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RAE-CEA–19P19
RELATÓRIO DE ANÁLISE ESTATÍSTICA SOBRE O PROJETO:
Compreensão do impacto do programa de reabilitação nos aspectos emocionais
e cognitivos.
Danilo Daidone Chalita
Júlia Selvatici Trazzi
Júlia Maria Pavan Soler
São Paulo, novembro de 2019
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CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - CEA – USP
TÍTULO: Relatório de Análise Estatística sobre o Projeto: “Compreensão do impacto do
programa de reabilitação nos aspectos emocionais e cognitivos”.
PESQUISADORA: Ana Clara Portela Hara
ORIENTADOR(A): Ms. Valeria Dini Leite
INSTITUIÇÃO: Instituto de Reabilitação Lucy Montoro / Instituto de Medicina Física e
Reabilitação IMREA
FINALIDADE DO PROJETO: Publicação
RESPONSÁVEIS PELA ANÁLISE: Danilo Daidone Chalita
Júlia Selvatici Trazzi
Júlia Maria Pavan Soler
REFERÊNCIA DESTE TRABALHO: CHALITA, D. D., TRAZZI, J. S., SOLER, J. M. P.
Relatório de análise estatística sobre o projeto: “Compreensão do impacto do
programa de reabilitação nos aspectos emocionais e cognitivos”. São Paulo, IME-USP,
2019. (RAE–CEA-19P19)
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FICHA TÉCNICA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
BLAND, J.M.; ALTMAN, D.G. (1999). Measuring agreement in method comparison
studies. Statistical Methods in Medical Research 8(2):135-160.
BUSSAB, W.O.; MORETTIN, P.A. (2017). Estatística Básica, 9a ed. Brasil: Saraiva.
COHEN, J. (1960). A coefficient of agreement for nominal scales. Educational and
Psychological Measurement, 20 (1), 37–46.
GIOLO, S. R. (2017). Introdução à análise de dados categóricos com aplicações.
São Paulo: Blucher.
MCNEMAR, Q. (1947). Note on the sampling error of the difference between correlated
proportions or percentages. Psychometrika, 12 (2), 153-157.
MONTGOMERY, D. C.; PECK, E. A.; VINING, G. G. (2001). Introduction to Linear
Regression Analysis, 3a ed. Hoboken: Wiley.
NETER, J.; KUTNER, M. H.; NACHTSHEIM, C. J.; WASSERMAN, W. (1996). Applied
Linear Statistical Models. Chicago: Irwin.
O’DRISCOLL, C.; SHAIKH, M. (2017). Cross-cultural applicability of the Montreal
Cognitive Assessment (MoCA): a systematic review. Journal of Alzheimer's Disease,
58 (3), 789-801.
WILCOXON, F. (1945). Individual comparisons by ranking methods. Biometrics
Bulletin, 1 (6), 80-83.
ZIGMOND, A. S.; SNAITH, R. P. (1983). The Hospital Anxiety and Depression Scale.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 67, 361-370.
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PROGRAMAS COMPUTACIONAIS UTILIZADOS:
Microsoft Excel for Windows (versão 2016)
R Core Team (2019)
TÉCNICAS ESTATÍSTICAS UTILIZADAS
Análise descritiva Unidimensional (03:010)
Análise descritiva Multidimensional (03:020)
Outros (07:990)
ÁREA DE APLICAÇÃO
Bioestatística (14:030)
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Resumo
A Rede de Reabilitação Lucy Montoro conta com a terapia de reabilitação intensiva
para os pacientes com comprometimento cognitivo ou emocional. Os questionários
MoCA (Montreal Cognitive Assessment) e HAD (Hospital Anxiety and Depression) foram
aplicados antes e depois da internação, com o intuito de avaliar a eficiência do tratamento
nos âmbitos físico e emocional.
Para isso, foram analisados os dados de 2005 indivíduos internados em duas
clínicas na cidade de São Paulo e utilizadas técnicas descritivas e inferenciais para
avaliar se há efeito das variáveis clínicas e sociodemográficas na nota obtida pelo
paciente depois da reabilitação relativamente à nota antes do tratamento.
Por fim, por meio do auxílio de gráficos e tabelas resultantes das análises,
concluiu-se que o tratamento é eficaz nos âmbitos cognitivo e emocional. Além disso, os
modelos revelaram que há efeito de algumas variáveis, como o hemisfério cerebral
afetado pela lesão.
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Sumário
1. Introdução...............................................................................................................8
2. Objetivo...................................................................................................................8
3. Descrição do estudo..............................................................................................9
4. Descrição das variáveis........................................................................................9
4.1. Variáveis sociodemográficas.......................................................................9
4.2. Variáveis clínicas.........................................................................................10
4.3. Variáveis da escala MoCA..........................................................................10
4.4. Variáveis da escala HAD.............................................................................11
5. Análise descritiva.................................................................................................11
5.1. Análise descritiva – MoCA..........................................................................13
5.2. Análise descritiva – HAD............................................................................15
6. Análise inferencial...............................................................................................17
6.1. Teste t pareado............................................................................................17
6.2. Teste de Wilcoxon pareado........................................................................18
6.3. Teste de McNemar.......................................................................................18
6.4. Razão de chances........................................................................................19
6.5. Modelos de regressão.................................................................................20
6.5.1. Regressão linear – Resposta: 𝒚𝒅.....................................................20
6.5.2. Regressão linear – Resposta: Diferença.........................................22
7. Conclusões...........................................................................................................24
Apêndice A – Tabelas..............................................................................................25
Apêndice B – Figuras..............................................................................................42
Anexo 1 – Questionário MoCA................................................................................82
Anexo 2 – Questionário HAD..................................................................................84
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1. Introdução
A Rede de Reabilitação Lucy Montoro, criada em 2008 pelo Governo do Estado
de São Paulo, busca oferecer tratamento de reabilitação intensiva aos pacientes com
deficiências físicas, motoras e comprometimento cognitivo. A rede oferece programas
específicos, de acordo com a necessidade de cada paciente, e conta com uma equipe
multidisciplinar, composta por profissionais da área médica, nutricional e psicológica.
Dentre os 15 centros distribuídos por todo o estado, neste estudo considera-se o
da Vila Mariana e do Morumbi, ambos na capital. Na clínica da Vila Mariana, o instituto
recebe, majoritariamente, pacientes amputados ou com comprometimento encefálico de
classificação leve. Já no Morumbi, são tratados aqueles com lesão medular ou encefálica
de grau moderado ou grave.
Considerando que aspectos cognitivos e emocionais do paciente estão
intrinsecamente envolvidos no tratamento de reabilitação, o presente estudo busca
avaliar a eficiência da reabilitação intensiva nestes aspectos. Seguindo padrões
recomendados na literatura, nessa avaliação os seguintes questionários foram adotados:
MoCA (Montreal Cognitive Assessment) e HAD (Hospital Anxiety and Depression), no
caso dos aspectos cognitivos e emocionais, respectivamente.
2. Objetivo
O objetivo do estudo é avaliar se o paciente submetido à reabilitação intensiva
apresentou melhora relativamente aos aspectos cognitivos e emocionais.
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3. Descrição do estudo
Os pacientes das unidades do Morumbi e da Vila Mariana foram avaliados
segundo as escalas MoCA (Anexo 1) e HAD (Anexo 2). Essas ferramentas não são
diagnósticas, mas são usadas para rastreio das condições cognitivas e emocionais. Os
questionários são confiáveis, validados (O’Driscoll e Shaikh, 2017 e Zigmond e Snaith,
1983) e devem ser aplicados por um psicólogo, que faz a mediação das perguntas e o
preenchimento do questionário. A contagem final do escore é feita pelo analista de dados
e despreza-se o efeito causado pelo avaliador.
A avaliação se dá antes do tratamento oferecido pelas clínicas em questão. Ao
final, os questionários são reaplicados. Assim, é possível mensurar a eficácia da terapia,
por meio da comparação da pontuação antes e depois da reabilitação.
4. Descrição das variáveis
As variáveis são provenientes das duas escalas, MoCA e HAD, aplicados antes e
depois do tratamento. Elas estão divididas entre sociodemográficas e clínicas.
4.1. Variáveis sociodemográficas
As variáveis sociodemográficas são:
• Sexo (Masculino ou Feminino);
• Idade (em anos);
• Escolaridade (em anos).
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4.2. Variáveis clínicas
As variáveis clínicas são:
• Macroprocesso. É o tipo de lesão, subdividida em amputados, lesão encefálica
(LEA), lesão medular (LM), afecções musculoesqueléticas ou Outros (pacientes
com condições distintas dos quatro traumas apresentados);
• Hemisfério. É a indicação do hemisfério cerebral comprometido pela lesão do
paciente. Pode ser o direito, esquerdo, duplo ou nenhum.
4.3. Variáveis da escala MoCA
Os domínios cognitivos avaliados pelo questionário estão divididos em sete
dimensões. Cada um caracteriza uma variável e possui um máximo de pontos atribuíveis.
Além destas, temos o escore total.
Para os pacientes com escolaridade menor que 12 anos, é concedido um ponto
extra no escore total (O’Driscoll e Shaikh, 2017). Quanto maior a pontuação, menor o
comprometimento cognitivo.
Abaixo, estão as variáveis e as pontuações máximas:
1. Função executiva (5 pontos);
2. Nomeação (3 pontos);
3. Atenção (6 pontos);
4. Linguagem (3 pontos);
5. Abstração (2 pontos);
6. Evocação tardia (5 pontos);
7. Orientação (6 pontos);
8. Escore total (30 pontos).
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4.4. Variáveis da escala HAD
A escala HAD avalia dois domínios:
1. Ansiedade (21 pontos);
2. Depressão (21 pontos).
Para o HAD, quanto maior a pontuação, maior o comprometimento emocional do
paciente. Para cada dimensão (Ansiedade e Depressão), temos a tabela abaixo com as
seguintes categorias de diagnóstico:
Tabela 1. Escala de diagnóstico segundo o questionário HAD
Diagnóstico Pontuação
Improvável 0 – 7 pontos
Questionável 8 – 11 pontos
Provável 12 – 21 pontos
5. Análise descritiva
Com o objetivo de caracterizar a amostra, foram construídos gráficos, tabelas e foi
feita uma análise exploratória dos dados com cálculos de estatísticas descritivas (no caso
de variáveis quantitativas: média, mediana, desvio padrão e quartis; no caso de variáveis
categóricas: frequências absoluta e relativa). De acordo com o interesse do estudo,
algumas destas análises foram realizadas de forma estratificada. Tabelas de resultados
estão apresentadas no Apêndice A e figuras, no Apêndice B. Detalhes dessas análises
podem ser consultados, por exemplo, em Bussab e Morettin (2017).
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O tamanho amostral total foi de 2005 pacientes, destes, 1661 provenientes da
clínica do Morumbi e 344 na Vila Mariana. A Tabela 2 mostra os tamanhos amostrais de
acordo com o centro e os tempos de avaliação do estudo (antes e depois do tratamento).
Tabela 2. Totais amostrais avaliados em cada questionário, por clínica
Questionário Avaliação Morumbi Vila Mariana Total
MoCA Primeira 1358 312 1670
Segunda 872 267 1139
HAD Ansiedade
Primeira 1385 337 1722
Segunda 1041 293 1334
HAD Depressão
Primeira 1385 336 1721
Segunda 977 293 1270
As Figuras B.1 e B.2 representam as pirâmides etárias da Vila Mariana e do
Morumbi, com destaque ao sexo. Na Figura B.3, temos representação semelhante, mas
sem distinção por clínica. Independente da clínica, há uma maior presença de indivíduos
do sexo masculino e, para estes, a maioria de jovens (na classe de 20 a 29 anos). Já
para as mulheres, em ambas as clínicas, temos um padrão de distribuição mais
homogênea nas diferentes classes de idade, principalmente entre 20 e 79 anos. As
variáveis idade e sexo estão apresentados na Tabela A.1 com média, mediana, quartis,
máximo e mínimo.
A Tabela A.2 apresenta a distribuição de frequência absoluta dos pacientes de
acordo com a escolaridade em categorias, descritas na Tabela A.3. Os histogramas das
Figuras B.4 e B.5 ilustram essa distribuição, com estratificação por
sexo. Independentemente do sexo, as maiores frequências foram para pacientes nas
categorias de 11 e 15 anos de escolaridade. Os gráficos evidenciam os indivíduos que
completaram até o Ensino Médio, ou seja, com escolaridade menor que 12 anos. À
esquerda desse corte, temos os pacientes que receberam um ponto extra na escala
MoCA. A Tabela A.4 apresenta as medidas resumo da variável escolaridade (em anos).
A distribuição dos macroprocessos tratados em cada unidade de reabilitação é
mostrada na Figura B.6. A unidade do Morumbi é caracterizada pela maior ocorrência de
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pacientes com lesão medular (LM) e, comparativamente, a da Vila Mariana pela
ocorrência de pacientes com lesão encefálica (LEA). A categoria Outros tem maior
frequência principalmente na Vila Mariana.
A medida de concordância Kappa foi calculada para avaliar se os valores antes e
depois do tratamento estão além do esperado por efeito somente do acaso (Tabelas A.27
a A.29). Detalhes sobre essa técnica podem ser encontrados em Cohen (1960). Os níveis
descritivos obtidos foram menores que 0,0001 para as três tabelas. Então, rejeitamos a
hipótese nula de distribuição ao acaso (a um nível de significância de 5%). Assim, a
medida de concordância observada �̂� é significante e as estimativas estão na Tabela
A.31. Na Tabela A.32 estão os valores referência de �̂� e, de acordo com a interpretação,
a concordância é de leve a moderada.
5.1. Análise descritiva – MoCA
As Figuras B.7 e B.8 mostram as distribuições das notas obtidas antes e depois
da internação. Aqui, vale o destaque para a pontuação 26, em que considera-se que
indivíduos com nota abaixo deste valor possuem comprometimento cognitivo. Com base
nesse ponto de corte, a Tabela A.5 mostra a evolução das pontuações dos pacientes nas
duas avaliações, antes e depois do tratamento, por clínica.
Nas Figuras B.11 a B17, estão os gráficos de perfis individuais das notas nas sete
dimensões do questionário. Na Figura B.9 apresentamos os perfis médios nas sete
dimensões bem como para o escore total na escala MoCA. Destacamos o aumento da
nota média da primeira para a segunda avaliação em todos os domínios. A Figura B.10
mostra a mesma representação, porém em maior escala, devido à retirada da variável
que retrata o escore total (em cor vermelha).
Para a primeira dimensão, Funções executivas, a distribuição das pontuações de
ambas as avaliações é mostrada na Figura B.11. As notas antes e depois do tratamento
estão resumidas na Tabela A.6. O aumento das notas é perceptível após o programa de
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reabilitação. Além da evolução das notas em cada avaliação (Tabelas A.13 a A.20), com
o objetivo de caracterizar a melhora dos pacientes nas duas aplicações, a Tabelas A.5
apresenta a distribuição conjunta das notas. Neste caso, o tamanho amostral é reduzido
já que alguns pacientes deixaram de responder a algum questionário.
Os outros seis domínios cognitivos foram analisados descritivamente da mesma
forma e todos apresentaram aumento da nota, como mostrado nas Figuras B.11 a B.17
e Tabelas A.6 a A.12. Para o Escore total, ver Tabelas A.5 e A.20.
A Figura B.18 contém box plots para a medida de diferença entre as pontuações
obtidas nas duas avaliações (Depois - Antes da internação). Por meio deste gráfico,
percebemos quais domínios cognitivos concentram as maiores variações na nota. Nesta
escala, valores positivos de diferença indicam, descritivamente, eficiência do tratamento
e valores negativos a não eficiência. Em termos de maior aumento mediano, destacamos
a Evocação tardia (dimensão 6). A dimensão de maior amplitude na resposta entre os
pacientes foi a Orientação (dimensão 7). Para melhor visualização, fixamos o intervalo
de variação da diferença em duas unidades (linha pontilhada).
De acordo com a medida de diferença para o Escore total, fizemos a estratificação
por clínica e organizamos os dados em box plots, apresentados na Figura B.19. Nota-se
uma ligeira melhora para os pacientes do Morumbi.
Destacamos, nas Figuras B.20 a B.27, outra representação gráfica que pode ser
útil para compreender a magnitude da diferença de notas entre avaliações: a diferença
(Depois - Antes da internação) versus escore médio (entre Antes e Depois). Este tipo de
gráfico foi proposto por Bland e Altman (1999) para melhor compreensão de como as
diferenças variam de acordo com a nota média. Por meio desses gráficos, observamos o
aumento da nota média em cada dimensão. Podemos afirmar, pela Figura B.25, que esse
aumento foi maior no domínio Evocação tardia, seguido de Funções executivas.
A medida de diferença entre as avaliações foi usada nas Figuras B.28 e B.29 com
o objetivo de entender a relação entre a variação dos escores totais e cada variável
sociodemográfica. Para a idade, parece haver diferenças medianas maiores (positivas)
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nas menores faixas etárias. De acordo com a escolaridade, Figura B.29, não há destaque
para o aumento da nota.
Já para o tipo de lesão, quando analisamos a Figura B.30, percebemos o aumento
mediano do escore total em todos os macroprocessos. Pelas Figuras B.31 e B.32, vemos
que, em ambas as aplicações, as maiores notas foram obtidas pelos 33 indivíduos com
outro tipo de lesão. Além disso, aqueles internados com lesão medular (LM) foram os que
apresentaram melhores pontuações em relação aos demais (Amputados, LEA e
Afecções Musculoesqueléticas).
A variável hemisfério cerebral também foi utilizada para verificar o aumento
mediano das notas, Figura B.33. Pelas Figuras B.34 e B.35, vemos que, em ambas as
avaliações, as maiores pontuações foram obtidas por aqueles sem comprometimento.
Comparando as figuras, os pacientes com lesão em ambos hemisférios são aqueles que
apresentam menor aumento da nota em relação aos demais.
5.2. Análise descritiva – HAD
Para as dimensões do HAD, inicialmente, apresentamos os perfis médios da
pontuação total para as duas dimensões, Ansiedade e Depressão. A Figura B.36
evidencia o benefício do tratamento, isto é, a diminuição das notas médias por avaliação.
Neste gráfico, temos as barras de desvios-padrões, que mostram a variação das
pontuações.
As Tabelas A.21 e A.22 apresentam medidas resumo das notas obtidas pelos
pacientes nesta escala, em ambas as dimensões.
As distribuições das notas de cada avaliação estão nas Figuras B.37 a B.40. Por
meio destas distribuições marginais, quando comparamos as pontuações antes e depois
do tratamento, notamos uma pequena melhora no âmbito emocional.
Usando a medida de diferença entre as notas nas duas avaliações (Depois - Antes
da internação), os box plots da Figura B.41 apontam uma diminuição na nota um pouco
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mais acentuada para a Ansiedade, indicando, descritivamente, maior eficiência do
tratamento nessa dimensão da escala. Isto é perceptível pelas Figuras B.42 e B.43, em
que traçamos a diferença média versus a média nas duas avaliações, em cada dimensão.
Para a dimensão Ansiedade, a diferença entre avaliações estratificada de acordo
com as variáveis idade e escolaridade é apresentada nas Figuras B.44 e B.45. Não
parece haver grande variação da condição de ansiedade devido a essas variáveis.
A distribuição marginal das notas obtidas na dimensão Ansiedade nas avaliações
antes e depois, estratificada por tipo de lesão, é mostrada nas Figuras B. 46 a B.49. Por
conta da perda no tamanho amostral devido a pacientes que responderam o questionário
em apenas uma das avaliações, a distribuição marginal é apresentada. Neste caso,
percebe-se a diminuição da nota mediana em todos os macroprocessos, e, um pouco
mais, em pacientes com afecções musculoesqueléticas. Discriminando pelo hemisfério
cerebral, Figuras B.50 e B.51, não se percebem grandes diferenças nas notas medianas.
Ou seja, o hemisfério atingido pela lesão não parece influenciar no comprometimento
emocional do paciente.
A análise da dimensão Depressão seguiu o mesmo formato da realizada para
Ansiedade. Pelas Figuras B.52 e B.53, verificamos que as medianas das diferenças estão
abaixo de zero para todas as faixas etárias e níveis de escolaridade. Isto é um indicativo
de melhora na condição depressiva. Contudo, de acordo com as medianas e amplitudes
dos box plots, não parece haver uma idade ou grau de instrução determinantes para que
a depressão seja mais atenuada após o tratamento.
No tipo de lesão, Figuras B.54 a B.57, o destaque é a ligeira melhora de pacientes
com lesão encefálica. Já para hemisfério, as menores notas foram obtidas por pacientes
sem comprometimento, em ambas as avaliações. Além disso, as maiores diferenças
apareceram nos pacientes com lesão em ambos hemisférios, Figuras B.58 e B.59.
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6. Análise Inferencial
Nesta seção, todas as análises foram feitas com o auxílio do software R (R Core
Team, 2019).
6.1. Teste t pareado
Nesta etapa do estudo, temos interesse em verificar se há diferença entre as
pontuações depois e antes do tratamento e se essas diferenças são significantes. Para
isso, usamos o teste diferenças entre médias. Como as populações em questão não são
independentes, optamos pelo teste t pareado para as notas dos três questionários. Mais
detalhes sobre a técnica podem ser encontrados em Bussab e Morettin (2017).
As Tabela A.23 e A.24 resumem as estimativas da diferença entre as médias (�̂�𝐷),
os intervalos de confiança e os valores-p para cada dimensão dos questionários MoCA e
HAD. De acordo com os níveis descritivos (valor-p) obtidos e com o fato de nenhum
intervalo conter o valor zero, concluímos, a um nível de significância de 5%, pela rejeição
da hipótese nula (𝐻0) de que as médias são iguais em todas as dimensões dos
questionários. Ou seja, existe efeito significante de tratamento no sentido da melhora do
paciente.
Para o MoCA, quanto maior a nota obtida, menor é o comprometimento cognitivo
do paciente. Portanto, �̂�𝐷 > 0 indica que a média das diferenças depois da reabilitação é
maior do que a média antes. Já para o HAD, obtivemos �̂�𝐷 < 0, o que significa a
diminuição das notas médias. Neste questionário, quanto menor a pontuação, melhor a
avaliação emocional do paciente.
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6.2. Teste de Wilcoxon pareado
O teste de Wilcoxon é uma alternativa não paramétrica, mais robusta que o teste
t, que também será utilizada para comparar as medidas de posição das notas antes e
depois do tratamento. Como no caso anterior, o teste pareado é aplicado pois as
avaliações são dependentes, isto é, são feitas no mesmo indivíduo. Para mais detalhes
sobre a técnica, consultar Wilcoxon (1945).
Para ambos questionários, os níveis descritivos obtidos foram inferiores a 0,05
(Tabelas A.25 e A.26). Assim, a um nível de significância de 5%, há efeito significante do
tratamento, no sentido da melhora do paciente.
6.3. Teste de McNemar
O teste de McNemar é utilizado para verificar se há homogeneidade marginal em
dados qualitativos pareados, ou seja, neste caso, se as probabilidades de notas altas
(notas 26) são iguais nas situações antes e depois. Para consultar detalhes sobre a
técnica, ver McNemar (1947). Para aplicar o teste, os dados foram dispostos em tabelas
de contingências, Tabelas A.27 a A.29. Foram considerados pontos de corte para indicar
se houve melhora após o tratamento: maior ou igual a 26 no MoCA e menor ou igual a 7
no HAD.
Os níveis descritivos (valores-p) obtidos foram estritamente menores que 0,0001,
então há evidências de que a probabilidade de melhora (notas maiores ou iguais a 26 no
MoCA ou menores ou iguais a 7 no HAD) é maior na situação depois do tratamento.
Portanto, essa abordagem confirma a existência de efeito de tratamento nos âmbitos
cognitivo e emocional.
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6.4. Razão de chances
A medida razão de chances (RC) foi definida aqui como a razão entre a chance
de melhora depois do tratamento e a chance de piora. Espera-se que os valores
estimados de RC para ambos os questionários sejam maiores que 1, o que indica que a
chance de melhora é maior que a de piora depois da reabilitação. Neste caso, como
tratam-se de dados pareados, as estimativas de RC foram obtidas via o ajuste de
modelos de regressão logística condicional (Giolo, 2017).
Para isso, adaptamos os dados de maneira a considerar cada paciente como um
estrato e implementamos o modelo com a resposta categorizada e com a condição. A
resposta é binária e possui valor 1 se o indivíduo tirou nota maior ou igual ao ponto de
corte, que é de 26 para o MoCA. Para o HAD, a resposta vale 1 caso o indivíduo tenha
nota menor ou igual a 7. A variável condição também é binária e o valor 0 é referente à
primeira avaliação, enquanto o valor 1 se refere à segunda.
Esta parametrização permite calcular a razão entre as probabilidades de melhora
e piora, isto é, no caso de MoCA tem-se a razão 𝑃[< 26 𝐴 ; 26 𝐷] P[ 26 A ; < 26 D]⁄ .
Do mesmo modo, para HAD em depressão e ansiedade tem-se a razão
𝑃[> 7 A ; 7 D] P[ 7 A ; > 7 D]⁄ . As estimativas destas razões, bem como os intervalos
de 95% de confiança e os níveis descritivos (valores-p) do teste de significância estão
mostrados na Tabela A.30.
Podemos interpretar os valores de 𝑒�̂� da seguinte maneira: No MoCA, a chance
de melhora é de 6,5 vezes a chance de piora. Ou seja, a probabilidade de tirar menos de
26 na primeira avaliação e mais de 26 na segunda é de 6,5 vezes a probabilidade de o
indivíduo tirar mais que 26 e cair para um valor abaixo deste ponto de corte na segunda
avaliação. Para a dimensão Ansiedade do HAD, a probabilidade de melhora é de 2,78
vezes a probabilidade de piora. Para o rastreio da depressão, a probabilidade de melhora
é de cerca de duas vezes a de piora.
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6.5. Modelos de regressão
Nesta seção, damos início aos ajustes de modelos de regressão linear com o
objetivo de estudar a relação entre as variáveis resposta e as variáveis explicativas. Neste
estudo, o interesse está em mensurar se – e quanto – as variáveis sociodemográficas e
clínicas impactam na avaliação dos domínios cognitivo e emocional após o tratamento.
Primeiro, foram ajustados modelos de regressão linear com suposições clássicas
de normalidade e independência dos erros. Contudo, por conta de caudas pesadas
(Figuras B.60 a B.77), foram ajustados modelos mais robustos usando erros com
distribuição t.
6.5.1. Regressão linear – Resposta: 𝒚𝒅
O primeiro modelo considera a variável resposta como a nota obtida pelo paciente
na avaliação depois da reabilitação, aqui denotada por 𝑦𝑑. As variáveis explicativas
quantitativas são:
• 𝑦𝑎: nota do paciente antes do tratamento (0 – 30 no MoCA ou 0 – 21 no HAD);
• 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒: idade do paciente corrigida pela média de idade do grupo (𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑖 − idade
média);
• 𝑒𝑠𝑐𝑜𝑙𝑎𝑟𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒: Nível de escolaridade (em anos).
As variáveis explicativas qualitativas são:
• 𝑠𝑒𝑥𝑜: Gênero (0 – Feminino; 1 – Masculino);
• 𝑐𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑎: Centro de reabilitação (0 – Vila Mariana; 1 – Morumbi);
• ℎ𝑒𝑚𝑖𝑠𝑓𝑒𝑟𝑖𝑜: Hemisfério cerebral comprometido pela lesão (0 – Nenhum; 1 –
Direito; 2 – Esquerdo; 3 – Ambos);
• 𝑙𝑒𝑠𝑎𝑜: Tipo de lesão (1 – Amputados; 2 – LEA; 3 – LM; 4 – Afecções; 5 – Outros);
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Os modelos foram ajustados sob suposições clássicas e a análise de diagnóstico
foi então realizada para os resíduos. Modelos reduzidos foram ajustados eliminando
variáveis que não se mostraram significantes. Em Neter et al. (1996), podem ser
encontrados detalhes sobre essa análise.
As estimativas dos coeficientes de regressão para os dados do MoCA estão
apresentadas na Tabela A.33. Excluindo as variáveis que são não significantes, o modelo
reduzido com erros t foi ajustado e os resultados estão na Tabela A.34. Para mais
detalhes sobre o modelo de regressão robusta, consultar Montgomery et al. (2001).
De acordo com as estimativas dos coeficientes, verificamos que há uma
diminuição esperada na nota depois do tratamento para os indivíduos com
comprometimento em algum hemisfério cerebral em relação àqueles que não possuem
comprometimento, fixadas as demais variáveis. Notamos que, fixadas as demais
variáveis, a idade corrigida pela média tem influência esperada adversa na avaliação.
Isto é, ao passo que a idade aumenta, diminui a nota esperada na última aplicação do
MoCA. Por fim, há associação positiva com a primeira nota do exame, ou seja, o escore
final esperado tende a ser maior quanto maior for o escore inicial (𝑦𝑎).
Para a dimensão Ansiedade do questionário HAD, ajustamos a mesma formulação
do modelo nas variáveis resposta e preditores. As estimativas obtidas estão dispostas na
Tabela A.35. Da mesma maneira que para o MoCA, selecionamos apenas as variáveis
significantes e organizamos os resultados na Tabela A.36. Para a dimensão Depressão,
os dados estão na Tabela A.37 e as variáveis selecionadas na Tabela A.38.
Em Ansiedade, julgamos significantes ao nível de 5% apenas a variável 𝑦𝑎. É
importante ressaltar que a melhora é considerada quando há uma diminuição no escore
obtido, ao contrário do MoCA, em que a melhora na cognição se apresenta quando há
um acréscimo na avaliação. No modelo final, há associação positiva com a nota da
avaliação antes da reabilitação, ou seja, o escore final esperado tende a ser maior quanto
maior for o escore inicial (𝑦𝑎). Contudo, esse aumento foi de menos de uma unidade e
está restrito aos indivíduos que obtiveram 𝑦𝑎 até 2. Ou seja, de acordo com o ponto de
corte igual a 7 para classificação da melhora, o aumento esperado não é configurado
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como piora. Então, para os pacientes com 𝑦𝑎 maior que 2, o escore final esperado tende
a ser menor quanto menor for o escore inicial.
Para a dimensão Depressão, são significantes apenas as variáveis hemisfério e a
primeira nota. Nesta última, a associação com a variável resposta é positiva, isto é, o
escore final tende, em valor esperado, a aumentar conforme acréscimo em 𝑦𝑎. Em
relação aos indivíduos sem comprometimento nos hemisférios cerebrais, há um
incremento esperado na avaliação para aqueles com alguma condição, seja do lado
esquerdo, direito, ou em ambos. Ou seja, a depressão é mais apontada para esses
pacientes do que para aqueles sem danos cerebrais no rastreio via HAD.
6.5.2. Regressão linear – Resposta: Diferença
Implementamos o modelo de regressão linear para a variável resposta diferença,
que consiste na subtração do valor da nota depois pela nota antes do tratamento. O
interesse é verificar quais variáveis explicativas contribuem para a distância entre notas.
Neste caso, a variável resposta é a diferença nas notas e as variáveis explicativas são:
• 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒: idade do paciente corrigida pela média de idade do grupo (𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒𝑖 − idade
média);
• 𝑒𝑠𝑐𝑜𝑙𝑎𝑟𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒: Nível de escolaridade (em anos);
• 𝑠𝑒𝑥𝑜: Gênero (0 – Feminino; 1 – Masculino);
• 𝑐𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑎: Centro de reabilitação (0 – Vila Mariana; 1 – Morumbi);
• ℎ𝑒𝑚𝑖𝑠𝑓𝑒𝑟𝑖𝑜: Hemisfério cerebral comprometido pela lesão (0 – Nenhum; 1 –
Direito; 2 – Esquerdo; 3 – Ambos);
• 𝑙𝑒𝑠𝑎𝑜: Tipo de lesão (1 – Amputados; 2 – LEA; 3 – LM; 4 – Afecções; 5 – Outros).
Os modelos foram ajustados sob suposições clássicas e a análise de diagnóstico
foi então realizada para os resíduos. Os modelos reduzidos foram ajustados eliminando
as variáveis não significantes, Neter et al. (1996). Depois, foi selecionado o modelo
robusto, Montgomery et al. (2001).
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Para os dados do MoCA, as estimativas dos parâmetros estão na Tabela A.39. As
variáveis cujos efeitos são significativos foram selecionadas e seus valores estimados
estão na Tabela A.40. A 𝑒𝑠𝑐𝑜𝑙𝑎𝑟𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 tem o valor �̂� negativo, por isso, a diferença diminui
conforme aumenta o nível de escolaridade, mantida constante a variável 𝑐𝑙𝑖𝑛𝑖𝑐𝑎. Isto é,
para um paciente internado na Vila Mariana, a distância entre as avaliações antes e
depois do tratamento cai conforme acréscimo no grau de instrução. Segundo a clínica,
constatamos um aumento na diferença para os indivíduos em reabilitação no Morumbi.
Isto pode ser uma indicação de que a condição do paciente no aspecto cognitivo varia
mais nesse centro em relação à Vila Mariana.
Novamente, ajustamos o modelo para as dimensões do questionário HAD. Em
Ansiedade, as estimativas dos parâmetros estão na Tabela A.41. De maneira semelhante
ao item anterior, permanecem no ajuste apenas as variáveis cujos efeitos são
significantes a um nível de 5%. Esses dados estão na Tabela A.42, de onde percebemos
a associação negativa entre a diferença e o intercepto 𝜇. Espera-se um valor negativo
para a resposta 𝐷𝐼𝐹, o que indica melhora no âmbito emocional após a reabilitação.
Então, tomando como referência o sinal da estimativa �̂�, constatamos essa melhora para
os pacientes internados na Vila Mariana. Ou seja, a diferença esperada entre as notas
depois e antes do tratamento é maior para os pacientes do Morumbi relativamente aos
da Vila Mariana.
Quanto ao rastreio da depressão, ajustamos o modelo e organizamos os dados
nas Tabelas A.43 e A.44. Tendo feito a seleção de variáveis, verificamos que nenhuma
tem efeito significante na resposta. Então, o modelo final considera apenas o intercepto
e, como �̂� é negativo, observamos melhora no contexto da depressão.
Ao ajustar o modelo robusto, podemos compará-lo ao modelo com suposições
clássicas. Deste modo, verificamos quais variáveis são significantes em cada um,
calculamos suas estimativas e comparamos os valores da log-verossimilhança, que
permite comparar a qualidade dos ajustes.
Organizamos as variáveis significantes dos modelos reduzidos na Tabela A.45 e,
para a resposta diferença, na Tabela A.46. Verificamos que ambos os modelos – erros
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normais e erros t – possuem as mesmas variáveis, com excessão de Ansiedade. Para a
diferença, o modelo robusto engloba um menor número de variáveis. Porém, todas as
que são significantes nesta parametrização, também são para o modelo com suposições
clássicas. Pelas Tabelas A.47 a A.52, percebemos que os coeficientes estimados
possuem valores semelhantes e, em geral, o intercepto é menor quando os erros têm
distribuição t para resposta 𝑦𝑑. Nas Tabelas A.53 e A.54, temos as estatísticas de log
verossimilhança para a resposta 𝑦𝑑 e para diferença, respectivamente. O modelo robusto
está melhor ajustado pois a verossimilhança observada é maior relativamente ao modelo
de regressão linear clássico.
7. Conclusões
De acordo com os resultados da análise descritiva e com a conclusão da análise
inferencial, há evidência de efeito significante do tratamento, isto é, após ter sido
internado e ter passado pelo tratamento de reabilitação intensiva, o paciente apresenta
melhora nas funções cognitivas e emocionais rastreadas por meio dos questionários. Os
modelos de regressão forneceram as variáveis que possuem efeito significante na
melhora, como, por exemplo é o caso da variável hemisfério cerebral que tem efeito
significante tanto em âmbito cognitivo, quanto na depressão.
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APÊNDICE A
Tabelas
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Tabela A.1 Medidas resumo da Idade (anos) por sexo
Tabela A.2 Distribuição do total de pacientes por níveis de escolaridade, por clínica
Nível de escolaridade Morumbi Vila Mariana
Analfabeto 43 2
Fundamental incompleto 371 86
Fundamental 226 51
Médio 607 130
Superior 404 70
Tabela A.3 Níveis de escolaridade por anos de estudo
Escolaridade (anos)
Analfabeto 0
Fundamental incompleto 4
Fundamental 8
Médio 11
Superior 15
Tabela A.4 Medidas resumo da Escolaridade (anos) por sexo
Sexo Média Mediana Desvio padrão Q1 Q3 Mín Máx Tamanho amostral
Feminino 47,97 48,00 17,83 33,00 63,00 4,00 90,00 674 Masculino 42,85 42,00 17,10 28,00 57,00 11,00 95,00 1331
Sexo Média Desvio padrão Q1 Mediana Q3 Tamanho amostral
Feminino 9,61 4,35 4,00 11,00 15,00 674 Masculino 9,73 4,03 8,00 11,00 11,00 1331
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Tabela A.5 Evolução das notas dos pacientes no questionário MoCA, por clínica
Vila Mariana
Antes/Depois < 𝟐𝟔 ≥ 𝟐𝟔 Total
< 𝟐𝟔 125 52 177
≥ 𝟐𝟔 11 79 90
Total 136 131 267
Tabela A.6 Notas em Funções executivas, antes e depois do tratamento – MoCA
Tratamento 0 1 2 3 4 5
Antes 256 246 204 238 295 268
16,99% 16,32% 13,54% 15,79% 19,58% 17,78%
Depois 89 156 124 193 225 270
8,42% 14,76% 11,73% 18,26% 21,29% 25,54%
Tabela A.7 Notas em Nomeação, antes e depois do tratamento – MoCA
Tratamento 0 1 2 3
Antes 63 116 349 1119
3,83% 7,04% 21,19% 67,94%
Depois 23 57 201 842
2,05% 5,08% 17,90% 74,98%
Tabela A.8 Notas em Atenção, antes e depois do tratamento – MoCA
Tratamento 0 1 2 3 4 5 6
Antes 256 246 204 238 295 268 439
13,16% 12,64% 10,48% 12,23% 15,16% 13,77% 22,56%
Depois 44 60 79 117 180 307 346
3,88% 5,30% 6,97% 10,33% 15,89% 27,10% 30,54%
Tabela A.9 Notas em Linguagem, antes e depois do tratamento – MoCA
Tratamento 0 1 2 3
Antes 308 374 527 429
18,80% 22,83% 32,17% 26,19%
Depois 146 201 347 425
13,05% 17,96% 31,01% 37,98%
Morumbi
Antes/Depois < 𝟐𝟔 ≥ 𝟐𝟔 Total
< 𝟐𝟔 584 133 717
≥ 𝟐𝟔 18 128 146
Total 602 261 863
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Tabela A.10 Notas em Abstração, antes e depois do tratamento – MoCA
Tratamento 0 1 2
Antes 487 541 608
29,77% 33,07% 37,16%
Depois 234 364 522
20,89% 32,50% 46,61%
Tabela A.11 Notas em Evocação tardia, antes e depois do tratamento – MoCA
Tratamento 0 1 2 3 4 5
Antes 368 167 234 351 288 225
22,56% 10,24% 14,35% 21,52% 17,66% 13,68%
Depois 154 72 95 211 254 335
13,74% 6,42% 8,47% 18,82% 22,66% 29,88%
Tabela A.12 Notas em Orientação, antes e depois do tratamento – MoCA
Tratamento 0 1 2 3 4 5 6
Antes 34 19 44 66 113 324 1057
2,05% 1,15% 2,66% 3,98% 6,82% 19,55% 63,79%
Depois 11 13 17 38 64 216 771
0,97% 1,15% 1,50% 3,36% 5,66% 19,12% 68,23%
Tabela A.13 Evolução das notas em Funções executivas
Antes/Depois 0 1 2 3 4 5 Total
0 52 37 10 10 8 1 118
1 13 73 37 32 11 7 173
2 3 28 40 41 25 13 150
3 2 7 24 68 45 25 171
4 0 3 5 33 92 86 219
5 0 1 5 6 42 131 185
Total 70 149 121 190 223 263 1016
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Tabela A.14 Evolução das notas em Nomeação
Antes/Depois 0 1 2 3 Total
0 12 8 10 3 33
1 5 27 22 11 65
2 0 18 109 99 226
3 1 3 58 725 787
Total 18 56 199 838 1111
Tabela A.15 Evolução das notas em Atenção
Antes/Depois 0 1 2 3 4 5 6 Total
0 27 11 5 3 4 0 1 51
1 8 18 12 8 3 3 2 54
2 3 14 27 25 11 13 3 96
3 1 8 19 24 48 30 16 146
4 0 4 11 30 66 62 36 209
5 0 0 2 21 32 123 90 268
6 0 0 2 5 14 76 198 295
Total 39 55 78 116 178 307 346 1119
Tabela A.16 Evolução das notas em Linguagem
Antes/Depois 0 1 2 3 Total
0 101 52 29 7 189
1 26 83 102 40 251
2 11 52 168 143 374
3 0 13 47 229 289
Total 138 200 346 419 1103
Tabela A.17 Evolução das notas em Abstração
Antes/Depois 0 1 2 Total
0 171 93 32 296
1 39 219 112 371
2 13 51 373 439
Total 223 364 519 1106
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Tabela A.18 Evolução das notas em Evocação tardia
Antes/Depois 0 1 2 3 4 5 Total
0 120 39 24 25 16 5 229
1 12 15 21 36 16 11 111
2 6 14 23 45 43 28 159
3 7 0 16 61 88 63 235
4 2 2 6 32 60 100 202
5 0 0 2 10 29 126 167
Total 147 70 92 209 252 333 1103
Tabela A.19 Evolução das notas em Orientação
Antes/Depois 0 1 2 3 4 5 6 Total
0 4 5 0 0 0 2 2 13
1 0 3 3 3 1 3 0 13
2 1 4 8 7 2 4 2 28
3 0 0 3 6 11 9 8 37
4 0 1 2 8 14 27 18 70
5 0 0 0 7 18 64 126 215
6 1 0 0 6 17 105 614 743
Total 6 13 16 37 63 214 770 1119
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Tabela A.20 Evolução das notas – Escore total
Antes/Depois 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Total
0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 7
1 1 0 1 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5
2 0 0 0 0 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
3 0 0 1 0 1 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
4 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3
5 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 6
6 0 0 1 0 1 1 3 2 0 1 0 1 2 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15
7 0 0 0 0 1 0 0 1 0 3 2 1 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
8 0 0 0 0 0 1 1 1 2 3 1 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 11
9 0 0 0 0 1 1 1 0 2 1 3 0 3 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 14
10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 1 3 2 1 2 2 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 18
11 0 0 0 0 0 1 0 1 0 2 2 3 2 3 5 2 2 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 27
12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 3 5 5 4 5 0 3 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 33
13 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 2 3 4 0 4 3 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 25
14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 3 5 8 5 3 2 2 3 2 0 1 0 0 0 0 0 0 0 38
15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 1 2 3 1 5 8 4 2 1 0 1 1 0 2 0 0 0 34
16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 6 3 3 8 3 5 1 0 2 0 0 0 0 0 0 34
17 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 2 2 4 5 6 4 7 3 3 1 1 0 0 0 0 39
18 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 6 2 1 5 5 3 7 2 2 2 0 0 0 0 37
19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 8 4 7 7 9 8 4 0 0 1 0 0 51
20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 9 5 7 16 12 7 8 5 0 1 0 77
21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 2 3 2 5 11 9 13 11 6 13 1 6 3 0 87
22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 4 3 5 8 21 9 8 8 2 2 2 75
23 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 3 10 10 6 15 11 8 7 0 1 74
24 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 2 2 2 6 15 15 19 10 8 3 1 84
25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 5 0 2 2 6 11 14 10 20 5 2 78
26 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 1 3 6 5 14 15 11 7 3 69
27 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 12 10 8 11 9 54
28 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 1 1 5 6 6 12 19 52
29 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2 4 5 10 15 38
30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 4 5 11 23
Total 5 1 3 0 7 9 11 6 6 14 11 13 22 16 24 25 27 33 31 50 58 51 58 82 96 79 111 81 78 59 63 1130
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Tabela A.21 Notas médias HAD – Ansiedade, antes e depois do tratamento
Tratamento Média Desvio padrão Q1 Mediana Q3 Tamanho amostral
Antes 5,62 0,50 3,00 5,00 8,00 1722
Depois 4,49 0,20 2,00 4,00 6,00 1274
Tabela A.22 Notas médias HAD – Depressão, antes e depois do tratamento
Tratamento Média Desvio padrão Q1 Mediana Q3 Tamanho amostral
Antes 4,45 0,60 2,00 4,00 7,00 1721
Depois 3,93 0,20 1,00 3,00 6,00 1270
Tabela A.23 Valores estimados de 𝜇𝐷 pelo teste t pareado para as dimensões do
questionário MoCA
Dimensão �̂�𝑫 Erro padrão t Valor p IC(𝝁𝑫; 95%)
Q1 0,38 0,0367 10,36 <0,0001 [0,31; 0,45]
Q2 0,08 0,0172 4,99 <0,0001 [0,05; 0,12]
Q3 0,22 0,0364 6,09 <0,0001 [0,15; 0,29]
Q4 0,26 0,0259 10,06 <0,0001 [0,21; 0,31]
Q5 0,14 0,0195 7,44 <0,0001 [0,11; 0,18]
Q6 0,70 0,0396 17,73 <0,0001 [0,62; 0,78]
Q7 0,09 0,0277 3,38 0,00073 [0,04; 0,15]
Total 1,86 0,0879 21,14 <0,0001 [1,68; 2,03]
Tabela A.24 Valores estimados de 𝜇𝐷 para as dimensões do questionário HAD
Dimensão �̂�𝑫 Erro padrão t Valor p IC(𝝁𝑫; 95%)
Ansiedade -1,15 0,0917 -12,52 <0,0001 [-1,33; -0,97] Depressão -0,66 0,0850 -7,71 <0,0001 [-0,82; -0,49]
33
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Tabela A.25 Níveis descritivos estimados pelo teste de Wilcoxon pareado para as
dimensões do questionário MoCA
Dimensão V Valor p
Q1 115942 <0,0001
Q2 19231 <0,0001
Q3 127303 <0,0001
Q4 100298 <0,0001
Q5 42051 <0,0001
Q6 205991 <0,0001
Q7 48200 0,00192
Total 398806 <0,0001
Tabela A.26 Níveis descritivos estimados pelo teste de Wilcoxon pareado para as
dimensões do questionário HAD
Dimensão V Valor p
Ansiedade 157886 <0,0001 Depressão 183632 <0,0001
Tabela A.27 Evolução das notas dos pacientes no questionário MoCA
Antes/Depois < 26 ≥ 26 Total
< 26 709 185 894
≥ 26 29 207 236
Total 738 392 1130
Tabela A.28 Evolução das notas dos pacientes na dimensão ansiedade - HAD
Antes/Depois > 𝟕 ≤ 𝟕 Total
> 𝟕 164 199 363
≤ 𝟕 73 829 902
Total 237 1028 1265
Tabela A.29 Evolução das notas dos pacientes na dimensão depressão - HAD
Antes/Depois > 𝟕 ≤ 𝟕 Total
> 𝟕 137 138 275 ≤ 𝟕 66 919 985 Total 203 1057 1260
34
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Tabela A.30 Intervalo de confiança e valores estimados para a variável condição (RC)
na regressão logística condicional
�̂� 𝒆�̂� Erro padrão Valor p IC( 𝒆𝜷 ; 𝟗𝟓%)
MoCA 1,87 6,51 0,20 < 0,0001 [4,34; 9,77]
Ansiedade 1,02 2,78 0,14 < 0,0001 [2,12; 3,66]
Depressão 0,73 2,08 0,15 < 0,0001 [1,55; 2,78]
Tabela A.31 Intervalos de confiança e valores estimados da estatística Kappa
Questionário �̂� IC(K; 95%)
MoCA 0,54 [0,48; 0,59]
Ansiedade 0,41 [0,35; 0,48]
Depressão 0,48 [0,41; 0,54]
Tabela A.32 Interpretação dos valores da estatística Kappa
Kappa Concordância
[0,00; 0,20) Mínima
[0,20; 0,40) Leve
[0,40; 0,60) Moderada
[0,60; 0,80) Substancial
[0,80; 1,00] Quase perfeita
35
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Tabela A.33 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto – MoCA
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 4,2072 0,4859 0,0000 𝒚𝒂 0,8610 0,0156 0,0000
sexo1 0,0275 0,1876 0,8834 clinica1 0,2329 0,2883 0,4192
hemisferio1 -0,0548 0,3311 0,8686 hemisferio2 0,4372 0,3228 0,1756 hemisferio3 -1,2265 0,4372 0,0050
idade -0,0180 0,0056 0,0013 lesao2 -0,0125 0,0225 0,5779 lesao3 0,0636 0,2910 0,8270 lesao4 0,5802 0,3108 0,0619 lesao5 0,6654 0,4470 0,1366
escolaridade 0,9570 0,6355 0,1321
Tabela A.34 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto reduzido – MoCA
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 4,9682 0,3449 0,0000 𝒚𝒂 0,8513 0,0147 0,0000
hemisferio1 -0,5111 0,2506 0,0414 hemisferio2 -0,0013 0,2196 0,9953 hemisferio3 -1,4714 0,3771 0,0001
idade -0,0206 0,0054 0,0001
36
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Tabela A.35 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto – Ansiedade
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 0,8736 0,3738 0,0194 𝒚𝒂 0,5795 0,0222 0,0000
sexo1 -0,1902 0,1811 0,2937 clinica1 0,5399 0,2813 0,0549
hemisferio1 -0,2541 0,3226 0,4309 hemisferio2 -0,1469 0,3197 0,6459 hemisferio3 -0,2753 0,4280 0,5200
idade 0,0002 0,0052 0,9673 lesao2 0,3823 0,2850 0,1798 lesao3 -0,4726 0,2974 0,1120 lesao4 -0,0277 0,4474 0,9506 lesao5 0,3280 0,6351 0,6056
escolaridade 0,0093 0,0208 0,6549
Tabela A.36 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto reduzido – Ansiedade
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 0,9647 0,1287 0,0000 𝒚𝒂 0,5915 0,0189 0,0000
Tabela A.37 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto – Depressão
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 0,6779 0,3224 0,0355 𝒚𝒂 0,6252 0,0203 0,0000
sexo1 -0,2923 0,1583 0,0647 clinica1 -0,1339 0,2460 0,5863
hemisferio1 0,8294 0,2816 0,0032 hemisferio2 0,9869 0,2789 0,0004 hemisferio3 0,8231 0,3738 0,0277
idade 0,0028 0,0046 0,5367 lesao2 0,2743 0,2488 0,2704 lesao3 0,5901 0,2594 0,0229 lesao4 0,9417 0,3902 0,0158 lesao5 0,0826 0,5545 0,8815
escolaridade -0,0207 0,0182 0,2561
37
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CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Tabela A.38 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto reduzido – Depressão
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 0,6211 0,1282 0,0000 𝒚𝒂 0,6281 0,0201 0,0000
hemisferio1 0,5048 0,2080 0,0152 hemisferio2 0,6648 0,1849 0,0003 hemisferio3 0,4310 0,3273 0,1879
Tabela A.39 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto para diferença – MoCA
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 1,3070 0,3742 0,0005 sexo1 -0,0732 0,1923 0,7034
clinica1 0,9388 0,2875 0,0011 hemisferio1 0,4230 0,3327 0,2036 hemisferio2 0,5684 0,3308 0,0858 hemisferio3 -0,4147 0,4414 0,3475
idade -0,0078 0,0057 0,1691 lesao2 0,3754 0,2963 0,2052 lesao3 0,3539 0,3188 0,2670 lesao4 0,4626 0,4592 0,3137 lesao5 0,3073 0,6499 0,6363
escolaridade -0,0638 0,0224 0,0045
Tabela A.40 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto reduzido para diferença –
MoCA
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 1,6288 0,2567 0,0000 clinica1 0,8621 0,1898 0,0000
escolaridade1 -0,0506 0,0202 0,0124
38
_____________________________________________________________________________
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Tabela A.41 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto para diferença – Ansiedade
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 -1,0947 0,3988 0,0061 sexo1 0,1705 0,2013 0,3970
clinica1 0,1403 0,3145 0,6556 hemisferio1 -0,5953 0,3609 0,0990 hemisferio2 -0,6993 0,3558 0,0494 hemisferio3 -0,8383 0,4787 0,0799
idade 0,0031 0,0059 0,6012 lesao2 0,4119 0,3196 0,1975 lesao3 -0,7733 0,3332 0,0203 lesao4 -0,1731 0,5014 0,7299 lesao5 0,1538 0,7125 0,8291
escolaridade 0,0339 0,0233 0,1457
Tabela A.42 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto reduzido para diferença –
Ansiedade
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 -1,6546 0,1691 0,0001 clinica1 -0,4824 0,1927 0,0123
Tabela A.43 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto para diferença – Depressão
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 -0,5958 0,3510 0,0896 sexo1 0,0263 0,1771 0,8818
clinica1 -0,4487 0,2764 0,1045 hemisferio1 0,5043 0,3172 0,1118 hemisferio2 0,3289 0,3128 0,2932 hemisferio3 0,0433 0,4207 0,9181
idade 0,0015 0,0052 0,7771 lesao2 0,2009 0,2809 0,4744 lesao3 0,5542 0,2930 0,0586 lesao4 0,7099 0,4407 0,1072 lesao5 0,0592 0,6262 0,9247
escolaridade -0,0079 0,0206 0,6992
39
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Tabela A.44 Estimativas dos parâmetros do modelo robusto reduzido para diferença –
Depressão
Termo Estimativa Erro padrão Valor p
𝝁 -0,5090 0,0715 0,0000
Tabela A.45 Comparação dos modelos de acordo com a distribuição dos erros
Questionário normal t
MoCA
𝑦𝑎 𝑦𝑎
hemisferio hemisferio
idade idade
Ansiedade
𝑦𝑎 𝑦𝑎
sexo
escolaridade
Depressão 𝑦𝑎 𝑦𝑎
hemisferio hemisferio
Tabela A.46 Comparação dos modelos de diferença de acordo com a distribuição dos
erros
Questionário normal t
MoCA
clinica clinica
escolaridade escolaridade
hemisferio
Ansiedade clinica clinica
escolaridade
Depressão clinica -
Tabela A.47 Comparação dos coeficientes estimados de acordo com a distribuição dos
erros - MoCA
𝝁 𝒚𝒂 hemisferio1 hemisferio2 hemisferio3 idade
normal 5,1915 0,8377 -0,3380 0,0850 -1,4252 -0,0199
t 4,9682 0,8513 -0,5111 -0,0013 -1,4714 -0,0206
40
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Tabela A.48 Comparação dos coeficientes estimados de acordo com a distribuição dos
erros – Ansiedade
𝝁 𝒚𝒂 sexo escolaridade
normal 1,2056 0,5640 -0,2811 0,0299
t 0,9647 0,5915
Tabela A.49 Comparação dos coeficientes estimados de acordo com a distribuição dos
erros - Depressão
𝝁 𝒚𝒂 hemisferio1 hemisferio2 hemisferio3
normal 1,0271 0,5900 0,4776 0,6508 0,4371
t 0,6211 0,6281 0,5048 0,6648 0,4310
Tabela A.50 Comparação dos coeficientes estimados de acordo com a distribuição dos
erros para diferença – MoCA
𝝁 clinica escolaridade hemisferio1 hemisferio2 hemisferio3
normal 1,5043 0,7524 -0,0448 0,5497 -0,5203 -0,4023
t-student 1,6288 0,8621 -0,0506
Tabela A.51 Comparação dos coeficientes estimados de acordo com a distribuição dos
erros para diferença – Ansiedade
𝝁 clinica escolaridade
normal -1,1768 -0,5347 0,0434
t-student -0,6546 -0,4824
41
_____________________________________________________________________________
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Tabela A.52 Comparação dos coeficientes estimados de acordo com a distribuição dos
erros para diferença – Depressão
𝝁 clinica
normal -0,3207 -0,4350
t-student -0,5090
Tabela A.53 Comparação da log-verossimilhança de acordo com a distribuição dos erros
normal t
MoCA -2353,772 -2342,226
Ansiedade -3089,227 -3065,033
Depressão -2574,280 -2534,409
Tabela A.54 Comparação da log-verossimilhança de acordo com a distribuição dos erros
- Diferença
normal t
MoCA -2387,209 -2775,453
Ansiedade -3272,028 -3232,251
Depressão -3177,440 -3114,633
42
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APÊNDICE B
Figuras
43
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Figura B.1 Pirâmide etária – Vila Mariana
Figura B.2 Pirâmide etária - Morumbi
44
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Figura B.3 Pirâmide etária – ambas as clínicas
Figura B.4 Histograma da Escolaridade (anos) – homens
45
_____________________________________________________________________________
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Figura B.5 Histograma da Escolaridade (anos) – mulheres
Figura B.6 Frequência relativa dos Macroprocessos por Clínica
46
_____________________________________________________________________________
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Figura B.7 Distribuição das notas antes do tratamento em ambas as clínicas
Figura B.8 Distribuição das notas depois do tratamento em ambas as clínicas
47
_____________________________________________________________________________
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Figura B.9 Perfis médios das notas antes e depois do tratamento
(escore total na cor vermelha)
Figura B.10 Perfis médios das notas antes e depois do tratamento com exceção do
escore total
0
5
10
15
20
25
Antes Depois
Avaliação
Funções executivas Nomeação Atenção
Linguagem Abstração Evocação tardia
Orientação Escore total
0
1
2
3
4
5
6
Antes Depois
Avaliação
Funções executivas Nomeação Atenção
Linguagem Abstração Evocação tardia
Orientação
48
_____________________________________________________________________________
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Figura B.11 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Funções executivas
Figura B.12 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Nomeação
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5
Antes Depois
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3
Antes Depois
49
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.13 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Atenção
Figura B.14 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Linguagem
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5 6
Antes Depois
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3
Antes Depois
50
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.15 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Abstração
Figura B.16 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Evocação tardia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2
Antes Depois
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5
Antes Depois
51
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.17 Distribuição das notas antes e depois do tratamento – Orientação
Figura B.18 Box plots das diferenças (Depois – Antes) em cada dimensão do MoCA e
na pontuação total (8)
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
0 1 2 3 4 5 6
Antes Depois
52
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.19 Box plots das diferenças para o Escore total por clínica
(0 – Vila Mariana; 1 – Morumbi)
Figura B.20 Diferença x média no domínio Funções executivas
53
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.21 Diferença x média no domínio Nomeação
Figura B.22 Diferença x média no domínio Atenção
54
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.23 Diferença x média no domínio Linguagem
Figura B.24 Diferença x média no domínio Abstração
55
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.25 Diferença x média no domínio Evocação tardia
Figura B.26 Diferença x média no domínio Orientação
56
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.27 Diferença x média para o Escore total do MoCA
Figura B.28 Diferença no escore total do MoCA, por faixas etárias (idade em décadas)
57
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.29 Diferença no escore total do MoCA, por escolaridade (em anos)
Figura B.30 Diferença no escore total do MoCA, por tipo de lesão
58
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.31 Box plots dos Escores totais por tipo de lesão, antes do tratamento
Figura B.32 Box plots dos Escores totais por tipo de lesão, depois do tratamento
59
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.33 Diferença no escore total do MoCA, por hemisfério
Figura B.34 Box plots dos Escores totais por hemisfério, antes do tratamento
60
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.35 Box plots dos Escores totais por hemisfério, depois do tratamento
Figura B.36 Perfis das notas médias por dimensão da escala HAD
61
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.37 Distribuição das notas de Ansiedade antes do tratamento
Figura B.38 Distribuição das notas de Depressão antes do tratamento
62
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.39 Distribuição das notas de Ansiedade depois do tratamento
Figura B.40 Distribuição das notas de Depressão depois do tratamento
63
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.41 Box plots da diferença em ambas dimensões do HAD
Figura B.42 Diferença x média na dimensão Ansiedade
64
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.43 Diferença x média na dimensão Depressão
Figura B.44 Diferença nas notas de Ansiedade, por faixas etárias (idade em décadas)
65
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.45 Diferença nas notas de Ansiedade, por escolaridade (em anos)
Figura B.46 Box plots das notas de Ansiedade para pacientes Amputados
66
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.47 Box plots das notas de Ansiedade para pacientes com Lesão Encefálica
Figura B.48 Box plots das notas de Ansiedade para pacientes com Lesão Medular
67
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.49 Box plots das notas de Ansiedade para pacientes com Afecções
musculoesqueléticas
Figura B.50 Box plots das notas de Ansiedade por hemisfério, antes do tratamento
68
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.51 Box plots das notas de Ansiedade por hemisfério, depois do tratamento
Figura B.52 Diferença nas notas de Depressão, por faixas etárias (idade em décadas)
69
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.53 Diferença nas notas de Depressão, por escolaridade (em anos)
Figura B.54 Box plots das notas de Depressão para pacientes Amputados
70
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.55 Box plots das notas de Depressão para pacientes com Lesão Encefálica
Figura B.56 Box plots das notas de Depressão para pacientes com Lesão Medular
71
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.57 Box plots das notas de Depressão para pacientes com Afecções
musculoesqueléticas
Figura B.58 Box plots das notas de Depressão por hemisfério, antes do tratamento
72
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.59 Box plots das notas de Depressão por hemisfério, depois do tratamento
Figura B.60 Gráfico de resíduos x valores ajustados para o MoCA
73
_____________________________________________________________________________
CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.61 Gráfico de quantis normais para o MoCA
Figura B.62 Histograma dos resíduos do ajuste para o MoCA
74
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Figura B.63 Gráfico de resíduos x valores ajustados para Ansiedade
Figura B.64 Gráfico quantis normais para Ansiedade
75
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Figura B.65 Histograma dos resíduos do ajuste para Ansiedade
Figura B.66 Gráfico de resíduos x valores ajustados para Depressão
76
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CENTRO DE ESTATÍSTICA APLICADA - IME/ USP
Figura B.67 Gráfico quantis normais para Depressão
Figura B.68 Histograma dos resíduos do ajuste para Depressão
77
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Figura B.69 Gráfico de resíduos x valores ajustados para diferença – MoCA
Figura B.70 Gráfico quantis normais para diferença – MoCA
78
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Figura B.71 Histograma dos resíduos do ajuste para diferença – MoCA
Figura B.72 Gráfico de resíduos x valores ajustados para diferença – Ansiedade
79
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Figura B.73 Gráfico quantis normais para diferença – Ansiedade
Figura B.74 Histograma dos resíduos do ajuste para diferença – Ansiedade
80
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Figura B.75 Gráfico de resíduos x valores ajustados para diferença – Depressão
Figura B.76 Gráfico quantis normais para diferença – Depressão
81
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Figura B.77 Histograma dos resíduos do ajuste para diferença – Depressão
82
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ANEXO 1
MoCA
83
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84
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ANEXO 2
HAD
85
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