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CCR
João Batista Pinheiro BarretoProf. Adjunto
Chefe do Serviço de Cirurgia Colo-Retal do HUPD
CÂNCER COLO-RETALCÂNCER COLO-RETAL
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CCR
EpidemiologiaEpidemiologia• 27 tumores malignos 4º lugar• 1.000.000 novos casos por ano• 500.000 mortes• International Agency for Research on
Cancer (www.dep.iarc.fr)
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CCR
Epidemiologia - EUAEpidemiologia - EUA
• 2ª Causa de morte previsível• 56.000 mortos/ano• 150.000 novos casos/ano
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CCR
Epidemiologia - BrasilEpidemiologia - Brasil• 3º tumor mais incidente• 25.360 casos novos em 2006• Sexo
– Masculino (12/100.000)– Feminino (15/100.000)
www.inca.gov.br
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CCR
Epitélio Normal do Cólon e RetoEpitélio Normal do Cólon e Reto
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CCR
Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas
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CCR
Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas
APC (Adenomatous polyposis coli) – cromossoma 5
• Ação reguladora na proliferação celular
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CCR
Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas
K-RAS (Rat-sarcomas, Kirstenras) interruptor
• Transdutora entre o meio extra-celular e o núcleo
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CCR
Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas
DCC (Deleted in colorretal cancer) – cromossoma 18
• Adesão celular
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CCR
Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas
P53 (braço curto cromossomo 17)
Divisão celular
Fase G2
Reparo DNA Apoptose
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CCR
Câncer Colo-retalCâncer Colo-retal• Pólipo adenomatoso
www.nejm.org (março, 2003)
35
50
0
10
20
30
40
50
60
50 anos70 anos
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CCR
Epitélio normal
Mutações nos Genes de reparohMSH2, hMLH1,hPMS1, hPMS2 e
hMSH6
Instabilidade demicrossatélites
Acúmulo demutações
Carcinoma
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CCR
Câncer Colo-retalCâncer Colo-retal
• HNPCC
• 15% - 20%
• MSH2, MLH1, PMS1, PMS2
www.nejm.org (março, 2003)
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CCR
Câncer Colo-retalCâncer Colo-retal
• Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)
− Múltiplos adenomas que proliferam ao longo de todo o intestino grosso, com degeneração maligna por volta de 40 a 50 anos
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CCR
Fatores de RiscoFatores de Risco• Dieta e Obesidade
– Carne vermelha– Gordura animal
• Saturada risco• Polinsaturada-Ômega 3 risco
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CCR
CCR - DietaCCR - Dieta
• Gordura tem significância no CCR sendo maior que o efeito protetor das fibras
• Câncer do cólon é mais afetado por fatores ambientais, incluindo dieta, que o câncer retal
(NAKAJI S, SHIMOYAMA T, UMEDA T et al. BMC Cancer. Oct. 2001; 1-14)
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CCR
Fatores de RiscoFatores de Risco• Sedentarismo
– Atividade física• Risco 10-14% CCR• Prováveis explicações
– Aumento da motilidade intestinal– Potencializa sistema imunológico– Diminui taxa de insulina plasma– Depura radicais livres– Influencia níveis de prostaglandinas
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CCR
Fatores de RiscoFatores de Risco• Álcool e Tabaco
• Doenças Inflamatórias– RCU (20 a 30 X)– Crohn (5 a 7X)
• História Familiar– HNPCC– FAP
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CCR
Fatores de RiscoFatores de Risco
• História familiar– HNPCC
• Aparecimento precoce• Padrão particular de câncer• Sobrevida >• Identificação de mutação embrionária nos
membros afetados da família
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CCR
• História familiar– Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)
• Ocorre da adolescência/pré-adolescência, com degeneração malignas por volta dos 40-50 anos
• Portador de mutação APC ou um ou mais parentes de 1º grau – alto risco
• RS flexível aos 10, 12 anos
Fatores de RiscoFatores de Risco
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CCR
Quadro ClínicoQuadro Clínico• Cólon Direito
– Fatigabilidade e fraqueza – anemia– Desconforto abdominal direito vago
• Cólon Esquerdo– Alterações dos hábitos intestinais– Obstrução parcial ou completa – dor em
cólica– Sangramento
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CCR
Quadro ClínicoQuadro Clínico
• Reto– Sangue vermelho vivo– Tenesmo
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CCR
Exame FísicoExame Físico• Massa tumoral em 10%• Toque retal• Anemia• Ascite• Pesquisa de Linfonodos (metástases)• Hepatomegalia
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CCR
Achados LaboratoriaisAchados Laboratoriais• Hemograma completo• Urina EAS• Sangue oculto ns fezes• Glicemia• Colesterol total• Proteínas
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CCR
Achados LaboratoriaisAchados Laboratoriais
• F. alcalina• Creatininas• Bilirrubinas• Dosagem do antígeno
carcinomaembrionário (CEA)
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CCR
Exames EspeciaisExames Especiais• Proctossigmoidoscopia• Colonoscopia
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CCR
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CCR
Exames de ImagensExames de Imagens• Rx de tórax• Enema baritado• TCs• RM• US endorretal
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CCR
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CCR
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CCR
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CCR
Ultra-somUltra-som
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CCR
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CCR
Anatomia PatológicaAnatomia Patológica
• Vegetantes• Ulcerados• Infiltrativos
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CCR
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CCR
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CCR
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CCR
HistopatologiaHistopatologia
• Carcinomas– Adenocarcinomas– Ca epidermóide– Carcinóides
• Linfomas• Melanomas
• Sarcomas (2%)– Leiomiossarcomas– Fibrossarcomas– Angiossarcomas
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CCR
Vias de PropagaçãoVias de Propagação
• Extensão direta• Metástases hematogênica• Metástases para os linfáticos• Metástases transperitoneal –
Prateleira de Plummer• Metástases Intraluminal
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CCR
Classificação de DukesClassificação de Dukes• Dukes A: poupa a muscular –
sobrevida de 5 anos de 90%• Dukes B: atinge a muscular – sobrevida
de 5 anos de 60 a 80%• Dukes C: comprometimento linfonodal
– sobrevida de 5 anos de 20 a 50%• Dukes D: Metástase a distância –
sobrevida de 5 anos de 5%
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CCR
Classificação de Dukes e BusseyClassificação de Dukes e Bussey
• Carcinoma bem diferenciado– baixa malignidade
• Carcinoma moderadamente diferenciado – média malignidade
• Pouco diferenciado– alta malignidade
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CCR
Descrição das CategoriasDescrição das CategoriasT T1 Tumor que invade a camada submucosa
T2 Tumor que invade a camada muscular
T3 Tumor que invade a camada serosa
T4 Tumor que invade órgãos ou estruturas adjacentes
N N1 Acomentimento de até 3 linfonodos regionais
N2 Acometimento de mais de 3 linfonodos regionais
M M0 Sem metástases a distância
M1 Com metástases a distância
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CCR
Agrupamento por EstadiosAgrupamento por EstadiosEstadio Categorias Sobrevida após 5
anosI T1N0M0, T2N0M0 80 – 90 %IIA T3N0M0 70 – 80%IIB T4N0M0
IIIA T1N1M0, T2N0M0
40 – 60%IIIB T3N1M0, T4N1M0
IIIC Qualquer T, N2M0
IV Qualquer T, N, M1 5 – 10 %
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CCR
Preparo MecânicoPreparo Mecânico• Anterogrado
– Monitol 10%– Fosfosoda
• Retrogrado– Enema
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CCR
AntibióticoAntibiótico• Profilático
– 30 minutos antes indução– Até 24 h
• Terapêutico– 7 – 10 dias– Cefoxitina– Metronidozol - aminoglicosideo
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CCR
TRATAMENTOTRATAMENTOLOCAL PROCEDIMENTO PROPOSTO
Cólon Direito Colectomia direita
Cólon transverso
Colectomia direita, segmentar ou esquerda
Cólon esquerdo Colectomia esquerda
Cólon sigmóide Sigmoidectomia ou colectomia esquerda
Rolandelli; Roslyn,2003Rolandelli; Roslyn,2003
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CCR
Princípios técnicosPrincípios técnicos• Margens livres 5 cm proximais e distal• Ligadura vascular precoce• Manipulação tumoral (No touch)• Exclusão tumoral com ligaduras• Linfadenectomia 12-15 linfonodos.
Hayashi;Egami;Kurusu, 1999
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CCR
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CCR
Ca de RetoCa de Reto• Ressecção abdominoperineal do reto• Ressecção anterior baixa do reto• Outras ressecções para preservar o
esfíncter• Paliativos
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CCR
TratamentoTratamento• Ressecção Local Transanal
• Reto distal• < 3 cm• Sem invasão de planos profundos• Vegetantes e não ulceradas• Ausência de gânglios na CT ou US
transanalGall;Hermanek,1988
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CCR
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico• Amputação abdomino-perianal de
reto está indicado – Resposta incompleta à quimio-radioterapia– Lesões recorrentes– Lesões residuais
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CCR
Bases do TratamentoBases do Tratamento
QuimioterapiaCirurgia
Radioterapia
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Câncer do ÂnusCâncer do Ânus
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CCR
EtiopatogeniaEtiopatogenia• Vírus Papiloma Humano (HPV)• Condilomatose - Gonorréia• Herpes Vírus – Tipo I• Clamydia • Pacientes imunodeprimidos• Condições precárias de higiene e
Irritabilidade• Tabagismo
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CCR
Tratamento Cirúrgico Tratamento Cirúrgico • Margem de ânus
– Incisão local ampla com margens cirúrgicas adequadas menores que 5 cm
– Lesões acima de 5 cm (complementado com radioterapia)
– Tumores comprometendo os planos profundos, manejados como tumores do canal anal
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Rastreamento e PrevençãoRastreamento e Prevenção
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Obrigado !!Obrigado !!