BASES TEÓRICAS E FILOSÓFICAS DAS 

TERAPIAS COGNITIVO­COMPORTAMENTAIS (CAP. I)

Keith S. Dobson & Lory Block

Tradução resumida: Eliane Falcone

O período entre 1960 e 1970 foi de considerável importância na aplicação de técnicas cognitivo­ comportamentais. Neste período apareceram os primeiros textos referentes ao assunto (Hollon & Kendall, 1978; Mahoney, 1974; Meichenbaum, 1977).

Existem três proposições da Terapia Cognitivo­Comportamental (TCC):

1) A atividade cognitiva afeta o comportamento.

2) A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada.

3) A mudança do comportamento pode ser afetada pela mudança cognitiva.

1) A atividade cognitiva afeta o comportamento

• Esta é uma declaração do modelo mediacional básico.

• Embora os primeiros teóricos que sustentam as abordagens cognitivo­comportamentais tivessem que documentar a legitimidade teórica e empírica desta proposição (ex. Mahoney, 1974), existe agora evidência esmagadora de que avaliações de eventos podem afetar a resposta a estes eventos (ex.: Houston & Holmes, 1974; Lazarus & Folkman, 1984; Lazarus, Opton, Nomikos & Rankin, 1965; Neufeld, 1976) e de que há validade clínica na modificação destas avaliações (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Meichenbaum, 1969).

• Existe, entretanto, um debate sobre o grau e a exata natureza das avaliações que um indivíduo faz em diferentes contextos (Grennberg & Safran, 1984; Zajonc, 1980).

2) A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada

1º Corolário: Nós podemos ter acesso à atividade cognitiva. Assim, cognições podem ser identificáveis e acessíveis.

Apesar de questionamentos feitos à esta afirmação (Nisbett & Wilson, 1977), muitos pesquisadores continuam a tentar documentar estratégias de avaliação cognitivas válidas e confiáveis, usualmente vendo no comportamento a fonte dos dados de validade (Merluzzi, Glass & Genest, 1981; Segal & Shaw, cap. II deste volume).

2º Corolário: A avaliação da atividade cognitiva é uma introdução à alteração da atividade cognitiva.

Esta visão é considerada especulativa pelo autor, uma vez que, a medida da cognição não pode necessariamente estar associada à esforços de mudança.

3) A mudança do comportamento pode ser afetada pela mudança cognitiva • Os terapeutas cognitivo­comportamentais afirmam que há métodos alternativos para a mudança do comportamento, além das contingências de reforçamento manifesto.

• Este posicionamento diferencia estes terapeutas dos seus colegas comportamentais tradicionais.

• Muitos pesquisadores tem tentado documentar a influência das mudanças cognitivas no comportamento.

• Nomikos, Averill e Lazarus (1968) demonstraram que o mesmo barulho alto criou graus diferentes de distúrbio fisiológico, baseado nas expectativas dos sujeitos para o barulho.

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• Bandura (1977) empregou o constructo de auto­eficácia para documentar que a habilidade auto­percebida para se aproximar de um objeto temido é um forte preditor do comportamento real.

O QUE CONSTITUI A TERAPIA COGNITIVO­COMPORTAMENTAL?

Muitos teóricos cognitivo­comportamentais sustentam que a cognição pode alterar o comportamento de tal modo que a mudança comportamental pode ser usada como medida indireta de mudança cognitiva.

Os dois maiores índices usados para mudança são cognição e comportamento, além de mudanças emocionais e fisiológicas (principalmente onde o transtorno emocional ou fisiológico constitui uma manifestação principal do problema presente na terapia).

BASES HISTÓRICAS DA TERAPIA COGNITIVO­COMPORTAMENTAL As terapias cognitivo­comportamentais representam uma inovação das abordagens comportamentais radicais aos problemas humanos. Alguns fatores favoreceram o desenvolvimento das TCCs:

1) No final da década de 60 verificou­se que a prática comportamental tradicional (restrita a S – R) não era expansiva o suficiente para abranger todo o comportamento humano (Breger & Mc Gaugh, 1965; Mahoney, 1974). A aprendizagem vicária de Bandura desafiou a explanação comportamental tradicional, bem como o trabalho sobre demora de gratificação por Mischel (Mischel, Ebbensen & Zeiss, 1972).

Vygotsky (1962) também verificou que crianças estavam aprendendo regras gramaticais com sucesso, independente da habilidade de pais e educadores usarem reforço discriminativamente. Além disso, modelos comportamentais de aprendizagem da linguagem recebiam sérios ataques.

Outro sinal de insatisfação referia­se à tentativa de se expandir os modelos comportamentais tradicionais no sentido de incorporá­los aos comportamentos “encobertos” (pensamentos) (Homme, 1965), que foi combatida pelos críticos comportamentais com a alegação de que “expansões deste tipo não eram consistentes com a ênfase comportamental em fenômenos encobertos”.

2) Além da insatisfação com o modelo não mediacional, havia uma rejeição ao modelo psicodinâmico. Beck (1967) e Ellis (1973; 1979a) rejeitavam sumariamente ênfases em processos inconscientes, material histórico e a necessidade de uma terapia de longa duração que se baseava fortemente no desenvolvimento de insight com relação à transferência. Rachman e Wilson (1980) afirmaram ainda que “não existia evidência aceitável para sustentar a visão de que a psicanálise seria um tratamento efetivo” (p.76).

3) Um outro fator de insatisfação referia­se aos alvos de tratamento das terapias não mediacionais, onde apenas os sintomas eram focalizados para mudança (ex. Ferster, 1974). Os terapeutas cognitivistas alegavam que o problema como um todo ou os principais componentes do problema não estavam sendo tratados. O desenvolvimento de intervenções de tratamento cognitivo­ comportamental ajudaram a preencher o vácuo nas técnicas de tratamento.

4) As pesquisas realizadas no campo das cognições se desenvolviam de tal forma que começaram a mobilizar os modelos comportamentais tradicionais. Lazzarus (1966); Lazarus & Alfert (1964); Lazarus & Averill (1972); Monat, Averill & Lazarus (1972); Nomikos, Opton, Averill & Lazarus (1968) documentaram dados mostrando que o processo de ansiedade também possuía componentes cognitivos e que os modelos de etiologia da ansiedade requeriam atenção para este componente de funcionamento.

Estas evidências levaram os teóricos comportamentais a redefinirem seus limites e a incorporarem fenômenos cognitivos dentro dos modelos de mecanismo comportamental.

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A literatura sobre auto­regulação e auto­monitoria, desenvolvida no início de 1970, corresponde aos primeiros sinais desta incorporação (Cautela, 1969; Goldfried & Merbaum, 1973; Mahoney & Thorenson, 1974; Rachlin, 1974; Stuart, 1972). Todas estas várias tentativas de delinear perspectivas de auto­controle na modificação do comportamento dividiram a idéia de que o indivíduo possui alguma capacidade de monitorar seu comportamento, ajustar metas de comportamento geradas internamente e reger variáveis pessoais e ambientais para conseguir alguma forma de regulação no comportamento de interesse.

5) O crescimento do número de terapeutas que se identificavam com os princípios cognitivo­ comportamentais (Beck, 1967, 1970; Cautela, 1967, 1969; Ellis, 1962, 1970; Mahoney, 1974; Mahoney & Thorenson (1974) e Meichenbaum (1973, 1977) chamou atenção de outros profissionais para este campo.

6) a publicação sistemática de estudos e pesquisas que mostram a efetividade dos tratamentos cognitivo­comportamentais igual ou superior às aproximações comportamentais (especialmente no campo da depressão).

Elkin, Parloft, Hadley & Autry (1985) publicaram os resultados de uma relativa efetividade de uma terapia cognitivo­comportamental (Beck et al., 1979) versus uma terapia de curto tempo dinamicamente orientada (Klerman, Weissman, Rounsaville & Chevron, 1984) e farmacoterapia.

O que emerge esperançosamente de continuadas pesquisas serão conclusões sobre não apenas a eficácia relativa de diferentes tipos de terapias cognitivo­comportamentais com tipos específicos de problemas clínicos.

TERAPIAS COGNITIVO­COMPORTAMENTAIS CONTEMPORÂNEAS 

As terapias cognitivo­comportamentais representam a mistura de estratégias comportamentais e processos cognitivos com o objetivo de alcançar mudanças cognitivas e comportamentais.

O desenvolvimento e implementação da abordagem cognitivo­comportamental ocorreu de forma diversificada, uma vez que os seus seguidores vêm de diferentes orientações teóricas. Por exemplo, Ellis e Beck, autores da terapia racional emotiva e terapia cognitiva respectivamente, vêm de background psicanalítico, enquanto Goldfried, Meichenbaum e Mahoney foram treinados originalmente dentro dos princípios de modificação do comportamento.

Entretanto, os diversos procedimentos terapêuticos cognitivo­comportamentais apresentam muitos aspectos comuns.

Mahoney e Arnkoff (1978) organizaram as terapias cognitivo­comportamentais dentro de três principais divisões: terapias de reestruturação cognitiva, de treinamento de habilidades e de solução de problemas.

1) TERAPIAS DE REESTRUTURAÇÃO COGNITIVA 

Assumem que o estresse emocional é a conseqüência de pensamentos mal adaptados. Portanto, a meta destas intervenções clínicas é estabelecer mais padrões adaptativos de pensamento. A terapia racional emotivo­comportamental (Ellis, 1962); a terapia cognitiva (Beck, 1963); o treinamento auto­instrucional (Meichenbaum, 1971); a terapia de comportamento racional (Mautsby, 1975) e a psicoterapia estrutural (Guidano & Liotti, 1983) constituem exemplos deste tipo de intervenção.

a) Terapia Racional Emotivo­comportamental (TREC):

Histórico: Considerada o primeiro exemplo de abordagem cognitivo­comportamental, a teoria e a prática da TREC foi formulada por Albert Ellis, há mais de 30 anos, a partir de seus questionamentos à eficácia dos métodos psicanalíticos clássicos.

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Através de um processo de ensaio e erro, Ellis formulou gradativamente a teoria do distúrbio emocional e uma série de métodos de tratamento que enfatizavam uma forma prática de lidar com os problemas da vida. O nome original da abordagem era TRE, até 1993, quando foi mudado, em razão do caráter comportamental do seu processo terapêutico.

Bases lógicas da teoria: Os pensamentos e as emoções humanas estão significativamente interligados. De acordo com o modelo ABC de Ellis, os sintomas neuróticos ou conseqüências (C) são determinados pelo sistema de crenças do indivíduo (B) frente às experiências ou eventos (A). A meta da terapia é identificar e questionar as crenças irracionais que são a fonte do distúrbio emocional.

A TREC sustenta que os indivíduos possuem tendências inatas e adquiridas para pensar e agir irracionalmente. De modo a manter um estado de saúde emocional, os indivíduos podem monitorar constantemente e questionar o seu sistema de crenças básico.

Ellis (1970) identificou 11 crenças irracionais que tomam a forma de expectativas não realistas. A substituição de necessidades irrealistas e supergeneralizadas por desejos, preferências ou expectativas realistas, poderão gerar maiores mudanças nas emoções e comportamentos. Entretanto, se os indivíduos tendem a preservar vigorosamente seus padrões irracionais de pensamento, os métodos de intervenção devem ser vigorosos para que ocorra a mudança.

Técnicas: A TREC emprega uma abordagem multidimensional, que incorpora técnicas cognitivas, emotivas e comportamentais. Entretanto, o mais importante instrumento terapêutico mantém um “método lógico­empírico de questionamento científico, questionamento e debate” (Ellis, 1979 a , p. 20) destinado a ajudar os indivíduos envolvidos em suas crenças irracionais.

Além disso, a TREC utiliza outras técnicas, tais como: desempenho de papéis, modelação, imagem racional­emotiva, exercícios que provocam vergonha, métodos de relaxamento, condicionamento operante e treinamento de habilidades (Ellis, 1979b).

As metas mais importantes da TREC são: auto­interesse, interesse social, auto­direção, tolerância em relação a si e aos outros, flexibilidade, aceitação da incerteza, confiança em interesses vitais, auto­ aceitação, pensamento científico e uma perspectiva de vida não utópica. O indivíduo que adota este tipo de filosofia racional experimentará um mínimum de distúrbio emocional.

Valor experimental: A TREC tem ocupado um vasto campo na literatura. Infelizmente, a maioria dos artigos publicados têm sido autorados por advogados da teoria de Ellis, em vez de pesquisadores preocupados em coletar dados objetivos relativos à validade e utilidade (Mahoney, 1979).

Publicações recentes sugerem que a TREC está começando a receber verificação empírica e experimental (Kendall & Bemis, 1983).

Dryden (1990) relata a eficácia da TREC com pacientes com raiva e cólera. Ellis e Bernard (1990) indicam a utilidade da TREC para problemas conjugais, sexualidade e abuso de drogas. Ellis e Dryden (1987) apontam a eficácia da TREC em estratégias de grupo.

b) Terapia Cognitiva

Histórico: Aaron Beck desenvolveu a terapia cognitiva a partir de insatisfações com as formulações psicanalíticas sobre as neuroses em em particular, sobre as depressões. Ciente da natureza longa do tratamento 

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psicanalítico e das freqüentes reações negativas de pacientes a métodos analíticos, Beck iniciou uma investigação crítica da teoria psicanalítica (Beck, 1976).

No final da década de 50, começou um período de observação sistemática e pesquisa que levaram à evolução da terapia cognitiva da depressão.

Bases lógicas da teoria: Estudando o conteúdo ideacional de pacientes neuróticos ansiosos e depressivos, Beck encontrou que estes pacientes exibiam distorções sistemáticas em seus padrões de pensamento. Conseqüentemente, Beck gerou uma tipologia de distorções cognitivas para descrever estes erros sistemáticos, os quais incluíam conceitos de: inferência arbitrária, abstração seletiva, supergeneralização, maximização e minimização. Beck também observou que estas cognições eram automáticas, involuntárias e altamente aceitáveis pelo paciente.

De acordo com esse modelo, os transtornos emocionais são resultados de pensamentos distorcidos ou avaliações cognitivas não realistas de eventos da vida. Portanto, o modo como um indivíduo estrutura a realidade determina seu estado afetivo.

Os esquemas são estruturas cognitivas que organizam e processam a entrada de informação e representam os padrões de pensamento adquiridos na infância no desenvolvimento de uma pessoa. Erros lógicos adquiridos durante o período de desenvolvimento vão formar a substância do esquema e predispor o indivíduo a ter problemas emocionais. Enquanto o esquema de um indivíduo bem ajustado faz concessões para a avaliação realista de eventos da vida, o esquema de indivíduos mal ajustados resulta na distorção da realidade e facilita o transtorno psicológico.

O esquema negativo é caracterizado por uma tríade negativista. Os indivíduos depressivos vêem a si mesmos, seu mundo e seu futuro de forma negativa (Hollon & Beck, 1979). Quanto mais severa é a depressão, mais este esquema domina os processos cognitivos.

Técnicas: A terapia cognitiva envolve a aplicação de procedimentos empíricos aos processos cognitivos, comportamentais e afetivos do cliente e representa uma extensão lógica do modelo cognitivo de Beck. A meta da terapia é substituir avaliações distorcidas dos eventos da vida por avaliações cognitivas realistas.

O tratamento envolve um programa específico de experiências aprendidas, de modo a ensinar os clientes:

1) a monitorar pensamentos automáticos.

2) a reconhecer as relações entre cognição, emoção e comportamento

3) a testar a validade dos pensamentos automáticos

4) a substituir pensamentos distorcidos por cognições mais realistas

5) aprender a identificar e alterar crenças ou suposições subjacentes que predispõem o indivíduo a se engajar em padrões de pensamentos disfuncionais (Kendall & Bemis, 1983)

Valor experimental: As técnicas de Beck têm sido dujeitas a um grau substancial de verificação empírica. Estudos controlados têm constatado a eficácia desta abordagem na depressão maior (Beck e cols., 1985), nos problemas conjugais (Padesky e Dattilio, 1990), nos transtornos de personalidade (Beck & Freeman, 1990); na hipocondria (Channon & Wardle, 1989; Fairbum & Cooper, 1989); no alcoolismo (Beck e cols., 1993); nos transtornos sexuais (Hawton e cols., 1989) e em pacientes suicidas (Beck e cols., 1979).

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c) Treinamento Auto­Instrucional

Histórico: Os estudos de Donald Meichenbaum se desenvolveram em um período em que florescia a terapia comportamental, bem como as idéias de Ellis (1962) e Beck (1963).

Meichenbaum (1969) realizou sua pesquisa de doutoramento investigando os efeitos do procedimento operante no tratamento de pacientes esquizofrênicos internos, treinados a emitir “conversas saudáveis”. Ele observou que os pacientes que se engajavam em uma auto­instrução espontânea para “conversar saudavelmente” eram menos perturbados e demonstravam performance de conversa superior em uma variedade de medidas. Estes achados levaram­no a focalizar­se no papel dos fatores cognitivos na modificação do comportamento.

Bases lógicas da teoria: Os estudos de Meichenbaum foram influenciados fortemente por psicólogos soviéticos, tais como Luria (1961) e Vygotsky (1962), que estudaram a relação desenvolvimental entre linguagem, pensamento e comportamento. Eles sugeriam que o desenvolvimento do controle voluntário sobre o próprio comportamento envolve uma progressão gradual, desde regulação externa por outros significantes (instruções parentais) à auto­regulação como um resultado da internalização dos comandos verbais.

A partir daí, Meichenbaum propõe que os comportamentos cobertos operam de acordo com os mesmos princípios dos comportamentos manifestos e que os comportamentos cobertos estão, portanto, sujeitos a modificação, usando as mesmas estratégias comportamentais empregadas para modificar comportamentos manifestos (Meichenbaum, 1973).

Técnicas: Meichenbaum tentou explorar o desenvolvimento de um programa auto­instrucional, designado a tratar deficiências mediacionais de crianças impulsivas (Meichenbaum & Goodman, 1971). As metas do programa de tratamento eram:

1) Treinar crianças impulsivas a produzir auto­comando e respondê­lo apropriadamente.

2) Fortalecer as propriedades mediacionais da fala interna das crianças, de modo a trazer seus comportamentos sob seus próprios controles verbais.

3) Superar quaisquer deficiências mediacionais, de compreensão ou de produção.

4) Encorajar as crianças a auto­reforçar seus comportamentos apropriadamente (p. 116).

Os procedimentos específicos empregados foram designados a copiar a seqüência desenvolvimental designada por Luria (1961) e Vygotsky (1962):

1) Um modelo executou uma tarefa conversando alto enquanto uma criança observava.

2) A criança realizou a mesma tarefa enquanto o modelo dava instruções verbais.

3) A criança realizou a tarefa dando instruções a si própria em voz alta.

4) A criança realizou a tarefa enquanto sussurrava as instruções

5) A criança realizou a tarefa em silêncio.

As auto­instruções empregadas no programa incluíam:

1) Questões sobre a natureza e demandas da tarefa.

2) Respostas a estas questões na forma de ensaios cognitivos

3) Auto­instruções na forma de auto­orientação enquanto realizavam a tarefa

4) Auto­reforçamento (p.117).

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Meichenbaum e Goldman encontraram que seu programa de treinamento auto­instrucional aumentou significativamente o desempenho nas tarefas de crianças impulsivas através de um número de medidas relativas aos grupos de controle.

O background comportamental de Meichenbaum é evidente na ênfase de procedimento da técnica de treinamento auto­instrucional, no que respeita às tarefas graduais, modelação cognitiva, treinamento mediacional direto e auto­reforçamento. Entretanto, o alvo desta abordagem não é significativamente diferente das de Ellis (1962) ou Beck (1963).

O treinamento auto­intrucional provê um paradigma de tratamento básico que pode ser modificado para se adequar às necessidades especiais de uma população clínica particular. Em geral, os clientes são treinados em 6 habilidades globais relativas à auto­instrução:

1) Definição do problema

2) Aproximação do problema

3) Focalização da atenção

4) Estratégia de enfrentamento

5) Opções de correção de erros

6) Auto­reforçamento (Kendal & Bemis, 1983).

A flexibilidade dessa técnica é talvez um dos aspectos mais atraentes. Uma vasta literatura tem acumulado a sua utilidade para uma variedade de transtornos psicológicos.

Valor experimental: A confiabilidade quanto ao método empírico é admirável e continua a ampliar os estudos de estratégias de intervenção.

d) Terapia do Comportamento Racional

Histórico: Com treinamento em medicina familiar e psiquiatria, Maultsby (1984) reconhece as contribuições de várias fontes na formulação da Terapia do Comportamento Racional, incluindo neuropsicologia, teorias de aprendizagem clássica e operante, pesquisa psicossomática, e Terapia Racional Emotivo­Comportamental. De todas essas influências, a mais importante foi a de Ellis.

Bases lógicas da teoria: Maultsby adere ao modelo ABC de Ellis, onde emparelhamentos repetidos de uma percepção (A) com pensamentos avaliativos (B) levam a reações comportamentais e emotivas racionais ou irracionais. A auto­conversação, que origina­se no hemisfério esquerdo do cérebro, dispara correspondentes emocionais equivalentes do hemisfério direito. Portanto, de modo a manter um estado de saúde psicológico, os indivíduos podem praticar auto­conversação, levando o cérebro direito a converter a linguagem do cérebro esquerdo dentro de reações comportamentais e emocionais apropriadas. Em outras palavras, “os seres humanos não são perturbados pelas coisas, mas pela visão que eles têm delas” (Ellis, 1962, p. 54).

Técnicas: A semelhança entre RET e RBT se estende além do domínio de técnicas de tratamento.

Ambas as terapias dão ênfase em monitorar os pensamentos de modo a ficar atento ao ABC do transtorno emocional.

Maultsby defende o uso de imagem racional­emotiva, prática comportamental e métodos de relaxamento de modo a minimizar desgaste emocional e atingir um estado de saúde emocional e de auto­ controle comportamental.

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Em vez de identificar uma série de crenças irracionais, Maustsby caracteriza um número de “hábitos cognitivos de auto­derrota” que conduzem a notável semelhança com a noção de pensamento absolutista de Ellis.

Valor experimental: A terapia de comportamento racional tem sido obscura na abordagem cognitivo­comportamental. Há uma notável carência de atenção a esta abordagem na literatura, que parece estar em nível secundário à terapia racional emotivo­comportamental de Ellis (1962).

e) Psicoterapia Estrutural

Histórico: Guidano e Liotti (1983) seguiram um extensivo estudo de numerosas literaturas, incluindo terapia comportamental, teoria da aprendizagem social, epistemologia evolucionária, psicologia cognitiva, teoria psicodinâmica e terapia cognitiva. Eles concluiram que, de modo a estender a total complexidade do transtorno emocional e subseqüentemente, desenvolver um modelo adequado de psicoterapia, uma apreciação do desenvolvimento e papel ativo do conhecimento do indivíduo a respeito de si e do mundo é crítico. “Somente uma consideração da estrutura dentro da qual os elementos singulares do conhecimento de um indivíduo, leva­nos a entender como estes elementos jogam e a coordenar estas emoções e ações individuais” (p. 34).

Base lógica da teoria: O modelo de Guidano e Liotti segue a teoria de ação de Bowlby (1977). Eles sugerem que o relacionamento com outros significantes (parentes) determina o desenvolvimento da auto­ imagem da criança e provê confirmações contínuas e reforçamento desta auto­imagem. A definição de eu é assumida para coordenar e integrar o crescimento cognitivo e a diferençiação emocional. Se o auto­conceito é distorcido ou rígido, o indivíduo é incapaz de assimilar efetivamente as experiências de vida. Isto leva a mal ajustamento e subsequente desgaste emocional. O produto final será disfunção cognitiva. Diferentes padrões anormais de ação correspondem a diferentes síndromes clínicas.

Acredita­se que os comportamentos problemáticos são conseqüência da organização cognitiva do indivíduo (ex.: teorias causais, suposições básicas e regras tácitas de inferência que determinam o conteúdo do pensamento). O paciente é percebido como esforçando­se para manter uma organização cognitiva disfuncional particular em face de contínua mudança ambiental. Portanto, a principal meta da terapia é modificar estas estruturas cognitivas. De modo a terapia ser efetiva, Guidano e Liotti propõem que os terapeutas comecem por identificar estruturas cognitivas superficiais que irão levar à identificação e modificação de estruturas cognitivas mais profundas (teorias causais implícitas seguras para o paciente).

Esta estratégia terapêutica conduz à forte semelhança com a terapia cognitiva de Beck, que começa com a avaliação de pensamentos automáticos do paciente e subseqüentemente, leva à especificação de suposições básicas subjacentes a estes pensamentos.

Técnicas: “Os terapeutas deveriam ensinar os pacientes a se libertarem de certas crenças e julgamentos arraigados e considerá­los como hipóteses e teorias, sujeitos a contestação, confirmação e questionamento lógico” (p. 144). Existe uma variedade de experimentos comportamentais e técnicas cognitivas que são selecionadas pelo terapeuta de acordo com a necessidade particular do paciente. Estas incluem: flooding por imaginação, dessensibilização sistemática, treinamento assertivo, treinamento de habilidades, procedimentos de solução de problema e reestruturação racional.

Valor experimental: A validade desta abordagem não tem sido testada.

2) TERAPIAS DE TREINAMENTO DE HABILIDADES 

As terapias que lidam com habilidades representam uma coleção mais heterogênea de técnicas que tem como foco o desenvolvimento de um repertório de habilidades designado a assistir ao cliente lidando com uma 

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variedade de situações estressantes. São elas: treinamento de controle de ansiedade (Suinn e Richardson, 1971); treinamento por inoculação de estresse (Meichenbaum, 1973) e reestruturação racional sistemática (Goldfried, 1974).

a) Treinamento de manejo da ansiedade:

Histórico: A partir da constatação das limitações da técnica de dessensibilização sistemática convencional, Suinn e Richardson (1971) desenvolveram uma abordagem não específica para controle de ansiedade, que foi designada para ajudar clientes com um programa de treinamento de habilidades de curto tempo, aplicável a áreas de problemas de ampla extensão.

Bases lógicas da teoria: A teoria assume que a ansiedade é um drive adquirido, que tem propriedades de generalização de estímulo. As respostas autonômicas associadas com ansiedade atuam como sinais que facilitam e mantém comportamentos de evitação. Os clientes podem ser condicionados a responder a estes sinais discriminativos com respostas que eliminam a ansiedade através do processo de inibição recíproca. Portanto, a meta do treinamento de manejo da ansiedade é ensinar os clientes a usarem relaxamento e habilidades de modo a controlar sentimentos de ansiedade.

Técnicas: No primeiro estágio do tratamento, os clientes recebem treinamento em relaxamento profundo. Depois os clientes são instruídos a visualizar cenas de elevação de ansiedade e então praticam suas habilidades de relaxamento e/ou se imaginam respondendo ao estímulo de uma forma competente.

Valor experimental: Os dados empíricos com relação à AMT são quase inexistentes. Apenas um estudo experimental examinou a eficácia desta estratégia (Richardson e Suinn, 1973). Infelizmente, não foi incluído um grupo de controle, tornando difícil a interpretação dos dados.

Dada a falta de pesquisa, o treinamento de manejo da ansiedade tem ficado obscuro.

b) Treinamento por inoculação de estresse

Histórico: Seguindo a revisão da literatura do estresse, Meichenbaum, Turk e Burstein (1975) sugeriram várias orientações para o desenvolvimento de um programa de tratamento de habilidades que foi mais tarde incorporado ao volume de Meichenbaum:

1­ As estratégias são complexas e precisam ser flexíveis. Qualquer abordagem de treinamento de habilidades deveria ser flexível o suficiente para incorporar uma variedade de estratégias cognitivas e comportamentais.

2­ É necessário para qualquer técnica de treinamento, ser sensível às diferenças individuais, culturais e situacionais.

3­ O treinamento de habilidades deveriam encorajar a utilização de informação disponível e a incorporação de eventos potencialmente ameaçadores dentro dos planos cognitivos. Para ser efetiva, a informação deveria estimular ensaios mentais... os quais podem reduzir os efeitos do estresse.

4­ A exposição real durante o treino de eventos menos ameaçadores tem um efeito benéfico(Meichenbaum, 1977, pp. 148­149)

A ênfase em lidar com pequena quantidade de estresse como um meio de facilitar a manutenção e generalização do tratamento é consistente com o modelo de imunização delineado por Orne (1965).

Base lógica: Modelo de Orne: “Um meio de capacitar um indivíduo a se tornar resistente ao estresse é possibilitar que ele tenha experiência prévia apropriada ao estímulo envolvido. A noção biológica da imunização provê tal modelo. Se é dada a um indivíduo a oportunidade de lidar com um estímulo que é 

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medianamente estressante e ele é capaz de fazê­lo com sucesso (em um senso psicológico), este tenderá a ser capaz de tolerar um estímulo semelhante de maior intensidade no futuro. “Poderia ser visto que alguém pode afetar marcadamente a tolerância ao estresse pela manipulação das próprias crenças sobre o desempenho na situação ... e seu sentimento de que ele pode controlar seu próprio comportamento” (Orne, 1965, pp. 315­316).

A base lógica subjacente à abordagem de Meichenbaum sustenta que clientes que aprendem meios de lidar com níveis médios de estresse são “inoculados” contra níveis incontroláveis de estresse.

Técnica: Meichenbaum e Cameron (1973) criaram o treinamento de inoculação de estresse em termos de três estágios.

O primeiro estágio é educacional, designado a prover o cliente de um entendimento conceitual da natureza das reações de estresse (treinamento didático).

O segundo estágio envolve a apresentação de um número de habilidades cognitivas e comportamentais, incluindo exercícios de relaxamento, lidar com auto­declarações e auto­reforçamento.

No estágio final de aplicação, o cliente é exposto a uma variedade de estressores de modo a praticar suas habilidades adquiridas (ameaças comportamentais).

Valor experimental: O treinamento por inoculação de estresse tem sido utilizado para uma variedade de transtornos, incluindo ansiedade, raiva e dor. São necessários mais estudos empíricos para demonstrar a validade desta técnica. A validade da base lógica também precisa ser testada.

c) Reestruturação racional sistemática

Histórico: Goldfried (1971) propôs que a dessensibilização sistemática deveria ser conceitualizada em termos de um modelo mediacional geral em contraste com o modelo de contracondicionamento de Wolpe (1958).

Base lógica da teoria: A abordagem de Goldfried representa uma integração da TREC de Ellis (1962), dentro de uma estrutura de aprendizagem social. Portanto, a RRS sustenta que as cognições mal adaptativas eliciam reações comportamentais e emocionais mal adaptativas.

Seguindo os trabalhos de Dollard e Miller (1950) do desenvolvimento dos processos de pensamento simbólico, Goldfried sugeriu que experiências de aprendizagem social na infância ensinam os indivíduos a rotularem situações de modos diferentes. Reações emocionais podem ser entendidas como respostas ao modo dos indivíduos rotularem situações como oposição às respostas à situação. A extensão na qual os indivíduos distinguem inapropriadamente sinais situacionais como pessoalmente ameaçadores irão determinar suas respostas emocionais e comportamentais mal adaptadas.

Os indivíduos podem adquirir repertórios mais efetivos ao aprenderem a modificar séries cognitivas mal adaptadas, que são engajadas automaticamente quando diante de situações provocadoras de ansiedade.

Portanto, a meta da RRS é treinar clientes a perceberem sinais situacionais mais acuradamente.

Técnica: A implementação da SRR é dividida dentro de 5 estágios:

1) Exposição a situações provocadoras de ansiedade usando apresentação de imagens ou jogo de papéis.

2) Auto­avaliação do nível subjetivo de ansiedade.

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3) Monitoria das cognições provocadoras da ansiedade.

4) Reavaliação racional destas cognições mal adaptativas.

5) Observação do nível subjetivo de ansiedade seguindo a reavaliação racional.

As técnicas usadas na terapia incluem métodos de relaxamento, ensaio comportamental, atribuições in vivo, modelação e biblioterapia.

Valor experimental: Embora alguns desses pacotes de tratamento tenham recebido mais atenção de pesquisas do que outros, infelizmente a SRR não tem sido investigada tão extensamente quanto outros programas.

3) TERAPIAS DE SOLUÇÃO DE PROBLEMAS

As terapias de solução de problemas podem ser caracterizadas como uma combinação de técnicas de reestruturação cognitiva e procedimentos de treino de habilidades. São elas: Terapia de Solução de Problemas (D’Zurilla e Goldfried, 1971) e (Spivack & Shure, 1971); Ciência Pessoal (Mahoney, 1974) e Terapia de Auto­Controle (Rehm, 1977).

a) Terapia de Solução de Problemas

Base lógica (D’Zurilla e Goldfried) : Com o objetivo de facilitar a mudança de comportamento “generalizado”, D’Zurilla e Goldfried (1971) conceitualizaram a terapia de solução de problema como uma forma de treinamento de auto­controle, enfatizando a importância de treinar o cliente a agir como se fosse seu próprio terapeuta.

A solução de problemas refere­se a um processo cognitivo que torna acessível uma variedade de respostas alternativas efetivas para lidar com uma situação problema e aumentar a probabilidade de selecionar a resposta disponível mais efetiva.

Técnica: D’Zurilla e Goldfried identificaram 5 estágios como representativos do processo de solução de problema:

1) Orientação geral ou “série”

2) Definição e formulação do problema

3) Criação de alternativas

4) Tomada de decisão

5) Verificação

O treinamento de solução de problemas envolve ensinar os clientes certas habilidades básicas e guiá­ los na aplicação em situações reais de problemas.

Base lógica (Spivack e Shure) : Spivack e Shure (1974) criaram um modelo de solução de problemas cognitivos interpessoais, envolvendo as mesmas habilidades delineadas por D’Zurilla e Goldfried (1971).

Técnica: A solução de problemas interpessoais envolve a habilidade de

1) Reconhecer a extensão de situações­problemas possíveis no meio social.

2) Gerar soluções alternativas múltiplas aos problemas interpessoais

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3) Planejar uma série de etapas necessárias ao atingimento de uma dada meta.

4) Prever as conseqüências a curto e a longo prazo de uma dada alternativa.

5) Identificar os elementos motivacionais relativos às ações de um e de outro.

As técnicas de Spivack e Shure têm sido utilizadas com pré­escolares e crianças emocionalmente perturbadas. Em geral este programa inclui atividades envolvendo situações hipotéticas de problemas interpessoais designadas a ensinar habilidades na solução de problemas.

Valor experimental: Os trabalhos de Spivack e Shure e de D’Zurilla e Goldfried têm estimulado a aplicação do treinamento em habilidades na solução de problemas.

b) Ciência Pessoal

Histórico: Mahoney (1974) sustentava que a emergência de modelos mediacionais e estratégias de intervenção clínica de amplo­espectro representavam uma mudança positiva em direção ao encontro de objetivos terapêuticos de generalização e manutenção.

Base lógica: Tal como D’Zurilla e Goldfried (1971), Mahoney recomendou a aplicação de habilidades empíricas de solução de problemas à problemas pessoais.

O paradigma de Ciência Pessoal desenvolvido por Mahoney considera o desgaste emocional como a conseqüência de crises da vida e/ou falhas no desenvolvimento ou utilização das habilidades. Sua técnica visa ensinar aos clientes as habilidades empregadas por pesquisadores ao se aproximarem e resolverem situações­problema.

A terapia é conceituada como um processo de aprendizagem designado a ensinar clientes a enfrentar os próprios problemas como cientistas.

O conteúdo do paradigma de ciência pessoal é uma forte ênfase na importância de uma ativa teoria pessoal de enfrentamento (lidando com uma teoria do self). Portanto, o cliente joga um papel ativo e colaborativo na terapia e é visto como “um agente responsável de auto­controle” (Mahoney, 1971, p.352).

Técnica: O tratamento consiste de 7 componentes, que seguem uma seqüência ordenada, de acordo com as siglas SCIENCE.

(S) Especificar a área de problema geral

(C) Coletar dados

(I) Identificar padrões ou origens

(E) Examinar opções

(N) Resumir e experimentar

(C) Comparar dados

(E) Estender, revisar e repor

O propósito deste processo de sete etapas é o de organizar uma série de experiências de aprendizagem que irão maximizar oportunidades para o cliente de desenvolver habilidades relevantes à situação de problema imediato, 

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bem como a futuros problemas. O terapeuta deverá incorporar uma variedade de técnicas clínicas, incluindo controle de estímulos, incentivos motivacionais, gradação de tarefas, aprendizagem observacional e prática ativa.

Valor experimental: Dados empíricos com relação a utilidade desta abordagem são inexistentes. As terapias de solução de problemas interpessoais de Spivack e Shure têm apresentado mais interesse de pesquisas.

c) Terapias de Auto­Controle

Histórico: O trabalho de Rehm (1977) foi guiado pelo modelo de auto­regulação proposto por Kanfer (1970,1971), que explica a persistência de certos comportamentos na ausência de reforçamento em termos de um sistema de feedback loop fechado de auto­controle adaptativo.

Base lógica: Kanfer sugeriu que três processos interconectados estão envolvidos na auto­regulação: auto­monitoria, auto­avaliação e auto­reforçamento. Rehm adaptou este modelo de modo a explicar a natureza multivariada da sintomatologia depressiva.

Portanto, sintomas de depressão são conceitualizados como reflexo ou conseqüência de uma ou mais combinações de 6 deficits no comportamento de auto­controle.

Na fase de auto­monitoria os deficits potenciais incluem a monitoria seletiva de eventos negativos e a monitoria seletiva de conseqüências de comportamento imediata versus adiada.

Os deficits auto­avaliativos consistem de um critério rigoroso de auto­avaliação e atribuições incorretas de responsabilidade.

Na terceira fase, a de auto­reforçamento, os deficits envolvem auto­recompensa insuficiente e excessiva auto­punição.

O perfil de sintoma variado na depressão clínica é uma função de diferentes sub­séries destas deficiências. É postulado que a ocorrência de um episódio depressivo constitue uma função combinada do grau de estresse experimentado e de habilidades de auto­controle disponíveis ao lidar com a situação de estresse.

Técnica: O pacote de tratamento de Fuchs e Rehm envolve a aplicação sequencial dos três processos auto­regulatórios de Kanfer, adaptados por Rehm. “A afirmação é de que cada um pode ser conceitualizado como um módulo da terapia e quea auto­avaliação depende da auto­monitoria e que o auto­ reforçamento depende da auto­avaliação” (O’Hara e Rehm, 1983, p.69). Cada um dos 6 deficits de auto­ controle é descrito ao longo do curso do tratamento com uma ênfase em qual deficit particular é causalmente relacionado à depressão e o que pode ser feito para remediar o deficit.

Uma variedade de estratégias clínicas é empregada para ensinar habilidades de auto­controle aos clientes, incluindo: discussão em grupos terapêuticos direcionados, reforçamento coberto e manifesto, atribuições comportamentais, auto­monitoria e modelação.

Valor de pesquisa: A abordagem de Rehm parece ser potencial como um modelo geral de psicopatologia. Entretanto, não existem pesquisas que generalizem este método à outros transtornos.

Esforços para se desenvolver uma terapia de auto­controle seriam vantajosos.

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SEMELHANÇAS E DIFERENÇAS NAS TERAPIAS COGNITIVO­COMPORTAMENTAIS Semelhanças:

1) A posição mediacional significa que a atividade cognitiva media as respostas do indivíduo ao seu meio ambiente e, em alguma extensão, dita o grau de ajustamento ou mal ajustamento do indivíduo.

2) Como um resultado direto da suposição mediacional, as terapias cognitivo­comportamentais acreditam que mudanças podem ser efetuadas através de uma alteração de formas de pensamento disfuncionais e idiossincráticas.

3) Devido a sua herança comportamental, muitos dos métodos cognitivo­comportamentais são baseados em princípios e técnicas comportamentais na condução da terapia e muitos dos modelos cognitivo­ comportamentais contam, em alguma extensão, com avaliação comportamental baseada na documentação do progresso terapêutico.

Além dessas afirmações, há um número de aspectos comuns que ocorrem entre os grupos de terapia cognitivo­comportamental. Kendall e Kriss (1983) sugerem 5 aspectos que caracterizam as terapias cognitivo­comportamentais:

1) a orientação teórica da abordagem terapêutica e o alvo teórico de mudança;

2) vários aspectos da relação terapeuta­paciente;

3) o alvo cognitivo de mudança;

4) o tipo de evidência usado para avaliação cognitiva e

5) o grau de ênfase no auto­controle por parte do cliente.

Outros aspectos comuns entre as teorias cognitivo­comportamentais:

1) Sua natureza de tempo limitado – em contraste com as terapias psicanalíticas, as TCCs atingem os seus resultados rapidamente e em poucos contatos.

2) O alvo de mudança é também específico – isto explica, em parte, o tempo limitado de tratamento. A utilização de alvos específicos de mudança constitui uma herança da terapia comportamental. Isso não significa uma limitação das TCCs. A aplicação dessas terapias a problemas específicos serve como uma demonstração posterior da necessidade de documentar efeitos terapêuticos. Além disso, permite a determinação experimental dos limites terapêuticos destas várias abordagens e potencializar habilidades futuras de terapeutas em selecionar terapias mais eficazes para os problemas do paciente.

3)A crença de que o cliente é o arquiteto de sua própria infelicidade e que portanto ele tem controle sobre seus pensamentos e ações – esta afirmação é claramente refletida no tipo de problema do paciente que foi identificado pelas intervenções cognitivas. Os problemas identificados incluem: a) condições “neuróticas” (ansiedade, depressão, raiva); problemas de auto­controle (compulsão de comer, dificuldades no manejo do comportamento, disfunções infantis); falta de habilidades de solução de problemas em geral.

4) O caráter educativo da TCC – muitas das abordagens terapêuticas incluem a explicação do modelo terapêutico ao paciente e da base lógica das intervenções que serão empreendidas. A vantagem do caráter educativo é que o paciente não irá apenas superar o seu problema durante o curso da terapia, mas também irá aprender algo sobre o processo da terapia. No caso de este sofrer uma recorrência do problema, ele terá alguma habilidade em lidar com o problema por ele mesmo.

Diferenças:

Há pelo menos duas áreas onde serão necessárias mais pesquisas para ajudar em futuras diferenciações entre as 

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terapias chamadas de “cognitivo­comportamentais”. Estas áreas são: 1) os alvos da mudança terapêutica e 2) a modalidade e especificidade das técnicas de intervenção.

1) Embora as terapias cognitivo­comportamentais tenham em comum a abordagem mediacional e portanto todas tenham as “cognições” para mudança, a variedade de rótulos específicos diferentes e descrições de cognições vistas na literatura cognitivo­comportamental é significativa. Uma lista parcial de vários termos que tem aplicado constructos e processos cognitivos incluem: cognições, pensamentos, crenças, atitudes, idéias, suposições, papéis de vida, distorções cognitivas, expectativas, noções, idéias, ideações, auto­eficácia etc., etc. (17 expressões). Alguns desses constructos têm se desenvolvido num contexto puramente clínico e portanto possuem definições relativamente claras, mas muitos outros são termos também empregados em outras áreas da psicologia. Quando termos são divididos entre disciplinas diversas da psicologia, a aplicação pode não ser idêntica e a confusão semântica pode ser o resultado final.

Segundo Meichenbaum e Cameron (1981), é necessário que os teóricos definam os constructos precisamente para que seja clarificado o terreno da teoria cognitivo­comportamental e também ajudar nos esforços dos pesquisadores cujo interesse é a avaliação cognitiva.

Genest e Turk (1981) e outros afirmam que a falta de definições claras dos fenômenos cognitivos limita a avaliação cognitiva, sendo igualmente clara a necessidade de mais esforços na área da avaliação cognitiva para que se possa documentar completamente a natureza e o processo de mudança durante a terapia cognitivo­comportamental (Kendall & Bemis, 1983).

2) Com relação à modalidade­especificidade, pode ser viável futuros delineamentos de diferentes abordagens da terapia cognitivo­comportamental.

Enquanto pode ser razoavelmente argumentado que tais distinções não são importantes dentro de um nível prático, é importante para uma perspectiva teórica saber quais os limites que os teóricos atingem em seus modelos terapêuticos.

Este tipo de pesquisa tem o potencial de adicionar grandemente ao nosso conhecimento a extensão na qual descrições diferentes de terapias traduzem­se em diferentes práticas clínicas.

Uma outra área de pesquisa que pode ser proveitosamente expandida é a que investiga as aplicações de vários modos de terapia cognitivo­comportamental à diferentes problemas presentes. Ao se contrastar diferentes abordagens no contexto de diferentes problemas, será possível começar a sugerir métodos de tratamento preferidos para os problemas dos pacientes.

Notas

1 In: K.S.Dobson (Ed.). Handbook of cognitive­behavioural therapies. U.S.A.: Guilford, 1988

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