CASO CLÍNICO

• Ident: JDS, 8 anos, sexo masculino, mulato, procedente do interior do estado

• QD: Ronco há 3 anos

• HPMA: Pais relatam ronco alto, audível em outro cômodo, semelhante ao ronco de um adulto, 5x/semana, sem progressão, sem relação como o decúbito e que piora em episódios de IVAS ou de obstrução nasal. A criança apresenta um sono agitado, deitando em várias posições bizarras. Nos últimos três meses, os pais observaram episódios de parada respiratória, seguida de ronco alto.

Escala de Sonolência de Epworth modificada 7

Escala de Conners Abreviada 23 (normal < 18)

ISDA: Relata prurido, secreção e obstrução nasal frequentes, principalmente quando exposto a mofo ou perfume. Chiados de repetição desde o 1º ano de vida, 8 x / ano, precipitado por mudança de tempo ou IVAS, que não necessita de internação salvo quanto teve BCP (2x)

DNPM: Andou com 11 meses, primeiras palavras com 1 ano. Perda urinária noturna desde o nascimento, atualmente 2x/semana. Cursa a 3ª serie do ensino fundamental. Professora e Mãe

relatam que é uma criança irrequieta e agitada.

AP: Nascido de parto cesárea, PN 3.200 g, sem anóxia. Duas internações por pneumonia no 2º ano de vida. Infecções respiratórias frequentes, já teve 8 OMAs, inúmeras IVAS

AF: Nega hipertensão arterial. Pai tem ronco alto e frequente. Mãe com Rinite alérgica

Social: Casa de alvenaria, 4 cômodos 1 banheiro, onde vivem 6 pessoas, 1 cachorro e 1 gato. Sem locais de umidade ou bolor

Exame FísicoPeso 19 kg (percentil 5) Estatura 1,23 m (p25) IMC 12,5 kg/m2 (<p5) PA 115 x 80 (p95)

BEG, corado, hidratado, eupneico, acianótico e afebrilFace alongada, mordida cruzada posteriorOclusão dental classe II de AngleAmígdalas Grau III, Escore de Mallampati modific. IIINariz: secreção clara, cornetos encostam no septo, e

septo sem desviosTórax: MV +, sem ruídos adventícios. BRNF sem soproAbdômen: fígado a 1 cm RCD, RHA + e normalExtremidades: sem edemaNeurológico: Mexeu em todos objetos do consultório

1. Qual aspecto descrito nesse caso NÃO é um fator de risco para a síndrome da apneia obstrutiva do sono em crianças?

a) Rinite alérgica

b) Sono agitado

c) Hipertrofia de amigdalas

d) História familiar

e) Asma brônquica

Fatores de Risco de SAOS em Crianças

• Raça: negra (4x)

• Historia familiar (2x)

• Gênero M ~ F

• Obesidade (5x)

• Doenças de VAS

• Chiados de repetição

• Prematuridade

Curva de Crescimento - IMC

■ Obesidade■ Sobrepeso■ Saudável■ Desnutrição

IMC

2. Qual são as consequências descritas que sugerem que essa criança tem desfechos negativos relacionados a SAOS?

a) Enurese

b) Comportamento hiperativo

c) Sonolência excessiva diurna

d) Desnutrição

e) Hipertensão arterial

3) A conduta nesse caso deve ser:a) Observação, a criança não necessita de

exames extras porque não é sonolenta

b) Tratar rinite alergia e controlar a asma, pois assim o ronco diminuirá substancialmente

c) Realizar cirurgia sem investigação, pois esse é um caso simples

d) Polissonografia, pois a criança apresenta ronco e complicações

e) Oximetria noturna, pois é mais barato e tem valor diagnóstico semelhante a PSG

SpO2,%

60708090100

FC,BPM

30507090110130150170190

AC,s

0

10

20

AO,s

0

10

20

AM,s

0

10

20

HIPO,s

0

10

20

RERA,s

0

10

20

Fase

N3N2N1RD

S

E E

SR R R

.

R RS

E

SR R

S SP

EP

RS

RS S

EPós

.PDSDRSESPEPE

MIC,s

0

50

100

Mov. per.,s

0

15

30

despertar,s

0

15

30

EtCO2,mmHg

0255075100

Hipnograma

22:09:39 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00

Polissonografia

Tempo Total de Sono 7 ½ horas

N1 7,9% N2 36,9% N3 29,8% REM 25,4%

Índice de despertar 23,9 / h

IAH 17,7 / h IAO 7,8 / h

SpO2 basal 98%, média 95%, mínima 80%

Índice dessaturação REM 27,3 / h NREM 22,2 / h

2 minutos (0,5%) do tempo de sono SpO2 < 90%

PETCO2 REM 42, NREM 48, pico 59 mm Hg

59 min (14,7%) do tempo de sono PETCO2 > 50 mmHg

Estágios de Sono x Idade

4. Qual é o tratamento indicado nessa criança?

a) Corticoterapia nasal e inalatória

b) CPAP nasal

c) Adenoidectomia, pois é o principal sítio de obstrução

d) Amigdalectomia, pois é o principal sítio de obstrução

e) Adenoamigdalectomia, pois há grande chance do paciente persistir com a SAOS

5. A forma ideal de realizar a adenoamigdalectomia é:

a) O mais rápido possível, tipo hospital dia para evitar mais complicações

b) Cirurgia eletiva tipo hospital dia

c) CPAP nasal domiciliar por 1 semana antes da cirurgia, tipo hospital dia

d) Cirurgia com retaguarda da UTI, pois a criança têm fator de risco para complicações respiratórias peri-anestésicas

e) Cirurgia com retaguarda de UTI, pois há maior risco de sangramento

Adenoamigdalectomia• O paciente foi submetido a adenotonsilectomia. • Apresentou hipóxia durante a indução anestésica,

sendo intubada na 3ª tentativa. • Foi extubada na sala cirúrgica e apresentou

desconforto respiratório alto. Passado cânula nasofarígea e transferida para UTI Pediátrica.

• A cânula nasofarígea foi retirada naquela noite, mas a criança apresentou novo episódio de hipóxia, que foi tratado com máscara de venturi FiO2 = 30%

• Alta da UTIP no 3º dia, quando por uma noite em ar ambiente permaneceu com a SaO2 normal.

6. Em qual situação NÃO é necessário repetir a polissonografia após a adenoamigdalectomia em crianças com SAOS?

a) IAH > 10 / hora

b) Persistência de ronco habitual

c) Saturação mínima de oxigênio < 70%

d) Obesidade

e) Escore de Mallampati III ou IV

PSG Pós Adenotonsilectomia

Tempo Total de Sono 7 horas

N1 4,9% N2 38,1% N3 32,1% REM 24,9%

Índice de despertar 8,7 / h

IAH 4,7 / h IAO 3,2 / h

SpO2 basal 98%, média 97%, mínima 86%

Índice dessaturação REM 2,3 / h NREM 1,5 / h

4 min (1%) do tempo de sono SpO2 < 90%

PETCO2 REM 36, NREM 39, pico 47 mm Hg

0% do tempo de sono PETCO2 > 50 mmHg