R1 Sarah Sella Langer

Hospital da Criança Conceição – Residência Médica em Pediatria

Preceptor : Dr Luis Telmo Vargas

Identificação :SMF, 11 anos, sexo feminino, parda, procedente de Alvorada; HMA:Paciente com tumefação em região distal de úmero E percebida há 15 dias(abril 2013). Tumefação dolorosa ao toque, hiperemiada, edemaciada e com calor local. Nega febre desde aparecimento da lesão. Nega traumas no local.Ao Exame Fisico:BEG, chorosa, MUC, AAA;Ar: MV+, S/RAAcv: BRNF, 2t, s/sAabd: RHA+, depressível, s/VCMMembro superior E: limitação de movimento durante a flexão e abdução do braço E, área endurecida hiperemiada e com calor local, bastante dor ao exame da região.

HMPAdmitida nesta unidade hospitalar em fevereiro de 2013 porquadro de edema, hiperemia em região de tornozelo E,acompanhada de febre.Durante internação começou comquadro de dor em ombro E, foi realizada ecografia daarticulação que evidenciou uma provável tenossinuvitesugerindo complementação da investigação com ressonânciamagnética de ombro. Nesta mesma internação recebeuoxacilina por 11 dias. Recebeu alta com eritromicina paracompletar mais 10 dias de tratamento de celulite em membroinferior E. Realizou ressonância no final de março de 2013 eas imagens sugeriam lesões líticas na extremidade proximaldo úmero E, procurou então novamente o HCC.

Investigação:1. Realizadas novas radiografias de membro superior E e

solicitada avaliação do traumatologista.2. Solicitados exames laboratoriais.

Exames Laboratoriais:

Exames Valores

Hb 11,3

Ht 34,1

VCM 77,3

RDW 13,2

LEUC 8630

SEG 61,8

BAST -

Exames Laboratoriais:

Exames Valores

LINF 30,8

PLAQ 388000

Sódio 136

Potássio 4,7

Magnésio 2,0

Cálcio 10,1

Uréia 22

Creatinina 0,5

VHS 39

LDH 348

Albumina 4,4

Exames Laboratoriais:

Exames Valores

VDRL SNR

Anti HIV SNR

Rubéola IgG SR

Rubéola IgM SNR

Toxo IgG SNR

Toxo IgM SNR

Citomegalovírus IgG SR

Citomegalovírus IgM SNR

TAP 88% RNI 1,1

KTTP 36

TGO/TGP 14/6

Condutas:Iniciado tratamento para Osteomielite com Oxacilina esolicitada Hemoculturas 2 amostras e cintilografia óssea;

Exames:

Exames

HMC 1 amostra Trichosporon asahii

HMC 2 amostra NEG

Condutas:Investigar imunodeficiências ou neoplasia. Mantidotratamento com oxacilina e iniciada associação deAnfotericina B e Voriconazol. Aguardando Cintilografiaóssea.Exames:

Exames

IgAIgEIgMIgGFANPCR

21414,21921710SR 1:1603,96

VHS 33

Condutas:Cintilografia óssea: sugere biópsia para complementação combiópsia para definição entre osteomielite e osteossarcoma;

Exames:HMC em 23/04 Cocos gram positivos aglomerados resistentesa oxacilina; Trocado antibiótico para vancomicina;Biópsia 24/04 Não evidencia sinais de malignidade e sim deprocesso infeccioso.

Conduta:Segue tratamento por 21 dias com Anfotericina B complexolipídico e Voriconazol até 3 HMC negativas para crescimentode fungo e 21 dias de Vancomicina. Recebe alta comciprofloxacino para seguir tratamento em casa.

Epidemiologia:

Incidência anual 1: 5000 a 1:10000

2x mais frequente em meninos que em meninas

Pico de idade ate os dois anos de idade e outro após os sete até os nove anos de idade

Fisiopatologia: Infecção causada por bactérias piogênicas que acometem o tecido ósseo após disseminação pela circulação hematogênica;Traumas locais parecem ter relação com aumento de casos de osteomielite;

Sítios preferenciais: Metáfises com maior velocidade de crescimento (metáfise distal da tíbia e fêmur) Recém nascidos podem apresentar focos múltiplos; 72% acontecem em membro inferior

Sinais Clínicos: FebrePerda de Função do Membro Sensibilidade local Edema local

Exames complementares: Radiografia ósseaCintilografia óssea Leucocitose e VHS aumentados inespecíficos PCR HMC

Agentes etiológicos: Staphylococcus aureusStreptococcus grupo BStreptococcus pneumoniaeSalmonella sp – anemia falciformeHaemophilus sp – não vacinados

TratamentoOxacilina 150mg/kg/dia dividido em 4 ou 6 dosesCefazolina 100mg/kg/ dia – sensibilidade a penicilinaClindamicina 25-40mg/kg/dia - MRSAVancomicina 40mg/kg/dia - MRSAAmpicilina 100-120mg/kg/dia – Salmonella spCloranfenicol 100-120mg/kg/dia – Salmonella sp

Drenagem cirúrgica se suspeita de abscesso periosteal !

Tempo de Tratamento 3 semanas de ATB endovenoso e 3 semanas de ATB via oral Estudos de protocolo curto com 4 dias de ATB endovenoso e 23 dias de ATB via oral mostraram 95,2% de cura em 6 meses

Epidemiologia:

Tumor ósseo primário mais frequente nas crianças, adolescentes e adultos jovens

5% das doenças malignas na infância e adolescência

Pico de aparecimento na segunda década de vida

Prognóstico: Local do tumor primárioTamanhoMetátases Sexo IdadeAlterações citogenéticas Subtipo histológico Resposta ao tratamento quimioterápico pré operatório

Sítios preferenciais: Metáfises de ossos longos (fêmur, joelho)

Sinais e Sintomas:DorMassa localNão são frequentes fraturas patológicas

Exames complementares: Radiografia óssea Ressonância magnéticaCintilografia óssea com tecnécio Fosfatase alcalina BIÓPSIA

Tratamento: Quimioterapia neoadjuvante pré-operatóriaCirurgiaQuimioterapia pós operatória

Radiografia do fêmur, de frente (A) e perfil (B), de uma criança portadora de osteossarcoma.Note a metástase salteada ("skip metastasis") na região proximal da diáfise do fêmur.

Retirado de http://www.unifesp.br/dorto-onco/livro/tumor3p4.htm

Radiografia da metade distal do fêmur em frente (A) e perfil (B) de um pacienteportador de osteossarcoma

Retirado de http://www.unifesp.br/dorto-onco/livro/tumor3p4.htm

PUCCINI, Pedro Fiorini; FERRARINI, Maria Aparecida G.; IAZZETTI, Antônio Vladir. Osteomielite hematogênica aguda em Pediatria: análise de casos atendidos em hospital universitário. Rev. paul. pediatr., São Paulo, v. 30, n. 3, Sept. 2012 .

Projeto Diretrizes, Ministério da Saúde Osteomielite Hematogênica Aguda, outubro de 2007;

Manual de tumores ósseos UNIFESP

OBRIGADA!