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Livro de Atualização em Pneumologia - Volume IV - Capítulo 12 - Página 1

12TRAUMATISMO TORÁCICO:ABORDAGEM INICIAL

Sistematização e Avaliação Inicial

Normalmente a classificação dos traumatismostorácicos baseia-se nas características etiopatogênicasdo trauma e nas respectivas lesões existentes.1

Assim, a maioria dos autores divide os doentesde acordo com o tipo de trauma: contusão ou ferimentos(penetrantes ou não) e, ainda, pelos orgãos compro-metidos e sua complexidade. Embora esta classifica-ção seja abrangente, não consegue transmitir de formadinâmica os fenômenos envolvidos. É uma classifica-ção apenas descritiva. Pouco revela a respeito da fre-qüência, gravidade, tratamento ou prognóstico, (Qua-dro1).

Roberto Saad JuniorProfessor Titular da Disciplina de Cirurgia TorácicaProfessor Livre Docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade deCiências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

A experiência adquirida no Serviço de Emergên-cia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casade São Paulo, tratando vítimas de trauma, permitiu-nos propor uma classificação que, permite melhorcompreensão e, portanto, melhor sistematização naavaliação inicial dos traumatizados de tórax. Esta ba-seia-se nas condições hemodinâmicas e respiratórias,dos doentes, e na gravidade e freqüência das lesõesque as provocaram. Assim, classificamos estes doen-tes em três grupos: grupo I ou doentes instáveis; gru-po II ou doentes estáveis, cuja drenagem de tórax é otratamento definitivo e grupo III ou doentes estáveis,cuja drenagem de tórax não é o tratamento definitivo.Doentes Instáveis

Quadro 1 - Classificação dos traumatismos torácicos


Incluímos neste grupo todos os doentes que apre-sentam instabilidade hemodinâmica ou insuficiênciarespiratória e que necessitam de um tratamento imedi-ato. Estes doentes perfazem 10 a 15% dos que che-gam ao pronto-socorro. Não há muito tempo pararealização de exames subsidiários, o diagnóstico e aconduta dependem da argúcia e da experiência do ci-rurgião. Pertencem a este grupo os doentes portado-res de obstrução das vias aéreas, de pneumotóraxaberto, de pneumotórax hipertensivo, de hemotóraxmaciço, de contusão pulmonar e do tamponamentocardíaco. Estas lesões aparecem principalmente nosdoentes com ferimentos transfixantes do mediastino,nos ferimentos pré cordiais e nas contusões torácicascujo impacto do trauma foi muito intenso. Embora otratamento operatório seja indicado com muito fre-qüência neste grupo de doentes ( 60 a 80%), o trata-mento clínico em certas situações é o mais indicado,isto é, apesar da gravidade do quadro clínico atoracotomia não se faz necessária. Entre os três gru-pos é o que apresenta a maior mortalidade 30 a 40%.

Doentes estáveis cuja a drenagem de tórax é otratamento definitivo

Pertencem a este grupo, os doentes que roti-neiramente chegam ao pronto-socorro. São os por-tadores de hemotórax, pneumotórax ou hemo-pneumotórax de pequeno, médio ou grande volu-me que não apresentam insuficiência respiratória ouinsuficiência circulatória. A drenagem pleural é otratamento definitivo. Eventualmente a sedação dador e a reposição volêmica poderão ser necessári-as. As lesões pulmonares ou de parede torácicasão as causas do derrame pleural nestes doentes.Este grupo é responsável por 60 a 70% dos doen-tes com trauma torácico. A toracotomia nunca estáindicada e a mortalidade é de 0%.

Doentes estáveis cuja a drenagem de tóraxnão é o tratamento definitivo

O grupo III é formado por doentes estáveis,porém a drenagem pleural não é o tratamento defi-nitivo. O hemotórax e o pneumotórax podem estarpresentes e serem de qualquer volume; a drenagemintercostal poderá ser temporariamente necessáriamas nunca será o tratamento definitivo, algumasvezes ela não é nem mesmo necessária. Exemplos

deste grupo: lesões do esôfago, do ducto torácico, dodiafragma, hematomas pulmonares, fraturas de coste-las, etc. Os sintomas são variáveis dada a pluraridadede possíveis lesões presentes. O tratamento poderáser operatório, isto é, toracotomia , o que aconteceem 20 a 30% destes doentes ou conservador con-forme evidentemente, o tipo de lesão presente. Perfa-zem 10 a 20% dos doentes. A mortalidade é de 10%.

SITUAÇÕES MAIS FREQUENTESRESULTANTES DO TRAUMA TORÁCICO

HemotóraxO hemotórax é a conseqüências mais comum de

um trauma de tórax, seja ele penetrante ou fechado .O sangue coletado na cavidade pleural pode ser origi-nário de quatro fontes: lesão do parenquima pulmo-nar, lesões de vasos sistêmicos (intercostais, mamári-os), lesões do mediastino (coração e vasos da base) eferimentos toracoabdominais. Nestes últimos, existe apossibilidade de um sangramento, proveniente do trau-ma de uma viscera abdominal, ser aspirado para a ca-vidade pleural. O hemotórax admite várias classifica-ções. Quanto ao volume pode ser pequeno ( 330 –350 ml), médio (350 – 1.500 ml) ou grande ( maiordo que 1.500ml). Quanto a lateralidade: uni ou bilate-ral. Quanto ao próprio derrame: hemotorax ouhemotórax e pneumotórax associados. Quanto a evo-lução, pode ser estacionário ou progressivo, isto é, acoleção não aumenta com o passar do tempo ou é umsangramento contínuo. Quanto a tensão: normotensoou hipertensivo. O hipertensivo sempre vem acompa-nhado de pneumotórax.

O diagnóstico do hemotórax traumático é re-lativamente fácil. O exame clínico e uma radiogra-fia simples de tórax o identifica. A terapêutica temduas finalidades: atuar no próprio hemotórax e atuarsobre a fonte do sangramento. Por ser a lesão doparenquima pulmonar responsável por mais de 90%dos casos de hemotórax, a drenagem intercostal éo tratamento definitivo, pois atua esvaziando acoleção de sangue e a rápida expansão pulmonar, per-mitindo a cicatrização espontânea da lesão pulmonarque ocasionou o sangramento. No restante dos doen-tes ( 10%), a toracotomia ou a laparotomia serão ne-cessárias para reparar a fonte da hemorragia: vasos


parietais, vasos mediastinais ou órgão abdominais ediafragma.

Entre os anos de 1987 e 1990, analisamos 100doentes portadores de hemotórax traumáticos. Verifi-camos que 81% deles, foram conseqüentes aferimentos penetrantes e 19% a contusões. Quanto aorigem; 79% foram oriundos de lesões pulmonares,10% de lesões cardíacas, 6% de vasos sistêmicos, 3%artéria / veia subclávia, 1% vasos da base do coraçãoe 1% da veia jugular interna. Quanto ao volume, 26%pequenos, 53% médios, 21% grandes. O hemotóraxpermaneceu estável em 90% dos casos e progressivoem 10%. Estes doentes, na sua maioria, chegaram noServiço de Emergência com estabilidade hemodinâmica( 90% ), isto é, com pressão sistólica igual ou maiordo que 90 mmHg, embora 4% deles chegaram mor-tos. A drenagem pleural como tratamento único e de-finitivo foi realizado em 71% dos doentes, em 8% re-alizamos apenas o tratamento clínico ( observação,sedação da dor e eventual antibioticoterapia) e atoracotomia em 17%. As complicações foram pou-co frequentes, apenas em 5% (atelectasias, empiemase broncopneumonias ). A mortalidade global foi de11% estando relacionada com a fonte de sangramentoe não com o hemotórax propriamente dito.

A tabela 1 ilustra a conduta do Serviço de Emer-gência da Santa Casa de São Paulo frente a um doen-te portador de um hemotórax traumático.

PneumotóraxO ar ambiente poderá alcançar o espaço pleural

após um trauma torácico, como conseqüências: de le-sões da parede torácica, do parênquima pulmonar oudo mediastino (esôfago, traquéia, brônquios). À se-melhança do hemotórax, o pneumotórax também ad-mite várias classificações. Quanto ao volume é classi-ficado empiricamente em pequeno, médio ou grande.É pequeno quando ocupa um terço da cavidade pleuralou menos; médio, quando ocupa entre um terço e doisterços e grande quando ocupa mais do que dois ter-ços. Quanto à lateralidade, uni ou bilateral. Quanto aoconteúdo: puro ou misto (pneumotórax + hemotórax).Quanto à evolução: estacionário ou progressivo. O pro-gressivo poderá ser hipertensivo, quando ocorreracúmulo do ar, sob pressão, no espaço pleural.

Uma outra modalidade de pneumotórax é aqueledenominado “aberto ou aspirativo”. Ele é conseqüen-te a ampla comunicação entre a cavidade pleural e omeio ambiente. Este tipo de ferimento, é raro em am-biente civil. Quando presente, provoca um ruído ca-racterístico chamado traumatopnéia que traduz a pas-sagem do ar através do ferimento, na inspiração. Estetipo de lesão resulta em distúrbio ventilatório gravedevido ao equilíbrio rápido das pressões atmosféricae pleural, levando ao colapso pulmonar ipsilateral edesvio do mediastino.

Tabela 1- Conduta no Hemotórax Traumático


Nos traumatismos torácicos, o pneumotórax temcomo origem, lesões do parenquima pulmonar ou daparede do tórax em 90% dos casos. Lesões doesôfago, brônquio ou traquéia são felizmente raros.

Tal qual no hemotórax, a maioria dos doentes sãotratados com a colocação de um dreno intercostal. Nãoutilizamos punções pleurais para o esvaziamento deum pneumotórax pequeno, médio ou grande estabili-zados. Estes procedimentos são dolorosos, pouco efi-cazes e favorecem a infecção. Se a punção for aindarealizada de imediato, logo após o doente entrar noServiço de Emergência, não terá qualquer validade,pois mesmo ao se conseguir reexpansão pulmonar,quando a agulha for retirada, o pulmão se colapsaránovamente visto que a lesão pulmonar ainda não cica-trizou. A punção pleural só está indicada quando opneumotórax é hipertensivo, nesta situação grave, éuma medida salvadora, no entanto provisória, poisdeverá o mais rápido possível ser substituída pela dre-nagem intercostal. A toracotomia está indicada nosdoentes nos quais, o fluxo de ar pelo dreno intercostalnão cessa no tempo esperado, desta maneira há de sesuspeitar de lesões da traquéia, bronquiofonte ou atémesmo do esôfago.

Entre os anos de 1986 e 1988, foram admitidosno Pronto Socorro Central da Santa Casa de São Pau-lo 100 doentes portadores de pneumotórax traumáti-co 2. Destes, 80% foram ocasionados por ferimentospenetrantes e 20% por traumas fechados. Verificou-se que 74% dos doentes tinham queixas, porém 26%deles, apesar da presença do pneumotórax, eramassintomáticos. Os sintomas mais comuns foram: dor,dispnéia e tosse, e um pequeno número (16%) apre-sentou insuficiência respiratória ou circulatória. Quan-to ao volume inicial do pneumotórax e sua evolução,os grandes e os progressivos foram os menos frequen-tes. A conduta inicial para o tratamento destes doen-tes sempre esteve em função do volume dopneumotórax. Assim, os pequenos foram mantidos emobservação clínica por 24 horas, os médios e os gran-des sempre foram drenados e em apenas três atoracotomia foi de indicação imediata, em dois porapresentarem hemotórax grande associado e em umdevido a lesão traqueal. Não se realizou a punçãopleural em nenhum dos casos e também não observa-mos pneumotórax hipertensivo. Dos 37 doentes compneumotórax pequeno, oito vieram a ser drenados, pois

à evolução mostraram-se progressivos, mas todosevoluiram bem e receberam alta sem complicações.Dos que se submeteram à toracotomia, um apresen-tou ferimento da artéria pulmonar e morreu durante oato operatório, um apresentou lesão da veia hilar eevoluiu bem após o tratamento e o último com ferimentotraqueal, morreu no terceiro pós-operatório em de-corrência de anóxia cerebral, permanecendo em comadesde a entrada no Pronto Socorro até o dia da suamorte.

Nos 60 doentes restantes, a conduta inicial foia drenagem pleural. Destes, 59 evoluiram bem e o dre-no foi retirado quatro a cinco dias após o tratamento.Em um doente, apesar de drenado, o pulmão não seexpandiu, o que nos levou a solicitar a broncoscopia.Este exame revelou a existência de uma lesão dobrônquio fonte direito e por isso indicamos atoracotomia. Apesar do tratamento este doente mor-reu no segundo pós-operatório de insuficiência respi-ratória. Constatamos lesões associadas aopneumotórax no crânio ( 13%), membros (18%), face(2%), medulares (5%) e no abdome (24%). Salienta-mos a importância das lesões abdominais, pois todosos doentes necessitaram de laparotomia para o repa-ro de lesões em estruturas intraperitoneais.

A mortalidade foi de 9%, sendo as lesõesintratorácicas ( ferimento de traquéia 1%, ferimentode brônquio fonte direito 1%, ferimento da artéria pul-monar 1%) a causa da morte em 3% dos doentes.Nos restantes, houve trauma associado ( T.C.E. 4%,abdominal 2%).

A tabela 2 ilustra a conduta do Serviço deEmergência da Santa Casa de São Paulo frente aum doente portador de um pneumotórax traumático.

SITUAÇÕES FREQUENTESRESULTANTES DO TRAUMA TORÁCICO

Enfisema SubcutâneoÉ a presença de gás no tecido adiposo ou no

tecido muscular, em qualquer região do organis-mo: face, tórax, abdômen, membros, bolsa escrotal,etc.

A causa mais comum do enfisema subcutâneo éa lesão do parenquima pulmonar, isto é, o ar escapada fístula produzida pelo trauma pulmonar, encontrasolução de continuidade da pleura parietal e se infiltra


Tabela 2 - Conduta no Pneumotórax Traumático

através da massa muscular, localizando-se por fim, nosubcutâneo. Normalmente o enfisema subcutâneo, comesta etiologia, acompanha um pneumotórax, poucasvezes o pneumotórax está ausente. Esta situação so-mente ocorre quando existem firmes aderênciaspleurais impedindo a formação do pneumotórax ouainda, mais raramente quando existem rupturas debronquiolos peri-hilares extrapleurais, quando o ar daíescapa, encontra caminho mais fácil através domediastino e não para a cavidade pleural.

Outras etiologias: lesões brônquicas, lesõestraqueais, lesões esofágicas.

A extensão e o volume do enfisema não são pro-porcionais à sua gravidade, eventualmente encontra-mos grandes enfisemas oriundos de simples lesõespulmonares ou ainda pequenos enfisemas oriundos delesões esofágicas que são obviamente mais graves.

O seu diagnóstico é feito pela inspeção epalpação que são característicos. Não causam dispnéiaou insuficiência respiratória.

Não recomendamos o tratamento do enfisemasubcutâneo propriamente dito, pois este será total-mente absorvido em poucos dias, sem deixar seqüe-las, qualquer que seja a sua extensão. É o que acon-tece com a maioria deles.

O mais importante porém é realizar o diagnósti-co do foco do enfisema subcutâneo este sim eventual-mente necessitará de um tratamento operatório; se estefoco for o pulmão o tratamento será a drenagem pleuralcom o objetivo de permitir a expansão e cicatrizaçãodo pulmão, se este foco for o brônquio então a sutura

através da toracotomia se im-põe.

A incidência do enfisemasubcutâneo nos traumastorácicos é em geral 20 a 25%.

Enfisema do MediastinoA presença de ar

atmosférico no mediastinoconfigura o enfisemamediastinal ou opneumomediastino.

O compartimentomediastinal abriga visceras quepossuem conteúdo gasoso:

esôfago, traquéia, brônquios e bronquíolos terminaisque por serem desprovidos de pleura visceral se abrempara o mediastino; ocorrendo lesões de alguma destasvisceras após trauma de tórax, o gás que delas escapapoderá se coletar no mediastino. O enfisema por si só,não causa normalmente qualquer malefício para o do-ente, devemos estar atentos isto sim para realizar odiagnóstico da lesão da viscera que o ocasionou.

O mediastino funciona como um corredor para oescape de gás para a região cervical, ombros, paredetorácica e região escrotal de tal maneira que não ocorrehipertensão neste compartimento. Quando o escoa-mento para o pescoço é difícil devido a peculariedadesanatômicas individuais, ocorrerá acumulo do gás po-dendo aparecer o enfisema mediastinal hipertensivo queé uma situação bastante grave porém muito rara.

O enfisema hipertensivo comprime os vasos dabase do coração e as próprias aurículas levando aochoque cardiogênico, por impedir o retorno venoso,o que ocasiona um débito cardíaco baixo. Nestas cir-cunstâncias torna-se imperioso um tratamento rápidoe efetivo o que se consegue realizando-se amediastinotomia por via retro-esternal, isto é, proveruma comunicação ampla entre o mediastino e o meioambiente o que possibilita o equilíbrio entre as pres-sões deste compartimento e o exterior, tirando-o dahipertensão.Alargamento Mediastino

O alargamento do mediastino, visualizado naradiografia simples ântero-posterior do torax, emposição supina após um trauma fechado da caixa


torácica é um sinal de muita importância pois podesignificar que este doente é portador de ruptura deaorta ou de grandes vasos mediastinais.

Define-se alargamento mediastinal, aquele queapresenta um diâmetro3 igual ou maior do que 8 cm.Segundo Mirvis4 et al,87este alargamento mediastinalpode estar presente por diversas causas:

1º - técnica inadequada de realização da radio-grafia do tórax

2º- presença do timo em crianças simulando alar-gamento mediastinal

3º - presença de vasos íntegros mas aumentadosem velhos ( aneurismas )

4º - doenças próprias do mediastino5º - hematomas do mediastino:• ruptura de pequenos vasos que não requerem

tratamento operatório• fraturas ósseas: esterno e vertebras torácicas• sangramentos cervicais• rupturas de grandes vasos mediastinais

que necessitam de tratamento operatório.

Embora o alargamento do mediastino na radio-grafia simples de tórax não seja um sinalpatognômonico de lesão de aorta, é obrigatório a in-dicação da aortografia para afastar possíveis lesões,pois nestas condições, 15% dos doentes a apresen-tam.

Máscara EquimóticaA máscara equimótica ou asfixia traumática é

resultante de súbita compressão da caixa torácica ouda parte alta do abdome; como conseqüências ocor-re um aumento brusco da pressão dos vasosintratorácicos podendo até, causar rupturas dos capi-lares ou pequenos vasos que mantém o retorno veno-so para a veia cava superior.

No exame físico o doente apresenta cianose nopescoço e parte superior do tronco e é frequente tam-bém congestão e hemorragia conjuntival.

O diagnóstico da máscara equimótica é portantomuito fácil e o seu tratamento é conservador. No en-tanto o importante na presença deste sinal é que elepode ser um alerta de que possa existir uma lesãovisceral . Este sinal revela que o mecanismo do trau-ma foi realmente violento, assim sendo, associado àmáscara equimótica podem coexistirem lesões de va-

sos, traquéia, brônquio, esôfago, etc. Nestas circuns-tâncias, portanto, o mais importante é afastar o diag-nóstico de lesões destes órgãos5.

Respiração ParadoxalComo conseqüências de fraturas múltiplas de cos-

telas em dois ou mais pontos ou mesmo do próprioesterno, a caixa torácica perde a sua continuidade,constituindo-se no tórax flácido ou tórax instável. Coma perda desta continuidade surge a respiraçãoparodoxal .

Durante a inspiração, a pressão negativaintrapleural e a pressão atmosférica fazem com que aporção da parede torácica que contém as fraturas, afun-de, e durante a expiração, quando caixa torácica voltapassivamente a sua posição de repouso, não é acom-panhada pela porção com fraturas. Exatamente estemovimento contrário à fisiologia respiratória, é o quecaracteriza a respiração paradoxal.

Por muito tempo, acreditou-se que a instabilida-de da parede torácica neste tipo de trauma, fosse aresponsável pela insuficiência respiratória e a causa demorte nestes doentes. Hoje, sabe-se que a dor e acontusão pulmonar que acompanha estes traumatismossão os grandes responsáveis pela gravidade do qua-dro clínico que se instala e devem ser eles os objetivosdo tratamento. Pouco relevante é o segmento instáveldo tórax flácido, por maior que seja a respiração pa-radoxal6.

SITUAÇÕES POUCO FREQUENTESRESULTANTES DO TRAUMA TORÁCICO

QuilotóraxO ducto torácico geralmente é único e origina-se

na cisterna quilosa localizada no abdome. Passa atra-vés do hiato esofágico, subindo, ao longo da face an-terior da coluna vertebral, entre a veia ázigos e aortadescendente. Ao nível da 5ª vertebra torácica, o ductocruza o mediastino para a esquerda, ganha o mediastinosuperior e atinge o pescoço passando atrás do arcoaórtico, para posteriormente, formar um arco que atingea 7ª vertebra cervical. Daí, dirige-se para frente e parabaixo, terminando na veia jugular interna esquerda ouna junção desta com a veia subclávia esquerda. Asvariações são frequentes, porém, 70% da populaçãoapresenta esta conformação anatômica 7.


Os ferimentos penetrantes raramente causamquilotórax, pois o ducto como comentamos, estáanatomicamente bem protegido. Embora o trauma fe-chado também raramente ocasione o quilotórax, ahiperextensão da coluna é o mecanismo mais comumde lesão 8.

O diagnóstico do quilotorax quando presentenormalmente não oferece dificuldades. A históriade trauma anterior, o exame físico e uma radiografiado torax revelam a presença de um derrame pleural.Com a toracocentese ou drenagem pleural, obtém-seum liquido branco leitoso, inodoro, que permitirá sus-peitar de um quilotórax. O diagnóstico diferencial comempiema poderá facilmente ser realizado às custas deexames laboratoriais.

Embora alguns autores defendam, como ten-tativa inicial um tratamento clínico e expectante,isto é, manutenção do suporte nutricional com die-tas adequadas9; pertencemos ao grupo de autoresque preferem indicar precocemente a operação paraligadura do ducto torácico, na sua origem ou nopróprio local da fístula quando possível.

A ligadura do ducto no local da fístula, indicatoracotomia esquerda ou direita póstero-lateral,conforme o lado do derrame quiloso. Algumas ve-zes é impossível localizar a fístula e nestas condições aligadura do ducto torácico, logo acima do diafragma,torna-se imperioso e fornece bons resultados. Algunsautores , preconizam este tipo de operação como a deescolha ao invés da ligadura direta da fístula. Nestescasos, a via de acesso é sempre a toracotomia direita,não importando a localização do lado do quilotórax.Resta ainda uma opção cirúrgica, a defendida porPatterson e cols.10, consistindo na ligadura em massa,de todo o tecido existente entre a veia ázigos e a aorta.Nesta técnica não se faz necessária a localização dafístula e nem tão pouco do ducto. Consideramos estetratamento como última opção.

TORACOTOMIA TRAUMÁTICA -TRAUMATOPNÉIA

Também conhecido como “pneumotórax aber-to”, a toracotomia traumática é definida como uma si-tuação onde existe uma lesão de parede do tórax quecomunica amplamente a cavidade pleural com o meioambiente, isto acontece em 1% dos traumatismos em

ambiente civil. Embora todos os ferimentos por armade fogo ou arma branca tecnicamente produzam umpneumotórax aberto, pois criam através do próprioferimento uma comunicação entre o meio ambiente e acavidade pleural, estes não são classificados nesta ca-tegoria, visto que os tecidos da parede torácica rapi-damente se justapõem, ocluindo a lesão. É tambémchamado de aspirativo por que o ar inspirado atravésdo ferimento, durante a inspiração provoca um ruídocaracterístico conhecido por traumatopnéia. Este tipode lesão resulta em um distúrbio ventilatório grave de-vido ao equilíbrio rápido das pressões atmosférica eintrapleural. Colapso do pulmão ipsilateral e desvio domediastino contribuem para a insuficiênciacardiorespiratória que se instala. Soma-se ainda a es-tes fenômenos a dificuldade de expansão do pulmãocontralateral, pois durante a inspiração cria-se umacompetição entre o fluxo de ar traqueobrônquico e ofluxo da abertura pleurocutânea. A abertura da pare-de torácica, sendo maior que a abertura natural daglote, ”rouba ar” e portanto impede um fluxo ideal parao pulmão contralateral

CIRURGIA TORÁCICA VÍDEOASSISTIDA NA AVALIAÇÃO INICIAL DOTRAUMA DE TÓRAX

O emprego da vídeo-cirurgia no diagnóstico e tra-tamento dos traumatismos torácicos é um campo aber-to. No Serviço de Emergência da Faculdade de Ciên-cias Médicas da Santa Casa de São Paulo, temos uti-lizado a vídeo-cirurgia e já acumulamos alguma expe-riência. Inicialmente é importante lembrar que é utili-zada apenas nos doentes estáveis, tanto do ponto devista respiratório como hemodinâmico. Os doentesinstáveis não admitem este tipo de procedimento.

Além de possibilitar um diagnóstico preciso delesões teciduais, conseqüentes ao traumatismo, even-tualmente a vídeo-toracoscopia será também terapêu-tica.

Inúmeras são as situações nas quais este proce-dimento poderá ser utilizado:

1.portadores de hemotórax, pneumotórax ouhemopneumotórax

2.ferimentos da transição tóraco-abdominal3.corpo estranho intrapleural4.ferimentos transfixantes do mediastino


5.hemotorax coagulado ( seqüela do traumatorácico)

Hemotórax, Pneumotórax HemopneumotóraxTraumáticos

Os doentes que apresentam hemo, pneumo ouhemopneumotórax constituem 40-50% das vítimas deum trauma torácico. O emprego da Cirurgia torácicavídeo assistida nestes casos poderá trazer algumas van-tagens. Permite estabelecer precocemente o diagnós-tico da fonte de sangramento e/ou do escape de ar.Quando o achado for lesão de parenquima pulmonar,poderemos suturá-lo, após esvaziamento completo doconteúdo hemorrágico da cavidade pleural e dessemodo possibilitar de imediato a expansão pulmonar.O tempo de permanência hospitalar, nestes casos seráde 24 horas, tempo bastante reduzido se comparadocom o tempo de permanência dos doentes submeti-dos ao tratamento de modo convencional (drenagempleural). Quando a lesão for de vasos parietais (inter-costal ou mamária) o diagnóstico é realizado sem difi-culdade e a terapêutica consistirá em simples ligaduracom fios de suturas habituais ou com uso de “clipes”,além do esvaziamento pleural e expansão pulmonar.Novamente o tempo de permanência hospitalar seráde 24 horas. Quando a lesão estiver no mediastinoentão realizaremos o diagnóstico e indicaremos atoracotomia.

Embora estas vantagens existam, não realizamosrotineiramente este procedimento nestas situações, istoporque 90% dos doentes, curam com a drenagempleural pura e simples. Reservamos o método paraaquele doentes que foram tratados com a drenagemda cavidade pleural, mas que não obtivemos sucessono tratamento, isto é, doentes que continuam sangran-do após 24 horas de drenagem ou que apresentemfístula aérea de difícil solução. Nestes doentes, acre-ditamos que a cirurgia torácica vídeo assistida é degrande valor, pois permitirá diagnosticar a fonte dosangramento ou da fístula aérea e eventualmente po-derá também tratá-los, evitando assim umatoracotomia11

Ferimentos da Zona de Transição Toraco-Abdominal

Dentre os ferimentos torácicos, o ferimentotóraco-abdominal tem incidência de 20-25%12. Quan-

do existem evidências claras que o trauma provocouferimento diafragmático como por exemplo saída deapíploo pelo orifício torácico, presença de peritonite,etc; o diagnóstico não oferecerá dificuldades. Por ou-tro lado quando estes doentes chegam, estáveis compouco ou nenhuma sintoma-tologia, o diagnóstico doferimento diafragmático poderá não ser realizado. Nestasituação a conduta convencional, consistirá em obser-vação clínica ou mesmo lavagem peritoneal. Se o do-ente desenvolver peritonite ou a lavagem for positivaentão indicaremos a laparotomia, no entanto muitosdeles, apesar de presente a lesão diafragmática a la-vagem peritoneal será negativa e a evolução clínica nor-mal, o que poderá resultar um erro diagnóstico. Seindicarmos a vídeo-toracoscopia ou vídeo-laparoscopia em todos os doentes suspeitos depossuirem este tipo de lesão, com certeza o diagnósti-co será realizado em cem por cento dos casos e atémesmo em alguns casos especiais em que existe lesãoisolada do diafragma, ela poderá ser suturada por estemétodo, evitando-se assim a laparotomia. É portantonossa recomendação que se realize de modo rotineiroa vídeo-toracoscopia em todos ferimentos torácicosque se localize ao nível dos mamilos ou abaixo, pois éo único procedimento capaz de diagnosticar, umferimento diafragmático, em doentesoligossintomáticos13.

Corpo Estranho IntrapleuralÉ uma situação rara, mas que algumas vezes acon-

tece e a vítima chega ao Serviço de Emergência com oagente traumático “cravado” no local do ferimentotorácico. A sua simples retirada não é recomendável,pois corre-se o risco de provocar uma hemorragia fa-tal. O tratamento convencional, portanto, consiste emrealizar toracotomia, com o intuito de mobilizar, comsegurança o agente causador do trauma e tratar even-tuais lesões existentes.

A vídeo-toracoscopia permite atender os mes-mos objetivos sem a realização da toracotomia14.

Ferimento Transfixante do MediastinoDentre os doentes estáveis, que representam 60%

do total, 50% deles, possuem lesões que necessitamde um reparo cirúrgico, portanto é obrigatório nestesdoentes que se afaste algum tipo de lesão intratorácica.A conduta convencional orienta que se faça rotineira-


mente esofagoscopia e/ou esofagograma, angiografia,tráqueo-broncoscopia e janela pericárdica. Somadaaos métodos descritos a vídeo-toracoscopia uni oubilateral, poderá fornecer subsídios mais seguros paraafastar ou diagnosticar lesões, neste tipo de ferimento.A nossa experiência é muito pequena e poucos sãoos relatos da literatura da indicação da videocirurgianesta situação15.

Referências Bibliográficas

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