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Londrina-PR
2016
CHRISTIAN ALVES DOS SANTOS
EXPANSÃO PALATINA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA – RELATO
DE CASO CLÍNICO
CHRISTIAN ALVES DOS SANTOS
EXPANSÃO PALATINA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA – RELATO
DE CASO CLÍNICO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Departamento de
Odontologia da Universidade Estadual de
Londrina.
Orientador: Prof. Rodrigo Castellazzi Sella
Londrina-PR
2016
CHRISTIAN ALVES DOS SANTOS
EXPANSÃO PALATINA CIRURGICAMENTE ASSISTIDA – RELATO
DE CASO CLÍNICO
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado ao Departamento de
Odontologia da Universidade Estadual de
Londrina.
BANCA EXAMINADORA
____________________________________
Prof. Orientador
Universidade Estadual de Londrina
____________________________________
Prof. Componente da Banca
Universidade Estadual de Londrina
Londrina-PR, _____de ___________de _____.
Dedico esse trabalho aos meus
pais amados, e com muito
esforço e batalha puderam
proporcionar essa
oportunidade em minha vida.
AGRADECIMENTO
Dedico este trabalho às pessoas mais importantes da minha vida:
meus pais, Wanderley e Luzia, aos meus irmãos Reynold e João Phillip, minhas
primas Francyélle e Stephanie, minhas tias Marli, Maria de Lourdes e Rosilene, minha
namorada Liziane e à minha avó Geni Lopes, que sempre estiveram ao meu lado e
que confiaram no meu potencial para mais uma conquista. Só cheguei onde cheguei
por conta de estarem ao meu lado. Muito obrigado pelo carinho, atenção, apoio,
incentivo, determinação, fé e pelo amor de vocês.
Aos meus amigos Graziela, Luyne, Taila Freire, Henry e Abdo, que ao
longo de vários anos sempre proporcionaram e dividiram comigo muito carinho,
histórias, risadas e apoio aos momentos difíceis que enfrentei.
Em especial agradeço ao meu professor, orientador e amigo Rodrigo
Sella, sempre presente ao longo do curso, esclarecendo as minhas dúvidas, tendo
muita paciência, competência, confiança, conhecimento e que me recebeu de braços
abertos como o seu orientado. Sempre continue sendo essa pessoa incrível e que
todos admiram.
Não poderia deixar esquecer o agradecimento para a minha mãezinha
da odontologia, Maria de Lourdes (Nezinha), pessoa incrível, com muitas histórias de
vida para contar e que sempre esteve ao meu lado me apoiando.
"Cada acontecimento é um dom de Deus,
portanto desfrutar dos bons momentos e
aprender com os ruins
são sinais de sensatez e sabedoria"
SANTOS, C.A. Expansão Palatina Cirurgicamente Assistida – Relato de Caso
Clínico. 2016. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Odontologia),
Universidade Estadual de Londrina – UEL, Londrina/PR, 2016.
RESUMO
A atresia maxilar é uma anomalia dentofacial que está relacionada com a diminuição
da largura do arco superior. Os sinais clínicos dos pacientes que possuem essa
anomalia incluem a mordida cruzada posterior uni ou bilateral, palato ogival e arco
dentário superior estreito com apinhamento e giroversões dentárias associadas com
a redução do perímetro do arco. A etiologia das deficiências transversais maxilares é
multifatorial e inclui fatores genéticos e ambientais. A expansão rápida das maxilas é
o procedimento terapêutico indicado para os pacientes que apresentam tal deficiência,
podendo ser corrigida ortopedicamente (durante a fase de crescimento) ou
cirurgicamente (cessado o crescimento). Assim, cada faixa etária implica em uma
forma de tratamento, conforme o grau de maturação esquelética da sutura palatina
mediana e de todo complexo sutural envolvido com estas bases ósseas. O objetivo
deste trabalho é apresentar a correção cirúrgica da atresia maxilar por meio de caso
clínico de um paciente de 22 anos de idade, sexo masculino, Padrão III, Classe III com
mordida cruzada total (posterior bilateral e anterior) com queixa principal de
desagradabilidade facial. O paciente foi submetido em uma primeira fase à expansão
rápida das maxilas assistida cirurgicamente para correção da dimensão transversal
esquelética reduzida por meio se um expansor Hyrax e subsequentemente será
descompensado ortodônticamente para realização da Cirurgia Ortognática.
Palavras-chave: Maxila, Má oclusão, Técnica de Expansão Palatina, Cirurgia
Ortognática.
SANTOS, C.A. Surgically Assisted Maxillary Expansion – Case Report. 2016. Working End of Course (Undergraduate Dentistry) - State University of Londrina - UEL, Londrina/PR, 2016.
ABSTRACT
Maxillary constriction is a dentofacial anomaly that is related to a decrease in the width
of the upper arch. Clinical signs of patients presenting with this anomaly include a
unilateral or bilateral posterior crossbite, ogival palate and narrow upper dental arch
with crowding and dental rotation associated with a reduction of the arch perimeter.
The etiology of transverse maxillary deficiencies is multifactorial and includes genetic
and environmental factors. Rapid maxillary expansion is the therapeutic procedure
indicated for patients with this deficiency, which can be corrected orthopedically (during
the growth phase) or surgically (growth ceased). Thus, each age group implies a form
of treatment, according to the degree of skeletal maturation of the medial palatine
suture and any sutural complex involved with these bone bases. The goal of his study
is to present a report of the surgical correction of maxillary constriction by means of a
clinical case of a 22 year old male, Pattern III, Class III, with a complete cross bite
(bilateral and anterior) with a main complaint of facial nuisance. The patient was
submitted in a first phase to the surgically assisted maxillary expansion for correction
of the reduced skeletal transverse dimension by means of a Hyrax expander and
subsequently will be decompensated orthodontically to perform the Orthognathic
Surgery.
Keywords: Maxilla, Malocclusion, Palatal Expansion Technique, Orthognathic
Surgery.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - Paciente portador de deficiência maxilar transversal..................................16
Figura 2 - Fotografias oclusais pré-tratamento...........................................................17
Figura 3 - Telerradiografia lateral pré-tratamento.......................................................17
Figura 4 - Fotografia frontal, pós disjunção.................................................................18
Figura 5 – Fotografia oclusal superior, com o parafuso expansor estabilizado...........18
Figura 6 - Paciente com 75 dias de estabilização do parafuso expansor....................19
Figura 7 - Paciente com 8 meses de establização do parafuso expansor...................19
LISTA DE ABREVEATURAS E SIGLAS
ERM Expansão Rápida da Maxila
ERMAC Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente
OLFIS Osteotomia Le Fort I Segmentar
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.......................................................................................................11
2. DESENVOLVIMENTO...........................................................................................12
2.1 Revisão de literatura............................................................................................12
2.2 Caso Clínico.........................................................................................................16
2.3 Discussão.............................................................................................................20
3. CONCLUSÕES......................................................................................................22
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS......................................................................23
11
1. INTRODUÇÃO
A atresia transversal da maxila é uma anomalia dentofacial que está
relacionada com a diminuição do diâmetro do arco. Os sinais clínicos dos pacientes
que possuem essa anomalia variam desde uma mordida cruzada posterior uni ou
bilateral, até um palato ogival, arco dentário maxilar estreito, apinhamento e
giroversão dentária.
A etiologia das deficiências transversais da maxila se trata de uma
condição multifatorial, englobando fatores como hábitos bucais deletérios, que inclui
a sucção não nutritiva, respiração bucal, condições que geram a “quebra do
mecanismo do bucinador”, hereditariedade e traumatismos.
A expansão transversal das maxilas é o procedimento terapêutico
indicado para os pacientes que apresentem deficiência esquelética das maxilas em
largura e tal condição pode ser corrigida de maneira ortopédica ou cirúrgica. Cada
faixa etária implica em uma forma de tratamento, sendo a expansão ortopédica,
denominada Expansão Rápida da Maxila (E.R.M.) indicada para crianças e
adolescentes que apresentem potencial de crescimento esquelético, ou seja, até a
faixa etária dos 15 aos 17 anos de idade cronológica em média. Após esta faixa etária,
o potencial de crescimento entra em estágio de decréscimo e a ortopedia começa a
apresentar limitações. Capelozza Filho (2010) explicou que a expansão esquelética
para pacientes fora da fase de crescimento pode ser tentada até os 20 anos de idade,
para indivíduos que necessitem de até 4 mm de correção esquelética transversal.
Deste modo, com o avanço da idade e consequentemente da
maturação óssea, a forma de tratamento torna-se ortocirúrgica, denominada de
Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente (ERMAC) por meio de da
osteotomia Le Fort I (OLFIS) para pacientes adultos que precisem da correção da
dimensão transversal isolada do esqueleto ou para pacientes com indicação de
cirurgia ortognática para correção vertical e/ou sagital, com erro transversal do
esqueleto de mais de 4mm.
Naqueles pacientes com indicação de cirurgia ortognática para
correção vertical e/ou sagital, em que erro transversal associado seja de até 4mm,
torna-se possível a realização de uma cirurgia segmentada das maxilas
concomitantemente com o momento da correção cirúrgica do componente vertical
e/ou sagital.
12
2. DESENVOLVIMENTO
2.1 REVISÃO DE LITERATURA
A atresia transversal da maxila é a anomalia que está relacionado com
a diminuição do diâmetro do arco e pode se manifestar de diversas formas de más
oclusões, como a mordida cruzada uni ou bilateral, anterior ou posterior e também
pode apresentar anterior e posterior de forma parcial ou total. Essa diminuição é
caracterizada pela discrepância entre as bases apicais. (CAPPELLETE JR, ET AL.,
2014)
Para CAPPELLETE JR (2014), a etiologia da atresia transversal da
maxila é multifatorial, que inclui fatores intrínsecos e extrínsecos. Os intrínsecos estão
relacionados com a hereditariedade, enquanto os extrínsecos englobam a obstrução
das vias respiratórias, respiração bucal, hábitos parafuncionais, como a sucção não
nutritiva, deglutição atípica, interposição lingual, e postural. BETTS (1995), traz
também a sequela de traumatismos e iatrogenias pela correção cirúrgica de fissura
como fator extrínseco. Para SILVA FILHO ET AL. (1986), dentre as funções orais, a
respiração bucal constitui como potencial fator etiológico na deterioração da oclusão
e no padrão de desenvolvimento facial.
CAPPELLETE JR ET AL. (2006) explicam o papel fundamental da
respiração, onde a passagem de ar na cavidade nasal produz uma pressão que gera
estímulo ao desenvolvimento maxilar, além de outras funções primordiais, como a
filtragem, umidificação e aquecimento do ar inspirado. Na presença de respiração
bucal, não acontece o estímulo e que tem como resultado a atresia esquelética da
maxila.
CAPPELLETE JR (2014) traz como características clínicas de
respirador bucal a face longa, palato ogival e arco maxilar em formato de “V”, mordida
aberta anterior, lábio superior curto e hipertrofia adenoamigdaliana, podendo gerar
como consequência a atresia.
WECKX (1995), KOGA (1996) e WEILER (2006) colocam também
como características clínicas de maior prevalência observadas em crianças
respiradoras bucais a hipotonia da musculatura face e da língua, que gera dificuldade
na mastigação e deglutição. Os lábios ficam constantemente abertos, levando à
desidratação da mucosa, com isso aumentando a incidência de gengivite e cáries.
13
É muito importante o tratamento precoce da mordida cruzada, pela
simples lógica dos conceitos atuais do crescimento craniofacial, onde o aumento da
maturidade esquelética dificulta a expansão maxilar, pelo simples motivo do aumento
do reforço dos pilares e maturidade das suturas craniofaciais. MELSEN em 1975,
realizou um estudo com cadáveres de crianças e adultos, que demostrou com a
passar do desenvolvimento esquelético a sutura palatina mediana passa a apresentar
mais interdigitações, conferindo maior resistência à expansão maxilar. Segundo
SCANAVINI (2006), a atresia maxilar é uma má oclusão bastante frequente,
estabelecendo de forma precoce e que não apresenta autocorreção.
KUTING e HAWERS (1969) afirmam que o tratamento realizado de
forma precoce, ainda na dentição decídua, favorece no desenvolvimento de uma
oclusão normal na dentição mista.
CAPELOZZA FILHO (2010) explicou que a expansão esquelética
para pacientes fora da fase de crescimento pode ser tentada até os 20 anos de idade,
para indivíduos que necessitem de até 4 mm de correção esquelética transversal.
ANGELL em 1860 foi o precursor da disjunção maxilar, através de um
dispositivo capaz de realizar a expansão do palato. A disjunção maxilar ou também
chamado de Expansão Rápida da Maxila (ERM ou RME) é um dos procedimentos
mais antigos na ortodontia e ortopedia. HASS (1961) reintroduziu a disjunção maxilar
em 1960, onde idealizou um aparelho disjuntor com suporte mucoso, que
proporcionou maior rigidez e estabilidade ortopédica após a expansão. Ele também
observou resultados da ERM, sendo eles o alargamento e abaixamento da maxila,
seu deslocamento para anterior e aumento da cavidade nasal.
MOSS (1968) relatou que o espaço nasal está em íntimo contato com
a sutura palatina mediana e palatina transversa, e quando realizado a disjunção
palatina, ocorre um aumento da amplitude da cavidade nasal e com isso facilitando a
passagem de ar.
Com a evolução da ortodontia e ortopedia, hoje são basicamente três
os principais disjuntores palatinos, sendo eles o Hyrax, Haas e o McNamara. Existem
também distrator palatino que tem apoio no tecido ósseo, assim poupando qualquer
esforço sobre os dentes, porém não é tão utilizado quanto os disjuntores. O disjuntor
do tipo Hyrax é composto por um expansor ortopédico dotado de quatro braços
metálicos em fio de grosso calibre, soldado a quatro bandas em geral localizadas nos
14
primeiros pré-molares e nos primeiros molares, conferindo maior estabilidade. O seu
expansor ortopédico não entra em contato com a mucosa do palato. Já o disjuntor do
tipo Haas é composto por um parafuso expansor incluído em placas de acrílico
conjugadas com o sistema de bandas unidos por meio de fios de aço, semelhante ao
Hyrax. Por último, o disjuntor do tipo McNamara difere do Hyrax e Haas, além da
combinação de itens soldados e acrílico, não utiliza bandas. O seu apoio e cimentação
é através do acrílico que recobre todas as coroas dos dentes posteriores.
CAPPELLETE JR (2014)
Para CAPPELLETE JR (2014), o diagnóstico da atresia é baseada na
avaliação clínica e radiográfica. Os aspectos clínicos, como já descritos anteriormente,
por exemplo a mordida cruzada uni ou bilateral, apinhamento dentário, dentes
girovertidos, palato profundo, arco maxilar estreito, respirador bucal e corredor bucal
amplo, esse também chamado de “corredor negro”. Já na análise radiográfica, a
radiografia cefalométrica posteroanterior (PA) é a mais confiável na identificação e
avaliação da deficiência, além de possibilitar a análise do caso ao longo do tratamento,
através da sobreposição das radiografias. JACOBS et. al. (1980) afirmaram que
raramente as mordidas cruzadas envolvendo mais de dois elementos dentários não
são de natureza esquelética.
Conforme SCARTEZINI et. al. (2007), com o aumento da maturidade
esquelética, ocorre uma resistência a expansão maxilar, devido ao desenvolvimento
das áreas críticas que são representadas pelos pilares de força e suturas do esqueleto
craniofacial. As zonas de resistência são: o pilar zigomático-maxilar, o pilar canino, a
sutura palatina mediana e a sutura ptérigo-maxilar. ROCHA (2005) traz que pacientes
acima de 16 anos de idade respondem com dificuldade a tentativa de expansão
ortopédica da maxila, devido ao aumento da fusão das suturas craniofaciais.
PERSSON e THILAMDER (1977) relataram em seus estudos utilizando cadáveres
que a sinostose da sutura intermaxilar começa entre os 15 e 19 anos de idade,
aumentando significativamente com a idade, com isso gera como resultado um
aumento da resistência à expansão.
A idade para a indicação da expansão cirúrgica depende do gênero,
levando em consideração que as mulheres atingem a maturidade óssea antes dos
homens. Para PERSSON e THILAMDER (1977), os homens podem ser submetidos
após os 16 anos de idade, enquanto as mulheres por volta dos 14 e 15 anos, porém
15
sabe – se que a indicação para as mulheres não está diretamente relacionada à idade,
mas sim ao aparecimento da menarca, que pode acorrer em alguns casos mais
precocemente.
KOUDSTAAL et. al. (2005) explicam que uma vez que a maturidade
esquelética é alcançada, somente o tratamento ortodôntico não é suficiente para
promover uma abertura estável da constrição nos casos de deficiência maior de 5 mm.
Mediante a isso, nas discrepâncias transversas maiores que 5 mm a indicação do
tratamento vão depender da idade, da maturidade óssea e do tipo de discrepância
envolvida.
Com a maturação esquelética, há duas formas para efetuar expansão
maxilar, ambas cirúrgicas, sendo uma a Expansão Rápida da Maxila Assistida
Cirurgicamente (ERMAC) e a Osteotomia LeFort I segmentar (OLFIS).
BAILEY et. al. (1997) explicam que a ERMAC consiste em expandir
transversalmente a maxila através da fragilização das áreas de resistência óssea por
meio de osteotomia, com auxílio de aparelho expansor que libera força necessária à
separação dos suportes ósseos remanescentes.
ILIZAROV (1989) traz que a ativação do aparelho disjuntor deve
iniciar de 2 a 7 dias após o procedimento cirúrgico, pois é nesse período que ocorre a
proliferação capilar ao longo do gap ósseo, etapa importante para a neoformação
óssea.
Para BETTS et. al. (2000), recomendam que a ativação do aparelho
expansor seja uma taxa de 0,5 mm/dia, com ¼ de volta a cada 12 horas. Já para
GLASSMAN et. al. (1984) indicam uma ativação que varie de 0,25 mm/dia até 1
mm/dia, assim como o período de latência variando de 2 a 7 dias.
Segundo BELL et. al. (1976), a OLFIS permite a correção das
deformidades tanto verticais como transversais ou anteroposteriores, concomitante ou
não, diferente da ERMAC que permite basicamente um ganho transversal. Para
SCARTEZINI et. al. (2007), a OLFIS consiste em realizar segmentações da maxila em
dois, três ou quatro segmentos, sendo que as osteotomias com mais de quatro
segmentos não estão indicadas, por conta da morbidade no ato cirúrgico.
16
2.2 CASO CLÍNICO
Paciente R.R.S., 22 anos de idade, pardo e do gênero masculino,
Padrão III, Classe III com mordida cruzada total (posterior bilateral e anterior). O plano
de tratamento seguiu o protocolo por meio de expansão rápida da maxila assistida
cirurgicamente (ERMAC) associado ao disjuntor do tipo Hyrax. O aparelho do tipo
Hyrax é dentossuportado e construído de fios rígidos. O parafuso expansor é
posicionado o mais próximo possível do palato, para que a força se aproxime do centro
de resistência das maxilas e fixado por bandas.
A ativação desse aparelho foi realizada 2 vezes ao dia, durante 22
dias, estabelecendo expansão de, aproximadamente, 11 mm. Após o período de
ativação, houve a fixação do parafuso expansor, com controle assistido.
A correção da deformidade dento facial do paciente necessitará de
dois procedimentos cirúrgicos, o primeiro sendo a ERMAC devido a incompatibilidade
transversal dos arcos e o segundo constituído da cirurgia ortognática bimaxilar,
realizada em um segundo momento após a descompensação ortodôntica.
Figura 1- Paciente portador de deficiência maxilar transversal: A) Lateral direita, B) Lateral esquerda, C) Frontal denotando mordida cruzada total, anterior e posterior bilateral.
A B
C
17
Figura 2- Fotografias ocluais pré-tratamento A) Arco superior, B) Arco inferior.
Figura 3- Telerradiografia lateral pré-tratamento.
A B
18
Figura 4 – Fotografia frontal, pós disjunção. Destaca-se a presença do diastema entre os
incisivos centrais superiores, evidencia da disjunção esquelética.
Figura 5 - Fotografia oclusal superior, com o parafuso expansor estabilizado.
19
Figura 6 – Paciente com 75 dias de estabilização do parafuso expansor.
Figura 7 – Paciente com 8 meses de estabilização do parafuso expansor, com alinhamento
dentário e redução dos diastemas.
20
2.3 DISCUSSÃO
A idade do paciente relatado no caso clínico corresponde à faixa
etária, onde AZENHA, PEREIRA, PASTORI, TOLEDO FILHO (2008) afirmam que há
um alto índice de insucesso e a dificuldade da realização da ERM. Para PROFFIT et.
al. (1996) a expansão palatina através das técnicas ortodôntico-ortopéticas está
indicada para os pacientes em que as zonas anatômicas de resistência não
completaram a fase de maturação óssea. CAPELOZZA FILHO (2010) indica que a
ERM pode ser tentada em pacientes fora da fase de crescimento, até os 20 anos de
idade, que não necessitam de um ganho de perímetro maior que 4 mm e que não
possua doença periodontal nos dentes de suporte do aparelho.
Após a maturação óssea, a expansão maxilar necessita de
intervenção cirúrgica. A Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente
(ERMAC) e Osteotomia Le Fort I Segmentar (OLFIS) são os métodos cirúrgicos para
a expansão. A ERMAC é indicada para pacientes com deficiência maxilar transversal
maior que 5 mm, pois devido à idade e o desenvolvimento ósseo, não se consegue
sucesso por meio da expansão ortopédica. SCARTEZINI et. al. (2007)
Na OLFIS, toda a discrepância é corrigida no momento da cirurgia,
quando a maxila é osteotomizada, posicionada no guia cirúrgico e fixada por placas
rígidas, permitindo uma correção das deformidades tanto verticais como transversais
ou anteroposteriores, concomitante ou não, diferente da ERMAC que permite
basicamente um ganho transversal. BELL et. al. (1976) e SCARTEZINI et. al. (2007)
SCARTEZINI et. al. (2007) traz que a OLFIS corrige as discrepâncias,
porém é um procedimento muito mais difícil, que necessita de um tempo de cirúrgico
mais longo e com mais riscos, pois pode ocorrer comprometimento vascular levando
a necrose de segmentos da maxila e seus respectivos dentes. CAPPELLETE JR
(2014) descreve também que pode ocorrer reabsorção radicular externa por conta do
traumatismo do ligamento periodontal causado pela serra quando o espaço entre as
raízes não é o suficiente ou pelo calor gerado pelos instrumentos de corte.
Apesar de inúmeros tipos de aparelhos ortodônticos descritos na
literatura para a realização da expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente
(ERMAC), o aparelho de escolha no caso clínico foi do tipo Hyrax, pois facilita a
higienização, não ocorrendo irritação tecidual devido à interposição de alimentos entre
o palato e o acrílico, como pode ocorrer no disjuntor do tipo Haas. A ausência do
21
acrílico não possibilita a compressão dos vasos sanguíneos do palato, que poderia
ocasionar a sialometaplasia necrosante, devido a força que o disjuntor exerce sobre
a mucosa da região. CAPPELLETE JR (2014)
Na correção transversal permite ao profissional trabalhar com bases
ósseas transversalmente compatíveis o que, por sua vez, é de fundamental
importância para o estabelecimento da oclusão normal. CAPELOZZA FILHO (2010)
22
3. CONCLUSÕES
3.1. A Expansão Rápida da Maxila Assistida Cirurgicamente é o procedimento que
possibilita o restabelecimento da dimensão transversal maxilar adequada em
pacientes com crescimento ósseo completo e presença da atresia maxilar
3.2. A técnica cirúrgica associada ao aparelho expansor Hyrax mostrou-se efetiva no
tratamento da atresia maxilar, viabilizando a correção da mordida cruzada posterior
bilateral.
3.3. As alterações esqueléticas surgiram gradualmente e foram constatadas
clinicamente pelo aparecimento de um diastema entre os incisivos centrais superiores,
que pode sofrer redução por meio da ação das fibras transeptais remanescentes (pós-
cirurgia) que geram movimento dentário fisiológico e seu completo fechamento
normalmente ocorre por meio da movimentação dentária induzida durante o
tratamento ortodôntico subsequente.
23
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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