7/28/2019 CAPTULO 20 DBITO CARDACO, RETORNO VENOSO E SUAS REGULAES - 3 PGINAS

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CAPTULO 20DBITO CARDACO, RETORNO VENOSO E SUAS REGULAES

O dbito cardaco a quantidade de sangue bombeado para a aorta a cada minuto pelo corao. Tambm a quantidade de sangue queflui pela circulao. O retorno venoso a quantidade de sangue que flui das veias para o trio direito a cada minuto. O retorno venoso e odbito cardaco devem ser iguais.

1. VALORES NORMAIS PARA O DBITO CARDACO EM REPOUSO E DURANTE A ATIVIDADE Fig 20-1O dbito cardaco varia de forma acentuada com o nvel de atividade do corpo. Os seguintes fatores, entre outros, afetam diretamenteo dbito cardaco: o nvel basal do metabolismo corporal; se a pessoa est se exercitando; a idade da pessoa; e as dimenses do corpo.

2. CONTROLE DO DBITO CARDACO PELO RETORNO VENOSO PAPEL DO MECANISMO DE FRANK-STARLING DOCORAO

Quando se diz que o dbito cardaco controlado pelo retorno venoso, isso significa que no o prprio corao normalmente ocontrolador principal do dbito cardaco. Os diversos fatores da circulao perifrica que afetam o fluxo sanguneo de retorno pelasveias para o corao, referido como retorno venoso, que so os principais controladores. O corao apresenta um mecanismointrnseco que, nas condies normais, permite que ele bombeie automaticamente toda e qualquer quantidade de sangue que flua dasveias para o trio direito (lei de Frenk-Starling do corao). Quando quantidades elevadas de sangue fluem para o corao, essa maiorquantidade de sangue distende as paredes das cmaras cardacas. Como resultado da distenso, o msculo cardaco se contrai commais fora, fazendo com que seja ejetado todo o sangue adicional que entrou da circulao sistmica. A distenso do corao faz comque seu bombeamento seja mais rpido, com frequncia cardaca maior (a distenso do nodo sinusal na parede do trio direito temefeito direto sobre a ritmicidade do prprio nodo, aumentando a frequncia cardaca). O trio direito distendido desencadeia reflexonervoso (reflexo de Bainbridge), que passa pelo centro vasomotor do encfalo e volta ao corao pela via nervosa simptica e vagal,acelerando a frequncia cardaca. Na maioria das condies no estressantes usuais, o dbito cardaco controlado de forma quase

total pelos fatores perifricos que determinam o retorno venoso.2.1. A REGULAO DO DBITO CARDACO A SOMA DAS REGULAES DO FLUXO SANGUNEO EM TODOS OS TECIDOS

LOCAIS DO CORPOO METABOLISMO TECIDUAL REGULA A MAIOR PARTE DO FLUXO SANGUNEO LOCAL Fig 20-2

Efeito da resistncia perifrica total sobre o nvel do dbito cardaco a longo prazo. Fig 20-3 e 19-6 Em condies normais, onvel do dbito cardaco a longo prazo varia reciprocamente com as variaes da resistncia perifrica total, enquanto a pressoarterial permanece a mesma (sem outras alteraes da funo circulatria). Quando a resistncia perifrica total aumenta acima danormal, o dbito cardaco diminui. Quando a resistncia perifrica total diminui, o dbito cardaco aumenta.

2.2. O CORAO TEM LIMITES PARA O DBITO CARDACO QUE PODE PRODUZIRFig 20-4Esses limites podem ser expressos, em termos quantitativos, na forma de curvas do dbito cardaco. O corao humano normal,funcionando sem qualquer estmulo especial, pode bombear quantidade de retorno venoso de at 2,5 vezes o retorno venoso normal,antes de passar a ser fator limitante no controle do dbito cardaco. As curvas mais superiores so para coraes hipereficazes, que

bombeiam melhor que o normal. As curvas mais inferiores so para os coraes hipoeficazes, que bombeiam em nveis abaixo donormal.

Fatores que podem causar hipereficcia do corao:

Efeito da excitao nervosa para aumentar o bombeamento cardaco. A combinao de estimulao simptica e inibioparassimptica fazem 2 coisas para aumentar a eficcia do bombeamento cardaco: aumento acentuado da frequncia cardaca, eaumento da fora da contrao cardaca (contratilidade aumentada).

Eficcia aumentada do bombeamento causada pela hipertrofia cardaca. O aumento da carga a longo prazo, mas noexcessivamente a ponto de lesar o corao, faz com que o msculo cardaco aumente sua massa e fora contrtil. Isso eleva o nveldo plat da curva do dbito cardaco, permitindo que o corao bombeie quantidades muito maiores que a normal do dbitocardaco.

Fatores que podem causar hipoeficcia do corao: Qualquer fator que diminua a capacidade do corao de bombear sangue:

aumento da presso arterial contra a qual o corao deve bombear, como na hipertenso; inibio da excitao nervosa do corao;fatores patolgicos que causem ritmo cardaco anormal ou frequncia anormal dos batimentos cardacos; obstruo da artriacoronria, causando ataque cardaco; valvulopatia; cardiopatia congnita; miocardite, inflamao do msculo cardaco; e hip xiacardaca.

2.3. O PAPEL DO SISTEMA NERVOSO NO CONTROLE DO DBITO CARDACOA importncia do sistema nervoso na manuteno da presso arterial quando os vasos sanguneos perifricos esto dilatadose o retorno venoso e o dbito cardaco aumentam. Fig 20-5 Ex.: Administrao do frmaco dinitrofenol, que aumanta ometabolismo de praticamente todos os tecidos do corpo por aproximadamente 4 vezes (vasodilatao). Com o controle nervoso paraimpedir a queda da presso arterial, a dilatao de todos os vasos sanguneos perifricos quase no provocou qualquer alterao da

presso arterial, mas aumentou o dbito cardaco por quase 4 vezes. Depois do controle autonmico do sistema nervoso ter sidobloqueado, nenhum dos reflexos circulatrios normais para a manuteno da presso arterial pde atuar, o que causou quedaacentuada da presso arterial e o dbito cardaco s se elevou por 1,6 vez. Assim, a manuteno da presso arterial normal por

reflexos nervosos essencial para se atingirem altos dbitos cardacos, quando os tecidos perifricos dilatam seus vasos paraaumentar o retorno venoso.

Efeito do sistema nervoso para aumentar a presso arterial durante o exerccio. Durante o exerccio, o intenso aumento dometabolismo nos msculos esquelticos ativos, relaxa as arterolas (acesso do oxignio e dos outros nutrientes necessrios paramanter a contrao muscular). Isso diminui, de forma acentuada, a resistncia perifrica total, o que normalmente diminui tambm a

presso arterial, porm, o sistema nervoso a compensa de imediato. A mesma atividade enceflica que envia sinais motores para osmsculos, envia sinais para os centros nervosos autonmicos do encfalo, para estimular a atividade circulatria, causando a

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constrio das veias maiores, aumentando a frequncia cardaca e aumentando a contratilidade do corao. A presso arterial ficaacima da normal e mais sangue flui pelos msculos ativos.

2.4. DBITO CARDACO AUMENTADO CAUSADO PELA REDUO DA RESISTNCIA PERIFRICA TOTAL Fig 20-6Todas elas resultam da resistncia perifrica total cronicamente reduzida, que aumenta o retorno venoso e o dbito cardaco.Beribri, insuficincia de vitamina B (diminuio da capacidade dos tecidos de utilizar alguns nutrientes celulares; vasodilatao

perifrica compensatria). Fstula arteriovenosa ou derivao arteriovenosa, fstula entre artria e veia principais (quantidadesenormes de sangue fluem diretamente da artria para a veia; reduo da resistncia perifrica total). Hipertireoidismo (ometabolismo do corpo fica aumentado; a utilizao de oxignio aumenta; produtos de vasodilatao so liberados pelos tecidos;reduo da resistncia perifrica total). Anemia (viscosidade reduzida do sangue, resultante da concentrao diminuda deeritrcitos; distribuio diminuda de oxignio aos tecidos; vasodilatao local).

2.5. DBITO CARDACO BAIXO Fig 20-6Dbito cardaco diminudo causado por fatores cardacos. Toda vez que o corao gravemente lesado, seu nvel limitado de

bombeamento pode cair abaixo do que necessrio para o fluxo adequado de sangue para os tecidos. Exemplos: bloqueio grave devaso sanguneo coronrio e infarto subsequente do miocrdio; cardiopatia valvular grave; miocardite; tamponamento cardaco; edistrbios metablicos cardacos. Quando o dbito cardaco diminui muito, o que faz com que os tecidos do corpo comecem a terdeficincia nutricional, a condio denominada choque cardiognico.

Diminuio do dbito cardaco causado por fatores perifricos no cardacos retorno venoso diminudo. Volume sanguneodiminudo; dilatao venosa aguda; obstruo das veias maiores; massa tecidual diminuda, especialmente a massa de msculoesqueltico; diminuio da atividade metablica dos tecidos. Independente da causa do baixo dbito cardaco, ou por fator perifricoou fator cardaco, se o dbito cardaco diminuir abaixo do nvel necessrio nutrio adequada dos tecidos, diz-se que a pessoa temchoque circulatrio.

2.6. ANLISE MAIS QUANTITATIVA DA REGULAO DO DBITO CARDACO necessrio distinguir separadamente os 2 fatores principais relacionados regulao do dbito cardaco: a capacidade de

bombeamento do corao, como representada pelas curvas de dbito cardaco; e os fatores perifricos que afetam o fluxo de sanguedas veias para o corao, como representados pelas curvas de retorno venoso. Ento, podem-se traar essas curvas, de maneiraquantitativa, no mesmo grfico, para mostrar como interagem entre si para determinar o dbito cardaco, o retorno venoso e a

presso atrial direita ao mesmo tempo.

2.7. CURVAS DE DBITO CARDACO UTILIZADAS NA ANLISE QUANTITATIVAEfeito da presso externa fora do corao sobre as curvas do dbito cardaco. Fig 20-7 A presso externa normal igual

presso intrapleural normal (presso na cavidade torcica), que de -4 mmHg. Fatores que podem alterar a presso externa nocorao e com isso desviar a curva do dbito cardaco: alteraes cclicas da presso intrapleural durante a respirao; respiraocontra presso negativa; respirao com presso positiva; abertura da caixa torcica; tamponamento cardaco (acmulo de grande

quantidade de lquido na cavidade pericrdica, em torno do corao).Combinaes dos padres diferentes das curvas de dbito cardaco. Fig 20-8 A curva do dbito cardaco final pode se alterarcomo resultado das variaes simultneas da presso cardaca externa, e da eficcia do corao como bomba.

2.8. CURVAS DO RETORNO VENOSOCurva do retorno venoso normal. Fig 20-9 A curva do retorno venoso relaciona o retorno venoso presso atrial direita. A curvado retorno venoso mostra que, quando a capacidade de bombeamento do corao diminuda, fazendo com que com que se eleve a

presso atrial direita, a fora dessa presso sobre as veias diminui o retorno venoso. Ligeiro aumento da presso atrial direita causareduo drstica do retorno venoso, pois a circulao sistmica bolsa distensvel, assim, qualquer aumento da presso retrgradafaz com que o sangue se acumule nessa bolsa em vez de retornar ao corao.

Plat na curva de retorno venoso com presses atriais negativas causadas pelo colapso das veias maiores. Esse plat causadopelo colapso das veias que entram no trax. A presso negativa no trio direito suga as paredes das veias, fazendo com que elas se

juntem no ponto em que penetram no trax, o que impede qualquer fluxo adicional de sangue das veias perifricas.Presso mdia de enchimento circulatrio e presso mdia de enchimento sistmico e seus efeitos no retorno venoso. Quandoo bombeamento cardaco interrompido, o fluxo de sangue em qualquer parte da circulao cessa por poucos segundos. Sem ofluxo sanguneo, as presses em qualquer parte da circulao passam a ser iguais (presso mdia de enchimento circulatrio).

Efeito da estimulao nervosa simptica da circulao sobre a presso mdia de enchimento circulatrio. A forte estimulaosimptica contrai todos os vasos sanguneos sistmicos, como tambm os grandes vasos sanguneos pulmonares e at mesmo ascmaras cardacas. Portanto, a capacidade do sistema diminui, de modo que para cada nvel de volume sanguneo a presso mdiade enchimento circulatrio aumenta. A inibio completa do sistema nervoso simptico relaxa os vasos sanguneos e o corao,diminuindo a presso mdia de enchimento circulatrio. Isso significa que mesmo leves variaes do volume sanguneo ou

pequenas alteraes da capacidade do sistema, causadas pelos vrios nveis da atividade simptica, podem ter grandes efeitos sobrea presso mdia de enchimento circulatrio.

Presso mdia de enchimento sistmico e sua relao com a presso mdia de enchimento circulatrio. A presso mdia deenchimento sistmico a presso medida em qualquer parte da circulao sistmica, aps o fluxo sanguneo ter sido interrompido.

Efeito sobre a curva de retorno venoso das alteraes na presso mdia de enchimento sistmico. Fig 20-11 Quanto maior apresso mdia de enchimento sistmico, maior a presso atrial direita e o retorno venoso. Quanto menor a presso mdia deenchimento sistmico, menor a presso atrial direita e o retorno venoso.

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Gradiente de presso para o retorno venoso quando nulo, no h retorno venoso. Quanto maior a diferena entre apresso mdia de enchimento sistmico e a presso atrial direita, maior ser o retorno venoso. Portanto, a diferena entre essas duaspresses referida como gradiente de presso para o retorno venoso.

Resistncia ao retorno venoso. Boa parte da resistncia ao retorno venoso ocorre nas veias, embora parte ocorra tambm nasarterolas e nas pequenas artrias. Quando a resistncia nas veias aumenta o sangue comea a se acumular principalmente nas

prprias veias. Porm a presso venosa aumenta muito pouco e o fluxo de sangue no trio direito diminui drasticamente. Pelocontrrio, o mesmo acmulo de sangue nas artrias aumenta muito a presso (30 vezes mais que nas veias), e essa presso elevadasobrepuja grande parte da resistncia aumentada.

Efeito da resistncia ao retorno venoso sobre a curva de retorno venoso. Fig 20-12 e 20-13 A diminuio para a metade da normaldessa resistncia permite 2 vezes mais fluxo de sangue. O aumento da resistncia para o dobro da normal gira a curva para baixocom inclinao de metade da normal. Quando a presso atrial direita se eleva at se igualar presso mdia de enchimentosistmico, o retorno venoso nulo (no existe gradiente de presso que cause fluxo de sangue).

2.9. ANLISE DO DBITO CARDACO E DA PRESSO ATRIAL DIREITA UTILIZANDO SIMULTANEAMENTE AS CURVAS DODBITO CARDACO E DO RETORNO VENOSO Fig 20-14

Na circulao normal, a presso atrial direita, o dbito cardaco e o retorno venoso so todos descritos pelo ponto A (ponto deequilbrio) com valor normal do dbito cardaco de 5 L/min e a presso atrial direita de 0 mmHg (a presso atrial a mesma para ocorao e para a circulao sistmica).

Efeito do volume sanguneo aumentado sobre o dbito cardaco.Fig 20-14 Imediatamente aps a infuso de grande quantidade desangue adicional, o enchimento aumentado do sistema faz com que a presso mdia de enchimento sistmico aumente. Ao mesmotempo, o volume de sangue aumentado distende os vasos sanguneos, reduzindo, assim, sua resistncia ao retorno venoso.

Efeitos compensatrios adicionais produzidos em resposta ao volume sanguneo aumentado. O dbito cardaco aumentadoaumenta a presso capilar, de modo que o lquido comea a transudar dos capilares para os tecidos. A presso aumentada nas veiasfaz com que elas continuem a se distender, gradativamente (relaxamento por estresse), fazendo com que os reservatrios de sanguevenoso (o fgado e o bao) se distendam, reduzindo a presso sistmica mdia. O excesso de fluxo sanguneo pelos tecidos

perifricos causa aumento autorregulatrio da resistncia perifrica vascular, aumentando a resistncia ao retorno venoso.

Efeito da estimulao simptica sobre o dbito cardaco. Fig 20-15 Faz o corao ser uma bomba mais potente. Na circulaosistmica, aumenta a presso mdia de enchimento sistmico, em virtude da contrao dos vasos perifricos, especialmente as veias,e aumenta a resistncia ao retorno venoso. A estimulao simptica mxima (curvas verdes da figura) aumenta a presso mdia deenchimento sistmico e aumenta a eficcia do bombeamento do corao. Como resultado, o dbito cardaco aumenta e, apesar disso,a presso atrial direita quase no se altera. Assim, os diferentes graus de estimulao simptica podem aumentar, progressivamente,o dbito cardaco por perodos curtos, at que outros efeitos compensatrios ocorram (segundos ou minutos).

Efeito da inibio simptica sobre o dbito cardaco. Fig 20-16 A presso mdia de enchimento sistmico cai e a eficcia do

corao como bomba diminui.Efeito da abertura de grande fstula arteriovenosa. Fig 20-16 Abertura direta entre artria e veia de grades calibres.Imediatamente aps a abertura de grande fstula, grande diminuio da resistncia ao retorno venoso (o sangue pode fluir, quase semqualquer impedimento diretamente das grandes artrias para o sistema venoso, evitando muitos dos elementos de resistncia dacirculao perifrica). Aumento do dbito cardaco, pois diminui a resistncia perifrica e permite a reduo aguda da pressoarterial, contra a qual o corao pode bombear com maior facilidade.