CASO CLÍNICOCASO CLÍNICO

IDENTIFICAÇÃOIDENTIFICAÇÃO

M.J.P.M.J.P. Sexo femininoSexo feminino 69 anos de idade69 anos de idade CaucasianaCaucasiana Residente em Rio Residente em Rio

TintoTinto

ANTECEDENTES ANTECEDENTES PESSOAISPESSOAIS

HTAHTA Patologia osteo-Patologia osteo-

articulararticular Angina pectoris?Angina pectoris?

História da doençaHistória da doença

Recurso ao S.U. em 13-Outubro-04Recurso ao S.U. em 13-Outubro-04

Há cerca de uma semana apercebera-se que a Há cerca de uma semana apercebera-se que a pelepele estava estava escurecidaescurecida

Desde há algumas semanas, vinha sentindo diminuição do Desde há algumas semanas, vinha sentindo diminuição do apetite e asteniaapetite e astenia

Esporadicamente, alguma Esporadicamente, alguma dordor epigástrica com irradiação para epigástrica com irradiação para ambos os lados. Na apresentação no S.U., negava qualquer ambos os lados. Na apresentação no S.U., negava qualquer queixa álgicaqueixa álgica

Desde o aparecimento da icterícia, começara a notar Desde o aparecimento da icterícia, começara a notar escurecimentoescurecimento acentuado da cor da acentuado da cor da urinaurina e e diminuiçãodiminuição da cor da cor das das fezesfezes, associado a , associado a pruridoprurido intenso, generalizado, intenso, generalizado, particularmente a nível das palmas das mãosparticularmente a nível das palmas das mãos

Ausência de febreAusência de febre

Exame físicoExame físico

Acentuada icterícia da pele e mucosasAcentuada icterícia da pele e mucosas Múltiplas lesões de coceira dispersas Múltiplas lesões de coceira dispersas

por toda a pelepor toda a pele Ausência de dor à palpação abdominalAusência de dor à palpação abdominal Sem asciteSem ascite Vesícula biliar palpável e indolorVesícula biliar palpável e indolor

Exame físicoExame físico

Acentuada Acentuada icteríciaicterícia da pele e mucosas da pele e mucosas Múltiplas lesões de Múltiplas lesões de coceiracoceira dispersas dispersas

por toda a pelepor toda a pele Ausência de Ausência de dordor à palpação abdominal à palpação abdominal Sem asciteSem ascite Vesícula biliar palpável e indolor Vesícula biliar palpável e indolor

((Curvoisier-TerrierCurvoisier-Terrier))

Exames complementares de Exames complementares de diagnósticodiagnóstico

Estudo analíticoEstudo analítico Ecografia abdominalEcografia abdominal Tac abdominalTac abdominal CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”)CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”) ColedocoscopiaColedocoscopia RMN abdominalRMN abdominal Colangio-ressonânciaColangio-ressonância EcoendoscopiaEcoendoscopia Rx abdominal simplesRx abdominal simples PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”)PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”) Cintigrafia com HIDACintigrafia com HIDA

Exames complementares de Exames complementares de diagnósticodiagnóstico

Estudo analíticoEstudo analítico Ecografia abdominalEcografia abdominal Tac abdominalTac abdominal CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”)CPRE (“colangiopancreatografia retrógrada endoscópica”) ColedocoscopiaColedocoscopia RMN abdominalRMN abdominal Colangio-ressonânciaColangio-ressonância EcoendoscopiaEcoendoscopia Rx abdominal simplesRx abdominal simples PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”)PTC (“percutaneous trans-hepatic colangiography”) Cintigrafia com HIDACintigrafia com HIDA

Serviço de UrgênciaServiço de Urgência

Ecografia abdominalEcografia abdominal: : DilataçãoDilatação das vias biliares intra-hepáticas e da via biliar das vias biliares intra-hepáticas e da via biliar

principal em toda a sua extensão, atingindo principal em toda a sua extensão, atingindo 15,515,5 mm de mm de calibre, sem contudo se observar uma causa obstrutiva calibre, sem contudo se observar uma causa obstrutiva endoluminalendoluminal

ProeminênciaProeminência do canal de Wirsung, com 2,5 mm de diâmetro do canal de Wirsung, com 2,5 mm de diâmetro Vesícula biliar muito Vesícula biliar muito distendidadistendida, com paredes finas, e sem , com paredes finas, e sem

imagens endoluminais anómalasimagens endoluminais anómalas Pâncreas de ecostrutura algo heterogénea, sem contudo Pâncreas de ecostrutura algo heterogénea, sem contudo

serem aparentes imagens de massa, nomeadamente a nível serem aparentes imagens de massa, nomeadamente a nível cefálicocefálico

Baço sem alteraçõesBaço sem alterações Ausência de líquido livre intra-abdominalAusência de líquido livre intra-abdominal

Serviço de UrgênciaServiço de Urgência

AnaliticamenteAnaliticamente

HgbHgb 12.8 g/dl12.8 g/dl 12.0-16.012.0-16.0LeucócitosLeucócitos 7.26 x 107.26 x 1099/L/L 4.0-11.04.0-11.0NeutrófilosNeutrófilos 75.7 %75.7 % 53.8-69.853.8-69.8GlicoseGlicose 3.16 g/L3.16 g/L 0.70-1.100.70-1.10Proteína C Proteína C reactivareactiva 30.4 mg/L30.4 mg/L <3.0<3.0

Bilirrubina totalBilirrubina total 50.5 mg/L50.5 mg/L 2.0-13.02.0-13.0Bilirrubina Bilirrubina directadirecta 33.4 mg/L33.4 mg/L 0-30-3

ASTAST 291 UI/L291 UI/L 15-3715-37ALTALT 667 UI/L667 UI/L 30-6530-65Fosfatase Fosfatase alcalinaalcalina 1123 UI/L1123 UI/L 50-13650-136

Gamaglutamil Gamaglutamil transferasetransferase 1771 UI/L1771 UI/L 5-555-55

Marcadores tumoraisMarcadores tumorais

Antigénio Antigénio carcino-carcino-embrionário embrionário (CEA)(CEA)

2.52.5 ng/mL ng/mL 0.0-3.00.0-3.0

CA 19.9 MEIACA 19.9 MEIA 7474 U/mL U/mL 0-370-37

CA 19.9 ICMACA 19.9 ICMA 173173 U/mL U/mL 0-370-37

Antigénio CA Antigénio CA 125125 44 U/mL U/mL 0-350-35

TAC abdominalTAC abdominal Nódulo cefalopancreático com 25 mm, condicionando Nódulo cefalopancreático com 25 mm, condicionando

colestasecolestase Sem evidência de lesões secundárias, a nível ganglionarSem evidência de lesões secundárias, a nível ganglionar Sem alterações nos restantes orgãos parenquimatososSem alterações nos restantes orgãos parenquimatosos Sem outras massas, líquido livre ou derrame pleuralSem outras massas, líquido livre ou derrame pleural

Relação da massa com estruturas adjacentes, Relação da massa com estruturas adjacentes,

nomeadamente:nomeadamente: Veia cavaVeia cava Veia portaVeia porta Vasos mesentéricos superioresVasos mesentéricos superiores EstômagoEstômago

Características da via biliar principal e do canal de WirsungCaracterísticas da via biliar principal e do canal de Wirsung

TAC abdominalTAC abdominal

TAC abdominalTAC abdominal

TAC abdominalTAC abdominal

CPRECPRE

Fazer ou nãoFazer ou não ??

CPRECPRE

Papila Papila polipóidepolipóide com sugestão de com sugestão de “invasão” peripapilar de D II“invasão” peripapilar de D II

Ducto pancreático peripapilar Ducto pancreático peripapilar irregularirregular EstenoseEstenose filiforme da porção filiforme da porção

pancreática da via biliar principalpancreática da via biliar principal Efectuada Efectuada esfincterotomiaesfincterotomia e colocação e colocação

de de próteseprótese biliar recta de 10 Fr/ 7 cm biliar recta de 10 Fr/ 7 cm

CPRECPRE

CPRECPRE

CPRECPRE

CPRECPRE

BiópsiaBiópsia

Fazer ou nãoFazer ou não ??

DecisãoDecisão

ProblemasProblemas

Ressecabilidade Ressecabilidade CurabilidadeCurabilidade Obstrução biliarObstrução biliar Obstrução digestivaObstrução digestiva Risco cirúrgicoRisco cirúrgico

ProcedimentosProcedimentos

Necessidade de drenagem Necessidade de drenagem biliar, com colocação de biliar, com colocação de “stent”“stent” PlásticoPlástico MetálicoMetálico

Necessidade de anastomose Necessidade de anastomose digestivadigestiva

Exploração cirúrgicaExploração cirúrgica DuodenopancreatectomiaDuodenopancreatectomia DerivaçõesDerivações

BiliarBiliar DigestivaDigestiva

9 Novembro 20049 Novembro 2004

Submetida a exploração cirúrgicaSubmetida a exploração cirúrgica Achados operatórios:Achados operatórios:

MassaMassa cefalopancreática com dimensões cefalopancreática com dimensões aproximadas de 5 cm, de consistência duraaproximadas de 5 cm, de consistência dura

Múltiplas Múltiplas adenomegaliasadenomegalias peri-pancreáticas, peri-pancreáticas, nomeadamente peri-duodenais e do hilo hepáticonomeadamente peri-duodenais e do hilo hepático

AusênciaAusência de lesões secundárias identificáveis a de lesões secundárias identificáveis a nível peritoneal e do parênquima hepáticonível peritoneal e do parênquima hepático

Aparentes planos de Aparentes planos de clivagemclivagem entre a neoplasia entre a neoplasia e os grandes vasos, nomeadamente veias cava e e os grandes vasos, nomeadamente veias cava e porta e vasos mesentéricos superioresporta e vasos mesentéricos superiores

9 Novembro 20049 Novembro 2004

Procedimentos:Procedimentos: Punção biópsia aspirativa da massa Punção biópsia aspirativa da massa

cefalopancreática (exame cefalopancreática (exame extemporâneo) extemporâneo) ↣↣ AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Exame extemporâneo de duas Exame extemporâneo de duas adenomegalias (periduodenal e do hilo adenomegalias (periduodenal e do hilo hepático) hepático) ↣↣ Ausência de envolvimento Ausência de envolvimento por células neoplásicaspor células neoplásicas

Duodenopancreatectomia cefálicaDuodenopancreatectomia cefálica

ResumoResumo

Icterícia colestática, sem dorIcterícia colestática, sem dor Prurido intenso a dominar o quadroPrurido intenso a dominar o quadro Vesícula de CurvoisierVesícula de Curvoisier Imagem de “dupla dilatação” (colédoco e Imagem de “dupla dilatação” (colédoco e

Wirsung)Wirsung) A ecoendoscopia é o exame de eleiçãoA ecoendoscopia é o exame de eleição A drenagem pré-operatória deve ser A drenagem pré-operatória deve ser

excepcionalexcepcional Biópsia normalmente só intra-operatóriaBiópsia normalmente só intra-operatória