camila de vasconcelos geraldi tomaselli · ficha catalogrÁfica geraldi-tomaselli, camila de...

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

DEPARTAMENTO DE NEUROCIÊNCIAS E CIÊNCIAS DO

COMPORTAMENTO

CAMILA DE VASCONCELOS GERALDI TOMASELLI

Reabilitação neuropsicológica em pacientes com epilepsia do lobo temporal

mesial dominante

Ribeirão Preto

2019

CAMILA DE VASCONCELOS GERALDI TOMASELLI


mesial dominante

Tese apresentada ao Programa de pós-

graduação em Neurociências do

Departamento de Neurociências e

Ciências do Comportamento da FMRP-

USP para obtenção do título de Doutora

em Neurociências.

Orientador: Prof. Dr. Américo Ceiki Sakamoto

Ribeirão Preto

2019

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por

qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa,

desde que citada a fonte.

FICHA CATALOGRÁFICA

Geraldi-Tomaselli, Camila de Vasconcelos Reabilitação neuropsicológica em pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial dominante. Ribeirão Preto, 2019. 120f.: il. Tese de Doutorado apresentada ao Programa de pós-graduação em Neurociências do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da FMRP-USP para obtenção do título de Doutora em Neurociências. Orientador: Prof. Dr. Américo Ceiki Sakamoto

1. Reabilitação neuropsicológica. 2. Epilepsia do lobo temporal. 3. Memória. 4. Estimulação cognitiva.

FOLHA DE APROVAÇÃO

GERALDI-TOMASELLI, Camila de Vasconcelos


mesial dominante.

Tese apresentada ao Programa de pós-

graduação em Neurociências do

Departamento de Neurociências e

Ciências do Comportamento da FMRP-

USP para obtenção do título de Doutora

em Neurociências.

Aprovado em:

Banca Examinadora

Prof. Dr. ______________________ Instituição: ______________________

Julgamento: ____________________Assinatura: _____________________







Dedico este trabalho aos meus pais, Geraldo e Marta; ao meu grande

pequeno irmão, Vitor; ao meu companheiro de vida, Pedro e à minha doce

filha, Ligia. Sem vocês, eu não seria.

Agradecimentos

Talvez me repita por aqui, mas costumo dizer que nada somos

sozinhos. Então agradeço a todos que me acompanharam nesta trajetória e

confirmaram mais uma vez o quanto fica melhor na companhia de alguém.

Não importa de que forma estiveram comigo, dos pacientes

vulneráveis em aceitação até os desconhecidos dispostos a um “bom dia”

nestes últimos anos. Sou grata a cada um, não tenham dúvida!!!!

Agradeço também a Deus, que através de Nossa Senhora, me fez

acolhida e me trouxe um mundo de oportunidades sempre cercada de amor.

Deixo aqui, não desmerecendo NENHUMA outra pessoa, dois

agradecimentos especiais:

Ao Arthur Vianna Geraldi, por me tornar maior, capaz de alcançar o

céu pra amar;

e à Prof. Dra. Pamela J. Thompson, minha querida Pam, que me

ensinou a dosar firmeza, objetividade, gentileza e humildade.

Resumo

GERALDI-TOMASELLI, C. V. 2019. Reabilitação neuropsicológica em

pacientes com epilepsia do lobo temporal mesial dominante. 120f. Tese

(Doutorado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de

São Paulo, Ribeirão Preto, 2019.

A epilepsia do lobo temporal mesial (ELTM) é uma síndrome epiléptica de

alta prevalência e de difícil controle medicamentoso. Cerca de 80% das

cirurgias realizadas em centros de epilepsia são para tratamento desta

síndrome. Do ponto de vista neuropsicológico, os pacientes portadores da

ELTM podem apresentar prejuízos no processamento de memória

declarativa, sejam elas de caráter verbal e/ou não-verbal, além de outras

esferas da cognição. Normalmente, associam-se às queixas de memória,

dificuldade de adaptação psicossocial e, consequentemente, piora na

qualidade de vida. A reabilitação neuropsicológica tem demonstrado efeitos

positivos como forma de tratamento para pacientes com lesões cerebrais de

etiologias diversas. O presente estudo investigou os efeitos da reabilitação

neuropsicológica no desempenho cognitivo, nas queixas de memória e

sintomas de humor de 26 pacientes com ELTM clínica ou cirurgicamente

tratados comparados a 14 indivíduos sem queixas neurológicas. De maneira

geral, a reabilitação mostrou-se viável para pacientes com epilepsia

independente do momento do tratamento: houve melhora na memória

episódica auditivo-verbal, na aprendizagem, na fluência nominal, na

intensidade das queixas de memória e nos sintomas depressivos. Mudanças

semelhantes também foram observadas no grupo sem queixas neurológicas.

Adicionalmente pode-se observar que a melhor resposta cognitiva após

intervenção ocorreu no grupo com epilepsia cirurgicamente tratado, com

melhora na maioria das variáveis cognitivas.

Palavras-chave: Reabilitação neuropsicológica. Epilepsia do lobo temporal.

Memória. Estimulação cognitiva.

Abstract

GERALDI-TOMASELLI, C. V. 2019. Neuropsychological rehabilitation in

dominant temporal lobe epilepsy patients. 120f. Thesis (Ph.D.) - Faculty of

Medicine of Ribeirão Preto, University of São Paulo, Ribeirão Preto, 2019.

Temporal lobe epilepsy (TLE) is a high prevalence and drug resistant epileptic

syndrome. Around 80% of surgeries performed at epilepsy centers aim this

syndrome treatment. From the neuropsychological point of view, the patients

with the TLE show declarative memory impairment, neither verbal and / or

nonverbal processing and other cognitive failures. Usually, they are

associated with memory complaints, difficulty in psychosocial adaptation and,

consequently, worsening in quality of life. Neuropsychological rehabilitation

has demonstrated positive effects as one of the treatments for patients with

diverse brain injuries. The present study investigated the effects of

neuropsychological rehabilitation on cognitive performance, memory

complaints and mood symptoms of 26 TLE patients clinically or surgically

treated compared to 14 individuals without neurological symptoms. Overall,

rehabilitation proved to be feasible for patients with epilepsy regardless

treatment timing: there was improvement in verbal episodic memory, learning,

verbal fluency, memory complaints and depressive symptoms. Similar

changes were also found in the group without neurological conditions.

Additionally, the best cognitive response after intervention occurred in the

group surgically treated, with improvement in most of the cognitive variables.

Keywords: Neuropsychological rehabilitation. Temporal lobe epilepsy.

Memory. Cognitive training.

Lista de Ilustrações

Figura 1. Etapas da intervenção.

Figura 2.

Correlação de Pearson entre as modificações encontradas em

escala de frequência de queixas de memória e testes

cognitivos decorrentes da reabilitação. A: Escolaridade e EMQ.

B: Duração da epilepsia e RAVLT-A7. C: Duração da epilepsia

e EMQ. D: Duração da epilepsia e BNT.

Lista de Quadros

Quadro 1. Descrição das atividades realizadas durante a primeira sessão

de reabilitação.

Quadro 2. Descrição das atividades realizadas durante a segunda sessão

de reabilitação.

Quadro 3. Descrição das atividades realizadas durante a última (terceira)

sessão de reabilitação.

Lista de Tabelas

Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos pacientes

avaliados no presente estudo.

Tabela 2. Desempenho na escala de humor, queixas de memória e

testes cognitivos obtidos pelos pacientes com epilepsia e

indivíduos saudáveis antes da reabilitação.

Tabela 3. Desempenho na escala de humor, queixas de memória e

testes cognitivos obtidos por pacientes com epilepsia antes da

reabilitação, de acordo com o tipo de tratamento.

Tabela 4. Desempenho nas escalas de humor, queixas de memória e

testes cognitivos obtidos pelos pacientes com epilepsia e

indivíduos saudáveis antes e após a reabilitação.

Tabela 5. Correlações entre as mudanças no desempenho nos testes

avaliados com variáveis clínicas e demográficas.

Tabela 6. Modelos de regressão linear avaliando o efeito da

escolaridade nas modificações das queixas de memória

(EMQ) decorrentes da reabilitação.

Tabela 7. Modelos de regressão linear avaliando o efeito da duração da

epilepsia nas modificações de memória verbal (RAVLT-A7)

decorrentes da reabilitação.


epilepsia nas modificações da capacidade de nomeação por

confronto visual (BNT) decorrentes da reabilitação.

Lista de Abreviaturas

BNT Boston Naming Test

CEP Comitê de ética em pesquisa

CIREP Centro de Cirurgia de Epilepsia

EH esclerose hipocampal

ELT epilepsia do lobo temporal

ELTM epilepsia do lobo temporal mesial

EMQ Everyday Memory Failures Questionnaire

FAE Fármaco antiepiléptico

HADS Escala Hospitalar de ansiedade e depressão (Hospital Anxiety and Depression Scale)

HADS-A Escala Hospitalar de ansiedade e depressão para ansiedade

HADS-D Escala Hospitalar de ansiedade e depressão para depressão

HCFMRP-USP Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina – Universidade de São Paulo

ILAE Liga Internacional contra a epilepsia

LTAM Lobectomia temporal anterior e mesial

MCP Memória de curto prazo

MLP Memória de longo prazo

MNQ Memory Nuisance Questionnaire

PQRS Técnica de memorização de textos de Robinson,1970 – prever, questionar, ler, descrever e testar

QI Coeficiente intelectual

RAVLT Rey Auditory Verbal Learning Test

RM ressonância magnética

TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido

WAIS-III Wechsler Adult Intelligence Scale 3rd edition

ZE Zona epileptogênica

Sumário

Introdução

1. Epilepsia .................................................................................................... 24

1.1 Aspectos Gerais ................................................................................... 24

1.2 Tratamento ........................................................................................... 25

1.3 Epilepsia do Lobo Temporal Mesial (ELTM) ........................................ 28

2. Cognição .................................................................................................... 30

2.1 Avaliação Neuropsicológica ................................................................. 30

2.2 ELTM e funcionamento cognitivo ......................................................... 31

2.3 Memória ............................................................................................... 34

3. Reabilitação neuropsicológica ................................................................... 39

3.1 Aspectos Gerais ................................................................................... 39

3.2 Conceito ............................................................................................... 40

3.3 Planejamento e técnicas ...................................................................... 41

3.4 Aplicabilidade da Reabilitação Neuropsicológica ................................. 45

3.4.1 Reabilitação em diferentes lesões cerebrais ................................. 45

3.4.2. Reabilitação em epilepsia ............................................................. 47

Objetivos ...................................................................................................... 50

2.1 Objetivo Geral ...................................................................................... 51

2.2 Objetivos Específicos ........................................................................... 51

Casuística e Métodos .................................................................................. 52

3.1 Participantes ......................................................................................... 53

3.2. Variáveis estudadas ............................................................................ 55

3.3. Intervenção .......................................................................................... 56

3.3.1. Instrumentos ................................................................................. 57

3.3.2 Reabilitação Neuropsicológica ....................................................... 60

3.4 Análise estatística ................................................................................ 65

3.5. Aspectos éticos do estudo.................................................................. 66

Resultados ................................................................................................... 67

Discussão ..................................................................................................... 79

5.1. Características dos grupos ..................................................................... 80

5.2. Resultados antes e após a reabilitação .................................................. 83

5.2.1 Grupos com epilepsia ........................................................................ 83

5.2.1.1 Humor e queixas de memória ..................................................... 83

5.2.1.2. Desempenho Cognitivo .............................................................. 85

5.2.2 Grupo sem queixas neurológicas ...................................................... 87

5.2.2.1 Humor e queixas de memória ..................................................... 87

5.2.2.2 Desempenho cognitivo ............................................................... 87

5.3 Influência das variáveis clínicas nas mudanças após a reabilitação ........ 88

Conclusão .................................................................................................... 90

Referências Bibliográficas .......................................................................... 93

APÊNDICE A ............................................................................................... 111

APÊNDICE B ............................................................................................... 116

ANEXO A ..................................................................................................... 117

ANEXO B ..................................................................................................... 113

ANEXO C ..................................................................................................... 119

ANEXO D ..................................................................................................... 121

Introdução

Introdução / 24

1. Epilepsia

1.1 Aspectos Gerais

A epilepsia é definida como um distúrbio em que há predisposição

duradoura de crises epilépticas recorrentes e não provocadas, decorrentes

de disfunção cerebral (FISHER et al., 2014). Durante estes eventos clínicos,

o cérebro apresenta uma disfunção transitória, resultante de descargas

neuronais anormais, hipersincrônicas e excessivas em uma ou mais regiões

cerebrais (GUERREIRO; GUERREIRO, 1996), predominantemente no

córtex, gerando manifestações clínicas desta condição (DUNCAN et al.,

2006).

Por sua vez, crises epilépticas são caracterizadas por alterações

súbitas e temporárias do comportamento que ocorrem devido à atividade

neuronal anormal. A definição deste distúrbio também inclui aspectos

biológicos, cognitivos e psicossociais desta condição (FISHER et al. 2014).

As epilepsias têm um grande espectro clínico e prognóstico, variando

desde condições muito benignas até formas clínicas mais graves

(GUERREIRO; GUERREIRO, 1996).

Em 2014, a Liga Internacional contra a epilepsia (ILAE) introduziu

atualizações na definição e nos critérios diagnósticos. Atualmente, a epilepsia

é considerada uma doença encefálica definida por uma das condições

seguintes:

1. pelo menos duas crises não-provocadas (ou reflexas) ocorrendo

em intervalo maior que 24 horas;

2. uma crise não-provocada (ou reflexa) e uma probabilidade de

crises subsequentes semelhante ao risco geral de recorrência (pelo

menos de 60%) após duas crises não provocadas, ocorrendo nos

próximos 10 anos;

3. diagnóstico de uma síndrome epiléptica (FISHER et al., 2014).

Nessa nova classificação, a epilepsia pode ser considerada resolvida

para aqueles indivíduos que tiveram uma síndrome epiléptica idade-

dependente, e que tenham passado da idade vulnerável ou aqueles

Introdução / 25

indivíduos que permaneceram livres de crises por pelo menos 10 anos e sem

medicações antiepilépticas pelos últimos 5 anos (FISHER et al., 2014).

A epilepsia é considerada a segunda maior causa de incapacidade do

funcionamento cerebral. Estima-se que 50 milhões de pessoas no mundo tem

epilepsia (SCOTT; LHATOO; SANDER, 2001). Em termos mundiais, tem

repercussão sobre a saúde semelhante ao câncer de mama nas mulheres e

ao câncer de pulmão nos homens (MURRAY; ABOU-KHALIL; GRINER,

1994).

A prevalência da epilepsia no Brasil segundo Borges et al. (2004) é

elevada e semelhante à de outros países em desenvolvimento, sendo de

18,6 para cada 1.000 habitantes. Para as epilepsias ativas, ou seja,

considerando-se indivíduos que tiveram pelo menos uma crise no período

dos últimos 2 anos, a prevalência é de 8,2 por 1.000 habitantes (BORGES,

2004).

Embora seja observado um grande número de casos de epilepsia sem

etiologia conhecida, ela pode ser associada a crises febris prolongadas na

infância, traumatismos cranianos com perda da consciência ou lesões

penetrantes, infecções do sistema nervoso central, malformações do

desenvolvimento cortical, tumores de crescimento lento, malformações

vasculares, infartos cerebrais, calcificações e doenças parasitárias (PALMINI

& COSTA, 1998; VELASCO et al., 2006). Além disso, a epilepsia pode ser

geneticamente determinada (KOBAYASHI et al., 2002; LOPES-CENDES,

2003).

1.2 Tratamento

Em geral, as crises epilépticas são controladas com fármacos anti-

epilépticos (FAEs) sendo que 65% dos pacientes terão bom controle das

crises com uma FAE. Ainda assim, existirão 1/3 de pacientes fármaco-

resistentes, significando que o controle de crise não é alcançado apesar do

uso de FAE (YASUDA et al., 2006). Dos 35% com controle insatisfatório,

apenas 10% controlarão as crises com duas FAEs e 25% continuarão com

crises persistentes. A recorrência de crises apesar do tratamento

Introdução / 26

farmacológico adequado define a epilepsia farmacorresistente (FOUNTAIN et

al., 2011).

A persistência das crises tem um impacto relevante no

desenvolvimento neuropsicomotor, no aprendizado, na empregabilidade, no

relacionamento interpessoal, na auto-estima e na qualidade de vida em geral

(KWAN & BRODIE, 2001; SANDER, 2005; SUURMEIJER; REUVEKAMP;

ALDENKAMP, 2001). Além disso, indivíduos com epilepsia têm um aumento

do risco de morte prematura, podendo reduzir a expectativa de vida em mais

de 18 anos (CARPIO et al., 2005; GAITATZIS et al., 2004). Ainda, a morte

súbita, trauma, suicídio e pneumonia são bem mais comuns em pessoas que

tem epilepsia.

De maneira geral, pode-se dizer que a epilepsia farmacorresistente é

uma das condições que mais afeta o comportamento e a qualidade de vida,

não só da pessoa que tem epilepsia, mas também da família, especialmente

devido ao estigma existente. Por isso, é possível afirmar que a epilepsia

causa um impacto biopsicossocial na vida destes indivíduos (FERNANDES &

LI, 2006).

Os perigos físicos decorrentes da imprevisibilidade das crises, a

exclusão social, o estigma e os distúrbios psicológicos associados são alguns

fatores que podem excluir os indivíduos com epilepsia do mercado de

trabalho e também influenciar na capacidade laboral (DE SOUZA et al.,

2018). Estudo brasileiro refere que 36% dos indivíduos com epilepsia estão

afastados do trabalho ou aposentados (TEDRUS; FONSECA; CARVALHO,

2013).

No caso dos indivíduos fármacorresistentes (de 15% a 30% dos

pacientes), o tratamento cirúrgico pode ser indicado (YASUDA et al., 2006;

HELMSTAEDTER, 2004), principalmente naqueles que apresentam crises

focais (HELMSTAEDTER, 2004).

A cirurgia de epilepsia tem como objetivo eliminar ou reduzir a

ocorrência das crises epilépticas pela retirada cirúrgica da região do cérebro

definida como zona epileptogênica (ZE), ou seja, aquela que é a causa da

geração das crises epilépticas e cuja ressecção deve ser feita preservando-

se ao máximo o córtex não epileptogênico (ROSENOW & LÜDERS, 2001).

Para definir a ZE, busca-se a convergência de dados semiológicos, exames

Introdução / 27

de imagem estrutural e funcional, testes neuropsicológicos e monitorização

vídeo-eletroencefalográfica (e ainda há recursos intracranianos usados na

necessidade de eliminar dúvidas diagnósticas).

Os pacientes fármacorresistentes devem ser encaminhados para

avaliação nos centros de diagnóstico e tratamento específico em epilepsia

refratária. Na maioria dos centros de cirurgia de epilepsia, as epilepsia do

lobo temporal (ELT) são responsáveis pelo maior número de casos

cirurgicamente tratados (70-80% das séries cirúrgicas) sendo a maioria

destes relacionados à EH (ENGEL, 1993).

Com o avanço tecnológico e nas metodologias utilizadas para

selecionar os candidatos à cirurgia, cerca de 80% dos pacientes com crises

disperceptivas do lobo temporal tratados cirurgicamente podem se tornar

livre de crises ou experimentarem uma significativa melhora na frequência de

crises (CHELUNE et al., 1991).

Estudo recente mostrou que 77% dos pacientes com epilepsia do lobo

temporal associado à esclerose hipocampal (ELT-EH) que foram submetidos

a cirurgia tiveram um controle satisfatório de crises no período entre 8-18

anos após a realização do procedimento (HEMB et al., 2013). Assim, a

cirurgia de epilepsia tem sido confirmada como um tratamento seguro e

efetivo e que quando comparada ao tratamento medicamentoso, tem sido

associada a elevadas taxas de controle de crises (WIEBE et al., 2001;

YASUDA et al., 2006).

Há muitos anos, a Lobectomia Temporal Anterior e Mesial (LTAM) tem

sido considerada uma modalidade de tratamento segura e efetiva para ELT

farmacorresistente (WIEBE et al., 2001).

Ela consiste na ressecção da parte anterior e mesial do lobo temporal,

incluindo a amígdala, o hipocampo e o neocórtex temporal. Este

procedimento pode adicionar déficits de memória, principalmente naqueles

pacientes submetidos à LTAM à esquerda (GARGARO et al., 2013). Mas em

contrapartida, é um procedimento seguro com alto índice de controle de

crises, como dito anteriormente (WIEBE et al., 2001; YASSUDA et al., 2006),

além de proporcionar uma melhora importante na qualidade de vida nos

pacientes em que a frequência de crises é reduzida ou eliminada (WEDLUND

et al., 2013).

Introdução / 28

A avaliação do resultado cirúrgico normalmente é classificada de

acordo com a escala de Engel. Essa escala é dividida em quatro classes

(ENGEL, 1993):

• Classe I: remissão completa remissão de crises após a cirurgia ou

presença somente de crises parciais simples sem morbidade ou ainda

ocorrência de crises tônico-clônicas generalizadas provocadas por

supressão de FAEs;

• Classe II: crises raras desde a cirurgia ou pelo menos nos dois últimos

anos ou presença exclusivamente de crises noturnas;

• Classe III: melhora significativa das crises após a cirurgia, ou seja,

redução maior que 75% da frequência de crises quando comparadas

ao pré-operatório ou intervalos prolongados livre de crises (maiores do

que metade do período de seguimento, mas não menor que dois

anos);

• Classe IV: redução não significativa ou nenhuma mudança na

frequência de crises ou piora das mesmas.

1.3 Epilepsia do Lobo Temporal Mesial (ELTM)

A ELTM é uma das síndromes epilépticas mais comuns, sendo

considerada uma síndrome de elevada prevalência e difícil controle. Nestes

casos a ZE está geralmente localizada em estruturas do sistema límbico.

Fazem parte do sistema límbico o hipotálamo, tálamo anterior, a formação

hipocampal (pré-subículo, subículo, hipocampo), o córtex entorrinal, o córtex

do giro do cíngulo e a amígdala. A formação hipocampal e a amígdala

localizam-se no lobo temporal mesial.

É frequentemente observada em adultos, sendo a esclerose

hipocampal (EH) o achado anátomo-patológico mais comumente associado a

esta síndrome epiléptica (ENGEL, 2001; NAJM; YING; JANIGRO, 2001).

A EH é caracterizada por uma perda seletiva de neurônios em

determinadas sub-regiões do hipocampo (BABB et al., 1984). Ela é descrita

por uma degeneração neuronal das camadas CA1 e CA4 do hipocampo,

Introdução / 29

associada à gliose local (WOLF et al., 1995). Nos pacientes, pode ser

identificada através da ressonância magnética (RM) de crânio com alto grau

de confiança pela análise do hipocampo, verificando-se a atrofia, aumento de

sinal nas sequências T2 e FLAIR (fluid attenuated inversion recovery),

distorção da sua arquitetura interna e redução de sinal nas sequências T1 e

IR (inverson recovery) (VAN PAESSCHEN, et al.; 1995).

Normalmente, os pacientes que apresentam a síndrome da ELTM

associada à EH mostram incidência maior de história familiar de epilepsia e

antecedente de crise febril complicada ou estado de mal epiléptico durante a

infância. Estes indivíduos geralmente passam por um período livre de crises

durante a primeira década de vida, porém no final desta década ou no início

da adolescência iniciam-se as crises disperceptivas que vão se tornando

cada vez mais frequentes e mais resistentes ao tratamento com FAEs,

podendo se tornar intratáveis do ponto de vista farmacológico no final da

adolescência e início da vida adulta (VELASCO, 2007).

Na maioria dos centros de cirurgia de epilepsia, as ELTM são

responsáveis pelo maior número de casos tratados cirurgicamente (70-80%

das séries cirúrgicas) sendo a maioria destes relacionados à EH (ENGEL,

1993), como referido anteriormente. Com o avanço tecnológico e nas

metodologias utilizadas na seleção dos candidatos a cirurgia, em torno de

oitenta por cento dos pacientes com crises disperceptivas do lobo temporal

podem se tornar livre de crises ou experimentarem uma significativa melhora

no seu controle (CHELUNE et al., 1991).

A respeito do funcionamento cognitivo, observa-se praticamente os

mesmos riscos de prejuízo na LTAM que nas cirurgias cranianas em geral.

Prejuízos adicionais são argumentados através da análise da adequação

funcional dos tecidos ressecados e da reserva funcional (HELMSTAEDER et

al., 2003).

Para avaliar os perfis cognitivos associados à epilepsia, mais

especificamente da ELT, se faz necessário o estudo das funções

neuropsicológicas, através de uma avaliação.

Introdução / 30

2. Cognição

2.1 Avaliação Neuropsicológica

A neuropsicologia propõe novos métodos para investigar a função de

sistemas cerebrais individuais, em formas complexas de atividade mental.

Assim, propicia um diagnóstico mais exato e precoce das disfunções

cerebrais, o que, consequentemente, proporciona o estabelecimento de ação

terapêutica e reeducativa.

O diagnóstico cognitivo-neuropsicológico serve-se dos dados de

história clínica, observações do comportamento e resultados de testes

neuropsicológicos para definir o papel das funções comprometidas e

preservadas. Os resultados do modelo cognitivo validados são

correlacionados com os dados anatômicos de exames de neuroimagem ou

descritos previamente na literatura (MADER, 2007).

O método de processo específico é o mais comumente utilizado na

avaliação neuropsicológica. Ele se baseia em um conjunto de testes de

avaliação das diversas funções cognitivas que possibilita a identificação de

alterações em aspectos específicos de cada uma destas funções de maneira

sistemática (MIOTTO, 2007).

As funções cognitivas podem ser divididas em quatro grandes classes

(LEZAK, 2004), entre elas:

• Funções receptivas: envolvem habilidades para selecionar, adquirir,

classificar e integrar informações;

• Memória e aprendizagem: referem-se à informação armazenada e

recuperada;

• Raciocínio: diz respeito à operação mental responsável pela

organização e reorganização da informação. Abrange um grande

número de funções cognitivas complexas, como capacidade de

abstração, formação de conceitos, julgamento, planejamento e

resolução de problemas;

Introdução / 31

• Funções expressivas: são vias através das quais a informação é

comunicada ou executada, seja através da fala, de desenhos, gestos,

expressões faciais ou movimentos.

A avaliação neuropsicológica desempenha um papel importante na

avaliação de pacientes candidatos à cirurgia de epilepsia. Ela auxilia na

lateralização e localização do foco epileptogênico e permite traçar um perfil

cognitivo de base do paciente antes da cirurgia (JONES-GOTMAN et al.,

1993).

Dessa forma, a avaliação neuropsicológica é integrante do protocolo

de diagnóstico para o tratamento cirúrgico das epilepsias resistentes ao

tratamento farmacológico (JONES-GOTMAN et al, 1991; ALDEKAMP &

HENDRIKS, 2000) podendo ser repetida no pós operatório para monitorar a

evolução cognitiva do paciente.

Com o aprimoramento de outras técnicas, como as de imagem por

exemplo, a função do exame neuropsicológico vem mudando ao longo do

tempo, mas continua proporcionando medidas quantitativas do

funcionamento cognitivo e contribuindo para uma avaliação completa e

melhor manejo do paciente candidato ao tratamento cirúrgico da epilepsia

(REZEK et al., 2003). Os dados da mesma podem ser usados como

colaboradores para a possível localização da ZE, quando a disfunção

encontrada for característica de uma região cerebral, e, também, para

hipotetizar um prognóstico cognitivo e delinear um plano de reabilitação

neuropsicológica.

Um detalhado perfil cognitivo estabelecido através da avaliação

neuropsicológica permite aos profissionais e ao paciente um envolvimento

mais concreto e pautado em informações consistentes com o tratamento

cirúrgico e facilita, desde o início, a possibilidade de planejamento de futura

reabilitação (BAXENDALE & THOMPSON, 2010).

2.2 ELTM e funcionamento cognitivo

O hipocampo e estruturas mesiais do lobo temporal como a amígdala

e regiões parahipocampais têm um papel importante na memória.

Demonstrou-se que tais estruturas são essenciais para o aprendizado e o

Introdução / 32

estabelecimento da memória de longo-prazo para fatos e eventos (memória

declarativa), e que este sistema de memória dependente do Lobo Temporal

Mesial é necessário para processar e aprender novas informações e estocá-

las no neocórtex. Após consolidado este processo de aprendizagem e à

medida que o tempo decorre, tais informações armazenadas no neocórtex

tornam-se gradual e progressivamente independentes das estruturas mesiais

temporais (SQUIRE & ZOLA-MORGAN, 1991).

De uma maneira geral, pacientes com epilepsia apresentam mais

déficits cognitivos e alterações comportamentais do que pessoas sem esta

condição. Estes pacientes podem manifestar dificuldades de interação social,

baixa auto-estima, dificuldades de aprendizagem, depressão, ansiedade e

risco aumentado para condições psicóticas (ALDEKAMP & HENDRIKS,

2000).

Segundo Wilson, 2011, aproximadamente dez por cento dos indivíduos

com epilepsia do lobo temporal irão experimentar comprometimento de

memória.

Na esfera cognitiva, encontram-se adicionalmente distúrbios de

atenção e concentração, alentecimento do processamento mental,

dificuldades de linguagem, déficits em função executiva e memória. Sendo

estes últimos, os déficits mais frequentemente observados nestes casos

(VERMEULEN, ALDENKAMP & ALPHERTS, 1993; HENDRIKS; ALDEKAMP;

VAN DER VLUGHT, 2002; PONDS & HENDRIKS, 2006).

Os pacientes com ELTM associada à EH podem apresentar prejuízos

no processamento de memória declarativa, sejam elas de caráter verbal e/ou

não-verbal, além de outras esferas da cognição (KWAN & BRODIE, 2001;

HOPPE; ELGER; HELMSTAEDTER, 2007). Uma análise retrospectiva

envolvendo 3193 pacientes avaliados entre o período de 1989-2006 do

Centro de Bonn (Alemanha), realizada por Hoppe et al. (2007), mostrou que

pacientes com epilepsia focal frequentemente apresentavam distúrbios nas

funções mnésticas, sendo que 70% deles eram pacientes com ELTM

(HOPPE et al., 2007).

As dificuldades de memória, além de observadas através da testagem

neuropsicológica, também são queixas frequentes de pacientes com

epilepsia refratária, sendo que mais da metade dos pacientes submetidos a

Introdução / 33

avaliação cognitiva também demonstram esta mesma queixa

espontaneamente, segundo Ponds & Hendriks, 2006.

Normalmente, associam-se às queixas de memória, dificuldade de

adaptação psicossocial e, consequentemente, piora na qualidade de vida.

Entre 45% e 60% dos pacientes submetidos à lobectomia temporal

experimentam declínio de memória no período pós-operatório (SAWRIE et

al., 1988; STROUP et al., 2003). Além disso, esse declínio pode ser mais

prejudicial à qualidade de vida do paciente quando a ressecção for em lobo

temporal esquerdo (PAGLIOLI et al, 2004; BUSCH et al, 2008). Alguns

fatores podem predizer maior risco de déficit nesse período, dentre eles: uma

alta performance nos testes de memória no período pré-operatório, a cirurgia

ser realizada em idade avançada e principalmente a lobectomia temporal ser

realizada em hemisfério dominante para linguagem.

Déficits pontuais e específicos de memória podem ocorrer geralmente

associados ao lado ressecado: pacientes submetidos à lobectomia temporal

de hemisfério dominante podem apresentar declínio de memória verbal,

enquanto pacientes submetidos à lobectomia de hemisfério não dominante

podem experimentar declínio de memória não verbal (RAUSCH, 1981).

Declínio de memória verbal pode ocorrer em 10-60% de pacientes sendo

mais frequentes nos procedimentos cirúrgicos em hemisfério dominante

quando comparados com cirurgias em hemisfério não-dominante (STROUP

et al., 2003).

Assim, a intervenção cirúrgica para controle de crises em pacientes

com epilepsia refratária traz efeitos para o perfil cognitivo destes pacientes,

podendo variar entre a interrupção do declínio cognitivo resultante das crises,

a reversão do processo de deterioração cognitiva até ao risco de causar

dificuldades cognitivas adicionais (HELMSTAEDTER et al., 2003).

O tipo de memória mais afetado nesse tipo de cirurgia é a memória

episódica, referente ao processo cognitivo que habilita a estocagem de

eventos e o contexto no qual eles ocorreram. Incluem a transformação de

uma experiência em um traço de memória persistente (codificação mnéstica).

Além disso, a carga emocional vivida pelo indivíduo no momento dos fatos

condiciona a qualidade de memorização episódica. Outro tipo de memória

também atingido, contudo, em menor escala, é a memória semântica. Esta

Introdução / 34

consiste em um sistema no qual o indivíduo estoca seu conhecimento do

mundo. É um banco de dados de conhecimento e que na sua grande parte é

acessível rapidamente sem esforço (OROZCO-GIMENEZ et al, 2002).

Em alguns casos, a cirurgia em hemisfério cerebral dominante

prejudica a capacidade cerebral de aprendizado localizada neste hemisfério.

Assim, a reabilitação poderia ser vista como uma possibilidade de estimular o

uso de estruturas do Lobo Temporal envolvidas no processamento mnéstico.

Além disso, existem os aspectos neocorticais de processamento da memória

responsáveis pelo aprendizado verbal, onde, também, a reabilitação pode

atuar.

E, para alguns pacientes, a cirurgia é o único recurso, sendo a

disfunção mnéstica no período pós-operatório inevitável, reiterando o papel

da reabilitação cognitiva como possível ferramenta na reparação desse

prejuízo.

Tendo em vista a frequente disfunção cognitiva na ELTM e a

predominância do prejuízo de memória na mesma, se faz necessário

entender as estruturas e mecanismos responsáveis pelo funcionamento

mnéstico e como a reabilitação influencia nos mesmos.

2.3 Memória

A memória e o aprendizado podem ser consideradas funções muito

importantes para o comportamento e expressão do ser humano, muitas

vezes centralizando em sua funcionalidade características marcantes da

personalidade e individualidade. Prejuízos severos de memória podem isolar

o paciente do contato com o significado do mundo, comprometendo o sentido

emocional e concreto do mesmo; podendo privá-lo da liberdade e

continuidade de suas opiniões e formação, tornando-o passivo e dependente.

Se o prejuízo for leve ou moderado, será suficiente para, no mínimo,

promover uma sensação de desorientação e impertinência desgastantes

(LEZAK, 2004).

Desde 1861, Broca havia evidenciado que lesões restritas à parte

posterior do lobo frontal, no lado esquerdo do cérebro produziam um efeito

específico na linguagem. Após essa localização da linguagem, não decorreu

Introdução / 35

muito tempo para que estudos se voltassem para o questionamento da

possível localização da memória.

Quase um século decorreu para que estas questões pudessem ser

respondidas. Durante a maior parte daquele tempo, a opinião geral era a de

que a memória seria uma propriedade geral do córtex cerebral como um

todo. Na verdade, estudos mais recentes têm demonstrado que a memória

depende, efetivamente, de muitas regiões cerebrais (ROEDIGER &

MCDERMOTT, 1993; MAGUIRE; VARGHA-KHADEM, F.; MISHKIN, 2001;

HART et al., 2007). Não obstante, existem diferentes tipos de memória e

determinadas regiões cerebrais são muito mais importantes para alguns tipos

do que para outros. E mais, diferentes tipos de memória são armazenados

em sistemas neurais distintos.

O conceito de memória é complexo e varia de acordo com a

especialidade no qual será aplicado. Entender os mecanismos de

funcionamento da memória humana constitui um desafio para a ciência atual.

No entanto, uma das definições mais usadas é a de memória como

capacidade de reter e manipular informações adquiridas anteriormente.

Usualmente, encontra-se o conceito de memória explicado em três

estágios: memória sensorial, memória de curto prazo (MCP) e memória de

longo prazo (MLP). Esta estrutura geral é conhecida como modelo modal de

memória, ou seja, um modelo comum ou padrão, que foi proposto por

Richard Atkinson e Richard Shiffrin em 1968 (GAZZANIGA & HEATHERTON,

2005). Segundo este modelo, a memória sensorial seria a capacidade de

armazenar informações sensoriais brevemente em sua forma sensorial

original; a MCP seria a capacidade de armazenar e recordar um número

limitado de informações dentro de um tempo limitado e, finalmente, a MLP, a

capacidade de armazenar, gravar e recordar um número ilimitado de

informações por tempo indeterminado (ATKINSON & SHIFFRIN, 1971;

GAZZANIGA & HEATHERTON, 2005).

Baddeley & Hitch, em 1974, desenvolveram um conceito de memória

bastante reconhecido: modelo de memória operacional ou memória de

trabalho (“working memory”). Nesse modelo a memória operacional é um

sistema de MCP, que está envolvido no processamento temporário e na

estocagem de informações e se caracteriza por um sistema de capacidade

Introdução / 36

limitada, encarregado do breve armazenamento e manipulação de

informações, permitindo a realização de tarefas cognitivas como o raciocínio,

a compreensão e a resolução de problemas, graças à manutenção e a

disponibilidade temporária de informações (BADDELEY & HITCH, 1974).

Segundo Baddeley (1992), a memória operacional é subdividida em

outros três sistemas: executivo central, laço fonológico e rascunho visuo-

espacial. O executivo central é o sistema controlador da atenção que não

exibe especificidade modal, possui capacidade atencional limitada e é

supostamente responsável pelo processamento de tarefas cognitivas. Os

outros dois subsistemas, laço fonológico e rascunho visuo-espacial, são

específicos para modalidades diferentes de estímulos, têm capacidade

limitada, são subordinados ao executivo central e por ele recrutados quando

necessário. O primeiro é organizado de forma temporal e sequencial,

codificando informações fonéticas e reciclando-as através de um

subcomponente, a alça articulatória (“articulatory loop”). O segundo

subsistema tem a função de codificar informações por um componente visual

e outro espacial (BADDELEY, 1992).

Mais adiante Baddeley, em 2000, concluiu que a informação

fonológica e a visual são combinadas de alguma maneira. Porém o modelo

de memória operacional não apresentava nenhum mecanismo que previa

isso, uma vez que o executivo central não possui capacidade de

armazenamento, segundo seu modelo. Assim, foi proposto por este autor o

buffer episódico como complemento ao seu modelo de memória de trabalho,

que resolve teoricamente esta lacuna. O buffer episódico compreende então

um sistema de capacidade limitada que realiza o armazenamento de

informações multimodais por um determinado tempo e, assim é capaz de

reunir as informações vindas dos outros dois subsistemas e da MLP, em uma

representação episódica única. Além disso, a via de acesso ao buffer

episódico é consciente, realizada através do executivo central (BADDELEY,

2000). Por sua vez, a MLP pode ser subdividida em declarativa (ou explícita)

e de procedimento (ou implícita).

A memória declarativa seria a habilidade de armazenar e

recordar/reconhecer de maneira consciente fatos e acontecimentos, sendo a

lembrança declarada, trazida a mente de maneira verbal ou através de

Introdução / 37

imagens; para este tipo de memória, a área cerebral eloquente seria o Lobo

Temporal Mesial.

A memória de procedimento seria a habilidade de adquirir de maneira

gradativa uma habilidade perceptomotora ou cognitiva através da exposição

repetida a uma atividade específica que segue regras constantes (BUENO,

2007); dependendo de diversas vias perceptivas e reflexas.

Para Lezak (2004), em um olhar clínico, este sistema fornece uma

estrutura prática para observação e entendimento das vias de memória

preservadas e prejudicadas nos pacientes.

A memória declarativa é a função que está mais associada à ELTM,

por isso neste trabalho vamos priorizar sua compreensão. Clinicamente, são

distinguíveis três estágios de processamento desta memória: 1) registro, que

retém grande quantidade de informação por um curto período de tempo; 2)

memória imediata, relacionada ao armazenamento temporário das

informações registradas; 3) memória tardia, que se refere à habilidade para

consolidar as informações armazenadas (LEZAK, 2004).

Resultados da aquisição e retenção da memória declarativa vêm da

interação de múltiplos fatores distribuídos através do tempo e do espaço.

Muitas teorias sobre consolidação da memória propõem uma transferência

gradual das informações, que requerem processamento pelo hipocampo e de

outras estruturas do lobo temporal mesial para o neocórtex, através das

vastas e recíprocas conexões entre essas regiões (LEZAK, 2004; ALESSIO

et al., 2006).

A memória declarativa contém tanto informações de conhecimento

geral como informações sobre acontecimentos específicos. Esta distinção

veio a ser conhecida como a diferença entre memória episódica e memória

semântica (Bueno, 2007). A memória episódica refere-se a memórias de

experiência próprias e por isso únicas e localizáveis em tempo e espaço. Já a

memória semântica está associada ao que é aprendido como conhecimento,

sem localizar-se no tempo ou espaço como, por exemplo, o alfabeto ou

dados históricos não relacionados à vida do indivíduo (LEZAK, 2004).

Segundo Tulving em 1983 (apud GIL, 2003) a memória episódica

permite ao indivíduo registrar e lembrar-se de informações relacionadas a um

contexto espacial e temporal e, dessa forma, permite que ele se lembre de

Introdução / 38

fatos da sua história pessoal, familiar ou social. Trata-se de uma memória de

acontecimentos, que permite ao sujeito trazer para o presente lembranças do

passado. Já a memória semântica está relacionada ao conhecimento

propriamente dito de um indivíduo, isento de qualquer referência têmporo-

espacial, isto é, é uma memória didática que se refere às informações cuja

evocação não tem nenhuma referência à história pessoal do sujeito (GIL,

2003).

As evidências de que os sistemas de memória episódica e semântica

são separados podem ser exemplificadas através de casos de lesão cerebral

em que a memória semântica está preservada, mesmo que a memória

episódica esteja prejudicada (GAZZANIGA & HEATHERTON, 2005).

De maneira geral, um indivíduo julga a efetividade de sua memória

pela qualidade e quantidade de material que consegue lembrar (evocar). A

rapidez e integridade do conteúdo evocado também caracterizam uma

evocação efetiva. A recuperação de uma informação é um processo ativo e

complexo de busca e recrutamento, que depende de um, também complexo,

mecanismo cerebral (LEZAK, 1995).

O processo temporal pelo qual um novo traço mnemônico

gradativamente se entrelaça ao tecido da memória e pelo qual seus

componentes e interconexões são amalgamados é conhecido por

consolidação. No mínimo dois tipos de consolidação foram propostos

(BADDELEY, 2011). A consolidação sináptica compreende o processo no

qual a gravação da lembrança leva tempo para se solidificar porque exige

mudanças estruturais nas conexões sinápticas entre os neurônios. Estas

modificações dependem de processos biológicos que podem levar de horas a

dias para se completarem (DUDAI, 2004). Até que essas mudanças

estruturais ocorram, a memória está vulnerável.

O outro processo de consolidação a se considerar, é conhecido como

consolidação sistêmica. Esse processo coloca que o hipocampo é

inicialmente necessário ao armazenamento da memória e sua evocação, mas

sua contribuição diminui com o tempo até que o córtex seja capaz de evocar

a memória por conta própria. Considera-se que o hipocampo consiga fazê-lo

pela reativação recorrente de áreas do cérebro envolvidas na experiência

inicial até que estas áreas sejam interligadas de modo a recriar a memória

Introdução / 39

original. Até que a memória se torne independente do hipocampo, ela é

vulnerável a manipulações (BADDELEY; ANDERSON; EYSENCK, 2011).

Fatores como humor, motivação, déficits atencionais, de linguagem ou

de funções executivas podem influenciar substancialmente o desempenho de

testes de memória. Até mesmo porque, como explicado anteriormente, o

processamento mnéstico é complexo e abrange estruturas cerebrais

distintas, se utilizando de outras funções cognitivas em conjunto. Portanto é

importante a avaliação de outras funções quando se avalia a memória

(MIOTTO, 2007).

3. Reabilitação neuropsicológica

3.1 Aspectos Gerais

A reabilitação neuropsicológica teve um início provável na Alemanha,

durante a Primeira Guerra Mundial, surgindo com o objetivo de auxiliar a

recuperação de soldados sobreviventes de lesões cerebrais. E,

posteriormente, durante a Segunda Guerra Mundial na União Soviética, Luria

organizou um hospital para soldados com lesões cerebrais (NOMURA et al.,

2000), onde a reabilitação também ganhou expressão como tratamento.

Segundo Abrisqueta-Gomez (2006), tal técnica exige uma ampla base

teórica, já que não existe um único modelo ou teoria que abarque os mais

variados problemas encontrados por vítimas de distúrbios neurológicos e

neuropsiquiátricos.

Os pacientes com prejuízos cognitivos resultantes de lesões cerebrais

encontram dificuldades no cotidiano, sendo que muitos estão em idade ativa,

mas perderam alguma independência, enfrentam ansiedade, angústia e

perda de autoestima. Além disso, normalmente as famílias passam por

relevante estresse, principalmente na preocupação com o planejamento do

futuro (WILSON, 2011). E, a incerteza e insegurança do prognóstico após a

lesão, cria um ambiente familiar tenso e suscetível a questionamentos

anteriormente adormecidos ou não observados, comprometendo a dinâmica

familiar e as dimensões psicossociais dos membros envolvidos na situação.

Introdução / 40

De uma maneira geral, a visão dos profissionais ligados a esta área de

tratamento, é de que pouco pode ser feito para aliviar problemas enfrentados

por pessoas com comprometimento cognitivo. Essa observação, parece

relacionar-se com o conhecimento das limitações para reconstituir o

funcionamento da memória perdida, por exemplo. Contudo, a aceitação de

que pouco pode ser feito para resgatar o funcionamento da memória não

significa de que nada pode ser feito para reduzir ou moderar os reais

problemas enfrentados por pessoas com comprometimento cognitivo. Ao

contrário, tais pacientes, podem receber ajuda para lidar com isso, contornar

ou compensar seus problemas de memória; eles podem aprender como

aceitar sua condição e os efeitos da mesma pela compreensão da sua

situação; desse modo, a ansiedade e a angústia podem ser reduzidas

(WILSON, 2011).

3.2 Conceito

Segundo MacLellan, 1991, a reabilitação é um processo através do

qual as pessoas incapacitadas por lesão ou doença trabalham com

profissionais, familiares e membros da comunidade para alcançar seu bem-

estar físico, psicológico, social.

Wilson (1997) diferencia a reabilitação cognitiva da reabilitação

neuropsicológica. A reabilitação cognitiva visa capacitar pacientes e

familiares a conviver, gerenciar, reduzir ou agir em relação aos déficits

cognitivos originários de lesões cerebrais, mas foca-se principalmente na

melhora das funções cognitivas por meio de treinos cognitivos. Já a

reabilitação neuropsicológica é mais ampla, pois, além de objetivar tratar

déficits cognitivos, almeja também tratar as alterações de comportamento e

emocionais, melhorando a qualidade de vida do paciente.

Prigatano (1995) afirma que a reabilitação cognitiva é apenas um

componente da reabilitação neuropsicológica, sendo que, na segunda, há

também a preocupação com o ambiente terapêutico, o vínculo seguro com o

paciente e a dinâmica familiar. Greenwood & Mcmillan (1993), afirma que a

reabilitação neuropsicológica deve navegar pelos campos da neuropsicologia

clínica e análise comportamental.

Introdução / 41

Diante do termo reabilitação também lidamos com a problemática do

que é possível recuperar. Neste sentido, fica mais confortável e adequado, a

forma como Kolb (1995), explica o processo. Para ele, a recuperação envolve

dois processos: a recuperação parcial do funcionamento perdido e a

compensação da função perdida por outros meios; ou seja, inclui a

recuperação espontânea e as compensações da funcionalidade perdida.

Dessa forma, foi escolhido a terminologia “reabilitação

neuropsicológica” para este trabalho, uma vez que o contexto familiar, a

dinâmica individual e as necessidades ambientais foram observadas ao

delimitar os objetivos da intervenção nas sessões.

A reabilitação neuropsicológica tem como foco principal capacitar

pessoas com dificuldades cognitivas a atingir o bem-estar, reduzindo o

impacto que suas dificuldades causam no cotidiano e ajudá-los na adaptação

ao ambiente novamente (CICERONE et al., 2006). Busca melhorar a

qualidade de vida dos pacientes e familiares, otimizando o aproveitamento

das funções total ou parcialmente preservadas por meio do ensino de

estratégias compensatórias, aquisição de novas habilidades e à adaptação

às perdas permanentes. O processo de reabilitação proporciona uma

conscientização do paciente a respeito de suas capacidades remanescentes,

o que leva a uma mudança na auto-observação e, possivelmente, uma

aceitação de sua nova realidade (D`ALMEIDA et al., 2004).

3.3 Planejamento e técnicas

Há inúmeras discussões a respeito da organização de um processo de

reabilitação neuropsicológica e também sobre a forma de conduzi-lo. Isto

decorre da diversidade do comportamento e dinâmica do ser humano, além

da multiplicidade de técnicas e testes para avaliação das dificuldades e

recursos de um paciente, da natureza do que se pretende reabilitar e,

também, do impacto da reabilitação sobre a dinâmica individual e sócio-

familiar do paciente.

Algumas perguntas para traçar objetivos para o delineamento das

sessões podem ser respondidas através do uso de testes padronizados,

Introdução / 42

outras precisam de avaliações funcionais ou comportamentais e outras

podem requerer procedimentos especificamente planejados (WILSON, 2011).

Procura-se também avaliar a natureza e gravidade da(s) função(ões)

cognitivas, o nível de funcionamento pré-mórbido, as preocupações do

paciente, da família, situações emocionais e psicológicas, impacto social,

entre outros aspectos que determinam um programa de reabilitação.

O estabelecimento de objetivos é a primeira etapa de um programa de

reabilitação. Esta etapa garante o envolvimento e o vínculo do indivíduo tanto

com a necessidade do procedimento, quanto com o profissional que a

conduzirá, além de fornecer ao paciente, dados reais sobre suas dificuldades

e recursos; procurando que os mesmos sejam significativos e funcionalmente

relevantes ao paciente.

Esta primeira etapa garante que os alvos da reabilitação estejam

claramente documentados e permitem uma medida de resultados consciente.

Ainda remove a distinção artificial entre resultado e atividade concentrada no

cliente (WILSON, 2011).

Após os objetivos traçados, segue-se então, a escolha das técnicas

formais que mais se aplicam ao caso e, como as mesmas podem ser

generalizadas (no caso de auxílios compensatórios, principalmente) ao

cotidiano do indivíduo. Aqui, a observação comportamental deve ser

considerada como constante, visando adaptar as necessidades do indivíduo

às dificuldades (novidades) agora presentes.

De uma maneira geral, segundo Wilson, 1997; Wilson et al., 2003 e

Wilson, 2011, há 11 passos para a organização e sucesso de um programa

de reabilitação:

• Definir o comportamento a ser modificado;

• Verificar se uma definição operacional é necessária (observar o

indivíduo em atividade);

• Determinar claramente os alvos do tratamento;

• Mensurar as dificuldades, isto é, obtenha de forma clara ao

paciente, as linhas de base iniciais;

• Considerar motivadores ou reforços;

• Planejar o tratamento;

Introdução / 43

• Iniciá-lo;

• Monitorar o progresso de acordo com o princípio norteador

inicial;

• Mudar ou adaptar o tratamento se necessário e

• Planejar a generalização.

Os passos descritos acima, devem ser administrados

concomitantemente às técnicas formais de reabilitação.

Uma técnica por si só, não consiste em um programa de tratamento.

Ao contrário, é, normalmente, apenas uma abordagem através da qual a

tarefa é manipulada (FILLINGHAM; SAGE; LAMBON-RALPH et al., 2003).

As técnicas podem ser usadas isoladamente ou adaptar-se

simultaneamente, serem usadas como consequência uma da outra e até

mesmo, sobrepor-se. E muito provavelmente, em um processo de

reabilitação, todas estas hipóteses de administração ocorrerão, visto a

dinâmica do paciente e do ambiente.

No caso de reabilitação da memória, comumente a ideia inicial é a de

que a repetição exaustiva do conteúdo a ser consolidado seja a melhor forma

de melhorar as queixas do paciente. No entanto, as técnicas baseadas em

teorias de memória, relacionadas a aquisição de material e estratégias de

compensação mostram-se mais adequadas e com resultados efetivos. O

programa de reabilitação, portanto, deve procurar ampliar a capacidade de

armazenamento de informações, o uso de técnicas compensatórias e ensinar

a utilizar recursos externos para auxílio na consolidação e evocação de

informações (PTAK, VAN DER LINDEN & SCHNIDER, 2010).

Na última década, muitos livros ou guias práticos acerca da

reabilitação da memória para pacientes, família e profissionais surgiram

(CLARE & WILSON, 1997; KIME, 2006). Revisões de literatura recentes

mostraram que os programas de reabilitação devem incluir informações sobre

fatores que influenciam a memória (álcool, alterações de sono, cansaço)

além de orientações em estratégias cognitivas e comportamentais e uso de

auxílios externos (WILSON; KOPELMAN; KAPUR, 2008; WILSON, 2011).

Com estes objetivos e para otimizar os mecanismos de aprendizagem

alguns recursos merecem destaque:

Introdução / 44

• Automonitoramento: esta técnica consiste no indivíduo observar

sua rotina e discriminar entre seus comportamentos aqueles que já

contribuem para compensar dificuldades de memória -

comportamentos “viciados” que atrapalham o processo atencional

para a aquisição de informações e comportamentos equivocados –

não correspondem à manejo de dificuldades em manipular

informações diárias. O automonitoramento podem levar ao

aumento ou diminuição de um comportamento, segundo Kanfer,

1970. Este recurso técnico foi observado em 1990, por McGlynn e

em 1996 por KIME; LAMB; WILSON, como contribuinte para o

sucesso de um programa de reabilitação individual.

• Auxílios ambientais: mecanismos externos para auxiliar a

memória ou realizar sua função e si. Incluem desde pequenos

bilhetes, anotações até recursos tecnológicos avançados. No

entanto, embora pareça simples, o uso destes recursos requer

paciência, habilidade de solucionar problemas, concentração e até

mesmo um certo nível de funcionamento de memória e atenção

(KAPUR; GLISKY, E. L.; WILSON, 2004).

• Estratégias Cognitivas: normalmente utilizadas quando não é

possível utilizar de forma imediata um auxílio ambiental. As

Mnemônicas são as mais abrangentes: sistemas que permitem

lembrar, evocar palavras, situações com mais facilidade. São

estratégias internas conscientemente aprendidas e que requerem

esforço considerável para colocá-las em prática (HARRIS, 1984).

Por exemplo: uso de inicias, pistas semânticas, rimas, associações,

busca alfabética e imagens mentais ou imageamento visual

(WILSON, 2009). Aqui, o imageamento visual merece destaque

visto que já foi reportado anteriormente como uma técnica eficaz

para lembrar um grupo de palavras usada por pacientes

submetidos à lobectomia temporal esquerda (JONES, 1974;

KASCHEL et al., 2002).

• PQRST (ROBINSON, 1970): Prever (preview), questionar

(question), ler (read), descrever (state) e testar (test) é o que

https://www.tandfonline.com/author/Glisky%2C+Elizabeth+L

Introdução / 45

propõe esta técnica com relação as informações escritas que se

deseja consolidar. O paciente lê o texto, monta uma ideia geral

sobre o mesmo; elabora perguntas-chave; lê novamente o texto,

buscando resposta às perguntas elaboradas anteriormente;

descreve as respostas e, refaz as perguntas, tentando responde-

las oralmente sem necessidade da releitura. Este método parece

levar a um processamento mais profundo do que uma simples

prática de repetição porque as pessoas têm que pensar na

passagem e no que estão ouvindo ou lendo para completar cada

uma das etapas.

• Aprendizagem sem Erro (WILSON & BADDELEY, 1994): esta

técnica consiste em evitar que o indivíduo cometa erros enquanto

está aprendendo uma nova habilidade ou adquirindo novas

informações. A eliminação do erro reduz traços de memória

conflitantes e, assim, facilita a performance da memória (Hodder e

Haslam, 2006).

• Repetição Expandida/Evocação Espaçada: derivada do

shapping, técnica comportamental através da qual há uma

aproximação gradual até o objetivo final, proposta por Carr em

1975 e Bjork em 1988 (apud WILSON, 2000), consiste na

apresentação do conteúdo a ser lembrado seguido de testagem

imediata e depois por um gradativo aumento no intervalo de

evocação; caso haja falha na mesma em algum momento, o

estímulo correto é repetido e, retoma-se os intervalos de tempo

para evocação, aumentando-os gradativamente mais uma vez.

3.4 Aplicabilidade da Reabilitação Neuropsicológica

3.4.1 Reabilitação em diferentes lesões cerebrais

A reabilitação cognitiva tem se mostrado eficaz em pacientes com

outras lesões do Sistema Nervoso Central (SOHLBERG et al., 2000;

MIOTTO, 2002; CICERONE et al., 2006; MATTIOLI et al., 2010).

Introdução / 46

Em um estudo com pacientes diagnosticados com lesões cerebrais

diversas, acidentes vasculares cerebrais e isquemias, Stringer, em 2010,

mostrou melhoria do desempenho de memória nas tarefas cotidianas quando

submeteu tais pacientes a um programa de reabilitação cognitiva de

orientação ecológica.

Pacientes que sofreram traumatismo craniano por diversas razões,

foram acompanhados por um programa de reabilitação multiprofissional, que

incluía a reabilitação neuropsicológica e, quando analisados, mostraram

melhoria nas habilidades de auto monitoramento e motivação, além do perfil

cognitivo ter se mostrado estável nos seis meses seguintes à intervenção

(CICERONE et al., 2006).

Outro exemplo do uso da reabilitação cognitiva com enfoque principal

nas atividades cotidianas e estratégias de memória pode ser observado no

estudo de Ownsworth & McFarland em 1999, onde os pacientes com lesões

cerebrais, sofridas em média há 15 anos, mostraram, durante a intervenção,

mais autonomia e responsabilidade sobre suas tarefas cotidianas, reportaram

menos dificuldades de memória e interpretaram os tratamentos de saúde aos

quais eram submetidos como mais eficazes.

Na área de saúde mental, há artigos sobre o uso da reabilitação

cognitiva em pacientes esquizofrênicos, visto que os mesmos podem

associar quadros de disfunções cognitivas (atenção, funções executivas,

velocidade de processamento, funções mnésticas) a sua patologia e,

observou-se que tais pacientes, ampliaram sua capacidade de aprendizagem

e de generalização, além de mostrarem significante melhora no desempenho

de linguagem, fundamental neste caso para o convívio social (FISHER;

HOLLAND; MERZENICH, 2009; MARQUES; QUEIROS; ROCHA,, 2006).

Ainda no estudo de Fisher et al., 2009, foi demonstrado que os

pacientes esquizofrênicos que receberam treino cognitivo ampliaram a

cognição global, a memória operacional verbal, a aprendizagem e a memória

verbal.

Existem achados que corroboram a ideia de que melhorando a

capacidade de expressão da linguagem e de processamento da informação

através da reabilitação, outras funções superiores, como codificação e

Introdução / 47

evocação de estímulos verbais encontram maior sucesso para se efetivarem

(MAHNCKE; BRONSTONE; MERZENICH, 2006).

3.4.2. Reabilitação em epilepsia

Há quase 150 anos é possível encontrar intervenções que buscam o

reestabelecimento do funcionamento mnéstico em pacientes com epilepsia,

como fez Russel Reynolds em 1861, segundo Thompson et al, 2012. Em

1991, Aldenkamp & Vermeulen apresentaram uma visão geral de um

programa de reabilitação de memória e mostraram ganhos atribuídos mais às

questões psicológicas associadas ao apoio e acolhimento que a intervenção

proporcionava do que melhora cognitiva de fato.

Depois, houve outras revisões, na tentativa de estabelecer

metodologias mais específicas e delineamentos que pudessem permitir a

avaliação da eficácia da técnica, como a de Shulman & Barr (2002) e de

Ponds & Hendriks (2006).

E, mais recentemente, devido à inconsistência sobre a eficácia da

reabilitação nesta população e também sobre a efetividade de algumas

técnicas, outras duas revisões de 2015 contribuíram: Mosiewicz et al.,

abrangendo 577 artigos com enfoque em cirurgia e Farina; Raglio;

Giovagnoli, com 34 publicações. No geral, fora observada a necessidade de

mais estudos controlados, com melhor descrição e definição de técnicas e

participantes, buscando maior homogeneidade.

Dentre os resultados obtidos através de reabilitação em epilepsia,

alguns estudos podem ser citados:

No estudo de Helmstaedter et al., 2008, por exemplo, foi explorada a

eficácia de uma reabilitação de curto prazo em pacientes que foram

submetidos à lobectomia temporal para o controle de epilepsia fármaco-

resistente. Neste estudo, utilizou-se uma linha holística baseada em reforço

de estratégias de compensação e adaptação para enfrentar e superar as

deficiências cognitivas e emocionais, descrita por Prigatano (1999). Quando

comparados os dois grupos reabilitado e não-reabilitado pode-se observar que

Introdução / 48

a reabilitação pode reprimir o declínio de memória verbal que é normalmente

visto depois da ressecção temporal, principalmente em hemisfério dominante.

No estudo de Fuentes et al. (2011), pacientes com ELT à esquerda

mostraram dificuldade relevante de ajustamento social e a reabilitação foi

sugerida como principal estratégia de tratamento para superar tais

dificuldades.

Através de reabilitação neuropsicológica oferecida em grupo e de forma

breve, o trabalho de Radford et al., 2011, evidenciou melhora de memória

auditivo-verbal e maior uso de estratégias utilizadas no cotidiano em 31

pacientes com epilepsia.

Em 2016, Thompson et al. mostraram que a reabilitação

neuropsicológica num modelo tradicional pode reduzir as queixas de memória

nos pacientes com epilepsia, independente de fazer uso de recursos

tecnológicos (aplicativos) ou não.

Outro achado positivo da aplicação da reabilitação foi observado num

grupo de pacientes após lobectomia temporal dominante onde houve melhora

na aprendizagem verbal e na habilidade de nomeação, observadas também

através de alterações nos padrões de ativação em ressonância funcional

(GERALDI et al., 2017).

É discutido também, em que momento a reabilitação pode ser recurso

de tratamento para portadores de epilepsia submetidos a intervenção

cirúrgica. Baxendale & Thompson, 2010, evidenciaram que, quando o

paciente tem como tratamento a possibilidade cirúrgica, as informações sobre

seu perfil cognitivo auxiliam o estabelecimento de um programa de

reabilitação que ocorrerá antes e continuará depois da cirurgia, minimizando

a morbidade associada à cirurgia de epilepsia atualmente (DEMASE;

GRUENTHAL; BALINT, 2009). Este mesmo grupo de pesquisa, observou

posteriormente que a reabilitação de memória antes ou depois da cirurgia

não se associaram à melhora na função, que ocorreu independente do

momento da intervenção (KOORENHOF et al., 2012).

Como foi possível observar, embora existam estudos acerca desta

temática, ainda se faz necessário o esclarecimento da técnica, do

funcionamento cognitivo a partir da intervenção, dos fatores que o influenciam

e em que momento a intervenção pode ser implantada.

Introdução / 49

O tratamento para a epilepsia, sendo clínico ou cirúrgico, é essencial

para melhorar a qualidade de vida de pacientes, o desenvolvimento de

técnicas que possam minimizar déficits cognitivos decorrentes da ELT, é

igualmente relevante. A continuidade de uma vida produtiva não depende

somente sua capacidade física, mas também do seu desempenho cognitivo e

emocional. Espera-se, com este estudo, ampliar as informações acerca desta

temática.

Objetivos

Objetivos / 51

2.1 Objetivo Geral

Avaliar os efeitos da reabilitação no desempenho cognitivo, nas

queixas de memória e nos sintomas de humor dos pacientes com epilepsia

do lobo temporal mesial dominante tratados clínica e cirurgicamente,

comparados com indivíduos sem queixas neurológicas, buscando coletar

informações relevantes para o planejamento terapêutico destes pacientes.

2.2 Objetivos Específicos

Analisar os efeitos da reabilitação neuropsicológica:

• na memória episódica verbal;

• na capacidade de aprendizagem auditivo-verbal;

• na fluência nominal;

• na habilidade de nomeação por confronto visual;

• na apresentação de sintomas de humor (ansiosos e depressivos);

• na frequência das queixas subjetivas de memória e

• na intensidade do desconforto decorrente de queixas subjetivas de

memória.

Avaliar em que momento do tratamento da ELT em hemisfério

dominante a reabilitação neuropsicológica deve ser sugerida.

Casuística e Métodos

Casuística e Métodos / 53

3.1 Participantes

Foram convidados a participar deste estudo pacientes avaliados no

Centro de Cirurgia de Epilepsia (CIREP) do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (HCFMRP-USP) com diagnóstico

de ELT associada à esclerose hipocampal (EH) em hemisfério cerebral

dominante. Para fins comparativos foram também avaliados indivíduos sem

nenhuma condição neurológica pré-existente, recrutados entre a população

de acompanhantes e funcionários do mesmo hospital.

Para que o convite fosse realizado o indivíduo deveria ter idade igual

ou superior a 18 anos; ser destro; não apresentar declínio cognitivo

importante (coeficiente intelectual ≥ 70) ou diagnóstico de transtorno

psiquiátrico grave. No caso de pacientes do CIREP, além destes critérios, o

paciente deveria ter diagnóstico de ELT associada à EH em hemisfério

dominante confirmada através de ressonância magnética de encéfalo.

Para o recrutamento nas condições acima foram realizadas, durante

um período aproximado de seis meses, visitas aos ambulatórios de epilepsia

de difícil controle. Paralelamente foram contatados os médicos do serviço

que receberam explanação sobre os objetivos da pesquisa para que

pudessem sugerir os possíveis pacientes e acompanhantes.

Destas visitas e encaminhamentos, 78 indivíduos foram selecionados

e convidados a participar do estudo, para cada um deles era explicado os

objetivos da pesquisa e a disponibilidade necessária para a intervenção.

Após o convite realizado, observamos diversas situações que

justificaram a negativa de participação. Entre estas, pôde-se identificar:

distância do domicílio ao hospital (onde as intervenções seriam realizadas);

impossibilidade de permanência na cidade pelo tempo mínimo necessário

para a intervenção inicial (dois dias consecutivos) ou impossibilidade de viajar

à cidade por duas vezes em quinze dias (tempo máximo para a intervenção

inicial); queixa de memória considerada pelo indivíduo pouco exuberante e

insuficiente para justificar a necessidade de reabilitação; acompanhante

indisponível para a frequência ao hospital (no caso de pacientes, alguns


sentem-se inseguros para locomover-se se desacompanhados) e falta de

disponibilidade em decorrência de vínculo empregatício.

Conforme os participantes aderiam ao convite realizado, o termo de

consentimento livre e esclarecido era assinado (APÊNDICE A) e as

intervenções eram agendadas e iniciadas. Neste processo, foram iniciadas

51 intervenções. Como os convites foram realizados num espaço de seis

meses, o início das sessões de reabilitação não ocorreu de forma simultânea,

mas duraram um período igual e seguiram o mesmo formato para cada

participante individualmente.

Os participantes foram então agrupados de acordo com a

apresentação da queixa neurológica formando, portanto, os seguintes

grupos: ELTM cirúrgico e clínico e participantes sem queixas neurológicas.

Tais grupos tinham a seguinte constituição:

• Grupo Cirúrgico

Este grupo caracterizou-se pelos pacientes que aderiram ao convite

para participar do programa de reabilitação e tinham diagnóstico de ELT

associada à EH em hemisfério cerebral dominante já submetidos à

lobectomia temporal antero-mesial.

Inicialmente o grupo contava com 19 pacientes com idades variando

entre 31 e 65 anos. No entanto, 3 mulheres e dois homens não puderam

concluir o estudo da forma programada.

Duas participantes envolveram-se com outros compromissos

familiares e não compareceram ao segundo encontro da intervenção, mesmo

após três tentativas. Os outros participantes não corresponderam ao

monitoramento não-presencial da forma programada.

Assim, deste grupo concluíram a intervenção 14 pacientes.

• Grupo Não-cirúrgico

Este grupo caracterizou-se pelos pacientes que aderiram ao convite

para participar do programa de reabilitação e que tinham diagnóstico de ELT


associada à EH em hemisfério cerebral dominante, porém não haviam

realizado a cirurgia.

O grupo era inicialmente constituído por 15 participantes com idades

variando entre 32 e 58 anos. No entanto, 3 mulheres não concluíram o

estudo da forma prevista. Duas em decorrência de transtornos de humor e a

terceira por não ter atendido às solicitações para presença na última etapa da

intervenção.

• Grupo sem queixas neurológicas

Este grupo caracterizou-se pelos indivíduos sem queixas neurológicas

que aderiram ao convite para participar do programa de reabilitação. Deste

grupo fizeram parte acompanhantes dos pacientes e funcionários do hospital

onde a intervenção fora realizada e também algumas pessoas da

comunidade.

Inicialmente integraram o grupo 17 pessoas com idades entre 32 e 61

anos. No entanto, dois participantes do sexo masculino desistiram da

intervenção ao não comparecer ao segundo encontro da forma esperada e

uma participante mostrou prejuízo de memória significativo em testagem, não

podendo ser incluída na análise como esperado (ver intervenção a seguir).

• Grupo com epilepsia

Este grupo foi constituído pelos participantes do grupo cirúrgico e não-

cirúrgico, resultando em 26 pacientes, 14 do sexo masculino e 12 do sexo

feminino).

3.2. Variáveis estudadas

Em todos os grupos:

• Aprendizagem verbal

• Memória episódica verbal

• Fluência nominal


• Capacidade de nomeação por confronto visual

• Queixas de memória (frequência e intensidade)

• Sintomas de humor (ansiosos e depressivos)

• Coeficiente Intelectual

Nos grupos formados por pacientes:

• Duração da epilepsia

• Frequência de crises

• Número de FAEs.

3.3. Intervenção

No momento inicial, após o convite ter sido aceito pelo participante, em

um horário previamente agendado, foram colhidas as medidas de base pré-

intervenção.

No caso dos pacientes do CIREP (grupos cirúrgico e não-cirúrgico), os

resultados da avaliação neuropsicológica utilizada na investigação da

epilepsia foram utilizados como medidas iniciais das variáveis QI,

aprendizagem e memória episódica verbal, nomeação e fluência nominal, já

que as mesmas fazem parte do protocolo realizado como rotina do serviço.

Já o grupo sem queixas neurológicas foi submetido a testagem

neuropsicológica para obter estas medidas e também a uma entrevista de

anamnese a fim de excluir possível história neurológica ou psiquiátrica. Vale

ressaltar que, neste grupo, os resultados dos testes neuropsicológicos

relacionados à memória e aprendizagem foram considerados para inclusão

na amostra. Desta forma, caso o indivíduo, embora negasse história

neurológica e/ou psiquiátrica, mostrasse desempenho muito prejudicado

(Zscore < 1,25 ou percentil < 10), era excluído da análise de dados, embora

fosse mantido na reabilitação.

Aos três grupos, ainda neste primeiro encontro individual inicial, foi

aplicado um questionário que aborda as queixas de memória (ANEXO A) e

uma escala para avaliação de sintomas de humor (ANEXO B).

Neste momento também foi estabelecido com cada participante

individualmente qual seria o meio de contato mais favorável para o


monitoramento à distância acerca da intervenção (mensagem por e-mail,

contato telefônico, ou contato por vídeo) e agendados os três encontros

(sessões de reabilitação) seguintes.

Após as três sessões concluídas era agendado num prazo entre 15 a

21 dias um horário para o encerramento do programa onde era realizada a

testagem para obtenção novamente das medidas de aprendizagem e

memória episódica verbal, nomeação e fluência nominal e a aplicação do

questionário acerca de queixas de memória e a escala de avaliação de

humor.

Figura 1: Etapas da intervenção.

3.3.1. Instrumentos

Para os indivíduos sem queixas neurológicas, além das medidas

descritas abaixo, foram elaboradas algumas perguntas relacionadas a

queixas neurológicas e psiquiátricas e história acadêmica. Com as perguntas

aplicadas em forma de entrevista buscou-se excluir possíveis queixas

neurológicas e psiquiátricas que pudessem comprometer a análise de dados

(APÊNDICE B).

Para que fossem obtidas medidas quantitativas e qualitativas sobre o

desempenho cognitivo, a percepção subjetiva sobre dificuldades de memória

e sintomas de humor, foram usados testes e atividades neuropsicológicas,

escalas e questionários discriminados a seguir.

a. Para obtenção do coeficiente intelectual (QI), fora aplicada a

Escala de Inteligência Wechsler para adultos - Terceira Edição

(WAIS-III). O WAIS-III (NASCIMENTO, 2004) é um instrumento


clínico de aplicação individual para a faixa etária entre 16 e 89

anos composto de 14 sub testes, cada qual medindo um aspecto

diferente da inteligência, com objetivo de avaliação da

capacidade intelectual. Sua aplicação permite classificar os

escores de QI entre Muito Superior e Extremamente Baixo,

seguindo os seguintes intervalos e nomenclaturas: ≤ 69

Extremante Baixo; 70 a 79 Limítrofe; 80 a 89 Médio Inferior; 90 a

109 Médio; 110 a 119 Médio Superior; 120 a 129 Superior e ≥

130 Muito Superior. Para este estudo foram considerados

participantes com QI maior ou igual a 70;

b. Para avaliar os sintomas de humor foi utilizada a Escala

Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) que possui 14

itens, dos quais sete são voltados para a avaliação da ansiedade

(HADS-A) e sete para a depressão (HADS-D). Cada um dos seus

itens pode ser pontuado de zero a três, compondo uma

pontuação máxima de 21 pontos para cada sub-escala. Os

pontos de corte adotados seguiram o seguinte esquema, de

acordo com Zigmond & Snaith (1983): sem sintomas ansiosos ou

depressivos significativos ≤10, em cada escala respectivamente;

c. Um questionário sobre queixas de memória foi utilizado para

investigar a frequência das queixas de memória encontradas no

cotidiano [Everyday Memory Failures Questionnaire – EMQ,

(CORCORAN & THOMPSON, 1992)]. Este instrumento consiste

de 18 queixas de memória frequentemente citadas (ex. Com que

frequência você perde objetos pela casa; com que frequência se

esquece de tomar medicamentos; com que frequência se

esquece se já fez algo). Os indivíduos devem indicar a frequência

da queixa nos dois últimos meses, pontuando entre “nunca” a

“mais de uma vez ao dia”. Esta primeira etapa permite uma

pontuação máxima de 108. Uma segunda etapa permite um

escore para classificar a intensidade do desconforto provocado

pelas dificuldades de memória também era respondido (MNQ),

consistindo em uma pontuação entre zero, para nenhum

desconforto a 3, para desconforto grave. E, ainda, existe um


campo para preenchimento não obrigatório sobre alguma outra

dificuldade que não tenha sido abrangida nas questões (esta

resposta, quando presente, era abordada durante a intervenção);

d. Para avaliar a capacidade de aprendizagem e a memória

episódica auditivo- verbal utilizou-se o Teste de Aprendizagem

Auditivo-Verbal de Rey – RAVLT (SCHMIDT, 1996; PAULA &

MALLOY-DINIZ, 2018): atividade que avalia os processos de

memória declarativa episódica utilizando a repetição por cinco

vezes de uma lista de quinze palavras. Para este estudo, foram

utilizadas duas das possíveis medidas deste teste: o escore de

memória de longo prazo episódica verbal (foi solicitado ao

participante que lembrasse das palavras aprendidas durante as

cinco oportunidades de evocação após um intervalo de cerca de

vinte minutos sem que a mesma lhe fosse novamente

apresentada) e o escore total, uma medida global de

aprendizagem auditivo-verbal (capacidade de aprender o

conteúdo ao que foi exposto por repetidas vezes, representa a

quantidade de conteúdo que uma pessoa consegue aprender

durante sua exposição a ele). O escore de memória de longo

prazo episódica verbal, permite a pontuação de 0 a 15, ou seja,

recordar-se de nenhuma ou de até quinze palavras. Já o escore

total de aprendizagem, permite a pontuação de 0 a 75, ou seja,

beneficiar-se da exposição repetida ao estímulo verbal (15

palavras por cinco vezes) lembrando-se de nenhuma ou de até

todas as 15 palavras em todas as ocasiões em que lhe forem

apresentadas (STRAUSS, SHERMAN & SPREEN, 2006);

e. O Teste de Nomeação de Boston – BNT (KAPLAN,

GOODGLASS & WEINTRAUB, 1983): foi usado para avaliar a

capacidade de nomeação por confronto visual e verificar o

acesso lexical. Consiste numa atividade onde é apresentado ao

participante 60 desenhos em branco e preto individualizados

solicitando ao mesmo que diga o nome do que está vendo em no

máximo 20 segundos. Caso o participante erre nesta primeira

solicitação, é possível apresentar uma pista semântica e até


mesmo uma pista fonética para que o objetivo seja atingido. A

nomeação espontânea ou após a apresentação da pista

semântica é pontuada com um ponto. Assim, esta atividade

permite pontuar de zero a 60 pontos, ou seja, nomear

espontaneamente e/ou através de pista semântica todos os

desenhos visualizados. Neste estudo, foi utilizado o escore total

obtido (zero a 60);

f. Foi utilizado também para medir a fluência nominal, a tarefa FAS

(Teste de Fluência Nominal, BENTON & SPREEN, 1967;

STRAUSS, SHERMAN & SPREEN, 2006) que consiste na

produção verbal de palavras com as iniciais “F”, “A” e “S”. Neste

caso o objetivo é a avaliar a capacidade de fluência nominal

fonológica, de monitoramento de regras e inibição de respostas

inadequadas. É solicitado ao indivíduo que diga em voz alta o

maior número de palavras que puder durante um minuto com

cada uma destas letras; solicita-se também que se respeite a

regra de não incluir substantivos próprios e palavras com prefixo

semelhante. Nesta atividade o escore obtido varia conforme a

velocidade e qualidade das palavras verbalizadas.

3.3.2 Reabilitação Neuropsicológica

3.3.2.1 Sessões

As sessões foram estabelecidas de forma que oferecessem técnicas

formais para exploração de estratégias para a memória e também que, essas

técnicas, pudessem ser utilizadas no contexto individual do paciente. Ou seja,

considerou-se a técnica e o indivíduo. As mesmas estão descritas a seguir

(Quadros 1 a 3).


Quadro 1. Descrição das atividades realizadas durante a primeira

sessão de reabilitação

• Abordagem inicial ao paciente (rapport): verificar e comentar

brevemente as queixas do participante (no caso de pacientes,

incluir informações sobre os prejuízos de memória comuns à

ELTM); estabelecer possíveis metas diante da estimulação

cognitiva; contrato (faltas, atrasos, relevância das tarefas, etc.)

• Realização de um treino de atenção espacial [o uso de um

estímulo atencional no início da sessão facilita o envolvimento

com este mecanismo durante todo o restante do atendimento pois

é possível, através do erros e acertos do paciente, conscientizá-lo

da necessidade da habilidade e retomar isto ao longo de outras

atividades, fazendo com que ele perceba, no seu desempenho, a

influência de seu tônus atencional e, também, o processo de

codificação de novas informações é altamente dependente dos

mecanismos atencionais, facilitando aqui que o terapeuta avalie

as condições para a estimulação do momento (WILSON, 2011)].

• Explicar como a atenção influencia diretamente no processo de

memória e aprendizagem.

• Através de uma gravura, solicitar que o participante explore seus

mecanismos atencionais, procurando descrever da forma mais

detalhada possível aquilo que vê. Usar as respostas do

participante para mostrar-lhe o quanto fez uso de sua atenção

para decodificar ao máximo o estímulo visual.

• Leitura de um poema que permite explorar a técnica de

imageamento visual. O conteúdo do poema facilita que o

participante imagine a cena, possibilitando em alguns casos, até

descrições sensoriais, como: sentir o “cheiro” da cena (Poema

utilizado: “Prelúdios”, de Thomas S. Eliot – Anexo C). Tentar o uso

do imageamento visual com algum exemplo oferecido pelo

participante.


Cont. Quadro 1. Descrição das atividades realizadas durante a

primeira sessão de reabilitação

• Uso da mnemônica: através de uma lista de palavras, mostrar

possíveis formas de associação do conteúdo para facilitar a

evocação.

• Discriminar alguma informação relevante no cotidiano do paciente

que ele queira se lembrar para tentar o uso de evocação

espaçada na sessão seguinte.

• Conversar sobre as dificuldades percebidas e iniciar orientação

sobre auto monitoramento, solicitando que o paciente faça

anotações sobre sua rotina.

• Solicitar agenda para a próxima sessão.

Quadro 2. Descrição das atividades realizadas durante a segunda sessão de

reabilitação

• Verificar possíveis orientações oferecidas no contato de

monitoramento

• Organizar as atividades cotidianas com o uso da agenda. Estimular

o uso da agenda e adequá-la às necessidades do participante e

sua rotina (medicamentos, pagamento de contas, atividades

familiares, manejo de gastos, etc.)

• Atividade para estímulos de atenção – em um quadro com várias

figuras (objetos e animais) onde apenas três itens aparecem

apenas uma vez, o paciente deveria discriminar quais são estes

itens, mas realizar isto apenas quando tiver certeza dos três itens

de uma vez, não podendo responder um item de cada vez.

(Adaptado da atividade “Figuras embaralhadas” página 68 do livro

“Deixe seu cérebro em forma” – GEDIMAN & CRINELLA, 2008).

• Uso de evocação espaçada para facilitar a recordação da situação

discriminada como relevante na sessão anterior. Esta atividade

será retomada ao longo de toda a sessão usando os intervalos

preenchidos com outras tarefas como “espaço” para evocação.

• Através de uma lista de auxílios de memória e estratégias utilizadas


por pessoas com prejuízos mnésticos (adaptada de EVANS;

WILSON; NEEDHAM, 2003 – ANEXO D), discorrer sobre alguns

itens, explicando possíveis recursos a serem usados para diminuir

as dificuldades no cotidiano.

• Atividade: leitura de um breve texto usando a técnica PQRST.

Escolher dois textos de acordo com as possibilidades do

participante. Um texto será usado durante a sessão e o outro será

oferecido como tarefa de casa para que o participante tente aplicar

a técnica sem o auxílio do pesquisador.

• Conversar sobre as dificuldades percebidas durante a sessão e

relembrar orientações sobre auto monitoramento.

Quadro 3. Descrição das atividades realizadas durante a última

(terceira) sessão de reabilitação

• Atividade: Cancelamento de um estímulo pré-determinado em uma

página preenchida totalmente com imagens semelhantes.

• Atividade: criar uma imagem visual para cada mês do ano e depois

para cada dia da semana. Após a criação do símbolo, treinar seu

correspondente verbal.

• Atividade de atenção visual e memória operacional: a partir de uma

palavra, formar outras 4 palavras utilizando as mesmas letras da

palavra inicial.

• Atividade: Decodificar palavras escritas em código (mostrar o

código-modelo e, a partir dele, pedir que o paciente decodifique a

mensagem escrita, transformando os símbolos nas letras

correspondentes). Observar quando o indivíduo já faz o uso da

memória operacional para realizar a tarefa e depois comentar com

o mesmo.

• Atividade: explicar maneiras de fazer associações para auxiliar a

lembrança de fisionomias e nomes de pessoas (transformar nomes

em imagens visuais; associar traços faciais a dados pessoais).

• Explicar associação de símbolos internos a situações externas (Ex:


“a figura/imagem de minha avó faz lembrar que tenho que comprar

doce de leite).

• Rever as estratégias das sessões anteriores: importância da

atenção; associações por imagem e por contexto; uso de agenda e

acessórios de agenda;

• Avaliar as metas alcançadas em conjunto com o paciente.

3.3.2.2. Monitoramento à distância

Este recurso baseou-se no modelo de acompanhamento em

reabilitação neuropsicológica e estimulação cognitiva realizado no Chalfont

Epilepsy Centre - National Hospital for Neurology and Neurosurgery em

Londres, Reino Unido, onde a pesquisadora delineou esta intervenção em

conjunto com a Prof. Dra. Pamela J. Thompson, adaptando as técnicas às

possibilidades e recursos no Brasil.

Consistiu no contato com o participante através de ligação telefônica,

contato por vídeo ou por mensagem de e-mail. A forma de contato realizada

priorizou a decisão do paciente acordada com a terapeuta no momento inicial

da intervenção. Na grande maioria, o monitoramento ocorreu via contato

telefônico e, em alguns casos, o contato ocorreu tanto por telefone quanto

por e-mail.

Foram dois os contatos realizados de acordo com o delineamento do

estudo. Ambos contatos tinham como objetivo estimular ao participante na

continuidade das orientações oferecidas durante o encontro anterior e tirar

dúvidas sobre a aplicabilidade das mesmas. Neste momento também era

questionado sobre o uso de recursos ambientais para minimizar os

esquecimentos, como uso de lembretes, agenda, pistas e alarmes e

relembrado sobre os exercícios sugeridos.

No primeiro contato de monitoramento, além do descrito

anteriormente, também era solicitado ao participante que, caso tivesse,

nomeasse alguma dificuldade de memória específica com a qual conviveu

naquele período a fim de que a mesma fosse incorporada brevemente ao

segundo encontro.


3.4 Análise estatística

Inicialmente uma investigação da distribuição dos dados foi realizada a

fim de verificar uma possível aproximação com a distribuição normal, mais

especificamente a ocorrência ou não da normalidade. Para tal, foi realizado o

teste de Shapiro-Wilk, visto que o tamanho amostral foi menor que 50

participantes (ROYSON, 1991; ELLIOT & WOODWARD, 2007).

Todas as variáveis contínuas foram apresentadas em médias e

desvios-padrão (média±DP) e as variáveis categóricas, em números

absolutos e porcentagens.

Se tratando de uma amostra na qual as variáveis apresentaram

distribuição normal, a comparação entre dois grupos diferentes, pacientes

com epilepsia (independente da cirurgia) e indivíduos saudáveis, foi realizada

pelo teste t para amostras independentes.

Para análise entre os pacientes cirúrgicos, não cirúrgicos e os

indivíduos saudáveis, utilizou-se o teste ANOVA, com post-hoc de Bonferroni.

Para comparação do desempenho dos testes nos dois momentos do

estudo (antes e após a reabilitação), considerando que se tratava do mesmo

grupo de indivíduos, realizou-se o teste t para amostras pareadas.

Seguindo o resultado da normalidade dos dados, utilizou-se correlação

de Pearson para estudar o desempenho nos testes, escalas e questionários

realizados e as variáveis clínicas e demográficas (coeficiente de inteligência,

escolaridade, número de fármacos antiepilépticos, duração da epilepsia,

frequência de crises e tempo de cirurgia). Ainda, modelos de regressão linear

foram testados para avaliar os efeitos dessas variáveis nas modificações no

desempenho desses instrumentos utilizados decorrentes da reabilitação.

Todas as análises estatísticas foram realizadas por meio do software

SPSS versão 20.0 (Statistical Package for the Social Sciences Inc., Chicago,

IL, EUA). Os resultados foram considerados estatisticamente significantes

quando p<0,05.


3.5. Aspectos éticos do estudo

O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa

CEP (número do processo HCRP: 9968/2009).

Resultados

Resultados / 68

Foram incluídos no presente estudo 26 pacientes com ELTM (43,8±9,6

anos; 14 homens e 12 mulheres) e 14 indivíduos sem queixas neurológicas

(43,0±8,5 anos; 6 homens e 8 mulheres). Dos pacientes com epilepsia, 14

(53,8%; 7 homens e 5 mulheres) haviam sido submetidos à lobectomia (a

cirurgia havia ocorrido numa média de 68,8±47,4 meses, variando de 6 a 120

meses).

A Tabela 1 apresenta as características clínicas e demográficas de

cada grupo avaliado. Não foi observada diferença entre idade (43,8±11

versus 43,7±7,2 versus 43,0±8,5 anos; p=0,967), escolaridade (9,8±4,5

versus 8,9±3,3 versus 9,4±4 anos; p=0,779) e coeficiente de inteligência

(94,3±10,8 versus 94,0±8,5 versus 97,4±8,5; p=0,587) entre os grupos.

Dentre os pacientes com epilepsia, conforme esperado, aqueles que não

foram submetidos à cirurgia apresentaram maior números de crises

(p=0,000). E, quanto ao número de FAEs utilizado por cada paciente, não foi

observada diferença (1,6±0,6 versus 2,2±0,7; p=0,060), assim como na

duração da epilepsia (35,8±7,6 versus 33,5±11,3 anos; p=0,533).

A Tabela 2 descreve o desempenho na escala para sintomas de

humor, no questionário sobre queixas de memória e nos testes cognitivos

(RAVLT, BNT e FAS) obtidos antes da reabilitação pelos pacientes com

epilepsia e indivíduos sem queixas neurológicas. Em relação à escala de

humor (HADS-A e HADS-D), não foi observada diferença entre os grupos. Já

para queixas de memória, os pacientes com epilepsia apresentaram maior

pontuação nas duas etapas do questionário, ou seja, maior frequência e

intensidade de dificuldades de memória no cotidiano (EMQ: 55,1±11,9 versus

45,5±9,5; p=0,013 e MNQ: 2,9±0,7 versus 1,9±0,6; p=0,0000). Assim como

também apresentaram maior prejuízo no desempenho cognitivo em relação

ao grupo sem queixas neurológicas [RAVLT-A7 (4,3±2,6 versus 13,6±1,4;

p=0,000), RAVLT-T (43,5±9,6 versus 59,6±5; p=0,000), FAS (18,8±9,1 versus

32,1±5,3; p=0,000) e BNT (47,4±9,6 versus 53,6±2,3; p=0,004) com menores

escores].

Resultados / 69

Tabela 1. Características clínicas e demográficas dos pacientes avaliados no

presente estudo.

Pacientes com epilepsia

(n= 26) Indivíduos

saudáveis

(n = 14) Cirúrgico

(n= 14)

Não-cirúrgico

(n = 12)

Idade (anos) 43,8±11,0 43,7±7,2 43,0±8,5

Gênero

Masculino 7 (50) 7 (58,3) 6 (42,9)

Feminino 7 (50) 5 (41,7) 8 (57,1)

Escolaridade (anos) 9,8±4,5 8,9±3,3 9,4±4,0

QI 94,3±10,8 94,0±8,5 97,4±8,5

Duração da epilepsia (anos) 35,8±7,6 33,5±11,3 -

FAEs 1,6±0,6 2,2±0,7 -

FC -

Completa remissão das crises 12 (85,7) 0* -

Crises com intervalo ≥ 6

meses

2 (14,3) 8 (66,7)* -

Uma ou mais crises por mês 0 4 (33,3)* -

Dados apresentados em Média±DP ou número de indivíduos e porcentagem. n: número de indivíduos. QI: coeficiente de inteligência. FAEs: número de fármacos antiepilépticos; FC: frequência de crises. Teste ANOVA para comparação dos três grupos ou t para amostras independentes para comparação entre os pacientes ELTM cirúrgico ou clínico. Teste qui-quadrado para variáveis categóricas. *: p = 0,000.

Além disso, comparando os indivíduos com epilepsia, observou-se que

pacientes não submetidos à cirurgia (grupo não-cirúrgico) apresentavam

melhor desempenho na tarefa de fluência nominal (FAS) antes da

reabilitação do que aqueles que sofreram a ressecção (14,3±4,9 versus

24,1±10,3; p=0,030) (Tabela 3).

Após a caracterização da amostra foi possível analisar os resultados

antes e depois da intervenção, comparando os grupos individualmente.

Resultados / 70

Tabela 2. Desempenho na escala de humor, queixas de memória e testes

cognitivos obtidos pelos pacientes com epilepsia e indivíduos saudáveis

antes da reabilitação.

Medidas iniciais

Pacientes com

epilepsia

(n= 26)

Indivíduos saudáveis

(n = 14) p

HADS-A 5,0±2,0 5,3±1,9 0,631

HADS-D 5,6±2,0 5,4±1,4 0,807

EMQ 55,1±11,9 45,5±9,5 0,013

MNQ 2,9±0,7 1,9±0,6 0,000

RAVLT-A7 4,3±2,6 13,6±1,4 0,000

RAVLT-T 43,5±9,6 59,6±5,0 0,000

FAS 18,8±9,1 32,1±5,3 0,000

BNT 47,4±9,6 53,6±2,3 0,004

Dados apresentados em Média±DP. n: número de indivíduos. HADS-A: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão para ansiedade; HADS-D: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão para depressão; EMQ: frequência das dificuldades de memória no cotidiano; MNQ: intensidade das queixas de memória no cotidiano; RAVLT-A7: evocação tardia da lista de palavras do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; RAVLT-T: escore total no Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; FAS: Fluência verbal nominal; BNT: Boston Naming Test. Teste t para amostras independentes. Valores em negrito correspondem a p<0,05.

A avaliação dos resultados obtidos antes e após a reabilitação na

escala de humor, no questionário de memória e nos testes cognitivos está

descrita na Tabela 4. Dentre os pacientes cirúrgicos, observou-se redução da

pontuação na escala HADS-D (de 5,8±2 para 4,7±1,6; p=0,010) e no

questionário que investigou a intensidade das queixas de memória (MNQ: de

3,1±0,7 para 2,2±0,7; p=0,004), ou seja, menor descrição de sintomas

depressivos e menor desconforto percebido como decorrente das queixas de

memória após a reabilitação; assim como melhora do desempenho nos

testes de memória episódica verbal (RAVLT-A7: de 3,6±2,2 para 8,9±3;

p=0,000 e RAVLT-T: de 43,9±9,3 para 50,3±7; p=0,025) e fluência nominal

(FAS: de 14,3±4,9 para 24,1±10,9; p=0,005).

Resultados / 71

Tabela 3. Desempenho na escala de humor, queixas de memória e testes

cognitivos obtidos por pacientes com epilepsia antes da reabilitação, de

acordo com o tipo de tratamento.

Medidas iniciais cirúrgicos

(n= 14)

não-cirúrgicos

(n = 12) p

HADS-A 4,8±2,3 5,2±1,7 1,000

HADS-D 5,8±2,0 5,3±2,0 1,000

EMQ 56,7±9,6 53,3±14,4 1,000

MNQ 3,1±0,7 2,7±0,8 0,255

RAVLT-A7 3,6±2,2 5,0±2,9 0,393

RAVLT-T 43,9±9,3 42,9±10,4 1,000

FAS 14,3±4,9 24,1±10,3 0,030

BNT 47,7±9,6 47,1±10,1 1,000

Dados apresentados em Média±DP. n: número de indivíduos. HADS-A: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão para ansiedade; HADS-D: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão para depressão; EMQ: frequência das dificuldades de memória no cotidiano; MNQ: intensidade das queixas de memória no cotidiano; RAVLT-A7: evocação tardia da lista de palavras do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; RAVLT-T: escore total no Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; FAS: Fluência verbal nominal; BNT: Boston Naming Test. Teste t para amostras independentes. Valores em negrito correspondem a p<0,05.

Em relação aos pacientes que não foram submetidos à lobectomia,

observou-se redução da pontuação nas escalas de ansiedade e depressão

(HADS-A: de 5,2±1,7 para 3,8±0,8; p=0,006 e HADS-D: de 5,3±2 para

4,7±1,3; p=0,039) e nos questionários sobre frequência e intensidade de

queixas de memória (EMQ: de 53,3±14,4 para 46,4±11,4; p=0,024 e MNQ:

de 2,7±0,8 para 1,7±0,6; p=0,007), o que reflete menor descrição de

sintomas de humor e menor frequência e intensidade de prejuízos de

memória após a reabilitação. Ainda, evidenciou-se desempenho mais

eficiente nos testes de memória episódica verbal e fluência nominal (RAVLT-

A7: de 5,0±2,9 para 9,4±2,8; p=0,004 e FAS: de 24,1±10,3 para 28,6±8,9;

p=0,000) também após a reabilitação.

No grupo de indivíduos sem queixas neurológicas observou-se menor

descrição de sintomas depressivos (HADS-D: de 5,4±1,4 para 3,1±1,2;

p=0,000), de ansiedade (HADS-A: de 5,3±1,9 para 3,3±1,4; p=0,002) e de

frequência de queixas de memória (EMQ: de 45,5±9,5 para 43,1±9; p=0,049)

após a reabilitação, e melhora nos testes RAVLT-A7 (de 13,6±1,4 para

14,2±0,9; p=0,033), RAVLT-T (de 59,6±5 para 61,6±5,6; p=0,011) e FAS (de

32,1±5,3 para 34,6±4,5; p=0,020). No BNT, a mudança observada após a

Resultados / 72

reabilitação neste grupo foi muito próxima do valor significativo (de 53,6+-2,3

para 54,7+-2 p=0,05).

Para melhor compreender os resultados antes e após a intervenção de

cada grupo, foi analisada a correlação entre as variáveis clínicas e o

desempenho nos testes, escala e questionário avaliados, através da

realização do teste de correlação de Pearson.

Não foi observada correlação entre as mudanças obtidas com a

reabilitação nas escalas de humor, queixas de memória e testes cognitivos

com o coeficiente de inteligência, número de fármacos antiepilépticos,

frequência de crises e tempo de cirurgia (Tabela 5).

Resultados / 73

Tabela 4. Desempenho nas escalas de humor, queixas de memória e testes cognitivos obtidos pelos pacientes com epilepsia e indivíduos saudáveis antes e após a reabilitação.

Medidas cirúrgicos

(n = 14)

não-cirúrgicos

(n = 12)

Indivíduos saudáveis

(n = 12)

Antes Após p1 Antes Após p2 Antes Após p3

HADS-A 4,8±2,3 4,01,9 0,118 5,2±1,7 3,8±0,8 0,006 5,3±1,9 3,3±1,4 0,002

HADS-D 5,8±2,0 4,7±1,6 0,010 5,3±2,0 4,7±1,3 0,039 5,4±1,4 3,1±1,2 0,000

EMQ 56,7±9,6 53,5±8,6 0,190 53,3±14,4 46,4±11,4 0,024 45,5±9,5 43,1±9,0 0,049

MNQ 3,1±0,7 2,2±0,7 0,004 2,7±0,8 1,7±0,6 0,007 1,9±0,6 1,6±0,5 0,055

RAVLT-A7 3,6±2,2 8,9±3,0 0,000 5,0±2,9 9,4±2,8 0,004 13,6±1,4 14,2±0,9 0,033

RAVLT-T 43,9±9,3 50,3±7,0 0,025 42,9±10,4 48,8±7,9 0,075 59,6±5,0 61,6±5,6 0,011

FAS 14,3±4,9 24,1±10,9 0,005 24,1±10,3 28,6±8,9 0,000 32,1±5,3 34,6±4,5 0,020

BNT 47,7±9,6 48,4±10,4 0,632 47,1±10,1 48,9±7,9 0,072 53,6±2,3 54,7±2,0 0,050

Dados apresentados em Média±DP. n: número de indivíduos. HADS-A: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão para ansiedade; HADS-D: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão para depressão; EMQ: frequência das dificuldades de memória no cotidiano; MNQ: intensidade das queixas de memória no cotidiano; RAVLT-A7: evocação tardia da lista de palavras do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; RAVLT-T: escore total no Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; FAS: Fluência verbal nominal; BNT: Boston Naming Test. Teste t para amostras pareadas. p1: comparação entre os períodos no grupo cirúrgicos; p2: comparação entre os períodos no grupo não cirúrgicos; p3: comparação entre os períodos no grupo saudáveis. Valores em negrito correspondem a p<0,05.

Resultados / 74

Tabela 5. Correlações entre as mudanças no desempenho nos testes avaliados

com variáveis clínicas e demográficas.

QI FAEs FC Duração*

Tempo

cirurgia# Escolaridade

HADS-A r -0,196 0,121 -0,189 0,262 -0,151 -0,203

p 0,255 0,558 0,355 0,197 0,607 0,208

HADS-D r -0,030 0,303 0,043 0,101 -0,177 -0,040

p 0,853 0,132 0,836 0,625 0,544 0,806

EMQ r -0,137 -0,011 -0,197 0,555 0,009 -0,425

p 0,398 0,957 0,335 0,003 0,976 0,006

MNQ r 0,139 -0,162 0,017 -0,166 -0,171 0,169

p 0,393 0,428 0,935 0,418 0,559 0,296

RAVLT-A7 r 0,037 0,103 0,001 0,455 -0,021 0,242

p 0,819 0,616 0,996 0,020 0,943 0,132

RAVLT-T r -0,228 0,188 0,204 -0,085 -0,219 -0,218

p 0,156 0,357 0,317 0,679 0,453 0,177

FAS r -0,213 -0,333 -0,228 0,048 0,484 -0,028

p 0,186 0,096 0,263 0,818 0,079 0,866

BNT r -0,297 -0,029 0,191 0,391 -0,050 -0,251

p 0,062 0,889 0,349 0,048 0,865 0,119

Dados apresentados em Média±DP. n: número de indivíduos. HADS-A: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão para ansiedade; HADS-D: Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão para depressão; EMQ: frequência das dificuldades de memória no cotidiano; MNQ: intensidade das queixas de memória no cotidiano; RAVLT-A7: evocação tardia da lista de palavras do Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; RAVLT-T: escore total no Teste de Aprendizagem Auditivo-Verbal de Rey; FAS: Fluência verbal nominal; BNT: Boston Naming Test. Correlação de Pearson. *: Correlação realizada somente no grupo de pacientes com epilepsia; #: Correlação realizada somente no grupo dos pacientes cirúrgicos. Valores em negrito correspondem a p<0,05.

Entretanto, evidenciou-se correlação negativa entre a redução da

intensidade das queixas de memória com a escolaridade, ou seja, quanto

maior a escolaridade, menor a mudança decorrente da reabilitação (Figura

1A). Encontrou-se, também, correlação negativa entre a duração da epilepsia

com a melhora da memória episódica auditivo-verbal (quanto maior o tempo

de epilepsia, menor a mudança decorrente da reabilitação) (Figura 1B); e

positiva com a diminuição da frequência das queixas de memória e com a

melhora da capacidade de nomeação por confronto visual (quanto maior a

duração de epilepsia, maior as mudanças decorrentes da reabilitação, isto é,

Resultados / 75

redução da pontuação no teste EMQ e aumento da pontuação no teste BNT)

(Figura 1C e 1D).

Uma vez observada correlação entre a frequência das queixas de

memória, o desempenho em teste de memória episódica verbal e de

nomeação por confronto visual com a duração da epilepsia e a escolaridade,

foi escolhido observar a existência de efeito destas variáveis clínicas nos

resultados dos testes e questionário, realizando, portanto, modelos de

regressão linear.

Como a idade pode ser também um fator confundidor para a análise

de efeitos ou impacto sobre a cognição (WILSON, 2000; EVANS et al, 2003),

foi incluída esta variável nos modelos de regressão.

Assim, observou-se um efeito da escolaridade nas modificações da

frequência de queixas de memória no cotidiano com a reabilitação, mesmo

quando corrigido pela idade; isto é, independentemente da idade dos

pacientes, a escolaridade influencia cerca de 14% as modificações

encontradas no teste de queixas de memória. Entretanto, esse efeito não foi

encontrado quando o modelo foi corrigido pela duração da epilepsia,

mostrando que a duração da epilepsia tem maior efeito nas modificações no

desempenho do teste EMQ com a reabilitação (Tabela 6).

Resultados / 76

Figura 2: Correlação de Pearson entre as modificações encontradas em escala de frequência de queixas de memória e testes

cognitivos decorrentes da reabilitação. A: Escolaridade e EMQ. B: Duração da epilepsia e RAVLT-A7. C: Duração da epilepsia e

EMQ. D: Duração da epilepsia e BNT.

5 10 15 20

-40

-20

0

20

40

Escolaridade

EM

QA

20 40 60

-40

-20

0

20

40

Duração da epilepsia (anos)

EM

Q

C

30 40 50 60

-10

-5

0

5

10

15

Duração da epilepsia (anos)

RA

VL

T-A

7

B

20 30 40 50 60

-15

-10

-5

0

5

10

15

Duração da epilepsia (anos)B

NT

D

Resultados / 77

Tabela 6. Modelos de regressão linear avaliando o efeito da

escolaridade nas modificações das queixas de memória (EMQ)

decorrentes da reabilitação.

r2 β p IC 95%

Modelo 1 0,142 0,012

Escolaridade (anos) -0,429 0,006 -1,423 -0,250

Idade (anos) -0,075 0,616 -0,323 0,194

Modelo 2 0,304 0,022

Escolaridade (anos) -0,226 0,237 -1,382 0,360

Idade (anos) -0,191 0,304 -0,548 0,179

Duração (anos) 0,532 0,014 0,111 0,905

Ainda, quando corrigido pela idade, o efeito da duração da epilepsia

nas modificações de memória verbal (RAVLT-A7) com a reabilitação não

foram observados (Tabela 7), visto que a idade é um fator confundidor, ou

seja, não é a duração da epilepsia que tem efeito nas modificações quando

se considera a idade.


epilepsia nas modificações de memória verbal (RAVLT-A7) decorrentes da

reabilitação.

r2 β p IC 95%

Modelo 1 0,146 0,063

Duração (anos) -0,490 0,022 -0,350 -0,029

Idade (anos) 0,091 0,655 -0,127 0,198

O mesmo foi encontrado na análise do efeito da duração da epilepsia

nas modificações da capacidade de nomeação por confronto visual (BNT)

com a reabilitação, o qual não foi observado quando corrigido pela idade

(Tabela 8), visto que a idade é um fator confundidor.

Resultados / 78


epilepsia nas modificações da capacidade de nomeação por confronto visual

(BNT) decorrentes da reabilitação.

r2 β p IC 95%

Modelo 1 0,111 0,098

Duração (anos) 0,319 0,319 0,132 -0,050 0,357

Idade (anos) 0,187 0,187 0,370 -0,114 0,296

Discussão

Discussão / 80

5.1. Características dos grupos

Os grupos deste estudo mostraram-se equivalentes quanto ao QI,

escolaridade e idade. Com este resultado demonstrou-se a qualidade dos

grupos e sua adequação para a análise estatística, possibilitando que o

estudo atingisse seus objetivos sem a interferência destas variáveis.

Esta comparabilidade entre os grupos é importante já que o perfil

cognitivo é influenciado pelo coeficiente intelectual, idade, escolaridade e

atividade ocupacional. Estudos mostraram que a baixa escolaridade, por

exemplo, interfere significativamente no diagnóstico cognitivo (FOSS; VALE;

SPECIALI, 2005; DOS SANTOS et al., 2011). Xavier et al. (2006) sugeriu

uma associação positiva entre o tempo de escolaridade formal e o

desempenho em alguns testes neuropsicológicos. Com relação à

reabilitação, Wilson, 2000 e Evans et al., 2003 mostraram que a idade e o

coeficiente intelectual, entre outros fatores, influenciam o prognóstico

cognitivo após a reabilitação.

As variáveis associadas à epilepsia nos grupos cirúrgico e não-

cirúrgico foram então analisadas. Sabe-se que a frequência de crises, a

politerapia e o tempo de epilepsia podem influenciar no desempenho

cognitivo, no aprendizado, no comportamento, na empregabilidade e na

qualidade de vida em geral (FERNANDES, LIN & KWAN et al., 2010;

SANDER, 2005; SUURMEIJER REUVEKAMP; ALDENKAMP, 2001)

afetando, direta ou indiretamente, o desempenho cognitivo, o humor e as

queixas de dificuldade de memória.

Quando as variáveis associadas à epilepsia foram analisadas

observou-se que os pacientes não submetidos à lobectomia apresentavam

maior frequência de crises, já nas outras variáveis não foram encontradas

diferenças significativas (FAEs e duração da epilepsia).

Era esperado que os pacientes do grupo não-cirúrgico apresentassem

maior frequência de crises, já que o objetivo principal da cirurgia é o controle

das mesmas (CHELUNE et al., 1991; WIEBE et al., 2001; YASUDA et al.,

2006); ou seja, o grupo ainda não submetido à cirurgia tinha de fato maior

chance de ser aquele com a maior frequência de crises. E ainda, segundo

Discussão / 81

HEMB et al. (2013), 77% dos pacientes com ELT-EH submetidos à cirurgia

tiveram um controle satisfatório de crises (Engel I) no período entre 8-18 anos

após a realização do procedimento.

Já o número de FAEs utilizado por cada indivíduo e a duração da

epilepsia não mostraram diferença entre o grupo clinicamente tratado e o

submetido à cirurgia. Este resultado favoreceu a comparação entre os grupos

visto que as FAEs (LAGAE, 2017; MULA & TRIMBLE, 2006; MEADOR et al.,

2001; THOMPSON et al., 2000) e a duração da epilepsia (HELMSTAEDTER

et al., 2003) são fatores que podem interferir no processamento cognitivo e

nos sintomas de humor.

Adicionalmente pode-se ainda argumentar que a importância da

similaridade entre estes parâmetros clínicos e demográficos se justifica pela

correlação que pode existir entre a funcionalidade do indivíduo (ocupação,

escolaridade, idade, frequência de crises e duração da epilepsia) e a

percepção que ele tem dele mesmo seja observando suas habilidades de

memória e/ou seus sintomas de humor (COMIJS et al., 2002; JIANG et al.,

2014).

Estabelecidas as similaridades e diferenças entre os grupos, procurou-

se analisar a paridade dos mesmos no início da intervenção.

Em relação à escala de humor, tanto para sintomas ansiosos quanto

para sintomas depressivos, não foi observada diferença entre os grupos. É

esperado que complicações relacionadas à transtornos de humor e até

mesmo instabilidade emocional sejam mais frequentes para indivíduos com

epilepsia (ALDENKAMP & HENDRIKS, 2000; FISHER et al., 2000;

GAITATZIS et al., 2004; FERNANDES; LIN; KWAN et al., 2010) do que para

indivíduos sem queixas neurológicas. No entanto, os resultados neste caso

apontaram para uma similaridade entre os participantes sem queixas

neurológicas e os com epilepsia já que ambos grupos mostraram igualdade

nas medidas iniciais da escala de humor (HADS-A e HADS-D).

O instrumento usado para medir os sintomas de humor foi uma escala,

onde o indivíduo deveria, de forma independente, julgar as situações

questionadas e optar pela resposta sem interferência de qualquer mecanismo

que estimulasse a reflexão anterior à resposta. Talvez, este resultado não

tenha se mostrado conforme o esperado pela forma como foi obtido (através

Discussão / 82

de uma escala) e não por causa da ausência da influência da epilepsia no

comportamento e humor do paciente.

De acordo com Sherer, 2005 e Ownsworth & Clare, 2006, após uma

lesão cerebral o indivíduo pode perder a capacidade de reconhecer, perceber

e refletir sobre mudanças decorrentes da lesão, sejam elas físicas,

cognitivas, de comportamento ou de personalidade. Evans et al., 2007,

também demonstraram em um estudo que 50% de uma amostra de 104

pacientes com lesão cerebral tiveram dificuldade em reconhecer emoções.

Além disso, já fora relatado por Jiang et al., 2014, por exemplo, que pacientes

com epilepsia podem apresentar maior dificuldade em reconhecer as próprias

emoções e a ser empático com outros. Pode-se supor que os indivíduos com

epilepsia tenham demonstrado maior dificuldade em reconhecer ou perceber

suas alterações de humor ou de categorizá-las de acordo com a intensidade,

fazendo com que a escala não refletisse os sintomas da forma como se

manifestavam de fato, tornando suas respostas subestimadas.

Ainda relacionado às medidas anteriores à reabilitação, os pacientes

com epilepsia mostraram maior escore nas duas etapas do questionário de

memória do que os participantes sem queixas neurológicas. Este resultado

pode ser explicado pelo fato de que a ELTM acarreta prejuízos de memória e

os mesmos são os mais frequentemente reportados por estes pacientes,

conforme já observado em outros estudos (WILSON, 2011; HOPPE et al.,

2007; HENDRIKS & PONDS, 2006; HENDRIKS, ALDENKAMP & VAN DER

VLUGHT, 2002; FISHER, 2000; VERMEULEN, ALDENKAMP & ALPHERTS,

1993).

Possivelmente explica-se através deste mesmo constructo teórico

anterior, o fato do grupo de pacientes antes da reabilitação também

apresentar maior prejuízo de desempenho nos testes cognitivos (RAVLT,

BNT e FAS) quando comparado ao grupo de indivíduos sem queixas

neurológicas. Novamente, sabe-se que a ELTM acarreta em prejuízos

cognitivos e, no caso de ELTM em hemisfério dominante, é ainda maior a

chance de que o desempenho em testes que fazem uso de mecanismos e

estímulos verbais, como os utilizados no estudo, esteja prejudicado

(RAUSCH, 1981; LEE; YIP; JONES-GOTMAN, 2002; STROUP et al., 2003).

Discussão / 83

Além disso, de maneira geral, indivíduos com lesões cerebrais são mais

propensos a apresentar prejuízos cognitivos (MURPHY & CORBETT, 2009).

Quando comparamos os indivíduos com epilepsia inicialmente, o

grupo não-cirúrgico apresentou melhor desempenho na atividade de fluência

nominal (FAS) do que os pacientes cirurgicamente tratados. É reconhecido

na literatura que a fluência nominal pode ser um dos prejuízos cognitivos

apresentado por pacientes com ELTM, como observado na revisão de 2014

realizada por Metternich et al. É possível que a cirurgia, no caso dos achados

deste estudo, esteja agravando ainda mais este prejuízo. De certa forma, o

processamento de estímulos verbais pode mostrar-se menos eficiente após a

lobectomia temporal e, alguns estudos tem discutido o papel das estruturas

hipocampais nas etapas deste processo associando-as à técnica cirúrgica

utilizada. Zalonis et al., 2017, por exemplo, encontraram que pacientes com

epilepsia do lobo temporal mesial tem pior desempenho em tarefas de

fluência verbal do que aqueles com acometimento mais lateral. No entanto,

os grupos com epilepsia do presente estudo são formados por poucos

pacientes, seria necessária uma amostra maior para justificar se o achado

em questão se alinharia com as outras pesquisas relatadas e este não foi

objetivo no momento.

5.2. Resultados antes e após a reabilitação

5.2.1 Grupos com epilepsia

5.2.1.1 Humor e queixas de memória

A análise dos resultados obtidos antes e após a reabilitação em

pacientes com epilepsia evidenciou menor descrição de sintomas

depressivos (HADS-D) e menor desconforto decorrente das queixas de

memória (MNQ), possivelmente indicando que a reabilitação foi eficiente para

reduzir os sintomas depressivos e o desconforto gerado pela dificuldade de

memória. É valido comentar que ambos achados podem estar relacionados

visto que, com a melhora do desconforto ocasionado pelo prejuízo de

memória, o humor possa mostrar-se menos deprimido ou ainda, minimizando

Discussão / 84

os sintomas depressivos, a capacidade de flexibilizar-se diante de

dificuldades de memória pode aumentar, diminuindo o desconforto provocado

pelas mesmas. Talvez através da intervenção, o paciente tenha se

beneficiado dos recursos oferecidos, modificando sua forma de lidar com os

prejuízos de memória, produzindo estes achados.

No caso do grupo não-cirúrgico, também foi observada diferença após

a reabilitação nos sintomas ansiosos, além dos depressivos, e na frequência

das queixas de memória, além da intensidade. Estes achados se incluem nas

possibilidades discutidas anteriormente e, por se tratar de um grupo

potencialmente candidato à cirurgia, é possível que a reabilitação tenha

diminuído a angústia individual diante da imprevisibilidade da intervenção e

do prognóstico cirúrgico.

Sabe-se que emoção afeta o modo de pensar e comportamento e os

déficits cognitivos podem ser exacerbados pela angústia (DALGLEISH &

COX, 2002). Se considerarmos a intervenção como uma oportunidade ao

participante de compartilhar suas experiências decorrentes do prejuízo

cognitivo, conforme sugerido por Gracey, 2002, e para o gerenciamento do

cotidiano (PRIGATANO,1995) é possível que a menor apresentação dos

sintomas depressivos e da frequência de queixas de memória tenha sido

alcançada através da mesma. Adicionalmente, a reabilitação pode ter

auxiliado no humor e na diminuição das queixas cognitivas conforme

sugerido por Tyerman & King (2004), através da revisão e clareza da

natureza da lesão cerebral e da possibilidade de priorizar objetivos

alcançáveis.

A diminuição da frequência das queixas de memória também pode ser

um reflexo indireto da eficácia da reabilitação na generalização das

estratégias oferecidas na intervenção para situações do cotidiano. O

questionário sobre a frequência das queixas traz situações cotidianas para

reflexão; talvez após o uso das técnicas aprendidas com a reabilitação, as

situações cotidianas tenham sido melhor manejadas, fazendo com que as

queixas minimizassem.

Discussão / 85

5.2.1.2. Desempenho Cognitivo

Após a reabilitação, houve melhora de desempenho na memória

episódica auditivo-verbal (RAVLT-A7) para os portadores de epilepsia

clinicamente e cirurgicamente tratados. E também do desempenho em

aprendizagem verbal (RAVLT-T) no grupo cirúrgico.

Observou-se que a pontuação nos testes padronizados aumentou,

sugerindo que a reabilitação produziu melhora na memória episódica verbal e

na aprendizagem. Embora os testes padronizados possam ser pouco

sensíveis às mudanças comportamentais estimuladas pela reabilitação

(PONDS & HENDRIKS, 2006), é possível que, para estes grupos, eles

realmente tenham mostrado a realidade cognitiva e evidenciado a eficácia da

intervenção.

Além disso, a tarefa proposta neste instrumento envolve um

processamento de informações bastante análogo ao estimulado nas sessões

de reabilitação, possivelmente treinando os participantes à melhor se

adaptarem à natureza desta tarefa.

Também considerando a possível eficácia da intervenção, o uso do

imageamento visual, uma das técnicas ensinadas para compensar os

prejuízos de memória, pode ter funcionado como mecanismo compensatório,

trazendo aos pacientes com dificuldades em processar estímulos verbais,

maior possibilidade de compensá-los através de mecanismos visuais

(WILSON, 1987). No entanto, para corroborar este achado, seria adequado a

comparação com uma medida de memória visual e isto não foi utilizado neste

estudo, trazendo uma limitação nesta discussão.

Outra hipótese que poderia justificar a alteração nos desempenhos é a

aprendizagem da tarefa. Como a tarefa foi realizada inicialmente e repetida

num curto intervalo, pode ter ocorrido de os pacientes terem se lembrado das

atividades, o que facilitaria sua execução.

Melhora também foi observada na fluência nominal após a

reabilitação. De maneira geral, a reabilitação se propõe a, através da

estimulação, organizar a capacidade de categorizar e até de ampliar o

repertório lexical, podendo explicar este resultado. Pode-se considerar

também o fato de a tarefa de fluência nominal usar o recurso cognitivo das

Discussão / 86

funções executivas para o desempenho que, indiretamente, está associado

às alterações de humor. Assim, a melhora dos sintomas depressivos (e

também ansiosos no grupo não-cirúrgico) pode ter acompanhado a melhora

do funcionamento executivo, justificando a ampliação da fluência nominal.

No caso do grupo clinicamente tratado, a fluência mostrava-se nas

medidas iniciais já com índices mais preservados do que o grupo cirúrgico;

então de certa forma, era esperado que, na ausência de uma piora

significativa da epilepsia e da cirurgia, o desempenho cognitivo no mínimo se

mantivesse estável ou, indicando efetividade da intervenção, superior ao

inicialmente avaliado como ocorreu neste caso.

Para ambos os grupos não foi observada diferença significativa no

desempenho em nomeação por confronto visual. Os pacientes com epilepsia

podem ter se comportado como esperado em indivíduos com lesões

cerebrais que não se beneficiam tanto de repetições e mnemônicas para

ampliar a capacidade de nomeação e normalmente precisam de mais

recursos de compensação (WILSON, 2011); talvez a reabilitação, da forma

que foi oferecida, não tenha facilitado mecanismos compensatórios.

E as técnicas de imageamento visual e associação semântica,

consideradas positivas para estimular a capacidade de nomeação, foram

instrumentos na intervenção porém utilizadas apenas em um momento,

diminuindo a possibilidade de que o participante as aplicassem como

esperado (THOMPSON et al., 2012).

Embora não tenha sido demonstrada neste estudo, a habilidade de

nomeação já foi observada sensível às intervenções de estimulação cognitiva

como em Geraldi et al., 2017 e Gess et al., 2014, com pacientes pós-

cirúrgicos com ELT dominante e Miotto, 2002, em um caso de encefalite.

Outra explicação para este achado é a baixa sensibilidade do teste

padronizado às mudanças comportamentais decorrente da reabilitação, como

sugeriram Ponds & Hendriks em 2006. Como em ambos os grupos com

epilepsia houve melhora após reabilitação na intensidade das queixas de

memória pode-se supor que a ausência de resultados evidenciados no BNT

seja mais relacionada à esta última explicação.

Discussão / 87

5.2.2 Grupo sem queixas neurológicas

5.2.2.1 Humor e queixas de memória

No grupo em questão foi observada diminuição da frequência das

queixas de memória e menor descrição de sintomas ansiosos e depressivos.

Considerando que a reabilitação é uma intervenção individual, que oferece

recursos ao participante para reflexão sobre suas queixas e estratégias

comportamentais, é possível que a intervenção tenha sido eficiente em

promover indiretamente menos sintomas de humor. Além disso, com relação

às queixas de memória, é possível que, através do contato com os recursos e

estratégias oferecidos pela reabilitação, os participantes tenham modificado

seu repertório comportamental, minimizando sua percepção de dificuldades

de memória. Portanto, mesmo em indivíduos sem lesões cerebrais, a

reabilitação foi capaz de oferecer suporte para as dificuldades de memória e

sintomas de humor.

Ainda, é possível discutir o quanto as alterações de humor podem ter

promovido a diminuição das queixas de memória em sua frequência e

intensidade e vice e versa. No caso deste grupo, embora supostamente não

houvesse lesão neurológica, havia queixa subjetiva de memória e, conforme

já observado na literatura, as queixas subjetivas de memória podem

apresentar correlação com sintomas de humor (SERRA-BLASCO et al.,

2018; GINÓ et al., 2010), explicando tal achado.

5.2.2.2 Desempenho cognitivo

No caso dos testes cognitivos, o desempenho mostrou-se mais

preservado após a reabilitação. Até mesmo no caso do teste de nomeação

de Boston, foi muito próximo o resultado obtido do valor considerado como

significativo. Assim, na tarefa de aprendizagem e de memória episódica

verbal e na capacidade de nomeação por confronto visual, as estratégias

mnemônicas apresentadas durante a intervenção podem ter auxiliado no

desempenho ou este ser apenas um reflexo do aprendizado da tarefa, como

já discutido nos grupos anteriores. E na fluência nominal, é possível que

Discussão / 88

tenha havido benefício da estimulação durante a intervenção e até mesmo

alguma adaptação à execução da tarefa visto que a mesma já havia sido

realizada no início do estudo.

5.3 Influência das variáveis clínicas nas mudanças após a reabilitação

Diante das alterações significativas encontradas após a reabilitação

nos grupos estudados de forma individual, procurou-se entender a possível

influência das variáveis clínicas nestas mudanças.

Então fora observado que quanto maior a escolaridade apresentada

pelo participante, menor a mudança na intensidade das queixas de memória

e este achado não se relacionou com a idade. Ou seja, independentemente

da idade do participante, a sua escolaridade mostrou-se influenciando em

sua percepção sobre as queixas de memória. Sabe-se que a escolaridade

pode estar relacionada à forma com que o indivíduo interpreta suas

dificuldades cognitivas; é possível que, diante de maior escolaridade, o

participante tenha maior exigência em suas tarefas cotidianas, seja porque

está exposto a situações ocupacionais de maior abrangência ou porque sua

percepção sobre as dificuldades esteja sob influência de um julgamento mais

criterioso e inflexível.

A reabilitação mostrou-se mais eficaz em modificar a frequência das

queixas de memória quanto maior o tempo de epilepsia, independentemente

da idade do participante. A reabilitação usualmente traz mais resultados aos

pacientes com menor tempo de lesão cerebral, contrariando este achado.

Talvez, o que este dado represente seja relacionado à adaptação ao prejuízo

cognitivo: os pacientes com mais tempo de epilepsia poderiam já estar

adaptados às dificuldades de memória e, no momento em que foram

submetidos à intervenção, conseguiram aplicar de forma prática e com maior

flexibilidade os recursos adquiridos no seu cotidiano, diminuindo a frequência

de suas queixas de memória. As pessoas com menor tempo de convívio com

o prejuízo cognitivo podem estar mais sob influência de alterações na

percepção das dificuldades decorrentes do prejuízo no cotidiano, sub ou

superestimando-as.

Discussão / 89

O presente estudo também mostrou que quanto maior fosse a duração

da epilepsia, menor seria a alteração no desempenho em memória episódica

auditivo-verbal decorrente da reabilitação. Sabe-se que a epilepsia acarreta

em prejuízos cognitivos e psicossociais (KWAN et al., 2010; SANDER, 2005)

e que, dentre as dificuldades cognitivas a mais comum em epilepsias do lobo

temporal dominante é a de memória verbal (KWAN, 2001; HOPPE et al.,

2007). Além disso, a persistência das crises aumenta a possibilidade de

declínio cognitivo a longo prazo (HELMSTAEDER, 2003). No entanto, quando

consideramos a idade dos participantes, o efeito da duração da epilepsia já

não se mostrou mais presente. Portanto, este achado é compatível com a

possibilidade da reabilitação não conseguir mudar este efeito da duração da

epilepsia sobre a cognição, mas talvez ele ocorra em decorrência da idade do

indivíduo e não por tempo de convívio com a doença. Diante disso, é

provável que os pacientes tenham se comportado na intervenção de forma

semelhante à população diante do envelhecimento normal, onde a idade

pode alterar o desempenho cognitivo.

A duração da epilepsia mostrou também correlação positiva com a

nomeação por confronto visual, mostrando que quanto mais tempo de

epilepsia, maiores as mudanças na capacidade de nomeação decorrentes da

reabilitação. No entanto, quando considerada a idade dos participantes, este

efeito não se manteve. Ou seja, pode ser que a idade dos indivíduos que

esteja influenciando a melhora na capacidade de nomeação. De qualquer

forma, seja sob efeito da idade ou da duração da epilepsia, o achado não é

facilmente explicado visto que o esperado é um declínio cognitivo conforme a

idade ou continuidade das crises. E ainda, retomando a comparação

individual dos grupos, após a reabilitação, nenhum dos grupos mostrou

alteração significativa na habilidade de nomeação, fazendo com que tal

análise não ganhasse expressão no momento.

Discussão / 90

Conclusão

Conclusão / 91

• A reabilitação neuropsicológica demonstrou ter efeito significativo

na memória episódica auditivo-verbal em pacientes com epilepsia

do lobo temporal em hemisfério dominante;

• A intensidade das queixas de memória diminuiu após a

reabilitação para pacientes com epilepsia do lobo temporal em

hemisfério dominante;

• A reabilitação neuropsicológica melhorou a descrição de sintomas

depressivos em pacientes e indivíduos sem queixas neurológicas;

• A reabilitação neuropsicológica melhorou a fluência nominal em

pacientes e indivíduos sem queixas neurológicas;

• Os sintomas ansiosos e a frequência de queixas de memória

mostraram-se menos expressivos após a reabilitação em

pacientes clinicamente tratados e em indivíduos sem queixas

neurológicas;

• A aprendizagem verbal mostrou-se mais eficiente após a

reabilitação em pacientes cirurgicamente tratados e em indivíduos

sem queixas neurológicas;

• De maneira geral a reabilitação foi viável antes ou após a cirurgia

de epilepsia;

• A melhor resposta cognitiva após intervenção ocorreu no grupo

com epilepsia cirurgicamente tratado, com melhora na maioria das

variáveis cognitivas;

• As queixas de memória diminuíram em intensidade e frequência

para pacientes com epilepsia clinicamente tratados;

• A frequência das queixas de memória mostrou-se relacionada à

escolaridade e à duração da epilepsia;

• A reabilitação mostrou efeitos positivos também para indivíduos

sem história neurológica aparente.

Conclusão / 92

Considerações finais:

Embora na última década, as pesquisas sobre reabilitação cognitiva

tenham se ampliado, ainda é complexo estudar o assunto, fazendo com que,

muitas vezes, os resultados de um programa de reabilitação pareçam

controversos.

A heterogeneidade de perfis cognitivos e comportamentais, somados

às diferenças culturais, de escolaridade e realidade ocupacional tornam o

delineamento deste tipo de intervenção um desafio.

O presente estudo teve limitações, como o número de participantes, a

ausência de medidas de memória visual e até mesmo um grupo que não

tenha passado pela intervenção para comparação.

Ainda assim, pareceu evidente a melhora da qualidade de vida dos

indivíduos submetidos à técnica, encorajando a participação em programas

de reabilitação e a ampliação de pesquisas na área.

Referências Bibliográficas

Referências Bibliográficas / 94

ABRISQUETA-GOMEZ, J. Reabilitação Neuropsicológica: o caminho das

pedras. In: ______; DOS SANTOS, F.H. Reabilitação neuropsicológica: da

teoria à prática. São Paulo: Artes Médicas, 2006.

AKANUMA, N.; ALARCON, G.; LUM, F.; et al. Lateralizing value of

neuropsychological protocol for presurgical assessment of temporal

lobe epilepsy. Epilepsia, v.44, n.3, p.408-418, 2003.

AKANUMA, N.; KOUTROUMANIDIS, M.; ADACHI, N.; et al. Presurgical

assessment of memory-related brain structures: the Wada test and

functional neuroimaging. Seizure. v.12, p.346-358, 2003.

ALDEKAMP, A.P.; HENDRIKS, M.P.H. Managing cognitive and

behavioural consequences of epilepsy. In: BAKER, G. A.; JACOBY, A.

Quality of Life in Epilepsy. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 2000.

ALESSIO, A.; BONILHA, L.; RORDEN, C.; et al. Memory and language

impairments and their relationships to hippocampal and perirhinal

cortex damage in patients with temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav.

May, v.8, p.593-600, 2006.

ALVAREZ, A.M.M. Deu Branco – Um guia para desenvolver o potencial

de sua memória. Rio de Janeiro: Record, 2005.

ALVAREZ, A.M.M.; TAUB, A.; CARVALHO I. A. M.; YASSUDA M.S.

Memória. (Série Usando a cabeça). São Paulo: Atheneu, 2005.

ATKINSON, R.C.; SHIFFRIN, R.M. The control of short-term memory.

Scientific American. v.225, n.2, p.82-90, 1971.

BABB, T. L.; BROWN, W.J.; PRETORIUS, J.; et al. TEMPORAL lobe

volumetric cell densities in temporal lobe epilepsy. Epilepsia. v.25; n.6;

p.729-740, 1984.

BADDELEY, A. Working memory. Science. v.31; n.255; p.556-559, 1992.

BADDELEY, A. The episodic buffer: a new component of working

memory? Trends Cogn Sci. v.4; n.11; p.417-423, 2000.

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1059131102003230#!

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1059131102003230#!

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bonilha%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16517214

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rorden%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16517214


BADDELEY, A. The psychology of memory. In: ______.; KOPELMAN,

M.D.; WILSON, B.A. The handbook of memory disorders. 2nd.ed. Chichester:

John Wiley & Sons. p.3-15. 2002.

BADDELEY, A.; ANDERSON, C.; EYSENCK, M. W. Memória. Porto Alegre:

Artmed, 2011.

BADDELEY, A.; HITCH, G.J. Working memory. In: BOWER, G., ed. The

psychology of learning and motivation. New York: Academic Press, p. 47-90.

1974.

BAXENDALE, S. The impact of epilepsy surgery on cognition and

behavior. Epilepsy Behav. v.12; n.4; p.592-599, 2008.

BAXENDALE, S.; THOMPSON, P.J.; DUNCAN, J.S. Improvements in

memory function following anterior temporal lobe resection for epilepsy.

Neurology. v.17; n.71; p.1319-1325; 2008.

BAXENDALE, S.; THOMPSON, P. Beyond Localization: the role of

traditional neuropsychological tests in an age of imaging. Epilepsia, v.11;

n.51; p.2225-2230; 2010.

BENTON, A. L.; SPREEN, O. Neurosensory Centre Comprehensive

Examination for Aphasia: Manual of directions. Victoria BC: University of

Victoria, Neuropsychology Laboratory. 1967.

BORGES, M.A. Urban prevalence of epilepsy: population study in Sao

Jose do Rio Preto, a medium-sized city in Brazil. Arq Neuropsiquiatr. v.62,

p.199-204, 2004.

BUENO, O.F.A. Atualizações no conceito de memória. In: MIOTTO, E.C.;

DE LUCIA, M.C.S.; SCAFF, M. Neuropsicologia e as interfaces com as

neurociências. São Paulo: Casa do Psicólogo, p. 149-156, 2007.

BUSCH, R. M.; CHAPIN, J. S.; UMASHANKAR, G.; et al. Poor presurgical

performance on both verbal and visual memory measures is associated

with low risk for memory decline following left temporal lobectomy for

intractable epilepsy. Epileptic Disord. v.10; n.3; p.199-205. 2008.

CARPIO, A.; BHARUCHA, N.E.; JALLON, P.; et al. Mortality of epilepsy in

developing countries. Epilepsia. v.46; Suppl 11:28-32. 2005.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18782688





CHELUNE, G.J.; NAUGLE, R.I.; LÜDERS, H.; et al. Prediction of cognitive

change as a function of preoperative ability status among temporal

lobectomy patients seen at 6-month follow-up. Neurology. v.41; n.3;

p.399-404.1991.

CICERONE, K.; DAHLBERG, C.; KALMAR, K.; et al. Evidence-based

cognitive rehabilitation: recommendations for clinical practice. Arch

Phys Med Rehabil. v.81; p.1596-1615; 2000.

CICERONE, K.; LEVIN, H.; MALEC, J.; et al. Cognitive rehabilitation

interventions for executive function: moving from bench to bedside in

patients with traumatic brain injury. J Cogn Neurosci, v.18; p.1212-1222;

2006.

CLARE, L.; WILSON, B.A. Coping with memory problems: a practical

guide for people with memory impairments. Suffoolk. Thames valley test

company. 1997.

COMIJS, H.C.; DEEG, D.J.; DIK, M.G.; et al. Memory complaints: the

association with psycho-affective health problems and the role of

personality characteristics. A 6-year follow-up study. J Affect Disord.

v.72; p.157e65. 2002.

CORCORAN, R.; THOMPSON, P. Epilepsy and poor memory: who

complains and what do they mean? British J Clin Psychol. v.32; p.199-208;

1992.

D'ALMEIDA, A.; PINNA, D.; MARTINS, F.; et al. Reabilitação cognitiva de

pacientes com lesão cerebral adquirida. Ciente Fico. IV (I). 2004.

DALGLEISH, T.; COX S. Memory and emotional disorders. In: BADDELEY,

A. D.; KOPELMAN, M. D.; WILSON, B. A. (Editors). The Handbook of

Memory Disorders. Chichester, UK: Wiley. (2002).

DEMASE, D.F.; GRUENTHAL, M.; BALINT, J. The national Temporal

Lobectomy Survey. Seizure. v.18; p.702-710; 2009.

DE PAULA, J. J.


DE SOUZA, J.L.; FAIOLA, A.S.; MIZIARA, C.S.M.G.; et al. The Perceived

Social Stigma of People with Epilepsy with regard to the Question of

Employability. Neurol Res Int. v.13; p.414-508. 2018.

DOS SANTOS, E.B.; TUDESCOIDE, S.; CABOCLO, L.O.; et al. Low

educational level effects on the performance of healthy adults on a

Neuropsychological Protocol suggested by the Commission on

Neuropsychology of the Liga Brasileira de Epilepsia. Arq Neuropsiquiatr.

v.69; n.5; p.778-784.2011.

DUNCAN, J.S.; SANDER, J.W.; SISODIYA, S.M.; et al. Adult epilepsy.

Lancet v.367; p.1087-1100; 2006.

ELLIOTT, A.C.; WOODWARD, W.A. Statistical analysis quick reference

guidebook with SPSS examples. 1st ed. London: Sage Publications; 2007.

ENGEL, J. JR. Surgical treatment of epilepsies. New York: Raven Press,

1993.

ENGELBERTS, N.H.; KLEIN, M.; ADER, H.J.; et al. The effectiveness of

cognitive rehabilitation for attention deficts in focal seizures. Epilepsia.

v.43; n.6; p.587-595. 2002.

EVANS, J.J.; WILSON, B.A.; CALDER, A.J.; et al. Frequency and nature of

deficits in facial emotion perception after brain injury. J Int Neuropsychol

Soc. v.9; p.925-935. 2007.

EVANS, J.J.; WILSON, B.A.; NEEDHAM, P.; et al. Who makes good use of

memory aids? Results of a Survey of people with acquired brain injury. J

Int Neuropsychol Soc. v.9; p.925-935. 2003.

FARINA, E.; RAGLIO, A.; GIOVAGNOLI, A.R. Cognitive rehabilitation in

epilepsy: an evidence-based review. Epilepsy Res. v.109; p.210-218. 2015.

FERNANDES, P. T.; LI, L. M. Percepcao de Estigma na Epilepsia. J

Epilepsy Clin Neurophysiol. v.12; n.4; p.207-218. 2006.

FILLINGHAM J. K.; SAGE, K.; LAMBON-RALPH, M. A. The application of

errorless learning to aphasic disorders: a review of theory and practice.

Neuropsych Rehabil. v.3; n.3; p.337-363. 2003.


FISHER, M; HOLLAND, C.B.A.; MERZENICH, M.M. Using neuroplasticity-

based auditory training to improve verbal memory in schizophrenia. Am

J Psychiatry. n.166; p.805-811. 2009.

FISHER, R.S.; ACEVEDO, C.; ARZIMANOGLOU, A.; et al. ILAE official

report: a practical clinical definition of epilepsy. Epilepsia. v.55; n.4;

p.475-482. 2014.

FISHER, R.S.; VICKREY, B.G.; GIBSON, P.; et al. The impact of epilepsy

from the patient’s perspective: descriptions and subjective perception.

Epilepsy Res. v.41; p.39-51. 2000.

FOSS MP, VALE FDE A, SPECIALI JG. [Influence of education on the

neuropsychological assessment of the elderly: application and analysis

of the results from the Mattis Dementia Rating Scale (MDRS)]. Arq

Neuropsiquiatr. v.63; n.1; p.119-126. 2005.

FOUNTAIN, N.B.; VAN NESS, P.C.; SWAIN-ENG, R.; et al. American

Academy of Neurology Epilepsy Measure Development Panel and the

American Medical Association-Convened Physician Consortium for

Performance Improvement Independent Measure Development Process.

Neurology. v.76; n.1; p.94-99. 2011.

FUENTES, D.; GOIS, J.; VALENTE, K., et al. Assessment of psychosocial

adjustment in patients with temporal lobe epilepsy using a standard

measure. Epilepsy Behav. v.20; n.1; p.89-94. 2011.

GAITATZIS, A.; JONSHON, A.L.; CHADWICK, D.W.; et al. Life expectancy

in people with newly diagnosed epilepsy. Brain. n.127; p.2427-2432. 2004.

GARGARO, A.C.; SAKAMOTO, A.C.; BIANCHIN, M.M.; et al. Atypical

neuropsychological profiles and cognitive outcome in mesial temporal

lobe epilepsy. Epilepsy Behav. v.27; n.3; p.461-469. 2013.

GAZZANIGA, M.S.; HEATHERTON, T.F. Memória. In: ______.;

HEATHERTON, T. F. Ciência psicológica: mente, cérebro e comportamento.

São Paulo: Artmed. p.215-47. 2005.

GEDIMAN, C.L.; CRINELLA, F.M. Deixe seu cérebro em forma. Rio de

Janeiro: Sextante, 2008.





GERALDI, C.V.; ESCORSI-ROSSET, S.; THOMPSON, P.; et al. Potential

role of a cognitive rehabilitation program following left temporal lobe

epilepsy surgery. Arq Neuropsiquiatr. v.75; n.6; p.359-365. 2017.

GESS, J.; DENHAM, M.; PENNELL, P.B.; et al. Remediation of a naming

defict following left temporal lobe epilpesy surgery. Appl Neuropsychol

Adult. v.21; n.:3; p.231-237. 2014.

GIL, R. Distúrbios da memória. In: Neuropsicologia. 2a ed. São Paulo: Ed.

Santos. p.171-96. 2003

GINÓ, S.; MENDES, T.; MAROCO, J.; et al. Memory complaints are

frequent but qualitatively different in young and elderly healthy people.

Gerontology. v.56; n.3; p.272-277. 2010.

GRACEY, F. Mood and affective problems after traumatic brain injury.

Advances Clin Neurosc Rehab. v.2; p.18-19. 2002.

GREENWOOD, R.J.; MCMILLAN, T.M. Model of Rehabilitation

Programmer for the Brain-Injured Adult – Model services and

suggestions for chance in the UK. Clin Rehabil. v.7; p.346-355, 1993.

GUERREIRO, M.; GUERREIRO, C. Epilepsia. 2a ed. v.1, São Paulo: Lemos

Editorial e Gráficos Ltda. 1996.

HARRIS, J. E. Remebering to do things: a forgotten topic. In: HARRIS, J.

E.; MORRIS, P. E. (Editors). Everyday memory, actions, and

absentmindedness. London: Academic Press. 1984.

HART, J. JR.; ANAND, R.; ZOCCOLI, S.; et al. Neural substrates of

semantic memory. J Int Neuropsychol Soc. v.13; n.5; p.865-880. 2007.

HELMSTAEDTER, C. Neuropsychological aspects of epilepsy surgery.

Epilepsy Behav. v.5; S45-S55. 2004.

HELMSTAEDTER, C.; KURTHEN, M.; LUX, S.; et al. Chronic epilepsy and

cognition: a longitudinal study in temporal lobe epilepsy. Ann Neurol.

v.54; n.4; p.425-32. 2003.




HELMSTAEDTER, C.; LOER, B.; WOLFAHRT, R.; et al. The effects of

cognitive rehabilitation on memory outcome after temporal lobe

epilepsy surgery. Epilepsy Behav. v.12; p.402-409; 2008.

HEMB, M.; PALMINI, A.; PAGLIOLI, E.; et al. An 18-year follow-up of

seizure outcome after surgery for temporal lobe epilepsy and

hippocampal sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. v.84; n.7; p.800-

805. 2013.

HENDRIKS, M.; ALDEKAMP, A.P.; VAN DER VLUGHT H.

Neuropsychological assessment of memory functions in epilepsy.

Epilepsy Behav, v.3; p.165-172. 2002.

HERMANN, B. P.; SEIDENBERG, M.; SCHOENFELD, J.; et al.

Neuropsychological characteristics of the syndrome of mesial temporal

epilepsy. Arch Neurol. v.54; p.369-376; 1997.

HOPPE, C.; ELGER, C. E.; HELMSTAEDTER, C. Long-term memory

impairment in patients with focal epilepsy. Epilepsia. v.48; Suppl 9; p.26-

29. 2007.

JIANG, Y.; HU, Y.; WANG, Y.; et al. Empathy and emotion recognition in

patients with idiopathic generalized epilepsy. Epilepsy Behav. v.37; p.139-

44. 2014.

JONES-GOTMAN, M. Localization of lesions by neuropsychological

testing. Epilepsia. v.32; Suppl 5; p.S41-52. 1991.

JONES, M.K. Imagery as a mnemonic aid after left temporal lobectomy:

contrast between material specific and generalized memory disorders.

Neuropsychologia. v.12; n.1; 21-30. 1974.

JULIO-COSTA, A.; MOURA, R.; HAASE, R. V. G. Compendio de testes

neuropsicológicos: atenção, funções executivas e memória. São Paulo:

2a edição. Ed. Hogrefe, 2017.

KANFER, F.H. Self-regulation: research issues and speculation. In:

Neuringer, C.; Michael M.L. (ED). Behavior modification in clinical psychology.

New York: Appleton Century Crofts. 1970.




KAPLAN, E.F.; GOODGLASS, H.; WEINTRAUB, S. The Boston Naming

Test. Philadelphia: Lea & Febiger, 1983.

KAPUR N.; GLISKY, E. L.; WILSON, B. A. Technological memory aids for

people with memory deficits. Neuropsychol Rehabil. v.14, n.1-2; p.41-60.

2004.

KASCHEL, R.; DELIA SALA, S.; CANTAGALLO, A.; et al. Imagery

mnemonics for the rehabilitation of memory: a randomized group-

controlled trial. Neuropsych Rehabil. v.12; n.2; p.127-153. 2002.

KIME, S. Compensating for memory deficits. Washington: American

Occupational Therapy Association Press. 2006.

KIME, S.K.; LAMB, S.K.; WILSON, B.A. Use of a comprehensive program

of external cuing to enhance procedural memory in patient with dense

amnesia. Brain Injury. v.10. p.17-25. 1996.

KOBAYASHI, E.; LI, L. M.; LOPES-CENDES, I.; et al. Magnetic resonance

imaging evidence of hippocampal sclerosis in asymptomatic, first-

degree relatives of patients-with familial mesial temporal lobe epilepsy.

Arch Neurol. v.59; p.1891-1894, 2002.

KOLB, B. Brain plasticity and behaviour. Hilssdale, NJ: Erlbaum. 1995.

KOORENHOF, L.; BAXENDALE, S.; SMITH N.; et al. Memory Rehabilitation

and brain training for surgical temporal lobe epilepsy patients: a

preliminary report. Seizure. v.21; p.178-182. 2012.

KWAN, P.; BRODIE, M. J. Neuropsychological effects of epilepsy and

antiepileptic drugs. Lancet. v.357; p.216-222. 2001.

LAGAE, L. The importance of assessing behaviour and cognition in

antiepileptic drug trials in children and adolescents. Acta Neurol Belg.

v.117; n.2; p.425-432. 2017.

LEE, T. M.; YIP, J. T.; JONES-GOTMAN, M. Memory deficits after

resection from left or right anterior temporal lobe in humans: a meta-

analytic review. Epilepsia. v.43; n.3; p.283-291. 2002.

https://www.tandfonline.com/author/Kapur%2C+Narinder

https://www.tandfonline.com/author/Glisky%2C+Elizabeth+L

https://www.tandfonline.com/toc/pnrh20/current

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lee%20TM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11906514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yip%20JT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11906514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Jones-Gotman%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11906514

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=LEE+YIP+JONES-GOTMAN


LEZAK, M.D. Neuropsychological Assessment. 3rd Ed. Oxford: University

Press, 1995.

LOPES-CENDES, I. Genetics of focal epilepsies. Arquivos de Neuro-

Psiquiatria. v.61; p.19-22. 2003.

LORING, D. W. Neuropsychological evaluation in epilepsy surgery.

Epilepsia. v.38; p.S18-S23, 1997.

MACHADO, T.H.; FICHMAN, H.C.; SANTOS, E.L.; et al. Normative data for

healthy eldery on the phonemic verbal fluency task – FAS. Dement

Neuropsychol. v.3; n.1; p.55-60. 2009.

MCLELLAN, D. L. Functional recovery and the principles of disability

medicine. In: Swash, M.; Oxbury J. (Editors). Clinical Neurology. Churchill

Livingstone, London, UK. 1991.

MÄDER, M.J. Epilepsia: a avaliação neuropsicológica pré-operatória. In:

MIOTTO, E.C.; DE LUCIA, M.C.S.; SCAFF, M. Neuropsicologia e as

interfaces da neurociência. São Paulo: Casa do Psicólogo. p.179-187. 2007

MAGUIRE, E. A.; VARGHA-KHADEM, F.; MISHKIN, M. the effects of

bilateral hippocampal damage on FMRI regional activations and

interactions during memory retrieval. Brain. v.124; p.1156-1170. 2001.

MAHNCKE, H.W.; BRONSTONE, A.; MERZENICH, M.M. Brain plasticity

and functional losses in the aged: scientific bases for a novel

intervention. Prog Brain Res. v.157; p.81-109, 2006.

MARQUES, A.J.; QUEIROS, C.; ROCHA, N.B. Metodologias de

Reabilitação Cognitiva num programa de desenvolvimento pessoal de

indivíduos com doença mental e desempregados de longa duração.

Psicologia, Saúde e doenças. v.7; n.1; p.109-116. 2006.

MATTIOLI, F.; STAMPATORI, C.; BELLOMI, F.; et al. Neuropsychological

rehabilitation in adult multiple sclerosis. Neurol Sci. v.31; Suppl 2. p.S271-

274. 2010.

MAZUR-MOSIEWICZ, A.; CARLSON, H. L.; HARTWICK, C.; et al.

Effectiviness of cognitive rehabilitation following. epilepsy surgery:

current state of knowledge. Epilepsia. v.56; n.5; p.735-744. 2015.


MCGLYNN, S. M. Unawareness of deficits in neuropsychological

syndromes. J Clin Exp Neuropsychol. v.11; n.2; p.143-205. 1990.

MEADOR, K.J.; LORING, D.W.; RAY, P.G.; et al. Differential cognitive and

behavioral effects of carbamazepine and lamotrigine. Neurology. v.56;

n.9; p.1177-1182. 2001.

METTERNICH, B.; BUSCHMANN, F.; WAGNER, K.; et al. Verbal fluency in

focal epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Neuropsychol Rev.

v.24; n.2; p.200-18. 2014.

MILNER, B. Disorder of learning and memory after temporal lobe lesions

in man. Clin Neurosurg. v.19; p.421-446. 1972.

MIOTTO, E.C. Cognitive rehabilitation of naming deficits following viral

meningo-encephalitis. Arq Neuropsiquiatr. v. 60; n.1; p.21-27. 2002.

MIOTTO, E.C. Neuropsicologia: conceitos fundamentais. In: MIOTTO

E.C.; DE LUCIA, M.C.S.; SCAFF, M. Neuropsicologia e as Interfaces com as

Neurociências. Casa do Psicólogo. Casapsi Editora. 2007.

MULA, M.; TRIMBLE, M.R. Neuropharmacological aspects of cognitive

neurorehabilitation in epilepsy. Behav Neurol. v.17; p.69-75. 2006.

MURPHY, T.H.; CORBETT, D. Plasticity during stroke recovery: from

sinapse to behaviour. Nature Rev Neurosc. v.10; n.12; p.861-872. 2009.

MURRAY, R.E.; ABOU-KHALIL, B.; GRINER, L. Evidence for familial

association of psychiatric disorders and epilepsy. Biol Psychiatry. v.36;

n.6; p.428-429. 1994.

NAJM, I.; YING, Z.; JANIGRO, D. Mechanisms of epileptogenesis. Neurol

Clin. v.19; n.2; p.237-250. 2001.

NASCIMENTO, E. Adaptado de WECHSLER, D. Escala de inteligência

wechsler para adultos. 3 ed. Editora Casa do Psicólogo. 2004.

NOMURA, S.; GARCIA, J. L.; FABRÍCIO, A. M.; et al. Reabilitação

neuropsicológica. In: Forlenza, O. V.; Caramelli, P. Neuropsiquiatria

Geriátrica. Atheneu, São Paulo, 2000.

https://www.tandfonline.com/toc/ncen19/current

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Buschmann%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24667998

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wagner%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24667998


OROZCO-GIMÉNEZ, C.; VERDEJO-GARCÍA, A.; SÁNCHEZ-ALVAREZ, J.

C.; et al. Clinical neuropsychology of the surgery of temporal lobe

epilepsy.Rev Neurol. v.35; n.12; p.1116-1135. 2002.

OWNSWORTH, T.; CLARE, L. The association between awareness

deficits and rehabilitation outcome following acquired brain injury. Clin

Psychol Rev. v.26; p.783-795. 2006.

OWNSWORTH, T.L.; MCFARLAND, K. Memory remediation in long term

acquired brain injury: two approaches in diary training. Brain Injury. v.13;

n.8; p.605-626, 1999.

PAGLIOLI, E.; PALMINI, A.; PAGLIOLI, E.; et al. Survival analysis of the

surgical outcome of temporal lobe epilepsy due to hippocampal

sclerosis. Epilepsia. v.45; n.11; p.1383-1391. 2004.

PALMINI, A.; COSTA, J.C. Introdução à epileptologia clínica e

classificação das epilepsias e crises epilépticas. In: COSTA, J.C.;

PALMINI, A.; YACUBIAN, E.M.T.; et al. editores. Fundamentos

neurobiológicos das epilepsias: aspectos clínicos e cirúrgicos. São Paulo:

Lemos Editorial. p.149-161. 1998.

PAULA, J.J.; MALLOY-DINIZ, L.F. RAVLT. 1a. Edição, São Paulo: Vetor,

2018.

PONDS, R.W.; HENDRIKS, M. Cognitive rehabilitation of memory

problems in patients with epilepsy. Seizure. v.15; n.4; p.267-273. 2006.

PRIGATANO, G. P. Personality and social aspects of memory

rehabilitation. In: Baddeley, A.D.; Wilson, B.A.; WATTS, F.N. (eds)

Handbook of memory disorders. Chichester, UK: Wiley. 1995.

PRIGATANO, G. P. Principles of neuropsychological rehabilitation.

Oxford University Press, Oxford, 1999.

PTAK, R.; VAN DER LINDEN, M.; SCHINIDER, A. Cognitive Rehabilitation

of episodic memory disorders: from theory to practice. Front Hum

Neurosc. v.4; pii.57. 2010.







RADFORD, K.; LAH, S.; THAYER, Z.; et al. Effective group-based memory

training for patients with epilepsy. Epilepsy Behav. v.22; n.2; p.272-278.

2011.

RAUSCH, R. Lateralization of temporal lobe dysfunction

and verbal encoding. Brain Lang. v.12; n.1; p.92-100. 1981.

REZEK, K. O. Fatores Preditivos de declínio de memória episódica após

lobectomia temporal: uma análise multivariada. 2003. Dissertação

(Mestrado), Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São

Paulo, Ribeirão Preto, 2003.

ROBINSON, F. P. Effective study. New York: Harper & Row. 1970.

ROEDIGER, H. L.; MCDERMOTT, K. B. Test-enhanced learning: taking memory

tests improves long-term retention. Psychol Sci. v.17; n.249-255. 1993.

ROSENOW, F.; LÜDERS, H. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain.

v.124; p.1683-1700. 2001.

ROYSTON, P. Estimating departure from normality. Stat Med. v.10; n.8;

p.1283-93.1991.

SAKAMOTO A. C. Critérios para indicação de tratamento cirúrgico e

avaliação pré-cirurgica não invasiva. In:______. Atualizações no

tratamento cirúrgico das epilepsias. Ribeirão Preto: Cirep. p.55-60. 2002.

SANDER, J.W. Ultimate success in epilepsy-the patient's perspective.

Eur J Neurol. v.12; p.3-11. 2005.

SAWRIE, S.M.; MARTIN, R.C.; GILLIAM, F.G.; et al. Contribution of

neuropsychological data to the prediction of temporal lobe epilepsy

surgery outcome. Epilepsia. v.393; p.319-325. 1998.

SCHEFFT, BK.; DULAY, M.F.; FARGO, J.D. et al. The use of self-

generation procedures facilitates verbal memory in individuals with

seizure disorders. Epilepsy Behav. v.13; n.1; p.162-168. 2008.

SCHMIDT, M. Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT): A Handbook.

Los Angeles: Western Psychological Services; 1996.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rausch%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7225792

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=VERBAL+MEMORY+RAUSCH+1981


SCOTT, R.A.; LHATOO, S.D.; SANDER, J.W. The treatment of epilepsy in

developing countries: where do we go from here? Bull World Health

Organ. v.79; n.4; p.344-351. 2001.

SERRA-BLASCO, M.; TORRES, I.J.; VICENT-GIL, M.; et al. Discrepancy

between objective and subjective cognition in major depressive

disorder. Eur Neuropsychopharmacol. p.S0924-977X(18)31965-5. 2018.

SHERER, M. Rehabilitation of impaired awareness. In: HIGH JR, W.M;

SANDER, A.M.; STRUCHEN, M.A. et al. Rehabilitation for traumatic brain

injury. New York: Oxford University. p.31-46. 2005.

SHULMAN, M. B.; BARR, W. Treatment of memory disorders in epilepsy.

Epilepsy Behav. v.3; n.5S; p.30-34. 2002.

SILVA, T.B.L.; YASSUDA, M.S.; GUIMARÃES, V.V.; et al. Fluência Verbal e

Variáveis Sociodemográficas no processo de envelhecimento: um

estudo epidemiológico. Psicologia: Reflexão e Crítica. v.24; n.4; p.739-746.

2011.

SOHLBERG, M.M.; MC LAUGHLIN, K. A.; PAVESE, A.; et al. Evaluation of

attention process training and brain injury education in persons with

acquired brain injury. J. Clin Exp Neuropsychol. v.22; p.656-676. 2000.

SQUIRE, L. R.; ZOLA-MORGAN, S. The medial temporal lobe memory

system. Science. v.253; n.5026; p.1380-1386. 1991.

STRAUSS, E.; SHERMAN, E.M.S.; SPREEN, O. A compendium of

neuropsychological tests. Administration, norms and commentary. 3th ed.

New York: Oxford University Press, 2006.

STRINGER, A. Ecologically–oriented neurorehabilitation of memory:

robustness of outcome across diagnosis and severity. Brain Injury. v.25;

n.2; p.169-178. 2010.

STROUP, E.; LANGFITT, J.; BERG, M.; et al. Predicting verbal memory

decline following anterior temporal lobectomy. Neurology. v.228; p.1266-

1273. 2003.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shulman%20MB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12609318

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Barr%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12609318

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=shullman+barr+memory

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Squire%20LR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1896849

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zola-Morgan%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1896849



SUURMEIJER, T.P.; REUVEKAMP, M.F.; ALDENKAMP, B.P. Social

functioning, psychological functioning, and quality of life in epilepsy.

Epilepsia. v.42; n.9; p.160-168. 2001.

TEDRUS, G.M.; FONSECA, L.C.; CARVALHO, R.M. Epilepsy and quality of

life: socio-demographic and clinical aspects, and psychiatric co-

morbidity. Arq Neuropsiquiatr. v.71; n.6; p.385-391. 2013.

THOMPSON, P.J.; CONN, H.; BAXENDALE, S.A.; et al. Optimizing memory

function in temporal lobe epilepsy. Seizure. v.38; p.68-74. 2016.

THOMPSON, P.; KOORENHOF L.; KAPUR, N. Memory rehabilitation for

people with epilepsy. In: ZEMAN, A.; KAPUR, N.; JONES GOTMAN, M.

Epilepsy and Memory. Oxford. 2012.

TYERMAN, A.; KING N.S. Interventions for Psychological problems after

brain injury. In: GOLDSTEIN, L.H; MCNEIL, J.E. (eds). Clinical

Neuropsychology: a practical guide to assessment and management for

clinicians. Chichester, UK. Wiley. 2004.

VAN PAESSCHEN, W.; SISODIYA, S.; CONNELLY, A.; et al. Quantitative

hippocampal MRI and intractable temporal lobe epilepsy. Neurology.

v.45; n.12. 1995.

VELASCO, A. L.; VELASCO, F.; VELASCO, M. The role of

neuromodulation of the hippocampus in the treatment of intractable

complex partial seizures of the temporal lobe. Acta Neurochir Suppl. v.97;

n.Pt 2; p.329-332. 2007.

VELASCO, T.R.; ZANELLO, P.A.; DALMAGRO, C.L.; et al. Calcified

cysticercotic lesions and intractable epilepsy: a cross sectional study of

512 patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. v.77; n.4; p.485-488. 2006.

VERMEULEN, J.; ALDENKAMP, A.P.; ALPHERTS,W.C.Memory complaints

in epilepsy: correlations with cognitive performance and neuroticism.

Epilepsy Res. v.15; n.2; p.157-1570. 1993.

WEDLUND, E.W.; NILSSON, L.; TOMSON, T.; et al. What is important in

rehabilitation for persons with epilepsy? Experiences from focus group







interviews with patients and staff. Epilepsy Behav. v.28; n.3; p.347-353.

2013.

WIEBE, S.; BLUME, W.T.; GIRVIN, J.P.; et al. A randomized, controlled

trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. v.345; n.5;

p.311-318. 2001.

WILSON, B.A. Compensating for cognitive deficits following brain injury.

Neuropsychol Rev. v.10; n.4; p.233-243. 2000.

WILSON, B. A. Cognitive Rehabilitation: how it is and how it might be. J

Int Neuropsychological Society. v.3; p.487-496. 1997.

WILSON, B. A. Neuropsychological Rehabilitation: Theory and Practice.

New York: Psychology Press. 2003.

WILSON, B. A. Reabilitação da Memória: integrando teoria e prática.

Porto Alegre: Artmed. 2011.

WILSON, B. A.; KOPELMAN, M.; KAPUR, N. Prominent and persistent

loss of past awareness in amnesia: delusion, impaired consciousness

or coping strategy? Neuropsychol Rehabil. v.18; n.5-6; p.527-540. 2008.

WOLF, H. K.; WIESTLER, O.D. Neuropathologic findings in chronic

epilepsy. Laryngorhinootologie. v.74; n.2; p.127-129.1995.

XAVIER, F. M. F.; ARGIMON, I. I. L.; ZUPPO, L.; et al. O desempenho em

testes neuropsicologicos de octagenarios nao-dementes e com baixa

escolaridade em duas comunidades do sul do Brasil. Psico. v. 37; n.3;

p.221-231. 2006.

YASUDA, C.L.; TEDESCHI, H.; OLIVEIRA, E.L.; et al. Comparison of short-

term outcome between surgical and clinical treatment in temporal lobe

epilepsy: a prospective study. Seizure. v.15; n.1; p.35-40. 2006.

ZALONIS, I.; CHRISTIDI, F.; ARTEMIADIS, A.; et al. Verbal and Figural

Fluency in Temporal Lobe Epilepsy: Does Hippocampal Sclerosis Affect

Performance. Cogn Behav Neurol. v.30; n.2; p.48-56. 2017.

ZIGMOND, A.S.; SNAITH, R.P. The hospital anxiety and depression scale.

Acta Psychiatr Scand. v.67; p.361-70.1983.






https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Christidi%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28632521

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Artemiadis%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=28632521

Apêndices

Apêndices / 111

APÊNDICE A

HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Prezado participante:

Venho, por meio deste documento, solicitar sua participação no estudo: “REABILITAÇÃO

NEUROPSICOLÓGICA EM PACIENTES COM EPILEPSIA DO LOBO TEMPORAL MESIAL

DOMINANTE”.

Condições do Estudo:

1. Os pacientes com epilepsia frequentemente apresentam queixas cognitivas

espontâneas. A reabilitação neuropsicológica parece ser um possível caminho para

suporte aos pacientes portadores de epilepsia, mas ainda pouco se conhece sobre o

assunto.

2. O objetivo deste estudo é conhecer melhor os efeitos da reabilitação cognitiva em

pacientes Epilepsia do Lobo Temporal Mesial.

3. Para execução desta pesquisa, serão realizadas três sessões de estimulação e

acompanhamento ao seu perfil cognitivo (questionário e atividades verbais e escritas

para estimular sua memória e raciocínio) durante uma hora com intervalo de 15 dias

entre os encontros, uma entrevista e a aplicação de dois questionários simples sobre

queixas de memória e sintomas de humor.

4. Também será necessário que disponibilize um meio de contato para a pesquisadora

principal (pode ser telefone, e-mail ou endereço para chamada de vídeo) a fim de

que dois contatos se estabeleçam entre as sessões de estimulação cognitiva.

5. Além disso, caso você tenha um prontuário médico nesta instituição, serão utilizadas

informações dele, tais como laudos e exames médicos, avaliações neuropsicológicas

e relatórios sobre seu tratamento para epilepsia, se o fizer.

Direitos assegurados ao participante:

Tenho garantia de receber reposta a qualquer pergunta ou esclarecimento de

qualquer dúvida a respeito de procedimentos, riscos, benefícios e de outras situações

relacionadas à pesquisa.

Tenho liberdade de retirar o meu consentimento e não permitir que meus dados

sejam utilizados neste estudo, a qualquer momento, sem que isso traga prejuízo à

assistência que eu recebo.

Apêndices / 112

Sei que não serei identificado (a) e que será mantido o caráter confidencial das

informações relacionadas à minha privacidade.

Sei que me será prestada informação atualizada durante o estudo, ainda que esta

possa afetar a minha vontade em participar do mesmo.

Sei que todo procedimento utilizado na pesquisa não acarretará prejuízo algum para

mim.

Assim, declaro que autorizo a análise dos dados coletados e a publicação de seus

resultados em qualquer meio de divulgação.

Autorizo também o uso de informações de meu prontuário.

Declaro, ainda, que tenho conhecimento dos meus direitos e concordo inteiramente

com as condições que me foram apresentadas sendo que, livremente, manifesto a minha

vontade em participar do referido projeto.

EU ______________________________________________________________ R.G. n.º:

_________________, abaixo assinado, concordo em participar da referida pesquisa.

Ribeirão Preto, ____ de __________________ de ________.

Assinatura do paciente

______________________________

Assinatura do Pesquisador

Camila de Vasconcelos Geraldi Tomaselli CRP 06/67761

Telefone para contato: (16) 3602-2613

______________________________

Assinatura do Orientador

Prof. Dr. Américo Ceiki Sakamoto Diretor do Centro de Cirurgia de Epilepsia

Telefone para contato: (16) 3602-2613

Apêndices / 113

APÊNDICE B

Data:_____________

ROTEIRO DE ENTREVISTA

I. Dados Pessoais

Nome: Data de Nascimento:

Procedência: Idade:

Sexo:

II. História Familiar

Filiação: Pai ➔ Idade: Mãe ➔ Idade:

Profissão: Profissão:

Escolaridade: Escolaridade:

Irmãos ➔ Quantos?

Escolaridade:

Alguém da família tem/teve doenças neurológicas ou psiquiátricas?

III. História Escolar e Profissional

1. Grau de escolaridade:

2. Quantos anos freqüentou a escola:

3. Repetências (se sim, motivo):

4. Dificuldades no período escolar:

5. Por que deixou de freqüentar a escola?

6. Profissão:

7. Atividade profissional atual (tempo):

8. Atividades profissionais anteriores:

IV. Outras Atividades

1. Atividades realizadas durante o tempo livre:

2. Rotina diária:

Apêndices / 114

V. Aspectos Cognitivos/Comportamentais:

1. Queixas na esfera cognitiva:

2. Status emocional (antecedente PQU, alterações de humor, psicoterapia):

3. Sociabilidade:

VI. História de saúde

Medicação atual:

Gestação, parto e DNPM:

Sono e apetite:

Já sofreu queda ao solo? Acidente automobilístico? Crise convulsiva? História de

síncope ou perda da consciência? Cefaleia?

Já sofreu cirurgia? Qual?

Já passou por período longo de internação? Por que?

Já fez RM de crânio?

ANEXOS

Anexos / 116

ANEXO A

Everyday Memory Questionnaire Nos últimos dois meses, com que frequência você...

Respostas: A=nunca B=uma vez nos últimos dois meses C=uma vez por mês D= uma vez por semana E= uma vez ao dia F=mais de uma vez ao dia

1. Esquece onde colocou algo ou perde coisas dentro de casa? A B C D E F

2. Não reconhece lugares onde já esteve antes? A B C D E F

3. Não lembra de algo comum como a mudança de lugar de algum objeto, a mudança no horário de alguma atividade?

A B C D E F

4. tem que voltar e rever se fez algo que deveria ter feito? A B C D E F

5. se esquece de algo que lhe disseram ontem ou a poucos dias e tem que ser relembrado sobre isso por alguém?

A B C D E F

6. se perde em assuntos ou conversas? A B C D E F

7. tem dificuldade em aprender algo novo, como por exemplo, um novo aplicativo, um novo jogo ou tarefa que praticou poucas vezes?

A B C D E F

8. acha que um palavra esta na ponta da língua, sabe o que é mas não consegue falar?

A B C D E F

9. esquece detalhes importantes de algo que fez no dia anterior? A B C D E F

10. se esquece de informações pessoais como sua data de nascimento ou onde você mora?

A B C D E F

11. se esquece do que acabou de dizer a alguém, dizendo: “o que mesmo eu estava falando” ?

A B C D E F

12. sente dificuldade de ler uma noticia de jornal ou revista, se perdendo ao longo da leitura?

A B C D E F

13. se esquece de dar recados importantes? A B C D E F

14. confunde informações que acabaram de lhe falar, misturando-as, se confundindo?

A B C D E F

15. se esquece do nome de pessoas? A B C D E F

16. se perde ou vira pro lado errado num caminho, quando está andando na rua ou dentro de algum lugar?

A B C D E F

17. repete informações que já disse ou pergunta a mesma coisa mais de uma vez? A B C D E F

18. se esquece de tomar seus medicamentos? A B C D E F

Se percebe alguma outra dificuldade de memoria ou de concentração, escreva-os aqui:

Suas dificuldades de memoria são um desconforto: ( ) grave

( ) moderado ( ) leve ( ) não incomodam

Anexos / 117

ANEXO B

HADS

ID: ___________________________________________________data: _________

Sabendo que o estado emocional e importante para a saúde das pessoas, gostaríamos de saber

um pouco sobre seus sentimentos. Leia cada questão e assinale a caixa de reposta que mais se

relaciona à maneira com que vem se sentindo no último mês.

1-Eu me sinto tenso ou esgotado:

A maior parte do tempo [ ]

Muitas vezes [ ]

As vezes [ ]

Não me sinto assim [ ]

2-Encontro a mesma motivação para realizar minhas atividades:

Sim, da mesma forma [ ]

Um pouco menos [ ]

Bem menos [ ]

Mudou totalmente [ ]

3-Me sinto ameaçado o tempo todo, como se algo ruim fosse acontecer:

Muitas vezes [ ]

Sim, mas não muitas vezes [ ]

As vezes, mas não me preocupo muito[ ]

Nunca [ ]

4-Me divirto e consigo ver o lado engraçado/positivo das coisas:

do mesmo jeito que antes [ ]

menos que antes [ ]

bem menos que antes [ ]

Nunca [ ]

5-Fico preocupado:

sempre [ ]

Muitas vezes [ ]

Poucas vezes [ ]

raramente [ ]

6-Me sinto animado/alegre:

Nunca [ ]

Poucas vezes [ ]

Muitas vezes[ ]

A maior parte do tempo [ ]

7-Eu consigo sentar e relaxar:

Sim, frequentemente [ ]

Muitas vezes [ ]

De vez em quando [ ]

De jeito nenhum [ ]

Anexos / 118

8-Me sinto “devagar”, lento:

Toda hora [ ]

Frequentemente [ ]

As vezes [ ]

Nunca [ ]

9-Perdi o interesse em cuidar da minha aparência:

completamente [ ]

Não me cuido como deveria [ ]

Não tanto quanto antes [ ]

Não mudei [ ]

10-Sinto uma aflição como se estivesse “com frio na barriga”:

Nunca [ ]

As vezes [ ]

Quase sempre [ ]

Sempre [ ]

11-Me sinto inquieto, como se sempre precisasse fazer alguma coisa:

Sempre [ ]

Frequentemente [ ]

Poucas vezes [ ]

Nunca [ ]

12-Desejo novos acontecimentos:

Como sempre desejei [ ]

Menos do que antes [ ]

Raramente [ ]

Não os desejo mais [ ]

13-Me sinto em pânico:

Sempre [ ]

Frequentemente [ ]

raramente [ ]

Nunca [ ]

14-Consigo sentir prazer quando leio um livro, ouço música ou assisto um programa de

tv:

Sempre [ ]

Frequentemente [ ]

Raramente [ ]

Nunca [ ]

Anexos / 119

ANEXO C Prelúdios T.S.Eliot I A tarde de inverno vai baixando Com um cheiro de bifes nos cruzamentos. Seis horas. O fim queimado de dias nevoentos. E agora a chuva Prendem os horrendos restos De folhas secas que envolvem nossos pés E jornais nos espaços vagos; As batidas da chuva nas chaminés e nos olhos-mágicos quebrados, E numa esquina de carruagens Um cavalo solitário bafeja, trota e avança. E a lâmpada suas luzes lança. II A manhã toma consciência Das vertigens do cheiro de cerveja Que vem da rua de serragem batida Com as pegadas de todos os pés enlameados Até as primeiras cafeterias. Junto dos outros mascarados É que o tempo recomeça, Pensa-se que todas essas mãos São, numa centena de quartos mobiliados, Emergentes tons sombrios. III Um cobertor da cama agitaste, Caíste de costas, e aguardaste; Adormeceste, e observaste a noite que revelava Um milhar de imagens sórdidas Do que tua alma foi formada; Contra o teto eram arremessadas. E quando todo mundo retornou E entre as venezianas deslizou a claridade, E você ouviu os pardais nas calhas da cidade, Tiveste uma visão da rua Como se frases por ela fossem compreendidas; Sentado numa parte da cama, onde Curvastes papéis que teu cabelo esconde, Ou agarraste dos pés a amarela sola nua Nas palmas de ambas as mãos encardidas. IV

Anexos / 120

Pelos céus a alma se estendeu dando pequeninas Voltas que passam por trás de um muro, Ou esmagou-a uns pés insistentes Quando marca cinco horas no relógio; E dedos curtos preenchendo os cachimbos, E os jornais da tarde, e as retinas Certos de certas certezas, A consciência de uma rua decadente Sem paciência para apropriar-se do mundo. Sou movido por sonhos que se curvaram Em volta dessas imagens, e prendendo: A noção de algo infinitamente gentil Algo infinitamente sofrendo. Limpe a mão sobre a boca, e ria; O mundo gira, em órbita, como anciãs Juntando combustível em espaços vagos.

Anexos / 121

ANEXO D

Auxílios e estratégias para memória*

1- Quadro ou calendário de parede

2- Caderno/bloco de anotações

3- Listas

4- Agenda

5- Pedir à outras pessoas

6- Reconstituição mental

7- Despertador/alarme

8- Objetos em lugar incomum como pistas

9- Anotações em locais específicos (espelho, porta da geladeira, painel

do carro...)

10- Repetição da informação

11- Escrever na mão

12- Associações

13- Repetição da rotina

14- Diário

15- Imageamento visual

16- Busca alfabética

17- Caixa de comprimidos

18- Gravador

19- Rimas

*adaptado por CV Geraldi-Tomaselli (2017) de JJ Evans, BA Wilson, P Needham e S Brentnall (2003). Who makes good use of memory aids? Journal of the International Neuropsychological Society, 9, 925-935.

camila de vasconcelos geraldi tomaselli · ficha catalogrÁfica geraldi-tomaselli, camila de...

Documents