branqueamento - tecnicas e conceitos actuais

7/28/2019 Branqueamento - Tecnicas e Conceitos Actuais

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FRANCI C, MARSON FC, BRISO ALF, GOMES MN

78 REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89

Clareamento dental Tcnicas e

conceitos atuais

Dental Bleaching - current concepts and techniques

RESUMOEste trabalho tem por objetivo revisar a literatura sobre o assunto clareamento dental, de

modo que o cirurgio-dentista tenha subsdios tcnicos e cientcos para indicar com segu-rana e corretamente o melhor procedimento para cada paciente, rente a situaes clnicasavorveis, mas tambm rente s desavorveis. O mecanismo de clareamento dental descritode orma genrica e aplicada para cada procedimento. A estrutura mineral do dente, principal-mente a do esmalte, detalhada para que o processo de diuso dos produtos clareadores nessetecido duro dental seja entendido, acilitando assim a compreenso da ao dos clareadoresno dente, bem como o estgio atual da pesquisa odontolgica sobre o assunto. As dierentes

tcnicas, tanto de autoaplicao (caseira) quanto de consultrio, so detalhadas e discutidas.As vantagens, desvantagens, e riscos so estudados por tcnica, e a aplicabilidade clnica doclareamento dental com base cientica esclarecida.

DESCRITORES: clareamento de dente; ultraestrutura; esmalte dental; luz

ABSTRACTThis paper aims to review the literature on the subject o tooth bleaching in order to provide

the dentist with scientic and technical inormation to be able to indicate saely and correctlythe best procedure or each patient when aced with avorable clinical situations, but also whenaced with unavorable conditions. The tooth bleaching mechanism is described in a generic andapplied way or each procedure. The mineral structure o the tooth, mainly that o enamel, isdescribed in detail so that the diusion process o bleaching products through this dental hard

tissue is understood, thus acilitating the understanding o the action o bleaching agents , aswell as the current status o dental research on this subject. Both the at-home and in-ocetechniques are detailed and discussed. The advantages, disadvantages and risks o each tech-nique are evaluated, and the clinical application o tooth whitening based on scientic evidenceis claried.

DESCRIPTORS: tooth-bleaching; ultrastructure; tooth enamel; light

Reviso de literatura

Carlos Francci

Professor Doutor do Departamento

de Materiais Dentrios da Faculdade

de Odontologia da Universidade de

So Paulo FOUSP So Paulo, SP.

Coordenador do Grupo Francci de

Estudos em Esttica - GFree

Fabiano Carlos Marson

Professor Doutor de Dentstica e ClnicaIntegrada da Faculdade Ing Maring,

PR. Coordenador do Mestrado em

Prtese da Faculdade Ing

Andr Luiz Fraga Briso

Professor Adjunto da Disciplina de

Dentstica da Faculdade de Odontologia

de Araatuba UNESP Araatuba, SP

Maurcio Neves Gomes

Mestre e Doutorando do Departamento

de Materiais Dentrios da Faculdadede Odontologia da Universidade de So

Paulo FOUSP So Paulo, SP. Grupo

Francci de Estudos em Esttica - GFree

Autor para correspondncia

Carlos Francci

Av. Prof. Lineu Prestes, 2227

Faculdade de Odontologia da Universidade

de So Paulo

05508-000 So Paulo SP

Brasil

[email protected]


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Dentstica

79REv ASSOC pAuL CIR dENt 2010;Ed ESp(1):78-89

INTRODUONas ltimas dcadas, a rea da Odontologia voltada para a es-

ttica se desenvolveu e inovou consideravelmente devido buscapelos pacientes por tratamentos relacionados boa aparncia dosdentes. Consequentemente, houve um grande avano tecnolgicona rea de materiais restauradores estticos e adesivos, bem comoo surgimento e a consagrao de tcnicas conservadoras como oclareamento dental.1,2

O clareamento dental um dos tratamentos mais realizadosnos consultrios odontolgicos a m de melhorar a aparnciado sorriso. Esse procedimento, relativamente simples e de baixocusto, tem como inconveniente o ato de o cirurgio-dentistano poder garantir ao paciente o resultado clareador almejado. 3Assim, importante que o prossional alerte o paciente que eleest oerecendo um procedimento de clareamento dental, e noexatamente um bom resultado de clareao, o que no poss-vel garantir. Para o sucesso do tratamento clareador, importanteter conhecimento da origem do escurecimento dentrio, ou seja,diagnosticar o ator etiolgico da alterao cromtica, conhecer

e dominar os dierentes produtos clareadores, as tcnicas e seuseeitos sobre a estrutura e os tecidos dentais.2,3

O procedimento consiste na aplicao de um gel clareador, base de perxido de carbamida ou de hidrognio, sobre os den-tes a serem clareados. Dependendo da tcnica preconizada, esseprocedimento pode ser realizado no consultrio ou pelo prpriopaciente, alterando-se os parmetros de concentrao e tempode uso.2

A tcnica caseira consagrou-se com vrias publicaes ates-tando sua eccia clareadora4-6 e segurana biolgica.7-10 Novosprodutos oram desenvolvidos e, de orma rpida e desordenada,oram disponibilizados para o uso prossional e diretamente para

os pacientes, sem que uma terapia clareadora osse adequada-mente estudada e estabelecida.Desde o surgimento do clareamento dental caseiro em 1989,

por Haywood e Heymann,4 vrios trabalhos oram realizados invitro e in situ para avaliar os eeitos desse procedimento sobrea estrutura dentria, comprovando que a terapia clareadora ca-seira e de consultrio, desde que empregadas conscientemente,no prejudicam os tecidos e as estruturas dentais e possibilitam aobteno de resultados estticos surpreendentes.3,11-14

Este trabalho tem por objetivo revisar a literatura descrevendoas tcnicas de clareamento dental, suas indicaes, seus beneciose riscos, bem como a ecincia desses procedimentos.

DISCUSSOMecanismos o clareameno enalPodemos conceituar o clareamento dental como uma micro-

limpeza das estruturas dentais, e o uso de jato de bicarbonatocomo uma macrolimpeza dessas estruturas. O sabo, que tem auno bsica de quebrar molculas mais complexas de sujeira, representando no clareamento dental pelo perxido de hidrog-nio (H

2O

2), que ir penetrar no esmalte e, consequentemente, na

dentina por diuso. Molculas complexas de pigmentos orgni-cos, por meio de uma reao de oxidao-reduo ou redox (porao de ons como o peridroxil, originados pela degradao do pe-

rxido de hidrognio), sero clivadas em molculas mais simples,lavveis, ou hidrlas, que saem acilmente da estrutura dentalem contato com gua. Independentemente do sistema de clare-amento dental que o clnico utilizar, seja de auto-aplicao pelopaciente no conorto de sua casa, seja pelo prprio prossionalno mbito do consultrio dentrio, o mecanismo de atuao sersempre esse. Neste momento, importante risar que o perxidode hidrognio o composto ativo de qualquer clareador, mas nemsempre os clareadores se apresentam comercialmente na orma deperxido de hidrognio. Vamos entender um pouco da histria doclareamento dental para entender as dierentes ormas de apre-sentao dos clareadores dentais.

At 1989, ano em que surgiu o clareamento dental caseirocom moldeiras pr-ormadas a partir do trabalho de Haywood eHeymann intitulado Nightguard vital bleaching,4 o clareamentode dentes vitais era praticamente inexistente. O uso do perxidode hidrognio gerava muita sensibilidade. Os autores ento tive-ram a idia de utilizar um precursor de perxido de hidrognio, operxido de carbamida, associado ao carbopol, na orma de gel.

Esse gel uncionaria como uma onte de perxido de hidrogniode baixa concentrao, mas por um perodo prolongado, permi-tindo assim uma ao lenta, mas contnua, com pouca chance desensibilidade para o paciente. Para manter esse gel em contatocom a estrutura dos dentes, oi introduzida a idia da moldeirade acetato, tambm chamada hoje de moldeira de clareamento.Inicialmente se utilizou o perxido de carbamida na concentraode 10%, o que equivale ao perxido de hidrognio a 3,5 0,1%.Com o sucesso dessa tcnica de auto-aplicao por ser simples,segura, de baixa sensibilidade e barata surgiram gis de perxi-do de carbamida mais concentrados com o intuito de acelerar oprocesso de clareamento. importante salientar que o aumento

da concentrao do perxido de carbamida acompanhado peladiminuio do tempo de exposio, ou melhor, do uso da moldeirade clareamento. Por outro lado, h uma maior chance de esse au-mento de concentrao resultar em sensibilidade.

Com a inteno de tornar mais rpido o procedimento de cla-reamento de dentes vitais, surgiu a tcnica de consultrio (in-oce, em ingls), chamada de clareamento assistido. Nessa tc-nica, hoje em desuso, utiliza-se o perxido de carbamida em altaconcentrao (35 a 37%) por um perodo de no mximo uma hora,normalmente dividido em trs trocas de 20 minutos cada. Essatcnica cansativa pois, se hoje otopolimerizar um incrementode resina composta por 20 segundos terrvel, imagine car umahora literalmente olhando para o paciente. Assim, surgiu a idia

da atual tcnica de clareamento dental em consultrio, que autilizao do prprio perxido de hidrognio, em concentraesde 35 a 38%, por at 45 minutos de aplicao. Essa tcnica inicial-mente oi associada a ontes de luz com o objetivo de aceleraro procedimento. O que a maior parte da literatura cientca temmostrado que o uso dessas ontes de luz desnecessrio para oprocedimento, e que o acelerar que elas podem proporcionar desprezvel, no justicando o investimento nesse tipo de equipa-mento. O que importante salientar que a concentrao de 35%oi estipulada sem necessariamente a comprovao de estudoscientcos mais apurados, principalmente quanto a eeitos pulpa-


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res. Assim, hoje observamos uma quantidade grande de clareado-res base de perxido de hidrognio para uso em consultrio emconcentraes cada vez menores, entre 15 e 25%, apenas variandoo tempo de aplicao. Um ponto tambm importante a salientar a tendncia de se utilizarem gis clareadores de aplicao nicaem consultrio, contrastando com a tcnica original em que sepreconiza utilizar normalmente trs trocas de gel em intervalosde at 15 minutos. O que mudou? Esses gis mais modernos temum controle de pH, ou seja, durante todo o tempo de contatocom as estruturas dentais, o pH se mantm por volta de 7 ou maisalcalinizado, o que permite a gerao de radicais livres de perxidode hidrognio mais ecientes em remover pigmentos.

Outra tendncia observada atualmente o uso do prprioperxido de hidrognio para o clareamento de auto-aplicaocom moldeiras, variando de 6 a 9,5%, por um tempo menor que oobservado para o perxido de carbamida, no excedendo 1 hora,o que traz uma grande vantagem: a no necessidade de uso damoldeira durante o sono, ou por perodos maiores que 2 horas.Dessa orma, mesmo os pacientes mais relutantes em utilizar a

tcnica de clareamento caseira se sentem conortveis com o pro-cedimento pelo ato de ele ser rpido.

difso e aleraes lraesrrais o ene clareaoA maioria das inormaes relacionadas aos eeitos dos clare-

adores a respeito dos eeitos adversos das diversas tcnicas declareamento na supercie do esmalte, da dentina e dos materiaisrestauradores em condies muitas vezes dierentes das condiesclnicas. Faltam inormaes para compreender como esse agenteoxidativo age na estrutura dental em proundidade, e como osdados encontrados nas pesquisas podem ser extrapolados para odia a dia clnico dos consultrios.

Independentemente da tcnica de clareamento empregada, aprimeira estrutura a entrar em contato com o agente clareador o esmalte. Apesar da simplicidade da tcnica de clareamento,muitas alteraes ultraestruturais ocorrem durante o tratamentoe, para se compreender tais mudanas, necessrio conhecer essaestrutura dentria.

O esmalte um substrato predominantemente inorgnico,slido, constitudo de um complexo de nanocristais nos e lon-gos de hidroxiapatita, envoltos por uma matriz orgnica e gua,alm de porosidades. Essa matriz controla as propriedades dosnanocristais e biominerais como um conjunto.15 Assim, a perdaacentuada de mineral no clareamento de consultrio ocorre pelasmudanas de concentrao e estrutura dessa matriz orgnica.16

A matriz orgnica do esmalte ocupa, preerencialmente, os espa-os interprismticos.17,18 Sua natureza protica, com agregadode polissacardeo, sendo que em sua composio qumica no hparticipao do colgeno, caracterstica que a distingue da matrizde outros tecidos mineralizados, como a dentina.19

A diuso dos agentes clareadores desde o esmalte at a den-tina se deve preerencialmente existncia de poros ou canais dediuso. Os poros podem estar nos ncleos dos prismas, ou en-tre os prismas, dependendo do arranjo desses cristais.20 Os porosmaiores so relacionados aos espaos nas regies interprismti-cas, e os poros menores so provavelmente espaos dentro dos

prismas21,22 (Figura 1).Os canais de diuso do esmalte so ocupados por uma rede

macromolecular de material orgnico que controla a diuso nessetecido dental.23 A diuso no esmalte possui uma elevada variaodentro de um mesmo dente, indicando anisotropia, propriedadesica que varia com a direo, ou caminhos preerenciais.24 Almdisso, em cada dente a diuso do agente clareador ocorre de or-ma dierente, o que explica a maior diculdade de se clarear umcanino em relao aos incisivos, por apresentar canais de diusocerca de 50% menores.

Os radicais livres decorrentes dos agentes oxidantes, como operxido de hidrognio, tm uma meia vida de somente algunsmicrosegundos nos sistemas biolgicos; como conseqncia, adiuso de tais espcies local, por volta de 100 m.25 Com isso,pode-se assumir que a poro externa do esmalte muito maissusceptvel ao clareamento do que a dentina. De maneira geral, adiuso um processo osmtico tempo-dependente, e a quanti-dade de um elemento, o perxido de hidrognio, que transpor-tado no interior de outro elemento, o esmalte, est em uno do

tempo. Portanto, no existem rmulas milagrosas que utilizamaltas concentraes de perxidos por um tempo curto e alcanamresultados satisatrios. necessrio tempo para o agente clare-ador conseguir penetrar em direo s camadas mais internas,26o que no necessariamente existe quando se aplicam tcnicas declareamento em consultrio, ato que acaba exigindo a associaodesta tcnica com a caseira.27

Medir a dureza do dente uma das ormas de vericar altera-es de propriedades mecnicas. Alguns estudos relatam que noh nenhuma alterao evidente na microdureza do esmalte e na

FIGURA 1Esmalte hgido com aumento de 100.000x. Note os espaos presentes entre oscristais de hidroxiapatita, regio por onde o gel clareador preerencialmente se

diunde em direo dentina. Algumas regies esto sinalizadas com setas pretas(Laboratrio de Caracterizao Tecnolgica POLI-USP Pesquisa desenvolvida

no Depto. de Materiais Dentrios da FOUSP)


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sua morologia aps um clareamento.13,28-30 A dureza do esmaltevaria dependendo do grau de mineralizao do esmalte.31 A mi-crodureza diminui desde a supercie mais externa do esmalte emdireo juno amelodentinria.32 Hoje j existem estudos emque se verica a reduo da dureza em nveis nanomtricos pormeio de ensaios de nanodureza. Independentemente do tipo ouconcentrao do perxido, a reduo da nanodureza do esmalteem dentes bovinos ocorre numa rea menor que 50 m abaixo dasupercie do esmalte, ou seja, a uma espessura muito pequena,33o que no traz maiores conseqncias clnicas.

Alguns autores relatam que os eeitos dos agentes oxidantesmais empregados, perxido de carbamida e perxido de hidrog-nio, so similares

porque o perxido de carbamida rapidamente se

dissocia em perxido de hidrognio e uria em contato com gua.8No entanto, estudos recentes demonstram que o padro de erosodo esmalte tratado com perxido de carbamida mais uniorme,ao passo que, com o perxido de hidrognio, o padro mais sele-tivo em torno dos prismas de esmalte. Isso acontece porque algunsperxidos de carbamida contm o elemento soro que pode se

tornar cido, condicionando o esmalte. Ao se analisarem os eeitosdos clareadores sobre o esmalte, deve-se considerar a presenade alguns elementos que so adicionados em sua composio.33Ao se avaliar a morologia do esmalte com microscpio de oraatmica com uma resoluo em nanoescala, o uso de perxido decarbamida a 30% pode no somente danicar a ase orgnica doesmalte, mas tambm desmineralizar parcialmente os cristais doesmalte.34 Quando se utiliza o perxido de carbamida em baixasconcentraes (10%) ou em altas concentraes (35%), as altera-es no esmalte se limitam a uma camada externa supercial deno mximo 235 m.35,36

Alguns autores estudaram o eeito do perxido de carbamida

com microtomograa computadorizada. Foi aplicado o perxidode carbamida a 10% e 35% em atias de dentes humanos pordierentes tempos. Os resultados demonstraram que a aplicaode perxido de carbamida a 10% causa uma desmineralizao doesmalte em uma proundidade de 50 m abaixo da supercie. Noentanto, ao utilizar o perxido de carbamida a 35%, ocorreu umasignicativa reduo do contedo mineral do esmalte a uma pro-undidade de 250 m, e a reduo mineral oi maior principalmen-te na rea mais prxima da supercie. Entretanto, nenhuma alte-rao ocorreu em conseqncia do clareamento na dentina.35,36

J outro agente oxidante muito empregado, o perxido dehidrognio, um agente qumico termicamente instvel comalto poder oxidativo, que pode se dissociar em gua, oxignio e

espcies reativas oxidativas.4,37,38 Quando do uso do perxido dehidrognio a 30%, a matriz orgnica, observada em microscopiade ora atmica, perdida parcialmente prximo aos prismas,resultando em um aumento do espao entre estes.39 Apesar de aquantidade de protena constituir a menor parte do esmalte, elacorresponde aos espaos entre os cristais, servindo como colaentre os cristalitos. A presena desse material orgnico impor-tante para as propriedades mecnicas e tambm para a prevenode raturas localizadas no esmalte.40 razovel assumir que a de-gradao dessa cola possa levar reduo da microdureza doesmalte e ao aumento da sua rugosidade.41

Outros estudos encontraram perda de clcio,14,42,43 alteraesna morologia supercial,39,44-46 na composio qumica41,42,47 e di-minuio da microdureza39,42,48-50 do esmalte. A alterao de corimediatamente aps o clareamento de consultrio com perxi-do de hidrognio a 35% e o aspecto branco opaco se devem nosomente clivagem de pigmentos, mas tambm a uma redistri-buio mineral das camadas mais proundas do esmalte com oaumento do nmero de cristais de hidroxiapatita de menor densi-dade. Provavelmente, essas alteraes reduzem a translucidez doesmalte e so responsveis pelo aspecto esbranquiado observadops-clareamento.51

Com o avano da cincia, cada vez mais esto surgindo tc-nicas que detectam alteraes ultraestruturais em escala nano-mtrica. Tais alteraes devem ser analisadas com cautela e pon-derao. Por exemplo, hbitos dirios como a simples ingesto dererigerantes e sucos naturais cidos podem causar maiores alte-raes estruturais do que o uso de perxidos, e nem por isso soto comentados ou evitados.52 Outro ponto a considerar que amaioria dos estudos realizada em laboratrio, onde a estrutura

dental submetida a uma situao mais crtica e agressiva do queno meio oral. No se pode presumir que uma simples aplicao deum agente clareador em espcimes e o uso de saliva articial ououtras solues remineralizadoras estejam simulando as condiesorais. Sabe-se que, quanto mais se tenta delinear estudos que si-mulem as condies intraorais, o risco da reduo da microdure-za diminui.53 Outros atores como variaes de pH, temperatura,fuido dentinrio, presso intrapulpar e alterao de fuxo salivaresto atuando concomitantemente ao do agente clareador naestrutura dental.

Com base nessas limitaes metodolgicas e na alta de es-tudos clnicos, recomenda-se utilizar um agente clareador com

baixa concentrao de perxido de hidrognio e/ou carbamida, eem curto perodo de tempo para reduzir possveis alteraes es-truturais at atingir a alterao de cor desejada do dente.47

uso e fones e lzQuando surgiu a tcnica de clareamento dental em consultrio

com o uso do perxido de hidrognio, oi preconizada a associa-o de ontes auxiliares de energia (luz halgena, arco de plasma,LED, LED + laser, laser) com o objetivo de acelerar o clareamentopara pacientes que no se adaptassem tcnica de auto-aplicaoou caseira. importante ressaltar que o termo acelerar erro-neamente trocado pelo termo otoativar em diversos oldersde produtos comerciais, bem como na literatura menos cientca

sobre clareamento dental. Pelo exposto at o momento, ca claroque o gel clareador no precisa ser ativado pois, com ou sem ouso da luz, ele atua nas estruturas mineralizadas dentais clarean-do-as. O emprego dos aparelhos de luz visa acelera a reao deoxi-reduo e, consequentemente, a liberao de radicais livres.12No mercado odontolgico, so lanadas vrias ontes de luz coma nalidade de potencializar a ao do agente clareador na tcnicado consultrio, mas no h um consenso na literatura cientcasobre a necessidade do seu uso, gerando questionamentos sobrea utilidade das ontes auxiliares e sobre os seus resultados clnicosa longo prazo.5,54-58


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O mtodo de avaliao do clareamento dental oi aprimorado,tornado-se mais eetivo e preciso. Atualmente o protocolo maisaceito de pesquisa clnica a tcnica de avaliao entre hemiarcos( split-mouth, em ingls). Nessa tcnica, a arcada superior ouinerior de um mesmo paciente dividida em hemiarcos, permi-tindo a comparao de resultados obtidos com dierentes tcnicas,materiais e meios de acelerao ou catalisao, eliminando as pos-sveis variveis que poderiam produzir resultados equivocados57(Figuras 2, 3 e 4). Dessa orma, a interpretao dos resultados caacilitada e mais evidente, uma vez que se comparam os dentesde um mesmo arco dental, com mesma colorao inicial, mesmaormao e constituio, bem como sujeitos aos mesmos desaosbioqumicos e uncionais.

A padronizao da tomada de cor inicial e a anlise da sua va-riao pela escala de luminosidade tm sido muito empregadas eaceitas pela comunidade cientca. Mtodos objetivos e quantita-tivos em pesquisas de anlise de resultados de clareamento dentaltm minimizado a variabilidade do olho humano. Esses mtodosincluem o uso de espectrootmetros, colormetros e sotwares,

principalmente quando no se esto comparando hemiarcos deum mesmo paciente. importante risar que o nmero de repe-

ties deve ser suciente para garantir a reprodutibilidade dosresultados.59,60,61

A dvida est na nalidade da utilizao das ontes de luz noprocesso de clareamento no consultrio. Atualmente h vriastcnicas que variam quanto ao tempo de aplicao, intensidadee ao espectro de luz, dentre outras variveis. No h um protocolodenido e undamentado em pesquisas laboratoriais e clnicas delongo prazo que compararam hemiarcos. A discusso est na inte-rao entre onte de luz, gel clareador e tecido dental, na orma eintensidade com que a luz irradiada e no tipo de energia lumino-sa, gerando indagaes sobre a verdadeira uno dessas ontes.Porm, com o desenvolvimento de novos materiais e novas tc-nicas, no uturo poderemos utilizar essas ontes luminosas com oobjetivo de preparar o tecido pulpar para o recebimento da terapiaclareadora, diminuir a sensibilidade e melhorar os resultados delongo prazo, mas para isso precisamos de pesquisas bem delinea-das, trabalhos clnicos de meias arcadas e pesquisadores idneossem vnculo com os abricantes dessas luzes.

Tem sido vericado em trabalhos laboratoriais (in vitro) 50 e

em clnicos (in vivo)55,62,63 que as dierentes ontes de luz no me-lhoram a eetividade do clareador base de perxido de hidrog-nio, pois no nal dos tratamentos todas as terapias apresentaramresultados semelhantes, independentemente do emprego ou nodas ontes luminosas.64 Isso comprova as limitaes e contesta-es dessas ontes em relao s implicaes siolgicas, sicase patosiolgicas. Segundo Buchalla e Attin (2007),64 a aceleraodo processo clareador pode ocorrer pela otlise, que a excita-o direta da molcula de perxido de hidrognio (H

2O

2) pela luz,

causando uma maior liberao de radicais hidroxila; ou pela ter-mocatlise, que causa a acelerao da liberao de radicais livrespor meio do calor. No entanto, a energia requerida para que essas

FIGURA 2Metodologia para avaliao clnica comparativa das tcnicas

de clareamento de consultrio

FIGURA 3Barreira de silicona de condensao de consistncia densa sobre os hemiarcos

direitos que no iro receber irradiao por luz, apenas o gel clareador

FIGURA 4Guia de silicona com as peruraes nos teros mdios dos dentes e posicio-namento do espectrootmetro Vita Easy Shade. Ela garante que a leitura doespectrootmetro ocorra sempre na mesma posio nos dentes da paciente,

sem alteraes na angulao da ponteira, outro ator importante para avaliaesclnicas sobre clareamento dental


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reaes ocorram torna seu uso na cavidade oral dicil e insegu-ro, devido grande possibilidade de causar danos pulpares. Nessecontexto, Hein e colaboradores (2003) vericaram que a utilizaode aparelhos de luz halgena e ultravioleta no aumenta a de-composio do H2O2, apesar do aumento considervel da tempera-tura do gel clareador.54

Com isso, parece claro que a ponderao sobre o uso das on-tes de luz destinadas ativao dos produtos clareadores torna-se importante rente aos grandes recursos nanceiros empregadospara a aquisio de um equipamento com eetividade duvidosa.No obstante, vale ressaltar novamente que algumas ontes deluz produzem aquecimento do substrato com potencial de causardanos ao tecido pulpar e sensibilidade dental.65,66,67

Concenrao versus emo e alicao o rooclareaorPerxido de Carbamida a 10%Desde que Haywood e Heymann (1989)4 propuseram o empre-

go do clareamento caseiro, tambm chamado de auto-aplicao,

com gis base de perxido de carbamida a 10%, para o clarea-mento de dentes vitais, muitos produtos contendo essa substnciavem sendo desenvolvidos e amplamente comercializados no meioodontolgico. Considera-se que o sucesso desse procedimentoesteja ligado ao ato de ser uma opo conservadora, simples eeconmica de se obter a melhoria esttica do sorriso.

O protocolo clareador original da tcnica caseira com o uso demoldeiras carregadas com gis de perxido de carbamida a 10%continua oerecendo eccia e segurana68 (Figuras 5, 6, 7 e 8),sendo por muitos considerado um tratamento gold standard,devendo ser um padro comparativo para novas propostas de po-sologias para a terapia clareadora.

Over the counter (produtos vendidos em armciase supermercados)Atualmente, pelo grande apelo esttico existente nos vecu-

los de comunicao e, de certa orma, pelos padres de belezaguiados pela sociedade, as substncias clareadoras tambm o-ram acrescentadas em cremes dentais, solues para bochecho,

gomas de mascar e outras apresentaes menos comuns. Quandopresentes, as concentraes de perxido nesses produtos so mui-to pequenas a ponto de se questionar o potencial clareador que

FIGURA 5Dentes vitais naturalmente escurecidos

FIGURA 6Prova da moldeira plstica pelo paciente nos elementos dentais

FIGURA 7Aplicao do gel clareador na moldeira plstica e instrues passadas ao paciente

FIGURA 8Aspecto da arcada superior aps o clareamento dos dentes com perxido de

carbamida a 16% por 2 h/dia durante 15 dias


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possuem.69 Vale destacar que esses materiais so empregados sema orientao e o acompanhamento do prossional, ato que temcausado preocupao, principalmente pela maior abrasividade queesses materiais possuem,70-73 bem como pelas possveis alteraesmorolgicas e pelo possvel comprometimento da resistnciaadesiva comumente observados no esmalte exposto aos produtosclareadores mais concentrados.

Ainda nessa categoria de produtos comercializados e utiliza-dos sem a prescrio do prossional, destacam-se as tiras e osvernizes contendo perxido que so posicionados sobre os dentes,sem que a cavidade bucal seja previamente examinada, expondoos pacientes a reaes alrgicas aos componentes do clareador, aoextravasamento e ingesto da substncia clareadora e ocor-rncia de sensibilidade.

Perxido de Carbamida em concentraes de 15% a 22%Produtos base de perxido de carbamida a 15% e 16% o-

ram lanados no mercado odontolgico tambm para uso casei-ro e, por possurem maior concentrao de perxido, observa-seum clareamento inicial mais intenso quando comparado com oclareamento realizado com o perxido de carbamida a 10%. Semsombra de dvida, a eccia clareadora e a segurana nessas con-centraes devem ser ponderadas e algumas vezes consideradasdecisivas para a escolha da posologia, principalmente quando sedispe de pouco tempo para a concluso do tratamento e quandoa tcnica em consultrio no or indicada.5,74

Vale destacar que, aps alguns dias de uso da moldeira, seudesempenho se assemelha ao obtido com produtos base de pe-rxido de carbamida a 10%,75 e que o prossional pode se depararcom uma maior ocorrncia de irritao gengival e sensibilidadedurante o tratamento68,75 (guras 9 e 10).

importante salientar que o uso de clareamento de auto-aplicao com perxido de carbamida a 16% no tem necessidadede se prolongar por mais de duas horas, dispensando assim o uso

noturno, que comum para o perxido de carbamida a 10%.76

Perxido de hidrognio em concentraes de 6% a 9,5%em moldeirasCom o intuito de acelerar o processo de clareamento caseiro, o

perxido de carbamida oi substitudo pelo prprio perxido de hi-drognio. O princpio que, se desejamos acelerar o processo, paraqu utilizar um precursor do perxido de hidrognio, o perxido decarbamida? Por que no utilizar o prprio perxido de hidrognio?Assim, o uso do perxido de hidrognio nas concentraes de 6%a 9,5% torna-se cada vez mais popular, com a principal vantagemde ter um tempo de aplicao reduzido, variando de 30 minutos a

1,5 horas. No entanto, apesar da maior concentrao de perxidode hidrognio (lembrando que o perxido de carbamida a 10%proporciona aproximadamente 3,5% de perxido de hidrognio),Bizhang, em 2009,77 observou um maior potencial clareador paraa tcnica que emprega o perxido de carbamida a 10%. Uma ex-

FIGURA 9

Paciente com dentes naturalmente amarelados, compatveis com as cores A3e A3,5 da escala Vita. Note a presena de restauraes que sero substitudase de desgastes incisais que sero restaurados na ase restauradora

do tratamento (caso realizado pelos ps-graduandos Vanessa Rahal eLetcia Cunha Amaral Gonzaga de Almeida rea de Dentstica

da Faculdade de Odontolologia de Araatuba UNESP)

FIGURA 10Hemiarcos das moldeiras dierenciados. Os hemiarcos com os pontos

oram clareados com perxido de carbamida a 16%, e os no pintados,com perxido de carbamida a 10%

FIGURA 11Sete dias depois de terminado o tratamento, obteve-se um padro de cor seme-lhante nos 2 hemiarcos (cor A1) (pesquisa desenvolvida no Depto. de Dentstica

da UNESP - Araatuba)


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plicao possvel que a reao de oxidao ocorreria de maneiralenta, e a presena constante do produto na moldeira garantiriaum suprimento melhor de radicais livres. Em outras palavras, otempo de contato do produto clareador com os dentes teria, nomnimo, a mesma importncia que tem a sua concentrao.78 Poroutro lado, Dietchi e colaboradores, em 2006,27 mostraram que ouso do perxido de hidrognio a 7,5% para o clareamento caseirooi to eciente quanto o perxido de carbamida a 10% e 16%quando utilizado duas vezes ao dia por 30 minutos.

Clareamento em consultrio (inofce)Pesquisas clnicas tm apontado que, mesmo na tcnica de

consultrio, o tempo de contato dos produtos com a superciedental tem um papel mais importante do que a concentrao doproduto, ou seja, produtos menos concentrados e aplicados porum tempo maior so to ou mais eetivos do que os perxidosaltamente concentrados.27 Dessa orma, diretrizes devem ser to-madas a m de que se ajuste a posologia da terapia clareadora noconsultrio.78

Com base nessa ponderao, consideramos bons candidatospara a tcnica no consultrio pacientes adultos e idosos sem his-tria de sensibilidade dental, com cmara pulpar atrsica, e pa-cientes que no toleram a utilizao da moldeira ou necessitamde resultados mais rpidos. Indica-se essa tcnica tambm parao clareamento de dentes despolpados. Em contrapartida, pacien-tes jovens, com cmara pulpar ampla em dentes com pouca es-trutura de esmalte e dentina, como os incisivos ineriores, dentesapresentando trincas ou qualquer exposio dentinria e dentespreviamente submetidos ao tratamento microabrasivo no so osmelhores candidatos tcnica de consultrio.

O tempo padro de exposio dos agentes clareadores sobre o

esmalte dental na tcnica no consultrio de 3 aplicaes de 15minutos. Porm, no h na literatura uma base consolidada sobreesse protocolo. A decomposio do agente clareador em relaoao tempo mnima, sem dierena estatstica, ou seja, os agentesclareadores continuam promovendo clareao aps 15 minutos,podendo-se indicar a sua manuteno por mais tempo durante a

sesso clnica de clareamento.1,56 Essa iniciativa diminui a quanti-dade de material empregado na sesso clareadora, gerando menosestresse oxidativo no tecido pulpar, sem que haja prejuzo no eei-to clareador.

Como j citado anteriormente, para a utilizao dessa posolo-gia, o agente clareador deve ter um pH neutro ou bsico durante otempo de utilizao. Um dos principais problemas relacionados clareao dentria a possibilidade da desmineralizao do esmal-te dental. Alguns gis clareadores com pH cido podem promoveralteraes na topograa e na permeabilidade do esmalte, almde uma maior sensibilidade dentria, normalmente transitria edependente do limiar de dor de cada paciente, da posologia e datcnica utilizada.79,80 O pH neutro ou bsico dos agentes clareado-res pode minimizar as alteraes na estrutura dentria e os eei-tos colaterais, como sensibilidade dentria e irritao gengival.80-82 Assim, a maioria dos novos produtos no mercado se utiliza deum controle do pH durante o processo de clareamento, inclusivemantendo o mesmo produto clareador por um perodo nico elongo, de 30 a 50 minutos, sem as trocas a cada 15 minutos, e

sem o uso de luz, o que resulta em um clareamento mais baratoe seguro. importante salientar que resultados imediatos apsuma sesso de clareamento dental em consultrio no devemser levados em considerao, visto que este resultado em partedevido desidratao da estrutura dental, e no ao clareamentopropriamente dito. Alguns chamam este eeito erroneamente derecidiva da cor.

Quanto ao nmero de sesses, algumas empresas que abricamontes de luz para clareamento e mesmo alguns dentistas que asutilizam relatam aos pacientes que o clareamento conseguidoem 45 minutos, ou seja, em apenas uma sesso clnica, contudono h na literatura cientca base consolidada para essa arma-

o.

61

H, sim, estudos que relatam que apenas uma sesso clnicade clareamento no suciente, sendo indicadas pelo menos duassesses56,57 (Figuras 11,12 e 13).

O clareamento eito exclusivamente em consultrio reco-

FIGURA 12Aspecto inicial do sorriso, em que se percebe a colorao dos dentes

hereditariamente amarelada (pesquisa desenvolvida no Depto. de Dentsticada Faculdade Ing Maring - PR)

FIGURA 13Aps a aplicao da barreira para proteo da gengiva. Foi aplicado o gel

clareador White Gold Oce (Dentsply) com concentrao de perxidode hidrognio a 35%, aplicado durante 45 minutos sem remover

o gel clareador. Esse gel mantm o pH neutro, o que permite execuodo procedimento clareador sem remover o gel


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mendado em situaes em que o paciente no pode ter contatodireto com perxidos, ou tem vrias retraes gengivais com sen-sibilidade, ou mesmo trincas no esmalte que podem ser recobertascom uma barreira gengival, mas que impossibilitam o uso de mol-deiras para clareamento de auto-aplicao. Para maior estabilida-de da cor, sugere-se a associao das duas tcnicas clareadoras(caseira e de consultrio), como vamos explicar a seguir.

Clareamento in-ofceversuscaseiroAo mesmo tempo em que a tcnica clareadora caseira oi de-

senvolvida, o clareamento in-oce oi reintroduzido na Odon-tologia, com a aplicao de produtos altamente concentrados peloprossional. A maioria desses produtos contm em sua composi-o o perxido de hidrognio em concentraes que variam entre35% e 38%, e so aplicados com o isolamento das margens gengi-vais e a proteo do paciente contra os seus eeitos custicos.

Embora o clareamento caseiro seja o mais indicado e estudadopara o clareamento de dentes vitais, h de se destacar que, na tc-nica de consultrio, o paciente no tem o desconorto de utilizar

moldeiras adaptadas s arcadas dentais, muitas vezes por horas,o que, sem dvida, uma vantagem que deve ser considerada.O tratamento na tcnica de consultrio tem sido simplicado eaprimorado devido incluso de barreiras gengivais otopolime-rizveis, aceleradores qumicos e a associao de compostos quediminuem a sensibilidade dentria, demonstrando uma melhorianos resultados.83

O clareamento caseiro com perxido de carbamida a 10% considerado o padro ouro (gold standard) em termos de re-sultados e longevidade clnica, e na maioria dos casos eetivoentre 14 e 21 dias. Para que o resultado esttico seja obtido e a

cor seja estabilizada no clareamento no consultrio, necessrioem mdia 2 a 3 sesses clareadoras com intervalo de 7 dias entrecada aplicao, ou seja, gasta-se praticamente o mesmo tempoem ambas as tcnicas.

Trabalhos clnicos de curto perodo de observao, como os deMarson em 2005, 2006 e Bizhang em 2009,60,62,77 observam que aestabilidade da cor similar nos tratamentos caseiro e de consul-trio por um perodo de at 6 meses. J trabalhos com perodosde observao longitudinal maiores, como 2 anos,84 mostram umdiscreto retorno da cor original do dente em dentes clareados pelatcnica no consultrio, ao passo que, na tcnica caseira com pe-rxido de carbamida a 10%, a estabilidade de cor persiste em maisde 80% dos paciente por aproximadamente 4 anos.6,85 Os autorestambm vericaram que 43% dos pacientes ainda tinham algumeeito clareador nos dentes mesmo aps 10 anos da realizao dotratamento.6,85

Para promover uma maior estabilidade de cor, tem sido preco-nizada a associao das duas tcnicas (caseira e de consultrio).Essa associao (conhecida em ingls como jump start) se inicia

com uma sesso de clareamento em consultrio, realizada comperxido de hidrognio em altas concentraes e, posteriormen-te, o paciente conclui o tratamento com a tcnica caseira.55,83 Aassociao das duas tcnicas para o clareamento de dentes vitaispossibilita obter melhores resultados, pois reduz o tempo de trata-mento e diminui a irritao gengival e a sensibilidade dental.83

No entanto, devido ao conhecimento atual sobre os tratamen-tos clareadores, nota-se que os resultados clnicos e a acilidadede execuo dos procedimentos acabam motivando a adoo detcnicas e posologias arbitrrias, que muitas vezes no so bio-logicamente testadas. Nesse contexto, o tempo de exposio do

Situao do paciente

IndicaoRisco de

sensibilidadeConsideraes geraisTempo disponvelpara o tratamento

Sensibilidade

Paciente receptivo Sem pressaSem

sensibilidadeClareamento com moldeiras: perxido de carbamida, de 10% a 16% Baixo

Paciente no quer utilizar amoldeira, reclama que no

se adaptaIndierente Indierente

Clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a 38%,com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o abricante.

Tentar associar o clareamento caseiro com o perxido de hidrognio, de6% a 9,5%, por perodos curtos (30 a 90 minutos dirios)

Mdio a alto

Paciente aceita usar amoldeira

Tem pressa Indierente

Clareamento caseiro com perxido de hidrognio, de 6% a 9,5%, porperodos curtos (30 a 90 minutos dirios). Pode ser associado um

clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a 38%,

com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o abricante

Mdio a alto

Paciente relata histrico desensibilidade leve em todos

os dentes, mas quer realizar oclareamento

IndierenteSensibilidade

presenteTratamento prvio ao clareamento: dentircios e desensibilizantes commoldeira. Clareamento com moldeiras: perxido de carbamida a 10%

Mdio a alto

Paciente com retraogengival em vrios dentes,ou com trincas em esmalte,

ou que no pode ter contatocom perxidos

IndierenteSensibilidade

alta

Clareamento em consultrio com perxido de hidrognio, de 20% a 38%,com aplicao nica de 30 a 50 minutos, de acordo com o abricante,tomando o cuidado de aplicar a barreira gengival sobre as regies de

dentina exposta ou trincas de esmalte

Alto

QUADRO 1Guia de indicao de clareamento dental para as dierentes situaes clnicas


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gel clareador, as trocas constantes dos produtos e o uso de ontesluminosas ou trmicas com o intuito de acelerar a degradao doperxido so estudados por vrias pesquisas com o objetivo demelhorar e desenvolver a tcnica clareadora.

Essa preocupao torna-se cada vez mais pertinente, uma vez

que a exposio a altas concentraes de perxidos em sesses deconsultrio no tem sido suciente para as ambies clareadorasde clnicos, abricantes e pacientes que, cada vez mais, tendem aoptar pelas posologias mais intensas. Apesar das recentes contes-taes quanto segurana biolgica dessa exposio,67,86,87 atu-almente a associao da tcnica de consultrio com a aplicaocaseira diria tem sido preconizada sem que as reais vantagensossem comprovadas. Nesse contexto, em recente publicao, Ber-nardon e colaboradores (2010)88 vericaram que, apesar da grandeexposio aos perxidos, clinicamente a associao das tcnicas

no traz uma reduo do tempo de tratamento, podendo aindagerar aumento da sensibilidade dental. Para melhor comparao,apresentamos um estudo longitudinal comparando os dois tiposde clareamento dental nas Figuras 14,15,16 e 17. Veja tambm oquadro 1 para um panorama geral das indicaes especcas paracada situao clnica.

CONCLUSESAs tcnicas de auto-aplicao (caseiras) com perxido de car-bamida em baixa concentraes (10% a 16%) so mais segurasdo que as tcnicas realizadas em consultrio quanto a sensibi-

FIGURA 14Aspecto nal aps 2 sesses de clareao. Aspecto do sorriso aps 1 msdo clareamento sem onte auxiliar ou remoo do gel clareador durante

a sesso clnica. Note a dierena de colorao em relao arcada inerior,ainda no clareada

FIGURA 15Paciente jovem com dentes hereditariamente amarelados

FIGURA 16Iniciando o clareamento caseiro com perxido de carbamida a 16% no

hemiarco direito (durante 21 dias). No hemiarco esquerdo, oi aplicada a tcnicade consultrio, utilizando o perxido de hidrognio a 35% durante 3 sesses

clnicas de 45 minutos de aplicao

FIGURA 17Realizando o clareamento caseiro com perxido de carbamida a 16% durante

2 horas (durante 7 dias), e 1 sesso de clareamento de consultrio com45 minutos de aplicao

FIGURA 18Aspecto aps 1 ano de avaliao clnica (pesquisa desenvolvida

no Mestrado em Prtese da Faculdade Ing - Maring - PR)


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lidade e longevidade;As tcnicas de auto-aplicao com perxido de hidrognio emconcentraes de 6% a 9,5% esto sendo cada vez mais utili-zadas devido ao tempo menor de uso das moldeiras e ao atode no requererem o uso noturno; recomendado utilizar as tcnicas de consultrio associadas

s tcnicas de auto-aplicao quando se deseja um resultadomelhor quanto longevidade;As ontes de luz em geral so dispensveis para o clareamentocom perxido de hidrognio em altas concentraes em con-sultrio.

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branqueamento - tecnicas e conceitos actuais

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