casosclinicospsai1

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I

HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA

DADOS DE IDENTIFICAO: Feminina, 54 anos, cor negra, procedente de

Viamo, casada, faxineira, encaminhada pelo Posto de Sade para avaliao

cardiolgica.

QUEIXA PRINCIPAL: Presso Alta

HISTRIA DA DOENA ATUAL

Refere que em consultas mdicas prvias apresentou nveis pressricos elevados

em duas ocasies (145/98 e 150/96 mmHg). Refere palpitaes quando fica tensa

e cefalia, tipo hemicrnia, que teve incio quando tinha 25 anos.

HISTRIA MDICA PREGRESSA

Doenas da infncia: sarampo e coqueluche

HISTRIA FAMILIAR

Pai e tio paterno hipertensos; me hipertensa e obesa com diabetes tipo 2.

EXAME FSICO

Peso: 78 Kg, Altura: 1,62 m, IMC: 29.8 Kg/m2 , PA: 145/95mmHg deitada,

150/95 mmHg sentada e 140/100 mmHg em p. FC: 82bpm, FR: 20mrpm. Ictus

palpvel no quinto espao intercostal propulsivo.

Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, hiperfonese de B2 em rea artica,

sem sopros. Abdmen: sp. Extremidades: Pulsos palpveis e simtricos.

EXAMES COMPLEMENTARES

Glicemia- 99 mg/dL, Creatinina-1,3 mg/dL, Sdio-138 mEq/L, Potssio- 3,9 mEq/L,

cido rico 8,1 mg/dL, Colesterol total 198 mg/dL, HDL-colesterol - 54 mg/dL, Triglicerdeos - 151 mg/dL. Exame qualitativo de urina normal. ECG: ritmo sinusal,

FC: 74 bpm, crescimento atrial esquerdo. Fundo de olho: estreitamento arteriolar.

PROCESSO DE DISCUSSO EM PEQUENOS GRUPOS

1- Apresenta critrios de HAS definitivos?

2- Qual a classificao da HAS da paciente?

3- Existem indcios de HAS secundria?

4- Que exames complementares devemos realizar?

6- Existem evidncias de dano(s) em rgo(s)-alvo?

7- Qual a orientao teraputica

CONSENSO EM GRANDE GRUPO

- Epidemiologia da HAS

- Aspectos fisiopatolgicos

- Principais causas: primria e secundrias

- Rotina de investigao

- Abordagem teraputica

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

1. JNC 7 - Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection,

Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, Hypertension 2003:42:1206-1252. 2. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to

vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;360:1903-1913.

3. CECIL, R. L. Textbook of Medicine. 23. ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2008.

4. VI Diretrizes Brasileiras de Hipetenso Arterial. Arq Bras Cadiol 2010;95(1 supl.1):1-51

5. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society e of cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2013, 31:12811357

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I ACIDENTE VASCULAR ENCEFLICO

IDENTIFICAO: Masculino, 65 anos, branco, natural e residente em Porto

Alegre, casado, aposentado, chegou emergncia do Hospital da PUCRS s

7h15min do dia 15/07/2007, trazido por sua esposa em um txi.

QUEIXA PRINCIPAL: falta de fora do lado direito e fala arrastada

HISTRIA DA DOENA ATUAL: esposa relata que, no dia 15/12, por volta das

6h30min da manh, foi acordada por seu esposo, referindo dificuldade para

movimentar o lado direito ao acordar para ir ao banheiro. Neste instante, observou

que o mesmo estava falando de forma enrolada. O paciente conseguia ficar em p

sem apoio, mas precisava de ajuda para caminhar. Havia tambm diminuio da

fora do brao e mo direita, deixando cair objetos. Sua esposa observou que a

boca estava puxada para o lado esquerdo. Aps ajud-lo a vestir-se, trouxe-o ao

Prontopuc.

Quando indagado, o paciente referiu estar com uma cefalia de leve intensidade,

holocraniana, mas sem nuseas. Negou parestesias, alteraes visuais ou de

deglutio. Foi a primeira vez que aconteceu algo semelhante, exceto por ter

apresentado, h poucos meses, episdio de dormncias no brao esquerdo, ao

acordar, que aliviaram em 2 a 3 minutos. Dia 14/12 tinha apresentado elevao de

sua presso arterial para 160x100mmHg, mensurada por vizinha que auxiliar de

enfermagem. Vinha em uso irregular de propranolol 40 mg, duas vezes ao dia, para

o diagnstico de hipertenso arterial h 10 anos. Sua ltima consulta cardiolgica

tinha sido h 6 meses.

REVISO DOS SISTEMAS: palpitaes episdicas tendo negado dor precordial;

tosse com relativa freqncia e escarro eventual, transparente; pirose freqente

nos ltimos dois meses.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: alm da histria de hipertenso arterial

sistmica, foi identificada, h mais de um ano, dislipidemia para a qual no aceitou

a orientao diettica. fumante h mais de 40 anos, consumindo em torno de 1

carteira de cigarros por dia. Consome lcool de forma moderada apenas em

ocasies festivas. No pratica exerccios ou esportes. H 3 anos foi submetido

cirurgia por fratura em fmur direito aps queda, sem complicaes pr ou ps

operatrias. Prostatectomia h 8 meses por provvel hiperplasia benigna de

prstata.

HISTRIA FAMILIAR: me com 85 anos de idade, com histria de artrose,

osteoporose, hipertenso arterial em acompanhamento mdico. Pai faleceu aos 68

anos por acidente vascular cerebral. Tem duas irms e um irmo sendo que a mais

velha, com 67 anos, tambm tem histria de hipertenso arterial. O irmo, com 62

anos, j teve infarto do miocrdio. Tem um tio paterno e outro materno com

histria de falecimento por cncer.

HISTRIA PSICOSOCIAL: mora apenas com a esposa em um apartamento de

dois dormitrios, na Chcara das Pedras. Tem dos filhos casados, hgidos, um

morando em Caxias do Sul e o outro em Canoas. Estudou at o 2 grau e trabalhou

como bancrio. A renda familiar atual vem de sua aposentadoria, dos trabalhos de

sua esposa como costureira e do auxlio dos filhos, quando necessrio. No tem

tido grandes dificuldades em manter suas necessidades e da esposa com relao ao

seu padro de vida atual. Passa a maior parte do tempo em casa lendo ou

assistindo televiso, mas gosta de visitar os filhos e seus dois netos, e,

eventualmente, irmos e alguns amigos. catlico, mas no praticante. Tem

resistncia ao uso de medicamentos e consultas aos mdicos. Tem conscincia que

no vinha cuidando adequadamente de sua sade.

IMPRESSO DO PACIENTE: paciente mostrou-se um informante confivel,

assustado com o seu problema atual (risco de vida) e indicando desconforto pelo

desleixo com sua sade. Preocupado com as conseqncias do seu problema para

consigo, esposa e famlia. Parece ter potencial para aceitar as orientaes mdicas

a partir deste momento.

EXAME FSICO

No setor de emergncia do HSL foram observados os seguintes sinais vitais:

Presso arterial: 200/100 mmHg FC: 104bpm, irregular

FR: 20 mrpm Ta: 36,9 oC Peso e altura: no mensurados.

Bom aspecto geral com estado nutricional e de hidratao adequados. Alerta e

cooperativo. Sem anormalidades significativas perceptveis em pele, anexos,

gnglios linfticos, cabea, olhos, ouvidos, nariz, boca, orofaringe e pescoo.

O exame do aparelho respiratrio mostra aumento do dimetro anteroposterior da

caixa torcica, amplitude pulmonar normal, bilateral, sem frmito, com diminuio

do murmrio vesicular e roncos bilaterais.

Ao exame do aparelho cardiovascular no foi palpado ictus, as bulhas eram

hipofonticas, ritmo irregular, sem sopros. Sem turgncia jugular. Pulsos perifricos

femorais e carotdeos palpveis e simtricos. Presena de sopro ausculta

carotdea direita. Extremidades sem cianose ou edema. Sem anormalidades

identificveis no exame do abdmen e msculo-esqueltico.

Ao exame neurolgico:

Fundoscopia: KWII. Isocrico com reflexos fotomotores presentes. Paralisia facial

central direita. Sem alteraes significativas nos demais pares cranianos.

Disartria.

Tnus muscular preservado bilateralmente. Hemiparesia direita com fora

muscular grau 3-4 (MRC) em membro superior, com fraqueza predominantemente

extensora, e grau 4-5 em membro inferior, com fraqueza predominantemente

flexora. Reflexos profundos simtricos, observando-se cutneo-plantar extensor

direita.

Equilbrio: Romberg com queda para direita. Coordenao: prejudicada pela

reduo de fora direita. Marcha hemipartica direita. Sem alteraes de

sensibilidade. Sem sinais meningo-radiculares.

Linguagem adequada, sem dispraxias ou agnosias. Orientado no tempo, espao e

pessoa. Sem deficits de memria imediata ou recente. Mini-exame do estado

mental: 28 pontos. Escala de Coma de Glasgow: 15 pontos. Escala de Rankin

Modificada: 4 pontos.

OBJETIVOS

A partir da histria e exames clnico e neurolgico discutir:

a) Hipteses diagnsticas.

b) Diagnstico diferencial, topogrfico e Fisiopatognico.

c) Plano de investigao complementar.

d) Manejo teraputico geral inicial.

e) Teraputica especfica.


L. Goldman et al Cecil. Textbook of Medicine. 21th ed. Wb Sauders. Doenas

cerebrovasculares.

A Fauci et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 14th ed. Doenas cerebrovasculares.


DOENA ARTERIAL CORONARIANA

DADOS DE IDENTIFICAO: D.R. 56 anos, masculino, branco, casado, natural e

residente em Porto Alegre, funcionrio pblico, vem consulta no Ambulatrio do

HSL encaminhado do Posto de Sade.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor no Peito


Refere que h 1 ano observou o aparecimento de desconforto retroesternal aps

grandes esforos, como jogar futebol, o que faz eventualmente nos finais de

semana. Nos ltimos meses, tal desconforto tambm se manifesta aps atividades

como subir lombas ou escadas e ocasionalmente aps refeies, desaparecendo

com o repouso. Tabagista crnico, fuma 20 cigarros por dia, nega etilismo e no

pratica atividade fsica regular.


Histria prvia de Hipertenso Arterial, (com diagnstico h aproximadamente 6

anos, em uso regular de hidroclortiazida 25 mg ao dia) e de gastrite (sic).

HISTRIA FAMILIAR

Pai falecido aos 50 anos por problema cardaco e me diabtica . Dois irmos

hgidos.

EXAME FSICO

Ao exame fsico est em bom estado geral, hidratado, eupneico, apirtico,

aciantico, sem sinais congestivos e com boa perfuso perifrica. Pulsos perifricos

simtricos. IMC= 30 Kg/cm2 PA: 154X106 mmHg, FV: 92 bpm. Ausculta cardaca

com B2 hiperfontica em foco artico, sem sopros ou bulhas acessrias. Pulmes

com alguns roncos esparos. Abdomem sem particularidades. Fundo de olho

normal.


Eletrocardiograma: ritmo sinusal e alteraes inexpecficas de repolarizao

ventricular em parede antero-lateral do VE.

Glicemia: 112 mg/dl, Creatinina: 0,9, Potssio: 3,5 mEq/l Colesterol total

268 mg/dl, HDL colesterol: 30 mg/dl, Triglicerdeos: 250 mg/dl. Hemograma e EQU

normais


1- Estabelecer lista de problemas

2- Formular as hipteses diagnsticas

3- Estabelecer os diagnsticos diferenciais

4- Identificar os fatores de risco coronarianos

5- Discutir os mtodos de investigao diagnstica no invasivos e invasivos

6- Propor a conduta teraputica no farmacolgica e farmacolgica

7- Avaliar o prognstico


- Aspectos fisiopatolgicos da DAC

- Caracterizao clnica da DAC

- Abordagem diagnstica

- Rotina de investigao

- Orientao teraputica


Selwin AP, Braunwald E. In: Harrisons Principles of Internal Medicine Cardiopatia Isqumica, New York, McGraw-Hill Compnies, Inc. 15 ed. P. 1480-1495,2002.


DISLIPIDEMIA

DADOS DE IDENTIFICAO: Masculino, 55 anos, cor branca, procedente de

Mostarda, casado, escriturrio, encaminhada pelo Posto de Sade para avaliao

cardiolgica.

QUEIXA PRINCIPAL: Colesterol alto


Refere que em avaliao prvia apresentara nveis altos de colesterol e alterao de

exame das cartidas. Sedentrio, dieta rica em gorduras animais e tabagista no

passado ( 1 mao/dia, durante 20 anos), deixando de fumar h 30 dias quando

soube dos exames alterados.


Doenas da infncia: sarampo e cachumba.

HISTRIA FAMILIAR

Pai e tio paterno com IAM antes dos 55 anos, ambos falecidos por complicaes

vasculares. Dislipidemia familiar em dois irmos, sendo que um deles, com 58

anos, apresentou quadro de angina e foi submetido Cirurgia de Revascularizao

Miocrdica.

EXAME FSICO

Peso: 78 Kg, Altura: 1,65 m, IMC: 28,7 Kg/m2 , PA: 135/90mmHg, FC: 82bpm,

FR: 20mrpm. Ictus invisvel e impalpvel.

Ausculta cardaca: ritmo regular, dois tempos, sem sopros. Extremidades: Pulsos

de MsIs palpveis, mas de amplitude reduzida.


Glicemia- 99 mg/dL, Creatinina-1,2 mg/dL, cido rico 7,1 mg/dL, Colesterol total 278 mg/dL, HDL-colesterol- 40 mg/dL, LDL-colesterol-208 mg/dL, Triglicerdeos 150 mg/dL. ECG: ritmo sinusal, FC: 74 bpm, alteraes primrias de ST-T,

Ecografia de Cartidas: Espessamento da ntima mdia (> 0,9 mm) e placa lipdica na bifurcao da cartida esquerda (20%). ndice Tornozelo-Braquial (ITB)

< 0,8.


1- Apresenta critrios de Dislipidemia?

2- Qual a classificao da Dislipidemia?

3- Existem evidncias de doena arterial perifrica?

4- Que exames complementares devemos realizar?

5- Qual a orientao teraputica?


- Epidemiologia das Dislipidemias

- Aspectos fisiopatolgicos

- Principais causas: primria e secundrias

- Investigao complementar

- Abordagem teraputica


6. CECIL, R. L. Textbook of Medicine. 23. ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2008.

7. IV Diretriz Brasileira Sobre Dislipidemias e Preveno da Aterosclerose. Arq Bras Cadiol 2070;88(supl.1):1-19

8. The ESC/EAS Guidelines for the managmentof of Dyslipidaemias. Eur Heart J 2011;32: 17691818

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I OBESIDADE, HIPERTENSO ARTERIAL E ALTERAO GLICMICA

IDENTIFICAO feminina, 42 anos, preta, natural e residente em Porto Alegre, casada, empregada domstica, encaminhada por seu mdico generalista.

QUEIXA PRINCIPAL glicemia alterada

HISTRIA DA DOENA ATUAL - Paciente com Hipertenso Arterial Sistmica

(HAS) diagnosticada aos 38 anos de idade, durante sua 4 gestao, na qual

tambm apresentou diabetes de gravidez. Realiza tratamento irregular para HAS com Hidroclorotiazida 50 mg/dia e Propranolol 80mg 8/8h, desde sua ltima

gravidez, mantendo nveis de PA geralmente acima de 150/100 mm Hg, segundo

relatrio de seu mdico.

H 60 dias, realizou glicemia de jejum: 186 mg/dl, a qual foi repetida h 30 dias,

obtendo o resultado de 194 mg/dl. No sabia ser diabtica at ento, porm, h 3

anos, lembra que outro mdico dissera-lhe que tinha uma glicose no sangue um pouco alterada (150 mg/dl) e que o mesmo lhe orientara para perder um pouco de peso para evitar de ficar diabtica. Refere no ter seguido a orientao fornecida por esse profissional por no ter condies econmicas para comprar

alimentos especiais.

REVISO DE SISTEMAS

Geral sempre teve excesso de peso. Ao casar, h 20 anos, pesava 75 kg. Aumento de peso superior a 20 Kg em todas as gestaes. Peso estvel entre 85 e

90 kg nos ltimos 2 anos, pelo menos.

Pele rachaduras entre os dedos das mos, recorrente, que atribui ao uso de sabo e detergentes.

Cabea cefalia freqente, de localizao ocipital, que atribui presso alta. Olhos no usa lentes. Refere viso turva h pelo menos 6 meses. Refere enxergar pontos luminoso e fascas freqentemente. Ouvidos zumbidos, sensao de tonturas ao levantar-se rapidamente. Nariz e seios para-nasais: epistaxis espordicas, que atribui presso sempre descontrolada. Boca e garganta afrouxamento de peas dentrias nos ltimos 3 meses. Cardiovascular cansao aos grandes esforos, como caminhar em lombadas e subir escadas. Nega dor torcica.

Respiratrio tosse crnica, produtiva, geralmente com secreo hialina. Gastrointestinal hbito intestinal regular, 1x/dia, fezes de aspecto normal. Urinrio h seis meses, passou acordar 2 vezes noite para urinar (at ento, no mximo, uma vez por noite, ocasionalmente), que atribui ao uso do diurtico. No

notou aumento da freqncia ou volume urinrios durante o dia. Refere urina de cheiro forte e espumosa nos ltimos 3 meses. Genital menarca aos 11 anos, ciclos menstruais regulares, 30/05 dias, fluxo normal. 4 gestaes, 4 partos normais, 3 a termo e o ltimo com 37 semanas de

gestao. Nesta ltima gestao, h quatro anos, refere ter sido diagnosticado

presso alta e diabetes de gravidez, tendo recebido orientao diettica (nega uso de insulina durante a gestao) e sido prescrito Metil-Dopa 500mg 8/8 h. Peso

dos fetos ao nascimento: 2,500 kg, 2,600 kg, 4,200 kg e 5,200 kg.

Tem prurido vulvar recorrente nos ltimos 3 meses, que foi atribudo ao uso da

plula e que melhora com a aplicao tpica de creme de Nistatina. Msculo esqueltico cibras em panturrilhas, principalmente noite, mais freqentemente nos ltimos 3 meses, que o seu mdico atribuiu ao uso do diurtico

(sic), tendo-lhe sido solicitado que usasse dois copos de suco de laranja por dia ou

trs bananas por dia ou uma garrafa de Coca-Cola (300 ml) por dia.

Neurolgico sensao de formigamento nos artelhos, fugazes, que foi atribuda pelo seu mdico ao uso de diurtico.

Endcrino nega sintomas sugestivos de hiperglicemia, exceto aumento da freqncia da noctria nos ltimos 6 meses.

HISTRIA MDICA PREGRESSA Sarampo e varicela da infncia, sem complicaes.

Imunizaes no lembra. Hepatite viral aguda aos 30 anos de idade.

Apendicectomia aos 12 anos de idade.

Medicaes em uso Hidroclorotiazida 50 mg/dia; Propanolol 80 mg 8/8 h; anticoncepcional oral (Diane 35). Refere uso irregular dos medicamentos para HAS,

fazendo uso geralmente quando tem tonturas ou cefalia. Justifica dizendo que

freqentemente, a farmcia do posto no tem os remdios que ela usa. Hbitos sedentria ( no tem tempo para praticar exerccios); nunca se preocupou com o peso ( gorda de famlia e come de tudo). Usa cerveja dada por seu patro com freqncia (pelo menos 3 vezes por semana) e fuma cigarros h mais de 20 anos, em mdia 30 cigarros por dia.

HISTRIA FAMILIAR Pai falecido aos 52 anos, por enfarte. Me viva, 65 anos, com diabetes e presso alta, com seqela de derrame. Trs irms, mais velhas, todas com diabetes e presso alta. Vrios casos de diabetes na famlia materna. Vrios casos de HAS na famlia paterna e materna.

HISTRIA PSICO-SOCIAL Marido com 48 anos, desempregado, vive de biscates, filhos com boa sade, seu grau de instruo 1 grau incompleto, sempre trabalhou como empregada domstica, desde os 18 anos, e recreao no

tem ( coisa para ricos).

IMPRESSO DA PACIENTE Desconhece a importncia de seus problemas de sade (HAS, DM, obesidade) e a relao entre eles. Acha que no so problemas srios, porque muita gente tem os mesmos problemas e a maioria no trata

regularmente

EXAME FSICO Altura: 1,64 m, peso: 88,5 kg, IMC 32,89, Circunferncia abdominal: 102 cm, Tax 36,2 C, PR 74 ppm, FC 76 bpm, FR 20 mpm, PA 170/110 mm Hg, sentada, 175/115 mm Hg, deitada, 160/110 mm Hg, em p ( 5

min).

Aspecto geral obesa, com distribuio centrpeta da gordura, especialmente ventral. Pele Intertrigo blastomictico nos 2s e 3s espaos interdigitais, em ambas as mos.

Anexos da pele oniclise em vrias unhas das mos e ps. Olhos diminuio da acuidade visual para longe. Fundoscopia: estreitamento arteriolar generalizado; entrecruzamentos patolgicos de 1 e 2 graus;

microaneurismas longe da mcula.

Boca e orofaringe ausncia de vrias peas dentrias (molares e pr-molares); incisivos centrais inferiores e superiores frouxos.

Pescoo tireide impalpvel. Sem sopro carotdeo, bilateralmente. Trax mamas sem alteraes. Aparelho respiratrio sem alteraes.

Aparelho cardiovascular ictus invisvel, palpvel, propulsivo, para fora da linha hemiclavicular esquerda. Ritmo regular, dois tempos, 72 bpm, com sopro sistlico

1+/4 em foco mitral, sem irradiao.

Abdmen globoso; sem alteraes detectveis ao exame. Membros inferiores edema 1+/4, bilateral. Varizes em ambos os MsIs. Pulsos arteriais palpveis, simtricos, 2+/4. Exame do monofilamento de 10g: normal.

Demais sistemas sem alteraes.

A paciente traz consigo os seguintes exames, recentes, solicitados por seu mdico

generalista:

Hemograma: Ht 46%, Hb 15,0 g%, Eritrcitos 5 milhes/mm3, Leuccitos 5.500mm3, com diferencial normal.

EQU: d= 1.014, pH 6,0, glicosria ++, algumas hifas.

Colesterol Total - 264 mg/dl.

Colesterol HDL 28 mg/dl. Triglicerdeos 320 mg/dl. cido rico plasmtico: 7,5 mg/dl.

Creatinina srica 1,0 mg/dl. Potssio srico 3,0 mEq/l.

PROCESSO DE DISCUSSO

1. Quais os fatores de risco para o desenvolvimento da alterao glicmica

apresentada pelo paciente, considerando os dados de histria clnica, exame

fsico e exames laboratoriais?

2. O agrupamento das patologias apresentadas por esta paciente leva a pensar na

possibilidade de alguma sndrome? Por qu?

3. Qual a importncia de usar o monofilamento de 10g no exame fsico?

4. Qual a importncia da medida da circunferncia abdominal?

5. Com os exames disponveis como voc classificaria a alterao glicmica

apresentada pela paciente?

6. Definir as metas de tratamento para esta paciente em relao aos seguintes

parmentros: IMC, presso arterial, glicemia de jejum e 2hs ps-prandial,

Hemoglobina glicosilada e lipdios sricos.

7. Entre os grupos de frmacos disponveis para tratamento desta alterao

glicmica, qual voc indicaria? Por qu?

8. Quais drogas voc utilizaria para tratamento das comorbidades associadas neste

caso? Justifique cada uma das indicaes.

REFERNCIAS

1. Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. McGraw-Hill, New York, 2005. 2. Endocrinologia Clnica. Lcio Vilar. 3 ed.. Medsi, Guanabara Koogan, 2006.

3. Cecil. Textbooks of Medicine. 22th.WB Saunders, Elsevier, 2004.


DOENAS VASCULARES PERIFRICAS

DADOS IDENTIFICAO: JBC 58 branco, natural de So Sep, procedente de Porto Alegre, casado, aposentado.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor no membro inferior esquerdo ao deambular.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere que h 1 ano comeou a apresentar dor na

panturrilha esquerda ao caminhar longas distncias ( 10 quadras). Dor obrigava a

parar de caminhar e cessava aps 3-5 minutos permitindo caminhar novamente a

mesma distncia. Quando a caminhada era morro acima a dor aparecia a distncias

mais curtas ( 600 mts). Vinha assim at uma semana quando de forma sbita a

dor comeou a aparecer distncia de 100 metros, cessando tambm em 3 a

5 mim. Nega dor de repouso, alterao de cor na extremidade ou diminuio da

temperatura.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: Colicistectomia, revascularizao miocrdica h

4 anos. Fumante em tratamento; controle irregular.

HISTRIA FAMILIAR: Pai falecido aos 61 anos de IAM, era tambm hipertenso e

tinha seqelas de AVC com 56 anos, me viva hipertensa, FILHO NICO.

EXAME FSICO: Peso 75 kg, altura 1,68, PA 160/95, FC 88 bpm, FR 18 mrpm.

Cicatriz de esternotomia e de retirada de safena na coxa direita. Ausculta cardaca

sem alteraes, ausculta cervical com sopro sistlico em ambas as cartidas,

abdome globoso de difcil palpao, sopro sistlico ++/4 ao nvel da cicatriz

umbilical. Pulsos femorais palpveis, com sopro sistlico na direita. Pulsos distais a

esquerda impalpveis. A direita palpvel mas fracos (++/4 poplteo, Tibial anterior

e Tibial posterior). Trofismo mantido em ambos os ps com diminuio de pelos no

esquerdo. Final de Doppler presente em ambos os ps com ITB 0,7 esquerda e

0,9 direita.

Processo de discusso: 1. Qual sua hiptese diagnstica / diagnstico diferencial.

2. Discutir a etiologia

3. Relacionar quadro clnico / achado exame fsico.

4. Qual a seqncia de avaliao complementar.

5. Como trata o paciente. Clnico? Cirrgico?

6. Qual a histria natural desta patologia.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I DOENA VALVULAR

DADOS DE IDENTIFICAO: LB, 75 anos, branca, natural de Torres, procedente de

Porto Alegre, casada, encaminhada pelo ambulatrio de valvulopatias do Hospital So

Lucas.

QUEIXA PRINCIPAL: Dor torcica e falta de ar.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Refere ser hipertensa, dislipidmica e diabtica de

longa data em tratamento irregular com IECA, diurtico, estatina e hipoglicemiante

oral. H 2 anos comeou a apresentar dor pr-cordial constritiva aos grandes esforos.

Examinada por mdico clnico do posto de sade perto da sua casa, o mesmo detectou

a presena de sopro sistlico de ejeo na regio anterior do trax sendo, ento,

encaminhada para o ambulatrio do Hospital So Lucas para investigao. Na 1

consulta neste hospital, relatou que h 3 meses vinha apresentando dispnia aos

mdios esforos.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: Colecistectomia.

HISTRIA FAMILIAR: Pai era hipertenso, faleceu aps AVC aos 70 anos, me faleceu

devido a neoplasia intestinal aos 60 anos.

EXAME FSICO: peso 75 kg, altura 1,65m, pa: 150/95mmHg FC: 96 bpm, FR:

24mrpm, pulsos radial e carotdeo com amplitude reduzida(parvus et tardus), ictus palpvel, impulsivo e sustentado, presena de frmito sistlico na base do corao e

frcula. Ausculta cardaca: sopro sistlico de ejeo com intensidade aumentada perto

de B2 que hipofontica. O ritmo cardaco regular.Ausculta pulmonar SP.

Abdmen SP. Extremidades: pulsos palpveis e simtricos. Sem edema de MsIs.

EXAMES COMPLEMENTARES: Glicemia de jejum 130mg/dl, creatinina 1.2 mg/dl, sdio 140mEq/L, potssio 3.9 mEq/L

Eletrocardiograma ritmo sinusal, sinais de HVE Rx de trax Corao de volume levemente aumentado, aorta dilatada em sua poro ascendente. calcificao na regio da vlvula artica, na projeo lateral.

PROCESSO DE DISCUSSO:

1 Qual a doena valvar desta paciente? 2 Discutir a etiologia 3 Enfatizar a fisiopatologia e relacionar com o quadro clnico 4 - Qual a importncia do ecocardiograma e do cateterismo cardaco?

5 Em que consiste o tratamento clnico? 6 Qual a histria natural desta valvulopatia? 7 Indicao cirrgica e tipo de prtese

REFERNCIAS

Harrisons Cardiovascular Medicine. Joseph Loscalzo .Mc Graw Hill 2010 chapter 20

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I PNEUMONIA

IDENTIFICAO: masculino, 18 anos, branco, solteiro, comercirio, natural e

procedente de Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: tosse, expectorao, dor torcica e febre.

HISTRIA DE DOENA ATUAL: paciente relata que subitamente apresentou

febre de 38,5C com calafrios seguida de dor ventilatriodependente em hemitrax esquerdo e tosse com expectorao

purulenta.

REVISO DE SISTEMAS: nada digno de nota.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: asma dos 3 aos 12 anos de idade.

HISTRIA FAMILIAR: pai faleceu de infarto agudo do miocrdio h 2 anos.

EXAME FSICO: Bom estado geral, lcido e orientado. Temp. axilar: 38C.

Boca, nariz, ouvidos e garganta: sem alteraes.

Aparelho Respiratrio: FR: 16 mprm. Ausculta pulmonar com estertores

crepitantes na metade inferior do hemitrax esquerdo com presena de sopro

tubrio.

Aparelho Cardiovascular: ritmo regular, em 2 tempos. FC: 100 bpm. P.A: 120x 80

mmHg.

Abdmen: Rudos hidroareos presentes. Flcido, depressvel e indolor palpao.

Extremidades: boa perfuso, sem edema.

EXAMES COMPLEMENTARES:

Radiografia de trax (PA + perfil): consolidao alvolo-ductal em lobo inferior

esquerdo com

broncograma areo. Hemograma: 15.000 leuccitos com 1800 bastes. Exame

bacteriolgico de escarro: Gram: mais de 25 leuccitos por campo e menos de 5

clulas epiteliais por campo. Presena de cocos Gram positivos aos pares. Cultura

de escarro: S. pneumoniae.

DISCUSSO:

1. Quadros sindrmicos tpicos e atpicos de pneumonia.

2. Pneumonia adquirida na comunidade / pneumonia relacionada a cuidados de

sade / pneumonia hospitalar.

3. Agentes etiolgicos mais freqentes.

4. Mtodos diagnsticos.

5. Critrios de gravidade PSI (Fine) , CURB-65 e CRB-65. 6. Tratamento ambulatorial e hospitalar.

7. Antibioticoterapia.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I INSUFICINCIA CARDACA

DADOS DE IDENTIFICAO: feminina, 78 anos, branca, aposentada, casada,

natural de Rio Grande, procedente de Porto Alegre.

QUEIXA PRINCIPAL: Dispnia e edema de MsIs.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: Paciente portadora de Hipertenso Arterial

Sistmica de longa data, com diagnstico de miocardiopatia dilatada.

H 5 dias procurou o Servio de Emergncia por apresenta piora da dispnia.

Hoje apresentando ortopnia, dispnia paroxstica noturna e edema de MsIs.

Vem em uso de digoxina cp/dia, furosemida 40 mg 1 cp/dia, captopril 25 mg

3 cp/dia e warfarin comprimido ao dia. H 7 dias iniciou com carvedilol.

HISTRIA MDICA PREGRESSA: - Dislipedemia tipo IV

- Diabete melito tipo II

- Hipotireoidismo secundrio ao uso de

amiodarona

- Infeco urinria de repetio

HISTRIA FAMILIAR: Nada consta no pronturio

HISTRIA PSICOSOCIAL: Professora aposentada.

EXAME FSICO: Regular estado geral, lcida, orientada, mucosas midas e

coradas

Dispnica, aciantica, anictrica

Temperatura: 37,2c, FR 20 mrpm, FC 80 bpm, TA 160x80 mmHg

Bulhas normofonticas, ritmo irregular, sem bulhas acessrias, com sopro holo-

sistlico em rea mitral, ++/4+, com irradiao para axila

Pulmes com estertores sub-crepitantes em bases

Fgado 3 cm abaixo do RCD, indolor

Edema de MsIs +++/4+

EXAMES COMPLEMENTARES:

Glicose: 80 mg/dl, potssio 3,6 mEq/l,

Creatinina: 1,5 mg/dl, tempo de protrombina 19%, RNI 4.13

ECG: Fibrilao atrial, SVE

Rx de trax: Aumento de volume cardaco

Diverso cranial da circulao pulmonar

Derrame pleural bilateral


1. Que hipteses diagnsticas podem ser formuladas com base na anamnese.

2. Achados com exames fsicos que reforam o diagnstico.

3. Edema de MsIs: fisiopatologia com evidncia de insuficincia cardaca.

4. Como a fibrilao atrial pode contribuir para a piora clnica.

5. Classifique de acordo com a NYHA.

6. Patologias clnicas que podem agravar o quadro clnico

7. Exames complementares que orientam o diagnstico.

8. Qual a conduta teraputica sugerida.

9. Qual o prognstico do presente caso?

REFERNCIAS

1. Fauci AS, Braunwald, Isselbacher KJE, Wilson JD, Martin JB, Kaseper DH,

Hauser SL, Longo DL. Harrisons Principles of Internal Medicine, 14 ed. New

York, USA: W.B. Saunders Company, 2001.

2. Goldman L & Bennet JC. Cecil Textbook of Medicine, 21 ed., Philadelphia, USA:

WB Saunders Company, 2000.

3. Stein JH. Internal Medicine, 5 ed., St. Louis, USA, Mosby-Year Book Inc., 1998.

AIDS e Biotica

Prof. Carlos Fernando Francesconi

I) INTRODUO

A Biotica uma disciplina relativamente nova no campo da filosofia e surgiu em

funo da necessidade de se discutir moralmente os efeitos resultantes do avano

tecnolgico das cincias da rea da sade, bem como aspectos tradicionais da

relao de profissionais desta rea e pacientes.

A Biotica um ramo da filosofia, mais especificamente da tica aplicada, e pode

ser definida como o estudo sistemtico das dimenses morais - incluindo uma viso moral, decises, condutas e polticas - das cincias da vida e cuidados da

sade, empregando uma variedade de metodologias ticas em um ambiente

multidisciplinar. A Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA ou AIDS, utilizando a sigla em

ingls) uma doena que trouxe consigo uma srie de fatos morais novos por suas

caractersticas epidemiolgicas, clnicas e sociais que sero discutidas no presente

trabalho.

II) QUESTES RELACIONADAS EQUIPE DE SADE-PACIENTE

Existem vrias maneiras, em Biotica, de abordar os problemas morais que surgem

na conduo de problemas com os nossos pacientes. Dos pontos de vista prtico e

didtico parece-me mais adequado utilizar a estratgia de partir dos conceitos dos

princpios, conforme definies inicialmente propostas por Beauchamp e Childress,

e utiliz-los para discutir os problemas que surgem no nosso cotidiano no manejo

dos enfermos tanto portadores do vrus HIV como doentes com AIDS. Como

premissa deve ficar claro que nenhum deles absoluto no sentido de ter

precedncia sistemtica sobre os demais. Eles devero ser vistos como

instrumentos que facilitem uma discusso quando dilemas de ordem moral

surgirem no manejo de nossos pacientes. Para fins desta discusso dilemas morais

so definidos como aquela situao em que pelo menos dois caminhos moralmente

aceitveis, mas excludentes entre si, podem ser seguidos em um determinado

momento.

A) Autonomia

Este princpio contempla a idia que os pacientes devem ter suas vontades

respeitadas, desde que estejam bem informados para a sua tomada de deciso e

plenamente capazes do ponto de vista psicolgico.

1- Pesquisa do anti-HIV.

Em princpio, a pesquisa do exame sorolgico que detecta tanto o anticorpo como o

antgeno do HIV s pode ser solicitado com o consentimento do paciente. Somente

na situao em que exista uma limitao temporria ou definitiva da conscincia do

paciente e que a informao do resultado seja importante para as medidas clnicas

que devem ser postas em prtica visando o seu bem biomdico, poderemos cogitar

de solicitar estes exames sem vontade manifesta pelo paciente. questionvel

nesta situao especfica se devemos pedir autorizao para um membro da

famlia, mesmo que seja cnjuge, haja vista o risco potencial de quebra de

confidencialidade de informaes mdicas. Fatores como prognsticos da situao

clnica do enfermo e circunstncias familiares devero ser cuidadosamente

avaliados pela equipe de sade antes de se tomar decises desta ordem.

O Conselho Federal de Medicina ao determinar deontologicamente que prevalea

este princpio usa os seguintes argumentos:

a) a AIDS uma doena peculiar com relao as potenciais repercusses sociais

que a liberao do conhecimento do seu diagnstico pode provocar; inerente a

este fato o risco de discriminao social e profissional que o paciente pode sofrer;

b) o significado prognstico que a presena do HIV representa at este momento,

em que no se conhece tratamento curativo para a doena, d ao paciente o direito

de saber se ele est condenado ou no a morte num espao de tempo maior ou

menor;

c) devem ser desconsiderados os argumentos que os profissionais da sade que

entram em contato direto com o paciente tem o direito ao acesso da informao do status do seu paciente quanto a ser portador ou no do HIV visando a sua

proteo.

O que se preconiza hoje em dia so os cuidados universais de proteo, que devem

ser empregados em qualquer circunstncia, pois na maioria das vezes,

principalmente em momentos de atendimento de urgncia, o resultado do exame

solicitado s chegaria aps o atendimento ser prestado. Alm deste fato,

importante ressaltar:

a) que no existe at este momento evidncias cientficas que demonstrem que o

conhecimento da situao de infeco pelo HIV reduza o risco para a equipe que

cuida do paciente;

b) o risco de transmisso da doena igual tanto nos pacientes obviamente do

grupo de risco quanto nos aparentemente seguros, embora a equipe de sade tende a tomar mais medidas preventivas no primeiro do que no segundo grupo.

2- Consentimento informado

Trata-se de um documento fundamental na prtica da pesquisa biomdica.

fundamental que todo paciente aidtico ao ser recrutado para uma pesquisa tenha

conhecimento de todas as variveis mdicas envolvidas bem como das alternativas

que eventualmente podem ser contempladas no seu caso especfico. Sua vontade

dever ser respeitada, inclusive se ele desejar entrar em um brao de pesquisa

teraputica que, por algum motivo, lhe parece mais promissora.

3- Diretivas de vida e morte

Embora seja um tpico ainda no formalizado na nossa cultura, o respeito s

vontades do paciente com relao a medidas mdicas extraordinrias que o

mantenham vivo tem valor moral e, por isso, devem ser levadas em considerao

quando manejamos pacientes aidticos terminais. uma rea potencialmente de

tenso caso a famlia no saiba nem do diagnstico nem das vontades do paciente

e ele no nos libere para discutir estes fatos com seus familiares ou amigos

prximos (autonomia versus confidencialidade). Em princpio deveremos respeitar a

vontade do paciente.

B) Beneficncia

o princpio mais antigo da prtica mdica, oriundo dos tempos hipocrticos. Ele

nos diz que devemos usar de toda nossa competncia para buscar o bem do

paciente. O problema operacional que eventualmente poder surgir ser quando o

bem visto pelo paciente no coincidir com a viso de bem da equipe de sade.

Dentro deste princpio deveremos avaliar:

a) relao risco-custo/ benefcio (utilidade) nas nossas aes diagnsticas e

teraputicas;

b) se o efeito biomdico da nossa interveno agrega um resultado satisfatrio para

o paciente.

Por exemplo: ao tratarmos um paciente em fase terminal de doena que se

apresenta com insuficincia respiratria aguda, o uso de respiradores poder ter

um efeito imediato bom, na medida em que mantm o paciente vivo, mas poder

ter um resultado ruim se o paciente no puder mais ser extubado, pois que esta

medida implicar em afast-lo de sua famlia, aumentar seu sofrimento fsico,

bloquear um leito de CTI que poderia ser utilizado para recuperar um paciente com

intercorrncia clnica reversvel e por vezes curvel, aumento do custo econmico

do atendimento a um paciente sem perspectivas de vida etc.

Este princpio dever igualmente ser contemplado na pesquisa em aidticos:

a) no deveremos expor nossos pacientes a riscos desproporcionalmente grandes

em relao a possveis benefcios;

b) no poderemos utilizar placebos quando a situao clnica em que uma nova

droga a ser testada j tem alternativa teraputica com eficincia definida. (ver

abaixo)

C) No maleficncia

Por este princpio estamos moralmente proibidos de intencionalmente infligir o mal

a um paciente. Trata-se de um tema muito atual no atendimento de pacientes

aidticos, pois que no mesmo discute-se a eutansia e o suicdio assistido. Neste

contexto a morte o mal definitivo conseqente de uma ao mdica e que, por

isso, deve ser evitada.

Do ponto de vista conceitual podemos definir a eutansia ativa como a ao

deliberada de uma pessoa em provocar a morte de algum por fins misericordiosos.

Ela traz consigo um elemento ativo (ao) e um fim (alvio de um sofrimento fsico

intolervel definido pelo paciente). A eutansia passiva aquela em que a equipe

de sade no inicia um tratamento ou o interrompe quando fica claro que do

mesmo no resultar um resultado bom para o paciente ou que at o contrrio

pode ser antecipado: prolongaremos o seu sofrimento e a sua agonia com medidas

por vezes extraordinrias e invasivas. O prolongar da vida, nestas condies,

chamado de distansia. Do ponto de vista de participao do paciente no processo

decisrio de sua morte, a eutansia pode ser voluntria (quando existe a sua

concordncia), involuntria (quando ele contra a medida) e no voluntria

(quando no se sabe da sua vontade). O suicdio assistido, por sua vez pode ser

definido como a morte provocada pelo paciente usando de informaes e/ou

mtodos fornecidos por membros da equipe de sade.

Moralmente tanto a eutansia ativa como o suicdio assistido no so admitidos

pela maioria das sociedades mdicas no mundo atual. aceita na Holanda e legal

nas provncias do norte da Austrlia. Em algumas situaes at pode-se entender

que surja o dilema se devemos abreviar o sofrimento do paciente de maneira ativa

ou no.

Mas o que predomina neste momento a preocupao da generalizao de uma

medida como esta na nossa sociedade. Em outras palavras, ao liberarmos a prtica

da eutansia estaremos correndo o risco que fins menos nobres justifiquem o meio

e que as classes sociais menos favorecidas sejam vtimas da banalizao da morte

provocada por mdicos e outros profissionais da sade.

A eutansia passiva aceita pela maioria das sociedades, com cautela e prudncia,

dentro do pensamento aceito pela maioria das culturas mdicas da morte com dignidade.

D) Confidencialidade

Toda a informao adquirida como uma conseqncia da nossa profisso na rea

da sade deve ser, em princpio, considerada sigilosa. A AIDS trouxe consigo um

desafio a este princpio na medida em que um valor mais alto, no caso a vida das

pessoas que tem contato direto com o paciente, surge na discusso. Na prtica

estamos obrigados tanto moralmente como legalmente a informarmos ao

cnjuge/companheiro da situao de doena do nosso paciente. igualmente

compulsria a notificao s autoridades da sade do caso de doena. ainda

controverso e, portanto no universalmente aceita a medida de informar contatos

do caso mesmo garantindo o anonimato do caso ndice. Obviamente na situao de

contato monogmico e no exposto a outra situao de risco, a quebra da

confidencialidade seria imediata. No se provou, at este momento, que este tipo

de medida eficiente no controle da epidemia da AIDS e por outro lado poltica

desta natureza pode ter um efeito perverso de afastar pacientes de risco dos

centros de sade pelo medo da quebra confidencialidade de informao to

delicada.

E) Privacidade

Trata-se aqui da responsabilidade institucional de manter o sigilo de informaes

confidenciais e privilegiadas.

Cabe aos mdicos em suas clnicas, aos hospitais e unidades do sistema oficial de

sade zelar pelo segredo de seus arquivos (informatizados ou no) e pronturios de

pacientes. A questo transcende aos profissionais de sade, pois que na realidade

pessoas de outras profisses tambm tero acesso a informaes privilegiadas. Por

exemplo: calcula-se que em um hospital de porte grande mais de 60 pessoas

entrem em contato direto com o pronturio mdico durante uma internao do

paciente.

F) Fidelidade

o princpio pelo qual estabelecemos pactos com os nossos pacientes, que

basicamente nortearo a relao mdico-paciente. Muitas vezes os pacientes nos

solicitaro, por exemplo, que medidas extraordinrias no sejam colocadas em

prtica nos momentos finais de suas doenas. A tenso que pode surgir nesta

situao pode ser de ordem mdica, quando achamos que uma medida

extraordinria est indicada porque a situao clnica assim o exige, ou por

presses familiares que, ignorando ou no o diagnstico do paciente, exige que

tratemos o paciente alm do que estipulado pelas partes.

G) Justia

O princpio da justia diz respeito coletividade, em contraste com os princpios

acima que se referem aos indivduos. No seu sentido original este um princpio

tico de ordem social, da estrutura moral bsica da sociedade que condiciona a vida

dos indivduos. Aqui nos preocupamos com um aspecto da justia denominada de

distributiva, que regula as relaes do estado com os cidados. Neste sentido, e

dentro de uma corrente de pensamento de John Rawls, podemos definir este

princpio como o compromisso de uma sociedade de distribuir igualitariamente o

bom (ou o bem) e o mal entre os seus membros.

Dentro desta tica inaceitvel a discriminao de pacientes quer por razes de

ordem social, racial, religiosa ou de qualquer outra natureza, incluindo doenas. A

AIDS uma doena peculiar pelo real risco de discriminao que oferece aos seus

portadores. Por este motivo que tanto se valorizam os princpios da

confidencialidade e privacidade, pois que uma vez quebrados expem os pacientes

a srios riscos de discriminao.

O administrador pblico, que gere os recursos finitos da rea da sade deve

procurar uma situao de equilbrio, no permitindo que os programas de

atendimento dos pacientes aidticos sejam prejudicados com o argumento de que

se trata de uma doena incurvel ou que um bom nmero de pacientes adquiriu a

doena por escolherem comportamentos de risco. Este um tipo de argumento

moralmente inaceitvel. Por outro lado no pode ele permitir que os programas de

atendimento desta doena prejudiquem outros programas de sade de interesse da

comunidade. Tampouco hospitais ou unidades de sade podero discriminar

portadores de outras doenas em benefcio de aidticos. Critrios baseados ou em

ordem de chegada ou na gravidade clnica do enfermo devero servir de referncia

aos prestadores de atendimento mdico.

H) Situaes especiais

1- Pesquisa em pacientes aidticos

Alm do acima exposto na discusso dos princpios da autonomia e beneficncia,

outros problemas de ordem moral devem ser discutidos na pesquisa biomdica em

aidticos.

A pesquisa de vacinas um tema muito atual nesta doena. Dois tipos de vacinas

esto sendo pesquisados: uma que imunizaria as pessoas contra a doena

(profiltica) e outra que est sendo aplicada em pacientes portadores do vrus HIV

e que tenta reverter a histria natural da doena (teraputica).

Pases subdesenvolvidos ou em vias de desenvolvimento tem sido usados para

aplicao de projetos de pesquisa de vacinas por vrios motivos: altas taxas de

soroconverso, maior rapidez em obter informaes com relao a sua eficcia,

fatores econmicos, benefcios potenciais que uma populao carente poderia

auferir caso a vacina se mostre eficaz, menor chance de eventuais questes

judiciais caras, entre outros. Pesquisadores franceses, por exemplo, declararam que

era mais fcil obter uma permisso oficial (no Zaire) do que na Frana. O Comit Diretivo do Desenvolvimento de Pesquisas da Organizao Mundial de Sade

identificou quatro pases onde estas pesquisas de campo poderiam ocorrer: Brasil,

Uganda, Ruanda e Tailndia. No nosso pas um projeto desta natureza j foi

colocado em prtica em Minas Gerais.

Recentemente um grupo internacional de pesquisadores estabeleceu uma srie de

recomendaes ticas, sociais e comportamentais com relao pesquisa de

vacinas (JAMA, 271: 4, 295-300, 1994). Destacamos neste trabalho o checklist de perguntas que devem ser formuladas em pases no desenvolvidos antes de se

iniciar um ensaio clnico com vacinas de proteo contra AIDS. A discusso tica

que cada um dos quesitos merece foge ao escopo deste trabalho.

Tem o ensaio o apoio de especialistas internacionais neutros? Corporaes locais e

internacionais se envolveram ativamente no processo de seleo dos

voluntrios?

A vacina completou ensaios de fase 1 e 2 de maneira apropriada tanto em pases

desenvolvidos ou no?

Foi a seleo do pas onde se desenrolar a pesquisa um produto de discusso com

autoridades locais?

Existe previso de envolvimento ativo por pessoal local em todas as fases do

estudo? O pessoal local receber treinamento adequado para que se envolva

ativamente no projeto?

Ficar o pas onde se realizar a pesquisa livre de custos adicionais por sua

realizao?

Mostrou-se a vacina a ser testada eficiente contra cepas locais do vrus?

Tem o fabricante experincia suficiente na conduo de ensaios em pases em

desenvolvimento?

Demonstrou o fabricante da vacina sensibilidade s preocupaes ticas, sociais e

comportamentais do pas?

Ir o fabricante apoiar o treinamento de pessoal local e a compra do material

necessrio?

Ser a mdia local chamada a colaborar no processo educativo da populao com

relao pesquisa?

Esto as mulheres, minorias locais e outros grupos de risco adequadamente

representados no ensaio clnico?

Na situao de ensaios teraputicos, recebero os pacientes zidovudina durante a

pesquisa? Continuaro recebendo eles a droga aps o encerramento do estudo?

Identificou-se uma interveno comportamental adequada nos grupos de estudo

(controle e vacina)?

Iro os pacientes/voluntrios se beneficiar da participao do estudo incluindo

acesso a cuidados bsicos primrios de sade?

Estar disposio da comunidade local tecnologia adequada para distinguir

infeco natural de soro converso induzida pela vacina?

O patrocinador do estudo preparou um termo de consentimento informado ao nvel

cognitivo da populao local? Foram os comits locais de tica em pesquisa

consultados para a preparao do termo de consentimento?

Necessitar o termo de consentimento de aposio individual de assinatura?

Contm o termo de consentimento as informaes de aviso necessrias com

relao a potenciais efeitos adversos tanto mdicos como sociais?

Foram criados mtodos de proteo os pacientes do estudo, incluindo aqueles

soroconvertidos pela vacina, no sentido de evitar discriminaes em emprego,

habitao e imigrao?

Foi a quantia financeira de ressarcimento de despesas dos voluntrios estabelecida

em um nvel adequado e ao mesmo tempo no coercitiva?

Cientistas locais participaro do corpo de pessoas que monitorizar o estudo?

Foram previstas medidas que previnam conflito de interesses na anlise neste

estudo?

Ser garantido acesso prioritrio vacina efetiva por parte da populao controle?

Foi estabelecido um acordo de poltica de publicao dos resultados e de autoria do

trabalho a ser publicado? Foram estabelecidas as normas de propriedade dos dados? Foi planejado um sistema de monitorizao ps-liberao da vacina?

Foram definidos critrios para garantir que qualquer vacina que se prove eficaz

esteja disposio da populao a um preo acessvel no pas em que a pesquisa

foi desenvolvida e em outros pases em desenvolvimento?.

2-Mdicos HIV +

Existe um risco real, embora remoto, que profissionais da rea da sade

transmitam o vrus da AIDS aos seus pacientes. O Centro de Controle de Doenas

de Atlanta (CDC) estima a probabilidade de um cirurgio HIV positivo transmitir a

doena ao seu paciente de entre 1para 42000 e 1 para 420000. Este risco se

equivale quele de se contaminar com a doena em transfuso sangunea com

sangue testado e, menor do que o risco de mortalidade de uma anestesia geral.

Este um assunto extremamente delicado, pois que coloca de um lado o direito do

paciente de saber que ele corre um risco mnimo mas definido de adquirir a doena

de seu mdico ou odontlogo e do outro lado o direito do profissional da sade

preservar o seu diagnstico, protegendo-se de discriminao profissional, pessoal e

social.

Dentro desta discusso evidentemente coloca-se a necessidade ou no de todos

que entram em contato direto com pacientes serem testados compulsoriamente

para a pesquisa do anti-HIV. Nos Estados Unidos foi calculado que testar todos os

profissionais da sade custaria ao pas 250 milhes de dlares. Isto representaria

um custo de 50 milhes para cada caso diagnosticado graas a esta interveno. A

recomendao mais atual no sentido que seja individualizada a conduta de

testagem estas pessoas; dever-se- levar em considerao ao grau de exposio

do paciente especialidade do profissional, qual sua situao clnica, qual sua

habilidade com o mtodo que ele emprega como profissional.

3- Recusa de tratamento a pacientes HIV positivo.

Tem sido alegado por alguns mdicos que seu direito recusar o tratamento a um

paciente HIV positivo pelo risco definitivo, embora pequeno de adquirir a doena de

seu paciente. estimado que o risco de transmisso do HIV de um paciente

contaminado ao cirurgio em uma puno acidental da ordem de 0,7%. Calcula-

se que o pessoal de sala cirrgica tenha um risco de 1,7 a 6,9 % de ferir

acidentalmente sua pele durante procedimentos cirrgicos.

Atualmente recomenda-se que medidas universais de proteo sejam colocadas em

prtica por toda a equipe de sade para que o risco de transmisso profissional da

doena seja diminudo ao mnimo. Moralmente muito difcil aceitar o direito do

mdico de no atender o seu paciente aidtico. Faz parte dos princpios morais da

nossa profisso aceitar que certos riscos so inerentes ao seu exerccio. Pellegrino

de maneira muito adequada escreve que recusar o tratamento de pacientes aidticos, mesmo que o perigo fosse muito maior do que realmente ele , seria a

renncia ao que essencial de ser um mdico. O mdico no est mais livre a fugir

do perigo no desempenho de seus deveres do que um bombeiro, um policial ou um

soldado. Deve-se levar em considerao na execuo do ato mdico se o benefcio para o paciente est claramente estabelecido, se ele provvel e substancial.

diferente a indicao de uma cesariana de urgncia quando se compara a uma

cirurgia plstica esttica de indicao discutvel em pacientes soropositivos.

4-HIV e gravidez

A discusso neste tpico est centrada nas variveis se tem a equipe mdica o

direito de testar a gestante de risco para o HIV sem o seu conhecimento e o direito

da paciente de interromper sua gravidez ao tomar conhecimento da positividade do

teste.

Em ltima anlise discutimos o que fazer quando as decises da gestante entram

em conflito com os melhores interesses da criana que vai nascer. O conhecimento

atual no sentido que tanto a gestante quanto o recm nascido se beneficiam de

um tratamento antiretroviral precoce.

Por outro lado, novamente vem a tona os riscos que a mulher corre de ter o seu

diagnstico feito: poder ter dificuldade de acesso a programas materno-infantis, a

programas de tratamento de dependentes de txicos e, em pases que o aborto

legal, a centros que realizem este tipo de procedimento.

Claramente no estamos autorizados a realizar testes para o HIV em gestantes sem

o seu consentimento. Em uma evidente situao de risco da doena, quando se

define um conflito entre a vontade da paciente e o melhor interesse da criana,

recomendamos que seja feita uma consulta ao Comit de Biotica da instituio.

III) QUESTES DE SADE PBLICA

A) AIDS e educao da populao

Um dos dilemas dos responsveis pelos programas de preveno da AIDS de

como estabelecer o limite adequado das propagandas institucionais de preveno

da doena. Pela sua prevalncia aumentada em homossexuais e drogaditos e por

ser uma doena sexualmente transmitida, a comunicao das informaes que

efetivamente tenham impacto no sentido de diminuir a disseminao da doena

traz consigo alguns problemas.

Quais os limites da apresentao pblica de elementos que sejam ao mesmo tempo

entendveis pela populao em geral e que provoquem um impacto no grupo

potencial de risco? Sendo o Brasil um pas de dimenses continentais e muito

heterogneo do ponto de vista cultural, social e religioso como adequar o contedo

das mensagens a suas diferentes regies? Qual o risco do material veiculado pelos

meios de comunicao ser o vetor indutor da curiosidade de pessoas

psicologicamente imaturas, levando-as a uma situao de risco no antecipada?

Em termos de sade pblica tambm surge o problema de como orientar as

gestante HIV positivas, principalmente nos pases em que o aborto permitido. De

um lado temos todos os aspectos morais envolvidos com a interrupo da gravidez

e por outro o custo social da disseminao da doena por gestantes infectadas.

avaliado o risco de transmisso vertical da doena entre 20 e 30%.

B) Recluso e criminalizao do paciente HIV irresponsvel.

Igualmente problemtica a conduta diante do paciente HIV+ que se recusa a

tomar as medidas cabveis de proteo de parceiros de sexo ou drogas. Cuba

tomou uma medida radical e nica no mundo, ao que se saiba, de isolar os

pacientes infectados. Naquele pas as autoridades de sade pblica partem da

premissa que impossvel saber qual o infectado que se comportar de maneira

responsvel e, portanto, est indicada a deteno preventiva dos pacientes sob o

rtulo de quarentena. Nos pases em que existe um maior respeito pelos direitos

humanos este tipo de conduta inaceitvel do ponto de vista moral e legal. No

existe, por outro lado, uma sada para o problema a no ser o de investir de

maneira continuada e inteligente na educao da nossa populao no sentido

aprender e colocar em prtica medidas efetivas no controle de da disseminao da

doena.

Texto apresentado no Seminrio Aids Quo Vadis: Tendncias e Perspectivas da Epidemia no Rio Grande do Sul IV Mdulo: tica, Direitos humanos e Avaliao.

UFRGS/Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre, 28 de julho/1997.

CASO CLNICO PRTICA EM SADE DO ADULTO E DO IDOSO I INFECO URINRIA

IDENTIFICAO: feminina, 22 anos, solteira, branca, natural de S. Maria e procedente de

P. Alegre, estudante universitria.

QUEIXA PRINCIPAL: Ardncia miccional.


A paciente veio ao ProntoSus h 3 dias com queixa de ardncia para urinar que iniciou h 2

dias. Foram coletados exames de sangue e de urina, solicitado ecografia e receitado soluo de hioscina e dipirona 30 gotas VO 4 x / dia, se necessrio. Melhorou, mas voltou

ao ambulatrio acompanhada, hoje, referindo febre, sensao de peso na regio supra-

pbica e vontade de urinar seguidamente desde ontem. Tem tambm dor dolente lombar

direita, sem irradiao, que no modifica com posio adotada pelo corpo. A urina turva e

mal-cheirosa h dias. Nega secreo vaginal. J apresentou episdios semelhantes no

passado, tendo sido mais seguidos ultimamente. Nega calafrios. Refere cansao e fadiga. A

acompanhante solicita ao mdico informaes sobre a natureza da doena, seu prognstico

e riscos.

REVISO DOS SISTEMAS

Geral: mal- estar indefinido. Gastro-intestinal: inapetncia desde ontem. Refere constipao intestinal crnica.

Gnito-urinrio: menarca aos 12 anos, menstruaes regulares 30/3. Usou anticoncepcional

oral at h 2 anos e suspendeu. Desde ento usa gel espermicida e diafragma.

Normalmente urina 4 a 5 x/ dia e no acorda noite para urinar. No tem o hbito de

urinar aps relaes sexuais.

Msculo-esqueltico: caminhava durante 1 hora diariamente at anteontem.


Fez todas as vacinas. Nega doenas comuns da infncia. Nega cirurgias. Nega infeces

urinrias na infncia. Nega ingesto habitual de bebidas alcolicas: uma cerveja eventual no

fim- de- semana. Nunca fumou.

HISTRIA FAMILIAR

Pai vivo com 53 anos, com sade

Me viva com 47 anos, com sade

Tem 1 irmo com 20 anos, com sade, que apresentou enurese noturna at 8 anos de

idade. Nega HAS, DM, Ca, doenas renais, incluindo urolitase na famlia .

HISTRIA PSICO-SOCIAL

Mora com os pais em casa prpria. Estuda sociologia. Iniciou vida sexual aos 16 anos. Tem

namorado.

EXAME FSICO: Bom estado geral e de nutrio. Lcida, coerente e orientada.

Corada e hidratada.

PA deitada 110/60mmHg FV 100 bpm Tax 37.2oC FR 24 mrpm

Altura: 170 cm Peso: 60 kg IMC 20.7

Pele, mucosas, anexos e gnglios: sp

Cabea e pescoo: sp

Ap. CV: ctus invisvel e impalpvel. FV 100, BNF RR 2T s/sopros

Pulsos perifricos amplos e simtricos

Ap. Resp. MsVs normalmente distribudos

Abdmen- inspeo: ndn. Palpao: discreta dor e desconforto palpao do hipocndrio e

flanco D, bem como do hipogstrio; sem massas palpveis, sem sinais de irritao

peritoneal. Fgado no rebordo costal direito. Bao impalpvel. Rudos hidroareos

presentes, normais. Giordano D +. Sem edema de MsIs.

EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma: Htc 39%, Hgb 13.5g, Leuccitos 9000 c/ 30%

de bastes. Creatinina srica 0,9 mg/ dL. EQU: prot. 1+, Nitritos +, Estearases leucocitrias

+, sedimento urinrio: 40 leuccitos/c, 4 hemcias/c, bacteriria abundante. Urocultura

quantitativa com antibiograma: E. coli > 105 UFC/ mL de urina.

Ecografia: Rim D mede 12,0 cm e Rim E tambm. No h dilatao de cavidades coletoras.

Os rins no apresentam alteraes parenquimatosas significativas. Bexiga sp.

CONTEDO PROPOSTO: Pequenos grupos em cada sala discutiro as questes

enumeradas a seguir, tentando elaborar uma justificativa para suas respostas.

1. Neste caso apresentado, temos infeco urinria e comprometimento renal?

2. Temos a uma infeco urinria complicada? O que diferencia infeco urinria

complicada de no complicada?

3. A paciente pertence a grupo de risco para infeco urinria?

4. Cistites so causadas apenas por bactrias?

5. Quais os patgenos mais frequentes causadores de infeco urinria?

6. Qual os diagnsticos diferenciais possveis para Pielonefrite Aguda?

7. Qual a atitude do mdico quanto solicitao da acompanhante?

8. A contagem de germes na urocultura desta paciente poderia caracterizar bacteriria

significativa?

9. Qual a importncia de investigar enurese na infncia da paciente e familiares?

10. H relao entre ITU e sexo ou atividade sexual?

11. Deve-se tratar bacteriria assintomtica?

12. Se repetir estes quadros de infeco urinria a paciente poder chegar insuficincia

renal terminal e dilise?

REFERNCIAS

STAMM, WE. Infeces do trato urinrio e pielonefrite, in Harrison Medicina Interna, pg.

1797-1804, 2006. (Cdigo Biblioteca Famed = 616.026 H322hi v.2)

NORRBY, N. Infeces do trato urinrio, in Cecil Tratado de Medicina Interna, 22st Ed, pg.

2228-2234. (Cdigo Biblioteca Famed = 616.026 C388Cpa v.2)

OUTRAS:

Nicolle L et al. Uncomplicated urinary tract infection in women. Can Fam Physician

2006;52:612-618.

Mehnert-Kay SA. Diagnosis and management of uncomplicated urinary tract infections. Am

Fam Physician 2005, 72:451-456, 458.

Fihn SD. Acute uncomplicated urinary tract infection in women. New Enlg J Med 2003

349:259-266.


ARRITMIAS CARDACAS

DADOS DE IDENTIFICAO: paciente do sexo masculino, 49 anos, branco,

engenheiro civil, natural e procedente de Santa Maria.

QUEIXA PRINCIPAL: palpitaes.

HISTRIA DA DOENA ATUAL: paciente sabe ser hipertenso leve h 9 anos,

fazendo uso de Telmisartan 40mg associada a Hidroclorotiazida 12,5mg. H 5 anos,

aps um problema emocional importante, comeou a apresentar palpitaes que

apareciam uma a duas vezes por ms e duravam entre 15 e 30 minutos; a

sensao era de batimentos cardacos rpidos e irregulares.

Na ocasio, procurou um cardiologista em sua cidade que entre outros exames,

solicitou ECG de repouso e de esforo (ambos normais) e Holter de 24 horas que

apresentou extrasstoles supraventriculares freqentes e extra-sstoles ventriculares raras. Fez tambm um ECG em um dos episdios de palpitaes.

H aproximadamente 1 ano, tem a sensao de um ritmo irregular contnuo, que

entretanto, no o impede de praticar esportes (natao 3 vezes por semana). Faz

uso de propafenona (450mg/dia), AAS (200mg/dia) e atenolol (50mg/dia).

HISTRIA MDICA PREGRESSA: Fumou dos 17 aos 29 anos de idade.

HISTRIA FAMILIAR: - Pai com 77 anos, com arritmia.

- Me com 78 anos, assintomtica

- 3 irmos (2 com hipertenso)

- Dois filhos normais

EXAME FSICO: Bom estado geral aparente, lcido, orientado, mucosas midas e

coradas. Peso: 91kg. Altura: 1,80m. Temperatura: 36.4 C, FR: 20mrpm, FC:

110bpm, irregulares PA: 132x76 mmhg. Bulhas normofonticas. Ausncia sopros.

Ausculta pulmonar normal. Fgado palpvel sob o rebordo costal. Sem edema.

Pulsos perifricos palpveis.

EXAMES COMPLEMENTARES: glicose: 90mg/dl; creatinina: 1,1mg/dl; colesterol

total: 194; colesterol HDL: 38mg/dl; triglicerdios: 70mg/dl; cido rico: 7,0mg/dl;

hemoglobina: 15,9mg/dl; leuccitos: 5.400; TSH: 1,36; PSA total: 0,38; TGO 22,4

U/I; tempo de protrombina: RNI 0,9.

ECG: anexo

RX de trax normal


1. Que hiptese diagnstica podem ser formuladas com base na anamnese e no

exame fsico?

2. Os exames complementares do caso em discusso reforam o diagnstico?

3. Quais so os principais sintomas associados s arritmias? Quais os fatores que

determinam o tipo de sintomatologia?

4. Quais so as principais causas de arritmias e quais so os fatores precipitantes

das mesmas?

5. Classifique as arritmias.

6. Quais as arritmias que apresentam riscos de morte sbita?

7. Exames complementares a serem solicitados para diagnstico das arritmias.

8. Qual a conduta teraputica das diversas arritmias e, em especial, do presente

caso?

9. Qual o prognstico do caso em discusso?

REFERNCIAS

1. Fauci AS, Braunwald E, Isselbacher KJE, Wilson JB, Kaseper DH, Hauser SL,

Longo DL.

HarrisonPrinciples of Internal Medicine, 14 ed. New York, USA: W.B.Saunders

Company, 2001.

2. Goldman L& Bennet JC. Cecil Texbook of Medicine, 21 ed. Philadelfhia, USA: WB

Saunders Company, 2000.

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