braquiterapia intracoronariana no tratamento da...

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Brito Jr. e colsBraquiterapia da reestenose de Stent

Arq Bras Cardiol2001; 77: 266-9.

Hospital Israelita Albert EinsteinCorrespondência: Fábio S. Brito Jr. – Hospital Israelita Albert Einstein - Av. AlbertEistein, 627/701 – 05651-901 – São Paulo, SP - E-mail: [email protected] para publicação em 15/9/00Aceito em 22/11/00

Fábio Sândoli de Brito Jr, Rodrigo Hanriot, Breno Oliveira Almeida, Miguel Antonio Neves Rati,Nadia Sueli de Medeiros, Mônica Lagatta, José Carlos da Cruz, João Victor Salvajoli, Marco Antonio Perin

São Paulo, SP

Braquiterapia Intracoronariana no Tratamento da Reestenosede Stent. Experiência Inicial no Brasil

Comunicação Breve

A braquiterapia coronariana utilizando radiaçãobeta ou gama é, atualmente, a modalidade terapêutica maiseficaz na prevenção da recorrência da reestenose dos stentscoronarianos. Sua implementação depende da interaçãode intervencionistas, radioterapeutas e físicos, garantindoa segurança e qualidade do método. Os autores relatam aexperiência pioneira no Brasil no tratamento de dois casoscom reestenose de stents coronarianos em que a radiaçãobeta foi empregada, como parte do estudo internacionalmulticêntrico e randomizado PREVENT (ProliferationREduction with Vascular ENergy Trial). Os procedimentosforam realizados de forma rápida, não requerendo modifi-cações expressivas das técnicas tradicionalmente utiliza-das para angioplastia convencional. Também não houvenecessidade de qualquer alteração nos dispositivos de pro-teção radiológica do laboratório de hemodinâmica, de-monstrando que a braquiterapia coronariana, utilizando aradiação beta, pode ser incorporada ao arsenal da cardio-logia intervencionista em nosso meio.

Como conseqüência direta do vertiginoso crescimentodo número de stents implantados, ganhou destaque o pro-blema relativo a reestenose dessas endopróteses metálicas.Sua incidência varia de 10 a 35% 1, dependendo da popula-ção estudada, ocorrendo fundamentalmente por exacerba-ção da hiperplasia neointimal 2. O tratamento da reestenosedos stents coronarianos associa-se a altas taxas de recor-rência (>30%), independentemente do dispositivo utilizado,podendo ultrapassar os 50% quando a reestenose é longa edifusa 1-3. Mais recentemente, resultados animadores ad-vindos de estudos clínicos utilizando a radioterapia corona-riana (raios beta ou gama) 4-7, trouxeram novas perspectivaspara o tratamento deste problema. Os autores relatam os

dois casos que introduziram, de forma pioneira em nossomeio, esta nova modalidade terapêutica.

Relato dos Casos

Caso 1 - Paciente do sexo masculino, 53 anos, diabéti-co, hipertenso, dislipêmico e ex-tabagista, procurou nossoServiço por apresentar quadro de dor precordial aos mode-rados esforços, e medicado com ácido acetilsalicílico(200mg/dia), enalapril (20mg/dia), diltiazen (180mg/dia), sin-vastatina (20mg/dia), glipizida (20mg/dia) e metformina (2g/dia). Referia antecedente de duas angioplastias realizadasno terço proximal da artéria circunflexa, sendo que na segun-da, em junho/99, foi implantado um stent (Multilink Duet3,5x18mm). O exame físico e o eletrocardiograma realizadosna admissão eram normais, tendo sido indicada nova cine-angiocoronariografia, que evidenciou lesão obstrutiva de80% no terço inicial da artéria circunflexa, em local de préviaangioplastia e implante de stent (reestenose intrastent). Asartérias descendente anterior e circunflexa apresentavamapenas irregularidades parietais e o ventrículo esquerdo ti-nha volumes e contratilidade conservados. Com base nes-tes achados e após a assinatura do consentimento informa-do, em maio/00 foi submetido à nova angioplastia da artériacircunflexa (fig. 1), complementada com a braquiterapia co-ronariana (radiação beta), como parte do estudo multicên-trico internacional PREVENT. O procedimento foi guiadopela ultra-sonografia intracoronariana, que mostrou diâme-tro de referência do lúmen vascular de 3,6mm, com grandequantidade de tecido neointimal no interior das hastes metá-licas do stent (fig. 1). Após dilatações progressivas com ca-teteres-balões (3,5 e 4,0x20mm), obteve-se bom aspecto an-giográfico, com lesão residual de 20%. O ultra-som intraco-ronariano confirmou o bom resultado da intervenção, com amenor área do lúmen de 8mm2. Procedeu-se então o posicio-namento e insuflação (4atm) do cateter-balão de perfusãocentralizador (3,5x27mm) no local tratado (figs. 1 e 2), comconecção de sua extremidade distal ao equipamento blinda-do (afterloader) que armazena a fonte de radiação beta (32P)(fig. 2). Seguiram-se o avanço e o posicionamento da corda

Arq Bras Cardiol, volume 77 (nº 3), 266-9, 2001



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guia (0,018 polegadas de espessura) com extremidade radi-oativa de 27mm de comprimento (fig. 2), para a aplicação dadose de 20 Gy a 1mm da superfície do lúmen vascular. O tempototal para aplicação da radiação foi de 2,5min. Após a inter-venção, o paciente apresentou boa evolução clínica, sem al-teração eletrocardiográfica ou enzimática (CKMB), tendo re-cebido alta no dia seguinte, com a mesma prescrição da ad-missão. No controle clínico, realizado após um mês, permane-cia livre de qualquer sintoma ou evento adverso. Deverá sersubmetido a reestudo angiográfico tardio (6 meses), com ointuito de comprovar a eficácia do tratamento efetuado.

Caso 2 - Paciente do sexo feminino, 74 anos, diabética

e hipertensa, foi encaminhada ao nosso Serviço por apre-sentar quadro de angina de repouso, em uso diário de ácidoacetilsalicílico (200mg), propatilnitrato (30mg), diltiazen(90mg), clorpropamida (250mg) e captopril (37,5mg). Referiaantecedente de angioplastia com implante de stent nas arté-rias coronárias direita e descendente anterior, realizadas emjaneiro/00. O exame físico não apresentava alterações signi-ficativas e o eletrocardiograma mostrava alteração da repo-larização ventricular em parede anterior (inversão de onda Tde V1 a V6). Com base nesses achados, foi submetida à no-va cineangiocoronariografia, que evidenciou bom aspectoangiográfico do stent implantado na coronária direita e lesãoobstrutiva de 90% no terço médio da artéria descendenteanterior, em local de prévio implante do stent Multilink Duet3,0x23mm (reestenose intrastent). Após a assinatura doconsentimento informado para inclusão no estudo PRE-VENT, foi submetida, em maio/00, a nova angioplastia da ar-téria descendente anterior (cateteres-balões 3,0x20 e3,5x15mm), guiada pela ultra-sonografia intracoronariana(fig. 3). O procedimento foi realizado com sucesso, permane-cendo lesão residual de 20% à angiografia e menor área dolúmen vascular de 5mm2 ao ultra-som (fig. 3). A seguir, reali-zou-se a braquiterapia coronariana (radiação beta) atravésdo posicionamento e insuflação (4atm) do cateter-balão deperfusão centralizador (3,0x27mm) e avanço da guia com extre-midade distal (27mm) radioativa, até o local da lesão (fig. 2). Adose prescrita de radiação foi de 20Gy a 1mm da superfície dolúmen vascular e o tempo para a aplicação (5min) baseou-senas medidas do lúmen vascular aferidas pelo ultra-som in-tracoronariano (diâmetro de referência de 3,0mm). A pacien-te apresentou boa evolução clínica, sem alteração eletrocar-

Fig. 1 – A) Presença de lesão obstrutiva de 70% no terço proximal da artéria circunfle-xa, em local de prévio implante de stent; B) a seta indica o ponto onde foi obtida a ima-gem ultra-sonográfica, demonstrando importante estreitamento do lúmen vasculardevido a grande quantidade de tecido neointimal no interior das hastes metálicas dostent; C) após a angioplastia, observa-se bom aspecto angiográfico, com mínimaestenose residual; D) o ultra-som intracoronariano confirma o bom resultado do pro-cedimento, com ampliação da luz do vaso. Em destaque na figura C, observa-se o cate-ter-balão de perfusão centralizador em espiral posicionado no local da lesão, paraaplicação da radiação. Em B e D, os destaques mostram as mesmas imagens ultra-sonográficas, em tamanho reduzido, que servem como referência para identificação docateter de ultra-som (em preto), da área do lúmen vascular (em vermelho), da área deneoíntima no interior do stent (em cinza claro) e da área de placa de ateroma+camadamédia do vaso (em cinza escuro), comprimidas atrás das hastes do stent. O stent en-contra-se representado pela linha branca.

Fig. 2 – Cateter-balão de perfusão centralizador em espiral (A). Aparelho blindado(afterloader) computadorizado (B) que armazena o fio-guia de 0,018 polegadas deespessura com extremidade distal radioativa (32P) de 27mm de comprimento (C).

Fig. 3 – A) Presença de lesão obstrutiva de 90% no terço médio da artéria descendenteanterior, em local de prévio implante de stent; B) a seta indica o ponto onde foi obtida aimagem ultra-sonográfica, demonstrando importante estreitamento do lúmen vasculardevido a grande quantidade de tecido neointimal no interior das hastes metálicas dostent; C) após a angioplastia, observa-se bom aspecto angiográfico, com mínimaestenose residual; D) o ultra-som intracoronariano confirma o bom resultado do proce-dimento. Em destaque na figura C, observa-se o cateter-balão de perfusão centralizadorem espiral posicionado no local da lesão, para aplicação da radiação. Em B e D, os des-taques mostram as mesmas imagens ultra-sonográficas, em tamanho reduzido, que ser-vem como referência para identificação do cateter de ultra-som (em preto), da área dolume vascular (em vermelho), da área de neoíntima no interior do stent (em cinza claro)e da área de placa de ateroma+camada média do vaso (em cinza escuro), comprimidasatrás das hastes do stent. O stent encontra-se representado pela linha branca.

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diográfica ou enzimática (CKMB), tendo recebido alta doisdias após a intervenção, com ácido acetilsalicílico (200mg/dia), diltiazen (90mg/dia) e clorpropamida (250mg/dia). Nocontrole clínico realizado após um mês, apresentava-se livrede sintomas anginosos. Deverá ser submetida a reestudoangiográfico tardio (6 meses).

Discussão

A braquiterapia coronariana é, atualmente, a modalida-de terapêutica mais eficaz na prevenção da recorrência dareestenose intrastent 4-7. Três estudos prospectivos e ran-domizados (SCRIPPS, WRIST e GAMMA-I), utilizando sis-temas baseados em cateteres com radiação gama, mostra-ram redução de 41 a 69% nas taxas de reestenose angiográ-fica, associados à significativa redução na necessidade denova revascularização do vaso tratado, quando compara-dos a angioplastia isolada ou associada a métodos ateroa-blativos 4,6,7. Mais recentemente, com a apresentação dosresultados dos estudos beta-WRIST 5 e START* , demons-trou-se também a eficácia da radiação beta no tratamento dareestenose intrastent. No estudo randomizado START*,houve redução significativa na incidência de reestenose an-giográfica nos pacientes que receberam radiação (28,8 vs45,2%), com correspondente redução na necessidade denova revascularização do vaso tratado (16 vs 24,1%).

Recentemente, a braquiterapia coronariana foi intro-duzida em nosso meio, como parte de um estudo multicên-trico duplo cego, prospectivo e randomizado, denominadoPREVENT (Proliferation REduction with VascularENergy Trial). Este estudo avalia a eficácia da braquitera-pia (radiação beta; 32P) utilizando o protótipo do equipa-mento GalileoTM (Guidant Corporation) (fig. 2), no trata-mento de lesões primárias ou reestenóticas, incluindo rees-tenoses intrastent, em artérias coronárias nativas (2,4 a3,7mm de diâmetro). Como critérios de inclusão, selecionam-se lesões com comprimento de até 15mm, permitindo que,com a fonte (fio-guia) de 27mm, sejam irradiadas tambémsuas margens proximal e distal. Essa estratégia terapêuticavisa impedir a ocorrência da reestenose nas bordas do seg-mento tratado, que ocorre em 8 a 18% dos casos irradiados eem menos de 4% nos grupos controles, sendo responsávelpor 33 a 75% de todas as reestenoses após a braquiterapianos estudos clínicos recentes 4-7. Este fenômeno é causadopela administração de subdoses de radiação a locais com al-gum grau de trauma vascular produzido por balões deangioplastia ou stents (perda geográfica), determinando aexacerbação do processo proliferativo e do remodelamentonegativo da parede arterial nesses locais 8, 9.

Os dois casos descritos, por se tratarem dos primeiros

de nossa experiência, receberam a dose de radiação prescri-ta (20Gy), sem necessidade da randomização prevista noestudo. Nestes procedimentos, a utilização da radiaçãobeta, por sua menor penetração, possibilitou a permanênciasegura de toda a equipe no interior da sala de procedimen-to, incluindo os intervencionistas, o radioterapeuta, o físicoe o pessoal de enfermagem. O tempo de aplicação foi relati-vamente curto, inferior a 5min. Por permitir perfusão distal, ocateter-balão em espiral pôde permanecer insuflado duranteeste período, sem causar excessivo desconforto aos pacien-tes, possibilitando a centralização da fonte radioativa no in-terior do lúmen vascular. Acredita-se que esta centralizaçãoda fonte possa determinar maior homogeneidade na aplica-ção das doses de radiação beta nos diversos setores da pa-rede do vaso, ainda que a disposição do lúmen e das placasde ateroma sejam, comumente, assimétricas.

Cabe ressaltar ainda que, nos dois casos citados, pro-curou-se otimizar o resultado da angioplastia convencionalpor balão, evitando o implante de novo stent. Preocupaçãobaseada no maior risco de ocorrência de trombose tardiaquando um novo stent é implantado no mesmo procedimen-to em que se aplica a radiação às artérias coronárias 9-11. Emestudos recentes, a ocorrência de trombose tardia (>1 mês)tem sido descrita entre seis e 15% dos casos tratados comradiação beta ou gama, sendo que, nos grupos controles,raramente ultrapassa 2% 4-7,10,11. Sua causa principal consis-te no atraso da reendotelização e da reparação vascular àlesão 10-12. Com o intuito de solucionar esta importante limi-tação, recomenda-se, além de evitar o implante de novostent, prolongar o regime de antiagregação plaquetária du-pla (ácido acetilsalicílico e ticlopidina ou clopidogrel), até,no mínimo, três meses após o tratamento. A eficácia destaabordagem foi recentemente confirmada pelos resultadosdo estudo START*, onde foi implantado novo stent em ape-nas 21% dos casos e prolongada a antiagregação plaquetá-ria por até 60 dias, fazendo praticamente desaparecer astromboses tardias.

Concluindo, a braquiterapia coronariana utilizando ra-diação beta é uma modalidade terapêutica comprovada-mente eficaz no tratamento adjuvante da reestenose dosstents coronarianos. Sua implementação depende da intera-ção de intervencionistas, radioterapeutas e físicos, garan-tindo a segurança e qualidade do método. A aplicação é re-lativamente rápida e não requer modificações expressivasdas técnicas tradicionalmente utilizadas para angioplastiaconvencional. A solução de suas principais limitações, co-mo a trombose tardia e a reestenose das bordas deve, no fu-turo próximo, fazer com que este método seja incorporadoaos maiores centros cardiológicos do país, fazendo crescerainda mais a cardiologia intervencionista em nosso meio.

* Popne, J. Resultados ainda não publicados do START trial, apresentado noCongresso do American College of Cardiology, Anaheim, CA, EUA, 12-15 demarço de 2000



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