casos clínicos dr. rodrigo elisandro mendes pós-doutorando da disciplina de infectologia...

Casos Clínicos

• Dr. Rodrigo Elisandro Mendes• Pós-doutorando da Disciplina de Infectologia• Universidade Federal de São Paulo - EPM

• Dra. Eliete A. M. Frigatto• Laboratório Central - Hospital São Paulo• UNIFESP - EPM

Paciente de 49 anos internou com quadro febril em 25/03/05 apresentando infecção em lobo inferior esquerdo. Sendo isolado em hemocultura um BGN e posteriormente identificado como Enterobacter aerogenes.

•Antibiograma:•Cefalotina: 256 µg/ml•Cefoxitina: 256 µg/ml•Cefotaxima: 32 µg/ml•Ceftazidima: 256 µg/ml•Cefepima: 2 µg/ml•Imipenem: 0,5 µg/ml•Piperacilina/Tazobactam: 4 µg/ml•Amicacina: 256 µg/ml•Gatifloxacina: 1 µg/ml

Paciente tratado com cefepima sem melhora. No quinto dia após o início do tratamento foi colhido nova hemocultura com crescimento de Enterobacter aerogenes.•Antibiograma:•Cefalotina: 256 µg/ml•Cefoxitina: 256 µg/ml•Cefotaxima: 64 µg/ml•Ceftazidima: 256 µg/ml•Cefepima: 4 µg/ml•Imipenem: 0,5 µg/ml•Piperacilina/Tazobactam: 2 µg/ml•Amicacina: 256 µg/ml•Gatifloxacina: 0,5 µg/ml

Caso 1

Caso 1 Teste de disco-aproximação

Caso 1 Teste de discos combinados

Caso 1 Etest

Caracterização dos mecanismos de resistência à cefepima e ertapenem em Enterobacter spp. isolados de infecções de corrente sanguínea de pacientes internados

no Hospital São Paulo

93 AMOSTRAS DE Enterobacter spp.

UMA AMOSTRA DE Enterobacter amnigenus

UMA AMOSTRA DE Enterobacter hormaechei

7 AMOSTRAS DE Enterobacter aerogenes

84 AMOSTRAS DE Enterobacter cloacae

14 Amostras (15%) apresentaram sensibilidade reduzida ou resistência à cefepima

Cefotaxime Ceftazidime Cefepime Imipenem Meropenem Ertapenem Pip/ Taz * Gatifloxacin

1 10.831 E. cloacae 256 64 256 0.5 0.25 4 256 8 222 -150 -S-2

2 10.480 E. cloacae 256 256 256 0.5 0.25 4 256 32 222 -150 -S-1

3 13.501 E. cloacae 256 256 256 0.5 0.5 4 256 32 222 -150 -S-1

4 13.550 E. cloacae 32 256 256 1 0.25 4 256 32 222 -150 -S-1

5 14.008 E. cloacae 32 256 256 2 0.25 0.25 256 32 222 -150 -S-1

6 11.334 E. cloacae 256 256 256 1 0.25 2 256 32 222 -150 -S-8

7 12.035 E. cloacae 256 256 256 2 0.25 0.25 256 32 222 -150 -S-8

8 10.833 E. cloacae 256 64 256 0.5 0.25 8 64 8 222 -150 -S-2

9

0.25 4 256 32 222 -150 -S-1

3 13.501 E. cloacae 256 256 256 0.5 0.5 4 256 32 222 -150 -S-1

4 13.550 E. cloacae 32 256 256 1 0.25 4 256 32 222 -150 -S-1

5 14.008 E. cloacae 32 256 256 2 0.25 0.25 256 32 222 -150 -S-1

6 11.334 E. cloacae 256 256 256 1 0.25 2 256 32 222 -150 -S-8

7 12.035 E. cloacae 256 256 256 2 0.25 0.25 256 32 222 -150 -S-8

8 10.833 E. cloacae 256 64 256 0.5 0.25 8 64 8 222 -150 -S-2

9 11.235 E. cloacae 256 64 256 0.5 0.25 1 256 32 222 -150 -S-1

10 10.739 E. aerogenes 256 32 32 1 0.25 0.25 64 0.25 222 -153 -S-7

11 13.125 E. cloacae 256 256 32 0.5 0.25 0.25 256 0.06 222 -153 -S-2

12 10.922 E. cloacae 256 256 32 0.5 0.25 0.25 4 1 222 -150 -S-4

13 11.247 E. cloacae 256 256 16 2 0.25 256 32 222 -150 -S-7

14 20.096 E. cloacae 256 256 16 1 0.25 4 256 32 222 -150 -S-1

RibotypeStrain #MICs µg/mL

Specie

*- Pip/Taz – Piperacillin/Tazobactam

Tabela 1. Perfil de sensibilidade e tipagem molecular das amostras de Enterobacter spp. não-sensíveis à cefepima avaliadas.

CIMs AmpCFEP Etest ® Teste de Hidrólise SYN 2190

10.831 256 Negativo Positivo Negativo ESBL10.480 256 Negativo Positivo Negativo ESBL13.501 256 Negativo Positivo Negativo ESBL13.550 256 Negativo Positivo Negativo ESBL14.008 256 Negativo Positivo Negativo ESBL11.334 256 Negativo Positivo Negativo ESBL12.035 256 Negativo Positivo Negativo ESBL10.833 256 Negativo Positivo Negativo ESBL11.235 256 Positivo Negativo Negativo ESBL10.739 32 Positivo Positivo Negativo ESBL13.125 32 Positivo Negativo Negativo ESBL10.922 32 Positivo Negativo Negativo ESBL11.247 16 Negativo Negativo Positivo AmpC20.096 16 Negativo Negativo Positivo AmpC

AmostraESBL

Resultado

Tabela 2. ß-lactamases encontradas nas amostras de Enterobacter spp. não-sensíveis à cefepima avaliadas.

256

ESBL

32-256

ESBL

16

AmpC

36 KDa

35 KDa

Figura 1. Perfil de proteínas de membrana externa das amostras de Enterobacter spp. não-sensíveis à cefepima avaliadas.

• Paciente 6 anos, do sexo feminino, com diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda em 1996.– 06/01/99 - Sépsis - Hemocultura: Klebsiella oxytoca

(cefepime e tobramicina por 3 semanas);

– 22/2/99 - Após QT a paciente volta a ficar séptica e novamente é isolado em hemocultura K. oxytoca (resistente a cefepime).

Caso 2

Pergunta!!!

• A paciente adquiriu uma nova infecção

por K. oxytoca?

• A paciente está tendo uma recaída?

Caso 2

1 2

PFGE: SpeI 37C - NEB2*, 5”- 60”, 6 V/cm, 23 horas.

Caso 2

Gel de poliacrilamida 10%

Perfil de proteína de membrana externa (OMP)

Caso 2

Enterobacter spp. com diminuição de sensibilidade a ertapenem

• Durante fevereiro de 2005 foram isolados 14 Enterobacter spp. de pacientes em serviço de diálise no Hospital do Rim – UNIFESP – EPM;

• As amostras bacterianas apresentaram MICs para ertapenem entre 4 e 16 µg/ml e MICs < 0,12 µg/ml para imipenem e meropenem;

• Oito amostras isoladas durante o período foram melhor caracterizadas;

Caso 5


• Entre as 8 amostras avaliadas, 7 apresentaram o mesmo ribogrupo (222-150-S-1);

• Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de AmpC (SYN 2190) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados;

• Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de bomba de efluxo (reserpina) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados;

Caso 5


• Teste para avaliação de ponto isoelétrico (pI) identificou uma forte banda com pI 8.0;

Caso 5

1 2 3 4 C-


• Avaliação do perfil de proteínas de membrana externa (OMP) demonstrou a diminuição da expressão de duas OMPs de aproximadamente 49 e 54 kDa;

Caso 5

1 2 3 4C C

49 kDa54 kDa

18

.75

*

19

.4

20

.55

22

.95

28

.05

41

.5

42

*

Flu

ore

scence

Time (seconds)

-25

0

25

50

75

100

125

150

15 20 25 30 35 40 45

18

.75

*

19

.5

20

.25

25

.8

28

.15

42

*

Flu

ore

scence

Time (seconds)

-25

0

25

50

75

100

125

150

15 20 25 30 35 40 45

18

.75

*

19

.45

20

.15

20

.9

22

23

.2

25

.75

42

*

Flu

ore

scence

Time (seconds)

-25

0

25

50

75

100

125

15 20 25 30 35 40 45

15

.8

18

.75

*

19

.55

20

.2

23

.35

23

.7

41

.65

42

*

Flu

ore

scence

Time (seconds)

-25

0

25

50

75

100

125

15 20 25 30 35 40 45

15

.95

17

.4

18

.15

18

.75

*

19

.6

23

.7

26

28

.2

42

*

Flu

ore

scence

Time (seconds)

-25

0

25

50

75

100

15 20 25 30 35 40 45

1

2

3

4

5

54321L

Comparação das atividades antimicrobianas de ertapenem e imipenem contra enterobactérias: O laboratório de microbiologia

deve rotineiramente testar imipenem e ertapenem?

• 2307 amostras de Enterobacteriaceae foram avaliadas.

• Os resultados de CIMs entre ertapenem e imipenem foram concordantes em 98,4% (2270/2307) das amostras.

• Apenas 1,6% (37/2307) das amostras avaliadas apresentaram resultados de categorias de sensibilidade entre ertapenem e imipenem discordantes 0,9% (21/2307) erros leves e 0,7% (16/2307) erros muito graves).

• Estas discordâncias foram observadas em K. pneumoniae produtora de ESBL (05 erros leves e 13 erros muito graves), Serratia spp. (01 erro leve) e em amostras de Enterobacter spp. hiperprodutoras de AmpC (15 erros leves e 03 erro muito grave).

Comparação das atividades antimicrobianas de ertapenem e imipenem contra enterobactérias: O laboratório de microbiologia

deve rotineiramente testar imipenem e ertapenem?

SENTRY Antimicrobial Surveillance Program. Janeiro de 2003 a dezembro de 2004.

Seleção in vivo de mutante com ausência de expressão de proteínas de membrana externa (OMPs)

• Paciente do sexo masculino, de 55 anos, submetido a transplante hepático no ano de 2005;

• Durante pós-operatório evoluiu com quadro sugestivo de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo;

• Pneumonia(?) – Terapia antimicrobiana com cefepime e clindamicina;

• Devido à ausência de melhora clínica e radiológica do infiltrado pulmonar – novo esquema – meropenem, teicoplanina e fluconazol;

• LBA (27/04/2005) – crescimento de K. pneumoniae (Amostra 1);

• Piora clínica – novo LBA (23/05/2005), crescimento de K. pneumoniae resistente à imipenem (Amostra 2);

• Esquema alterado para polimixina B, vancomicina e anfotericina B;

• O paciente evoluiu com piora progressiva e óbito em 29/05/2005.

• Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de AmpC (SYN 2190) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados;

• Testes de diluição em ágar com e sem inibidor de bomba de efluxo (reserpina) não demonstraram diferenças de MICs para nenhum dos carbapenems testados;

• Testes de hidrólise enzimática realizados - Negativos;• Detecção fenotípica da produção de ESBL - Negativos;



18.6

*

19.3

519

.95

20.8

21.5

23.9

24.4

5

26.7

5

28.2

41.3

*

Fluo

resc

ence

Time (seconds)

-50

-25

0

25

50

75

15 20 25 30 35 40 45

18.6

*

19.4

5

20.2

520

.9

21.8

22.4

5

23.6

24.0

524

.5

26.7

5

28.2

28.6

41.3

*

Fluo

resc

ence

Time (seconds)

-50

0

50

100

150

15 20 25 30 35 40 45

A

B

BA

acrA

KPNcs – 33.003 33.399

KPN1963 – 28.458 28.604

KPNcs – 6.314 6.104

KPN1963 – 4.564 4.530

Avaliação da expressão de bomba de efluxo (acrA)

a - Ct (critical threshold cycle) numbers represent an average from triplicate tests.

b - Relative expression = 2-T, where T = Cttarget - Ctreference.

c - Ratio between relative expression level of the target gene in the evaluated KPN 1963 strain versus the susceptible K. pneumoniae control strain.

7.09KPNcs

5.76KPN1963rrsEb

5.06e-0934.13KPNcs

13.16.62e-0829.29KPN1963acrA

Overexpression ratioc

Relative expression/target vs. reference genebCtaStrain

Target gene

Caso 6

Paciente de 9 anos com leucemia mielóide aguda, imunoodeprimido, internou apresentando picos febris em 02/01/05. Sendo isolado em hemocultura um BGN e posteriormente identificado como Stenotrofomonas malthophilia.

•Antibiograma:•Cefalotina: 256 µg/ml•Cefoxitina: 256 µg/ml•Cefotaxima: 128 µg/ml•Ceftazidima: 256 µg/ml•Cefepima: 64 µg/ml•Imipenem: 0,5 µg/ml•TMP/SMT: 0,25 µg/ml•Levofloxacina: 1 µg/ml•Tetraciclina: 2 µg/ml

Considerações

• Antimicrobianos preconizados:– TMP/SMT– Levofloxacina– Minociclina

• Resistência intrínseca aos ß-lactâmicos– Produção de MßL L1 e L2

Characterization of Novel Insertion Sequences in blaIMP-1 Integrons Among Gram-Negative Clinical Isolates in São

Paulo, Brazil.

RE MENDES, M CASTANHEIRA, MA TOLEMAN, HS SADER, RN JONES, TR WALSH

Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, BrazilUniversity of Bristol, Bristol, United KingdomThe JONES Group/JMI Laboratories, North liberty, IA

44th ICAAC, C1-298, 2004.

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA EM GRAM-NEGATIVOS

44th ICAAC, C1-298, 2004.

Hibridização de plasmídios contendo blaIMP-1

MECANISMOS DE RESISTÊNCIA ANTIMICROBIANA EM GRAM-NEGATIVOS

501 501694 694695 695696 6965248 52489043 9043 9033 133049033 117751330411775 4978 pGEM blaIMP-1pGEM49783486 3486

Acinetobacter spp. HSPAcinetobacter spp. HSP

ObrigadoRodrigo Elisandro Mendes

Laboratório Especial de Microbiologia Clínica – LEMC

Laboratório ALERTADisciplina de Infectologia

UNIFESP – EPM

Supervisor do Setor de Diagnóstico MolecularAFIP/Medicina [email protected]

www.lemc.com.br

casos clínicos dr. rodrigo elisandro mendes pós-doutorando da disciplina de infectologia...

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