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Bento Gonçalves – Vacinação de Gestantes SMS – Serviço de Vigilância Epidemiológica

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BENTO GONÇALVES

SERVIÇO DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA COORDENAÇÃO DE IMUNIZAÇÕES

RECOMENDAÇÕES PARA VACINAÇÃO DE GESTANTES

2015

Rio Grande do Sul Bento Gonçalves

Secretaria Municipal da Saúde Serviço de Vigilância Epidemiológica


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ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

BENTO GONÇALVES

Secretaria Municipal de Saúde

Serviço de Vigilância Epidemiológica

Colaboradores José Antônio Rodrigues da Rosa (coordenador e organizador)

Letícia Biasus Maichel Manfredini

Clarice Balotin Schenatto Fabiane Giacomello

Márcia Dal Pizzol Jakeline Galski Rosiak

2015

Rua Goiânia, nº 590, Bairro Botafogo, CEP 95700-000

e-mail: [email protected]

Os dados desta publicação são de domínio público e podem ser utilizados, desde que citadas as fontes.


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VACINAÇÃO DE GESTANTES

APRESENTAÇÃO As recomendações apresentadas neste documento são o resultado da revisão bibliográfica feita pela equipe de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Municipal da Saúde de Bento Gonçalves (RS) sobre o tema “Vacinação de Gestantes”. Elas fornecem a fundamentação teórica para auxiliar os profissionais que prestam atendimento pré-natal a decidir sobre quais vacinas são necessárias para as gestantes e quais vacinas deveriam ser evitadas. As informações foram dividas didaticamente em três tópicos: - Vacinas Recomendadas na Rotina do Pré-Natal: inclui as vacinas que apresentam benefícios para a gestação. - Vacinas que Não Fazem Parte da Rotina do Pré-Natal: inclui as vacinas para as quais é necessário avaliar o risco da gestante adoecer versus o risco teórico da vacina causar algum dano à gestação. - Vacinas que Não Devem Ser Usadas na Rotina do Pré-Natal: inclui as vacinas para as quais não há como afastar a possibilidade de danos à gestação. INTRODUÇÃO Nos dias de hoje, ainda é grande a preocupação de vacinar gestantes, devido ao receio das vacinas causarem algum tipo de anomalia fetal, abortos e reações adversas nas gestantes. Como se sabe, são grandes os desafios éticos na realização de estudos randomizados e controlados de medicamentos em gestantes. No caso das vacinas, isso dificulta uma adequada compreensão dos mecanismos imunológicos de resposta e da segurança vacinal, durante a gravidez. Muito da experiência da utilização de vacinas em gestantes advém do uso inadvertido desses imunobiológicos nessas mulheres. Entretanto, não se pode perder de vista que a vacinação de grávidas também beneficia o neonato, através da transferência de anticorpos via transplacentária e, também, através do leite materno. A chance de uma vacina causar danos ao feto ou à gestante está condicionada ao tipo de agente imunizante (variedade da cepa, atividade ou inatividade dos vírus ou bactérias), à presença de compostos reatogênicos (adjuvantes, conservantes, antibióticos, proteínas estranhas), à predisposição imunológica da pessoa e a erros programáticos vacinais (intervalo entre as doses, superdosagem, via de administração, diluição). Como regra geral, as vacinas formuladas com agentes imunizantes vivos promovem proteção mais completa e duradoura, com menor número de doses. Isso se deve ao fato de conseguirem ativar respostas imunes muito mais completas e potentes. Por outro lado, em pacientes com imunocomprometimentos existe a possibilidade de reativação destes agentes e o conseqüente desenvolvimento de reações adversas e quadros infecciosos semelhantes aos verificados na infecção natural. Durante a gravidez, as mudanças hormonais podem levar à diminuição da imunidade celular nas gestantes, o que as tornaria mais susceptíveis a sofrerem as complicações causadas pela administração de vacinas contendo agentes vivos. Por essa razão, as vacinas cuja formulação contém vírus ou bactérias vivos não costumam ser indicadas como rotina no pré-natal (BCG, varicela, sarampo, rubéola, caxumba, febre amarela, vacina oral da poliomielite e influenza nasal). As vacinas formuladas com agentes imunizantes “não vivos” (difteria, tétano, poliomielite inativada, influenza sazonal, antirrábica, pneumocócica, meningocócica, Haemophilus influenzae do tipo B e hepatite A e B) oferecem maior segurança, pois não têm capacidade de causar quadros infecciosos. Independentemente da vacina ser viva ou não viva, é fundamental avaliar o risco-benefício de aplicar vacinas em gestantes, principalmente nas situações em que o risco de reação adversa ou de adoecimento da gestante sobrepujam o risco teórico da vacina causar danos à gestante ou ao seu feto. Mudanças na situação epidemiológica de uma doença prevenível por vacina (epidemias ou surtos), viagem para locais endêmicos (poliomielite, febre amarela, meningite meningocócica) ou exposição acidental (hepatite A, raiva), por exemplo, devem ser levadas em consideração ao se recomendar a aplicação de vacinas que, a rigor, não fazem parte da rotina do pré-natal. Do mesmo modo, sempre se aconselha verificar se a gestante tem história de eventos adversos graves à doses anteriores de uma vacina (como, anafilaxia, Síndrome de Guillain-Barré, manifestações neurológicas), o que poderá impedir a sua vacinação. Em gestantes que estiverem cursando quadros clínicos agudos de alguma doença, é preferível adiar a vacinação, até a resolução dos sintomas. O objetivo do adiamento é evitar que uma eventual piora da situação clínica da gestante seja associada inadequadamente à aplicação da vacina.


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I. VACINAS RECOMENDADAS NA ROTINA DO PRÉ-NATAL 1. Vacinação das Gestantes com Vacina da Hepatite B Em 2009, o Programa Nacional de Imunizações passou a reforçar a indicação da vacina contra a hepatite B para as gestantes que apresentam sorologia negativa para a doença (isto é, HBsAg negativas) e que não foram vacinadas na rotina dos serviços. O início da administração da vacina está indicado após o 1º trimestre de gestação. O esquema vacinal completo da hepatite B é composto de 3 doses para as pessoas que nunca receberam nenhuma dose da vacina. Não é necessário reiniciar o esquema vacinal da hepatite B nos casos em que se constatar atrasos entre as doses. A gravidez não é uma contraindicação para a administração da vacina da hepatite. Os dados não indicam nenhum risco de eventos adversos para o desenvolvimento do feto, quando a vacina da hepatite B é administrada nas mulheres grávidas. A vacina contém HBsAg não infectante e não causa nenhum risco ao feto. Uma positividade transitória do HBsAg (que dura menos de 21 dias) pode ser detectada em alguns pacientes, após a vacinação. Se a vacina da hepatite B for indicada para as mulheres durante a gravidez, deve-se fazer a testagem do HBsAg antes da aplicação da vacina ou depois de >21 dias da aplicação de qualquer uma das doses da vacina. Esse procedimento evita que uma eventual positividade transitória do teste de HBsAg seja detectada e confundida com infecção aguda em gestantes recentemente vacinadas. Fontes: CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Hepatitis b virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the united states through universal childhood vaccination: recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee (ACIP). MMWR November 22, 1991 / Vol. 40 (RR-13). CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Recommendations for preventing transmission of infections among chronic hemodialysis patients. April 27, 2001 / 50(RR05);1-43 MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças Transmissíveis. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Nota técnica nº 39/09 referente à vacinação de gestantes contra a hepatite B na rede do SUS. Brasília, 2009. 2. Vacinação das Gestantes com Vacina da Gripe (Influenza) A vacinação de gestantes contra a gripe é considerada prioritária pela OMS, pois beneficia a mãe e o bebê, particularmente, os menores de seis meses de idade, que não podem receber a vacina. Até agora, os estudos não demonstraram efeitos nocivos da vacina da gripe relacionados à gravidez, fertilidade, desenvolvimento do embrião ou do feto, parto ou pós-parto. Estudos recentes mostram que mulheres grávidas infectadas têm uma chance 10 vezes maior de necessitarem de internação em unidades de terapia intensiva do que as pessoas infectadas na população em geral, e de 7% a 10% dos casos internados são mulheres no segundo ou terceiro trimestre da gravidez. Os benefícios da vacinação superam os riscos. A vacina da gripe pode ser administrada em qualquer momento da gravidez. O pico máximo de anticorpos protetores ocorre após 4 a 6 semanas da aplicação. Por isso, deve-se procurar vacinar as gestantes na primeira oportunidade, ou, de preferência, 30 dias antes do parto. A proteção vacinal contra a gripe dura cerca de 1 ano, e as cepas vacinais podem mudar de uma estação para outra, razões pelas quais, as gestantes devem ser vacinadas a cada nova gravidez. No Brasil, a vacina contra a gripe passou a ser oferecida para as gestantes em 2010, sendo disponibilizada durante os períodos de campanha de vacinação, nos meses que antecedem o inverno. Fontes: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Campanha nacional de vacinação contra a influenza. Informe técnico adaptado pelo programa estadual de imunizações do RS. Brasília, 2015. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Safety of pandemic (H1N1) 2009 vaccines. 30 October 2009. In: who.int/csr/disease/swineflu/frequently_asked_questions/vaccine_preparedness/safety_approval/en/ index.html


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3. Vacinação das Gestantes com Vacinas dTpa e dT No Brasil, as vacinas contendo os toxóides diftérico reduzido e tetânico (dT) são recomendadas para as gestantes, há muitos anos. Em 2014, o Ministério da Saúde passou a recomendar que as mulheres grávidas recebessem uma dose da vacina contendo o toxóide tetânico, o toxóide diftérico reduzido e o pertussis acelular (dTpa). A dTpa estimula o desenvolvimento de anticorpos maternos antipertussis que irão passar através da placenta, fornecendo ao recém-nascido proteção contra a coqueluche no início da vida, até que tenham idade suficiente para serem vacinados. Além disso, protegerá a mãe contra a coqueluche até a data do parto, tornando-a menos suscetível de ser infectada e transmitir a doença para seu filho.

Situações Condutas Orientações técnicas

1. Gestantes NÃO vacinadas previamente.

- Administrar três doses de vacinas contendo toxoides tetânico e diftérico com intervalo de 60 dias entre as doses, conforme abaixo: - as duas primeiras doses de dT e a última dose de dTpa, entre 27ª e 36ª semanas de gestação.

Ao completar o esquema a gestante terá recebido duas doses de dT e uma dose de dTpa.

2. Gestantes vacinadas com uma dose de dT.

- Administrar uma dose de dT e uma dose de dTpa (entre 27ª e 36ª semanas) com intervalo de 60 dias entre as doses, mínimo de 30 dias.

Ao completar o esquema a gestante terá recebido duas doses de dT e uma dose de dTpa.

3. Gestantes na 27ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com duas doses de dT.

Administrar uma dose da dTpa. Ao completar o esquema a gestante terá recebido duas doses de dT e uma dose de dTpa.

4. Gestantes na 27ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com três doses de dT.

Administrar uma dose de dTpa. Ao completar o esquema a gestante terá recebido três doses de dT e uma dose de dTpa.

5. Gestantes na 27ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com três doses de dT e com dose de reforço há MENOS de cinco anos.

Administrar uma dose de dTpa.

6. Gestantes na 27ª a 36ª semanas de gestação, vacinada com três doses de dT e com dose de reforço há MAIS de cinco anos.

Administrar uma dose de dTpa.

- Mesmo com esquema completo (três doses de dT) e ou reforço com dT, a gestante deverá receber uma dose de dTpa a cada gestação. - Esta dose de dTpa deve ser considerada como reforço. - Esta dose deverá ser administrada mesmo nos casos em que a gestante já tenha recebido anteriormente um reforço, em período inferior a cinco anos.

7. Gestantes na 27ª a 36ª semanas, vacinada com pelo menos uma dose de dTpa na rede privada.

- Se aplicou dTpa em gestação anterior, aplicar dTpa na gestação atual e seguir orientações acima citadas. - Se aplicou dTpa na gestação atual, seguir orientações acima citadas.

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Fontes: CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid, and Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Pregnant Women — Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2012. February 22, 2013 / 62(07);131-135. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Secretaria de Vigilância em Saúde. Informe técnico para implantação da vacina adsorvida difteria, tétano e coqueluche (Pertussis acelular) tipo adulto – dTpa. Brasília, 2014.


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II. VACINAS QUE NÃO FAZEM PARTE DA ROTINA DO PRÉ-NATAL Muito embora não façam parte da rotina do pré-natal, a aplicação das vacinas descritas a seguir pode ser indicada nas situações onde o risco de adoecimento sobrepuja o risco teórico da vacina causar danos à gestante ou ao seu feto. Como mencionado anteriormente, é necessário avaliar as mudanças na situação epidemiológica de uma doença prevenível por vacina (epidemias ou surtos), bem como, viagem para locais endêmicos, contato íntimo com pessoas doentes ou exposição acidental ao agente etiológico, ao se recomendar a aplicação de vacinas que, a rigor, não seriam indicadas na rotina do pré-natal. 1. Vacinação das Gestantes com Vacina da Febre Amarela Devido a possibilidade de reação adversa grave associada à vacinação da Febre Amarela, a vacina tem sido contraindicada nas gestantes, independentemente do estado vacinal. Em situações de emergência epidemiológica, vigência de surtos, epidemias ou viagens para áreas onde há risco de contrair a doença, o médico deverá avaliar o risco-benefício da vacinação. Estudos têm demonstrado que a vacinação inadvertida de gestantes não parece ter associação com aumento de risco de infecção fetal pelo vírus vacinal, bem como, não está associada a malformações em bebês ou abortos espontâneos. Devido ao risco da transmissão do vírus vacinal da Febre Amarela para recém-nascidos através do leite materno, após a vacinação de nutrizes, a vacina também está contraindicada para mulheres que estejam amamentando crianças com até 6 meses de idade. Nas nutrizes que receberam a vacina da Febre Amarela, a amamentação deve ser suspensa, por 28 dias, preferencialmente (mínimo 15 dias). Fontes: CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Yellow fever vaccine - recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices. Recommendations and Reports. July 30, 2010 / Vol. 59 / No. RR-7. FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos. Memento terapêutico – 2014. Rio de Janeiro, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Secretaria de Vigilância em Saúde. Nota informativa nº 143 de 18 de dezembro de 2014 – Recomendações da vacinação contra a febre amarela, após declaração da Organização Mundial da Saúde. Brasília, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª edição, Brasília, 2014. SUZANO, Carlos Eduardo Saraiva. Estudo prospectivo de gestantes inadvertidamente vacinadas contra febre amarela na região de Campinas em fevereiro e março de 2000. Dissertação de Mestrado, UNICAMP, 2003. 2. Vacinação das Gestantes com Vacina da Rubéola Devido ao risco teórico de 0,5 a 1,3% das vacinas contendo o componente rubéola causarem danos ao feto, esta vacina tem sido contraindicada nas gestantes. Recomenda-se que a gravidez seja evitada por 30 dias após a administração da vacina. Caso seja aplicada inadvertidamente em uma gestante, não é indicada a interrupção da gravidez. O Comitê Consultivo das Práticas de Imunização (CDC) reviu dados de diversas fontes que indicam que nenhum caso da síndrome da rubéola congênita (SRC) foi identificado entre as crianças que nasceram de mulheres que haviam sido vacinadas inadvertidamente contra a rubéola num espaço de 3 meses antes, ou durante a gravidez. Na vigência de surtos e epidemias de rubéola, ou viagens para áreas onde há risco de contrair a doença, o médico deverá avaliar o risco-benefício de vacinar gestantes susceptíveis à infecção. O risco de SRC nos fetos de gestantes que apresentam a infecção materna pelo vírus selvagem da rubéola, durante as primeiras 20 semanas da gravidez, é de 20%. Não há evidências de que a administração de vacinas contendo vírus de sarampo e rubéola em mulheres que estejam amamentando implique em riscos para a mulher ou para a criança. A recomendação do Ministério da Saúde é de que as mulheres em idade fértil tenham recebido, pelo menos, uma dose de vacina contendo o componente da rubéola. Se durante a gravidez, a mulher não tiver comprovação da administração dessa vacina, ou não tiver evidências de imunidade adquirida (demonstrada em exame sorológico específico), recomenda-se vaciná-la, após o parto, durante o puerpério.


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Fontes: CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. Recommendations and Reports. December, 14, 2001/Vol. 50/ Nº 49. FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos. Memento terapêutico – 2014. Rio de Janeiro, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª edição, Brasília, 2014. 3. Vacinação das Gestantes com Vacina do Sarampo Devido ao risco teórico das vacinas contendo o componente sarampo causarem danos a gestação, esta vacina tem sido contraindicada nas gestantes. Em mulheres grávidas, a infecção pelo vírus do sarampo pode causar partos prematuros, com consequentes bebês de baixo peso. Na vigência de surtos e epidemias de sarampo, ou viagens para áreas onde há risco de contrair a doença, o médico deverá avaliar o risco-benefício de vacinar gestantes susceptíveis à infecção. Não há evidências de que a administração de vacinas contendo vírus de sarampo e rubéola em mulheres que estejam amamentando implique em riscos para a mulher ou para a criança. A recomendação do Ministério da Saúde é de que as mulheres em idade fértil tenham recebido, pelo menos, uma dose de vacina contendo o componente do sarampo. Se durante a gravidez, a mulher não tiver comprovação da administração dessa vacina, ou não tiver evidências de imunidade adquirida (demonstrada em exame sorológico específico), recomenda-se vaciná-la, após o parto, durante o puerpério. Fontes: CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Revised ACIP recommendation for avoiding pregnancy after receiving a rubella-containing vaccine. Recommendations and Reports. December, 14, 2001/Vol. 50/ Nº 49. FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos. Memento terapêutico – 2014. Rio de Janeiro, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Fundação Nacional de Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Guia de vigilância para a erradicação do sarampo e controle da rubéola. Brasília, 2009. 4. Vacinação das Gestantes com Vacina da Poliomielite A vacina antipólio oral (VOP) contém vírus vívus atenuados. O vírus vacinal pode sofrer mutação para neurovirulência. A taxa de paralisia é substancialmente maior na primeira dose de VOP do que em doses subseqüentes. Nos imunocomprometidos, este risco é cerca de 3.200 vezes maior que em imunocompetentes. Embora não existam relatos de eventos adversos à vacina oral da poliomielite, quando administrada em gestantes, não se recomenda o uso rotineiro da VOP em grávidas. No caso de uma gestante não imunizada viajar para regiões endêmicas da poliomielite, ou for exposta ao risco de ser infectada por poliovírus selvagens, é sempre preferível o uso da vacina antipolio inativada (VIP). Fontes: FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos. Memento terapêutico – 2014. Rio de Janeiro, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª edição, Brasília, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Recomendações para vacinação de viajantes internacionais. Anexo I da Nota técnica 04/02/2004. 5. Vacinação das Gestantes com Vacina da Meningite Meningocócica No Brasil, o uso da vacina antimeningocócica C foi implantada na rotina do calendário infantil desde 2010. Fora da rotina infantil, a vacinação tem sido recomendada para populações de risco no controle de surtos causados pelos sorogrupos imunopreveníveis de N. meningitidis (A, C, Y e W-135). A gravidez não deve impedir a aplicação da vacina antimeningocócica, se houver indicação.


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Em relação a sua segurança, os relatórios do Sistema de Notificação de Eventos Adversos de Vacinas (VAERS, EUA) não identificaram eventos adversos entre as mulheres grávidas ou entre os recém-nascidos de mulheres vacinadas durante a gravidez. Para viajantes internacionais, a vacinação é recomendada para aqueles que visitam a região sub-Sahárica da África, conhecida como o "cinturão da meningite", durante a estação seca (dezembro-junho). Faltam dados sobre o uso de vacinas antimeningocócicas durante a lactação. Fontes: CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations and Reports. March 22, 2013/62(RR02);1-22. FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos. Memento terapêutico – 2014. Rio de Janeiro, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Secretaria de Vigilância em Saúde. Introdução da vacina meningocócica c (conjugada) no calendário de vacinação da criança. Brasília, 2010. SECRETARIA ESTADUAL DA SAÚDE DO RIO GRANDE DO SUL. Nota informativa. Doença meningocócica, Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 14/07/2015. 6. Vacinação das Gestantes com Vacinas Pneumocócicas A vacina pneumocócica 10 valente, introduzida no calendário vacinal infantil do Brasil em 2010 não pode ser aplicada em gestantes e adultos. Dados sobre o uso desta vacina durante a gravidez ou a lactação não estão disponíveis. A vacina pneumocócica 13-valente (conjugada) (PnC13) não faz parte do calendário brasileiro básico de vacinação da criança. A segurança durante a gravidez não foi estabelecida. A segurança, durante a lactação, também, não foi bem estabelecida. A vacina pneumocócica 23v (polissacarídica) é utilizada no Brasil, com o propósito de imunizar pessoas com 60 anos de idade ou mais, residentes em instituições fechadas como casas geriátricas, hospitais e casas de repouso. Esta vacina também está disponível no Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) para crianças a partir de 2 anos de idade e para adultos em situações clínicas que determinam maior risco de infecção invasiva pelo pneumococo. A vacina pneumocócica 23v pode ser indicada para as pessoas de risco, nas seguintes situações: HIV/AIDS, asplenia anatômica ou funcional e doenças relacionadas, pneumopatias crônicas (exceto asma), asma grave em uso de corticóide em dose imunossupressora, cardiopatias crônicas, nefropatias crônicas (hemodiálise/síndrome nefrótica), transplantados de órgãos sólidos ou medula óssea, imunodeficiência devido a câncer ou imunossupressão terapêutica, diabetes mellitus, fístula liquórica, fibrose cística (mucoviscidose), doenças neurológicas crônicas incapacitantes, implante de cóclea, trissomias, imunodeficiências congênitas, hepatopatias crônicas, doenças de depósito, crianças menores de 1 ano de idade, nascidas com menos de 35 semanas de gestação e submetidas à assistência ventilatória (CPAP ou ventilação mecânica). Fontes: FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos. Memento terapêutico – 2014. Rio de Janeiro, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Secretaria de Vigilância em Saúde. Proposta para introdução da vacina pneumocócica 10-valente (conjugada) no calendário básico de vacinação da criança. Brasília, 2010. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª edição, Brasília, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. 4ª edição, Brasília, 2014. 7. Vacinação das Gestantes com Vacina da Hepatite A A vacina da hepatite A é inativada, muito eficaz e de baixa reatogenicidade. Nos países em desenvolvimento, a maioria dos adultos apresenta imunidade adquirida contra a doença. Ainda não existem estudos suficientes para garantir a segurança desta vacina na gestação. A indicação da vacina da hepatite A em gestantes deve ser precedida pela avaliação do risco-benefício da vacinação.


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Esta vacina está disponível no Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE) para as pessoas susceptíveis à infecção pelo vírus da hepatite A, nas seguintes situações: hepatopatias crônicas de qualquer etiologia, inclusive portadores do vírus da hepatite C (VHC), portadores crônicos do vírus da hepatite B (VHB), coagulopatias, crianças menores de 13 anos com HIV/AIDS, adultos com HIV/AIDS que sejam portadores do VHB ou VHC, doenças de depósito, fibrose cística, trissomias, imunodepressão terapêutica ou por doença imunodepressora, candidatos a transplante de órgão sólido cadastrados em programas de transplantes, transplantados de órgãos sólidos ou de medula óssea, doadores de órgãos sólidos ou de medula óssea, hemoglobinopatias. Fontes: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª edição, Brasília, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. 4ª edição, Brasília, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Informe técnico da introdução da vacina adsorvida hepatite A (inativada). Brasília, 2014. 8. Profilaxia Antirrábica das Gestantes A profilaxia antirrábica é feita com a vacina contra a raiva (esquema de duas ou cinco doses) que pode ser complementada com o uso do soro antirrábico, dependendo do tipo e das condições do animal agressor, bem como, da natureza das lesões e do local do corpo atingido. Atualmente, o Brasil utiliza apenas vacinas de cultivo celular, que são distribuídas na rede básica de saúde, tanto para as finalidades de pré quanto de pós-exposição. Estas vacinas induzem resposta imune ativa que requer 7 a 10 dias para se desenvolver e, geralmente, persiste durante dois anos. A vacina e o soro antirrábico não têm contraindicação (gravidez, em lactação, doença intercorrente ou outros tratamentos). Sempre que possível, recomenda-se a interrupção do tratamento com corticóides e/ou imunossupressores ao ser iniciado o esquema de vacinação. Fontes: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª edição, Brasília, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Normas técnicas de profilaxia da raiva humana. Brasília, 2011. III. VACINAS QUE NÃO DEVEM SER USADAS NA ROTINA DO PRÉ-NATAL 1. Vacinação das Gestantes com Vacina BCG Embora rara, a infecção congênita pelo Mycobacterium tuberculosis pode se dar por via hematogênica, através do cordão umbilical, e por aspiração ou deglutição de líquido amniótico. A infecção congênita pode determinar a prematuridade (50% dos recém-nascidos), causando quadros caracterizados por febre, letargia, dificuldade respiratória, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, lesões dermatológicas, vômitos, diarreia com sangue, icterícia, convulsões, ascite, etc. A maioria dos efeitos teratogênicos ocorre no primeiro trimestre da gestação. A letalidade varia de 35 a 50%, mesmo com o tratamento adequado. Considerando o risco de reativação da cepa utilizada na vacina BCG e a consequente possibilidade de eventos adversos locais, regionais e sistêmicos, bem como, de infecção congênita, essa vacina tem sido contraindicada em gestantes. Fontes: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª edição, Brasília, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil. Brasília, 2011. BIANCHI. S. Mônia; Gonçalves, Carla V.; D'avila, Nildo Eli Marques; Tornatore, Michele; Martins, Daiana. Tuberculose congênita: relato de um caso. In: Vittalle, Rio Grande, 21(1): 15-22, 2009.


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2. Vacinação das Gestantes com Vacina da Varicela Devido ao risco teórico das vacinas contendo o componente varicela causarem danos ao feto, esta vacina tem sido contraindicada nas gestantes. Durante os 10 anos de registro da vacina nos EUA, nenhum caso de malformações congênitas compatíveis com a síndrome congênita da varicela foi registrado em mulheres vacinadas durante a gravidez. Recomenda-se que a gravidez seja evitada por 30 dias após a administração da vacina contra a varicela. Caso seja aplicada inadvertidamente em uma gestante, não é indicada a interrupção da gravidez. Nutrizes não têm contraindicação à administração da vacina varicela. Gestantes expostas a doentes de varicela devem ser adequadamente avaliadas quanto a sua susceptibilidade. Gestantes consideradas suscetíveis à varicela deveriam receber a imunoglobulina da varicela-zoster. Fontes: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. 3ª edição, Brasília, 2014. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Varicella vaccine- Q&AS about pregnancy. Clinical questions and answers. In: http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/varicella. 3. Vacinação das Gestantes com Vacina do HPV A vacina do HPV tem sido contraindicada em gestantes, uma vez que não há estudos conclusivos sobre seus efeitos em mulheres grávidas e seus fetos, até o presente momento. Se a mulher engravidar após o início do esquema vacinal, as doses subsequentes deverão ser adiadas até o período pós-parto. Caso a vacina seja administrada inadvertidamente durante a gravidez, nenhuma intervenção adicional é necessária, somente o acompanhamento pré-natal adequado. Durante os estudos de licenciamento da vacina, as taxas de aborto espontâneo ou de malformações congênitas em fetos de gestantes inadvertidamente vacinadas (em qualquer época da gravidez) não foram maiores do que as encontradas nas pessoas não vacinadas. Apesar disso, o fabricante da vacina continua coletando dados de gestantes inadvertidamente vacinadas. A vacina quadrivalente pode ser administrada em mulheres em fase de amamentação, pois as informações disponíveis não demonstram nenhum efeito prejudicial neste período. Fontes: CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Human Papillomavirus Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Recommendations and Reports / Vol. 63 / No. 5 August 29, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças Transmissíveis. Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Guia prático sobre o HPV: perguntas e respostas. Brasília, 2013. Instituto Nacional do Câncer (INCA). Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro, RJ: INCA, 2011. 4. Vacinação das Gestantes com Vacina do Haemophilus influenza b (Hib) No Brasil, a administração de vacinas contendo o Haemophilus influenza b tem sido priorizada na infância, na rotina do calendário vacinal. A vacinação de outros grupos etários pode ser realizada, em situações indicadas pelo Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais (CRIE). As reações à vacina Haemophilus influenza b são raras e, quando ocorrem, são localizadas (dor, inchaço, enduração) ou podem incluir febre nas primeiras 48 horas. Não há relatos de evento pós-vacinal grave atribuível à vacina do Haemophilus influenza b. As informações sobre a segurança da vacina, quando usada durante a gravidez ou lactação não estão disponíveis. Fontes: FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos. Memento terapêutico – 2014. Rio de Janeiro, 2014. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Manual dos centros de referência para imunobiológicos especiais. 4ª edição, Brasília, 2014.


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5. Vacinação das Gestantes com Vacina Oral do Rotavírus (VOHR) A vacina de rotavírus não se destina ao uso em adultos. Não existem dados sobre o uso dessa vacina em gestantes, ou durante a lactação. Fonte: FUNDAÇÃO OSVALDO CRUZ. Instituto de Tecnologia em Imunobiológicos. Memento terapêutico – 2014. Rio de Janeiro, 2014. IV. RESUMO I. VACINAS RECOMENDADAS NA ROTINA DO PRÉ-NATAL 1. Vacinação das Gestantes com Vacina da Hepatite B 2. Vacinação das Gestantes com Vacina da Gripe (Influenza) 3. Vacinação das Gestantes com Vacinas dTpa e dT II. VACINAS QUE NÃO FAZEM PARTE DA ROTINA DO PRÉ-NATAL Avaliar se o risco de adoecimento sobrepuja o risco teórico da vacina causar danos à gestante ou ao seu feto. 1. Vacinação das Gestantes com Vacina da Febre Amarela 2. Vacinação das Gestantes com Vacina da Rubéola 3. Vacinação das Gestantes com Vacina do Sarampo 4. Vacinação das Gestantes com Vacina da Poliomielite 5. Vacinação das Gestantes com Vacina da Meningite Meningocócica 6. Vacinação das Gestantes com Vacinas Pneumocócicas 7. Vacinação das Gestantes com Vacina da Hepatite A 8. Profilaxia Antirrábica das Gestantes III. VACINAS QUE NÃO DEVEM SER USADAS NA ROTINA DO PRÉ-NATAL 1. Vacinação das Gestantes com Vacina BCG 2. Vacinação das Gestantes com Vacina da Varicela 3. Vacinação das Gestantes com Vacina do HPV 4. Vacinação das Gestantes com Vacina do Haemophilus influenza b (Hib) 5. Vacinação das Gestantes com Vacina Oral do Rotavírus (VOHR)

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