vi

ÍNDICE

ÍNDICE DE TABELAS ...................................................................................................................................... VII

I - ENQUADRAMENTO ...................................................................................................................................... 1

II – CIRCUITOS ACTUAIS DE PRESCRIÇÃO, MONITORIZAÇÃO, AUDITORIA E AVALIAÇÃO EM CRD ......................... 2

2.1. Circuitos actuais na prescrição de CRD ............................................................................................................. 2

2.2. Circuitos actuais de monitorização, auditoria e avaliação em CRD ................................................................... 3

2.3. Circuitos actuais de conferência de facturação de CRD .................................................................................... 4

III – PROPOSTA DE REFORMULAÇÃO DE CIRCUITOS DE PRESCRIÇÃO, MONITORIZAÇÃO, AUDITORIA E AVALIAÇÃO

EM CRD ......................................................................................................................................................... 4

3.1. Proposta de circuito de prescrição de CRD ....................................................................................................... 4

3.2. Proposta de circuito de monitorização de CRD ................................................................................................. 6

3.3. Proposta de circuito de auditoria em CRD ......................................................................................................... 7

3.4. Proposta de circuito de avaliação em CRD ........................................................................................................ 7

3.5. Proposta de circuito de conferência de facturas em CRD ................................................................................. 7

IV – ASPECTOS CRÍTICOS PARA A MELHORIA DOS CIRCUITOS DE PRESTAÇÃO DE CRD ..................................... 9

4.1. Implementação da prescrição electrónica de CRD a nível nacional .................................................................. 9

4.2. Aquisição de CRD ao abrigo dos Contratos Públicos de Aprovisionamento ..................................................... 9

4.3. Formação de doentes e prescritores ................................................................................................................ 11

4.4. Articulação de cuidados ................................................................................................................................... 11

4.5. Controlo de custos, monitorização, auditoria e avaliação ................................................................................ 12

V – CONCLUSÕES ......................................................................................................................................... 13


Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários em Portugal Página vii

ÍNDICE DE TABELAS

Tabela 1 – Grelha de auditoria da ARS de Lisboa e Vale do Tejo ................................................................................ 4


Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários em Portugal Página 1

I - ENQUADRAMENTO

Os Cuidados Respiratórios Domiciliários (CRD) correspondem ao fornecimento de serviços e

equipamentos no local de residência dos doentes e suas famílias, com o objectivo de suprir necessidades

maioritariamente resultantes de condições respiratórias crónicas, com incapacidade permanente ou

doença terminal.

Os CRD, para além das principais terapêuticas, envolvem também aspectos relativos à reabilitação e à

integração social e familiar que deverão ser valorizados, assim como a “integração” com a prestação de

outros cuidados de saúde.

Entende-se que a qualidade do serviço prestado por empresas creditadas e contratadas para o efeito

pelo Serviço Nacional de Saúde (SNS) tem a mesma importância que as características técnicas dos

equipamentos e que estes deverão corresponder ao “estado da arte” do conhecimento médico numa

perspectiva de eficiência e racionalização para responder ao tratamento padronizado de cada doença.

Em Portugal, a prescrição de CRD é efectuada ao abrigo de normativo da Direcção-Geral da Saúde

(Circular Normativa DGS, N.º 06/DSPCS de 07/06/06), que estabelece os circuitos de prescrição com o

objectivo de procurar melhorar a qualidade da prática de prescrição de CRD, nomeadamente através de:

Definição de regras de boa prática na prescrição de CRD, por terapêutica respiratória

domiciliária (Oxigenoterapia de Longa Duração, Aerossolterapia e Ventiloterapia) e por patologia

(Síndrome de Apneia do Sono, deformação de caixa torácica e Doenças Neuromusculares,

Insuficiência Respiratória Crónica e Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica e outras patologias);

Concepção e definição de regras de preenchimento de impresso de prescrição de CRD;

Concepção da possibilidade de prescrição por via electrónica;

Articulação da norma com o concurso público para a celebração de contratos públicos de

aprovisionamento para a área da saúde, com vista à prestação de serviços de cuidados técnicos

respiratórios domiciliários aos utentes do SNS.

O presente relatório visa dar cumprimento à alínea d) do n.º 1 do Despacho n.º 10336/2010 de 7 de

Junho de 2010 do Senhor Secretário de Estado Adjunto e da Saúde, propondo a “redefinição dos

circuitos de prescrição, monitorização, auditoria e avaliação dos cuidados respiratórios domiciliários e o

aperfeiçoamento dos suportes informativos associados, que permitam uma mais adequada gestão da

informação”, tomando em consideração a informação obtida pela Comissão Nacional de Cuidados

Respiratórios Domiciliários (CNCRD) para elaboração do Relatório de Situação Actual sobre CRD em

Portugal, entregue à tutela em 3 de Dezembro de 2010.



II – CIRCUITOS ACTUAIS DE PRESCRIÇÃO, MONITORIZAÇÃO, AUDITORIA E AVALIAÇÃO EM CRD

Conforme já foi anteriormente referido, as regras para prescrição adequada de CRD estão actualmente

definidas na Circular Normativa da Direcção-Geral da Saúde (DGS), N.º06/DSPCS de 07/06/06,

competindo às Administrações Regionais de Saúde (ARS) a implementação do impresso de prescrição

de CRD a nível local, salvaguardando as regras de boa prática definidas naquela Circular.

Assim, a CNCRD solicitou às ARS informação sobre os circuitos de prescrição, monitorização, auditoria e

avaliação observados a nível regional, para efeitos de avaliação do cumprimento da norma e da avaliação

da adequabilidade dos procedimentos adoptados a nível local para monitorização, auditoria e avaliação

da prestação de CRD em Portugal.

A informação remetida pelas cinco ARS demonstra a existência de diferentes procedimentos quer a nível

regional, quer dentro de uma mesma região, a nível “sub-regional”.

2.1. Circuitos actuais na prescrição de CRD

Em relação à prescrição de CRD, ficou claro, pela análise da informação enviada pelas cinco ARS, que

esta não é efectuada mediante o impresso publicado na Circular Normativa da DGS, N.º06/DSPCS de

07/06/06, na maioria das Regiões de Saúde.

Por outro lado, o facto de não se ter conseguido implementar a nível nacional a prescrição electrónica de

CRD (apesar de implementada uma ferramenta criada pela ACSS para o efeito, no Serviço de

Pneumologia do Hospital de S. João, E.P.E. e da Unidade Local de Saúde de Matosinhos, E.P.E.),

implica que não se consiga validar de uma forma célere se a prescrição por cada terapêutica respiratória

domiciliária é feita ao abrigo das disposições da referida Circular.

Apesar de nalguns locais se ter adoptado o Sistema de Apoio ao Médico (SAM) para efeitos de

prescrição informatizada de CRD (e.g. Agrupamento de Centros de Saúde do Douro 1), esta prática não

está generalizada a nível nacional, pelo que quaisquer análises ficam prejudicadas pela falta de

representatividade da informação. Acresce, ainda, o facto de a actual funcionalidade de prescrição

informatizada de CRD disponibilizada pelo SAM não respeitar as regras de prescrição definidas na

Circular Normativa da DGS, N.º06/DSPCS de 07/06/06, nem implementar o conjunto de validações

necessárias para o seu cumprimento integral.

Com efeito, a informação obtida através das ARS quanto aos circuitos e meios de prescrição em

utilização apenas permite concluir que a prescrição de CRD é feita quer em meio hospitalar, quer no

âmbito dos Cuidados de Saúde Primários (CSP), não havendo cabal esclarecimento de que esteja em

utilização a nível nacional quer o modelo de impresso definido na Circular Normativa da DGS,

N.º06/DSPCS de 07/06/06, quer as regras de prescrição nela plasmadas.



A ARS de Lisboa e Vale do Tejo é a única que remete o modelo de impresso utilizado para a prescrição

de CRD, verificando-se que se trata de modelo semelhante ao publicado na Circular da DGS.

As ARS do Norte e Lisboa e Vale do Tejo remetem, ainda, informação escrita relativa aos procedimentos

de prescrição a adoptar, verificando-se que se trata de procedimentos adaptados da Circular da DGS.

A ARS do Centro refere que nos casos da Oxigenoterapia e da Ventiloterapia, a primeira prescrição é

habitualmente efectuada em ambiente hospitalar.

As ARS do Alentejo e Algarve informam que têm contratos estabelecidos com empresas fornecedoras de

CRD e que as prescrições são efectuadas ao seu abrigo. No entanto, e a título de exemplo, sublinha-se o

caso da ARS do Alentejo em que o contrato ao abrigo do qual estão a ser feitas as aquisições (e

prescrições) de CRD é de 1988.

Da análise efectuada à informação remetida pelas ARS, conclui-se não haver procedimentos uniformes a

nível nacional quer quanto aos meios de prescrição, quer quanto às regras de prescrição, apesar de

existir um normativo para o efeito.

2.2. Circuitos actuais de monitorização, auditoria e avaliação em CRD

A CNCRD solicitou às ARS informação sobre os actuais circuitos de monitorização, auditoria e avaliação

da prestação de CRD tendo obtido informação diversa por região de saúde.

O facto de não haver prescrição electrónica de CRD a nível nacional, inviabiliza a efectiva monitorização

da prestação de CRD nas vertentes de prescrição, facturação e conferência dessa facturação.

Com efeito, e à excepção da ARS de Lisboa e Vale do Tejo, que atribui às Direcções dos Centros de

Saúde e à Direcção de Serviços de Administração Geral das (ex) Sub-Regiões a responsabilidade pela

monitorização, nenhuma das restantes ARS manifestou ter instituído mecanismos de monitorização da

prescrição de CRD.

No tocante à auditoria e avaliação, apenas as ARS do Norte e de Lisboa e Vale do Tejo têm instituídos

mecanismos - no primeiro caso, a responsabilidade do desencadeamento de auditorias “externas”

compete ao conselho clínico dos Agrupamentos de Centros de Saúde (mecanismo instituído no

Agrupamento de Centros de Saúde do Douro 1), enquanto no segundo caso existem grelhas de avaliação

e auditoria com a definição dos parâmetros a auditar quer em caso de auditoria interna, quer em caso de

auditoria externa. Entre 2001 e 2006, a ARS de Lisboa e Vale do Tejo efectuou auditorias internas com

validação das prescrições e realização de visitas domiciliárias acompanhadas dos fornecedores de CRD,

o que proporcionou um impacto de redução da despesa desnecessária com prescrições de

aerossolterapia inadequadas. Em 2008, a mesma região de saúde propôs-se desencadear auditorias

internas ao nível dos Centros de Saúde e hospitais, tendo tido algumas dificuldades na sua condução.



Com efeito, foi implementada uma base de dados regional, com um conjunto de dados referentes à

prescrição, sendo suposto que as entidades prescritoras enviassem mensalmente a informação para

alimentar a base de dados. Seria esta base de dados que possibilitaria desencadear auditorias às

instituições com o objectivo de validar quer os registos quer a utilização dos impressos para prescrição.

No entanto, por falta de informação ou informação incompleta nas fontes prescritoras, não foi possível

desenvolver as auditorias em causa.

A tabela 1 demonstra as grelhas de auditoria utilizadas na ARS de Lisboa e Vale do Tejo.

Tabela 1 – Grelha de auditoria da ARS de Lisboa e Vale do Tejo

Ainda no caso da ARS de Lisboa e Vale do Tejo que demonstra a existência de alguma organização

relativa à realização de auditoria e avaliação da prestação de CRD, esta recai, sobretudo, na vertente de

prescrição, não havendo lugar à ligação entre a prescrição e o continuum do processo de prestação de

CRD até à conferência de facturas.

2.3. Circuitos actuais de conferência de facturação de CRD

Em relação à conferência de facturas, a maioria das ARS que responderam à questão colocada pela

CNCRD manifestaram que esta é feita mediante confronto “físico” entre a folha de prescrição e ficheiro

EXCEL enviado pelos fornecedores de CRD, não demonstrando ter implementados outros instrumentos

de controlo internos nesta matéria.

III – PROPOSTA DE REFORMULAÇÃO DE CIRCUITOS DE PRESCRIÇÃO, MONITORIZAÇÃO, AUDITORIA E AVALIAÇÃO

EM CRD

3.1. Proposta de circuito de prescrição de CRD

A prescrição de CRD deve passar a ser efectuada electronicamente, através de sistema de prescrição a

preparar para o efeito, que integre as normas plasmadas na Circular Normativa que define as regras de

prescrição deste tipo de cuidados.

Esta solução apresenta numerosas vantagens de entre as quais se destacam as seguintes:

PRESSUPOSTOS PARÂMETROS A AUDITAR RESPONSÁVEL

AUDITORIA

INTERNA

Existência, nas entidades que prescrevem, de uma

base de dados fornecida pela Região onde, através

do processo de auditoria interna se valide a

prescrição.

Quantitativos:

•Tipo de equipamento prescrito e disponibilizado;

•Parâmetros prescritos e efectuados;

•Horas de utilização prescritas e efectuadas.

Qualitativos:

•Indicação da prescrição;

•Adesão à prescrição.

Elementos afectos aos

Cuidados Continuados.

AUDITORIA

EXTERNA

Auditoria à prescrição suportada na base de dados da

Regiião, através de amostra à qual devem

corresponder mais do que uma factura.

Grelha de auditoria:

•Existência de auditoria interna;

•Indicação da prescrição;

•Suporte de prescrição correctamente efectuado;

•Parâmetros precritos e facturados.

Entidade externa não

identificada.

ARSLVTCIRCUITOS DE AUDITORIA E AVALIAÇÃO



Unicidade e uniformidade do sistema de prescrição utilizado a nível nacional, garantindo o

cumprimento das regras de prescrição (e.g. através de criação de mecanismos que impeçam a

prescrição se não forem cumpridos todos os requisitos do normativo em vigor);

Facilitação da comunicação entre os prestadores de cuidados nos diferentes locais, através da

disponibilização da informação relativa a prescrições anteriores, permitindo uma melhor

articulação entre CSP e hospitalares;

Facilitação dos processos de monitorização, análise de dados e auditoria (e.g. através de

criação de mecanismos que permitam a recolha de informação agregada do sistema);

Aumento da celeridade e rigor dos circuitos administrativos, na medida em que através de um

único instrumento se pode monitorizar todo o processo relativo à prestação de CRD;

Aumento do rigor dos mecanismos de conferência de facturas, se houver lugar à interligação do

sistema de prescrição electrónica com o sistema de conferência de facturas electrónico.

O Ministério da Saúde, através da Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS), desenvolveu

um sistema de informação de Prescrição Electrónica de CRD que funciona, actualmente, em dois

hospitais piloto. Este sistema representa um ponto de partida adequado para o cumprimento do objectivo

da implementação da prescrição electrónica a nível nacional constituindo, a sua expansão às restantes

unidades de saúde, uma mais-valia. Há, no entanto, factores críticos para o sucesso da implementação

da prescrição electrónica a nível nacional, que abaixo se salientam:

Alteração do actual sistema de informação de Prescrição Electrónica de CRD, em conformidade

com as seguintes linhas:

Incorporação das alterações e requisitos que serão identificados na proposta de norma

em revisão pela CNCRD;

Dotação do sistema com mecanismos de interoperabilidade que permitam a sua

integração com outros sistemas de informação, nomeadamente outras aplicações

instaladas nas unidades de cuidados de saúde cuja responsabilidade não seja da

ACSS;

Criação dos mecanismos necessários para a integração electrónica com o Sistema de

Informação do Centro de Conferência de Facturas;

Dotação do sistema com a capacidade para disponibilizar informação que permita o

controlo e a monitorização de todo o processo de prescrição – prestação – pagamento.

Criação das infra-estruturas tecnológicas de suporte ao sistema central, salvaguardando

aspectos como a redundância, disponibilidade, escalabilidade, para que o sistema possa ser

disponibilizado a nível nacional com robustez e segurança;



Garantia das condições necessárias para a utilização, por parte dos profissionais de saúde, de

um sistema central, nomeadamente assegurando a qualidade de comunicações (RIS);

Criação das condições (a nível central) que garantam o suporte e a manutenção do sistema a

nível nacional, nomeadamente assegurando recursos humanos e técnicos;

Criação de um projecto para a implantação do sistema a nível nacional, desejavelmente

acompanhado por um Grupo de Acompanhamento, que tivesse a seu cargo as seguintes linhas

de acção:

Criação do plano para a implementação a nível nacional, que inclua a formação de

utilizadores no uso da aplicação, mas também na área clínica, sobretudo a nível dos

prestadores dos CSP, para uma melhor formação/informação nas terapêuticas

utilizadas nos CRD;

Coordenação da implementação do plano;

Monitorização e avaliação dos resultados;

Definição de acções de melhoria e a sua coordenação na sua implementação;

Estabelecimento do plano de comunicação com as entidades prescritoras (ARS e

Hospitais).

Ressalva-se, no entanto, a necessidade de acautelar a existência de um sistema de prescrição “manual”,

uniforme a nível nacional, enquanto não houver as condições intrínsecas à generalização do sistema de

prescrição electrónica.

3.2. Proposta de circuito de monitorização de CRD

Entendendo-se por monitorização o sistema que dá conhecimento, a todos os responsáveis internos, dos

dados agregados relativos à prescrição, facturação e pagamento de CRD, e que permite o

acompanhamento do processo quer do ponto de vista clínico, quer de gestão, a monitorização em CRD

proporcionará, então, a avaliação sistemática deste processo, aferição do sucesso das políticas internas

implementadas, e a adopção de medidas correctivas em caso de verificação de desvios.

Nestes termos, as entidades responsáveis pela prestação de CRD devem promover a monitorização

mensal do processo, focando, de entre outros, os seguintes aspectos agregados:

Número de prescrições por tipo de terapêutica respiratória domiciliária (Oxigenoterapia,

Ventiloterapia, Aerossolterapia);

Número de doentes por tipo de terapêutica respiratória domiciliária (novos doentes e doentes

com renovação de prescrições);

Custos por tipo de terapêutica respiratória domiciliária;

Desvios face à produção estimada;



Desvios face ao orçamento.

Eventualmente, poderia ser criada uma comissão de acompanhamento nacional, que integrasse

elementos de cada uma das ARS que teria a missão de:

Definir indicadores de avaliação;

Coordenar a implementação;

Monitorizar e avaliar resultados;

Identificar acções de melhorias;

3.3. Proposta de circuito de auditoria em CRD

A auditoria constitui um instrumento periódico de análise ao cumprimento de todos os procedimentos

referentes a um determinado processo com vista a avaliar os riscos (clínicos e financeiros) inerentes ao

seu incumprimento propondo, nos casos aplicáveis, recomendações de melhoria dos processos para

ultrapassar constrangimentos detectados.

Nestes termos, a auditoria interna, da responsabilidade da entidade que gere o processo (ARS), deve ser

feita de forma sistemática, tendo por base uma avaliação do risco, podendo ser feitas auditorias ad hoc

sempre que resultem do processo de monitorização ou análise de dados, constrangimentos que o

justifiquem. Idealmente, a auditoria deve recair sobre aspectos como:

Circuitos e critérios cínicos em CRD – análise do cumprimento das normas de prescrição;

Circuitos administrativos e contabilísticos em CRD – verificação do cumprimento dos

procedimentos administrativos (e.g. aquisição dos CRD ao abrigo dos Contratos Públicos de

Aprovisionamento, cumprimento das normas de procedimentos administrativos e contabilísticos).

3.4. Proposta de circuito de avaliação em CRD

A avaliação em CRD deve ser feita anualmente, dando lugar a relatório de actividade contendo os

principais indicadores clínico e económico-financeiros, bem como a análise da evolução da prestação de

cuidados nesta área, de forma a que dela possam resultar propostas de melhoria para os anos seguintes.

3.5. Proposta de circuito de conferência de facturas em CRD

Idealmente, a conferência de facturas deve ser realizada electronicamente e estar interligada ao sistema

electrónico de prescrição de CRD em desenvolvimento. Só assim será possível garantir que são

cumpridas as especificações necessárias para a conferência de facturas e a sua ligação à prescrição.

Neste caso, a conferência deverá ser feita de forma automática, comparando os dados da factura com os

dados constantes da requisição informatizada.



A aplicação informática deverá estar estruturada por níveis de acesso que permitam identificar quem

procedeu à conferência da factura, bem como, contemplar um campo que permita o registo do motivo em

caso de divergência (não conferência) entre os dados da factura e aqueles que aí deveriam constar.

O sistema de informação deverá, ainda, produzir listas/relatórios de dados que permitam identificar os

montantes conferidos e não conferidos, por entidade, com identificação da factura e da respectiva

requisição, bem como dos motivos da não conferência, de forma a possibilitar uma análise de gestão

adequada e informação fidedigna e atempada na esfera da auditoria dos processos.

Deverá ser realizada, de forma sistemática, por pessoa diferente de quem procedeu ao acto de

conferência, a validação das facturas conferidas, por amostragem, de forma a identificar possíveis erros

ocorrentes ou recorrentes de conferência. As especificidades e dimensão da amostra deverão também

constar de manual de procedimentos do serviço/unidade, tendo em consideração o volume de facturação,

o “leque” de serviços prestados e o número de fornecedores envolvido.

No que diz respeito a esta matéria, a conferência das facturas pela ARS deveria ter sempre em

consideração os seguintes aspectos:

• O preenchimento da requisição de acordo com as regras constantes no normativo em vigor

discriminando, para este efeito, o tipo de terapêutica, os dispositivos associados e a duração do

tratamento;

• O confronto dos itens constantes da factura apresentada, com os itens que foram prescritos pelo

médico (através de cópia legível da requisição a reter na ARS, e a enviar ao Serviço de Gestão

Financeira), bem como o valor facturado com o valor que resultaria da aplicação da respectiva

convenção/contrato e duração do tratamento, devendo a factura evidenciar sempre o período a

que se refere a prestação do serviço, sendo obrigatoriamente (não obstante a possibilidade de

factura resumo) individual (por doente), indicando o número ou a referência da requisição a que

diz respeito;

• Quando, por qualquer motivo, o serviço facturado não corresponder ao serviço requisitado pela

ARS (tipo e/ou período), deverá a respectiva facturação ser devolvida ao prestador para análise

e correcção. Ainda assim, e em caso de alegação de necessidade clínica (casos em que a

factura traduz os cuidados efectivamente prestados, embora divergentes dos requisitados)

deverá averiguar-se se existem documentos não apensos ao processo que justifiquem a

divergência, nomeadamente alterações à prescrição médica (observando as regras e

procedimentos de prescrição) que, a não existirem, determinarão o não pagamento da factura,

devendo a mesma ser devolvida como não conferida;

• No acto de conferência, deverá ser aposto carimbo ou marcação distinguível, apenas sobre os

originais das facturas, onde conste a data e a assinatura de quem conferiu e a expressão



“conferido” pelo que, apenas neste caso, as facturas deverão ser assumidas (compromisso

orçamental) e pagas;

• Das facturas devolvidas deverá existir cópia arquivada onde conste o motivo da devolução, com

assinatura de quem procedeu à conferência, bem como cópia do ofício/carta de devolução

enviado à entidade prestadora;

• Neste âmbito deverá ser dado conhecimento ao respectivo Conselho Directivo da ARS, através

de informação mensal, do número de facturas devolvidas por entidade e causa.

IV – ASPECTOS CRÍTICOS PARA A MELHORIA DOS CIRCUITOS DE PRESTAÇÃO DE CRD

4.1. Implementação da prescrição electrónica de CRD a nível nacional

A informatização de todo o processo desde a prescrição à conferência de facturas, salvaguardados os

aspectos críticos já focalizados no capítulo anterior, é entendida, pela CNCRD, como o aspecto chave

para a melhoria dos circuitos no âmbito da prestação de CRD.

Com efeito, a revisão das boas práticas na prescrição destas terapêuticas é facilmente actualizável em

conformidade com o estado da arte. No entanto, a melhoria dos circuitos desde a prescrição à

conferência de facturas em CRD, carece de um sistema comunicante que, por sua vez, permita o

desenvolvimento do processo de monitorização e auditoria a esta prestação, actualmente quase

inexistente.

Com um sistema electrónico que permita a recolha e tratamento de informação agregada, todo o circuito

poderá ser facilitado, permitindo aos vários stakeholders o controlo e conhecimento dos aspectos

relevantes desta prestação.

4.2. Aquisição de CRD ao abrigo dos Contratos Públicos de Aprovisionamento

A Portaria n.º 939/2009, do Ministério da Saúde, de 7 de Outubro, refere que “Na sequência da Portaria

n.º 1176-A/2000, de 14 de Dezembro (1ª série - B), a Administração Central do Sistema de Saúde, I.P.,

no âmbito das suas competências, levou a efeito o concurso público para celebração de contratos

públicos de aprovisionamento com vista à prestação de serviços de cuidados técnicos respiratórios

domiciliários de aerossolterapia, de oxigenoterapia, de ventiloterapia com colocação e manutenção do

equipamento de monitorização e apoio destes tratamentos aos utentes do Serviço Nacional de Saúde...”.

Assim, trata-se de uma Portaria que regula aspectos quanto aos Contratos Públicos de Aprovisionamento

(CPA) para prestação de Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários.

Por sua vez, o concurso 2008/100, tem por objecto a celebração de contratos públicos de

aprovisionamento na área dos CRD, visando reconhecer a qualidade dos prestadores de serviços na



prestação de cuidados técnicos respiratórios domiciliários de aerossolterapia, de oxigenoterapia e de

ventiloterapia, na colocação e manutenção do equipamento, e na monitorização e apoio à realização

desses tratamentos a utentes beneficiários do SNS.

A aquisição de CRD via CPA está no âmbito das áreas de intervenção das Administrações Regionais de

Saúde (ARS) do Norte, Centro, Lisboa e Vale do Tejo, Alentejo e Algarve. No entanto, os CPA podem

ainda abranger, quaisquer outras entidades públicas que manifestem à Administração Central do Sistema

de Saúde, I.P. (ACSS) a intenção de beneficiar das condições contratuais homologadas.

Adicionalmente, o Despacho n.º 20872/2009, do Ministério da Saúde, de 17 de Setembro, refere que,

“...para efeitos da execução dos contratos públicos de aprovisionamento relativos à prestação de serviços

de cuidados técnicos respiratórios domiciliários de aerossolterapia, de oxigenoterapia, de ventiloterapia

com colocação e manutenção do equipamento de monitorização e apoio destes tratamentos aos utentes

do Serviço Nacional de Saúde e a verificar do cumprimento das obrigações dos prestadores é designada

uma comissão de acompanhamento...”. O Despacho n.º 2830/2011, de 1 de Fevereiro altera a

composição da presidência da comissão de acompanhamento, que passa a ser assegurada por um

representante da Serviços Partilhados do Ministério da Saúde, E.P.E.

Não tendo, a CNCRD conseguido obter informação, quer das ARS, quer de outras entidades consultadas,

que demonstre que os CRD em Portugal estão a ser adquiridos ao abrigo do concurso 2008/100, ficou

dificultada a aferição da existência de ganhos (e.g. em saúde, de eficiência) com a implementação do

concurso, bem como a garantia da desejável uniformização da forma de prestação de CRD a nível

nacional através da mudança das regras de aquisição estabelecidas em 2008.

Ressalva-se, no entanto, que dois dos membros da Comissão de Acompanhamento, que são

simultaneamente membros da CNCRD (e do seu Núcleo Executivo) informaram, com base nos trabalhos

efectuados no seio das cinco reuniões da Comissão de Acompanhamento realizadas em 2010, a

existência de uma situação de impasse na aplicação do Concurso 2008/100 pelas entidades, pelo que as

aquisições de CRD continuam a ser feitas nos moldes anteriores ao do concurso, com os prejuízos

financeiros e de garantia de qualidade daí resultantes para o SNS.

Deste modo, e tal como proposto no seu primeiro relatório, a CNCRD entendeu ser necessária a

condução de uma auditoria sobre a forma actual de aquisição de CRD em Portugal, trabalho esse, que a

Unidade de Apoio à Gestão do Risco e Auditoria (UAGRA) da ACSS já despoletou a esta data.



4.3. Formação de doentes e prescritores

A monitorização da adesão do doente e a eficácia terapêutica dos CRD devem ser avaliadas

periodicamente e com a maior objectividade não devendo, a prestação deste tipo de cuidados, confinar-

se à disponibilização de equipamentos e serviços. A existência de normas de prescrição e de um

concurso com regras para aquisição destas terapêuticas asseguram, em princípio, o acesso do doente à

prestação de CRD.

No entanto, para efeitos de garante da eficácia e adequação das prescrições para a condução da

situação de doença, deve ser garantido o ensino do doente e a sua capacitação para a gestão da sua

condição, enquanto vectores fundamentais para o sucesso da prestação de cuidados em CRD (e.g.

instituição de um programa de formação e acompanhamento domiciliário por profissionais de saúde

treinados).

Acresce, que a formação e ensino de doentes e cuidadores deve co-responsabilizá-los para a gestão da

sua condição, permitindo a efectiva partilha de responsabilidade entre prestadores e doentes. Deste

modo, poder-se-ão adoptar medidas com impacto quer em ganhos de saúde, proporcionados pela melhor

condução dos tratamentos pelos seus beneficiários, quer em ganhos de eficiência, alcançáveis pela

redução do desperdício podendo, ainda, vir a adoptar-se medidas concretas de responsabilização dos

utilizadores de CRD (e.g. instituir a responsabilidade financeira pelos encargos, quando o doente não

comunique a suspensão dos tratamentos em prazo a definir).

Em relação aos prescritores, e considerando que cerca de 90% das prescrições poderão estar a ser

efectuadas no âmbito dos Cuidados de Saúde Primários, deve ser promovida a realização de acções de

formação direccionadas aos prescritores. Com efeito, ao “disciplinar-se” a prescrição garantindo que esta

é efectuada em conformidade com as normas, as necessidades de formação a prescritores deverão

privilegiar a divulgação e cumprimento das normas vigentes.

A formação inicial, caso se opte pela recomendação desta Comissão de criar a obrigatoriedade da

prescrição informatizada, será indispensável para a obtenção de um sistema harmonioso, a nível

nacional, quanto a vários parâmetros, de entre os quais se destacam:

Adequabilidade da prescrição (incluindo a sua renovação e cessação);

Controlo da adesão terapêutica;

Garante do acesso aos mesmos tratamentos para situações clínicas idênticas.

4.4. Articulação de cuidados

A prestação de CRD, para além do acesso às principais terapêuticas envolve, igualmente, aspectos

relativos à reabilitação e à integração social e familiar. Assim, deve ser implementado um sistema de



articulação de cuidados que começa na prescrição inicial das terapêuticas com posterior aferição nos

serviços especializados de referência e se prolonga pelos cuidados de saúde primários que, através do

seu serviço de proximidade e apoio domiciliário, asseguram uma melhor adesão e compliance (ou

cumprimento) do doente e família à terapêutica.

A articulação entre CSP e cuidados hospitalares é o meio que permite a optimização da eficácia dos

tratamentos, adequabilidade das prescrições e, consequentemente, da eficiência do sistema de CRD. Ao

doente com patologia crónica e incapacitante devem, portanto, ser prestados cuidados de saúde de

proximidade que permitam o controlo da terapêutica para a obtenção dos melhores ganhos em saúde.

A prescrição inicial de CRD deve, em casos concretos e estabelecidos nas normas de prescrição, ser

efectuada em consulta de especialidade, sem prejuízo de que a manutenção da terapêutica se baseie

numa boa articulação entre CSP e cuidados especializados como garante da adequabilidade dos

tratamentos no continuum da prestação de CRD.

A reforma dos CSP em curso criou os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), constituídos por

Unidades Funcionais (UF). Os ACES podem compreender as seguintes unidades funcionais: Unidade de

Saúde Familiar (USF), Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP), Unidade de Cuidados na

Comunidade (UCC), Unidade de Saúde Pública (USP) e Unidade de Recursos Assistenciais Partilhados

(URAP). Dentro desta realidade, passa a haver contratualização interna com cada UF e contratualização

externa entre a ARS e cada ACES, baseada em indicadores de desempenho.

Em 2010, a contratualização interna decorreu com todas as USF a nível nacional e com as UCSP da

região Norte e Alentejo. Nesse contexto, a articulação nesta área entre cuidados diferenciados e cuidados

de saúde primários deve ser bem estruturada, de modo a aumentar a eficácia da prestação de CRD e o

efectivo controlo de custos.

Considerando que um dos ganhos resultantes da melhoria da prestação em CRD, tal como demonstra a

bibliografia internacional, é a diminuição do número de internamentos, entende-se a articulação de

cuidados como um aspecto crítico para a melhoria da gestão dos CRD em Portugal.

4.5. Controlo de custos, monitorização, auditoria e avaliação

O controlo da prescrição e de todo o processo de prestação de CRD deve ser garantido através dos

mecanismos de monitorização, auditoria (interna e externa) e avaliação, com suporte num sistema de

informação capaz de fornecer informação de forma agregada.

Analisando a informação sobre custos remetida pelas ARS à CNRD, existem alguns aspectos críticos que

um sistema de prescrição electrónica interligado ao sistema de conferência de facturas pode permitir

ultrapassar. Verificou-se, em função dos dados obtidos, a inexistência de um sistema integrado na gestão



dos CRD em Portugal, dificultando a possibilidade de poder dispor de elementos rigorosos da actual

situação no país.

Com efeito, para além de ser ter verificado a existência de diferenças muitíssimo acentuadas (milhões de

euros) entre os custos totais com CRD reportados pelas ARS/Unidades Locais de Saúde e os custos

efectivamente contabilizados, a desagregação contabilística por tipo de terapêutica de CRD só ocorreu no

ano de 2010.

Aparentemente, problemas de contabilização poderão estar na origem das diferenças verificadas, sendo

que também se verificou a impossibilidade de obtenção de dados fiáveis quanto ao número total de

doentes em tratamento por terapêutica respiratória domiciliária, inviabilizando a análise global de custos

per capita com base no número de doentes tratados.

Assim, a CNCRD entende dever reforçar a necessidade de criação de instrumentos que permitam, com

celeridade, recolher informação sobre o número de doentes em tratamento, e que proporcionem às

entidades responsáveis pela gestão desta prestação, a contabilização correcta e atempada destes

cuidados, não só para efeitos de controlo da prescrição, mas também da despesa com a prestação de

CRD.

V – CONCLUSÕES

A análise dos resultados obtidos pela CNCRD através dos contactos estabelecidos com os diversos

intervenientes no sistema, permite concluir que é fundamental a implementação de um sistema que

garanta o cumprimento estrito das normas de prescrição em CRD, bem como a agilização da sua

operacionalização. De facto, decorridos cerca de cinco anos desde a publicação da Circular Normativa da

DGS, pode-se concluir que raramente foram respeitados os preceitos nela contidos.

Em simultâneo, os processos de monitorização, auditoria e avaliação da prestação em CRD vêem-se

dificultados pela falta de informação uniformizada e em formato electrónico que permita a recolha de

dados agregados e proporcione a sua análise.

Com efeito, a inconsistência verificada nos dados fornecidos pelas diversas fontes de informação, implica

a adopção de medidas rigorosas que permitam melhorar a qualidade da prescrição e controlar os

encargos com CRD em Portugal, de entre as quais se destacam as seguintes:

Cumprimento estrito da observância dos critérios de prescrição de CRD pelos médicos

prescritores;

Informatização do processo desde a prescrição à conferência de facturas;

Monitorização e avaliação do cumprimento das normas de prescrição de CRD;



Adopção de metodologias de monitorização e controlo do uso continuado de terapêuticas

respiratórias domiciliárias por parte dos utentes;

Interoperabilidade entre os sistemas de prescrição e facturação, com desagregação das

diferentes terapêuticas e com periodicidade adaptada ao procedimento administrativo

normalizado (mensal);

Contabilização atempada dos encargos com CRD para melhoria do controlo financeiro dos

encargos.

Efectivamente, a Comissão entende que os grandes desafios que a prescrição de CRD em Portugal hoje

coloca podem ser sistematizados da seguinte forma:

Prescrição adequada (Quem? Como? Quando?)

Controlo da prescrição de forma continuada e sistemática;

Adesão aos cuidados.

Relativamente à adequação e forma de prescrição, a informatização de todo o processo (desde a

prescrição à conferência de facturas, através de um sistema coerente e intercomunicável) é considerada

pela Comissão como o “gold standard” (ou a melhor prática) da reforma no âmbito da prestação de CRD.

Para o efeito, deve ser instituída a obrigatoriedade da prescrição electrónica de CRD e a “universalidade”

desse método no território continental.

Por outro lado, em relação à prescrição e comparticipação das terapêuticas respiratórias domiciliárias, a

CNCRD entende dever ser equacionado o facto cerca de 15 a 20% dos custos totais com CRD serem

atribuídos à “aerossolterapia” (inaloterapia com uso de sistemas de nebulização) para administração

provável de broncodilatadores ou apenas para humidificação (idade pediátrica). Este tipo de prescrição

consubstancia má prática clínica, pelo que não parece aceitável que a aerossolterapia continue a ser

comparticipada pelo SNS nos moldes actuais. Tal decisão relativa a comparticipação de cuidados

pressupõe, necessariamente, a decisão política de comparticipação da prescrição de câmaras

expansoras (à semelhança do que hoje acontece para a prescrição de glicofitas). A serem tomadas tais

decisões, a CNCRD entende que, simultaneamente, se reduzirão os custos associados a aerossolterapia

e se diminuirá o grau de má prática de prescrição nesta área.

Considerada a legislação de enquadramento dos contratos públicos de aprovisionamento relativos à

prestação de serviços de cuidados técnicos respiratórios domiciliários de Aerossolterapia, de

Oxigenoterapia, de Ventiloterapia, e os normativos da DGS sobre a matéria, os CRD (e sua aquisição)

são matérias cuja regulação parece já assegurada. Os fluxos de informação, desde a prescrição até à

conferência de facturas, suscitam algumas questões quanto ao controlo interno, por não resultar

totalmente claro, qual a validação utilizada nos procedimentos de conferência de facturação e pagamento

nesta área. Assim, a auditoria desencadeada pela ACSS para verificação do processo de aquisição de



CRD pelas entidades responsáveis, poderá não só trazer informação adicional sobre a matéria para

fundamentar futuras decisões quanto à forma de aquisição destes cuidados, como contribuir com

propostas de melhoria relevantes a integrar no processo.

O controlo da prescrição, conforme já referido, só é possível com a monitorização e a avaliação

sistemática do cumprimento das normas de prescrição de CRD, o que pressupõe o desenvolvimento de

metodologias de monitorização e controlo do uso continuado das terapêuticas respiratórias domiciliárias

por parte dos utentes e, portanto, a adesão aos CRD tem que ser francamente mais valorizada do que se

verifica actualmente.

Os CRD não se podem confinar à disponibilização de equipamentos e serviços. Um bom investimento

num sistema de promoção da saúde respiratória contribuirá, certamente, para a diminuição do consumo

de medicamentos, consultas médicas e hospitalizações, promovendo uma melhor qualidade de vida e

integração familiar e social dos doentes. Consequentemente, torna-se indispensável e inadiável a

necessidade de criar uma verdadeira rede de prestação de CRD que coloque o doente e a sua família no

centro, dando-lhes poder, autonomia e informação numa perspectiva de responsabilidade partilhada para

a adopção de um papel mais activo, esclarecido e participativo na gestão da sua doença.

circuitos, suportes e gestão de informação.pdf

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