bueno - eficiência técnica e gestão de hospitais públicos sp

A Revista Divulgação em Saúde para Debate é associada à Associação

Brasileira de Editores Científicos

PUBLICAÇÃO EDITADA PELO / PUBLICATION EDITED EVERY FOUR MONTHS BY

Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES)

Diretoria Nacional / National Board of Directors

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DIREÇÃO NACIONAL (GESTÃO 2006-2009) / NATIONAL BOARD OF DIRECTORS (YEARS 2003-2006)

Diretoria Executiva

Presidente / President Sonia Fleury (RJ)

1O Vice-Presidente / 1st Vice-President Ligia Bahia (RJ)2O Vice-Presidente / 2rd Vice-President Ana Maria Costa (DF)3O Vice-Presidente / 3th Vice-President Luiz Neves (RJ)4O Vice-Presidente / 4th Vice-President Mario Scheffer (SP)

1O Suplente / 1nd Substitute Francisco Braga (RJ)2O Suplente / 2nd Substitute Lenaura Lobato (RJ)

CONSELHO FISCAL / FISCAL COUNCIL

Áquilas Mendes (SP), José da Rocha Carvalheiro (RJ), Assis Mafort (RJ), Sonia Ferraz (DF),Maura Pacheco (RJ), Gilson Cantarino (RJ) & Cornelis Van Stralen (MG).

CONSELHO CONSULTIVO / ADVISORY COUNCIL

Sarah Escorel (RJ), Odorico M. Andrade (CE), Nelson Rodrigues dos Santos (SP), LucioBotelho (SC), Antonio Ivo de Carvalho (RJ), Roberto Medronho (RJ), José Francisco daSilva (MG), Luiz Galvão (WDC), André Médici (DF), Jandira Feghali (RJ), José Moroni(DF), Ary Carvalho de Miranda (RJ), Julio Muller (MT), Silvio Fernandes da Silva (PR) &Sebastião Loureiro (BA).

CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL

Paulo Amarante (RJ), Jairnilson Paim (BA), Gastão Wagner Campos (SP), Ligia Giovanella (RJ),Edmundo Gallo (DF), José Gomes Temporão (RJ), Francisco Campos (MG), Paulo Buss (RJ),Eleonor Conill (SC), Emerson Merhy (SP), Naomar de Almeida Filho (BA) & José Carlos Braga (SP)

EDITORA EXECUTIVA / EXECUTIVE PUBLISHER: Maria Eneida de Almeida

SECRETARIA EXECUTIVA / EXECUTIVE SECRETARIES: Marília Fernanda de Souza Correia

INDEXAÇÃO / INDEXATION

Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS)

Os artigos sobre História da Saúde estão indexados pela Base HISA – Base Bibliográficaem História da Saúde Pública na América Latina e Caribe

The articles about Health History are indexed according to the HISA Base – Base Bibliográficaem História da Saúde Pública na América Latina e Caribe (Bibliographic Base on History in LatinAmerica and the Caribbean)

Divulgação em Saúde para Debate: Revista do Centro Brasileiro de Estudos deSaúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES – no 1 (1989) – Rio de Janeiro: CentroBrasileiro de Estudos de Saúde, 2007.

n. 37; 27,5 cm

ISSN 0103-4383

1. Saúde Pública, Periódico. I. Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES

CDD 362.1

Apoio:

COMITÊ EXECUTIVO (2005-2006) / EXECUTIVE COMMITTEE (2005-2006)

Presidente / President Silvia Porto (ENSP/FIOCRUZ)Vice-Presidente /Vice-President Áquilas Mendes (FAAP/SP e CEPAM)1a Secretária / First Secretary Janice Dornelles de Castro (UNISINOS/UERGS)Suplente de Secretária / Second Secretary Eli Iôla Gurgel Andrade (UFMG)Tesoureira / Treasure Elezabeth Barros (Brasília)Suplente de Tesoureira / Second Treasure Maria Helena Lima Souza (SES/CE)

CONSELHEIROS / COUNSELORSPresidente / President Sérgio Piola (IPEA/Brasilia)Conselheiro / Counselor Gabriel Ferrato (UNICAMP)Conselheiro / Counselor Martha Teixeira (SES/BA)

CONSELHO EDITORIAL / PUBLISHING COUNCIL

Sílvia Marta Porto – ENSP/FIOCRUZEli Iola Gurgel Andrade – UFMGMaria Alicia Ugá – ENSP/FIOCRUZMariângela Leal Cherchiglia – UFMGMônica Viegas Andrade – UFMGMarcos Bosi Ferraz – CEPES/UNIFESPJanice Dornelles de Castro – UNISINOS/UERGSSebastião Antônio Loureiro de Souza e Silva – ISC/UFBAFrancisco Assis Acurcio – UFMGWaleska Teixeira Caiaffa – UFMGSueli Saes – SES-SP

A B R E SAssociação Brasileira

de Economia da Saúde

SÉRIE CONASEMS

Saberes e práticas da gestão municipal

Rio de Janeiro Número 37 ISSN 0103-4383 Janeiro 2007

II Jornada de Economia da Saúde – ABRES

SUMÁRIO / SUMMARY

EDITORIAL / EDITORIAL ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 3

APRESENTAÇÃO / INTRODUCTION ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 5

ARTIGOS ORIGINAIS / ORIGINAL ARTICLES

Economia política da saúde: Introduzindo o debateThe political economy of health: Introducing the debateAna Luíza d’Ávila Viana, Hudson Pacífico da Silva & Paulo Eduardo M. Elias ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 7

As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com Ações e Serviços Públicos de Saúde no BrasilNew layout for old problems: financing and expenditures in public health services and actions in BrazilJosé Aparecido Ribeiro, Sérgio Francisco Piola & Luciana Mendes Servo ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 21

A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – Tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência àsaúde no BrasilThe intervention of the Judicial Power in the private health sector – advanced granting as a health assistance guarantee instrument in BrazilMaria Hildete S. C. Souza, Ligia Bahia, Maria Lúcia W. Vianna, Mário Scheffer, Andrea Salazar & Karina B. Grou ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 44

O Sistema Único de Saúde e o mercado suplementar de assistência à saúde no BrasilThe Unified Health System and the private health market in BrazilRosa Maria Lages Dias & Rosa Maria Souza de Pastrana ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 61

Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002Public health spending in the municipalities of Minas Gerais – 2000-2002Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P. Fortes, Edite Novais da Mata Machado & Bruna Duarte Matias ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 69

Eficiência técnica e gestão de hospitais públicos do estado de São PauloTechnical efficiency and management of public hospitals of the State of São PauloRicardo Luiz Pereira Bueno ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 90

Correlação entre recursos financeiros e coeficiente de mortalidade infantil nas cinco macrorregiões do Brasil (de 1997 a 2002)Correlation between financial resources and infant mortality rate in the five Brazilian macro-regions (from 1997 to 2002)Jorge de Azevedo, Luciana Nucci, Cristiana Toscano, Paul Douglas Fisher & Ronaldo Bordin ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 104

Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúdeClusters and thresholds of scientific-technological production: A comparison between C & T in general and in healthCatari Vilela Chaves, Eduardo da Motta e Albuquerque & Sueli Moro ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 110

Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 3-4, janeiro 2007 3

EDITORIAL

A diretoria do Cebes, eleita em agosto de 2006, reno-

vou os compromissos da entidade com a retomadado projeto de Reforma Sanitária Brasileira. Para cumprí-los estamos revitalizando espaços de associação entre oconhecimento científico e a formulação de estratégias deintervenção política para reconstruir um bloco de forçassociais capaz de alterar a situação de saúde e reduzirdesigualdades. Espaços para elaborar, confrontar, deba-ter análises de conjuntura, refletir sobre as possibilida-des e limites estruturais às mudanças da sociedade bra-sileira e buscar alternativas à efetivação do direito à saú-de. Em 1 de dezembro de 2006 realizamos uma reuniãoNacional de Conjuntura na Escola Nacional de Saúde Pú-blica no Rio de Janeiro. O debate aprofundado sobre ocontexto, pós-eleitoral, as interrogações sobre o projetode desenvolvimento econômico e social para o Brasil nospróximos quatro anos e suas repercussões sobre a saúdedesdobrou-se na sistematização de uma agenda de te-mas e estratégias de ação prioritários tais como:

1) a inserção da política de saúde numa perspectiva dedesenvolvimento econômico e social voltado à dimi-nuição das desigualdades; a Reforma Sanitária im-plica a garantia e democratização do acesso univer-sal aos cuidados e serviços de saúde humanizados ede qualidade;

2) a necessidade de uma Reforma Política ampla inci-dente sobre formas, conteúdos de exercício do po-der material e simbólico e portanto sobre as for-mas de representação de interesses particulares emdetrimento das necessidades de saúde , nos Pode-res Executivo, Legislativo e Judiciário;

3) o acionamento de dispositivos para assegurar umaÉtica Pública plasmada na transparência do uso derecursos responsabilização, autonomia e profissio-nalização da gestão das instituições de saúde.

Baseados nessas premissas, pretendemos nos so-mar a outros movimentos sociais, instituições de ensi-no e pesquisa, partidos políticos, parlamentares e inte-grantes dos Poderes Executivo e Judiciário para:

1) reduzir as brutais transferências de recursos envol-vidas com o superávit primário, os altos juros e aDesvinculação de Receitas da União para recomporum orçamento público compatível com a transfor-

mação dos direitos enunciados de seguridade soci-al, entre os quais o de saúde em direitos efetivos;

2) incrementar os investimentos em saúde, desde aque-les referidos ao complexo industrial da saúde quecontribuam para alavancar projetos estruturantes deampliação do direito à saúde, passando pela insti-tucionalização de relações dignas de contratação dostrabalhadores da saúde até a reforma das formas degestão e responsabilização pela execução das açõesde saúde, ampliação e reforma da capacidade insta-lada dos estabelecimentos públicos de saúde e a re-gulamentação e cumprimento da EC 29;

3) convocar a I Conferência Nacional de SeguridadeSocial integrando entidades e órgãos governamen-tais relacionados direta e indiretamente com Previ-dência, Saúde e Assistência Social;

4) rever os valores que presidem as relações dos tra-balhadores entre si, usuários e fornecedores de bense serviços com instituições públicas e implementardispositivos normativos para lograr uma Ética Pú-blica que se coadune com a democratização dos di-reitos de cidadania no âmbito dos direitos sociaisenvolvendo a transparência e o controle dos recur-sos públicos;

5) participar do debate e mobilização em torno da ne-cessidade de uma ampla Reforma Política que revejanão apenas as estruturas de poder afetas à comuni-cação e difusão de informações mas também àque-las conseqüentes às distorções nas relações entreExecutivo, Legislativo e mercado, como ocorre coma inadequação e corrupção que circundaram as Emen-das Parlamentares da saúde e partidarização dosquadros dirigentes e técnicos das instituições públi-cas de saúde e ainda com a não observância do for-talecimento da organização e respeito às decisõesdas instâncias de controle e participação social.

O expressivo comparecimento à reunião, a riquezados pronunciamentos, a disposição para o debate, aolado da presença da Abrasco e Abres que contribuírampara sintetizar esta pauta preliminar evidenciaram anecessidade de seguirmos em frente.

O Cebes Vive! Viva o Cebes!

4 Divulgação em Saúde para Debate, Rio de Janeiro, n. 37, p. 3-4, janeiro 2007

EDITORIAL

The CEBES directorship, elected in August 2006,

reaffirmed the entity’s commitment to resume theBrazilian Sanitary Reform project. In order to fulfill it,we are revitalizing spaces of association betweenscientific knowledge and formulation of politicalintervention strategies, in order to rebuild a block ofsocial forces capable of changing the health situationand reducing inequalities. Spaces to elaborate,confront, discuss scenario analyses, reflect on thepossibilities and structural limits to changes in theBrazilian society and search for alternatives to rendereffective the right to health.

In December 1st, we accomplished a NationalScenario Meeting in the National School of PublicHealth, in Rio de Janeiro. The deep discussion on thepost-elections scenario, the questions on the socialand economical development project for Brazil in thenext four years and its impact on health were unfoldedinto a systematic agenda of priority themes and actionstrategies such as:

1) insertion of health politics in a perspective ofeconomical and social development, aimed atreducing inequalities; the Sanitary Reform impliesthe guarantee and democratization of universalaccess to humanized and high-quality health careand health services;

2) the need for a broad Political Reform with an effectover the form and content of concrete and symbolicpower and, therefore, over forms of representation ofprivate interests which impair health needs and alsoof the Executive, Legislative and Judicial Powers;

3) the set in motion of devices capable of assuring aPublic Ethics rendered concrete by means oftransparent resource application, accountability,autonomy and professionalization of healthinstitutions’ management.

Based on these premises, we intend to join strengthswith other social movements, teaching and researchinstitutions, political parties, members of the parliamentand of the Executive and Judicial Powers, in order to:

1) reduce the huge transfers of resorces related to theprimary surplus, the high interest rates and theDesvinculation of Union Income (DRU), in order to

recompose a public budget compatible with thetransformation of the nominal rights of socialsecurity, among which is health, into effective rights;

2) increase investments in health, including thoserelated to the industrial health complex, helping toboost structural projects for extending the right tohealth; the institutionalization of fair relationshipsfor hiring health professionals; the reform ofmanagement and accountability mechanisms toperform actions in the health sector; the broadeningand reform of the installed capacity of public healthunits; and the regulation and enforcement of EC 29;

3) summon the 1st National Conference of SocialSecurity, including government entities andagencies directly or indirectly related to SocialWelfare, Health and Social Assistance;

4) reevaluate the values which guide the relationshipsof professionals, users and suppliers of goods andservices with public institutions and implementregulatory devices for accomplishing a PublicEthics in accordance with the democratization ofcitizenship, in the sphere of social rights involvingtransparency and control of public resources;

5) take part in the discussion and the mobilization onthe need for a broad Political Reform. This reformshould reevaluate not only the power structuresassociated to the communication and diffusion ofinformation, but also those caused by distortions inthe relationships between the Executive, theLegislative and the market. For example, theinadequacy and corruption around the ParliamentaryAmendments of Health, the influence of politicalparties over the managing and technical staff ofpublic health institutions and the noncompliancewhen it comes to strengthening the organization ofsocial participation and control instances and theadoption of their decisions.

The significant attendance to the meeting, thecompleteness of speeches and the willingness todebate with ABRASCO and ABRES contributed tosummarize this preliminary agenda and evidenced theneed to proceed.

CEBES lives! Long live CEBES!


APRESENTAÇÃO

Desde 1989, quando foi criada a Associação Brasi-

leira de Economia da Saúde (ABRES), uma agenda

voltada para a abordagem e desenvolvimento do tema

no país tem propiciado o encontro sistemático de pes-

quisadores e profissionais do sistema de saúde em seus

diversos segmentos de gestão. Foram realizados sete

encontros, três jornadas de âmbito nacional, além dos

Congressos de Economia da Saúde da América Latina e

do Caribe em 2004 e 2006. Nesta edição especial da re-

vista Divulgação para Saúde em Debate, temos a satis-

fação de apresentar os trabalhos selecionados e apre-

sentados na 2ª Jornada de Economia da Saúde, realiza-

da em Belo Horizonte, no ano de 2005, organizada pela

ABRES e o Grupo de Economia da Saúde da Universidade

Federal de Minas Gerais (GPES-UFMG).

Convocados ao debate sobre ‘A Contribuição da Eco-

nomia da Saúde na Política e na Gestão do SUS (Sistema

Único de Saúde)’, os trabalhos selecionados revelaram

as potencialidades de formulação neste campo de co-

nhecimento no Brasil.

O debate percorreu questões conceituais e práticas acer-

ca da aplicação da teoria econômica à gestão sanitária;

sobre a avaliação econômica e a regulação do mix públi-

co/privado; revelou experiências inovadoras sob a ótica

da eficiência e equidade na organização da atenção; as

desigualdades no uso e no acesso aos serviços, além de

contemplar a sempre importante pauta do financiamento e

alocação de recursos no Sistema Único de Saúde.

A abordagem dada a aspectos tão fundamentais à

consolidação de um sistema de saúde universal e equ-

ânime autoriza a idéia de que a incorporação da Eco-

nomia da Saúde já se apresenta como auxiliar indis-

pensável na determinação das prioridades da gestão

em saúde e na ampliação da eficiência na provisão de

serviços, seja sob o aspecto da demanda, por meio da

identificação das necessidades da população, seja sob

o aspecto da oferta, em termos da forma como esses

serviços são disponibilizados.

O importante e decisivo apoio manifestado pelo Mi-

nistério da Saúde (MS) – por intermédio do Departamento

de Economia da Saúde (DES) e da Secretaria de Ciência e

Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE), ao lado da

Secretaria de Estado da Saúde (SES-MG), da Fundação

João Pinheiro (FJP) e Secretaria Municipal de Saúde (SMS-

BH) – reitera os avanços na apropriação institucional da

economia da saúde, assegurando as possibilidades de uma

parceria instigante e inovadora entre as universidades,

centros e núcleos de estudo e pesquisa em economia da

saúde e as instâncias e profissionais responsáveis pela

gestão do sistema de saúde em nosso país.

Esta edição especial compõe-se de dois números da

revista Divulgação para Saúde em Debate. Neste primei-

ro, são apresentados oito trabalhos que abordam diferen-

tes temáticas: desde a retomada de alguns conceitos cha-

ves da economia política para discutir o papel do setor

saúde nas economias capitalistas contemporâneas; pas-

sando pela análise das relações entre o público e privado

no sistema de saúde brasileiro; ou textos que destacam a

trajetória do financiamento público e gastos setoriais no

âmbito nacional, abordando aspectos do financiamento

estadual, por meio do exemplo de Minas Gerais e que

correlacionam financiamento e indicadores de saúde nas

microrregiões do país; efetuam uma avaliação de desem-

penho das experiências de gestão hospitalar no estado de

São Paulo; e, no último texto, comparam-se os limiares

da produção científica em C&T e a produção em saúde.

Com estas publicações, a ABRES pretende contribuir

para a divulgação do campo da economia da saúde,

hoje ainda incipiente entre nós, e estimular o desenvol-

vimento de estudos que articulem a pesquisa científica

a e a gestão dos serviços de saúde, buscando sempre o

alcance de sistemas universais, integrais e equitativos.

Sílvia Porto

Presidente da Associação Brasileira

de Economia da Saúde – ABRES

Eli Iola Gurgel Andrade

Presidente da Comissão Organizadora

da II Jornada de Economia da Saúde


INTRODUCTION

Since 1989, year of creation of the Brazilian

Association of Health Economics (ABRES), an

agenda oriented to the discussion and development of

this subject in the country allowed systematic

meetings of researchers and professionals from several

management segments. Seven meetings, three national-

wide one-day meetings and the Congresses of Health

Economics in Latin America in 2004 and 2006 were

accomplished. In this special edition of the Health

Disclosure for Discussion Journal, we are pleased to

introduce papers selected and presented in the 2nd

Health Economics One-Day Meeting, which took place

in Belo Horizonte city in the year 2005, organized by

ABRES and the Group of Health Economics of the Minas

Gerais Federal University (GPES-UFMG).

Joining the debate on ‘The Contribution of Health

Economics to Politics and SUS (Brazilian Unified

Health System) Management’, the selected papers

disclosed possibilities of formulation in this

knowledge field in Brazil.

The debate encompassed conceptual and practical

issues on the application of the economical theory to

sanitary management, the economical assessment

and the regulation of the public/private mix. It also

disclosed innovative experiences from the perspective

of efficiency and equity in health care organization,

and the inequalities in the use and access to services.

Besides, it comprehended the always important

agenda of financing and resource allocation in the

Brazilian Unified Health System.

The approach towards such fundamental aspects

for consolidating an universal and equitable health

system reinforces the idea of incorporation of Health

Economics as an essential auxiliary for determining

priorities in health management and extending the

efficiency in the provision of services, both in the

aspect of demand, by means of identifying the

population’s needs, and in the aspect of offer, in

relation to the way these services are supplied.

The significant and crucial support given by the

Brazilian Health Ministry (MS) — through the Department

of Health Economics (DES) and the Department of

Science, Technology and Strategic Inputs (SCTIE), along

with the Minas Gerais State Health Department (SES-MG),

the João Pinheiro Foundation (FJP) and the Belo Horizonte

City Health Department (SMS-BH) – supports

improvements in the institutional appropriation of health

economics. It ensures the possibilities of an impelling

partnership among universities, study and research

centers in health economics and the instances and

professionals responsible for our country’s health system

management.

This special edition comprises two issues of the

Health Disclosure for Discussion Journal. The first

one brings eight papers on different subjects: the

retaking of some core concepts of political economy,

in order to discuss the role of the health segment in

contemporary capitalist economies; the analysis of

relations between public and private in the Brazilian

health system; articles highlighting the trajectory of

public financing and sectorial expenses in the

national sphere, addressing aspects of state

financing, having Minas Gerais as an example, and

correlating financing and health indicators in the

country’s microregions; a performance assessment of

hospital management experiences in São Paulo state;

and a comparison between the thresholds of scientific

production in S&T and health.

With these publications, ABRES intends to contribute

to disclosing the currently embryonic health economics

field, and to stimulate the development of studies

capable of articulating scientific research and

management of health services, always searching for

universal, complete and equitable systems.

Sílvia Porto

Chairman of the Brazilian Association

of Health Economics – ABRES

Eli Iola Gurgel Andrade

Chairman of the Organizing Commission

2nd Health Economics One-Day Meeting

Economia política da saúde: Introduzindo o debate



Economia política da saúde: Introduzindo o debate1

The political economy of health: Introducing the debate

Ana Luíza d’Ávila Viana2, Hudson Pacífico da Silva2 & Paulo Eduardo M. Elias2

1 Texto elaborado para apresentação na 2ª Jornada de Economia da Saúde – Abres, realizada no município de Belo Horizonte, nos dias 30

novembro, 1º e 2 de dezembro de 2005.

2 Departamento de Medicina Preventiva, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.

RESUMO

Procura-se discutir o papel do setor saúde nas economias capitalistas contemporâneas, a partir da retomada de

alguns conceitos-chave da Economia Política e de sua visão integrada entre o social, o político e o econômico,

assim como da visão histórica da conformação da sociedade com base nas relações de mercado, no papel das

instituições, da organização social e do Estado, e nas relações que os padrões de desenvolvimento capitalista

estabelecem com a questão da saúde. Para esta finalidade, entra em discussão duas abordagens teóricas: a

convencional ou formalista, própria da Economia da Saúde, e a substantivista ou histórica que fornece elementos

para discutir a saúde a partir de suas especificidades enquanto mercadoria e bem econômico, como direito social e

como espaço de acumulação de capital. Conclui-se que a segunda abordagem fornece um referencial teórico mais

amplo, na medida que fornece categorias analíticas que possibilitam discutir a complexidade e a contradição entre os

movimentos simultâneos de desmercantilização do acesso (saúde como direito), mercantilização da oferta (saúde

como bem econômico) e formação do complexo industrial da saúde (saúde como esfera de acumulação de capital).

PALAVRAS-CHAVE: Economia da Saúde; Mercantilização; Setor de Assistência à Saúde.

ABSTRACT

This paper aims at discussing the role of the health sector in the contemporary capitalist economies, considering

some key concepts from the Political Economy and its integrated view of social, political and economic fields based

on two theoretical approaches: the conventional or formalist approach, characteristic of the Health Economics,

and the ‘substantive’ or historical approach, which provides elements to discuss health as of its specificities as a

merchandise and economic product, as a social right, and as a space for capital accumulation. It is, thus concluded

that the historical approach is more appropriate to analyze the health sector as it offers a wider theoretical referential,

once it provides analytical categories which enable the discussion of complexity and the contradiction between the

simultaneous de-mercantilism of access (health as a social right), mercantilism of offering (health as an economic

good), and the formation of the health industry complex (health as a sphere to accumulate capital).

KEYWORDS: Health Economics; Commodification; Health Care Sector.

VIANA, Ana Luíza d’Ávila; SILVA, Hudson Pacífico da & ELIAS, Paulo Eduardo M.


INTRODUÇÃO

Em entrevista recente, Antonio

Barros de Castro, a propósito das

controvérsias sobre o estruturalismo,

cita uma discussão entre dois enfo-

ques econômicos distintos – cuja

denominação, segundo o autor, foi

contrabandeada da antropologia – os

substantivistas e os formalistas. Os

substantivistas, segundo ele, têm a

firme convicção de que os objetos de

análise em economia possuem carac-

terísticas fortes e próprias e podem

estar convencidos de que o mundo

econômico é um objeto que abriga

alta indeterminação, isto é, a inde-

terminação é inerente a esse objeto.

Prossegue, afirmando que a evoca-

ção natural nesse enfoque é Keynes

para quem existe uma ignorância

intransponível acerca do futuro: não

se conhece o futuro e isso decorre do

próprio objeto e tal deficiência não é

superável mediante técnicas estatís-

ticas. As alternativas de escolha não

estão previamente definidas e isso

caracteriza o quadro de incerteza.

Castro alerta para o fato de que exis-

tem decisões cruciais em economia

que alteram o curso dos acontecimen-

tos e são irreversíveis, e que a partir

delas abrem-se novos ou fecham-se

velhos caminhos.

Para o autor, a visão alternati-

va, típica do neoclassicismo e dos

economistas do maistream, não re-

conhece propriedades específicas a

certos objetos.

Citaremos aqui um grande pará-

grafo, no qual se destaca um fato re-

latado por Castro, pois esse trecho,

do nosso ponto de vista, é essencial

na discussão da economia da saúde:

“... (quanto a isso) vou me referir a

um fato anedótico. Quando começou

a ganhar corpo a onda de desregula-

mentação nos Estados Unidos, hou-

ve uma intensa discussão acerca da

indústria aeronáutica: ela deveria, ou

não, ser também desregulamentada,

como muitos pretendiam? Nesse de-

bate, os críticos da desregulamenta-

ção argumentavam que a indústria

aeronáutica constitui um caso espe-

zio, pela metade ou lotado. Há, en-

tão, propriedades nessa indústria que

requerem regras e compromissos es-

peciais. E o que diziam os neoclássi-

cos? Eles, absolutamente, não reco-

nheciam propriedades específicas nes-

te, ou em qualquer objeto, ou ramo

de negócios. Alfred Kahn, referência

obrigatória no tema, saiu-se a propó-

sito com esta frase fantástica, no meio

de um debate: ‘um avião nada mais é

que custo marginal com asas’. Isso,

certamente, leva ao limite as discre-

pâncias entre as duas abordagens.”

(CASTRO, 2004. p.164)

Da mesma forma, a saúde não

pode ser estudada, do ponto de vis-

ta econômico, dentro do estrito

campo do pensamento formalista,

pois, parafraseando Kahn, também

poderíamos dizer que um hospital

nada mais é que custo marginal

com doentes.

Por isso, nesse texto, buscamos

retomar alguns conceitos da eco-

nomia política para o estudo do pa-

pel da saúde nas economias capi-

talistas. Concordamos com ESPING

ANDERSEN (1999), quando ele diz que

a associação entre economia e po-

lítica – derivada tanto da escola

marxista quanto do pensamento

institucional europeu, cujos repre-

sentantes são JOSEPH SCHUMPETER, MAX

WEBER e KARL POLANYI – proporciona

a compreensão mais precisa dos

fenômenos sociais, pois somente a

visão conjunta entre economia e

política, Estado e mercado, públi-

co e privado (que fundamenta esta

linha de pensamento) fornece os

elementos essenciais para empre-

cial, merecedor de cuidados e trata-

mento diferenciado.

Argumentavam, por exemplo,

que ela é excepcionalmente capital-

intensiva , além de apresentar notó-

rios problemas no tocante à seguran-

ça. Com tais características, se a com-

petição for inteiramente liberada, sur-

girão, entre outras conseqüências,

comportamentos predatórios entre as

empresas. Se o avião vai mesmo voar,

vale a pena colocar passageiros por

uma fração do preço normal, por que

o equipamento está sendo pago de

qualquer maneira, esteja o vôo va-

BUSCAMOS RETOMAR

ALGUNS CONCEITOS DA

ECONOMIA POLÍTICA

PARA O ESTUDO DO

PAPEL DA SAÚDE NAS

ECONOMIAS CAPITALISTAS



ender a análise de um fenômeno,

ressalvando ainda que o mercado

é um espaço constituído por for-

ças coletivas e instituições sociais

em permanente mutação.

Não desconhecemos, entretan-

to, os importantes aportes que a

economia da saúde (formalista)

trouxe para a melhor compreensão

do funcionamento do setor, en-

quanto produtor de bens e servi-

ços, destacando-se desde os estu-

dos no campo da macroeconomia,

como perfil do gasto público em

saúde e suas relações com o PIB e

os padrões de desenvolvimento

econômico, bem como os microe-

conômicos, voltados para melhor

conhecer as formas de organização

e desempenho das unidades pro-

dutoras de saúde.1

1. ABORDAGEM CONVENCIONAL OUFORMALISTA: COMO A ECONOMIA DA

SAÚDE É VISTA ATUALMENTE

A abordagem convencional ini-

cia o enfoque da economia da saú-

de pela configuração da oferta e de-

manda em saúde, assumindo que

a saúde é um bem comum, igual

aos demais bens disponíveis no

mercado, uma mercadoria sem es-

pecificidades ou materialidade es-

pecífica, e o caminho é estudar

como se conformam a demanda, a

oferta e o mercado desse bem.

Se olharmos para o conceito de

bem econômico, na obra clássica

de Cláudio Napoleoni (Curso de

Economia Política), qualquer coi-

sa que seja capaz de satisfazer ne-

cessidades e que pode ser tornada

disponível somente em quantida-

Nesse ponto, já nos deparamos

com um grave problema: em primei-

ro lugar, como podemos limitar a

necessidade de estar saudável; e

dada essa limitação, como serão as

escolhas de acesso, isto é, segundo

quais critérios: econômicos, morais,

necessidade premente, etc.?

Segundo, como construir a cur-

va da demanda em saúde, se a eco-

nomia usa o parâmetro da utilida-

de para a construção da demanda

de um determinado bem e a utili-

dade tem baixo poder explicativo

para o caso da saúde? A própria

idéia de utilidade não se aplica ao

consumo de saúde, mas vincula-

do, segundo muitos autores, ao

conceito de necessidade.2

Terceiro, como não aceitar que

a produção (oferta) de saúde apre-

senta numerosas diferenças frente

à produção das demais mercadori-

as, inclusive, pela presença de um

profissional (médico) que represen-

tou, historicamente, a própria ofer-

ta, até o começo do século XX? O

caráter de essencialidade do consu-

mo de saúde e o fato da produção

ter muitas particularidades, como

a apontada acima, sugerem a ne-

1 Há, inclusive, propostas de autores norte-americanos dentro do enfoque formalista para que os estudos passem a tratar da área da

economia da assistência à saúde e a economia da saúde ganhe corpo (EDWARDS, 2001), de forma a apreender muitas outras variáveis que

interferem tanto na demanda da saúde (como condições de vida da população), quanto na oferta.

2 Segundo BIASOTO (2004), a idéia de utilidade provavelmente não é aplicável a uma situação de carência como a da ausência de saúde. Vale

notar, prossegue o autor, que a forma de aplicação de uma demanda por serviços e insumos de saúde é completamente distinta da decisão

de adquirir um automóvel. A segunda é a própria forma como a utilidade é medida nos estudos aplicados: a despesa realizada é tomada como

uma proxy das utilidades envolvidas, sob a racionalidade de que a decisão de gasto representa linearmente o desejo do consumidor. O autor

conclui que a mera interferência de utilidades e benefícios por uma representação monetária parece uma solução reducionista demais para

uma questão tão complexa.

de limitada é um bem econômico;

por isso, ele se define por duas ca-

racterísticas: utilidade e disponi-

bilidade limitada.

O MERCADO É UM

ESPAÇO CONSTITUÍDO

POR FORÇAS COLETIVAS

E INSTITUIÇÕES SOCIAIS

EM PERMANENTE MUTAÇÃO



cessidade da construção de outros

enfoques teóricos.3

Quarto, e pelas razões já levan-

tadas antes, há uma forma própria

de organização do acesso a esse

bem, pois foram criadas instâncias

institucionais específicas entre a

demanda e a oferta: isto é, a saúde

conformou uma intermediação sin-

gular entre a demanda (usuário) e a

oferta (assistência), e essa interme-

diação não é só financeira, só mer-

cado, como muitos apontam, é mais

que isso, pois está dentro e fora da

lógica de mercado. Na verdade, é um

longo processo histórico de confor-

mação do que chamamos hoje ‘sis-

tema de saúde’. As razões desse fato

decorrem da idéia de que há uma

substantividade nessa área, ela não

é igual a qualquer área produtora,

e tanto a oferta como a demanda têm

comportamentos singulares e não

conseguem convergir isoladamente

para o mercado, como se dá em

outros setores, como, por exemplo,

o caso do mercado de duráveis ou

mesmo de outros bens econômicos.

Quinto, e por isso mesmo, os

mercados, nessa área, fogem de

qualquer modelo abstrato. São re-

correntes, mesmo na literatura mais

convencional da economia da saú-

de, as observações sobre as imper-

feições dos mercados em saúde, fru-

to de uma série de fatores como: o

aparecimento de externalidades, a

existência de rendimentos crescen-

tes ou monopólios naturais, a exis-

tência de incertezas (comportamen-

to de um consumidor-paciente ante

o risco da enfermidade; incentivos

para o asseguramento; seleção ad-

versa e risco moral; processos de

screening; demanda induzida pela

oferta) e a informação assimétrica

ou incompleta entre os agentes eco-

nômicos.4

Por isso, nos textos de Economia

da Saúde, diz-se que o mercado e o

Estado não são figuras excludentes

em saúde e ambos oferecem vanta-

gens e falhas específicas. Os auto-

res apontam como vantagens do

3 No caso da economia formalista, BIASOTO (2004) cita o diagrama de Williams (WILLIANS, 1987), autor que destacou o conjunto de variáveis que

influenciam a demanda em saúde: a escala de utilidades da saúde, enquanto valor para os consumidores, o que envolve a percepção dos

atributos da saúde e o valor da vida. O segundo conjunto de fatores que dá forma à curva de demanda por saúde é composto por elementos

correlatos, como renda, educação, padrões de consumo, elementos morais, que acabam agindo como condicionantes externos aos ligados à

assistência médica. A partir da influência desses fatores, a curva da demanda por saúde passa a tomar forma, matizada por elementos como

barreiras ao acesso derivadas dos preços, as filas e as condições de referenciamento às especialidades e às intervenções complexas. Ao mesmo

tempo jogam papel essencial, as formas de regulação, como o acesso aos planos de saúde e os direitos à saúde pública, e o comportamento das

pessoas frente ao sistema. No campo da oferta de serviços de saúde, um amplo conjunto de fatores está por trás da curva de produção. Os custos

e as alternativas de formas de assistência, a tecnologia, os insumos, os métodos de organização da produção de serviços e as condições do

mercado de bens e do mercado de trabalho. A interação entre demanda e oferta, segundo o diagrama de Williams, condiciona o equilíbrio do

mercado e as condições microeconômicas enfrentadas pelos agentes envolvidos. O autor ressalta que, atualmente, o novo diagrama de Edwards

propõe superar o campo da economia da assistência à saúde e construir os elementos teóricos da economia da saúde. Segundo BIASOTO, o intento

de EDWARDS (2001), em suas palavras, conquanto extremamente louvável, não logra o alcance anunciado. O novo organograma estende o campo

de ação da economia da saúde, mas a conserva na condição de mera subdisciplina da economia, usuária do mesmo arsenal de instrumentos e

metodologias de que a matriz se utiliza. Conclui BIASOTO que a reflexão sobre o instrumental analítico em economia da saúde, se levada às últimas

conseqüências, deveria indicar a necessidade de novas abordagens e a estruturação de um marco teórico-conceitual próprio, distinto da matriz

ofertada pela ciência econômica. Enfatiza, finalmente, o autor que ainda que se utilizem ferramentas trazidas da ciência econômica, é crucial

desenvolver marcos e leis de movimento próprias da economia da saúde.

4 Ferlie et al., que estudaram a reforma do sistema inglês dos anos 1990, apontam a importância de alargar o estudo sobre os mercados, tendo

em vista a ênfase das reformas na construção de mercados administrados ou paramercados. Segundo ele, a análise sociológica dos mercados

tornou-se um campo em expansão nos anos 1980. Os conceitos essencialmente sociológicos das relações sociais, da confiança, da reputação

e da obrigação são vistos como centrais para a compreensão de como os mercados funcionam. Mais recentemente, a visão relacional dos

mercados (FERLIE et al., 1999), aponta para novos comportamentos, nos quais, segundo Ferlie, os seguintes sinais podem aparecer: um número

relativamente pequeno de compradores e vendedores pode ficar preso a contratos de longo prazo ou compras repetidas, e as decisões de

compra podem ser feitas com base em dados intangíveis (confiança, por exemplo), como também em informações tangíveis. O autor aponta

ainda uma característica importante dos mercados relacionais, o valor do atributo reputação, como bem intangível essencial, base no qual

fornecedores negociam.



Estado: reduzir os custos de transa-

ção, pois o controle interno é menos

necessário em estruturas hierárqui-

cas em que impera a autoridade;

facilitar as tarefas que requerem

continuidade, estabilidade, limita-

ção do favoritismo e da discrimina-

ção, garantias de acesso eqüitativo,

coesão social e coerência com ou-

tras políticas públicas. As vantagens

do setor privado são: eficiência pro-

dutiva, capacidade de resposta às

demandas de clientes e usuários;

maiores incentivos individuais e

organizativos; flexibilidade no uso

de insumos produtivos que permi-

tem responder com rapidez às mu-

danças, às novas tecnologias de pro-

dução, às preferências dos cidadãos

e à inovação, a possibilidade de re-

petição do êxito, a assunção de ris-

cos, geração de capital e a conquis-

ta de economias de escala. São apon-

tados como falhas do Estado, o ris-

co moral e, no setor privado, a sele-

ção adversa e o risco moral.

Como vimos, essa abordagem

trata não da relação Estado/merca-

do no setor saúde, mas discorre so-

bre duas instituições dissociadas,

nas quais se explicitam argumen-

tos para que se faça uma escolha

racional entre um ou outro, isto é,

por mais ou menos mercado, como

se não existissem razões de ordem

estrutural para a configuração de

determinados arranjos Estado/mer-

cado, em um dado período históri-

co. Belluzzo, em um capítulo do seu

mais recente livro, expõe esse pro-

blema de forma simples e brilhante,

ao observar que, nessa concepção,

Estado e mercado deixam de ser ins-

tâncias e resultados da constituição

do capitalismo enquanto sistema

histórico de relações sociais e eco-

nômicas e passam a representar al-

ternativas abstratas de organização

da sociedade. Diz ele: “... como o

senhor prefere, mais Estado ou mais

mercado? E conclui: desconfio que

algumas teorias serviriam melhor

como um guia de instruções para

ponsável pela reprodução humana,

pela própria existência do homem.

Poderíamos falar, copiando PO-

LANYI (1980)[1944], que a saúde é uma

mercadoria fictícia, como ele aponta

ser o trabalho, a terra e o dinheiro,

pois não foram criadas para e pelo

mercado, isto é, não são objetos pro-

duzidos para venda no mercado, e

somente depois de um longo proces-

so histórico é que foram constituí-

dos e organizados os mercados es-

pecíficos do trabalho, do dinheiro, da

terra e, completando, da saúde. Al-

guns autores, inclusive, argumentam

que outros bens, como é o caso do

ar, da diversidade biológica e da água

emergiram recentemente como novas

mercadorias fictícias, gerando mer-

cados que precisam ser instituciona-

lizados. Esse processo foi chamado

de mercantilização da natureza por

BERTHA BECKER (2005), em artigo recen-

te sobre a Amazônia, em livro orga-

nizado pelo IPEA (Instituto de Pesqui-

sa Econômica Aplicada).

Para o caso da saúde, também

podemos falar de um processo, o

qual Polanyi chama de ‘ficção’, daí

mercadorias fictícias a fomentar a

formação de um mercado em torno

do bem saúde. Essas mercadorias

fictícias tiveram que ser reguladas

pelo Estado, isto é, foram submeti-

das à regulação dos governos, no

sentido de protegê-las da ação iso-

lada do mercado geral.

Acrescenta BELLUZZO (2005), co-

mentando a obra magistral de POLANYI

– A grande transformação –, que a

garçons de restaurantes baratos”

(BELLUZZO, 2005. p.122).

2. ABORDAGEM SUBSTANTIVISTAOU HISTÓRICA: ALGUMAS QUESTÕES-CHAVE

A SEREM RESPONDIDAS POR ESSALINHA DE ANÁLISE

A abordagem substantivista ou

histórica parte do pressuposto de que

a saúde é um bem/serviço diferente

dos demais por razões óbvias, ten-

do em vista que sua presença é res-

PARA O CASO

DA SAÚDE,TAMBÉM

PODEMOS

FALAR DE

UM PROCESSO



transformação da terra, da mão-de-

obra e do dinheiro em mercadorias

significa a subordinação da própria

substância da sociedade às leis de

mercado. Prossegue afirmando que

a terra (recursos naturais), a mão-

de-obra (capacidade de trabalho) e o

dinheiro (poder de compra) não po-

dem estar sujeitos aos processos im-

pessoais, imprevisíveis e às vezes ca-

tastróficos do mercado, porque são,

antes de tudo, condições de sobrevi-

vência humana, meios que permitem

o acesso aos bens da vida. Condicio-

nar o acesso a esses meios de vida a

decisões que não têm outra finalida-

de senão a acumulação de riqueza

sob a forma monetária significa lan-

çar os indivíduos na insegurança per-

manente (BELLUZZO, 2005, p.191-192).

O que diria POLANYI sobre a cria-

ção incessante hoje de novas merca-

dorias fictícias como a saúde, o meio

ambiente, o ar, a biodiversidade etc.?

Esta é a primeira diferença da

abordagem da economia política da

saúde frente à linha formalista da

economia da saúde: discutir as es-

pecificidades da saúde enquanto

mercadoria e bem econômico.

A segunda abordagem, decorren-

te da primeira, é o imperativo de

uma análise histórica, tanto para

dar conta do processo acelerado de

mercantilização da área, como pelo

fato de que o papel da saúde, hoje,

é completamente distinto do que foi

há 50 anos, tendo em vista, por

exemplo, a constituição de um gran-

de campo de acumulação de capi-

tal nessa área, ou a forte convic-

ção da saúde como direito.

Propomos, mais adiante, discu-

tir três questões-chave no campo da

Economia Política da Saúde (ou da

linha substantivista): a primeira tra-

ta do referencial teórico da discipli-

na, que, do nosso ponto de vista,

deve partir da discussão central da

economia política, isto é, como se

dão os avanços das formas mercan-

tis e capitalistas em todos os espa-

ços da vida social e como podem

2.1. Marco ou referencial teórico de

como a saúde pode ser vista à luz

da economia política: complexida-

de e contradição entre os movimen-

tos simultâneos de desmercantili-

zação do acesso e mercantilização

da oferta / provisão, ao lado da

constituição (recente) de um cam-

po de acumulação de capital em

saúde, expresso pela formação do

complexo industrial da saúde.

O fenômeno mais marcante na

área da saúde, nos últimos 60 anos,

foi o processo que gerou, por um

lado, a desmercantilização do aces-

so à saúde e, por outro, a mercanti-

lização da oferta / provisão e, ao

mesmo tempo, criou um enorme

parque industrial ligado à área (re-

presentado pelas indústrias de base

química e biotecnologia e mecâni-

ca, eletrônica e de materiais).

O processo de desmercantiliza-

ção do acesso teve como corolário

a saúde como direito e o movimen-

to de formação dos modernos sis-

temas de proteção social e da saú-

de, que passam a responsabilizar-

se pelo risco social de um indiví-

duo adoecer. Esse risco seria de res-

ponsabilidade coletiva, seria cober-

to por toda sociedade, isto é, ga-

rantido pela idéia do direito social

(direito do cidadão e/ou responsa-

bilização coletiva, por isso, dever

do Estado). Esse processo se inicia

com a formação dos seguros ocu-

pacionais e nacionais na Europa,

no início do século XX, e se apri-

mora depois da Segunda Guerra

ser reguladas as contradições implí-

citas entre o crescimento dessas

mesmas formas mercantis e a liber-

dade e a igualdade entre os homens;

a segunda procura responder como

os mecanismos de financiamento são

definidos e quais implicações eles

têm para uma maior equidade no

acesso à saúde e para o reforço ou a

negação do processo de desmercan-

tilização do acesso; a terceira envol-

ve a discussão entre desenvolvimen-

to econômico e social e saúde.

O PROCESSO DE DESMERCANTILIZAÇÃO

DO ACESSO TEVE COMO COROLÁRIO

A SAÚDE COMO DIREITO E O MOVIMENTO

DE FORMAÇÃO DOS MODERNOS SISTEMAS

DE PROTEÇÃO SOCIAL E DA SAÚDE



Mundial, com a formação dos gran-

des sistemas nacionais de saúde fi-

nanciados por impostos públicos.

A longa trajetória de constitui-

ção dos sistemas de proteção soci-

al nos países avançados e seu apo-

geu no período 1945-75 – quando

a economia parece ter sido doma-

da pela sociedade e pelo Estado, no

sentido de que foi dada uma finali-

dade ao progresso material, como,

por exemplo, o bem-estar individu-

al e coletivo – foi objeto de análise

de numerosas pesquisas realizadas

por cientistas sociais europeus de

diferentes escolas e segundo meto-

dologias diversas.5

Segundo BELLUZZO, o século XX foi,

sem dúvida, palco de uma batalha

que, entre mortos e feridos, deixou o

saldo positivo da conquista dos di-

reitos sociais e essa conquista deter-

minou que o reconhecimento do in-

divíduo como cidadão não mais de-

pendia de sua inserção e posição no

circuito mercantil. A história do sé-

culo XIX e XX pode ser contada, como

diz acertadamente o autor, pela re-

sistência das camadas sociais mais

desprotegidas contra as forças cegas

e supostamente impessoais do mer-

cado. E, nas suas palavras, o Esta-

do social, construído a ferro e fogo

pelos subalternos, impôs o reconhe-

cimento dos direitos dos cidadãos,

isto é, da sua autonomia desde o seu

nascimento até sua morte:

“...ele será investido nesses direitos

desde o primeiro suspiro: o nascimen-

to de um cidadão implica, por parte da

sociedade, o reconhecimento de uma

dívida. Dívida com sua subsistência,

com sua dignidade, com sua educa-

ção, com seu trabalho, com sua velhi-

ce.” (BELLUZZO, 2005. p.65)

A saúde, como se sabe, foi peça

chave na construção dos modernos

sistemas de proteção social, pois o

adoecimento e a velhice são e foram

os dois principais problemas das

lidade da sociedade, do coletivo, e

obrigação do Estado, é o longo

movimento de desmercantilização

do acesso à saúde, e um dos te-

mas centrais de discussão da eco-

nomia política da saúde.

Em resumo, os sistemas de pro-

teção social exprimiram uma equa-

ção em que a política influía com

força na economia, pois foram os

movimentos e lutas dos trabalhado-

res e da classe média, em grandes

partidos de massa, que fomentaram

essa responsabilização coletiva pelo

bem-estar dos cidadãos.

Outro processo, em sentido

oposto, foi o da mercantilização da

oferta. A mesma se inicia com o as-

salariamento dos profissionais, so-

bretudo dos médicos, no início do

século XX, passando pela confor-

mação das empresas médicas, e

termina na formação das operado-

ras de planos e seguros de saúde,

que passam a realizar uma inter-

mediação de natureza financeira, no

setor. Esse processo de mercantili-

zação da oferta teve diferentes eta-

pas, muitas vezes não seqüenciais,

sendo que o assalariamento dos

profissionais é fenômeno mais an-

tigo, e a emergência das operado-

ras de planos e seguros, mais novo.

O processo de constituição de um

campo próprio de acumulação de

capital em saúde pode ser visto pela

formação das grandes indústrias do

5 Um resumo dessa discussão e a visão dos autores citados podem ser observados no artigo introdutório “Proteção social: introduzindo o

debate de Viana e Levcovitz”, do livro Proteção social – dilemas e desafios, organizado por VIANA; ELIAS & IBAÑEZ, 2005.

camadas mais pobres: como garan-

tir assistência à saúde em todos os

momentos do ciclo de vida (infân-

cia, idade adulta e velhice) e uma

renda digna, quando o cidadão dei-

xa de trabalhar? Esses dois itens

configuram um dos problemas cen-

trais da proteção social.

O processo de transformar a co-

bertura desse risco em responsabi-

ESSE PROCESSO DE MERCANTILIZAÇÃO

DA OFERTA TEVE DIFERENTES ETAPAS,SENDO QUE O ASSALARIAMENTO DOS

PROFISSIONAIS É FENÔMENO MAIS ANTIGO,E A EMERGÊNCIA DAS OPERADORAS

DE PLANOS E SEGUROS, MAIS NOVO



setor, conformando um complexo

industrial da saúde, sendo processo

recente, e altamente dependente da

inovação tecnológica e do próprio

avanço científico no campo biomé-

dico. O grande desenvolvimento tec-

nológico, a revolução tecnológica dos

últimos 25 anos, ao lado da etapa

atual de globalização e financeiriza-

ção acelerada propiciaram a forma-

ção / consolidação desse complexo.

Vários autores nacionais têm cha-

mado atenção para esse ponto,

como GADELHA (2003), BERMUDEZ

(1995), GUIMARÃES (2005) e outros.

As relações entre essas caracte-

rísticas / processos não são simples

nem lineares. Pode-se afirmar que

a saúde como direito influenciou,

de forma indireta, dado o aumento

de demanda que propiciou / esti-

mulou, em alguns casos, a rápida

expansão da saúde como bem eco-

nômico; essa mesma expansão da

demanda, ao lado do desenvolvi-

mento científico, por sua vez, esti-

mulou a formação do complexo

industrial da saúde (produção em

larga escala de medicamentos, por

exemplo). Entretanto, esses proces-

sos são e foram diferentes de país

a país e, mesmo hoje, essas carac-

terísticas / processos / dimensões

não estão igualmente desenvolvi-

dos, isto é, não estão plenamente

maduros em todos os países.

Há sistemas nos quais não se

implantou a saúde como direito, ao

lado de um acelerado processo de

constituição da saúde como bem

econômico e campo de acumulação.

Poderíamos dizer que esse é o pior

dos mundos. Há outros países em

que os três processos foram intensi-

ficados, como o caso dos europeus,

onde, como afirmam FREEMAN e MO-

RAN, paradoxalmente, é o complexo

industrial da saúde e seus interes-

ses que garantem o direito à saúde,

isto é, a permanência dos sistemas

universais. Outros, ainda, onde é

fraca a presença do complexo e de

seus interesses, e assim por diante.

Tal convivência contraditória e

complexa é altamente dependente de

QUADRO 1 – Processo complexo e contraditório da Economia Política da Saúde: saúde comodireito, bem econômico e campo de acumulação de capital ou Três características/dimensõesessenciais presentes hoje nas políticas de saúde

Hoje, o estudo desse aspecto da saú-

de é fundamental, pois o Brasil é

muito dependente da importação

desses bens e sua maior autonomia

frente a tais interesses pode ser peça

chave na consolidação do sistema

público de saúde.

O Quadro 1 exemplifica, ou me-

lhor, resume esses três processos /

dimensões, que não foram constitu-

ídos em um mesmo momento histó-

rico e nem de forma combinada, mas

que hoje convivem de forma com-

plexa e contraditória em um mes-

mo sistema de saúde.

A saúde como direito → desmercantilização do acesso → sistemas de proteção social

A saúde como bem econômico → mercantilização da oferta → assalariamento dos profissionais (médicos), formação de empre-sas e intermediação financeira (planos e seguros)

A saúde como esfera de acumulação de capital → formação do complexo industrial da saúde → globalização e financeirização

Fonte: elaboração própria

Pretendemos diferenciar o pro-

cesso de criação do bem econômi-

co saúde, que necessitou da forma-

ção de um conjunto de agentes mer-

cantis, como os médicos (já na sua

forma liberal de prestação de ser-

viços, ou depois, enquanto assala-

riados dos antigos aparatos previ-

denciários ou depois ainda, das

empresas médicas ou de sistemas

públicos), do processo de formação

do complexo industrial da saúde.

Esse segundo processo, além de ser

mais recente, necessitou da existên-

cia de grandes massas consumido-

ras, por um lado, e de todo um apa-

rato público e privado na área de ci-

ência e tecnologia que viabilizou a

aplicação massiva e continuada de

pesquisas básicas, principalmente na

área de fármacos e medicamentos.

Estamos chamando de ‘comple-

xa e contraditória’ porque, parado-

xalmente, é possível que não haja

uma oposição automática entre es-

sas dimensões, como veremos mais

adiante, nas pertinentes observações

de FREEMAN & MORAN (2002).



como o Estado intervém, no sentido

tanto de regular o ciclo econômico

quanto de criar espaços de integra-

ção não mercantis, exatamente o que

distingue o Estado liberal do início

do século XX, do Estado dos 30 anos

gloriosos (1945-75).

Segundo BELLUZZO (2005), nesse pe-

ríodo do consenso keynesiano foi pos-

sível contemplar, com sucesso, tanto

as exigências da acumulação capita-

lista quanto as pretensões dos homens

comuns que aspiravam a uma vida

digna e verdadeiramente livre, prote-

gida, em suas palavras, dos riscos e

atropelos periodicamente produzidos

pela engrenagem econômica.

Entretanto, atualmente, o Esta-

do está sendo combatido por ter de-

sempenhado ambas as funções, de

regulação do ciclo econômico e de

criação de espaços de integração

não mercantis, o que possibilita que

a convivência complexa e contradi-

tória entre os três processos / dimen-

sões seja auto-regulada, isto é, re-

gulada por lógicas próprias – pri-

vadas – e, portanto, destituídas de

caráter público e coletivo.

ANÁLISE DE FREEMAN E MORANSOBRE AS TRÊS DIMENSÕES DA

POLÍTICA DE SAÚDE

FREEMAN & MORAN (2002) interpre-

tam esse mesmo movimento a par-

tir da identificação de três dimen-

sões presentes (hoje) na política de

saúde. Segundo os autores, a polí-

tica de saúde desempenhou um pa-

pel fundamental na reconstrução dos

sistemas europeus de proteção so-

cial por muito boa razão: a vultosa

quantidade de dinheiro em jogo. A

“epidemia” de reformas (denomina-

ção dada por Rudolf Klein) foi guia-

da pelos fortes elos existentes entre

essas três dimensões:

• A dimensão da saúde como

sistema de proteção social. A in-

mesmo razoável alterar este quadro

– a saúde como direito, o que im-

põe alguns limites às reformas.

• A dimensão política da polí-

tica da saúde. A saúde é objeto de

conflitos entre o provedor, o usuá-

rio, o pagador e os governantes. As

instâncias decisórias são constituí-

das por redes de instituições, repre-

sentando uma complexa constelação

de atores.6 As mudanças promovem

alterações nas relações de poder e

na autoridade dessas instituições, e

nos seus interesses. A reforma sig-

nifica o momento de reconstrução

da autoridade pública na saúde.

Esse aspecto implica em reforçar o

papel do Estado nos processos de

reforma, de modo a não permitir que

nenhum ator tenha o domínio (he-

gemonia) das decisões políticas.

• A dimensão industrial da

saúde. A saúde está inserida num

complexo mercado constituído por

fortes setores industriais, como o

farmacêutico e o de equipamentos

eletroeletrônicos, por exemplo, que

auferem elevadas taxas de lucro nas

economias capitalistas. A saúde é

ainda o setor formador / responsá-

vel por um imenso número de em-

pregos diretos e indiretos, sendo, em

muitos países, a maior fonte empre-

gadora. Estes fatores geram confli-

tos internos e externos, resumida-

mente, pela oposição entre redução

6 Os médicos são os principais atores não-governamentais, e suas organizações de interesses corporativos constituíram-se em alguns países

antes mesmo do evento da democracia liberal.

serção da política de saúde como

componente dos sistemas e mode-

los de proteção social propiciou a

consciência do direito à saúde, as-

similada por diferentes sociedades,

constituindo uma característica das

sociedades modernas a preocupação

com a saúde e a procura por cuida-

dos médicos. Para muitas socieda-

des, não parece mais possível ou até

ATUALMENTE, O ESTADO ESTÁ

SENDO COMBATIDO POR TER

DESEMPENHADO AMBAS AS FUNÇÕES,DE REGULAÇÃO DO CICLO ECONÔMICO

E DE CRIAÇÃO DE ESPAÇOS DE

INTEGRAÇÃO NÃO MERCANTIS



do gasto por imperativo fiscal ver-

sus expansão da demanda, pela

pressão das indústrias do setor (ex-

terno, tendo em vista que a indús-

tria ligada à saúde é altamente in-

ternacionalizada e globalizada). Re-

formar, não atendendo aos impera-

tivos da expansão da demanda, tam-

bém não parece muito viável.

Como afirmam FREEMAN & MO-

RAN (2002), os sistemas nacionais

de saúde se inserem em contextos

socioeconômicos e políticos espe-

cíficos, isto é, conformam as eco-

nomias capitalistas e, reciproca-

mente, foram desenvolvidos por

elas; concorreram para a forma-

ção da democracia política e fo-

ram também formados por ela.

Portanto, esse deve ser o marco

teórico para as análises da econo-

mia política da saúde, isto é, en-

tender o processo de constituição

simultâneo e complexo, às vezes

contraditório (quando o desenvol-

vimento de um processo impede

outro), outras vezes positivo (quan-

do um processo reforça o outro),

das três dimensões (saúde como

direito, bem econômico e campo de

acumulação de capital) presentes

na política de saúde.7

Por último, esses três processos

materializam, para área da saúde,

o conjunto de questões que envol-

vem a relação entre desenvolvimen-

to econômico e social, como vere-

mos em tópico específico.

2.2. Financiamento da saúde: ló-

gica da equivalência e lógica da

solidariedade

Duas lógicas distintas presidem o

financiamento da saúde em diferen-

tes sistemas: a lógica da equivalên-

cia, presente na compra de planos e

seguros, cujo benefício está associa-

do às condições de pagamento (por

isso, equivalência entre o que eu fi-

A lógica da equivalência é um

mecanismo difundido em países em

que o mecanismo dos planos e se-

guros é predominante, como os Es-

tados Unidos, e a lógica da solida-

riedade é dominante nos sistemas

beveridgianos ou universalistas,

como são os sistemas de saúde da

Europa do Norte.

O Quadro 2 exemplifica o financi-

amento da saúde em diferentes siste-

mas de saúde (modelo universalis-

ta, assistencial ou residual, ocupa-

cional ou previdenciário e misto) para

diferentes classes de renda. É inte-

ressante observar que o modelo ocu-

pacional também funciona dentro da

lógica da solidariedade, mas dentro

de grupos (categorias ocupacionais

e seus dependentes) fechados.

São representativos do modelo

assistencial os Estados Unidos; do

modelo ocupacional, a Europa conti-

nental; do modelo universalista uni-

ficado ou puro, os sistemas de saúde

da Europa do Norte e da Inglaterra, e,

finalmente, dos sistemas universais

mistos ou diversificados, o Brasil.

As discussões no campo da eco-

nomia política estão focadas em

melhor conhecer os impactos de

cada tipo de financiamento na equi-

dade dos sistemas e para verificar

de que forma cada tipo de financia-

mento pode estar confirmando ou

negando a desmercantilização do

acesso nessa área.

nancio/contribuo e o que eu recebo

de benefícios); e a lógica da solidarie-

dade, presente nos sistemas de saúde

universais, financiados com impos-

tos gerais. A lógica da solidariedade

importa em socializar o financiamen-

to do risco de adoecer entre todos os

cidadãos de uma dada comunidade

ou país, onde todos pagam pela pres-

tação da assistência para todos.

7 No caso de FREEMAN e MORAN, as três dimensões se referem aos aspectos do direito, econômico e político, presentes na política de saúde. No

caso da economia política da saúde, os três processos são da saúde como direito, bem econômico e campo de acumulação de capital.

OS SISTEMAS NACIONAIS

DE SAÚDE SE INSEREM

EM CONTEXTOS

SOCIOECONÔMICOS EPOLÍTICOS ESPECÍFICOS



O crescimento do gasto privado

em alguns sistemas é um movimento

claro de mercantilização do acesso

e de negação do direito social.

Identificar as formas atuais de

(des)mercantilização a partir da aná-

lise do financiamento dos sistemas é

um exercício no campo da economia

política da saúde, e prioritário, no

sentido de melhor compreender me-

canismos visíveis e invisíveis do avan-

ço das formas mercantis, que podem

conduzir a um quadro de inseguran-

ça, próximo daquele que viveram os

trabalhadores do século XIX.

DESENVOLVIMENTO ECONÔMICO ESOCIAL E SAÚDE

Nas sociedades contemporâneas,

o bem-estar da população é fruto de

três tipos de políticas públicas: as

políticas de crescimento econômico

que garantem renda e emprego; as

políticas sociais universais, que se

responsabilizam pela promoção da

igualdade e qualidade de vida, como

previdência social, educação e aten-

ção à saúde; e, finalmente, as polí-

ticas assistenciais voltadas para os

grupos de excluídos por renda ou

algum outro tipo de discriminação.

Isto é, o bem-estar é fruto tanto do

desenvolvimento econômico quanto

do desenvolvimento social.

AMARTYA SEN, em texto recente

(SEN, 2004), dividiu as teorias do

desenvolvimento em dois grupos:

o primeiro seria constituído por te-

orias que tratam do desenvolvimen-

to como um processo de sacrifícios

e a idéia de que qualquer processo

de progresso material traz inevita-

velmente mais sacrifícios que bem-

estar (como advogam as concep-

ções que defendem que os interes-

ses dos indivíduos e grupos devem

ser subordinados aos interesses do

crescimento econômico), o que pode

justificar vias autoritárias e, no li-

mite, o crescimento sem melhorias

na distribuição de renda e de bene-

fícios sociais. O segundo grupo,

mais palatável, seria representado

pelas teorias que admitem uma

combinação virtuosa entre desen-

volvimento, liberdades individuais

e maior igualdade social, e valori-

zam políticas públicas que promo-

vem o bem-estar coletivo.

Nesse último caso, a idéia de

desenvolvimento é entendida como

desenvolvimento econômico e so-

cial, e deve estar associada à me-

lhor distribuição eqüitativa da ri-

queza e da renda, ao estabeleci-

mento de um equilíbrio regional,

a garantia de soberania nacional,

uma sociedade civil forte e um

Estado democrático.

Segundo Furtado (1968; 1998),

isso distingue o desenvolvimento,

em sentido lato, da situação de sub-

desenvolvimento, pois o subdesen-

volvimento não é uma etapa do de-

senvolvimento, mas um desenvolvi-

mento sem as características virtu-

osas apontadas aqui. Esse proces-

so se traduz na emergência e ama-

durecimento da democracia, e não

se faz, entretanto, de forma linear.

Se olharmos para a história dos

modernos sistemas de proteção so-

cial (no sentido de que eles materia-

lizaram formas de desenvolvimento

social), veremos que o pleno flores-

cimento dos mesmos esteve mais

QUADRO 2 – Financiamento da Saúde segundo diferentes sistemas e classes de renda

Fonte: Médici A.C. Economia e financiamento do setor saúde no Brasil: balanços e perspectivas do processo de descentralização. Faculdade de Saúde Pública da USP, 1994.

Camadas da População Modelo Assistencial ou Residual Modelo Ocupacional ou Previdencialista

Modelo Universalista Unificado Modelo Universalista Misto ou Diversificado

Classes de baixa renda Fontes fiscais Sem recursos definidos Fontes fiscais e contribuições sociais gerais

Fontes fiscais e contribuições sociais gerais

Trabalhadores formais e classe média

Pagamento direto pelos serviços Contribuições sociais sobre folha de salários

Fontes fiscais e contribuições sociais gerais

Contribuições sociais sobre folha de salários (compulsórias)

Grupos de alta renda Pagamento direto pelos serviços Pagamento direto pelos serviços Fontes fiscais e contribuições sociais gerais

Pagamento direto pelos serviços, planos privados especiais (voluntário)



associado a um tipo específico de

desenvolvimento capitalista, o capi-

talismo do pós-guerra.

É importante perceber que os sis-

temas de proteção social têm dife-

rentes características segundo os

padrões de desenvolvimento capita-

lista: na etapa liberal, emergiram os

seguros nacionais e ocupacionais,

e foi somente no pós-guerra que flo-

resceram, com intensidade e exten-

são, os modelos universais.

Por isso, o Estado de Bem-estar

Social (Welfare State) configura um

momento e um regime8 específico de

proteção social, introduzido a partir

de políticas sociais mais abrangen-

tes para diferentes grupos sociais, de

efeito sinérgico e incorporando as

classes médias em expansão.9 Este

padrão ou regime de proteção social

emerge na Europa no pós-guerra, e

configura uma etapa específica de

desenvolvimento capitalista, quando

o papel do Estado se alastra para

diferentes campos e ganham impor-

tância, nas decisões políticas, atores

como a burocracia governamental,

sindicatos e a grande corporação.

Algumas condições especiais

estão na raiz do surgimento do wel-

fare state no pós-guerra: a expan-

são do emprego e a incorporação

dos ganhos de produtividade nos

salários; o crescimento de um con-

sumo de massas; a teoria econô-

mica keynesiana que legitima e

modela a intervenção pública; o

crescimento da capacidade admi-

nistrativa do Estado; e o aprofun-

damento dos compromissos demo-

cráticos por parte da sociedade.

Segundo BELLUZZO (2005), citan-

do Bobbio, a democracia moderna

indivíduos submetidos à socializa-

ção dos mercados.

O desenvolvimento social, por

sua vez, pode ser visto como o grau

de legitimidade dado pela socieda-

de às necessidades sociais; esse

grau de legitimidade (das necessi-

dades sociais em dada sociedade)

determina o quão democrática essa

sociedade é.

Para muitos autores, a garan-

tia e a ampliação do atendimento

das necessidades sociais é a úni-

ca forma de compatibilizar econo-

mia de mercado, democracia e bem-

estar coletivo.

Os sistemas de proteção social

exprimem, por sua vez, tanto esse

grau de legitimidade quanto as res-

postas dadas por diferentes socieda-

des sobre quem proteger, quanta

proteção oferecer e como oferecer

essa proteção aos cidadãos de uma

dada territorialidade.

Além disso, aproximar bem-es-

tar individual do bem-estar público

é essencial, tendo em vista a cres-

cente socialização dos riscos soci-

ais entre grupos populacionais, re-

giões e países por conta do proces-

so de globalização. Nesse aspecto,

o papel do Estado é cada vez mais

relevante para garantia de renda,

8 ‘Regime’ expressa as formas de compartilhamento dos riscos sociais pela família, mercado e Estado em diferentes momentos históricos.

Observe-se que o termo será usado por OFFE (1993) para designar as considerações morais e políticas que sustentam o grau de compartilha-

mento dos riscos na política social. Esping-Andersen, por sua vez, utiliza esse mesmo termo para designar os diferentes arranjos entre

família, mercado e Estado nos diferentes tipos de Bem-estar Social (WS).

9 MELLO (1995) assinala que essa talvez seja a principal mudança ocorrida nos modelos de intervenção do Estado na área social,

configurando um terceiro modelo, quando o WS deixa de ser entendido enquanto mecanismo institucional voltado para os grupos mais

destituídos (pós-guerra).

significa, na verdade, a imposição

de limites ao domínio do econômi-

co, ao jogo da acumulação e do

enriquecimento privado para pre-

servar as condições de vida, o meio

ambiente, a saúde psicológica dos

APROXIMAR BEM-ESTAR

INDIVIDUAL DO BEM-ESTAR

PÚBLICO É ESSENCIAL,TENDO EM VISTA A CRESCENTE

SOCIALIZAÇÃO DOS

RISCOS SOCIAIS



emprego e políticas sociais univer-

sais, tendo em conta as limitações

do mercado e mesmo de novos seto-

res (ONGs, OSCIPs etc.) para amplia-

ção da extensão da proteção social

tanto na área de saúde quanto junto

aos demais setores componentes da

área social.

Dessa forma, os rumos do de-

senvolvimento social dependem do

enfrentamento desse conjunto de

questões e desafios, isto é, da vin-

culação entre bem-estar público e

QUADRO 3 – Questões que definem determinada via de desenvolvimento social

individual; do grau de legitimida-

de das necessidades sociais e do

papel do Estado como financiador,

regulador e articulador de um con-

junto de políticas. O Quadro 3 re-

sume essas questões, cujas respos-

tas permitem caracterizar os tipos

/ vias de desenvolvimento social em

determinado país.

Certamente, as questões aqui

elencadas são preliminares e não

esgotam todos os aspectos envolvi-

dos com o desenvolvimento social.

1. Qual o grau de legitimidade que as necessidades sociais possuem?

2. Quais são as maiores dificuldades (financeiras, organizacionais e administrativas, recursos humanos, políticas, tecnológicas etc.)para que o Estado melhor atenda a essas mesmas necessidades?

3. Qual o grau de articulação presente entre as políticas responsáveis pelas condições de bem-estar da população e que medidassão prioritárias para o incremento desse grau de articulação?

4. Qual o impacto das atuações setoriais para a melhora das condições de vida e saúde?

Por isso, a melhora das condi-

ções de saúde não depende apenas

do êxito das políticas de saúde,

mas também da forma como estão

sendo conduzidas as diferentes po-

líticas públicas responsáveis pela

garantia de condições mínimas de

bem-estar para a população como

um todo. Isto é, como se combina

desenvolvimento econômico e soci-

al. A forma, o tipo dessa combina-

ção é o balizador das estratégias

de extensão da proteção social em

saúde. E a inter-relação entre de-

senvolvimento econômico e social

nada mais é do que a tradução, para

o setor saúde, das formas como se

combinam e são reguladas as três

dimensões / processos – do direito,

econômica e política – discutidos

nesse texto.

A etapa atual do capitalismo, ao

dissociar desenvolvimento econômi-

co de desenvolvimento social, isto

é, ao deixar de ver, por exemplo, o

gasto social como componente im-

portante da demanda agregada e

como fator central na garantia do

direito social, no sentido da plena

autonomia do homem, coloca novos

desafios para as políticas setoriais,

ao mesmo tempo que introduz limi-

tes sérios para a sobrevivência de

algumas políticas públicas.

Retomar a discussão conjunta

entre desenvolvimento econômico e

social é a única forma de fugir, por

um lado, das amarras do economi-

cismo, o pensamento dominante atual

na área da economia, que naturali-

za o movimento de avanço das nor-

mas da mercantilização e da concor-

rência em todas as esferas da vida,

segundo Belluzzo, como critérios

dominantes da integração e do reco-

nhecimento social. Por outro, das vi-

sões seletivas e reducionistas da po-

lítica social, neste caso entendidas

apenas como combate à pobreza.

Aqui cabe uma nota para o caso

brasileiro, dadas as especificidades

das inter-relações entre o desenvol-

vimento econômico e social em nos-

so país, muito bem retratado no ar-

tigo de AMÉLIA COHN (2005). Em nos-

so caso, o aspecto tardio da implan-

tação do SUS (ver a definição de VI-

ANA (2002) para o uso do termo ‘tar-

dio’) – tardio, inclusive, no sentido

de ter sido implantado na derroca-

da do projeto nacional desenvolvi-

mentista, ao término de seu período

de apogeu, isto é, em um período

de crise, com subseqüente adoção

de políticas de cunho liberal no pla-

no econômico (configurando 15

anos de políticas liberais, um tem-

po de ‘hegemonia liberal’, na expres-

são de Brasílio Sallum Júnior) –,

naturalmente, impõe limites bastan-

te sérios para a efetiva implantação

de políticas mais universalistas, re-

distributivistas e igualitárias. Esse

processo, de emergência de políti-



cas universais, difere radicalmente

das experiências européias, nas

quais a construção dos sistemas de

proteção social esteve associada a

abrangentes projetos de desenvolvi-

mento – o crescimento econômico do

pós-guerra – e o pleno florescimen-

to de um modelo de gestão integra-

do público (ver VIANA, 2002, para

definição desse modelo).

Dessa forma, o SUS carece de

uma integração com políticas de

crescimento e desenvolvimento, e

isso tem implicado um perfil espe-

cífico de implantação dessa políti-

ca. Certamente, a ausência de uma

política de investimentos para o SUS

e de um planejamento estratégico no

plano federal são as conseqüências

mais graves desse fato, isto é, da

ausência de integração entre a polí-

tica econômica e a política social.

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As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos de saúde no Brasil



As novas configurações de antigos problemas: financiamento e gasto com ações e serviços públicos desaúde no Brasil

New layout for old problems: financing and expenditures in public health services and actions in Brazil

José Aparecido Ribeiro1, Sérgio Francisco Piola1 & Luciana Mendes Servo1

1 Diretoria de Estudos Sociais, Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas, Brasília, Distrito Federal, Brasil.

RESUMO

A Emenda Constitucional 29 estabeleceu a vinculação de recursos orçamentários da União, estados e municípios,

para despesas com Ações e Serviços Públicos de Saúde, com os objetivos de proporcionar maior estabilidade aos recursos

da Saúde e fazer com que as esferas subnacionais aumentassem sua participação no financiamento do SUS. A partir dos

dados do SIAFI para o período de 1995 a 2004, realiza-se uma análise detalhada da trajetória do financiamento e dos

gastos do Ministério da Saúde (MS) e das Ações e Serviços Públicos de Saúde. Destacam-se momentos de inflexão como

a criação da CPMF, a aprovação da Emenda 29 e a redução dos gastos federais ocorrida em 2003, além do crescimento do

gasto com transferências frente aos gastos diretos do MS. Utilizando dados do SIOPS para o período de 2000 a 2003,

analisa-se ainda a trajetória do gasto público da União, dos Estados e Municípios com Ações e Serviços Públicos de

Saúde, bem como a sua respectiva distribuição entre as três esferas de governo. Constata-se que a implementação da EC

29 obteve impactos distintos em cada uma das três esferas, alterando a composição relativa do financiamento público

da Saúde. Observa-se uma estagnação da participação federal ao lado de um crescimento da participação de estados e

municípios – embora os estados ainda não alcancem, em média, os mínimos exigidos pela EC 29.

PALAVRAS-CHAVE: Economia da Saúde; Financiamento da Saúde; Gasto Público Federal em Saúde; Gastos Públicos em

Saúde; Emenda Constitucional n. 29.

ABSTRACT

The Constitutional Amendment 29 (EC 29)sets forth the connection of the Federal, State and Municipal Government

budget resources, for expenses with Public Health Actions and Services, with the purposes of providing greater

stability to the Health resources, making sub-national spheres to increase their participation in the Unified Health

System (SUS) financing. As from data of the SIAFI for the period between 1995 and 2004, a detailed analysis is carried

out of the financing and expenditures of the Health Ministry (MS) and Public Health Actions and Services. We

highlight moments of inflection as the creation of the CPMF (Transitory Contribution over Financial Transactions),

the approval of Amendment 29 and the reduction of federal costs occurred in 2003 apart from the increased expenditure

with transfers considering direct expenditures of the MS. Using data from the SIOPS (Informational System on Public

Expenditure with Health) for the period between 2000 and 2003, we analyze also the route of the Federal, State and

Municipal public expenditure in Public Health Actions and Services, based on their respective contribution within the

three governmental spheres. We notice that the implementation of the EC29 had different impacts on each of the three

spheres, altering the composition related to the public health financing. We observed a stagnation of the federal

participation next to a growth in the participation of states and municipalities – although the states have not yet

reached, in average the minimum level required by the EC29.

KEYWORDS: Health Economics, Financing Health; National Government Expenditures on Health; Government

Expenditures on Health; Constitutional Amendment #29.

RIBEIRO, José Aparecido; PIOLA, Sérgio Francisco & SERVO, Luciana Mendes


INTRODUÇÃO

O financiamento da saúde é, por

motivos diversos, objeto de preocu-

pação em quase todos os países do

mundo. Naqueles desenvolvidos,

que investem parcela considerável

do seu Produto Interno Bruto (PIB)

em saúde, a preocupação cresce,

com a eficiência, efetividade e equi-

dade nos gastos, uma vez que o in-

cremento nos dispêndios com servi-

ços médico-assistenciais não redun-

dam, necessariamente, em melhores

condições de saúde e nem resolvem,

de modo automático, as iniqüida-

des no acesso aos serviços. Nos paí-

ses em desenvolvimento, por sua vez,

existe o problema adicional de esten-

der a cobertura a toda a população e

de atender às exigências de financia-

mento setorial em concorrência com

outras necessidades do desenvolvi-

mento social e econômico.

Basicamente, os recursos para

o financiamento da saúde vêm de

dois grupos de agentes econômi-

cos – famílias e empresas. O Esta-

do, apesar de não gerar recursos

a não ser quando desenvolve ati-

vidade produtiva, tem o papel im-

portante de arrecadar – por inter-

médio de impostos, contribuições

e taxas – e distribuir recursos fi-

nanceiros para execução de ações

e serviços públicos.

A intervenção do Estado nesse

setor é justificada porque saúde é

um setor especial, diferente de ou-

tros setores da economia, e também

é uma necessidade especial, distin-

ta de outras necessidades conside-

radas básicas. Tal diferença vem da

relativa imprevisibilidade das ne-

cessidades de atenção, do fato de a

falta de atendimento oportuno po-

der levar à morte, e dos custos do

atendimento, por vezes elevadíssi-

mos, poderem ser financeiramente

catastróficos para as famílias, in-

clusive as de renda média.1

sar de tudo, a efetiva constituição e

configuração dos sistemas de aten-

ção à saúde dependem da trajetória

histórica e política de cada nação,

especificamente no campo dos direi-

tos sociais – o que resulta em con-

siderável diversidade de ‘soluções’

encontradas para a questão da saú-

de: alguns países adotam sistemas

universais, outros contributivos; uns

mais voltados para o mercado, ou-

tros predominantemente públicos.

Os modelos de financiamento da

saúde evoluíram de uma relação

direta consumidor/provedor, que

ainda se mantém de forma mais re-

duzida, para a criação de ‘fundos’

que agregam recursos, com o obje-

tivo básico de tornar o financiamen-

to da saúde mais solidário. Essa

função solidária está na gênese das

‘caixas’ por categorias profissio-

nais, da criação dos seguros soci-

ais, dos sistemas nacionais de saú-

de e até mesmo dos planos coleti-

vos privados de saúde.

Em sistemas nacionais existem

dois modelos paradigmáticos quan-

to à origem dos recursos alocados

pelo setor público: 1) financiado

basicamente por impostos gerais –

Modelo Beveridge –, como são, por

exemplo, os sistemas da Suécia,

Dinamarca e Inglaterra; e, 2) finan-

ciado majoritariamente por contri-

buições sociais, complementado por

impostos gerais – Modelo Bismar-

ckiano –, como são, por exemplo,

1 Para aprofundar a discussão dessa questão, ver MUSGROVE (2004).

Além disso, a intervenção do Es-

tado na saúde é justificada pelas

imperfeições do mercado da saúde,

pelas características de bem públi-

co de algumas atividades sanitári-

as, pelas externalidades geradas por

alguns serviços. Todas essas carac-

terísticas do setor justificam a par-

ticipação do Estado, seja como fi-

nanciador, seja como regulador das

atividades no campo da saúde. Ape-

BASICAMENTE,OS RECURSOS PARA O

FINANCIAMENTO DA SAÚDE

VÊM DE DOIS GRUPOS DE AGENTES

ECONÔMICOS – FAMÍLIAS

E EMPRESAS



os sistemas da Bélgica, França, Ho-

landa e Alemanha.2

De maneira geral, nos países de-

senvolvidos e em desenvolvimento a

maior parte do financiamento da saú-

de provém de fontes públicas.3 Nos

países da OCDE4 a maior parte do fi-

nanciamento – em torno de 70% –,

provém de fontes administradas pelo

poder público. Na América Latina,

onde predominam sistemas segmen-

tados, a participação de recursos

públicos é bem menor – inferior a

50%. O desembolso direto, forma

mais iníqua e instável de financia-

mento é, paradoxalmente, maior nos

países mais pobres (OMS, 2000).

FINANCIAMENTO DO SISTEMADE SAÚDE BRASILEIRO

O sistema de saúde brasileiro é

pluralista e, de certa forma, segmen-

tado, em termos das formas organi-

zacionais de atenção à saúde e das

fontes de financiamento. Essa plu-

ralidade é expressa nas quatro vias

básicas de acesso da população aos

serviços de saúde, que são:

• sistema único de saúde, que é

de acesso universal, gratuito, fi-

nanciado com recursos públicos;

• segmento de planos e seguros pri-

vados de saúde, de vinculação ele-

tiva, financiado com recursos das

famílias e/ou dos empregadores;

• segmento de atenção aos ser-

vidores públicos, civis e mili-

tares, de acesso restrito a es-

sas clientelas, financiado com

recursos públicos e contribui-

ções dos próprios servidores

– os chamados sistemas de

‘clientela fechada’;

• segmento de provedores priva-

dos autônomo de saúde, de

acesso direto mediante paga-

mento no ato.

O financiamento público, de cer-

ta forma, estende-se a todos esses

segmentos. Em alguns, de forma

mais direta e mais preponderante.

Em outros, como é o caso dos seg-

mentos privados, de forma mais

indireta, por meio da possibilida-

de de descontar os gastos com

médicos, laboratórios, hospitais e

planos de saúde dos rendimentos,

para fins de declaração do Impos-

to de Renda.

O Brasil não tem um sistema de

contas nacionais em saúde, o que

não permite dizer com precisão ade-

quada nem o gasto total com saú-

de e, muito menos, de onde se ori-

ginam os recursos.5 Sabe-se mais

sobre o gasto público. Têm-se esti-

mativas sobre os gastos das famí-

lias, com base nas pesquisas de or-

çamento familiar (POF-IBGE),6 mas

muito pouco sobre a participação

patronal, isto é, o gasto realizado

pelos empregadores.

2 Segundo SKIDELSKY (1998), o modelo bismarckiano começou na Alemanha em 1880, com base em um 'seguro social' compulsório. As

contribuições e benefícios eram associados aos rendimentos, bem como às ocupações, sendo a administração descentralizada. As contribui-

ções eram feitas em conjunto por empregados e empregadores que administravam os 'fundos sociais' que pagavam os benefícios. O modelo

beveridgiano, implementado na Inglaterra em 1940, está relacionado a um sistema com base em impostos e, em geral, com base de direitos

universais. Os benefícios, portanto, não eram baseados em contribuição, mas num cálculo de necessidades.

3 A exceção mais importante são os Estados Unidos, onde a maior parte dos recursos é originária de fontes privadas. O modelo dos EUA

baseia-se fundamentalmente na cobertura por meio da inserção no mercado de trabalho. A provisão de assistência à saúde pelo empregador

não é obrigatória, ainda assim, 61% da população estão cobertos por essa modalidade. Existe uma cobertura federal para os idosos e pessoas

portadoras de deficiência – Medicare –, complementada por uma cobertura compartilhada entre o nível federal e o estadual para os

indigentes que sejam também idosos, deficientes, crianças ou gestantes – Medicaid. O restante da população, para ter atenção à saúde, deve

pagar por ela diretamente do bolso – out-of-pocket (ROSS et al., 1999, p.73).

4 A Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) reúne os países mais ricos e/ou desenvolvidos do mundo. Fundada

nos anos 1960, é composta pela maioria dos países da Europa Ocidental, EUA, Canadá, Austrália, Nova Zelândia e Japão, além dos novos

membros integrados nos últimos dez anos, como Coréia, México e alguns países do Leste Europeu.

5 Para uma apresentação esclarecedora das propriedades e limites das Contas de Saúde, ver SERVO et al. (2005).

6 cf. SILVEIRA et al. (2002).



A Organização Mundial de Saúde

(OMS) estima, no entanto, que o Bra-

sil gasta cerca de 7,6% do PIB com

saúde, que o gasto privado respon-

de por 58,4% do gasto total e que o

gasto direto das famílias atinge cer-

ca de 37,4% do gasto total em saúde,

ou ainda, 64,1% do total do gasto

privado (OMS, 2004). Se as estimati-

vas da OMS estiverem corretas7, se-

ria possível dizer que a sociedade

brasileira gasta com saúde uma par-

cela do PIB bastante próxima à dos

países da OCDE (ver Tabela 1). Entre-

tanto, como nosso produto interno

bruto per capita é menor do que o

desses países, percentuais equivalen-

tes significam gastos per capita em

saúde consideravelmente menores.

Como agravante, percebe-se que a

participação privada no Brasil é

maior do que naqueles países da

OCDE que possuem sistemas de saú-

de públicos e universais.

No ano de 2003, segundo dados

do Sistema de Informações Orçamen-

tárias sobre Políticas de Saúde (SI-

OPS), a estimativa do gasto público

total em saúde, ou seja, a soma de

todos os gastos da União, do Distrito

Federal, dos estados e dos municípi-

os em relação ao PIB, foi de 3,45%

(SIOPS, 2005). Cotejando com os re-

sultados de outros países, segundo

dados da Organização Mundial de

Saúde (OMS, 2004, p.136-43), para

o ano de 2001, o gasto público total

em saúde na França, na Espanha e

na Inglaterra correspondeu, respec-

tivamente, a 7,2%, 5,4% e 6,2% do PIB.

Na Argentina e Cuba, o gasto públi-

co correspondia, respectivamente, a

5,1% e 6,2%. Nos EUA, que têm um

sistema de saúde assentado com pre-

dominância no mercado, tais gastos

alcançavam 6,2% do PIB.8

FINANCIAMENTO PÚBLICO – ALGUMASCARACTERÍSTICAS

A garantia de fontes estáveis para

o financiamento público da saúde

sempre foi uma aspiração do setor.

Os constituintes de 1988 manifesta-

ram esse desejo ao dispor no artigo

55 do Ato das Disposições Constitu-

cionais Transitórias (ADCT) que

“...até que seja aprovada a lei de

diretrizes orçamentárias, trinta por

cento, no mínimo do orçamento da

seguridade social, excluído o segu-

ro-desemprego, serão destinados ao

setor saúde” (BRASIL, 1988). Parado-

xalmente, ao atribuir transitorieda-

de à vinculação, o legislador cons-

tituinte estaria, aparentemente, se

posicionando contra uma vincula-

ção específica e permanente, confi-

ando que, a cada ano, a Lei de Dire-

trizes Orçamentárias (LDO) definiria

a partilha mais adequada (BARROS et

al., 1996. p.65). Esse dispositivo foi

colocado em algumas LDOs, valen-

do mais como um teto orçamentá-

rio do que para a realização efetiva

de despesas. Mas, a partir de 1993,

TABELA 1 – Gasto Nacional em Saúde: percentual do PIB, per capita e participação do públicoe privado: estimativas para 2001

1 Em dólares internacionais, ou seja, valores padronizados segundo paridade de poder de compra (PPP)

Fonte: OMS (2004).

7 Como dissemos antes, o Brasil não possui um sistema de Contas de Saúde que permita dizer se essas estimativas estão ou não corretas. A

forma como a OMS calcula esses dados pode levar a que as informações apresentadas no quadro tenham não só problemas de comparabi-

lidade, mas também dupla contagem dos gastos, no caso brasileiro.

8 Interessante notar ainda que, embora o setor público de EUA e Inglaterra apliquem os mesmos 6,2% do PIB na área da Saúde, o significado

é distinto: os gastos do setor público correspondem a 82% do total dos dispêndios do setor na Inglaterra, enquanto que nos EUA este

percentual representa apenas 44% do total dos gastos em saúde.

País % PIB Per capita1 em saúde Índice Brasil: 100 % Público % Privado

Alemanha 10,8 2820 492 74,9 25,1

Brasil 7,6 573 100 41,6 58,4

Espanha 7,5 1607 280 71,4 28,6

EUA 13,9 4887 853 44,4 55,6

Reino Unido 7,6 1989 347 82,2 17,8



diante dos aumentos da despesa pre-

videnciária, os recursos arrecadados

pelo INSS deixaram de ser repassa-

dos ao Ministério da Saúde (MS),

sendo exclusivamente destinados à

Previdência. Como conseqüência, a

Saúde perdeu importante fonte de

cobertura de seus gastos, tendo de

disputar com outras áreas uma mai-

or participação nas demais fontes de

receitas, como a Contribuição para o

Financiamento da Seguridade Social

(COFINS) e Contribuição sobre o Lucro

Líquido de Empresas (CSLL).

A responsabilidade maior pelo

financiamento da seguridade social

– na qual a saúde está incluída – é

da União, mais isso não exclui ou-

tras instâncias de governo de com-

partilharem seu financiamento: a

Constituição, em seu artigo 159,

especifica que “...a Seguridade So-

cial será financiada (....) mediante

recursos provenientes dos Orçamen-

tos da União, dos Estados, do Dis-

trito Federal e dos Municípios e das

seguintes contribuições sociais

(...)” (BRASIL, 1988). De qualquer for-

ma, apesar de, na prática, estados e

municípios participarem do financi-

amento do SUS, havia uma relativa

ausência de critérios e parâmetros

para definir a participação dos go-

vernos subnacionais, fazendo que

todas as pressões para aumento dos

recursos setoriais recaíssem exclu-

sivamente sobre a União.

A situação de incerteza levou à

busca de soluções transitórias,

como a criação do Imposto Provisó-

rio sobre a Movimentação Financei-

ra (IPMF), em 1994, posteriormente

rebatizado como Contribuição Pro-

visória sobre a Movimentação Finan-

ceira (CPMF) em 1996. A CPMF vi-

ção desses problemas, o MS teve que

recorrer à utilização de empréstimos

junto ao Fundo de Amparo ao Tra-

balhador (FAT)10 que, se por um lado,

foram fundamentais para tornar

possível a travessia de uma situa-

ção particularmente crítica no finan-

ciamento da Saúde, por outro, one-

raram os orçamentos dos anos sub-

seqüentes. Assim, diante desse qua-

dro, desde 1993 começaram a sur-

gir, no âmbito do legislativo, diver-

sas propostas para dar maior esta-

bilidade ao financiamento setorial.

O ponto comum dessas propostas

era a vinculação dos recursos orça-

mentários dos três níveis de gover-

no que, no caso dos governos sub-

nacionais, variava de 10 a 15% da

receita disponível. O último desses

dispositivos foi o Projeto de Emen-

da Constitucional (PEC Aglutinativa

86-A) que, depois de aprovada pela

Câmara de Deputados e pelo Sena-

do, foi transformado na Emenda

Constitucional n. 29 (EC 29), em

agosto de 2000.

A EC 29 estabeleceu a vincula-

ção de recursos orçamentários da

União, estados e municípios, para

despesas com saúde. Para a União,

a EC 29 determina que, para o ano

9 Em prorrogações subseqüentes, a CPMF teve sua alíquota aumentada, passando a participar do financiamento das despesas previdenciá-

rias, a partir de 1999, e do Fundo de Combate à Pobreza, a partir de 2001.

10 "O Fundo de Amparo ao Trabalhador – FAT – é um fundo especial, de natureza contábil-financeira, vinculado ao Ministério do Trabalho

e Emprego – MTE –, destinado ao custeio do Programa do Seguro-Desemprego, do Abono Salarial e ao financiamento de Programas de

Desenvolvimento Econômico. A partir da promulgação da Constituição Federal, em 05 de outubro de 1988, nos termos do que determina

o seu art.239, os recursos provenientes da arrecadação das contribuições para o PIS e para o PASEP foram destinados ao custeio do

Programa do Seguro-Desemprego, do Abono Salarial e, pelo menos quarenta por cento, ao financiamento de Programas de Desenvolvi-

mento Econômico, esses últimos a cargo do Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social – BNDES." (Ministério do Trabalho

e Emprego http://www.mte.gov.br/Trabalhador/FAT/Conteudo/Historico.asp).

gorou até o final de 1998 e, após

intenso debate legislativo, foi de

novo prorrogada, deixando de ser

uma contribuição exclusiva da saú-

de.9 Em caráter emergencial, em fun-

A EC 29 ESTABELECEU AVINCULAÇÃO DE RECURSOS

ORÇAMENTÁRIOS DA UNIÃO,ESTADOS E MUNICÍPIOS,

PARA DESPESAS COM SAÚDE



2000, o montante mínimo aplicado

em ações de saúde deveria ser o

valor executado em 1999, acresci-

do de 5%. Nos anos seguintes, en-

tre 2001 e 2004, o aumento das des-

pesas está vinculado à variação no-

minal do PIB. Para os estados e

municípios, os percentuais míni-

mos de vinculação de sua receita

de impostos deverão chegar a 12%

e 15% em 2004, respectivamente, es-

tipulando-se para o ano 2000 um

percentual mínimo de aplicação de

7% como ponto de partida. De acor-

do com estimativas feitas na oca-

sião, esperava-se que o impacto da

EC 29 fosse mais intenso sobre as

contas estaduais,

“...cujos gastos com saúde deverão

crescer 123% até 2004. Para a União

e municípios, os recursos adicionais

até 2004 serão da ordem de 20,7% e

45,0%, respectivamente, resultando

em um aumento total de 43,8% para

as três esferas de governo. Em valores

absolutos, isso representará um apor-

te de mais R$ 15,2 bilhões para a exe-

cução das ações e serviços públicos

de saúde.” (SIOPS, 2002)

Vemos, portanto, que a EC 29 teve

duas grandes motivações: garantir

recursos estáveis para a saúde, dian-

te das crônicas oscilações no volume

dos gastos públicos; e fazer com que

as esferas subnacionais, sobretudo os

estados, aumentassem sua participa-

ção no financiamento do SUS.

A importância e os objetivos da

EC 29, no entanto, transcendem a

preocupação com o volume e a re-

gularidade dos recursos no financi-

amento das políticas de saúde. Ao

exigir das esferas subnacionais

maior participação efetiva no finan-

ciamento da área, fortalece a parti-

cipação e a responsabilidade dessas

instâncias no arranjo federativo que

sustenta o SUS,11 como destaca BIA-

SOTO JUNIOR (2003. p.39-40):

“...a Emenda Constitucional n. 29

tem um papel crucial na ampliação

do gasto em saúde (...). No entanto,

fixação de recursos mínimos a serem

aplicados por cada uma das munici-

palidades trabalha no sentido de abo-

lir a prática identificada em certas re-

giões, onde alguns municípios, mais

comprometidos com o SUS, acaba-

vam assumindo a atenção à saúde

de cidadãos de outros municípios.”

Apesar dos seus aspectos positi-

vos, a EC 29 não está isenta de críti-

cas. Segundo DAIN (2001. p.136), a

EC 29 apresentou três problemas

sérios: o virtual abandono do Orça-

mento da Seguridade Social (OSS),

que previa solidariedade no finan-

ciamento das áreas que o compõem,

Previdência Social, Saúde e Assis-

tência Social; a dissociação da tra-

jetória dos recursos da saúde em

relação ao crescimento da arrecada-

ção das contribuições sociais – que

tem, sem dúvida, sido mais veloz; e

a vinculação ao PIB nominal, que

se torna um sério problema sob um

processo de estagnação econômica.

O risco de abandono dos princí-

pios da Seguridade Social, no que

tange o seu financiamento, deve ser

compreendido sob a constatação de

que, de fato, a implementação da

pretendida solidariedade entre as

áreas de Seguridade Social foi sem-

pre obstada, em diversas ocasiões,

em nome da austeridade fiscal e/ou

do ajuste de contas da Previdência.

O IPEA (2004. p.46) aponta, que

“...nesse contexto, as soluções se-

toriais, como a proposta pela EC 29,

partem de um cálculo realista, a

vale frisar a importância da EC no

sentido de reforçar as ações de saúde

numa situação de competência con-

corrente das três esferas de governo.

De um lado, a fixação de recursos

mínimos para aplicação dos Estados

serve como catalisador da discussão,

que já vem sendo conduzida, sobre a

necessidade da esfera estadual assu-

mir maiores obrigações dentro da ges-

tão do SUS, notadamente na alta e

média complexidade e na articulação

regional do sistema. De outro lado, a

11 Para uma discussão mais geral das relações entre o SUS e o marco federativo no Brasil, v. OLIVEIRA (2001).

A IMPLEMENTAÇÃO DA PRETENDIDA

SOLIDARIEDADE ENTRE AS ÁREAS DE

SEGURIDADE SOCIAL FOI SEMPRE OBSTADA,EM DIVERSAS OCASIÕES, EM NOME DA

AUSTERIDADE FISCAL E/OU DO AJUSTE

DE CONTAS DA PREVIDÊNCIA



inexistência de fato, e não de direi-

to, de institucionalidade que dê for-

ma e conteúdo aos princípios cons-

titucionais da Seguridade Social”.12

O critério de fixação da despesa

da União também tem sido alvo de

críticas. O parâmetro utilizado foi

um aumento de 5% no volume de

recursos aplicados em saúde em

1999, para o primeiro ano de vigên-

cia da EC – ano 2000 –, e a partir

daí, a correção pelo crescimento do

PIB. Como destaca Oliveira (2001,

p.38), “...desvinculou-se, na práti-

ca, (...) contribuições que têm apre-

sentado crescimento bem mais fa-

vorável do que o apresentado pelo

PIB – caso da COFINS, CPMF etc. –

de compromissos com o financia-

mento da Saúde.” Em outras pala-

vras, mesmo que o crescimento da

arrecadação tributária federal con-

tinue sendo liderado pelas contribui-

ções sociais, não necessariamente a

área de saúde será contemplada por

este crescimento.13

Por fim, a EC 29, ao vincular o

financiamento federal ao cresci-

mento nominal do PIB, virtualmen-

te congelou os recursos federais

para a área de Saúde, em termos

de participação no PIB, no patamar

atingido em 2000. De modo que os

recursos federais só se expandiri-

am em termos reais, dali para fren-

te, se ocorresse uma trajetória sus-

tentável de crescimento econômi-

co. De fato, como conclui DAIN

(2001. p.136), no âmbito federal a

EC 29 condena a população mais

carente e dependente do SUS a ser

duplamente atingida em caso de

estagnação econômica: pela que-

da na renda e aumento do desem-

prego, de um lado, e pela baixa

apresentou também problemas no

que se refere à sua efetiva imple-

mentação e controle. A intricada di-

versidade de enfoques e interpreta-

ções existentes dificulta a tarefa de

avaliar a aplicação da EC 29. Tenta-

remos resumir a seguir, o mais di-

daticamente possível, os dois prin-

cipais dissensos: a definição acerca

de quais gastos podem ser conside-

rados como “Ações e Serviços Pú-

blicos de Saúde”; e a base de cálcu-

lo a ser utilizada para a previsão

mínima de recursos, o embate ‘base

fixa’ versus ‘base móvel’.

Ao determinar que um patamar

mínimo de recursos – calculado

aplicando-se a variação nominal do

PIB sobre os gastos federais em Saú-

de ano a ano –, seria destinado obri-

gatoriamente a ‘ações e serviços

públicos de saúde’, a EC 29 não de-

terminou também quais ações go-

vernamentais seriam consideradas

para tal. Ao não expressar de modo

explícito, por exemplo, que apenas

os gastos com ações do SUS seriam

legítimos para o atendimento das

metas definidas na EC-29, foi aber-

to muito espaço para dúvidas. Dú-

vidas como o que fazer com as des-

pesas de saneamento; com os inati-

elevação dos recursos federais

para a saúde, do outro.

Além dos problemas vinculados

à trajetória futura do financiamento

da Saúde, apontados aqui, a EC 29

12 IPEA (2004, p.46) continua, apontando que "...significativo desse momento político da área de Saúde, no sentido de resguardar recursos de

forma setorialista, foi a recusa, na própria Conferência Nacional de Saúde de 2003, em sinalizar a criação de uma institucionalidade que dê

vida ao principio da Seguridade Social."

13 Além de implicitamente congelar a participação federal no SUS, deixando para as esferas subnacionais a responsabilidade pela elevação

no financiamento da saúde, PIOLA, REIS & RIBEIRO (2001. p.20), justificando a opção, apontam também a preocupação da EC 29 em constituir

uma defesa da vindoura reforma tributária, que, à época, esperava-se que atacasse e reformulasse todas as contribuições sociais. Ao se

vincular ao PIB, a EC 29 não se tornaria obsoleta poucos anos depois. Porém, isto não justifica de maneira adequada o tratamento

diferenciado à União - se o problema fosse o receio de se prender a contribuições sociais em vias de extinção, nada impediria que se fizesse

a vinculação federal sobre o conjunto da arrecadação tributária, do mesmo modo que foi feito para estados e municípios.

A INTRICADA DIVERSIDADE

DE ENFOQUES E INTERPRETAÇÕES

EXISTENTES DIFICULTA A TAREFA DE

AVALIAR A APLICAÇÃO DA EC 29



vos do setor saúde; com os gastos

das políticas de alimentação; e com

os gastos do setor público com ser-

viços de saúde de clientela fechada,

como os planos de saúde dos servi-

dores públicos, dentre outras. É es-

sencial, portanto, que se estabeleça

o que são ‘ações e serviços públi-

cos de saúde’, aos quais os recur-

sos foram vinculados, para que não

ocorram interpretações diferencia-

das a cada ano.14

Esta limitação foi em parte

equacionada na LDO de 2002 e de

2003, que definiam ‘ações e servi-

ços públicos de saúde’ como a to-

talidade das dotações do MS, des-

contada dos seus gastos com en-

cargos previdenciários da União

(EPU) e com os serviços da dívida,

descontando, também, a parcela

dos gastos financiada com recur-

sos do Fundo de Erradicação e Com-

bate à Pobreza (FCEP). Esta delimi-

tação, contudo, foi comprometida na

LDO de 2004, quando o artigo que a

determinava foi vetado pelo Execu-

tivo federal, com intuito de tornar

legal a inclusão dos recursos do

FCEP no âmbito da EC 29 – o que

permitiria ao governo utilizar os

recursos deste Fundo para cumprir

duas Emendas – a EC 31, que regu-

lamenta o FCEP, e a EC 29, que esta-

belece recursos mínimos para a área

de saúde. Na LDO de 2005, que ori-

enta o Orçamento do ano que se ini-

cia, o governo respeitou o entendi-

mento proposto pelo Legislativo,

mantendo a exclusão dos gastos do

MS financiados pelo FCEP.

Mesmo assim, ainda resta um

problema: a definição de ‘ações e

serviços públicos de saúde’ estabe-

lecida na LDO não exclui as ações

de transferência direta de renda, que

consolida os entendimentos do Con-

selho sobre a aplicação e implemen-

tação da EC 29, veremos que as di-

retrizes quinta, sexta e sétima não

consideram ações típicas de assistên-

cia social como integrantes do con-

ceito de ‘ações e serviços públicos

de saúde’. Neste sentido, para acom-

panhar a Emenda 29 de forma ade-

quada às recomendações do CNS,

deve-se descontar, além do previsto

na LDO, os gastos do MS com ações

de transferência direta de renda – o

antigo Bolsa-Alimentação, atualmen-

te parte integrante do Bolsa-Família.

Uma outra questão referente à

interpretação e implementação da EC

29, que tem gerado debate constan-

te, consiste na contraposição entre

os critérios de ‘base móvel’ e ‘base

fixa’. Por meio do artigo 77, adicio-

nado ao Ato das Disposições Consti-

tucionais Transitórias, a EC 29 defi-

niu como ponto de partida o exercí-

cio de 1999, uma vez que estabele-

ceu como patamar mínimo de recur-

sos da União para ações e serviços

públicos em saúde no ano 2000 “o

montante empenhado em ações e

serviços públicos de saúde no exer-

cício financeiro de 1999 acrescido

de, no mínimo, cinco por cento”.

Como o termo ‘empenhado’ é um

detém parcela significativa do orça-

mento do MS – R$ 818,8 milhões

executados em 2004, e R$ 1,1 bi-

lhão previstos na dotação inicial de

2005. Se consultarmos a Resolução

n. 322 do CNS, de maio de 2003, que

14 O MS organizou seminários sobre a operacionalização da EC 29 para tentar estabelecer consensos para a implementação da EC 29, com a

participação de representantes de Tribunais de Contas, do Conselho Nacional de Saúde, do Conselho Nacional de Secretários Municipais de

Saúde (CONASEMS), da Secretaria do Tesouro Nacional, além do próprio Ministério da Saúde e de diversos especialistas da área (SIOPS, 2002). A

proposta para o âmbito federal gira em torno da despesa realizada pelo Ministério da Saúde, sendo excluídos os gastos com inativos e

pensionistas e com amortização da dívida. Em relação ao saneamento básico, somente se considerariam, para efeitos da EC 29, as despesas

associadas ao controle de vetores, aos Distritos sanitários especiais indígenas ou outras ações que forem definidas pelo Conselho Nacional

de Saúde. Não seriam incluídas as despesas com merenda escolar e as relativas à coleta de lixo hospitalar. Nos seminários, entretanto, não

houve consenso em relação ao que considerar das despesas com encargos financeiros.

PARA ACOMPANHAR AEMENDA 29 DE FORMA ADEQUADA ÀS

RECOMENDAÇÕES DO CNS, DEVE-SE

DESCONTAR, ALÉM DO PREVISTO NA LDO,OS GASTOS DO MS COM AÇÕES DE

TRANSFERÊNCIA DIRETA DE RENDA



conceito de contabilidade pública

reconhecido na doutrina e legisla-

ção orçamentárias, não há dúvidas

a dirimir quanto ao piso definido

legalmente para o ano de 2000. Os

problemas surgem, entretanto, para

o período de 2001 a 2004, quando a

EC 29, no mesmo artigo 77, esta-

belece que os recursos mínimos a se-

rem aplicados corresponderão ao

“valor apurado no ano anterior, cor-

rigido pela variação nominal do Pro-

duto Interno Bruto”. Ao se empre-

gar o termo ‘apurado’ nesta frase, ao

invés de repetir o termo ‘empenhado’

utilizado antes, ou outro conceito

reconhecido, abriu-se espaço para

duplicidade de interpretação.15

A primeira interpretação defende

que o termo ‘apurado’ deve ser en-

tendido como ‘empenhado’, à seme-

lhança do que foi definido pela

Emenda para o ano 2000. Este en-

tendimento é conhecido como ‘crité-

rio de base móvel’, porque desta

forma a base de cálculo sempre será

o volume de recursos efetivamente

aplicado no ano anterior, exceto

quando este for inferior ao respecti-

vo piso mínimo calculado – o que

configuraria uma situação de des-

respeito à Emenda. Esta interpre-

tação é compartilhada, entre ou-

tros, pelo MS, pelo Conselho Naci-

onal de Saúde e pelo Tribunal de

Contas da União (TCU).

A segunda defende que o termo

‘apurado’ deve ser entendido como

‘calculado’, ou seja, o valor míni-

mo para determinado ano será o

valor mínimo calculado para o ano

anterior, corrigido pela variação

nominal do PIB. Esta interpretação

é conhecida como ‘critério da base

fixa’, pois ao considerar como base

de cálculo não a execução efetiva

do ano imediatamente anterior, mas

sim o piso calculado, os recursos

previstos para ações e serviços pú-

jamento, este último particularmen-

te importante na medida que orien-

ta os vetos presidenciais à LDO e à

Lei Orçamentária.

Em 2004, a Mensagem Presiden-

cial que encaminhou o Projeto de Lei

Orçamentária 2004 ao Congresso foi

favorável ao critério de ‘base mó-

vel’. Nela está manifesta a opção

pelo “critério definido pelo Tribunal

de Contas da União”, isto é, o crité-

rio de ‘base móvel’. Entretanto, na

LDO 2005, o artigo que definia como

base de cálculo o critério de ‘base

móvel’ voltou a sofrer veto presiden-

cial – assim como ocorrido na LDO

2003 –, restabelecendo deste modo

o critério de ‘base fixa’ como orien-

tador da Lei Orçamentária, e contra-

dizendo o comportamento adotado

pelo governo para 2004.

Na Tabela 2, podemos ver com

clareza como este debate entre as

distintas interpretações da EC 29

confunde o acompanhamento e a

avaliação acerca do cumprimento da

mesma. Comparando os gastos sob

o conceito de Ações e Serviços Pú-

blicos de Saúde utilizado na coluna

(b) – que exclui EPU, Juros e Amor-

tização da Dívida, FCEP e Transfe-

rências Diretas de Renda –, com o

piso calculado de acordo com o cri-

tério de ‘base fixa’ – coluna (c) –,

vemos que a Emenda teria sido

cumprida com relativa folga, exce-

blicos de saúde serão, em cada ano,

sempre correspondentes ao valor

empenhado em 1999, acrescido de

5% e corrigido pela variação nomi-

nal do PIB acumulada no período.

Tal entendimento é defendido, fun-

damentalmente, pelo Ministério da

Fazenda, pela Advocacia-Geral da

União, e pelo Ministério do Plane-

15 No texto da EC 29 está determinado que, em 2004, deveria ser aprovada Lei Complementar para regulamentar diversos pontos, que se

mostraram carentes de definições adicionais, e até mesmo revisar os parâmetros da referida Emenda. O Projeto de Lei está tramitando no

Congresso Nacional e é uma oportunidade de aperfeiçoamento do financiamento do Sistema Único de Saúde. De qualquer modo, enquanto

a Lei Complementar não for aprovada, continuam valendo os parâmetros básicos estabelecidos na EC 29.

AO SE EMPREGAR OTERMO ‘APURADO’,

AO INVÉS DE REPETIR OTERMO ‘EMPENHADO’, ABRIU-SE ESPAÇO PARA

DUPLICIDADE DE INTERPRETAÇÃO



tuando o exercício de 2003, quan-

do mesmo sob o piso menor obtido

a partir da ‘base fixa’, a execução

foi apertada.

Porém, se observamos a coluna

(d) – na qual o critério utilizado foi

o de ‘base móvel’, defendido pelo MS

e pelo Conselho Nacional de Saúde

–, o resultado da análise é comple-

tamente distinto. Excetuando o ano

de 2000, em nenhum outro exercí-

Tal valor é suficiente apenas para

atender o critério de ‘base fixa’ –

isto, apenas se a execução destes

programas alcançar o elevado pa-

tamar de 98%. Observando o crité-

rio de ‘base móvel’, seriam neces-

sários créditos adicionais a partir de

R$ 1,5 bilhão. Caso contrário, esta

diferença será acrescida no déficit

acumulado no cumprimento da

Emenda 29, que alcançaria a mar-

ca de R$ 4,4 bilhões.

Nesse sentido, merece menção

o recente Acórdão n. 957/2005 do

TCU, de 13 de julho. Neste docu-

mento, reafirmam-se alguns enten-

dimentos do TCU em relação à EC

29, dos quais destacam-se: 1) O

método considerado correto para

o cálculo do piso mínimo de apli-

cações em Ações e Serviços Públi-

cos de Saúde exigido pela Emenda

é o chamado critério de ‘base mó-

vel’; 2) Os gastos realizados por

meio do Fundo de Combate e Erra-

dicação da Pobreza, bem como os

gastos do Programa Bolsa-Família,

não devem ser considerados parte

integrante dos recursos aplicados

em Ações e Serviços Públicos em

Saúde; 3) O TCU reconhece que, de

acordo com os critérios reafirma-

dos nesse Acórdão, a Emenda Cons-

titucional n. 29 não foi cumprida

pelo governo federal no ano de

2003. Mas considera que os recur-

sos ausentes em 2003 foram ade-

quadamente compensados pelos

recursos excedentes em 2004,

quando a EC 29 teria sido cumpri-

TABELA 2 – Execução Orçamentária em Ações e Serviços Públicos de Saúde. Ministério da Saúde,2000 a 2004 e estimativa para 2005

cio desde então a Emenda teria sido

cumprida. Os recursos executados

em Ações e Serviços Públicos de

Saúde foram, sob este critério, per-

sistentemente insuficientes: R$ 0,6

bi a menos em 2001, R$ 0,2 bi em

2002, R$ 1,4 bi em 2003 e R$ 0,7 bi

em 2004, acumulando no período

um déficit de recursos da ordem de

R$ 2,9 bi, que deixaram de ser utili-

zados no cumprimento da EC 29.

Em R$ bilhões correntes

Fonte: SIAFI/SIDOR.1 Segundo a definição das LDOs: Gastos Totais do Ministério da Saúde, excetuando-se as despesas com Inativos e Pensionistas, Juros

e Amortizações de Dívida, bem como as despesas financiadas pelo Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza.2 Além das exclusões previstas na LDO, excluiu-se também nesta coluna as despesas com programas de transferência direta de renda.3 Sob o enfoque de ‘base fixa’, o percentual de variação do PIB nominal é aplicado sobre o valor mínimo de recursos calculado para

o ano anterior.4 Sob o enfoque de ‘base móvel’, o percentual de variação do PIB nominal é aplicado sobre o volume de recursos executado no ano

anterior, exceto quando este for inferior ao piso mínimo calculado.5 Dados da Execução para 2005 correspondem à Dotação Inicial.

Para 2005 o quadro não parece

promissor. A dotação inicial total do

MS para o corrente exercício é de

RS 40,5 bilhões. Excluindo-se os

gastos com Inativos e Pensionistas,

Juros e Amortização da Dívida, e

Fundo de Combate e Erradicação da

Pobreza, temos uma primeira apro-

ximação da dotação inicial para

Ações e Serviços Públicos de Saú-

de: R$ 36,8 bilhões, de acordo com

os critérios estabelecidos pela LDO.

Entretanto, a dotação do MS previs-

ta para financiar ações de transfe-

rências diretas de renda é de R$ 1,1

bilhão. Excluindo-se também este

valor, chegamos a uma dotação ini-

cial líquida de R$ 35,7 bilhões.

Exec. Orçamentária em Ações e Serv. Públicos de Saúde (a)1

Exec. Orçamentária em Ações e Serv. Públicos de Saúde (b)2

Base Fixa(c)3 Base Móvel(d)4

2000 20,4 20,4 19,3 19,3

2001 22,5 22,5 21,8 23,1

2002 24,9 24,9 23,8 25,1

2003 27,2 26,8 26,7 28,2

2004 32,7 31,9 30,8 32,6

2005 5 36,8 35,7 34,9 37,2



da; 4) O TCU também alerta a Pre-

sidência de República e o MS a res-

peito do sério risco de descumpri-

mento à Emenda no ano de 2005,

uma vez que as dotações iniciais

do Ministério de Saúde são clara-

mente insuficientes.

Uma questão importante em re-

lação a este último ponto, que ge-

rou muita polêmica, foi o crédito

adicional de R$ 1,2 bilhão ao MS

para o programa de transferência

direta de renda – o Bolsa-Família.

Embora tal recurso esteja suplemen-

tando a dotação orçamentária do

MS, ele não está resolvendo a insu-

ficiência de recursos para o cumpri-

mento da EC 29 em 2005 – segundo

a LDO, ações financiadas com recur-

sos do Fundo de Combate e Erradi-

cação da Pobreza não são conside-

radas Ações e Serviços Públicos de

Saúde. Além disso, como visto an-

tes, a Resolução 322 do Conselho

Nacional de Saúde também não re-

conhece gastos com ações de trans-

ferência direta de renda para fins de

cumprimento da Emenda. Nesse sen-

tido, seja por um ou por outro crité-

rio, estes recursos adicionais não

estarão contribuindo para a recom-

posição do orçamento do MS para

fins de cumprimento da Emenda

Constitucional n. 29.16 Excetuando

este crédito específico, as outras do-

tações orçamentárias do MS movi-

mentam-se muito pouco. Realizando

o mesmo exercício da Tabela 2, des-

ta vez para a dotação atual – dados

de 11 de novembro de 2005, da base

de dados de execução orçamentária

da COFF/Câmara e PRODASEN –, consta-

ta-se que enquanto a dotação atual

do MS passou de R$ 40,5 bilhões para

R$ 42,0 bilhões, a dotação líquida

para Ações e Serviços Públicos de

Saúde eleva-se apenas de R$ 35,7

bilhões para R$ 35,8 bilhões.

com detalhamento suficiente, o mes-

mo não acontece com os dados de

estados e municípios.

Nos anos 1990, foram realizados

pelo IPEA17 alguns levantamentos dos

gastos sociais estaduais e munici-

pais, que eram feitos a partir da ex-

pansão de amostra levantada pelo

Departamento de Contas Nacionais

(DECNA) do IBGE. Com a implantação

do Sistema de Orçamentos Públicos

de Saúde (SIOPS) pelo MS, o setor pas-

sou a contar com uma confiável fon-

te de informação. Ainda assim, ape-

sar da obrigatoriedade de alimentar

a base de dados do SIOPS, têm-se pro-

blemas para uma melhor aferição

dos gastos públicos em saúde. De

qualquer forma, já foram progressos

importantíssimos vis a vis a situa-

ção existente nas décadas anteriores.

A partir dos dados de recente

relatório divulgado pelo SIOPS (SI-

OPS, 2005), percebe-se que a im-

plantação da Emenda Constitucio-

nal n. 29 foi bem sucedida na bus-

ca do objetivo de elevar a partici-

pação de estados e municípios,

mas também que o seu desempe-

nho na União confirmou as piores

expectativas. Corrigindo pelo IGP

médio os valores encontrados pelo

SIOPS, vemos que os recursos des-

pendidos em Ações e Serviços Pú-

blicos de Saúde pelo Governo Fe-

16 Além disso, este crédito não constitui nem ao menos um acréscimo no total dos recursos para o Bolsa-Família – uma vez que ao crédito

realizado na parcela do programa contabilizada no MS correspondeu um idêntico corte na parcela contabilizada no Ministério do Desenvol-

vimento Social (BRASIL, 2005). E, pelo menos até o dia 11 de novembro, tal situação não se modificou.

17 A esse respeito, ver FERNANDES et al. (1998).

COMO ESTÁ A DISTRIBUIÇÃO DO GASTOPÚBLICO COM SAÚDE ENTRE AS TRÊS

ESFERAS DE GOVERNO?

A contabilização dos gastos pú-

blicos não é tarefa trivial. Se para o

gasto federal, a partir dos últimos

anos, existem bases confiáveis e

COM A IMPLANTAÇÃO DO

SISTEMA DE ORÇAMENTOS PÚBLICOS

DE SAÚDE (SIOPS), O SETOR

PASSOU A CONTAR COM UMA

CONFIÁVEL FONTE DE INFORMAÇÃO



deral mantiveram-se estagnados no

período – até 2003, quando ocorre

uma significativa queda. Já esta-

dos e municípios ampliaram seus

gastos em torno de 25% após a

aprovação da Emenda. Observan-

Em termos de percentuais do PIB,

a despesa com Ações e Serviços Pú-

blicos de Saúde das três esferas tam-

bém apresenta crescimento significa-

tivo no período. Porém, analisada por

esta ótica, a trajetória de crescimen-

to dos gastos públicos em Saúde se

apresenta um pouco mais fraca. O

crescimento dos recursos aplicados

por Estados e Municípios alcança o

patamar de 38% e 35%, respectiva-

mente, enquanto que os gastos do

governo federal recuam, particular-

mente no ano de 2003. Ainda assim,

o efeito consolidado das três esferas

de governo é de um crescimento de

mais de 11% nas aplicações em Ações

e Serviços Públicos de Saúde.

A implantação da EC 29 obteve

impactos distintos em cada uma das

três esferas de governo. Deste

modo, a composição do financia-

mento público da Saúde também se

alterou nos últimos anos. Os dados

do SIOPS revelam que o gasto públi-

co total com o SUS atingiu em 2003

o equivalente a 3,45% do PIB. Nes-

se ano, a União respondeu por

50,7% do total, os Estados por 22,8%

e os Municípios por 26,5%. No ano

de 1995, segundo dados estimados

pelo IPEA, a situação era bastante

diferente: os recursos da União res-

pondiam por 63,0% dos recursos

públicos destinados à saúde, os

Estados por 20,7% e os Municípios

TABELA 3 – Despesa com Ações e Serviços Públicos de Saúde por Nível de Governo, 2000 a 2003

do as três esferas de governo em

seu conjunto, o crescimento dos

recursos atingia quase 10% em

2002, mas este avanço foi quase

todo comprometido pelo desempe-

nho crítico realizado em 2003.18

R$ milhões de 2004, corrigidos pelo IGP médio

Fonte: SIOPS. Elaboração: DISOC/ IPEA.

TABELA 4 – Despesa com Ações e Serviços Públicos de Saúde por Nível de Governo, em Percentualdo Produto Interno Bruto, 2000 a 2003

Fonte: SIOPS.

18 Reconhece-se que o IGP apresenta grande sensibilidade às flutuações do câmbio – o que exige prudência na observação dos dados

para períodos que atravessaram choques cambiais, como os ocorridos nos anos de 1999 e 2002. Entretanto, a trajetória de redução dos

gastos do governo federal é corroborada pela análise em relação ao PIB – é necessário lembrar que 2003 foi um ano recessivo e, nesse

sentido, uma queda na participação percentual do PIB é particularmente drástica.

2000 2001 2002 2003 2000 2001 2002 2003

Em R$ milhões de 2004 Índice 2000 = 100

União 34.246,7 34.266,4 33.227,9 29.735,8 100,0 100,1 97,0 86,8

Estados 10.623,9 12.609,0 13.848,0 13.373,2 100,0 118,7 130,3 125,9

Municípios 12.458,5 14.132,4 15.795,4 15.554,8 100,0 113,4 126,8 124,9

Total 57.329,3 61.007,8 62.871,3 58.663,6 100,0 106,4 109,7 102,3

2000 2001 2002 2003 2000 2001 2002 2003

Em % do PIB Índice 2000 = 100

União 1,85 1,87 1,84 1,75 100,0 101,1 99,5 94,6

Estados 0,57 0,69 0,77 0,79 100,0 121,1 134,4 138,6

Municípios 0,67 0,77 0,87 0,91 100,0 114,9 129,9 135,8

Total 3,09 3,34 3,48 3,45 100,0 108,1 112,5 111,7



por 16,4% (FERNANDES et al., 1998).

Isto parece indicar19 que a EC 29

trouxe, efetivamente, maior parti-

cipação de Estados e Municípios no

financiamento do SUS.

Este movimento, entretanto, ain-

da não está completo. Os gastos dos

governos estaduais com Ações e

Serviços Públicos de Saúde cresce-

ram de maneira considerável, mas

não o suficiente para cumprir os

níveis exigidos pela EC 29. SIOPS

A situação dos municípios pare-

ce mais consolidada. O percentual

dos gastos em Saúde dos municípi-

os, frente à receita vinculada, pas-

sa de 13,9% em 2000 para 17,4% em

2003 – superando o patamar de 15%

definido pela Emenda (SIOPS, 2005b).

Em termos gerais, portanto, os go-

vernos municipais já se adequaram.

Mas, em um universo de mais de 5

mil municípios, a fiscalização dos

atores sociais deve permanecer vi-

gilante para encontrar e denunciar

as prefeituras que se encontrarem

irregulares em relação à Emenda.

EVOLUÇÃO RECENTE DOS DISPÊNDIOS EDO FINANCIAMENTO FEDERAL DO SUS

O gasto do MS apresentou um

comportamento irregular ao longo

do período 1995-2004, tanto em re-

lação ao seu valor global, quanto

ao valor destinado, mais especifica-

mente, ao financiamento das ações

e serviços de saúde.

A despesa com ações e serviços

de saúde corresponde ao gasto to-

tal, menos as despesas com inati-

vos e pensionistas – os chamados

Encargos Previdenciários da União

(EPU) – e os dispêndios com encar-

gos e serviços da dívida interna e

externa. São também excluídos des-

se conceito, os gastos financiados

(2005) aponta que os gastos em Saú-

de dos Estados e Distrito Federal,

como percentual da receita vincula-

da pela EC 29, crescem de 7,1% em

2000 para 9,6% em 2003, em mé-

dia. Patamar ainda bastante inferi-

or aos 12% da receita vinculada es-

tabelecidos pela Emenda. Em um

outro trabalho, revela-se, por exem-

plo, que apenas 11 governos esta-

duais cumpriram a EC 29 de manei-

ra inequívoca (SIOPS, 2005b).20

GRÁFICO 1 – Participação da três esferas de governo no gasto público em saúde, 1995 (IPEA)

Fonte: FERNANDES et al. (1998).

GRÁFICO 2 – Participação das Três Esferas de Governo no Gasto Público Total em Saúde,2003 (SIOPS)

Fonte: MS (SIOPS, 2005).

19 As diferenças entre as metodologias e as bases de dados utilizadas pelo IPEA e pelo SIOPS, que não serão exploradas aqui, fazem com que as

informações não sejam comparáveis de fato. A intenção de apresentar seus resultados lado a lado é tão-somente tentar caracterizar

tendências gerais.20 Tal afirmação não significa, necessariamente, que os outros 16 governos estaduais estejam irregulares. Como visto antes, a interpretação

e implementação da Emenda 29 é bastante complexa, dando margem a diversas interpretações.



com recursos do Fundo de Combate

e Erradicação da Pobreza (FCEP).21

Esse valor líquido é que tem sido

considerado oficialmente para efei-

to de verificação do cumprimento da

EC 29 pelo Governo Federal. Neste

TABELA 5 – Ministério da Saúde: Disponibilidade líquida para as Ações e Serviços de saúde,1995-2004

Em R$ milhões de dez/2004, deflacionados mês a mês pelo IGP-DI

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração IPEA/DISOC.

trabalho, entretanto, serão excluídas

também as despesas com programas

de transferência direta de renda – o

Bolsa-Família –, em acordo com o

prescrito pela Resolução 322 do Con-

selho Nacional de Saúde.

A magnitude dos recursos finan-

ceiros utilizados pelo MS para ad-

ministrar e executar as ações e ser-

viços de saúde – isto é, exclusive

aqueles destinados à amortização de

dívidas, ao pagamento de inativos

e os oriundos do Fundo de Combate

à Pobreza mais programas de trans-

ferência direta de renda –, oscilou

entre 82% e 90,1% do total de gastos

do Ministério entre 1995 e 2004.

Neste período, os dispêndios com os

EPU mantiveram um patamar apro-

ximado de R$ 3,2 bilhões, em ter-

mos reais, até 2000. Os encargos da

dívida, por sua vez, foram bastante

elevados, alternando valores na casa

de R$ 1 bilhão ou R$ 3 bilhões entre

1995 e 1998. A partir daí, estas duas

despesas apresentaram uma tendên-

cia declinante. No caso dos EPU, o

fluxo de novas aposentadorias, ace-

lerado em um primeiro momento

como uma reação defensiva frente

às incertezas geradas pela Reforma

da Previdência, reduziu-se; no caso

das despesas financeiras, estas vol-

taram a um patamar de normalida-

de,22 após a amortização do endivi-

damento acumulado durante a cri-

se de financiamento ocorrida em

1993 (ver Tabela 5).

Analisando a trajetória do gasto

total do MS, no período 1995 a 2004,

verifica-se que há uma queda em

1996 e recuperação em 1997 – ano

de início da CPMF – quando atingiu

o valor mais alto do período em ter-

mos reais, R$ 42,9 bilhões. Após

nova queda em 1998, os gastos se

mantiveram estáveis, em um pata-

mar um pouco inferior ao de 1997,

até 2001, quando ocorreu nova re-

cuperação nos valores. Os anos de

2002 e 2003 apresentam quedas pro-

nunciadas, sendo 2003 o pior ano

21 Criado em dezembro de 2000, o “Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza tem como objetivo viabilizar a todos os brasileiros o acesso

a níveis dignos de subsistência e seus recursos serão aplicados em ações suplementares de nutrição, habitação, saúde, educação, reforço de

renda familiar e outros programas de relevante interesse social, voltados para a melhoria da qualidade de vida” (Art. 1º da Lei Complementar

n. 111, de 6 de julho de 2001).

22 Parte das operações do MS é realizada por meio de convênios e empréstimos junto a organismos internacionais. Esta modalidade de endividamen-

to – a chamada dívida contratual –, é que mantém os encargos financeiros do MS em um patamar reduzido, mas ainda significativo.

Ano Gasto Total EPU Dívida

FCEP + Transf.

Direta de Renda

Ações e Serv. Públ.

Saúde

Ações e Serv.Públ.

Saúde % do G. Total

1995 41.252,0 3.643,3 3.716,1 0. 00,0 33.892,5 82,2

1996 35.798,1 3.677,2 1.235,8 0. 00,0 30.885,0 86,3

1997 42.980,1 3.591,2 3.642,1 0. 00,0 35.746,8 83,2

1998 39.162,5 3.900,4 1.235,9 0. 00,0 34.026,3 86,9

1999 40.312,4 3.687,3 0.306,9 0. 00,0 36.318,3 90,1

2000 39.789,6 3.566,7 00.95,1 0. 00,0 36.127,8 90,8

2001 41.350,6 3.269,2 0.371,6 1.765,4 35.944,5 86,9

2002 38.882,5 2.949,1 0.511,9 0.680,4 34.741,0 89,3

2003 34.557,9 2.569,7 0.479,6 0.411,4 31.097,2 90,0

2004 38.067,1 2.770,2 0.508,4 1.183,4 33.605,1 88,3



da série em termos reais. Houve al-

guma recuperação em 2004, mas

ainda insuficiente para recuperar o

patamar atingido em 2001.

A trajetória dos gastos em Ações

e Serviços Públicos de Saúde é, en-

tretanto, muito distinta da realiza-

da pelos gastos totais do MS (ver

Tabela 6). Os piores anos do perío-

do continuam sendo os de 1996 e de

2003, mas é no ano de 1996 que se

de 2001 e 2002, em ritmo inferior ao

da população, faz com que a partici-

pação das Ações e Serviços Públicos

de Saúde no PIB cresça enquanto o

seu valor per capita diminui.

FONTES DOS RECURSOS FINANCEIROS DOMINISTÉRIO DA SAÚDE

A Tabela 7 mostra quais são as

principais fontes de recursos do MS

e como a participação dessas fontes

varia ao longo do período. A primei-

ra constatação que pode ser feita, a

partir das Tabelas 7 e 8, e do Gráfico

3, é que as participações relativas

das diferentes fontes no financiamento

das despesas do MS não apresentam

um padrão estável, com flutuações

intensas na distribuição entre elas.

Só a partir de 2000, percebe-se mai-

or estabilidade, com variações mais

sutis na sua composição.

As contribuições sociais, toma-

das no seu conjunto, são responsá-

veis por parcela maior do financia-

mento do MS. A participação relati-

va dessas fontes no gasto total do

MS oscilou entre os 63% de 1996 e

os 87% de 2004 (ver Tabela 8). As

contribuições da Seguridade Social

– COFINS e CSLL – apresentam trajetó-

ria errática: no início do período atin-

giam, respectivamente, 49% e 20%

do total da despesa, caindo, a partir

daí, até 1999. A COFINS, após elevar

sua participação nos anos de 2000

e 2001, para um patamar próximo

a 40%, atingiu o seu menor nível de

participação em 2002 e 2003 – em

TABELA 6 – Ministério da Saúde: Gasto em Ações e Serviços Públicos de Saúde, Per Capita eProporção do PIB, 1995-2004

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.(1) Valores deflacionados mês a mês pelo IGP/DI.

têm o menor volume de gastos em

Ações e Serviços Públicos de Saú-

de. O ano de 1997, que apresenta

maior volume de gastos totais, teve

essa performance fortemente influ-

enciada pela amortização da dívida

contraída antes junto ao FAT. Os

anos que, de fato, revelam o maior

patamar de gastos totais em Ações

e Serviços Públicos de Saúde cor-

respondem ao triênio 1999-2001.

Mas, ao retomarmos a análise

utilizando os valores per capita, o

ano de 1997 volta a se apresentar

como o de melhor desempenho. Os

dispêndios do MS com Ações e Ser-

viços Públicos de Saúde oscilaram

entre R$ 218,7 – maior valor –, em

1997, e R$ 173,7 – menor valor – em

2003. Como percentual do PIB, a

maior participação alcançada foi de

1,90 % em 1995 e 2001. Porém, é ne-

cessário apontar o efeito da estagna-

ção econômica sobre os indicadores:

o baixo crescimento do PIB nos anos

Ano R$ milhões(1)

Constantes Dez/2004

Índices (1995=100)

Per capita R$ de Dez/2004

% PIB

1995 33.892,5 100,0 213,1 1,90

1996 30.885,0 091,1 191,5 1,59

1997 35.746,8 105,5 218,7 1,78

1998 34.026,3 100,4 205,4 1,67

1999 36.318,3 107,2 216,3 1,88

2000 36.127,8 106,6 212,3 1,87

2001 35.944,5 106,1 208,5 1,90

2002 34.741,0 102,5 197,0 1,88

2003 31.097,2 091,8 173,7 1,75

2004 33.605,1 099,2 185,1 1,82



TABELA 7 – Ministério da Saúde: Distribuição do Gasto, segundo a Fonte dos Recursos, 1995-2004

Em R$ bilhões de dez/2004, deflacionados mês a mês pelo IGP-DI.

Fonte: SIAFI/SIDOR. Elaboração: IPEA/DISOC.

TABELA 8 – Ministério da Saúde: Distribuição Percentual das Fontes de Recursos, 1995-2004


1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Recursos Ordinários 01,3 00,1 00,4 4,2 5,9 2,1 5,9 4,0 4,5 2,7

Títulos Resp. Tesouro Nacional 01,1 01,2 01,2 0,2 0,3 0,3 0,4 0,5 0,2 0,0

Operações Crédito Internas - Moeda 03,2 03,0 00,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Operações Crédito Externas - Moeda 00,4 00,3 00,2 0,4 0,6 1,0 0,9 0,7 0,4 0,3

Recursos Diretamente Arrecadados 01,0 00,9 01,0 1,0 1,4 1,3 1,3 1,0 0,8 0,8

Contribuições Sociais 28,6 22,7 31,4 27,8 25,2 32,4 30,7 30,6 28,0 33,2

Contrib. Social Lucro PJ 08,3 07,4 08,3 3,1 5,4 4,9 2,9 9,2 9,5 12,4

Contrib. Social p/ Financ. Segurid. Social 20,3 15,3 11,1 10,2 10,7 15,0 16,3 7,5 7,3 9,6

Contrib. Prov. s/ Mov. Financeira 00,0 00,0 12,0 14,5 9,1 12,5 11,4 14,0 11,2 11,2

Fundo de Estabilização Fiscal 04,9 06,3 08,4 5,2 5,7 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza 00,0 00,0 00,0 0,0 0,0 0,0 1,8 0,7 0,0 0,3

Demais Fontes 00,7 01,3 00,3 0,3 1,2 2,7 0,5 1,4 0,7 0,7

TOTAL 41,3 35,8 43,0 39,2 40,3 39,8 41,4 38,9 34,6 38,1

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Recursos Ordinários 3,2 0,2 1,0 10,8 14,7 5,2 14,3 10,3 13,1 7,1

Títulos Resp. Tesouro Nacional 2,6 3,3 2,8 0,5 0,8 0,7 0,9 1,3 0,5 0,0

Operações Crédito Internas - Moeda 7,6 8,3 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0

Operações Crédito Externas - Moeda 1,1 0,9 0,5 1,1 1,4 2,6 2,1 1,8 1,1 0,7

Recursos Diretamente Arrecadados 2,4 2,5 2,4 2,6 3,5 3,2 3,1 2,6 2,3 2,2

Contribuições Sociais 69,4 63,4 73,1 71,1 62,5 81,5 74,1 78,7 80,9 87,2

Contrib. Social Lucro PJ 20,2 20,8 19,3 8,0 13,3 12,3 7,1 23,5 27,4 32,7

Contrib. Social p/ Financ. Segurid. Social 49,2 42,6 25,9 26,0 26,6 37,7 39,5 19,2 21,1 25,1

Contrib. Prov. s/ Mov. Financeira 0,0 0,0 27,8 37,1 22,6 31,5 27,6 36,0 32,4 29,4

Fundo de Estabilização Fiscal 12,0 17,7 19,5 13,3 14,2 0,1 0,0 0,0 0,0 0,0

Fundo de Combate e Erradicação da Pobreza 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 4,3 1,7 0,0 0,9

Demais Fontes 1,8 3,7 0,7 0,7 3,0 6,8 1,2 3,5 2,2 1,9

TOTAL 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0 100,0



torno de 20% –, atingindo 25% em

2004. A CSLL realizou um movimen-

to contrário nos últimos anos: de-

pois de apresentar a menor partici-

pação no ano de 2001 – apenas 7,1%

– aumentou fortemente sua impor-

tância, atingindo patamares inédi-

tos de participação – 27,4% em 2003

e 32,7% em 2004.

A CPMF, por sua vez, surgiu em

1997 já como a principal fonte de

financiamento do MS. Atingiu 37%

de participação no ano seguinte e,

após algumas flutuações, no últi-

mo triênio financia em torno de 30%

do total dos gastos do MS.

Outra importante fonte de finan-

ciamento do MS, no período, foi o

Fundo Social de Emergência (FSE),

posteriormente transformado no Fun-

do de Estabilização Fiscal (FEF). A

participação desta fonte na primeira

metade do período analisado é signi-

ficativa, variando entre 12% e 19,5%.

Como seus recursos eram originados

da desvinculação de receitas seria

importante visualizar em que propor-

ção os recursos desvinculados retor-

naram à área de Saúde, embora ape-

nas um olhar sobre o conjunto da

Seguridade Social, e não apenas so-

bre a Saúde, permitiria avaliar se o

FSE/FEF foi adequadamente ‘devol-

vido’ à área social.

O FSE/FEF foi reformulado no

ano 2000, passando a ser denomi-

nado Desvinculação das Receitas da

União (DRU). Embora a atual desig-

nação seja mais sincera que as an-

teriores, a nova sistemática de fun-

cionamento tornou a análise da exe-

cução orçamentária menos transpa-

rente. Os recursos desvinculados

pela DRU não integram uma fonte

de recursos específica, como no caso

do FSE/FEF. Ao invés disso, são exe-

cutados por meio da fonte Recursos

Ordinários. Até a criação da DRU, a

fonte Recursos Ordinários era res-

ponsável por expressar, na execu-

ção orçamentária, os recursos oriun-

dos de impostos gerais – no caso,

principalmente, Imposto de Renda e

IPI. A partir de 2000, entretanto, não

é mais possível distinguir, para de-

terminada área ou programa, qual

parcela de recursos é originária de

impostos gerais, e qual parcela é

originária da Desvinculação, uma

vez que ambas agora compõem,

combinadas, a mesma fonte Recur-

sos Ordinários.

É nesse contexto que deve ser

qualificada, a partir de 2000, a par-

ticipação da fonte Recursos Ordiná-

rios. Embora essa fonte mantenha

os percentuais significativos atingi-

dos em 1998 e 1999, a partir de 2000

ela incorpora também os recursos

GRÁFICO 3 – Participação de CPMF e FSE/FEF nos Gastos Totais do Ministério da Saúde, 1995-2004




do antigo FSE/FEF. Ou seja, o volu-

me de recursos aplicados pela fonte

Recursos Ordinários no MS, a partir

de 2000, deve ser analisado levando

em conta não apenas a participação

anterior desta fonte, mas também a

parcela que cabia ao FSE/FEF. Nesse

sentido, a observação do Gráfico 3

parece tornar claro que o aporte dos

Recursos Ordinários ao financiamen-

to do MS, após 2000, não mantém o

grau de participação antes observa-

da para essa fonte e o FSE/FEF – o

que indica que ou os recursos dos

impostos gerais ou os recursos da

Desvinculação, ou ambos, tem tido

a sua destinação ao MS reduzida.23

A análise dos gastos do MS pela

ótica das fontes de financiamento tam-

bém permite demonstrar que a intro-

dução da CPMF em 1997 contribuiu

muito mais para estabilizar o pata-

mar de recursos orçamentários do

MS do que para efetivamente elevá-

lo (ver Gráfico 3). Isto porque as ou-

tras fontes que por tradição financi-

avam o MS realizaram uma clara

trajetória de acomodação, reduzindo

os seus aportes. A título de exemplo,

recuperando os valores apresentados

na Tabela 7, vemos que, se manti-

dos os montantes que as outras fon-

tes aportavam em 1996 – R$ 35,8 bi-

lhões – para os demais anos da sé-

rie, os recursos totais do MS, após o

acréscimo da CPMF, seriam muito

superiores aos efetivamente observa-

dos: R$ 47,8 bilhões em 1997, R$ 48,3

bilhões em 2000, R$ 49,8 bilhões em

2002 e R$ 47,0 bilhões em 2004. So-

bre 2004, é interessante notar também

o crescimento na participação das con-

tribuições sociais, paralela a uma re-

dução das demais fontes – um prová-

vel reflexo da recente elevação na ar-

recadação da COFINS.

de algumas tendências importantes,

conforme revelado pelas Tabelas 9

e 10 e pelo Gráfico 4.

Percebe-se, no período, uma re-

dução no volume de gastos com Pes-

soal, que pode ser explicada por uma

conjunção de fatores – a contenção

de salários devido aos longos perío-

dos sem reajustes a que foi submeti-

do o servidor público; a migração

precoce para a inatividade devido às

incertezas geradas pela Reforma da

Previdência; e a não-substituição de

recursos humanos transferidos para

estados e municípios.

Os gastos na rubrica de Outras

Despesas Correntes – onde são regis-

trados, entre outras despesas, os pa-

gamentos realizados diretamente a

prestadores de serviços de saúde –,

reduzem-se muito, como conseqüên-

cia da descentralização das políticas

de Saúde. As Transferências a Muni-

cípios realizam um crescimento im-

pressionante entre 1996 e 1999 – sob

a NOB 01/96 –, estabilizando-se a

partir daí em um patamar elevado

de recursos. Apesar da importância

da NOB 01/9324 para o avanço da des-

centralização, foi sem dúvida a apro-

vação da NOB 01/96 que intensificou

tal processo, sobretudo por meio dos

repasses do Piso da Atenção Básica

EVOLUÇÃO DO GASTO SEGUNDO ACATEGORIA ECONÔMICA DA DESPESA

A análise da evolução do gasto

do MS segundo categoria econômi-

ca da despesa permite a verificação

23 Mais uma vez, seria necessário um olhar panorâmico sobre a Seguridade Social para verificar se esta tendência é específica ao setor Saúde,

ou se ocorre neste momento também em outras áreas sociais. Desde logo, entretanto, pode ser enfatizado que, conforme trabalho realizado pela

Consultoria de Orçamentos da Câmara dos Deputados – Núcleo Previdência, Assistência e Trabalho –, a DRU retirou em 2002 R$ 20,1 bilhões

da Seguridade Social. Entretanto, apenas R$ 15,1 bilhão foi devolvido por meio da execução da fonte Recursos Ordinários (BRASIL, 2003).

24 Até janeiro de 1997, 3.127 municípios, representando 62,9% do total, haviam se habilitado a alguma das formas de gestão estabelecidas

pela NOB 01/93. Desses 3.127 municípios, 2.367 foram habilitados à gestão Incipiente (75,7%), 616 (19,7%) à gestão Parcial e 144 (4,6%) à

gestão Semiplena. (BRASIL, 1999).

OU OS RECURSOS DOS

IMPOSTOS GERAIS OU OS

RECURSOS DA DESVINCULAÇÃO,OU AMBOS, TEM TIDO A SUA

DESTINAÇÃO AO MS REDUZIDA



– PAB Fixo –, e dos repasses destina-

dos a programas incentivados – PAB-

variável. Também cresceu o número

de municípios que se habilitaram à

gestão plena de seus sistemas muni-

cipais.25 Estes dois movimentos cons-

tituem a principal explicação para o

significativo incremento dos repas-

ses do MS para a esfera municipal,

que saltam de R$ 3,8 bilhões em 1996

para R$ 12,1 bilhões em 1999.

O repasse dos recursos financei-

ros para a gestão estadual teve, no

início, comportamento mais está-

vel e modesto. Em 1999, por exem-

plo, alcançou a cifra de R$ 1,7 bi-

lhão. Isso pode ser explicado, por

um lado, pela tendência municipa-

lista observada no processo de des-

centralização na saúde sob as NOBs

01/93 e 01/96 e, por outro, pelo fato

de que os estados estavam mais

reticentes na assunção das respon-

sabilidades inerentes à gestão des-

centralizada.26 Somente a partir de

2001 verifica-se um crescimento

mais intenso nas Transferências a

Estados e DF, refletindo as mudan-

TABELA 9 – Ministério da Saúde: Gasto Total segundo Categoria Econômica, 1995-2004

ças na concepção do papel a ser

exercido pelos estados na imple-

mentação do SUS – consolidadas na

NOAS 01/2000.

As despesas com Inativos e Pen-

sionistas, que alcançaram níveis

elevados no início do período, co-

meçam a ser reduzidas a partir de

1999, assim como os gastos com

juros e amortização de dívidas.

Chama a atenção, também, o baixo

patamar de Investimentos realiza-

dos diretamente27 pelo MS.


Em R$ bilhões de dez/2004, deflacionados mês a mês pelo IGP-DI

25 Apesar de publicada em novembro de 1996, a NOB 01/96 foi implementada somente a partir de janeiro de 1998. De janeiro de 1998 a abril

de 1999, 5.222 municípios (quase 95% do total) estavam habilitados em alguma das duas novas formas de gestão descentralizada: 4.752

(86,3% do total) estavam habilitados como gestores da Atenção Básica e 470 (8,5% do total) habilitados como gestores Plenos do sistema

municipal de saúde (BRASIL, 1999).

26 Até abril de 1999, poucos estados estavam habilitados nas novas condições de gestão estabelecidas pela NOB 01/96. Alagoas habilitou-

se na gestão Plena do sistema e o Distrito Federal, Minas Gerais, São Paulo, Rio Grande do Sul e Bahia na condição de gestão Avançada do

sistema estadual. O Rio Grande do Sul estava solicitando a mudança da gestão Avançada para Plena e o Paraná, Santa Catarina e Pará,

solicitando a habilitação na gestão plena (BRASIL, 1999).

27 É necessário lembrar que, além destes investimentos realizados diretamente pela União, parcela dos recursos transferidos a Estados e

municípios se destina a programas de investimento a serem realizados por estas esferas.

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Pessoal 6,8 5,9 5,7 5,0 5,0 4,9 4,5 4,7 4,3 4,3

Outras Despesas Correntes 22,6 19,9 22,5 16,6 15,8 13,4 12,7 11,4 9,1 7,3

Investimentos 0,6 0,2 0,3 0,3 0,3 0,6 0,5 0,3 0,3 0,5

Amortização, Juros e Encargos Dívida 3,7 1,2 3,6 1,2 0,3 0,1 0,4 0,5 0,5 0,5

Inativos e Pensionistas 3,6 3,7 3,6 3,9 3,7 3,6 3,3 2,9 2,6 2,8

Transf. Estados e DF 1,1 0,5 0,9 1,3 1,7 3,1 4,6 4,3 5,1 7,6

Transf. Municipios 2,2 3,8 5,5 9,4 12,1 12,7 14,2 13,5 11,9 13,9

Outros 0,6 0,6 0,8 1,4 1,4 1,3 1,2 1,3 1,0 1,2

TOTAL 41,3 35,8 43,0 39,2 40,3 39,8 41,4 38,9 34,6 38,1



A expressão financeira da descen-

tralização se torna ainda mais clara

no Gráfico 6, quando se compara a

evolução da participação conjunta dos

principais gastos do MS executados

TABELA 10 – Ministério da Saúde: Distribuição Percentual do Gasto Total segundo Categoria Econômica, 1995-2004


GRÁFICO 4 – Descentralização dos gastos do MS: comparação entre a participação percentual das aplicações diretas do MS e os recursos transferidosa outras esferas de governo, 1995-2004

diretamente – Pessoal, Outras Despe-

sas Correntes e Investimentos – com

a trajetória das Transferências a esta-

dos e municípios. Em 1995, as pri-

meiras respondiam por 72,7 % do or-

çamento do MS, enquanto as transfe-

rências a outras esferas de governo

representavam apenas 7,9%. Em 2004,

os percentuais encontrados são de

31,8% e 56,5%, respectivamente.28

28 A soma dos dois percentuais não alcança 100% porque algumas despesas do MS – como Amortização e Juros da Dívida, Inativos e

Pensionistas, e Transferências a Instituições Privadas, foram excluídas deste exercício gráfico, para melhor efeito didático.


1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

Pessoal 16,6 16,6 13,2 12,8 12,3 12,4 10,9 12,1 12,3 11,4

Outras Despesas Correntes 54,8 55,5 52,3 42,4 39,3 33,8 30,7 29,3 26,2 19,2

Investimentos 1,4 0,6 0,8 0,8 0,7 1,6 1,2 0,7 0,8 1,2

Amortização, Juros e Encargos Dívida 9,0 3,5 8,5 3,2 0,8 0,2 0,9 1,3 1,4 1,3

Inativos e Pensionistas 8,8 10,3 8,4 10,0 9,1 9,0 7,9 7,6 7,4 7,3

Transf. Estados e DF 2,6 1,3 2,1 3,3 4,3 7,8 11,2 11,0 14,8 20,0

Transf. Municipios 5,3 10,6 12,9 24,0 30,0 32,0 34,4 34,7 34,3 36,4

Outros 1,6 1,6 1,8 3,6 3,5 3,2 2,8 3,3 2,8 3,1

TOTAL 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100



Seguridade Social para a saú-

de. Com o aumento das despe-

sas previdenciárias, a saúde

perde espaço na distribuição

dos recursos da Seguridade,

sendo feita outra tentativa, atra-

vés da CPMF, de garantir finan-

ciamento pra esse setor. Contu-

do, é a Emenda Constitucional

29 (EC 29), de agosto de 2000,

a busca mais direta de vincu-

lar recursos orçamentários para

• Explorou-se também as contro-

vérsias a respeito da aplicação

da EC 29, especificamente para

o caso do Governo Federal. Se

aplicados os entendimentos pro-

postos pela Resolução 322 do

CNS, conclui-se que a União

não vem cumprindo de manei-

ra adequada a Emenda. Por ou-

tro lado, os variáveis entendi-

mentos expressos na LDO garan-

tem a legalidade da atuação da

União. Para 2005, tais proble-

mas continuam – pelo menos

até o momento de conclusão

deste trabalho.

• Dados publicados recentemen-

te pelo SIOPS revelam crescimen-

to dos gastos realizados pelo

conjunto de União, Estados e

Municípios com Ações e Servi-

ços Públicos de Saúde – isto,

apesar da redução observada

nos dispêndios da União em

2003. Ressalte-se também que,

embora os gastos dos governos

estaduais com Ações e Serviços

Públicos de Saúde tenham cres-

cido de modo considerável, ain-

da não alcançaram os níveis

exigidos pela EC 29.

• Analisando o gasto do MS, ve-

rificamos que este apresenta um

comportamento irregular ao

longo do período 1995-2004,

com queda em 1996, recupera-

ção em 1997 – ano de início da

CPMF –, e nova queda em 1998,

mantendo-se os gastos estáveis

nesse patamar até 2001. Os

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os principais pontos destacados

neste artigo foram:

• Os modelos de financiamento

da saúde vêm passando por al-

terações em todo o mundo. Nos

países desenvolvidos, de modo

geral, a maior parte do financi-

amento provém de fontes públi-

cas (sendo uma das exceções os

Estados Unidos). Na América

Latina, predominam sistemas

mais segmentados, com menor

participação do setor público.

• O sistema de saúde brasileiro é

uma mistura de quatro segmen-

tos: o SUS, universal, gratuito

e financiado por recursos pú-

blicos; o segmento dos planos

e seguros de saúde, financiado

por recursos das famílias e/ou

dos empregadores; o segmento

dos servidores públicos, de

acesso restrito a essas cliente-

las, financiado parte com recur-

sos públicos e parte com recur-

sos dos próprios servidores; e

o segmento dos prestadores pri-

vados autônomos, com finan-

ciamento via pagamento no ato.

• Pelo lado do financiamento pú-

blico, observa-se, que, desde a

Constituição Federal de 1988,

houve uma preocupação em

buscar garantir recursos para

a saúde – inicialmente através

da busca de garantir uma apli-

cação mínima dos recursos da

a saúde, através da aplicação

de um montante mínimo.

• A EC 29 expressa, entre outros

objetivos, a preocupação com

garantir um aumento da parti-

cipação de estados e municípi-

os no financiamento de ações e

serviços públicos de saúde. Do

lado federal, ela virtualmente

congelou os recursos federais

para a área de saúde, em ter-

mos de participação no PIB.

A INTRODUÇÃO DA CPMF CONTRIBU

MUITO MAIS PARA ESTABILIZAR O PATAMAR

DE RECURSOS ORÇAMENTÁRIOS DO

MINISTÉRIO DA SAÚDE QUE PARA

EFETIVAMENTE ELEVÁ-LO



anos de 2002 e 2003 apresen-

taram nova queda nos gastos,

e a recuperação de 2004 foi

apenas parcial.

• Analisando as fontes de finan-

ciamento dos gastos federais,

observamos que as contribui-

ções sociais, em seu conjun-

to, são responsáveis pela mai-

or parcela do financiamento

do MS – e elevam ainda mais

sua participação em 2004.

Contudo, individualmente, a

CPMF é a principal fonte de fi-

nanciamento do MS – exceção

feita ao ano de 2004, quando

foi superada pela CSLL. A aná-

lise dos gastos desse ministé-

rio permite demonstrar que a

introdução da CPMF contribui

muito mais para estabilizar o

patamar de recursos orçamen-

tários do mesmo que para efe-

tivamente elevá-lo.

• Por fim, ao analisar os gastos

do MS por categoria econômi-

ca, percebe-se o impacto da

descentralização nas finanças

do Ministério. As transferênci-

as para municípios crescem

rapidamente a partir de 1997

– sob o efeito da NOB 01/96 –,

enquanto que as transferênci-

as para Estados e DF crescem

a partir de 2001, com a NOAS

01/2000. Juntas, as transferên-

cias a governos subnacionais

alcançam 56,5% dos gastos do

MS em 2004.

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SOUZA, Maria Hildete S. C. et al



A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas comoinstrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil1

The intervention of the Judicial Power in the private health sector – advanced granting as a health assistance guaranteeinstrument in Brazil

Maria Hildete S. C. Souza2, Ligia Bahia3, Maria Lúcia W. Vianna4, Mário Scheffer5, Andrea Salazar6 & Karina B. Grou7

1 Este trabalho se baseia na dissertação de mestrado apresentada por Maria Hildete Souza ao Programa de Pós-graduação em Saúde

Coletiva do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva (NESC), da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), sob orientação da Profa Dra

Ligia Bahia, em setembro de 2005.

2 Laboratório de Economia Política da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro e Secretaria Municipal de Saúde, Rio de

Janeiro, Brasil.

3 Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva e Laboratório de Economia Política da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil.

4 Instituto de Economia e Laboratório de Economia Política da Saúde da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Brasil.

5 Pela Vidda/SP & CNS.

6 Consultora jurídica.

7 Consultora jurídica.

RESUMO

O objetivo deste estudo foi investigar e contextualizar algumas relações conflituosas no mercado de planos

e seguros de saúde, sob a ótica de soluções judiciais singulares para estes conflitos de interesse. Esta questão

vem sendo investigada por diversos pesquisadores que observam o protagonismo do Poder Judiciário e a

garantia dos direitos sociais. Por um lado, um reforço da lógica democrática e, por outro, uma intervenção

concorrencial com outras instâncias políticas e legislativas. A este protagonismo, com sua intervenção no

âmbito das relações sociais e políticas, os cientistas sociais descrevem como um fenômeno de Judicialização,

que diz respeito a uma transformação das normas e das formas de atuação dos membros do Poder Judiciário,

colocando-os frente à escolha entre exercer um ativismo judicial diante das demandas advindas do

recrudescimento da chamada “questão social” ou manterem sua clássica postura de neutralidade política.

Este fenômeno tem origem comum ao movimento de constitucionalização do direito ordinário, porém, o que

mudou foi a infiltração de princípios de justiça social onde havia o império da lei. Na perspectiva de descrever

a intervenção judiciária nos conflitos inerentes ao setor de saúde suplementar, a análise de seiscentas e onze

decisões judiciais permitiu demonstrar que o Poder Judiciário tem agido no sentido de conceder, ou mesmo de

garantir, o direito à cobertura reclamada. Têm validado o direito à saúde, tanto no sentido de preservar a vida

humana numa situação dramática, quanto tem garantido o direito em casos de permanência em planos de

saúde, reajustes, carências, entre outros itens. O fato deste comportamento do Judiciário como aliado do

A intervenção do Poder Judiciário no setor de saúde suplementar – tutelas antecipadas como instrumento de garantia da assistência à saúde no Brasil


cliente em posição de vulnerabilidade, tem trazido para a superfície do debate regulatório, questões envolvendo

demandas que se repetem na justiça. Não é da natureza do Poder Judiciário criar direito, porém, tem funcionado

como mecanismo de afirmação e vocalização social, por maior abrangência do escopo dos contratos privados

de assistência à saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Saúde Suplementar; Planos de Pré-Pagamento em Saúde; Seguro Saúde; Política – legislação &

jurisprudência; Poder Judiciário.

ABSTRACT

This study refers to the investigation and context of how conflicts of interest within the private health

insurance market are solved by means of judicial decisions in Brazil. The increasing demand for judicial

solutions and the consequent notability of the Judicial Power is interpreted, by different researchers, both as

a reinforcement of democratic founded values, and as a strategy to compete with other political and legislative

institutions. According to social scientists, the increasing intervention of the Judicial Power within the social

and political arena is characterized by the alteration of its norms, as well as its usual way of acting, when

facing the choice between advocating in favour of social demands – for whom the judicial pathway has proved

to be a potential means for social changes – or assuming its traditional neutral political position. Such

strengthening of the Judicial Power in the mediation of social relations originated, along with the movement

for the review of ordinary laws based on constitutional principles, during the second half of the 80’s in Brazil,

favouring the principles of social justice instead of the strict observation of lawful statements. Within the

perspective of describing the intervention of the Judiciary Power in the conflicts inherent to the private health

sector, the analysis of 611 judicial decisions enabled the demonstration that the Judiciary Power has been

granting, or even assuring, the right to the claimed coverage. It has been validating the right to health, not

only in the preservation of human life in a dramatic situation, but also assuring the right to permanence in

health plans, readjustment, grace periods, amongst other items. The fact is that this behaviour of the Judiciary

Power, as an ally to client in a vulnerable position, has been bringing to surface the regulating debate, issues

involving demands repeated in court. I.e., on one hand, it is not the Judiciary Power’s nature to create a right,

however, it has been working as a mechanism of social affirmation and verbalization, for a greater inclusion

in the scope of private healthcare contracts.

KEYWORDS: Supplemental Health; Prepaid Health Plans; Insurance, Health; Politics – law & jurisprudence;

Judicial Power.



INTRODUÇÃO

Este texto está dividido em duas

partes. Na primeira, revisaremos al-

guns autores caros ao estudo da Ju-

dicialização, acentuando a transfor-

mação do papel do Poder Judiciário

entre os Poderes Republicanos, mi-

grando, ao longo do tempo, de uma

posição periférica e neutra, para um

rasgo de ativismo político quando

confrontado com questões sociais

advindas tanto do desabastecimento

de políticas sociais públicas, quanto

das relações assimétricas provenien-

tes do campo dos mercados. Na se-

gunda parte, analisaremos este ‘pro-

tagonismo’ do Poder Judiciário na

garantia dos direitos sociais. Para tan-

to, examinaremos ações judiciais sin-

gulares, promovidas por clientes de

planos privados de saúde, coletadas

pelo observatório jurídico do Labora-

tório de Economia Política da Saúde

(LEPS) da Universidade Federal do Rio

de Janeiro (UFRJ). Por fim, de um lado

alguns autores apontam um risco na

arena regulatória diante da presença

plural de várias instâncias com po-

der de influir no marco da regulamen-

tação; por outro lado, esta busca de

soluções judiciais abre possibilidades

de que esta pluralização institucional

produza uma ação sinérgica entre os

agentes envolvidos, capaz de tradu-

zir-se em benefício coletivo.

BREVE REVISÃO HISTÓRICA DO PAPELDESEMPENHADO PELO PODER JUDICIÁRIO

Uma série de fatos colaborou

nessa rotação na postura política

dos tribunais. De certa maneira as

exigências dos diferentes contextos

históricos coloca os tribunais frente

à escolha entre exercer um ativis-

mo judicial, diante das demandas

advindas do recrudescimento da cha-

mada “questão social”, ou manter

sua clássica postura de neutralida-

de política. Tanto um aspecto quan-

to o outro, ativismo ou neutralida-

de, têm um preço a ser pago. O pre-

ço da neutralidade e omissão frente

ao vigor das demandas sociais co-

locava-o no risco da inutilidade ins-

titucional, tornando-o obsoleto para

influir nos processos decisórios. O

preço do ativismo político chama

para si questionamentos a respeito

de sua legitimidade, capacidade e

independência frente aos demais

Poderes Republicanos, ao mesmo

tempo em que o fortalece enquanto

instância representacional.

A este protagonismo do Poder

Judiciário enquanto espaço repre-

sentacional no âmbito das relações

sociais e políticas, os cientistas so-

ciais costumam descrever como fe-

nômeno da judicialização.

Esse fenômeno da judicialização

das relações sociais tem origem co-

mum com o movimento de consti-

tucionalização do direito ordinário.

O que mudou foi a infiltração de

princípios de justiça social onde

havia o império da lei.

Entretanto, o desempenho dos

tribunais não depende só de fatores

políticos, não depende só de legiti-

midade, capacidade ou independên-

cia. Este desempenho, tanto o midi-

ático quanto aquele de rotina, guar-

da relação com outros fatores: com

o nível de desenvolvimento do país,

e sua posição no sistema de econo-

mia mundializado; com a cultura

jurídica dominante, associada aos

grandes sistemas ou famílias de di-

reito; com o processo histórico, por

meio do qual essa cultura jurídica

emergiu e se desenvolveu; e com a

propensão litigiosa da sociedade

estudada, associada aos meios e

recursos, formais e informais, de

resolução de litígios em determina-

da cultura (SANTOS, 1996).

Portanto, uma análise do siste-

ma judiciário não deve prescindir de

abordar uma periodização do de-

sempenho judicial de rotina ou de

massa, e dos fatores sociais, econô-

micos, políticos e culturais que con-

dicionam, historicamente, o âmbito

e a natureza da judicialização.

Santos distinguirá três grandes

variações neste “significado socio-

O QUE MUDOU FOI

A INFILTRAÇÃO DE

PRINCÍPIOS DE JUSTIÇA

SOCIAL ONDE HAVIA

O IMPÉRIO DA LEI



político da função judicial” nas so-

ciedades modernas: o período do

Estado Liberal; o período do Esta-

do-Providência e o período atual, ao

qual designa como período da “cri-

se do Estado-Providência”.

O período do Estado liberal inicia-

se no século XIX e se estende até a

Primeira Guerra Mundial. Sua longa

duração histórica tornou-o particular-

mente importante para a consolida-

ção do modelo judicial moderno.

Com uma clara delimitação de

fronteiras para a ação judicial con-

substanciada principalmente no fato

de os tribunais estarem circunscri-

tos aos parâmetros da lei – princí-

pio da legalidade – acabou influin-

do para que esses ficassem à mar-

gem do processo de explosão de con-

flituosidade social desse período,

pois seu âmbito funcional “se limi-

tava à microlitigiosidade interindi-

vidual, e não à macrolitigiosidade

social” (SANTOS, 1996).

No período pós-Segunda Guerra

Mundial, consolida-se nos países

centrais uma nova forma política do

Estado: o Estado-providência, o Wel-

fare State, que emerge na esteira das

lutas do movimento operário.

Esta “publicização” da esfera da

vida privada, agora sob a jurisdi-

ção da administração publica do

Estado, passa, também, a regular a

economia em todos os seus aspec-

tos. Inclusive o próprio mercado de

trabalho, regulado por direito espe-

cial – o direito do trabalho. Para

cumprir as metas de regular a eco-

nomia e administrar o social, o go-

verno começa a demandar, do Le-

gislativo, uma enorme produção de

leis de alcance específico.

Para CAPPELLETTI (apud WERNECK

VIANNA, 1999), em razão dessa cres-

cente necessidade de produção legis-

lativa ocorre o fenômeno de overlo-

ad do Parlamento. Ou seja, os par-

lamentos perdem a capacidade de

responder, a tempo e com competên-

cia técnica, às complexas questões

envolvidas nas tentativas de “orga-

A elevação dos direitos sociais e

econômicos a direitos constitucio-

nais – direito ao trabalho e ao salá-

rio justo, à segurança no emprego,

à saúde, à educação, à habitação, à

segurança social – significa, entre

outras coisas, “a juridificação da

justiça distributiva”.

A emergência dos movimentos

sociais em luta por direitos é, em

parte, a causa desta proliferação

normativa do Estado Social. A dife-

renciação entre conflitos individuais

e coletivos torna-se difícil, pois os

interesses individuais emergem as-

sociados a interesses coletivos.

As respostas que o Poder Judiciá-

rio deu a este fenômeno incluíram re-

formas, tais como: informalização da

justiça; reaparelhamento dos tribunais,

em recursos humanos e infra-estrutu-

rais, inclusive com a informatização e

a automatização da justiça; criação de

juizados especiais para as pequenas

causas, tanto em matéria civil como

criminal; inserção de novos e alterna-

tivos mecanismos de resolução de con-

flitos – mediação, negociação, arbitra-

gem; diversas reformas processuais –

ações populares, tutela de interesses

difusos, ação civil pública.

A “explosão de litigiosidade” con-

cedeu maior relevo aos tribunais. Os

diferenciais entre a demanda e a

capacidade de oferta de tutela judi-

cial, porém, questionam a efetivida-

de e as possibilidades de acesso à

tutela judicial.

Durante as décadas de 1970 e 80

emergiriam as primeiras manifesta-

nizar” o capitalismo, e assim trans-

ferem, para o Executivo, grande

parte de sua atividade.

Diante do enorme empreendimen-

to de regular, a um só tempo, os flu-

xos das variáveis econômicas e da

ordenação do social, o desafio do

Estado Social foi sincronizar o seu

agir, com a temporalidade desses

dois processos. Ou seja, com o tem-

porário, o provisório, o incerto, con-

fundindo o tempo do direito, assim

criado, com o da política.

A ELEVAÇÃO DOS DIREITOS

SOCIAIS E ECONÔMICOS A DIREITOS

CONSTITUCIONAIS SIGNIFICA, ENTRE

OUTRAS COISAS, “A JURIDIFICAÇÃO

DA JUSTIÇA DISTRIBUTIVA”



ções da denominada crise do Esta-

do-Providência. À declaração dos

Estados Nacionais sobre as limita-

ções de recursos financeiros para

atender aos gastos sociais crescen-

tes, adicionaram-se as críticas

oriundas de setores situados à es-

querda, no espectro de posições po-

líticas, quanto à publicização exces-

siva da esfera privada. Essa última

teria criado os cidadãos-clientes,

cujas opções de vida (de atividade e

de movimento) são controladas e

supervisionadas por agências buro-

cráticas, despersonalizadas.

As transformações nos sistemas

produtivo e de regulação do traba-

lho, tornadas possíveis graças às

revoluções tecnológicas, acompa-

nharam a “difusão do modelo neo-

liberal e do seu credo desregula-

mentador”. A influência e a expan-

são da presença de agências multi-

laterais de fomento, e a adoção dos

cânones neoliberais para a inserção

de economias nacionais nos circui-

tos globalizados da economia, con-

tribuíram para o aprofundamento da

crise do Estado-Providência.

Nos países centrais, os impactos

da “crise da seguridade” sobre o sis-

tema jurídico e sobre a atividade dos

tribunais relacionam-se com “uma

nova onda de inflação legislativa”

– cujas causas podem ser buscadas

na “desregulamentação da econo-

mia” – e com a exigência de novos

processos de regulação.

Para CITTADINO (2003), a compre-

ensão do processo de expansão do

poder judicial, tanto em países cen-

trais como nos periféricos, requer

diversas chaves de interpretação,

entre as quais as seguintes: a emer-

gência do fenômeno de normatiza-

ção de direitos, especialmente em

face de sua natureza, difusa e cole-

tiva, derivada da característica mas-

sificadora de nossa sociedade; as

transições pós-autoritárias que mar-

caram as décadas de 1970 e 80, e

trouxeram consigo a edição de Cons-

tituições democráticas, preocupadas

a criação de instâncias judiciais

transnacionais, a exemplo do Tri-

bunal Penal Internacional; e final-

mente, a emergência de discursos

acadêmicos e doutrinários, vincu-

lados à cultura jurídica, que per-

cebem no protagonismo / expansão

do poder judicial uma via de refor-

ço da lógica democrática.

Assim, o fenômeno de judiciali-

zação da política e das relações so-

ciais pode ser observado por duas

vertentes: a afirmativa, referente aos

direitos já declarados, e por meio da

possibilidade de virem a ser criados

direitos ainda ignorados. Esse fenô-

meno reafirma um processo de “de-

sestatalização do direito”.

O cenário mais específico estu-

dado neste trabalho, em que este

protagonismo do Poder Judiciário

tenta estabelecer-se, é o da demo-

cracia brasileira. Democracia que se

encontra em processo de consolida-

ção, muito embora autores (WERNECK

VIANNA et al., 2003; SADER, 2005) apon-

tem para um déficit em seu funcio-

namento que poderia pervertê-la em

um sistema de procedimentos forma-

lizados, extremamente fechados às

expectativas e demandas sociais.

Esse funcionamento deficitário

guardaria relação com a predomi-

nância do Executivo sobre o Legis-

lativo, que ganhou relevo em virtu-

de da paralisia decisória da repre-

sentação da maioria; em conseqüên-

cia, evidencia-se a primazia do ou-

tro poder através da prática, antide-

mocrática, da edição de Medidas

em reforçar instituições de garantia

do Estado Democrático de Direito,

dentre elas a Magistratura e o Mi-

nistério Público; a emergência do

fenômeno de criminalização da res-

ponsabilidade política, ou melhor,

da irresponsabilidade política, que

veio à baila diante das numerosas

investigações sobre corrupção na

classe política; os novos formatos

institucionais, derivados da mundi-

alização dos mercados e a emergên-

cia de uma pauta de debates sobre

AS TRANSFORMAÇÕES NOS SISTEMAS

PRODUTIVO E DE REGULAÇÃO DO TRABALHO,TORNADAS POSSÍVEIS GRAÇAS ÀS REVOLUÇÕES

TECNOLÓGICAS, ACOMPANHARAM A“DIFUSÃO DO MODELO NEOLIBERAL E DO

SEU CREDO DESREGULAMENTADOR”



Provisórias. Esse processo de toma-

da de decisões vem subtraindo a

formação da opinião, tanto no âm-

bito parlamentar, quanto no da so-

ciedade civil, nas questões estraté-

gicas para os rumos da sociedade

(WERNECK VIANNA, 2003).

Em virtude dessa primazia do

Executivo concedida à política eco-

nômica, e da concomitante diminui-

ção da esfera pública, têm-se obser-

vado uma crescente reação, por parte

da sociedade civil, das minorias

políticas às organizações sociais –

quando não do simples cidadão –,

no sentido de recorrerem ao Poder

Judiciário, contra leis, contra des-

mandos da Administração, por fim,

contra a omissão do papel do Esta-

do em relação às demandas sociais.

No que tange aos direitos sociais

propriamente ditos, CITTADINO (2003)

destaca que no Brasil o movimento

de incorporação da linguagem dos

direitos ao debate político, e ao or-

denamento jurídico, se deu por meio

da confluência de fatos que assola-

ram o país, nas já citadas décadas,

tais como: a emergência dos movi-

mentos de defesa dos direitos huma-

nos, na década de 1970 como reação

ao regime autoritário vigente; a luta

pela reconquista dos direitos de par-

ticipação política durante a transição

democrática nos anos 1980; a orga-

nização de diversos setores da socie-

dade civil, a partir de 1985 para par-

ticipar da elaboração da nova Cons-

tituição de 1988; a reação a denún-

cias de violações de direitos funda-

mentais da população mais pobre,

na década de 1990. Para a autora, a

Constituição Federal de 1988, que

abraçou todos os direitos da Decla-

ração da ONU como direitos funda-

mentais no Brasil (parágrafo 2º do

art. 5º), e introduziu, diversos me-

canismos processuais, que buscam

dar eficácia a estes direitos é, certa-

mente, a principal referência da in-

corporação da linguagem dos direi-

tos (CITTADINO, 2003. p.17).

no hiato entre a importância atribu-

ída à questão social na Carta de 1988

e a adoção de estratégias de Refor-

ma do Estado, orientadas por uma

agenda neoliberal.

No Brasil, problemas considera-

dos fundamentais como o ajuste fis-

cal do Estado, a privatização e a

abertura comercial – criação de con-

dições para a abertura de mercados

–, entram na agenda da reforma. A

opção pela Reforma Administrativa,

entretanto, só entra em pauta em

1995, após a eleição e posse de

Fernando Henrique Cardoso. Neste

momento, a reforma é considerada

condição, de um lado, da consoli-

dação do ajuste fiscal do Estado

brasileiro e, de outro, da existên-

cia no país de um serviço público

moderno, profissional e eficiente,

voltado para o atendimento das

necessidades dos cidadãos.

A reforma administrativa brasi-

leira vai sendo implementada e os

desenhos das novas políticas soci-

ais públicas focalizam, cada vez

mais, a questão da pobreza e nos

mecanismos de amortizá-la, em de-

trimento da ampliação da cidadania

e políticas redistributivas.

Diante de duas dinâmicas, por

um lado, o texto constitucional re-

cém aprovado, por outro, a agenda

de Reforma do Estado – que para

ser implementada exige uma larga

produção legislativa e/ou o uso de

Medidas Provisórias pelo Poder Exe-

cutivo – a sociedade civil começa a

enxergar nos instrumentos proces-

Nos anos 1990, a Reforma do

Estado tornou-se tema central em

todo o mundo como parte das res-

postas ao processo de globalização

da economia em curso. A redução

da autonomia dos Estados Nacio-

nais para formular e implementar

políticas começa a se delinear nos

anos 1970, mas só assume plena

definição na década de 1980. Por-

tanto, parte das razões que explicam

a centralidade do Poder Judiciário na

vida nacional pode ser encontrada

NOS ANOS 1990, A REFORMA DO

ESTADO TORNOU-SE TEMA CENTRAL

EM TODO O MUNDO COMO PARTE

DAS RESPOSTAS AO PROCESSO

DE GLOBALIZAÇÃO DA

ECONOMIA EM CURSO



suais disponíveis, a possibilidade de

adentrar o espaço decisório do Esta-

do, ou seja, o espaço regulamentar.

Durante a década de 1980, o Ju-

diciário brasileiro descreveu uma tra-

jetória de informalização e facilita-

ção de acesso, por meio da abertura

dos Juizados de Pequenas Causas.

Para Werneck Vianna, a percep-

ção cappellettiana do caráter estra-

tégico do acesso à justiça para a for-

mação da cidadania encontrou recep-

ção na magistratura brasileira.

Com o amadurecimento da crítica

da processualística convencional, con-

verge-se para a criação dos Juizados

Especiais Cíveis e Criminais, por meio

da Lei 9.090, em 26 de setembro de

1995. Então, o Judiciário é exposto a

microlitigiosidade em seu estado bru-

to. Isso tirou os magistrados do meio

relativamente neutro em que se man-

tinham e lhes conferiu uma posição

digna para a invenção da sociabili-

dade (WERNECK VIANNA, 1999).

Portanto, como o processamen-

to, nesses Juizados Especiais, é

mais rápido, se comparado com a

Justiça Comum, eles concentraram

grande parte da demanda sobre di-

reito do consumidor, inclusive de

planos de saúde.

Influindo no cenário conflituoso

da saúde suplementar no Brasil, a

partir da década de 1990, registram-

se fatos marcantes, como o amadu-

recimento das relações de consumo,

atribuída à criação do próprio Códi-

go de Defesa do Consumidor (CDC),

tanto no que criou de salvaguardas

legais mediando este tipo de transa-

ção, quanto no que orientou a cria-

ção de uma cultura de consumo. O

consumidor de serviços assistenci-

ais de saúde passa a contestar arbi-

trariedades cometidas pelos opera-

dores de seus planos de saúde por

meio de reclamações ao Programa

de Defesa do Consumidor (Procon),

que promove a proteção da relação

consumeirista.

Mas, o Poder Judiciário encerra

contradições em relação à sua in-

1999, reajustassem as mensalidades

acima do percentual de 11,69%, au-

torizado, em 2005, pela ANS para

os contratos novos.

Essa dicotomia entre opiniões es-

tabelecidas pelo Judiciário é mais um

exemplo das contradições endógenas

de uma instituição judicial que tem

se aproximado do cenário político.

O crédito na via judicial de solu-

ção de litígios passa a ficar mais

atrativo, na medida que o instituto

da Tutela Antecipada passa a refle-

tir uma verdadeira revolução pro-

cessual, antecipando os efeitos da

futura decisão da ação (FUX, 2000).

Enquanto solução provisória e

paralela ao curso da ação judicial,

a antecipação da tutela é muitas

vezes buscada no Judiciário. E po-

derá ser aplicada, pelos magistra-

dos, nos conflitos existentes entre

clientes, de um lado, e planos e se-

guros de saúde, de outro.

FUX (2000) destaca o caráter dis-

cricionário da regra de aplicação

deste instituto, no sentido de que o

juiz dispõe desse poder de avalia-

ção da situação de segurança e da

situação de evidência.

A situação de segurança, por sua

vez, guarda ligação com a produção

de prova inequívoca / verossimilhan-

ça, apresentada, no requerimento da

Tutela Antecipada (TA), pelo represen-

tante legal do cliente / demandante.

Essa prova precisa evidenciar um

incremento no perigo / risco de vida,

associado à negação de cobertura

pelo plano ou seguro de saúde.

tervenção no campo regulamentar

da saúde suplementar. A decisão

crucial do STF, em 2003, que deixa

fora da órbita da Lei 9.656/98 e da

ação da Agência Nacional de Saúde

(ANS) os planos antigos de saúde,

parece contradizer as decisões da

maioria dos casos levantados du-

rante esta nossa pesquisa. Em pólo

oposto estaria a decisão, do TRF da

5ª Região (Recife), de não permitir

que as operadoras de planos e se-

guros-saúde antigos, anteriores a

INFLUINDO NO CENÁRIO CONFLITUOSO

DA SAÚDE SUPLEMENTAR NO BRASIL,A PARTIR DA DÉCADA DE 1990,

REGISTRAM-SE FATOS MARCANTES,COMO O AMADURECIMENTO DAS

RELAÇÕES DE CONSUMO



De outra parte, a situação de evi-

dência se relaciona mais fortemente

com aqueles casos em que existem

direitos disponíveis a serem garan-

tidos por meio da tutela.

A TA, porém, só poderá ser conce-

dida mediante requerimento da par-

te. Ou seja, o legislador excluiu a pos-

sibilidade de o magistrado, enquanto

representante funcional do Estado, dar

início à tutela sem que, antes, tenha

sido provocado para tanto. Ou seja, o

magistrado pode ter conhecimento da

ação em curso e da necessidade da

tutela, mas não poderá oferecê-la sem

que haja um pedido formal.

FUX (2000) esclarece que, no

jogo de poder entre os poderes re-

publicanos,

“ (...) o pregoado ativismo judicial, que

poderia ser efetivado por meio da TA,

recebeu um contrapeso conservador

por parte do legislador, que retirou com

a outra mão, a sedutora idéia da TA, ao

dispor no parágrafo 2 do art. 273 do

Código de Processo Civil, que: ‘Não se

concederá a antecipação da tutela

quando houver perigo de irreversibili-

dade do provimento antecipado’ (...)

Aqui se evidencia a distância entre o

legislador e a vida fenomênica, pois,

invariavelmente, as situações de ur-

gência na saúde, que reclamam a an-

tecipação da tutela, geram situações

irreversíveis, dado que a satisfação da

necessidade do demandante, via de re-

gra, deve ser imediata. Daí resultando,

quase sempre, que o fato do juiz decidir

pela concessão da TA já, por si só, re-

sulta numa decisão de difícil contesta-

ção, visto seus efeitos não poderem ser

anulados pelo simples fato de gan-

ho de causa para o plano de saúde

na ocasião do julgamento da ação.”

(FUX, 2000. p.45-46)

Neste exemplo de conduta de se-

tores do Judiciário é que se observa

o agir político do Magistrado, o agir

contra legem. Nos casos de anteci-

pação da tutela em situações urgen-

tes, podemos retirar exemplos da

chamada constitucionalização do

direito ordinário. Pois, nessas situ-

ações urgentes, o bem da vida, o

direito à cobertura integral em saú-

de, é interpretado pelo juiz à luz de

princípios valorativos da vida e da

dignidade humana.

plos em que duelarão o pressuposto

da legalidade e da justiça. Ou seja, a

lei escrita, já existente e altamente

anacrônica, a conceder um direito

num parágrafo, e a limitá-lo, restrin-

gi-lo ou anulá-lo no outro, se defron-

tará com a sensibilidade discricioná-

ria de alguns setores do Judiciário,

que evocam o valor humano da vida

como o bem maior a ser protegido.

Os efeitos do processo de judicia-

lização geral na saúde são inequívo-

cos. Os avanços alcançados, desde a

Constituição de 1988, na definição de

saúde enquanto direito social, e no

entendimento de que a saúde é um

bem de relevância pública, e que sua

denegação incorre em crime de res-

ponsabilização jurídica, expressa-

ram, ainda que no plano formal, a

ruptura com um modelo médico as-

sistencial privatista e meritocrático.

Nesse sentido, o atual texto consti-

tucional adotou uma concepção mais

abrangente de seguridade social, em

rota oposta à do seguro.

No entanto, nas palavras de COHN

(2003), as tradicionais e históricas

dicotomias no setor saúde, entre o

universal e o elegível, o público e o

privado, o preventivo e o curativo,

o rural e o urbano, o carente e o

não-carente e entre o discurso e a

prática das políticas de saúde não

foram superadas. Os problemas e

impasses antepostos à perspectiva

da conformação, no Brasil, da cida-

dania de uma ordem democrática

também incidiram sobre a saúde. A

herança da concepção da saúde res-

trita à assistência médica e pertinen-

Por tudo isso, os magistrados po-

dem conceder ou negar a antecipação

da tutela. Os que a concedem, podem

valer-se do que Fux chama do “dever

geral de segurança”; os que a dene-

gam podem invocar o argumento da

irreversão, ou mesmo o da pertinên-

cia de cláusulas contratuais, que ex-

cluam a cobertura ora reclamada.

Portanto, o contexto de antecipa-

ção da tutela judicial, em situações

urgentes, no campo da saúde suple-

mentar, será um dos possíveis exem-

OS EFEITOS DO

PROCESSO DE

JUDICIALIZAÇÃO

GERAL NA SAÚDE

SÃO INEQUÍVOCOS



te à esfera privada contrapôs-se à

definição da saúde como direito do

cidadão e dever do Estado.

As proposições de mudança de

rota na orientação privatizante da

saúde, predominante, desde os anos

1930, preconizadas pela Constituição

Federal de 1988 (CF/88), por meio de

prestações ativas por parte do Esta-

do ainda não lograram plena efeti-

vação. O Sistema Único de Saúde

(SUS) convive com um expressivo

mercado de planos e serviços priva-

dos de saúde. Mas a própria CF/88

previu o enquadramento dos servi-

ços privados de saúde. A CF/88, além

de elevar a saúde à condição de di-

reito social, também assumiu a pos-

sibilidade de tal prestação de servi-

ços assistenciais ser oferecida pela

iniciativa privada. O bem ofertado é

tido como de relevância pública, de

interesse público. Ou seja, a sua de-

negação, independente da natureza

jurídica do prestador de serviço con-

fere responsabilização jurídica.

O constituinte, ao referir-se à re-

levância pública das ações e dos

serviços de saúde, pretendeu elevar

a saúde à mesma condição do direi-

to à vida e da dignidade da pessoa

humana, um dos fundamentos da

República (SANTOS, 1997).

A PESQUISA DE AÇÕES NO JUDICIÁRIO

O escopo de nossa pesquisa dá

prioridade às relações assimétricas

nos mercados, nos quais a defesa

da vulnerabilidade do consumidor

encontra abrigo por meio da inter-

venção do Poder Judiciário. Em es-

pecial, escolhemos descrever esta

assimetria em relação ao mercado

de planos e seguros de saúde.

Tendo em vista que a regulamen-

tação deste setor – Lei 9.656 – se

deu em 1998 e que algo em torno de

70% dos planos e seguros de saúde

têm contratos anteriores a este mar-

co legal, e que a intervenção da ANS

– criada em 2000, por meio da Lei

9.661 – foi limitada pelo STF, em

2003, em relação a esses contratos

possibilidade de garantia de uma

cobertura assistencial médica digna.

Embora formalmente, segundo os

contratos novos – aqueles firmados

a partir de janeiro de 1999, de acor-

do com o artigo 10 da Lei nº 9.656/

98, que institui o Plano-Referência de

assistência à saúde –, os planos de

saúde deveriam cobrir todas as do-

enças listadas no CID 10 da OMS,

entretanto, isso ocorre parcialmente.

A permissão para a comercialização

de quatro tipos opcionais de regimes

de atendimento – ambulatorial, hos-

pitalar, odontológico e obstétrico –,

admite a limitação de acesso.

Em relação a este mercado de pla-

nos e seguros de saúde encontram-

se conflitos nas mais variadas situa-

ções. Por exemplo: não-cobertura de

próteses e órteses; limitações em re-

lação ao atendimento de urgência e

emergência; necessidades de trans-

plantes de outros órgãos além dos

de rins e córneas; descredenciamen-

to de médicos, hospitais e laborató-

rios; aumentos abusivos de mensa-

lidade relacionados à faixa etária;

exigência de cheque-caução; limita-

ção de tempo de internação; descum-

primento contratual; cláusulas abu-

sivas em contrato; propaganda en-

ganosa e rescisão unilateral de con-

tratos por parte da operadora.

A pesquisa do LEPS/UFRJ (SALAZAR,

SCHEFFER & GROU, 2005) coletou deci-

sões que versavam sobre questões

de cobertura, carência, benefício le-

gal, erro médico, reajustes, rescisão

unilateral de contrato, rescisão uni-

lateral de contrato por falta de pa-

antigos, fica óbvio que esse cenário

é gerador de situações conflitantes.

Esses contratos antigos limitam

a cobertura das chamadas doenças

e lesões preexistentes, e alguns até

mesmo de doenças crônico-degene-

rativas, como diabetes, hipertensão,

câncer, hepatite B, hepatite C, Aids,

entre outras. Quando não negam co-

bertura, negam os procedimentos li-

gados ao tratamento da doença. Es-

sas demandas do tipo “paiol de pól-

vora”, encontraram no Judiciário a

O SISTEMA ÚNICO

DE SAÚDE (SUS)CONVIVE COM UM

EXPRESSIVO MERCADO DE

PLANOS E SERVIÇOS

PRIVADOS DE SAÚDE



gamento, descredenciamento de

prestadores de serviços médicos e

decisões sobre outros assuntos.

Foram avaliadas 611 decisões co-

letadas nos tribunais de Justiça dos

estados do Rio de Janeiro e São Pau-

lo, correspondendo às decisões profe-

ridas em Agravo de Instrumento nos

anos de 2003 e 2004, relativas à con-

cessão de Tutela Antecipada como

garantia provisória para conflitos

emergentes das relações entre clien-

tes e planos ou seguros de saúde.

TABELA 1 – Distribuição das decisões segundo assunto abordado e tribunal, 2003 e 2004

Fonte: LEPS/UFRJ 2004.

Por meio dos registros coleta-

dos, percebe-se que São Paulo com-

pareceu, no levantamento total, em

cinco de cada seis decisões (Tabe-

la 1). O assunto ‘cobertura’ respon-

deu por cerca de metade das deci-

sões do TJSP e por cerca de dois

terços no TJRJ. Os temas ‘benefício

legal (BL)’ e ‘rescisão unilateral de

contrato (RUC)’, com freqüências

em torno de 18% e 9%, aparecem

em segundo e terceiro lugar em

São Paulo e totalizam junto com o

assunto cobertura, aproximada-

mente 80% das decisões analisa-

das. No Rio de Janeiro, 17% das de-

cisões analisadas versaram sobre

RUC. Juntos, cobertura e RUC mo-

tivaram perto de oito em cada dez

decisões analisadas pelo TJRJ.

Quando considerados em conjunto

os dois tribunais, o perfil das de-

cisões analisadas se assemelha ao

da capital paulista, devido ao mai-

or número de registros identifica-

dos em São Paulo.

No TJRJ tiveram alguma signifi-

cância as questões residuais sobre

reajustes e não ocorreram deman-

das sobre carência, erro médico e

descredenciamento (Tabela 2).

Em ambos os tribunais, as deci-

sões favoráveis em primeira instân-

cia foram mais freqüentes do que as

de segundo grau, exceto para o tema

“reajustes” em São Paulo, em que a

freqüência das decisões recursais

favoráveis alcançou quase o dobro

das de primeiro grau (Tabela 2).

Em São Paulo (Tabela 2), os as-

suntos que apresentaram as maiores

freqüências de decisões favoráveis em

segunda instância (iguais ou superi-

ores a cerca de 70%) foram, em or-

dem decrescente: BL, reajuste, RUC,

cobertura e carência. As maiores re-

duções do número de decisões favo-

ráveis, em segunda instância, em re-

lação às de primeiro grau (diferenças

iguais ou superiores a 20%), foram

descredenciamento, erro médico e ca-

rência, em ordem decrescente.

No Rio de Janeiro, as proporções

de decisões favoráveis, tanto de pri-

meira quanto de segunda instânci-

as foram sempre mais elevadas do

TJSP TJRJ Total

Assunto Número de decisões

% Número de

decisões %

Número de decisões

%

Cobertura 275 053,8 065 0065,0 340 055,6

Carência 013 002,5 000 000,0 013 002,1

Benefício legal – 091 017,8 003 003,0 094 015,4

Erro médico 012 002,3 000 000,0 012 002,0

Reajustes 015 002,9 006 006,0 021 003,4

RUC* 046 009,0 017 017,0 063 010,3

RUC por falta de pagamento 021 004,1 002 002,0 023 003,8

Descredenciamentos 005 001,0 000 000,0 005 000,8

Outros assuntos 033 006,5 007 007,0 040 006,5

Decisões analisadas – total 511 100,0 100 100,0 611 100,0



que em São Paulo. De maneira ge-

ral, as proporções de decisões de

segunda instância mostraram-se

sempre maiores que 70% (Tabela 2).

Quando consideradas todas as

demandas em conjunto, em ambos

os tribunais, o perfil das decisões

analisadas, quanto ao resultado fa-

vorável, se assemelha ao do tema

cobertura, em decorrência da eleva-

da freqüência de registros (acima de

50%) identificados (Tabela 2).

Na análise da Tabela 3, para

cada dez decisões sobre “cobertu-

ra” cerca de cinco (45,29%) versa-

vam sobre ‘coberturas diversas’,

tema que agrega muitos motivos,

com freqüências individuais bai-

xas. Quando considerados em con-

junto, tais motivos geraram a mai-

or demanda por cobertura, em am-

bos os estados. Observa-se, ainda,

que a metade restante das decisões

sobre o tema ‘cobertura’ versou

sobre seis temas.

Como demonstra a Tabela 3, das

decisões sobre cobertura com moti-

vo especificado, aquelas relaciona-

das com “próteses e outros materi-

ais” foram as mais freqüentes em

ambos os tribunais.

No TJSP aparecem, em segundo

e terceiro lugares, as decisões so-

bre câncer e obesidade mórbida. No

TJRJ tais posições foram ocupadas

pelos motivos ‘obesidade mórbida’

e ‘urgência e emergência’, este úl-

timo em condições iguais com

home-care (Tabela 3).

De forma geral, as decisões fa-

voráveis em segunda instância no

Rio de Janeiro, tenderam a apresen-

tar freqüências mais elevadas do

que no TJSP (Tabela 4).

Tal como observado nos demais

assuntos coletados na amostra, as

decisões de segunda instância tende-

ram a ser menos favoráveis do que

as correspondentes em primeiro grau.

As exceções foram as relativas à ‘obe-

sidade mórbida’, em ambos os tribu-

nais, e ‘urgência e emergência’ e

transplantes no TJRJ. Cabe destacar,

entretanto, que as baixas freqüências

observadas no Rio de Janeiro podem

estar associadas às expressivas vari-

ações registradas nas proporções das

decisões favoráveis nas primeira e

segunda instâncias (Tabela 4).

Quanto à fundamentação jurídi-

ca das decisões dos magistrados (Ta-

bela 5), houve referência à legisla-

ção específica do setor – Lei 9.656/

98 – em cerca de 129 das 611 coleta-

das, o que representa algo em torno

de 20%, quando consideradas tam-

bém as referências à Lei 9.656 asso-

ciadas ao CDC. Comparando com o

observado por Fux em 2000, quan-

do de 66 decisões coletadas, em São

Paulo e no Rio de Janeiro, apenas três

mencionavam essa Lei, ou seja, ape-

nas 4,54%, pode estar sinalizando um

crescimento da influência deste mar-

co legal do setor.

TABELA 2 – Número e proporção de decisões favoráveis nas primeira e segunda instâncias, segundo tribunal, 2003 e 2004

Tribunal Assunto Número de

decisões %

Decisões favoráveis em 1º grau

% Decisões

favoráveis em 2º grau

%

Cobertura 275 100,0 217 078,9 197 071,6

Carência 013 100,0 012 092,3 009 069,2

Benefício legal – permanência no plano coletivo

091 100,0 083 091,2 074 081,3

Erro médico 012 100,0 010 083,3 004 033,3

Reajustes 015 100,0 006 040,0 011 073,3

Rescisão unilateral do contrato* 046 100,0 038 082,6 033 071,7

Rescisão unilateral do contrato por falta de pagamento

021 100,0 015 071,4 014 066,7


Outros assuntos 033 100,0 020 060,6 014 042,4

TJSP




TABELA 2 – Número e proporção de decisões favoráveis nas primeira e segunda instâncias, segundo tribunal, 2003 e 2004 (continuação)


* O número de decisões tratando da rescisão unilateral de contratos coletivo é 49 (77,77%) frente a 14 (22,22%) de rescisão de contratos individuais ou familiares.

TABELA 3 – Distribuição das decisões sobre cobertura, segundo o problema de saúde e o tribunal, 2003 e 2004



decisões %

Decisões favoráveis

em 1º grau %

Decisões favoráveis

em 2º grau %

Cobertura 065 100,0 055 084,6 051 078,5

Carência 000 — 000 — 000 —


003 100,0 003 100,0 003 100,0

Erro médico 000 — 000 — 000 —

Reajustes 006 100,0 005 083,3 005 083,3



002 100,0 002 100,0 002 100,0

Descredenciamentos 000 — 000 — 000 —

Outros assuntos 007 100,0 007 100,0 006 085,7

TJRJ


Cobertura 340 100,0 272 080,0 248 072,9

Carência 013 100,0 012 092,3 009 069,2


094 100,0 086 091,5 077 081,9

Erro médico 012 100,0 010 083,3 004 033,3

Reajustes 021 100,0 011 052,4 016 076,2



023 100,0 017 073,9 016 069,6


Outros assuntos 0040 100,0 027 067,5 020 050,0

Total


TJSP TJRJ Total Assunto

Número de decisões % Número de decisões % Número de decisões %

Obesidade mórbida 031 011,3 07 010,8 038 011,2

Home care 021 007,6 06 009,2 027 007,9

Câncer 035 012,7 02 003,1 037 010,9

Transplante 019 006,9 03 004,6 022 006,5

Prótese e outros materiais 038 013,8 10 015,4 048 014,1

Urgência e emergência 008 002,9 06 009,2 014 004,1

Cobertura diversas 123 044,7 31 047,7 154 045,3

Decisões sobre cobertura – total 275 100,0 65 100,0 340 100,0



TABELA 4 – Número e proporção de decisões favoráveis sobre cobertura nas primeira e segunda instâncias, segundo tribunal e problema desaúde, 2003 e 2004


TABELA 5 – Distribuição da fundamentação jurídica das decisões proclamadas segundo tribunal, 2003 e 2004



decisões %

Decisões favoráveis em 1º grau

% Decisões

favoráveis em 2º grau

%


Home care 021 100,0 016 76,2 011 052,4

Câncer 035 100,0 033 94,3 030 085,7

Transplante 019 100,0 017 89,5 009 047,4




TJSP



Home care 006 100,0 006 100,0 005 083,3

Câncer 002 100,0 002 100,0 002 100,0

Transplante 003 100,0 002 66,7 003 100,0




TJRJ



Home care 027 100,0 022 81,5 016 059,3

Câncer 037 100,0 035 94,6 032 086,5

Transplante 022 100,0 019 86,4 012 054,5




Total


Fundamentação Jurídica Total % TJSP % TJRJ %

CDC 068 011,1 055 010,8 013 013,0

Lei 9656/98 113 018,5 093 018,2 020 020,0

CDC e Lei 9656/98 181 029,6 016 003,1 000 000,0

Constituição Federal / 88 06 001,9 006 001,2 000 000,0

Não específica – CPC 408 066,8 341 066,7 067 067,0

Total 611 100,0 511 100,0 100 100,0




A mudança de rota na postura

política dos tribunais pode ser evi-

denciada sob diversos focos de aná-

lise. A intervenção de Poder Judiciá-

rio no âmbito privado da saúde é

mais um exemplo, entre outros, do

ativismo político de alguns magis-

trados. O marco da constitucionali-

zação do direito ordinário reforça

essa postura. A pressão da socieda-

de civil por justiça, proveniente tan-

to das relações consumeiristas de

mercado quanto das relações com o

Estado, tem encontrado abrigo na

intervenção desta terceira parte.

O complexo processo de produ-

ção regulamentar que envolve, hoje,

o setor de assistência à saúde su-

plementar põe a ANS diante de imen-

sos desafios. Na análise de GAMA

(2002), a tônica pragmática que pre-

dominou na elaboração e na imple-

mentação da Lei 9.656/98 não pare-

ce predominar em outras instâncias

de decisão. As decisões provenien-

tes do Poder Judiciário estão ampa-

radas em legislações mais abrangen-

tes e em princípios fundamentais da

República brasileira, e buscam, cla-

ramente, a defesa do bem da vida e

da dignidade humana.

O perigo que existe na arena re-

gulatória diante da presença plural

de várias instâncias com poder de

influir no marco regulatório, é o de

que estes marcos reguladores mais

ampliados entrarem em rota de co-

lisão e ultrapassarem a centralida-

de da ANS no processo de regula-

ção da assistência médica suplemen-

tar (GAMA, 2002).

Embora o impacto da interven-

ção do Judiciário na situação de

melhoria ou ampliação de cobertu-

ra dos serviços assistenciais priva-

dos, de uma forma geral, não pos-

sa ser mensurado, tendo em vista

o escopo desta pesquisa, o tempo

de vigência da Lei 9.656/98 e o ní-

vel de crescimento da cultura soci-

etal de busca de soluções judiciais

A maior ou menor dificuldade

dessas demandas de alcançarem sua

realização pode ser explicada por

meio de um conjunto relevante de

variáveis. Dentre elas abordaremos,

nesse momento, apenas três: o grau

de mobilização da coletividade de

usuários, ou da sociedade civil em

geral; o grau de acomodação de in-

teresses políticos expressados no

marco regulatório do setor; e a ca-

pacidade administrativa / fiscaliza-

dora da ANS em relação aos opera-

dores de planos de saúde que des-

cumprem a lei, e o tipo de solução

enfatizada por essa instância. Essa

variável relaciona-se, mais forte-

mente, à situação fiscal e ao nível

de renda do operador de plano de

saúde. Esse fator também é deci-

sivo, na medida que indica a ca-

pacidade, do operador de oferecer

a cobertura assistencial acordada

(DRAIBE, 1999).

Pesquisadores sobre modelos de

seguridade social (VIANNA, 2000) re-

velam que os seguros universais e

públicos, ou administrados sem fi-

nalidades lucrativas, são a forma

custo-efetiva mais justa de se garan-

tir a saúde da população. No Brasil

a luta pela consolidação de um SUS

justo e digno para toda a população

é o que deveria nortear as políticas

públicas. A escolha pelas soluções

de mercado na área da saúde deve-

ria ser uma escolha e não uma fata-

lidade advinda da crença de que o

sistema público de saúde é para os

pobres. Além disso, o mercado de

– que está sendo monitorado a par-

tir dos dados coletados nessa amos-

tra pelo LEPS / UFRJ em relação ao

setor assistencial privado da saú-

de –, na conjuntura atual, a possi-

bilidade de que esta pluralização

institucional produza uma ação si-

nérgica entre os agentes envolvidos,

capaz de traduzir-se em benefício

coletivo, abre perspectivas poten-

cialmente inovadoras em termos de

ampliação do espaço público, de

ação para a cidadania.

NO BRASIL A LUTA PELA

CONSOLIDAÇÃO DE UM

SUS JUSTO E DIGNO

PARA TODA A POPULAÇÃO

É O QUE DEVERIA NORTEAR

AS POLÍTICAS PÚBLICAS



planos de saúde é perspicaz na sele-

ção dos riscos que serão cobertos e

na maioria das vezes tem demons-

trado um descumprimento no cuida-

do integral à saúde de seus clientes.

Cabe assinalar a tensão que per-

meia o desenho regulamentar do

setor. Um pressuposto implícito na

formulação regulamentar é que os

laços burocráticos e clientelistas

que regem os interesses setoriais

devem ser rompidos na medida em

que se criem mecanismos institu-

cionais de participação social que

representem, equanimente, todos

os atores envolvidos. Assume-se,

assim, que a capacidade propositi-

va destas representações tenha peso

igualitário nas decisões sobre a re-

gulamentação, diminuindo assim a

margem de atuação de outras ins-

tâncias regulatórias, como o Judi-

ciário tem se convertido.

A presente avaliação permite que

se conclua que, embora o novo dese-

nho regulamentar tenha levado a uma

maior eficiência e representatividade,

também apresenta um viés distribu-

tivo, quando efetivamente posto em

prática. Com efeito, vem ocorrendo

um sancionamento das desigualdades

existentes entre as diversas enverga-

duras das empresas de saúde, como

suas capacidades implementadora,

técnica e financeira. Nesse sentido, ao

premiar os agentes mais capacitados,

corre-se o risco de reproduzir a desi-

gualdade (COHN, 2003).

Algumas pressões operam no

sentido de reduzir o compromisso

institucional – ANS – com normas

de natureza mais abrangente no

sentido de se garantir a integrali-

dade de cobertura assistencial à

saúde. Nesse sentido, a necessida-

de de flexibilizar os requisitos de

acesso das representações de todos

os atores envolvidos constitui um

grande desafio.

O marco regulatório do setor de

saúde suplementar vem sendo imple-

mentado em um quadro de mudan-

ças estruturais no setor e em um

al de escassez de recursos frente ao

vigor da demanda, houve, graças ao

do marco regulatório, uma real ex-

pansão de cobertura, no período re-

cente, após um tempo de disparida-

des na oferta de produtos. A meta

da integralidade, porém, permane-

ce como um ideal a ser perseguido.

Os problemas apontados em re-

lação à regulamentação do setor de

planos e seguros de saúde privados,

examinados durante esse trabalho,

sugerem a necessidade de um refi-

namento no debate, sobre qual deve

ser o modelo de regulamentação bra-

sileiro para o setor.

A falta de capacidade demons-

trada pelo Poder Executivo em im-

plantar um consenso em torno do

desenho da política regulatória, le-

vou a uma sistemática reedição de

Medidas Provisórias, desde a pro-

mulgação da Lei 9.656/98, hoje sob

a guarda da ANS.

Entretanto, é importante para a

sociedade brasileira que a regula-

mentação da saúde suplementar seja

pactuada em bases democráticas.

Para tanto, torna-se importante a

participação não apenas do Congres-

so Nacional, como também da soci-

edade civil organizada. Estas instân-

cias devem se pronunciar sobre a

criação de uma Lei que esteja em

harmonia com o conceito ampliado

de saúde (GAMA, 2002).

A presença de outros atores no

cenário regulamentar é uma ques-

tão que merece ser profundamente

estudada. O papel do Poder Judiciá-

ambiente marcado por profundas in-

certezas. O baixo investimento pú-

blico na oferta de serviços assisten-

ciais de saúde tem justificado a pro-

cura por soluções privadas e a ofer-

ta de serviços pelo mercado. E isso

implica mudanças institucionais

marcantes, introduzidas por uma

nova agenda do setor. Essa agenda,

hoje, tem como centro o aperfeiçoa-

mento do marco regulatório.

É importante ressaltar que, a

despeito da contínua queixa setori-

É IMPORTANTE PARA ASOCIEDADE BRASILEIRA QUE AREGULAMENTAÇÃO DA SAÚDE

SUPLEMENTAR SEJA PACTUADA

EM BASES DEMOCRÁTICAS



rio é moldar comportamentos e ar-

bitrar conflitos. A litigiosidade pre-

sente nas relações sociais que per-

passam o setor privado de assis-

tência à saúde tem dado voz a re-

clamos dos clientes que, amiúde,

se vêem a descoberto diante de

suas necessidades.

O fato de estes conflitos ganha-

rem espaço no Judiciário pode estar

demonstrando uma necessidade de

maior amadurecimento da regula-

ção dos planos de saúde. Não pode-

mos ser injustos em dizer que a le-

gislação não tem avançado na re-

gulamentação. Mas parece que, en-

quanto espaço público de articula-

ção de interesses, a ANS tem demons-

trado maior permeabilidade ao em-

presariado do que aos clientes / be-

neficiários de planos de saúde. Esse

fato pode ganhar contornos nítidos

ao analisarmos as demandas que

encontramos no Judiciário. Pois es-

sas demandas convergem para o Ju-

diciário por não encontrarem abri-

go em soluções extrajudiciais, que

poderiam partir da própria agência.

Dentro da perspectiva de descre-

ver a intervenção Judiciária nos con-

flitos inerentes ao setor de saúde

suplementar, a análise das 611 de-

cisões judiciais permitiu demonstrar

que o Poder Judiciário tem agido no

sentido de conceder, ou mesmo ga-

rantir, o direito à cobertura recla-

mada. Tem validado o direito à saú-

de, no sentido de preservar a vida

humana numa situação dramática,

tem garantido o direito em casos de

permanência em planos de saúde,

reajustes, carências, entre outros

itens. Esse comportamento do Ju-

diciário, como aliado do consumi-

dor em posição de vulnerabilidade,

tem trazido para a superfície do

debate regulatório demandas que se

repetem na justiça. Assim, embora

não seja da natureza do Judiciário

criar direito, esse Poder tem funci-

onado como mecanismo de afirma-

ção e de vocalização social, no sen-

tido de ampliar a abrangência do

escopo dos contratos privados de

assistência à saúde.

A robustez das demandas associ-

adas à cobertura assistencial, de-

monstrada pela pesquisa, revela que

há um nó crítico em relação à imple-

mentação da extensão de cobertura

nos marcos do Plano Referencial pro-

posto pela Lei 9.656/98, e as restri-

ções de acesso impostas pelos regi-

mes segmentados de atendimento,

além de tratamentos não incluídos

na legislação, como quimioterapia e

radioterapia, transplantes de outros

órgãos além de rins e córneas, trata-

mento domiciliar, entre outros.

Quanto à fundamentação jurí-

dica, a referência à Lei 9.656/98

ocorreu em cerca de 20% das deci-

sões coletadas. Esse é um sinal de

certo crescimento da utilização

desse instrumento legal em rela-

ção ao observado por Fux em 2000,

quando de 66 decisões coletadas,

em São Paulo e no Rio de Janeiro,

apenas três mencionavam tal Lei.

A maior referência jurídica foi o

CPC associado a referências ines-

pecíficas, em ambos os estados,

evidenciando que as situações nas

quais se concederam as TA, podem

ter sido as que Fux atribui ao ca-

ráter discricionário da regra de

aplicação deste instituto, no senti-

do de que o juiz dispõe desse poder

de avaliação da situação de segu-

rança e da situação de evidência. A

referência ao CDC foi pequena, e a

CF/88 mostrou-se residual.

Assim, o Judiciário tem sido um

instrumento muito valioso para o

exercício de uma cidadania jurídi-

ca. Mas se estamos diante de um

Poder Judiciário com um papel cen-

tral na construção da sociabilida-

de e diante de um desafio imenso,

sob o ponto de vista pedagógico,

na criação de uma cultura cívica

republicana, só o tempo, e futuros

estudos, o poderão afirmar.

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O Sistema Único de Saúde e o mercado suplementar de assistência à saúde no Brasil




The Unique Health System and the private health market in Brazil

Rosa Maria Lages Dias1 & Rosa Maria Souza de Pastrana2

1 Enfermeira; Especialista em Gestão em Saúde pela FGV/RJ; Gerente Geral de Integração com o SUS – GGSUS/ANS, Rio de Janeiro, Brasil.

2 Economista; Sanitarista da Seceretaria Estadual de Saúde, Governo do Estado do Rio de Janeiro, Doutora em Saúde Coletiva pelo IMS/

Uerj, Rio de Janeiro, Brasil.

RESUMO

A proposta deste artigo é abordar a relação entre o Sistema Único de Saúde (SUS) e o mercado Suplementar

de Assistência no Brasil, tendo como foco de análise o ressarcimento ao SUS. Destaca-se o esforço da Agência

Nacional de Saúde Suplementar (ANS) no sentido de implantar mecanismos de regulação mais ágeis visando

assegurar os princípios e diretrizes do SUS. Enfatiza-se a importância da construção de bases propositivas de

uma agenda comum objetivando o aperfeiçoamento do Sistema Nacional de Saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Sistema Único de Saúde; Saúde Suplementar; Setor Público; Setor Privado; Ressarcimento ao SUS.

ABSTRACT

This article approaches the relation between the “Sistema Único de Saúde” (Unique Health system)- SUS and the

private health market in Brazil using as its analyzing focus the refunds from the private to the public sector. It

highlights the efforts of ANS- Agência Nacional de Saúde Suplementar ( National Health Agency) in implementing

better regulating mechanisms in order to secure the principles and directions of SUS. It emphasizes the importance

of building bases of a common agenda aiming the improvement of SUS.

KEYWORDS: National Health System (BR); Supplemental Health; Public Sector; Private Sector; SUS Refunds.

DIAS, Rosa Maria Lages & PASTRANA, Rosa Maria Souza de


INTRODUÇÃO

A abordagem deste tema requer,

mesmo que breve, uma retrospecti-

va da gênese do sistema de saúde

brasileiro, composto pelo subsiste-

ma público integrado pelos estabele-

cimentos públicos e os conveniados

e/ou contratados e o subsistema pri-

vado configurado pelo setor exclusi-

vamente privado e pelo setor suple-

mentar. Interessa, neste artigo, abor-

dar o Sistema Único de Saúde (SUS)

e sua relação com Setor Suplemen-

tar, tendo como foco de análise o pro-

cesso de ressarcimento ao SUS.

ARRETCHE (2005), ao reportar-se ao

modelo anterior ao SUS e seu lega-

do, afirma que:

“A fórmula de proteção à saúde

inaugurada por Vargas era a de um

modelo de seguro no interior do siste-

ma previdenciário. Sua massificação

durante o regime militar ampliando

significativamente o escopo da cober-

tura fazia com que direito a serviços

públicos de saúde ficasse restrito ape-

nas aos trabalhadores formais que

pagavam contribuições ao Instituto

de Previdência Social (INPS).”

Estas condições, por certo, mol-

daram o processo de formulação e

implantação do SUS e possivelmen-

te inibiram o ideário reformista.

A implantação do SUS no Brasil

inaugura um novo pacto social, a

partir do rompimento com o modelo

de seguro social e sua evolução para

o modelo de seguridade social.

As diretrizes do SUS previstas no

art. 7º da Lei 8.080 de 1990 consis-

tem: na descentralização com direção

única em cada esfera de governo; no

atendimento integral abrangendo as

atividades assistenciais curativas e

prioritariamente as atividades preven-

tivas e a participação da comunida-

de. O SUS baseia-se nos seguintes prin-

cípios constitucionais, entre outros:

universalidade de acesso aos servi-

ços de saúde; integralidade em todos

os níveis de assistência. De acordo

com CARVALHO & SANTOS (1995) o prin-

cípio da integralidade há de se fazer

lização das Ações e Serviços de Saú-

de: A Ousadia de Cumprir e Fazer

Cumprir a Lei”, aprovado pelo Con-

selho Nacional de Saúde, inspirou a

introdução do conceito de eqüidade.

CORDEIRO (1985) enfatiza as polí-

ticas de saúde e o complexo médico

industrial destacando entre outros

aspectos que a “privatização da

medicina” é um processo que se ace-

lera a partir de 1967, encontrando

suas bases materiais no setor priva-

do hospitalar, “lucrativo” e “não-lu-

crativo”. É neste período que os con-

vênios médicos estabelecidos entre as

empresas empregadoras e as empre-

sas tipo ‘cooperativas médicas e

empresas de medicina de grupo’ con-

tribuíram para o fenômeno da capi-

talização da prática médica.

BAHIA (2001), ao tratar das dimen-

sões do mercado de planos de saú-

de, informa que:

“Alguns dos esquemas assistenci-

ais coletivos privados, baseados na cap-

tação de recursos de empresas emprega-

doras e seus empregados destinados ao

financiamento de uma assistência mé-

dica hospitalar adicional àquela orga-

nizada pelo Estado, foram criadas nos

anos 40 e 50. Alguns exemplos disso

são: 1) no setor público como a Caixa

de Assistência aos Funcionários do Ban-

co do Brasil (CASSI) e a Assistência Patro-

nal para os servidores do Instituto de

Aposentadorias e Pensões dos Industri-

ários (atual GEAP); 2) no setor privado:

os sistemas assistenciais privados que

acompanharam a instalação da indús-

tria automobilística, particularmente as

montadoras estrangeiras.”

O setor suplementar de saúde no

Brasil se instalou à margem da re-

combinadamente com o princípio da

igualdade da assistência.

Os referidos autores argumentam

que o atendimento especial “desi-

gual” é exatamente o que preserva o

princípio da igualdade e possibilita

a justiça na assistência à saúde de

indivíduos com maior grau de carên-

cia física, mental ou sensorial. A pro-

pósito, a Norma Operacional Básica

SUS-01/93 que se fundamenta no

aparato legal disposto nas Leis 8.080

e 8.142 e no documento “Descentra-

A IMPLANTAÇÃO DO SUS NO BRASIL

INAUGURA UM NOVO PACTO SOCIAL,A PARTIR DO ROMPIMENTO COM O MODELO

DE SEGURO SOCIAL E SUA EVOLUÇÃO PARA

O MODELO DE SEGURIDADE SOCIAL



gulação do Estado. O processo de

regulamentação iniciou-se em 1998,

com a Lei 9.656. A Agência Nacio-

nal de Saúde Suplementar (ANS),

implantada em 2000, vinculada ao

Ministério da Saúde é o órgão res-

ponsável pela regulação deste setor.

O aumento expressivo da deman-

da, em função da inclusão de seg-

mentos antes excluídos, o sucatea-

mento da rede pública de saúde, o

‘desfinanciamento’ do setor público,

os incentivos governamentais e a

renúncia fiscal, contribuíram para

a expansão da clientela beneficiária

de planos privados, em especial

durante a implantação do SUS. Além

disto, o acesso aos planos coletivos

é considerado um benefício agrega-

do ao salário do trabalhador.

Os argumentos de BAHIA (2001)

corroboram esta afirmativa, ao ex-

plicitar que:

“Dois enunciados articulados

entre si explicam usualmente a ex-

pansão dos planos privados no Bra-

sil. Em uma primeira instância as

insuficiências do SUS são associa-

das à expansão da assistência médi-

ca suplementar evocando os avan-

ços das políticas de corte neoliberal.

Essa equação por sua vez remete

questões tanto às proposições refor-

mistas universalistas quanto às po-

líticas assistenciais seletivas.”

E acrescenta que o crescimen-

to das alternativas particulares,

corporativas e meritocráticas de-

safia, por um lado, a construção

de um sistema de proteção social

universal e redistributivo e, por

outro, evidencia perspectivas para

a regulação de uma segmentação

já consolidada.

A DIMENSÃO DO SETORSUPLEMENTAR NO BRASIL

O setor de saúde suplementar no

país é integrado por empresas que

operam os planos de saúde, presta-

dores de serviços de saúde, profis-

sionais de saúde e usuários dos ser-

viços vinculados às operadoras de

planos de saúde.

FIGURA 1 – Cartografia da distribuição das operadoras por unidade da federação (UF) de domicílio do beneficiário. Brasil, 2005

Fonte: Cadastro de Operadoras – ANS/MS – 29/08/2005. Censo Demográfico estimativa 2004 – IBGE.



O mapa revela forte concentração

de operadoras na região Sudeste. Cha-

ma atenção o estado de Roraima, si-

tuado na região Norte, com a menor

participação da Saúde Suplementar.

Nota: Operadoras ativas.

Fonte: Cadastro de Operadoras – ANS/MS – 29/08/2005.

QUADRO 1 – Operadoras por região da sede e modalidade. Brasil, 2005

No Quadro 1 é possível visuali-

zar que do total de 2.129 operado-

ras instaladas no Brasil, a medici-

na de grupo é a modalidade pre-

ponderante no país com uma parti-

cipação de 33%, seguida da Odon-

tologia de Grupo com 20%, e da Co-

operativa Médica, com 17%, confor-

me mostra o Gráfico 1.

GRÁFICO 1 – Operadora por Modalidade

Nota: Operadoras ativas.

Fonte: Cadastro de Operadoras - ANS/MS - 29/08/2005.

Modalidade da operadora Norte % Nordeste % Sudeste % Sul % Centro Oeste % Total

Medicina de Grupo 21 2,92 % 92 12,81 % 449 62,53 % 123 17,13 % 33 4,60 % 718

Odontologia de Grupo 8 1,85 % 79 18,29 % 248 57,41 % 80 18,52 % 17 3,94 % 432

Cooperativa Médica 18 4,90 % 63 17,17 % 183 49,86 % 67 18,26 % 36 9,81 % 367

Autogestão 10 3,16 % 35 11,08 % 172 54,43 % 57 18,04 % 42 13,29 % 316

Cooperativa Odontológica 6 3,70 % 27 16,67 % 90 55,56 % 27 16,67 % 12 7,41 % 162

Filantropia 2 1,85 % 6 5,56 % 86 79,63 % 13 12,04 % 1 0,93 % 108

Seguradora Especializada em Saúde 0 0,00 % 0 0,00 % 13 92,86 % 1 7,14 % 0 0,00 % 14

Administradora 0 0,00 % 1 8,33 % 7 58,33 % 4 33,33 % 0 0,00 % 12

Total 65 3,05 % 303 14,23 % 1.248 58,62 % 372 17,47 % 141 6,62% 2.129



A análise dos dados referentes à

evolução da receita das operadoras

demonstra um crescimento impor-

tante no período de 2001 a 2004,

revelando a magnitude desse setor,

no mercado de saúde no Brasil.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Trata-se de um estudo descriti-

vo, utilizando como fonte de dados

o cruzamento das Autorizações de

Internação Hospitalar (AIH) do Sis-

tema de Informações Hospitalares

(SIH) DATASUS / Ministério da Saúde,

com o cadastro de beneficiários dos

planos de saúde.

Nesta perspectiva, a Gerência

Geral de Integração com o SUS (GG-

SUS/ANS) realizou estudos visando

conhecer o perfil dos procedimentos

Modalidade 2001 2002 2003 2004

Operadoras Médico-hospitalares 21.853.984.892 24.588.012.956 26.324.588.300 30.615.291.171

Medicina de Grupo 6.428.813.338 8.573.510.110 9.641.781.285 10.691.581.567

Cooperativa Médica 8.426.229.933 7.802.956.121 8.478.436.858 10.471.912.450

Seguradora Especializada em Saúde 5.264.940.490 6.224.944.448 6.603.698.533 7.600.898.687

Filantropia 1.160.986.382 1.360.597.505 906.566.991 1.011.439.223

Autogestão 573.014.750 626.004.773 694.104.633 839.459.244

Operadoras Exclusivamente Odontológicas 493.918.012 580.304.286 650.052.261 790.765.124

Odontologia de Grupo 328.732.552 392.759.195 428.854.809 581.457.442

Cooperativa Odontológica 165.185.460 187.545.090 221.197.452 209.307.681

Total 22.347.902.904 25.168.317.242 26.974.640.562 31.406.056.294

QUADRO 2 – Evolução da receita por modalidade

Nota: Nas autogestões não são incluídas as autogestões patrocinadas.

Fonte: Diops/FIP - 06/2005.

identificados no ressarcimento ao

SUS, no ano de 2002, sob diversos

aspectos, dentre os quais: grupos

selecionados, executados no Siste-

ma Único de Saúde, e os identifica-

dos por quantidade, valor total, va-

lor médio e percentual de utilização.

Para fins estudo foram selecio-

nados e analisados 14 grupos da

tabela do Sistema de Informação

Hospitalar (SIH/SUS), por freqüên-

cia, valores totais e valores médios

de AIH e percentual de utilização nos

respectivos grupos. O método utili-

zado foi balizado pela comparação

entre o cruzamento dos atendimen-

tos identificados e valorados pela

Tabela Única Nacional de Equiva-

lência de Procedimentos (TUNEP), e os

dados de produção e faturamento do

SUS no período estudado.

Cabe destacar, porém, que os

valores considerados para análise se

referem aos valores praticados pela

tabela de procedimentos do SIH/SUS.

ARCABOUÇO LEGAL DORESSARCIMENTO AO SUS

O ressarcimento está previsto na

Lei 9.656, de 1998, nos seguintes

dispositivos:

“Art. 32. Serão ressarcidos pelas ope-

radoras dos produtos de que tratam o

inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, de

acordo com normas a serem definidas

pela ANS, os serviços de atendimento

à saúde previstos nos respectivos con-

tratos, prestados a seus consumido-

res e respectivos dependentes, em ins-

tituições públicas ou privadas, con-

veniadas ou contratadas, integrantes

do Sistema Único de Saúde – SUS.



§ 1º O ressarcimento a que se refere o

caput será efetuado pelas operadoras

à entidade prestadora de serviços,

quando esta possuir personalidade

jurídica própria, e ao SUS, mediante

tabela de procedimentos a ser aprova-

da pela ANS.

§ 2º Para a efetivação do ressarcimen-

to, a ANS disponibilizará às operado-

ras a discriminação dos procedimen-

tos realizados para cada consumidor.

§ 4º O ressarcimento não efetuado no

prazo previsto no § 3º será cobrado

com os seguintes acréscimos:

I – juros de mora contados do

mês seguinte ao do vencimento,

à razão de um por cento ao mês

ou fração;

II – multa de mora de dez por cento.

§ 5º Os valores não recolhidos no prazo

previsto no § 3º serão inscritos em dívi-

da ativa da ANS, à qual compete a co-

brança judicial dos respectivos créditos.

§ 6º O produto da arrecadação dos

juros e da multa de mora será reverti-

do ao Fundo Nacional de Saúde.

§ 7º A ANS fixará normas aplicáveis

ao processo de glosa ou impugnação

dos procedimentos encaminhados,

conforme previsto no § 2º deste artigo.

§ 8º Os valores a serem ressarcidos

não serão inferiores aos praticados

pelo SUS e nem superiores aos prati-

cados pelas operadoras de produtos

de que tratam o inciso I e o § 1º do

art. 1º desta Lei.”

E na Lei da Criação da ANS,

9.961/2000:

“Art. 4º Compete à ANS:

VI – estabelecer normas para res-

sarcimento ao Sistema Único de

Saúde – SUS.”

A Diretoria de Desenvolvimento

Setorial da ANS – DIDES, através da

Gerência Geral de Integração com o

SUS – GGSUS, vem desenvolvendo

um conjunto de estudos, dentre os

quais a avaliação analítica dos

atendimentos identificados, com o

objetivo de caracterizar o ressarci-

mento ao SUS como instrumento de

regulação de mercado, atuando

como instrumento de tutela preven-

tiva do contrato realizado entre o

beneficiário e a operadora, na me-

no ano de 2002 no SUS correspon-

deu a 77,39% dos procedimentos

dos grupos selecionados e a 65,44%

no cruzamento do ressarcimento ao

SUS. Em contrapartida, a análise

do financeiro no SUS demonstra

uma inversão nesses percentuais,

com 76,86% e 74,54%, respectiva-

mente. O valor médio das AIH apre-

senta uma diferença de cerca de 40%

mais elevada no cruzamento dos

atendimentos identificada do que

nas AIH do SUS.

A tabela demonstra, ainda, que

os percentuais dos grupos 32, 35,

46, 76 e 31, somados, totalizam cer-

ca de 58,32% do total financeiro do

ressarcimento ao SUS, mas repre-

senta 40,51% do financeiro do pró-

prio SUS. No entanto, quando se

considera o quantitativo de proce-

dimentos realizados, os valores são

semelhantes: 40,53% no SUS e 39,25

no cruzamento.

Da análise dos aspectos referen-

tes à freqüência, valores totais e

valores médios destacam-se os gru-

pos de procedimentos a seguir:

• O grupo 32 referente à cirurgia

cardiovascular e linfática respon-

deu por 1,8% dos atendimentos

ocorridos no SUS, e por 4,03%

dos procedimentos identificados

no cruzamento, sendo que na

análise dos valores financeiros

a relação é de 10,97% no SUS e

de 24,82% no cruzamento. O va-

lor médio das AIH identificadas,

no cruzamento e no SUS é de R$

dida que funcionaria como inibidor

do descumprimento do contrato por

parte das operadoras, podendo tam-

bém se constituir como ferramenta

de regulação de sistema de saúde,

tendo em vista que possibilitaria

conferir maior visibilidade ao aces-

so aos serviços de saúde no país.

ANÁLISE DOS DADOS

Observa-se na Tabela 1, que o

total dos procedimentos executados

CARACTERIZAR O RESSARCIMENTO AO

SUS COMO INSTRUMENTO DE REGULAÇÃO

DE MERCADO, ATUANDO COMO INSTRUMENTO

DE TUTELA PREVENTIVA DO CONTRATO

REALIZADO ENTRE O BENEFICIÁRIO

E A OPERADORA



TABELA 1 – Percentuais físicos e financeiros dos grupos em relação ao total do SUS e total do cruzamento classificados pelo financeiro do cruzamento. Brasil, 2002

Fonte: Sistema de Controle de Impugnações – ANS/MS. SIH/SUS.

Grupo Fisico % Financeiro % Valor Médio Fisico % Financeiro % Valor Médio % utilização

32 Cirurgia Cardiovascular e Linfática 220.042 1,80 593.077.103,31 10,97 2.695,29 5.196 4,03 20.119.849,76 24,82 3.872,18 2,36

35 Obstetrícia – Partos e outros procedimentos cirúrgicos 2.597.404 21,23 690.161.779,65 12,77 265,71 28.199 21,88 8.114.355,39 10,01 287,75 1,09

46 Transplante, retransplante e busca ativa de doador 15.620 1,57 87.969.240,20 3,16 5.631,83 505 2,08 5.226.175,59 6,52 10.348,86 3,23

76 Afecções Respiratórias 1.932.517 15,80 647.733.582,93 11,98 335,18 14.015 10,87 5.285.267,29 6,52 377,12 0,73

31 Cirurgia Urológica 191.799 0,13 170.664.552,39 1,63 889,81 2678 0,39 5.287.961,31 6,45 1.974,59 1,40

81 Afecções Neurológicas 281.924 5,60 109.290.492,65 6,89 387,66 3249 5,59 1.705.638,89 6,28 524,97 1,15

77 Cardiovasculopatias 788.309 6,78 334.397.875,81 4,42 424,20 1.183 4,80 633.525,51 2,75 493,34 0,15

74 Doenças Infecciosas e Parasitárias 829.764 2,30 239.186.470,38 2,02 288,26 6.192 2,52 2.230.112,49 2,10 360,16 0,75

63 Psiquiatria 754.721 2,15 480.304.812,27 2,30 636,40 3.056 2,91 1.200.389,02 2,09 392,80 0,40

33 Cirurgia Gastroenterológica e orgãos anexos 684.552 0,83 372.601.604,24 1,46 544,30 7.208 1,21 5.092.489,20 2,06 706,51 1,05

34 Cirurgia Ginecológica 393.858 3,38 136.054.032,94 1,68 345,44 2.789 3,69 919.163,49 1,53 329,57 0,71

38 Cirurgia Plástica 262.780 6,17 124.528.755,92 8,88 473,89 3.756 2,37 1.694.762,36 1,48 451,21 1,43

42 Cirurgia Tórax 101.364 3,22 78.814.278,54 2,52 777,54 1.559 2,16 1.668.174,53 1,13 1.070,03 1,54

80 Nefrologia clínica 413.480 6,44 90.814.160 6,19 219,63 4.754 0,92 1.238.318 0,78 260,48 1,15

Total 9.468.134 – 4.155.598.741 – 438,00 84.339 – 60.416.183 – 716,35 0,89

Total do SUS e batimento 12.233.702 –––– 5.406.391.841,17 –––– 441,93 128.883 –––– 81.056.576,97 –––– 628,92

% 77,39 –––– 76,86 –––– –––– 65,44 –––– 74,54 –––– ––––



3.872,18 e de R$ 2.695,29, res-

pectivamente, o que representa

uma variação de 30,29%.

• Dos procedimentos com maior

percentual de utilização pela cli-

entela de planos de saúde no SUS,

o grupo 35 – obstetrícia – partos

e outros procedimentos cirúrgi-

cos responderam, no SUS, por

21,23% dos atendimentos ocorri-

dos e por 12,77% dos valores fi-

nanceiros envolvidos. No cruza-

mento, os percentuais são prati-

camente os mesmos, com 21,88%

das ocorrências e 10,01% dos

valores financeiros, no entanto,

o valor médio da AIH no cruza-

mento é de R$ 287,75 e R$ 265,71

no SUS, com uma variação per-

centual de 7,6%.

• O grupo 46, com participação de

1,57% e 3,10% no total de procedi-

mentos executados e no financei-

ro no SUS, respectivamente, cor-

respondeu no cruzamento a 2,08%

e 6,52% no total de procedimentos

identificados. O valor médio da AIH

apresentou uma variação percen-

tual de 83,8% de acordo com a ta-

bela em referência.


O presente estudo não pretende

ser conclusivo em sua análise, con-

tudo seus achados sugerem seleti-

vidade para alguns procedimentos

pela clientela beneficiária de planos

de saúde e demonstram a necessi-

dade de implantação de mecanismos

de regulação mais ágeis e com vis-

tas à garantia dos princípios e dire-

trizes do SUS.

Neste sentido a ANS vem buscan-

do integrar os setores público e su-

plementar com o objetivo de cons-

truir as bases propositivas de uma

agenda comum, visando aperfeiço-

ar o Sistema Nacional de Saúde.

JORGE & MALTA. (2005) corroboram

essa afirmativa ao argumentar que:

“Constata-se um grande esforço re-

gulatório da ANS na construção de uma

agenda de regulação concentrada na

macrorregulação, cabendo também ao

Estado discutir sua atuação sobre o

campo da regulação operativa. Este úl-

timo constitui o centro de reflexão do

atual trabalho, ou seja, como ampliar a

compreensão sobre as questões que ocor-

rem no cotidiano dessas relações, visan-

do ampliar o olhar do Estado/ANS, para

que se estabeleça uma nova interven-

ção nesse espaço atuando, sobre o mo-

delo da assistência praticado.”

Durante os meses de dezembro

de 2004 e fevereiro, março, abril e

junho de 2005, a ANS realizou cin-

co Encontros de Integração com o

SUS, envolvendo representantes do

Ministério da Saúde, da ANS, dos

Sistemas Estaduais e Municipais, do

Ministério Público, dos Conselhos de

Saúde e do Setor Suplementar nas

cinco regiões do país.

Os debates ocorridos nesses

eventos ratificaram a importância da

integração entre os dois setores, vi-

sando garantir os princípios de: uni-

versalidade, integralidade e eqüida-

de no sistema brasileiro de saúde.

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Faces da Mesma Moeda. Microrregu-

lação e Modelos Assistenciais na

Saúde Suplementar. Rio de Janeiro:

Ministério da Saúde, 2005.

Gasto público com saúde nos municípios de Minas Gerais – 2000-2002




Public health spending in the municipalities of Minas Gerais – 2000-2002

Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P. Fortes2, Edite Novais da Mata Machado3 & Bruna Duarte Matias4

1 Este estudo é um dos resultados do Termo de Cooperação Técnica e Financeira celebrado entre a Secretaria de Estado da Saúde de Minas

Gerais e a Fundação João Pinheiro, em março de 2004.

2 Pesquisadora, Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES), Fundação João Pinheiro (FJP), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

3 Pesquisadora, Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES), Fundação João Pinheiro (FJP), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

4 Estagiária, Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES), Fundação João Pinheiro (FJP), Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.

RESUMO

Analisa-se o gasto público com saúde nos municípios mineiros nos anos de 2000 a 2002, a partir dos dados

do Sistema de Informações de Orçamentos Públicos de Saúde do Ministério da Saúde (SIOPS). Os municípios

foram agregados segundo as condições de gestão estabelecidas pela NOB 96, faixas de população e as

macrorregiões de saúde do estado. Foram analisados os seguintes indicadores: percentual de recursos próprios

aplicados na saúde, despesa total per capita, participação da despesa com recursos próprios municipais na

despesa total com saúde, transferências do SUS por habitante, participação da despesa com pessoal na despesa

total com saúde e participação da despesa com investimento na despesa total com saúde. Constatou-se que os

municípios mineiros aumentaram o percentual de recursos próprios aplicados na saúde e que a maior parte

deles está cumprindo o que determina a Emenda Constitucional 29. É significativa a variação dos indicadores

analisados, não apenas entre os agrupamentos realizados como intra-agrupamentos. Os gastos próprios com

saúde, assim como os gastos totais não guardam correlação com as necessidades de saúde.

PALAVRAS-CHAVE: Gastos em Saúde; Desigualdades em Saúde; Necessidades e Demandas em Serviços de Saúde.

ABSTRACT

The present document analyzes the municipal public health expenditure in Minas Gerais state from year 2000 to

2002, based on data from the Public Health Budget Information System of the Ministry of Health (Siops). The

municipalities were grouped according to management conditions established by the 1996 Basic Operational Norm

(NOB) of the Brazilian Unified Health System (SUS), population groups and health regions. The indicators analyzed

were: percentage of municipal resources applied to health, total per capita expenditure, percentage of municipal

expenditure in relation to total health expenditure, SUS transferences per inhabitant, percentage of personnel and

investment expenditure in relation to total health expenditure. The study shows that the municipalities increased

the percentage of their own resources applied to health, and that most of them are following the principles establi-

shed by the Constitutional Amendment 29. The indicators vary significantly among and inside the studied groups.

The municipalities' own expenditure, as well as the total expenditure, are not related to health needs.

KEYWORDS: Health Expenditure; Health Inequalities; Health Services Needs and Demand.

FORTES, Fátima Beatriz Carneiro Teixeira P.; MACHADO, Edite Novais da Mata & MATIAS, Bruna Duarte


INTRODUÇÃO

O objetivo principal foi analisar o

gasto público com saúde nos municí-

pios mineiros nos anos de 2000 a

2002 a partir das informações dispo-

níveis no Sistema de Informações de

Orçamentos Públicos de Saúde do

Ministério da Saúde (SIOPS). Espera-

se que seus resultados possam con-

tribuir para o debate relativo ao fi-

nanciamento do Sistema Único de

Saúde (SUS), para o aprimoramento

do SIOPS, bem como subsidiar a ação

política dos gestores e usuários do

SUS no enfrentamento das desigual-

dades na alocação de recursos finan-

ceiros entre municípios. O conceito de

desigualdade utilizado diz respeito às

diferenças produzidas socialmente,

consideradas injustas, desnecessári-

as e evitáveis (WHITEHEAD, 1991).

A questão da desigualdade pres-

supõe, portanto, um julgamento das

causas das diferenças detectadas, o

que envolve um juízo de valor. A

partir do conceito de WHITEHEAD (1991),

serão consideradas injustas aquelas

que penalizam os municípios com

maiores necessidades de saúde.

Conforme já amplamente destaca-

do na literatura, as regras de indu-

ção à descentralização da política de

saúde favoreceram os municípios

com maior capacidade instalada, pri-

orizando a adesão ao SUS em detri-

mento da eqüidade territorial. Ou

seja, a descentralização não se fez

acompanhar de instrumentos com

vistas a reduzir a desigualdade na

alocação de recursos entre municí-

pios, um dos determinantes das de-

sigualdades em saúde. Ainda que, no

caso de Minas Gerais, a introdução

do Piso de Atenção Básica (PAB) te-

nha garantido uma redistribuição de

recursos que favoreceu a região mais

pobre do estado, revertendo uma si-

tuação na qual muitos municípios

de compensar desigualdades nas ne-

cessidades e requer o acompanha-

mento dos recursos alocados pelas

três esferas de governo, co-respon-

sáveis pelo financiamento da aten-

ção à saúde no país.

Além desta introdução, este estu-

do está constituído por mais cinco

seções. Na segunda seção é feita uma

breve caracterização dos municípi-

os mineiros, a partir de dados demo-

gráficos e financeiros, de modo a

contextualizar a discussão dos gas-

tos com saúde. A terceira seção ana-

lisa o gasto público com saúde nos

municípios de Minas Gerais toman-

do por base os dados do SIOPS e utili-

zando como categorias analíticas as

condições de gestão estabelecidas

pela NOB 01/96,1 as faixas de popu-

lação e as macrorregiões de saúde

do estado. A quarta seção busca con-

trapor o comportamento dos gas-

tos com saúde com aquele verifi-

cado para as receitas e também as-

sociar os gastos com medidas que

expressem as necessidades de saú-

de. Na quinta seção são apresen-

tadas as conclusões do estudo e na

última, as referências.

CARACTERIZAÇÃO DOS MUNICÍPIOSDE MINAS GERAIS

Minas Gerais possui 853 muni-

cípios e uma população total de

recebiam valores próximos de zero,

as mudanças, além de contempla-

rem apenas os recursos federais para

a atenção básica, não consideram os

diferenciais nas necessidades de saú-

de. Perseguir a eqüidade na distri-

buição dos recursos financeiros para

a saúde pressupõe a sua distribui-

ção de modo desigual como forma

1 A NOB 01/96 definiu o enquadramento dos municípios brasileiros em duas modalidades de gestão do sistema de saúde: plena da atenção

básica (GPAB) e plena do sistema (GPS). Apenas os municípios enquadrados em GPS têm garantido o repasse global, fundo a fundo, dos

recursos federais. Portaria n. 2.023/GM de 23/09/2004 estabelece, no seu artigo 4º, a Gestão Plena do Sistema como a única modalidade de

habilitação de municípios.

PERSEGUIR A EQÜIDADE NA DISTRIBUIÇÃO

DOS RECURSOS FINANCEIROS PARA A SAÚDE

PRESSUPÕE A SUA DISTRIBUIÇÃO DE MODO

DESIGUAL COMO FORMA DE COMPENSAR

DESIGUALDADES NAS NECESSIDADES



18.127.024 habitantes 2001).2 Ana-

lisando a distribuição dos municí-

pios segundo faixas de população,

observa-se que 61% deles possuem

até 10 mil habitantes e concentram

15% da população do estado. No

outro extremo, dez municípios pos-

suem mais de 200 mil habitantes e

respondem por quase 30% da popu-

lação do estado.

Quanto às modalidades de ges-

tão estabelecidas pela NOB 01/96,

772 municípios (91% do total, cor-

respondendo a 53% da população do

estado) estão habilitados na Gestão

Plena da Atenção Básica (GPAB), 55

(46% da população do estado) na

Gestão Plena do Sistema de Saúde

(GPS) e 26 não estão habilitados.3

Dos 853 municípios, 805 alimen-

taram o SIOPS em 2002, o que cor-

responde a 94% do total. Entre os

que não o fizeram, dois (Alfenas e

Campos Altos com cerca de 70 mil e

13 mil habitantes, respectivamente)

estão habilitados em GPSM. Em

2000 e 2001, este percentual foi de

95% e 93%, respectivamente.

A análise dos dados disponíveis

no SIOPS permite inferências tanto a

respeito do desempenho tributário e

econômico dos municípios mineiros

quanto à distribuição territorial dos

recursos financeiros municipais.

No primeiro caso, utilizou-se

um indicador (Indicador de Desem-

penho Tributário e Econômico/

IDTE)4 que permite, a partir da de-

terminação das receitas predomi-

nantes da arrecadação, extrair con-

clusões a respeito do desempenho

tributário e econômico dos muni-

cípios (FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 1998).

Em 2001, 694 municípios do esta-

do (86%) apresentaram um valor

para este indicador menor que 1,

podendo ser classificados como de

baixo desempenho econômico e tri-

butário. A Tabela 1 permite obser-

var a variação desse indicador se-

gundo a modalidade de gestão do

sistema de saúde municipal, as

faixas de população e as macror-

regiões de saúde, respectivamen-

te. Os municípios em Gestão Plena

do Sistema (GPS) caracterizam-se

por um IDTE médio mais elevado

e também por apresentarem, rela-

tivamente àqueles em Gestão Ple-

na da Atenção Básica (GPAB), uma

maior distância entre aqueles com

maiores e menores valores para o

IDTE.5 Embora considerados

iguais do ponto de vista de suas

atribuições no âmbito do SUS, são,

portanto, heterogêneos no que diz

respeito ao desempenho tributário

e econômico.

2 O ano de 2001 foi escolhido como referência em função de as informações disponíveis no SIOPS relativas às transferências constitucionais

estarem disponíveis de modo mais desagregado.

3 De acordo com informações disponíveis no site da Secretaria de Saúde do Estado de Minas Gerais: www.saude.mg.gov.br em 01/06/2004.

(MINAS GERAIS, 2004)

4 Na construção do IDTE foram contempladas as receitas de impostos diretamente arrecadados (ou receitas tributárias próprias, RTP), as

transferências de ICMS TICMS) e as de FPM (TFPM). As duas primeiras são produto da base econômica dos municípios e refletem, portanto,

sua capacidade de gerar recursos. Embora represente uma transferência, a inclusão da TICMS explica-se porque ela deriva, predominante-

mente, do valor que é adicionado no município, sendo determinada, portanto, pela dimensão e dinamismo de suas bases econômicas. Nessa

perspectiva, municípios que têm nas receitas de ICMS, assim como nas receitas próprias, fontes importantes de financiamento de suas

despesas, caracterizam-se por bases econômicas mais dinâmicas. Contrariamente a essas duas receitas, as TFPM realizadas pelo governo

federal são determinadas predominantemente pelo critério populacional, não se vinculando ao movimento econômico dos municípios. Desta

forma, municípios com elevada dependência de transferências do FPM caracterizam-se por bases econômicas frágeis. A partir dessas

remissas relativas às origens das receitas, o IDTE foi calculado por meio da seguinte fórmula: IDTE = (RTP + TICMS) / TFPM. IDTE < 1, o

município classifica-se entre os de baixo desempenho econômico e tributário, já que sua receita predominante deriva das transferências do

FPM, que não são determinadas pela sua base econômica. IDTE> 1, o município classifica-se entre os de maior desempenho econômico e

tributário, cujo grau aumenta diretamente com a elevação do IDTE.

5 Sempre que se fizer referência à distância entre os municípios com maiores / menores valores para os indicadores analisados, estar-se-á

referindo à distância entre os 25% dos municípios com maiores valores e os 25% dos municípios com menores valores, ou seja, à distância

entre o percentil 75 e o percentil 25 da distribuição do indicador em questão.



Ainda que o valor médio do

IDTE cresça quando se passa das

faixas relativas aos municípios

menos populosos para aquelas re-

ferentes aos mais populosos, ob-

serva-se que, entre os municípios

com mais de 200 mil habitantes,

Ribeirão das Neves diferencia-se

dos demais por apresentar um IDTE

menor que 1 (0,52), situando-se

entre os de baixo desempenho tri-

butário e econômico.

Quanto às macrorregiões, a do

Triângulo do Sul e do Norte apre-

sentam os maiores valores médios

para esse indicador, mas também

maior distância entre aqueles com

maiores / menores valores.

A fragilidade econômica da mai-

or parte dos municípios do estado

fica evidenciada também quando se

constata que quase 70% das recei-

tas de impostos diretamente arreca-

dados, bem como 37% das transfe-

TABELA 1 – Indicador de Desempenho Tributário e Econômico (IDTE) dos municípios agregados por gestão do sistema municipal de saúde, faixapopulacional e macrorregião de saúde. Minas Gerais – 2001

Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS).Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).

Medida Estatística

Percentil Especificação Média Mediana Desvio padrão Mínimo Máximo

25 75

Gestão do sistema municipal de saúde

Plena da Atenção Básica 0,59 0,38 0,72 0,03 10,41 0,27 0,61

Plena do sistema de Saúde 2,39 1,34 2,64 0,25 12,91 0,85 2,54

Faixa Populacional

0 a 10.000 0,45 0,32 0,63 0,03 10,41 0,25 0,45

10.001 a 20.000 0,64 0,45 0,66 0,16 4,95 0,31 0,68

20.001 a 50.000 0,90 0,72 0,69 0,19 3,66 0,43 1,07

50.001 a 100.000 1,82 1,43 1,23 0,25 5,53 0,90 2,33

100.001 a 200.000 1,98 1,83 1,15 0,72 4,82 1,08 2,56

200.001 ou mais 6,08 6,35 3,87 0,52 12,91 2,40 8,96

Macrorregião de Saúde

Centro 1,19 0,50 1,93 0,14 12,91 0,34 1,20

Centro Sul 0,51 0,27 0,66 0,14 3,66 0,23 0,45

Jequitinhonha 0,35 0,33 0,13 0,18 0,62 0,25 0,43

Leste 0,53 0,31 0,91 0,17 5,56 0,24 0,40

Leste do Sul 0,39 0,33 0,20 0,16 1,18 0,26 0,48

Nordeste 0,31 0,29 0,12 0,16 0,72 0,24 0,34

Noroeste 0,76 0,62 0,47 0,19 2,10 0,42 0,90

Oeste 0,66 0,55 0,39 0,22 1,88 0,39 0,86

Região Norte de Minas 0,38 0,31 0,32 0,17 2,55 0,25 0,40

Sudeste 0,46 0,33 0,75 0,15 7,13 0,25 0,42

Sul 0,74 0,58 0,69 0,03 4,82 0,34 0,84

Triângulo do Norte 1,51 1,09 1,60 0,19 8,20 0,55 1,98

Triângulo do Sul 2,19 1,45 2,23 0,30 10,41 0,79 2,71



rências de ICMS estão concentradas

nos dez municípios com mais de

200 mil habitantes numa proporção

superior àquela referente à popu-

lação aí residente (31%), segundo a

Tabela 2. Como reflexo dessa situ-

ação, também os recursos vincula-

dos ao cumprimento da Emenda Cons-

titucional n. 296 (EC 29) estão con-

centrados nesses municípios num

percentual superior (34%) ao da po-

pulação aí residente. Esses municí-

pios recebem ainda 58% dos recur-

sos transferidos do Fundo Nacional

de Saúde aos fundos municipais.

TABELA 2 – Receitas dos municípios por faixa populacional (em valores correntes). Minas Gerais – 2001


Nota: (a) FPM – Fundo de Participação dos Municípios.(b) ICMS – Imposto Sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços.(1) População referente aos 808 municípios que alimentaram o SIOPS(2) RE_VINC_ EC_29 – Recursos Vinculados ao cumprimento da Emenda Constitucional 29.(3) REC_TOT_MUN_AD_DIR – Receita Total Municipal – Administração Direta.

6 A Emenda Constitucional 29 de 2000 estipula que até 2004 os municípios deverão gastar 15% da receita de impostos e transferências

constitucionais nas ações e serviços públicos de saúde. A partir de 2000, este percentual deverá ser, no mínimo de 7%, devendo a diferença

entre o percentual estipulado e o percentual aplicado ser reduzida à razão de, pelo menos, um quinto ao ano.

Comparando-se as demais faixas

de população, apenas naquela refe-

rente aos municípios com popula-

ção inferior a 10 mil habitantes a

participação nas receitas vinculadas

ao cumprimento da EC 29 (19%) é

superior à sua participação no total

da população do estado (15%). Esse

resultado reflete as regras do fede-

ralismo fiscal vigente no país, se-

gundo as quais a distribuição do

FPM tende a favorecer os municípi-

os de pequeno porte. Em função dis-

so, em Minas Gerais, 36% dos recur-

sos desse Fundo foram transferidos

Receita de impostos diretamente arrecadados

Transferência do FPM Transferência do ICMS Faixa populacional

Participação na população do estado

(1) (%) Participação (%) Per capita(r$) Participação (%) Per capita (r$) Participação (%) Per capita (r$)

0 a 10.000 14,81 2,89 10,60 35,62 298,99 14,61 122,60

10.001 a 20.000 12,80 3,38 14,33 18,84 182,96 10,52 102,11

20.001 a 50.000 17,56 6,34 19,60 19,13 135,43 14,64 103,62

50.001 a 100.000 14,31 10,37 39,31 10,59 92,00 14,94 129,68

100.001 a 200.000 9,97 7,96 43,36 6,12 76,31 8,31 103,61

200.001 ou mais 30,55 69,06 122,70 9,71 39,50 36,98 150,37

Transferência SUS total REC_VINC_EC_29 (2) REC_TOT_MUN_AD_DIR (3) Faixa populacional

Participação (%) Per capita (r$) Participação (%) Per capita (r$) Participação (%) Per capita (r$)

0 a 10.000 6,55 28,27 19,28 457,01 16,64 547,73

10.001 a 20.000 5,65 28,23 11,88 325,75 10,67 406,16

20.001 a 50.000 8,69 31,64 14,54 290,66 13,94 386,92

50.001 a 100.000 10,40 46,44 12,55 307,62 12,30 418,91

100.001 a 200.000 10,53 67,48 7,60 267,68 7,78 380,48

200.001 ou mais 58,17 121,65 34,15 392,24 38,66 616,64



para os municípios com até 10 mil

habitantes em 2001, resultando num

valor per capita (R$ 299, em valo-

res correntes) bem superior ao ob-

servado nas demais faixas de popu-

lação (Tabela 2). Ainda como conse-

qüência do poder redistributivo do

FPM, se observa que a disponibili-

dade de recursos per capita para o

cumprimento da EC 29 é maior nos

municípios de pequeno porte.

Quando se analisa a distribui-

ção das receitas dos municípios

agrupados segundo a modalidade

de gestão, constata-se que os mu-

nicípios em GPAB que detêm ape-

nas 20% dos impostos diretamente

arrecadados respondem por 52% das

receitas vinculadas ao cumprimen-

to da EC 29 (Tabela 3). Tal fato re-

flete os efeitos redistributivos do

FPM, conforme já mencionado, que

garantem a esses municípios 76%

do total dos recursos transferidos.

As transferências do Fundo Nacio-

nal de Saúde, por sua vez, dadas

as regras do financiamento no SUS,

concentram-se nos municípios em

GPS (77%), garantindo-lhe um per

capita bem mais elevado (R$ 106,

em valores correntes) relativamen-

te aos municípios em GPAB (R$ 27,

em valores correntes).

TABELA 3 – Receitas dos municípios por gestão do sistema municipal de saúde (em valores correntes). Minas Gerais – 2001


Nota: (a) FPM – Fundo de Participação dos Municípios.(b) ICMS – Imposto Sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços.(1) RE_VINC_ EC_29 – Recursos Vinculados ao cumprimento da Emenda Constitucional 29.(2) REC_TOT_MUN_AD_DIR – Receita Total Municipal – Administração Direta.

Por fim, as receitas concentram-

se na macrorregião do Centro que,

possuindo 31% da população do es-

tado, responde por 61% das receitas

de impostos diretamente arrecada-

dos, por 38% das receitas de ICMS,

por 36% dos recursos vinculados à

EC 29 e por 46% das transferências

do Fundo Nacional de Saúde (Tabela

4). Nas macrorregiões Centro, Leste,

Sul, Triângulo do Norte e Triângulo

do Sul, a participação no total de re-

cursos vinculados à EC 29 é superi-

or à participação no total da popula-

ção do estado, o que as coloca, rela-

tivamente às demais, em melhores

condições de realizar gastos.

Tomando-se as macrorregiões

reconhecidamente com maiores ne-

cessidades de saúde como as do Je-

quitinhonha, Nordeste e Norte de

Minas, verifica-se que as suas par-

ticipações no total de recursos vin-

culados e nas transferências do SUS

são inferiores às suas participações

no total da população do estado, o

que as deixam em situação desfa-

vorável no que se refere às demais,

para gastos com saúde. Esta cons-

tatação reflete a sistemática de dis-

tribuição de recursos em vigor que,

ao favorecer os municípios com

uma economia mais dinâmica e com

maior capacidade de prestação de

serviços de saúde, penaliza justa-

mente os mais pobres.


Transferência do FPM Transferência do ICMS Gestão do sistema municipal de saúde

Participação na população do estado

(1) (%) Participação (%) Per capita (r$) Participação (%) Per capita (r$) Participação (%) Per capita (r$)

Plena da Atenção Básica 52,77 20,38 20,96 76,38 179,92 47,16 111,04

Plena do sistema de Saúde 46,43 79,43 92,87 21,69 58,09 52,09 139,41

Transferência SUS total REC_VINC_EC_29 (1) REC_TOT_MUN_AD_DIR (2) Gestão do sistema municipal de saúde Participação (%) Per capita (r$) Participação (%) Per capita (r$) Participação (%) Per capita (r$)

Plena da Atenção Básica 22,44 27,18 51,58 343,01 46,49 429,25

Plena do sistema de Saúde 77,29 106,37 47,38 358,18 52,59 552,06



TABELA 4 – Receitas dos municípios por macrorregião de saúde municipal de saúde (em valores correntes). Minas Gerais – 2001

Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em saúde (SIOPS). Indicadores <www.datusus.gov.br > Acesso em: jun. 2004.Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).

Nota: (a) FPM – Fundo de Participação dos Municípios.(b) ICMS – Imposto Sobre a Circulação de Mercadorias e Serviços.(1) RE_VINC_ EC_29 – Recursos Vinculados ao cumprimento da Emenda Constitucional 29.(2) REC_TOT_MUN_AD_DIR – Receita Total Municipal – Administração Direta.


Transferência do FPM Transferência do ICMS Microrregião de saúde

Participação na população do estado (%) Participação (%) Per Capita (R$) Participação (%) Per Capita (R$) Participação (%) Per Capita (R$)

Centro 31,50 60,64 104,51 18,59 73,38 38,01 149,95

Centro Sul 3,88 1,39 19,41 5,11 163,44 3,47 111,05

Jequitinhonha 1,59 0,17 5,90 2,42 189,64 0,82 64,26

Leste 7,46 5,61 40,78 9,04 150,55 7,41 123,36

Leste do Sul 3,42 0,82 13,00 4,94 179,50 1,96 71,27

Nordeste 4,58 0,74 8,80 6,49 176,14 1,90 51,56

Noroeste 3,29 1,53 25,31 3,82 144,68 3,09 116,80

Oeste 5,67 2,63 25,20 6,47 141,97 4,62 101,21

Região Norte de Minas 7,84 1,80 12,48 9,54 151,33 4,33 68,70

Sudeste 8,15 7,52 50,10 9,38 143,06 6,00 91,45

Sul 13,41 8,54 34,56 16,89 156,53 13,31 123,31

Triângulo do Norte 6,01 5,86 52,96 4,26 88,23 8,34 172,51

Triângulo do Sul 3,20 2,74 46,39 3,04 118,03 6,73 261,09

Transferência sus total REC_VINC_EC_29 (1) REC_TOT_MUN_AD_DIR (2) Microrregião de saúde

Participação (%) Per capita (r$) Participação (%) Per capita (r$) Participação (%) Per capita (r$)

Centro 45,78 92,87 35,73 398,09 37,80 584,75

Centro Sul 4,16 68,47 3,61 326,06 3,33 417,36

Jequitinhonha 0,56 22,72 1,25 277,21 1,12 343,05

Leste 6,28 53,80 7,52 353,82 7,26 473,76

Leste do Sul 2,44 45,50 2,79 285,65 2,60 370,07

Nordeste 2,82 39,38 3,32 254,57 3,51 373,55

Noroeste 2,41 46,88 3,06 327,20 2,89 428,30

Oeste 4,18 47,17 4,95 306,35 4,54 390,60

Região Norte de Minas 7,50 61,11 5,64 252,43 6,05 375,95

Sudeste 8,24 64,61 7,51 323,46 7,83 468,34

Sul 6,92 32,99 13,78 360,69 12,36 449,24

Triângulo do Norte 3,64 38,74 6,32 369,48 6,26 507,49

Triângulo do Sul 5,05 100,77 4,51 493,94 4,47 679,14



ANÁLISE DOS INDICADORESDE GASTOS COM SAÚDE

Para a análise dos indicadores

disponibilizados pelo SIOPS foram ex-

cluídos aqueles municípios cujas

informações apresentavam valores

negativos.7 Como resultado das ex-

clusões, trabalhou-se com um uni-

verso de 780, 808 e 804 municípios,

respectivamente nos anos de 2000,

2001 e 2002. O estudo dos indicado-

res evidenciou possíveis equívocos

no preenchimento dos dados pelos

municípios que, no entanto, não re-

sultaram em exclusões, tendo sido

destacados ao longo do estudo.

Os indicadores selecionados para

investigação nos três anos foram:

percentual de recursos próprios apli-

cados na saúde, despesa total per

capita com saúde, participação da

despesa com recursos próprios mu-

nicipais na despesa total com saúde,

transferências do SUS por habitante,

participação da despesa com pesso-

al na despesa total com saúde e par-

ticipação da despesa com investi-

mento na despesa total com saúde.

O percentual de recursos pró-

prios aplicados na saúde8 passou de

15% para 16,82%, em termos médi-

os, nos municípios habilitados na

Gestão Plena da Atenção Básica,

entre 2000 e 2002 e de 16,78% para

18,30%, naqueles habilitados em

Gestão Plena do Sistema, no mesmo

período (Tabela 5). Os dados mos-

tram ainda que, em 2002, três quar-

tos dos municípios em GPAB aplica-

ram mais de 13,80% de seus recur-

sos próprios em serviços de saúde,

enquanto para aqueles em GPS esse

percentual foi de 15,18%. Esses da-

dos confirmam, portanto, que os

brasileiros, tem-se que 41% deles

não cumpriram o que determina a

EC-29 em 2002, segundo dados do

Ministério da Saúde (MACHADO, 2003).

O Gráfico 19 mostra o compor-

tamento desse indicador interna-

mente a cada modalidade de ges-

tão no ano de 2002, complemen-

tando as informações em termos

médios. Além de permitir apreciar

a variabilidade, este gráfico infor-

ma que entre os municípios em

GPAB existem muitos com percen-

tuais discrepantes (outliers). A pre-

sença de outliers, nesse caso, apon-

ta para a necessidade de se buscar

investigar em que medida ela re-

sulta de um maior comprometi-

mento do poder público municipal

com as ações e serviços de saúde

ou de erros no preenchimento das

planilhas do SIOPS.

O percentual dos recursos pró-

prios aplicados na saúde é mais ele-

vado, em termos médios, nas faixas

relativas aos municípios mais po-

pulosos nos três anos analisados,

sendo de cerca de 20% naqueles com

mais de 100 mil habitantes em 2002

(Tabela 5). Nas demais faixas, esse

indicador oscila entre 16,55% (mu-

nicípios com até 10 mil habitantes)

municípios têm aumentado seus

gastos com saúde e que, em Minas

Gerais, eles estão cumprindo o que

determina a EC 29/2000. Quando se

considera o conjunto dos municípios

7 As informações foram coletados no site www.datasus.gov.br em 1º/06/2004.

8 Recursos próprios =receitas de impostos arrecadados pelos municípios acrescidos das transferências constitucionais. Este indicador visa

acompanhar o cumprimento da EC 29.

9 Os gráficos, denominados box-plot na literatura estatística, consistem em uma caixa, dois suportes e outliers. A linha que corta a caixa representa

a mediana dos dados. O extremo inferior da caixa representa o valor do primeiro quartil, abaixo do qual estão 25% dos dados da distribuição. O

extremo superior é o terceiro quartil, abaixo do qual estão 75% dos dados. Logo, o tamanho da caixa representa o intervalo que compreende os 50%

dos municípios, ou ainda, a distância entre os 25% dos municípios com maiores valores para a referida variável e os 25% com menores valores. Desta

forma, estes gráficos permitem apreciar a variabilidade intra-regional, complementando a informação fornecida em termos médios.

QUANDO SE CONSIDERA OCONJUNTO DOS MUNICÍPIOS

BRASILEIROS, TEM-SE QUE 41%

DELES NÃO CUMPRIRAM

O QUE DETERMINA AEC-29 EM 2002



TABE

LA 5

- Perc

entua

l de r

ecurso

s próp

rios d

os mu

nicípi

os ap

licado

s na s

aúde

por g

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do si

stema

mun

icipal

de sa

úde,

faixa

popu

lacion

al e m

acror

região

de sa

úde.

Mina

s Gera

is –

2000

-200

2

Fonte

: Dad

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ES)

Medida

estatística

Perce

ntil

Média

Desvio pa

drão

Mínimo

Máxim

o 25

75

Especifica

ção

2000

20

01

2002

20

00

2001

20

02

2000

20

01

2002

20

00

2001

20

02

2000

20

01

2002

20

00

2001

20

02

Gestã

o do Sistem

a Municipal D

e Saú

de

Plena da Aten

ção Bá

sica

15,04

15,61

16,82

5,99

5,54

4,78

0,62

1,22

1,67

39

,69

38,02

36,70

10,97

11,97

13,80

18,32

18,53

19,49

Plena do siste

ma de Saú

de

16,78

17,24

18,30

6,20

6,00

5,38

7,35

6,10

1,82

37

,17

39,38

32,64

12,68

13,78

15,18

19,13

20,90

21,58

Faixa

Populacion

al

0 a 10

.000

15

,16

15,74

16,55

5,80

5,61

4,77

1,37

1,22

1,67

36

,27

37,69

33,84

11,23

12,14

13,50

18,74

18,59

19,33

10.001

a 20.00

0 15

,44

15,52

17,17

6,35

5,42

4,81

0,82

2,39

4,81

37

,62

33,17

31,85

11,01

11,86

14,20

18,63

18,50

19,62

20.001

a 50.00

0 13

,53

15,16

17,16

4,91

5,07

4,81

0,83

1,49

1,82

26

,77

31,59

36,70

10,25

11,34

14,55

16,82

18,50

19,57

50.001

a 100

.000

15

,65

15,26

17,84

7,10

4,95

5,28

0,62

5,84

9,65

39

,69

30,01

33,07

11,85

12,89

14,27

18,97

17,63

21,51

100.00

1 a 20

0.00

0 18

,14

20,51

20,40

5,41

7,22

5,37

10

,18

10,23

11,68

27,61

38,02

32,64

15,89

17,04

17,00

22,37

22,12

22,62

200.00

1 ou m

ais

21,25

19,78

20,08

8,09

7,41

4,57

13

,17

9,30

12

,84

37,17

39,38

27,06

16,31

17,22

17,34

29,16

21,00

22,68

Macro

rregião de S

aúde

Centro

16,31

16,88

17,47

5,95

5,94

4,43

0,83

1,49

4,86

33

,62

39,38

28,87

12,14

13,64

14,97

19,47

19,37

20,27

Centro Sul

15,07

15,59

16,41

6,46

5,11

5,02

1,37

4,35

4,79

36

,75

32,20

32,64

10,09

12,61

13,23

19,87

18,37

19,19

Jequ

itinh

onha

16

,57

15,57

16,56

5,50

3,97

3,77

3,49

10

,41

11,75

27,50

26,71

28,96

12,78

13,41

13,91

21,83

16,54

18,49

Leste

15

,39

15,56

16,97

6,50

5,69

5,11

3,90

3,65

6,38

37

,17

34,23

32,05

11,83

11,42

13,63

18,77

18,75

19,65

Leste

do S

ul

14,29

15,86

17,87

4,53

4,41

4,86

0,62

6,41

5,50

22

,93

25,72

33,84

11,69

13,27

14,97

17,36

18,79

20,02

Nordeste

13,59

14,85

14,77

7,05

6,30

4,08

2,14

2,39

1,67

29

,01

32,56

26,80

8,92

10

,85

12,93

19,40

17,55

16,93

Noroeste

16,34

16,44

16,78

4,51

4,72

5,09

9,90

1,22

1,82

26

,77

25,80

23,11

12,68

13,68

13,90

18,28

20,29

21,36

Oeste

14

,35

15,92

17,89

5,98

4,91

5,68

2,48

4,77

4,24

31

,74

29,36

32,89

10,48

12,78

15,13

18,27

19,61

20,37

Região Norte de M

inas

14,38

14,45

15,43

6,74

6,46

5,18

2,00

4,52

4,23

37

,62

30,10

33,07

9,51

9,79

11

,75

18,39

17,69

17,84

Sudeste

13

,44

14,50

16,30

5,47

5,34

4,63

0,82

4,53

2,12

27

,84

30,24

31,85

10,36

10,38

13,53

17,04

17,91

18,84

Sul

16,09

16,61

18,08

5,58

5,76

4,77

2,96

3,03

4,81

34

,37

38,02

36,70

12,03

13,10

14,49

18,89

19,33

20,66

Triângu

lo do Norte

15,42

16,04

16,29

3,73

4,23

4,62

6,63

9,27

4,76

24

,20

26,86

23,57

13,55

12,37

14,04

17,43

18,31

18,92

Triângu

lo do Sul

17,09

15,60

18,12

6,98

5,16

3,36

7,13

5,84

12

,38

39,69

30,02

23,15

14,34

13,08

15,22

18,47

18,81

21,28



a 17,84% (municípios com popula-

ção entre 50 mil e 100 mil habitan-

tes), no mesmo ano. Tal constata-

ção sugere que os municípios, so-

bretudo aqueles com mais de 100

mil habitantes, já tenham atingido

o limite em termos de suas possibi-

lidades de gastos com saúde.

Analisando-se o comportamento

deste indicador nas dez macrorregi-

ões de saúde do estado, verifica-se

que ele varia, em termos médios, de

14,77% no Nordeste a 18,12% no Tri-

ângulo do Sul em 2002 (Tabela 5).

O aumento no percentual de recur-

sos próprios aplicados na saúde

para o conjunto dos municípios ocor-

reu também, em termos médios,

para todas as macrorregiões, com

exceção do Jequitinhonha, onde fi-

cou relativamente estável.

O segundo indicador analisado

é a despesa total com saúde per ca-

pita, que representa a despesa per

capita com saúde realizada no mu-

nicípio com os recursos que pas-

sam pelo Fundo Municipal de Saú-

de, próprios e transferidos (Tabela 6).

Nos municípios em gestão plena da

atenção básica seu valor passou,

em termos médios, de R$ 88,35 em

2000 (em valores constantes médi-

os de 2002)10 para R$ 100,78 em

2002, o que representou um cresci-

mento de 14% no período. Nos mu-

nicípios em gestão plena do siste-

ma, o gasto total per capita médio

reduziu de R$ 207 (em valores de

2002) para R$ 195,58 (5,5% de va-

riação negativa).

Quando se considera o porte po-

pulacional, a despesa total per ca-

pita é mais elevada na faixa relati-

va aos municípios com mais de 200

mil habitantes nos três anos consi-

derados (R$ 221, em 2002), confor-

me a Tabela 6. Esse resultado re-

flete a modalidade de gestão a que

estão habilitados (gestão plena do

sistema) que lhes garante o recebi-

mento do total dos recursos fede-

rais aplicados no município. Deve-

se salientar que os municípios com

até 10 mil habitantes também se des-

tacam, em termos médios, logo

após os municípios com mais de

100 mil habitantes pelo valor relati-

Fonte: Dados básicos: DATASUS. Informações de Saúde. Recursos Financeiros. Orçamentos públicos em Saúde (SIOPS).Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES).Notas: 1 – Municípios habilitados em Gestão Plena da Atenção Básica (GPAB):726; 2 – Municípios habilitados em Gestão Plena do sistema (GPS): 53.

GRÁFICO 1 – Percentual de recursos próprios dos municípios aplicados na saúde por gestão do sistema municipal de saúde. Minas Gerais – 2002

10 Os valores correntes de 2000 foram atualizados pelo IGP-DI da Fundação Getúlio Vargas (FGV).



TABE

LA 6

– De

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total

per c

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2002

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20

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2000

20

01

2002

20

00

2001

20

02

2000

20

01

2002

20

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20

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10

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11

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Plena do siste

ma de Saúde

207,05

19

7,96

19

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278,01

27

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30

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13

6,38

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27

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2,22

Faixa

Popula

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14

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15

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13

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14

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69

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Jequitinhonha

79,90

75,92

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16

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12

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Noroeste

116,93

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12

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85,99

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11

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11

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Triângulo do Sul

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11

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13

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23

8,79

25

3,68

23

9,06



vamente elevado da despesa com

saúde per capita (R$ 126,64, em

2002). Para esse resultado podem

estar concorrendo a introdução de um

piso para as transferências federais

(PAB) que tendeu a favorecer os mu-

nicípios de pequeno porte populaci-

onal conforme se constatou para

Minas Gerais, e as regras do federa-

lismo fiscal brasileiro já salientadas,

que garantem a esses municípios um

valor per capita mais elevado para

os recursos vinculados à EC 29

(FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO, 2003).

Analisando-se os municípios agre-

gados segundo as dez macrorregiões

de saúde do estado, observa-se que

a do Triângulo do Sul destacou-se,

nos três anos, pelo maior valor mé-

dio (R$ 199,42 em 2002), segundo a

Tabela 6. Os menores valores médi-

os foram encontrados nas macror-

regiões Jequitinhonha (R$ 85,59) e

Nordeste (R$ 97,31), regiões reconhe-

cidamente pobres do estado.

Com relação às transferências do

SUS per capita, ou seja, transferên-

cias do Fundo Nacional de Saúde, o

valor médio passou de R$ 30,70 em

2000 para R$ 33,84 em 2002 nos

municípios em GPAB (10% de aumen-

to) e de R$ 127,54 para R$ 115,67

nos municípios em GPS no mesmo

período (9% de redução), segundo a

Tabela 7. Observa-se ainda que um

quarto (percentil 25) dos municípios

em GPAB recebeu valores inferiores a

R$ 21,47, enquanto no outro extre-

mo, um quarto (percentil 75) rece-

beu valores superiores a R$ 38,64

em 2002 (Tabela 7). As diferenças

entre os valores per capita recebidos

pelos municípios para a atenção bá-

sica expressam a adesão diferencia-

da aos programas propostos pelo go-

verno federal (PAB variável) e tam-

bém o fato de terem sido considera-

dos os valores históricos na defini-

ção do piso de cada município. No

caso dos municípios em GPS, esses

valores foram de R$ 72,17 e R$

180,34, respectivamente. Neste caso,

às variações no âmbito do PAB so-

nicípios mais populosos são também

aquelas onde a distância entre os

municípios com maiores / menores

valores se mostrou mais elevada.

As transferências do SUS por ha-

bitante em termos médios, foram me-

nores na macro Jequitinhonha (R$

31,23) e na Sul de Minas (R$ 37,14) e

maior na Triângulo do Sul (R$ 97,02)

em 2002 (Tabela 7). A macro Jequiti-

nhonha destaca-se não apenas pelo

menor valor médio como também

pela menor distância entre os meno-

res / maiores valores, o inverso do

que ocorre com a do Triângulo do Sul.

Os menores valores da macro Jequiti-

nhonha, em que pese ter sido favore-

cida com a introdução do PAB, reflete

sua baixa capacidade instalada e,

portanto, de serviços. Na macro Sul

de Minas, os menores valores decor-

rem, entre outros fatores, do baixo

grau de adesão ao PSF decorrente, por

sua vez, da organização prévia dos

serviços de atenção básica segundo

um outro modelo assistencial (FUNDA-

ÇÃO JOÃO PINHEIRO, 2003). No caso da

Triângulo do Sul, os elevados valo-

res podem estar refletindo tanto a mai-

or capacidade instalada quanto a ade-

são aos programas propostos pelo

governo federal (PAB variável).

Quando se considera a partici-

pação da despesa com recursos pró-

prios municipais na despesa total

com saúde, observa-se que ela pas-

sou de 66% em 2000 para cerca de

69% em 2002 nos municípios em

GPAB e de 40% para 43% naqueles

em GPS (Tabela 8). Acrescente-se

mam-se aquelas decorrentes das di-

ferenças nos valores transferidos para

atender à média e alta complexidade,

reflexo das diferenças na capacidade

instalada desses municípios.

Considerando-se o porte popula-

cional dos municípios, o valor das

transferências tende a ser maior, em

termos médios, nos municípios mais

populosos como era de se esperar,

dadas as regras de alocação de re-

cursos federais, já salientadas (Ta-

bela 7). As faixas relativas aos mu-

ANALISANDO-SE OS MUNICÍPIOS

AGREGADOS SEGUNDO AS DEZ

MACRORREGIÕES DE SAÚDE DO ESTADO,OBSERVA-SE QUE A DO TRIÂNGULO DO SUL

DESTACOU-SE, NOS TRÊS ANOS,PELO MAIOR VALOR MÉDIO



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Média

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ção

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Plena do siste

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35,22

33,30

13,72

17,00

16,81

159,25

16

1,52

15

9,83

22

,01

22,94

24,27

80,37

76,81

71,06

100.00

1 a 20

0.00

0 84

,07

76,59

76,57

50,91

48,46

46,78

13,53

11,88

15,92

213,56

20

3,48

20

5,71

64

,25

38,28

38,18

116,21

94

,34

89,12

200.00

1 ou m

ais

142,38

13

8,08

13

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,07

37,21

50,56

32,12

41,80

38,59

186,88

18

4,68

18

0,34

75

,71

72,60

88,94

75,71

72,60

180,34

Macro

rregiã

o de Saúde

Centro

111,42

10

5,41

10

3,62

36

,28

36,41

66,37

11,27

8,69

13

,24

186,88

18

4,68

18

0,34

75

,71

72,60

38,59

75,71

72,60

180,34

Centro Sul

78,46

77,72

80,41

72,53

62,67

61,27

– 7,71

12

,27

213,56

20

3,48

20

5,71

22

,94

33,03

34,05

107,55

10

8,01

10

2,44

Jequitinhonha

29,83

25,79

31,23

14,02

8,41

8,77

14

,89

12,70

14,09

65,91

43,20

53,10

19,70

19,89

25,14

31,28

31,17

38,92

Leste

60

,79

61,06

58,51

49,31

46,86

39,15

– 6,47

–

141,80

13

2,03

10

8,69

17

,42

19,22

22,87

95,64

94,28

95,89

Leste

do S

ul 53

,42

51,65

56,77

44,11

44,02

44,31

8,49

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15

,95

159,25

16

1,52

15

9,83

22

,37

20,14

22,84

71,63

76,77

82,11

Nordeste

47,07

44,70

51,59

34,92

33,68

31,93

– 8,,86

14,63

116,21

10

9,16

12

2,33

20

,97

17,77

29,38

53,94

65,34

68,17

Noroeste

54,91

53,21

54,53

25,06

20,86

25,36

16,10

14,71

21,27

92,65

87,42

135,57

37

,54

33,01

32,36

86,67

74,19

84,07

Oeste

54

,88

53,54

55,83

46,59

43,17

41,31

– 9,45

0,16

18

2,01

18

5,55

19

0,46

22

,48

22,72

27,69

81,30

76,81

71,06

Regiã

o No

rte de M

inas

44,35

69,36

68,09

24,10

50,03

45,39

14,83

10,94

15,34

158,17

14

8,79

16

4,49

26

,34

29,27

35,97

52,97

116,01

97

,65

Sudeste

77

,34

73,34

69,82

64,18

56,31

51,23

– 12

,87

10,90

166,18

15

2,25

13

9,80

25

,67

26,46

25,86

166,18

15

2,25

13

9,80

Sul

37,65

37,44

37,14

29,83

29,08

26,40

– 7,16

0,07

13

1,19

12

3,84

11

3,36

17

,60

17,82

17,99

38,71

40,32

43,56

Triângulo do Norte

52,81

43,97

42,23

21,88

16,73

16,84

7,84

9,15

–

80,37

132,32

87

,39

27,26

26,40

24,89

66,85

52,59

46,34

Triângulo do Sul

103,56

11

4,38

97

,02

66,32

58,47

53,95

17,17

23,36

22,49

174,06

17

6,08

15

2,76

39

,26

61,73

36,33

174,06

17

6,08

15

2,76



TABE

LA 8

– Pa

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2000

-200

2

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002

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Mínimo

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2000

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01

2002

20

00

2001

20

02

2000

20

01

2002

20

00

2001

20

02

2000

20

01

2002

20

00

2001

20

02

Gestã

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Plena da

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sica

66,05

68,09

68,72

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15,18

13,05

2,45

5,49

8,86

93

,05

95,55

94,54

59,34

59,94

61,46

77,63

78,50

77,61

Plena do siste

ma de Saú

de

40,13

41,01

42,81

14,85

16,38

15,97

11,96

12,70

4,75

70

,41

77,47

73,65

28,43

27,48

31,31

50,68

53,81

55,87

Faixa

Popula

ciona

l

0 a 10

.000

69

,63

71,51

71,35

16,36

14,52

12,89

9,92

12

,44

8,86

10

0,00

95

,95

100,00

62

,56

64,80

65,24

80,94

81,83

79,47

10.001

a 20.00

0 62

,79

63,41

64,85

16,78

14,99

13,87

5,72

10

,80

19,72

98,47

90,49

90,99

55,47

56,65

57,69

74,70

72,99

74,65

20.001

a 50.00

0 55

,40

59,61

63,01

17,18

17,12

16,20

2,96

5,49

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93

,31

85,25

100,00

43

,91

50,68

54,59

68,43

72,64

74,94

50.001

a 100

.000

51

,68

52,08

54,82

22,22

19,72

17,91

2,45

14

,52

21,22

89,59

85,25

86,15

36,02

39,15

40,72

68,67

67,48

66,47

100.00

1 a 20

0.00

0 45

,76

48,85

49,69

20,21

21,57

14,99

16,49

12,90

21,91

81,17

91,08

76,67

28,52

33,64

41,59

61,58

66,25

56,63

200.00

1 ou

mais

44,88

41,47

42,22

12,80

16,60

15,32

27,11

12,70

16,72

62,01

64,83

71,09

32,78

30,59

34,71

61,27

55,89

49,90

Macro

rregiã

o de Saú

de

Centro

66,75

67,72

68,40

15,59

15,95

13,01

2,96

5,49

31

,86

91,15

95,55

91,21

60,07

59,26

59,75

77,11

78,45

77,87

Centro Sul

65,72

66,54

66,11

20,02

18,00

14,77

9,92

12

,90

21,91

100,00

94

,27

92,23

53,75

58,79

60,48

79,27

80,05

76,89

Jequitinhon

ha

66,45

70,33

68,79

14,75

11,04

10,59

24,88

44,62

50,13

85,93

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86,97

60,48

66,00

59,16

79,24

77,28

78,85

Leste

70

,05

70,77

70,97

15,57

14,96

14,75

27,01

24,23

26,15

100,00

94

,31

100,00

63

,57

63,63

65,70

82,05

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Leste

do Su

l 63

,66

66,88

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17,64

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17,96

88,61

90,13

88,62

55,57

58,09

60,33

74,57

78,31

77,65

Nordeste

54,10

60,71

56,00

21,41

16,51

15,88

11,99

10,80

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10

0,00

89

,59

82,31

35,57

48,90

42,64

69,89

72,19

66,96

Noroeste

63,34

63,49

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16,06

16,60

15,84

32,44

12,44

4,75

85

,78

87,47

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60,07

75,03

77,97

72,83

Oeste

62

,44

67,96

67,80

22,01

15,85

16,87

11,96

16,21

19,72

100,00

93

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99,83

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77,64

78,47

78,79

Regiã

o No

rte de Mina

s 53

,81

55,47

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19,08

15,32

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10,85

87,03

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50,47

69,36

70,18

69,45

Sudeste

63

,73

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66,96

17,65

15,70

13,10

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21

,64

16,40

100,00

91

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90,99

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59,78

74,89

75,60

74,54

Sul

71,40

72,24

73,73

13,98

14,53

11,13

20,00

17,38

32,19

100,00

95

,95

99,95

64,18

66,69

67,61

80,84

82,57

80,81

Triân

gulo do Norte

71,15

71,81

71,87

14,81

14,70

16,62

36,93

36,02

32,35

93,31

92,55

100,00

62

,74

59,68

62,90

81,16

83,00

83,91

Triân

gulo do Sul

69,29

66,67

73,15

16,41

18,35

14,73

27,11

27,20

36,10

89,86

87,45

93,18

61,23

55,23

68,37

84,57

83,70

83,51



que em três quartos dos municípi-

os em GPAB esse percentual foi su-

perior a 61% em 2002, o que vem

corroborar a importância da parti-

cipação do poder público munici-

pal no setor saúde. Nos municípi-

os em GPS, que recebem a totalida-

de dos recursos federais ocasionan-

do um aumento na despesa total,

constatou-se que os recursos pró-

prios respondem por mais de 31%

da despesa total para 75% deles.

A participação da despesa com

recursos próprios municipais na

despesa total tende a ser, em termos

médios, maior nos municípios me-

nos populosos e menor naqueles

mais populosos, refletindo as regras

de alocação dos recursos, conforme

já mencionado (Tabela 8).

Considerando-se as macrorregi-

ões de saúde, esse indicador osci-

lou, em termos médios, de 56% no

Nordeste a 74% no Sul de Minas (Ta-

bela 8). É interessante observar que

são também essas duas macrorre-

giões que se destacam pela maior

(Nordeste) e menor (Sul de Minas)

distância entre os municípios com

maiores / menores percentuais.

A respeito da estrutura dos gas-

tos, a participação das despesas

com pessoal na despesa total com

saúde cresceu no período analisa-

do nos municípios em GPAB, alcan-

çando 56% em 2002 (Tabela 9). Ob-

serva-se ainda que esse indicador

foi inferior a 48% em um quarto dos

municípios em GPAB e superior a 66%

também em um quarto desses mu-

nicípios. Nos municípios em GPS,

a participação das despesas com

pessoal também cresceu no perío-

do, em termos médios, chegando a

48% em 2002. Esse indicador é in-

ferior a 37% em 25% dos municípi-

os em GPS e superior a 60% tam-

bém para 25% deles.

A participação dos gastos com

pessoal no total da despesa também

aumentou, em termos médios, em

todas as faixas de população, sen-

do menor nos municípios mais po-

tal com saúde, houve ligeiro cresci-

mento nos municípios em GPAB, ten-

do sido, em média, de 6% em 2002

(Tabela 10). Os municípios em GPS

tiveram redução do percentual mé-

dio do gasto com investimento, que

foi de 3% em 2002. A distância entre

os municípios com maior / menor

participação das despesas com inves-

timento na despesa total é menor do

que aquela verificada para a despe-

sa com pessoal, sendo insignificante

entre os municípios em GPS. Foram

observados municípios com percen-

tuais discrepantes em ambas as mo-

dalidades de gestão, sugerindo a

possibilidade de erro nas informa-

ções. De qualquer modo, a elevação

dos gastos com investimentos nos

municípios em GPAB indica que os

gestores municipais estão empenha-

dos em aumentar sua capacidade

instalada com repercussões favorá-

veis sobre a conhecida desigualda-

de, na disponibilidade de serviços,

entre os municípios de Minas Gerais.

Tomando-se as macrorregiões de

saúde, a participação média dos gas-

tos com investimento na despesa to-

tal é maior no Triângulo do Sul (9%)

e menor no Jequitinhonha (4,72%).

DESPESAS MUNICIPAIS COM SAÚDEVIS-À-VIS AS RECEITAS MUNICIPAIS E AS

NECESSIDADES EM SAÚDE

Essa seção procura qualificar o

comportamento da despesa per ca-

pita com saúde dos municípios de

Minas Gerais por meio de seu con-

pulosos no que se refere aos menos

populosos (Tabela 9).

A participação dos gastos com

pessoal no gasto total variou, em

termos médios, de 48% na macro

Leste a 62% na Noroeste, em 2002

(Tabela 9). A distância entre os mu-

nicípios com maiores / menores per-

centuais, significativa em todas as

macro, é menor na Jequitinhonha.

Quanto à participação das despe-

sas com investimento na despesa to-

OS GESTORES MUNICIPAIS ESTÃO

EMPENHADOS EM AUMENTAR SUA

CAPACIDADE INSTALADA COM REPERCUSSÕES

FAVORÁVEIS SOBRE A CONHECIDA

DESIGUALDADE, NA DISPONIBILIDADE

DE SERVIÇOS, ENTRE OS MUNICÍPIOS

DE MINAS GERAIS



TABE

LA 9

– Pa

rticip

ação

da de

spes

a com

pesso

al na

desp

esa t

otal c

om sa

úde d

os m

unicí

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or ge

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o sist

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unici

pal d

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de, f

aixa p

opula

ciona

l e m

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Mina

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2000

-200

2

Fonte

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ásico

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Triân

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fronto com indicadores de receita e

também com os índices municipais

de necessidade de saúde.11

Para tanto, buscou-se, em pri-

meiro lugar, comparar o comporta-

mento da despesa per capita com

TABELA 11 – – – – – Variação das despesas e das receitas dos municípios por gestão do sistemamunicipal de saúde, faixa populacional e macrorregião de saúde. Minas Gerais – 2000-2002

Fonte: Dados básicos:Datasus. Informações de Saúde. Recursos Financeiros Orçamentos públicos em saúde (SIOPS).Indicadores. <www.datusus.gov.br> Acesso em: jun. 2004.Elaboração: Fundação João Pinheiro (FJP). Centro de Estudos Econômicos e Sociais (CEES)

saúde (total e com recursos própri-

os) com aquele verificado para as

transferências do SUS per capita e

para os recursos vinculados para a

saúde per capita nos anos de 2000,

2001 e 2002 (Tabela 11).

Foi constatado que o aumento da

despesa total per capita média com

saúde dos municípios em GPAB en-

tre 2000 e 2001 (14%) foi superior à

dos valores médios das transferênci-

as do SUS (7%) e dos recursos vincu-

lados à EC 29 (6%). O crescimento da

despesa total per capita reflete, por-

tanto, a decisão do poder público

municipal em aumentar o percentu-

al de recursos aplicados nas ações e

serviços de saúde, conforme já cons-

tatado, o que resultou, por sua vez,

em um expressivo aumento da des-

pesa própria per capita média de 19%.

Tomando-se os municípios em

GPS, a despesa total per capita mé-

dia com saúde decresceu (5,54%)

entre 2000 e 2002, reflexo de uma

queda ainda mais acentuada nas

transferências federais (9,31%) e dos

recursos vinculados (8,29%). Cabe

salientar que, apesar da redução da

despesa total, as despesas com re-

cursos próprios se mantiveram pra-

ticamente constantes (aumento de

0,5%). O fato de a despesa com re-

cursos próprios ter crescido ainda

que menos de 1%, concomitantemen-

te a uma diminuição nos recursos

11 MINAS GERAIS. Secretaria de Estado de Saúde (2004). Trabalho desenvolvido em parceria entre o Centro de Desenvolvimento em Planejamento

Regional (CEDEPLAR) da UFMG e a Fundação João Pinheiro (FJP) no âmbito do Termo de Cooperação Técnica e Financeira celebrado entre o

estado de Minas Gerais, por intermédio da Secretaria de Estudo da Saúde e a Fundação João Pinheiro, a fim de viabilizar estudos na área de

saúde em 20 de março de 2003.

Variação (%) 2000/2002

Especificação Despesa Total Com Saúde Per Capita

Transferência do SUS

Per Capita

Recursos Vinculados à

Saúde Per Capita

Despesa com Recursos Próprios Per Capita

Gestão do Sistema Municipal de Saúde

Plena da Atenção Básica 14,07 6,96 5,65 18,57

Plena do sistema de Saúde - 5,54 - 9,31 - 8,29 0,50

Faixa Populacional

0 a 10.000 16,40 7,33 9,88 20,54

10.001 a 20.000 15,88 12,61 5,37 18,74

20.001 a 50.000 18,08 3,65 5,84 30,71

50.001 a 100.000 2,38 -0,97 - 1,54 5,57

100.001 a 200.000 -0,96 - 8,93 - 5,50 10,73

200.001 ou mais - 5,24 - 7,62 - 8,43 - 1,51

Macrorregião de Saúde

Centro - 3,30 - 7,00 - 6,53 1,48

Centro Sul 10,92 2,49 3,78 22,71

Jequitinhonha 7,11 4,69 8,48 8,56

Leste - 4,04 - 3,74 3,63 - 2,30

Leste do Sul 21,45 6,28 4,11 41,84

Nordeste 13,68 9,60 7,53 18,66

Noroeste 3,82 - 0,68 3,12 7,80

Oeste 10,46 1,73 2,79 22,23

Região Norte de Minas 30,44 53,54 - 6,69 5,85

Sudeste 6,11 - 9,72 3,19 29,25

Sul 12,89 - 1,34 3,31 21,45

Triângulo do Norte 3,53 - 20,04 2,51 24,05

Triângulo do Sul 0,77 - 6,31 10,75 8,56



vinculados de quase 9%, indica que

houve aumento do percentual apli-

cado em saúde, o que também já

havia sido observado.

Quando se analisa a evolução

dos dados dos municípios agrupa-

dos segundo faixas de população,

constata-se que o comportamento

dos municípios de pequeno porte foi

o mesmo daquele descrito para os

municípios em GPAB, mesmo porque

a quase-totalidade deles está habi-

litada nessa gestão. Os municípios

de grande porte apresentaram um

comportamento, em termos médios,

semelhante àquele descrito para os

municípios em GPS.

Quanto às macrorregiões de saú-

de, a despesa total decresceu, em

termos médios, em apenas duas:

Centro e Leste. Em ambas houve re-

dução das transferências do SUS,

e, na Centro, os recursos vincula-

dos também decresceram. As trans-

ferências do SUS reduziram tam-

bém, em termos médios, nas ma-

cro Sudeste, Triângulo do Norte e

Triângulo do Sul e, de modo pouco

expressivo nas macro Noroeste e

Sul; mas, nesses casos, a redução

das transferências federais não fo-

ram acompanhadas de decréscimos

na despesa total com saúde. A des-

pesa com recursos próprios só re-

duziu na macro Leste, apesar do

aumento dos recursos vinculados.

Analisando-se o conjunto dos

municípios, a despesa com saúde

com recursos próprios per capita

está fortemente correlacionada com

as receitas vinculáveis à saúde per

capita (coeficiente de correlação de

0,735), o mesmo não ocorrendo com

a despesa total per capita e as trans-

ferências do SUS per capita (coefici-

ente de correlação de 0,477). Tem-

se, portanto, que a variação da des-

pesa total acompanha o comporta-

mento da despesa com recursos pró-

prios, o que pode ser constatado por

meio da correlação entre estas últi-

mas variáveis (coeficiente de corre-

lação de 0,827).

lhantes apresentam valores de gas-

tos diferenciados e vice-versa.

Se a decisão acerca do montante

do gasto com recursos próprios é

uma iniciativa do poder público

municipal, fazer o gasto total per

capita ir ao encontro das necessida-

des relativas dos municípios requer

coordenação supramunicipal. Nesse

contexto, ganha relevância a adoção

pela esfera estadual de uma política

de equalização dos gastos, orienta-

da pelo princípio da eqüidade.

CONCLUSÕES

A análise dos dados do SIOPS per-

mitiu as seguintes conclusões:

1) A grande maioria dos municípi-

os mineiros tem cumprido sua

parte no financiamento da saú-

de. Como conseqüência, a parti-

cipação da despesa com recur-

sos próprios na despesa total

com saúde é expressiva na mai-

or parte deles. Em três quartos

dos municípios em GPAB, esta

participação foi superior a 60%

e naqueles em GPS foi superior

a 31%, em 2002.

2) A despesa total per capita mos-

trou grande variação entre os

municípios. Naqueles habilita-

dos em GPAB, o valor médio foi

de R$ 101 em 2002, sendo inferi-

or a R$ 76 para um quarto dos

municípios e superior a R$ 114

também para 25% dos municípi-

os. Nos habilitados em GPS, o

Visando qualificar as diferenças

no gasto total per capita com saú-

de dos municípios do estado, bus-

cou-se associar seus valores com

os índices municipais de necessi-

dade de cuidados com a saúde. Foi

constatado, conforme já esperado

face às regras de alocação dos re-

cursos federais, que não existe cor-

relação entre a despesa per capita

(total e própria) e as necessidades

de saúde, o que significa que mu-

nicípios com necessidades seme-

GANHA RELEVÂNCIA AADOÇÃO PELA ESFERA

ESTADUAL DE UMA POLÍTICA

DE EQUALIZAÇÃO DOS GASTOS,ORIENTADA PELO PRINCÍPIO

DA EQÜIDADE



valor médio do gasto foi de R$

196 em 2002, sendo inferior a R$

138 para 25% dos municípios e

superior a R$ 282 também para

um quarto dos municípios.

3) Além do gasto total per capita, a

análise constatou a existência de

variação significativa para todos

os indicadores analisados, não

apenas entre os agrupamentos re-

alizados para a análise como in-

tra-agrupamentos.

4) Corroborando o que já foi apon-

tado para os municípios em ges-

tão plena do sistema do país

como um todo (VIANA, FAUSTO &

LIMA, 2003), os municípios em

GPS de Minas Gerais (55), embo-

ra considerados iguais do ponto

de vista de suas responsabilida-

des na gestão das ações e servi-

ços de saúde na esfera munici-

pal, são bastante heterogêneos no

que diz respeito às diversas va-

riáveis aqui consideradas. Quan-

to ao porte populacional, verifi-

cou-se que 21 deles (38%) possu-

em menos de 50 mil habitantes.

No que se refere ao desempenho

tributário e econômico medido

pelo IDTE, foi constatado que ele

apresenta amplitude de variação

significativa, ou seja, de 0,25 a

12,91. Enquanto para um quar-

to dos 14 municípios o IDTE é

menor que 0,85, para outro um

quarto ele é superior a 2,54. Por

fim, foram observadas também

variações expressivas entre es-

ses municípios quanto ao com-

portamento dos indicadores aqui

analisados. As diferenças cons-

tatadas entre esses municípios

indicam que são também distin-

tas as capacidades desses muni-

cípios de organizarem e gerirem

seus sistemas de saúde.

5) Os dados disponíveis no SIOPS

mostram que, em 2002, a despe-

sa total com saúde dos municí-

pios é equivalente ao somatório

da despesa própria com saúde

com as transferências do SUS,

indicando que a esfera estadual

não transferiu recursos para os

municípios de Minas Gerais. Em

2000 e 2001, a despesa total foi

superior ao somatório da despe-

sa própria com as transferênci-

as do SUS em seis e dois muni-

cípios respectivamente.

6) O confronto do comportamento

da despesa com recursos própri-

os com o dos recursos vinculá-

veis à saúde (EC 29) e com o das

transferências do SUS permitiu

constatar, pelo menos, duas

questões. Em primeiro lugar,

aumentou o comprometimento

do poder público municipal com

as ações e serviços de saúde ex-

presso numa elevação do gasto

próprio municipal num percen-

tual superior ao aumento nos

recursos vinculáveis à saúde. Ou

seja, houve elevação dos percen-

tuais de recursos próprios apli-

cados na saúde, o que já havia

sido verificado a partir da análi-

se desse indicador. Em segundo

lugar, ainda que a elevação dos

gastos próprios tenha-se mostra-

do superior àquela havida nos

recursos vinculáveis, a correla-

ção entre estas duas variáveis se

mostrou elevada (coeficiente de

correlação de 0,735), mostrando

que a despesa com saúde tende

a ser maior nos municípios com

mais disponibilidade de recursos.

7) Os gastos próprios com saúde,

fruto de decisões isoladas dos

gestores municipais, não guar-

dam relação com as necessida-

des relativas dos municípios.

Também os gastos totais, corre-

lacionados positivamente com os

gastos próprios, não guardam

correlação com as necessidades.

Na medida que a eqüidade cons-

titui um princípio ordenador da

política estadual de saúde, e con-

siderando-se que em Minas Ge-

rais o poder estadual deverá au-

mentar seu gasto com saúde de

modo a cumprir a EC 29, parte

desse aumento poderia ser cana-

lizado para políticas concebidas

de modo a permitir que o estado

promova a eqüidade territorial.

8) Por fim, constou-se que é signi-

ficativa a adesão dos municípi-

os mineiros ao SIOPS. A existên-

cia de municípios, ainda que em

número não significativo, com

comportamento muito discre-



pante para todos os indicadores

aponta, no entanto, para a ne-

cessidade de se proceder a uma

avaliação mais minuciosa dos

dados de modo a detectar erros

e aperfeiçoar o sistema.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Emenda Constitucional nº 29,

de 2000. Altera os artigos 34, 35, 156,

160, 167 e 198 da Constituição Fede-

ral e acrescenta artigo ao Ato das

Disposições Transitórias, para asse-

gurar os recursos mínimos para o

financiamento das ações e serviços

públicos de saúde. Lex: coletânea de

legislação e jurisprudência – legis-

lação federal e marginália, São Pau-

lo, ano 64, p. 4250-4256, set. 2000.

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FUNDAÇÃO JOÃO PINHEIRO. Atenção Bá-

sica à Saúde em Minas Gerais. Belo

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MACHADO, Kátia. EC-29 determina o

que deve ser gasto com saúde. Ra-

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VIANA, Ana Luiza D´Avila; FAUSTO,

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WHITEHEAD, Margaret. Los conceptos

y princípios de la eqüidad em la

salud. Washington (DC): Organización

Panamericana de la Salud, 1991.

BUENO, Ricardo Luiz Pereira



Eficiência técnica e gestão de hospitais públicos do estado de São Paulo

Technical efficiency and management of public hospitals of the State of São Paulo

Ricardo Luiz Pereira Bueno1

1 Doutorando em Administração no PPGA-EA/UFRGS, professor assistente da disciplina de Serviços de Atenção Direta ao Paciente,

PROAHSA-EAESP/FGV-SP (2004-2005), Professor da Escola de Administração da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre,

Rio Grande do Sul, Brasil. Para contato: [email protected]

RESUMO

Este artigo explora a nova política pública de gestão hospitalar paulista em relação ao seu desempenho. O texto

apresenta uma discussão sobre os desafios dos hospitais, bem como as peculiaridades que dificultam a avaliação

de sua eficiência. Para isso, foram selecionados aleatoriamente 11 hospitais gerais de propriedade do estado de São

Paulo, representando os modelos de gestão utilizados pelo Estado. Foram coletados: número de atendimentos

totais, número de partos, número total de exames de análises clínicas, número total de funcionários por leito e

dados sobre os recursos financeiros despendidos na operação. A análise desses dados se dá através da estimativa

de um indicador sintético de eficiência técnica e geração de um ranking, utilizando-se uma técnica não paramétrica,

chamada DEA (Data Envelopment Analysis).

PALAVRAS-CHAVE: Economia da Saúde; Modernização do Setor Público; Hospitais Públicos: Administração – Avaliação;

Administração Pública; Políticas públicas – Avaliação; Saúde Pública.

ABSTRACT

This article analyses the new public policy on hospital management in São Paulo in relation to their performance.

It discusses the challenges and peculiarity of this kind of organisation that create difficulties in the assessment of

their efficiency. For that purpose 11 hospitals belonging to the state of São Paulo, representing the management

model used by the state were randomly selected. The data collected includes: total number of health procedures,

number of births, total volume of clinical analysis exams, total number of full time employee per bed and financial

resources spent in the operation. The data analysis is performed using an estimate of a synthetic technical

efficiency indicator and generation of a ranking using a non-parametric technique called DEA – Data Envelopment

Analysis.

KEYWORDS: Health Economics; Modernization of Public Sector; Public Hospitals; Management – Assessment; Public

Administration; Public Policies – Evaluation; Public Health.



INTRODUÇÃO

A década de 1990 trouxe ino-

vações para o Setor Saúde do es-

tado de São Paulo (SES) em várias

áreas. Uma das atividades mais

afetadas foi a da gestão hospita-

lar, preocupação constante do go-

verno estadual, já que nesta épo-

ca havia 16 hospitais de sua pro-

priedade em fase final de constru-

ção. Colocá-los em operação era

um desafio, especialmente se ficas-

sem vinculados à administração

direta. Em função dessa realida-

de, estudou-se a implantação de

modelos organizacionais que refle-

tissem a nova forma de gestão

pública proposta pela Reforma do

Estado. Tendo em vista que o rela-

cionamento da eficiência técnica

com o modelo de gestão permane-

ce controverso na literatura, como

ressaltado por BURGESS & WILSON

(1996), os modelos de gestão não

estariam associados à eficiência

técnica, sendo que outros incenti-

vos ou condições é que a determi-

nariam. Neste trabalho, apresenta-

mos um estudo inédito mostrando

como a implementação do novo

modelo de gestão, por Organizações

Sociais em Saúde (OSS), afetou a

eficiência técnica dos hospitais pú-

blicos próprios do Estado (ALMEIDA

et al., 2001; BRESSER-PEREIRA, 1998).

O paper está dividido em cinco

seções; na primeira, o tema é con-

textualizado e são dadas informa-

ções gerais sobre os desafios da

gestão hospitalar; a segunda seção

define o que é um hospital e escla-

rece algumas características que

lhe são peculiares; a terceira seção

expõe os detalhes metodológicos,

as variáveis e o modelo matemáti-

co utilizado para gerar a fronteira

de eficiência técnica; a quarta se-

ção sintetiza os resultados obtidos

com o método e apresenta os esco-

res de eficiência técnica para cada

modelo de gestão; a quinta e últi-

ma parte expõe as conclusões e

ção pública gerencial. Para tanto,

tornou-se necessária a clara defini-

ção dos setores em que o Estado ope-

ra, bem como as principais ações em

relação ao accountability, que inclu-

íam: a participação de usuários; a

utilização de contratos de gestão

como forma de responsabilização por

resultados; adoção de mecanismos

de controle social nos serviços locais

e o aumento da transparência na im-

plementação das ações do governo,

possibilitando seu acompanhamen-

to e avaliação. As noções de controle

e accountability ficariam, dessa for-

ma, estreitamente ligadas à avalia-

ção e publicidade dos resultados e

informações dos órgãos, assim como

na institucionalização de mecanis-

mos de participação. Tratava-se, des-

se modo, de um avanço e de uma

visão múltipla do processo de res-

ponsabilização da administração pú-

blica (BRESSER-PEREIRA, 1998; PALOMO,

1998; PÓ e ABRÚCIO, 2004 e SÁ, 2001).

Habitualmente, os Estados mo-

dernos contam com quatro setores:

o núcleo estratégico, as atividades

exclusivas, serviços não exclusivos

e a produção de bens e serviços para

o mercado (BRESSER-PEREIRA,1998).

Nesta nova modelagem do Esta-

do, são considerados não exclusi-

vos todos aqueles serviços que o

Estado provê, mas que, como não

envolve o exercício do poder de Es-

tado, podem ser oferecidos também

pelo setores privado e público não

estatal (não governamental). Esses

serviços compreendem aqueles pres-

perspectivas no estudo da eficiên-

cia em hospitais públicos.

REFORMA DO ESTADO EGESTÃO HOSPITALAR

Em agosto de 1995, o Ministé-

rio da Administração e Reforma do

Estado (MARE) lançou o Plano Dire-

tor da Reforma do Estado, que ti-

nha por objetivo a implementação

da transformação da administração

pública burocrática em administra-

A IMPLEMENTAÇÃO DO NOVO

MODELO DE GESTÃO, POR ORGANIZAÇÕES

SOCIAIS EM SAÚDE (OSS), AFETOU AEFICIÊNCIA TÉCNICA DOS HOSPITAIS

PÚBLICOS PRÓPRIOS DO ESTADO



tados pelas áreas de educação, saú-

de, cultura e de pesquisa científica

(BRESSER-PEREIRA, 1998).

No eixo da gestão dos serviços

não exclusivos, buscou-se redefinir

as formas de propriedade através da

criação de um instrumento jurídico-

administrativo que desse mais agili-

dade ao aparelho do Estado, sendo o

modelo proposto o de Organizações

Sociais (OS), entidades de direito pri-

vado, sem fins lucrativos, com ativi-

dades consideradas de interesse so-

cial. No caso de atividades exclusi-

vas, foi proposta criação de Agênci-

as Executivas (AE) (ANDRÉ, 1999).

O instrumento utilizado, tanto na

constituição das AE quanto no ge-

renciamento por OS, é o contrato de

gestão. A contratualização tem por

base o enfoque agente-principal, em

que o Estado (principal) contrata um

terceiro (agente) para realizar uma

tarefa de relevância pública em tro-

ca de um pagamento. Esse enfoque

evidencia o controle sobre a perfor-

mance e informações contratuais

(COSTA et al., 2000).

Porém a questão da publiciza-

ção dos resultados permanece ain-

da controversa, os resultados di-

vulgados pela imprensa apontam

para o irrefutável sucesso do mo-

delo, em termos da satisfação dos

pacientes e acompanhantes, me-

lhor aproveitamento dos recursos

financeiros com custo médio de

internação 25% menor e um volu-

me de atendimento a pacientes 23%

maior, quando comparados a um

hospital da administração direta

(BRESSER-PEREIRA, 2005).

O CONTEXTO DO HOSPITAL PÚBLICO

Os hospitais estão, como a mai-

oria das organizações prestadoras

de serviços, imersos em um ambi-

ente competitivo e racionalizador.

Não somente os privados, mas tam-

bém os públicos, em sua grande

parte, estão expostos a complexas

mudanças que incluem: a Reforma

mais de 70% da população brasilei-

ra, e estabelece uma comparação

inicial entre os modelos de gestão na

administração pública da saúde pau-

lista, que são conseqüência das nu-

merosas reformas do Estado brasi-

leiro e de seu Setor Saúde, e a efici-

ência produtiva desses hospitais.

A América Latina conta com um

universo de cerca de 16.500 organi-

zações hospitalares, as quais de-

sempenham um papel central nos

sistemas nacionais de saúde (MARIN,

2001). NOVAES (1990) aponta a im-

portância do nível secundário de

atenção, composto por hospitais

gerais e ambulatórios de especiali-

dades, que são os principais apoios

para os serviços do nível primário

de atenção à saúde no âmbito da re-

gionalização desse setor. Aos hospi-

tais se destinam de 75% a 85% dos

recursos empregados no Setor Saú-

de, contudo os resultados decorren-

tes da aplicação desses recursos têm

sido pouco satisfatórios quanto à sua

eficiência para aqueles que os finan-

ciam (MARIN, 2001 e NOVAES 1990).

As mudanças profundas por que

passa nosso país em matérias como

sanitarismo, políticas socioculturais

e econômicas, associadas ao crescen-

te custo da atenção à saúde e em

especial o da atenção hospitalar, su-

gerem novos desafios para a gestão

dos serviços de saúde (MARIN, 2001).

O tema da gerência dos serviços

hospitalares tem emergido na Refor-

ma do Setor Saúde sob diversas

perspectivas, entre elas a que sepa-

do Sistema de Saúde, avanços tec-

nológicos em procedimentos e/ou

equipamentos para diagnóstico e

tratamento dos seus usuários (SHORT,

PALMER & DAVID, 2002).

Entretanto, apesar do mercado

brasileiro da prestação de serviços

hospitalares ser pujante e apresentar

números expressivos em termos de

Produto Interno Bruto (PIB), este ar-

tigo se preocupa com as unidades

hospitalares públicas e as convenia-

das que atendem ao SUS, ou seja, a

A AMÉRICA LATINA CONTA COM UM

UNIVERSO DE CERCA DE 16.500ORGANIZAÇÕES HOSPITALARES, AS QUAIS

DESEMPENHAM UM PAPEL CENTRAL NOS

SISTEMAS NACIONAIS DE SAÚDE



ra as funções de provisão dos servi-

ços das funções de financiamento

(SÁ, 2001 e MARIN, 2001).

A gestão hospitalar tem dupla

dimensão – a micro e a macro –,

sendo que ambas devem possibili-

tar a redução do custo com melho-

ria da eficiência e da qualidade dos

serviços de atenção, e a implemen-

tação de políticas públicas em saú-

de dos níveis local, regional e naci-

onal. Portanto, a gestão hospitalar

deve interessar tanto às autoridades

sanitárias quanto aos administrado-

res públicos (MARIN, 2001).

Partindo-se da premissa de que

a gestão hospitalar deve ser enten-

dida como gestão de uma política

pública, a sua formulação, execu-

ção e avaliação devem ser conduzi-

das institucionalmente pelo Estado

(MARIN, 2001).

O QUE SÃO OS HOSPITAIS?

São estabelecimentos de saú-

de destinados a prestar serviço, em

regime de internação (BRASIL, 2002).

São sistemas abertos, de grande

complexidade e amplitude, e logo se

adaptam, aprendem e influenciam o

ambiente, e por ele são influencia-

dos (PICCHIAI, 2000).

Conforme MARINHO (2001a), tra-

taremos os hospitais como organi-

zações profissionais, nas quais o

seu funcionamento depende da ca-

pacitação e do conhecimento de

seus executores. Assim, seus resul-

tados não podem ser facilmente

medidos ou padronizados. Como

apontado por DONABEDIAN (1993), os

resultados dependem fortemente da

relação profissional / usuário, ele

propõe um modelo de avaliação

composto por uma tríade de fato-

res (estrutura, processos e resulta-

dos). Ademais, algumas das difi-

culdades de mensuração nos hos-

pitais têm sido contornadas com a

adoção de critérios de avaliação e

tomada de decisão chamados de

indicadores de desempenho.

cia entre os geradores dos fatos e os

que deveriam utilizá-los como da-

dos para decisão.

Para BITTAR (2001), as informa-

ções são fundamentais para a ad-

ministração de qualquer hospital,

principalmente quando transforma-

das em indicadores, que são a quan-

tificação dos fatos.

BITTAR (1996) segmenta os indi-

cadores em duas categorias: seto-

riais e globais. Setoriais são aque-

les que mensuram a produtividade

de uma determinada área da orga-

nização, por exemplo, o número de

compras por número de comprado-

res, os indicadores globais são

aqueles que se prestam à gestão em

busca de melhores resultados, ou,

performance. Esse autor afirma que

tais indicadores medem o desem-

penho do hospital.

Conforme demonstrado por MA-

RINHO (2001a), os indicadores de per-

formance são incapazes de exprimir

resultados sintéticos de eficiência

produtiva, sendo freqüente a incom-

patibilidade entre indicadores par-

ciais. As variáveis fora de controle

dos administradores e, em outro

extremo as possibilidades de subs-

tituição do mix entre insumos e pro-

dutos, quando da opção por indica-

dores de performance também são

ainda pouco exploradas.

Ainda conforme MARINHO (2001a)

e BITTAR (2001), apesar de tais óbi-

ces, reconhece-se aqui a utilidade

dos indicadores na obtenção de da-

dos setoriais, ressaltando-se as inefi-

MALIK (2000) reconhece o pouco

uso dos indicadores de desempenho,

como por exemplo, a pouca discus-

são entre profissionais administra-

tivos e médicos sobre a afirmação

de que cada caso é um caso, ou de

que todos os procedimentos diag-

nósticos e terapêuticos são prescri-

tos com vistas ao bem-estar do pa-

ciente, independente do seu sistema

de financiamento (público ou priva-

do). Aliado a isso, a mesma autora

(MALIK, 2000), já constatou a distân-

A GESTÃO HOSPITALAR TEM DUPLA

DIMENSÃO – A MICRO E A MACRO –,SENDO QUE AMBAS DEVEM POSSIBILITAR

A REDUÇÃO DO CUSTO COM MELHORIA

DA EFICIÊNCIA E DA QUALIDADE

DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO



ciências específicas. Maiores detalhes

sobre esses indicadores hospitalares

podem ser obtidos em BITTAR (1996).

Conforme MARINHO (2001b), a lite-

ratura tem preconizado a utilização

de metodologias relacionadas às

fronteiras de eficiência, na avaliação

de desempenho de organizações do

setor público, bem como em organi-

zações complexas (MARINHO, 2000a).

Essas metodologias dividem-se

em duas linhas de pesquisa: a pri-

meira, mais tradicional em outros

campos da teoria econômica, cha-

mada ‘paramétrica’, tem a função

de produção definida a priori, com

a especificação de um erro esto-

cástico de distribuição bastante es-

pecífica. Um aprofundamento mai-

or nesses conceitos pode ser obti-

do em AIGNER, LOVELL & SCHMIDT

(apud MARINHO, 2001b).

A segunda linha de pesquisa é a

das fronteiras não estocásticas, no-

tadamente as que são obtidas por

intermédio da resolução de proble-

mas matemáticos, como a Data En-

velopment Analysis (DEA). Sobre

DEA, importante referência pode ser

encontrada em CHARNES, COOPER, LEWIN

& SEIFORD (1993).

Cientes das dificuldades na inter-

pretação dos resultados dos indica-

dores de performance, conforme de-

monstrado por MARINHO (2001b), e

das dificuldades para determinação

de uma função de produção para

cada um dos hospitais de nossa

amostra, optamos pela utilização da

DEA, que não requer a especifica-

ção de funções a priori.

Assim, este trabalho busca har-

monizar as metodologias dos indi-

cadores de performance e da esti-

mação de fronteiras de produção

para determinação do escore de efi-

ciência técnica que represente cada

hospital como um todo.

OBJETO E METODOLOGIA

Para a realização deste estudo

foram utilizados dados de hospitais

públicos do estado de São Paulo,

e de controle, sem interferências

do ambiente externo (BANDEIRA DE

MELLO apud PALOMO, 1998);

2. Administração indireta mista: en-

tendida como uma variação da

administração indireta, regulada

pela Lei Complementar n. 7 de

6/11/1969 no estado de São Paulo.

Esta forma pode se viabilizar pelo

estabelecimento de convênio entre

uma pessoa jurídica de direito pri-

vado com pessoa jurídica de direi-

to público. Isto posto, ao hospital

autárquico se dá a possibilidade

de gerir certo volume de recursos

obtidos através de convênio entre

o hospital e uma entidade de direi-

to privado que obtém receitas atra-

vés dos serviços prestados pelo hos-

pital, faturando contra o SUS e con-

tra terceiros os procedimentos hos-

pitalares. Esses recursos são rever-

tidos para a operação e em investi-

mentos na autarquia conveniada.

Esse tipo de gestão em saúde se

inicia no fim da década de 1970

(PALOMO, 1998); e

3. Administração por colaboração:

ocorre quando a operação de de-

terminado serviço público é dele-

gada para pessoa jurídica de di-

reito privado sem finalidade lucra-

tiva e com experiência na área da

gestão em saúde. Esse movimen-

to emerge no fim da segunda me-

tade da década de 1990 como um

novo modelo de gestão que reflete

as tendências da Reforma do Es-

tado. É exemplo desse modelo,

hospital de propriedade da Secre-

cada qual pertencente a um modelo

de gestão que está ligado a diferen-

tes etapas da Reforma da Adminis-

tração Pública brasileira. Os três ti-

pos de gestão são:

1. Administração direta: o hospital

é gerido e suprido por um órgão

central de direito público. Este

tipo de subordinação ocorre

quando a Administração Pública

é exercida pelos seus próprios ór-

gãos, e neles estão presentes ele-

mentos normativos, reguladores

A LITERATURA TEM PRECONIZADO AUTILIZAÇÃO DE METODOLOGIAS RELACIONADAS

ÀS FRONTEIRAS DE EFICIÊNCIA, NA AVALIAÇÃO

DE DESEMPENHO DE ORGANIZAÇÕES DO

SETOR PÚBLICO, BEM COMO EM

ORGANIZAÇÕES COMPLEXAS



taria de Estado da Saúde (SES),

operado e gerenciado por institui-

ções privadas, qualificadas como

Organização Social em Saúde, por

meio de um contrato de gestão, no

caso paulista conforme a lei com-

plementar 846/98 (PALOMO, 1998).

AMOSTRAGEM

A amostra foi selecionada alea-

toriamente conforme a base de da-

TABELA 1 – – – – – Estabelecimentos hospitalares do estado de São Paulo, segundo o tipo de gestão,em 1999

dos fornecida pela Secretaria, da

seguinte maneira: de início foram

separados os hospitais por tipo de

gestão, essa segmentação gerou

cinco listas diferentes, das quais

(conforme a Tabela 1), apenas as

linhas referentes a administração

direta, autarquia e organizações

sociais foram utilizadas e serviram

como forma de identificar os hos-

pitais, neste trabalho.

Para obtenção de um grau mais

elevado de comparabilidade, os hos-

pitais foram selecionados de acor-

do com os seguintes critérios: hos-

pitais gerais, ou seja, os que aten-

dem as quatro especialidades bási-

cas (BRASIL, 2002); hospitais de gran-

de porte, acima de 150 leitos; e que

tivessem sido planejados como con-

seqüência de intensa mobilização

popular (COHN, 1999).

O primeiro critério (hospitais ge-

rais) diz respeito à sua complexida-

de planejada. Por sua vez, o segun-

do critério aborda o porte em núme-

ro de leitos do hospital, já que exis-

Fonte: Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS – Informações de Saúde.IBGE – AMS – Pesquisa de Assistência Médica Sanitária 1999.

tem estudos apontando para a exis-

tência de maiores níveis de eficiên-

cia em hospitais de menor porte, e,

portanto que o número de leitos é

positivamente correlacionado com

ineficiências alocativas (MARINHO &

FAÇANHA, 2001; GRUCA & NATH, 2001).

O último critério diz respeito à

participação popular no sistema de

saúde, fato que tem feito parte, e

crescido em amplitude, nos proces-

sos de Reforma do Sistema de Saú-

de desde a década de 1980, e tem

reflexos na definição de metas e ob-

jetivos para essas unidades hospita-

lares (TEIXEIRA, 1995; RIBEIRO, 1997;

COHN et al., 1999; ALMEIDA et al., 2001

e ALLEYENE, 2000).

Por não sabermos a proporção de

hospitais próprios do estado de São

Paulo que atendem todos os critéri-

os da amostragem, utilizamos as

formulações propostas por BUSSAB &

MORETTIN (2002) e JOHNSON (1994) para

determinar o tamanho da amostra:

Fórmula(1.0)

Onde:N = número de elementos na amostra;

Zα/2 = nível de significância bicaudal; e

ε = erro máximo.

O tamanho dessa amostra, 11

observações, tem um poder de 70%,

o mínimo recomendado por Contan-

driopoulos et al. (1994).

Embora a amostra apresente di-

ferença proporcional entre os mode-

los de gestão, estas não foram sig-

nificativas. A formulação utilizada

para o teste foi a seguinte:

H0 : ρ1 = ρ

H1 : ρ1 ≠ ρ

Onde:

ρ1

= proporção amostral; e

ρ = proporção do modelo de gestão no universo.

Fórmula (2.0)

Onde:

N = número de elementos no universo;

ρ1 = proporção amostral; e

ρ = proporção do modelo de gestão no

universo.

Nt

/)1( 11

1

ρρ

ρρ

−

−=

22/ )/(25,0 ε

αZN =

11671,10)3,0/96.1(25,0 2≅==N

Tipo de Gestão Estadual

Administração Direta 51

Administração Direta - outros órgãos 04

Autarquia 07

Organizações Sociais Públicas 02

TOTAL 64



Desta forma, não podemos rejeitar

que as proporções da amostra e do

universo são idênticas, com um va-

lor de p > 0,1, ou seja, conforme

BUSSAB & MORETTIN (2002), inexiste evi-

dência para se rejeitar H0. Em nosso

estudo, cada elemento da amostra

representa uma observação.

A apresentação dos dados dos

hospitais toma por base a unidade

de análise utilizada para categori-

zá-los e garantir a confidencialida-

de dos dados coletados.

Após a criação da lista amos-

tral, procedeu-se à consulta dos

nomes a SES, para verificar a ade-

quação aos critérios de amostragem

descritos antes.

Coleta de dados

Para a obtenção dos dados das

observações propostas no estudo,

foram contatados os gestores da

Secretária da Saúde do Estado de

São Paulo, com intuito de receber

autorização para a coleta das infor-

mações pertinentes, pois estas não

estavam disponíveis ao público,

seja em suporte eletrônico, seja em

meio impresso.

No estudo, a estratégia adotada

para assegurar a validade do ins-

TABELA 1-A – – – – – Teste de proporções da amostra frente ao universo

Fonte: Elaboração própria

trumento de medida compreendeu

uma prova-piloto em um hospital

escolhido aleatoriamente na amos-

tra, com a finalidade de verificar a

qualidade das perguntas, o grau de

compreensão, a disposição das pes-

soas em responder ao questionário

(TOBAR & YALOUR, 2001).

Durante o período da coleta de

dados algumas das unidades sele-

cionadas estavam validando seus

dados de 2002, assim, optou-se por

coletá-los nas respectivas unidades

hospitalares referentes ao ano de

2001. Essas ocorrências não invali-

dam o estudo, como ressaltado por

CHIRIKOS & SEARS (2000), pois, não

ocorrem alterações significativas

dos níveis de eficiência técnica no

curto prazo (NOVAES, 2000; CANO,

2002 & CHARNES et al., 1993).

Hipótese

A última etapa do estudo

consistirá na utilização de testes não

paramétricos para testar a hipótese

em estudo. A opção pela utilização

dos testes não paramétricos, chama-

dos de ‘livres de distribuição’, está

relacionada à natureza não para-

métrica da DEA e com a eficiência

do teste. Isto porque, conforme

HALSTEINLI, KITTELSEN & MAGNUSSEN

(2001); KITTELSEN, KJÆSERUD & KVAMME

(2001); KITTELSEN & MAGNUSSEN (1999)

e KITTELSEN (1999), o teste t, paramé-

trico, quando aplicado a pequenas

amostras, tem menor eficiência do

que o teste não paramétrico U, de

Mann-Whitney.

Neste estudo, foram utilizadas

escalas ordinais, contínuas e cate-

góricas, de acordo com a hipótese a

ser testada (JOHNSON, 1994; MELO,

2001; COOPER & SCHINDLER, 2003; BUS-

SAB & MORETIN, 2002; BOWLIN, 1998;

MARINHO, 2001b).

A hipótese a ser testada é a de

que os hospitais geridos por OSS são

mais eficientes que os demais.

Para tal, os testes foram execu-

tados em duas etapas; na primeira,

a hipótese I é testada para determi-

nar se há diferença entre os escores

de eficiência técnica da administra-

ção por OSS frente às demais; e, na

fase subseqüente, a hipótese a ser

testada é se o escore de eficiência

técnica dos hospitais administrados

por OSS pode ser considerado supe-

rior aos demais modelos de gestão.

Hipótese – IH0 α=0,05 : C = A e B

H 1α=0,05 : C ≠ A e B

Hipótese – IIH0 α=0,05 : C = A e B

H 1α=0,05 : C ≥ A e B

Onde:C = Escore de eficiência técnica do modelo

de gestão por OSS;

A e B = Escores de eficiência técnica dos

demais modelos de gestão;

Modelo de Gestão Proporção no Universo (%) Proporção na Amostra (%) Valor de p

Administração direta 60,81 45,45 > 0,1

Administração indireta 10,81 18,18 > 0,1

Administrados por OSS 18,92 36,36 > 0,1

Total 90,54 100



α = valor de alfa utilizado para construção

da região crítica.

Indicadores e variáveis

A determinação do número ide-

al de variáveis descrita por FITZSIM-

MONS & FITZSIMMONS (2000) leva em

conta que o modelo de DEA utiliza-

do pretende maximizar os produ-

tos e não minimizar insumos. Com

este objetivo, utilizamos no mode-

lo uma variável de produto a mais

que a de insumo, em busca de uma

maior especificação sobre quais

produtos podem ser otimizados.

Esse número foi obtido com o uso

da seguinte formulação:

Fórmula (3.0)

Onde:

V = número de hospitais utilizados no mo-

delo de DEA, originário do plano amostral

definido para este estudo;

I = número de variáveis de insumos; e

O = número de variáveis de produto.

ANDERSON & JENKINS (2003) desen-

volveram uma metodologia que

exclui insumos e/ou produtos do

modelo, de acordo com seu grau

de associação, em termos da vari-

ância. De maneira sintética, trata-

se da utilização de estatísticas

multivariadas, com as quais são

elaboradas matrizes de co-variân-

cia parcial (BUSSAB & MORETTIN,

2002; TOBAR & YALOUR, 2001).

A utilização da técnica de ANDER-

SON & JENKINS (2003) permitiu a redu-

ção das cinco variáveis coletadas de

insumos para apenas duas manten-

do-se poder explicativo maior que

70,00%, essas duas variáveis são: o

TABELA 2 – Variáveis de insumos e seu potencial explicativo para um modelo de duas variáveis,para o ano de 2001

número de funcionários por leito e

a despesa total realizada no perío-

do do estudo, como pode ser visto

na Tabela 2.


A mesma técnica permitiu a re-

dução das 13 variáveis coletadas

de produto para apenas três, man-

tendo-se poder explicativo acima

de 65,00%. Essas variáveis foram:

o número de exames de análises

clínicas, número de partos e o nú-

mero de atendimentos totais por

funcionário, como pode ser visto

na Tabela 3.

TABELA 3 – Variáveis de produto e seu potencial explicativo para um modelo de três variáveis,para o ano de 2001


Especificação do modelo

A fronteira de eficiência e o pa-

drão de comparação são extraídos

das observações e não de prescri-

ções anteriores. A fronteira carac-

teriza a best practice de referência,

na qual o escore máximo de refe-

rência será 100%.

O modelo adotado para mensu-

ração comparativa de eficiência en-

tre as unidades tomadoras de deci-

são, aqui identificadas como cada

hospital, é um modelo não paramé-

trico que tem sua origem no artigo

seminal de CHARNES, COOPER & RHODES

(apud MARINHO, 2001a), que empres-

Insumo –1 Insumo –2 Percentual em relação ao total de variáveis

Número de Funcionários por Leito Total das despesas realizadas 78,63

Número de Funcionários por Leito Despesa com salários 75,03

Área Construída (m²) Despesa com salários 74,08

Produto –1 Produto –2 Produto –3 Percentual em relação ao

total de variáveis

Número de partos Número total de exames de análises clínicas

Atendimentos totais por funcionários

67,92

Número de atendimentos em regime de urgência e emergência

Número de partos Número total de exames de análises clínicas

65,64

Número total de consultas médicas

Número total de exames de análises clínicas

Atendimentos totais por funcionários

65,38

OIV +≥



tam suas iniciais para nomear o

modelo, ou seja, CCR. Este modelo

não reconhece os retornos variáveis

de escala, dado que no curto prazo a

tecnologia de produção é constante.

O objetivo do modelo é estimar

a eficiência técnica das diferentes

formas de gestão características da

administração pública, na gestão

hospitalar a partir do final da dé-

cada de 1990, por meio da resolu-

Essa relação é um desenvolvi-

mento do problema proposto por

FARREL (1957), superando a então

limitação de um insumo ou um

recurso para o cálculo da eficiên-

cia técnica.

ção de n+1 problemas de progra-

mação linear. Os insumos são re-

presentados pelo X e a saída ou

produção pelo Y. Assim para reso-

lução dessa questão devemos de-

terminar o valor dos pesos atribu-

ídos a cada insumo ou produto,

bem como a extensão que cada

hospital pode expandir suas saí-

das ou reduzir seus insumos para

tornar-se eficiente.

Fórmula (4.0) * 100

sujeito a: j=1, ..., n

Onde:

u

yrj, xij, positivos, são os resultados e insumos conhecidos da j-ésima DMU; e

0 v,u ir ≥ são as ponderações (pesos) que serão determinadas pela resolução deste

problema.

Para FARREL (1957), a eficiência

de uma organização é uma medida

relativa à eficiência das outras que

operam em seu setor/mercado. Um

hospital será considerado eficiente

quando estiver operando na frontei-

ra de produção da best-practice de

seu mercado, sujeita a restrição de

que nenhum desses hospitais opera

acima desta fronteira.

Na equação (4.00) o numerador

representa a produção do hospital e

o denominador os insumos. Essa

razão determina um escalar análo-

go aos indicadores de performance.

Podemos citar que entre os pon-

tos positivos da DEA estão: caracte-

rizar a eficiência, através de uma

única medida-resumo, a possibili-

dade de prescindir de sistemas de

preços, e a dispensa de pré-especifi-

cações das funções de produção

subjacentes. Além disso, baseia-se

em observações individuais e não

na média das observações, produz

resultados alocativos eficientes no

sentido de Pareto.

Dentre as desvantagens da DEA

está a impossibilidade de incorpo-

rar erros estocásticos, o que torna

sua fronteira suscetível a erros de

medida, desvantagem que também

está presente nos indicadores de per-

formance. Erros também podem

ocorrer quando da utilização de

métodos paramétricos, e para evi-

tá-los o pesquisador terá mais tra-

balho pois, caberá um estudo cui-

dadoso do sistema produtivo do hos-

pital na determinação correta da

função de produção.

Os dados utilizados na análise

constam da Tabela 4, na qual os

nomes das organizações hospitala-

res foram substituídos pela respec-

tiva unidade de análise, ou seja, o

tipo de gestão.

r = 1, ..., s

i = 1, ..., m

1

1

1=≤

∑

∑

=

=

m

i

ii

s

r

rr

xv

yu



GESTÃO E EFICIÊNCIA

Os resultados do modelo imple-

mentado são úteis para aferir o que

GARCIA (2001) denomina como os

efeitos da mudança na mesogestão

institucional, quando se refere a

hospitais que tentam responder às

mudanças advindas das Reformas

do Setor Saúde em termos de sua

eficiência técnica na provisão de

serviços de saúde.

Com base nos dados coletados,

percebemos que a média das despe-

sas realizadas pelo modelo de ges-

tão das OSS é 11,60%, inferior ao

modelo da administração direta e

57,99% inferior ao modelo da admi-

nistração mista. No quesito ‘produ-

ção’ o modelo de gestão por OSS é,

em média, 51,71% superior à admi-

nistração direta e 31,04% em rela-

ção à administração mista.

Para nossos dados, os resultados

encontram-se no Gráfico I, no qual

podem ser vistos também os percen-

tuais de eficiência.

Observando-se o Gráfico I, veri-

ficamos que apenas o modelo de

gestão da administração por OSS

detém dois hospitais, C – 2 e C – 3,

considerados eficientes.

O modelo de administração di-

reta apresenta média de 66,85% de

eficiência técnica, sendo 80,15% o

maior valor e 52,48% o menor. Já

o modelo da administração por OSS

obteve média de 95,97% de efici-

ência técnica – a variação do es-

core de eficiência foi de 85,43% a

TABELA 4 – Dados dos hospitais selecionados do Estado de São Paulo por modelo de gestão eindicadores de performance no ano de 2001

Fonte: SES – Secretaria de Estado da Saúde e unidades hospitalares – 2002.

GRÁFICO I – Ranking de eficiência técnica utilizando o modelo CCR em 2001

Fonte: Elaboração própria.

100%. O modelo da administração

mista tem média de eficiência téc-

nica de 69,67%, ou seja, maior que

a média da eficiência técnica do

modelo de gestão da administra-

ção por OSS. O escore de eficiên-

cia para o modelo de gestão da ad-

ministração mista variou de

55,46% a 83,88%. Então, um dos

hospitais desta categoria apresen-

Modelo de gestão Hospital Número de funcionários

por leito

Total das despesas realizadas (1.000)

Número de atendimentos em regime de urgência e emergência

Número de exames de análises clínicas

Atendimentos por

funcionários

A – 1 6,43 23.697 201.192 159.256 164,56

A – 2 11,36 27.157 202.248 187.634 152,40

A – 3 7,56 27065 282.060 124.847 203,99

A – 4 8,83 28.855 234.012 258.960 174,11

Administração direta

A – 5 6,55 30.187 205.644 249.257 174,22

B – 1 5,91 72.502 182.945 589.244 163,77 Administração mista

B – 2 5,68 44.357,659 142.342 1.055.005 238,81

C – 1 4,17 26.627 34.201 426.924 111,34

C –2 2,8 20.583,1 23.547 701.267 368,08

C – 3 4,52 26.825,009 248.985 460.601 473,34 Administração por OSS

C – 4 5,37 24.141 54.811 396.223 102,30



tou algum grau de ineficiência. A

eficiência média entre os modelos

de gestão foi de 77,49%.

O estudo de DALMAU-MATARRODONA

& PUIG-JUNOY (2000) sobre a eficiên-

cia técnica dos hospitais espanhóis

afirma que sua ineficiência média

está em 10,10%, e que apenas 36%

desses hospitais podem ser consi-

derados eficientes.

sa média deste modelo de gestão é

superior ao menos em três milhões

de reais em comparação aos demais

modelos de gestão.

Verificamos que o modelo de ges-

tão por OSS implementado no estado

de São Paulo auxiliou na melhoria

da eficiência produtiva dos serviços

públicos hospitalares, tendo em vis-

ta que, no ranking gerado, esses

hospitais compõem o rol daqueles

considerados tecnicamente eficientes.

Com base nos resultados de nosso

estudo, percebemos que o nível de

ineficiência nos hospitais públicos do

estado de São Paulo é de 17,56%, em

2001, maior do que o proposto pela

literatura (10,10%). E apenas os hos-

pitais do modelo de gestão por OSS

são considerados eficientes.

Encontramos evidências de que

o modelo de gestão por OSS apre-

senta maior eficiência técnica que

os demais, tendo em vista o valor

de p nos testes estatísticos efetua-

dos em nosso trabalho, contrarian-

do, assim, o resultados da pesqui-

sa de BURGESS & WILSON (1996).

Tendo em vista os resultados

apurados, podemos afirmar que o

novo modelo de gestão implemen-

tado no estado de São Paulo, o mo-

delo de gestão por OSS, auxiliou na

melhoria da eficiência produtiva dos

serviços públicos hospitalares do

estado. Entretanto, nota-se um défi-

cit democrático em relação à publi-

cização dos dados financeiros e pro-

dutivos de forma institucional.

TABELA 5 – Resultados do teste U de Mann-Withney para a administração por OSS edemais modelos

Em nosso estudo, a ineficiência

média entre os hospitais pesquisa-

dos foi de 17,56%. E apenas 18,18%

dos hospitais foram considerados

eficientes com a aplicação do mo-

delo DEA – CCR.

Utilizamos o teste não paramé-

trico U de Mann-Withney para ve-

rificar a hipótese apresentada, cu-

jos resultados podem ser encontra-

dos na Tabela 5.

Fonte: Elaboração própria.

Assim, obtemos os valores de

p = 0,0061 para o teste em rela-

ção à diferença do desempenho, en-

quanto que o teste sobre o desem-

penho superior do modelo de ges-

tão por OSS obteve valor p = 0,0030.

Ambos estatisticamente significati-

vos em um nível de confiança de 95%.


A metodologia utilizada em nos-

so estudo permitiu grande redução

no número de variáveis e a obtenção

do maior poder explicativo possível

em relação aos dados disponíveis.

Com base nos resultados obtidos

verificamos que os hospitais do

modelo de gestão da administração

por OSS produzem mais que os de-

mais modelos de gestão, além de

serem mais eficientes na alocação

de seus recursos financeiros, reve-

lando também melhor produtivida-

de do trabalho. Os resultados indi-

cam no sentido compatível com as

teorias de reforma da máquina ad-

ministrativa, que julgam serem os

recursos melhor alocados quando

isto é atribuição de um órgão local

e não central.

Outra noção clara na literatura

tanto de gestão como econômica é a

idéia de poder de mercado, ou seja,

como a administração direta com-

pra para um grande número de hos-

pitais, o custo unitário dos produ-

tos tende a cair, respeitadas suas

elasticidades. Essa noção não se

sustenta, tendo em vista que a despe-

Modelo de DEA

Período Julgamento em relação a diferença entre o modelo de gestão por oss perante aos

demais

Julgamento em relação a superioridade do modelo de gestão por oss perante aos

demais

H0 Valor de p H0 valor de p

CCR 2001 Não aceita 0,0061 Não aceita 0,0030



Em que pese a existência de es-

tudos sobre a produtividade hospi-

talar, pouca atenção tem sido desti-

nada à avaliação da eficiência téc-

nica dos hospitais brasileiros, o que

dificulta a comparação adequada

dessas instituições.

Esse trabalho buscou apenas re-

alçar resultados dos modelos de

gestão e sua eficiência técnica, con-

tribuindo no sentido de se avaliar

comparativamente os mesmos em

operação na busca da sistematiza-

ção de informações úteis aos gesto-

res públicos e à sociedade.

Muitas são as dúvidas que me-

recem respostas, como por exemplo:

a questão da qualidade da atenção

médica e sua influência na eficiên-

cia da mesma, a questão da partici-

pação popular na microgestão e efi-

ciência do sistema de saúde e a ne-

cessidade do estabelecimento de cri-

térios para avaliação que possam

endereçar a complexidade do cuida-

do a saúde como parte da eficiência

técnica do hospital.

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Correlação entre recursos financeiros e coeficiente de mortalidade infantil nas cinco macrorregiões doBrasil (de 1997 a 2002)

Correlation between financial resources and infant mortality rate in the five Brazilian macro-regions (from 1997 to 2002)

Jorge de Azevedo1, Luciana Nucci1, Cristiana Toscano1, Paul Douglas Fisher1 & Ronaldo Bordin1

1 Os autores são do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), de Porto Alegre.

RESUMO

O repasse de recursos financeiros baseados na produção de procedimentos tais como consultas, exames e

tratamentos, parece não garantir a aquisição de melhores desfechos na saúde da população assistida. Consciente

deste problema, a Secretaria da Saúde do Estado do Rio Grande do Sul vem efetuando repasses a título de prêmio,

com base no coeficiente de mortalidade infantil (CMI). Este estudo tem por objetivo analisar a correlação entre

recursos financeiros e CMI utilizando-se de informações do Datasus sobre as cinco macrorregiões do Brasil, no

período de 1997 a 2002. Foi realizada análise de correlação de Pearson para cada ano e macrorregião. Constatou-

se correlação inversa entre repasse per capita e CMI para todas as regiões sendo que a força da associação é menor

na região norte, aumentando progressivamente nas regiões Centro-Oeste, Nordeste, Sudeste e Sul. Conclui-se ser

plausível basear transferências no CMI. Outros estudos são necessários para melhor compreender a variabilidade

entre as regiões do impacto dessas aplicações sobre indicadores de saúde e os resultados paradoxais obtidos

quando se realizam as transformações dos valores de repasses para o dólar americano.

PALAVRAS-CHAVE: Economia da Saúde; Administração e Planejamento em Saúde; Gestão de Qualidade, Coeficiente de

Mortalidade Infantil.

ABSTRACT

Payment transfers based on procedures such as consultations, diagnostic tests and treatments, does not

guarantee better health outcomes in the health of assisted population. Aware of this problem, the “Health Office of

the State of Rio Grande do Sul” has been transferring funds to municipalities based on Infant Mortality Rates

(CMI). The main purpose of this study is to analyze the nature of the relationship between CMI and the funds

transferred, using information from DATASUS on the five macro-regions in Brazil from 1997 to 2002. The analysis

of Pearson’s correlation for each year and macro-region was carried out. It was evidenced the inverse correlation

between per capita transfer and CMI for all regions and the strength of the association is lower in the north region,

progressively increasing in the center-west region, northeast, southeast and south. We thus conclude that it is

reasonable to base fund transfers on CMI. Other studies are needed in order to better understand the variability

between regions suffering the impact of those resources over indicators of health care quality and the paradoxical

results obtained with transformation of values of funds transferred to American dollar.

KEYWORDS: Health Economics; Health Administration and Planning; Quality Management; Infant Mortality Rate.

Correlação entre recursos financeiros e coeficiente de mortalidade infantil nas cinco macrorregiões do Brasil (de 1997 a 2002)


INTRODUÇÃO E OBJETIVO

A definição de “Economia” como

ciência que se ocupa do estudo da

distribuição de recursos com o obje-

tivo de maximizar o bem estar soci-

al é válida para explicar a “Econo-

mia da Saúde” (GIL et al, 2001), as-

sim, economizar no sentido de oti-

mizar a aplicação de recursos não

significa obrigatoriamente gastar

pouco nem muito e sim gastar corre-

tamente. Quando o volume de recur-

sos é suficiente para atender todas

as necessidades de um determinado

setor, no nosso caso a saúde, aplicar

corretamente os recursos significa-

ria pagar a preço justo e obter o be-

nefício desejado (promoção da saú-

de entendida no seu sentido mais

amplo de promoção, proteção e re-

cuperação). Depreende-se daí a ne-

cessidade do financiador de criar

meios de avaliar qualitativamente a

contraprestação do benefício deseja-

do. Quando o volume de recursos é

escasso, insuficiente para atender

todas as necessidades, uma atribui-

ção adicional recai sobre o financia-

dor que é a de priorizar as aplica-

ções. A compreensão dos conceitos

de qualidade da atenção médica tra-

zidos por Donabedian (DONABEDIAN,

1985; 1986; 1988; 1990)são de fun-

damental importância para aborda-

gem da questão das formas de finan-

ciamento e avaliação.

A quantidade e o custo dos pro-

cedimentos gerados na assistência

à doença não têm sido uma boa me-

dida da qualidade da pretendida pro-

moção à saúde (ANON, 2002; YAZLE et

al, 2001). Conscientes do problema,

gestores dos sistemas de saúde de

vários países incluindo o Brasil vem

discutindo diferentes formas de fi-

nanciamento e descentralização e

cada vez mais baseando seus re-

passes em indicadores de desfecho

em saúde (JÚNIOR et al, 2003; PORTO,

1990; AGUIRRE, 2002). Uma das bar-

reiras principais a ser enfrentada é

a falta de banco de dados confiáveis

custos da assistência (CHIU, 1995).

O problema do aumento da deman-

da, da qualidade, quantidade, com-

plexidade e custos de procedimen-

tos frente a recursos finitos parece

não deixar alternativas, a não ser

priorizar ações; monitorar desfechos

e coibir desperdícios baseando re-

passes em indicadores de qualida-

de, otimizando assim os recursos

disponíveis principalmente quando

o aumento do aporte de recursos es-

tiver fora de cogitações.

No Brasil, o Ministério da Saú-

de mantém um conjunto de banco

de dados acessível via internet no

site www.datasus.org.br, que reú-

ne uma ampla gama de informa-

ções. Estes dados podem servir para

análises cujos resultados, uma vez

publicados, forneçam feedback para

aprimoramento da qualidade das

informações ali contidas, e aos pou-

cos ir viabilizando uma nova lógi-

ca para transferência de recursos

na área da saúde (JÚNIOR et al, 2003;

TEIXEIRA, 2003; FREITAS et al, 2001).

Embora intuitivamente seja fre-

qüente associar-se volume de recur-

sos com melhoria dos desfechos em

saúde, pouco se tem publicado em

relação a caracterização quantifica-

da dessas correlações. Verificando

como recursos financeiros repassados

e coeficiente de mortalidade infantil

se correlacionam e se a correlação

possui as mesmas características

para cada uma das cinco macrorre-

giões do território brasileiro, este

estudo tem por objetivo concluir se

que permitam calcular e monitorar

a evolução desses indicadores de

qualidade.Uma outra constatação

importante e que há vinte anos já

preocupava estudiosos na Inglater-

ra (MAXWELL, 1985) é que vem sen-

do cada vez mais difícil conciliar a

incorporação de novas tecnologias

médicas com os recursos muitas ve-

zes estáticos dos sistemas de saúde

e, somado a isso, o envelhecimento

das populações que forçam uma es-

calada contínua da demanda e dos

A QUANTIDADE E O CUSTO

DOS PROCEDIMENTOS GERADOS

NA ASSISTÊNCIA À DOENÇA NÃO

TÊM SIDO UMA BOA MEDIDA DA

QUALIDADE DA PRETENDIDA

PROMOÇÃO À SAÚDE



é plausível basear transferência de

recursos no coeficiente de mortali-

dade infantil.

MATERIAL E MÉTODO

A análise considerou dados se-

cundários do período de 1997-2002

obtidos do DATASUS e Instituto Bra-

sileiro de Geografia e Estatística

(IBGE), disponível para acesso pú-

blico via internet. Número de óbitos

em menores de 1 ano foi obtido do

Sistema de Informações sobre Mor-

talidade (SIM), número de nascidos-

vivos do Sistema de Informações so-

bre Nascimentos (SINASC), dados

demográficos do IBGE. Os valores

de repasses financeiros incluíram

todo tipo de transferência feita pelo

Ministério da Saúde aos estados e

municípios (remuneração por servi-

ços produzidos e transferências fun-

do a fundo), constituída dos reem-

bolsos pelos procedimentos ambu-

latoriais e hospitalizações e recur-

sos destinados às atividades de pre-

venção e controle de doenças, obti-

dos do Sistema de Informações Am-

bulatoriais do SUS (SIA-SUS), Siste-

ma de Informações Hospitalares do

SUS (SIH-SUS) e Fundo Nacional de

Saúde (FNS), respectivamente. Não

foram computados os valores dos

percentuais sobre a receita de impos-

tos estatuais e municipais estabele-

cidos pela Emenda Constitucional No

29/2000. Os dados foram extraídos e

exportados para planilhas Excel. A

variável derivada “repasse per capi-

ta anual”, em reais, foi calculada

considerando o total de recursos fi-

nanceiros repassados e dados popu-

lacionais extraídos do IBGE. Foi rea-

lizada análise de correlação de Pear-

son para cada ano e macrorregião, e

os dados são apresentados em gráfi-

cos de dispersão por região, com in-

tervalos de confiança 95% utilizan-

do-se o programa SPSS v.12.0.

RESULTADOS, CONCLUSÕES ELIMITAÇÕES DO ESTUDO

Observando-se a tabela 1, cons-

tata-se uma variabilidade importan-

te no repasse de recursos financei-

ros per capita entre as macrorregi-

ões, com média no período avalia-

do, variando entre R$ 51,83 (Norte)

e R$ 75,82 por ano (Sudeste). O va-

lor médio do Coeficiente de Mortali-

dade Infantil (CMI) para o período

variou entre 17,13/1.000 (Centro-

Oeste) e 25,67/1.000 nascidos-vivos

(Nordeste). Paradoxalmente, a ma-

crorregião com maior valor médio

per capita (Sudeste) não foi a que

apresentou melhor CMI (Centro-Oes-

te), tampouco a de pior valor médio

per capita (Norte) foi a que apresen-

tou pior CMI (Nordeste).

TABELA 1 – Análise descritiva das variáveis “repasse médio anual em reais” e “Coeficiente deMortalidade Infantil” por macrorregião, no período de 1997- 2002.

A tabela 2 contém todos os pa-

res de valores de repasses per capi-

ta em reais (valores de “x” nos grá-

ficos) e CMI por 1000 nascidos vi-

vos (valores de “Y”), que constituí-

ram a base para confecção da tabe-

la 1 e dos gráficos de dispersão da

figura. Nela podemos observar que

para todas as regiões houve repas-

ses com valores crescentes; que a

Regiões Mínimo Máximo Média Desvio Padrão

Norte

Repasse 27,88 72,29 51,83 17,47

CMI 21,70 25,30 24,00 1,34

Nordeste

Repasse 38,82 85,16 63,82 17,96

CMI 23,90 27,40 25,66 1,45

Centro-Oeste

Repasse 43,12 85,11 64,00 15,64

CMI 16,00 18,70 17,13 0,94

Sudeste

Repasse 53,61 98,43 75,81 17,23

CMI 17,40 19,70 18,71 0,89

Sul

Repasse 53,02 89,89 71,68 13,66

CMI 16,50 24,60 19,61 2,90



região Sul foi a que apresentou para

todos os anos de 1997 a 2002 os

menores CMI; que a região Sudeste,

com exceção de 1998, foi a que re-

cebeu valores mais elevados de re-

passes per capita e que para todas

as regiões com exceção da Sudeste

houve aumento do CMI do ano de

1997 para o de 1998, apesar de ter

aumentado o valor do repasse.

A tabela 3 reúne em ordem cres-

cente os valores dos coeficientes de

correlação linear para cada macror-

região no período de 1997 a 2002

com respectivos valores de P.

Analisando-se os gráficos de dis-

persão da figura abaixo, constata-

se correlação inversa entre repasse

per capita anual e CMI para todas

as macrorregiões sendo que a for-

ça da associação é menor na região

Norte (r=-0,614; P=0,195), aumen-

tando progressivamente nas regiões

Centro-Oeste (r=-0,963; P=0,002),

Nordeste (r=-0,830; p=0,041), Su-

deste (r=-0,938; p=0,006) e Sul

(r= -0,963; p=0,002).

A correlação inversa entre as

variáveis para todas as macrorre-

giões nos leva, preliminarmente, a

concluir ser possível basear repas-

ses de recursos financeiros no CMI.

Entretanto, a importante variabili-

dade na força das associações su-

gere que os diferentes impactos da

aplicação dos recursos certamente

se devam a influência de fatores de

confusão e/ou interação manifestos

de forma diferente em cada macror-

região, e por estes motivos outros

TABELA 2 – Valores de repasses per capita em reais e coeficientes de mortalidade infantil por 1000nascidos vivos para cada ano e macrorregião.

TABELA 3 – Força das associações entre repasses per capita em reais e coeficiente de mortalidadeinfantil para cada macrorregião no período de 1997 a 2002. Coeficiente de correlação linear (r)com respectivos valores de P.

estudos são necessários para iden-

tificar tais fatores associados à va-

riabilidade per capita entre as regi-

ões; a forma de aplicação desses

recursos e do impacto dessas apli-

cações sobre indicadores de saúde.

Além disso, quando são realizadas

transformações dos valores de repas-

ses para o dólar americano basea-

do na cotação média de cada ano,

de 1997 a 2002, resultados opostos

e aparentemente paradoxais são en-

contrados, com correlação direta en-

tre as variáveis em questão e corre-

lação inversa entre CMI e taxa de

câmbio médio do dólar a cada ano.

Pensamos que mais fidedignos

serão os resultados quanto mais es-

Regiões rrrr PPPP

Norte - 0,614 0,195

Centro-Oeste - 0,825 0,043

Nordeste - 0,830 0,041

Sudeste - 0,938 0,006

Sul - 0,963 0,002

Regiões 1997 1998 1999 2000 2001 2002

Norte

Per capita 27,88 35,43 50,18 58,71 66,44 72,29

CMI 24,0 25,3 24,6 25,1 23,3 21,7

Nordeste

Per capita 38,82 48.00 61.75 69.80 79.42 85.16

CMI 26,5 27,4 25,,8 26,5 23,9 23,9

Centro-Oeste

Per capita 43,12 51,92 60,16 66,47 77,22 85,11

CMI 19,4 19,7 19,3 18,4 18,1 17,4

Sudeste

Per capita 53,61 60,57 72,30 78,79 91,04 98,43

CMI 24,6 21,1 19,3 18,7 17,5 16,5

Sul

Per capita 53,02 60,68 70,05 73,53 82,94 89,89

CMI 17,5 18,7 17,2 17,0 16,4 16,0



pecífica seja a análise, isto é, quanto

menor a extensão territorial estuda-

da (idealmente estudos ao nível mu-

nicipal) e quanto maior o período

analisado. A análise destes seis anos

(1997 a 2002) se deve ao fato de ser

o único período cujos dados demo-

gráficos, repasses financeiros e de

mortalidade estarem concomitante-

mente disponíveis para acesso públi-

co no site do DATASUS. Resolvemos

não fazer a análise mensal ao invés

de anual, para aumentar o número

de pares para análise de correlação,

pois, embora fosse viável obter re-

passes mensais de recursos, teríamos

sérios problemas com o Coeficiente

de Mortalidade Infantil Proporcional.

Este estudo é uma abordagem

inicial do tema. Como autores, vis-

lumbramos um longo e ramificado

caminho a ser percorrido até que se

possa alcançar o objetivo final que

seria estar estimando, para cada re-

gião, o impacto esperado sobre cada

indicador de desfecho considerando

um determinado volume de recurso

aplicado. Além disso, conhecer os

FIGURA 1 – Representações gráficas das correlações entre “Repasse per capita anual em Reais” (eixo dos X) e “Coeficiente de Mortalidade Infantil /1000nascidos vivos” (eixo dos Y) no período de 1997 a 2002 com curvas de IC 95%.

fatores associados que possam es-

tar interferindo neste resultado e,

assim, aprimorar esta forma de re-

passe de recursos e avaliação de re-

sultados, tendo em mente que este é

um processo dinâmico e, portanto

sujeito a variações a cada período.

Finalizamos citando Ernest Ru-

therford que viveu entre 1871-1937,

prêmio Nobel em química em 1908

e criador da física atômica moder-

na, que certa vez afirmou:

“ – We don’t have the money, so

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CHAVES, Catari Vilela; ALBUQUERQUE, Eduardo da Motta e & MORO, Sueli



Clusters e limiares de produção científico-tecnológica: Uma comparação entre C&T em geral e em saúde

Clusters and thresholds of science and technology in health

Catari Vilela Chaves1, Eduardo da Motta e Albuquerque2 & Sueli Moro3

1 Cedeplar-UFMG e Pucminas.

2 Cedeplar-UFMG.

3 Cedeplar-Health Innovation System; Cluster Analysis. UFMG.

RESUMO

Sistema Nacional de Inovação (NSI) é uma construção institucional que impulsiona o progresso científico-

tecnológico em economias capitalistas modernas. A literatura sobre economia da ciência e tecnologia (C&T)

permite desagregar o NSI em setores, pois a dinâmica de inovação é significativamente diferente entre eles. O

objetivo deste artigo é compreender as peculiaridades da distribuição dos países em relação aos indicadores de

C&T em saúde e, conseqüentemente, verificar se existe limiar de produção científica para o setor. O principal

resultado do artigo é a identificação de uma descontinuidade da produção científico-tecnológica em saúde entre

os países com sistemas maduros de inovação e países com sistemas imaturos.

PALAVRAS-CHAVE: Sistema de Inovação Setorial em Saúde; Análise de Cluster.

ABSTRACT

The literature on National Systems of Innovation (NSI) highlights how science and technology are the

engines of growth and sources of the wealth of nations. The interactions between science and technology are

important for the formation of NSIs. This paper investigates these interactions in general and in the health

sector. Investigations based on indicators of technological production (patents) and of scientific production

(indexed papers) have identified a threshold level that divides countries in two broad groups: beyond the

threshold are the developed countries, with mature NSIs, and below that threshold are the less developed

economies, with immature NSIs. The main finding is the identification of a threshold in the production of

science and technology in health. This health-related threshold, however, is different from the general threshold

identified previously: in the health sector, there is a discontinuity between immature NSIs and mature NSIs,

and not only an inflexion.

KEYWORDS: Health Innovation System; Cluster Analysis.



INTRODUÇÃO

O objetivo deste artigo é analisar

as peculiaridades da distribuição dos

países em relação aos indicadores de

ciência e tecnologia (C&T) em saúde.

Comparando esta distribuição com a

descrita por SILVA (2003), que anali-

sou a distribuição dos países para o

Sistema Nacional de Inovação (NSI,

na sigla em inglês)1, é fundamental

relacionar a infra-estrutura científi-

ca e tecnológica com o estágio de de-

senvolvimento dos diversos países

em termos de C&T. De início, será

utilizada a análise multivariada de

clusters hierárquicos, para estabe-

lecer uma tipologia entre os países,

de acordo com os regimes de intera-

ção a que pertencem. A seguir, será

discutida a possibilidade de existên-

cia de limiar de produção científica

para esse setor.

BERNARDES & ALBUQUERQUE (2003)

identificaram três grupos de países

com características semelhantes a

partir das estatísticas de artigos e

patentes. Segundo os autores, os

países menos desenvolvidos não

produzem artigos e/ou patentes e,

praticamente, não há articulação

entre as esferas científica e tecnoló-

gica. Isso significa que o setor pro-

dutivo não se beneficia dos avan-

ços científicos. Em termos de C&T,

apenas a produção científica contri-

bui para o crescimento econômico.

Este depende de outros fatores como

trabalho, disponibilidade de maté-

rias-primas, condições de saúde da

população, distribuição de renda

etc. Os países que se enquadram

nessa categoria são classificados

como pertencentes ao regime I. No

caso dos países em desenvolvimen-

to, artigos e patentes são produzi-

dos de forma sistemática, mas as

interações entre C&T ainda não es-

tão totalmente consolidadas. No en-

tanto, pode-se perceber contribuições

da produção científica e da tecnoló-

Para que os países possam evo-

luir para regimes de interação mais

avançados, sua infra-estrutura cien-

tífica, tecnológica e seu crescimen-

to econômico devem ser os elos fun-

damentais de uma rede de interações

que conecta os diversos componen-

tes do sistema de inovação. Isso sig-

nifica que países menos desenvol-

vidos possuem menor número de

conexões (entre produção científica,

produção tecnológica e crescimento

econômico) e, à medida que evolu-

em, as conexões entre as três esfe-

ras são efetivadas. Nesse sentido,

pode-se conjeturar o seguinte: o for-

talecimento da infra-estrutura cien-

tífica e tecnológica proporciona di-

namismo aos países menos desen-

volvidos e age como um elo de liga-

ção com as esferas econômicas e

sociais. A conexão com a esfera so-

cial fica clara quando a referência

passa a ser o setor saúde. Não há

dúvida de que países com sistema

de inovação avançado em termos de

saúde – como tecnologia médica

moderna, divulgação dos conheci-

mentos pela saúde pública etc. –

oferecem benefícios à população,

como queda da mortalidade infan-

til, aumento da expectativa de vida,

melhorias na produtividade do tra-

balho etc. Nestes países, as inova-

ções e intervenções sanitárias che-

gam à população por meio dos sis-

temas e serviços de saúde, que são

muito eficientes.

1 Mais especificamente, a análise refere-se a apenas uma parte do NSI, medida por artigos e patentes.

gica para o processo de crescimen-

to econômico. Os países que possu-

em essas características pertencem

ao regime II. Finalmente, os países

desenvolvidos possuem infra-estru-

tura científica e tecnológica bem

consolidada, existem mecanismos

de feedback entre ambas as dimen-

sões e interações entre C&T com a

esfera econômica. Esses países per-

tencem ao regime III.

A CONEXÃO COM AESFERA SOCIAL FICA

CLARA QUANDO AREFERÊNCIA PASSA ASER O SETOR SAÚDE



Em relação ao sistema de inova-

ção, a literatura sobre economia da

ciência e tecnologia enfatiza a impor-

tância dos investimentos em pesqui-

sa como forma de os países forma-

rem “massa crítica” em termos cien-

tíficos. A partir da formação dessa

base, haveria maior eficiência na pro-

dução de inovações tecnológicas

(medidas pela proxy patentes). Isso

significa que, ultrapassado o limiar

de produção científica, haveria mai-

or articulação entre a produção ci-

entífica e a tecnológica, indicando a

existência de mútua determinação

entre ambas. Assim, pode-se reconhe-

cer que a produção tecnológica for-

talece a científica que, por sua vez,

contribui para a expansão e o aper-

feiçoamento da tecnológica.

A hipótese básica deste artigo é a

de que, no sistema setorial de inova-

ção em saúde, a exigência para se

formar “massa crítica” e, conseqüen-

temente, ultrapassar o limiar de pro-

dução científica, é maior, relativamen-

te ao NSI agregado. O fundamento da

hipótese é de que o setor saúde é for-

temente dependente da ciência (NEL-

SON, 1995). Por isso, as exigências para

a transformação do conhecimento ci-

entífico em conhecimento tecnológico

são maiores neste setor, o que justifi-

ca a descontinuidade científico-tecno-

lógica que ocorre quando da passa-

gem do regime II para o regime III. A

conseqüência imediata é a necessida-

de de investimentos em infra-estrutu-

ra científica, sobretudo para os paí-

ses que estão aquém do limiar.

O artigo apresenta três seções. A

primeira sintetiza trabalhos anteri-

ores que discutem o papel da infra-

estrutura científica na construção de

sistemas de inovação e identifica li-

miares da produção científica em

geral (esses limiares são importan-

tes para a identificação dos três re-

gimes de interação). A segunda se-

ção apresenta a metodologia relati-

va à análise multivariada de clus-

ters hierárquicos. A terceira é dedi-

cada à análise dos resultados refe-

particularidades: em primeiro lugar,

o papel da ciência em processos de

catching up (processo que o Brasil

precisa realizar para superar a bar-

reira do subdesenvolvimento); em

segundo lugar, uma especificidade

do setor saúde de um país no está-

gio de desenvolvimento como o Bra-

sil, que se caracteriza por um “mo-

saico epidemiológico”, situado no

contexto internacional de uma des-

conexão entre carga da doença e re-

cursos para pesquisa.

A discussão apresentada nesta

seção contribui para a compreensão

da definição da metodologia apre-

sentada na seção seguinte e dos fun-

damentos teóricos que informam a

comparação entre clusters de paí-

ses para C&T em geral e para a saú-

de em particular.

O papel das universidades

e instituições de pesquisa

A partir da resenha do conceito

de sistema de inovação e da indi-

cação do papel da interação entre

as dimensões científica e tecnoló-

gica, é possível focalizar com mais

detalhe o papel das universidades

e instituições de pesquisa – os

componentes essenciais da infra-

estrutura científica.

Há uma literatura rica sobre o

tema. MEYER-KRAHMER & KULICKE

(2002) sintetizam de forma feliz o

papel das universidades na litera-

tura da economia da tecnologia:

“instituições na interseção entre o

conhecimento e a economia”. Três

rentes aos clusters para o NSI em

saúde, aos limiares de produção ci-

entífica e à especialização científi-

ca. Por fim, apresenta as principais

conclusões do artigo.

INFRA-ESTRUTURA CIENTÍFICA NACONSTRUÇÃO DE SISTEMAS DE INOVAÇÃO E

OS LIMIARES DE PRODUÇÃO CIENTÍFICA

Pretende-se resenhar o papel da

infra-estrutura científica nos siste-

mas de inovação, indicando duas

O SETOR SAÚDE

É FORTEMENTE

DEPENDENTE

DA CIÊNCIA



textos são úteis para se ter uma no-

ção das pesquisas relevantes em re-

lação ao tema: KLEVORICK et al. (1995),

NARIN et al. (1997), COHEN et al. (2002)

KLEVORICK et al. (1995) investi-

gam a forma que as empresas in-

dustriais avaliam a ciência e sua

utilidade para a dinâmica inovati-

va das empresas. A pesquisa ali re-

latada (1995) é o Yale Survey, um

levantamento realizado junto a 650

empresas de 180 diferentes indús-

trias, que investigou questões re-

lacionadas a oportunidades tecno-

lógicas e condições de apropriabi-

lidade. Avanços no conhecimento ci-

entífico são fontes importantes de

oportunidades tecnológicas. Os re-

sultados são preciosos para identi-

ficar um canal de transferência de

conhecimentos que sai da infra-es-

trutura científica e chega à firma e

pode ser por ela absorvido.2 Esta

pesquisa é pioneira por especificar

essa relação e por avançar na dis-

cussão do papel de diferentes dis-

ciplinas científicas para diferentes

setores industriais.

O Yale Survey indica a importân-

cia da ciência universitária e da ci-

ência em geral para tecnologias in-

dustriais. Aponta, de forma precisa,

o peso de disciplinas específicas para

a indústria em geral (Ciências de

Materiais, Ciências da Computação,

Química e Metalurgia são as que

lideram o impacto entre os setores

industriais); indica setores industri-

ais que valorizam muito diversas

disciplinas científicas (a indústria de

medicamentos, por exemplo, atribui

elevada importância para a Biolo-

gia e as Ciências Médicas, enquan-

to a indústria de semicondutores

valoriza a Física e a Ciência da Com-

putação). O Yale Survey resume a

forma como os diversos setores in-

dustriais monitoram ativamente e

acompanham o que acontece na in-

fra-estrutura científica.

p. 6-20). Pesquisaram as referênci-

as existentes nas patentes a traba-

lhos científicos. Comparando os da-

dos de 1987-1988 e 1993-1994, iden-

tificaram um crescimento de 30% no

total de patentes. Para o mesmo pe-

ríodo, o total de referências a publi-

cações científicas com autores nor-

te-americanos passou de 17 mil para

50 mil (aumento de quase 200%).

NARIN et al. (1997) demonstram as

articulações crescentes entre as ino-

vações da indústria dos Estados

Unidos e a comunidade acadêmica.

Ou, em outras palavras, a crescente

dependência da indústria america-

na em relação à ciência (financiada

basicamente pelo setor público).

Os resultados gerais indicam a

importância da ciência financiada

publicamente para o dinamismo tec-

nológico da indústria norte-ameri-

cana. Desagregando os setores en-

volvidos, os resultados de NARIN et

al. (1997) indicam que as patentes

relacionadas a drogas e medica-

mentos são as que apresentam a

mais forte dependência em relação

à ciência pública.

No geral, os artigos científicos

citados pelas patentes das indústri-

as norte-americanas têm forte ori-

gem em instituições públicas (43,9%

dos Estados Unidos; 29,4% estran-

geiras), sendo que a soma das pa-

tentes de drogas e medicamentos

apresenta a maior participação to-

2 Para a compreensão desse canal, é importante a elaboração de COHEN & LEVINTHAL (1989), que avaliam o duplo papel das atividades de

pesquisa e desenvolvimento em firmas: elas alimentam tanto a inovação como o aprendizado. É importante o desenvolvimento de capaci-

dade de absorção de conhecimento externo, em especial de conhecimento gerado nas universidades.

O trabalho de NARIN et al. (1997)

apresenta dados deste mesmo senti-

do causal (da infra-estrutura cientí-

fica para as firmas). NARIN, HAMILTON

& OLIVASTRO (1997) realizaram um

estudo por encomenda da National

Science Foundation sobre a depen-

dência da indústria norte-america-

na em relação à ciência financiada

com recursos públicos (NSF, 1998.

OS RESULTADOS GERAIS INDICAM

A IMPORTÂNCIA DA CIÊNCIA

FINANCIADA PUBLICAMENTE

PARA O DINAMISMO TECNOLÓGICO

DA INDÚSTRIA NORTE-AMERICANA



tal de instituições públicas (79,1%

de todas as citações).

A pesquisa de COHEN et al. (2002)

é uma expansão e uma atualização

do Yale Survey, agora realizado

como Carnegie Mellon Survey (CMS).

O survey é mais amplo (envolve

1.267 empresas industriais), avalia

a opinião das firmas sobre univer-

sidades e instituições públicas de

pesquisa (o Yale Survey considerou

apenas universidades) e envolve fir-

mas de tamanhos diversos, incluin-

do start-ups. O Carnegie Mellon

Survey (CMS) é mais detalhado em

relação às fontes de informação uti-

lizadas pelas empresas industriais,

em especial ao discriminar entre a

importância das universidades e dos

laboratórios públicos de pesquisa

como fontes para “sugestão de no-

vos projetos” e como “contribuição

para o acabamento de projetos”.

Tal discriminação é especialmen-

te importante porque é uma nova e

qualificada fonte de questionamen-

to do “modelo linear” de tecnologia.

A rigor, segundo COHEN et al. (2002,

p. 7), as empresas consideram as in-

formações provenientes de universi-

dades e laboratórios públicos como

(ligeiramente) mais importantes para

o “acabamento de projetos” (36% do

total) do que para a “sugestão de

novos projetos” (32% do total). Ou

seja, a infra-estrutura científica é (li-

geiramente) mais utilizada para re-

solver problemas que surgem no de-

correr de atividades de pesquisa já

iniciada do que para iniciar novos

projetos de pesquisa. As empresas

iniciam projetos a partir de suas ati-

vidades produtivas, por sugestão de

clientes ou de fornecedores e, em al-

gum ponto do processo de P&D são

forçadas a procurar universidades e

laboratórios de pesquisa para com-

pletar o projeto. A existência de um

iniciados na produção científica.

Mas, ao contrário do que críticos

unilaterais do modelo linear pode-

riam supor, é necessária a presença

da infra-estrutura científica para a

conclusão de projetos iniciados sem

sua participação direta. O modelo

interativo da relação entre ciência e

tecnologia encontra, assim, forte

evidência empírica.3

O CMS (realizado em 1994) apre-

senta resultados razoavelmente com-

patíveis com o Yale Survey (realiza-

do em 1987). Por exemplo, a Ciên-

cia de Materiais continua sendo a

disciplina acadêmica de maior im-

pacto em termos dos setores indus-

triais que a consideram relevante.

Mas o CMS apresenta uma fo-

tografia mais completa dos seto-

res industriais. Dois elementos se

destacam em relação aos vínculos

entre setores industriais e pesqui-

sa acadêmica. Para tanto, a indús-

tria é desagregada em 36 diferen-

tes setores (segundo a classifica-

ção SIC), e são investigadas dez

diferentes disciplinas científicas

(biologia, química, física, ciênci-

as da computação, ciências de

materiais, medicina, engenharia

química, engenharia elétrica, en-

genharia mecânica e matemática).

Em primeiro lugar, o CMS apre-

senta uma avaliação abrangente dos

3 MEYER-Krahmer & SCHMOCH (1998), em estudo realizado na Alemanha sobre interação entre ciência e tecnologia em quatro campos tecnoló-

gicos, encontraram que mais de 50% dos pesquisadores universitários entrevistados nas áreas de microeletrônica, software e biotecnologia

avaliam ser a “limitada base industrial uma importante barreira para a interação (da universidade) com a indústria”. Esse ponto é muito

importante para demonstrar o efeito do crescimento da base industrial sobre a dinâmica interativa universidade-indústria, que por sua vez

é crucial para o crescimento da produção científica em geral.

setor produtivo envolvido em ativi-

dades inovativas constitui-se em

importante fonte de questões e pro-

blemas para a infra-estrutura cientí-

fica resolver, confirmando as pesqui-

sas de ROSENBERG (1982).

Ao contrário do que supunha o

modelo linear, os projetos não são

AS EMPRESAS CONSIDERAM AS

INFORMAÇÕES PROVENIENTES DE

UNIVERSIDADES E LABORATÓRIOS

PÚBLICOS COMO MAIS IMPORTANTES

PARA O “ACABAMENTO DE PROJETOS”DO QUE PARA A “SUGESTÃO

DE NOVOS PROJETOS



setores industriais que consideram

relevante (moderadamente ou mui-

to) alguma disciplina científica. Dos

36 setores industriais, 26 indústri-

as indicaram pelo menos uma dis-

ciplina considerada relevante por

mais de 50% das firmas investiga-

das. Esse dado sugere para Cohen

et al. (2002, p. 12) que a pesquisa

realizada em universidades e insti-

tuições de pesquisa tem impacto

generalizado e abrangente nas ati-

vidades de P&D industrial.

Em segundo lugar, entre as dez

disciplinas avaliadas, oito foram

consideradas importantes em pelo

menos um setor industrial por mais

de 50% das firmas.4

Cohen et al. (2002) apresentam

dados em relação à importância dos

diversos canais de fluxos de conhe-

cimento. O canal mais importante é

o das “publicações e relatórios”

(considerado pelo menos “modera-

damente importante” para 41,2% dos

entrevistados). O segundo canal

mais importante é a “interação in-

formal” (para 35,6%) e em terceiro

lugar está o canal “conferências e

encontros” (para 35,1%).

Finalmente, COHEN et al. (2002)

apresentam evidências quanto à

importância das instituições de pes-

quisa para as firmas de acordo com

o seu tamanho. O resultado encon-

trado indica que a pesquisa pública

é importante tanto para firmas gran-

des como para novas pequenas fir-

mas (start-ups).

O papel da ciência antes e durante

o processo de Catching Up

A situação prevalecente nos pa-

íses menos desenvolvidos não pode

ser compreendida a partir da apli-

cação direta e sem qualificações

das conclusões alcançadas na lite-

ratura sobre os países avançados.

Há diferenças que devem ser leva-

das em conta.

ca oferece “conhecimento para foca-

lizar buscas” (NELSON, 1982), ao in-

vés de ser uma fonte direta de opor-

tunidades tecnológicas. Em outras

palavras, a infra-estrutura científi-

ca em países em desenvolvimento

deve contribuir para vincular o país

aos fluxos científicos e tecnológicos

internacionais.

Neste sentido, o papel da ciên-

cia durante processos de catching

up pode ser desdobrado em três di-

mensões. Em primeiro lugar, ela

atua como um “instrumento de fo-

calização”, contribuindo para a

identificação de oportunidades e

para a vinculação do país aos flu-

xos internacionais. Em segundo lu-

gar, a ciência cumpre o papel de

instrumento de apoio para o desen-

volvimento industrial, provendo o

conhecimento necessário para a en-

trada em setores industriais estra-

tégicos (PEREZ & SOETE, 1988). Final-

mente, ela serve como fonte para

algumas soluções criativas que di-

ficilmente seriam obtidas fora do

país (exemplo: vacinas contra do-

enças tropicais, desenvolvimento de

tecnologias agrícolas específicas

em termos de climas, condições de

irrigação e características das ter-

ras, desenvolvimento de certas li-

gas metálicas, preparação de sof-

twares aplicados, etc.). Decerto que

há uma inter-relação entre esses

diferentes papéis, na medida que o

4 MEYER-KRAHMER & SCHMOCH (1998) destacam que no caso da Alemanha, mesmo tecnologias com baixa ligação com a ciência (como a

engenharia mecânica) podem ter forte interação entre universidade e indústria.

No que diz respeito ao papel da

ciência, a principal diferença reside

na contribuição que ela pode ofere-

cer durante o processo de catching

up: a infra-estrutura científica atua

como um “instrumento de focaliza-

ção” e como uma “antena” para

identificar oportunidades tecnológi-

cas e para constituir a capacidade

de absorção do país. Em um país

atrasado, a infra-estrutura científi-

O RESULTADO ENCONTRADO

INDICA QUE A PESQUISA

PÚBLICA É IMPORTANTE TANTO

PARA FIRMAS GRANDES COMO

PARA NOVAS PEQUENAS FIRMAS



desenvolvimento da capacidade de

absorção é uma precondição para

desenvolvimentos tecnológicos lo-

cais, originais e incrementais.

Comparando as interações en-

tre as esferas da ciência e da tecno-

logia em países em processo de ca-

tching up (Coréia do Sul e Taiwan)

com o caso brasileiro, RAPINI (2000)

encontrou uma importante diferen-

ça: nos países em catching up é

possível estabelecer uma relação

estatística que sugere a existência

de causalidade tanto entre a pro-

dução científica (em termos de ar-

tigos científicos indexados pelo ISI)

e a produção tecnológica (em ter-

mos de patentes depositadas no

USPTO), como entre a produção tec-

nológica e a produção científica.5

Ou seja, identificou-se uma causa-

lidade recíproca entre as dimensões

científica e tecnológica ao longo do

processo de desenvolvimento ace-

lerado. Esse achado contrasta com

o caso brasileiro, no qual a autora

encontrou causalidade em apenas

um sentido: da produção científica

para a tecnológica.

Os limiares de produção científica

A pergunta é a seguinte: seria

necessária a superação de algum li-

miar de produção científica para que

fosse assegurada a existência de uma

massa crítica que permitisse à infra-

estrutura científica assumir os pa-

péis que lhe cabem durante o pro-

cesso de desenvolvimento?

BERNARDES & ALBUQUERQUE (2003)

sugerem ser possível representar em

um modelo bastante simples a evo-

lução das relações entre as dimen-

sões científica e tecnológica ao lon-

go do processo de desenvolvimen-

to. Trata-se de um modelo útil para

estabelecer alguns parâmetros para

a investigação do papel da intera-

3. a sugestão de que a interação

entre estas esferas muda ao lon-

go do processo de desenvolvimen-

to até alcançar um patamar ele-

vado de determinações recípro-

cas, nível de interação que é ca-

racterístico dos países avançados;

4. a conjectura de que esta trajetó-

ria evolucionista é impulsiona-

da pelo desenvolvimento da in-

fra-estrutura científica (o forta-

lecimento da infra-estrutura ci-

entífica é uma condição neces-

sária, embora não suficiente,

para detonar o desenvolvimen-

to tecnológico);

5. a conjectura da existência de li-

miares de produção científica que

devem ser superados para o alcan-

ce de novos estágios e de novos

níveis de interação entre as dimen-

sões científica e tecnológica;

6. o reconhecimento de que é possí-

vel integrar estas interações entre

ciência e tecnologia nas determi-

nações do crescimento econômico.

O modelo propõe a existência de

pelo menos três diferentes “regimes

de interação” ao longo do processo

de desenvolvimento. No ‘regime I’,

a infra-estrutura científica é ainda

muito pequena e incapaz de alimen-

tar uma produção tecnológica mí-

ção entre ciência e tecnologia. Seis

passos são necessários:

1. o reconhecimento de duas dimen-

sões diferentes entre as ativida-

des relacionadas à inovação: a ci-

entífica e a tecnológica;

2. a identificação de uma divisão de

trabalho institucional entre elas;

5 A causalidade é identificada através de uma técnica desenvolvida por GRANGER. RAPINI explica o sentido desta técnica e ressalta que o estudo

permite afirmar que as duas séries temporais (artigos e patentes) comportam-se de forma tal que a causalidade “no sentido de Granger” corre

nos dois sentidos. Para mais detalhes, ver RAPINI (2000).

IDENTIFICOU-SE UMA

CAUSALIDADE RECÍPROCA ENTRE

AS DIMENSÕES CIENTÍFICA E TECNOLÓGICA

AO LONGO DO PROCESSO DE

DESENVOLVIMENTO ACELERADO



nima.6 No ‘regime II’, a produção ci-

entífica cresce e pode determinar al-

guma produção tecnológica, mas não

a ponto de viabilizar um efeito retro-

alimentador sobre a produção cien-

tífica.7 Por fim, no ‘regime III’, as co-

nexões e interações estão plenamen-

te estabelecidas (como nos países de-

senvolvidos) e o principal determi-

nante do crescimento econômico é a

capacitação científica e tecnológica.

A discussão sobre os limiares

de produção científica contribui

para aprofundar a visão interativa

que nasce da crítica ao modelo line-

ar. A identificação da necessidade do

alcance de pontos de massa crítica

em termos de recursos científicos

para que a interação possa ser po-

tencializada sugere a crítica a um

“modelo linear invertido”, muitas

vezes implícito na literatura. Este

modelo sugere que, em primeiro

lugar, o país se desenvolve econo-

micamente, depois investe em tec-

nologia e, apenas em um terceiro

momento, aplica em ciência.

O principal problema do “mode-

lo linear invertido” é o desconheci-

mento do papel da infra-estrutura

científica na construção da “capaci-

dade de absorção” indispensável

para a imitação, para a adaptação

de tecnologias disponíveis em paí-

ses mais avançados e para a reali-

zação de inovações incrementais que

caracterizam os movimentos inici-

ais nos processos de catching up.

Portanto, ao tratarmos dos paí-

ses em desenvolvimento, é necessá-

rio combinar a crítica ao “modelo

linear” com a crítica ao “modelo li-

near invertido”, de modo a afirmar

que há mútua determinação e feed-

backs positivos entre as dimensões

científica e tecnológica.

O modelo proposto aqui pode ser

corroborado com base em uma aná-

lise estatística dos dados disponíveis

infra-estrutura científica nos países

subdesenvolvidos: há temas que não

podem ser resolvidos sem um inves-

timento de pesquisa localizado nes-

ses próprios países. O chamado “hi-

ato 10/90” sintetiza o problema e

indica a tarefa (GFHR, 2002).

O cenário mundial descrito pela

OMS pode ser sintetizado por um

desafio duplo: “epidemias emergen-

tes e problemas persistentes” (WHO,

1999. p.13-27). Esse cenário tem

uma distribuição desigual, em es-

pecial na distribuição da “carga da

doença evitável” (p. 22-27).

A articulação entre sistemas de

inovação e bem-estar social encon-

tra-se mais desenvolvida nos países

ricos. No cenário internacional, a

desigualdade do progresso tecnoló-

gico reflete-se na condição social das

populações mundiais. Possivelmen-

te, a inexistência ou o caráter incom-

pleto dos sistemas de inovação na

periferia determina essa desigualda-

de internacional.

No caso da saúde, a avaliação da

situação tecnológica indica de forma

dramática a enorme desigualdade

existente. Diversos estudos recentes

identificam de forma complementar

essa desigualdade (GFHR, 2002;

WHO, 1996, 2001; UNDP, 2001).

Em primeiro lugar, há uma im-

portante articulação entre o nível de

desenvolvimento e os recursos alo-

6 Esse regime caracterizaria a situação de numerosos países da África, que possuem alguma produção científica mas nenhuma produção

tecnológica identificada por patentes no USPTO (BANZE, 2000).

7 Esse regime caracterizaria, por exemplo, o caso brasileiro (RAPINI, 2000).

para 120 países (ver BERNARDES &

ALBUQUERQUE, 2003). Os resultados

desse estudo empírico estão apre-

sentados no Gráfico 1.

A grande desconexão entre a carga da

doença e os investimentos em pesquisa

A área de saúde possui uma par-

ticularidade que amplia o papel da

NO CENÁRIO INTERNACIONAL,A DESIGUALDADE DO PROGRESSO

TECNOLÓGICO REFLETE-SE NA CONDIÇÃO

SOCIAL DAS POPULAÇÕES MUNDIAIS



cados para a pesquisa e desenvol-

vimento em saúde: de acordo com a

OMS, os países de baixa e média ren-

da respondem por apenas 2,2% dos

fundos globais destinados para pes-

quisa em saúde (WHO, 1996, p. 218).

Certamente esse problema alocativo

é resultado imediato da inexistên-

cia de sistemas de inovação com-

pletos nesses países.

Em segundo lugar, como um re-

sultado de um esforço mais abran-

gente realizado pela OMS e pelo Ban-

co Mundial, desenvolveu-se uma

investigação visando criar instru-

mentos para a mensuração de im-

pacto dos agravos à saúde, como

primeiro passo para o planejamen-

to das ações específicas de combate

a estes agravos. O principal indica-

dor é o AVAI (sigla para Anos de Vida

Ajustados por Incapacidade, do in-

glês Disability Adjusted Life Years

– Daly), um indicador absoluto do

nível de saúde de uma população.

Esse novo indicador possui, frente

aos indicadores comumente usados

(tais como Índice de Mortalidade

Infantil ou Expectativa de Vida), a

vantagem de levar em conta todos

os agravos à saúde (doenças, aci-

dentes, condições ambientais e so-

ciais insalubres etc.), sejam eles fa-

tais ou não (MURRAY & LOPEZ, 1996).

A partir desse indicador, outros es-

tudos puderam ser desenvolvidos.

A OMS pôde encontrar, em estudo

sobre pesquisas no setor saúde,

“uma desconexão monumental” en-

tre a carga da doença e os gastos

em pesquisa e desenvolvimento:

enquanto a pneumonia e as doen-

ças diarreicas respondem por 15,4%

da carga da doença (e são as duas

maiores causas de morte no plane-

ta), recebem apenas 0,2% dos recur-

sos para P&D (WHO, 1996, p. xxviii).

Em terceiro lugar, em um desen-

volvimento desses estudos compa-

rativos, uma Comissão da OMS

(WHO, 2001) pôde articular a distri-

buição mundial de doenças e recur-

sos de P&D. O trabalho distingue

3) doenças do tipo III: aquelas ex-

clusiva ou predominantemente con-

centradas em países pobres (várias

doenças tropicais). Doenças do tipo

I contam com P&D público e priva-

do, derivando-se daí novos produ-

tos. Entretanto, muitas vezes a di-

fusão desses produtos para países

pobres é limitada, seja por custos

elevados seja por proteção patentá-

ria. Doenças do tipo II contam com

recursos mais limitados. Por fim,

as doenças de tipo III recebem uma

proporção muito baixa de P&D, e

“essentially no commercial based

R&D in rich countries” (p. 78).

Combinando a carga da doença e

a alocação de P&D, a OMS discute a

“oferta mundial de conhecimento

para lutar contra doenças”: “the ba-

sic principle that R&D tends to de-

cline relative to disease burden in

moving from Type I and Type III di-

seases is a robust empirical finding.

Type II diseases are often termed

negleted diseases and Type III disea-

ses very neglected diseases” (p. 78).

Em quarto lugar, é importante

destacar a iniciativa do Global Fo-

rum for Health Research (GFHR,

2002), talvez uma síntese de todos

os esforços internacionais apresen-

tados nessa seção. O Global Forum

destaca o “10/90 gap”: um hiato en-

tre o gasto com pesquisa em saúde

e a carga da doença. Segundo este

estudo, menos de 10% dos gastos

mundiais em pesquisa em saúde são

dedicados a doenças ou condições

que representam mais de 90% da

entre três tipos de doenças: 1) doen-

ças tipo I, presentes em países ricos

e em países pobres, com populações

vulneráveis expressivas nos dois

conjuntos de países (exemplos: do-

enças transmissíveis como hepatite

B e gripe e doenças não transmissí-

veis como diabete e doenças cardio-

vasculares); 2) doenças tipo II, pre-

sentes em países ricos e países po-

bres, mas com uma proporção subs-

tancial de casos em países pobres

(AIDS e tuberculose são exemplos);

O GLOBAL FORUM

DESTACA O “10/90 GAP”:UM HIATO ENTRE O GASTO

COM PESQUISA EM SAÚDE

E A CARGA DA DOENÇA



carga mundial da doença (p. 89-91).

Utilizando a classificação da OMS

(WHO, 2001), o Global Forum clas-

sifica doenças tropicais como es-

quistossomose, leishmaniose, onco-

cercose,8 filariose e doenças de Cha-

gas como doenças “muito negligen-

ciadas” (Tipo III).

Esses dados e resultados suge-

rem dois caminhos para nossa dis-

cussão aqui. Em primeiro lugar, eles

indicam a necessidade de a saúde ser

compreendida como um fenômeno

mundial, donde a importância de ini-

ciativas cooperativas internacionais,

envolvendo esforços de pesquisa e

apoio à constituição de sistemas de

saúde (que garantam a efetiva difu-

são das conquistas científicas e tec-

nológicas da humanidade). Em se-

gundo lugar, destacam a importân-

cia do esforço científico interno aos

países em desenvolvimento: perfis

epidemiológicos diferentes determi-

nam diferentes demandas sobre os

sistemas de pesquisa. Ou seja, ne-

nhum país do mundo pode deixar

de participar das redes internacio-

nais de pesquisa e difusão das ino-

vações e nenhum país pode contar

apenas com a difusão passiva de

inovações dos centros mais avança-

dos para resolver os seus problemas

básicos de saúde. Portanto, sistemas

de inovação têm um papel insubsti-

tuível para a saúde.

O perfil epidemiológico do Brasil

distingue-se do perfil de países avan-

çados pela presença dos “problemas

persistentes”, incluindo doenças tro-

picais, e também distingue-se dos

países mais pobres pela presença das

“epidemias emergentes”, envolvendo

doenças não transmissíveis (um ver-

dadeiro “mosaico epidemiológico”).9

fil epidemiológico do país apresenta

demandas muito especiais sobre o

sistema de saúde e sobre a infra-es-

trutura científica. E coloca o país

numa posição muito singular nos

fluxos internacionais de informações

científico-tecnológicas.

METODOLOGIA

Base de Dados

Indicadores de produção científica

Os dados sobre artigos cientí-

ficos foram fornecidos pelo Minis-

tério da Ciência e Tecnologia (MCT)

a partir da base do Institute for

Scientific Information (ISI), com-

posto pelo Science Citation Index

Expanded (SCI), Social Sciences Ci-

tation Index (SSCI) e Arts & Hu-

manities Citation Index (A&HCI).

São utilizados como proxies da

produção científica.

Para analisar a infra-estrutura

científica por país, serão utilizadas

todas as disciplinas referentes ao

sistema nacional de inovação (NSI)

e as disciplinas que se relacionam

ao setor saúde. Das 104 disciplinas

enumeradas pelo ISI, 47 são relaci-

onadas à saúde (ver Quadro 1.A do

8 Novas aplicações de substâncias (em geral inesperadas, como ressaltam GELIJINS et al., 1998) podem, por acaso, ajudar países pobres. Dois

exemplos: um medicamento veterinário da Merck (ivermectin) demonstrou ser eficaz no controle da oncocercose humana, um medicamento

da Pfizer (Zithromax) contra chlamidia mostrou-se eficaz contra o tracoma (Financial Times, November 11, 1998, p. 4).

9 BUCK et al. (1988) distinguem três estágios na evolução dos padrões de doenças: 1) estágio marcado por doenças infecciosas, associadas à

pobreza, má nutrição, falta de saneamento etc.; 2) doenças degenerativas, como doenças cardíacas e câncer; 3) problemas derivados de

poluição ambiental e problemas em famílias, comunidades e locais de trabalho que levam à violência, abuso de drogas, alcoolismo etc. Os

países desenvolvidos teriam passado por esses três estágios ao longo de um século, enquanto os países em desenvolvimento devem enfrentá-

las de uma só vez. Daí a menção ao “verdadeiro mosaico epidemiológico” (p. ix).

Por isso, o Brasil é um país que ne-

cessita de um sistema de saúde que

dê conta, simultaneamente, de lidar

com doenças degenerativas e com

doenças parasitárias. Portanto, o per-

SISTEMAS DE

INOVAÇÃO TÊM

UM PAPEL INSUBSTITUÍVEL

PARA A SAÚDE



anexo). As informações estão dispo-

níveis para o período de 2001 e in-

cluem 118 países para esse ano.

Indicadores de produção

tecnológica

O documento das patentes (soli-

citadas e concedidas) encontradas

no site do United States Patent and

Trademark Office (USPTO) contém as

informações utilizadas para a ela-

boração das bases de dados. Entre

essas informações está a classe tec-

nológica da patente. Existe uma

classificação internacional de paten-

tes preparada pela Organização

Mundial de Propriedade Intelectual

(OMPI, cujo site é www.wipo.org),

que possui diversos níveis de desa-

gregação: seções, subseções, clas-

ses e subclasses. São oito seções e

mais de 600 subclasses. Se, por um

lado, a alta desagregação das sub-

classes dificulta a análise por sepa-

rar tecnologias relacionadas, por

outro lado, a forma como a agrega-

ção é feita nos níveis de seção e sub-

seção tem a finalidade de atender às

necessidades dos escritórios de pa-

tentes e não de viabilizar análises

acadêmicas no campo da economia

da ciência e tecnologia.

Para superar esses problemas,

uma iniciativa do Observatoire des

Sciences et des Techniques (OST,

2000) propôs uma forma de agrega-

ção em seis domínios tecnológicos

e em 30 subdomínios tecnológicos.

O trabalho proposto pelo OST parte

da classificação internacional da

Organização Mundial de Proprieda-

de Intelectual, mas os agrega, com o

auxílio de especialistas das diversas

áreas, de forma a viabilizar informa-

ções para o formulador de políticas

e para o analista da área de econo-

mia da tecnologia. O “algoritmo” da

agregação, proposto pelo OST pode

ser encontrado em publicação da

entidade (OST, 2000, p. 409).

A classificação das patentes por

domínios e subdomínios tecnológi-

cos, por exemplo, oferece uma visão

sobre patentes foi feita por país do

inventor e os dados estão disponíveis

no endereço www.uspto.gov.

Sumarizando, em relação aos in-

dicadores de C&T, justifica-se o uso

de artigos publicados e de patentes

neste trabalho (em vez de indicado-

res derivados de artigos e patentes)

porque a observação simultânea des-

sas variáveis é importante para ana-

lisar as conexões entre C&T e para

formular modelos sobre processos

inovativos (SCHMOCH, 1997).

Indicador de crescimento

econômico

A literatura econômica que en-

fatiza o papel da C&T na determina-

ção do crescimento econômico é

ampla (PAVITT, 1991; ROSENBERG, 1990;

KLEVORICK e cols., 1995; NARIN e cols.,

1997; FREEMAN & SOETE, 1997). Na

verdade, as relações entre crescimen-

to econômico e desenvolvimento ci-

entífico são muito mais recíprocas

do que unidirecionais, já que a or-

dem de determinação é bilateral.

Essa concepção é válida, sobretu-

do, para países avançados que já

atingiram certo grau de interação

entre ambas as esferas.

O indicador de crescimento eco-

nômico é a renda, medida por pari-

dade do poder de compra, cuja fon-

te é o World Development Indica-

tors, 2003, disponível em CD-ROM.

Considerando que a análise realiza-

da conta com vários países, perten-

centes a diferentes estágios de de-

senvolvimento, o indicador de ren-

sobre o setor a que pertence a paten-

te. O levantamento de dados sobre

patentes para o setor saúde incluirá

os subdomínios tecnológicos relati-

vos à engenharia médica, química

orgânica, química macromolecular,

produtos farmacêutico-cosméticos e

biotecnologia. Com essa classifica-

ção, uma das maiores lacunas dos

estudos que utilizam estatísticas de

patentes pôde ser contornada. Isso é

especialmente importante para estu-

dos da área de saúde. A pesquisa

AS RELAÇÕES ENTRE CRESCIMENTO

ECONÔMICO E DESENVOLVIMENTO CIENTÍFICO

SÃO MUITO MAIS RECÍPROCAS DO QUE

UNIDIRECIONAIS, JÁ QUE A ORDEM DE

DETERMINAÇÃO É BILATERAL



da será utilizado sob o enfoque da

paridade do poder de compra.

RESULTADOS

Limiares de produção científica em saúde

O objetivo desta seção é compa-

rar o resultado sobre a existência

de limiares de produção científica

do sistema setorial em saúde com o

do sistema de inovação proposto por

BERNARDES e ALBUQUERQUE (2003). Como

apresentado na seção 1, um modelo

é utilizado para descrever a relação

entre ciência, tecnologia e cresci-

mento econômico. A hipótese é de

que as interações entre C&T são

importantes desde o início do pro-

cesso de desenvolvimento. Essas

interações possuem diferentes carac-

terísticas vis-à-vis dos estágios de

desenvolvimento em que os países

se encontram (p. 868).

Conforme explicitado, os países

que pertencem ao regime I não pro-

duzem ciência e/ou tecnologia, ex-

pressas pelos indicadores de artigos

e patentes, respectivamente. Os paí-

ses pertencentes ao regime II possu-

em artigos e patentes. Porém, sua

produção científica encontra-se abai-

xo do limiar de produção científica e

eles são considerados tecnologica-

mente imaturos. Há alguma intera-

ção entre ciência e crescimento e en-

tre tecnologia e crescimento, mas o

sentido de determinação é unidireci-

onal, o que significa que o cresci-

mento econômico não contribui de

forma decisiva para ampliar a infra-

estrutura científico-tecnológica. Por

fim, os países que participam do re-

gime III possuem capacidade cientí-

fico-tecnológica consolidada. As in-

terações entre C&T e crescimento eco-

nômico são recíprocas e os países são

considerados maduros em termos do

sistema nacional de inovação.

A análise de BERNARDES e ALBUQUER-

QUE (2003) sugere que

“Quando o regime muda, o núme-

ro de canais de interação entre infra-

estrutura científica, produção tecno-

Linearizada, a equação acima re-

sulta em:

Onde:

a = ln b0;

ln P* = log natural de patentes per capita;

ln A* = log natural de artigos per capita.

Os autores ajustaram duas linhas

compatíveis com duas regiões bem

definidas graficamente. A interseção

entre as duas linhas ocorreu no pon-

to onde A* era equivalente a 150 arti-

gos per capita. Este foi considerado o

“limiar” que identifica a transição do

regime II para o III. Assim, os países

abaixo e à esquerda desse ponto per-

tencem ao regime II e os que ficam

acima e à direita participam do regi-

me III. O gráfico 1 ilustra o limiar de

produção científica para o conjunto

de países que compõem o NSI.

Dando continuidade à análise pre-

cedente, esta seção visa testar a hi-

pótese de existência de um limiar

de produção científica para o siste-

ma de inovação em saúde. Os paí-

ses que fazem parte do regime I não

foram considerados na análise de

cluster por não possuírem artigos

e/ou patentes em saúde. Os 71 paí-

ses pertencentes aos regimes II e III

foram agrupados por meio de clus-

ters hierárquicos, tendo como vari-

áveis as quantidades de patentes per

lógica e crescimento econômico tam-

bém se modifica. Quando o país evo-

lui, mais conexões são ligadas e mais

interações passam a operar. O regime

III é aquele em que todas as conexões

e interações são realizadas.” (p. 875)

A questão investigada passa a ser:

separar os países que fazem parte dos

regimes II e III e, com isso, detectar o

limiar da produção científica.

Para definir o "limiar", os auto-

res propõem um modelo não linear

do tipo:

iueAP 1

0β

β∗∗

= (1.a)

iuAP ++=∗lnlnln 10

*ββ

iuAP ++=∗∗ lnln 1βα

(1.b)

(1.c)

AS INTERAÇÕES ENTRE

C&T SÃO IMPORTANTES

DESDE O INÍCIO DO PROCESSO

DE DESENVOLVIMENTO



capita e de artigos científicos per

capita para o ano de 2001.

Após classificar os países de

acordo com o regime a que per-

tencem, o modelo para o sistema

de inovação proposto por BERNAR-

DES e ALBUQUERQUE (2003) e adapta-

do por SILVA (2003) será testado

para o setor saúde.

A equação estimada é similar à

equação proposta por BERNARDES e AL-

BUQUERQUE (2003), à qual acrescentou-

se uma variável dummy de inclinação.

Onde:

ln P* = log natural de patentes per capita;

ln A* = log natural de artigos per capita.

0,90 (significativo no nível de 1%),

indica que um aumento de 1% na

quantidade de artigos publicados

eleva a quantidade de patentes em

cerca de 0,90%. Por outro lado, para

os países pertencentes ao regime III,

a elasticidade foi de 1,13 (correspon-

dente à soma de β1 e β2), significan-

do que um aumento de 1% na quan-

tidade de artigos aumenta a produ-

ção de patentes em cerca de 1,13%.

O limiar de produção científica

para o setor saúde foi identificado

através da mudança estrutural, ex-

pressa pela variável dummy de incli-

nação (DA3). Esta define claramente

dois padrões distintos de comporta-

mento relativos aos países que fazem

parte do regime II, representados pela

reta menos inclinada, e aos países do

regime III, representados pela reta

mais inclinada, conforme o Gráfico 2.

Por hipótese, a produção tecno-

lógica, a partir da produção cientí-

fica, é maior entre os países perten-

centes ao regime III relativamente

aos países do regime II. Isso signifi-

ca que os países do regime III con-

seguem produzir uma patente com

uma quantidade média de artigos

menor que a média produzida pelos

países do regime II, pois estes não

conseguiram obter massa crítica

suficiente para ultrapassar o limiar

de produção científica.

Os resultados encontrados nes-

te artigo foram similares aos encon-

trados por SILVA (2003) e por BER-

NARDES e ALBUQUERQUE (2003) em ter-

mos da existência de limiares de

DA3 = variável dummy D3 multiplicada

pela produção científica dos países do regi-

me III. Expressa mudança de inclinação ou

mudança estrutural.

Os resultados das estimativas

são apresentados na Tabela 1.

O melhor resultado refere-se ao

modelo estimado com duas variá-

veis dummies para os outliers: DP

para os outliers positivos, El Sal-

vador e Cazaquistão; e DN para o

outlier negativo, Indonésia. A intro-

dução das dummies para os outli-

ers foram úteis para modelar as ca-

racterísticas fixas desses países, as

quais não estavam no modelo. O R2

ajustado foi de 0,90. O valor esti-

mado para a elasticidade do regime

II, expresso pelo coeficiente β1, foi

GRÁFICO 1 – Artigos por milhão de habitantes (A*) x patentes por milhão de habitantes (P*) em1998. Dois subconjuntos são representados por diferentes símbolos e duas funções potência ajustamos subconjuntos. (em escala logarítmica)

Fonte: BERNANDES & ALBUQUERQUE (2003).

iuDAAP +++=∗∗ 3lnln 21 ββα

(1.d)



produção científica para o NSI em

saúde e para o NSI. A existência de

um limiar de produção científica

significa que os países conseguem

obter massa crítica em termos ci-

entíficos e, conseqüentemente, há

maior articulação entre as esferas

científica e tecnológica.

Dadas as características do setor

saúde, o ponto central é avaliar o

salto científico e tecnológico neces-

sário para que os países do regime II

possam ingressar no regime III. O

Gráfico 2 permite visualizar essa

questão. Em primeiro lugar, não foi

detectada interseção entre os dois

regimes e sim uma descontinuidade

na produção científico-tecnológica

entre ambos. Em segundo lugar, a

trajetória das retas representativas

dos regimes II e III não é convergen-

te. Isso ilustra a dificuldade cada vez

maior que os países do regime II en-

frentarão para alcançar um estágio

de desenvolvimento mais avançado,

caso não haja investimentos em C&T.

Uma consideração importante a

ser feita é que o limiar de produção

científica varia ao longo do tempo,

sendo identificado como um concei-

to dinâmico. Analisando o NSI total,

ALBUQUERQUE (2004, p. 9) sugere que:

“A investigação do comportamen-

to dos dados para outros anos (1974,

1982 e 1990) indica um padrão simi-

lar de cross-over, mas sugere que o

limiar tem se movimentado ao longo

do tempo: em 1974, sete artigos por

milhão de habitantes; em 1982, 28;

e em 1990, 60. Essa movimentação

do limiar pode ser interpretada como

uma indicação do aumento das exi-

gências em termos de infra-estrutura

científica para processos de catching

up, na medida que o tempo passa e o

sistema capitalista se desenvolve.”

A principal conclusão que se pode

tirar é de que há um limiar de pro-

dução científica para o setor saúde,

como ocorre para o sistema de ino-

vação como um todo (conforme os

resultados encontrados por SILVA

(2003), BERNARDES e ALBUQUERQUE

(2003)), pois foi detectada mudança

estrutural em termos da infra-estru-

tura científico-tecnológica. O “limi-

ar” é importante para demarcar o

esforço de produção acima do qual

o país estaria ingressando em um

novo regime, o que possibilita mai-

or eficiência em termos das conexões

entre C&T. No entanto, dada a des-

continuidade científico-tecnológica

para o setor, os países do regime II

teriam de realizar maior esforço para

ultrapassar o limiar, relativamente

aos países pertencentes a esse regi-

me e que compõem o NSI. Além do

aumento de sua produção científica,

os canais de conexões entre as vári-

as instituições componentes do sis-

tema de inovação precisam ser arti-

culados, para integrar as universi-

dades e institutos de pesquisa com o

complexo médico-industrial, através

de políticas industriais que incenti-

vem o setor produtivo.

Especialização científica em saúde

Uma medida importante para si-

tuar a produção científica do país é o

índice de especialização científica (Sci-

entific Revealed Comparative Advan-

tage – SRCA) proposto por LATTIMORE e

REVETZ (1996). Esse índice compara a

produção científica do país em uma

TABELA 1 – Equação de produção tecnológica para o sistema de inovação em saúde – paísespertencentes aos regimes II e III, 2001

Fonte: elaboração própria

(1) Modelo clássico de regressão – estimado pelo método dos mínimos quadrados ordinários (MQO).

*** significativa a 1%

** significativa a 5%

* significativa a 10%

Variáveis (1) (1)

Ait 0.81*** 0.90***

DA3 0.27*** 0.23***

DP – 2.90***

DN – -1.34*

C -3.74*** -4.11***

R2 (ajd.) 0.87 0.90

Teste de White 33.30 7.90

ititit NDPDADAP εββββα +++++= 43210 )3()(



sdisciplinadetotalmundosdisciplinadetotali

jmundoij

PP

PPSRCA

,,

,

/

)/(=

Onde:

SRCA = índice de especialização (Scientific Revealed Comparative Advantage);

P = artigos científicos;

i = país;

j = disciplina.

dada disciplina com a produção ci-

entífica mundial nessa mesma disci-

plina. Segundo os autores:

“Um país possui vantagem com-

parativa em um campo se a partici-

pação das publicações ou do núme-

ro de citações naquele campo for

maior que a participação das publi-

cações ou citações do mundo naque-

le campo. Então, se a medida for

maior que a unidade há vantagem

comparativa, se a medida ficar abai-

xo da unidade não há vantagem

comparativa.” (p. 9-10)

De acordo com PIANTA & ARCHI-

BUGI (1991), a especialização cor-

relaciona-se inversamente com o

volume de produção científica.

Isso significa que “países com tra-

dição científ ica estabelecida

(como EUA e Reino Unido) têm um

grau de especialização científica

menor que o esperado, o que su-

gere maior diversificação da pes-

quisa científica” (p. 341).

GRÁFICO 2 – Saúde geral – artigos e patentes (por milhão de habitantes), 2001.

Fonte: ISI, USPTO, elaboração própria.

As siglas de alguns países selecionados são dadas a seguir: IN (Índia); BR (Brasil); ZA (África do Sul); KR (Coréia do Sul); TW (Taiwan); IE (Irlanda); JP (Japão); USA

(Estados Unidos); CH (Suíça); SE (Suécia).

O índice de especialização é

calculado de acordo com a fór-

mula a seguir (LATTIMORE; REVETZ,

1996. p. 15):

Através do cálculo do SRCA, os

autores propõem uma tipologia em

termos de especialização científi-

ca para os países, classificando-

os segundo quatro padrões distin-

tos: industrial, saúde, recursos na-

turais e misto.

A partir do trabalho de LATTIMORE

& REVETZ (1996), ALBUQUERQUE (2004,

p. 18-19) calcula o índice de espe-

cialização para 118 países, fazen-

do uma adaptação: os cálculos são

efetuados para artigos indexados

ao ISI e não para citações.



Em primeiro lugar, em decor-

rência da identificação dos limia-

res de produção científica e da di-

visão dos países em três grandes

grupos para o NSI, foi possível

relacionar a infra-estrutura cientí-

fica com o padrão de distribuição

“Essa especialização possivel-

mente tem uma determinação no

peso e na sofisticação do sistema de

bem-estar social da Suécia, que deve

ter um forte padrão de interação com

o sistema de inovação, intermedia-

do pela infra-estrutura científica”

(ALBUQUERQUE, 2004. p. 19-20).

Esse também é o padrão de espe-

cialização da Finlândia e da Dinamar-

ca. A Noruega, apesar de possuir ele-

vada especialização em saúde, apre-

sentou, em 2001, especialização em

outras disciplinas: ciências aquáti-

cas, geol./petrol./ engenharia de mi-

nas; meio ambiente/ecologia; ciência

animal e engenharia civil.

Coréia do Sul e Taiwan (Tabelas 5

e 6, respectivamente) conseguiram

realizar o processo de catching up ao

longo das décadas de 1980 e 1990.

Caracterizados por possuírem sistemas

de inovação maduros sem ênfase em

saúde, esses países apresentaram es-

pecialização científica em diversas dis-

ciplinas relacionadas à engenharia e

atividades industriais, sendo classifi-

cados como tipicamente industriais.

O Brasil foi classificado como

misto, com viés para o setor médi-

co, por não apresentar concentra-

ção em grupos homogêneos de dis-

ciplinas (conforme Tabela 7). Ape-

sar de o setor saúde representar

38,23% da produção científica na-

cional, em termos mundiais não

possui vantagem comparativa

quando tratado em termos agrega-

dos,10 pois seu índice de especiali-

da produção de artigos entre as

diversas disciplinas.

À medida que a infra-estrutura

científica se amplia, melhora a dis-

tribuição do SRCA entre as diversas

disciplinas. Isso significa que os

países do regime III, situados aci-

1981 2001 Regime

Média Variância Média Variância I 34,05 10547,11 8,23 56,83 II 5,43 109,06 2,94 20,58 III 0,55 0,15 0,37 0,08

TABELA 2 – Índice de especialização científica – SRCA (média e variância)

Fonte: Albuquerque, 2004.

ma do limiar de produção científi-

ca, possuem SRCA médio mais bai-

xo, tanto em 1981 quanto em 2001,

indicando que a produção científi-

ca é bem distribuída entre as di-

versas disciplinas. Os países do re-

gime II, que estão abaixo do limi-

ar de produção científica, apresen-

tam maior concentração científica

com maior número de publicações

em um conjunto menor de disci-

plinas. Seu SRCA médio é superior

ao dos países do regime III. Final-

mente, os países do regime I, que

apresentam apenas produção cien-

tífica, mas não possuem patentes

depositadas no USPTO, têm os mai-

ores SRCA médios.

Em segundo lugar, Albuquerque

seleciona um conjunto de países e

lista todas as disciplinas com SRCA

superiores a 1,5.

Os Estados Unidos possuem a

infra-estrutura científica mais de-

senvolvida e completa do mundo,

mas não há concentração em ne-

nhum setor científico, o que justi-

fica sua baixa especialização (con-

forme Tabela 3, em 2001, direito e

comunicação, com SRCA de 2,8 e

2,1, apresentaram as maiores es-

pecializações). Por isso, foram ca-

racterizados como tendo especia-

lização mista. As disciplinas que

apresentaram maior SRCA relacio-

nam-se às ciências sociais aplica-

das e às humanas.

Quanto aos países nórdicos, é

nítida a especialização em saúde:

as disciplinas relacionadas a esse

setor apresentam os maiores SRCA.

No caso da Suécia, como pode ser

visto na Tabela 4, todas as disci-

plinas com SRCA superior a 1,5 são

relacionadas à saúde.

10 Quando o setor é desagregado, algumas disciplinas apresentam vantagem comparativa.



TABELA 4 – Especialização científica para Suécia – 1981, 1991 e 2001

Fonte: ISI, MCT, Albuquerque, E. M. (2004).

TABELA 3 – Especialização científica para os EUA – 1981, 1991 e 2001


1981 1991 2001 Disciplina SCRA Disciplina SCRA Disciplina SCRA

Direito 2,156 Direito 2,326 Direito 2,887 Comunicação 2,046 Comunicação 2,313 Comunicação 2,138 Reabilitação 1,891 Reabilitação 2,042 Serviço social e Política social 2,042 Artes 1,713 Administração 1,782 Bibliot. e Ciên. Informação 1,993 Serviço social e Política social 1,700 Artes 1,776 Reabilitação 1,993 Educação 1,659 Bibliot. e Ciên. Informação 1,751 Artes 1,930 Saúde pública e Ciência da saúde 1,652 Ciência da saúde e Serviços 1,684 Educação 1,880 Administração 1,637 Educação 1,652 Saúde pública e Ciência da saúde 1,863 Psicologia 1,605 Serviço social e Política social 1,647 Literatura 1,843 Arte e Arquitetura 1,546 Arte e Arquitetura 1,645 Arte e Arquitetura 1,827 Literatura 1,510 Saúde pública e Ciência da saúde 1,627 Psicologia 1,782 Economia 1,507 Economia 1,610 Sociologia e Antropologia 1,729

Psicologia 1,604 Filosofia 1,726 Sociologia e Antropologia 1,600 Ciência política e Adm. pública 1,710 Eng. Aeroespacial 1,568 Religião e Teologia 1,644 Literatura 1,538 Clínica geral 1,617

Ciência da saúde e Serviços 1,565 Eng. aeroespacial 1,546

Economia 1,539


Clin. Imunológica e Doenças Infec. 4,585 Dentística, Cir. Oral e Medicina 3,611 Dentística, Cir. Oral e Medicina 2,522 Fisiologia 4,270 Clin. Imunológica e Doenças Infec. 2,532 Med. Ambiental e Saúde Pública 2,246 Dentística, Cir. Oral e Medicina 3,103 Fisiologia 2,227 Saúde Pública e Ciência da Saúde 2,079 Imunologia 2,851 Otorrinolaringologia 2,085 Endocr., Nutrição e Metabolismo 2,069 Medicina Reprodutiva 2,722 Pesq. médica, órgãos e sistmeas 2,079 Ortopedia 1,991 Cirurgia 2,562 Imunologia 2,030 Fisiologia 1,744 Reumatologia 2,501 Ortopedia 1,987 Reumatologia 1,667 Urologia 2,423 Med. Ambiental e Saúde Pública 1,954 Clin. Imunológica e Doenças Infec. 1,566 Dermatologia 2,366 Endocr., Nutrição e Metabolismo 1,793 Imunologia 1,559 Ortopedia 2,357 Pediatria 1,693 Farmacologia/Toxicologia 1,545 Pesq. médica, órgãos e sistmeas 2,312 Oncologia e Pesquisa sobre Câncer 1,666 Oncologia e Pesquisa sobre Câncer 1,510 Farmacologia/Toxicologia 2,227 Clínica em Psicologia e Psiquiatria 1,664 Anestesiologia 2,078 Reumatologia 1,627 Otorrinolaringologia 2,037 Gastroenterologia e Hepatologia 1,627 Pesq., med. lab. e tecnologia méd. 1,875 Neurociência e Comportamento 1,592 Radiologia, Med. Nuclear e Imagens 1,671 Urologia 1,536 Neurologia 1,637 Endocr., Nutrição e Metabolismo 1,635 Pediatria 1,593 Gastroenterologia e Hepatologia 1,593




TABELA 5 – Especialização científica para Coréia do Sul – 1981, 1991 e 2001

TABELA 6 – Especialização científica para Taiwan – 1981, 1991 e 2001



Ciência Política e Adm. Pública 7,716 Al., robótica e cont. de automação 6,399 Engenharia Mgmt/Geral 5,290 Agricultura/Agronomia 4,437 Engenharia Mecânica 4,332 Engenharia Elétrica e Eletrônica 3,744 Matemática 3,594 Engenharia Elétrica e Eletrônica 4,177 Tecnol. da Inform. e Comunicação 3,166 Tecnol. da Inform. e Comunicação 3,307 Eng. Aeroespacial 3,647 Al., robótica e cont. de automação 2,969 Engenharia Química 2,913 Ciência Política e Adm. Pública 3,229 Ciência da Computação e Engenharia 2,935 Clin. Imunológica e Doenças Infec. 2,762 Tecnol. da Inform. e Comunicação 3,102 Engenharia Mecânica 2,813 Al., robótica e cont. de automação 2,757 Ciência de Materiais e Engenharia 3,099 Engenharia Civil 2,278 Ciência dos animais 2,742 Ciência da Computação e Engenharia 2,926 Ótica 2,229 Biotecnologia e Mricorb. Aplicada 2,709 Engenharia Civil 2,733 Ciência de Materiais e Engenharia 2,161 Engenharia Nuclear 2,163 Eng. Matemática 2,557 Eng. Matemática 2,072 Química Inorgânica e Nuclear 2,095 Metalurgia 2,425 Engenharia Química 1,853 Química 2,012 Engenharia Química 2,367 Engenharia Ambiental/Energia 1,852 Ciência das plantas 1,996 Fís. aplicada, mat. cond., ciênc. mat.... 2,113 Eng. Aeroespacial 1,821 Ciência dos animais e das plantas 1,993 Engenharia Ambiental/Energia 2,079 Química agrícola 1,606 Farmacologia e Toxicologia 1,955 Química org./ ciênc. de pol. 2,039 Fís. aplicada, mat. cond., ciênc. mat.... 1,520 Engenharia Elétrica e Eletrônica 1,947 Gastroenterologia e Hepatologia 1,708 Ciência de Materiais e Engenharia 1,885 Ótica 1,685 Entomologia 1,864 Química agrícola 1,617 Fís. aplicada, mat. cond., ciênc. mat. 1,787 Química 1,612 Psicologia 1,638


Biotecnologia e Mricorb. Aplicada 15,406 Química 4,241 Tecnol. da Inform. e Comunicação 3,135 Arte e Arquitetura 9,399 Metalurgia 4,188 Ciência de Materiais e Engenharia 3,023 Al., robótica e cont. de automação 8,818 Biotecnologia e Mricorb. Aplicada 3,608 Engenharia Mecânica 2,933 Eng. Matemática 5,783 Ciência de Materiais e Engenharia 3,501 Engenharia Elétrica e Eletrônica 2,639 Metalurgia 5,216 Al., robótica e cont. de automação 3,410 Engenharia Química 2,308 Tecnol. da Inform. e Comunicação 4,232 Engenharia Mecânica 3,307 Biotecnologia e Mricorb. Aplicada 2,299 Química 3,888 Engenharia Nuclear 3,222 Metalurgia 2,251 Estudos Ambientais, Geog. e Desenv. 2,986 Engenharia Química 3,120 Fís. aplicada, mat. cond., ciênc. mat. 2,186 Dermatologia 2,498 Engenharia Elétrica e Eletrônica 2,979 Engenharia Mgmt/Geral 2,170 Med. Ambiental e Saúde Pública 2,441 Química org./ ciênc. de pol. 2,788 Al., robótica e cont. de automação 1,976 Engenharia Mgmt/ Geral 2,418 Fís. aplicada, mat. cond., ciênc. mat. 2,711 Química org./ciênc. de pol. 1,744 Fís. aplicada, mat. cond., ciênc. mat. 2,202 Engenharia Mgmt/Geral 2,680 Química 1,738 Filosofia 2,165 Engenharia Ambiental/Energia 2,611 Engenharia Nuclear 1,735 Agricultura/Agronomia 2,163 Radiologia, Med. Nuclear e Imagens 2,359 Radiologia, Med. Nuclear e Imagens 1,665 Engenharia Nuclear 2,050 Tecnol. da Inform. e Comunicação 2,238 Engenharia Civil 1,538 Clin. Imunológica e Doenças Infec. 1,964 Comunicação 2,026 Eng. Aeroespacial 1,500 Física 1,916 Engenharia Civil 1,866 Ciência de Materiais e Engenharia 1,876 Eng. Aeroespacial 1,675 Engenharia Mecânica 1,742 Ciência da Computação e Engenharia 1,532 Ciência Política e Adm. Pública 1,702 Engenharia Ambiental/Energia 1,630 Farmacologia/Toxicologia 1,568 Ótica 1,551 Química org./ ciênc. de pol. 1,519



zação (0,84) está abaixo da unida-

de. No extremo oposto, têm-se a

agricultura e a agronomia, apresen-

tando vantagem comparativa em ní-

vel mundial, com o maior índice de

especialização científica do país (3,97).

Entre as 47 disciplinas que compõem

o setor saúde (ver Quadro 1.A do ane-

xo), 11 apresentam índice de especia-

lização superior à unidade em 2001,

revelando vantagem comparativa no

nível mundial: dentística, cirurgia oral

e medicina; biologia; entomologia; bi-

otecnologia e microbiologia aplicada;

pesquisa médica e tópicos gerais; mi-

crobiologia; medicina ambiental e saú-

de pública; farmacologia e farmácia;

clínica imunológica e doenças infec-

ciosas; biologia molecular e genéti-

ca; saúde pública e ciência da saúde.

De acordo com ALBUQUERQUE

(2004. p. 20) “possivelmente, em

processos de catching up, uma am-

pliação transitória da concentra-

ção em algumas áreas científicas

pode ser necessária (essa teria sido

uma das características do proces-

so de catching up na Coréia do Sul

e Taiwan)”. A análise da especiali-

zação científica do Brasil sugere a

necessidade de investimentos em in-

fra-estrutura científica de maneira

geral. Mas, num primeiro momen-

to, para facilitar o processo de ca-

tching up, seria interessante forta-

lecer áreas em que o país possui

vantagens comparativas, como

agricultura e ciências da saúde.

Isso possibilitaria ao país transpor

o limiar de produção científica e in-

gressar em um regime no qual as

interações entre ciência e tecnolo-

gia são mais eficientes.

CONCLUSÕES

A análise do sistema de inovação

setorial em saúde evidenciou a ocor-

rência de quebra estrutural na rela-

ção entre as dimensões científica e

tecnológica para o setor, de forma

similar à que ocorre com o sistema

nacional de inovação em geral. Essa

quebra estrutural representa o “limi-

ar de produção científica” requerido

para se atingir maior eficiência na

produção tecnológica. A partir desse

ponto o país consegue formar mas-

sa crítica em termos de pesquisa, de

modo que sua produção científica

possa ser canalizada e transforma-

da em produção tecnológica.

De forma distinta do NSI total,

para o setor saúde não houve inter-

seção entre os dois regimes e sim

descontinuidade na produção cientí-

fico-tecnológica. Esse resultado ilus-

tra a dificuldade que os países do

regime II terão para atingir estágios

mais avançados em termos de C&T,

pois a distância que separa os dois

regimes torna-se cada vez maior.

TABELA 7 – Especialização científica para Brasil – 1981, 1991 e 2001



Med. Ambiental e Saúde Pública 4,824 Agricultura/Agronomia 5,914 Agricultura/Agronomia 3,976 Biologia Molecular e Genética 3,714 Biologia 5,128 Dentística, Cir. Oral e Medicina 3,234 Multidisciplinar 3,265 Pesquisa Médica e Tópicos Gerais 4,078 Biologia 2,761 Biologia 3,238 Saúde Pública e Ciência da Saúde 3,574 Entomologia 2,482 Ciência dos animais 2,502 Ciência espacial 3,512 Biotecnologia e Mricorb. Aplicada 2,196 Química agrícola 2,387 Biologia Experimental 2,544 Pesquisa Médica e Tópicos Gerais 2,167 Entomologia 2,131 Biologia Molecular e Genética 2,287 Física 1,871 Ciência dos animais e das plantas 1,906 Med. Ambiental e Saúde Pública 2,238 Química agrícola 1,722 Espect./instrumentação e ciênc. anal. 1,871 Física 2,167 Espect./instrumentação e ciênc. anal.... 1,704 Al., robótica e cont. de automação 1,854 Biotecnologia e Mricorb. Aplicada 1,965 Ciência dos alimentos/nutrição 1,529 Fís. aplicada, mat. cond., ciênc. mat. 1,773 Geol/Petrol/Eng. de Minas 1,526 Ciência espacial 1,768 Física 1,740 Agricultura/Agronomia 1,671 Pesquisa Médica e Tópicos Gerais 1,531



Apesar de a produção de arti-

gos do setor saúde no Brasil res-

ponder por 38% da produção total

de artigos, o país não possui espe-

cialização científica em saúde em

termos agregados (SRCA = 0,84),

mas para 11 disciplinas componen-

tes do setor. O Brasil é classificado

como possuindo um sistema mis-

to, com viés para o setor saúde, por

não apresentar especialização cien-

tífica em grupos similares de dis-

ciplinas. Esses dados reforçam o

resultado da análise de cluster, que

classifica o Brasil entre o grupo de

países que possuem sistemas de

inovação imaturos ou maduros sem

ênfase em saúde, pertencente ao

regime II e, portanto, situado abai-

xo do “limiar”. É possível que a

ausência de ênfase sobre o setor

saúde tenha como conseqüência

piorar a situação do país no que

diz respeito à saúde mental, deixan-

do-o entre os países do regime I –

que possuem produção científica

em saúde mental, mas não produ-

ção tecnológica. Segundo CHAVES e

ALBUQUERQUE (2004. p. 19), “na ava-

liação dos dados internacionais,

percebe-se a existência de um du-

plo movimento na medida que os

países passam para níveis mais

desenvolvidos: por um lado, cresce

a produção científica de forma sig-

nificativa, por outro lado cresce

também a ênfase dada ao setor saú-

de”. Esses movimentos abrem a

possibilidade de os países, inclu-

indo o Brasil, construírem seus pro-

cessos de catching up enfatizando

o setor saúde. Por analogia, espe-

ra-se que a saúde mental seja tam-

bém beneficiada, caso ocorra o for-

talecimento do setor saúde.

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produção científica e a produção

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ANEXO

QUADRO 1A – Disciplinas científicas1

Administração; agricultura/agronomia; al, robótica e cont. auto.; anestesiologia anestesiologia anestesiologia anestesiologia anestesiologia; arqueologia; arte e arquitetura; artes; biblioteconomia e ciência da informação; biologia;biologia;biologia;biologia;biologia;

biologia celular e do desenvolvimento; biologia experimental; biologia molecular e genética; bioquímica e biofísica; biotecnologia e microbiologiabiologia celular e do desenvolvimento; biologia experimental; biologia molecular e genética; bioquímica e biofísica; biotecnologia e microbiologiabiologia celular e do desenvolvimento; biologia experimental; biologia molecular e genética; bioquímica e biofísica; biotecnologia e microbiologiabiologia celular e do desenvolvimento; biologia experimental; biologia molecular e genética; bioquímica e biofísica; biotecnologia e microbiologiabiologia celular e do desenvolvimento; biologia experimental; biologia molecular e genética; bioquímica e biofísica; biotecnologia e microbiologia

aplicada; aplicada; aplicada; aplicada; aplicada; ciência da computação e engenharia; ciência da saúde e serviços;ciência da saúde e serviços;ciência da saúde e serviços;ciência da saúde e serviços;ciência da saúde e serviços; ciência das plantas; ciência de alimentos/nutrição; ciência dos animais; ciência dos animais

e das plantas; ciência dos materiais e engenharia; ciência espacial; ciência política e administração pública; ciências aquáticas; ciências da terra; cirurgia; clínica em psicologiacirurgia; clínica em psicologiacirurgia; clínica em psicologiacirurgia; clínica em psicologiacirurgia; clínica em psicologia

e psiquiatria; clínica geral; clínica imunológica e doenças infecciosas;e psiquiatria; clínica geral; clínica imunológica e doenças infecciosas;e psiquiatria; clínica geral; clínica imunológica e doenças infecciosas;e psiquiatria; clínica geral; clínica imunológica e doenças infecciosas;e psiquiatria; clínica geral; clínica imunológica e doenças infecciosas; comunicação; dentística, cirurgia oral e medicina; dermatologia;dentística, cirurgia oral e medicina; dermatologia;dentística, cirurgia oral e medicina; dermatologia;dentística, cirurgia oral e medicina; dermatologia;dentística, cirurgia oral e medicina; dermatologia; direito;

economia; educação; endocrinologia, metabolismo e nutrição;endocrinologia, metabolismo e nutrição;endocrinologia, metabolismo e nutrição;endocrinologia, metabolismo e nutrição;endocrinologia, metabolismo e nutrição; eng. Aeroespacial; engenharia ambiental/energia; engenharia civil; engenharia elétrica e eletrônica;

engenharia matemática; engenharia mecânica; engenharia mgmt/geral; engenharia nuclear; engenharia química; entomologia;entomologia;entomologia;entomologia;entomologia; espect./instrum./ciên. analit.; estudos

ambientais, geol e desenvolvimento; estudos clássicos; farmacologia e farmácia;farmacologia e farmácia;farmacologia e farmácia;farmacologia e farmácia;farmacologia e farmácia; filosofia; física; física aplicada/mat. cond./ciên. mat.; físico-química; fisiologia; gastroenterologiafisiologia; gastroenterologiafisiologia; gastroenterologiafisiologia; gastroenterologiafisiologia; gastroenterologia

e hepatologia; e hepatologia; e hepatologia; e hepatologia; e hepatologia; geol/petrol/engenharia de minas; hematologia;hematologia;hematologia;hematologia;hematologia; história; imunologia;imunologia;imunologia;imunologia;imunologia; instrumentação/medição; línguas; literatura; matemática; medicina ambientalmedicina ambientalmedicina ambientalmedicina ambientalmedicina ambiental

e saúde pública; medicina geral e interna; medicina reprodutiva;e saúde pública; medicina geral e interna; medicina reprodutiva;e saúde pública; medicina geral e interna; medicina reprodutiva;e saúde pública; medicina geral e interna; medicina reprodutiva;e saúde pública; medicina geral e interna; medicina reprodutiva; medicina veterinária/saúde animal; meio ambiente/ecologia; metalurgia; microbiologia;

multidisciplinar; neurociência e comportamento; neurologia; oftalmologia; oncologia; oncologia e pesquisa sobre câncer; ortopedia; neurociência e comportamento; neurologia; oftalmologia; oncologia; oncologia e pesquisa sobre câncer; ortopedia; neurociência e comportamento; neurologia; oftalmologia; oncologia; oncologia e pesquisa sobre câncer; ortopedia; neurociência e comportamento; neurologia; oftalmologia; oncologia; oncologia e pesquisa sobre câncer; ortopedia; neurociência e comportamento; neurologia; oftalmologia; oncologia; oncologia e pesquisa sobre câncer; ortopedia; ótica;

otorrinolaringologia; pediatria; pesq. médica, órgãos e sistemas; pesq./med. lab. e tecnol. médica; pesquisa médica e tópicos gerais; pesquisaotorrinolaringologia; pediatria; pesq. médica, órgãos e sistemas; pesq./med. lab. e tecnol. médica; pesquisa médica e tópicos gerais; pesquisaotorrinolaringologia; pediatria; pesq. médica, órgãos e sistemas; pesq./med. lab. e tecnol. médica; pesquisa médica e tópicos gerais; pesquisaotorrinolaringologia; pediatria; pesq. médica, órgãos e sistemas; pesq./med. lab. e tecnol. médica; pesquisa médica e tópicos gerais; pesquisaotorrinolaringologia; pediatria; pesq. médica, órgãos e sistemas; pesq./med. lab. e tecnol. médica; pesquisa médica e tópicos gerais; pesquisa

médica, diagnóstico e tratamento; psicologia; psiquiatria;médica, diagnóstico e tratamento; psicologia; psiquiatria;médica, diagnóstico e tratamento; psicologia; psiquiatria;médica, diagnóstico e tratamento; psicologia; psiquiatria;médica, diagnóstico e tratamento; psicologia; psiquiatria; química; química agrícola; química e análise; química inorgânica e nuclear; química orgânica;

radiologia, medicina nuclear e imagens; reabilitação; radiologia, medicina nuclear e imagens; reabilitação; radiologia, medicina nuclear e imagens; reabilitação; radiologia, medicina nuclear e imagens; reabilitação; radiologia, medicina nuclear e imagens; reabilitação; religião e teologia; reumatologia; saúde pública e ciência da saúde;reumatologia; saúde pública e ciência da saúde;reumatologia; saúde pública e ciência da saúde;reumatologia; saúde pública e ciência da saúde;reumatologia; saúde pública e ciência da saúde; serviço social e política social;

sistema cardiovascular e pesquisa em hematologia; sistema cardiovascular e respiratório;sistema cardiovascular e pesquisa em hematologia; sistema cardiovascular e respiratório;sistema cardiovascular e pesquisa em hematologia; sistema cardiovascular e respiratório;sistema cardiovascular e pesquisa em hematologia; sistema cardiovascular e respiratório;sistema cardiovascular e pesquisa em hematologia; sistema cardiovascular e respiratório; sociologia e antropologia; tecnologia da informação e comunicação;

toxicologia; urologiatoxicologia; urologiatoxicologia; urologiatoxicologia; urologiatoxicologia; urologia.....

Fonte: ISI, 2004.(1) As disciplinas relacionadas em negrito são relacionadas ao setor saúde.

REGIMES PAÍSES PAÍSES POR REGIME

Regime I

Albânia, Argélia, Armênia, Azerbaijão, Bolívia, Bósnia e Herzegovina, Camarões, Congo (Rep. Dem.), Congo (Peopl. Rep.), Emirados Árabes Unidos, Etiópia, Gana, Guiné, Haiti, Iraque, Jamaica, Lesoto, Líbano, Líbia, Macedônia, Malawi, Mali, Marrocos, Maurício, Mauritânia, Mongólia, Myanmar, Namíbia, Nepal, Niger, Omã, Panamá, Paquistão, Paraguai, Portugal, Quirguistão, Rep. Malagasy, Senegal, Serra Leoa, Sudão, Tanzânia, Tunísia, Uganda, Uruguai, Usbequistão, Yemen, Zâmbia.

47

Regime II

África do Sul, Arábia Saudita, Argentina, Belarus, Brasil, Bulgária, Cazaquistão, Chile, China, Colômbia, Coréia do Sul, Croacia, Cuba, Egito, El Salvador, Equador, Eslováquia, Eslovênia, Espanha, Estônia, Filipinas, Grécia, Honduras, Hungria, Índia, Indonésia, Irã, Irlanda, Itália, Jordânia, Kenia, Kuwait, Látvia, Lituânia, Malásia, México, Nigéria, Peru, Polônia, Rep. Checa, Rep. Dominicana, Romênia, Rússia, Singapura, Sri Lanka, Tailândia, Taiwan, Trindade e Tobago, Turquia, Ucrânia, Venezuela, Vietnã, Yugoslávia, Zimbabwe.

54

Regime III Alemanha, Austrália, Áustria, Bélgica, Canadá, Dinamarca, EUA, Finlândia, França, Holanda, Israel, Japão, Noruega, Nova Zelândia, Reino Unido, Suécia, Suiça .

17

Total de países 118

TABELA 1A – Países componentes do NSI saúde por regime de interação – 2001

Fonte: USPTO, ISI, World Bank (elaboração própria).

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Durante todo esse tempo, e a cada dia mais, o CEBES continua empenhado em fortalecer seu modelo democráticoe pluralista de organização; em orientar sua ação para o plano dos movimentos sociais, sem descuidar de intervirnas políticas e nas práticas parlamentares e institucionais; em aprofundar a crítica e a formulação teórica sobreas questões de saúde; e, em contribuir para a consolidação das liberdades políticas e para a constituição de umasociedade mais justa.

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DIVULGAÇÃO EM SAÚDE PARA DEBATE

Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES),voltada para a área de Saúde Pública e Saúde Coletiva, é dis-tribuída a todos os associados em situação regular com a te-souraria do CEBES.

Aceita trabalhos inéditos sob forma de artigos originais,artigos de opinião, artigos de revisão ou de atualização, rela-tos de casos e resenhas de livros de interesse acadêmico, po-lítico e social.

Os textos enviados para publicação são de total e exclusivaresponsabilidade dos autores.

É permitida a reprodução total ou parcial dos artigos des-de que identificada a fonte e a autoria.

A publicação dos trabalhos está condicionada a pareceres doConselho Editorial Ad-Hoc estabelecido para cada número darevista. Eventuais sugestões de modificações da estrutura ou doconteúdo, por parte da Editoria, serão previamente acordadascom os autores. Não serão admitidos acréscimos ou modificaçõesdepois que os trabalhos forem entregues para a composição.

ARTIGOS

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1. Título em português e em inglês. O título deve expres-sar claramente o conteúdo do artigo.

2. Folha de apresentação com nome completo do(s)autor(es), endereço, e-mail e no rodapé as referências profis-sionais (contendo filiação institucional e titulação). Quandoo artigo for resultado de pesquisa com financiamento, citar aagência financiadora.

3. Resumo em português e inglês (abstract), em que fiqueclara uma síntese dos propósitos, dos métodos empregados edas principais conclusões do trabalho; descritores (descrip-tors), mínimo de três e máximo de cinco palavras, não ultra-passando o total de 700 caracteres (aproximadamente 120palavras). Para os descritores utilizar os apresentados no vo-cabulário estruturado (DECS), encontrados no endereço http://decs.bvs.br. Caso não sejam encontrados descritores disponí-veis para a temática do artigo, poderão ser indicados termosou expressões de uso conhecido.

4. Artigo propriamente dito.

a) as marcações de notas de rodapé no corpo do texto,deverão ser sobrescritas. Ex.: Reforma Sanitária1

b) para as palavras ou trechos do texto que são destaca-dos a critério do autor, utilizar aspas simples. Ex.: ‘portade entrada’.

c) quadros e gráficos deverão ser apresentados, também,em folhas separadas do texto, numerados e titulados cor-retamente com indicações das unidades em que se ex-pressem os valores e com as fontes correspondentes.

d) os autores citados no corpo do texto deverão estar escri-tos em caixa baixa (só a primeira letra maiúscula), obser-vando-se a norma da ABNT NBR 10520: 2001 (dispo-nível em bibliotecas). Ex.: Conforme Mario Testa (2000).

e) as referências bibliográficas no corpo do texto, deve-rão ser apresentadas entre parênteses em caixa alta se-guidas do ano e, se possível, da página. Ex.: (MIRANDA

NETTO, 1986; TESTA, 2000, p. 15).

5. Referências Bibliográficas deverão ser apresentadas nofinal do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR 6023:

2000 (disponível em bibliotecas). Exs.:

CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de saúde, responsabilidadepública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do Es-tado. In.: FLEURY, Sônia Maria Teixeira (Org.). Saúde e demo-cracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.

COHN, Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo M.; JACOBI, Pedro. Participa-ção popular e gestão de serviços de saúde: um olhar sobre aexperiência do município de São Paulo. Saúde em Debate,Londrina (PR), n. 38, 1993. p. 90-93.

DEMO, Pedro. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. 111p.

EXTENSÃO DO TEXTO

O artigo propriamente dito deve conter até 15 laudas.Os artigos que ultrapassarem este total, serão devolvidosaos autores.

Obs.: 1 lauda tem 1.400 caracteres (com espaço), portantoa cada 20 linhas de 70 caracteres resulta em 1 lauda. Na cartade apresentação do artigo, o(s) autor(es) deve(m) mencionar onúmero de laudas.

RESENHAS

Serão aceitas resenhas de livros de interesse da área deSaúde Pública e Saúde Coletiva, a critério do Conselho Edito-rial. Devem dar uma noção Devem dar uma noção do conteú-do da obra, de seus pressupostos teóricos e do público a que sedirige, em até três laudas.

ARTIGOS DE OPINIÃO

Serão aceitos trabalhos referentes a textos publicados narevista ou a assuntos de conjuntura de interesse nacional.Serão publicados a critério do Conselho Editorial. Devem con-ter até sete laudas.

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1. Os trabalhos para apreciação do Conselho Editorial de-vem ser enviados à Secretaria Executiva do CEBES – Av. Brasil,4036 – sala 802 – CEP: 21040-361 Manguinhos – Rio deJaneiro – RJ

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DIVULGAÇÃO EM SAÚDE PARA DEBATE

Journal of the Centro Brasileiro de Estudos de Saúde(CEBES) which focuses on Public Health and Collective Health,distributed to all associated individuals up-to-date withCEBES´ treasury.

It accepts original studies in the form of original articles,opinion articles, review or update articles, case studies andcritical book reviews of academic, political, or social interest.

Texts sent for publishing are responsibility of the authors.Total or partial reproduction of articles is permitted, as

long as both authorship and source are identified.Publication of articles is subject to approval by the Ad-Hoc

Editorial Advisory Board established for each issue of thejournal. Any suggestion of changes in structure or content, bythe editors, will be previously agreed by the authors. Nochanges or additions can be made after articles are sent totypesetting.

ARTICLES

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1. Title in Portuguese and English. Titles must clearlyexpress article content.

2. Cover containing full author(s) name(s), address,Email, and, as footnotes, professional references (includinginstitutional affiliation and titles). When the article is aresult of a sponsored research, the sponsoring agency shouldbe mentioned.

3. Abstract in Portuguese and English, containing asummary of purpose, used methods and main work conclu-sions; descriptors, between three and five words, not morethan 700 characters (approximately 120 words). For descrip-tors use the ones presented in the available structuredvocabulary (DECS), which can be found at http://decs.bvs.br,in case available descriptors are not found for the article’stheme, terms or expressions of known use can be indicated.

4. Article.

a) footnote numbers inserted in the text must besuperscripted. E.g.: Sanitary Reform1

b) for highlighting words or excerpts the author shoulduse simple quotation marks. E.g.: ‘entrance’.

c) tables and graphics should also be presented inseparate sheets, numbered and correctly named, withindication of the units used and correspondingsources.

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2001 (available in libraries). E.g.: Mario Testa (2000)

e) bibliographic references in the text shall bepresented inside brackets and upper case followedby year and, if applicable, page. E.g.: (MIRANDA NETTO

1986; TESTA, 2000, p. 15).

5. Bibliographic References shall be presented in theend of the article, according to regulation ABNT NBR 6023:

2000 (available in libraries). E. g.:

CARVALHO, Antonio Ivo. Conselhos de saúde, responsabilidadepública e cidadania: a reforma sanitária como reforma do Estado.In.: FLEURY, Sônia Maria Teixeira (Org.). Saúde e democracia: aluta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997. p. 93-112.

COHN, Amélia; ELIAS, Paulo Eduardo M.; JACOBI, Pedro.Participação popular e gestão de serviços de saúde: um olharsobre a experiência do município de São Paulo. Saúde emDebate, n. 38, 1993. p. 90-93.

DEMO, Pedro. Pobreza política. São Paulo: Cortez, 1991. 111p.

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The article itself must have a maximum of 15 pages.Articles that do not comply to this will be returned to authors.

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REVIEWS

Critical reviews of books of interest to Public Health andCollective Health, will be accepted, at the discretion of theEditorial Board. They must discuss book’s content, itstheoretical postulates and the audience it aims to reach, inup to three pages.

OPINION ARTICLES

Articles about previously published articles in thisjournal or about national interest issues will be accepted.These will be subject to Editorial Board approval. Must bemade up of seven pages maximum.

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REVISÃO DE TEXTO

Sonia Regina P. Cardoso – portuguêsNina Bandeira Seabra – inglêsLuciana Danielli de Araújo – normatização bibliográfica

CAPA, DIAGRAMAÇÃO E EDITORAÇÃO ELETRÔNICA

Adriana Carvalho & Carlos Fernando Reis da Costa

IMPRESSÃO E ACABAMENTO

Corbã Editora Artes Gráficas

TIRAGEM

3.500 exemplares

Esta revista foi impressa no Rio de Janeiro em janeiro de 2007.

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Sonia Regina P. Cardoso – portugueseNina Bandeira Seabra – inglêsLuciana Danielli de Araújo – bibliographic standardization

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