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RESUMOA Sndrome da Combinao, uma condio patolgica do sistema estomatogntico, foi observada clinicamente e descrita h muito tempo por Kelly em 1972, encontrada em pacientes que fazem uso de prtese total superior ocluindo com dentes naturais anteroinferiores e prtese parcial removvel bilateral inferior. caracterizada pela destruio do rebordo maxilar anterior em funo da ausncia dos dentes posteriores em ambos os quadrantes. Aqui, apresentamos um caso de um homem de 55 anos de idade que recebeu implantes dentrios com carga imediata (tcnica All-on-Four) na arcada superior ocluindo com prteses parciais fi xas bilaterais nas reas posteriores. Desta forma, a ocluso foi estabelecida e equilibrada com as estruturas orais circundantes, reduzindo assim as cargas de mastigao na regio anterior.

Palavras-chave: Implantes dentrios. Reabilitao bucal. Sistema estomatogntico.

Adriana Lima CAMPOS1

Principles of osseointegrated implants on the treatment and prevention of Combination Syndrome

Fundamentao dos implantes osseointegrados no tratamento e preveno da Sndrome da Combinao

1. Mestranda em Prtese Dentria, Faculdade de Odontologia Centro de Ps-Graduao So Leopoldo Mandic, Campinas, SP, Brasil.

Endereo para correspondncia:Adriana Lima CamposAv. ACM, 2487 - Sala 714Pituba40280-000 - Salvador - Bahia - BrasilE-mail: [email protected]

Recebido: 14/06/2010Aceito: 29/07/2010

ABSTRACTThe Combination Syndrome, a pathologic condition of the stomatognathic system was clinically observed and described long ago by Kelly in 1972, that occur in patients who wearing a complete maxillary denture opposed by natural mandibular anterior teeth and a bilateral distal extension removable partial denture. It is characterized by bone loss from the anterior part of the maxillary ridge due to the lack of posterior teeth in both quadrants. Here, we presented a case where a 55 years-old male patient received dental implants by means of immediate loading (All-on-Four technique) in the maxillary arch, opposing posterior, bilateral partial fi xed prostheses in the mandibular arch. In this way, occlusion was established and balanced with the surrounding oral structures, thus reducing masticatory loads in the anterior region.

Key words: Dental implants. Mouth rehabilitation. Stomatognathic system.

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ARTIGOS CIENTFICOS

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INTRODUO

O sucesso de uma reabilitao depende, inicialmente, de uma avaliao e diagnstico correto da condio oral do paciente. Em sequncia, um planejamento adequado onde determinamos, desde o incio, o resultado desejado. No dias atuais chamamos isto de planejamento reverso, mas sempre foi uma situao corriqueira na reabilitao oral total. de grande valia para as cirurgias de implante visto que predetermina o melhor posicionamento dos implantes osseointegrados e leva tambm a uma avaliao dos problemas oclusais existentes no paciente.

REVISO DE LITERATURA

A Sndrome da Combinao uma condio patolgica do sistema estomatogntico que foi descrita primeiramente por Kelly em 1972 como mudanas destrutivas em tecido mole e duro de pacientes com prtese total superior e prtese parcial removvel (PPR) bilateral com extremidade livre inferior, caracterizada pelos seguintes sinais:

reabsoro ssea na regio anterior da maxila; hipertrofi a das tuberosidades, hiperplasia papilar no palato duro; extruso dos dentes anteroinferiores; reabsoro dos rebordos alveolares distais bilaterais

da mandbula4.Anos mais tarde, foram acrescentadas outras seis mudanas

que eram frequentemente observadas em pacientes com as caractersticas acima descritas:

diminuio da dimenso vertical de ocluso; discrepncia do plano oclusal; reposicionamento espacial anterior da mandbula; pobre adaptao das prteses; epulis fi ssuratum; mudanas periodontais9.Aps a extrao dos dentes, um processo de remodelao

ssea ocorre, incluindo reabsoro ssea e mudana no contorno do processo alveolar3. Ocorrida a remodelao inicial, este processo de reabsoro passa a ser contnuo e inevitvel abaixo das bases de dentadura.

Essas mudanas podem ser atribudas a fatores metablicos individuais, nutricionais e hormonais, mas sem dvida o fator biomecnico o maior deles.

Quando apenas os dentes nteroinferiores esto presentes em oposio a uma prtese total superior, o trauma sobre a regio anterior da maxila inevitvel, pois os pacientes tendem a utiliz-los funcionalmente com uma fora maior. Essa fora excessiva funcional, e em alguns casos parafuncional, em movimentos excursivos sobrecarregam constantemente a regio anterior da maxila, pressionando-a e levando-a a uma reabsoro exacerbada

e ainda a um possvel desenvolvimento de epulis fi ssuratum. Essa situao que levaria s outras mudanas que caracterizam a sndrome, pois como o osso reabsorvido nesta regio as tuberosidades na regio posterior da maxila tendem a aumentar pela pneumatizao dos seios maxilares ou mesmo pela hiperplasia de tecido fi broso, levando a uma inverso do plano oclusal superior. A presso negativa gerada pela prtese total puxa a tuberosidade para baixo e a regio anterior da maxila levada pra cima pela presso da ocluso anterior que leva reabsoro ssea desta regio4.

Entretanto, Saunders sugere que a sequncia de eventos iniciada pela perda de suporte posterior mandibular com a reabsoro ssea desta regio9.

A Sndrome da Combinao reconhecida por vrios sinais clnicos, mas a documentao destas observaes parecem ser raras11. Baseado em uma reviso de literatura, pde concluir que a Sndrome da Combinao no possui critrios para ser aceita como uma sndrome mdica. Os sinais isolados associados com a sndrome existem, mas at que ponto ou em quais combinaes no tem sido claros8.

As mudanas associadas Sndrome da Combinao no so necessariamente observadas em todos os pacientes2. A complexidade dos fatores individuais tambm difi culta a previso do prognstico em cada caso. A prevalncia da Sndrome da Combinao em pacientes portadores de prtese total superior e encontraram um ndice de prevalncia de 24% das mudanas mais comuns (reabsoro ssea maxilar anterior e mandibular posterior, aumento das tuberosidades e hipermobilidade da regio anterior da maxila) nos pacientes que possuam dentes naturais nteroinferiores se opondo a uma prtese total superior. Esta prevalncia foi cinco vezes maior do que em pacientes usurios de prtese total dupla. Essa taxa no foi signifi cantemente diferente entre pacientes que utilizavam ou no prtese parcial removvel bilateral inferior11.

Em longo prazo, esse quadro frequentemente resulta em uma instabilidade oclusal que, se no corrigida, pode levar a uma progressiva atrofi a do rebordo alveolar posterior mandibular11. Esse processo tem uma evoluo lenta e na maioria das vezes despercebido pelo paciente e tambm pelo profi ssional, sendo assim perpetuado.

A literatura descreve vrios procedimentos cirrgicos e reabilitadores para corrigir algumas dessas condies indesejveis associadas Sndrome da Combinao no intuito de melhorar a condio da prtese1-2,5-7. Existem poucos estudos com resultado de longo prazo ou com alguma associao entre o tratamento com implantes e determinantes do paciente8. Nos dias atuais, a prtese implantossuportada tem sido uma excelente opo7,13, e determinante para o tratamento de arcos edntulos10. A preveno da perda de estabilidade oclusal posterior evitando a hiperfuno anterior considerada a principal abordagem de tratamento da Sndrome da Combinao12. Infelizmente, em muitos casos, se uma forma de estabilizao com implantes osseointegrados no for planejada em um dos arcos o processo de reabsoro ssea continua3,6. Uma estabilizao ideal de ambos os arcos requer a instalao de implantes6.

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O objetivo deste trabalho relatar uma reabilitao associada com implantes osseointegrados onde o planejamento foi voltado para conseguir estabilidade oclusal atravs de um suporte oclusal posterior1, diminuindo a presso oclusal na regio anterior da maxila, e criar uma estabilidade na prtese superior evitando a presso exagerada pelos dentes naturais nteroinferiores, minimizando, ou qui, interrompendo a evoluo da Sndrome da Combinao.

RELATO DE CASO

Paciente do gnero masculino, 55 anos, faz uso de prtese total superior contra dentes naturais nteroinferiores, e os posteriores (34, 38, 48) em infraocluso (Figura 1).

O paciente manifestava os seguintes sinais da Sndrome da Combinao (Figuras 2 e 3):

maxila com atrofi a severa; hipertrofi a das tuberosidades maxilares; extruso dos dentes nteroinferiores; reabsoro ssea dos rebordos distais bilaterais

mandibulares; plano oclusal reverso; hiperplasia papilar da regio anterior da maxila.

Aps avaliao clnica e do exame radiogrfi co foi solicitado uma tomografi a computadorizada da maxila na qual foi planejado quatro implantes osseointegrados superiores com cirurgia guiada, seguindo a tcnica All-on-Four (Figura 4).

A reabilitao prottica superior foi feita com carga imediata e uma prtese fi xa metaloplstica parafusada(tipo protocolo). Na mandbula foram colocados quatro implantes osseointegrados posteriores, sendo dois de cada lado, reabilitando com duas prteses fi xas metalocermicas parafusadas com carga tardia (Figura 5).

Figura 1 - Condio da prtese inicial do paciente.

Figura 2 - Sinais clnicos da Sndrome da Combinao.

Figura 3 - Radiografi a inicial.

Figura 4 - Condio imediatamente aps a cirurgia guiada.


Figura 5 - Radiografi a da reabilitao concluda.


ARTIGOS CIENTFICOS

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O esquema oclusal escolhido foi o de proteo mtua, com contatos bilaterais simultneos, contatos entre dentes anteriores mais suaves, guia canina e desocluso dos dentes posteriores em todos os movimentos excursivos da mandbula7 (Figuras 6, 7 e 8).

DISCUSSO

A ocluso do paciente foi estabilizada com obteno de um esquema oclusal de proteo mtua, protegida com contatos

bilaterais simultneos nos dentes, distribuindo-se as cargas oclusais de maneira equitativa em ambos os arcos7, decorrente da relao central obtida inicialmente, e desocluindo-se os posteriores em todos os movimentos excursivos da mandbula. Esta estabilidade leva interrupo do processo de deteriorao oclusal4. Em 28 meses de acompanhamento o paciente encontra-se com a ocluso estvel, em perfeita harmonia, como conseguida inicialmente (Figura 9).

Independente do tipo de conexo, o torque no parafuso gera uma pr-carga, responsvel pela reteno do intermedirio ao implante18. No hexgono externo, a estabilidade do conjunto intermedirio-implante dependente principalmente do aperto do parafuso. Nas conexes internas, o formato e o atrito das superfcies resultam na proteo contra foras de fl exo no sistema, implicado em menores taxas de afrouxamento do parafuso17,19. Entretanto, as principais causas de afrouxamento ou fratura do parafuso foram identifi cadas como: torque inadequado, foras oclusais desfavorveis e caractersticas do material do parafuso com relao resistncia e fadiga17-18.

Na conexo do tipo cone morse, os intermedirios de duas peas principalmente do tipo minipilar cnico angulado em 17 e 30 so retidos no implante por meio de um parafuso passante que apresenta as roscas soldas ao seu eixo3. O procedimento de solda das roscas ao eixo do parafuso gera um ponto de fragilidade, no apresentando as mesmas caractersticas de fora e resistncia fadiga de um parafuso torneado em pea nica. Inclusive, o torque recomendado pelo fabricante neste parafuso menor do que outros, cerca de 10 Ncm3. Desta forma, diversos fatores podem interagir propiciando falhas. Devido angulao destes componentes ocorre um direcionamento no axial das foras provenientes da mastigao, o que acaba sobrecarregando regies especfi cas deste sistema, principalmente o parafuso2,17.

Mtodos para recuperar os fragmentos de parafuso no interior do implante foram relatados na literatura9-10,12,14,17. Algumas empresas apresentam kits de reparo do implante para remoo utilizando instrumentos rotatrios, que podem danifi car as roscas internas do implante tornando-o intil9-10,12,14, alm de apresentarem um custo extra. No entanto, por

Figura 6 - Protuso com desocluso dos dentes posteriores.

Figura 7 - Lateralidade direita com desocluso dos posteriores.

Figura 8 - Lateralidade esquerda com desocluso dos posteriores.

Figura 9 - Vista frontal da reabilitao concluda.

Campos AL



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vezes, o fragmento do parafuso pode ser removido de forma conservadora e substitudo por um novo parafuso. Nos casos em que o fragmento no se encontra retido, pode ser utilizado um explorador, sonda reta ou instrumental endodntico para tentar desenrosc-lo9,17. A ponta do instrumento movida com cuidado em orientao no sentido anti-horrio, sobre a superfcie do segmento de rosca at ocorra o afrouxamento. Neste relato de caso, foi utilizada uma tcnica diferenciada, prtica e de baixo custo, que facilitou a remoo das roscas fraturadas. Com o auxlio de um pequeno palito de madeira introduzido no interior destas roscas, o contato com a umidade causa a expanso da madeira, propiciando desta forma o aprisionamento das roscas fraturadas ao palito, sendo possvel desenrosc-la.

O ideal seria a utilizao de outro modelo de intermedirio sem a necessidade de um parafuso passante com roscas soldadas, mas devido ausncia de intermedirios com angulao necessria para corrigir a inclinao dos implantes cone morse, optou-se novamente pela utilizao do mesmo modelo de intermedirio com parafuso passante.

Recomenda-se muito cuidado na utilizao de componentes protticos angulados com parafuso passante devido ao tipo de solda utilizada nesta marca comercial e na colocao destes implantes cone morse somente quando for possvel uma posio e inclinao correta em relao aos dentes adjacentes5.

CONCLUSO

A reabsoro do rebordo residual inevitvel e contnua em prteses mucossuportadas3,5-6, e tem sido denominada como a maior entidade da enfermidade oral. Os implantes osseointegrados suportando prteses fi xas, parecem ser a nica opo para minimiz-la em longo prazo e restabelecer um equilbrio oclusal realmente estvel a longo prazo, mantendo o sistema mastigatrio em harmonia.



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