Nr. para Débito Automático00000169192780007

Autorização para o Contratante SOLICITAR o DÉBITO AUTOMÁTICO em conta corrente

Nome do Contratante Código na UNIMED Nosso Número Agência/Cód do Cedente

Data de Emissão Competência Número do Boleto Valor do Boleto Vencimento Últimos Boletos em aberto (até

IZABEL CRISTINA LIMA DE SOUZA 6919278.0 7511245 0444/6731585-0

11/06/2012 06/2012 0000007511245 132,89 09/06/2012

ValorQtde.DataEspecificaçãoOrigemReg. MSDt.InclusãoCódigo do BenefNome do Beneficiário 3,301 UTI MOVEL TERRESTRE PFMensalid4161169950.064.000000640375.1ELIS ALBUQUERQUE DAMASCENO 09/09/2011 1,701 UTI MOVEL AEREA PFMensalid41611699509/09/2011

127,891 UNIFAMILIA MULTIPLO - APTO - SEM CO-Mensalid41611699509/09/2011

Autorizo o Débito Automático na Conta Corrente abaixo especificada, dos valores por mim devidos em razão do Contrato de Prestação de Serviços de Assistência à SaúdeSuplementar, prestado pela Unimed Goiânia Cooperativa de Trabalho Médico, conforme o número de identificação para o Débito Automático impresso acima. Comprometo-me a manter saldo suficiente e disponível na citada Conta Corrente para quitação do débito dos referidos valores na data do recebimento.

Nr. Identificação para Débito Automático00000169192780007

Bancos autorizados pela Unimed Goiânia a aceitar débito automático

Nome

Conta Corrente CPF/CNPJ

Banco

Data Assinatura

Agência

Banco do Brasil, Bradesco, Santander, HSBC, Itaú, Unibanco e Unicred.

D E M O N S T R A T I V O

Código do Plano2000

35690.44468 73158.510005 00075.112458 1 53590000013289Local de Pagamento Vencimento

Cedente

Data do Documento Número do Documento Espécie Doc. Aceite Data do Processamento

Uso do Banco Carteira Espécie Quantidade

Agencia / Código Cedente

Valor

Nosso Número/ Cód. Documento

(*) Valor do Documento

(-) Desconto / Abatimento

(+) Mora / Multa

(=) Valor Cobrado

Instruções

Sacado

Sacador Avalista

Autenticação Mecânica

132,89

356-5

7511245

IZABEL CRISTINA LIMA DE SOUZA R DO SALMAO 0 Q 20 L 21 JD ATLANTICO

CPF: 00084411031191

GOIANIA

UNIMED GOIANIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

Juros de 0,0333% ao dia e Multa de 2% apos o Venc.ATE 59 DIAS DO VENCIMENTO PAGAR NAS AGENCIAS DO BANCO EMITENTEA PARTIR DE 60 DIAS DO VENCIMENTO SOMENTE NO CAIXA DA UNIMED

74343500

0444/6731585-0

PAGAVEL EM QUALQUER BANCO ATE O VENCIMENTO

CNPJ 2476067000122

(+) Outros Acréscimos

(-) Outras Deduções

Ficha de Compensação

09/06/2012

10/05/2012 7511245 RC A 11/06/2012

20 R$

O reajuste anual será aplicado na data de aniversário do seu contrato, cujo índice poderá ser identificado na fatura original