bianca barbosa gregorio
TRANSCRIPT
SECRETARIA DE ESTADO DA SAUDE
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO PROFISSIONAL
Bianca Barbosa Gregorio
Citologia Quantitativa e Qualitativa de Lavados
Broncoalveolares em Pacientes com Doenças
Pulmonares Intersticiais Difusas
Monografia apresentada ao Programa de Aprimoramento
Profissional/SES, elaborada no Instituto de Assistência
Médica ao Servidor Público Estadual / CEDEP.
Àrea: Citologia Oncótica
São Paulo
2013
Hospital do Servidor Público Estadual Francisco
Morato de Oliveira
Citologia Quantitativa e Qualitativa de
Lavados Broncoalveolares em Pacientes
com Doenças Pulmonares Intersticiais
Difusas
Bianca Barbosa Gregorio
São Paulo
2013
Trabalho de Conclusão de
Aprimoramento Profissional em
Citologia Oncótica, sob Orientação
do preceptor Luiz Marcelo
Warnecke Espoladore.
Bianca Barbosa Gregorio
Trabalho de Conclusão de Aprimoramento Profissional em Citologia
Oncótica.
Orientador: Luiz Marcelo Warnecke Espoladore
Citologia Quantitativa e Qualitativa de Lavados
Broncoalveolares em Pacientes com Doenças Pulmonares
Intersticiais Difusas
Data da Aprovação: __ /__ /____
COMISSÃO EXAMINADORA
Luiz Marcelo Warnecke Espoladore
Biomédico, preceptor e orientador
Ester Nei Aparecida Martins Coletta
Médica Patologista e co-orientadora
São Paulo
2013
A
Agradecimentos
Meu muito obrigada a todos que
participaram de maneira ativa ou não
neste trabalho, por todo apoio técnico ou
emocional. Sem vocês, não haveria mais
esta realização na minha vida.
B
Dedicatória
Primeiramente, queria agradecer a Santa Paciência. Porque são tantos intempéries e obstáculos no
caminho, principalmente no meio da ciência e da saúde, que haja paciência. Haja perseverança. Mas ela
foi boa para mim e permitiu que eu não surtasse (não muito) no meu trajeto. E tem que ser assim. Porque
nada que é muito fácil tem tanto valor. A superação de problemas faz parte do aprendizado, tanto
acadêmico como pessoal. E posso dizer que aprendi. Bastante.
Tenho que agradecer também, e agradecer muito, a minha família. Por todo o apoio, sempre
incondicional na minha jornada. Apoiando meus sonhos, ouvindo reclamações e aqueles pequenos surtos
citados acima (aqueles que nem a Santa Paciência conseguiu evitar) e me incentivando a não parar. Por
compreenderem que o caminho que eu escolhi (e que parece ter me escolhido no final das contas) é longo
e demorado. Que a recompensa tarda, mas um dia chega. E, apesar de nunca terem dito isso com estas
exatas palavras, insistiram naquele velho e verdadeiro clichê: somos do tamanho de nossos sonhos. E
temos que sonhar grande. Também somos do tamanho de nossa disciplina, de nosso comprometimento.
Da vontade de atingir um objetivo. Eles me deram esse conceito e me ajudaram, ajudam e sempre
ajudarão a acreditar nele. Vá atrás daquilo que você acredita que é seu. E estude. Conhecimento é o bem
mais precioso que podemos ter. Ninguém tira de nós. É riqueza que perdura e uma das poucas coisas que
pode nos tornar, de certa forma, imortal. Obrigada. De verdade.
Queria agradecer com todo meu coração à minha família postiça de Botucatu: Alexandre
(Kitasato), Evandro (Japa) e Danilo Flávio (Guaxu). Vocês estavam lado a lado comigo quando ainda
nem éramos biomédicos e continuaram comigo agora que estamos aí, lutando para perseverar na profissão
que escolhemos, amamos e honramos (apesar de toda a dor de cabeça que ela nos dá!). Fomos por
caminhos diferentes, mas nossa amizade está sempre aqui comigo. Vocês ainda me ouvem, me
incentivam e enxergam algo que às vezes eu nem mesma consigo enxergar em mim. Esse trabalho é para
vocês também. Aliás, precisamos comemorá-lo como sempre fazemos: muitas risadas e sonhos
compartilhados.
Outra família que eu ganhei também foi a família Pato. Minhas queridas AP2, Samara (Irmã Pato)
e Priscila (Mamãe Pato). Convivemos por apenas um ano, mas foi um ano longo e paradoxal, que nos
aproximou demais. Vocês me ensinaram tanto sobre a citologia, a amá-la e a respeitá-la e tanto sobre a
vida, como amizade verdadeira. Foram tantas risadas, surtos psicóticos, cafés da manhã e coquinhas, que
não tem como esquecer. Acho que nem consigo dizer como sinto a falta da companhia e apoio de vocês.
Mas somos citologistas agora (uau!) e tenho certeza que nossos caminhos voltarão a se cruzar. E também,
não deixarei duas pessoas tão maravilhosas saírem da minha vida tão fácil. Não fujam!!! Eu as
encontrarei.
Minhas AP1, Bruna e Verena, que posso dizer delas? São duas pessoas tão diferentes, mas se
complementam e me complementam. Companheiras sempre, passamos por poucas e boas que só nós
entendemos. Muito obrigada por estarem comigo e terem se tornado parte essencial do meu dia-dia e o
tornado muito melhor. Meu recado é: não desistam. Nós vamos conseguir. Essa é só uma fase e a próxima
é a melhor de todas.
Também participaram dessa jornada de crescimento, duas outras grandes pessoas e profissionais:
Joelma e Leonor. A Jô e a Leo. A Jô, uma das pessoas mais doces que eu conheci, um coração tão grande!
C
A Leo, tão correta e tão descontraída, sempre me fazendo morrer de rir. Não foi citologia que vocês me
ensinaram, não foram só risada e bagunças que compartilhamos. Tenho muita admiração por vocês e tudo
que vocês me ensinaram, direta e indiretamente, vai ficar comigo para sempre. Espero poder honrar tudo
isso, com o esforço e a devoção que vocês mostram pela citologia. Não posso esquecer-me da Márcia,
recém-chegada, também tenho a agradecer. Foi um grande prazer conhecer, conversar e compartilhar
experiências com você. Espero que nos cruzemos por aí e que todos os seus sonhos também se realizem!
Agradeço também a meu preceptor, Luiz Marcelo, por ter me dado a chance de cursar o
aprimoramento e ter acreditado em mim, por sua dedicação. Afinal, eu cheguei sem saber quase nada. E
hoje eu sei muito, mas sei que tenho muito mais para aprender. Também agradeço a minha co-
orientadora, Dra. Ester, por sempre me ouvir e por me incentivar a gostar do lavado. Agradeço também a
equipe do DAR, Dr. Carlos Pereira e Dra. Raquel, por abrirem as portas desse mundo tão interessante,
dedicar seu tempo muitas vezes corrido, para sentarmos e discutirmos esse trabalho, de maneira justa e
construtiva.
Somos resultados de muitas variáveis.
Esse trabalho não é somente meu.
E meu sucesso, é o sucesso de vocês.
Obrigada.
De verdade.
Bianca B Gregório
(Biomédica e, agora, Especialista em Citologia Oncótica!!!!)
D
Epígrafe
Only after you lost everything that you´re free to do
anything.
Fight Club, 1999.
Sumário Resumo ........................................................................................................................................... I
Abstract .......................................................................................................................................... II
Lista de Abreviaturas ................................................................................................................... III
Lista de Figuras ............................................................................................................................ IV
Lista de Tabelas ............................................................................................................................ V
Introdução ...................................................................................................................................... 1
Definição.................................................................................................................................... 1
Aspectos Históricos.................................................................................................................... 1
Aspectos técnicos ....................................................................................................................... 2
Realização do Procedimento .................................................................................................. 3
Pressão de Sucção .................................................................................................................. 3
Manuseio do Fluido Aspirado ................................................................................................ 3
Volume Instilado .................................................................................................................... 3
Número de Alíquotas ............................................................................................................. 4
Área Lavada ........................................................................................................................... 4
Armazenamento do Fluido ..................................................................................................... 4
Análise Celular .......................................................................................................................... 4
Preparação de Células para Leitura ........................................................................................ 5
Coloração ............................................................................................................................... 5
Número de Células ................................................................................................................. 6
Leitura das Lâminas ............................................................................................................... 6
Quantificação dos Subtipos de Linfócitos .............................................................................. 6
Classificação das Alveolites ....................................................................................................... 6
Utilidade Clínica ...................................................................................................................... 10
Diagnóstico Diferencial ....................................................................................................... 10
Estimativa da atividade da doença ....................................................................................... 10
Comparação com outros diagnósticos invasivos .................................................................. 10
Riscos e Complicações ......................................................................................................... 10
Doenças Pulmonares Intersticiais Difusas ................................................................................ 11
Classificação das ILDs ......................................................................................................... 11
Correlação com BAL ........................................................................................................... 13
Fibrose Intersticial Difusa ........................................................................................................ 15
Etiologia ............................................................................................................................... 15
Diagnóstico .......................................................................................................................... 16
IPF E BAL ........................................................................................................................... 16
Sarcoidose ................................................................................................................................ 17
Etiologia ............................................................................................................................... 17
Diagnóstico .......................................................................................................................... 17
Sarcoidose e BAL ................................................................................................................ 18
Pneumonia de Hipersensibilidade ............................................................................................ 18
Patogênese ........................................................................................................................... 18
Patologia .............................................................................................................................. 19
Características Clínicas ........................................................................................................ 19
HP e BAL............................................................................................................................. 20
Prognóstico e Progressão ..................................................................................................... 20
Bronquiolite Obliterante em Pneumonia de Organização (BOOP) .......................................... 21
Diagnóstico .......................................................................................................................... 21
LBA e BOOP ....................................................................................................................... 21
Colagenoses ............................................................................................................................. 22
Patogenia .............................................................................................................................. 22
Colagenoses e BAL .............................................................................................................. 22
Objetivos ...................................................................................................................................... 24
Materiais e Métodos ..................................................................................................................... 25
Recebimento e Acondicionamento da Amostra........................................................................ 25
Processamento da Amostra ...................................................................................................... 25
Análise da Amostra .................................................................................................................. 25
Levantamento de Dados ........................................................................................................... 26
Análise Estatística .................................................................................................................... 26
Resultados .................................................................................................................................... 26
DISCUSSÃO ............................................................................................................................... 30
Dados epidemiológicos ............................................................................................................ 30
Correlação entre patologias e achados no BAL ........................................................................ 31
Conclusão .................................................................................................................................... 33
Referências Bibliográficas ........................................................................................................... 34
I
Resumo
Introdução: O lavado broncoalveolar é uma técnica utilizada para coletar células, partículas
inaladas, organismos infecciosos e solutos derivados do trato respiratório inferior e, em
particular, dos espaços alveolares do pulmão. Desde sua introdução, tem sido uma valiosa
ferramenta para o estudo dos mecanismos imunes e inflamatórios pulmonares, já que é
conhecido que as alterações no fluido do lavado broncoalveolar e em suas células refletem
alterações patológicas nos constituintes parenquimais correspondentes. Portanto, o lavado
broncoalveolar pode ser de auxilio diagnóstico em diversas doenças pulmonares intersticiais,
principalmente em casos que processos padrões mais invasivos não são possíveis de serem
realizados. A análise da utilidade desse método na prática clínica é prejudicada pela falta de
estudos que levem em conta a probabilidade clínica (com base em dados clínicos e
tomográficos) das doenças e sua posterior mudança pelos resultados do lavado. Objetivo:
Através de análise estatística retrospectiva dos resultados da análise citológica quantitativa e
qualitativa dos lavados broncoalveolares e sua correlação com dados clínicos, radiológicos e
histopatológicos, estabelecer o valor diagnóstico do estudo citológico dos lavados
broncoalveolares nas Doenças Pulmonares Intersticiais. Materiais e Métodos: Foram avaliados
91 pacientes portadores de doenças pulmonares intersticiais difusas, entre elas fibrose
intersticial difusa (IPF), pneumonia de hipersensibilidade (PH), colagenoses, sarcoidose e
pneumonia em organização. Os diagnósticos seguiram as normas propostas pela SBPR, 2012. O
LBA foi realizado de acordo com as normas de padronização sugeridas pela ATS/ERS. Foi
realizada contagem diferencial e os dados obtidos foram confrontados com os dados
radiológicos, histopatológicos e clínicos disponíveis nos prontuários dos pacientes envolvidos,
através de análise estatística. Resultados: O estudo revelou predominância de alveolite mista
nos casos de IPF, PH e colagenoses, mas com predomínio neutrofílico e nos casos de sarcoidose
e pneumonia de organização, houve predomínio do componente linfocítico. A análise dos dados
tomográficos revelou fibrose fortemente associada com alveolite neutrofílica, mas o exame
histopatológico demonstrou relação entre a alveolite mista e fibrose. A presença de granulomas
no exame histopatológico foi positiva nos casos de sarcoidose. Conclusão: O lavado
broncoalveolar pode ser de auxílio diagnóstico em algumas doenças pulmonares intersticiais,
principalmente nos casos de IPF e em seu prognóstico, e auxiliando na diferenciação entre as
fases da PH. E, apesar de não ter pronta utilidade no diagnóstico das outras condições
estudadas, o exame minucioso do lavado permite que haja melhor direcionamento da hipótese
diagnóstica.
Palavras-chave: Lavado broncoalveolar, doenças pulmonares intersticiais, alveolite,
fibrose.
II
Abstract
Introduction: Bronchoalveolar lavage (BAL) is a technique used to collect cell, inhaled
particles, infectious organisms and solutes from lower respiratory tract and, particularly, from
alveolar lung spaces. BAL has been a valuable tool for understanding immune and
inflammatory lung processes since its introduction and it is known that pathological alterations
in bronchoalveolar fluid and its cells reflects pathological processes in correspondents’
parenchyma. Therefore, BAL may be an important diagnosis aid in multiples interstitial
pulmonary diseases, mainly in cases that more invasive standard processes cannot be carried on.
The analysis of this methodology utility in clinical practice is impaired by lack of studies that
values clinical probability (based on clinical and tomographic data) from diseases and its
posterior changes by BAL results. Objectives: The aim of this study is, through the
retrospective statistical analysis of the quantitative and qualitative cytological analysis of BAL
and its correlation with clinical, radiological and histopathological data to establish diagnostical
value of studying BAL in Pulmonary Interstitial Diseases. Methodology: Ninety one patients
with interstitial pulmonary diseases were analyzed, among them Idiopathic Pulmonary Fibrosis
(IPF), hypersensitivity pneumonia (HP), collagenosis, sarcoidosis and organizing pneumonia.
The diagnoses followed the standards proposed by SBPR (2012). BAL was made accordingly
with proposed standards by ATS/ERS. Differential counting was made and the data was
confronted with clinical, radiological and histopathological information, available in medical
records of patients by statistical analysis. Results: The study revealed predominant mixed
alveolitis in IPF, HP and collagenosis cases, with neutrophilic predominance and in sarcoidosis
and organizing pneumonia cases has been found mostly lymphocytosis. Analysis from
tomographic data showed fibrosis strongly associated with neutrophil alveolitis, although
histopathological examination also demonstrated association between fibrosis and mixed
alveolitis. Granuloma presence has been positive in sarcoidosis cases. Conclusion: BAL may be
have a important diagnose aid within some interstitial pulmonary diseases, mostly in IPF cases
and its prognosis and helping with the differentiation between HP phases. And, despite, it does
not have immediate utility on other studied diseases, the rigorous examination of BAL allows
better guidance of the diagnose hypothesis.
Key Words: Broncoalveolar lavage, interstitial pulmonary diseases, alveolitis, fibrosis.
III
Lista de Abreviaturas
AEIPF – Exacerbação Aguda de Fibrose
Pulmonal Intersticial
AIP – Pneumonia Intersticial Aguda
AM – Macrófago Alveolar
BAL – Lavado Broncoalveolar
BHL – Linfoadenopatia Hilar Bilateral
BOOP – Bronquiolite Obliterante em
Pneumonia de Organização
CBD – Doença Crônica causada por Berílio
COP – Pneumonia Criptogênica de
Organização
CRX – Raio-X de Tórax de Rotina
CT – Tomografia Computadorizada
CTD – Doenças do Tecido Conectivo
CTD-ILD – Doença Ligada ao Colágeno
Associada à Doença Pulmonar Intersticial
Difusa
DAD – Dano Alveolar Difuso
DAH – Hemorragia Difusa Alveolar
DAR – Setor de Doenças do Aparelho
Respiratório
DIP – Pneumonia Intersticial Descamativa
DM – Dermatomiosite
ECG – Eletrocardiograma
ECM – Acúmulo de Matriz Extracelular
EP – Pneumonia Eosinofílica Idiopática
FEV1 – Volume Respiratório Forçado
FOB – Broncoscopia com Fibra Óptica
GGO – Opacidade em Vidro Fosco
HRCT – Tomografia Computadorizada de
Alta Resolução
HSPE – Hospital do Servidor Público
Estadual Francisco Morato de Oliveira
IIP – Pneumonia Intersticial Idiopática
IL – Interleucina
ILD – Doença Intersticial Pulmonar Difusa
IPF – Fibrose Pulmonar Idiopática
LAM – Linfoangioleiomiomatose
LIP – Pneumonia Linfoide Intersticial
MPA – Macrófagos com Pigmento
Castanho Dourado
MX – Macrófagos Xantomatosos
NSIP – Pneumonia Intersticial Não
Específica
PaO2 – Pressão de Oxigênio
PAP – Proteinose Alveolar Pulmonar
PAS – Coloração de Ácido Periódico de
Schiff
PC20 - Volume Expirado Forçado no
Primeiro Segundo
PFT – Testes de Função Pulmoar
HP – Pneumonia de Hipersensibilidade
PLCH – Histiocitose Pulmonar de Células
de Langerhans
PM – Poliomiosite
PM/DM-ILD –
Polimiosite/Dermatomiosite Associadas à
Doença Pulmonar Intersticial Difusa
RA – Artrite Reumatóide
RA-ILD – Artrite Reumatóide Associada à
Doença Pulmonar Intersticial Difusa
RBILD – Bronquiolite Respiratória com
Doença Intersticial Pulmonar
SD – Desvio Padrão
SLE – Lúpus Sistêmico Eritematoso
SS – Síndrome de Sjögren
SSc – Esclerose Sistêmica
SSc-ILD – Esclerose Sistêmica Associada à
Doença Pulmonar Intersticial Difusa
TBB – Biópsia Transbrônquica
TBLB – Biópsia Pulmonar Transbronquial
TH1 – Linfócito T Helper 1
TNF-α – Fator Alfa de Necrose Tumoral
UIP – Pneumonia Intersticial Usual
χ2 – Teste do Qui Quadrado
IV
Lista de Figuras
Figura 1- Alveolite Eosinofilica. Setas = Eosinófilos. Cabeça de Seta = Linfócitos. Sustenido =
Neutrófilos. Acervo Pessoal ........................................................................................................................ 7
Figura 2 - Alveolite Linfocítica. Cabeça de Seta = Linfócitos. Acervo Pessoal. ............................ 7
Figura 3 - Alveolite Mista (Linfocítica e Eosinofílica). Seta: Eosinófilo. Cabeça da Seta:
Linfócito. Acervo Pessoal. .......................................................................................................................... 8
Figura 4 - Alveolite Mista (Neutrofílica e Eosinofílica). Seta: Eosinófilo. Sustenido: Neutrófilo.
Acervo Pessoal............................................................................................................................................ 8
Figura 5 - Alveolite Netrofílica. Sustenido = Neutrófilos. Acervo Pessoal. ................................... 8
Figura 6 - Alveolite Mista (Linfócita e Neutrofílica). Cabeça de Seta = Linfócito. Sustenido =
Neutrófilo. Acervo Pessoal. ........................................................................................................................ 9
Figura 7 - Macrófagos com coloração castanho-dourada marcados com a estrela. Acervo Pessoal.
.................................................................................................................................................................... 9
Figura 8 - Macrófagos Xantomatosos nas Setas. Acervo Pessoal................................................... 9
V
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Passos no processamento do fluido recuperado no BAL (Baughman, 2007)11
. ............. 5
Tabela 2 - Contagem Diferencial em BAL de indivíduos normais (* em relação ao número total
de células, excluindo as epiteliais)15
............................................................................................................ 7
Tabela 3 - Doenças Intersticiais Pulmonares ( modificada)63
. ...................................................... 12
Tabela 4 - Achados no BAL uteis no diagnóstico de ILD69
. ........................................................ 13
Tabela 5 Características das Pneumonias Intersticiais Idiopáticas (AM = macrófagos
alveolares)63
. ............................................................................................................................................. 14
Tabela 6 - Idade, Sexo e Hábitos Tabagistas. ............................................................................... 26
Tabela 7 - Correlação entre Doença e Alveolites. A = Maiores valores. Números absolutos
(porcentagem). .......................................................................................................................................... 26
Tabela 8 - Relação entre Doenças e Contagem Diferencial. Dados apresentados em mediana,
máximo e mínimo. .................................................................................................................................... 27
Tabela 9 - Doença relacionada a outros achados no BAL (MX=macrófagos xantomatosos; MPA
= macrófagos com pigmento castanho dourado). χ2 = 15,2; p=0,506. ........................................................ 27
Tabela 10 - Alveolite e outros achados (MX= macrófagos xantomatosos, MPA = macrófagos com
pigmento castanho dourado). χ2 = 21,4; p=0,163. ....................................................................................... 28
Tabela 11 - Correlação da alveolite com presença ou ausência de fibrose na tomografia
computadorizada. χ2 = 14,8; p=0,005. ........................................................................................................ 28
Tabela 12 - Correlação da doença com presença ou ausência de fibrose na tomografia
computadorizada. χ2 = 28,7; p <0,001. ...................................................................................................... 28
Tabela 13 - Porcentagem de Achados Tomográfico. ............................................................... 29
Tabela 14 - Alveolite e correlação com presença ou não de granuloma no exame histopatológico.
χ2 = 12,7; p=0,013. ..................................................................................................................................... 29
Tabela 15 - Correlação entre doença e ausência ou presença de granuloma em exame
histopatológico. A = casos de Sarcoidose com presença de granuloma (70%). χ2 = 43,1; p < 0.001. ......... 29
Tabela 16 - Alveolite e correlação com presença ou não de fibrose no exame histopatológico. χ2 =
2,6; p=0,623. ............................................................................................................................................. 30
Tabela 17 - Correlação entre doença e ausência ou presença de fibrose em exame histopatológico.
χ2 = 6.5; p=0,165 ........................................................................................................................................ 30
1
Introdução
Definição
O lavado broncoalveolar (BAL) é um procedimento broncoscópico pouco invasivo pelo qual
células, partículas inaladas, organismos infectantes e constituintes fluidos podem ser obtidos dos
bronquíolos terminais e do alvéolo. Para alcançar este objetivo, instilação fracionada de fluido para o
lavado deve ser de um volume suficiente para garantir um aspirado suficiente1.
O BAL procura estabelecer um diagnóstico para demonstrar a infecção onde ela se faz presente e
fornecer uma medida da atividade da doença em questão. Deve ser diferenciado das técnicas de lavado
bronquiolar e lavado terapêutico, que são realizadas com diferentes volumes de líquido e possuem
objetivos distintos1, listados abaixo:
Lavado bronquial: requer relativamente pouco fluido instilado (10-30mL) e as amostras
de vias áreas maiores são direcionadas a citológica oncótica e estudos bacteriológicos2;
Lavado terapêutico: são utilizados pequenos volumes como no lavado bronquial e sua
finalidade é a retirada de secreções brônquicas espessas de pacientes com asma ou fibrose
cístico2;
Lavado pulmonar completo: é realizado para que o pulmão em sua totalidade seja lavado,
em pacientes com proteinose alveolar e requer instilações repetidas de 1L de fluido,
totalizando de 10-40L em cada pulmão, através de um tubo endotraqueal sob anestesia
geral2.
Aspectos Históricos
Reynolds e Newball realizaram o primeiro BAL (como é conhecido atualmente) em um paciente
sob anestesia local, utilizando-se de um fibroscópio óptico, em 1974. Estes dois cientistas foram
motivados pela pesquisa e não tinham ideia do significado importante na pneumologia. O primeiro estudo
animal foi realizado por Myrvik et al. em 1961 e foram obtidos macrófagos alveolares com pouquíssima
contaminação. Em 1964, Keimowitz realizou o primeiro lavado transbronqueal em um homem para
coletar fluído para um estudo de imunoglobulinas usando um broncoscópio rígido (Costabel, 1998)1.
Na década de 80, muitas publicações foram feitas relatando novos aspectos da patogênese das
doenças pulmonares intersticiais (ILD) e o BAL tomando grande papel na compreensão destes processos1.
Pelas últimas três décadas, o BAL tem sido utilizado extensivamente para a avaliação de várias condições
pulmonares, incluindo doenças infecciosas, inflamatórias e malignas. Contudo, após tantos anos de uso,
suas limitações foram compreendidas e se faz de extrema importância que seus aspectos técnicos sejam
entendidos e estas limitações e vantagens estejam em mente na prática clínica3-7
.
Foi observado que a técnica utilizada para a realização do BAL difere em cada lugar que é
realizado ao redor do mundo e estas diferenças podem ser refletidas no resultado final e, portanto,
esforços têm sido feitos para minimizar as limitações associadas a técnica em si. Recomendações
2
detalhadas e protocolos de conduta têm sido desenvolvidos e publicados para que um padrão técnico seja
alcançado6-8
.
Falando em avanços recentes, o campo da genômica e da proteômica está em rápida expansão e
estas tecnologias agora estão sendo empregadas para estabelecer perfis de expansão gênica em várias
doenças específicas, incluindo ILD e infecções do trato respiratório inferior. As células do BAL têm se
mostrado as candidatas certas para estas análises. Estes novos métodos podem eventualmente provarem
ser de extrema utilidade para um diagnóstico acurado, selecionado e melhorando a efetividade da
terapêutica, monitoramento da atividade da doença e no controle da resposta ao tratamento. Com mais
avanços, há esperança que se os produtos de genes ligados à patogênese destas doenças possam ser
identificados e quantificados7,9
.
Aspectos técnicos
O BAL é normalmente realizado durante a broncoscopia com fibra óptica (FOB) com anestesia
tópica seguida de inspeção geral na árvore traqueobronquial. Para se evitar a tosse durante o
procedimento, a anestesia local não deve ser superficial, tendo em vista que de outra forma, pode ocorrer
alteração da colheita, viabilidade e função das células. O lavado pode ser realizado sob anestesia geral e
em pacientes ventilados através do uso de um broncoscópio rígido ou por um tubo endotraqueal2.
Devido a grande diferença encontrada na forma como o BAL era realizado, diversos grupos
estabeleceram métodos padronizados para a realização do procedimento. Dois deles são originados da The
European Respiratory Society (ERS) e fornece recomendações sobre os aspectos técnicos da realização
do BAL11-13
. Nos Estados Unidos, quatro centros realizaram estudos padronizados tanto em pacientes
normais quanto em pacientes com ILD11,14
e desenvolveram outras especificações sobre diversos aspectos
do BAL11,15
. A American Thoracic Society organizou estes estudos e desenvolveu uma recomendação
consensual11
.
A doença subjacente pode afetar o processo do BAL em diversas formas. A doença pode ser
heterogênea; portanto, os resultados do BAL podem diferir das diversas partes do pulmão, como foi
provado para fibrose pulmonar idiopática5,11
. Para infecções, BAL deve ser realizado na área mais
afetada11,16
.
Obstrução de vias áreas leva a modificações no retorno de fluido no BAL. Isto ocorre devido a
problemas mecânicos na aspiração do fluido. Em pacientes com doenças obstrutivas crônicas, o colapso
da via área pode ser variável. Quanto mais pressão utilizada para aspirar o fluido, maior a quantidade de
colapso11
.
Asma é outra doença obstrutiva e esta obstrução pode ser induzida pelo próprio procedimento11,
17,18. A maior preocupação com a asma é o risco associado ao procedimento e já existem recomendações
para esta condição11,19
.
O tabagismo afeta profundamente a população celular encontrada no BAL 11,12
. O maior efeito é o
aumento do número de macrófagos, normalmente sendo dez vezes maior que nos pacientes não
fumantes11,20
. Os neutrófilos também podem aparecer em maior número. Portanto, muitas vezes, algumas
mudanças atribuídas a doença podem ser na realidade devido ao cosumo de cigarros11
.
A utilidade do BAL em diversas doenças é uma de suas maiores qualidades e apesar de por este
mesmo motivo alterações poderem ocorrer, o procedimento não deve ser evitado e sim, notificações
devem ser feitas sobre as condições subjacentes para que os efeitos possam ser levados em consideração
no momento do diagnóstico11
.
3
Realização do Procedimento
Os pacientes são pré-medicados e, após anestesia local, um broncoscópio de fibra óptica é
colocado transnasalmente ou oralmente1,21
. Para evitar a contaminação com sangue, o estudo do BAL
deve ser realizado antes de qualquer procedimento concomitante, como por exemplo, uma biópsia ou
escovado bronquial e se o paciente apresentar bronquite macroscopicamente purulenta, a conduta deve ser
adiada até o tratamento com antibióticos, pois as células inflamatórias podem obscurecer os achados em
nível alveolar1.
A técnica de BAL induz um afluxo de neutrófilos nos alvéolos. Por causa disso, qualquer
repetição do procedimento deve esperar uma semana, enquanto o efeito do lavado se resolve. O pulmão
contralateral não é afetado1.
Para uma recuperação ideal do fluido, o broncoscópio deve selar o brônquico. Salina fisiológica
estéril (preferencialmente aquecida à temperatura corporal) deve ser instilada, por volta de 100-300mL,
em alíquotas de 20mL. Cada instilação é seguida de uma leve aspiração com uma seringa ou sistema de
sucção e não deve ser traumática e visualmente acompanhada. A recuperação é normalmente de 40-70%
do volume instilado1.
Pressão de Sucção
Normalmente ocorre colapso da via área se a pressão for muito alta11,22
. É recomendado que a
pressão de sucção seja mantida a menos que 100mmHg para evitar este efeito11
.
Manuseio do Fluido Aspirado
O fluido aspirado pode conter material mucoso e o manuseio deste material pode afetar o
resultado do BAL11
.
Alguns grupos filtram o fluido através de gaze para remover este material mucoso11,23
. Contudo, a
gaze pode afetar a esterilidade da amostra e a população celular. Os macrófagos recuperados do BAL
podem ser bastante aderentes ao vidro e outras superfícies similares e sua aderência pode estar alterada
em diversas condições, incluindo tabagismo11,24
. No momento do procedimento, o fluido deve ser
acondicionado em frascos tampados de silicone ou similar. A centrifugação para concentrar proteínas e
células pode levar a perda das mesmas. Lavagem das células também pode mudar a contagem diferencial
consideravelmente11,25
.
A recomendação é evitar a filtragem com gaze e se utilizada, deve ser especificada. A contagem
deve ser feita em amostras não filtradas, não lavadas e não concentradas. Se métodos de concentração são
utilizados, este deve ser indicado11
.
Volume Instilado
O volume instilado durante o BAL afeta o resultado. Isto foi demonstrado tanto para células
quanto para proteínas nas amostras11,26,27,28
. A maior diferença parece ocorrer nos primeiros 100mL
4
instilados. Rennard et al 29, analisou mais profundamente a primeira alíquota recuperada. O resultado da
primeira alíquota de 20mL foi comparada com o resultante recuperado11,29
. Foi observado que nestas
amostras, havia mais células epiteliais e proteínas como lactoferrinas e foi então sugerido que estes
primeiros 20mL seria uma amostra de lavado bronquial11,29,30
.
A maioria dos médicos concorda que devem ser instilados pelo menos 100mL e este volume está
de acordo a maioria das recomendações11
.
Número de Alíquotas
Alguns grupos recomendam um número específico de alíquotas a serem recuperadas durante o
BAL11,12
. Contudo, este número é normalmente baseado no tamanho da seringa disponível para o
procedimento. Podem ser utilizadas seis alíquotas de 20mL ou duas de 60mL. Há poucas evidências que
apoiam uma ou outra quantidade11
.
Área Lavada
Mais importante que a posição em que o paciente se encontra, é área a ser lavada. Anteriormente,
era preferível que a lavagem se desse nos lobos inferiores, resultando em menores proporções de retorno e
portanto, maiores volumes eram instilados11,31
. O procedimento normalmente é realizado no lobo médio
ou na língula3,11
. A maioria dos médicos utilizada esta área para pacientes com doenças difusas11
.
Para a maioria dos pacientes com sarcoidose, a lavagem em uma área pode prover tanta
informação como se lavado em outra área5,11
. Por outro lado, diferenças significativas podem ser vistas
entre diferentes lobos em casos de fibrose pulmonar idiopática (IPF) em sarcoidose avançada11, 24
.
A área em que foi realizada o BAL deve ser especificada11
.
Armazenamento do Fluido
O armazenamento das amostras de BAL é crucial para a subsequente mensuração de certos
marcadores. As células armazenadas a 4ºC podem ser analisadas em até 24 horas após o procedimento
sem mudanças significativas na contagem diferencial11,32
. Algumas proteínas podem ser sensíveis à
temperatura e precisam ser condicionadas em -80ºC11
.
Análise Celular
Em muitos casos, a informação mais importante obtida pela análise do BAL é a população de
células inflamatórias, como nos casos de doenças intersticiais e em infecções11,33,34
. Esta população pode
ser utilizada para diferenciar diversas doenças intersticiais11, 35,36
, ainda que haja limitações para este
uso11,37
.
Há diversos fatores que influenciam a população celular na amostra do BAL. Isto ocorre porque
diversos métodos podem ser aplicados para contagem das células e podem, portanto, levar a diversos
5
resultados11
. A tabela abaixo resume os principais passos na preparação da amostra para a contagem
diferencial11
.
Tabela 1 - Passos no processamento do fluido recuperado no BAL (Baughman, 2007)11.
Passo Processo Padrão Outros processos
Preparo das células para a contagem
diferencial Citocentrifugação Filtro Milipore
Coloração Wright-Giemsa Mary-Grunwald-Giemsa/
Papanicolaou
Número de células 200 100-500
Leitores da lâmina Laboratório Clínico Laboratório de pesquisa
Medição das subpopulações de linfócitos Citometria de
Fluxo Imunoistoquímica
Preparação de Células para Leitura
O método mais comum utilizado é a preparação de lâminas por centrifugação. A citocentrifuga
pode concentrar as células sem danificá-las. Esse processo aumenta a sensitividade para detectar agentes
infecciosos em mais de 30 vezes11,38,39
. Para amostras diluídas, possui a vantagem de ser um método
rápido e fácil de concentrar as células em uma lâmina11
.
Há diversas condições que a centrifugação pode mudar a contagem diferencial. Em uma série de
estudos, De Brauwer 40
e colegas demonstram que a velocidade e duração da centrifugação podem afetar
os resultados11,40
. Outros pesquisadores, contudo, discordam e acreditam que apesar de haver mudanças,
estas não chegam a ser clinicamente relevantes11,25,41
.
Outros métodos para preparação de células também pode levar a diferenças na contagem. O uso
de filtro Milipore (Milipore, Billerica, MA) para a preparação de lâminas tem sido utilizados11,42,43
. A
técnica do filtro identifica um grande número de linfócitos, que podem ser deixados de fora quando a
técnica de citocentrifugação é utilizada11, 34
. A técnica de filtro Milipore consome tempo e não é
amplamente usado. Outro método é o esfregaço direto à lâmina, semelhante aquele feito com sangue
periférico 11, 44,45
. Contudo, estas amostras são menos concentradas e são menos propicias para se
encontrar condições como malignidade ou pneumocistite11,46,47
.
Coloração
Muitas colorações são utilizadas para analisar as células do BAL. A mais utilizada é a de
Papanicolaou e detecta muito bem malignidade e infecções, contudo, não é a mais indicada para
diferenciação das células inflamatórias, portanto a coloração de Wright-Giemsa e suas variantes têm sido
utilizadas11, 48
.
6
Número de Células
Em muitas situações, quanto mais células forem contadas, melhor a amostra refletirá a população
celular. Em um estudo comparando contagem diferencial, De Brauwer e colaboradores determinaram uma
média entre 300 e 500 células para uma boa representação do número de células nucleadas na amostra de
BAL11, 49
.
Para células menos comuns, como mastócitos, a contagem de um grande número pode ser
necessária11, 50
.
Leitura das Lâminas
Talvez o passo mais importante do diagnóstico seja a leitura da lâmina11,51
. Autores têm notado
que pode haver uma significante diferença clínica na contagem diferencial pela simples releitura das
lâminas11, 52. Há certa dificuldade em diferenciar macrófagos e linfócitos11, 53.
Quantificação dos Subtipos de Linfócitos
Marcadores imunológicos são utilizados para quantificar subpopulações de linfócitos T. Essas
informações são utilizadas para separar sarcoidose de outras doenças intersticiais11, 54,55
.
A quantificação da população de linfócitos baseia-se em anticorpos monoclonais. A detecção
destes anticorpos é normalmente feita através de marcadores imunofluorescentes e citometria de fluxo 8,11
.
Em adição à quantificação da taxa CD4:CD8, outros imunomarcadores são utilizados para
identificar outras células nas amostras de BAL. Marcadores de CD1 coram células de Langerhans11, 56,57
.
Células malignas de leucemia ou linfoma também podem ser detectadas por imunoistoquímica59,60
.
Classificação das Alveolites
Em 1974, o primeiro artigo detalhando a técnica de BAL lidava com pacientes “normais” que
passaram por FOB para a avaliação de “lesões intratorácicas”3,61
. Mais tarde, em 1983, pacientes
saudáveis foram inclusos em um estudo de Van den Bosch e colegas, e desde então muitos grupos
investigam BAL em pacientes saudáveis para que haja uma padronização dos valores encontrados.
Aspectos como tamanho da amostragem, idade, atopia e hábitos tabagistas são discutidos e revistos por
Balbi 62
e colaboradores61,62
.
Em estudo recente61
, os valores encontrados não diferiram significantemente dos estudos de Van
den Bosch, principalmente em relação à contagem diferencial de leucócitos. Os valores encontrados
também são similares a aqueles preconizados pelo BAL Cooperative Group Steering Committee15,61, .
Portanto, podemos utilizar dos seguintes valores como referência, em indivíduos hígidos e não
tabagistas15
:
7
Tabela 2 - Contagem Diferencial em BAL de indivíduos normais (* em relação ao número total de células,
excluindo as epiteliais)15
Células Valores de Referência *
Macrófagos 80-90%
Linfócitos 5-15%
Polimorfonucleares 1-3%
Eosinófilos <1%
Mastócitos <1%
Figura 1- Alveolite Eosinofilica. Setas = Eosinófilos. Cabeça de Seta = Linfócitos. Sustenido = Neutrófilos.
Acervo Pessoal
Figura 2 - Alveolite Linfocítica. Cabeça de Seta = Linfócitos. Acervo Pessoal.
8
Figura 3 - Alveolite Mista (Linfocítica e Eosinofílica). Seta: Eosinófilo. Cabeça da Seta: Linfócito. Acervo
Pessoal.
Figura 4 - Alveolite Mista (Neutrofílica e Eosinofílica). Seta: Eosinófilo. Sustenido: Neutrófilo. Acervo Pessoal.
Figura 5 - Alveolite Netrofílica. Sustenido = Neutrófilos. Acervo Pessoal.
9
Figura 6 - Alveolite Mista (Linfócita e Neutrofílica). Cabeça de Seta = Linfócito. Sustenido = Neutrófilo. Acervo
Pessoal.
Figura 7 - Macrófagos com coloração castanho-dourada marcados com a estrela. Acervo Pessoal.
Figura 8 - Macrófagos Xantomatosos nas Setas. Acervo Pessoal.
Mudanças no padrão celular dos fluidos de BAL têm sido descritas em diversas ILD. Só a
alteração deste padrão não é suficiente para o diagnóstico em si, devendo ser analisada em um contexto
diagnóstico. Além disso, não se deve limitar o estudo do BAL apenas a contagem diferencial, mas
também se deve atentar as características morfológica das células observadas e a partículas presentes 213
.
10
Utilidade Clínica
Diagnóstico Diferencial
O BAL é indicado em qualquer paciente com mudanças pulmonares intersticiais ou infiltração
pneumônica quando a etiologia for incerta. Esta indicação continua válida mesmo quando o histórico,
sintomas, achados clínicos, raio-X e testes de função pulmonar sugerem que a etiologia é imunológica,
infectante ou maligna. Um exame de raio-X normal não exclui doença intersticial e os outros aspectos
podem indicar o uso do BAL. Se o raio-X mostrar linfoma bihilar e/ou mediastinal como parênquima
normal, como por exemplo, é visto na sarcoidose no estágio 1, novamente, o BAL é indicado1.
É geralmente de nenhuma ajuda no diagnóstico de carcinoma bronquial, porque tumores
periféricos podem ser perdidos e outros métodos mais confiáveis estão disponíveis quando os tumores são
centrais. Contudo, em metástases pulmonares, em carcinoma difuso invasivo broncoalveolar e em linfoma
ou envolvimento pulmonar na leucemia, o estudo do BAL é uma importante ferramenta. O BAL pode ser
um instrumento de diagnóstico definitivo quando o pulmão está comprometido pela doença primária, por
uma infecção oportunista, por hemorragia alveolar ou por alveolite induzida por drogas1.
Finalmente, o BAL pode incidentalmente diagnosticar uma doença ocupacional, o que pode ser
de especial importância se o trabalhador estiver em um processo trabalhista1.
Estimativa da atividade da doença
O BAL também fornece alguma medida da atividade da doença intersticial e estes achados
podem, algumas vezes, até indicar um direcionamento terapêutico. Mesmo que os achados do BAL
tenham valor no diagnóstico diferencial, contudo, seu valor prognóstico ainda não está estabelecido e
qualquer conduta terapêutica não deve ser baseada somente nele. Outros parâmetros, tais como
informações clínicas, testes de função pulmonar e padrões encontrados nos exames de raio-X ainda são
mais importantes no direcionamento do tratamento1.
Comparação com outros diagnósticos invasivos
O BAL e a biópsia transbrônquica são exames complementares. Quando ambos são
utilizados, a acurácia diagnóstica aumenta. Se a biópsia não apresentar nenhum risco extra, deverá ser
realizada como confirmação dos resultados obtidos através do estudo do BAL. O BAL tem vantagem
sobre a biópsia pois, mostra todo o padrão de uma área pulmonar (isto incluí no mínimo dez milhões de
alvéolos, fornecendo uma idéia geral das condições do pulmão. Ainda, o BAL é menos invasivo e mais
custo-efetivo. Não há mortalidade relatada e em contraste com os procedimentos de biópsia, o BAL pode
ser realizado em pacientes ventilados e aqueles com problemas de coagulação sem apresentar risco extra1.
Riscos e Complicações
Os riscos associados ao BAL são aqueles inerentes a todos os procedimentos realizados com o
broncoscópio flexível e são eles: broncoespasmo, laringoespamo, arritmia cardíaca e convulsões – que
11
podem ser decorrentes da aplicação incorreta da anestesia. Pela sociedade alemã de Pneumologia, os
pacientes com maior risco de complicações desse procedimento são1:
Infiltração extensiva (mais de 50% da área total do pulmão)
Saturação de oxigênio inferior a 90%;
Volume Respiratório Forçado (FEV1) menor que 60% do normal ou abaixo de 11;
Tempo de tromboplastina menor que 30% do normal;
Plaquetas com contagem menos que 20.000 µL;
Eletrocardiograma (ECG) indicativo de doença cardíaca;
Intolerância a alguma pré-medicação;
Enfisema importante.
Algumas complicações já foram observadas no seguimento do BAL1:
De etiologia obscura, sendo provavelmente um fenômeno de reabsorção, febre pode ocorrer e
está correlacionada com o volume do líquido instilado, febre pode ocorrer em 2,5% dos
pacientes quando este é menor que 100 mL e em 10-30% em volumes maiores. Ela se resolve
dentro de 24 horas sem nenhuma intervenção;
Escurecimento segmentar transiente, que pode ser incorretamente diagnosticado como
pneumonia, mas de rápida resolução;
Em geral, a administração de oxigênio, oximetria de pulso e medição da pressão sanguínea,
devem ser procedimentos de rotina1.
Doenças Pulmonares Intersticiais Difusas
As ILDs englobam um grande grupo de patologias que são normalmente caracterizadas por
infiltração do parênquima pulmonar, um componente de inflamação alveolar e intersticial, interrupção da
arquitetura e função do parênquima pulmonar distal. Entretanto, a inflamação pode não desempenhar um
papel proeminente em algumas desordens, a função pulmonar pode não estar significantemente
comprometida e a arquitetura pode estar preservada. As duas formais mais comuns de ILD são a
sarcoidose e IPF63
.
Classificação das ILDs
Desde que a ILD foi primeiramente reconhecida como uma entidade clínica no século 19 quando
necropsias revelaram cicatrizes pulmonares severas e difusas em indivíduos que sofriam de dispneia e de
parada respiratória, o entendimento destas doenças lentamente se desenvolveu, especialmente nas duas
décadas passadas, ao ponto de mais de 100 entidades poderem ser distinguidas com base na apresentação
clínica combinada com os achados radiológicos e a histopatologia. Investigações epidemiológicas
recentes sugerem que a incidência de ILD é similar ao câncer de cólon, se não maior63,64
.
Por causa das muitas semelhanças clínicas e radiológicas entre as formas de ILD, o clínico deve
procurar por evidências no histórico e no exame físico do paciente e combiná-las com testes invasivos e
não invasivos para alcançar diagnóstico e plano de tratamento acurados15, 63,
. BAL pode fornecer
importantes informações diagnósticas, particularmente se combinada com as informações clínicas e
tomografia computadorizada de alta resolução (HRCT) do tórax63
.
12
As ILDs foram classificadas e colocadas em diversas categorias com base nas características que
diversas dessas patologias possuem em comum. São classificadas por causa (relacionada a drogas,
exposição ambiental/ocupacional) e achados histopatológicos específicos (formação de granuloma,
infiltração eosinofílica proeminente ou hemorragia)63
.
Uma ferramenta diagnóstica chave que tem grande valor é a heterogeneidade que existe entre as
HRCT10,63,66,67,68
. Patologias que possuem apresentação clínica e radiografia de tórax similares podem
apresentar diferenças, e muitas delas características na HRCT. Contudo, nenhuma dessas técnicas deve
ser considerada de forma isolada para o diagnóstico correto63
.
Tabela 3 - Doenças Intersticiais Pulmonares ( modificada)63.
DOENÇAS GRANULOMATOSAS
Sarcoidose
Pneumonia de Hipersensibilidade (HP)
Doenças Pulmonares Ocupacionais (Doença Crônica Causada por Contaminação por
Berílio)
Granulomatose de Wegener
PNEUMONIA IDIOPÁTICA INTERSTICIAL
Fibrose Pulmonar Intersticial (IPF)
Pneumonia Intersticial Não Específica (NSIP)
Pneumonia Criptogênica de Organização (COP)
Pneumonia Intersticial Descamativa (DIP)
Bronquiolite Respiratória com Doença Intersticial Pulmonar (RBILD)
Pneumonia Intersticial Aguda (AIP)
Doenças Tabaco-relacionadas
DOENÇA RELACIONADA AO TECIDO CONECTIVO
Escleroderma
Dermatomiose
Artrite Reumatóide (RA)
Lúpus Sistêmico Eritematoso (SLE)
Síndrome de Sjögren
Espondilite Anquilosante
OCUPACIONAL/AMBIENTAL/INALAÇÃO
Asbestose
Silicose
Pneumonia de Hipersensibilidade (Aguda ou Crônica)
Pneumonite de Células Gigantes
FIBROSE/PNEUMONITE IATROGÊNICA
Hipersensibilidade a drogas
Fibrose/pneumonite por radiação
PNEUMONIAS EOSINOFÍLICAS
Pneumonia Eosinofílica Idiopática (EP: aguda ou crônica)
Síndrome de Churg-Strauss
DOENÇAS PRIMÁRIAS DIVERSAS
Histiocitose Pulmonar de Células de Langerhans (PLCH)
Proteinose Alveolar Pulmonar (PAP)
Linfoangioleiomiomatose (LAM)
Aspiração Crônica
Amiloidose
Pneumonia Lipóide
Malignidade Pulmonar
13
SÍNDROMES ALVEOLARES HEMORRÁGICAS
Vasculite
Síndrome de Goodpasture
Hemossiderose Idiopática Pulmonar
Glomerulonefrite
DOENÇAS HEREDITÁRIAS
Fibrose Idiopática Familiar
Sarcoidose Familiar
Síndrome de Germansky-Pudlak
Esclerose Neurofibromatosa/Tuberosa
Doenças Metabólicas
Correlação com BAL
Quando realizada com a técnica padronizada, examinada por um observador experiente e
combinada com informações clínicas e radiográficas, a contagem diferencial do BAL e outras
características podem fornecer importantes informações que podem contribuir substancialmente para o
diagnóstico de uma ILD específica13,33,69-,75
. No contexto clínico correto, algumas características
macroscópicas e alguns achados celulares são altamente sugestivos ou até mesmo virtualmente
diagnósticos de algumas entidades ILD, contudo estas observações devem ser interpretadas no contexto
clínico do paciente como um todo, incluindo as alterações radiológicas encontradas, e deve se levar em
consideração que alguns exames de imagem, incluindo HRCT, podem não demonstrar anormalidade em
certas formas de ILD (como no caso de HP). Se o BAL for feito em um paciente sintomático cuja
radiografia não é particularmente suspeita de ILD, mas o perfil celular sugerir uma alveolite, uma
investigação adicional deve ser feita, como uma biópsia pulmonar69
.
Tabela 4 - Achados no BAL uteis no diagnóstico de ILD69.
Achados no BAL Diagnóstico Sugerido
Eosinófilos ≥ 25% Pneumonia Eosinofílica
Linfócitos ≥ 25%
Sarcoidose, HP, NSIP celular, reação a
drogas, CBD, LIP, desordens
linfoproliferativas
Neutrófilos ≥ 50 %
AIP, Dano Alveolar Difuso (DAD), infecção
pulmonar, Exacerbação Aguda de Fibrose
Pulmonar Intersticial (AEIPF)
Fluido sanguinolento Hemorragia Difusa Alveolar (DAH),
hemorragia pulmonar
Score de hemossiderina alto DAH, DAD
Células CD1 > 4% Histiocitose de células de Langerhans
Fluido leitoso PAS + com debris amorfos Proteinose Alveolar Pulmonar
Linfócitos monotípicos Malignidade Pulmonar Linfomatosa
Células Malignas Malignidade Pulmonar
Células Epiteliais Escamosas > 5% Contaminação de vias áreas superiores
Células Epiteliais Bronquiais > 5% Pode ser inviável para análise
14
Tabela 5 Características das Pneumonias Intersticiais Idiopáticas (AM = macrófagos alveolares)63.
Entidade
Clínica
Diagnóstica
Padrão
Histopatológico
Características
Clinínicas
Relevantes
Achados Típicos
na HRCT
Achados
Histopatológicas
Relevantes
Padrão no
BAL
Prognóstico
Fibrose
Idiopática
Pulmonar
Pneumonia
Intersticial
Usual (UIP)
Quadro gradual
de dispneia,
pacientes mais
velhos, ± tosse
Fibrose subpleural
e bibasilar, linhas reticulares,
faveolamento,
broncoectasia,
pouca ou nenhuma GGO
Heterogeneidade,
áreas normais,
fibrose predominante,
focos de
fibroblastos,
faveolamento, distorção
arquitetural
↑Neutrófilos
↑Eosinófilos
Média de Sobrevivência
≈ 3 anos
Pneumonia
Intersticial
Não
Específica
NSIP
Dispneia gradual, pacientes mais
jovens, tosse,
fadiga, perda de
peso
Distribuição
subpleural e
bibasilar, GGO
predominante
Expansão septal alveolar
homogênea por
inflamação e/ou
fibrose
↑Neutrófilos
↑ Linfócitos Médio
Pneumonia
de
Organização
Criptogênica
Pneumonia de
Organização
Apresentação
subaguda, tosse, dispneia, febre
baixa, fadiga
Infiltrado periférico
e desigual, consolidação
subpleural e/ou
GGO
Agregados de
bolsas de ar (fibroblastos
frouxos em vias
áreas terminais e
alvéolos), infiltrado
intersticial
(linfócitos,
plasmócitos), arquitetura
intacta
↑Neutrófilos
↑ Linfócitos ± ↑
Eosinófilos
Bom
Pneumonia
Intersticial
Descamativa
DIP
Tabagistas,
apresentação
subaguda/crônica, mais jovens,
podem ter CRX
normal
GGO predominante
na base do pulmão,
mínimo faveolamento ou
linhas reticulares
Homogeneidade,
fibrose média, ↑ AM pigmentados
dentro de
espaços aéreos
distais
↑↑ AM
(números totais)
Médio a Bom
Pneumonia
Intersticial
Aguda
DAD
Apresentação
aguda de
dispneia,
consolidação difusa no raio-X
GGO difusa e/ou
consolidação
simétrica
predominantemente em zonas mais
inferiores
Mudanças
homogêneas, DAD, ±
membranas
hialinas,
extensiva proliferação de
fibroblastos em
fase organizativa
↑↑Neutrófilos
A maioria não
sobrevive, mas pode
haver recuperação
15
Fibrose Intersticial Difusa
A IPF é uma ILD crônica, fibrosante e progressiva, caracterizada por um prognóstico ruim e
nenhum tratamento efetivamente provado76-80
. Histologicamente, é caracterizada pelo padrão da UIP. A
taxa de sobrevivência de cindo anos é por volta de 20% a 40%76,
. Até o presente momento, as ferramentas
disponíveis para predizer o prognóstico têm sido imprecisas76-77,79,81-84
e têm implicações complexas na
tomada de decisões como a introdução de terapias relativamente tóxicas e o tempo de referência para um
transplante pulmonar76
.
A prevalência e a incidência acuradas da IPF são difíceis de determinar, já que a maioria dos
estudos não é conduzida utilizando-se de critérios diagnósticos uniformes. Um estudo estimou que a
prevalência idade e sexo nos Estados Unidos seja de 27.9 a 63/100.000 pessoas, com uma incidência de
8.8 a 17.4/100.00085,86
. A prevalência mundial está aumentando, segundo dados85, 87
. Não há diferença
significativa epidemiológica em raça, grupo étnico ou ambiente social. Entretanto, a incidência de IPF é
geralmente maior entre homens, o que está associado a pior prognóstico85,88
. Sintomas de IPF
normalmente ocorrem entre os 50 e 70 anos (média de 66 anos)85
.
Estudos realizados antes da reclassificação das pneumonias idiopáticas intersticiais demonstraram
altos índices de neutrofilia e eosinofilia predizendo uma subsequente deterioração da função pulmonar,
enquanto a alveolite linfocítica foi associada a uma biópsia mais celular, menos faveolamento na
radiografia e uma resposta maior à terapia imunossupressora76,89-93
. Desde a reclassificação das
pneumonias idiopáticas intersticiais, foi sugerido76,94
que a classificação errada (em particular, a inclusão
de pacientes com pneumonia intersticial idiopática não específica entre os casos de IPF pode ter sido
incluída nesses achados76
.
Etiologia
Apesar das extensivas investigações, a etiologia da IPF continua enigmática. Foi sugerida a
participação de infecções virais, especialmente pelo vírus Epstein-Barr, vírus do herpes humano,
citomegalovírus, vírus da hepatite C85, 95,96
. Contudo, os achados são inespecíficos e a infecção viral pode
ser ligada ao uso de corticosteroides. Exposição ambiental a metal e poeiras orgânicas e microaspiração
crônica, como refluxo gastresofágico, também têm sido associadas ao desenvolvimento da IPF85,97,98
. O
tabagismo também aumenta a probabilidade de desenvolvimento da doença 85,99
. Apesar dos esforços nas
pesquisas, ainda é desconhecido o fator inicial que desencadeia a IPF85
.
Apesar de sua patogênese continuar obscura, muitas evidências sugerem que a apoptose de
células epiteliais pode ser a força precoce da progressão da doença. Fatores genéticos, tais como
encurtamento de telômero e outras mutações, tabagismo, estresse oxidativo e hipóxia podem aumentar a
suscetibilidade de apoptose das células epiteliais. É possível que estes fatores de risco possam estar
presentes nos pacientes antes da perda da integridade da membrana basal, seguindo-se uma via de
cicatrização anormal. Os focos de fibroblastos são formados por proliferação de
fibroblastos/miofibroblastos e sua resistência a apoptose. Durante o desenvolvimento da doença, ocorre
acumulo de matriz extracelular (ECM) e angiogênese, resultando em um remodelamento do pulmão na
IPF, um processo irreversível. Claramente, adquirir conhecimento dos mecanismos bioquímicos e
moleculares, especialmente os indutores da doença, é essencial para o desenvolvimento de novas
terapias85
.
16
Diagnóstico
Alguns sintomas clínicos comuns são dispneia crônica progressiva e tosse não produtiva. Um
estudo encontrou que 8.8% dos pacientes que tiverem biópsia cirúrgica apresentam anticorpo antinuclear
e uma leve elevação em outros anticorpos85,100
tais como o fator reumatoide, também foram
observados85,101
.
É necessário que outras possibilidades diagnósticas sejam identificadas, como ocorre nos casos de
doenças de tecido conectivo, principalmente quando o título de autoanticorpos é muito alto. As
características típicas radiográficas da IPF são um padrão desigual de opacidade periférica, subpleural e
predominantemente do lobo bibasilar, assim como a presença de faveolamento subpleural, broncoectasia
de tração e septo interlobular espessado85,102
. Vidro fosco normalmente infiltra áreas escassas da imagem,
que é menos extensiva que nas anormalidades reticulares. Opacidade em vidro fosco implica em
diagnóstico alternativo de outras Pneumonias Intersticiais Idiopáticas (IIPs) como pneumonia intersticial
descamativa ou bronquiolite respiratória associada com ILD85,102
. IPF é associada com a aparição de
padrões histopatológicos de UIP. A marca da UIP é uma heterogeneidade geográfica e temporal, e a
presença de foco fibroblástico, com combinação de faveolamento subpleural e mudanças normalmente
localizadas no parênquima peribronquiolar85,103
. Inflamação intersticial é usualmente mínima ou
ausente85,101,103
.
A necessidade de uma abordagem clínica, radiológica e patológica integrada é enfatizada para um
diagnóstico acurado de IPF, e na ausência de biópsia pulmonar cirúrgica, o diagnóstico é aproximado,
mas não garantido85,104
. O LBA é útil e necessário muitas vezes para exclusão de outras doenças em
pacientes sem a biópsia. Em estudo recente, foi confirmado o aumento de neutrófilos na amostra e a
porcentagem foi independentemente associada com a mortalidade precoce entre pessoas com IPF, e
também recomenda o LBA no diagnóstico inicial da doença76,85
.
IPF E BAL
No diagnóstico de IPF, o padrão de células inflamatórias identificado no BAL pode ser útil no
diagnóstico diferencial com pneumonias intersticiais fibrosantes, mas não no diagnóstico em si105,106
.
Portanto, as guias mais recentes não recomendam o uso do BAL para o diagnóstico rotineiro de
IPF105,107,108
. Entretanto, estudos recentes demonstraram que a incorporação da técnica de BAL ao
diagnóstico rotineiro auxilia em pacientes com um diagnóstico confiável na tomografia computadorizada
(CT)105,109
. Além do mais, a contagem diferencial tem valor prognóstico em pacientes com IPF76,105,110
. O
BAL também se mostra uma ferramenta de grande valor na pesquisa, fornecendo informações sobre
células imunes que se acumulam nos alvéolos e seus produtos não celulares. Este aspecto continua sendo
útil para explorar a patogênese desta doença e no seu futuro uso na clínica105
.
O estudo de Ohshimo e colaboradores109
demonstrou a importância do BAL como método
auxiliar. Neste estudo, de acordo com anteriores109,111,112
, a ausência de linfócitos foi um fator importante.
Foi observado que há valor discriminador entre IPF e não-IPF, com um cut-off de 30% de linfocitose no
BAL. Demais estudos também salientarem que a granulocitose ou neutrofilia é um importante fator
prognóstico76,105,113
.
17
Sarcoidose
A sarcoidose é uma doença granulomatosa multisistêmica de causa desconhecida que afeta
primariamente os pulmões e o sistema linfático114,115,116.
Foi primeiramente descrita em 1877 por Jonathan
Hutchinson que descreveu um paciente com lesões arroxeadas na pele, mas foi Caesar Boeck quem
cunhou o termo sarcoíde quando descreveu a aparência histológica das lesões de pele, que lembravam
sarcoma 117,118
.
Etiologia
A sarcoidose pulmonar é a doença pulmonar intersticial mais comum no ocidente114,119-122
. A
doença é caracterizada por uma resposta imune exagerada de células TH1 a um agente desconhecido,
levando ao acúmulo de macrófagos e, em particular, de linfócitos T CD4 nos tecidos dos órgãos afetados
e, por fim, a formação de granulomas não caseosos114,115
.
A apresentação de antígenos no contexto maior do complexo de histocompatibilidade II leva a
ativação de células TH1 e a subsequente produção de várias citosinas e quimiosinas, tais como interferon-
γ, TNF-α, interleucina (IL)-2, IL-12, entre outros117,123
. A resposta imune por fim leva a produção do
granuloma, que consiste em um núcleo central de células mononucleares rodeadas por células CD4+ e um
pequeno número de CD8+ e células B117,123
. A sarcoidose também é conhecida por seu paradoxo imune,
que consiste em uma intensa resposta imune nos órgãos envolvidos e uma concomitante anergia
periférica, que se manifesta como uma falta de resposta a um teste cutâneo com o antígeno e relativa
linfopenia no sangue periférico. A causa exata desta anergia é ainda desconhecida117,123
.
A disparidade na prevalência e na variabilidade do envolvimento dos órgãos entre grupos étnicos
e o agrupamento familiar da sarcoidose117,124
apoia fortemente uma base genética para a sarcoidose.
Alguns estudos grandes, envolvendo genoma, já identificaram associação em potencial com loci genéticos
específicos com a sarcoidose117,125-127
e outros já associaram diversos marcadores antigênicos de
leucócitos humanos e polimorfismos específicos com o risco, andamento da doença e envolvimento de
órgãos na sarcoidose, assim indicando que ela é uma doença multigênica117
.
Diagnóstico
O diagnóstico de sarcoidose é estabelecido por evidência histológica da presença de granulomas
não caseosos após a exclusão de outras doenças granulomatosas capazes de produzir um quadro
histológico e clínico semelhante. O diagnóstico sempre requer uma biópsia de tecido, exceto pelos
pacientes com manifestações típicas da Síndrome de Löfgren, uma forma aguda da doença (febre, eritema
nodoso, artralgia e linfoadenopatia hilar bilateral114,115
. Muitas vezes a patologia pode ser assintomática,
sendo detectada acidentalmente enquanto a doença progride de maneira lenta117
. O diagnóstico diferencial
é bastante extenso, incluindo, por exemplo, tuberculose, exposição a agentes orgânicos e inorgânicos,
malignidade e outras doenças autoimunes114,128
. O diagnóstico de sarcoidose pulmonar usualmente é
tardio: quase metade dos casos é diagnosticado seis meses após a primeira visita ao médico e também
quase metade dos pacientes necessita consultar pelo menos quatro médicos até o diagnóstico definitivo114
.
18
Sarcoidose e BAL
Estudos envolvendo o BAL resultaram em grandes avanços na compreensão da patogênese de
muitas doenças pulmonares, incluindo a sarcoidose, também tendo potencial para assessorar a atividade
destas doenças, prognóstico e terapia a ser tomada129
.
O exame do lavado broncoalveolar também se tornou uma importante ferramenta diagnóstica,
pois a sarcoidose pulmonar normalmente envolve alveolite linfocítica (>10%) e uma elevada taxa
CD4/CD8 de linfócitos. Contudo, este achado ainda apresenta deficiências quanto a sensibilidade e
especificidade114,129-131
.
Segundo observações de Drent e colaboradores129
, um aumento na contagem de neutrófilos no
BAL obtido de pacientes com sarcoidose aparenta estar relacionado com uma forma mais avançada da
doença. Este resultado enfatiza a participação dos neutrófilos e não de linfócitos no estudo da progressão
do progresso inflamatório à fibrose pulmonar129
.
Pneumonia de Hipersensibilidade
Pneumonia de Hipersensibilidade (HP), também conhecida como alveolite alérgica extrínseca, é
uma síndrome causada por uma resposta imune exagerada à inalação de uma variedade de partículas
encontradas no ambiente132,133
.
O desenvolvimento da doença e sua apresentação clínica são influenciados por diversos fatores,
tais como a natureza e quantidade do antígeno inalado; a intensidade e a frequência da exposição; a
resposta imune do paciente, que é mais provavelmente determinada pela genética. A suscetibilidade
genética pode explicar porque um indivíduo desenvolve a doença e o outro não132,133
.
O termo, Pulmão de Fazendeiro, cunhado por Pepys e colegas é o protótipo da HP132,134
. Em
1962, foram os primeiros a associarem a HP com o desenvolvimento de precipitados séricos a extratos de
feno e mofo132,134
. Desde então, muitos agentes foram identificados como potenciais causadores e este
número não para de aumentar. Os antígenos podem ser fungos, bactérias, protozoários e proteínas animais
(grande parte de pássaros) ou compostos químicos de baixo peso molecular. A HP potencialmente pode
aparecer em qualquer ambiente de trabalho ou em lares onde pássaros são mantidos ou bactérias e fungos
estão crescendo. Além do mais, o uso de algumas drogas pode causar uma variante da HP, sem
inalação132
.
Patogênese
A patogênese da HP é complexa e muitos dos mecanismos envolvidos ainda são pobremente
compreendidos. Partículas com diâmetro aerodinâmico menores que 5mm podem atingir a periferia
pulmonar e são capazes de induzir HP. A maioria dos antígenos tem origem na casa ou no ambiente de
trabalho do paciente. Muitas reações imunes parecem estar envolvidas. Observações precoces,
especialmente a presença de precipitinas circulantes, suportam o conceito que a doença é mediada pela
deposição de complexos antígeno/anticorpo dentro das paredes alveolares, que é compatível com uma
reação humoral, mediada por complexo imune (hipersensibilidade tipo III)132,134
.
Contudo, alguns achados não estão consistentes com essa hipótese. Há evidências que também
levam a acreditar numa resposta imune mediada por células (hipersensibilidade tipo IV), tais como a
19
presença de infiltrado linfocítico e granuloma nos cortes histológicos e na linfocitose, além de ativação de
linfócitos no LBA132, 135
.
Apesar de diversos estudos terem ajudado a compreender os mecanismos envolvidos nesta
patologia, é desconhecido o porquê da doença se desenvolver apenas em uma minoria de indivíduos
expostos. Para explicar este fato, é postulado que, para a doença ocorrer, a presença de um fator indutor
(inalação do antígeno) e um fator promotor são necessários. Um fator promotor intrínseco pode ser uma
predisposição genética ligada a um complexo maior de histocompatibilidade. Diferenças em
polimorfismos de TNF-α foram encontradas em alguns pacientes132,135,137
. Mais recentemente,
polimorfismos no transportador associado aos genes de processamento de antígenos (TAP) e
proteossomas de baixo peso molecular do gene LMP7 mostraram-se envolvidos nesta suscetibilidade135,
138,139, enquanto polimorfismos na região promotora de TIMP-3 poderiam proteger contra o
desenvolvimento de HP135,140,141
. Fatores promotores extrínsecos podem ser a inalação de inseticidas,
exterminadores de erva daninha ou infecções virais massivas135,142
. Apesar do aparente progresso, ainda
não há explicações concretas porque alguns pacientes mostram resolução da doença e alguns outros
progridem para fibrose, mesmo sem se exporem mais ao agente.
Patologia
A resposta aguda que ocorre em poucos dias é uma pneumonite difusa não específica com
infiltrado de células mononucleares e neutrófilos nos bronquíolos, alvéolos e interstício. Com exposição
contínua ou intermitente, o estágio subagudo é caracterizado por infiltração linfocítica centrada nos
bronquíolos. Dentro de algumas semanas, granulomas não caseosos de células epitelióides podem se
formar e são vistos em 70% dos casos pela análise histopatológica, que inclui como características:
▪ Pneumonia intersticial celular;
▪ Bronquiolite;
▪ Inflamação granulomatosa.
Esta tríade histológica é encontrada em mais de 75% dos pacientes com HP subaguda.
Caracteristicamente, as regiões centrais do lóbulo secundário estão predominantemente envolvidas135,143
.
Com exposição em longo prazo, uma forma crônica da doença pode se instalar, com fibrose
progressiva e bronquiolite obliterante. A fibrose pode se tornar extensiva com faveolamento, portanto, em
estágios tardios da doença crônica, o padrão histopatológico pode ser similar aquele da UIP. Em geral, as
mudanças histológicas podem não diferir dos padrões encontrados em outras doenças pulmonares
fibróticas135, 144-149
.
Características Clínicas
O espectro da apresentação clínica varia e é determinado pela frequência e duração da exposição
ao antígeno. O termo alveolite subclínica foi cunhado para designar aqueles indivíduos que foram
expostos ao antígeno, apresentam linfocitose no BAL, mas não apresentam evidências clínicas da doença
(não há sintomas, as radiografias do tórax não mostram evidências e os testes pulmonares se mostram
normais). Entretanto, estes indivíduos estão obviamente sensibilizados pelo antígeno150,151
. O intervalo
entre a sensibilização pelo antígeno e o surgimento dos sintomas clínicos é desconhecido. Este aparece
extremamente variável e pode se dar em alguns meses a muitos anos do inicio da exposição150
.
20
O diagnóstico pode ser dado por alguns critérios: exposição a antígeno conhecido, precipitação
positiva de anticorpos contra os antígenos, episódios recorrentes dos sintomas, crepitações respiratórias ao
exame físico, sintomas ocorrendo após 4-8h e perda de peso150,152
. Exames como HRCT, lavado
broncoalveolar e biópsia pulmonar também são realizados150
.
As características da CT da HP aguda e subaguda incluem atenuação em vidro fosco com
opacidade nodular centrolobular pobremente definida e perfusão em mosaico150,153,154-158
, enquanto que
em sua forma crônica, há distribuição broncovascular de fibrose, padrão reticular e aprisionamento de ar,
que são padrões indistinguíveis daqueles da IPF e da NSIP150,155-164
.
HP e BAL
HP mostra, de longe, o maior aumento no BAL de linfócitos de todas as doenças intersticiais,
normalmente com relativa predominância de células T CD8, resultando em uma baixa taxa CD4/CD8. O
total de células normalmente é muito alto, normalmente mais de 20 milhões em um amostra de 100mL. A
contagem de linfócitos normal é maior que 50% do total de células, contudo, pode ser menor nas formas
crônicas fibróticas. Em adição, neutrófilos, eosinófilos e mastócitos podem estar ligeiramente
aumentados132,135,165
. Um achado mais específico é o aumento de plasmócitos. Este tipo celular é
encontrado em uma baixa porcentagem de 18 de 30 pacientes com a doença do tratador de pássaros 132,166
.
Outros aspectos morfológicos incluem células T ativadas (núcleo dobrado, citoplasma amplo) e
macrófagos xantomatosos132,167
. Uma citologia normal no BAL provavelmente exclui as formas agudas e
subagudas de alveolite extrínseca alérgica. Por outro lado, o BAL não permite diferenciar entre pacientes
curados ou em sujeitos saudáveis que foram expostos ou sensibilizados132
Episódios agudos de HP são associados com um aumento de neutrófilos nos pulmões, durante
uma semana. Após esse período, o perfil celular do BAL volta ao seu aumento de linfócitos anteriormente
encontrado. No seguimento, anormalidades persistentes no LBA podem indicar que a completa resolução
da doença ainda não foi atingida132
.
Prognóstico e Progressão
O prognóstico da HP varia grandemente dependendo do tipo e da duração da exposição ao
antígeno, da dose inalada e a forma clínica da doença. Alguns pacientes podem sofrer uma progressão,
mesmo que evite a exposição e esteja sendo tratado. Não há uma explicação satisfatória para isso ainda132
.
Em geral, HP aguda costuma ter um prognóstico favorável. Após ataques agudos, a completa
remissão é observada. A média de sobrevivência de pacientes com HP e fibrose é de 7,1 anos,
apresentando significância menor que aqueles sem fibrose. A idade, classe do antígeno, duração dos
sintomas e função pulmonar não tiveram nenhum efeito sobre essa taxa. Apenas a presença de fibrose
patológica aumenta a mortalidade132,168
.
21
Bronquiolite Obliterante em Pneumonia de Organização (BOOP)
Bronquiolite Obliterante em Pneumonia de Organização (BOOP) contabiliza 1,8% a 13% de
todas as ILDs de acordo com diferentes estudos169-173
. Ela afeta homens e mulheres da mesma forma, e é
usualmente predominante durante a sexta década de vida169,174,175.
.
Diagnóstico
Os pacientes tendem apresentar uma evolução lenta e semi-aguda, um perfil de tosse, febre,
dispneia, crepitações e o raio-X de tórax mostra infiltrado alveolar uni ou bilateral169,176,177
e normalmente
apresentam boa resposta a corticosteroides. O padrão radiológico mais frequente para CT torácica são
áreas dispersas de consolidação (periférica, bilateral, com broncograma aéreo e algumas vezes,
migratório)65,169
.
Apesar da biópsia pulmonar transbronquial (TBLB) não ser considerada custo-efetiva para a
grande maioria das ILDs169,178
para COP foi determinada ser custo-efetiva em 74% dos casos169,179
. TBLB
vídeo-assistida é o padrão ouro de diagnóstico. Contudo, a frequência de realização real da técnica para o
diagnóstico varia entre 7,5%169,180
e 30%169
. Além disso, esta técnica possui diversas contraindicações e é
associada com mortalidade e morbidade, que depende do estado funcional do paciente169
.
Histologicamente, é definida pela presença de botões de tecido de granulação (corpos de Masson)
nos alvéolos e nos ductos alveolares, inflamação das paredes alveolares com infiltrado crônico de células
inflamatórias e preservação da arquitetura alveolar. As características histolopatológicas da COP são não
específicas e podem ser encontradas em certo número de reações de reparo181,182
.
LBA e BOOP
Em muitos casos, o diagnóstico de BOOP é baseado em dados clínicos e radiológicos,
especialmente em HRCT169,183
que alguns estudos mostram confiabilidade em torno de 79%169,184
. Quando
associada com biópsia transbrônquica (TBB) e BAL, a sensibilidade do diagnóstico chega a 86%169,170
. O
BAL pode ser usado em casos onde a apresentação clínica e radiológica sugerem a presença de COP, mas
a TBB não é diagnóstico ou quando é impossível realizar uma biópsia de confirmação169
. LBA é indicado
para todos os casos em que a patologia é suspeita, e auxilia na exclusão de outros diagnósticos e
determina a causa de uma pneumonia de organização secundária169
.
O padrão em pacientes com COP reportado tem se mostrado característico. A maioria dos autores
concordam que há um grande aumento nos linfócitos181,185-187
. Um aumento de neutrófilos em BAL foi
descrito apenas em uma pequena parcela dos pacientes acometidos com uma forma de COP de progressão
rápida181,188
. Costabel e colaboradores181,186
foram os primeiros a mencionar que algumas características
marcantes da COP: significantes contagens diferenciais com aumento de todos os tipos celulares, mais
importantemente de linfócitos e mais moderadamente de neutrófilos, eosinófilos e mastócitos; a presença
de macrófagos xantomatosos e ocasionalmente de plasmócitos; baixa na taxa CD4/CD8. Este grupo
sugeriu que estes padrões podem ser de auxílio diagnóstico na distinção da COP e outras ILDs (como
IPF, alveolite alérgica extrínseca, entre outras)181
.
22
Colagenoses
As doenças do tecido conectivo (CTD) compreendem um grupo de doenças sistêmicas
autoimunes que afetam uma grande variedade de sistemas e órgãos. O envolvimento do pulmão é
frequente e severo. Algumas dessas doenças são a artrite reumatoide (RA), lúpus sistêmico eritematoso
(SLE), esclerose sistêmica (SSc), poliomiosite (PM), dermatomiose (DM) e síndrome de Sjögren (SS),
onde o pulmão pode ser afetado primariamente ou devido a complicações de outros órgãos189
.
Patogenia
O envolvimento de vasos pulmonares em CTDs inclui diferentes formas de hipertensão e
hemorragias pulmonares resultantes da inflamação destes vasos189-191
. Ambas as condições são associadas
a um prognóstico ruim189
. Quando o pulmão é afetado devido a dano em outros órgãos, a condição
também pode levar a séria morbidade e mortalidade. Fraqueza em músculos esofágicos e faríngeos
causada por miosite ou fibrose esofágica predispõe o paciente à pneumonia por aspiração. Fraqueza
muscular severa em PM/DM pode causar hipoventilação, que pode levar frequentemente a uma
complicada broncopneumonia189,192,193
.
Em adição, terapias imunossupressoras, que são padrão para tratamento das CTDs, podem
aumentar o risco de infecções oportunistas ou levar a algum dano pulmonar iatrogênico. A grande gama
de envolvimento pulmonar em pacientes com CTD requer acompanhamento diagnóstico cuidadoso por
causa das diversas formas de envolvimento pulmonar, pode haver sobreposição de diagnósticos, devido às
manifestações clínicas, radiológicas e danos funcionais semelhantes189
.
Colagenoses e BAL
No momento, o papel do BAL no auxílio do estudo da progressão e consequência das CTD-ILD é
controverso. Estudos mais detalhados, incluindo amostragens maiores e técnicas padronizadas de
realização do BAL, são necessários para definir todo o potencial da técnica189
.
Esclerose Sistêmica
ILD é a complicação pulmonar mais frequente e a maior causa de morte em pacientes com
SSc189,190,194
. Métodos diagnósticos sensíveis como HRCT dos pulmões revelam características de ILD em
mais de 80% dos pacientes com SSc. Estudos avaliando biópsias pulmonares revelaram que o padrão
NSIP é visto na grande maioria dos pacientes com SSc-ILD (68-78%) e que padrão UIP em 8% a 26%.
De maneira diferente das ILDs idiopáticas, não há associação significante entre a histopatologia pulmonar
e a sobrevivência189,196,197
.
Nos últimos 30 anos, muitos grupos investigaram o papel da análise citológica do BAL na
avaliação de pacientes SSc. Uma porcentagem aumentada de neutrófilos, eosinófilos e/ou linfócitos é
mais frequentemente encontrada (38-100%), independentemente de critérios de seleção, valores de corte
ou aspectos técnicos no processamento do BAL189,198
. Apesar da alveolite poder estar presente em
pacientes com SSc sem apresentação clínica de ILD, estudos concordam quase que unanimemente que
23
um padrão anormal no BAL, especialmente granulocitose, está associado com a doença pulmonar mais
severa189,198
.Deve-se atentar ao fato que muitos fatores epidemiológicos, tais como hábitos tabagistas,
coexistência de infecções pulmonares e outras condições respiratórias, influência do tratamento e
discrepâncias técnicas podem influenciar na análise do BAL189,198
.
Artrite Reumatoide
Em análise recente de 1429 pacientes com RA, ILD foi associada com maior taxa de mortalidade,
sendo uma das causas mais frequentes de mortes entre estes pacientes189,202
. Diferente da SSc e de outras
CTDs, a ILD associada a RA (RA-ILD), o padrão UIP é mais frequentemente encontrado na HRCT e na
histopatologia e parece estar associado a pior prognóstico189,190,203
.
A utilidade do BAL em avaliar RA-ILD tem sido menos estudada que na SSc-ILD e em outras
ILDs. Evidências indicam uma maior porcentagem de neutrófilos no BAL189,204-207
. No geral, a neutrofilia
parece estar associada a formas mais graves de RA-ILD, como avaliado pelos sinais clínicos, testes de
função pulmonar (PFT) e achados da HRCT189,205,207-209. Os resultados da citologia do BAL variam
grandemente e as correlações com parâmetros radiológicos e clínicos são modestas. Deve ser, contudo,
reconhecido que a maioria dos estudos foram realizados com amostragem pequena e a maioria dos
pacientes recebiam imunossupressores, o que pode influenciar a contagem diferencial do BAL. Portanto,
se o BAL pode fornecer informações mais importantes, ainda são necessários estudos mais aprofundados 189
.
Muitas drogas podem induzir reações intersticiais pulmonares. HP já foi descrita em associação
com terapia com Metotrexato, que é considerada padrão-ouro no tratamento de RA, ou com o uso de
inibidores de TNF-α189,211,212. Tendo em vistas todos estes aspectos, pacientes com RA e envolvimento
pulmonar, o BAL deve ser considerado para excluir infecções e outras patologias (como malignidade e
sarcoidose). O BAL pode apoiar o diagnóstico de HP e/ou toxicidade de drogas, se uma alta proporção de
eosinófilos ou linfócitos estiver presente189
.
Lúpus Sistêmico Eritematoso
A prevalência e a gravidade da ILD em SLE é considerada menor que na maioria da CTDs. O
curso das ILDs crônicas em pacientes com SLE é normalmente leve, progressivo, mas tende a se
estabilizar com o tempo, além de pouco dano irreversível ao sistema respiratório189,216
. A pneumonia
intersticial crônica que acompanha é caracterizada por predominante infiltrado linfocítico e disfunção dos
macrófagos alveolares189,217
. O número de células CD8 e de natural killers no BAL está aumentado e se
correlacionam com a dano na capacidade de difusão de monóxido de carbono189,218
.
Hemorragia alveolar também é uma relativamente infrequente complicação de SLE, estando
presente em 1% a 5,4% dos casos189,191,219
. A broncoscopia precoce com BAL permite meios confiáveis de
demonstrá-la. Uma quantidade maior de sangue em alíquotas consecutivas do BAL na ausência de
agentes infecciosos favorece a condição189,220,221
.
Portanto, em pacientes SLE com envolvimento difuso do pulmão, o BAL pode ser útil no
diagnóstico diferencial, confirmação de hemorragia alveolar e excluindo outras condições subexistentes,
como infecções189
.
24
Poliomiosite e Dermatomiosite
ILD é encontrada em 5-64% dos pacientes com PM/DM, dependendo da população e dos
métodos de diagnóstico. Em PM/DM, os pacientes com ILD podem progredir rapidamente (tipos
agudo/subagudo, Hamman-Rich like) ou desenvolverem uma forma crônica189,190,192,193
.
Aproximadamente 30% a 50% dos pacientes apresentam melhora com terapia imunossupressiva, contudo,
outros podem progredir para falha respiratória e, possivelmente, podem chegar a óbito189
.
Muitos grupos reportam porcentagens aumentadas de neutrófilos e/ou linfócitos no BAL de
pacientes com PM/DM189,204,222-224
, sendo encontrados na maioria dos casos (50-100%) daqueles que
também foram diagnosticados com ILD, baseado em exame radiológico e/ou PFT, mas também em cerca
de 15% dos pacientes sem diagnóstico por imagem189,223
.
Dois estudos retrospectivos, cada um envolvendo 20 pacientes com PM/DM-ILD, revelaram
associação entre neutrofilia e pior prognóstico clínico. No estudo de Schnabel e colegas189,225
, dez
pacientes com PM/DM-ILD que não responderam ao tratamento, tinham uma porcentagem significante
de neutrófilos no BAL189
.O pequeno número de pacientes que possuem tanto BAL quanto biópsia de
pulmão, prejudica as análises estatísticas189,226
.
Concluindo, apesar de pequenos estudos sugerirem que a alta porcentagem de neutrófilos no BAL
estarem associados com ILD mais grave em PM/DM, mais estudos são necessários para esclarecer o
papel do BAL na avaliação do prognóstico de PM/DM-ILD189
.
Síndrome de Sjögren
A frequência de envolvimento pulmonar em pacientes com SS varia de 9% a 75% dependendo do
método de detecção e consiste em várias formas de doença de vias pequenas e ILD189,227-230
. ILD
clinicamente relevante é rara no curso da SS primária e fibrose pulmonar é incomum189,227,231
.
Diferentemente dos casos da RA e SSc, a taxa de sobrevivência é similar em pacientes com e sem
apresentação de ILD189,230
.
Em pacientes com SS, um BAL anormal pode ser encontrado em cerca de 48% a 69% dos casos e
normalmente revela uma proporção aumentada de linfócitos (44% a 55% dos pacientes). Neutrofilia é
encontrada infrequentemente em 4% a 17%189,217,232,233
. Não há diferença na porcentagem de
eosinófilos189,232,233
. Porcentagens anormais do BAL eram associadas a formas mais severas da doença,
como avaliado por envolvimento extrapulmonar, concentração sérica de γ-globulina, fator reumatoide e
autoanticorpos6,189,
.
BAL é recomendado em pacientes com sintoma de ILD e suspeita de malignidade107,189
.
Objetivos
O objetivo deste trabalho é, através de análise estatística retrospectiva dos resultados da análise
citológica quantitativa e qualitativa dos lavados broncoalveolares e sua correlação com dados clínicos,
radiológicos e histopatológicos, estabelecer o valor diagnóstico do estudo citológico dos lavados
broncoalveolares nas Doenças Pulmonares Intersticiais Difusas.
25
Materiais e Métodos
A técnica de BAL e a contagem diferencial citológica foram realizadas de acordo com padrões
preconizados pelas diretrizes atuais3,11,15,63,69,237
, com algumas modificações.
Recebimento e Acondicionamento da Amostra
É realizado o recolhimento do fluido durante a FOB pelo setor de Doenças do Aparelho
Respiratório (DAR) do Hospital do Servidor Público Estadual (HSPE) e o material, condicionado em
frasco adequado (frasco coletor universal em plástico rígido estéril com tampa em rosca e volume de
80mL, marca JPROLAB), sendo ao volume do fluido recuperado acrescentando igual volume de álcool
etílico a 50%, com finalidade de preservação do material, que é então enviado ao setor de Anatomia
Patológica do HSPE. A amostra recebida é mantida em refrigeração comum (4ºC) até que possa ser
processada.
Processamento da Amostra
É feita a análise macroscópica da amostra (padrões de límpido, ligeiramente turvo, turvo,
hemorrágico e purulento). O conteúdo é então filtrado com gaze e o volume é medido (com proveta de
400mL). Logo após, é realizada a contagem a fresco das células totais com a câmara de Neubauer. A
amostra é em seguida citocentrifugada de acordo com esta contagem; se a contagem demonstrar menos de
15 células, citocentrifuga-se por 5 minutos a 1500 RPM. Se for maior que 15 células, citocentrifuga-se
por 2 minutos a 600 RPM. Contudo, se a contagem resultar em mais de 30 células, o lavado é diluído em
soro fisiológico a 1:1. São confeccionadas 4 lâminas que por fim são coradas pela coloração de
Papanicolaou. Quando o esfregaço se mostra insatisfatório, é requerido um esfregaço realizado pela
maneira convencional.
Análise da Amostra
É realizada a contagem das células presentes nas lâminas, em torno de 200 a 400 células e de
acordo com esta, a amostra é classificada em:
a. Predominância de Macrófagos;
b. Alveolite Neutrofílica;
c. Alveolite Linfocítica;
d. Alveolite Eosinofílica ;
e. Alveolite Mista (com especificação dos tipos celulares predominantes);
f. Insatisfatório para avaliação (com especificação do motivo).
O laudo utilizado pelo serviço é baseado no especificado por Costabel1 e inclui outras
informações, como por exemplo a presença de outros achados, uteis para o clínico (Anexo 1).
26
Levantamento de Dados
Foi realizado um levantamento dos resultados dos exames citológicos com contagem diferencial
qualitativa e quantidade dos BALs realizados de agosto de 2008 a junho de 2012. Os dados recolhidos
dos laudos incluíam informações epidemiológicas como idade, sexo, hábitos tabagistas e dados clínicos e
de exames de imagem, como suspeita diagnóstica do clínico responsável e achados radiológicos. Também
foram levantados os laudos dos exames histopatológicos realizados no departamento de Anatomia
Patológica e avaliados quanto à presença de fibrose e granuloma. Por fim, foram levantados dos
prontuários dos pacientes os resultados dos exames de imagem, incluindo radiografia e tomografia e estes
achados avaliados pelos pneumologistas envolvidos no projeto.
Análise Estatística
Foram criados bancos de dados com auxílio dos programas Microsoft Office Excel 2007 e SPSS
Statistics 17.0 e em seguida foi realizada análise estatística com o programa SPSS Statistics 17.0,
apresentando os dados com média e desvio padrão, teste do χ2 e ANOVA com pos-hoc Tukey.
Resultados
Tabela 6 - Idade, Sexo e Hábitos Tabagistas.
Tabela 7 - Correlação entre Doença e Alveolites. A = Maiores valores. Números absolutos (porcentagem).
TIP
O D
E A
LV
EO
LIT
E
Doença
IPF Sarcoidose HP BOOP Colagenose Total
Predomínio de Macrófagos 8 (34,4) 1 (7,7) 4 (15,4) 0 5 (25,0) 18
Alveolite Neutrofílica 5 (20,0 ) 1 (7,7) 9 (34,6) 1 (14,3) 4 (20,0) 20
Alveolite Linfocítica 0 5 (38,5) 3 (11,5) 4a (57,1) 4 (20,0) 16
Alveolite Eosinofílica 0 0 0 1 (14,3) 1 (5,0) 2
Alveolite Mista 12 (48,0)a
6a (46,1) 10
a (38,5) 1 (14,3) 6
a (30,0) 35
Eosinofílica e Neutrofílica 5 (41,1) 1 (16,6) 2 (20,0) 0 2a (33,3) 10
Linfocítica e Eosinofílica 1 (8,3) 0 1 (10,0) 0 1 (16,6) 3
Linfocítica e Neutrofílica 5 (41,1)a
5a (83,3) 6
a (60,0) 0 2
a (33,3) 18
Linfocítica, Neutrofílica e Eosinofílica 0 0 1 (10,0) 1 (100) 1 (16,6) 3
Total 25 13 26 7 20 91
Indivíduos (n=91)
Idade 66 (35-89)*
Sexo (F/M) 55 (60,4%)/ 36(39,6%)
Tabagismo (Sim/Não) 35 (38,5%)/ 56 (61,5%)
27
Tabela 8 - Relação entre Doenças e Contagem Diferencial. Dados apresentados em mediana, máximo e mínimo.
Total de Células ( x 104)
Macrófagos Linfócitos Neutrófilos Eosinófilos
IPF (n= 25) 23 (4-39)
75,88 (30,39-93,37)
8,26 (0,73-25,89)
12,98 (0,00-73,73)
1,00 (0,00-30,50)
Sarcoidose (n= 13)
24 (11-43) 69,54 (17,31-
89,10) 21,40 (3,14-
54,62) 8,00 (0,00-
63,58) 0,84 (0,00-
3,66)
HP (n= 26) 16 (5-38) 62,17(0,00-98,49)
14,15 (0,77-57,34)
10,52(0,00-98,25)
0,00 (0,00-6,72)
BOOP (n=7) 16 (9-28)
61,08 (7,66-85.70)
19,25(1,00-88,74)
3,15(0,85-41,71) 0,57 (0,00-
4,27)
Colagenose (n=20)
22 (7-20) 72,69 (20-95,52) 9,88 (1,26-
78,55) 5,18(0,00-65,00)
0,00 (0,00-14,11)
Tabela 9 - Doença relacionada a outros achados no BAL (MX=macrófagos xantomatosos; MPA = macrófagos
com pigmento castanho dourado). χ2 = 15,2; p=0,506.
IPF Sarcoidose HP BOOP Colagenose Total
Sem Achados 13 9 7 2 7 38
MX 4 3 9 1 5 22
MPA 0 0 1 0 0 1
MX + MPA 3 0 2 2 3 10
Outros 5 1 7 2 5 20
Total 25 13 26 7 20 91
28
Tabela 10 - Alveolite e outros achados (MX= macrófagos xantomatosos, MPA = macrófagos com pigmento
castanho dourado). χ2 = 21,4; p=0,163.
Predomínio
de
Macrófagos
Alveolite
Neutrofílica
Alveolite
Linfocítica
Alveolite
Eosinofílica
Alveolite
Mista Total
Sem
Achados 7 6 7 0 18 38
MX 2 6 2 1 11 22
MX + MPA 0 0 1 0 0 1
MPA 2 1 3 0 4 10
Outros 7 7 3 1 2 20
Total 18 20 16 2 35 91
Tabela 11 - Correlação da alveolite com presença ou ausência de fibrose na tomografia computadorizada. χ2 =
14,8; p=0,005.
Predomínio
de
Macrófagos
Alveolite
Neutrofílica
Alveolite
Linfocítica
Alveolite
Eosinofílica
Alveolite
Mista Total
Ausência de
Fibrose 6 4 12 2 13 37
Presença de
Fibrose 12 16 4 0 22 54
Total 18 20 16 2 35 91
Tabela 12 - Correlação da doença com presença ou ausência de fibrose na tomografia computadorizada. χ2 =
28,7; p <0,001.
IPF Sarcoidose HP BOOP Colagenose Total
Ausência de Fibrose 1 9 11 7 9 37
Presença de Fibrose 24 4 15 0 11 54
Total 25 13 26 7 20 91
29
Tabela 13 - Porcentagem de Achados Tomográfico.
Doenças (%)
Padrão Tomográfico IPF Sarcoidose HP BOOP Colagenoses
Reticular com faveolamento 1,6 7,69 5,55 0,00 25
Reticular sem faveolamento 26,4 7,69 5,55 0,00 20
Consolidação/ vidro fosco sem
fibrose 4,4 38,46 27,77 100,00 45
Consolidação/ vidro fosco com
fibrose 70,4 23,08 24,07 0,0 45
Nódulos 0 38,46 7,40 28,57 15
Cistos 3,2 0,00 0 0,00 10
Mosaico 0 7,69 20,37 0,00 15
Enfisema 30,8 0,00 5,50 0,00 5
Gânglios 8,8 46,15 3,70 0,00 0
Tabela 14 - Alveolite e correlação com presença ou não de granuloma no exame histopatológico. χ2 = 12,7;
p=0,013.
Predomínio
de
Macrófagos
Alveolite
Neutrofílica
Alveolite
Linfocítica
Alveolite
Eosinofílica
Alveolite
Mista Total
Ausência de
Granuloma 13 16 8 2 25 64
Presença de
Granuloma 1 0 5 0 2 8
Total 14 16 13 2 27 72
Tabela 15 - Correlação entre doença e ausência ou presença de granuloma em exame histopatológico. A = casos
de Sarcoidose com presença de granuloma (70%). χ2 = 43,1; p < 0.001.
IPF Sarcoidose HP BOOP Colagenose Total
Ausência de
Granuloma 21 3 21 3 16 64
Presença de
Granuloma 0 7
a 0 1 0 8
Total 21 10 21 4 16 72
30
Tabela 16 - Alveolite e correlação com presença ou não de fibrose no exame histopatológico. χ2 = 2,6; p=0,623.
Predomínio
de
Macrófagos
Alveolite
Neutrofílica
Alveolite
Linfocítica
Alveolite
Eosinofílica
Alveolite
Mista Total
Ausência de
Fibrose 2 6 4 1 7 20
Presença de
Fibrose 12 10 9 1 20 52
Total 14 16 13 2 27 72
Tabela 17 - Correlação entre doença e ausência ou presença de fibrose em exame histopatológico. χ2 = 6.5;
p=0,165
IPF Sarcoidose HP BOOP Colagenoses Total
Ausência de Fibrose 7 5 6 1 1 20
Presença de Fibrose 14 5 15 3 15 52
Total 21 10 21 4 16 72
DISCUSSÃO
Dados epidemiológicos
Ao longo dos anos, diversos estudos e guias61,63,73,128,130,238-242
foram realizados para a
padronização da metodologia e valores obtidos no BAL, além da pesquisa de causas que poderiam
interferir nos resultados (como idade, sexo, tabagismo, sistema imunológico) e na sua correlação com as
patologias pulmonares.
Estes estudos normalmente são limitados por possuírem pequeno espaço amostral e serem
restringidos a pequenos grupos sem heterogeneidade. Contudo, pesquisas mais recentes63,242
, tentam
contornar essa situação. Os estudos de Olsen242
e Heron61
foram realizados com indivíduos saudáveis, não
fumantes, em grupos relativamente maiores (até 295 indivíduos)242
, com maior diversidade de idade (de
18 até 65 anos)242
e com participação mais homogênea do sexo feminino e masculino em ambos 61,242
.
Em relação à idade e sexo, Olsen e colegas encontram diferença significativa nos parâmetros
analisados apenas na correlação idade e fluido recuperado do lavado (sendo uma correlação inversamente
proporcional). Contudo, o estudo não incluiu pacientes mais velhos (o máximo de idade foi 65 anos) e
nosso estudo tem a média maior que essa (66 anos e o máximo sendo de 89 anos) e também este não foi
um parâmetro avaliado por nós.
31
A idade pode influenciar na taxa de CD4/CD8 segundo Heron e outros autores63,68,246
e na
população de linfócitos. Este fato pode ser devido à diminuição do sistema imune humoral e desregulação
do sistema imune com o aumento da idade68
, além das mudanças de perda da função gradual que ocorrem
naturalmente com a idade e são agravadas por estas condições patológicas247-251
.
Correlação entre patologias e achados no BAL
O principal papel do BAL nos casos de IPF é seu auxílio no diagnóstico e prognóstico,
relacionando o aumento na neutrofilia ao risco de morte78
. Em seu estudo, foram encontrados valores
semelhantes aos encontrados neste (uma média de 6%78
vs 16,8%). Segundo Kinder,78
valores maiores
que 11% estão fortemente relacionado a piores prognósticos. Apesar do predomínio de alveolite neste
estudo ser do tipo mista, 84,2% delas apresentam componente neutrofílico. Além disso, Oshimo109
também demonstra a importância de um nível baixo de linfócitos. Nosso estudo está de acordo, com uma
média de 9,7%, que também é concordante com a de Kinder78
, que apresentou 8%.
Outros estudos não apresentam os mesmos achados78,90,113,252,253
, contudo, não são tão abrangentes
como o de Kinder78
. No mesmo estudo, outros fatores como idade, sexo ou hábitos tabagistas foram
correlacionados com o aumento da neutrofilia78
. Achados tomográficos com padrão de faveolamento
foram encontrados em 56% dos casos e nas biópsias realizadas, foi encontrada fibrose em 66,6% dos
casos, favorecendo o diagnóstico de UIP associado com IPF63
.
Portanto, o uso do LBA é útil no diagnóstico de IPF, principalmente em relação ao seu
prognóstico e em pacientes idosos. Esta é uma doença grave e o único tratamento que aumenta a
sobrevivência é um transplante de pulmão e sem ele, a média de sobrevida varia de 2 a 4 anos254
. Apesar
da tríade clínica-radiológica-patológica ser considerada o padrão ouro para o diagnóstico de IPPs, há
limitações para a realização de biópsias cirúrgicas em pacientes idosos com suspeita de IPF, incluindo
função pulmonar gravemente prejudicada, o risco de exacerbação aguda e potencial comorbidades. Na
prática clínica, em menos de 30% dos casos é possível a realização da biópsia cirúrgica 104,109
. Além disso,
estudos anteriores demonstraram a variedade interlobar e/ou variação interobservador, sugerindo que a
avaliação patológica isolada pode levar a um diagnóstico incorreto76,79,109
.
Na sarcoidose, segundo De Smet e colaboradores,
114 a principal característica do BAL é a
presença de alveolite linfocítica (>10% de linfócitos, em média 18%), o que é esperado pela etiologia da
doença, já que uma das suas principais características é a formação de granulomas não-caseosos, que
ocorre pelo acúmulo de linfócitos T helper e macrófagos1. Nossos dados corroboram essa afirmação,
sendo que a média encontrada foi de 21,7%, sendo que a presença aumentada de linfócitos, inclusive nos
casos de alveolite mista, perfaz 76,9%. Estes valores estão de acordo também com Drent129
, que observou
uma média de 35,5%, que além destes valores de linfocitose isolada, acredita que um aumento no número
de neutrófilos também pode estar relacionado a fases mais avançadas da doença, onde pode ocorrer
fibrose em alguns pacientes1. Os achados em relação à linfocitose estão de acordo com outros
anteriores129,256
, mas os de neutrofilia se encontram em discussão ainda129,256,257
. Os dados da CT indicam
que alguns dos pacientes estudados se encontram em estágios mais graves da doença (segundo o Scadding
Stage)117
, apresentando fibrose em 38,46% dos casos, explicando porque também foi encontrada
neutrofilia no estudo do BAL. Estudos mais aprofundados correlacionando a progressão da doença e os
métodos diagnósticos são necessários, incluindo não só a contagem diferencial das células inflamatórias,
mas também marcadores encontrados nelas, tais como CD103 de linfócitos CD4+ , uma integrina que
parece ter grande variação nas ILDs e na sarcoidose está diminuída, reforçando a ideia que a origem
destes linfócitos é de origem periférica e não somente pulmonar259
.
Na de HP, apesar da literatura nos mostrar que esta condição é a que apresenta maior linfocitose,
com casos com mais de 50% de linfócitos132
, nossos resultados mostram a predominância do tipo misto de
alveolite, com linfocitose e neutrofilia. Esses resultados não estão em desacordo com a literatura150,260,261
,
32
apenas favorecem o tipo agudo de HP, principalmente se os resultados foram confrontados com os
exames tomográficos132,150
, que apresentaram três padrões predominantes: consolidação/vidro fosco sem
fibrose (27,77%), vidro fosco com fibrose (24,07%) e mosaico (20,37%). Outro parâmetro que está
relacionado com a HP é a presença de macrófagos xantomatosos, apesar deste não ser específico da
doença213
. Esse achado foi encontrado em 42,30% de nossos casos de HP. Outro critério não específico,
mas que pode auxiliar na diferenciação, é a diversidade no tamanho dos macrófagos213
. Este não foi
incluso em nossas análises.
Portanto, o BAL tem valor diagnóstico na diferenciação entre as fases aguda e subaguda da HP
em fase crônica. É importante ressaltar que o diagnóstico de HP deve ser feito em conjunto, pois
isoladamente, todos os métodos apresentam falhas: é conhecido que em 20% dos casos de radiografias de
tórax se apresentam normais em casos agudos260,263
; muitos estudos e revisões questionam o valor
diagnóstico dos precipitados sérios260,264,265
; TBB tem seu valor questionado, mesmo quando o granuloma
é encontrado260,266
(em nossos estudos, nenhum foi descrito); e HRCT pode não ser típica156,260
.
A BOOP é um processo inflamatório idiopático e fibrótico, predominantemente envolvendo os
bronquíolos distais, ductos alveolares e alvéolos peribronquiais, levando a estreitamento luminal. Apesar
da grande maioria dos casos ser idiopática, alguns podem ser secundários a uma variedade de agressões,
tais como infecções, inalantes tóxicos, reações a drogas, radiação, neoplasias, abuso de crack ou cocaína,
infartos e outras doenças respiratórias. O diagnóstico é realizado principalmente com os achados da CT,
quadro clínico e achados histopatológicos, estes sendo definidos, contudo, normalmente são obtidos por
métodos invasivos como TBB e podem não ser recomendados a todos os pacientes267. O BAL pode ajudar
no diagnóstico de BOOP quando a TBB se mostra de difícil realização169
. A literatura descreve um padrão
de alveolite linfocítica nestes casos175,181,185,187
, o que também encontramos. Cinquenta e sete por centro
dos casos seguiram esse padrão, com uma média de mais de 30% de linfócitos no BAL. Em 75% dos
casos com biópsia, foi encontrado fibrose, o que já era esperado, uma vez que uma das características da
patologia é a presença de corpos de Masson (botões fibróticos) na histologia181
. Em relação aos achados
tomográficos, 100% dos casos apresentaram o padrão consolidação/vidro fosco sem fibrose, apesar do
padrão mais encontrado ser o do infiltrado difuso169,181
.
Em relação às colagenoses, a literatura mostra que o BAL dos pacientes afetados normalmente se
encontra anormal189
, com aumento generalizado nos tipos celulares, tendendo a um leve aumento nos
linfócitos e predominante granulocitose (neutrofilia e/ou eosinofilia) (Kowal-Bielecka, 2010)268
. Esses
dados corroboram com nossos achados, sendo que o tipo misto de alveolite foi o predominante, sendo que
neutrofilia foi encontrada em 83,2%. Neutrofilia isolada foi encontrada em 20% dos casos. O número
total de células também foi maior que nas outras patologias analisadas (cerca de 29 x 104), o que também
foi encontrado nos trabalhos de Kowal-Bielecka268
.. O exame histológico revelou 93,75% de fibrose e os
achados tomográficos mostraram padrão em vidro fosco com ou sem fibrose em 75% dos casos, o que
confirma o padrão de NSIP citado na literatura63,269
.
A neutrofilia pode estar associada a formas mais severas das CTD, principalmente a SSc201,268
e,
portanto, a maior mortalidade (16,19,24 Kowal-Bielecka, 2010) 196,200,201,268
. Estudos de Goh201
e
colaboradores revelaram que a fibrose, tanto na CT quanto em biópsias, estava constantemente associada
à neutrofilia. Esse achado, também encontrado no presente estudo (55% dos casos de colagenose estavam
associados à fibrose na CT e 93,75% apresentaram fibrose no exame histológico) nos leva a acreditar que
a neutrofilia nos casos de ILD não está associada apenas a uma mera inflamação do tecido pulmonar,
como se aceita atualmente, mas sim a uma maior gravidade da doença e desenvolvimento da fibrose. Essa
hipótese é reforçada por nossos estudos, sendo que a fibrose se mostrou fortemente associada à alveolite
neutrofílica em todos os casos, independemente da patologia (80% dos casos de alveolite neutrofílica
também apresentaram fibrose a CT e 62,5% no exame histopatológico).
A associação entre neutrofilia e a reparação tecidual anormal que caracteriza a maioria das ILDs e
pode ser fatal muitas vezes, como no caso da IPF, deve ser mais bem explorada. Alguns estudos,
levantando hipóteses sobre essa relação têm sido feitos. Vale lembrar que a apoptose e degeneração de
neutrófilos pode levar a acúmulo de substâncias tóxicas ao parênquima pulmonar, colaborando com a
progressão da fibrose. O estudo de Meyer270
correlaciona estas substâncias tóxicas, tais como proteinases,
33
e a morfologia dos neutrófilos apoptóticos (presença de vacúolos citoplasmático e tumefação) a danos
graves em tecido pulmonar de pacientes com fibrose cística.
Uma das vias questionadas envolve o fator de crescimento dos hepatócitos (HGF). Este fator está
envolvido na motilidade celular, sobrevivência, proliferação e morfogênese, dependendo do tipo celular.
No adulto, o HGF exerce um papel crítico na reparação de tecidos, inclusive o pulmonar271
. Apesar de
este fator estar aumentado na resposta à injúria tecidual, uma correlação inversa foi identificada em sua
expressão durante o desenvolvimento e progressão de fibrose em diversos tecidos271,272,273,274
. Alguns
outros fatores produzidos por células inflamatórias, inclusive neutrófilos, podem bloquear as vias de ação
do HGF, tais como TGF-1β, Ang II, PDGF, bFGF, TNF-α, explicando a possível associação entre a
neutrofilia encontrada nas ILD e o processo de fibrose 271
.
Outro fator que pode explicar essa associação é a proteína mieloide relacionada (MPR14), uma
proteína responsável por ligações com cálcio, conhecidamente expressa por neutrófilos e macrófagos,
além de ter um papel em doenças inflamatórias ativas276,277
, inclusive aumentada em pacientes com
sarcoidose e IPF276,278
. Nas pesquisas de Kortaghen e colaboradores, foi encontrado, de fato, tanto
aumento de neutrofilia como de MRP14, contudo, não houve correlação entre o número de neutrófilos e a
quantidade de MRP14 quantificada por Western Blot. Essa hipótese, da correlação desta proteína,
neutrofilia e fibrose ainda é discutível; alguns grupos acreditam que na verdade a MPR14 é um
quimiotático para os neutrófilos276,279,280
e outros não conseguiram encontrar esta relação276,281-283
. Apesar
disso, o estudo desta proteína é de certo interessante e promissor, já que pesquisas indicam que ela está
envolvida na estimulação de fibroblastos (tanto in vitro quanto in vivo)276,281-283
e parece estar ligada a
fibrose nestas ILDs276
.
Conclusão
O BAL pode sim ser de auxílio diagnóstico em algumas ILDs principalmente se a correlação
clínico-radiológica é realizada, apesar de achados específicos serem incomuns. O BAL tem valor
importante nos casos de IPF e seu prognóstico, e podendo auxiliar na diferenciação entre as fases da HP.
E, apesar de não servir diretamente no diagnóstico das outras condições estudadas, o exame minucioso do
BAL permite que haja um direcionamento melhor da hipótese diagnóstica, excluindo um ou mais tipos de
doenças envolvidas, como no diagnóstico de hemorragia alveolar, infecção ou malignidade, além de ter a
vantagem de ser um método seguro e bem tolerado.
Apesar dos avanços no estudo e realização deste método, ainda há necessidade que mais seja
feito, como melhoria na técnica em si e sua padronização além de estudos direcionados a patologias
específicas (como no caso da sarcoidose), que tenham uma amostragem maior e mais diversificada, com
finalidade de se determinar o papel completo do BAL no diagnóstico destas. Com essas melhorias, o BAL
pode e deve ser um exame incluso na rotina diagnóstica das doenças pulmonares.
34
Referências Bibliográficas
1. Costabel U. Atlas of Bronchoaleolar Lavage. 1ST
Ed. London: Lippincott-Raven Puplishers Inc; 1998.
2. Bonella F, Ohshimo S, Bauer P, Guzman J, Costabel U. Bronchoalveolar lavage. Eur Respir Mon. 2010;
48: 59-72.
3. Reynolds HY, Newball HH. Analysis of proteins and respiratory cells obtained from human lungs by
bronchial lavage. J Lab Clin Med.1974; 84: 559-73.
4. O’Riordan TG, Baughman RP, Dohn MN, Smaldone GC. Lobar pentamidine levels and Pneumocystis
carinii pneumonia following aerosolized pentamidine. Chest 1994; 105:53-6.
5. Garcia JG, Wolven RG, Garcia PL, Keogh BA. Assessment of interlobar variation of bronchoalveolar
lavage cellular differentials in interstitial lung diseases. Am Rev Respir Dis. 1986; 133: 444-9.
6. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Report of the European
Society of Pneumology Task Group. Eur Respir J. 1989; 2: 561-85.
7. Khilnani GC, Hadda V. Bronchoalveolar Lavage: A Forgotten Tool! Indian J Chest Dis Allied Sci. 2010;
52: 5-7.
8. Baughman RP, Hurtubise PE. Systemic immune response of patients with active pulmonary sarcoidosis.
Clin Exp Immunol. 1985; 61: 535-41.
9. Bowler RP, Ellison MC, Reisdorph N. Proteomics in pulmonary medicine. Chest. 2006; 130: 567-74.
10. Lee BE, Robinson JL, Khurana V, Pang XL, Preiksaitis JK, Fox JD. Enhanced identification of viral and
atypical bacterial pathogens in lower respiratory tract samples with nucleic acid amplification tests. J Med
Virol. 2006; 78: 702-10.
11. Baughman, RP. Technical Aspects of Bronchoalveolar Lavage: Recommendations for a Standard
Procedure. Semin Respir Crit Care Med. 2007; 28: 475–85.
12. Klech H, Pohl W. Technical recommendations and guidelines for bronchoalveolar lavage (BAL). Eur
Respir J. 1989; 2: 561–85
13. Haslam PL, Baughman RP. ERS task force report on measurement of acellular components in BAL. Eur
Respir Rev. 1999; 9: 25–27.
14. King TE Jr. The handling and analysis of bronchoalveolar lavage specimens. In: Baughman RP, ed.
Bronchoalveolar Lavage. St. Louis, MO: Mosby Year Book; 1992:3–25.
15. The BAL Cooperative Group Steering Committee. Bronchoalveolar lavage constituents in healthy
individuals, idiopathic pulmonary fibrosis, and selected comparison groups. Am Rev Respir Dis. 1990;
141: S169–S202.
16. Baughman RP, Dohn MN, Shipley R, Buchsbaum JA, Frame PT. Increased Pneumocystis carinii recovery
from the upper lobes in Pneumocystis pneumonia. The effect of aerosol pentamidine prophylaxis. Chest.
1993; 103: 426–32.
17. Metzger WJ, Zavala D, Richerson HB. Local allergen challenge and bronchoalveolar lavage of allergic
asthmatic lungs. Am Rev Respir Dis 1987;135:433–440.
18. Metzger WJ, Neugent K, Richardson HB. Methods of bronchoalveolar lavage in asthmatic patients
following bronchoprovocation and local antigen challenge. Chest. 1985; 87S: 16S–17S.
19. National Institutes of Health workshop summary: summary and recommendations of a workshop on the
investigative use of fiberoptic bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in individuals with asthma. J
Allergy Clin Immunol. 1985; 76: 145–7.
20. Mancini NM, Bene MC, Gerard H, et al. Early effects of short-time cigarette smoking on the human lung: a
study of bronchoalveolar lavage fluids. Lung. 1993; 171: 277–91.
21. Costabel U. Methode der Bronchoalveolären Lavage. Prax Klin Pneumol. 1988; 42: 218-21.
35
22. Baughman RP. How I do bronchoalveolar lavage. J Bronchology. 2003; 10 :309–14.
23. Kelly C, Ward C, Bird G, Hendrick D, Walters H. The effect of filtration on absolute and differential cell
counts in fluid obtained at bronchoalveolar lavage. Respir Med. 1989; 83: 107–10.
24. Schaberg T, Lauer C, Lode H, Fischer J, Haller H. Increased number of alveolar macrophages expressing
adhesion molecules of the leukocyte adhesion molecule family in smoking subjects: association with cell-
binding ability and superoxide anion production. Am Rev Respir Dis. 1992; 146: 1287–93.
25. Mordelet-Dambrine M, Arnoux A, Stanislas-Leguern G, Sandron D, Chretien J, Huchon G. Processing of
lung lavage fluid causes variability in bronchoalveolar cell count. Am Rev Respir Dis. 1984 ;130: 305–6.
26. Dohn MN, Baughman RP. Effect of changing instilled volume for bronchoalveolar lavage in patients with
interstitial lung disease. Am Rev Respir Dis. 1985 ;132: 390–2.
27. Davis GS, Giancola MS, Costanza MC, Low RB. Analysis of sequential bronchoalveolar lavage samples
from healthy human volunteers. Am Rev Respir Dis. 1982; 126: 611–6.
28. Merrill W, O’Hearn E, Rankin J, Naegel G, Matthay RA, Reynolds HY. Kinetic analysis of respiratory
tract proteins recovered during a sequential lavage protocol. Am Rev Respir Dis. 1982; 126: 617–20.
29. Rennard SI, Ghafouri M, Thompson AB, et al. Fractional processing of sequential bronchoalveolar lavage
to separate bronchial and alveolar samples. Am Rev Respir Dis. 1990; 141: 208–17.
30. Thompson AB, Bohling T, Payvandi F, Rennard SI. Lower respiratory tract lactoferrin and lysozyme arise
primarily in the airways and are elevated in associationwith chronic bronchitis. J Lab Clin Med. 1990; 115:
148–58.
31. Cole P, Turton C, Lanyon H, Collins J. Bronchoalveolar lavage for the preparation of free lung cells:
technique and complications. Br J Dis Chest. 1980; 74: 273–8.
32. Rankin JA, Naegel GP, Reynolds HY. Use of a central laboratory for analysis of bronchoalveolar lavage
fluid. Am Rev Respir Dis. 1986: 133: 186–90.
33. Baughman RP, Drent M. Role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Clin Chest Med. 2001;
22: 331–41.
34. Cobben NA, Jacobs JA, Dieijen-Visser MP, Mulder PG, Wouters EF, Drent M. Diagnostic value of BAL
fluid cellular profile and enzymes in infectious pulmonary disorders. Eur Respir J. 1999; 14: 496–502.
35. Drent M, Jacobs JA, Cobben NA, Costabel U, Wouters EF, Mulder PG. Computer program supporting the
diagnostic accuracy of cellular BALF analysis: a new release. Respir Med. 2001; 95: 781–6.
36. Drent M, Mulder PG, Wagenaar SS, Hoogsteden HC, van Velzen Blad H, van den Bosch JM. Differences
in BAL fluid variables in interstitial lung diseases evaluated by discriminant analysis. Eur Respir J. 1993;
6: 803–10.
37. Kantrow SP, Meyer KC, Kidd P, Raghu G. The CD4/CD8 ratio in BAL fluid is highly variable in
sarcoidosis. Eur Respir J. 1997; 10: 2716–21.
38. Winquist AG, Orrico MA, Peterson LR. Evaluation of the cytocentrifuge Gram stain as a screening test for
bacteriuria in specimens from specific patient populations. Am J Clin Pathol. 1997; 108: 515–24.
39. Armbruster C, Pokieser L, Hassl A. Diagnosis of Pneumocystis carinii pneumonia by bronchoalveolar
lavage in AIDS patients: comparison of Diff-Quik, fungifluor stain, direct immunofluorescence test and
polymerase chain reaction. Acta Cytol. 1995; 39: 1089–93.
40. De Brauwer EI, Jacobs JA, Nieman F, Bruggeman CA, Wagenaar SS, Drent M. Cytocentrifugation
conditions affecting the differential cell count in bronchoalveolar lavage fluid. Anal Quant Cytol Histol
2000; 22: 416–22.
41. Fleury-Feith J, Escudier E, Pocholle MJ, Carre C, Bernaudin JF. The effects of cytocentrifugation on
differential cell counts in samples obtained by bronchoalveolar lavage. Acta Cytol. 1987; 31: 606–10.
42. Willcox M, Kervitsky A, Watters LC, King TE Jr. Quantification of cells recovered by bronchoalveolar
lavage: comparison of cytocentrifuge preparations with the filter method. Am Rev Respir Dis. 1988; 138:
74–80.
43. Saltini C, Hance AJ, Ferrans VJ, Basset F, Bitterman PB, Crystal RG. Accurate quantification of cells
recovered by bronchoalveolar lavage. Am Rev Respir Dis. 1984; 130: 650–8.
36
44. Laviolette M, Carreau M, Coulombe R. Bronchoalveolar lavage cell differential on microscope glass cover:
a simple and accurate technique. Am Rev Respir Dis. 1988; 138: 451–7.
45. Thompson AB, Teschler H, Wang YM, Konietzko N, Costabel U. Preparation of bronchoalveolar lavage
fluid with microscope slide smears. Eur Respir J. 1996; 9: 603-8.
46. Rennard SI. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of cancer. Lung. 1990; 168 (Suppl): 1035–40.
47. Tollerud DJ, Wesseler TA, Kim CK, Baughman RP. Use of a rapid differential stain for identifying
Pneumocystis carinii in bronchoalveolar lavage fluid: diagnostic efficacy in patients with AIDS. Chest.
1989; 95: 494–7.
48. Robinson-Smith TM, Saad A, Baughman RP. Interpretation of the Wright-Giemsa stained bronchoalveolar
lavage specimen. Laboratory Medicine. 2004; 35: 553–7.
49. De Brauwer EI, Jacobs JA, Nieman F, Bruggeman CA, Drent M. Bronchoalveolar lavage fluid differential
cell count: how many cells should be counted? Anal Quant Cytol Histol. 2002; 24: 337–41.
50. Baughman RP, Strohofer S, Colangelo G, Frame PT. Semiquantitative technique for estimating
Pneumocystis carinii burden in the lung. J Clin Microbiol. 1990; 28: 1425–7.
51. Baughman RP, Golden JA, Keith FM. Bronchoscopy, lung biopsy, and other diagnostic procedures. In:
Murray JF, Nadel JA, Mason RJ, Boushey HA, eds. Textbook of Respiratory Medicine. Third ed.
Philadelphia, PA: WB Saunders Co; 2000: 725–80.
52. Clements PJ, Goldin JG, Kleerup EC, et al. Regional differences in bronchoalveolar lavage and thoracic
highresolution computed tomography results in dyspneic patients with systemic sclerosis. Arthritis Rheum.
2004; 50: 1909–17.
53. Baughman R, Strohofer S, Kim CK. Variation of differential cell counts of bronchoalveolar lavage fluid.
Arch Pathol Lab Med. 1986; 110: 341–3.
54. Poulter LW, Rossi GA, Bjermer L, et al. The value of bronchoalveolar lavage in the diagnosis and
prognosis of sarcoidosis. Eur Respir J. 1990; 3: 943–4.
55. Welker L, Jorres RA, Costabel U, Magnussen H. Predictive value of BAL cell differentials in the diagnosis
of interstitial lung diseases. Eur Respir J. 2004; 24: 1000–6.
56. Auerswald U, Barth J, Magnussen H. Value of CD-1- positive cells in bronchoalveolar lavage fluid for the
diagnosis of pulmonary histiocytosis X. Lung. 1991; 169: 305–9.
57. Chollet S, Soler P, Dournovo P, Richard MS, Ferrans VJ,
58. Basset F. Diagnosis of pulmonary histiocytosis X by immunodetection of Langerhans cells in
bronchoalveolar lavage fluid. Am J Pathol. 1984; 115: 225–32.
59. Zompi S, Couderc LJ, Cadranel J, et al. Clonality analysis of alveolar B lymphocytes contributes to the
diagnostic strategy in clinical suspicion of pulmonary lymphoma. Blood. 2004; 103: 3208–15.
60. Poletti V, Romagna M, Allen KA, Gasponi A, Spiga L. Bronchoalveolar lavage in the diagnosis of
disseminated lung tumors. Acta Cytol. 1995; 39: 472–7.
61. Heron, M, Grutters, JC, Dam-Molenkamp KM, Hijdra D, van Heugten-Roeling A, Claessen AME, Ruven
HJT, van den Bosch JMM, van Velzen-Blad, H. Bronchoalveolar lavage cell pattern from healthy human
lung. Clin Exp Immunol. 2011; 167: 523-31.
62. Balbi B, Pignatti P, Corradi M. Bronchoalveolar lavage, sputum and exhaled clinically relevant
inflammatory markers: values in healthy adults. Eur Respir J. 2007; 30: 769–81.
63. Meyer, KC. Bronchoalveolar Lavage as a Diagnostic Tool. Semin Respir Crit Care Med. 2007; 28: 546–60.
64. Klech H, Hutter C, Costabel U, eds. Clinical guidelines and indication for bronchoalveolar lavage (BAL):
report of the European Society of Pneumology Task Group on BAL. Eur Respir Ver. 1992; 2: 47–127.
65. Klech H, Hutter C, eds. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage (BAL): report of the
European Society of Pneumology Task Group on BAL. Eur Respir J. 1990; 3: 937–69.
66. Costabel U, Guzman J. Effect of smoking on bronchoalveolar lavage constituents. Eur Respir J. 1992; 5:
776–9.
67. Meyer KC. Neutrophils and low-grade inflammation in the seemingly normal aging human lung. Mech
Ageing Dev. 1998; 104: 169–81.
37
68. Meyer KC, Soergel P. Bronchoalveolar lymphocyte phenotypes change in the normal aging human lung.
Thorax. 1999; 54: 697–700.
69. Meyer KC, Raghu G. Bronchoalveolar lavage for the evaluation of interstitial lung disease: is it clinically
useful? Eur Respir J. 2011; 38: 761–9.
70. Costabel U, Guzman J. Bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Curr Opin Pulm Med. 2001; 7:
255–61.
71. Costabel U, Guzman J. Bronchoalveolar lavage. In: Schwartz MI, King TE Jr, eds. Interstitial Lung
Disease. Hamilton, BC Decker, 2003; 114–133.
72. Drent M, Meyer KC, Baughman RP. Bronchoalveolar lavage. Prog Respir Res. 2007; 36: 58–67.
73. Meyer KC. The role of bronchoalveolar lavage in interstitial lung disease. Clin Chest Med. 2004; 25: 637–
49.
74. Baughman RP. Is bronchoalveolar lavage clinically useful for everyday practice in interstitial lung disease?
Pro: bronchoalveolar lavage. J Bronchology. 1999; 6: 211–6.
75. Raghu G. Is bronchoalveolar lavage clinically useful for everyday practice in interstitial lung disease? Con:
bronchoalveolar lavage. J Bronchology. 1999; 6: 217–21.
76. Kinder BW, Brown KK, Schwarz MI, Ix JH, Kervitsky A King TE Jr. Baseline BAL Neutrophilia Predicts
Early Mortality in Idiopathic Pulmonary Fibrosis. Chest. 2008;133: 226-32.
77. King TE Jr, Schwarz MI, Brown K, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: relationship between
histopathologic features and mortality. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164:1025–32.
78. Bjoraker JA, Ryu JH, Edwin MK, et al. Prognostic significance of histopathologic subsets in idiopathic
pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 1998; 157: 199–203.
79. Flaherty KR, Mumford JA, Murray S, et al. Prognostic implications of physiologic and radiographic
changes in idiopathic interstitial pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 543–8.
80. American Thoracic Society, European Respiratory Society. American Thoracic Society/European
Respiratory Society international multidisciplinary consensus classification of the idiopathic interstitial
pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 277–304.
81. Collard HR, King TE Jr, Bartelson BB, et al. Changes in clinical and physiologic variables predict survival
in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 538 –42.
82. Flaherty KR, Andrei A-C, Murray S, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: prognostic value of changes in
physiology and six-minute-walk test. Am J Respir Crit Care Med. 2006; 174: 803– 9.
83. King TE Jr, Tooze JA, Schwarz MI, et al. Predicting survival in idiopathic pulmonary fibrosis: scoring
system and survival model. Am J Respir Crit Care Med. 2001; 164: 1171–81.
84. Wells AU, Desai SR, Rubens MB, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: a composite physiologic index
derived from disease extent observed by computed tomography. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167:
962–9.
85. Jin H, Dong J. Pathogenesis of idiopathic pulmonary fibrosis: from initial apoptosis of epithelial cells to
lung remodeling? Chin Med J. 2011; 124 (24): 4330-8.
86. Fernández-Pérez ER, Daniels CE, Schroeder DR, St Sauver J, Hartman TE, Bartholmai BJ. Incidence,
prevalence, and clinical course of idiopathic pulmonary fibrosis: a population-based study. Chest 2010;
137: 129-37.
87. Karakatsani A, Papakosta D, Rapti A, Antoniou KM, Dimadi M, Markopoulou A. Epidemiology of
interstitial lung diseases in Greece. Respir Med. 2009; 103: 1122-9.
88. Caminati A, Harari S. IPF: New insight in diagnosis and prognosis. Respir Med. 2010; 104 Suppl: s2-s10.
89. Watters LC, Schwarz MI, Cherniack RM, et al. Idiopathic pulmonary fibrosis: pretreatment
bronchoalveolar lavage cellular constituents and their relationships with lung histopathology and clinical
response to therapy. Am Rev Respir Dis. 1987; 135: 696–704.
90. Boomars KA, Wagenaar SS, Mulder PGH, et al. Relationship between cells obtained by bronchoalveolar
lavage and survival in idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax. 1995; 50: 1087–92.
38
91. Turner-Warwick M. Bronchoalveolar lavage fluid cell counts in cryptogenic fibrosing alveolitis and their
relation to therapy.Thorax. 1980; 35:328–39.
92. Turner-Warwick M, Haslam PL. The value of serial bronchoalveolar lavages in assessing the clinical
progress of patients with cryptogenic fibrosing alveolitis. Am Rev Respir Dis. 1987; 135: 26–34.
93. Rudd RM, Haslam PL, Turner-Warwick M. Cryptogenic fibrosing alveolitis relationships of pulmonary
physiology and bronchoalveolar lavage to treatment and prognosis. Am Rev Respir Dis. 1981; 124:1–8.
94. Travis WD, King TE Jr, Hunninghake G, et al. American Thoracic Society workshop on idiopathic
nonspecific interstitial pneumonia (NSIP). Presented at: American Thoracic Society International
Conference; May 17, 2003; Seattle, WA.
95. Kottmann RM, Hogan CM, Phipps RP, Sime PJ. Determinants of initiation and progression of idiopathic
pulmonary fibrosis. Respirology. 2009; 14: 917-33.
96. Vannella KM, Luckhardt TR, Wilke CA, van Dyk LF, Toews GB, Moore BB. Latent herpesvirus infection
augments experimental pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2010; 181: 465-77.
97. Miyake Y, Sasaki S, Yokoyama T, Chida K, Azuma A, Suda T. Occupational and environmental factors
and idiopathic pulmonary fibrosis in Japan. Ann Occup Hyg. 2005; 49: 259-65.
98. Lee JS, Collard HR, Raghu G, Sweet MP, Hays SR, Campos GM, et al. Does chronic microaspiration
cause idiopathic pulmonary fibrosis? Am J Med. 2010; 123: 304-11.
99. Attili AK, Kazerooni EA, Gross BH, Flaherty KR, Myers JL, Martinez FJ. Smoking-related interstitial lung
disease: radiologic-clinical-pathologic correlation. Radiographics 2008; 28: 1383-96.
100. Fischer A, Pfalzgraf FJ, Feghali-Bostwick CA, Wright TM, Curran-Everett D, West SG, et al. Anti-th/to-
positivity in a cohort of patients with idiopathic pulmonary fibrosis. J Rheumatol. 2006; 33: 1600-5.
101. Michaelson JE, Aguayo SM, Roman J. Idiopathic pulmonary fibrosis: a practical approach for diagnosis
and management. Chest 2000; 118: 788-94.
102. Sumikawa H, Johkoh T, Ichikado K, Taniguchi H, Kondoh Y, Fujimoto K, et al. Usual interstitial
pneumonia and chronic idiopathic interstitial pneumonia: analysis of CT appearance in 92 patients.
Radiology 2006; 241: 258-66.
103. Katzenstein AL, Mukhopadhyay S, Myers JL. Diagnosis of usual interstitial pneumonia and distinction
from other fibrosing interstitial lung diseases. Hum Pathol. 2008; 39: 1275-94.
104. Peikert T, Daniels CE, Beebe TJ, Meyer KC, Ryu JH; Interstitial Lung Diseases Network of the American
College of Chest Physicians. Assessment of current practice in the diagnosis and therapy of idiopathic
pulmonary fibrosis. Respir Med. 2008; 102: 1342-8.
105. Sakamoto K, Taniguchi H, Kondoh Y, Wakai K, Kimura T, Kataoka K, Hashimoto N, Nishiyama O,
Hasegawa Y. Acute exacerbation of IPF following diagnostic bronchoalveolar lavage procedures. Resp
Med. 2012; 106: 436-42.
106. Pesci A, Ricchiuti E, Ruggiero R, De Micheli A. Bronchoalveolar lavage in idiopathic pulmonary fibrosis:
what does it tell us? Respir Med. 2010; 104 (Suppl. 1): S70-3.
107. Bradley B, Branley HM, Egan JJ, Greaves MS, Hansell DM, Harrison NK, et al. Interstitial lung disease
guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and New
Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax. 2008; 63 (Suppl. 5): v1-58.
108. American Thoracic Society. Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International
consensus statement. American Thoracic Society (ATS) and the European respiratory Society (ERS). Am J
Respir Crit Care Med. 2000; 161:646-64.
109. Ohshimo S, Bonella F, Cui A, Beume M, Kohno N, Guzman J, Costabel U. Significance of
bronchoalveolar lavage for the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med.
2009; 179: 1043-7.
110. Ryu YJ, Chung MP, Han J, Kim TS, Lee KS, Chun EM. Bronchoalveolar lavage in fibrotic idiopathic
interstitial pneumonias. Respir Med. 2007; 101: 655-60.
111. Nagai S, Handa T, Ito Y, Takeuchi M, Izumi T. Bronchoalveolar lavage in idiopathic interstitial lung
diseases. Semin Respir Crit Care Med. 2007; 28: 496–503.
39
112. Nagao T, Nagai S, Kitaichi M, Hayashi M, Shigematsu M, Tsutsumi T, Satake N, Izumi T. Usual
interstitial pneumonia: idiopathic pulmonary fibrosis versus collagen vascular diseases. Respiration. 2001;
68:151–9.
113. Tabuena RP, Nagai S, Tsutsumi T, Handa T, Minoru T, Mikuniya T, Shigematsu M, Hamada K, Izumi T,
Mishima M. Cell profiles of bronchoalveolar lavage fluid as prognosticators of idiopathic pulmonary
fibrosis/usual interstitial pneumonia among Japanese patients.Respiration. 2005; 72: 490–8.
114. Smet, DD, Geert MA, Berghe BV, Meysman M, Heylen O, Gorus, FK, Waele, M. Use of Likelihood
Ratios Improves Interpretation of Laboratory Testing for Pulmonary Sarcoidosis. Am J Clin Pathol.
2010;134:939-47.
115. Hunninghake GW, Costabel U, Ando M, et al. ATS/ERS/ WASOG statement on sarcoidosis. American
Thoracic Society/European Respiratory Society/World Association of Sarcoidosis and other
Granulomatous Disorders. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 1999; 16: 149-73.
116. Baughman RP, Lower EE, du Bois RM. Sarcoidosis. Lancet .2003; 361: 1111-8.
117. Hamzeh N. Sarcoidosis. Med Clin N Am. 2011; 95: 1223–34.
118. Statement on sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med.1999;160(2): 736–55.
119. Henke CE, Henke G, Elveback R, et al. The epidemiology of sarcoidosis in Rochester, Minnesota: a
population-based study of incidence and survival. Am J Epidemiol. 1986; 123: 840-845.
120. Hillerdal G, Nöu E, Osterman K, et al. Sarcoidosis: epidemiology and prognosis: a 15-year European study.
Am Rev Respir Dis. 1984; 130: 29-32.
121. Thomas KW, Hunninghake GW. Sarcoidosis. JAMA. 2003; 289: 3300-3.
122. Rybicki BA, Major M, Popovich J Jr, et al. Racial differences in sarcoidosis incidence: a 5-year study in a
health maintenance organization. Am J Epidemiol. 1997; 145: 234-41.
123. Gerke AK, Hunninghake G. The immunology of sarcoidosis. Clin Chest Med. 2008; 29(3): 379–90.
124. Rybicki BA, Iannuzzi MC, Frederick MM. Familial aggregation of sarcoidosis. A case-control etiologic
study of sarcoidosis (ACCESS). Am J Respir Crit Care Med. 2001;164 (11): 2085–91.
125. Schurmann M, Reichel P, Muller-Myhsok B. Results from a genome-wide search for predisposing genes in
sarcoidosis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164 (5): 840–6.
126. Rybicki BA, Levin AM, McKeigue P. A genome-wide admixture scan for ancestry-linked genes
predisposing to sarcoidosis in African-Americans. Genes Immun. 2010.
127. Iannuzzi MC, Iyengar SK, Gray-McGuire C. Genome-wide search for sarcoidosis susceptibility genes in
African Americans. Genes Immun. 2005; 6 (6): 509–18.
128. Heron M, Slieker WA, Zanen P. Evaluation of CD103 as a cellular marker for the diagnosis of pulmonary
sarcoidosis.Clin Immunol. 2008; 126: 338-44.
129. Drent M, Jacobs JA, Vries J, Lamers RJS, Liem IH, Wouters EFM. Does the cellular bronchoalveolar
lavage fluid profile reflect the severity of sarcoidosis? Eur Respir J. 1999; 13: 1338-44.
130. Kolopp-Sarda MN, Kohler C, De March AK. Discriminative immunophenotype of bronchoalveolar lavage
CD4 lymphocytes in sarcoidosis. Lab Invest. 2000; 80: 1065-9.
131. Maruchella A, Tondini M. Reliability of bronchoalveolar lavage in the routine clinical assessment of
patients with sarcoidosis: a retrospective analysis. Panminerva Med. 2002; 44: 257-60.
132. Costabel U, Bonella F, Guzman, J. Chronic Hypersensitivity Pneumonitis. Clin Chest Med. 2012; 33: 151–
63.
133. Selman M. Hypersensitivity pneumonitis. In: Schwarz MI, King TE, editors. Interstitial lung disease.
Shelton (CT): People’s Medical Publishing House-USA; 2011. 597–635.
134. Pepys J, Riddel R, Citron KM, et al. Precipitins against extracts of hay and moulds in the serum of patients
with farmer’s lung, aspergillosis, asthma, and sarcoidosis. Thorax. 1962; 17: 366–74.
135. Costabel U. The alveolitis of hypersensitivity pneumonitis. Eur Respir J. 1988; 1: 5–9.
136. Camarena A, Juarez A, Mejia M. Major histocompatibility complex and tumor necrosis factoralpha
polymorphisms in pigeon breeder’s disease. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163 :1528–33.
40
137. Schaaf BM, Seitzer U, Pravica V. Tumor necrosis factor-alpha -308 promoter gene polymorphism and
increased tumor necrosis factor serum bioactivity in farmer’s lung patients. Am J Respir Crit Care Med.
2001; 163: 379–82.
138. Aquino-Galvez A, Camarena A, Montano M. Transporter associated with antigen processing (TAP) 1 gene
polymorphisms in patients with hypersensitivity pneumonitis. Exp Mol Pathol. 2008; 84: 173–7.
139. Camarena A, Aquino-Galvez A, Falfan-Valencia R, et al. PSMB8 (LMP7) but not PSMB9 (LMP2) gene
polymorphisms are associated to pigeon breeder’s hypersensitivity pneumonitis. Respir Med. 2010; 104
:889–94.
140. Hill MR, Briggs L, Montano MM. Promoter variants in tissue inhibitor of metalloproteinase-3 (TIMP- 3)
protect against susceptibility in pigeon breeders’ disease. Thorax. 2004; 59: 586–90.
141. Janssen R, Kruit A, Grutters JC. TIMP-3 promoter gene polymorphisms in BFL. Thorax. 2005; 60: 974.
142. Cormier Y, Tremblay GM, Fournier M. Longterm viral enhancement of lung response to
Saccharopolyspora rectivirgula. Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149:490–4.
143. Coleman A, Colby TV. Histologic diagnosis of extrinsic allergic alveolitis. Am J Surg Pathol. 1988; 12:
514–8.
144. Trahan S, Hanak V, Ryu JH. Role of surgical lung biopsy in separating chronic hypersensitivity pneumonia
from usual interstitial pneumonia/idiopathic pulmonary fibrosis: analysis of 31 biopsies from 15 patients.
Chest. 2008; 134: 126–32.
145. Ohtani Y, Saiki S, Kitaichi M. Chronic bird fancier’s lung: histopathological and clinical correlation. An
application of the 2002 ATS/ERS consensus classification of the idiopathic interstitial pneumonias.Thorax.
2005; 60: 665–71.
146. Churg A, Sin DD, Everett D. Pathologic patterns and survival in chronic hypersensitivity pneumonitis. Am
J Surg Pathol. 2009; 33:1765–70.
147. Lima MS, Coletta EN, Ferreira RG. Subacute and chronic hypersensitivity pneumonitis: histopathological
patterns and survival. Respir Med. 2009; 103: 508–15.
148. Gaxiola M, Buendia-Roldan I, Mejia M. Morphologic diversity of chronic pigeon breeder’s disease:
clinical features and survival. Respir Med. 2011;105:608–14.
149. Vourlekis JS, Schwarz MI, Cool CD, et al. Nonspecific interstitial pneumonitis as the sole histologic
expression of hypersensitivity pneumonitis. Am J Med. 2002; 112: 490–3.
150. Takemura T, Akashi T, Ohtani Y, Inase N, Yoshizawa Y. Pathology of hypersensitivity pneumonitis. Curr
Opin Pulm Med. 2008, 14: 440–54.
151. Wenzel F, Emanuel D, Gray R. Immunofluorescent studies in patients with farmer’s lung. J Allergy Clin
Immunol. 1971; 48: 224–9.
152. Lacasse Y, Selman M, Costabel U. Clinical diagnosis of hypersensitivity pneumonitis. Am J Respir Crit
Care Med. 2003; 168: 952–8.
153. Remy-Jardin M, Remy J, Wallaert B. Subacute and chronic bird breeder hypersensitivity pneumonitis:
sequential evaluation with CT and correlation with lung function tests and bronchoalveolar lavage.
Radiology. 1993; 189:111-8.
154. Lynch DA, Rose CS, Way D. Hypersensitivity pneumonitis: sensitivity of high-resolution CT in a
population-based study. AJR. 1992; 159: 469–72.
155. Hansell DM, Wells AU, Padley SP. Hypersensitivity pneumonitis: correlation of individual CT patterns
with functional abnormalities. Radiology. 1996; 199:123–8.
156. Matar LD, McAdams PH, Sporn TA. Hypersensitivity pneumonitis. AJR Am J Roentgenol. 2000; 174:
1061–6.
157. Cormier Y, Brown M, Worthy S. High-resolution computed tomographic characteristics in acute farmer’s
lung and in its follow-up. Eur Respir J. 2000; 16: 56–60.
158. Patel RA, Sellami D, Gotway MB. Hypersensitivity pneumonitis: patterns on high-resolution CT. J
Comput Assist Tomogr. 2000; 24: 965–70.
41
159. Adler BD, Padley SP, Muller NL. Chronic hypersensitivity pneumonitis: high-resolution CT and
radiographic features in 16 patients. Radiology. 1992; 185: 91–5.
160. Lynch DA, Newell JD, Logan PM. Can CT distinguish hypersensitivity pneumonitis from idiopathic
pulmonary fibrosis? AJR Am J Roentgenol. 1995; 165: 807–11.
161. Silva CI, Churg A, Mulle NL. Hypersensitivity pneumonitis: spectrum of highresolution CT and pathologic
findings. AJR Am J Roentgenol. 2007; 188: 334–44.
162. Sahin H, Brown KK, Curran-Everett D. Chronic hypersensitivity pneumonitis: CT features comparison
with pathologic evidence of fibrosis and survival. Radiology. 2007; 244: 591–8.
163. Silva CI, Muller NL, Lynch DA. Chronic hypersensitivity pneumonitis: differentiation from idiopathic
pulmonary fibrosis and nonspecific interstitial pneumonia by using thin-section CT. Radiology. 2008; 246:
288–97.
164. Elliot TL, Lynch DA, Newell JD Jr. High-resolution computed tomography features of nonspecific
interstitial pneumonia and usual interstitial pneumonia. J Comput Assist Tomogr. 2005; 29: 339–45.
165. Semenzato G, Bjermer L, Costabel U. Clinical guidelines and indications for bronchoalveolar lavage
(BAL): extrinsic allergic alveolitis. Eur Respir J. 1990; 3: 945–6, 961–9.
166. Drent M, Wagenaar S, van Velzen-Blad H. Relationship between plasma cell levels and profile of
bronchoalveolar lavage fluid in patients with subacute extrinsic allergic alveolitis. Thorax. 1993; 48: 835–
9.
167. Costabel U, Bross KJ, Ruhle KH. Ia-like antigens on T-cells and their subpopulations in pulmonary
sarcoidosis and in hypersensitivity pneumonitis. Analysis of bronchoalveolar and blood lymphocytes. Am
Rev Respir Dis. 1985; 131: 337–42.
168. Kuramochi J, Inase N, Miyazaki Y. Lung cancer in chronic hypersensitivity pneumonitis. Respiration.
2011; 82: 263–7.
169. Jara-Palomares L, Gomez-Izquierdo L, Gonzalez-Vergara D, Rodriguez-Becerra E, Marquez-Martin E,
Barrot-Corte´s E, Martin-Juan J. Utility of high-resolution computed tomography and BAL in cryptogenic
organizing pneumonia. Resp Med. 2010; 104: 1706-11.
170. Coultas DB, Zumwalt RE, Black WC. The epidemiology of interstitial lung diseases. Am J Respir Crit
Care Med. 1994; 150: 967-72.
171. Schweisfurth H. Report by the Scientific Working Group for therapy of lung diseases: German fibrosis
register with initial results. Pneumologie. 1996; 50: 899-901.
172. Agostini C, Albera C, Bariffi F. Registro Italiano Pneumopatie Infiltrative Diffuse. First report of the
Italian register for diffuse infiltrative lung disorders (RIPID). Monaldi Arch Chest Dis. 2001; 56: 364-8.
173. Gudmundsson G, Sveinsson O, Isaksson HJ, et al. Epidemiology of organizing pneumonia in Iceland.
Thorax. 2006; 61: 805-8.
174. Davison AG, Heard BE, McAllister WAC, et al. Cryptogenic organizing pneumonitis. Q J Med. 1983; 52:
382-94.
175. Epler GR, Colby TV, McLoud TC, et al. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. N Engl J Med.
1985; 312: 152-8.
176. Akira M, Yamamoto S, Sekatani M. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia manifesting as multiple
large nodules or masses. Am J Roentgenol. 1998; 170: 291-5.
177. Watanabe K, Harada T, Yoshida M, et al. Organizing pneumonia presenting as a solitary nodular shadow
on a chest radiograph.Respiration. 2003; 70: 507-14.
178. Xaubet A, Ancochea J, Morell F, et alSpanish Group on Interstitial Lung Diseases, SEPAR. Report of the
incidence of interstitial lung diseases in Spain. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2004; 21: 64-70.
179. Morell F, Reyes L, Dome´nech G, et al. Diagnoses and diagnostic procedures in 500 consecutive patients
with clinical suspicion of interstitial lung disease. Arch Bronconeumol. 2008; 44: 185-91.
180. Swensen S, Aughenbaugh GL, Myers JL. Diffuse lung disease: diagnostic accuracy of CT in patients
undergoing surgical biopsy of the lung. Radiology. 1997; 205: 229-34.
42
181. Poletti V, Cazzato S, Minicuci N, Zompatori M, Burzi M, Schiattone, ML. The diagnostic value of
bronchoalveolar lavage and transbronchial lung biopsy in cryptogenic. Eur Respir J. 1996; 9: 2513–6.
182. Colby TV. Pathologic aspects of bronchiolitis obliterans organizing pneumonia. Chest. 1992; 102: 38–43.
183. Martin-Juan J, ValenzuelaMateos F, Soto-Campos G. Quality and selection of simples of bronchoalveolar
lavage (BAL) in diffuse pneumopathies. Arch Bronconeumol. 1996; 32: 332-40.
184. Castella J, Ancochea J, Llorente L. Bronchoalveolar lavage. Arch Bronconeumol. 1997; 33: 515-26.
185. King TE, Mortensen RL. Cryptogenic organizing pneumonia.Chest. 1992; 102 (s): 8–13.
186. Costabel U, Teschler H, Guzman I. Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP): the cytological
and immunocytological profile of bronchoalveolar lavage. Eur Respir J. 1992; 5: 791–7.
187. Cordier JF, Loire R, Brune J. Idiopathic bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: definition of
characteristic clinical profiles in a series of 16 patients. Chest. 1989; 96: 999–1004.
188. Cohen AJ, King TE, Downey GP. Rapidly progressive bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia.
Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149: 1670–5.
189. Kowal-Bielecka O, Kowal K, Chyczewska E. Utility of Bronchoalveolar Lavage in Evaluation of Patients
with Connective Tissue Diseases. Clin Chest Med. 2010; 31: 423–31.
190. Antoniou KM, Margaritopoulos G, Economidou F. Pivotal clinical dilemmas in collagen vascular diseases
associated with interstitial lung involvement. Eur Respir J. 2009 ;33: 882–96.
191. Santos-Ocampo AS, Mandell BF, Fessler BJ. Alveolar hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Chest.
2000; 118: 1083–90.
192. Dickey BF, Myers AR. Pulmonary disease in polymyositis/ dermatomyosistis. Semin Arthritis Rheum.
1984; 14: 60–76.
193. Marie I, Hachulla E, Cherin P. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis. Arthritis
Rheum. 2002; 47: 614–22.
194. Steen VD, Medsger TA. Changes in causes of death in systemic sclerosis, 1972–2002. Ann Rheum Dis.
2007; 66: 940–4.
195. Steen VD, Conte C, Owens GR. Severe restrictive lung disease in systemic sclerosis. Arthritis Rheum.
1994; 37: 1283–9.
196. Bouros D, Wells AU, Nicholson AG. Histopathologic subsets of fibrosing alveolitis in patients with
systemic sclerosis and their relationship to outcome. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 165: 1581–6.
197. Kim DS, Yoo B, Lee JS. The major histopathologic pattern of pulmonary fibrosis in scleroderma is
nonspecific interstitial pneumonia. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis. 2002; 19: 121–7.
198. Kowal-Bielecka O, Kowal K, Highland KB. Bronchoalveolar lavage fluid in scleroderma interstitial lung
disease: technical aspects and clinical correlations: review of the literature. Semin Arthritis Rheum, in
press.
199. Silver RM, Miller KS, Smith EA. Evaluation and management of scleroderma lung disease using
bronchoalveolar lavage. Am J Med. 1990; 88: 470–6.
200. White B, Moore WC, Wigley FM. Cyclophosphamide is associated with pulmonary function and survival
benefit in patients with scleroderma and alveolitis. Ann Intern Med. 2000; 132: 947–54.
201. Goh NS, Veeraraghavan S, Desai SR. Bronchoalveolar lavage cellular profiles in patients with systemic
sclerosis-associated interstitial lung disease are not predictive of disease progression. Arthritis Rheum.
2007; 56: 2005–12.
202. Young A, Koduri G, Batley M. Early rheumatoid arthritis study (ERAS) group. Mortality in rheumatoid
arthritis. Increased in the early course of disease, in ischaemic heart disease and in pulmonary fibrosis.
Rheumatology. 2007; 46: 350–7.
203. Kim EJ, Collard HR, King TE Jr. Rheumatoid arthritisassociated interstitial lung disease: the relevance of
histopathologic and radiographic pattern. Chest. 2009; 136: 1397–405.
204. Wallaert B, Hatron PY, Grosbois JM. Subclinical pulmonary involvement in collagen vascular diseases
assessed by bronchoalveolar lavage. Relationship between alveolitis and subsequent changes in lung
function. Am Rev Respir Dis. 1986; 133: 574–80.
43
205. Gabbay E, Tarala R, Will R. Interstitial lung disease in recent onset rheumatoid arthritis. Am J Respir Crit
Care Med. 1997; 156: 528–35.
206. Garcia JG, Parhami N, Killam D. Bronchoalveolar lavage fluid evaluation in rheumatoid arthritis. Am Rev
Respir Dis. 1986; 133: 450–4.
207. Gilligan DM, O’Connor CM, Ward K. Bronchoalveolar lavage in patients with mild and severe rheumatoid
lung disease. Thorax. 1990; 45: 591–6.
208. Biederer J, Schnabel A, Muhle C. Correlation between HRCT findings, pulmonary function tests and
bronchoalveolar lavage cytology in interstitial lung disease associated with rheumatoid arthritis. Eur
Radiol. 2004; 14: 272–80.
209. Garcia JG, James HL, Zinkgraf S. Lower respiratory tract abnormalities in rheumatoid interstitial lung
disease. Potential role of neutrophils in lung injury. Am Rev Respir Dis. 1987; 136: 811–7.
210. Devouassoux G, Cottin V, Liote H. Characterisation of severe obliterative bronchiolitis in rheumatoid
arthritis. Eur Respir J. 2009; 33: 1053–61.
211. Zisman DA, McCune WJ, Tino G. Druginduced pneumonitis: the role of methotrexate. Sarcoidosis Vasc
Diffuse Lung Dis. 2001; 18: 243–52.
212. Ostor AJ, Chilvers ER, Somerville MF. Pulmonary complications of infliximab therapy in patients with
rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2006; 33: 622–8.
213. Costabel U, Uzaslan E, Guzman J. Bronchoalveolar lavage in drug-induced lung disease. Clin Chest Med.
2004; 24: 25–35.
214. Carvera R, Khamashta M, Font J. Systemic lupus erythematosus: clinical and immunologic patterns of
disease expression in a cohort of 1000 patients. Medicine. 1993; 72:113–24.
215. Gladman DD, Urowitz M. SLE clinical features. In: Hochberg MC, Silman AJ, Smolen JS, et al, editors.
Rheumatology. 3rd edition. Philadelphia: Mosby Elsevier Ltd; 2003. p. 1359–79.
216. Weinrib L, Sharma OP, Quismorio FP Jr. A longterm study of interstitial lung disease in systemic lupus
erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 1990; 20: 48–56.
217. Wallaert B, Aerts C, Bart F. Alveolar macrophage dysfunction in systemic lupus erythematosus. Am Rev
Respir Dis. 1987; 136: 293–7.
218. Groen H, Aslander M, Bootsma H. Bronchoalveolar lavage cell analysis and lung function impairment in
patients with systemic lupus erythematosus (SLE). Clin Exp Immunol. 1993; 94: 127–33.
219. Barile LA, Jara LJ, Medina-Rodriguez F. Pulmonary hemorrhage in systemic lupus erythematosus. Lupus.
1997; 6: 445–8.
220. Schwab EP, Schumacher HR, Freundlich B. Pulmonary alveolar hemorrhage in systemic lupus
erythematosus. Semin Arthritis Rheum. 1993; 23: 8–15.
221. Orens JB, Martinez FJ, Lynch JP. Pleuropulmonary manifestations of systemic lupus erythematosus.
Rheum Dis Clin North Am. 1994; 20: 159–92.
222. Grau JM, Miro´ O, Pedro IE. Interstitial lung disease related to dermatomyositis. Comparative study with
patients without lung involvement. J Rheumatol. 1996; 23: 1921–6.
223. Marie I, Hatron PY, Hachulla E. Pulmonary involvement in polymyositis and in dermatomyositis. J
Rheumatol. 1998; 25: 1336–43.
224. Komo´csi A, Kuma´novics G, Zibotics H. Alveolitis may persist during treatment that sufficiently controls
muscle inflammation in myositis. Rheumatol Int. 2001; 20: 113–8.
225. Schnabel A, Reuter M, Biederer J. Interstitial lung disease in polymyositis and dermatomyositis: clinical
course and response to treatment. Semin Arthritis Rheum. 2003; 32: 273–84.
226. Fujisawa T, Suda T, Nakamura Y. Differences in clinical features and prognosis of interstitial lung diseases
between polymyositis and dermatomyositis. J Rheumatol. 2005; 32: 58–64.
227. Deheinzelin D, Capelozzi VL, Kairala RA. Interstitial lung disease in primary Sjögren’s syndrome: clinical
pathological evaluation and response to treatment. Am J Respir Crit Care Med. 1996; 15: 794–9.
228. Cain HC, Noble PW, Matthay RA. Pulmonary manifestationsof Sjögren’s syndrome. Clin Chest Med 1998;
19: 687–99.
44
229. Davidson BK, Kelly CA, Griffiths ID. Ten-year follow up of pulmonary function in patients with primary
Sjögren’s syndrome. Thorax. 2000; 59: 709–12.
230. Ito I, Nagai S, Kitaichi M. Pulmonary manifestations of primary Sjögren’s syndrome: a clinical, radiologic
and pathologic study. Am J Respir Crit Care Med. 2005; 171: 632–8.
231. Strilman CV, Rosenow EC, Divertie MB. Pulmonary manifestations of Sjögren’s syndrome. Chest. 1976;
70: 354–61.
232. Harton PY, Wallaert B, Gosset D. Subclinical lung inflammation in primary Sjögren’s syndrome. Arthritis
Rheum, 1987; 30: 1226–31.
233. Salaffi F, Subiaco S, Carotti M. Bronchoalveolar lavage in primary Sjögren’s syndrome. Eur J Intern Med.
1995; 6: 109–16.
234. Wallaert B, Prin L, Harton PY. Lymphocyte subpopulations in bronchoalveolar lavage in Sjögren’s
syndrome. Evidence for an expansion of cytotoxic/suppressor subset in patients with alveolar neutrophilia.
Chest. 1987; 92: 1025–31.
235. Dalavanga YA, Constantopoulos SH, Galanopoulos V. Alveolitis correlates with pulmonary involvement
in primary Sjögren’s syndrome. Chest. 1991; 99: 1394–7.
236. Miyasaka N, Murota N, Sato K. Interleukin-2 defect in the peripheral blood and the lung in patients with
Sjögren’s syndrome. Clin Exp Immunol.1986; 65: 497–505.
237. Costabel U, Guzman J. Bronchoalveolar lavage. Intersticial Lung Disease. 5ªed.Conneecticut: PMPH,
2011. 149-170.
238. Fan LL, Lung MC, Wagener JS. The diagnostic value of bronchoalveolar lavage in immunocompetent
children with chronic diffuse pulmonary infiltrates. Pediatr Pulmonol. 1997; 23: 8–13.
239. Martin RJ, Coalson JJ, Rogers RM, Horton FO, Manous LE. Pulmonary alveolar proteinosis: the diagnosis
by segmental lavage. Am Rev Respir Dis. 1980; 121: 819–25.
240. Heron M, Claessen AM, Grutters JC, van den Bosch JM. T cell activation profiles in different
granulomatous interstitial lung diseases – a role for CD8(+)CD28(null) cells? Clin Exp Immunol. 2009;
160: 256–65.
241. Sakaguchi S, Sakaguchi N, Shimizu J et al. Immunologic tolerance maintained by CD25+ CD4+ regulatory
T cells: their common role in controlling autoimmunity, tumor immunity, and transplantation tolerance.
Immunol Rev. 2001; 182: 18–32.
242. Olsen HH, Grunewald J, Tornling G, Sköld CM, Eklund A. Bronchoalveolar Lavage Results Are
Independent of Season, Age, Gender and Collection Site. PLoS ONE. 2012; 7(8): e43644.
243. Behndig AF, Mudway IS, Brown JL, Stenfors N, Helleday R. Airway antioxidant and inflammatory
responses to diesel exhaust exposure in healthy humans. Eur Respir J. 2006; 27(2): 359–65.
244. Hartl D, Koller B, Mehlhorn AT. Quantitative and functional impairment of pulmonary CD4+CD25hi
regulatory T cells in pediatric asthma. J Allergy Clin Immunol. 2007; 119: 1258–66.
245. Burke WM, Roberts CM, Bryant DH. Smoking-induced changes in epithelial lining fluid volume, cell
density and protein. Eur Respir J. 1992; 5: 780–4.
246. Meyer KC, Ershler W, Rosenthal NS, Lu XG, Peterson K. Immune dysregulation in the aging human lung.
Am J Respir Crit CareMed.1996; 153: 1072–9.
247. Kapetanaki MG, Ana L. Mora AL, Rojas M. Influence of age on wound healing and fibrosis. DOI:
10.1002/path.4122.
248. Ito K, Barnes PJ. COPD as a disease of accelerated lung aging. Chest. 2009; 135: 173-80.
249. Miravitlles M, Soriano JB, Garcia-Rio F. Prevalence of COPD in Spain: impact of undiagnosed COPD on
quality of life and daily life activities. Thorax. 2009; 64: 863-8.
250. Navaratnam V, Fleming KM, West J, et al. The rising incidence of idiopathic pulmonary fibrosis in the
U.K. Thorax. 2011; 66: 462-7.
251. Faner R, Rojas M, Macnee W, et al. Abnormal lung aging in chronic obstructive pulmonary disease and
idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2012; 186: 306-13.
45
252. Veeraraghavan S, Latsi PI, Wells AU, et al. BAL findings in idiopathic nonspecific interstitial pneumonia
and usual interstitial pneumonia. Eur Respir J. 2003; 22: 239–44.
253. Schwartz DA, Helmers RA, Galvin JR, et al. Determinants of survival in idiopathic pulmonary fibrosis.
Am J Respir Crit Care Med. 1994; 149: 450–4.
254. Fernandez BA, Fox G, Bhatia R, Sala E, Noble B, Denic N, Fernandez D, Duguid N, Dohey A, Kamel F,
Edwards L, Mahoney K, Stuckless S, Parfrey PS, Woods MO. A Newfoundland cohort of familial and
sporadic idiopathic pulmonary fibrosis patients: clinical and genetic features. Respiratory Research. 2012,
13:64.
255. Nicholson AG, Addis BJ, Bharucha H, Clelland CA, Corrin B, Gibbs AR, Hasleton PS, Kerr KM, Ibrahim
NB, Stewart S, et al. Interobserver variation between pathologists in diffuse parenchymal lung disease.
Thorax. 2004; 59: 500–5.
256. Ward K, O'Conner C, Odlum C, Fitzgerald XM. Prognostic value of bronchoalveolar lavage in sarcoidosis:
the critical influence of disease presentation. Thorax. 1989; 44: 6-12.
257. Roth C, Huchson GJ, Arnoux A, Staaslan-Lequern G, Marsac JH, Chretien J. Bronchoalveolar cells in
advanced pulmonary sarcoidosis. Am Rev Respir Dis. 1981: 124: 9-12.
258. Lin YH, Haslam PL, Turner-Warwick M. Chronic pulmonary sarcoidosis: relationship between lung lavage
cell counts, chest radiograph, and results of standard lung function tests. Thorax. 1985; 40: 501-7.
259. Mota PC, Morais A, Palmares C, Beltrão C, Melo N, Santos AC, Delgado L. Diagnostic value of CD103
expression in bronchoalveolar lymphocytes in sarcoidosis. Respiratory Medicine. 2012: 106; 1014-1020.
260. Lacasse Y, Selman M, Costabel U, Dalphin JC, Ando M, Morell F, Erkinjuntti-Pekkanen R, Müller N,
Colby TV, Schuyler M, Cormier Y. Clinical Diagnosis of Hypersensitivity Pneumonitis. Am J Respir Crit
Care Med. 2003: 168; 952–8.
261. Barrowcliff DF, Arblaster PG. Farmer’s lung: a study of an early acute fatal case. Thorax. 1968; 23: 490–
500.
262. Seal RME, Hapke EJ, Thomas GO, et al. The pathology of the acute and chronic stages of farmer’s lung.
Thorax. 1968; 23: 460–89.
263. Hodgson MJ, Parkinson DK, Karpf M. Chest X-rays in hypersensitivity pneumonitis: a meta-analysis of
secular trends. Am J Ind Med. 1989; 16: 45–3.
264. Cormier Y, Bélanger J. The fluctuant nature of precipitating antibodies in dairy farmers. Thorax. 1989; 44:
469–73.
265. Burrel P, Bylander R. A critical review of the role of precipitins in hypersensitivity pneumonitis. Eur J
Respir Dis. 1981; 62: 332–43.
266. Lacasse Y, Fraser RS, Fournier M, Cormier Y. Diagnostic accuracy of transbronchial biopsy in the
diagnosis of acute farmer’s lung. Chest.1997; 112: 1459–65.
267. Pardo J, Panizo A, Sola I, Queipo F, Martinez-Peñuela A, Carias R. Prognostic value of clinical,
morphologic, and immunohistochemical factors in patients with bronchiolitis obliterans–organizing
pneumonia. Human Pathology. 2012. Article in press.
268. Kowal-Bielecka O, Kowal K, Highland KB, Silver RM. Bronchoalveolar Lavage Fluid in Scleroderma
Interstitial Lung Disease: Technical Aspects and Clinical Correlations: Review of the Literature. Semin
Arthritis Rheum. 2010; 40: 73-88.
269. Panagiota LI, Wells AU. Evaluation and management of alveolitis and interstitial lung disease in
scleroderma. Curr Opin Rheumatol. 2003; 15: 748–55.
270. Meyer KC, Tsao FH, Xiang Z, Abassi A. Neutrophil necrosis and annexin 1 degradation associated with
airway inflammation in lung transplant recipients with cystic fibrosis. BMC Pulmonary Medicine. 2012; 12
(44). Article in press.
271. Panganibam RAM, Day RM. Hepatocyte growth factor in lung repair and pulmonary fibrosis. Acta
Pharmacol Sin. 2011; 32: 12–20.
272. Marchand-Adam S, Marchal J, Cohen M, Soler P, Gerard B, Castier Y. Defect of hepatocyte growth factor
secretion by fibroblasts in idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168: 1156–61.
46
273. Yang J, Dai C, Liu Y. Hepatocyte growth factor gene therapy and angiotensin II blockade synergistically
attenuate renal interstitial fibrosis in mice. J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2464–77.
274. Taniyama Y, Morishita R, Nakagami H, Moriguchi A, Sakonjo H, Shokei K, et al. Potential contribution of
a novel antifibrotic factor, hepatocyte growth factor, to prevention of myocardial fibrosis by angiotensin II
blockade in cardiomyopathic hamsters. Circulation. 2000; 102: 246–52.
275. Bogatkevich GS, Ludwicka-Bradley A, Highland KB, Hant F, Nietert PJ, Singelton CB. Impairment of the
antifibrotic effect of hepatocyte growth factor in lung fibroblasts from African Americans: possible role in
systemic sclerosis. Arthritis Rheum. 2007; 56: 2432-42.
276. Korthagen NM, Nagtegaal MM, van Moorsel CHM, Kazemier KM, van den Bosch JMM, Grutters JC.
MRP14 is elevated in the bronchoalveolar lavage fluid of fibrosing interstitial lung diseases. Clin Exp
Immunol. 2010; 161: 342–7.
277. Gebhardt C, Nemeth J, Angel P, Hess J. S100A8 and S100A9 in inflammation and cancer. Biochem
Pharmacol. 2006; 72: 1622–31._4181 32..34
278. Delabie J, de Wolf-Peeters C, van den Oord JJ, Desmet VJ. Differential expression of the calcium-binding
proteins MRP8 and MRP14 in granulomatous conditions: an immunohistochemical study. Clin Exp
Immunol. 1990; 81: 123–6.
279. Ryckman C, Vandal K, Rouleau P, Talbot M, Tessier PA. Proinflammatory activities of S100: proteins
S100A8, S100A9, and S100A8/A9 induce neutrophil chemotaxis and adhesion. J Immunol. 2003; 170:
3233–42.
280. Vandal K, Rouleau P, Boivin A, Ryckman C, Talbot M, Tessier PA. Blockade of S100A8 and S100A9
suppresses neutrophil migration in response to lipopolysaccharide. J Immunol. 2003; 171:2602–9.
281. Shibata F,Miyama K, Shinoda F,Mizumoto J, Takano K,Nakagawa H. Fibroblast growth-stimulating
activity of S100A9 (MRP-14). Eur J Biochem. 2004; 271: 2137–43.
282. Seeliger S, Vogl T, Engels IH et al. Expression of calcium-binding proteins MRP8 and MRP14 in
inflammatory muscle diseases. Am J Pathol. 2003; 163: 947–56.
283. Frosch M, Vogl T, Seeliger S et al. Expression of myeloid-related proteins 8 and 14 in systemic-onset
juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2003; 48: 2622–6.