capacitação dos profissionais de saúde-pmf · prevenir agravos na gestação e garantir o...

Capacitação dos Profissionais de saúde acerca da Terapêutica

Medicamentosa

Secretaria Municipal de Sa úde

Mª Salete Medeiros Vieira – HU/UFSC

http://www.pdfcomplete.com/cms/hppl/tabid/108/Default.aspx?r=q8b3uige22

Objetivo

Revisão e valida ção dos protocolos cl ínico-terapêuticos da SMS e capacita ção dos prof issionais para manuseio - prescrição e dispensação dos mesmos.


Recomendações

A mulher deve ser vista como um ser único, complexo, com sentimentos e autonomia.

Os profissionais da saúde devem informar, di scutir e dividir com a mulher as decisões e responsabilidades sobre toda conduta e procedimento que se f izer necessário.

Os profissionais de saúde devem equilibrar o uso da tecnologia e assimilarem as pr áticas que levem àhumanização da atenção e à prevenção.


Recomendações

A visão ampla e cr ítica dos gestores e prof issionais, para desenvolverem estrat égias que melhorem a assistência obst étrica, faz-se necessária a fim de prevenir agravos na gestação e garantir o direito fundamental de toda mulher à experiência da maternidade de manei ra segura.

A avaliação da assistência à gestação deverá usar, além de indicadores de mortalidade materna e perinatal, indicadores de satisf ação das gestantes.


Caso Clínico

FM de C.A.S.S. , mãe 17 anos, escolaridade 4 a 7 anos, faxineira.Gesta = 1 Para = 0 Aborto 0. Pai 27 anos, desempregado (presidiário). Moram em casa própria, água da rede publica e esgoto sanitário, renda familiar de ate 1 salário, moram 06 pessoas na casa (mãe, padrasto, 2 irmão e 1 sobrinho).Gravidez não planejada, realizou pré-natal na ULS X, referiu acesso facilitado( uma semana), primeira consulta com 18 sem. e 6 d., totalizando 03 consultas. Durante a gestação apresentou gardnerella, utilizou metronidazol geleia.


Caso Clínico

Dados do Cartão Pr é-natal:14/11/2008 – IG 18 sem e 6 d. - Peso 64,9 - PA

12/80mmhg.17/11/2008 – Anti-HIV - NR15/12/2008 – IG 23 sem e 2 d. – Peso 67,6 – PA 11/60

– AU 24 – BCF 130 – Em uso de metronidazolgeléia.

15/01/2009 – Faltou consulta21/01/2009 – Paciente traz USG com laudo de

dilatação de alças intestinais com n íveis líquidos do feto, encaminhado para avalia ção pelo obstetra do Regional, a mesma fez contra -referência solicitando USG morfológico para avaliar obstru ção intestinal.

17/02/2009 – Faltou na consulta da policl ínica.


Caso Clínico

• Solicitado pelo CS exames de rotina pré-natal, que paciente não realizou.

• Mãe mora em situa ção precária, a gravidez não foi planejada. Após identificar problema com RN, f altou a consulta marcada com o especialista.

• Procurou a maternidade por dor pélvica, perda de líquido (pouca quantidade) transportada para maternidade em carro próprio, levando 15 minutos para chegar , e 30 a 120 min., para ser atendida.


RESUMO DO CASO:

Paciente interna no Hospital no dia 15/02/2009, IG de 32 sem. e 1 d. (DUM), 32 sem. e 2 d.(USG), apresentando dor pélvica e perda líquida. Dados da Admissão: PA 14/7, dilatação do colo 2 cm , membrana amniótica integra, apresentação cefálica. VDRL (NR), Tip. Sang. B+. USG = feto único, cefálico, sem BCF, colo dilatado 2 cm. Gestante apresentou perda de sangue pequena quantidade.17h40 - iniciou ocitocina 30 ml/h.18h10 - PA 12/7, Pulso 72.21h50 Provocado rotura de membrana – Parto Vaginal, sem episio ou laceração, dequitação completa, feto morto, sexo feminino.


GRAU DE RECOMEND AÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:

.A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência.B. Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência.C. Relatos de casos (estudos não controlados).D. Opinião desprovida de avalia ção crítica, baseada em consensos, estudos f isiológicos ou modelos animais


Planejamento familiar - AnticoncepçãoA escolha do m étodo contraceptivo depende da:

Ø Eficácia, Ø conveniência,Ø tempo de ação, Ø reversibilidade e tempo de retorno a fertilidade, Ø tipo de sangramento uterino, Ø freqüência e tipo de efeitos colaterais, Ø presença de comorbidades (HAS, DM, doen ça

hepática, Tromboembolismo, etc.Ø fumo,Ø custos,

Ø proteção contra doenças sexualmente transmiss íveis.


Métodos Contraceptivos Hormonais• Anticoncepcionais Hormonais Orais (ACHO)

• pílulas vaginais - levonorgestrel 0,25 mg; etinilestradiol0,05 mg,

• anel vaginal - 2,7mg de etinilestradiol (EE) e 11,7mg de etonogestrel (ENG) /15mcg de EE e 120mcg de ENG por dia,

• adesivo cutâneo - etinilestradiol (EE) 0,60mg e norelgestromina (NGMN) 6,00mg.

combinados - estrógenos e progestagênicos, monofásicos, orais ou injetáveis mensais (bifásicos e trifásicos = 2 ou 3 combina ções de doses diferentes ao longo da cartela).


Anticoncepcionais Hormonais Orais (ACHO)combinadosAs doses de estr ógeno tem sido reduzidas ≤ 30 µg -diminuir os efeitos colaterais e as complica ções cardiovasculares.

Os progestágenos podem dividi r-se em primeira, segunda e terceira geração = levonorgestrel (LNG), gestodene( GSN) e desogestrel (DSG)

Não há diferenças significantes entre as prepara ções bifásicas e as monof ásicas.

A escolha da progesterona pode ser mais importante do que o regime de fases na determina ção de padrões de sangramento.

semelhança entre as diferentes progesteronas quanto ao controle de ciclo e acei tabilidade das pacientes.


• Anticoncepcionais só com progestagênios

Ex. Noretisterona 0,35mg comprimido - Mini-pílula *desogestrel 75mg

v opções para lactantes, não lactantes, uso oral, injetável trimestral - acetato Medroxiprogesterona 150mg/mL injetável ampola 1ml e implantes.

v usados nas pacientes com contra -indicações ao uso de estrogênio = as lactantes, fumantes, pacientes com cefaléia, HAS, coagulopatias, colecistopatias, entre outros.


Anticoncepcional Injetável (ACHI):ØAcetato de Medroxiprogesterona 150mg

trimestral – a cada 90 dias; efetividade de 99,7%

método altamente ef icaz e reversíveis

limitação - forma de administra ção – injetável e do tipo de hemorragia que determina.

Só c/ prostágeno - taxas maiores de amenorr éia e sangramentos irregulares.

Ø Enantato de noretindrona 50mg + Valeranato de estradiol 5mg mensal, aplicar no primeiro dia do ciclo menstrual, repetir a cada 30 dias;Ø Acetofenido de algestona 150mg + enantato de estradiol 10mg: mensal, aplicar do 7º ao 10º dia (no oitavo dia) do ciclo menstrual.


ACHO oral de emergênciapílula pós-coito = 1,5 mg de levonorgestrel doseúnica (ou duas de 0,75 mg com intervalo de 12 horas).Eficácia: 75 a 80%, inversamente proporcional à

demora no uso do m étodo.


Outros Métodos Contraceptivos

Métodos comportamentais:

- Calendário/ tabelinha (identi fica o período fértil);- Muco cervical/ billin gs (identifica o muco ovulat ório)- Temperatura corporal basal (a temperatura da mulher

sobe 0,2 - 0,5 graus no per íodo pós-ovulatório)- Sinto-térmico (os 3 métodos anteriores

simultaneamente)

Condon masculino : feito de látex, com ou sem lubrificante e/ou espermaticidas.

Condon feminino: feito de plástico, adaptável a vulva e ao colo/fundo vaginal.


Diafragma: capuz côncavo de l átex com bordo flexível, que cobre o colo do útero, bloqueando a entrada dos espermatoz óides (usado em conjunto com gel espermatícida).

Método de lactação e amenorréia (LAM) - em geral até 6 mês pos-parto, com amamenta ção exclusiva.

O DIU - Podem ser de dois tipos: com cobre(T380) ou hormônio(SIU de levonorgestrel)* . Método seguro e efetivo. Contracep ção de longa dura ção e reversível – *Efetividade próxima dos métodos def initivos.


Métodos Definitivos ou permanentes

1. Laqueadura Tub ária

2. Vasectomia

A equipe de sa úde deve orientar o(a) paciente sobreestes método. Em caso de d úvidas consulte a Lei doPlanejamento Familiar N º. 9.263, de 12 de janeiro de1996.

Opção por método definitivo – melhor escolha =vasectomia, apresenta ef etividade semelhante alaqueadura tub ária e morbidade e custos menores.


Interação Medicamentosa com Aniconcepcionais Hormonais Orais

ANelfinavirRitonavir

Antiretrovirais

BDicumarolAnticoagulante

EfeitosDrogasGrupos

Obs: A – Diminuição do efeito hormonalB – Diminuição do efeito terapêutico


ARifampicinaAmpicilinaCloranfenicolSulfametoxipiridazinaNeomicinaNitrofurantoinaFenoximetilpenincilinaTetraciclina

Antibacterianos

AAmidopirinaFenacetinaAminofenazonaOxifenbutazona

AnalgésicosEfeitosDrogasGrupos


BInsulinaHipoglicemiantes

orais

Hipoglicemiantes

A, BImipraminaClordiazepóxidoClorpromazinaMeprobamato

Psicotrópicos

EfeitosDrogasGrupos


ABarbitúricosHipnóticos

BGuanetidinaAnti-hipertensivos

A, BDifenilidantoinaEtosuximidaPrimidona

Anticonvulsivante

EfeitosDrogasGrupos


Orientação Pré-gestacionalAtividade educativa e de rastreamento de f atores de risco ou doenças = evolução normal de uma futura gestação.

Administração preventiva de ácido fólico no período pré-gestacional - prevenção de defeitos congênitos do tubo neural. * suplemento com ácido Fólico = dose de 0,4 mg/dia iniciando pelo menos 30 dias antes da concep ção e mantendo nos 3 primei ros (em caso de gesta ção anterior com concepto af etado, diabéticas e epilépticas, aumentar a dose para 4 mg/dia).

Mulheres que necessitam utilizar medica ções de forma contínua – anticonvulsivantes, hipoglicemiantes, cardiotônicos , anticoagulantes, anti -hipertensivos -considerar substitui ção para drogas com menores efeitos sobre o feto;


Caso Clínico 2

FM de M.P.R., mãe com 22 anos, escolaridade de 08 a 11 anos, saladeira. Pai com ± 60 anos, auxiliar de serviços gerais. Mãe reside com amiga mais filho, em casa alugada, água rede publica, esgoto sanitário, renda familiar entre 1 e 3 sal ários mínimos.

Não realizou pré-natal, pois não achava que era gravidez, atraso menstrual em seu ciclo era normal.

Gravidez não planejada, sem acompanhamento algum. Durante a gravidez apresentou epigastralgia e lombalgia.


Caso clínico 2

Dados da ficha de atendimento do HF : Mãe relata não saber da gravidez porém em 08/03/2009 foi atendida no HF referindo dor lombar e dor epigástrica. Recusou a ser medicada.

29/03/2009 ƁHCG >1000; PA 110/80 – nega alergia a medicação. Iniciou com incontinência urinaria e dor abdominal em baixo ventre e atraso menstrual, com aumento do volume abdominal, IG de ± 24 semanas pela DUM. HT = 41,4, leucócitos = 11000, plaquetas = 177000. PU = proteínas (-), sangue (-), hemoglobina (+) , leucócitos 704.000, hemácias = 16000, células epiteliais muitas.O clinico encaminhou para a ULS


Caso Clínico 2

30/03/2009 Procurou hospital devido perda líquida e dor abdominal. Foi de carro próprio, levando menos de 30 minutos para ser atendida. Deu entrada na emergência com dor pélvica intensa.TPP. O parto ocorreu no vaso sanitário do hospital. Feto atendido pelo pediatra. Feto nasceu com 1030g, 37 cm, sexo feminino. Não apresentou movimentos respiratórios e pulso. Ao exame: cianótico, sem pulso, aspirada, aquecida com luvas de água morna, pois não tinha berço aquecido. Reanimado com ambu, mascara e massagem cardíaca, sem sucesso, três tentativas de entubação (anestesista). Apgar 0 e 0.

Mãe encaminhada a Maternidade as 10h35.


Pré - Natal

São caracter ísticas importantes da assistênci a pré natal:

v Ser regionali zado e baseado em sistema ef iciente de referência de centros de cuidado prim ário para centros de cuidado secund ário e terciário;

v Ser multidisciplinar, com a participa ção de profissionais da sa úde como médicos de família, obstetras, neonatologistas, enfermeiros e outros.

v Ser integral e levar em conta necessidades intelectuais, emocionai s, sociais e culturais das mulheres, seus f ilhos e famílias, e não somente um cuidado biológico;

v Levar em conta a tomada de decisão das mulheres ;


Pré-Natal

v Sem intervenções desnecess árias;

v Respeitar a privacidade, a dignidade e a confidencialidade das mulheres.

v Precoce: o primeiro contato com a gestante dever á ser no primeiro mês gestacional,

v Completo: as gesta ções de baixo risco são atendidas, de uma maneira geral, com procedi mento simples; as de alto risco, normal mente requerem procedi mentos e técnicas especializadas.

v Ampla cobertura: Quanto maior o percentual de mulheres assistidas e acompanhadas no pr é-natal, maior será o impacto na redu ção de mortalidade e morbidade materna e perinatal.


Resultados Encontrados

A grande maioria das usuárias realizou seu pré-natal pelo Sistema Único de Saúde (SUS), 15(quinze) usuárias. Duas (02) foram atendidas em clínicas privadas. O agendamento da primeira consulta levou, em média, duas semanas (quatorze usuárias). Algumas Unidades não dispõem de agenda especial para mulheres grávidas: três mulheres levaram um mês ou mais para fazer sua primeira consulta de pré-natal. O acolhimento prévio a consulta foi oferecido a sete (7) usuárias. O número de consultas foi no mínimo de quatro e no máximo de 10, sendo que 12 usuárias tiveram seis ou mais consultas.As consultas foram realizadas na maioria (12) por médicos clínicos, cinco por tocoginecologista (dois usuárias de clínicas privadas).A maioria dos profissionais (14) realizou exame clínico (exame físico) apenas controlando a altura de fundo uterino, ausculta de batimentos cardíacos fetais e verificando presença de edema em membros inferiores.



Três médicos realizaram exame clínico completo, incluindo as mamas, ausculta cárdio-pulmonar e exame ginecológico. Os exames de laboratório foram considerados na maioria (13) incompletos (segundo o Referencial). Quatro (04) preencheram os critérios de avaliação laboratorial específico para pré-natal (dois tinham colpocitologia oncótica) Dez (10) usuárias fizeram USG até 20 semanas, quatro referiram ter feito em clínicas privadas (pagaram), por dificuldade no agendamento.Oito mulheres tiveram acompanhamento odontológico disponível durante a gestação, sete (7) o atendimento foi oferecido pelo Programa. Algumas usuárias não foram assistidas por decisão própria (controle com seu dentista particular). Outras necessitavam de atendimento odontológico e encontraram dificuldade no agendamento (não há prioridade para a grávida).Duas usuárias não tiveram acesso garantido à consulta odontológica e tampouco orientações.



Consulta pediátrica não fez parte da rotina padrão das unidades de saúde (observações dos relatórios de campo e informação das mulheres). Uma gestante teve acesso à consulta, não foi por opção. Algumas (05) usuárias receberam informações sobre o recém-nascido durante as consultas médicas ou da enfermagem.Todas as mulheres tiveram direito a presença de um acompanhante durante a consulta, algumas foram sozinhas por não ter quem as acompanhasse.A grande maioria (15) teve acesso ao grupo de gestantes ou ao encontro em sala de espera, oito (8) não freqüentaram por questões particulares.Onze (11) mulheres buscaram informações por decisão própria em revistas, livros e até na Internet. Cinco (05) mulheres receberam a Agenda da Gestante da unidade (documento padrão do Programa). Duas (02) usuárias negaram ter recebido qualquer tipo de informação. As orientações recebidas foram sobre mama, alimentação, parto, e outras buscadas pelas mulheres.


Sugestões das Mulheres para Melhorar o Pré-natalPara melhorar o pré-natal há a necessidade de trabalhar:

Organização do Serviço e Estrutura de Atendimento: esperam prioridade no agendamento da mulher grávida; direito àprivacidade; maior número de consultas no final da gestação; realização de preventivo (Colpocitologia Oncótica) de rotina durante a gravidez; acesso ao grupo de gestante (mais horários disponíveis); agilização dos exames e acesso à ultrassonografia.Relação Médico-Usuária: o profissional médico deve ter mais atenção com a gestante, respeitando suas necessidades e expectativas; oferecer mais informações e orientações e prestar assistência supervisionada junto ao acadêmico durante a consulta. Conteúdo e Forma d as Informações Prestadas nesse Processo: julgam importante orientação quanto à agendamento de consultas, exames, encaminhamentos (referência) e vacinas; esclarecimentos sobre o parto e a maternidade de referência (direcionamento do local do parto); informações sobre: uso de ácido fólico na pré-concepção e sobre amamentação; o uso de material informativo: vídeos, folder, etc; e a conscientização sobre a importância do parto normal e do curso de gestantes.


Demanda Espontânea;Encaminhada pelos (as) ACS;

Outras instituições

Acolhimento pela ESF no CS

Identificar:Ciclo MenstrualDUMMétodos Contraceptivos Atraso menstrual de pelo menos 7 dias

Solicita Teste de Gravidez - BHCG

Resultado Positivo Resultado Negativo

Primeira consulta de Pré-Natal

Cadastra no SISPRENATAL

Preenche a Ficha Obstétrica (prontuário)Preenche o Cartão da

GestanteAvalia o risco

Gestacional (pg.xx)

Avaliação médica e/ouGinecológicaOrientação em Planejamento FamiliarDesejo de gravidez: Orientação Pré-concepcional (pg.xx)

Pré-Natal Baixo Risco

Mantém acompanhamento pela

ESF. Intercalando Consulta Médica e de

Pré-Natal Alto Risco

Encaminhar para referência de Alto risco, via SISREG.Manter vínculo e

FLUXOGRAMA I: CAPTAÇÃO DA GESTANTE PARA ASSISTÊNCIA NO PRÉ-NATAL


• Hemograma• Tipagem sanguínea e fator RH• VDRL• Anti-HIV (realizar aconselhamento pré-

teste)• HbsAg • Glicemia em jejum • Toxoplasmose IgM e IgG • Rubéola IgG (Se na história IgG + não

precisa solicitar o exame)• PU + Urocultura • Colpocitológico • Ultrassonografia obstétrica (entre 17° a

22° semana)• Parasitológico de fezes (SN)

Primeira consultaou 1º trimestre

ExamesPeríodo Gestacional

EXAMES PRECONIZADOS NO PR É-NATAL



• Coombs indireto (se Rh negativo) • Se glicemia > que 85mg/dl solicitar

Curva Glicêmica 2 dosagens oral (75g), (Fluxograma II: Rastreamento do Diabetes Gestacional)

• Hemograma• PU e Cultura de urina• VDRL

2º trimestre



• Hemograma• VDRL• Anti-HIV (realizar aconselhamento pré-teste)• HbsAg • Repetir Toxo se IgG não reagente• PU + Urocultura • Bacterioscopia de secreção vaginal (solicitar

em torno da 30a semana se tiver antecedente de prematuridade).

• Cultura para Estreptococo Beta Hemolítico vaginal (solicitar na 35ª semana);

3º trimestre


A realização da ultrassonograf ia na segunda metade da gravidez em gestações de baixo risco, ou como rastreamento universal, não conf ere benefício à mãe ou ao recém-nascido. Não reduz a taxa de indu ção do parto (OR-1,0: IC a 95%: 0,9 -1,1) ou de cesariana

(OR-1,1: IC a 95%: 1,0 -1,1). Não reduz a prematuridade (OR-1,0: IC a 95%: 0,8 -1,1), a mortalidade perinatal (OR-1,0: IC a 95%: 0,8 -1,4) ou a natimortalidade (OR-1,2: IC a 95%: 0,7 -1,8). Não existem dados com relação aos potenciais ef eitos psicológicos do exame rotineiro nessa f ase da gravidez, nem nos resultados neonatais a curto e longo prazos ( A).


Avaliação do Resultado

Encaminhar para infectologista e Pré-Natal de alto risco.Resultado positivo

(Notificação Compulsória)

Orientação e repetir no início do 3o trimestreResultado negativo

HIV

Solicitar o teste de Coombs indireto; se negativo, repeti-lo a cada quatro semanas, a partir da 24ª semana. Se positivo, referir ao pré-natal de alto risco.

Se a gestante for Rh negativo e o parceiro for Rh positivo ou fator Rh desconhecido

Tipagem sanguínea

CONDUTASRESULTADOSEXAMES


SÍFILISO rastreamento universal da s ífilis é recomendado na primeira consulta de pr é-natal para toda gestante, porque o tratamento é benéfico para a mãe e o feto. Mulheres com risco aumentado devem se submeter a nova sorologia com 28 semanas de gravide z e, novamente, quando da internação para o parto.( D).


Sífilis primária: tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 em cada nádega em dose única, dose total 2.400.000UI.).Sífilis secundária e latente recente (até 1 ano): tratar com penicilina benzatina, 2.400.000 UI (1.200.000 UI cada nádega), repetir em uma semana, dose total 4.800.000.Sífilis terciária tardia (1 ou mais anos de evolução ou de duração desconhecida): tratar com penicilina benzatina 2.400.000 UI (1.200.000 UI em cada nádega), em três aplicações com intervalo de uma semana, dose total de 7.200.000 UI.Tratar o parceiro sempre.

VDRL positivo(Notificação Compulsória)Sorologia para Lues

Repetir exame no 3º trimestre e no momento do parto, e em caso de abortamento.VDRL negativo


Tratar conforme antibiogramacom antibióticos seguros nagestação. Sem antibiogramautilizar Cefalosporina ouNitrofurantoína. Repetir e urocultura

após o tratamento.

Positiva

Repetir a cada trimestreNegativa

Urocultura + antibiograma

Referir ao pré-natal de alto risco.Cilindrúria

a) se piúria associada, solicitar urocultura.

b) se isolada, excluído sangramento genital, investigar.

Hematúria

Solicitar urocultura com antibiograma e Tratar.Piúria ou Bacteriúria

a) “traços”: repetir em 15 diasb) “traços” + hipertensão e/ou

edema: referir ao pré-natal de alto risco

c) “maciça”: referir ao pré-natal de alto risco.

Proteinúria

Parcial de urina


BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICATodas as gestantes devem realizar exame de urina (urina rotina e urocultura), entre 12 e 16 semanas, para rastrear bacteri úria assintomática. Tratamento com antibiótico é efetivo na bacteriúria assintomática (OR-0,07; IC a 95%:0,05 -0,10), na redução de pielonefrite na gravidez (OR -0,24; IC a 95%: 0,19 -0,32). A antibioticoterapia tamb ém se associa àredução na incidência de parto prematuro ou baixo peso ao nascer (OR -0,6; IC a 95%: 0,5 -0,8)43(A).


Toxoplasmose aguda Referir PN de alto risco.

IgG- ou + e IgM+(Notificação compulsória)

Não ImuneRepetir no terceiro trimestre. Realizar orientação: evitar contato com cães e gatos, evitar consumo de carne crua e ovos crus, cuidados higiênicos ao lidar com terra.

IgG – e IgM -

ImuneIgG + e IgM -

Sorologia para Toxoplasmose

RASTREAMENTO TOXOPLASMOSE


RUBÉOLARastreada quanto à imunidade ainda não o f oi testada. As mulheres suscept íveis devem ser aconselhadas sobre os riscos da infec ção durante a gravidez e devem ser orientadas a se vacinarem no puerpério. (D).

HEPATITES BO rastreamento da hepatite B com o ant ígeno de superfície (HBsAg) - para que interven ções pós natais redução da transmissão vertical. Mulheres com risco aumentado podem ser vacinadas com seguran ça durante a gravidez (D)


Dosagem de Hemoglobina no início do pré-natal

Hemoglobina > 11g/dl: ausência de anemia

Suplementação de sulfato ferroso 1 cp/dia

A partir de 20 semanas a critério individual

Hemoglobina < 11g/dl e > 8g/dl: diagnóstico de anemia leve a moderada.

. •Prescrever de 3 a 6 cp de sulfato ferroso (120 a 240mg de ferro elementar/dia)

Repetir a dosagem em 60 dias

níveis subindo, manter o tratamento até a hb = 11g/dl, seguir o esquema de manutenção e repetir o exame na

30ª semana.

Níveis de Hbestacionários ou em

queda

Hemoglobina< 8g/dl: diagnóstico de anemia grave.

Referir ao PN de Alto Risco

SULFATOFERROSO: 1 cp = 200 mg = 40 mg de ferro elementarOrientar para tomar meia hora antes das refeições, preferencialmente com suco de laranja ou limão ou

vitamina C, não pode ser tomado com leite.

Competência de prescrição do médico e/ou enfermeiro

FLUXOGRAMA I: Investigação de Anemia e Suplementação de Sulfato ferroso









30ª semana.


queda















30ª semana.


queda















30ª semana.


queda















30ª semana.


queda















30ª semana.


queda















30ª semana.


queda















30ª semana.


queda















30ª semana.


queda








Hemoglobina>11g/dl: ausência de anemia Suplementação de sulfato ferroso 1 cp/dia A partir de 20 semanas a critério individual

Hemoglobina < 11g/dl e > 8g/dl: diagnóstico de anemia leve a

moderada.•Prescrever de 3 a 6 cp de sulfato ferroso


níveis subindo, manter o tratamento até a hb = 11g/dl, seguir o esquema de

manutenção e repetir o exame na 30ªsemana.

Níveis de Hbestacionários ou

em queda

Hemoglobina< 8g/dl:

diagnóstico de anemia grave.


SULFATOFERROSO: 1 cp = 200 mg = 40 mg de ferro elementarOrientar para tomar meia hora antes das refeições, preferencialmente com suco

de laranja ou limão ou vitamina C, não pode ser tomado com leite.



FERROA suplementação rotineira de ferro e f olato previne contra baixos n íveis de hemoglobina à época do parto (OR-0,2; IC a 95% 0,1 -0,3), mantendo ou elevando os níveis séricos de ferritina (OR -0,04; IC a 95% 0,01 -0,1), ferro (OR-0,2; IC a 95% 0,1 -0,3) e ácido fólico (OR-0,1; IC a 95% 0,06 -0,2). A suplementa ção reduz a incidência de gestantes com hemoglobina menor que 10,0g/dl, no f inal da gestação. Existem poucas informações a respeito de outros efeitos para mãe e feto (A).

VITAMINASNa ausência de evidência de benef ícios, a suplementação de rotina não deve ser oferecida a toda gestante50(A).


GLICEMIA EM JEJUM

< 85 mg/dl > 85 mg/dl

RASTREAMENTO POSITIVO

Glicemia em jejum após 20° semana

< 85 mg/dl

Rastreamento negativo

> 85 mg/dl

< 110 mg/dl > 110 mg/dl

Curva Glicemica 2 dosagens oral Entre 24 a 28 semanas

Diabetes Gestacional

2 h > 140 mg/dlJejum > 110 mg/dl

2 h < 140 mg/dlJejum < 110 mg/dl

Normal

Repetir glicemia em jejum imediatamente

> 110 mg/dl

Fluxograma II: Rastreamento de Diabetes Gestacional

Encaminhar Pré-natal de alto riscoManter vínculo e monitoramento no

CS


O Colégio Americano de Ginecologistas e Obstetras e a Associação Americana de Diabetes recomendam o rastreamento universal de todas as gestantes entre 24 e 28 semanas, exceto para mulheres de baixo risco (idade abaixo de 25 anos, grupo étnico de baixo risco, peso pré-gestacional normal, sem história de mau resultado obstétrico, de metabolismo anormal de glicose e de diabetes em parentes de primeiro grau). Esses protocolos propõema realização do rastreamento com sobrecarga de 50g de glicose (D).

O Ministério da Saúde recomenda a dosagem da glicemia de jejum como primeiro teste para avaliação do estado glicêmico da gestante. O exame deve ser solicitado a todas as gestantes, na primeira consulta do pré-natal, como teste de rastreamento para o diabetes mellitus gestacional (DMG), independentemente da presença de fatores de risco. Se a gestante está no primeiro trimestre, a glicemia de jejum auxilia a detectar alterações prévias da tolerância à glicose. O Mininistério da Saúde do Brasil recomenda, para o diagnóstico do DMG, o teste de tolerância com 75g de glicose (D).


Síndromes hipertensivas na gravidez

Classificação:

Ø Doença hipertensiva especi fica da gravidez (DHEG):- Leve- Grave

Ø Eclâmpsia

Ø Hipertensão crônica

Ø Hipertensão crônica com DHEG sobreposta

Ø DHEG sem protein úria


Doença hipertensiva especifica da gravidez (DHEG):

A divisão em quadro leve ou grave é importante para definir a conduta.

Quadro leve:

v Pressão arterial diast ólica menor que 110 mmHg.v Proteinúria menor que 2 g em 24 horas.v Sem nenhuma outra altera ção em órgão alvo.


Conduta na DHEG leve

Ø Controle ambulatorial semanal.Ø Dieta hiperproteica e normoss ódica.Ø Períodos de repouso em dec úbito lateral esquerdo.Ø Afastamento do trabalho.Ø Medida da PA a cada 48 horas, quando poss ível.Ø Controle laboratorial a cada duas semanas

(hemograma, plaquetas, ácido úrico, creatinina, parcial de urina, protein úria 24 horas, transaminases).

Ø Controle vitalidade f etal (mobilograma, cardiotocograf ia semanal, ultrassonograf ia com ILA e Doppler a cada duas semanas).

Ø Não utilizar anti -hipertensivos.Ø Não ultrapassar 40 semanas.


Conduta na DHEG grave

v Internação hospitalar.

Crise Hipertensiva

ØSolução de Hidralazina (1 ampola + 9 ml AD), aplicar 2,5 ml (5 mg) EV, a cada 20 minutos, at é PAD ficar abaixo de 110 mmHg. Em casos ref ratários, pode-se empregar 10 mg a cada 20 minutos.ØNifedidipina 10 g VO de 30 em 30 minutos tamb ém poderá ser utilizado.


Anti-hipertensivos oral:

qMetildopa 1 a 2 g/dia de 12 em 12 horasq Hidralazina 100 a 200 mg/dia, de 6 em 6 horas

Indicação

v Gestação < de 32 semanas + n íveis ↑ PA persistente

Suplementação de cálcio < pré-eclampsia, a morbidade grave e a mortalidade materna -mulheres com dieta pobre em c álcio. (1g/dia).


Eclâmpsia

Aparecimento de convulsões, seguidas ou não de coma, não atribu íveis a outras causas, em pacientes com DHEG.

1. Cuidados gerais:Ø Proteção da paciente.Ø Acesso venoso peri férico adequado.Ø Cânula de Guedel, aspiraçãao de secreções, decúbito

lateral esquerdo.Ø Oxigenioterapia.Ø Cateterismo vesical, com anota ção da diurese a cada

4 horas.2.Hidratação, com infusão de solu ção fisiológica (1.500

ml /24 hs) e solução glicosada (1.500 ml /24 hs).3.Cuidados de UTI.


4. Sulfato de Magnésio: a primeira escolha é o esquema endovenoso, com dose de ataque de 4 g, inf undida em 10 minutos. Uma dose adicional de 2 g em 5 minutos pode ser administrada, se convulsão persistir. A manuten ção deve ser de 2 g a cada hora, administrada com bomba de infusão, at é 24 horas do parto.

Ø O esquema de Pritchard é alternativo e deve ser utilizado para a transf erência de pacientes ou quando a bomba de inf usão não estiver dispon ível.

ü Ataque: 4g EV (8 ml de sol. 50% diluído em 12 ml de AD) correr em 10 min. + 10g IM (10 ml de sol. 50% em cada nádega)ü Manutenção: 5g IM de 4 horas (10 ml de sol. 50%)


Hipertensão arterial crônica

q Controle ambulatorial (menos DHEG sobreposta)

q Quando a HAS for leve - sem medicação ou manter a medicação que fazia uso (exceto inibidores da enzima de conversão, diur éticos e medicamentos sem segurança comprovada na gravidez). Pref erência = Metildopa ( + Hidralazi na). Ɓ Bloqueadores = Pindolol.

q AAS 100 mg /dia VO - 12 semanas, at é Doppler nas artérias uterinas, por volta das 24 semanas. Manter se alterado. Vigilância do crescimento e vitalidade f etal.


“Se a lei não tivesse feito calar as mulheres para todo o sempretalvez elas, porque inventaram aquele primeiro pecado de que todos os outros nasceram, soubessem dizer-nos o que nos falta saber, o que; que partes divina e demoníaca as compõem, que espécie de humanidade transportam dentro de si.... falava das mulheres e de como geram os seres que somos, se não será por vontade delas, se é que o sabem, que cada um de nós éeste pouco e este muito, esta bondade e esta maldade, esta paz e esta guerra, revolta e mansidão.”

Saramago


Diabete MelitoClassificação:

Ø Tipo I ou diabete insulino-dependente (DMID): propensão à cetoacidose. Ocorre em qualquer idade. Comum na jovem.

Ø Tipo II ou não insulino dependente: resistente àcetoacidose. Mais f reqüente em adultos. Mai oria obesas. História familiares. Sempre requerem insulina na gravidez.

Ø Tipo III ou diabete gestacional: surge durante a gravidez.

Ø Tipo IV ou diabete secund ária


Diabete gestacionalManejo inicial:

Ø Introduzir a dieta adequada orientada pelo servi ço de Nutrição, Deve ser f racionada em 6 refei ções diárias,

Ø Controle glicêmico com perf il glicêmico inici ando 15 dias após o estabelecimento da dieta adequada.

- Se perfil normal, repetir a cada 15 dias.- Se apenas um ponto alterado, ajustar a dieta e repetir o

perfil em uma semana.- Se mais de um ponto alterado, manter a gestante

internada para iniciar insulina conforme descrito em diabete tipo I.

Ø Estimular exerc ício físico.


Consultas pré-natais:

ü Até 28 semanas: visitas mensais intercalando a cada 15 dias obstetra/endocrinologista (quando poss ível).

ü Entre 28 e 32 semanas: visitas quin zenais, mantendo o esquema anterior.

ü Entre 32 e 36 semanas: visitas semanais.


Diabete melito tipo II

q O uso de hipoglicemiantes -proscrito (risco de malformação fetal).

q O acompanhamento da gesta ção deve seguir a rotina de diabete gestacional .


Infecção do Trato Urinário

Bacteriúria Assintomática (BA)

Nos casos de recorrência ou reinfec ção deve-se optar pelo tratamento supressivo com Nitrof urantoína (100 mg/dia) ou Ácido Nalidíxico (500 mg/dia) at é duas semanas após o parto.


Infecção do Trato Urinário Baixo (Cistite aguda)

O tratamento é ambulatorial. Antibi óticos utilizados:

Ø Cefalexina 500 mg de 6/6 horas por 7 a 10 dias.Ø Nitrofuranto ína 100 mg de 6/6 horas por 7 a 10

dias - evitar no último trimestre.Ø Amoxacilina 500 mg de 8/8 horas.Ø Sulfametoxazol + T rimetropim (800/160 mg) de

12/12 (13 e 33 sem).Ø Ácido Nalidíxico 500 mg de 6/6 horas por 7 a 10

dias - evitar no terceiro trimestre.Ø Fosfomicina Trometamol 3 g em dose única.Ø Amoxacilina + Ácido Clavulônico 500 mg de 8/8 h

por 7 a 10 dias


Pielonefrite aguda

q Incidência entre 5% a 10% qMicroorganismos + frequente ITU - enterobactérias (

Escherichia coli = 65% a 90%)

Conduta:

v Hospitalizar.v Alta hospitalar pode ser dada em 3 a 4 dias - boa

evolução.v Deve-se realizar urocultura de controle 7 dias e a

cada 30 dias at é o parto. Em caso de recidiva -investigar aparelho uri nário e manter antibi ótico profilático até 2 semanas pós parto.


Pielonefrite aguda

15% das pacientes se detectar á bacteriemia e algumas complica ções sistêmicas graves - choque séptico, CIVD, anemia devido supressão medular, disfunção pulmonar (SARA = s índrome da angústia respiratória do adulto), insuf iciência renal transit ória e raramente, abscesso renal ou perin éfrico.

As complicações fetais - parto prematuro, retardo do crescimento intra -uterino, morte intrauterina.


Climatério e menopausa


Climatério “Fase crítica”; ü Transição do período reprodutivo ou

fértil para o não reprodutivo; ü Período que ocorrem alterações

hormonais, metabólicas, somáticas, psíquicas e sociais - declínio dos níveis de estrógenos endógenos -progressivo esgotamento ovariano. Classificação

CLIMATÉRIO

Pré-menopausa Perimenopausa Pós-menopausa


Menopausa

• Cessação completa ou permanente da menstruação devido a depleção dos folículos ovarianos

Só podem ser consideradas mulheres menopausadas aquelas que estão em amenorréia há, no mínimo, 12 meses.


MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Ø FogachosØ Suores noturnos Ø Distúrbios do sonoØ Ansiedade Ø Depressão Ø Irritabilidade Ø Mudanças de humor Ø Falta de

concentração Ø Perda de mem óriaØ TonturasØ CefaléiaØ Palpitações Ø Parestesia.


Longo prazo: (cerca de 8 a 10 anos após a menopausa):

• Modificações das lipoproteínas e do metabolismo ósseo mineral que podem desenvolver quadros de doença cardiovascular e osteoporose, Alzheimer.

Aumento do risco de fraturas é causa de morbidade e mortalidade consideráveis. Segundo a OMS, 1/3 das mulheres brancas acima de 65 anos são portadoras de osteoporose.

Alteração da microarquitetura óssea

Øenvelhecimento


Propedêutica do climatério:

Diagnóstico = sintomas relatados pela paciente. Desnecessário a dosagem de FSH.

Dosagem de colesterol total e f rações, triglicerideos, glicemia, TSH ultrassensível.

mamograf ia

Rastreamento do câncer

Propedêutica da osteoporose

Densitometria óssea


Ø Deve-se salientar a importância da profiláxia dos sintomas da menopausa:

Ø Nutrição adequada: manuten ção do peso, preven ção de doenças metabólicas.

Ø Exercícios físicos: manutenção do peso, preven ção de osteoporose e doen ças cardiovasculares, bem -estar físico e psíquico.

Ø Fármacos não-hormonais.


Reverter as repercussões negativas da deficiência estrogênica.

Ø Esquemas terapêuticos: estrogênio isolado ou associado à progesterona e androgênios

Visa:Ø Minimizar e prevenir a s alterações

decorrentes do hipoestrogenismo na p ós-menopausa;

Ø Corrigir as disfunções menstruais da pr é e perimenopausa.

Ø Melhoria ou abolição dos sintomasvasomotores , da atrofia urogenital, dos transtornos urinários, das alterações napele. prevenção da osteoporose;

Terapia de reposi ção hormonal (TRH)


Riscos de câncer do endom étrio e de mama, de doen ça tromboembólica, de colelit íase ficam reconhecidamente aumentados com o uso da T RH.

Substâncias moduladoras seletivas dos receptores estrogênicos que não têm ação estimuladora nos receptores da glândula mam ária = (SERNS) seriam uma op ção?.

Riscos:


Contra indicações para terapia de reposi ção hormonal: (Consenso da sociedade Europ éia de Menopausa)

v Doença hepática agudav Sangramento vaginal de gênese incertav Trombose venosa profunda agudav Tromboembolismo agudov Câncer de mama v Câncer endometrial v Endometriose (relativa)v Alterações congênitas do metabolismo lip ídico


Alguns preparados estrogênicos existentesq Estrógenos conjugados 0,3; 0,625 e 1,25 VO e creme

vaginal (este possui taxa de at é 25% de absorção sistêmica)

q Estriol - VO de 1 e 2 mg e creme vaginal 1 g de creme - 1 mg de estriol

q Promestrine (1 g ou 1 óvulo = 10 mg)q 17-beta-estradiol gel - cada dose contem 0,5 mg q 17-beta-estradiol adesivos semanal libera 50 mcg

diários; bissemanalq Estradiol Oral: existem apresenta ções nas doses de 1

e 2 g.q SERMs (tamoxifeno e raloxifeno): protege contra Ca

de mama e melhora osteoporose. Raloxifeno: na dose de 60 mg ao dia.


A reposição hormonal consiste basicamente em reposição estrogênica. O progestogênio deve ser adicionado ao tratamento para todas as mulheres que têm útero.


Outros

q Tibolona: Possui efeito estrogênio -símile. Não protege a mama.

q Cálcio: ingesta adequada representa o melhor esquema terapêutico. Dose: com idade > 50 anos ingesta di´aria de 1200 mg ao dia ou suplementa ção, dividido em 3 doses dia, para otimizar a absor ção, com 400 IU de Vit.D.

- Citrato de cálcio- Carbonato de c álcio: possui 40% de c álcio elementar,

q Bifosfonados:- Alendronato: dose de 10 mg uso di ário ou de 70 mg

para uso semanal.- Risendronato : possui boa tolerabilidade g ástrica, é

eficaz para a redu ção do risco de f raturas.


Permanece consenso i nternacional que a terapia com estrogênio ou com associa ção estrogênio -progesterona, seja reali zada por um curto per íodo de tempo, para tratamento dos sintomas vasomotores moderados a severos. O tempo de uso de ”curta duração” arbitrariamente, seria de dois a três anos, não devendo exceder cinco anos.


“O climatério deve ser encarado como um

momento decisivo para proporcionar um

envelhecimento ativo e saudável às mulheres pós-

menopausadas. E seu manuseio cl ínico exige, do médico, conhecimento da

fisiopatologia, com percepção da necessidade

de individuali zação do tratamento, considerando a variedade de sintomas de

mulher para mulher ”.


Obrigada!


capacitação dos profissionais de saúde-pmf · prevenir agravos na gestação e garantir o...

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