big data para avaliação de desempenho de tecnologias em saúde no brasil
TRANSCRIPT
Big Data and Real World Evidence (RWE)
BIG DATA PARA AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DE TECNOLOGIAS EM
SAÚDE no BRASIL
CASOS PARA DEBATE
PROF. Dr. AUGUSTO AFONSO GUERRA JR
Parcerias do CCATES / UFMG
Instituições de Saúde Pública & Temas com relevância social
Ministério da Saúde• DGITS - Dep Gestão e Incorporação de Tec de Saúde• DATASUS - Dep para processamento de dados em saúde
OPAS – Organização Panamericana de Saúde
Secretaria de Estado da Saúde – MG
ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária• CMED – Comissão Nacional para regulação econômica do
mercado de medicamentos CNJ – Conselho Nacional de Justiça• Comitê de Saúde do Estado de MG
COOPERAÇÃO INTERNACIONAL• NEWTON FUND – THE ROYAL SOCIETY UK
Avaliação de Desempenho de Tecnologias
Novas & Existentes & serviços de saúde
•Big Data – Integração & Pareamento•Custo/efetividade – farmacoeconomia•Preços baseados em Valor Terapêutico•Estudos de Efetividade Clínica Comparativa•Polítca de Saúde & Medicamentos & Acesso•Judicialização em Saúde•Evidências do Mundo Real & Desempenho de Tecnologias em Saúde•Visitação Médica – Detalhamento Acadêmico
CCATES
UM PROBLEMA PARA RESOLVERPreços astronômicos das tecnologias de saúde
O mundo do Big Data big data, o que é isso?
Big Data & SUS - BrasilBases de dados administrativas e epidemiológicas, que dados nós temos?
RWE & Avaliação de Desempenho de TecEstamos recebendo os resultados que estamos pagando? RCT vs. RWE
RWE in Brasil - Casos para DebateEficácia vs. Efetividade na Atenção Primária, ambulatorial & Hospitalar
Sumário
Um Problema a Resolver
O preço astronômico das tecnologias em saúde
Crescimento das Despesas Per Capita – Saúde(US$)
Note: soma das despesas públicas e privadas como proporção da população total. Inclui fornecimento de serviços de saúde (preventivos e curativos), planejamento familiar, atividades de nutrição e emergência designada como saúde
Em uma Década - quase 5 vezesAumento das Despesas com Saúde no Brasil (Despesas US$ públicas + privadas)
POR QUE ISTO ESTÁ OCORRENDO?
~70% Famílias
A incorporação de tecnologias em Saúdecotção: US$ 1.00 – 3.20 R$
Losartan (ddd 50mg)
US$13,0050mg 30cpr Cozaar
Captopril (ddd 50mg)
US$11,00 50mg 30cpr Capobal
Alisquirene (ddd 150mg)
US$46.00150mg 30cpr Rasilez
EfficacyIdeal
Very Good
Good
Moderate
Inadequate
Anti-hipertensivos – Desenvolvimento Científico desde a década de 1940
COMMODITY
Adalimumabe (artrite reumatóide) Humira™Hormônio do CrescimentoEculizimabe (hemoglobinuria)Taxol (cancer)CocaínaOuroTenofovir (HIV)CaféPetróleo (gasolina)
PREÇOS 1 KG OR 1 LITRO (US$)
62,000,00026,000,00022,000,00013,000,000
120,000100,000
6,0002001,5
Comparação de preços de substâncias selecionadas com algumas comódites – para o consumidor final no Brasil
Fonte: adaptado de The Commercial Use of Biodiversity (Revista Exame, 739 de 02/05/2001). Preços ao consumidor final estimados (2012) corrigidos pela cotação do dolar de R$2,00
Quais são os reais benefícios?
Este slide é apenas para relembrar que medicamentos não são Diamantes raros ou Trufas
Medicamentos são Produtos IndustriaisCom uma Linha de montagem - fabricação
O Mundo do Big Data
big data, o que é isso?
Bytes para Terabytes
Memória – Evolução do Armazenamento de Dados
bytes Mega bytes Giga bytes
tens Giga bytes The cloud storage
Era do ExabyteO prefixo exa indica multiplicação pela sexta potência de 1000 (1018) Um exabyte é: quintilhão de bytesSímbolo de exabyte é EB.1 EB = 1018bytes = 1 mil petabytes = 1 milhão de terabytes =1 bilhão de gigabytes
Source: wikipedia
Registros digitais em saúde estão maiores a cada ano, mas ainda atrás de outras áreas
O mercado já descobriu quão relevante é são os Dados do Mundo Real
Big Data & SUSno Brasil
Bases de dados administrativas e epidemiológicas,Quais dados o país tem?
Acesso público para dados administrativos desde década de 1990 – DATASUS, Brasil
CapturesPersonal data of each
patient
Capture Diagnostic Code per
procedure
Ambulatorial - Dados Administrativos
Capture some
personal data
patients
Hospitalar – Dados Administrativos
Capture Diagnostic Code
per procedure
Capture Patient
data
Capture causes of death per Diagnostic
Code
Mortalidade – Dados Administrativos
Record LinkageMétodo determinístico-probabilístico
Encontrar registros do mesmo paciente em diferentes bases de dados e combiná-los gerando um identificador único (ID).
Campos do pareamento:(1) CNPF, (2) nome, (3) nome mãe, (4) sexo,
(5) data Nasc, (6) Codigo (IBGE) do municipio de residencia (7) endereço; cidade
atendimento.
•Algorithms•Machine learning•Bioinformatics•High performance computing•Natural computing•Parallel and distributed computing•Data mining•Big data•Information retrieval•Computer networks•Data visualization
Pesquisa em parceria para desenvolvimento do software
PAREIA©
Solução de software Eficiente para Big Data deterministic-probabilistic linkage & machine learning blocking
APAC/SIAAmbulatorial Sistema de
InformaçõesMedicamentos (CID) AIH/SIH
Hospitalar Sistema de Informação
Procedimentos (CID)
SIMMortalidadeSistema de
Informações Óbitos (CID)
Produzir Identificador único
por Paciente
Integração de Dados
Administrativos & Epidemiológicos datasets
Record LinkageBig data - IntegraçãoEntre quaisquer bases de dados disponíveis
I. Primeira versão – 60 meses de seguimentoJan/2000 até dez/2004
II. Segunda Versão – 84 meses de seguimentoJan/2000 até dez/2006
III. Terceira Versão – 144 meses de seguimentoJan/2000 até dez/2011
IV. Quarta Versão – 204 meses de seguimentoJan/2000 até dez/2015 – cerca 4 bilhões de registros
Bases de dados Construídas – Real World EvidencePareamento Probabilístico (início em 2003)
RWE & Avaliação de Tecnologias em Saúde
Nós estamos recebendo os resultados em saúde que estamos pagando?
Ensaio Clínico Randomizado vs. Real World Evidence
Um resfriado que não cura? Talvez um pouco de Heroína
possa ajudar na saúde de seus filhos. (1898)
Approved by the American Medical Association
US$70.00/g
Brometo de IpratropioUS$7.400,00/g
AtroventBrometo de Tiotropio
R$720,800.00/gSpiriva
Cria CONITEC – Comissão Nacional para Incorporação de Tecnologias em Saúde
Define novas regras para incorporação – evidências científicas, econômicas, impacto orçamentário, consulta consulta e prazos de respostas
Workflow
PlenaryDeliberation
Compliance analysis
First Report
CONITECFinal
RecommendationReport
Contributions
Public Consultation
IndustriesAssociations
HospitalsInstitutions
Citizens
Documentaion withminimal requirements
Necessidade de negociar priços
Custo-Efetividade - Avaliação
65%
20%15%
(205 medicines)
(49 devices)
(63 procedures)
January 2012 - June 2014
Technologies Incorporated = 109
Demandas por Technologia
Diretriz – Avaliação de Desempenho de Tecnologias em Saúde - Disinvestment/Reinvestment
Colaboração:
• Departmento de Gestão e Incorporação de Technologias em Saúde - Ministério da Saúde - Brasil
• Organização Panamericana de Saúde
• CCATES/UFMG
Avaliação de Desempenho de Tecnologias em Saúde O processo de desinvestmento/reinvestimento
DESINCORPORAÇÃO
RESTRIÇÃO – Menos Pacientes
SUBSTITUÇÃO
RETRAÇÃO – Menor Disponibilidade
RENEGOCIAÇÃO DE PREÇOS
RWE no Brasil - Casos para Debate
Eficacia vs. Efetividade em Atenção Primária, Ambulatorial & Hospitalar
Atenção Especializada – Ambulatorial e Medicamentos
Medicamentos para tratamento de pacientes de alto custo/complexidade devido ao custo unitário ou uso crônico.ex.:
Custo anual por paciente USD 300,000.00 Doença de Gaucher ou USD 2,000.00 Esquizofrenia
Medicamentos são prescritos e dispensados de acordo com critérios estabelecidos nos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.
CLINICAL CASES TREATED BY SPECIALIZED COMPONENT OF PHARMACEUTICAL ASSISTANCE - SUS - BRAZIL
Acne Chronic Pain Guillain-Barré
Acromegaly Chronic Viral Hepatitis B Heart and Lung Transplant
Alzheimer's Disease Congenital Adrenal Hyperplasia Hemangioma
Amyotrophic Lateral Sclerosis Corneal Transplantation Hemifacial Spasm
Anemia in Chronic Renal Failure Crohn's Hereditary Angioedema
Ankylosing spondylitis Cystic Fibrosis Hereditary ichthyosis
Aplasia Acquired Chronic Pure Red Series Dermatomyositis HIV disease resulting in other diseases
Aplastic Anemia Diabetes Insipidus Hyperphosphatemia in Chronic Renal Failure
Arthropathy Enteropathica Dyslipidemia Hyperprolactinemia
Asthma Endometriosis Hypoparathyroidism
Autoimmune Hemolytic Anemia Epilepsy Idiopathic Thrombocytopenic Purpura
Autoimmune Hepatitis Exocrine Pancreatic Insufficiency Intestine Transplantation
Bone Transplantation Focal dystonias Iron Deficiency Anemia
Cardiac Transplantation Gaucher's disease Iron Overload
Central Precocious Puberty Growth Hormone Deficiency - Hypopituitarism Leiomyoma of the Uterus
90 Condições/Doenças
~200 princípios ativos
CLINICAL CASES TREATED BY SPECIALIZED COMPONENT OF PHARMACEUTICAL ASSISTANCE - SUS - BRAZIL
Liver Transplantation Pityriasis Rubra Pilar Sickle Cell Disease
Lung Transplantation Polycystic Ovary Syndrome and Hirsutism Skin Transplantation
Marrow Transplantation Polymyositis Spasticity
Multiple Sclerosis Primary Adrenal Insufficiency - Addison's Disease Spondylopathy Inflamatótria
Myasthenia Gravis Primary Immunodeficiency Systemic Lupus Eritrematoso
Myelodysplasia Prophylaxis of reinfection Hepatitis B Virus After Liver Transplantation Systemic Sclerosis
Nephrotic Syndrome Psoriasis Turner Syndrome
Neutropenia Psoriatic Arthritis Ulcerative Colitis
Not Infectious Posterior Uveitis Pulmonary Arterial Hypertension Viral Hepatitis C
Osteomalacia Reactive Arthritis - Reiter's Disease Wilson's disease
Osteoporosis Renal osteodystrophy
Paget's Disease of Bone Renal Transplantation
Pancreas Transplantation Rheumatoid Arthritis
Parkinson's disease Rickets
Phenylketonuria Schizophrenia
90 Condições/Doenças
~200 drogas (princípio ativos)
Caso 1 Doenças Reumáticas
Medicamentos Biológicos de Alto Custo Coorte Efetividade Clínica
• Acompanhamento em 5 Fases:• 1ª Dispensação - Entrevista• 2ª Entrevista (6 meses após a 1ª dispensação)• 3ª Entrevista (6 meses após a 2ª entrevista)• 4ª Entrevista (6 meses após a 3ª entrevista) e 5ª entrevista ......
pacientes acompanhados por mais de 2 anos
A vida como ela é (Real World Studies) Avalição de Desempenho - Baseline: 532 pacientes acompanhados
março 2011
06 meses
12 meses
18 meses
24 meses
ano 1 ano 2
• Avaliação da Atividade da doença• Funcionalidade e Qualidade de Vida• Estudantes de Pós-Gradução• Entrevistas 6 e 6 meses• +2 Anos de monitoramento
Persistência nos Medicamentos – Real World Evidence Brasil - Record linkage databases
• Coorte 76.351 pacientes (14.313 DMARD’s)• Monitoramento por 8 anos
Efetividade Clínica – Real World Evidence
1. Estudos conduzidos enfocando efetividade clinica dos biológicos mostraram resultados favoráveis ao seu uso, em especial nos primeiros seis meses;
2. Resultados equivalentes quando se comparam os diferentes biológicos;
3. Quanto à persistência ao tratamento, usuários de biológicos apresentaram maior persistência quando comparados aos usuários de não biológicos;
4. Entretanto a persistência diminui progressivamente ao longo do tempo, o que merece maior aprofundamento para identificar as causas deste fenômeno.
Caso 2 Transplante Renal
Tacrolimus vs Cyclosporina Resultados da Coorte
Tacrolimus CiclosporinaR$ 0.00
R$ 100.00
R$ 200.00
R$ 300.00
R$ 400.00
R$ 500.00
R$ 600.00
R$ 700.00
R$ 610.28
R$ 234.36
Tacrolimus e ciclosporina, Preço (R$) de tratamento mensal, de acordo com dados de vendas das indústrias do Brasil (2003)
Custos dos Medicamentos no Mercado Brasileiro
Fontes dos dados: DES/SE/MS (2005)GGREM/ANVISA/MS (2005)
Tacrolimus - tratamento mensal custava 2.6 vezes mais caro que ciclosporina
Evolução da Prescrição Ciclosporine Prescription x Tacrolimus, Transplante Renal no Brasil
Tacrolimo: HR 1,162 (1,051 – 1,285; p= 0,003)
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 20090
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
1800
Ciclosporina Tacrolimo
Transplante Renal – Real World Evidence Brasil - Record linkage databases
• Coorte 5.686 pacientes• Monitoramento 5 anos
Cyclosporine versus tacrolimus in immunosuppressive maintenance regimens in renal transplants in Brazil: Survival Analysis from 2000 to 2004. Ann Pharmacother . 2010, vol.44, n.1, pp. 192-201. GUERRA JÚNIOR AA, CESAR CC, CHERCHIGLIA ML, ANDRADE EIG, QUEIROZ OV, SILVA GD, ACURCIO FA.
HR = 1,38 (risco de falha do transplante ou morte)
Preço: Tacrolimus era quase 3 vezes mais cara
- - - TacrolimusSobrevida inferior5 anos follow-up
Transplante Renal – Real World Evidence Brasil - Record linkage databases
• Coorte 13.811 pacientes• Monitoramento 11 anos
Follow-up period
Entrance of patients in the cohort
- - - Tacrolimusinferior survival10 years follow-up
Case 3Diabetes type I
Análogo de Insulina: GlarginaRevisão Sistemática e Coorte
GLARGINALANTUS
GLARGINA
• Coorte 580 pacientes• Monitoramento 4 anos
Análogos de Insulina (Glargina) – Real World Evidence Brasil - Record linkage databases
Clinical effectiveness of insulin glargine in type 1 diabetes: historical cohortAbstractAims/hypothesis Evaluate the clinical effectiveness of insulin glargine in treatment of individuals with type 1 diabetes. Methods We conducted a retrospective cohort study of individuals with type 1 diabetes who received insulin glargine through specialized component/high cost from Health Department of Minas Gerais, Brazil. A database of these people was built and they were registered according to the protocol of insulin glargine use in Minas Gerais, Brazil. The cohort was composed by individuals with type 1 diabetes using insulin glargine, whose inclusion in the program has taken place between January 2011 to January 2015, comparing the use of NPH insulin and after 6 months using insulin glargine. Conclusions/interpretation Evaluation of individuals with and without glycemic control after six months using insulin glargine concluded that there is no association between glycemic control and individuals’ characteristics or treatment. Since the differences between conventional insulins and insulin analogues are minimal, we can say that the insulin glargine is as effective as NPH insulin, with no justification for exacerbating cost difference between them. It becomes forceful and urgent to reanalyze sourcing strategy of this drug in Brazilian states and taking renegotiation measures on prices.Lays P. Marra1, Vânia E. Araújo1, Gerusa C. C. Oliveira1, Leonardo M. Diniz2, Augusto A. Guerra Júnior1, Francisco A. Acurcio1, Brian Godman3,4, Juliana Álvares1.1Department of Social Pharmacy, School of Pharmacy, Federal University of Minas Gerais2School of Medicine, Federal University of Minas Gerais3Strathclyde Institute of Pharmacy and Biomedical Sciences, University of Strathclyde, Glasgow, UK. 4Department of Laboratory Medicine, Division of Clinical Pharmacology, Karolinska Institutet, Karolinska University Hospital Huddinge, Stockholm, Sweden.
Glargine - 10 vezes mais cara que a insulina NPH (formulações)
conclusões
glargine apresenta benefício terapêutico equivalente às outras formulações de insulinas
Quando considerados juntos o controle glicêmico e a frequência e severidade da hipoglicemia.
Recomenda-se a exclusão da insulina glargina ou renegociação para reduzir os preços.
Case 3 Esclerose Multipla
Beta Interferon (Avonex©)Revisão Sistemática e Coorte
Esclerose Múltipla – Diretrizes Clínicas
1ª Linha tratmento:
• beta InterferonβIFN-1a-IM, uma vez por semana,βIFN-1a-SC três vezes por semana,βIFN-1b-SC a cada 48 horas;
Alternativa:• Glatiramer (uma vez ao dia, subcutâneo);
Alternativa:• Azatioprina (uma vez ao dia, oral);
Revisão Sistemática - Cochrane • Inferioridade:• βIFN-1a-IM (AVONEX) • comparada a outras formulações de beta
interferonas
Revisão Sistemática CONITEC βIFN-1a-IM
• RECOMENDAÇÃO de desinvestmento
Consulta Pública: 4.000 contribuções (maioria contrária)
Esclerose Múltipla – Diretrizes Clínicas
Esclerose Múltipla – Diretrizes Clínicas
Esclerose Múltipla Coorte – Real World Evidence Brasil – Record linkage databases
• Coorte 15000 pacientes• Monitoramento 11 anos• Eventos: surtos; trocas de tratamento; morte
Follow-up period
Entrance of patients in the cohort
Multiple Sclerosis Cohort – Real World Evidence Brazil linkage databases
INF-β – 1bReplacement of cysteine 17
by a serine
INF-β – 1a cisteína 17
Avonex
US$13,000,000.00 per grama - Price CMED/Brazil
QUATRO CASOS – AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DE TECNOLOGIAS EM SAÚDE
Monoclonal antibodies (Rheumatic diseases)
tacrolimus(Kidney transplant)
Analogue glargine(diabetes)
INTERFERON BETA (Avonex)(multiple sclerosis)
Efetividade clínica equivalente: Renegociação de Preços
Inferioridade Terapêutica muito menor que RCT: Restrição; Renegociação de Preços
Efetividade muito menor que RCT: Restrição OU Desincorporação; renegociação de Preços
Inferioridade Terapêutica: Desincorporação
Muito Obrigado – thanks for your attention
Belo Horizonte – Minas Gerais - Brazil