Centro de Convenções Ulysses Guimarães Brasília/DF – 25, 26 e 27 de março de 2014

O MODELO DE GESTÃO FHEMIG E A PRESTAÇÃO DE

CONTAS AO PACIENTE: A IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA

DE CUSTOS HOSPITALARES E O USO DA INFORMAÇÃO

DE CUSTOS COMO FERRAMENTA GERENCIAL DE

TRANSPARÊNCIA DO GASTO PÚBLICO

MÁRCIA MASCARENHAS ALEMÃO MÁRCIO AUGUSTO GONÇALVES

HELOISA AZEVEDO DRUMOND

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Painel 25/074 Observatório de custos: o uso do custo como meta informação no setor saúde

O MODELO DE GESTÃO FHEMIG E A PRESTAÇÃO DE CONTAS AO

PACIENTE: A IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE CUSTOS HOSPITALARES E O USO DA INFORMAÇÃO DE CUSTOS COMO FERRAMENTA

GERENCIAL DE TRANSPARÊNCIA DO GASTO PÚBLICO

Márcia Mascarenhas Alemão

Márcio Augusto Gonçalves Heloisa Azevedo Drumond

RESUMO O Modelo de Gestão FHEMIG representa um modelo de gestão de significativa relevância, que agrega metodologia afiançável, estudo empírico, solução informatizada e aplicação prática para a geração de informações que possibilitam a melhora na qualidade dos serviços prestados ao paciente. O objetivo deste relato é mostrar o Modelo de Gestão da FHEMIG como importante marco para a gestão do SUS, que possibilitou a disponibilização da Prestação de Contas ao Paciente, que assegurando a compreensão das informações de custos e demonstrando o tratamento adequado e efetivo do serviço prestado a ele. Trata-se de estudo descritivo e pesquisa aplicada na FHEMIG, que apresenta o Modelo de Gestão FHEMIG como ferramenta de gestão integrada por quatro vetores tecnológicos: (1) Acordo de Resultados, que viabilizou o monitoramento e gestão de indicadores e ações estratégicas, (2) Gestão Hospitalar Integrada, que evidenciou ações tático/gerenciais e estratégicas utilizando as informações de custos como metainformação custos; (3) Software Integrado de Gestão, que informatizou processos administrativos e assistenciais; (4) Laboratório de Gestão, que possibilitou a melhora nos processos assistenciais e administrativos. Essa iniciativa inovadora cumpre com seu papel social e ético, contribuindo na abordagem do “melhor valor pelo dinheiro” e a busca da eficiência organizacional e controle do uso dos recursos públicos para o SUS e para a sociedade.

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1 INTRODUÇÃO

Atualmente, torna-se imprescindível conhecer a composição de gastos e,

daí os custos, como um processo norteador das decisões gerenciais. Essas

informações devem ter rigor metodológico e estar contidas em sistemas

informatizados para que sejam acessadas e válidas como evidências de aspectos que

subsidiem tomadas de decisão e solução de problemas. Neste contexto, o Governo de

Minas Gerais, por meio do Projeto Estado para Resultados percebeu o quanto é

relevante o conhecimento dos custos, principalmente no setor hospitalar público.

A FHEMIG, alinhada ao Mapa Estratégico Institucional, às Diretrizes do

SUS e o Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado, assumiu o compromisso de

implantar um sistema de gestão que possibilitasse a melhor utilização de recursos e

otimização da prestação de serviços por meio da identificação dos processos e

gastos ineficientes. O Modelo teve como compromisso de “aprimoramento do

sistema de custos na Rede FHEMIG”, tendo como sustentação o Acordo de

Resultados. Desta forma, alinhado aos propósitos do Governo do Estado, a FHEMIG

trabalhou para o alcance dos objetivos estabelecidos no Acordo Externo de

Resultados e no Mapa Estratégico, implementandoo Modelo de Gestão FHEMIG

como meta institucional, representando importante marco para a gestão do SUS,

sendo utilizado para assegurar a qualidade do gasto público.

O Modelo de Gestão FHEMIG representa um modelo de gestão de

significativa relevância, que agrega metodologia afiançável, estudo empírico,

solução informatizada e aplicação prática para a geração de informações que

possibilitama melhora na qualidade dos serviços prestados ao paciente. Trata-se de

ferramenta de gestão integrada por quatro vetores tecnológicos.

Visando atender ao objetivo proposto, esse artigo conta com seis partes,

incluindo como primeira esta Introdução, apresentando o objetivo do trabalho. A

segunda parte apresenta o referencial teórico, contextualizando o setor saúde e o

uso das informações de custos, enfatizando a metainformação custos. A terceira

parte apresenta a metodologia utilizada para a adoção do Modelo de Gestão

FHEMIG. A quarta parte apresenta a FHEMIG e o Modelo de Gestão FHEMIG,

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enfatizando os vetores da sua implementação. A sexta parte destaca os resultados

deste Modelo, especificamente a Prestação de Contas ao Paciente. A sexta e

última parte trata da Conclusão e busca dar um fechamento no trabalho.

O objetivo deste relato é mostrar o Modelo de Gestão da FHEMIG como

importante marco para a gestão do SUS, e como vem sendo utilizado para

assegurar a qualidade do gasto público, possibilitando a disponibilização da

Prestação de Contas ao Paciente, que possibilita informar ao paciente os recursos e

o atendimento prestado a ele.

2 O SETOR SAÚDE E A INFORMAÇÃO DE CUSTOS

No Brasil, desde a década de 60, existe fundamentação legal sobre a

obrigatoriedade de utilização das informações de custos pelos órgãos públicos, sem,

contudo, haver resultados efetivos na obtenção destas. Esse cenário deu-se,

fortemente, pela cultura incipiente de controle de recursos nos setores públicos e

instabilidade econômica à época. Atualmente, entretanto, observa-se a alteração

deste cenário na administração pública, apoiado pela incorporação de

conhecimentos gerenciais utilizados na área privada, o que representa uma

transformação no seu paradigma de gestão. Ademais, a Lei de Responsabilidade

Fiscal – Lei 101/2000 (BRASIL, 2000), e a Lei de Acesso à Informação Pública – Lei

nº 12.527/2011(BRASIL, 2011b), recentemente sancionada, coroam a

fundamentação legal de responsabilidade do uso dos recursos e compromisso com

a transparência no setor público.

Além dessas imposições gerais, o setor saúde apresenta fundamentação

legal que determina o uso (e disponibilização) das informações de custos aos

cidadãos. Trata-se da Cartilha do Usuário do SUS (BRASIL, 2006), que define ser

direito de todo usuário do SUS conhecer os procedimentos aos quais tenha sido

submetido ou dos quais tenha se beneficiado, além dos recursos consumidos para

tanto. Neste contexto, a utilização de sistemas de custos está sendo incentivada e

legalmente exigida gerando uma necessidade de adequação de processos para

atender esta demanda.

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Apesar do representativo volume de gastos, poucas são as informações

de custos que evidenciam o uso dos recursos na assistência à saúde. As

informações de custos são produzidas por 5% dos hospitais públicos, portanto,

insuficientes como requisitos de avaliação dos valores de financiamento do SUS (LA

FORGIA E COUTTOLENC, 2009). Os referidos autores apresentam que a ausência

de informações confiáveis, padronizadas e sistematizadas de custos dos

tratamentos e procedimentos hospitalares no setor público, tem sido um dos fatores

críticos para sua ineficiência. Desta forma, a geração de informações de custos

constitui questão fundamental para a sustentabilidade do sistema de saúde, por

possibilitar evidenciar como os procedimentos hospitalares são efetivamente

realizados, além de auxiliar na transparência da utilização dos recursos, sejam eles

financeiros ou não-financeiros (humanos, equipamentos, materiais, medicamentos).

O setor saúde tem sua importância apresentada pelos vultosos gastos e

atendimentos, além de estar preconizada pela Constituição Federal como direito do

cidadão e dever do Estado. Além disso, os recursos consumidos no setor são

equivalentes a cerca de 8,4% do Produto Interno Bruto (PIB) se se considerar

somente os dispêndios federais. Por sua vez, a participação privada corresponde a

4,91% do PIB (BRASIL, 2011a). Ainda, a saúde tem sido apontada por 24,2% da

população como o problema mais importante enfrentado no seu cotidiano (BRASIL,

2011b).

Neste contexto, a organização hospitalar é considerada complexa

(MINTZBERG, 1990), não apenas pela nobreza e amplitude da sua missão, mas,

sobretudo, por apresentar uma equipe multidisciplinar com elevado grau de

autonomia. Esta equipe visa dar assistência à saúde em caráter preventivo, curativo

e reabilitador a pacientes em regime de internação, onde se utiliza tecnologia de

ponta de rotina e crescentemente. A gestão hospitalar, por si só, constitui um dos

maiores desafios da administração. Há uma rede distinta de serviços - hotelaria,

laboratório, farmácia, imaginologia, manutenção de equipamentos, esterilização de

materiais, nutrição e dietética, dentre outros – que precisam se interagir de forma

harmônica e precisa, por meio de processos multiprofissionais e interdisciplinares,

para dar sustentação e segurança a todo o processo assistencial que se presta no

âmbito de um hospital.

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Segundo apresentado por Gonçalves et al (2011) em BRASIL (2013), a

busca pela qualidade da gestão é instrumentalizada pela busca da qualidade dos

processos em termos de itens de controle e de verificação cibernéticos e não

cibernéticos, na prestação de serviços assistenciais. A prática do “nem mais caro e

nem mais barato, mas o adequado com qualidade” deve objetivar a gestão na saúde

pública. É a expressão correta do Melhor Valor pelo Dinheiro (Best Value for

Money).

Para os autores, ações como padronização e mudança cultural merecem

destaque por sua relevância na qualidade na gestão hospitalar. Para se padronizar

faz-se necessário o entendimento dos processos. Na medida em que se padronizam

os processos de prestação de serviços e produção de bens atinge-se o patamar de

Domínio Tecnológico. Domínio Tecnológico, por sua vez, deve ser entendido como

sendo a habilidade de se repetir os processos padronizados obtendo-se sempre o

mesmo resultado. Em suma, atinge-se uma baixa variabilidade dos processos,

melhorando a qualidade da assistência.

Gonçalves et al. (2010; 2011) em BRASIL (2013) apresentam que a

apuração de custos no setor público se fundamenta na utilização das informações

de custos como metainformação. Metainformação é comumente entendida como

informação acerca de informação (GILLILAND-SWETLAND, 2000; TAYLOR, 2003).

Assim, a metainformação de custos, conforme apresentada por Gonçalves et al.

(2011), constituiu-se em ferramenta essencial, fornecendo informações para o

planejamento e a elaboração de indicadores de produto, de resultado e de processo,

possibilitando a adequação de consumo e a criação de indicadores econômicos,

financeiros e de desempenho, garantindo a qualidade final do produto ou serviço

entregue à comunidade.

Segundo os mesmos autores, é necessário buscar se apropriar da

informação de custos como um sumário sobre “quais” e “como” os recursos são

consumidos pelos produtos produzidos ou serviços prestados. Portanto, o custo de

uma prestação de serviço público – uma consulta médica ou uma aula, por exemplo

(X reais), “traduz” ou “sumariza” o “que” e “como” foram consumidos recursos

humanos, materiais, equipamentos etc. para aquele fim.

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3 METODOLOGIA

A problematização da pesquisa envolveu estudo de caso único e

observação participante (YIN, 2001). Quanto às estratégias e técnicas de coleta e

tratamento de dados tratou-se do caso único envolvendo entrevistas em

profundidade e grupo de foco. O método de investigação adotado pode ser

caracterizado como sendo observacional e monográfico (GONÇALVES e

MEIRELES, 2004). O método de investigação observacional (GONÇALVES e

MEIRELES,2004) é aquele em que o cientista observa os fatos e eventos. Por sua

vez, trata-se de monográfico na medida em que parte do princípio de que o estudo

de um caso em profundidade pode ser representativo para outros semelhantes.

Esta pesquisa pode ser caracterizada como quali-quantitativa pois

envolve instrumentos de ambas, no sentido de suprir as deficiências oriundas

daquelas de natureza única (GONÇALVES e MEIRELES, 2004). Tal fato não traz

conflitos uma vez que se manteve a rigidez metodológica necessária. Esta pesquisa

de desenho transversal tem quanto à natureza dos dados de análise, uma coleta de

dados em entrevista semi-estruturada com simulações tratados com análise de

conteúdo e matemática determinística (COOPER, SCHINDLER, 2003). A pesquisa

teve como objeto de análise o Modelo de Gestão FHEMIG subsidiou o

desenvolvimento gerencial e a aplicação de outros instrumentos de gestão

reconhecidamente eficazes, visando atender às demandas legais ao mesmo tempo

em que se propôs a ir além disso, ao integrar a perspectiva estratégica à

operacional.

4 A FHEMIG E O MODELO DE GESTÃO FHEMIG

Minas Gerais é representativa no cenário nacional em assistencial

hospitalar considerando a representatividade da FHEMIG. A FHEMIG mantém uma

rede de 21 unidades hospitalares prestando assistência médico-hospitalar à

população de todo o Estado, através de oferta de serviços especializados e de

referência.

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A FHEMIG pode e deve chamar para si a responsabilidade de gerar

metainformação custo com o objetivo de compartilhar e construir benchmarks e

accountability. É uma rede formada por 21 hospitais ou unidades assistenciais

classificadas em cinco Complexos Assistenciais: 1. Urgência e Emergência, 2.

Especialidades, 3. Saúde Mental, 4. Hospitais Gerais e 5. Recuperação e Cuidado

ao Idoso. A FHEMIG oferece à população serviços especializados de referência, em

consonância com a Política Estadual de Saúde, alinhada à estratégia de Estado

para Resultados do Governo de Minas Gerais e aos propósitos do SUS. Atualmente,

conta com um orçamento anual superior a R$ 1 bilhão (MINAS GERAIS, 2012).

A FHEMIG tem mais de 35 anos de existência e justifica sua

responsabilidade pela grandeza dos números que a cercam. Possui o maior número

de leitos de terapia intensiva (UTI) disponíveis para o sistema público de saúde do

estado: 125 leitos adultos e 75 pediátricos e neonatais. No último ano foram

atendidos mais de 60 mil pacientes/dia em UTI, 64 mil pacientes ficaram internados

nas UAs, 27 mil cirurgias consumindo, aproximadamente, 70 mil horas de cirurgia,

818 partos, 280 mil consultas médicas eletivas e 146 mil atendimentos de

profissionais não médicos.

Tornou-se referência nacional na Urgência e Emergência, fato destacado

por gerenciar o maior pronto-socorro público do país: Hospital João XXIII. O João

XXIII representa Minas Gerais na Rede Hospitais-Sentinela da Agência Nacional de

Vigilância Sanitária (ANVISA), participa do projeto SOS Emergência do Ministério da

Saúde (MS) e foi eleito o melhor hospital dentre os participantes. Possui serviço de

referência nacional em toxicologia com um atendimento médio de 900

pacientes/mês.

Por sua vez, o complexo MG Transplantes, responsável pela captação e

transplante de órgãos e tecidos no Estado é, hoje, o segundo maior centro captador

do Brasil. Destaca-se, ainda, o Hospital Alberto Cavalcanti como referência em

oncologia. Ressalta-se, também, os serviços de referência estadual em

infectologia/AIDS, saúde materno-infantil e saúde mental.

Na esfera educacional, a FHEMIG possui cinco unidades credenciadas

pelos Ministérios da Saúde e Educação como “Hospitais de Ensino”. Ainda na área

do ensino, a FHEMIG conta com o maior programa de formação para Residência

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Médica do estado, sendo membro da Associação Brasileira de Hospitais

Universitários (ABRAHUE) e da Associação Brasileira de Escolas Médicas. Todos

seus programas de residência estão credenciados junto ao Ministério da Educação,

atualmente, com 421 vagas em 19 especialidades médicas e 12 áreas de atuação.

O Modelo de Gestão será apresentado por seus vetores, conforme aqui

descritos. Este Modelo está alinhado à proposta do Observatório de Custos em

Saúde. A Figura 1 temos a representação geográfica das Unidades Assistenciais da

FHEMIG.

Figura 1 – Representação das Unidades Assistenciais da FHEMIG

Fonte

Fonte: MINAS GERAIS, 2012

4.1 Observatório de Custos em Saúde

O Observatório de Custos em Saúde se propõe a dar continuidade aos

estudos e pesquisas tanto do financiamento da saúde quanto dos fatores

econômicos envolvidos com a disponibilidade de recursos para tais fins. A produção

de assistência à saúde e a sua distribuição entre as populações também fazem

parte deste escopo. A relevância deste Observatório de Custos, bem como a

divulgação ampla e uso de seus resultados alcançados, pode ser fundamentada nos

vultosos números de gastos com assistência à saúde do cidadão, bastante

divulgados pela mídia.

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A gênese do Observatório de Custos e suas propostas deu-se no ano de

2008. A idéia e criação do Observatório de um grupo formado por pesquisadores do

Departamento de Ciências Administrativas da UFMG, Direção da Fundação

Hospitalar do Estado de Minas Gerais – FHEMIG e do seu grupo de gestores de

custos. Por meio da necessidade de cumprimento da meta pactuada pelo Choque

de Gestão do Governo do Estado de Minas Gerais, a FHEMIG tornou-se um campo

de pesquisa importante na utilização dos custos como ferramenta de gestão para

melhor utilização dos recursos públicos. Deve-se registrar que a idéia inovadora foi

apoiada pela Presidência da instituição.

O grupo vislumbrou o estudo da compreensão dos custos como um passo

adiante em termos de ferramenta a ser utilizada pelos níveis tático/gerencial e

operacional nas 21 Unidades Assistenciais da FHEMIG. Ou seja, fortaleceu o

entendimento de “como estão sendo consumidos os recursos” e não apenas como

sendo mais uma informação a ser centralizada no nível estratégico de “quanto custa”

este ou aquele serviço prestado.

Desta forma, a união duas grandes instituições, a maior fundação

hospitalar pública da América Latina e o conhecimento de uma das maiores

universidades brasileiras possibilitou o início do Observatório de Custos em Saúde

sem, contudo, ficar restrito a elas. A UFMG, como instituição de pesquisa, é

centralizadora do apoio com outras instituições que tem o mesmo objetivo e que

compõe agora, uma nova perspectiva, ou seja, uma Rede Nacional de Observatórios

de Custos. O Observatório de Custos em Saúde tem atualmente a participação de

outras instituições de destacada importância nacional no cenário da Saúde, tais

como a Organização Pan-Americana de Saúde – OPAS/OMS, o Ministério da Saúde

– MS, a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais – SES/MG, o Instituto

Brasileiro de Desenvolvimento de Setor Saúde – IBEDESS e a Associação

Hospitalar de Minas Gerais – AHMG. A criação de parcerias como a SES/MG, onde

também está formalizado o Observatório de Custos em Saúde e os estudos

referentes à assistência à saúde no Estado de Minas Gerais já se iniciaram no

primeiro semestre de 2010, fortalecendo ainda mais a base de conhecimento da

metainformação de custos.

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Os objetivos norteadores do Observatório de Custos em Saúde são: 1.

proporcionar a seus membros pesquisadores oportunidades de interação

interdisciplinar, acadêmica, e, principalmente, Institucional; 2. promover o

crescimento científico e tecnológico por meio de projetos de pesquisa em

desenvolvimento conjunto pelos membros do Grupo; 3. fortalecimento do

conhecimento das instituições envolvidas no Núcleo; 4. criar uma Rede Nacional e

Internacional de Observatórios para troca de experiências informações.

O Observatório de Custos em Saúde tem como objetivo principal gerar

conhecimento que subsidie o debate científico, político, jurídico (a “judicialização”

principalmente), financeiro, econômico e acadêmico no setor saúde. Os estudos se

apóiam, principalmente, na meta-informação e indicadores gerados pelos estudos de

gastos (custos, despesas, investimentos e perdas) e financiamentos envolvidos com

a gestão hospitalar. Assim, o Observatório de Custos incentiva a utilização

metainformações e indicadores gerados de forma a compreender quais e como os

recursos são consumidos. Ao mesmo tempo busca evitar as formas tradicionais

rasas e apressadas de cortar e controlar e custos.

4.2 Vetor Tecnológico - Acordos de Resultados

Dentre as ações estratégicas da Agenda Setorial do Choque de Gestão

da Secretaria de Estado da Saúde, a FHEMIG pactuou, por meio do Acordo de

Resultados Externo – AER, a ação “Aprimorar o sistema de controle de custos dos

hospitais da FHEMIG”. Esta ação perpassa as áreas de resultados “Vida Saudável,

Qualidade e Inovação em Gestão Pública, Rede de Cidades e Serviços e Inovação,

Tecnologia e Qualidade” do Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado 2007-

2023. O AER foi pactuado com o Governo do Estado de Minas Gerais e com o

Banco Mundial, alinhado ao Mapa Estratégico da instituição, à estratégia de governo

e às diretrizes do SUS. Desta forma, a FHEMIG assumiu o compromisso de

implantar um sistema de gestão que possibilitasse a melhor utilização de recursos e

otimização da prestação de serviços por meio da identificação dos processos e

gastos ineficientes.

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Para o cumprimento da meta a FHEMIG adotou o Modelo de Gestão

FHEMIG com o objetivo de possibilitar o cumprimento do Acordo. Inicia-se assim,

com um objetivo de atender ao Acordo de Resultados Externo, um esforço conjunto,

da direção e da equipe técnica, pela busca de condições que propiciassem a efetiva

utilização das informações de custos como instrumento de gestão.

No desenvolvimento dos trabalhos de implantação do Modelo, adotou-se

um plano de ações bem definido capaz de promover a sensibilização, o

envolvimento e as mudanças pretendidas, tanto nos servidores quanto nos

processos de trabalho. Buscando facilitar a incorporação de forma mais rápida da

“cultura de custos” na Rede, os balizadores que nortearam a implantação do Modelo

foram: confiabilidade e consistência da metodologia; prazo de implantação;

abrangência na aplicação e apropriação de todos os custos. Elas compreenderam

ações estratégicas que possibilitaram o direcionamento, a divulgação do sistema e

ações operacionais, que possibilitam a implantação do sistema em toda a Rede.

Alinhada a esta proposta, a FHEMIG estabeleceu seu Acordo Interno de

Resultados - AIR, ferramenta gerencial utilizada pela FHEMIG para alcançar suas

metas anuais e plurianuais (MINAS GERAIS, 2012) a serem cumpridas pelas

Unidades Assistenciais e Administração Central. O alinhamento dos Acordos

Externo e Internos permitiu o desdobramento da meta externa para todas as

Unidades Assistenciais. Assim, houve um comprometimento em todos os níveis da

gestão para o cumprimento do acordo e consequentemente, com o Modelo de

Gestão FHEMIG.

4.3 Vetor Tecnológico - Gestão Hospitalar Integrada

A gestão hospitalar na FHEMIG se baseia em ações e propostas que

possibilitaram a implantação do sistema de gerenciamento de custos de forma

integrada, gerando resultados para a instituição, seja na organização dos processos

gerenciais, seja na produção de metainformação custos. Essa proposta é inovadora,

ao utilizar as informações de custos como Indicador de Resultados e Indicador de

Processo, sendo basilar como ferramenta de gestão. A utilização das informações

de custos como metainformação, estabelecida no Observatório de Custos em Saúde

proporcionou o aprimoramento da gestão, incluindo o controle e a utilização das

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informações geradas para muito além do objetivo tradicional – “cortar custos”. No

desenvolvimento dos trabalhos de implantação do Modelo de Gestão FHEMIG,

adotou-se um plano de ações táticas bem definido capaz de promover a

sensibilização, o envolvimento e as mudanças pretendidas tanto nos servidores

quanto nos processos de trabalho.

O método adotado para direcionar o sistema de custos foi o Custeio por

Absorção, alinhado à proposta Programa Nacional de Gestão de Custos - PNGC.

Apesar dos grandes desafios superados, a dificuldade maior deu-se na perspectiva

cultural da organização. A cultura de que “Saúde não tem preço” está sendo

beneficiada com a criação do Modelo de Gestão e alterada para “saúde não tem

preço, mas tem custo”. Buscando facilitar a incorporação de forma mais rápida da

“cultura de custos” na Rede, os balizadores que nortearam a implantação do

Sistema foram: confiabilidade e consistência da metodologia; prazo de implantação;

abrangência na aplicação e apropriação de todos os custos. A gestão de custos

trabalhou ações no contexto informacional nos níveis estratégico, tático e

operacional de forma a agregar valor à informação de custos.

No primeiro momento, fase de Inteligência, buscou-se a definição da

metodologia a ser adotada suportada por uma solução informatizada, fundamentada

em processos de trabalho e bases de dados sobre consumo e custos bem definidos.

Nesse momento, a organização de processos internos e a definição dos métodos e

instrumentos de coleta de dados foram realizadas por meio de: a) capacitação de

cerca de 800 servidores sobre o método de custeio; b) criação de maior

conscientização dos objetivos estratégicos e operacionais pela compreensão do

Mapa Estratégico da FHEMIG; c) integração do trabalho desenvolvido nas áreas

fornecedoras e clientes; d) unificação das ações de implantação da metodologia

para todas as Unidades Assistenciais da FHEMIG através da busca pela

normatização. Esta busca foi feita por meio da elaboração do Manual de

Implantação do Sistema de Gerenciamento de Custos Hospitalares; e) adequação

de informações e integração entre sistemas corporativos, legados e desenvolvidos

internamente; f) identificação dos processos ou atividades cujo valor para a Rede

indica que o custo precisava ser analisado e controlado com maior cuidado; g) busca

permanente pelo envolvimento da alta direção.

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No segundo momento, fase de Distribuição da Informação, as informações

geradas foram disponibilizadas a todos os gestores. Os relatórios foram apresentados

para avaliação e análise em reuniões, frutos do Observatório de Custos. Estas

reuniões focam na discussão que objetiva a elucidação das dúvidas e solução de

problemas além do levantamento de possíveis otimizações. Ao mesmo tempo, visava

incentivar o uso gerencial das informações e indicadores gerados pelo sistema. A

leitura e o monitoramento dos indicadores de custos subsidiam o serviço de

qualidade, na medida em que permitem uma “leitura indireta” da qualidade do

processo assistencial e também o benchmarking interno e externo. Por exemplo, um

custo excessivamente baixo da alimentação do paciente pode ser indício de uma dieta

inadequada e gerar, por conseguinte um estado de subnutrição. Em contrapartida, o

custo mais alto de uma dieta poderia garantir, junto a outras informações, a redução

do tempo de permanência e ganho de conforto para o usuário.

No terceiro momento, ocorreu a fase de Implementação e Controle.

Buscou-se a compreensão das informações de custos para além do “quanto custa”,

objetivando a desestigmatização dos custos como “ferramenta trivial de corte de

gastos”. As informações são vistas como metainformações custos, como Indicador

de Resultados e Indicador de Processos.

4.4 Software Integrado de Gestão

A criação de uma base informatizada para obtenção das informações

constitui fundamental vetor tecnológico ao Modelo de Gestão FHEMIG. A FHEMIG

optou pelo desenvolvimento de um software próprio de gestão hospitalar – o

Sistema Integrado de Gestão Hospitalar – SIGH. Desta forma, viabilizou a

implementação de um sistema integrado de grande porte nas vinte unidades da

Rede através de uso de tecnologia e ferramentas modernas de tecnologia de

informação sem dispêndio de recursos em licenças de uso. O SIGH utiliza software

livre, que significa que seu código-fonte está disponível para alteração e adequação

às necessidades de quem o utiliza, sem necessidade de compra de licença. O SIGH

é um sistema totalmente integrado desenvolvido em ambiente web, desenvolvido em

módulos independentes centralizado em base única que consolida informações de

toda a Rede.

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O SIGH tem como principal objetivo garantir a informatização dos

processos de atendimento do paciente, gerando informações consistentes,

disponíveis para todos os níveis gerenciais, em tempo real. O sistema agrega todas

as funcionalidades de uma ferramenta eficaz de tomada de decisão, dando suporte

aos gestores no planejamento das Unidades Assistenciais, com geração e

disseminação de informações confiáveis e como subsídio ao planejamento e tomada

de decisões. Tem como módulo: Prontuário Eletrônico, Atendimento, Enfermagem,

Bloco Cirúrgico, Laboratório, Exames, Farmácia, Hotelaria, Gestão, CME, CCIH,

Faturamento, Protocolos Clínicos e Custos. A Figura 2 apresenta a sistematização

do SIGH.

Figura 2 – Representação do Sistema integrado de gestão hospitalar - SIGH

Fonte: Minas Gerais, 2012

Um dos grandes desafios vencidos para a implantação do SIGH foi o

desenvolvimento do módulo para hospedagem das informações de custos, o Módulo

Custos – SIGH-Custos. Os softwares disponíveis no mercado nacional não atendiam

as peculiaridades da instituição. O SIGH-Custos buscou a informatização de dados

utilizando a metodologia de custeio por Absorção (SIGH– Custos) e custeio ABC

(SIGH-ABC). Algumas particularidades fazem com que o SIGH–Custos seja

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inovador e único no objetivo a que se propõe. O módulo pode ser utilizado

independente dos demais módulos do SIGH, apresentando a possibilidade de

incorporação dos dados de forma manual. Pode funcionar de forma integrada ou

automática com os demais módulos do SIGH ou de sistemas corporativos,

incorporando informações sobre quantidade de consultas e horas cirúrgicas ou até a

quantidade de horas trabalhadas pela manutenção por Centros de Custos. A

integração com as informações geradas por sistemas corporativos, como os

Sistemas Gerais do Estado de Minas Gerais (SIAFI, SIAD, outros) representa maior

agilidade na inclusão dos dados. A adequação dos dados dos sistemas corporativos

de forma sistêmica possibilitou não só a geração de informações mais consistentes

como criou uma maior padronização dos processos de obtenção destes dados. Esta

integração gerou ganhos sinérgicos para as áreas e melhor apuração de indicadores

de desempenho.

4.5 Laboratório de Gestão

Considerar a FHEMIG, por sua complexidade e representatividade no

setor saúde, como importante Laboratório de Gestão é um vetor tecnológico

imprescindível no setor saúde. A representatividade das 20 Unidades Assistenciais,

separados em cinco complexos e MG Transplantes é evidente. As Unidades

Assistenciais representam excelência em atividades secundárias e terciárias como

atendimento de urgência e emergência, infectologia, maternidade de alto risco,

oncologia, pediatria, tratamento de pacientes crônicos e psiquiátricos e atenção e

reabilitação de idosos.

A FHEMIG é a maior instituição de pesquisa de Minas Gerais, excluindo

as instituições de pesquisa. As informações e conhecimento gerados na FHEMIG

constitui importante fonte de pesquisa e evidencia para o desenvolvimento do SUS.

A utilização da metainformação custos pela FHEMIG possibilita ações

desencadeadas nos níveis decisoriais de topo e intermediário da FHEMIG. Busca-se

a utilização dos recursos de forma a evitar o conceito de “caro” e “barato”.

Fundamenta-se a apropriação dos recursos e a definição dos processos, tanto

assistenciais quanto administrativos, de forma a buscar o “adequado”. É a adoção

do conceito de Melhor Valor do Dinheiro (Best Value of Money).

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5 RESULTADOS OBTIDOS

A adoção do Modelo de Gestão FHEMIG propiciou a melhora dos

processos internos na organização, gerando resultados em duas dimensões:

quantitativa e qualitativa. Os ganhos de resultados se manifestam muito além do

“mero cortar custos” embora isto também aconteça.

5.1 Resultados Quantitativos

Os resultados quantitativos obtidos até então ainda não refletem todas as

possibilidades e ganhos advindos da adoção do Modelo de Gestão FHEMIG. De

acordo com os primeiros resultados obtidos pelos relatórios de custos pode-se

apresentar, entretanto, alguns exemplos: melhor controle dos serviços terceirizados,

gerando redução de custos de manutenção de equipamentos na Rede, ao serem

apurados os valores de contrato de manutenção e prestação de serviços

terceirizados.

Pesquisas já foram realizadas considerando a necessidade de responder

a questões de custo-benefício ou custo-efetividade, além da busca pela identificação

de desperdícios. Alguns exemplos podem ser destacados: os estudos do custo de

curativos para tratamento de úlceras de pressão fundamentou a compra de colchões

pneumáticos e alteração no processo de trabalho para melhoria nas condições dos

pacientes (além da redução dos custos do tratamento). O conhecimento gerado pela

compreensão dos custos com os curativos gerou uma maior conscientização dos

profissionais no uso dos recursos, o que otimizou o consumo. Estudo da redução do

volume de material em estoque por meio de controle dos processos com a

implantação do SIGH-Custos. Outras ações que geraram ganhos nos processos e

redução de desperdícios podem ser identificadas: identificação de perdas

contratuais; planejamento de compras; acompanhamento de contratos; construção

de orçamentos compatíveis com a capacidade operacional do hospital, etc.

18

5.2 Resultados Qualitativos

O Modelo de Gestão FHEMIG propiciou uma revisão da estrutura interna

de forma bastante abrangente em diversas áreas, tanto administrativas quanto

assistenciais. As contribuições para os resultados qualitativos podem ser vistos por

meio de:

a) planejamento e controle dos seus processos internos, proporcionando

significativas mudanças como: buscas de melhor estruturação dos

processos, maior divulgação, normatização e conhecimento de

informações de consumo e sua utilização como ferramenta de gestão.

Houve um maior diálogo entre os centros de custos com a definição da

relação fornecedor-cliente, maior conhecimento dos processos de

trabalho, diminuição nas resistências de compartilhamento,

sistematização e organização dos dados existentes e levantamento de

outros até então inexistentes na FHEMIG.

b) sustentação dos eixos preconizados no Mapa Estratégico da FHEMIG,

propiciando a integração dos programas que eram iniciativas isoladas.

Ou seja, integrar os programas de Acreditação, Protocolos Clínicos e

Gestão Estratégica.

c) controle da variabilidade dos processos e procedimentos clínicos ao

analisar de forma mais aprofundada do gerenciamento dos processos

de trabalho ou da rotina.

d) divulgação dos Relatórios Mensais de Benchmarking por Centros de

Custos possibilitou que os responsáveis pelos Centros de Custos

trocassem experiências e compartilhassem as ações que se

desenvolvem nas Unidades Assistenciais e externamente.

e) a correlação metainformação custos com indicadores assistenciais,

permitindo entender como a variação em processos assistenciais

impacta nos custos e vice-versa, constitui elemento de importância

fundamental no estabelecimento de parâmetros de eficácia e eficiência,

ou seja, quais os resultados são gerados numa determinada

circunstância com um dado volume de recursos. É o caso do estudo de

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custo-efetividade da disponibilização de medicamentos de alto custo

versus custo do paciente internado ou, ainda, custos do tratamento

hospitalar versus custos tratamento domiciliar.

f) a leitura e o monitoramento dos indicadores de custos subsidiam o

estabelecimento de serviços de alta qualidade, na medida em que

permitem uma leitura indireta da qualidade do processo assistencial, e

também o benchmarking com serviços de referência. Por exemplo, um

custo excessivamente baixo da alimentação do paciente pode ser

indício de uma dieta inadequada e gerar, por conseguinte um estado

de subnutrição. Em contrapartida, o custo mais alto de uma dieta

poderia garantir junto a outras informações, a redução do tempo de

permanência e ganho de conforto para o usuário.

5.3 Prestação de Contas ao Paciente (ou Conta Paciente)

A disponibilização da Prestação de Contas ao Paciente - Conta Paciente,

pode-se dizer, coroa o Modelo de Gestão FHEMIG, validando o processo como

instrumento de gestão e transparência do consumo dos recursos públicos, ou seja,

accountability. O objetivo primeiro da Conta Paciente é informar. Ainda, contribui

para assegurar ao cidadão-usuário a compreensão dos custos dos cuidados

recebidos. Desta forma, busca-se, garantir de maneira clara e objetiva, a

demonstração do tratamento adequado, efetivo e da qualidade do serviço prestado.

Esta iniciativa inovadora, não vista antes em nenhuma instituição pública de saúde

nacional, além de cumprir com seu papel social e ético, permite ao usuário cidadão o

acesso à transparência dos custos dos procedimentos. Esta iniciativa inovadora está

fundamentada na CF, Lei de Transparência e Carta ao Usuário do SUS. A Prestação

de Contas está aqui exemplificada na Figura 3.

Nesta perspectiva, a FHEMIG não está entregando uma Conta do

Paciente. Está, isto sim, Prestando Contas ao Usuário Cidadão. Consolida-se a

exigência legal, além de representar uma exigência gerencial. Exigência gerencial

ao dar sustentação aos seus objetivos estratégicos por meio da concretização de

seus eixos e da organização dos processos internos e, também, redução dos custos.

20

Assim, a Conta Paciente possibilita ampliar o campo de cooperação entre a

Sociedade e o Estado e promover o engajamento e a participação do cidadão,

ampliando a transparência e o controle social das ações de governo.

Figura 3 - Modelo da Prestação de Contas ao Paciente

Fonte: SIGH-Custos

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Atualmente, a Prestação de Contas está disponibilizada para paciente

que receberam tratamento no Hospital Infantil João Paulo II (hospital pediátrico de

ensino em Belo Horizonte - MG), Hospital Regional Antônio Dias (primeiro hospital

público Acreditado no Brasil, em Patos de Minas - MG), Hospital Eduardo de

Menezes (hospital de ensino – infectologia, em Belo Horizonte- MG) e na Unidade

de Queimados do Hospital João XXIII (maior hospital de trauma de Minas, em Belo

Horizonte – MG). Em 2014, a Prestação de Contas será disponibilizada em mais três

unidades: Hospital Geral de Barbacena José Américo (Hospital Geral em

Barbacena- MG), Hospital Regional João Penido (Hospital Geral, Acreditado, em

Juiz de Fora – MG) e Instituto Raul Soares ( Hospital psiquiátrico de ensino em Belo

Horizonte – MG).

6 CONCLUSÃO

A adoção do Modelo de Gestão FHEMIG constituiu-se num processo bem

estruturado e sistematizado que permitiu a intervenção/ação, aprendizado,

compartilhamento, em tempo hábil, dos resultados de forma a possibilitar uma busca

pela excelência nos atendimentos assistenciais e maior transparência na utilização

dos gastos públicos no setor saúde.

A adoção do Modelo de Gestão FHEMIG possibilitou profundas

mudanças na gestão hospitalar da FHEMIG, por adotar um modelo de gestão

estruturado, que podem ser incorporadas por outras instituições de saúde. Visou o

gerenciamento dos procedimentos e ações desempenhadas e não somente a

redução de custos. Possibilitou a melhor utilização do dinheiro, proporcionando não

apenas “fazer mais com os recursos disponíveis”, mas “fazer muito mais com um

pouco mais de recursos disponíveis” ou “fazer o mesmo com um pouco menos”.

Busca-se, assim, atender ao princípio da administração pública de efetividade,

melhora na qualidade dos gastos públicos, transparência e Accountability, tendo

como foco principal a qualidade da prestação de serviços assistenciais à população.

Ao descentralizar as metas a todos os seus níveis gerenciais/operacionais, a

FHEMIG incorreu num processo de gestão e responsabilização pelo resultado

pretendido. Este envolvimento e comprometimento foram fundamentais para uma

incorporação da gestão de custos como objetivo institucional.

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A Figura 4 apresenta a representação do Modelo de Gestão FHEMIG e as

diversas alterações necessárias para sua implementação. Observa-se que várias

ações realizadas são suporte para a adoção do modelo de gestão.

Figura 4 – Representação Modelo Gestão FHEMIG

Fonte: elaborado pelos autores.

O Modelo de Gestão FHEMIG, apoiado por outras instituições também

representativas no cenário de saúde no Brasil, ao longo do tempo, dá suporte e

subsidia o sistema de saúde como um todo, em nível local, regional e nacional. Este

suporte se dá tanto do ponto de vista de proporcionar custos competitivos quanto

como contribuição para subsidiar a regulação do sistema e orientação das melhorias

de eficiência do gasto público, seja na parte assistencial seja na parte administrativa.

Elas possibilitaram também uma visão dos pontos e situações críticas onde se

deveria intervir para consolidar a apuração de custos como subsídio na tomada de

decisões, acompanhamento dos processos e como indicador de desempenho,

financeiro e econômico da saúde.

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O Modelo de Gestão FHEMIG propiciou revisão da estrutura interna de

forma bastante abrangente e impossível de se listar totalmente: recursos humanos,

estruturas, funções, processos, equipamentos, materiais, contratos, consumos,

procedimentos médicos, atendimentos, contratos, informações, etc., busca de

melhor estruturação dos processos, maior divulgação, normatização e conhecimento

de informações de custos e utilização delas como ferramenta de gestão. Possibilitou

um maior diálogo entre os setores, maior conhecimento dos processos de trabalho,

diminuição nas resistências em compartilhamento, sistematização e organização dos

dados existentes e levantamento de outros até então inexistentes no setor saúde.

Podem-se verificar as melhorias nas buscas de reestruturação, maior divulgação e

conhecimento dos processos internos e externos.

O Modelo de Gestão FHEMIG pode contribuir como fonte de informação

para formulação de políticas permitindo que os gestores públicos enfrentem de

forma fundamentada as distorções apontadas no que tange à regulação dos

serviços hospitalares. Também é possível uma melhor correlação

preço/custo/qualidade dos serviços hospitalares, a uma melhor alocação de recursos

e oferta de serviços hospitalares, maior responsabilização dos gestores de hospitais

públicos, maiores transparência dos gastos, maior controle social, dentre outros.

Além disto, o Modelo de Gestão FHEMIG, pode ser utilizado por outras instituições

do setor. A adoção de um modelo de gestão fundamentado, associado à utilização

de metainformação custos e evidências empíricas, proporcionou um espaço de

discussão dentro do contexto da saúde no Brasil dando a dimensão deste trabalho e

o interesse que a discussão deste tema gera.

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AUTORIA

Márcia Mascarenhas Alemão – Gerente do Observatório de Custos. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

Endereço eletrônico: marcia.alemao@fhemig.mg.gov.br Márcio Augusto Gonçalves – Professor Pesquisador. Universidade Federal de Minas Gerais.

Endereço eletrônico: marciouk@yahoo.com Heloisa Azevedo Drumond – Supervisor do Observatório de Custos. Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais.

Endereço eletrônico: heloisa.drumond@fhemig.mg.gov.br