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CENTRO DE EMPREGO E FORMAÇÃO PROFISSIONAL DE ÉVORA

LUIS SERRANO

TÉCNICO DE PRODUÇÃO E TRANSFORMAÇÃO DE

COMPÓSITOS

UFCD 4561 EMPRESA 04-06-2014

UFCD 5792 FATORES HUMANOS 17-07-2014

Reflexão

A UFCD Empresa vai ao encontro das ciências psicossociológicas, centrando se

objetivamente em relações humanas e comportamentais numa organização empresarial.

Aprendemos a identificar a importância da comunicação; compreender as teorias de

motivação; definir empresa e classificar as diversas funções; definir produtividade e

implementar meios de produção seguindo os critérios estipulados.

O módulo de Fatores Humanos relaciona se com Empresa porque aborda a importância

do desempenho do Ser Humano e as suas limitações; reconhecer os aspetos sociais e

psicológicos no exercício da atividade do trabalhador; identificar situações que afetam o seu

desempenho e implementar medidas preventivas de forma a reduzir riscos no local de trabalho.

Com a evolução da indústria, nasceram as teorias organizacionais pelas mãos de autores

como Taylor, Weber, Fayol em que defendiam a anulação de gestos e movimentos

desnecessários por parte dos trabalhadores, aumentaria a produtividade da empresa. Com a

evolução da tecnologia industrial outros autores como Mayo, McGregor ou Emery, começaram

a dar importância às relações humanas socio-comportamentais, como fatores-chave para a

produção/lucro de uma empresa.

Importante entender as limitações humanas, perceber os fatores físico e psicológicos que

afetam o desempenho profissional dos trabalhadores originado stress, desmotivação, fadiga,

depressões, entre outros. Para contrariar estas consequências, as empresas adotaram políticas

de incentivo ao trabalhador como ordenado, progressão de carreira, reconhecimento,

formação e diversificação de tarefas e melhoria das medidas de segurança.

Fatores Humanos/Ergonomia está relacionada com a interação do Homem (trabalhador) e

espaço físico (local de trabalho), que defende a necessidade de adaptar o sistema produtivo

(maquina) e condições de trabalho (segurança, saúde e conforto) ao trabalhador, permitindo

uma maior eficiência organizacional duma empresa.


LUIS SERRANO

TÉCNICO DE PRODUÇÃO E TRANSFORMAÇÃO DE

COMPÓSITOS

Este estudo é muito importante na indústria aeronáutica, em que Errar é Humano,

esconder o erro é crime. Sendo uma área de excelência, não havendo espaço para distrações

e erros, porque o nível de exigência é um compromisso direcionado a evitar acidentes,

envolvendo vidas humanas e consequentemente a reputação duma empresa Aeronáutica.

Foi nos proposto pelo formador, um trabalho de grupo, sobre um acidente aéreo (DC-

10 de Chicago) em que abordamos as causas e sucessão de erros que provocaram a tragédia,

forma a percebermos que grande percentagem dos acidentes têm fator humano. Este trabalho

e o teste de avaliação realizado em Empresa, são as evidências por mim escolhidas, da

aprendizagem adquirida.

Concluo o que o meu desempenho foi muito positivo e que adquiri os conhecimentos

necessários e importantes para o meu percurso profissional.


1 Técnico de Produção e

Transformação de Compósitos

UFCD 5792 – FACTORES HUMANOS

Trabalho Elaborado por:

Jorge Coelho Formador;

Luis Basílio Luis Martins

Luis Serrano _____________________

“O DC-10 DE CHICAGO”




Índice

Introdução………………………………………………………………………Pág.3

Descrição do acidente……………………………………………………….Pág.3

A trágica Sexta – feira 25……………………….……………………….….Pág.4,5

A investigação do acidente………………………………………….…Pág.6,7,8

Recomendações…………………………………………………….…….Pág.9,10

Causas latentes do acidente………………………………………….…...Pág.11

Diagrama das causas do acidente aéreo…………………………...….Pág.12

Consequências…………………………………………………………….…Pág.13

Conclusão…………………………………………………………………...…Pág.13

Webgrafia……………………………………………………………...………Pág.14




INTRODUÇÂO Nesta UFCD Fatores Humanos, foi proposto o trabalho sobre o maior

acidente aéreo ocorrido em Chicago, relacionando os fatores e a

questão do erro humano que o proporcionaram.

Descrição do acidente

Sexta 25 Maio 1979, foi um dia ensolarado agradável em Chicago,

Illinois. Foi na véspera do fim-de-semana do Memorial Day e do

Aeroporto Internacional de Chicago O'Hare foi ainda mais

movimentada do que o habitual.




A trágica Sexta- feira 25

No portão, voo 191 da American Airlines preparava-se para partir

para Los Angeles. Voo 191 tinha sido operado por DC-10 da American

Airlines, uma vez que entrou em serviço cerca de oito anos antes. O DC-

10-10 sentado Às 14:59 o DC-10 foi dada autorização ao táxi ir ao ponto

de espera para a pista 32R. Às 15:02 o DC-10 foi autorizado para descolar

e com um peso de £ 379.000 iniciou sua descolagem dentro do

horário. Tudo estava normal durante a sua execução até que, a 6.000

pés pela pista pouco antes da rotação, o motor de bombordo (N º 1)

perdeu potência e peças do pilone começaram a cair da

aeronave. Até então, o vapor branco começou a fluir a partir do

acumular, do combustível derramado devido á quebra dos tubos de

combustível.

Alguns momentos depois, o motor inteiro e o pilone rasgou, soltou-

se e caiu da asa para a pista atrás da aeronave. O DC-10 descolou com

a asa um pouco desnivelada, mas isso foi logo corrigido e a aeronave

saiu aparentemente afetada pela perda de um dos seus motores, 10

segundos depois, e numa altura de cerca de 300 pés, começou a

inclinar para a esquerda. O desnível acentuou-se rapidamente, o nariz

caiu, e o avião começou a perder altura. Finalmente as asas ficaram na

vertical e a aeronave estava além da recuperação.




A ponta da asa bateu no chão e a aeronave explodiu numa bola

de fogo e desintegrou-se completamente, a 90 metros de um enorme

parque de caravanas que foi a poucas centenas de metros do final da

pista. Dois moradores deste parque foram mortos no acidente, junto aos

271 a bordo da aeronave.

Desenho de animação do

voo N110AA dos últimos momentos, que mostra o diagrama desde o

descolar até á queda da aeronave.




A investigação do acidente

Em circunstâncias normais, uma aeronave mesmo perdendo um

motor seria capaz de voar com os restantes aparelhos de potência

ainda em funcionamento, então porque foi este acidente

diferente? Quando o motor se separou, levou uma secção de 3 pés da

asa com ele, arrancando linhas hidráulicas e elétricas vitais no

processo. As slates de estibordo ficaram estendidas mas as slates de

porta retraíram-se por causa da fuga de fluidos hidráulicos, causando

um stall. A tripulação não tinha conhecimento da retração devido ao

fato de que o motor no.1 alimentava painel de instrumentos do capitão,

e assim o sistema de ripas entrou em desacordo. O stick-shaker também

havia sido desativado.




Na recuperação do conjunto motor / pilão, descobriu-se que

havia uma fratura de 10 polegadas na antepara traseira no poste. 8

Semanas antes do acidente, a aeronave passou por uma grande revisão

e os rolamentos de alinhamento auto na antepara para juntas de

fixação de asa foram alterados. Os procedimentos normais envolveria a

remoção do motor e pilão da ala em separado, pelo uso de um suporte

especial para baixar o motor, mas para economizar tempo, uma nova

ideia foi adaptada usando um empilhador para levar toda a montagem

como uma unidade. Isso não foi uma boa ideia por causa da viagem

para baixo sobre os garfos. Quando o conjunto estava a ser colocado

de volta para a ala, ocorreu um desentendimento entre o mecânico e

o motorista do empilhador, e um som como um tiro foi ouvido, o que

resultou no flange no fraturamento pilão anteparo. Desconhecido para

a mecânica, a aeronave foi colocada de volta em serviço com um

conjunto de pilão enfraquecido que parecia estar OK até há fatídica

tarde quando ele falhou em condições normais de carga.




Descrição do motor e procedimentos de destacamento.

Os acessórios asa e os rolamentos auto alinhamento.




Recomendações

A FAA ordenou que todos os DC-10 não voassem e enquanto

verificavam todos os registos dentro dos Estados Unidos. As inspeções

revelaram que nada menos que seis supostamente DC-10 tinham

fraturas nas flanges superiores na parte de trás de suas anteparas

pilão; quatro aviões da American Airlines e duas aeronaves da

Continental.

Fig.1 – Local da queda do DC 10 Chicago




As evidências mostraram problemas semelhantes em todos os casos

encontrados. Estas aeronaves tinham tido recentemente motores

alterados usando o método empilhador. Ambas as companhias aéreas

tinham adaptado este método como uma forma de economia de

tempo. McDonnell Douglas foram aconselhados pela primeira vez sobre

isso, e eles não impediram o método, que era fortemente

desaconselhado. Eles recomendaram que o motor e o pilão devem ser

removidos separadamente, e não como uma unidade inteira. N110AA

foi uma das aeronaves McDonnell Douglas série 10, cuja estrutura inteira

tinha sido cuidadosamente examinada e atualizada após uma série de

acidentes envolvendo o tipo de no início de 1970. O cockpit foi

equipado com todos os sistemas eletrônicos disponíveis mecanismos

seguros em casos de falhas, e todos da tripulação passaram por horas

de treino no simulador, aprenderam a lidar com qualquer emergência

com fluência automática. Assim foi com perplexidade que os

investigadores do

McDonnell Douglas e a

FAA começaram a

inspecionar os destroços

por uma causa.




Causas latentes do acidente

Relatórios finais sinopse dos investigadores foram os seguintes:

A vulnerabilidade dos pontos de fixação do pilão durante

manutenção, e do bordo de ataque, sistema de slates que provocaram

assimetria.

As deficiências nos sistemas de vigilância e de informação da FAA na

falha para detetar procedimentos de manutenção imprópria.

Deficiências na comunicação entre os operadores das aeronaves,

McDonnell Douglas, e a FAA em não fornecer detalhes dos danos da

manutenção anterior.

Procedimentos da tripulação para lidar com emergências únicas.




Acidente

Falha elétrica no painel

dos instrumentos

Assimetria das slates

Falha do sistema

elétrico

Falha sistema hidráulico

Queda do motor

Fissuras no pilone

Deficiente

sistema de

vigilância

Deficiente

manutenção Má

concepção

do sistema

elétrico

Má

concepção

sistema

hidráulico

Deficiente

sistema

de

inspeção




Consequências O acidente matou duas pessoas no chão, quando atingiu um

campo diretamente adjacente a um parque de caravanas . Todos os 270

passageiros e tripulantes a bordo também foram fatalmente feridos. E

mais tarde, todas as aeronaves McDonnell Douglas, da American Airlines

foram interditadas de voar.

CONCLUSÃO

Após uma análise minuciosa e interpretação dos dados que deram

origem este acidente, somos mais uma vez confrontados com o

problema que mais assombra a indústria aeronáutica, o erro humano.

Como sabemos qualquer acidente dá sempre uma imagem negativa da

empresa, mas sendo esta uma indústria de excelência, o mais importante

é saber o como e o porquê. Com a investigação veio-se confirmar que

todos os fatores que contribuíram para a queda do voo 191 da American

Airlines foram erros humanos. Começando pela deficiente manutenção,

que era efetuada fora dos parâmetros descritos pelo construtor. Este

problema deveu-se ao deficiente sistema de fiscalização das

autoridades competentes. Deveu-se também á má concepção do

sistema hidráulico e elétrico das asas da aeronave.

Para REASON (1995), as falhas humanas, mais do que as técnicas,

representam a maior ameaça a sistemas complexos e potencialmente

perigosos.




WEBGRAFIA

http://caixapretadasolange.blogspot.pt/2012/05/caixa-preta-81-especial.html

Ver o documentário

Https://www.youtube.com/watch?v=15gm2CiV0Wc

Air Safety Group.com.br

http://caixapretadasolange.blogspot.pt/2012/05/caixa-preta-81-especial.html

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