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Síndrome cardiopulmonar por hantavírus

eletrônicoEPIDEMIOLÓGICO

continua na página 2

Secretariade Vigilância em Saúde

ANO 07, NO 0615/09/2007

EXPEDIENTE:

Ministro da SaúdeJosé Gomes Temporão

Secretário de Vigilância em SaúdeGerson Oliveira Penna

Ministério da SaúdeSecretaria de Vigilância em SaúdeEdifício Sede - Bloco G - 1o andar

Brasília-DFCEP: 70.058-900

Fone: (0xx61) 315.3777

www.saude.gov.br/svs

SÍNDROME CARDIOPULMONAR POR HANTAVÍRUS NO BRASIL EM 2006:ESTUDO CLÍNICO E EPIDEMIOLÓGICO

IntroduçãoAs hantaviroses são antropozoonoses causadas por vírus da família

Bunyaviridae, gênero Hantavirus que se apresentam sob duas formas clínicas distintas: a febre hemorrágica com síndrome renal – FHSR, que ocorre na Ásia e na Europa e a síndrome cardiopulmonar por hantavírus – SCPH, que é a única forma grave prevalente nas Américas.

A principal via de transmissão da SCPH para o homem ocorre pela inalação de aerossóis contaminados com hantavírus, formados a partir da urina, fezes e saliva dos reservatórios, que são roedores silvestres da subfamília Sigmodontinae.

Desde 1993, quando foram detectados os primeiros casos no Brasil, a SCPH tem se mostrado como uma doença focal grave e com uma le-talidade média de 50%. Nós últimos quatro anos, no período de 2000 a 2004 têm apresentado uma curva crescente e acentuada na detecção de casos, sendo que até dezembro de 2005, haviam sido notificados mais de 600 casos.

Esse estudo teve como objetivo descrever os aspectos clínicos e epi-demiológicos dos casos confirmados de SCPH do Brasil, notificados em 2006, com vistas a se conhecer mais sobre a história natural dessa doença e contribuir para a implementação e direcionamento das ações de vigi-lância, prevenção e controle.

Aspectos relacionados ao lugar e tempoO ano de 2006 detectou a maior quantidade de registro de casos

nesses 14 anos de ocorrência de SCPH no Brasil. Foram detectados 187

novos casos, correspondente a 21,9% do total de casos registrados desde 1993 (Figura 1).

No período entre 2004 e 2006, o aumento na detecção de casos foi em média de 117,7% maior que em relação ao período de 2001-2003, enquanto que, a taxa de letalidade, nesses períodos analisados, apesar de apresentar uma curva decrescente contínua registrou uma redução média de 19,2%e uma diferença entre as taxas médias de 8,3%.

Figura 1 - Casos e taxa de letalidade de hantavirose. Brasil, 1993 – 2006*

Fonte: SVS/MS (*) Dados sujeitos a alteração

200

150

100

50

0

Casos

Taxa de letalidade

1993 1995 1996 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

3 1 3 11 28 56 77 75 84 163 166 187

67 100 100 67 46 34 43 43 45 37 35 34

100

9080

70

60

50

40

30

20

10

0

%

Núm

ero

de ca

sos

2 - SVS - Boletim eletrônico EPIDEMIOLÓGICO - ANO 07 - No 06 - 15/09/2007

Síndrome cardiopulmonar por hantavírus (continuação)

Quanto à distribuição geográfica, foram confirmados casos de SCPH em todas as regiões brasileiras. A Região Sul foi a que mais detectou casos com 37,4% dos registros, seguido da Região Centro-Oeste com 31,6%. Essa situação é diferente dos anos anteriores onde à região com a segunda maior quantidade de casos foi a Região Sudeste (Figura 2). A Região Norte que apresentava, em média, seis casos/anos no período 2003-2005, em 2006 apresentou um aumento de 150,0% na notificação de casos confirmados.

de casos durante o ano apresentava dois picos anuais. Esse novo comportamento se deu pela ocorrência de um surto na região do Médio Norte do Estado do Mato Grosso, que registrou somente em agosto 12 novos casos.

O mês com maior ocorrência de notificações foi novem-bro com 27 (14,4%) dos casos registrados. Comparando-se com anos anteriores observou-se que, também, que nos anos de 2004 e 2005, o maior número de ocorrências foi durante a primavera.

A Tabela 1 mostra a distribuição dos casos por unidade federada de infecção e por mês de início de sintomas. Ob-servou-se que o Estado de Santa Catarina registrou casos em todos os meses do ano, seguido de Minas Gerais e Mato Grosso com registros em 11 e 10 meses, respectivamente.

Em 2006, o Estado do Pará apresentou um compor-tamento diferente dos últimos dois anos, pois foram de-tectados casos ao longo do ano, enquanto que os registros anteriores mostraram notificações apenas no período entre os meses de agosto a dezembro.

Tabela 1 - Casos de hantavirose por mês de inicio de sintomas segundo a unidade federada. Brasil, 2006*

UF Infecção Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez Total

Para - 2 2 - 1 - - 5 - - 3 2 15

Maranhão - - - - - 2 - - - - - - 2

Minas Gerais 1 5 3 6 2 2 5 2 2 1 - 2 31

São Paulo - - - 3 1 5 - - - - - - 9

Paraná 2 2 - 4 - - - - - 1 1 - 10

Santa Catarina 3 1 2 2 3 3 2 4 3 5 17 5 50

Rio Grande do Sul - 1 - 1 1 - 2 - - 4 - 1 10

Mato Grosso - - 1 3 3 4 2 12 10 4 6 4 49

Goiás - - - - 1 2 1 - - 1 - - 5

Distrito Federal - - 1 2 - 1 - 1 - - - - 5

Indeterminada - - - - - - 1 - - - - - 1

Total 6 11 9 21 12 19 13 24 15 16 27 14 187

Fonte: SVS/MS

(*) Dados sujeitos a alteração

Figura 2 - Casos de hantavirose por regiões brasileiras. Brasil, 2006*

Os 187 casos foram registrados em 10 (37,0%) das 27 unidades federadas: Santa Catarina (50), Mato Grosso (49), Minas Gerais (31), Pará (15), Paraná (10), Rio Grande do Sul (10), São Paulo (09), Goiás (05), Distrito Federal (05) e o Maranhão (02), sendo que, a distribuição geográfica da doença foi limitada a 88 municípios (1,6%) com transmis-são, além do Distrito Federal. Não se detectou uma expan-são espacial da doença, mantendo os registros em áreas já tradicionalmente conhecidas (Figura 3).

A distribuição temporal da SCPH em 2006 (Figura 4) mostrou que foram confirmados casos em todos os meses do ano, sendo identificados três picos de ocorrência: abril (outono), agosto (inverno) e novembro (primavera). Essa situação se difere dos últimos anos em que a ocorrência

Fonte: SVS/MS. (*) Dados sujeito a alteração

Figura 3 - Distribuição de casos de hantavirose por município de infecção. Brasil, 2006*

Fonte: SVS/MS. (*) Dados sujeito a alteração.

Figura 4 - Casos de hantavirose por mês de inicio de sintomas. Brasil, 2006*

Fonte: SVS/MS.(*) Dados sujeito a alteração.

37,4%

21,4% 1,1% 8,0%

31,6%

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

até 11 33 66 1111 13

Freqüência

Janeiro Março Abril Maio Junho Julho Setembro Novembro

26

2422201816141210

86

420

15/09/2007 - ANO 07 - No 06 - Boletim eletrônico EPIDEMIOLÓGICO - SVS - 3

Aspectos relacionados à pessoaEm 2006, o perfil dos pacientes de hantavirose manteve-

se o mesmo dos anos anteriores. O sexo mais acometido foi o masculino (81,8%) e a idade média de 32 anos. Os pacientes com idade entre 20 e 39 anos foram responsáveis por 55,6% dos casos. Os intervalos extremos da distribuição por faixa etária registraram os menores percentuais (tabelas 2 e 3).

Nas tabelas 2 e 3, é possível observar a taxa de letalidade segundo a faixa etária. Assim como o número de casos, o sexo masculino teve predomínio, também, entre os óbitos. A razão de óbitos entre os sexos masculino e feminino foi de 4,7: 1, mas as taxas de letalidade foram similares. A distribui-ção da letalidade por faixa etária apresentou um intervalo de valores entre 20,0 - 52,2%.

Tabela 2 - Casos, óbitos e letalidade de hantavirose por sexo. Brasil, 2006*

Sexo Casos % Óbitos % Taxa de letalidade (%)

Masculino 153 81,8 52 82,5 34,1

Feminino 34 18,2 11 17,4 32,4

Total 187 100,0 63 100,0 33,7

Fonte: SVS/MS.(*) Dados sujeito a alteração

Tabela 3 - Casos, óbitos e letalidade de hantavirose segundo a faixa etária. Brasil, 2006*

Faixa Etária Casos % % Acumulado Óbito Taxa de letalidade (%)

5 – 9 anos 05 2,7 2,7 02 40,0

10 – 14 anos 05 2,7 5,4 01 20,0

15 – 19 anos 14 7,5 12,9 07 50,0

20 – 29 anos 49 26,2 39,1 15 30,6

30 – 39 anos 55 29,4 68,5 13 23,6

40 – 49 anos 32 17,1 85,6 12 37,5

50 – 59 anos 23 12,3 97,9 12 52,2

60 – 69 anos 04 2,1 100,0 01 25,0

Total 187 100,0 - 63 33,7


Aproximadamente, 45% dos casos tinham entre 04 e 11 anos de freqüência escolar. Outras características dos pacien-tes que puderam ser analisadas encontram-se no Quadro 1. Em geral, as características relacionadas ao perfil dos pacien-tes mantiveram-se similares às dos anos anteriores.

Quadro 1 - Casos e percentual de hantavirose segundo algumas características relacionadas à pessoa. Brasil, 2006*

Variável Nº casos /N % do Total

Zona de Residência• Rural• Urbana• Outros

91/18788/18706/187

48,747,14,3

Etnia• Branca• Outras• Ignorado/Branco

119/18753/18715/187

63,628,38,0

Ocupação• Relacionados à agropecuária• Relacionados às outras atividades• Relacionadas com atividade de limpeza

83/18731/18730/187

44,416,616,0


Principais indicadores relacionados à hantaviroseNo ano de 2006, os Estados com maiores registros de

casos foram Santa Catarina e Mato Grosso com 50 e 49 casos, respectivamente. O estado do Mato Grosso foi o que apresentou as maiores coeficientes, tanto em relação à incidência (1,715/100.000 hab), quanto ao de mortalidade (0,700/100.000 hab), o que se difere do período 2004-2005 onde os maiores coeficientes foram registrados no Distrito Federal (Tabela 4).

No que se refere a taxa de letalidade por unidade fede-rada, Goiás e o Distrito Federal não registraram óbitos pela doença. Nos estados em que ocorreram óbitos a taxa de letalidade variou entre 20 a 70%, sendo que esses valores corresponderam às taxas de Santa Catarina e Rio Grande do Sul, respectivamente (Tabela 4).

Tabela 4 - Casos, incidência, óbitos, mortalidade e letalidade de hantavirose por Unidade Federada. Brasil, 2006*

UF Casos % Incidência(/100.000 hab.) Óbitos Mortalidade

(/100.000 hab.)Letalidade

(%)

PA 15 8,0 0,211 07 0,098 46,7

MA 02 1,1 0,032 01 0,016 50,0

MG 31 16,6 0,159 10 0,051 32,3

SP 09 4,8 0,022 05 0,012 55,6

PR 10 5,4 0,096 03 0,029 30,0

SC 50 26,7 0,839 10 0,168 20,0

RS 10 5,4 0,091 07 0,064 70,0

MT 49 26,2 1,715 20 0,700 40,8

GO 05 2,7 0,087 - - -

DF 05 2,7 0,210 - - -

Ind. 01 0,5 - - - -

Total 187 100,0 0,100 63 0,034 33,7

Fontes: SVS/MS e Datasus(*) Dados sujeito à alteração

Aspectos relacionados à clínica, ao tratamento e aos exames auxiliares

Os principais sinais e sintomas, alterações laboratoriais e radiológicas apresentados pelos pacientes de SCPH, assim como os intervalos de evolução clínica encontram-se no Quadro 2. Assim como o perfil dos pacientes acometidos pela SCPH os principais aspectos relacionados à clínica e aos exa-mes auxiliares mantiveram-se similares aos já descritos.

Dos casos com informação disponível sobre a necessidade de assistência hospitalar (187), 176 pacientes (94,1%) foram internados, 36,4% (68) receberam assistência respiratória mecânica e 124 (66,3%) tiveram alta por cura. É possível inferir através da alta taxa de internação registrada (94,1%), que os pacientes estão buscando assistência tardiamente ou que o sistema de vigilância epidemiológica está capturando somente as formas graves da doença ou ainda é possível inferir que existe excesso de precaução com os pacientes possivelmente pelo desconhecimento da enfermidade ou pelo diagnóstico tardio.


4 - SVS - Boletim eletrônico EPIDEMIOLÓGICO - ANO 07 - No 06 - 15/09/2007

Quadro 2 - Principais sinais/sintomas, achados laboratoriais e radiológicos e intervalos de evolução clínicas de hantavirose. Brasil,

2006*

Variável Nº Casos/ N %

Sintomas• Febre• Cefaléia• Dispnéia• Mialgias• Náuseas/vômitos • Tosse• Síndrome da angustia respiratória

173/186143/180137/184124/180107/177108/18170/175

93,079,474,568,860,559,740,0

Alterações laboratoriais e radiológicas• Infiltrado intersticial bilateral• Trombocitopenia• Hematócrito > 50%• Linfócitos atípicos

105/13396/13583/14662/82

56,251,344,433,2

Evolução clínica Intervalo (dias) Mediana (dias)

Inicio de sintomas e o primeiro atendimento 0 – 24 03

Inicio de sintomas e internação 0 - 22 04

Início de sintomas e alta hospitalar 1 - 96 11

Data de internação e óbito 0 - 24 01

Internação e alta hospitalar 0 - 80 07

Fonte: SVS/MS(*) Dados sujeito à alteração

Aspectos relacionados ao diagnóstico laboratorial

Todos os casos possuíam informações sobre o critério de confirmação de diagnóstico, sendo que 98,9% (185) foram confirmados laboratorialmente e apenas dois (1,1%) por cri-tério clínico epidemiológico. Esses resultados demonstram que a assistência está sensível para a necessidade da realização de diagnóstico laboratorial, como critério de confirmação para a suspeita diagnóstica, considerando principalmente a fase prodrômica da doença.

Aspectos relacionados ao risco de adoecer e local provável de infecção (LPI)

Entre as principais atividades e exposições de risco deter-minadas pelas investigações epidemiológicas destacaram-se

as associadas à limpeza (de prédios como paióis, celeiros, ca-sas abandonadas ou fechadas, ainda que por curtos períodos) e contato com roedores, ambas as situações citadas por mais de 65% dos casos em que foi possível obter essas informações (Quadro 3). Considerou-se como contato com roedores a visualização desses animais vivos ou mortos ou, ainda, a presença de vestígios, como fezes ou cheiro de urina.

Essas duas mesmas situações foram também os principais achados de exposição nos anos de 2004 e 2005, demonstran-do também uma predominância nas formas de transmissão da doença.

Quadro 3 - Exposições e situações de risco para hantavirose. Brasil, 2006*

Exposição/situação de risco Casos/ N %

Contato com roedores 71/ 161 38,0

Limpeza de prédios 68/ 165 36,4

Contato com outros animais 60/ 79 32,1

Moagem de grãos 52/ 178 27,8

Plantio 47/ 175 25,1

Manipulação de fardo 47/ 172 25,1

Colheita 45/ 176 24,1

Corte de árvore 37/ 51 19,8

Aragem 35/ 177 18,7

Lazer 26/ 173 13,9

Desmatamento 25/ 175 13,4

Contato com outros casos 17/ 161 9,1

Fonte: SVS/MS.(*) Dados sujeitos à alteração

Quanto às características do local provável de infecção, 155 (82,9%) dos pacientes infectaram-se em área rural ou silvestre e 58,3% (109) em ambiente de trabalho. Quando comparada essas informações com 2004 e 2005, verificou-se que existe uma similaridade entre os resultados encontrados, sendo assim, não existindo alterações no que se refere às características do local provável de infecção.

Aspectos relacionados à oportunidade do sistema de vigilância epidemiológica

O prazo médio decorrido entre o primeiro atendimento e a notificação foi de 7 dias, sendo a mediana de 2 dias e a moda de 0 dia. Cerca de 50% dos casos foram notificados até 24 horas após o primeiro atendimento e 85% até o 4º dia após o atendimento. O intervalo entre o primeiro atendimento e a notificação foi de 0-296 dias. Sendo a hantavirose uma doença de notificação imediata, os valores encontrados mostram ainda a necessidade de implementar a comunicação junto aos serviços assistenciais da notifica-ção compulsória imediata para o serviço local de vigilância epidemiológica.

Em relação à oportunidade de investigação epidemioló-gica 153 casos (81,8%) foram investigados no dia 0, ou seja, na mesma data da notificação e 94,7% teve a investigação iniciada até o quinto dia após a notificação. Em média, a investigação foi realizada em 2,5 dias após a notificação e a mediana e a moda de 0 dia. O intervalo de tempo trans-corrido entre a notificação e a investigação variou de 0-154 dias. A investigação realizada em prazos de até 154 dias após a notificação demonstra a necessidade de levantamento dos pontos que levaram a essa situação, identificando deficiên-cias nos serviços municipais de vigilância epidemiológica e propondo as medidas corretivas necessárias.

Aspectos relacionados à infecção em roedores silvestres

Durante o ano de 2006, não foi realizada nenhuma investigação eco-epidemiológica para determinação de circulação viral em áreas de transmissão ou silenciosas com vistas à identificação de novos reservatórios e variantes de hantavírus em roedores silvestres nessas áreas.

Considerações finaisConsiderando-se a SCPH no Brasil, em 2006, não tenha

mostrado uma expansão geográfica de áreas de transmissão, pode-se atribuir o aumento na detecção de casos à sensibi-lidade dos serviços de vigilância epidemiológica das áreas endêmicas.


15/09/2007 - ANO 07 - No 06 - Boletim eletrônico EPIDEMIOLÓGICO - SVS - 5

As diferenças detectadas na distribuição por região e tem-poral da SCPH em 2006, podem ser atribuídas à epidemia registrada no estado do Mato Grosso.

O perfil do paciente de hantavirose apresentou-se como o mesmo ao já descrito nos últimos dois anos. Os antecedentes epidemiológicos e as condições de exposição também se mostraram similares. Essas informações associadas ao am-biente provável de infecção, reforçam as colocações de anos anteriores de que a hantavirose têm se mostrado, na maior parte dos casos, associados ao trabalho. Nesse caso é funda-mental que sejam desenvolvidas atividades de informação e educação junto aos grupos de risco para infecção.

A alta taxa de letalidade, principal característica da SCPH, é o que determina sua importância como problema de saúde pública para o país. Os resultados encontrados na distribuição dessa taxa por lugar e pessoa (sexo e faixa etária) mostram que a letalidade parece não estar associada especificamente a nenhum dos grupos analisados.

As altas taxas de internação e de letalidade geral demons-tram a necessidade de se realizar capacitação para profissio-nais da assistência para diagnóstico precoce e tratamento adequado com vistas à redução dessas taxas.

O aumento gradativo na detecção de casos de hantavirose nos últimos três anos, assim como, o principal critério de diagnóstico (laboratorial), dentre outros, permitem inferir uma possível melhora no sistema de vigilância dessa enfer-midade e, os principais sinais/sintomas descritos em 2006, mostram qual a atual definição de caso suspeito preenche as necessidades do sistema de vigilância epidemiológica e para a suspeita diagnóstica.

Nas áreas onde não houve registros de casos, a falta de padronização nos relatórios mensais de produção dos labo-ratórios de referência dificulta monitorar a realização ou não de atividades de vigilância epidemiológica nessas áreas.


No entanto, outras observações e resultados, como por exemplo, um grande número de determinado campos da ficha de investigação, não preenchidos ou “em branco”; inconsistência/incoerência entre as informações coletadas; ou ainda os prazos encontrados de notificação e de inves-tigação de 296 dias após o primeiro atendimento e de 156 dias, respectivamente, demonstram a necessidade de moni-toramento e adoção sistemática de medidas corretivas, como treinamentos e cursos para o nível local, tanto em investi-gação epidemiológica, quanto para as demais atividades de Vigilância Epidemiológica para hantavirose.

AgradecimentosÁrea técnica de Hantaviroses das Secretarias de Estado de

Saúde do Pará, Maranhão, Minas Gerais, São Paulo, Paraná, Santa Catarina, Rio Grande do Sul, Mato Grosso, Goiás e do Distrito Federal, Secretarias Municipais de Saúde.

Seção de Arbovirologia e Febres Hemorrágicas do Instituto Evandro Chagas – IEC/SVS/MS; Seção de Vírus Transmitidos por Artrópodes do Instituto Adolfo Lutz – SP; Laboratório de Hantaviroses e Rickettsioses do Instituto Oswaldo Cruz – Fiocruz/RJ.

AutoresMarília Lavocat - COVEV/CGDT/DEVEP/SVS/MSMarcelo Wada - Episus/SVS/MS

Edição de textoErmenegyldo Munhoz Junior - CGDEP/SVS/MS

DiagramaçãoEdite Damásio da Silva - CGDEP/SVS/MS

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