Disciplina: Ciclo Vital III

AULA 04

Professor: Rodrigo Abreu

Período Pós- Operatório

1. Introdução.

O Período de recuperação pós-anestésica é considerado crítico, uma vez que o paciente passa por um procedimento cirúrgico e recebe drogas anestésicas, exigindo vigilância constante da equipe cirúrgica.

A maior incidência de complicações anestésicas ou pós-operatórias imediata acontecem neste período, sendo que as mais frequentes são as respiratórias e circulatórias (AVELAR, 1991).

De acordo com POSSARI (2003) os recentes avanços da cirurgia e da anestesia, principalmente com o advento da monitorização invasiva, passaram a necessitar uma área que ofereça meios de recuperação anestésica cirúrgica e são visíveis as vantagens de uma Unidade de Recuperação Pós-anestésica (URPA), pois além dos cuidados especiais aos pacientes existem benefícios, tais como: reduções da mortalidade pós-anestésica e pós-operatória; facilidade para o trabalho de rotina nas unidade de internações; sensação de maior segurança ao paciente e também a seus familiares e redução de possíveis acidentes e complicações pós-operatórias e pós-anestésicas.

2. Conceito:

É o período compreendido entre o momento em que o paciente sai do centro cirúrgico e o retorno às suas atividades normais.

3. Classificação:

Imediato: compreende as 12 primeiras ou 24 horas após o término da cirurgia.

Mediato: inicia-se após as 24 primeiras horas e se desenvolve por um período variável até o dia da alta hospitalar.

Tardio: sucede o anterior e se estende por 1 a 2 meses, até a completa cicatrização das lesões ou a fase de ganho ponderal.

1. Funções da equipe de enfermagem:

Receber as informações de como transcorreu o ato anestésico-cirurgico do técnico ou auxiliar de enfermagem edo onjunto com o anestesiologista;

• Fazer exame físico dos pacientes na admissão e na alta da recuperação anestésica;

• Elaborar o plano de cuidados, supervisionar sua execução e realizar os cuidados complexos de Enfermagem com a utilização da Sistematização da Assistência Perioperatória de Enfermagem, desde admissão até a alta do paciente na RA;

• Prestar o cuidado de Enfermagem ao paciente, conforme planejamento;

• Aplicar o índice de Aldrete e Kroulik, para a avaliar as condições do paciente ao longo de sua permanência;

• Avaliar e registrar a evolução clínica do paciente em recuperação anestésica;

• Avaliar e registrar as condições clínicas de alta do paciente e encaminhar à unidade de origem com segurança;

• Realizar e registrar a avaliação pós-operatória da assistência prestada;

• Participar de estudos e pesquisas como colaborador ou como pesquisador responsável;

• Identificar, quantitativa e qualitativamente, a necessidade de materiais e equipamentos, observando e fazendo observar seus princípios de conservação;

• Informar ao coordenador as ocorrências relacionadas aos pacientes e ao pessoal auxiliar sob sua responsabilidade;

• Colaborar com o enfermeiro-coordenador na elaboração de escalas de folgas e férias;

• Elaborar e supervisionar a confecção de escalas mensais, semanais e diárias de trabalho;

• Controlar os entorpecentes quanto ao uso nos pacientes da unidade e solicitação de reposição;

• Participar da educação de pacientes e familiares;

• Informar e orientar os familiares sobre as condições clínicas dos pacientes sob sua responsabilidade;

• Realizar a educação continuada e a capacitação do pessoal auxiliar;

• Ser responsável pelo dimensionamento do seu grupo de trabalho, conforme as necessidades da unidade e o grau de dependência dos pacientes (crianças, idosos, etc);

• Prestar parecer técnico sobre equipamentos e materiais junto com o enfermeiro-coordenador da unidade de Centro Cirúrgico.

Para avaliação das condições de alta é comum o uso do índice de Aldrete & Kroulik, sendo que o escore para alta intra-hospitalar é de 8 a 10. Quando Aldrete e Kroulik(1970), inspirado no índice de Apgar para RN, idealizaram um método de avaliação das condições fisiológicas dos pacientes submetidos a um procedimento anestésico. Desde então é utilizado e ao longo dos anos sofreu modificações que fortaleceu sua utilização. Os autores propuseram uma avaliação nos sistemas cardiovascular, respiratório, nervoso central e muscular dos pacientes submetidos à ação das drogas anestésicas por parâmetros clínicos de fácil verificação.

Respiração: contagem da freqüência e verificação da expansibilidade torácica por 1 minuto.

Pressão arterial: utilizar manguitos apropriados para cada idade, além de conhecer o valor basal da PA de cada paciente.

Oxímetria de pulso: a hemoglobina oxigenada absorve menos luz a luz vermelha e mais a infravermelha em comparação a hemoglobina não-oxigenada. A oxiemetria está baseada na Lei de Lambert Beer que refere-se à transmissão da luz, por meio de uma solução e função logarítmica da densidade ou da concentração das moléculas absorvidas na solução. Atualmente os oxímetros medem à saturação de hemoglobina, baseando-se na pulsação do sangue arterial.

Atividade muscular: avalia-se as condições do paciente na movimentação voluntário no leito.

Nível de consciência: o ideal é chamar o paciente pelo nome, sem estímulo do toque.

Índice Aldrete & Krolik

Atividade muscular

Movimenta os quatro membros 2

Movimenta dois membros 1

Incapaz de mover os membros voluntariamente ou sob comando 0

Respiração

Capaz de respirar profundamente ou tossir livremente 2

Dispnéia ou limitação da respiração 1

Apnéia 0

Circulação

PA 20% do nível pré-anestésico 2

PA 20 – 49% do nível anestésico 1

PA 50% do nível pré-anestésico 0

Consciência

Lúcido e orientado no tempo e espaço 2

Desperta, se solicitado 1

Não responde 0

Saturação de O2

Capaz de manter saturação o de O2 maior que 92% respirando em ar

ambiente 2

Necessita de O2 para manter saturação maior que 90% 1

Saturação de O2 menor que 90% com suplementação de oxigênio 0

Obs.: A alta do paciente que está recuperação anestésica é privativa do anestesiologista

5. Complicações no Pós-operatório: Alterações da temperatura:

Hipotermia: devido à depressão do Sistema Nervoso Central da droga anestésica.

Hipotermia: devido à agressão tissular provocada pela incisão cirúrgica. Choque: é um quadro grave caracterizado pela oxigenação celular inadequada e pela incapacidade do organismo em excretar os produtos do metabolismo. Pode ser:

Hipovolêmico: redução de volume líquido circulante.

Cardiogênico: resulta da insuficiência cardíaca ou interferência da função cardíaca.

Neurogênico: ocorre como conseqüência da insuficiência da resistência arterial.

Séptico: decorrente de infecções. Sinais e sintomas:

Pulso taquicárdico e filiforme

Hipotensão arterial

Dispnéia

Cianose de extremidades

Palidez

Sudorese

Hipotermia

Agitação

Oligúria ou anúria Complicações pulmonares:

Embolia pulmonar: ocorre devido á obstrução da artéria pulmonar ou de seus ramos por êmbolos. Sinais e sintomas: dor aguda lancinante, dispnéia, ansiedade, cianose, pupilas dilatadas, taquicardia, morte súbita.

Trombose venosa profunda:

Trombo (gr. Thrómbos) significa coágulo sangüíneo. Trombose é a formação ou desenvolvimento de um trombo. A trombose pode ocorrer em uma veia situada na superfície corporal, logo abaixo da pele. Nessa localização é chamada de tromboflebite superficial ou simplesmente tromboflebite ou flebite. Quando o trombo se forma em veias profundas, no interior dos músculos, caracteriza a trombose venosa profunda ou TVP. Em qualquer localização, o trombo irá provocar uma inflamação na veia, podendo permanecer restrito ao local inicial de formação ou se estender ao longo da mesma, provocando sua obstrução parcial ou total.

Sinais e sintomas:Nas veias superficiais, ocorre aumento de temperatura e dor na área afetada, além de vermelhidão e edema (inchaço). Pode-se palpar um endurecimento no trajeto da veia sob a pele. Nas veias profundas, o que mais chama a atenção é o edema e a dor, normalmente restritos a uma só perna. O edema pode se localizar apenas na panturrilha e pé ou estar mais exuberante na coxa, indicando que o trombo se localiza nas veias profundas dessa região ou mais acima da virilha.

Profilaxia não farmacológica

Meias elásticas - As meias de compressão gradual, 18mmHg nos tornozelos, 14mmHg nas panturrilhas, 8mmHg no joelho e 10mmHg na porção distal da coxa e 8mmHg na proximal

produz aumento de 36% na velocidade de fluxo da veia femoral. Quando a compressão é uniforme de 11mmHg, este aumento é de apenas 10%. Entre os pacientes de baixo risco, reduz a frequência de TVP em mais de 50% se comparado com aqueles sem profilaxia. Seu uso precoce associado a deambulação e a movimentação dos membros inferiores é a primeira medida profilática a ser adotada entre os pacientes hospitalizados.

Tabela I - Fatores predisponentes e risco TVP

Risco

baixo Risco moderado Risco alto

Cirurgia geral Idade <40

anos Idade >40 anos Idade >40 anos

Duração

<60min Duração >60min

duração <60min + fator de

risco adicional(TVP ou TEP

prévio, tumor extenso)

Cirurgia ortopédica - - Artroplastia joelho ou

quadril

Trauma - -

Lesões extensas partes

moles, fraturas osso longo

ou múltiplas, politrauma

Condição clínica Gravidez

IAM, ICC, DPOC, DM

descompensado, AVCI,

puerpério, antecedente de

TVP/TEP

Acidente vascular

cerebral, paralisia dos

membros

% de evento

tromboembólico (sem

profilaxia) TVP distal

2 10-40 40-80

IAM- infarto agudo do miocárdio; ICC- insuficiência cardíaca congestiva; DPOC- doença pulmonar obstrutiva crônica; DM- diabetes mellitus, AVCI- acidente vascular cerebral isquêmico; * o risco está aumentado quando associado: idade maia elevada, obesidade, repouso no leito prolongado, varizes, uso de estrógeno.

Compressão pneumática intermitente - A compressão do membro inferior pela insuflação seqüencial de cuffs: 35, 30 e 20mmHg, respectivamente, no tornozelo, joelho e coxa aumentam em 240% a velocidade de fluxo na veia femoral. Quando somente uma câmara é utilizada, no tornozelo, com pressão de 35mmHg por 12s, este aumento é de 180%. O tempo de clareamento do contraste da venografia é oito vezes menor quando comparado ao de compressão seqüencial. Há evidências que esta modalidade de profilaxia aumente a atividade fibrinolítica endógena.

Filtro de veia cava inferior - Indicado em situações especiais, por exemplo, naqueles com contra-indicação para profilaxia farmacológica e com alto risco de TEP. O portador de fratura ortopédica com fenômeno tromboembólico recente e necessidade de tratamento cirúrgico, pode se beneficiar do mesmo. É medida eficaz na prevenção do TEP e não atua sobre a cascata da coagulação. Migração do filtro, estase venosa crônica e TEP através de vasos colaterais, são algumas das complicações. Filtro temporário (duração de até 14 dias) com sua retirada após comprovação de ausência de trombo é outra opção profilática.

Profilaxia farmacológica

Heparina não fracionada (HNF) (liquemineR, heparinaR) - Descoberta em 1916, a heparina é um polissacáride natural, extraído da mucosa intestinal de porco. Tem peso molecular (PM) de 3.000 a 30.000 daltons (PM médio de 15.000 daltons). Seu efeito anticoagulante baseia-se no fato de interagir com a antitrombina III, promovendo alteração na sua conformação estrutural, o qual acelera sua capacidade em inativar várias enzimas da cascata da coagulação: fator XIIa, fator XIa, fator IXa, fator Xa e fator IIa (trombina) (fig. 3). Destes, a trombina e o fator Xa são os mais sensíveis à inibição. Somente um terço da heparina infundida por via endovenosa liga-se à antitrombina III (ATIII), promovendo seu efeito anticoagulante. O restante liga-se a ao fator von Willebrand, células endoteliais, macrófagos. É clareada através de receptores situados no endotélio e macrófagos, onde é internalizada e despolimerizada e, também, pelos rins. Na profilaxia utilizam-se doses de 5.000 a 7.500UI de heparinato de cálcio ou de sódio cada 8 a 12h, via SC.

Heparina de baixo peso molecular (HBPM) (nadroparina - fraxiparineR; enoxaparina - clexaneR) - É obtida através da despolimerização da heparina com produção de fragmentos de PM entre 4.000 e 6.000 daltons. Tem maior capacidade em inibir o fator Xa e menor afinidade por proteínas plasmáticas, vasculares, células endoteliais, macrófagos e plaquetas, conferindo maior biodisponibilidade e meia-vida plasmática e redução dos efeitos colaterais relacionados a plaquetopenia e risco de sangramento. Para os pacientes de risco moderado recomenda-se: 1) enoxaparina SC 20mg (2.000UI anti-Xa) 2h antes da cirurgia e mantido por sete a 10 dias (ou enquanto persistir o risco) ou nadroparina 0,3ml SC (7.500UI anti-Xa), nos mesmos intervalos de tempo. Para os de alto risco: enoxaparina 40mg SC 12h antes da cirurgia e mantido por sete a 10 dias ou nadroparina 0,6mL SC, nos mesmos intervalos.