caso clÍnico

36
CASO CLÍNICO Luis Eduardo Giollo Cesar nº46

Upload: arista

Post on 08-Feb-2016

30 views

Category:

Documents


0 download

DESCRIPTION

CASO CLÍNICO. Luis Eduardo Giollo Cesar nº46. ID: SPO , 56 anos, masculino, casado, natural e procedente de São Paulo , gerente comercial . História atual : - PowerPoint PPT Presentation

TRANSCRIPT

Page 1: CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

Luis Eduardo Giollo Cesar nº46

Page 2: CASO CLÍNICO

ID: SPO, 56 anos, masculino, casado, natural e procedente de São Paulo, gerente comercial.

História atual:Admitido no Instituto Dante Pazzanese de

Cardiologia no ano de 2004 para a realização de coronariografia. Portador de HA estágio 3 há 11 anos. Na ocasião foi encaminhado à Seção de Hipertensão Arterial e Nefrologia.

Page 3: CASO CLÍNICO

Em uso de : Succinato de metoprolol 50 mg/dia Telmisartana / HCTZ 80 / 12,5 mg/dia

Page 4: CASO CLÍNICO

EXAME FÍSICO:BEG, eupneico, corado, hidratadoFC: 72bpm PA sentado (MSD):198x124 mmHg PA sentado (MSE): 204x124 mmHg Ortostatismo (MSD): 230x130 mmHgPeso: 98kg Altura: 1,77m IMC: 31 kg/m²Circunferência abdominal: 112 cm

Page 5: CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES PESSOAIS:

Hipertensão arterial há 11 anos Ex-tabagista Obesidade Sedentarismo Etilismo social Nega dislipidemia e DM

Page 6: CASO CLÍNICO

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Hipertensão arterial

Doença arterial coronariana

Page 7: CASO CLÍNICO

EVOLUÇÃO CLÍNICA:Deu entrada na Seção de Hipertensão Arterial

e Nefrologia em agosto de 2004 com os seguintes exames realizados:

1.Cineangiocoronariografia: ausência de processo ateromatoso significativo.

2. Cintilografia miocárdica com MIBI: sem áreas de hipoperfusão reversíveis ou fixas. FE: 43%.

Page 8: CASO CLÍNICO

INVESTIGAÇÃO PARA HA SECUNDÁRIA ( EXAMES):

1) Ultrassonografia renal e Doppler: rins normais sem alteração da relação córtico-medular, Doppler normal.

Page 9: CASO CLÍNICO

2) Bioquímica: colesterol total: 240 mg/dl, LDL-col: 167mg/dl, HDL-col: 48 mg/dl, Cr: 1,0 mg/dl, ácido úrico:5,5 mg/dl.

Page 10: CASO CLÍNICO

3) Eletrocardiograma: ritmo sinusal, bloqueio divisional ântero-superior esquerdo, com padrão de sobrecarga ventricular esquerda. Alteração secundária da repolarização ventricular.

Page 11: CASO CLÍNICO

4) EcoDopplercardiograma: FE: 68%. Hipertrofia ventricular esquerda excêntrica do septo: 9 mm, PPVE: 9 mm.

Page 12: CASO CLÍNICO

Hipertensão estágio 3 e lesão

de órgão alvo

Obesidade central

Hipercolesterolemia isolada

Muito alto risco cardiovascular

Page 13: CASO CLÍNICO

ALTO RISCO CARDIOVASCULAR

Alvo de PA pelas V Diretrizes de HA é inferior a 130x80 mmHg

Page 14: CASO CLÍNICO

Associou-se à medicação em uso o besilato de anlodipina 10mg/dia e foi solicitada MAPA, polissonografia e pesquisa de catecolaminas plasmáticas livres e metanefrinas urinárias.

Page 15: CASO CLÍNICO

Em retorno apresentava-se assintomático com PA descontrolada, 204x138 mmHg e FC: 68bpm.

Exames:1) Metanefrinas totais: 460 mcg/24h (referência <

1.000 mcg/24h).2) Metanefrinas: 144 mcg/24h (referência < 600mcg/24h).3) Normetanefrina: 316 mcg/24h (referência < 600mcg/24h).4) Aldosterona: 15 ng/100 ml (referência em pé: 4

a 31ng/100 ml).

Page 16: CASO CLÍNICO

Associação de clonidina 0,150mg/3x/dia.

Como não houve resposta adequada à medicação instituída após dois meses dessa última consulta, foi orientado a retornar após realização da MAPA.

Page 17: CASO CLÍNICO

Retornou com pressão arterial descontrolada, 190 x 112 mmHg, e não estava em uso de clonidina como prescrito e com a MAPA descrita na tabela 1.

Page 18: CASO CLÍNICO
Page 19: CASO CLÍNICO

A MAPA revela comportamento anormal das pressões sistólica da vigília e do sono e diastólica do sono, seguindo a IV Diretriz para Uso da Monitorização Ambulatorial da Pressão Arterial – Sociedade Brasileira de Cardiologia.

Page 20: CASO CLÍNICO

ABRIL 2008POLISSONOGRAFIA:

- 322 despertares- Saturação média de 94% e mínima de 92%- 54 eventos/hora, sendo 6 apnéias

Page 21: CASO CLÍNICO

Diagnóstico de apneia obstrutiva do sono e indicado o tratamento com pressão aérea positiva contínua (CPAP) nasal como adjuvante ao tratamento medicamentoso, o qual foi seguido corretamente pelo paciente.

Page 22: CASO CLÍNICO

SETEMBRO 2009 Nova MAPA, descrita na tabela 2:

Page 23: CASO CLÍNICO

Valores pressóricos/ FC médios: TABELA 1 TABELA 2

DESCENSO DO SONO: Tab.1 Tab.2

Page 24: CASO CLÍNICO

Diante de uma HA resistente verdadeira, foi aventada a hipótese do secundarismo, que foi plenamente investigado. Com a polissonografia e o tratamento adjuvante com CPAP, chegou-se à conclusão de tratar-se de paciente portador de HA que tinha na SAHOS o fator complicador para o controle definitivo da pressão arterial.

Page 25: CASO CLÍNICO

Uma das causas mais frequentes de HA de etiologia secundária

Mesmo com alta prevalência, a SAHOS é subdiagnosticada

Prevalência de HA em pacientes portadores de SAHOS: 40%-90%

Prevalência SAHOS em pacientes hipertensos: 22%- 62%

SAHOS – Síndrome da apneia-hipopneia obstrutiva do sono

Page 26: CASO CLÍNICO

Roncos Noctúria Engasgos frequentes Cansaço Sonolência diurna Alterações na capacidade de concentração Deficits neurocognitivos Alteração da personalidade Redução da libido Irritabilidade Cefaléia matinal Ansiedade Boca seca Alterações cardiovasculares

Quadro clínico

Page 27: CASO CLÍNICO

Obesidade ( IMC > 30kg/m²) Aumento da circunferência cervical Orofaringe pequena e eritematosa

Exame físico

Page 28: CASO CLÍNICO

5 ou mais episódios de apneia e/ou hipopneia por hora de sono na polissonografia.

APNEIA: Parada da passagem do ar pelas VAS, com duração mínima de 10 segundos, na presença de esforço respiratório.

HIPOPNEIA: Redução da passagem de ar pelas VAS, de pelo menos 50%, com queda da saturação sangüínea de oxigênio (menor do que 90 %), com duração mínima de 10 segundos, acompanhada de redução dos movimentos tóraco-abdominais e por despertares.

Diagnóstico

Page 29: CASO CLÍNICO

Índice de distúrbio respiratório ou Índice de apneia/hipopneia ( IDR ou IAH)

Episódios de apneia + hipopneia/hora

Page 30: CASO CLÍNICO

SAHOS leve:Sonolência leve, discreta dessaturação da oxi-

hemoglobina, com IDR entre 0 e 15/hora SAHOS moderada:Sonolência diurna e dessaturação da oxi-

hemoglobina moderadas, com IDR entre 16 a 30/hora e presença de arritmias cardíacas

SAHOS grave:Sonolência diurna e dessaturação da oxi-

hemoglobina graves, com IDR acima de 30/hora, arritmias cardíacas graves, sintomas de ICC e insuficiência coronariana

Classificação da SAHOS

Page 31: CASO CLÍNICO

Perda de peso CPAP Cirúrgico Traqueostomia

Tratamento

Page 32: CASO CLÍNICO

Fisiopatologia SAHOS e HAS

APNEIA + HIPOPNEIA

HIPOXEMIA e HIPERCAPNIA

EXACERBAÇÃO DO ESTÍMULO SIMPÁTICO

AUMENTO DC AUMENTO RP AUMENTO RETENÇÃO HÍDRICA

HAS

Page 33: CASO CLÍNICO

Estudos recentes mostram que, em um período

de quatro anos, aqueles indivíduos com um índice de apneia/hipopneia (IAH) maior do que 15 episódios por hora de sono terão um risco até três vezes maior (45% de probabilidade) em desenvolver HA

Page 34: CASO CLÍNICO

Diante dessa alta prevalência e importância prognóstica cardiovascular, é fundamental uma adequada avaliação do paciente com HA, pois um diagnóstico adequado e precoce de SAHOS pode mudar o prognóstico cardiovascular do seu portador.

Page 35: CASO CLÍNICO

Estudos transversais indicam que quanto mais grave a apneia do sono, menor a eficácia no controle pressórico, apesar da otimização terapêutica.

Outro autor reforça a hipótese do controle pressórico com CPAP a despeito da terapia anti-hipertensiva e que esse efeito seria atingido não com um mês ou seis meses, mas após um ano de tratamento, porém estudos mais consistentes necessitam ser realizados para efetivar a importância desse método terapêutico no hipertenso com SAHOS.

Page 36: CASO CLÍNICO

1.V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 1. Arterial. Rev Bras Hipertens. 2006;13(4):256-312. 2. Onusko E. Diagnosing secondary hypertension. Am Fam Physician.

2003;67:67-74. 3. Calhoun DA, Jones D, Textor S, Goff DC, et al. Resistant hypertension:

diagnosis,evaluation and treatment. Hypertension. 2008;51:1403-19. 4. Cintra FD, Poyares D, Guilleminault C, Carvalho AC, Tufik S, De Paola

AVA. Alterações cardiovasculares na síndrome da apneia obstrutiva do sono. Arq Bras

Cardiol. 2006;86(6):399-407. 5. Bazzano LA, Khan Z, Reynolds K, He J. Effect of nocturnal nasal

continuous positive airway pressure on blood pressure in obstructive sleep apnea.

Hypertension. 2007;50:417-23. 6. Lellamo F, Montano N. Continuous positive airway pressure treatment:

good for obstrutive sleep apnea syndrome, maybe not for hypertension? Chest. 2006;129;1403-5.

REFERÊNCIAS