cardiografia

Avaliação da Vitalidade Fetal:CardiotocografiaCardiotocografia

Frederico Vitório Lopes Barroso

Cardiotocografia

Vitalidade FetalVitalidade Fetal

• Queda significativa mortalidade neonatal

Cuidados neonatais (UTI)

Melhor saúde materna

Qualidade assistência obstétrica

• Não acompanhada redução mortalidade fetal

Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso

• Não acompanhada redução mortalidade fetal

• Nos últimos 40 anos não houve declínio

• 50% mortes entre 20 semanas gravidez e um ano de idade

DESAFIO

Cardiotocografia

DIFICULDADESDIFICULDADES

• Morte fetal é pobremente entendida

• Diferentes patologias podem afetar o feto

• Os métodos podem não ser adequados

Vitalidade FetalVitalidade Fetal


• Maioria dos óbitos em gestações de

•baixo risco, especialmente no período anteparto

• Fatores não identificados nestas gestações

TODA GESTAÇÃO É DE RISCO!!

Cardiotocografia

Sofrimento Fetal


Deficiência na oxigenação fetal, independente do fator etiológico.

Cardiotocografia

“A pesquisa da vitalidade fetal orienta a escolhado momento ideal para a interrupção das gestações,nas quais os riscos de permanência da vida fetal

Vitalidade Fetal


nas quais os riscos de permanência da vida fetalsupera o do ambiente extra-uterino. De forma inversa,podem-se evitar medidas intempestivas com osmalefícios da prematuridade, quando se identificamboas condições intra-uterinas”

Cardiotocografia

Insuficiência Placentária

Sofrimento Fetal

CIUR


CIUR

Cardiotocografia

Doenças Maternas

Vitalidade Fetal

Bem estar fetal

(oxigenação)

Antecedentes Obstétricos

Natimorto

CIUR Idiopático

DPP

Hipertensão

Cardiopatia

Endocrinopatia

Nefropatia

Colagenose

Pneumopatia


Intercorrências Fetais

Isoimunização Rh

Hidropsia não-imune

Arritmias

Infecções

(oxigenação)

Intercorrências na Gestação Atual

CIUR, Pós-datismo

Oligoâmnio, Polidrâmnio

STFF ,Plac. Prévia

Cardiotocografia

• Definição

Redistribuição hemodinâmica do fluxo sangüíneo

Centralização Hemodinâmica


Redistribuição hemodinâmica do fluxo sangüíneo fetal, resultando em perfusão preferencial de órgãos nobres, tais como: cérebro, coração e glândulas adrenais, em detrimento da perfusão de pulmão, rins, baço e esqueleto

Wladimiroff JW, Tonge HM, Stewart PA. Doppler ultrasound assessment of cerebralblood flow in the human fetus. Br J Obstet Gynaecol 1986;93:471-5.

Cardiotocografia

Seqüência de Alterações HemodinâmicasSeqüência de Alterações Hemodinâmicas

Doppler Umbilical Anormal ↑ IP

Vasoconstrição na Aorta Torácica Descendente ↑ IP

Dr. Frederico Vitório Lopes BarrosoMontenegro CAB, Rezende Filho J, Silva LGP.

Centralização fetal. Femina 1994; 22:203-15.

Vasodilatação na ACM ↓ IP

Diminuição do Fluxo na Contração Atrial do DV ↑ IPV

Cardiotocografia

Insuficiência Placentária

Proteção do SNC, Coração, Supra-

Isquemia Renal, Muscular,


Coração, Supra-renais

Muscular, Pulmonar

Oligoâmnio

Cardiotocografia


Como Avaliar o Bem Estar FetalComo Avaliar o Bem Estar Fetal

Cardiotocografia

Métodos de Avaliação do Bem Estar FetalMétodos de Avaliação do Bem Estar Fetal

Clínicos§ Ausculta BCF• Aferição da AFU• Monitorização MCF• Amnioscopia-Amniocentese

Bioquímicos


• Amnioscopia-Amniocentese• Dosagem de hormônios e enzimas

• Gasometria do sangue fetal

• Punção do couro cabeludo

• Cordocentese

• Dosagem de LactatoBiofísicos• Cardiotocografia

• Doplerfluxometria

• Perfil Biofísico Fetal

Cardiotocografia

Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais

• Nível de normalidade: 120 a160 bpm (Katz, 1865)• Sofrimento fetal: <120 bpm ou > 160 bpm (Winckel,1889)

Métodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar FetalMétodos Clínicos de Avaliação do Bem Estar Fetal


• Sofrimento fetal: <120 bpm ou > 160 bpm (Winckel,1889)• Detecção de Acelerações Transitórias

Cardiotocografia

Aferição da Altura Uterina



Cardiotocografia

Aferição da Altura Uterina

• Detecção de CIUR• < 30% fetos detectados (nível III – IV)• AU: Sensibilidade de 27%



• AU: Sensibilidade de 27%Especificidade de 88% (Persson et al., 1986)

• Aferições seriadas: melhor S e E (nível II – III)(Pearce & Campbell, 1987)

•Não houve melhora em qualquer resultado perinatal (nível I) (Neilson, 2006 – Cochrane Review)

Cardiotocografia

Monitorização dos Movimentos Corpóreos Fetais

• Monitorização diária, manhã, tarde e noite, por 30-60 min

• Sinal de alerta: període 12 h ou mais sem movimentos



• Sinal de alerta: període 12 h ou mais sem movimentos

Cardiotocografia


•Redução ou ausência de MFassociados com aumento morbimortalidade perinatal (nível III)

leader et al., 1981



leader et al., 1981Marsal, 1983

Moore & Piacquadio, 1989Valentin et al., 1986, 1987

•Redução ou ausência de MF não associados com aumento sofrimento fetal-resultados perinatais desfavoráveis (nível III)

Gutierrez et al., 1994Harrington et al., 1998

Cardiotocografia


• Redução dos movimentos está associada com incremento de mortes fetais (nível I)



• Os trabalhos não mostram melhora no resultado fetal com a técnica (nível I)• Técnica prediz, mas não previne, morte fetal•Falsa segurança ou interpretação inadequada da CTG (Grant et al., 1989)

Gribbin & James, 2004

Cardiotocografia

Amnioscopia e Amniocentese



Cardiotocografia

Dosagem de hormônios e enzimas

Métodos Bioquímicos de Avaliação do Bem Estar FetalMétodos Bioquímicos de Avaliação do Bem Estar Fetal

Hormônios:


Hormônios:- Estriol- Hormônio lactogênio placentário (hPL)

Enzimas:- Fosfatase alcalina termo-estável- Diaminoxiadase- Ocitocisane

Cardiotocografia

Gasometria do sangue fetal

Métodos Bioquímicos de Avaliação do Bem Estar FetalMétodos Bioquímicos de Avaliação do Bem Estar Fetal

- Punção do couro cabeludo


- Punção do couro cabeludo

- Cordocentese

Cardiotocografia

Cardiotocografia

Métodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar FetalMétodos Biofísicos de Avaliação do Bem Estar Fetal

• Consiste num registro da FCF e CU

• Principais indicações

– Morte fetal prévia


– Morte fetal prévia

– Pós-datismo

– Hipertensão

– Diabetes gestacional

• Início entre 28a e 32a semanas

• Pode ser: repouso, estimulada ou sobrecarga

Cardiotocografia

ü Freqüência cardíaca fetal (FCF)

Cardiotocografia



ü Movimentação Corpórea Fetal (MCF)

ü Contratilidade Uterina Materna (CUM)

Cardiotocografia

Banda Cardiográfica


Banda Cardiográfica

Banda Intermediária

Banda Actotocográfica

Cardiotocografia

Época ideal para realização

ü Após 26/28 semanas gestação

Cardiotocografia



ü Após 26/28 semanas gestação

ü Periodicidade: variável (de horas até 7 dias entre um exame e outro – dependerá do

resultado e da patologia de base materna e/ou fetal)

Cardiotocografia

SistematizaçãoCardiotocografia



üAlimentação

üFumo

üMedicação

üTransdutor CUM / FCF

üPosição materna

üMarcador de eventos

Cardiotocografia

Cardiotocografia


Regulação da FCFü Inervação Cardíaca Autônoma

Simpáticos


Simpáticos Parassimpáticos

ü Reflexo Barorreceptor Receptores pressóricos localizados da parede da

artéria carótida interna e arco aórticoü Reflexo Quimiorreceptor

quimiorreceptores aórticos responsáveis pela primeira linha de defesa frente a um quadro de hipoxemia

Cardiotocografia

Cardiotocografia


Classificaçãoü Anteparto


• CTG Basal• CTG Estimulada• CGT com Sobrecarga

ü Intraparto

Cardiotocografia

Parâmetros da FCF

üLinha de base

Cardiotocografia Anteparto


üLinha de base

Normal = 120 a 160bpm

Bradicardia < 120bpm

Taquicardia > 160bpm

Cardiotocografia

• 1o Passo – Avaliar FCF basal (entre 110 e 160 bpm)



Cardiotocografia

2o Passo – Avaliar Variabilidade da linha de base

Variabilidade Padrão Considerar

10 a 15 bpm Normal Feto hígido



10 a 15 bpm Normal Feto hígido

5 a 10 bpm Diminuída Depressão do SNC Depressão do SNC ––sono, drogas, hipóxia ou sono, drogas, hipóxia ou prematuridadeprematuridade< 5 bpm Silente

> 25 bpm AumentadaCompressões funiculares, Compressões funiculares, hipoxemia aguda (raro)hipoxemia aguda (raro)

Cardiotocografia

Variabilidade Normal (10 a 15 bpm)



Cardiotocografia

Variabilidade Diminuída



Cardiotocografia



Cardiotocografia


Dr. Frederico Vitório Lopes BarrosoCardiotocografia fetal (padrão comprimido)

Cardiotocografia


Dr. Frederico Vitório Lopes BarrosoVariabilidade Aumentada (Padrão Saltatório)

Cardiotocografia

PARÂMETROS DA FCF

ü Aceleração transitória: transitórios da FCF Normal Amplitude mínima de 15bpm

Duração mínima de 15 segundos



Duração mínima de 15 segundos

ü Desacelerações: ¯ temporária da FCF

Normal: ausência

Cardiotocografia

3o Passo – Avaliar presença de Acelerações Transitórias



•Melhor caracterizador do bem estar fetal •AT = aumento de 15bpm por 15 segundos, após movimento fetal•1° a desaparecer na hipóxia fetal que se instala gradualmente

Cardiotocografia



Gestação normal de 37 semanas

Cardiotocografia


AT


Gestação normal de 37 semanas

Variabilidade

Cardiotocografia

Padrão Sinusoidal


Dr. Frederico Vitório Lopes Barroso•5-15bpm, ritmo fixo e monótono, comum na anemia fetal grave

Cardiotocografia

Fatores que reduzem a variabilidadeFatores que reduzem a variabilidade

üü Depressão dos mecanismos autonômicos (interação Depressão dos mecanismos autonômicos (interação entre atividade simpática e parassimpática)entre atividade simpática e parassimpática)

üü Hipóxia e acidose fetalHipóxia e acidose fetal



üü Drogas (narcóticos, tranqüilizantes, etc)Drogas (narcóticos, tranqüilizantes, etc)

üü Conceptos prematuros (imaturidade dos Conceptos prematuros (imaturidade dos mecanismos controladores cardíacos mecanismos controladores cardíacos –– tono simpático tono simpático mais atuante)mais atuante)

üü Sono fetalSono fetal

Cardiotocografia

Fatores que aumentam a variabilidadeFatores que aumentam a variabilidade

üü Hipóxia Aguda Hipóxia Aguda (estimulação de quimio e barorreptores)(estimulação de quimio e barorreptores)



üü Intensa atividade motoraIntensa atividade motora

üü Anemia fetal (quimiorreceptores Anemia fetal (quimiorreceptores –– ¯̄ pO2)pO2)

Cardiotocografia

• Objetivo é detectar sofrimento fetal durante o trabalho de parto

• Modelo fisiológico: traçado semelhante a CTG anteparto

• Desacelerações

Cardiotocografia Intraparto


1. Não Periódicas– DIP 0 (Espicas) - Rápidas e pouco amplas, relacionadas

aos movimentos fetais. Não deve haver contrações.– Prolongadas – Associadas a hipotensão materna

2. Periódicas– DIP I

– DIP II

– DIP III (Umbilical)

Cardiotocografia



Cardiotocografia


DIP 0 (Espicas) - Rápidas e pouco amplas, relacionadas aos movimentos fetais. Não deve haver contrações


Ausência de Contrações

Cardiotocografia


Dip 0 ou espicas: quedas rápidas e pouco amplas da FCF, relacionada com o mov. fetal.


Cardiotocografia


Desacelerações Prolongadas: quedas rápidas ou lentas, de amplitude variável com lento retorno a linha de base. Duração de 2 a 10 min, geralmente associado a hipotensão materna.


Cardiotocografia

Decúbito Dorsal

Desaceleração Prolongada – Comum no decúbito dorsal materno por hipotensão, melhora com decúbito lateral



Decúbito Dorsal

Decúbito Lateral

Cardiotocografia

DIPs I (precoce ou fisiológica): Ocorre durante o pico das contrações ou menos de 20 segundos após, pela compressão do pólo cefálico. Decalagem curta.



Cardiotocografia

Cardiotocografia IntrapartoDip I ou desaceleração precoce:

quedas da FCF que coincidem com o pico da contração uterina ou menos de 20 seg após (decalagem curta) fisiológica durante o trabalho de parto.


Cardiotocografia



Cardiotocografia

Desacelerações Precoces Dip I:Fisiopatologia

Contração uterina

Compressão do pólo cefálico



Hipertensão intra-craniana

Redução do fluxo sangüíneo cerebral

Hipóxia local

Reposta vagal

Desaceleração

Cardiotocografia

DIPs II (tardia): Ocorre após 20 ou mais segundos do início da contração. Decalagem longa.



Cardiotocografia


Dip II ou tardia: queda lenta da FCF que ocorre após 20 seg. do início da contração uterina (decalagem longa) baixa reserva de oxigênio


Cardiotocografia

DIP II



Cardiotocografia


DIP II


Cardiotocografia


Fisiopatologia: DIP II

Contração uterina

Cessa a circulação útero-placentária


Cessa a circulação útero-placentária

Utilização O2 espaço interviloso

PO2 normal

Não há hipóxia

Ausência desaceleração

PO2 anormal

Hipóxia

Desaceleração

Cardiotocografia

DIPs III (umbilicais): Ocorre por compressão funicular



Cardiotocografia


Dip Umbilical ou desaceleração variáveis: queda abrupta da FCF por compressão funicular que ocorre durante as contrações uterinas ou durante a mov fetal


Cardiotocografia



Dip Umbilical

Cardiotocografia

Contração Uterina ou Movimento Fetal

Fisiopatologia: DIP III



Oclusão do cordão umbilical

Hipóxia temporária

Hipertensão arterial fetal

Desaceleração

Cardiotocografia

DIP I

DIP II


DIP III

Cardiotocografia

• Não existem evidências suficientes para avaliar o uso

da cardiotocografia anteparto

• Todos os trabalhos incluídos realizados na década de

80, época de sua introdução



80, época de sua introdução

• Os resultados podem não se adequar às práticas

atuaisPattison & McCowan, 2006 – Cochrane Review

Cardiotocografia

Lembrar que:

• Existe 80% de falsa positividade para diagnóstico de Sofrimento Fetal

• Uso da cardiotocografia intraparto, quando comparada à


• Uso da cardiotocografia intraparto, quando comparada à ausculta intermitente, aumenta índice de cesáreas e partos à forceps, porém não altera morbi-mortalidade perinatal

Cardiotocografia

SIGNIFICADO DO RESULTADO PATOLÓGICO DA CARDIOTOCOGRAFIA

Normal: § Especificidade de quase 100%

CARDIOTOCOGRAFIA ANTEPARTO


§ Especificidade de quase 100% § Repetir conforme o caso

Alterado: üSubnormal ou suspeito § 20% - sofrimento fetal § ** 80% - falso (+)

Cardiotocografia

SEQÜÊNCIA DE COMPROMETIMENTO FETALDiminuição das acelerações

Diminuição da variabilidade

Ausência acelerações

Presença de desacelerações tardias


Ausência de movimentos corporais

Taquicardia

Bradicardia

Bradiarrtimia

Cardiotocografia

üPadrão subnormal

- Análise problemática

- 80% conceptos hígidos

- Falsos anormais:


- Falsos anormais: §Sedativos (levomepromazina - NEOZINE®)§Crescimento Intra-uterino Restrito §Estimulo conceptual ineficaz

- Solução: repetição exame mesmo dia §Propedêutica discriminatória (PBF / dopplerfluxometria)

- Exames subnormais repetitivos: resolução da gestação

Cardiotocografia

Dúvidas??


Cardiotocografia


Bons Partos!Bons Partos!

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