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Cardiologia 2013
1.Valvulopatias. Estenosis Aórtica
2. ICC
4. Enfermedad coronaria
5. Arritmias. Fibrilación Auricular.
Ross J Jr, Braunwald E: Aortic stenosis. Circulation 38[Suppl V]:61, 1968
Síntomas Vida media
Angina 5 años
Síncope 2-3 años
IC 1-2 años
Pronóstico EAo
Ross J Jr,
Braunwald E:
Aortic stenosis.
Circulation
38[Suppl V]:61,
1968
Síntomas Vida media
Angina 5 años
Síncope 2-3 años
IC 1-2 años
Estenosis Aortica
• Envejecimiento de la población: epidemia
de EAo
• Los datos se basaban en pacientes con edad
media de 60 años
• Sintomas atribuibles a la valvulopatia ?
• Instauracion gradual de los sintomas
• Riesgo quirúrgico aumentado
12
Los síntomas de EAo suelen ser con esfuerzos:
- inactividad física por causas no cardíacas, frecuente en
octogenarios, puede enmascarar
En el anciano la relación de síntomas y pronóstico no está
clara. Helsinki Aging Study: síntomas en EAo moderada o
severa no se relacionaron con la mortalidad a los 4 años1
Tampoco hay relación entre la CF y supervivencia en
octogenarios con SVAo2
Síntomas EAo del anciano
1Iivanainen Am J Cardiol 1996 2Melby Ann Thorac Surg 2007
Enfermedad coronaria
• Esta la Enfermedad coronaria en declive ?
• Fisiopatologia Sindrome Coronario Agudo. Troponinas
• Datos :
– Mortalidad . Estudios en poblacion general
– Incidencia de Sd Coronario Agudo
– Letalidad
– Previsiones
Tendencia de la mortalidad por enfermedad coronaria en España. A: tasas
estandarizadas de mortalidad por enfermedad coronaria en 1950-2010
según el sexo. B: número de muertes anuales por enfermedad coronaria
en 1980-2010 según el sexo. EC: enfermedad coronaria.
27
Fig 1 Age standardised event rates of acute myocardial infarction by sex and type of event,
2002-10, England.
Smolina K et al. BMJ 2012;344:bmj.d8059
©2012 by British Medical Journal Publishing Group
Fig 2 Age standardised 30 day overall and case fatality rates for admissions to hospital (%)
for acute myocardial infarction by sex, 2002-10, England.
Smolina K et al. BMJ 2012;344:bmj.d8059
©2012 by British Medical Journal Publishing Group
Mortalidad acumulada en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos, a 28 días y a los 6 meses, de
los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST ingresados
en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos incluidos en 1995, 2000 y 2005 en los registros
PRIAMHO I, PRIAMHO II y MASCARA, respectivamente (p de tendencia). UCIC: unidad de cuidados
intensivos cardiológicos.
33
Reducción de la mortalidad precoz y a 6 meses en pacientes con
IAM en el periodo 1995-2005. Datos de los registros PRIAMHO I, II
y MASCARA
Tratamiento al alta hospitalaria de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento
ST ingresados en la unidad de cuidados intensivos cardiológicos incluidos en 2000 y 2005 en los registros PRIAMHO II y
MASCARA, respectivamente (en 1995 no se dispone ese dato). Todas las diferencias alcanzan significación estadística
(p<0,001). AAS: ácido acetilsalicílico; BB: bloqueadores beta; IECA/ARA-II: inhibidor de la enzima de conversión de la
angiotensina/antagonista del receptor AT1 de la angiotensina II; Ticlo/Clop: ticlopidina/clopidogrel.
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Reducción de la mortalidad precoz y a 6 meses en pacientes con
IAM en el periodo 1995-2005. Datos de los registros PRIAMHO I, II
y MASCARA
Disminucion de la mortalidad coronaria entre 1988-2005, por
cambios en los factores de Riesgo y en los Tratamientos
Disminucion de la mortalidad coronaria entre 1988-2005, por
cambios en los factores de Riesgo y en los Tratamientos
Comparison of percentage of decrease in coronary heart
disease deaths attributed to treatments and to risk factor
changes in other populations, by study.
Contribuciones de los ttºs y de los cambios de factores de
riego a la reduccion total de la mortalidad por Enfermedad
Coronaria entre 1988-2005
Nº de casos de SCA en España: tendencia 2005 a 2049
Rev Esp Cardiol. 2013;66:472-81 - Vol. 66 Núm.06 DOI:
10.1016/j.recesp.2013.01.019
Disminucion de la Enfermedad
coronaria
• Prevencion primaria
• Troponinas
• Fibrinolisis y/o ACTP
• Antiagregacion
• Prevencion secundaria : Estatinas,
betabloqueantes, IECAs
41
GUIA FA 2001 44
Clasificación FA
• PAROXISTICA
• PERSISTENTE
• PERMANENTE
• ´Ó CRONICA
• 1º EPISODIO
• RECURRENTE
. RESPUESTA A
FARMACOS
ANTIARRITMOCOS
GUIA FA 2001 45
Formas clinicas de FA
• Asintomática, muchas veces asociada a
HTA,
• Paroxistica, sintomática), pacientes jovenes
jóvenes
• ICC
• Anciano que coexiste con ENS
GUIA FA 2001 46
Formas clinicas de FA (2)
• Deportista maduro
• Obesidad . SAHOS
• OCFA
• Tras sincope vasovagal
• Cirugia cardiaca
Prevalencias aproximadas de fibrilación auricular en España,
recogidas en poblaciones distintas por los diferentes estudios
publicados
47
Prevalencia FA en España
• Extrapolando los datos del estudio
OFRECE, se puede estimar que, de los casi
24 millones de personas que componen la
población española mayor de 40 años, 1
millón tendría FA, y unos 100.000 de estos
estarían sin identificar
48
GUIA FA 2001 49
Tratamiento
• Restaurar y mantener el Ritmo
Sinusal
• ó dejar la FA y controlar la
respuesta ventricular
• ?anticoagulacion
Adjusted relative risk (95% confidence interval) for all-cause mortality in
patients with a primary diagnosis of atrial fibrillation vs. Controls, First
year after diagnosis Ajustada por edad y enfermedad concomitante
Mujeres
Hombres 0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
< 65 años 65-75 años
75-85 años
Mujeres
Hombres
50
GUIA FA 2001 51
AFFIRM
La supervivencia, eventos cardiovasculares, tromboembolismos fue
similar La Amiodarona fue superior a los otros FAA en supervivencia y
Ritmo Sinusal
Adjusted relative risk (95% confidence interval) for all-cause mortality in
patients with a primary diagnosis of atrial fibrillation vs. Controls, First
year after diagnosis Ajustada por edad y enfermedad concomitante
54
Permanent AF > 80 bpm
lenient strict
HR < 110 bpm (12 lead ECG)
HR < 80 bpm (12 lead ECG) and HR < 110 bpm (at 25% duration of maximal exercise time)
After achieving rate control target:
Holter for safety
0
5
10
15
20
0 6 12 18 24 30 36
No. At Risk
Strict 303 282 273 262 246 212 131
Lenient 311 298 290 285 255 218 138
Lenient
Strict C
um
ula
tive
Inci
den
ce (
%)
14.9%
12.9%
months
Cumulative incidence primary outcome
Nonfatal and fatal endpoints
0
2
4
6
8
10
12
nonfatal
fatal
5.1%
Lenient Strict Lenient Strict
nonfatal
fatal
CHADS2 ≥ 2 CHADS2 < 2 10.0%
4.5%
3.5%
% E
nd
po
int
Ischemic/Unspecified Stroke
D 110 mg vs. Warfarin
D 150 mg vs. Warfarin
RR =1.11 95% CI = 0.89-1.40 P = 0.35
RR = 0.76 95% CI = 0.60-0.98 P = 0.03
Years of Follow-up
Cu
mu
lati
ve H
azar
d R
ate
s
0.0
0
.02
0
.04
0
.06
0
.08
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Dabigatran110
Dabigatran150
Warfarin
Hemorrhagic Stroke
D 110 mg vs.
Warfarin
D 150 mg vs.
Warfarin
RR = 0.31
95% CI =0.17-0.56
P <0.001
RR =0.26
95% CI =0.14-0.49
P <0.001
Years of Follow-up
Cu
mu
lati
ve H
azar
d R
ate
s
0.0
0
.01
0
.02
0
.03
0
.04
0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5
Dabigatran110
Dabigatran150
Warfarin
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Definicion
• Dificultad de bombeo y/o de llenado
• Disnea y/o fatiga
• Retención hídrica: congestión
pulmonar y/o edema periférico
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1) Presencia de síntomas clásicos de IC como disnea,
intolerancia al ejercicio y/o edemas
2) Evidencia de disfunción ventricular en una prueba objetiva
(generalmente ecocardiografía)
3) Respuesta positiva al tratamiento de la IC
en caso de faltar 1) ó 2)
Definición de IC
Sociedad Europea de Cardiología -2001-
ESC. Eur Heart J 2001; 22: 1.527-1.560.
Incidencia
Kannel WB et al (Framingham). Am Heart J 1991; 121: 951.
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
45-54 55-64 65-74 75-84 85-94
Edad (años)
Ta
sa
an
ua
l d
e in
cid
en
cia
de
in
su
fic
ien
cia
c
ard
íac
a/1
.00
0
Mujeres
Varones
69
Disfunción sistólica vs diastólica
Normal
Disfunción
sistólica
Disfunción
diastólica
Telesístole
Telediástole
Percentage of HF patients with preserved and reduced EF by age group.
Tribouilloy C et al. Eur Heart J 2008;29:339-347
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2007. For permissions please email: [email protected]
71
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Pro
babili
ty o
f surv
ival, %
Men (n = 237)
Women (n = 230)
Time after CHF diagnosis, years
0 2 4 6 8 10
1 Framingham Heart Study (1948 – 1988) in Atlas of Heart Diseases.
2 American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2003 Update.
CHF Patients Survival
Results1
80% of men and 70% of
women who have CHF
will die within 8 years.2
72
Causa de muerte
12%
24%
64%
CHF
Other
Sudden Death
n = 103
NYHA II
26%
15%
59%
CHF
Other
Sudden Death
n = 103
NYHA III
56%
11%
33%
CHF
Other
Sudden Death
n = 27
NYHA IV
Observed and expected survival for patients with HF and preserved or reduced EF. Note that
the 5 year overall survival is comparable in patients with preserved or reduced EF (P = 0.94).
Tribouilloy C et al. Eur Heart J 2008;29:339-347
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
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NYHA. Limitación funcional
• Estadio I-IV: desde mínimos síntomas hasta
síntomas en reposo
• Fluctuación
• Causas: ? Discordancia entre FE y
limitación funcional
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Congestion : dificil de reconocer
• Identificar la congestión de forma precoz
prevendrìa las hospitalizaciones pero:
– En IC Crónica, el aumento de las presiones de
llenado (incluso severo) no suele causar EAP ni
crepitantes
– No sirve la Rx Torax
77
Signos y sintomas de congestion
• Signos
– Pletora yugular
– Edema
– Congestion
pulmonar/crepitantes
– Derrame pleural
– galope
• Sintomas
– Disnea de esfuerzo
– Ortopnea
– DPN
– Fatiga
– Distension abdominal
– Anorexia, nauseas,
vómitos
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BNP y NT-proBNP
• Indica elevación de las presiones de llenado en presencia de disfunción sistólica y parece que indicar la presencia de disfunción diastólica .
• la hipertrofia ventricular izquierda, la valvulopatía cardíaca, la isquemia aguda/crónica o la hipertensión y la embolia pulmonar .
• una concentración normal o baja en un paciente sin tratar indica que posiblemente la IC no es la causa de los síntomas.
• En la práctica clínica actual, la determinación del BNP y NT-proBNP se utiliza como prueba de exclusión de enfermedad cardíaca significativa, especialmente en atención primaria pero también en atención secundaria (urgencias y consultas).
83
No existe evidencia de que los pacientes con IC
diastólica primaria se beneficien de ningún régimen
farmacológico específico
• .
• 1. Los IECA pueden mejorar directamente la relajación y la distensibilidad cardíaca y pueden tener efectos a largo plazo debido a sus efectos antihipertensivos y de regresión de la hipertrofia y fibrosis.
• 2. Los diuréticos pueden ser necesarios durante episodios de retención de líquidos, pero deben usarse con precaución para reducir excesivamente la precarga, reduciendo así el volumen del infarto y el gasto cardíaco.
• 3. Se puede instaurar un bloqueador beta para reducir la frecuencia cardíaca y aumentar el período de llenado diastólico.
• 4. Por esta misma razón se pueden utilizar los antagonistas del calcio del tipo del verapamilo . Algunos estudios con verapamilo han demostrado una mejoría funcional en pacientes con miocardiopatía hipertrófica .
• 5. Una dosis alta de ARA-II puede reducir los ingresos hospitalarios