caso clÍnico

Pamella Almeida R. de SousaInternato em pediatria - HRASOrientação: Dra. Sueli Falcãowww.paulomargotto.com.br

Brasília, 23/2/2011

CASO CLÍNICOMUCOPOLISSACARIDOSE TIPO II (SÍNDROME DE HUNTER)MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO II (SÍNDROME DE HUNTER)

História ClínicaWFR, 10 anos, masculino.

QP: “Cansaço o tempo todo”

HDA: Criança foi levada à emergência ,aos 4 anos, com queixa de corpo estranho na cicatriz umbilical. Foi encaminhada pelo médico para HBDF para outras investigações. Aos 8 anos, iniciou sintomas de “cansaço”, de caráter progressivo, principalmente, noturnos. Mãe refere que cça “ronca” muito à noite.

Antecedentes PessoaisNascido de parto normal, sem

intercorrências, a termo, P= 4100g, choro imediato, mãe G5P5A0.

Andou com aproximadamente 5 anos e parou de deambular entre 7-8 anos.

Enrijecimento dos punhos aos 5- 6 anos.

Refere pneumonias de repetição

Antecedentes FamiliaresMãe saudável

4 irmãos:

2 irmãos com as mesmas características da criança (sendo 1 irmão por parte de mãe).

1 irmã portadora de doença óssea1 irmã saudável

Exame FísicoBEG, fácies sindrômica, macroglossia, sialorréia,

eupnéico, normocorado, acianótico, anictérico, afebril, ativo, hidratado, nutrido.

AR: MVRude, com roncos de transmissão difusos.ACV: pulsos com perfusão normal, tórax calmo,

RCR, 2T, bulhas hipofonéticas. Não ausculto sopros.

Abd: globoso, RHA +, normotenso, não doloroso à palpação, fígado a 2 cm do RCD sem sinais de irritação peritoneal.

Ext. perfundidas. MMII não edemaciados

Hipóteses Diagnósticas???Doenças de depósito?

MPS??

MPS tipo I ?

MPS tipo II?

Mucolipose tipos I, II ou III?

Exames Complementares

MUCOPOLISSACARIDOSE MUCOPOLISSACARIDOSE TIPO II (SÍNDROME DE TIPO II (SÍNDROME DE HUNTER)HUNTER)

Mucopolissacaridose (MPS)Grupo de doenças genéticas causadas por

deficiência de uma das enzimas lisossômicas responsáveis por uma etapa específica na degradação dos glicosaminoglicanos (GAGs)

Nos pacientes afetados, GAGs não degradados ou parcialmente degradados se acumulam dentro dos lisossomos e também são excretados em excesso na urina

Recognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) Pediatrics 2008

MPS IIResultante da

atividade deficiente da enzima iduronato 2- sulfatase (I2S), com conseqüente aumento da concentração dos GAGs dermatan sulfato e heparan sulfato


GenéticaHerança ligada ao

X

Genótipo x fenótipoAmplo espectro de manifestações- mutações semelhantes podem estar

associadas a diferentes fenótipos- a ausência completa da atividade de I2S é

associada a um fenótipo severo- a quantidade de I2S disponível e sua

atividade biológica não são capazes de predizer com segurança a severidade do fenótipo.


Quadro clínicoAcometimento multissistêmico.Sua forma grave aparece entre 2 e 4 anos. A morte na 1ª ou 2ª década de vida

Recognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) Pediatrics 2008http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/2/e377

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Aparência geral

Olhos e ouvidosOpacidade córnea e disfunção da retina

Otite média recorrente com perda progressiva da audição

Dentição anômala com importante hipertrofia gengival

EsqueletoAcomete

diretamente o osso +Artropatia grave

(principalmente a articulação do quadril).

Crescimento normal até os 4 anos, quando começam a apresentar atraso

Mãos em garra ( Sd. Túnel do Carpo + rigidez das articulações interfalangianas


Esqueleto

Multidisciplinary Management of Hunter Syndrome Pediatrics 2009http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/124/6/e1228

Radiografia pélvica mostrando deformidades esqueléticas da articulação do quadril observada em uma criança de 1 ano de idade (à esquerda) e uma de 8 anos de idade (à direita) com Hunter

S. RespiratórioObstrução das VASEstreitamento da

traquéia e brônquios.Infecções respiratórias

recorrentesRespiração dificultada

pela restrição dos mov. da mandíbula, rigidez da parede torácica e distensão abdominal.

Apnéia do sonoRecognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) Pediatrics 2008http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/121/2/e377

S. GastrointestinalHepatoesplenomegalia = distensão

abdominal

Hérnias umbilicais ou inguinais

Diarréia crônica em alguns pacientes

SNCProfundo e progressivo impacto mental

em crianças que apresentam a forma mais grave da doença

Hidrocefalia do tipo comunicante

Atraso no DNPM

SNCCompressão da

medula cervical secundária à deposição de GAGs em um paciente com síndrome de Hunter.

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S. CardiovascularDesenvolvimento precoce (a partir dos 5 anos)

Maior causa de morte nesses pacientes

Espessamento nodular das válvulas.

Hipertrofia biventricular

Sopros de I. mitral, aórtica e tricúspide

IC

DiagnósticoExcreção urinária de GAG- excesso de dermatan e heparan sulfato- falso-negativo pode ocorrer

Atividade Enzimática- I2S = presente em quase todas as células

atividade medida no soro, plasma, leucócitos ou fibroblastos

- ausência ou redução da atividade em pacientes masculinos + exclusão de outras deficiências diagnóstico!

TratamentoPaliativo = sintomáticos

Terapia de Reposição Enzimática- Idursulfase – I2S recombinante – aprovada

em julho de 2006 (0.5 mg/kg/ dose)- Efeitos adversos – relacionados à infusão- Alto custo

Bibliografia Rick Martin, Michael Beck, Christine Eng, Roberto Giugliani, Paul

Harmatz, Verónica Muñoz and Joseph Muenzer Recognition and Diagnosis of Mucopolysaccharidosis II (Hunter Syndrome) 2008;121;e377-e386 Pediatrics DOI: 10.1542/peds.2007-1350

Schwartz, R. E. Wood and E. Wraith Molter, M. V. Muñoz Rojas, J. W. Ogilvie, R. Parini, U. Ramaswami, M. Scarpa, I. V. Harmatz, W. Kamin, C. Kampmann, S. T. Koseoglu, B. Link, R. A. Martin, D. W. Joseph Muenzer, M. Beck, C. M. Eng, M. L. Escolar, R. Giugliani, N. H. Guffon, Multidisciplinary Management of Hunter Syndrome P.DOI: Pediatrics 2009;

- http://www.hunterpatients.com/

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