CETCC- CENTRO DE ESTUDOS EM TERAPIA COGNITIVO-

COMPORTAMENTAL

IVANICE DE SOUZA FONSECA

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E

COMORBIDADES: AVANÇOS NO TRATAMENTO À LUZ DA

TCC

São Paulo

2019

IVANICE DE SOUZA FONSECA

TRANSTORNO DE PERSONALIDADE BORDERLINE E

COMORBIDADES: AVANÇOS NO TRATAMENTO À LUZ DA

TCC

Trabalho de conclusão de curso Lato Sensu

Área de concentração: Terapia Cognitivo-Comportamental

Orientadora: Profa. Dra. Renata Trigueirinho Alarcon

Coorientadora: Profa. Msc. Eliana Melcher Martins

São Paulo

2019

Fica autorizada a reprodução e divulgação deste trabalho, desde que citada a fonte.

Fonseca, Ivanice de Souza Transtorno de Personalidade Borderline e comorbidades: Avanços no tratamento à luz da TCC Ivanice de Souza Fonseca, Renata Trigueirinho Alarcon, Eliana Melcher Martins – São Paulo, 2019. 28 f. + CD-ROM Trabalho de conclusão de curso (especialização) - Centro de Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC). Orientadora: Profª. Drª. Renata Trigueirinho Alarcon Coorientadora: Profª. Msc. Eliana Melcher Martins 1 TPB-Transtorno de Personalidade Borderline e comorbidades, 2. Avanços no tratamento à luz da TCC- Terapia Cognitivo Comportamental . I. Fonseca, Ivanice de Souza. II. Alarcon, Renata Trigueirinho. III. Martins, Eliana Melcher.

Ivanice de Souza Fonseca

Transtorno de Personalidade Borderline e comorbidades: Avanços no

tratamento à luz da TCC

Monografia apresentada ao Centro de Estudos em

Terapia Cognitivo-Comportamental como parte das

exigências para obtenção do título de Especialista

em Terapia Cognitivo-Comportamental

BANCA EXAMINADORA

Parecer: ____________________________________________________________

Prof. _____________________________________________________

Parecer: ____________________________________________________________

Prof. _____________________________________________________

São Paulo, ___ de ___________ de _____

DEDICATÓRIA

A Deus, ser superior e digno de todas as coisas, em primeiro

lugar porque nos criou a sua imagem e semelhança, dando-nos o

fôlego de vida, segundo por nos proporcionar o livre arbítrio por

todas as nossas escolhas e por último por estar ao nosso lado em

todos os momentos, por me coragem de questionar realidades e

propor sempre um novo mundo de possibilidades.

AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiramente a Deus por ser minha luz e meu guia nessa caminhada;

Agradeço a minha mãe, por ter me dado a luz e ter me amado e me ensinado o que é certo e

o que é errado, dando-me o livre arbítrio para minhas escolhas, colocando-se sempre ao

meu lado independentemente das minhas escolhas;

Agradeço aos meus familiares e em especial aos meus filhos, por compreender a ausência

no período que precisei me dedicar a esse trabalho sem questionar;

Agradeço aos professores do curso que foram tão importantes na minha vida acadêmica me

encorajando a dar continuidade nos momentos difíceis;

Agradeço a coordenadora do curso Eliana Mecler, pelo convívio, pelo apoio, pela

compreensão e amizade;

Agradeço a orientadora Renata, pela paciência, pelos ensinamentos e orientações ao longo

desta monografia;

Agradeço ao curso CETCC e as pessoas com quem convivi nesses espaços ao longo desses

anos aprendendo e compartilhando experiências;

Agradeço a todos aqueles que de alguma forma estiveram e estão próximos de mim,

fazendo esta vida valer cada dia mais a pena;

Agradeço ao universo e ao mundo pela diversidade abundante das coisas, pois se as essas

fossem sempre as mesmas não teríamos o que pesquisar e tão pouco seria possível concluir

essa monografia.

RESUMO

Este trabalho tem como objetivo elucidar, com suporte em estudos já realizados, os avanços no tratamento tanto farmacológico bem como psicoterápico dos Transtornos de Personalidade Borderline (TPB) em seus diversos aspectos com a intenção de conhecer melhor as possíveis intervenções para esta doença. Atualmente a quantidade de pessoas com essas características tem aumentado assustadoramente, buscando profissionais da saúde mental. Sendo assim se faz necessário uma maior atenção e preparo para a identificação desta desordem mental. Para esse fim foi realizada uma pesquisa com base de dados eletrônicas – Google Acadêmico, SCIELO (Scientific Electronic Library Online) e livros associados ao Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) e técnicas da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). Como resultado, foi possível avaliar que, independente da abordagem, a qualidade na aliança terapêutica está fortemente relacionada com os avanços clínicos. Tanto a terapia comportamental, como a TCC e terapia comportamental dialética auxiliam pacientes com TPB. Sugerem-se novas pesquisas para avaliação de eficácia e desenvolvimento de novas metodologias para tratamento desse transtorno.

Palavras-chave: Transtorno de Personalidade Borderline, Terapia Cognitivo-

Comportamental e Terapia Comportamental Dialética

ABSTRACT

This work aims to elucidate, with support in studies already carried out, the

pharmacological as well as psychotherapeutic treatment oh Borderline Personality

Disorders (TPB) in its various aspects with the intetion of knowing better the possible

interventions for this disease. Nowadays, the number of people with these

characteristics has increased frighteningly, seeking mental healt professionals.

Therefore, a greater attention and preparation for the identification of this mental

disorder is necessary. To this end, a research was done with an electronic database

– Google Academic, SCIELO (Scientific Eletronic Library Online) and books

associated with Borderline Personality Disorder (TPB) and Cognitive – Behavioral

Therapy (CTB) techniques. As result, it was possible to evaluate that, regardless of

the approach, the quality in the therapeutic alliance is strongly related to the clinical

advances, both Behavioral therapy, such as CTB and dialectic behavioral therapy

help patients with BPD. Furter research is suggested to evaluate efficacy and to

develop new methodologies for the treatment of this disorder.

Keywords: Borderline, Personality Disorder, Behavioral Cognitive Therapy and

Behavioral Therapy

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO 8

2 OBJETIVO 12

3 METODOLOGIA 13

4 RESULTADOS 14

5 DISCUSSÃO 25

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS 26

REFERÊNCIAS 27

8

1 INTRODUÇÃO

O termo Borderline vem do inglês que significa fronteira, entre a neurose e a

psicose, descrita pela primeira vez pelo psicanalista americano Adolf Stern, em 1938

e posteriormente por Robert Knight (1953), também psicanalista, mas foi Kernberg

(1967), quem buscou definição (SKODOL et al., 2002). O transtorno de

personalidade Borderline (TPB), também conhecida como Transtorno de

Personalidade Limítrofe (TPL) é um transtorno mental grave e complexo que

consiste na perturbação da personalidade e na instabilidade emocional intensa,

impulsividade, sentimentos de vazio crônico, comportamentos autodestrutivos,

irritabilidades constantes principalmente diante de respostas negativas, isso em

todas as áreas da vida do indivíduo com esse transtorno. A definição para esse

transtorno foi atualizada em 2014 pelos dois manuais mais importantes de referência

em doenças psiquiátricas, o DSM-V e CID10.

Caracteriza-se por um padrão invasivo de instabilidade nos relacionamentos interpessoais, auto-imagem e afetos, bem como acentuada impulsividade que começa no início da vida adulta e está presente em uma variedade de contextos, indicado por cinco (ou mais) dos seguintes critérios: (1) esforços frenéticos para evitar um abandono real ou imaginado. (2) um padrão de relacionamento interpessoais instáveis e intensos, caracterizado pela alternância entre extremos de idealização e desvalorização. (3) perturbação da identidade: instabilidade acentuada e resistente da auto-imagem ou do sentimento de self. (4) impulsividade em pelo menos duas das áreas potencialmente prejudiciais à própria pessoa (por ex. sexo, gastos financeiros, abuso de substâncias, direção imprudente, comer compulsivamente). (5) recorrência de comportamento, gestos ou ameaças suicidas ou comportamento automutilante. (6) instabilidade afetiva devido a acentuada reatividade do humor (por ex. episódios de intensa disforia, irritabilidade ou ansiedade, geralmente durando algumas horas e apenas raramente alguns dias. (7) sentimento crônico de vazio. (8) raiva inadequada e intensa ou dificuldade em controlar a raiva (por ex. demonstração frequentes de irritação, raiva constante, lutas corporais recorrentes). (9) ideação paranóide transitória e relacionada ao estresse ou severos sintomas dissociativos (DVS-V, 2014)

Transtorno de personalidade caracterizado por tendência nítida a agir de modo imprevisível sem consideração pelas consequências; humor imprevisível e caprichoso; tendência a acessos cólera e uma incapacidade de controlar os comportamentos impulsivos; tendência

9

a adotar um comportamento briguento e a entrar num conflito com os outros, particularmente quando os atos impulsivos são contrariados ou censurados. Dois tipos podem ser distintos: o tipo impulsivo , caracterizado além disto por perturbações da auto-imagem, do estabelecimento de projetos e das preferências pessoais, por uma sensação crônica de vacuidade, por relações interpessoais intensas e instáveis e por uma tendência a adotar um comportamento autodestrutivo, compreendendo tentativas de suicídio e gestos suicidas (CID-10, 2014).

Pessoas com esse transtorno parecem viver numa montanha-russa de

sentimentos, são impulsivos e instáveis a maior parte do tempo, dificultando a

associação com o outro, pois eles apresentam um padrão de instabilidade

exacerbada das relações pessoais, da autoimagem e dos afetos que surgem logo

no início da vida adulta e que consiste num comportamento tendencioso em vários

contextos. Esse comportamento dificulta muito na socialização, confirmando o

como é complicado lidar com pessoas com essa patologia psíquica. Ser borderline

ou conviver com um não é fácil, eles vivem entre o amor e o ódio, a idealização e a

desvalorização, é literalmente viver no limite, transbordar sentimentos antagônicos

num curto período de tempo (MECLER, 2015).

As mulheres são as mais acometidas por esse transtorno e com o tempo as

características se atenuam. As pessoas com esses traços conquistam maior

estabilidade afetiva e profissional entre os 30 e os 50 anos de idade (MECLER,

2015).

Esse transtorno é de difícil diagnóstico devido a similaridade dos sintomas

com o Transtorno de Personalidade Bipolar. A diferença básica está na forma como

a instabilidade se apresenta, pois os borderlines têm um padrão de comportamento

desde o início da vida adulta. O paciente acometido pode desenvolver outros

transtornos ao mesmo tempo. De acordo com o manual de referência em doenças

mentais, DSM-V há uma incidência muito grande de comorbidades do TPB com

patologias do Eixo I, como Transtorno do Humor, Transtornos Ansiosos,

Transtornos Alimentares e Abuso de Álcool-Drogas. O impacto social desse

transtorno é muito grande devido a desordens psiquiátricas comumente associada

a taxa de mortalidade por suicídio, atingindo aproximadamente 10% dos pacientes

(SCHESTATSKY, 2005).

Atualmente a quantidade de pessoas com essas características tem

aumentado assustadoramente, buscando profissionais da saúde mental. Sendo

assim se faz necessário a instituição de uma farmacoterapia potencialmente eficaz

10

bem como uma forma de tratamento psicoterápico em conjunto para pacientes com

esse transtorno. A Terapia Cognitivo-Comportamental, bem como as terapias

consideradas como terapias de terceira onda, tem-se mostrado eficaz no

tratamento desse transtorno (LINEHAN, 2010).

O termo Terceira onda, segundo Guilhardi (2012), é uma metáfora que ele

interpreta como “mais do mesmo”. A ciência não avança buscando diferenças, mais

sim regularidade e semelhanças, formulando leis. “Ciência é a busca de ordem, de

uniformidade, de relações entre os eventos da natureza sujeitas a leis.” (Skinner,

1953, p. 13)

Nos últimos anos tem-se notado o surgimento das terapias comportamentais

chamadas de terceira onda, que inclui: Acceptance and Commitment Therapy

(ACT, terapia de aceitação e compromisso), Dialectical Behavior Therapy (DBT,

terapia comportamental dialética) e Functional Analytic Psychotherapy (FAP,

psicoterapia analítica funcional) (GUILHARDI, 2012).

Berck e Ellis observaram a necessidade de uma prática que buscasse de

forma mais rápida e empírica, explicações para determinados comportamentos,

pensamentos e sentimentos de pessoas (LIPP, 2012).

Segundo Lipp (2012), a abordagem Cognitivo Comportamental é expressa

como uma junção da abordagem cognitiva e das técnicas oriundas da corrente

comportamental, mais especificamente da análise do comportamento. Vale lembrar

que a TCC assim como as demais abordagens se divide em diversas linhas de

intervenção, as chamadas terapias de terceira onda. Dentre essas a Terapia

Cognitiva Dialética (TCD), adotada por Linehan (2010), que foi considerada a mais

eficaz no tratamento de Transtornos de Personalidade Borderline (TPB).

A TCD também se destaca das outras terapias cognitivas e comportamentais

em diversos aspectos: (1) o foco na aceitação e validação do comportamento

ocorre no momento; (2) a ênfase em tratar comportamentos que interfiram na

terapia; (3) a ênfase na relação terapêutica como essencial no tratamento; e (4) o

foco nos processos dialéticos. A TCD enfatiza a aceitação tanto do comportamento

quanto da realidade como elas são de fato. Ela deriva muitas das suas técnicas do

campo da aprendizagem, compreendendo as mudanças comportamentais por meio

da experiência (LINEHAN, 2010).

Atualmente a TCD é uma das poucas intervenções psicossociais para TPB

que tem dados empíricos e controlados com êxito (LINEHAN, 2010).

11

Esse trabalho tem como intuito compreender os melhores métodos de

intervenções e quais os mais eficazes para o transtorno de personalidade

borderline (TPB), objetivando através de pesquisas bibliográficas os avanços no

decorrer das ultimas décadas até a atualidade.

12

2 OBJETIVO

Esse trabalho teve como objetivo elucidar os avanços no tratamento

psicoterápico do Transtorno de Personalidade Borderline e suas comorbidades.

13

3 METODOLOGIA

Este artigo baseia-se em uma pesquisa bibliográfica, utilizando-se de fontes

como Google Acadêmico, SCIELO (Scientific Electronic Library Online) e livros

associados ao transtorno de personalidade borderline e técnicas de terapia

cognitivo-comportamental.

Foi realizada uma seleção a partir das técnicas utilizadas associadas à

relação terapêutica na abordagem comportamental, cognitivo-comportamental e

comportamental dialética.

Palavras-chave: Transtorno de Personalidade Borderline, Terapia Cognitivo-

Comportamental e Terapia Comportamental Dialética.

Foram selecionados artigos que trouxessem conteúdo relacionado ao tema,

publicados na língua protuguesa.

14

4 RESULTADOS

4.1 Teoria, conceitos e controvérsias

Transtorno de Personalidade são padrões de personalidade, sentimentos,

percepções comportamentos que começam muito cedo na vida e se perpetuam por

muito tempo em diferentes situações. Esses padrões diferem muito do esperado

dentro do grupo sociocultural ao que o indivíduo está inserido (CABALLO, 2008).

São egossintônicos, ou seja, esses indivíduos avaliam positivamente seus

comportamentos, geralmente, não possuem crítica de suas disfuncionalidade (O’

CONNOR e DYCE, 2001).

De acordo com a escala do nível de funcionalidade da personalidade, a

classificação do DSM-5, bem como o CID-10, o Transtorno de Personalidade

Borderline está no grupo B, que são os dramáticos, erráticos e emotivos. Os

indivíduos desse grupo apresentam padrões persistentes de percepção, de

relacionamento e de pensamentos sobre o ambiente e sobre si mesmo que são

exibidos em uma ampla gama de contextos sociais e pessoais. O que diferencia um

indivíduo do outro é a amplitude e a intensidade com que o traço da personalidade é

vivenciado (YOUNG, 2007 )

O conceito Limítrofe (borderline) remete a fronteira, área de conflito e zona de

combate. Na época acreditava-se que pacientes com fortes oscilações de humor

sofressem de uma forma limítrofe da esquizofrenia (BOHUS, 2017).

Em anos recentes o transtorno de personalidade borderline tornou-se

relativamente frequente. Homens e mulheres na mesma proporção, no entanto as

mulheres buscam ajuda profissional ao passo que os homens além de não

buscarem tratamento, devido ao seu temperamento acabam se envolvendo com

problemas com a lei, extravasam seus estados de tensão e impotência de maneira

agressiva. Geralmente os primeiros sintomas surgem na adolescência e puberdade

entre os 13 e os 18 anos com comportamentos automutilatórios (provocar ferimentos

intencionalmente) e ideação suicida. Cerca de 5% das pessoas acometidas, ou seja,

uma em cada vinte, acabam cometendo suicídio, mas o número de tentativas é

muito superior a essa margem, cerca de 60% já tentaram e um número ainda mais

15

assustador de pessoas com esse transtorno possuem ideação suicida (BOHUS,

2017).

Para Linehan (2010) essa margem é ainda mais surpreendente, pois estima-

se que 11% dos pacientes psiquiátricos internados preencham os requisitos para

TPB. Dados empíricos corroboram que um padrão de atos destrutivos intencionais

predominam em pelo menos 70% dos casos (CLARKIN, WIDIGER, FRANCES,

HURT e GILMORE, 1983; COWDRY, PICKAR e DAVIS, 1985), esses atos podem

variar em intensidade podendo incluir por exemplo, arranhões leves ou profundos,

batidas com a cabeça, queimaduras com cigarros, overdoses, cortes e asfixia.

Enquanto que o comportamento suicida entre os pacientes borderline nem sempre é

fatal e a taxa para suicídio chega em torno dos 9% (STONE, 1989; PARIS, BROWN

E OWLIS, 1989; KROLL, CAREY E SONEY, 1985).

Eme 4.2 Comorbidades comum ao TPB

Segundo Martins (2004), defini-se comorbidade a ocorrência conjunta de dois

ou mais transtornos numa mesma pessoa, ao mesmo tempo. Em psiquiatria

comorbidades são comuns. Estudos sugerem que cerca de 50% dos pacientes

psiquiátricos recebem mais que um diagnóstico. A relação entre os transtornos de

personalidade e transtornos alimentares é muito complexa e vem sendo estudada

nas últimas décadas sem decorrência das implicações na abordagem e no

tratamento desses pacientes.

O transtorno de personalidade mais comumente encontrados em pacientes

com bulimia são os TPB, que varia entre 14% e 83% dos casos, dependendo da

metodologia empregada (MARTINS, SASSI JR., 2004).

Para Bohus (2017), muitos pacientes com TPB desenvolvem outros

transtornos ao mesmo tempo ou ao longo da vida. Os transtornos comórbidos mais

frequentes são: distúrbios do sono e ou pesadelos (75% durante toda a vida), TEPT

- Transtorno de Estresse PósTraumático (60% dos casos), Fobia Social (cerca de

46% dos casos), Transtornos Depressivos (40% durante toda a vida), Transtornos

de atenção e Hiperatividade (TDAH, cerca de 30% dos casos), Distúrbios

Alimentares (18% durante toda a vida).

16

Distúrbios do sono persistentes são os mais comprometedores. As causas

variam entre medo de adormecer, ruminação intensa, pesadelos, forte agitação

interior que dificulta a chegada do sono, consumo de álcool ou drogas, sequela ou

efeito colateral de tratamento medicamentoso, práticas excessivamente intensas de

esporte pouco antes de dormir etc (BOHUS, 2017).

No caso do TEPT a consequência está relacionada às experiências de

violência interpessoal, como abuso sexual ou violência física na infância ou na

juventude. Outra consequência comum no TEPT são os pesadelos intensos e

constantes, reproduzidos posteriormente através de flashbacks (BOHUS, 2017).

Na Fobia Social, o medo significativo e humilhante de transmitir uma imagem

pública negativa e ser mal compreendido pelos outros tem como consequência a

evitação constante de muitas atividades. Uma paciente relatou que evitava levar

suas roupas numa lavanderia comunitária por vergonha de não conseguir seguir as

instruções de uso do equipamento, outra, universitária, providenciava atestado

sempre que tinha que apresentar seminário; outra evitava as reuniões de pais e

mestres da escola do filho, todas relatam peso na consciência posterior às evitações

(BOHUS, 2017).

A maioria dos pacientes borderline possuem oscilações de humor e

desânimo, muitos chegam a apresentar estados depressivos graves, uma sensação

duradoura de desespero e perda de motivação. Um sintoma importante da

depressão é a perda de otimismo, experienciando uma vida totalmente sombria, sem

sabor e sem cor, com vários tons de cinza (BOHUS, 2017).

O transtorno de TDAH em pacientes borderline passa despercebido, mesmo

por especialistas experientes, pois entende-se por hiperatividade a dificuldade de

ficar quieto e um colapso de humor em situações de tédio e agitação física. Todos

esses transtornos comórbidos são transtornos psiquiátricos graves e necessitam de

cuidados medicamentoso e terapêutico especializado (BOHUS, 2017).

4.3 Intervenções e orientações

As pesquisas apontaram que a Terapia Cognitivo-Comportamental se mostra

complementar às intervenções médicas. Nessa perspectiva pode-se notar a

importância dos avanços da TCC no tratamento de pacientes com transtornos de

17

personalidade, em especial o transtorno borderline (MENEZES, MACEDO & VIANA,

2014).

Segundo Lipp (2012), Beck e Ellis perceberam a necessidade de uma prática

mais efetiva e empírica que buscasse esclarecimentos para determinados

sentimentos, pensamentos e comportamentos humano.

Filósofos como Epíteto, Heidegger, Kant e Husserl, precursores da

fenomenologia existencial, ressaltaram a influência da imaginação das pessoas

sobre suas ações, declarando ser o pensamento capaz de afetar o homem de forma

negativa ou positiva. Com base nessa avaliação Knapp e Beck (2008), percebem a

necessidade de elaboração das estratégias dos pensamentos disfuncionais e

funcionais do paciente, podendo a partir desta observação, intervir e aumentar a

qualidade de vida dessas pessoas diminuindo assim ao máximo esses pensamentos

disfuncionais (MENEZES, MACEDO & VIANA, 2014).

Carl Rogers também teve sua contribuição para o desenvolvimento das bases

para a terapia de Beck, expondo pontos do conceito, empatia e aceitação

incondicional do paciente, essenciais a qualquer abordagem que se sustenta na

relação terapeuta - paciente (KNAPP & BECK, 2008).

Apesar das constantes tentativas na padronização da TCC em uma só

abordagem, assim como as demais do ramo da Psicologia, essa abordagem se

divide em diversas linhas de intervenção. A Terapia Cognitiva Comportamental

Dialética (TCD) foi considerada a mais eficiente para o tratamento do transtorno de

personalidade borderline (TPB). No entanto é necessário esclarecer que a Terapia

Cognitiva (TC) de Beck é denominação genérica conferida para diferenciar o modelo

consagrado de um dos precursores da TCC e elevá-lo a importância para um

constructo teórico e epistemológico da abordagem (MENEZES, MACEDO & VIANA,

2014).

A TCD adotada por Linehan (2010) se mostrou mais efetiva para o transtorno

borderline porque o programa de tratamento desenvolvido pela autora possui uma

variedade de estratégias cognitivas e comportamentais aos problemas da TPB,

incluindo comportamentos suicidas. A principal característica desta abordagem é a

ênfase na “dialética”, aceitando os pacientes como eles “são”. A ênfase na

avaliação, coleta de dados sobre os comportamentos atuais, definição operacional

precisa dos alvos do tratamento, uma relação de trabalho colaborativa entre

terapeuta e o paciente, incluindo a aceitação, como equilíbrio a mudança, flui

18

diretamente da integração entre prática oriental (Zen) com a prática psicológica

ocidental. O foco da resolução de problemas atuais exige do terapeuta uma

abordagem dentro e fora da sessão, que inclui a análise funcional do

comportamento, formulação de hipóteses sobre as variáveis que influenciam o

problema, gerenciamento de possíveis mudanças, bem como avaliar e experimentar

soluções (LINEHAN, 2010).

O tratamento foca ainda na aplicação das habilidades emocionais, como a

regulação emocional, a afetividade interpessoal, a tolerância a perturbações, a

atenção plena e nuclear e habilidades de autocontrole são incentivadas e ensinadas

aos pacientes ativamente (LINEHAN, 2010).

Segundo Linehan (2010) a TCD é uma das poucas intervenções psicossociais

para pacientes borderline que possui dados empíricos e controlados que são

eficazes. Marziali e Munroe-Blum (1987) e Clarkin, Marziali e Munroe-Blum (1991

apud Linehan, 2010), compararam uma terapia de grupo psicodinâmica para o TPB

com o tratamento usual individual, mas não encontraram diferenças nos resultados

do tratamento. Turner (1992 apud LINEHAN, 2010), concluiu um ensaio aleatório e

controlado de um tratamento multimodal estruturado que consistia na farmacoterapia

combinada com um tratamento dinâmico cognitivo-comportamental, os resultados

preliminares indicaram prognósticos promissores, com reduções graduais

observadas em cognições e comportamentos problemáticos, ansiedade e

depressão.

Em seu livro Transtorno da Personalidade Borberdline: conceitos,

controvérsia e definicções, dois ensaios clínicos foram realizados por Linehan (2010)

e outros psicólogos, psiquiatras e profissionais da saúde mental treinados e

supervisionados em TCD para TPB. Em ambos os casos mulheres parassuicidas

que satisfaziam os critérios da pesquisa a ser realizada. O tratamento experimental

durou um ano e foram realizadas avaliações a cada quatro meses até o fim do

tratamento e após o tratamento mais duas avaliações em intervalos de seis meses.

Foi realizado o primeiro estudo, 24 pacientes fizeram TCD e 23 receberam o

tratamento habitual. Em comparação com as pacientes do tratamento usual, as

pacientes colocadas em TCD demonstraram uma eficácia significativa não se

envolvendo em parassuicídios no período de tratamento, elas relataram menos

episódios parassuicidas a cada ponto de avaliação e tiveram parassuicidios não tão

graves do ponto de vista médico ao longo do ano de tratamento. A TCD também foi

19

eficaz no tratamento para limitar o abandono do tratamento, comportamento usual

em pacientes com esse transtorno. Ao final do tratamento, as pacientes da TCD

obtiveram uma avaliação muito superior as pacientes do tratamento usual.

(LINEHAN, 2010)

Em outro artigo, a abordagem behaviorista radical também se mostrou

bastante relevante, pois foi evidenciado que o processo terapêutico buscou

gradativamente desenvolver repertórios sob controle de estimulação das

contingências na mudança de comportamento. Neste caso, acredita-se que a

personalidade é aprendida. De acordo com Skinner (1953), aprendemos quais

comportamentos são eficazes para obter reforçadores em dadas circunstâncias.

Seguindo essa ótica do behaviorismo radical, a personalidade expressa-se na

relação comportamental de cada um, Skinner (1953) já indicava a importância de

entender os três níveis de seleção do comportamento: filogênese, ontogênese e a

cultura. Esses três níveis se combinam e interagem durante toda a vida, formando

assim a personalidade (SOUZA, 2003).

Neste sentido, pacientes com diagnóstico de TPB, chegam aos profissionais

da saúde com sentimentos de impotência e confusão, sem saber quem são, do que

gostam ou do que esperam da vida. Possuem comportamentos contraditórios e

oscilam rapidamente, tendem a ter dificuldade nas tomadas de decisões, são

instáveis e muitos acabam desistindo facilmente da terapia. De acordo com

Kohlenbeg e Tsai (1995a; 2001) apud Souza, quando o cliente relata que “sente um

vazio”, essa fala sugere falta de estímulos discriminativos privados que controlam o

eu, ou seja, a ausência dos estímulos externos que leva a essa sensação de vazio o

que leva a uma sensação de despersonalização. Essa sensação faz com que o

indivíduo queira se isolar, esquivar-se física e emocionalmente das outras pessoas

com o intuito de não serem controladas pelo outro. Elas temem perder sua

identidade ao se envolverem nas relações interpessoais (SOUZA, 2003).

Em um estudo de caso, Suellen (nome fictício), 34 anos, formação superior

(embora não exerça sua profissão), casada e com chegou na sua primeira sessão,

acompanhada do marido com a queixa de agorafobia. Suellen relatou que passou

por várias crises de depressão profunda, tentado suicídio por três vezes. Seu marido

reforça a oscilação do humor dizendo que “nunca sabe como vai encontra-la”. Tudo

que sempre sentiu e pensou era invalidado por seus familiares que diziam o tempo

todo “você é louca”, por isso sempre cedia tudo o que os outros pediam, em especial

20

o marido, mesmo sendo o contrario ao seu desejo, pois acreditava que se não o

fizesse, o perderia e não suportaria a dor de ficar só. Suellen falava da sua infância

com muito pesar, que sempre foi humilhada pelos seus familiares por ser obesa,

eles repetiam constantemente “você calada já está errada”, então cedia a tudo que

os outros pediam por acreditar que está mesmo errada (SOUZA, 2003).

A terapeuta inicia o processo trabalhando a agorafobia, utilizando técnicas de

exposição ao vivo, sempre validando sua fala sobre seus sentimentos e

pensamentos, no entanto mostrando a noção de normalidade, levando em conta que

a cliente demonstrava esquiva de sentimentos negativos.Foi estimulada a relatar o

que sentia e pensava com o intuito de entrar em contato direto com a realidade, bem

como para aprender a ficar mais sob controle dos eventos privados. Após três

meses de terapia sua queixa inicial de agorafobia havia sido solucionada. Neste

momento Suellen resolve contar para sua terapeuta que sofria de bulimia desde os

15 anos de idade. Comia compulsivamente e em seguida provocava o vômito, essa

prática se repetia várias vezes no dia, chegando a uma frequência alta de 10 a 15

episódios diários ou, mais baixa, chegando a três episódios diários. Uma queixa que

sempre apareceu nas sessões foi a sensação de não ser ela mesma, como se

tivesse a capacidade de se ver de fora. A partir desta nova queixa foram trabalhadas

técnicas de assertividade, enfrentamento e exposição a situações reais, a

manifestação de modo explosivo, o que levou a diminuição dos episódios bulímicos.

Foram trabalhadas também técnicas de resolução de problemas para ela conseguir

se identificar com seu próprio “eu”. Embora a terapeuta já tivesse estabelecido uma

relação de confiança com a cliente, essa foi uma etapa difícil, pois um dos exercícios

sugeridos foi o de ligar para a terapeuta caso sentisse necessidade, no entanto

Suellen manifestava um medo enorme de incomodar a terapeuta e não conseguiu

realizar a tarefa sugerida (SOUZA, 2003).

Na sessão seguinte Suellen fala de suas tentativas frustradas para ligar para

a terapeuta e do medo de se aproximar das pessoas e depois perdê-las. A

terapeuta, mais uma vez, acolhe e explica que se foi passado um exercício ela

poderia realizá-lo sem problemas, que não incomodaria, pelo contrario, ficaria feliz

em ver o pregresso alcançado por Suellen. Depois de quase dois anos de terapia,

separada do marido, Suellen enfrenta seus medos e consegue notar que seu ex-

marido não desejava sua mudança porque era cômodo para ele que ela cedesse em

tudo, que ele a fazia mal, achava que nunca conseguiria ficar só e percebe que sua

21

vida está muito melhor agora. Ainda apresenta muitas dificuldades com os pais e

irmãos, não é tão assertiva quanto gostaria, mais fez muitos progressos e um

vínculo muito forte com sua terapeuta, que nesse momento diz que está de

mudança para outro país em busca de novas experiências. Suellen sofre com essa

perda, entendendo como abandono. Sua terapeuta ajuda Suellen nesse momento

de luto, mais percebe que ela se sente mais segura e amada. Após superar essa

perda, Suellen tem tentado se relacionar com outras pessoas. Fez uma nova

amizade e tem ligado para ela com certa frequência e está se relacionando

amorosamente com um rapaz que conheceu recentemente. Continua a terapia com

sua nova terapeuta e fazendo novos progressos (SOUZA, 2003).

A visão apresentada pela abordagem behaviorista radical sobre a formação

do “eu” foi importante para a compreensão acerca do desenvolvimento do transtorno

de personalidade borderline, por apontar uma identificação das relações

interpessoais (SOUZA, 2003).

A relação terapêutica na terapia cognitivo-comportamental com pacientes com

transtorno de personalidade borderline é importante pela sua eficácia em como o

vínculo terapêutico é formado. De acordo com esse modelo de terapia, as crenças

centrais que temos sobre nós, sobre os outros e sobre o mundo existem na forma de

esquemas mentais, muitas vezes rígidos e distorcidos que minam a nossa

percepção e influenciam diretamente no nosso comportamento e nas nossas

emoções. No momento em que o individuo se depara com uma determinada

situação que está associada aos seus esquemas, esses são ativados juntamente

com suas crenças intermediárias que geralmente contém suposições mais

específicas, regras rígidas que determinam a análise das situações e as escolhas de

ações. Neste momento acontecem os pensamentos automáticos com temas

específicos decorrente das cognições envolvidas (BECK, 2005,2007).

A reestruturação cognitiva baseia-se na modificação dos pensamentos

automáticos e nas crenças disfuncionais envolvidas no problema do paciente em

questão. Nesse sentido, as distorções de realidade são devidamente identificadas e

trabalhadas com o intuito de flexibilizar esses pensamentos rígidos por pensamentos

mais realistas, produzindo assim um progresso clínico. No entanto, uma melhora

eficaz e duradoura resulta da modificação das crenças disfuncionais subjacentes a

esses pensamentos e a adoção de uma nova forma de pensar mais indutiva e

empírica (BECK et al.; 1979,1997).

22

As pesquisas esclarecem bem que a qualidade na aliança terapêutica está

muito fortemente relacionada com os avanços clínicos, tanto nas outras abordagens

aqui já mencionadas, bem como na terapia cognitivo-comportamental, pois os

problemas interpessoais do cliente com TPB tendem a dificultar a qualidade desse

vínculo. Falhas no vínculo e os desafios no manejo do relacionamento são mais

frequentes e mais destrutivos em pacientes borderline, pois o trabalho colaborativo

da terapia cognitivo-comportamental torna-se difícil devido a instabilidade emocional

e interpessoal característica do distúrbio, que tumultua as sessões, impedindo um

bom avanço clínico. O presente estudo de caso apresentado a seguir, tem como

objetivo elucidar a importância da vivencia emocional e interpessoal na abordagem

cognitivo-comportamental (MACHADO; VANDENBERGHE, 2014).

Daiane (nome fictício), 38 anos, fotógrafa, casada e com dois filhos procurou

ajuda para depressão e dificuldades de se relacionar. Recebeu vários diagnósticos

por muitos profissionais da psiquiatria e psicólogos. Sua inconstância no quadro

cínico, bem como as interrupções repentinas no tratamento e um padrão de

relacionamentos interpessoais turbulentos levaram a suspeita de transtorno

borderline da personalidade, que levou seu psiquiatra olhar seu prontuário

detalhadamente e analisar junto ao critério diagnóstico do DSM IV (American

Psyciatric Association, 2002) e percebeu de forma muito destacada uma

autoimagem instável, um esforço exagerado para evitar rejeições reais e

imaginárias, impulsividade na alimentação, instabilidade afetiva incluindo sexo

desenfreado sem segurança, explosões de raiva inapropriadas, sentimentos

crônicos de vazio e relacionamentos intensos e instáveis, concluindo, assim, sua

suspeita diagnóstica com sucesso. A vida pregressa de Daiane inclui abuso sexuais

em várias fases de sua infância e adolescência. O pai a rejeitava constantemente,

que manifestava uma clara preferência pelo irmão e, por fim, abandonou a família

quando tinha seis anos. Daiane fala da mãe também com desprezo, pois essa

estava sempre de mau humor e delegava a criação dos filhos à empregada da

família. Relata que, por anos, passou pela sua cabeça se matar, mais seus

princípios religiosos a impediam e acabava desistindo (MACHADO;

VANDENBERGHE, 2014).

Quando iniciou o tratamento com psiquiatra e terapia ainda cuidava da mãe

diagnosticada com depressão e distúrbio de pânico. Os objetivos do tratamento

foram acerca da superação da insegurança, instabilidades interpessoais e das

23

dificuldades de estabelecer intimidade. Daiane foi introduzida ao modelo da TCC

sendo psicoeducada sobre a reestruturação cognitiva, os experimentos

comportamentais e a necessidade de se realizar tarefas de casa e cartões de

enfrentamento. No decorrer do tratamento foram identificadas as crenças relativas

aos problemas de relacionamentos. No entanto, Daiane defendia sua posição em

acreditar que algumas pessoas que ela gostava a rejeitavam e iriam acabar

abandonando-a, argumentou com evidências na sua história de vida. A terapeuta se

sentia desconfortável com as argumentações de forma agressiva de Daiane e

buscou ajuda em supervisões constantes para lidar com a gravidade do caso. A

proposta feita de trabalharem juntas foi aceita por Daiane e assinado termos de

responsabilidade (MACHADO; VANDENBERGHE, 2014).

Quando a terapeuta explica que o comportamento de Daiane dificultava o

processo, Daiane fala que “se eu demonstrar meus reais sentimentos, você vai me

abandonar”, “não posso demonstrar quem sou, senão serei abandonada”. A

terapeuta, nesse momento, aproveita a motivação de Daiane de ajudar no processo

e ambas fizeram varias tentativas para desafiar essa crença. A regra de Daiane

descrevia corretamente o que ela vivia durante fases importantes da sua vida,

incluindo todos os relacionamentos amorosos que terminaram em abandonos

traumáticos, evitando ser rejeitada novamente e mais uma vez terminar em mágoa.

A terapeuta ajuda Daiane entender, através de questionamento socrático, que desta

forma ela não se permitia conhecer novas pessoas, novas vivências que poderiam

derrubar a crença de que ela seria rejeitada. Essa crença estava muito fortemente

arraigada e a terapeuta não teve sucesso nesse primeiro momento então ela resolve

abordar por outro viés, trabalhando primeiro as emoções dolorosas de Daiane.

Enfrentar essas emoções nas sessões não foi tarefa fácil, pois a cliente a respondia

com desprezo e raiva e chegou a sumir das sessões por duas semanas. Quando

apareceu na sessão após seu repentino sumiço foi indagada do porque não

apareceu nas sessões, Daiane relatou que desconfiava das intenções da terapeuta

e sentia-se ameaçada com tanto questionamento. A terapeuta notou então que a

crença de rejeição estava sendo ativada com os questionamentos e iniciou um

processo mais focado no relacionamento. Ao invés de criticar a crença irracional, a

terapeuta aceitou a autorrevelação como uma amostra de abertura e entrega

importante para a relação terapêutica e um melhor vínculo. Daiane sentiu-se

24

acolhida e, em concordância, estabeleceram como novo objetivo intermediário

aprender a tolerar emoções negativas (MACHADO; VANDENBERGHE, 2014).

No decorrer do tratamento apareceu numa sessão outra crença intermediária

que acompanhava Daiane desde a infância, “mulher não tem valor para ninguém,

nem para o marido”. A terapeuta trabalhou com Daiane a lista das evidências,

permitindo-a questionar a falta de evidências e concluindo que o fato dela ter medo

de ser traída não comprova que o marido a esteja traindo. Juntas terapeuta e cliente

examinaram as consequências de agir de acordo com uma suposição baseada em

sentimentos. Daiane admitiu ter consciência de que ela distorcia os fatos e reagiu

com tristeza, irritação e vergonha. A partir desta aceitação, a terapeuta pode ajuda-

la a perceber que a crença “mulher não tem valor” estava sob uma ótica baseada na

sua infância, período em que ela não tinha sido valorizada e sua mãe abandonada.

Daiane percebe que a terapeuta a aceitava como pessoa e que não a rejeitava, ela

podia ver-se mais como uma pessoa aceitável apesar dos seus defeitos. Embora a

cliente tenha entendido e aceitado, esse mesmo padrão de crenças se repetiu nas

sessões com a terapeuta algumas vezes e o relacionamento com a terapeuta, agora

mais fortalecido, forneceu a cliente base para reavaliar as suas suposições,

concordando que muitas interações vivenciadas nas sessões eram reflexos do que

acontecia na sua vida social. A terapeuta cuidou para que Daiane não interrompesse

o tratamento e enfatizou que estaria a sua disposição para que ela pudesse

descobrir, através do relacionamento com ela, algo que não foi ainda possível nos

outros relacionamentos (MACHADO; VANDENBERGHE, 2014).

25

5 DISCUSSÃO

O trabalho teve como propósito a oportunidade de identificar, através de

estudo de revisão da literatura, as formas de tratamentos terapêuticas oferecidas

pela TCC aos pacientes com TPB. Os resultados mostram que, apesar da

complexidade encontrada, bem como das dificuldades no vínculo terapêutico, existe

um considerável avanço no tratamento ao longo das últimas décadas.

As pesquisas evidenciam bem, que a qualidade na aliança terapêutica está

fortemente relacionada com os avanços clínicos, isso nas três abordagens

pesquisadas neste trabalho, na abordagem behaviorista radical, na comportamental

dialética, bem como na terapia cognitivo-comportamental, pois os problemas

interpessoais do cliente dificultam na qualidade desse vínculo. Falhas no vínculo e

os desafios no manejo do relacionamento são frequentes e destrutivos devido à

instabilidade emocional e interpessoal característica do distúrbio, que tumultua as

sessões, impedindo um bom avanço clínico. Os estudos de caso apresentados

evidenciam a importância da vivência emocional e interpessoal nas abordagens e o

objetivo de verificar avanços foram alcançados gradativamente pelas respostas de

cada uma das pesquisas aqui abordadas. Os casos demonstram bem as

dificuldades devido à complexidade do transtorno, no entanto, foi fundamental o

trabalho realizado pelos terapeutas, em especial na terapeuta cognitivo-

comportamental, acerca das contingencias que surgiam no decorrer das sessões,

ajudando a cliente a perceber que suas percepções eram deturpadas e seus

pensamentos distorcidos, possibilitando, assim, a flexibilização dos pensamentos.

Neste sentido, a terapia cognitivo-comportamental foi considerada eficaz no

tratamento do TPB.

A partir desta avaliação, espera-se que este trabalho possa estimular a

discussão sobre as dimensões vivenciadas pelo paciente com TPB relacionadas e

que mais estudos futuros possam examinar as contribuições relacionadas aos

tratamentos existentes e novas intervenções possam ser elaboradas.

26

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Foi possível avaliar que, independente da abordagem no tratamento, a

qualidade na aliança terapêutica está fortemente relacionada com os avanços

clínicos no tratamento do Transtorno de Personalidade Borderline. Tanto a terapia

comportamental (behaviorismo radical), como a TCC e terapia comportamental

dialética auxiliam pacientes com TPB.

Sugerem-se novas pesquisas para avaliação de eficácia e desenvolvimento

de novas metodologias para tratamento desse transtorno.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BECK, A.T., Rush, A.J., Shaw, B.F., & Emery, G. (1997), Terapia Cognitiva da depressão (S. Costa, Trad.) Porto Alegre: Artmed (obra oroginal publicada em 1979)

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BOHUS, M.; REICHERZER, M. - Como lidar com o transtorno de personalidade limítrofe - Borderline: Guia prático para familiares e pacientes, Editora: Hogrefe Cetepp – 1ª. Edição 2017

DSM-5 Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtonos Mentais – Amerian Psychiatric Association – Artmed 5º Edição – Porto Alegre 2014

GUILHARDI, H.J. - Considerações conceituais e históricas sobre terceira onda no Brasil, 2012.

LINEHAN, M(EspaçoReservado1).M. - Terapia cognitivo-comportamental para transtorno da personalidade borderline, Porto Alegre-RS, 2010.

MACHADO, A.A.C.; VANDENBERGHE, Luc. Relação terapêutica na terapia cognitivo-vomportamental: Desafios e possibilidades com uma paciente borderline – Pontifícia Universidade Católica de Goiás – PSYCHOLOGICA vol 57 no.2 – 2014

MARTINS, F.C.O.; SASSI Jr., E. - A comorbidade entre transtornos alimentares e de personalidade e suas implicações clínicas, 2004.

MECLER, Katia – Psicopatas do cotidiano: como reconhecer, como conviver, como se proteger – Casa da Palavra Produção Editorial – 2015

MENEZES, C.N.B.; MACEDO, B.B.D. - A dor de ser borderline: revisão bibliográfica com base na terapia-cognitivo-comportamental, 2014.

SCHESTASTSKY, S.S. - Fatores ambientais e vulnerabilidade ao transtorno de personalidade borderline: um estudo de caso-controle de traumas psicológicos precoces e vínculos parentais percebidos em uma amostra brasileira de pacientes mulheres, Porto Alegre-RS, 2005.

SOUZA, Ana Carolina Aquino – Transtorno de personalidade borderline sob uma perspectiva analítico-funcional, Universidade Católica de Goiás - 2003

YOUNG, E. JEFFREY – Terapia cognitiva para transtornos da personalidade: uma abordagem focada no esquema, Editora: Artmed – 3ª. Edição 2007

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ANEXO

Termo de Responsabilidade Autoral

Eu IVANICE DE SOUZA FONSECA, afirmo que o presente trabalho e suas

devidas partes são de minha autoria e que fui devidamente informado da

responsabilidade autoral sobre seu conteúdo.

Responsabilizo-me pela monografia apresentada como Trabalho de

Conclusão de Curso de Especialização em Terapia Cognitivo Comportamental, sob

o título “Transtono de Personalidade Borderline e comorbidades: avanços no

tratamento à luz da TCC”, isentando, mediante o presente termo, o Centro de

Estudos em Terapia Cognitivo-Comportamental (CETCC), meu orientador e

coorientador de quaisquer ônus consequentes de ações atentatórias à "Propriedade

Intelectual", por mim praticadas, assumindo, assim, as responsabilidades civis e

criminais decorrentes das ações realizadas para a confecção da monografia.

São Paulo, 30 de maio de 2019.

_______________________

Assinatura do (a) Aluno (a)