cafe 16 aula 01 - dra. adriana scavuzzi - tratamento clínico

TRATAMENTO CLÍNICO DOS

MIOMAS UTERINOS

TRATAMENTO CLÍNICO DOS

MIOMAS UTERINOS

Fevereiro 2011

CENTRO DE ATENÇÃO A MULHER(CAM) Enfermaria de Ginecologia

Adriana Scavuzzi

Tumor benigno mais frequente em mulheres emidade reprodutiva

EUA - 200.000 histerectomia/ano

Incidência - não é totalmente conhecida- 33% exame clínico- 50% ultrassonografia - 77% histopatológico

Raça negra- incidência (3-5x) - Idade precoce- Doença mais severa- Diferentes tipos

Mulheres >30 anos - 20% a 25%

Mulheres >45 anos - 65%

TRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMASTRATAMENTO CLÍNICO DOS MIOMAS

IMPORTÂNCIA E INCIDÊNCIAIMPORTÂNCIA E INCIDÊNCIA

Laughlin and Stewart, 2011

Nuliparidade

Menarca precoce

Primiparidade tardia

SOP (não obesas) - LH

Obesidade - (21% a cada 10Kg)

Uso ACO/AMP depot - risco


FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

Salman and Davis, 2010

Menorragia

Infertilidade

Abortamentos epartos prematuros

Sintomas compressivos (urinários/gastrointestinais)

Dor pélvica

20% a 50% das pacientes sintomáticas20% a 50% das pacientes sintomáticas


SINTOMASSINTOMAS

Alterações genéticas - 50% alterações cromossômicas(deleção cromossomos 7, 12 e 14)

Estrógenos e Progesterona – influência no seu crescimento- no período reprodutivo

Hipoestrogênismo - volume dos tumores

número de receptores estrogênicos miomas- aromatase p450 (androgênios estrogêneos)

Progesterona – dupla ação (não esclarecida)

Finding Genes for Fibroids Study/Black women Health Study– Síndrome hereditária: leiomioma pele – câncer papila renal– miomas uterinos e sarcomas uterinos em idade precoce


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Gênese - desconhecidaGênese - desconhecida

Cirúrgico


TRATAMENTOTRATAMENTO

Medicamentoso

Expectante

Alívio dos sintomas

Alívio dos sintomas



MedicamentosoMedicamentoso Pré-operatórioPré-operatório

Melhora da anemiaMelhora da anemia

Mecanismo ação desconhecido - receptores estrogênicos/ atividade17 beta hidroxigenase (estradiol estrona)

Altas doses – Bloqueia secreção hipofisária gonadotrofinas - bloqueio produção estrogêneos pelos ovários

Redução espessura endométrio - sangramento (sem interferir tamanho mioma)

Boa eficácia/baixo custo/boa tolerabilidade

Pacientes oligossintomáticas na peri-menopausa/SUD associado

Intrauterine progestins, progesterone antagonists, and receptor modulators: a review of gynecologic applications. Rodriguez M; Warden M. American Journal of Obstetrics & Gynecology MAY 2010



ProgesteronaProgesterona

Miomas associados a menorragia (bem estabelecido)

Resultados conflitantes em relação a diminuição volume miomas

Mirena x Ablação – avaliação Hb e volume uterino (3,6 e 12m)

- 3 meses – Menor perda sangue grupo ablação- Após 6 meses – sem diferenças entre os grupos

Mercorio et al., 2003

Sucesso tratamento – localização dos miomas

Malformações uterinas (miomas submucosos) – Tx de falhas

Mulheres com Ca mama + Tamoxifen- Acompanhamento espessura endometrial x Mirena

(profilaxia hiperplasia endometrial)- Grupo Mirena – menor volume uterino, menor

espessura endométrio, diminuição volume dos miomas após 1 ano uso

Tasci et al., 2009



DIU Levonogestrel (Mirena)DIU Levonogestrel (Mirena)

Utilizado no tratamento dos sintomas

Hipoestrogenismo relativo – sem afetar tamanho dos miomas

Vantagem- anticoncepção

Efeitos colaterais – menores análogos GNRH/Danazol

Revisão Cochrane, 2010: - Não foi evidenciado diferença estatistica significante

entre os grupos tratados com ACHO, ácido mefenâmico, baixa dose danazol e naproxeno. Não há evidências para avaliar a eficácia dos ACO no tratamento do fluxo menstrual aumentado

Oral contraceptive pill for heavy menstrual bleeding

Farquhar Cindy, Brown Julie

Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12, 2010



ACHOACHO

Supressão secreção FSH/LH – Hipoestrogênismo Inicialmente causa estimulação (Flare up)

dose contínua/não pulsatil down regulation Redução volume dos miomas (20% - 50%) Uso como tto primário – desalentador Uso curto período em pactes sintomáticas

perimenopausa??

Pré-operatório miomectomias/histerectomias- Controle anemia- Reduz o sangramento trans-operatório

- procedimento mais fácil - menor tempo cirúrgico

- possibilidade HTV - Incisão transversa

Suspensão medicação – retorno ao tamanho original



Análogo GNRHAnálogo GNRH

Alto custo

Sintomas climatéricos(terapia Add Back – tibolona/estrógenos)

Uso prolongado → desmineralização óssea

Sub tratamento → Tx recorrência

Dificuldade na identificação planos clivagem– dificuldade enucleação miomas (amolecimento)




26 ECR

Uso por 3 - 4 meses Aumento Hb/HTC pré-operatório

Diminuição volume útero e dos miomas

Diminuição dos sintomas pélvicos

Aumento efeitos adversos

Facilita a realização histerectomia/menor tempocirúrgico/HTV

Menor chance incisão vertical e perda sanguíneaantes miomectomia/HTA

Maior Tx recorrência – não evidenciado

Custo – não avaliado




Ação estrogênica/anti-estrogênica – depende dosdiferentes tecidos

Tamoxifeno - agonista no útero/osso - antagonista tecido mamário

Raloxifeno – sem ação proliferativa endometrial (tto miomas)

Efeitos adversos – fogachos, cãimbras e eventostromboembólicos



SERMSSERMS

Palomba S et al., 2002; Jiresce et al., 2004

CONCLUSÃO

Não existem evidências suficientes para concluir que os SERMs reduzam o tamanho dos miomas ou melhorem os resultados clínicos. Portanto a segurança dos SERMs é incerta em virtude da falta de relato sobre a incidência dos efeitos adversos. Deve ser usado com cautela.



SERMSSERMS

Droga antigonadotrópica ( FSH/LH)

Uso 3/6meses - 50% volume dos miomas - sinais e sintomas - 400 a 800mg/dia

Leiomiomas grandes/Pré-operatório/TTo anemiaperimenopausa

Após suspensão – retorno ao tamanho original

Custo elevado

Efeitos colaterais (androgênicos) - massa muscular/acne/mudanças timbre da voz



DANAZOLDANAZOL

2 estudos – Regressão miomas com 3 meses tto

1 estudo Danazol x Mifepristone – sem diferença

1 estudo Danazol x Busserelina – menos efeitos sobreo tamanho dos miomas

1 estudo Danazol x Gestrinona – gestrinona melhor efeitopreparação endometrial pré miomectomia histeroscópica



DANAZOLDANAZOL

ANTI-INFLAMATÓRIOSANTI-INFLAMATÓRIOS

Utilizado em pactes com sangramento uterino aumentado

Pacientes com miomas – aumento PGs E2 e F2 /prostaciclina/tromboxane

AINH – inibição da ciclo-oxigenase



ANTIFIBRINOLÍTICOANTIFIBRINOLÍTICO

Inibe enzima ativadora do plasminogênio ( miomas)

Prescrição restrita (5%) – Medo eventos tromboembólicosIntercontinental Medical Statistics –United Kingdom and Ireland London: IMS, 1994

Miomas – sem efeitos no seu volume/sintomáticos Revisão Cochrane (2010):

- 40% a 50% volume sangramento x Placebo - Mais eficaz do que Progesterona/AINH - DIU LNG/ACHO/TH – não avaliado - Eventos tromboembólicos – não avaliado



Antifibrinolytics for heavy menstrual bleedingLethaby Anne, Farquhar Cindy, Cooke Inez Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 12, 2010

CONCLUSÃO

A eficácia da acupuntura no manuseio dos

miomas

uterinos é incerta. É necessário mais evidências

para

estabelecer a eficácia e segurança da

acupuntura

no tratamento destes tumores. Existe a

necessidade

de realização de ensaios clínicos bem desenhado

com

longo tempo de seguimento.



ACUPUNTURAACUPUNTURA

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