barbosa, isabella lima -...
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PROMOCcedilAtildeO DA ASSISTEcircNCIA DA ENFERMAGEMDIFERENCIADA E PREVENTIVA Agrave UMA CRIANCcedilA
QUEIMADA
BARBOSA Isabella LimaBENEVIDES Mariella Magalhatildees
FONTELES Sacircmia Farias
LIMA Nadia Maria de Castro
ANDRADE Luciene Miranda de
RESUMO
Com o avanccedilo da industrializaccedilatildeo e das novas descobertas tecnoloacutegicas aumentou o
nuacutemero de queimaduras pelo descuido e por acidentes causados pelos produtos
oriundos das novas tecnologias Diante da problemaacutetica acima abordada e a partir de
nossa experiecircncia do estaacutegio em uma unidade de atendimento a pacientes viacutetimas de
queimaduras a qual eacute referecircncia Norte e Nordeste sentimos interesse em desenvolver
um estudo atraveacutes do qual pudeacutessemos entender melhor sobre os problemas que
envolve os pacientes queimados Este trabalho teve como objetivo aplicar a
sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de enfermagem a um cliente de queimadura O estudo
de caso observacional descritivo e qualitativo desenvolvido em um hospital publico
de referecircncia no atendimento agraves queimaduras realizado a partir de dados secundaacuterios
do prontuaacuterio e relatos da matildee da crianccedila Foram analisados com embasamento da
taxonomia da NANDA Os preceitos eacuteticos foram respeitados de acordo com o artigo
19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido assegurado ao cliente
e seu responsaacutevel o anonimato Os resultados encontrados tecircm como principais
diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade
cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas dor relacionado aos
membros expostos processos familiares alterados relacionados a queimaduras
Conclui-se entatildeo a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe multidisciplinar no
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tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores para a promoccedilatildeo de uma
assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a uma melhor
qualidade de vida desse paciente
PROMOTION OF THE ATTENDANCE OF DIFFERENTIATED
NURSING AND PREVENTIVE TO A BURNED CHILD
With the progress of industrialization and of new technological discoveries it
increased the number of burns for the negligence and for accidents caused by the
products originating from of the new technologiesRelated to this problem and from
our experience of the apprenticeship in an unit of attendance to patient victims of
burns which is North and Northeast reference we felt interest in developing a study
through which we could understand better about the problems that the burned
patients envolve This work had as objective to apply the sistematization of the
nursing attendance to a burn customer The case study observacional descriptive
and qualitative developed at a public hospital of reference in the attendance to the
burns accomplished starting from a secondary data of the handbook and the childs
mothers reports They were analyzed with based on of the taxonomia of NANDA
The ethical precepts were respected in agreement with the article 19696 that
involves researches with human beingsIt was insured the customerrsquos having been
the anonymity The results have as main diagnoses risk of related infection the loss
of the cutaneous barrier committed cutaneous integrity related to exposed burns
pain related to the exposed members altered family processes related to burns Then
it is concluded the importance of the participation of a team multidisciplinar in the
treatment of the burned of the relatives and of the caretakers for the promotion of an
attendance of differentiated nursing and preventive taking to a better quality of life
of that patient
1 INTRODUCcedilAtildeO
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Com o avanccedilo da industrializaccedilatildeo e das descobertas do mundo aumentou
o nuacutemero de queimaduras pelo descuido e por acidentes causados pelos produtos
oriundos das novas tecnologias
Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plaacutestica revelam que no ano
de 1986 foram internadas 6747 pessoas por queimaduras Esses dados indicam
apenas os casos mais graves que necessitaram de internaccedilatildeo representando 30 dos
pacientes queimados O restante representado por queimaduras leves satildeo pessoas
atendidas e tratadas em ambulatoacuterios pronto socorros farmaacutecias e nos domiciacutelios
De acordo com os dados do IJF-CE 439 pessoas tecircm o primeiro
atendimento 2685 recebem curativos e 58 satildeo internadas viacutetimas de queimaduras
Essa eacute a meacutedia mensal dessa instituiccedilatildeo A faixa etaacuteria mais atingida satildeo as crianccedilas
ateacute 5 anos de idade
Apesar dos dados dramaacuteticos os constantes avanccedilos da ciecircncia meacutedica
reduziram significativamente o nuacutemero de oacutebitos ocasionado pelas queimaduras
(OrsquoSULLIVAN 1993 apud TIBOLA 2003)
Aleacutem das novas teacutecnicas meacutedicas que vem surgindo o processo de
reabilitaccedilatildeo tambeacutem vem se atualizando tendo iniacutecio na chegada do paciente ao
serviccedilo de sauacutede percorrendo seu cotidiano ateacute alguns meses poacutes alta
O processo de reabilitaccedilatildeo compreende vaacuterias etapas e meacutetodos
terapecircuticos variados onde a meta eacute a integraccedilatildeo funcional social e familiar do
paciente (RUSSO 1976)
Diante da problemaacutetica acima abordada e a partir de nossa experiecircncia do
estaacutegio em uma unidade de atendimento a pacientes viacutetimas de queimaduras a qual eacute
referecircncia Norte e Nordeste sentimos interesse em desenvolver um estudo atraveacutes do
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qual pudeacutessemos entender melhor sobre os problemas que envolve os pacientes
queimados
2 OBJETIVOS
bull Aplicar a sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de enfermagem a um cliente de
queimadura
bull Investigar os principais fatores de risco predisponentes relacionados agrave
queimadura
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 A pele
A pele eacute um oacutergatildeo protetor e impermeaacutevel agrave aacutegua que isola os
componentes internos dos componentes do meio externo Conteacutem em sua estrutura
terminaccedilotildees nervosas sensitivas e participa da regulaccedilatildeo teacutermica corporal sendo
indispensaacutevel para a manutenccedilatildeo da homeostase humana e sobrevivecircncia
Eacute constituiacuteda por uma superfiacutecie externa a epiderme e uma parte
profunda a derme Logo abaixo da derme encontra-se um tecido celular subcutacircneo
a hipoderme que une a pele aos oacutergatildeos subjacentes
Da epiderme que possui uma espessura de 004 a 04mm conforme a
regiatildeo derivam as glacircndulas sebaacuteceas e sudoriacuteparas da pele as unhas e os pecirclos ela
possui uma forma delgada que recobre a derme e sobre ela se amolda Eacute formada de
ceacutelulas epiteliais e desprovida de vasos sendo a nutriccedilatildeo feita por difusatildeo a partir da
derme A epiderme apresenta cinco subcamadas a primeira o estrato coacuterneo
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formada de ceacutelulas ceratinizadas e achatadas constituindo uma verdadeira barreira
fiacutesica agraves ondas luminosas e teacutermicas barreira quiacutemica agraves diversas substacircncias
barreira bioloacutegica aos microorganismos A segunda extrato luacutecido que eacute de pouca
visualizaccedilatildeo devido a pequena espessura A terceira o extrato granuloso que conteacutem
ceacutelulas de queratina e melanoacutecitos determinantes da coloraccedilatildeo epideacutermica e eacute
responsaacutevel pela retenccedilatildeo hiacutedrica e pela regulaccedilatildeo teacutermica A quarta subcamada o
extrato espinhoso E a quinta subcamada o extrato basal ou ciliacutendrico que eacute
considerada a mais importante por ser responsaacutevel pela produccedilatildeo das demais
camadas da epiderme Eacute a camada mais profunda da epiderme
Jaacute a derme com uma espessura de 05 agrave 25mm conforme a regiatildeo do
corpo localiza-se imediatamente abaixo da epiderme sendo formada por um tecido
conjuntivo rico em fibras colaacutegenas e elaacutesticas que conferem agrave pele sua capacidade
de distender-se quando tracionada voltando ao estado original desde que cessada a
traccedilatildeo Divide-se em derme papilar (mais superficial e vascularizada) e derme
reticular (mais profunda e celular) Eacute altamente vascularizada principalmente na
derme papilar com uma extensa rede de capilares de vasos sanguumliacuteneos e linfaacuteticos
encontram-se ainda terminaccedilotildees nervosas foliacuteculos pilosos e glacircndulas
Por fim tem-se a hipoderme formada por tecido conjuntivo e elaacutestico
onde se acumulam as ceacutelulas adiposas que podem reduzir com o emagrecimento A
hipoderme natildeo faz parte da pele apenas une a derme aos oacutergatildeos subjacentes e eacute
responsaacutevel pelo deslizamento da pele sobre as estruturas na qual se apoia
Na constituiccedilatildeo da pele encontram-se os oacutergatildeos anexos que estatildeo
presentes em toda sua estrutura Podemos definir como oacutergatildeos anexos as glacircndulas
subdoriacuteparas que satildeo glacircndulas tubulares inoveladas localizadas na derme
epiderme estando em abundacircncia na palma das matildeos e planta dos peacutes sendo uma
unidade secretora com a funccedilatildeo de regulaccedilatildeo teacutermica atraveacutes da perspiraccedilatildeo Os
pecirclos com a haste localizada acima da pele e a raiz alojada no foliacuteculo piloso que
mergulha na derme ou hipoderme com a funccedilatildeo de proteccedilatildeo e regulaccedilatildeo da
temperatura corporal As glacircndulas sebaacuteceas localizadas na derme mais
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precisamente na parede do foliacuteculo piloso sendo secretora de sebo com a funccedilatildeo
lubrificante da pele e do pecirclo E as unhas placas curvas queratinizadas dispostas na
superfiacutecie dorsal das falanges distais repousando sobre o leito ungueal muito
inervado e vascularizado tendo funccedilatildeo protetora (JUNQUEIRA CARNEIRO
1995)
Aleacutem de todas as funccedilotildees jaacute citadas da pele ela eacute denominada como o
maior oacutergatildeo corporal compreendendo 15 do peso total de um indiviacuteduo Atua na
regulaccedilatildeo e conservaccedilatildeo dos fluidos corporais regulaccedilatildeo teacutermica excreccedilatildeo do suor e
eletroacutelitos secreccedilatildeo sebaacutecea para lubrificaccedilatildeo siacutentese de vitamina D oacutergatildeo
sensorial e aspecto e individualizaccedilatildeo esteacutetica (OrsquoSULLIVAN 1993 apud TIBOLA
2003)
32 Etiopatogenia
Os agentes que mais frequumlentemente produzem queimaduras satildeo as
substacircncias inflamaacuteveis e os liacutequidos aquecidos A frequumlecircncia destes agentes
contudo varia nos diversos grupos etaacuterios conforme a Figura 1 (RUSSO 1959)
Face agraves caracteriacutesticas eminentemente domeacutesticas das queimaduras os
haacutebitos e as condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e sanitaacuterias da coletividade e tambeacutem a
legislaccedilatildeo pertinente agrave fabricaccedilatildeo e comercializaccedilatildeo de produtos e utensiacutelios
domeacutesticos tecircm feito variar a frequumlecircncia dos agentes etioloacutegicos nas amostragens
colhidas em diferentes eacutepocas
As queimaduras por aacutelcool resultantes de ldquoexplosotildees de espiriteirasrdquo
tiveram sua frequumlecircncia reduzida com a difusatildeo do emprego do ldquogaacutes domeacutesticordquo Por
outro lado o raacutepido crescimento da cidade natildeo acompanhado de adequada infra-
estrutura fez aumentar a utilizaccedilatildeo desse mesmo gaacutes distribuiacutedo em botijotildees o que o
tornou mais frequumlentemente responsaacutevel por tais acidentes
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Mais recentemente a partir de 1970 o emprego de recipientes de plaacutestico
maleaacutevel para as embalagens comerciais do aacutelcool fez com que os acidentes por esse
agente voltassem a aumentar
As queimaduras por ldquofoguetesrdquo frequumlentes na eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
nos anos de 1948 a 1951 tornaram-se mais raras atualmente em virtude da
regulamentaccedilatildeo na fabricaccedilatildeo e venda desses foguetes A coincidecircncia do
campeonato mundial de futebol ganho pelo Brasil com a eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
em 1970 contudo fez aumentar o nuacutemero de viacutetimas desse agente
Na patogenia desses acidentes interferem trecircs fatores principais o
econocircmico o material e o humano
Eacute o fator econocircmico que frequumlentemente leva uma dona de casa a
utilizar-se da espiriteira como fonte de calor pois natildeo tem recursos para comparar
um fogatildeo O mesmo fator obriga uma famiacutelia a morar num cocircmodo ou num
ldquobarracordquo que eacute utilizado como cozinha sala de refeiccedilotildees e dormitoacuterio favorecendo
a aglomeraccedilatildeo de pessoas principalmente crianccedilas junto agraves fontes produtoras de
calor
O fator material eacute caracterizado pelos defeitos de aparelhos utilizados na
produccedilatildeo e uso do calor domeacutestico Defeitos de tambores tubulaccedilotildees e fogotildees que
permitem o escape do gaacutes Defeitos na fabricaccedilatildeo de espiriteiras roubando-lhes a
estabilidade e permitindo vazamentos Defeitos nas instalaccedilotildees eleacutetricas permitindo
curtos-circuitos ou toque em fios descobertos por pessoas inadvertidas A grande
inflamabilidade de certos tecidos usados na confecccedilatildeo de vestuaacuterios assim como a
maleabilidade de plaacutesticos usados em embalagens de aacutelcool para uso domeacutestico
respondem pelo grande nuacutemero de acidentes por incecircndio de vestes
O fator humano eacute bem caracterizado pelo fato de uma pessoa
descuidadamente tentar reabastecer uma espiriteira de aacutelcool sem verificar se a
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chama jaacute se extinguiu pesquisar o vazamento de gaacutes acendendo um foacutesforo ou entatildeo
abrir uma panela de pressatildeo sem aguardar o completo escape de vapor Eacute um fator
humano individual ainda a displicecircncia da matildee ou pajem dar banho numa crianccedila
sem verificar a temperatura da aacutegua ou deixar uma crianccedila brincando na cozinha
nas horas onde nesse local satildeo grandes as atividades para o preparo das refeiccedilotildees
Tais fatores com frequumlecircncia atuam conjuntamente contudo eacute ao fator
humano na maioria das vezes um descuido que se deve dar maior ecircnfase na
patogenia das queimaduras O fator material e o econocircmico podem ateacute certo ponto
ser controlados pelo poder puacuteblico O fator humano contudo soacute pode ser controlado
pelo aconselhamento e a educaccedilatildeo do indiviacuteduo
33 Fisiopatologia das queimaduras
As queimaduras satildeo causadas por uma transferecircncia de energia oriunda
de uma fonte de calor para o corpo O calor pode ser transferido por conduccedilatildeo ou
radiaccedilatildeo eletromagneacutetica As queimaduras satildeo categorizadas teacutermicas (que incluem
as queimaduras por eletricidade) por radiaccedilatildeo ou quiacutemicas A destruiccedilatildeo do tecido
resulta da coagulaccedilatildeo desnaturaccedilatildeo proteacuteica ou ionizaccedilatildeo do conteuacutedo celular A
pele e a mucosa das vias aeacutereas superiores satildeo os siacutetios de destruiccedilatildeo tecidual Os
tecidos profundos inclusive as viacutesceras podem ser lesados por queimaduras eleacutetricas
ou atraveacutes do contato prolongado A profundidade da lesatildeo depende da temperatura
do agente gerador da queimadura e da duraccedilatildeo do contato com o agente Por
exemplo ao caso de queimaduras por escaladura em adultos o contato por 1 com
aacutegua quente a 689oC pode resultar em uma queimadura que destroacutei a epiderme e a
derme gerando uma queimadura de espessura plena (3o grau) Quinze segundos de
exposiccedilatildeo agrave aacutegua quente a 561oC resulta em uma queimadura similar a de espessura
plena As temperaturas abaixo de 439oC satildeo toleradas por longos periacuteodos sem lesatildeo
(BRUNNER 1997)
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As lesotildees teacutermicas produzem tanto efeitos locais como sistecircmicos que
estatildeo diretamente relacionados agrave extensatildeo da destruiccedilatildeo tecidual Os danos teciduais
satildeo miacutenimos nas queimaduras superficiais Nas queimaduras de camada parcial haacute
um edema consideraacutevel e danos capilares mais graves Numa grande queimadura de
mais de 30 a ASCT haacute uma resposta sistecircmica envolvendo um alimento de
permeabilidade capilar possibilitando a perda de proteiacutenas plasmaacuteticas liacutequidas e
eletroacutelitas A formaccedilatildeo maacutexima de edema numa ferida pequena se daacute cerca de 8 a 12
horas apoacutes a lesatildeo Apoacutes uma lesatildeo maior a hipovolemia associada a este fenocircmeno
lentifica a razatildeo de formaccedilatildeo de edemas com efeitos maacuteximo de 18 a 24 horas
Outra resposta sistecircmica eacute a anemia causada pela destruiccedilatildeo teacutermica direta das
hemaacutecias hemoacutelise das hemaacutecias lesadas e sequestros de hemaacutecias nos trombos
microvasculares de ceacutelulas lesadas Uma diminuiccedilatildeo prolongada no nuacutemero de
hemaacutecias pode ocasionar a diminuiccedilatildeo do tempo de vida das hemaacutecias Haacute
inicialmente um aumento do fluxo sanguumliacuteneo ao trato GI Haacute um aumento do
metabolismo para manutenccedilatildeo do calor corporal suprindo as maiores necessidades
caloacutericas do corpo (WHALEY WONG 1999)
34 Classificaccedilatildeo das queimaduras
Segundo Brunner (1997) as queimaduras satildeo descritas de acordo com a
profundidade da lesatildeo e com a extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) lesada
341 Profundidade da queimadura
As queimaduras satildeo classificadas de acordo com a profundidade da
destruiccedilatildeo tecidual como lesotildees de espessura parcial superficial lesotildees de espessura
parcial profundas ou lesotildees de espessura plena As categorias de queimaduras de
espessura parcial superficial espessura parcial e espessura plena satildeo semelhantes
mas natildeo idecircnticas agraves queimaduras de primeiro segundo e terceiro graus
Em uma queimadura de espessura parcial superficial a epiderme eacute
destruiacuteda ou lesada e uma parte da derme pode ser lesada A pele lesada pode ser
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dolorosa e parecer avermelhada e seca como na queimadura solar ou pode formar
bolhas
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruiccedilatildeo da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesatildeo das porccedilotildees mais profundas da
derme A lesatildeo eacute dolorosa parece avermelhada e exsuda liacutequido O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido Os foliacuteculos pilosos permanecem intactos
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutriccedilatildeo total da
epiderme e da derme e em alguns casos tambeacutem o tecido subjacente eacute afetado A
coloraccedilatildeo da lesatildeo varia muito desde o branco ateacute o avermelhado acastanhado ou
negro A aacuterea queimada eacute indolor porque as fibras nervosas foram destruiacutedas A
lesatildeo parece couraacutecea os foliacuteculos pilosos e as glacircndulas sudoriacuteporas foram
desfrutados (Fig 1)
Fig 1 Zonas de queimadurasFonte Brunner 1997
A determinaccedilatildeo da profundidade leva em consideraccedilatildeo os seguintes
fatores
bull Histoacuteria de como aconteceu a lesatildeo
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bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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31
doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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32
O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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2
tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores para a promoccedilatildeo de uma
assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a uma melhor
qualidade de vida desse paciente
PROMOTION OF THE ATTENDANCE OF DIFFERENTIATED
NURSING AND PREVENTIVE TO A BURNED CHILD
With the progress of industrialization and of new technological discoveries it
increased the number of burns for the negligence and for accidents caused by the
products originating from of the new technologiesRelated to this problem and from
our experience of the apprenticeship in an unit of attendance to patient victims of
burns which is North and Northeast reference we felt interest in developing a study
through which we could understand better about the problems that the burned
patients envolve This work had as objective to apply the sistematization of the
nursing attendance to a burn customer The case study observacional descriptive
and qualitative developed at a public hospital of reference in the attendance to the
burns accomplished starting from a secondary data of the handbook and the childs
mothers reports They were analyzed with based on of the taxonomia of NANDA
The ethical precepts were respected in agreement with the article 19696 that
involves researches with human beingsIt was insured the customerrsquos having been
the anonymity The results have as main diagnoses risk of related infection the loss
of the cutaneous barrier committed cutaneous integrity related to exposed burns
pain related to the exposed members altered family processes related to burns Then
it is concluded the importance of the participation of a team multidisciplinar in the
treatment of the burned of the relatives and of the caretakers for the promotion of an
attendance of differentiated nursing and preventive taking to a better quality of life
of that patient
1 INTRODUCcedilAtildeO
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3
Com o avanccedilo da industrializaccedilatildeo e das descobertas do mundo aumentou
o nuacutemero de queimaduras pelo descuido e por acidentes causados pelos produtos
oriundos das novas tecnologias
Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plaacutestica revelam que no ano
de 1986 foram internadas 6747 pessoas por queimaduras Esses dados indicam
apenas os casos mais graves que necessitaram de internaccedilatildeo representando 30 dos
pacientes queimados O restante representado por queimaduras leves satildeo pessoas
atendidas e tratadas em ambulatoacuterios pronto socorros farmaacutecias e nos domiciacutelios
De acordo com os dados do IJF-CE 439 pessoas tecircm o primeiro
atendimento 2685 recebem curativos e 58 satildeo internadas viacutetimas de queimaduras
Essa eacute a meacutedia mensal dessa instituiccedilatildeo A faixa etaacuteria mais atingida satildeo as crianccedilas
ateacute 5 anos de idade
Apesar dos dados dramaacuteticos os constantes avanccedilos da ciecircncia meacutedica
reduziram significativamente o nuacutemero de oacutebitos ocasionado pelas queimaduras
(OrsquoSULLIVAN 1993 apud TIBOLA 2003)
Aleacutem das novas teacutecnicas meacutedicas que vem surgindo o processo de
reabilitaccedilatildeo tambeacutem vem se atualizando tendo iniacutecio na chegada do paciente ao
serviccedilo de sauacutede percorrendo seu cotidiano ateacute alguns meses poacutes alta
O processo de reabilitaccedilatildeo compreende vaacuterias etapas e meacutetodos
terapecircuticos variados onde a meta eacute a integraccedilatildeo funcional social e familiar do
paciente (RUSSO 1976)
Diante da problemaacutetica acima abordada e a partir de nossa experiecircncia do
estaacutegio em uma unidade de atendimento a pacientes viacutetimas de queimaduras a qual eacute
referecircncia Norte e Nordeste sentimos interesse em desenvolver um estudo atraveacutes do
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4
qual pudeacutessemos entender melhor sobre os problemas que envolve os pacientes
queimados
2 OBJETIVOS
bull Aplicar a sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de enfermagem a um cliente de
queimadura
bull Investigar os principais fatores de risco predisponentes relacionados agrave
queimadura
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 A pele
A pele eacute um oacutergatildeo protetor e impermeaacutevel agrave aacutegua que isola os
componentes internos dos componentes do meio externo Conteacutem em sua estrutura
terminaccedilotildees nervosas sensitivas e participa da regulaccedilatildeo teacutermica corporal sendo
indispensaacutevel para a manutenccedilatildeo da homeostase humana e sobrevivecircncia
Eacute constituiacuteda por uma superfiacutecie externa a epiderme e uma parte
profunda a derme Logo abaixo da derme encontra-se um tecido celular subcutacircneo
a hipoderme que une a pele aos oacutergatildeos subjacentes
Da epiderme que possui uma espessura de 004 a 04mm conforme a
regiatildeo derivam as glacircndulas sebaacuteceas e sudoriacuteparas da pele as unhas e os pecirclos ela
possui uma forma delgada que recobre a derme e sobre ela se amolda Eacute formada de
ceacutelulas epiteliais e desprovida de vasos sendo a nutriccedilatildeo feita por difusatildeo a partir da
derme A epiderme apresenta cinco subcamadas a primeira o estrato coacuterneo
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5
formada de ceacutelulas ceratinizadas e achatadas constituindo uma verdadeira barreira
fiacutesica agraves ondas luminosas e teacutermicas barreira quiacutemica agraves diversas substacircncias
barreira bioloacutegica aos microorganismos A segunda extrato luacutecido que eacute de pouca
visualizaccedilatildeo devido a pequena espessura A terceira o extrato granuloso que conteacutem
ceacutelulas de queratina e melanoacutecitos determinantes da coloraccedilatildeo epideacutermica e eacute
responsaacutevel pela retenccedilatildeo hiacutedrica e pela regulaccedilatildeo teacutermica A quarta subcamada o
extrato espinhoso E a quinta subcamada o extrato basal ou ciliacutendrico que eacute
considerada a mais importante por ser responsaacutevel pela produccedilatildeo das demais
camadas da epiderme Eacute a camada mais profunda da epiderme
Jaacute a derme com uma espessura de 05 agrave 25mm conforme a regiatildeo do
corpo localiza-se imediatamente abaixo da epiderme sendo formada por um tecido
conjuntivo rico em fibras colaacutegenas e elaacutesticas que conferem agrave pele sua capacidade
de distender-se quando tracionada voltando ao estado original desde que cessada a
traccedilatildeo Divide-se em derme papilar (mais superficial e vascularizada) e derme
reticular (mais profunda e celular) Eacute altamente vascularizada principalmente na
derme papilar com uma extensa rede de capilares de vasos sanguumliacuteneos e linfaacuteticos
encontram-se ainda terminaccedilotildees nervosas foliacuteculos pilosos e glacircndulas
Por fim tem-se a hipoderme formada por tecido conjuntivo e elaacutestico
onde se acumulam as ceacutelulas adiposas que podem reduzir com o emagrecimento A
hipoderme natildeo faz parte da pele apenas une a derme aos oacutergatildeos subjacentes e eacute
responsaacutevel pelo deslizamento da pele sobre as estruturas na qual se apoia
Na constituiccedilatildeo da pele encontram-se os oacutergatildeos anexos que estatildeo
presentes em toda sua estrutura Podemos definir como oacutergatildeos anexos as glacircndulas
subdoriacuteparas que satildeo glacircndulas tubulares inoveladas localizadas na derme
epiderme estando em abundacircncia na palma das matildeos e planta dos peacutes sendo uma
unidade secretora com a funccedilatildeo de regulaccedilatildeo teacutermica atraveacutes da perspiraccedilatildeo Os
pecirclos com a haste localizada acima da pele e a raiz alojada no foliacuteculo piloso que
mergulha na derme ou hipoderme com a funccedilatildeo de proteccedilatildeo e regulaccedilatildeo da
temperatura corporal As glacircndulas sebaacuteceas localizadas na derme mais
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6
precisamente na parede do foliacuteculo piloso sendo secretora de sebo com a funccedilatildeo
lubrificante da pele e do pecirclo E as unhas placas curvas queratinizadas dispostas na
superfiacutecie dorsal das falanges distais repousando sobre o leito ungueal muito
inervado e vascularizado tendo funccedilatildeo protetora (JUNQUEIRA CARNEIRO
1995)
Aleacutem de todas as funccedilotildees jaacute citadas da pele ela eacute denominada como o
maior oacutergatildeo corporal compreendendo 15 do peso total de um indiviacuteduo Atua na
regulaccedilatildeo e conservaccedilatildeo dos fluidos corporais regulaccedilatildeo teacutermica excreccedilatildeo do suor e
eletroacutelitos secreccedilatildeo sebaacutecea para lubrificaccedilatildeo siacutentese de vitamina D oacutergatildeo
sensorial e aspecto e individualizaccedilatildeo esteacutetica (OrsquoSULLIVAN 1993 apud TIBOLA
2003)
32 Etiopatogenia
Os agentes que mais frequumlentemente produzem queimaduras satildeo as
substacircncias inflamaacuteveis e os liacutequidos aquecidos A frequumlecircncia destes agentes
contudo varia nos diversos grupos etaacuterios conforme a Figura 1 (RUSSO 1959)
Face agraves caracteriacutesticas eminentemente domeacutesticas das queimaduras os
haacutebitos e as condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e sanitaacuterias da coletividade e tambeacutem a
legislaccedilatildeo pertinente agrave fabricaccedilatildeo e comercializaccedilatildeo de produtos e utensiacutelios
domeacutesticos tecircm feito variar a frequumlecircncia dos agentes etioloacutegicos nas amostragens
colhidas em diferentes eacutepocas
As queimaduras por aacutelcool resultantes de ldquoexplosotildees de espiriteirasrdquo
tiveram sua frequumlecircncia reduzida com a difusatildeo do emprego do ldquogaacutes domeacutesticordquo Por
outro lado o raacutepido crescimento da cidade natildeo acompanhado de adequada infra-
estrutura fez aumentar a utilizaccedilatildeo desse mesmo gaacutes distribuiacutedo em botijotildees o que o
tornou mais frequumlentemente responsaacutevel por tais acidentes
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7
Mais recentemente a partir de 1970 o emprego de recipientes de plaacutestico
maleaacutevel para as embalagens comerciais do aacutelcool fez com que os acidentes por esse
agente voltassem a aumentar
As queimaduras por ldquofoguetesrdquo frequumlentes na eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
nos anos de 1948 a 1951 tornaram-se mais raras atualmente em virtude da
regulamentaccedilatildeo na fabricaccedilatildeo e venda desses foguetes A coincidecircncia do
campeonato mundial de futebol ganho pelo Brasil com a eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
em 1970 contudo fez aumentar o nuacutemero de viacutetimas desse agente
Na patogenia desses acidentes interferem trecircs fatores principais o
econocircmico o material e o humano
Eacute o fator econocircmico que frequumlentemente leva uma dona de casa a
utilizar-se da espiriteira como fonte de calor pois natildeo tem recursos para comparar
um fogatildeo O mesmo fator obriga uma famiacutelia a morar num cocircmodo ou num
ldquobarracordquo que eacute utilizado como cozinha sala de refeiccedilotildees e dormitoacuterio favorecendo
a aglomeraccedilatildeo de pessoas principalmente crianccedilas junto agraves fontes produtoras de
calor
O fator material eacute caracterizado pelos defeitos de aparelhos utilizados na
produccedilatildeo e uso do calor domeacutestico Defeitos de tambores tubulaccedilotildees e fogotildees que
permitem o escape do gaacutes Defeitos na fabricaccedilatildeo de espiriteiras roubando-lhes a
estabilidade e permitindo vazamentos Defeitos nas instalaccedilotildees eleacutetricas permitindo
curtos-circuitos ou toque em fios descobertos por pessoas inadvertidas A grande
inflamabilidade de certos tecidos usados na confecccedilatildeo de vestuaacuterios assim como a
maleabilidade de plaacutesticos usados em embalagens de aacutelcool para uso domeacutestico
respondem pelo grande nuacutemero de acidentes por incecircndio de vestes
O fator humano eacute bem caracterizado pelo fato de uma pessoa
descuidadamente tentar reabastecer uma espiriteira de aacutelcool sem verificar se a
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8
chama jaacute se extinguiu pesquisar o vazamento de gaacutes acendendo um foacutesforo ou entatildeo
abrir uma panela de pressatildeo sem aguardar o completo escape de vapor Eacute um fator
humano individual ainda a displicecircncia da matildee ou pajem dar banho numa crianccedila
sem verificar a temperatura da aacutegua ou deixar uma crianccedila brincando na cozinha
nas horas onde nesse local satildeo grandes as atividades para o preparo das refeiccedilotildees
Tais fatores com frequumlecircncia atuam conjuntamente contudo eacute ao fator
humano na maioria das vezes um descuido que se deve dar maior ecircnfase na
patogenia das queimaduras O fator material e o econocircmico podem ateacute certo ponto
ser controlados pelo poder puacuteblico O fator humano contudo soacute pode ser controlado
pelo aconselhamento e a educaccedilatildeo do indiviacuteduo
33 Fisiopatologia das queimaduras
As queimaduras satildeo causadas por uma transferecircncia de energia oriunda
de uma fonte de calor para o corpo O calor pode ser transferido por conduccedilatildeo ou
radiaccedilatildeo eletromagneacutetica As queimaduras satildeo categorizadas teacutermicas (que incluem
as queimaduras por eletricidade) por radiaccedilatildeo ou quiacutemicas A destruiccedilatildeo do tecido
resulta da coagulaccedilatildeo desnaturaccedilatildeo proteacuteica ou ionizaccedilatildeo do conteuacutedo celular A
pele e a mucosa das vias aeacutereas superiores satildeo os siacutetios de destruiccedilatildeo tecidual Os
tecidos profundos inclusive as viacutesceras podem ser lesados por queimaduras eleacutetricas
ou atraveacutes do contato prolongado A profundidade da lesatildeo depende da temperatura
do agente gerador da queimadura e da duraccedilatildeo do contato com o agente Por
exemplo ao caso de queimaduras por escaladura em adultos o contato por 1 com
aacutegua quente a 689oC pode resultar em uma queimadura que destroacutei a epiderme e a
derme gerando uma queimadura de espessura plena (3o grau) Quinze segundos de
exposiccedilatildeo agrave aacutegua quente a 561oC resulta em uma queimadura similar a de espessura
plena As temperaturas abaixo de 439oC satildeo toleradas por longos periacuteodos sem lesatildeo
(BRUNNER 1997)
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9
As lesotildees teacutermicas produzem tanto efeitos locais como sistecircmicos que
estatildeo diretamente relacionados agrave extensatildeo da destruiccedilatildeo tecidual Os danos teciduais
satildeo miacutenimos nas queimaduras superficiais Nas queimaduras de camada parcial haacute
um edema consideraacutevel e danos capilares mais graves Numa grande queimadura de
mais de 30 a ASCT haacute uma resposta sistecircmica envolvendo um alimento de
permeabilidade capilar possibilitando a perda de proteiacutenas plasmaacuteticas liacutequidas e
eletroacutelitas A formaccedilatildeo maacutexima de edema numa ferida pequena se daacute cerca de 8 a 12
horas apoacutes a lesatildeo Apoacutes uma lesatildeo maior a hipovolemia associada a este fenocircmeno
lentifica a razatildeo de formaccedilatildeo de edemas com efeitos maacuteximo de 18 a 24 horas
Outra resposta sistecircmica eacute a anemia causada pela destruiccedilatildeo teacutermica direta das
hemaacutecias hemoacutelise das hemaacutecias lesadas e sequestros de hemaacutecias nos trombos
microvasculares de ceacutelulas lesadas Uma diminuiccedilatildeo prolongada no nuacutemero de
hemaacutecias pode ocasionar a diminuiccedilatildeo do tempo de vida das hemaacutecias Haacute
inicialmente um aumento do fluxo sanguumliacuteneo ao trato GI Haacute um aumento do
metabolismo para manutenccedilatildeo do calor corporal suprindo as maiores necessidades
caloacutericas do corpo (WHALEY WONG 1999)
34 Classificaccedilatildeo das queimaduras
Segundo Brunner (1997) as queimaduras satildeo descritas de acordo com a
profundidade da lesatildeo e com a extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) lesada
341 Profundidade da queimadura
As queimaduras satildeo classificadas de acordo com a profundidade da
destruiccedilatildeo tecidual como lesotildees de espessura parcial superficial lesotildees de espessura
parcial profundas ou lesotildees de espessura plena As categorias de queimaduras de
espessura parcial superficial espessura parcial e espessura plena satildeo semelhantes
mas natildeo idecircnticas agraves queimaduras de primeiro segundo e terceiro graus
Em uma queimadura de espessura parcial superficial a epiderme eacute
destruiacuteda ou lesada e uma parte da derme pode ser lesada A pele lesada pode ser
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dolorosa e parecer avermelhada e seca como na queimadura solar ou pode formar
bolhas
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruiccedilatildeo da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesatildeo das porccedilotildees mais profundas da
derme A lesatildeo eacute dolorosa parece avermelhada e exsuda liacutequido O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido Os foliacuteculos pilosos permanecem intactos
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutriccedilatildeo total da
epiderme e da derme e em alguns casos tambeacutem o tecido subjacente eacute afetado A
coloraccedilatildeo da lesatildeo varia muito desde o branco ateacute o avermelhado acastanhado ou
negro A aacuterea queimada eacute indolor porque as fibras nervosas foram destruiacutedas A
lesatildeo parece couraacutecea os foliacuteculos pilosos e as glacircndulas sudoriacuteporas foram
desfrutados (Fig 1)
Fig 1 Zonas de queimadurasFonte Brunner 1997
A determinaccedilatildeo da profundidade leva em consideraccedilatildeo os seguintes
fatores
bull Histoacuteria de como aconteceu a lesatildeo
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bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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12
Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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47
2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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3
Com o avanccedilo da industrializaccedilatildeo e das descobertas do mundo aumentou
o nuacutemero de queimaduras pelo descuido e por acidentes causados pelos produtos
oriundos das novas tecnologias
Dados da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plaacutestica revelam que no ano
de 1986 foram internadas 6747 pessoas por queimaduras Esses dados indicam
apenas os casos mais graves que necessitaram de internaccedilatildeo representando 30 dos
pacientes queimados O restante representado por queimaduras leves satildeo pessoas
atendidas e tratadas em ambulatoacuterios pronto socorros farmaacutecias e nos domiciacutelios
De acordo com os dados do IJF-CE 439 pessoas tecircm o primeiro
atendimento 2685 recebem curativos e 58 satildeo internadas viacutetimas de queimaduras
Essa eacute a meacutedia mensal dessa instituiccedilatildeo A faixa etaacuteria mais atingida satildeo as crianccedilas
ateacute 5 anos de idade
Apesar dos dados dramaacuteticos os constantes avanccedilos da ciecircncia meacutedica
reduziram significativamente o nuacutemero de oacutebitos ocasionado pelas queimaduras
(OrsquoSULLIVAN 1993 apud TIBOLA 2003)
Aleacutem das novas teacutecnicas meacutedicas que vem surgindo o processo de
reabilitaccedilatildeo tambeacutem vem se atualizando tendo iniacutecio na chegada do paciente ao
serviccedilo de sauacutede percorrendo seu cotidiano ateacute alguns meses poacutes alta
O processo de reabilitaccedilatildeo compreende vaacuterias etapas e meacutetodos
terapecircuticos variados onde a meta eacute a integraccedilatildeo funcional social e familiar do
paciente (RUSSO 1976)
Diante da problemaacutetica acima abordada e a partir de nossa experiecircncia do
estaacutegio em uma unidade de atendimento a pacientes viacutetimas de queimaduras a qual eacute
referecircncia Norte e Nordeste sentimos interesse em desenvolver um estudo atraveacutes do
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4
qual pudeacutessemos entender melhor sobre os problemas que envolve os pacientes
queimados
2 OBJETIVOS
bull Aplicar a sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de enfermagem a um cliente de
queimadura
bull Investigar os principais fatores de risco predisponentes relacionados agrave
queimadura
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 A pele
A pele eacute um oacutergatildeo protetor e impermeaacutevel agrave aacutegua que isola os
componentes internos dos componentes do meio externo Conteacutem em sua estrutura
terminaccedilotildees nervosas sensitivas e participa da regulaccedilatildeo teacutermica corporal sendo
indispensaacutevel para a manutenccedilatildeo da homeostase humana e sobrevivecircncia
Eacute constituiacuteda por uma superfiacutecie externa a epiderme e uma parte
profunda a derme Logo abaixo da derme encontra-se um tecido celular subcutacircneo
a hipoderme que une a pele aos oacutergatildeos subjacentes
Da epiderme que possui uma espessura de 004 a 04mm conforme a
regiatildeo derivam as glacircndulas sebaacuteceas e sudoriacuteparas da pele as unhas e os pecirclos ela
possui uma forma delgada que recobre a derme e sobre ela se amolda Eacute formada de
ceacutelulas epiteliais e desprovida de vasos sendo a nutriccedilatildeo feita por difusatildeo a partir da
derme A epiderme apresenta cinco subcamadas a primeira o estrato coacuterneo
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5
formada de ceacutelulas ceratinizadas e achatadas constituindo uma verdadeira barreira
fiacutesica agraves ondas luminosas e teacutermicas barreira quiacutemica agraves diversas substacircncias
barreira bioloacutegica aos microorganismos A segunda extrato luacutecido que eacute de pouca
visualizaccedilatildeo devido a pequena espessura A terceira o extrato granuloso que conteacutem
ceacutelulas de queratina e melanoacutecitos determinantes da coloraccedilatildeo epideacutermica e eacute
responsaacutevel pela retenccedilatildeo hiacutedrica e pela regulaccedilatildeo teacutermica A quarta subcamada o
extrato espinhoso E a quinta subcamada o extrato basal ou ciliacutendrico que eacute
considerada a mais importante por ser responsaacutevel pela produccedilatildeo das demais
camadas da epiderme Eacute a camada mais profunda da epiderme
Jaacute a derme com uma espessura de 05 agrave 25mm conforme a regiatildeo do
corpo localiza-se imediatamente abaixo da epiderme sendo formada por um tecido
conjuntivo rico em fibras colaacutegenas e elaacutesticas que conferem agrave pele sua capacidade
de distender-se quando tracionada voltando ao estado original desde que cessada a
traccedilatildeo Divide-se em derme papilar (mais superficial e vascularizada) e derme
reticular (mais profunda e celular) Eacute altamente vascularizada principalmente na
derme papilar com uma extensa rede de capilares de vasos sanguumliacuteneos e linfaacuteticos
encontram-se ainda terminaccedilotildees nervosas foliacuteculos pilosos e glacircndulas
Por fim tem-se a hipoderme formada por tecido conjuntivo e elaacutestico
onde se acumulam as ceacutelulas adiposas que podem reduzir com o emagrecimento A
hipoderme natildeo faz parte da pele apenas une a derme aos oacutergatildeos subjacentes e eacute
responsaacutevel pelo deslizamento da pele sobre as estruturas na qual se apoia
Na constituiccedilatildeo da pele encontram-se os oacutergatildeos anexos que estatildeo
presentes em toda sua estrutura Podemos definir como oacutergatildeos anexos as glacircndulas
subdoriacuteparas que satildeo glacircndulas tubulares inoveladas localizadas na derme
epiderme estando em abundacircncia na palma das matildeos e planta dos peacutes sendo uma
unidade secretora com a funccedilatildeo de regulaccedilatildeo teacutermica atraveacutes da perspiraccedilatildeo Os
pecirclos com a haste localizada acima da pele e a raiz alojada no foliacuteculo piloso que
mergulha na derme ou hipoderme com a funccedilatildeo de proteccedilatildeo e regulaccedilatildeo da
temperatura corporal As glacircndulas sebaacuteceas localizadas na derme mais
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6
precisamente na parede do foliacuteculo piloso sendo secretora de sebo com a funccedilatildeo
lubrificante da pele e do pecirclo E as unhas placas curvas queratinizadas dispostas na
superfiacutecie dorsal das falanges distais repousando sobre o leito ungueal muito
inervado e vascularizado tendo funccedilatildeo protetora (JUNQUEIRA CARNEIRO
1995)
Aleacutem de todas as funccedilotildees jaacute citadas da pele ela eacute denominada como o
maior oacutergatildeo corporal compreendendo 15 do peso total de um indiviacuteduo Atua na
regulaccedilatildeo e conservaccedilatildeo dos fluidos corporais regulaccedilatildeo teacutermica excreccedilatildeo do suor e
eletroacutelitos secreccedilatildeo sebaacutecea para lubrificaccedilatildeo siacutentese de vitamina D oacutergatildeo
sensorial e aspecto e individualizaccedilatildeo esteacutetica (OrsquoSULLIVAN 1993 apud TIBOLA
2003)
32 Etiopatogenia
Os agentes que mais frequumlentemente produzem queimaduras satildeo as
substacircncias inflamaacuteveis e os liacutequidos aquecidos A frequumlecircncia destes agentes
contudo varia nos diversos grupos etaacuterios conforme a Figura 1 (RUSSO 1959)
Face agraves caracteriacutesticas eminentemente domeacutesticas das queimaduras os
haacutebitos e as condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e sanitaacuterias da coletividade e tambeacutem a
legislaccedilatildeo pertinente agrave fabricaccedilatildeo e comercializaccedilatildeo de produtos e utensiacutelios
domeacutesticos tecircm feito variar a frequumlecircncia dos agentes etioloacutegicos nas amostragens
colhidas em diferentes eacutepocas
As queimaduras por aacutelcool resultantes de ldquoexplosotildees de espiriteirasrdquo
tiveram sua frequumlecircncia reduzida com a difusatildeo do emprego do ldquogaacutes domeacutesticordquo Por
outro lado o raacutepido crescimento da cidade natildeo acompanhado de adequada infra-
estrutura fez aumentar a utilizaccedilatildeo desse mesmo gaacutes distribuiacutedo em botijotildees o que o
tornou mais frequumlentemente responsaacutevel por tais acidentes
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7
Mais recentemente a partir de 1970 o emprego de recipientes de plaacutestico
maleaacutevel para as embalagens comerciais do aacutelcool fez com que os acidentes por esse
agente voltassem a aumentar
As queimaduras por ldquofoguetesrdquo frequumlentes na eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
nos anos de 1948 a 1951 tornaram-se mais raras atualmente em virtude da
regulamentaccedilatildeo na fabricaccedilatildeo e venda desses foguetes A coincidecircncia do
campeonato mundial de futebol ganho pelo Brasil com a eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
em 1970 contudo fez aumentar o nuacutemero de viacutetimas desse agente
Na patogenia desses acidentes interferem trecircs fatores principais o
econocircmico o material e o humano
Eacute o fator econocircmico que frequumlentemente leva uma dona de casa a
utilizar-se da espiriteira como fonte de calor pois natildeo tem recursos para comparar
um fogatildeo O mesmo fator obriga uma famiacutelia a morar num cocircmodo ou num
ldquobarracordquo que eacute utilizado como cozinha sala de refeiccedilotildees e dormitoacuterio favorecendo
a aglomeraccedilatildeo de pessoas principalmente crianccedilas junto agraves fontes produtoras de
calor
O fator material eacute caracterizado pelos defeitos de aparelhos utilizados na
produccedilatildeo e uso do calor domeacutestico Defeitos de tambores tubulaccedilotildees e fogotildees que
permitem o escape do gaacutes Defeitos na fabricaccedilatildeo de espiriteiras roubando-lhes a
estabilidade e permitindo vazamentos Defeitos nas instalaccedilotildees eleacutetricas permitindo
curtos-circuitos ou toque em fios descobertos por pessoas inadvertidas A grande
inflamabilidade de certos tecidos usados na confecccedilatildeo de vestuaacuterios assim como a
maleabilidade de plaacutesticos usados em embalagens de aacutelcool para uso domeacutestico
respondem pelo grande nuacutemero de acidentes por incecircndio de vestes
O fator humano eacute bem caracterizado pelo fato de uma pessoa
descuidadamente tentar reabastecer uma espiriteira de aacutelcool sem verificar se a
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chama jaacute se extinguiu pesquisar o vazamento de gaacutes acendendo um foacutesforo ou entatildeo
abrir uma panela de pressatildeo sem aguardar o completo escape de vapor Eacute um fator
humano individual ainda a displicecircncia da matildee ou pajem dar banho numa crianccedila
sem verificar a temperatura da aacutegua ou deixar uma crianccedila brincando na cozinha
nas horas onde nesse local satildeo grandes as atividades para o preparo das refeiccedilotildees
Tais fatores com frequumlecircncia atuam conjuntamente contudo eacute ao fator
humano na maioria das vezes um descuido que se deve dar maior ecircnfase na
patogenia das queimaduras O fator material e o econocircmico podem ateacute certo ponto
ser controlados pelo poder puacuteblico O fator humano contudo soacute pode ser controlado
pelo aconselhamento e a educaccedilatildeo do indiviacuteduo
33 Fisiopatologia das queimaduras
As queimaduras satildeo causadas por uma transferecircncia de energia oriunda
de uma fonte de calor para o corpo O calor pode ser transferido por conduccedilatildeo ou
radiaccedilatildeo eletromagneacutetica As queimaduras satildeo categorizadas teacutermicas (que incluem
as queimaduras por eletricidade) por radiaccedilatildeo ou quiacutemicas A destruiccedilatildeo do tecido
resulta da coagulaccedilatildeo desnaturaccedilatildeo proteacuteica ou ionizaccedilatildeo do conteuacutedo celular A
pele e a mucosa das vias aeacutereas superiores satildeo os siacutetios de destruiccedilatildeo tecidual Os
tecidos profundos inclusive as viacutesceras podem ser lesados por queimaduras eleacutetricas
ou atraveacutes do contato prolongado A profundidade da lesatildeo depende da temperatura
do agente gerador da queimadura e da duraccedilatildeo do contato com o agente Por
exemplo ao caso de queimaduras por escaladura em adultos o contato por 1 com
aacutegua quente a 689oC pode resultar em uma queimadura que destroacutei a epiderme e a
derme gerando uma queimadura de espessura plena (3o grau) Quinze segundos de
exposiccedilatildeo agrave aacutegua quente a 561oC resulta em uma queimadura similar a de espessura
plena As temperaturas abaixo de 439oC satildeo toleradas por longos periacuteodos sem lesatildeo
(BRUNNER 1997)
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As lesotildees teacutermicas produzem tanto efeitos locais como sistecircmicos que
estatildeo diretamente relacionados agrave extensatildeo da destruiccedilatildeo tecidual Os danos teciduais
satildeo miacutenimos nas queimaduras superficiais Nas queimaduras de camada parcial haacute
um edema consideraacutevel e danos capilares mais graves Numa grande queimadura de
mais de 30 a ASCT haacute uma resposta sistecircmica envolvendo um alimento de
permeabilidade capilar possibilitando a perda de proteiacutenas plasmaacuteticas liacutequidas e
eletroacutelitas A formaccedilatildeo maacutexima de edema numa ferida pequena se daacute cerca de 8 a 12
horas apoacutes a lesatildeo Apoacutes uma lesatildeo maior a hipovolemia associada a este fenocircmeno
lentifica a razatildeo de formaccedilatildeo de edemas com efeitos maacuteximo de 18 a 24 horas
Outra resposta sistecircmica eacute a anemia causada pela destruiccedilatildeo teacutermica direta das
hemaacutecias hemoacutelise das hemaacutecias lesadas e sequestros de hemaacutecias nos trombos
microvasculares de ceacutelulas lesadas Uma diminuiccedilatildeo prolongada no nuacutemero de
hemaacutecias pode ocasionar a diminuiccedilatildeo do tempo de vida das hemaacutecias Haacute
inicialmente um aumento do fluxo sanguumliacuteneo ao trato GI Haacute um aumento do
metabolismo para manutenccedilatildeo do calor corporal suprindo as maiores necessidades
caloacutericas do corpo (WHALEY WONG 1999)
34 Classificaccedilatildeo das queimaduras
Segundo Brunner (1997) as queimaduras satildeo descritas de acordo com a
profundidade da lesatildeo e com a extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) lesada
341 Profundidade da queimadura
As queimaduras satildeo classificadas de acordo com a profundidade da
destruiccedilatildeo tecidual como lesotildees de espessura parcial superficial lesotildees de espessura
parcial profundas ou lesotildees de espessura plena As categorias de queimaduras de
espessura parcial superficial espessura parcial e espessura plena satildeo semelhantes
mas natildeo idecircnticas agraves queimaduras de primeiro segundo e terceiro graus
Em uma queimadura de espessura parcial superficial a epiderme eacute
destruiacuteda ou lesada e uma parte da derme pode ser lesada A pele lesada pode ser
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dolorosa e parecer avermelhada e seca como na queimadura solar ou pode formar
bolhas
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruiccedilatildeo da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesatildeo das porccedilotildees mais profundas da
derme A lesatildeo eacute dolorosa parece avermelhada e exsuda liacutequido O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido Os foliacuteculos pilosos permanecem intactos
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutriccedilatildeo total da
epiderme e da derme e em alguns casos tambeacutem o tecido subjacente eacute afetado A
coloraccedilatildeo da lesatildeo varia muito desde o branco ateacute o avermelhado acastanhado ou
negro A aacuterea queimada eacute indolor porque as fibras nervosas foram destruiacutedas A
lesatildeo parece couraacutecea os foliacuteculos pilosos e as glacircndulas sudoriacuteporas foram
desfrutados (Fig 1)
Fig 1 Zonas de queimadurasFonte Brunner 1997
A determinaccedilatildeo da profundidade leva em consideraccedilatildeo os seguintes
fatores
bull Histoacuteria de como aconteceu a lesatildeo
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bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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24
Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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25
bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
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RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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4
qual pudeacutessemos entender melhor sobre os problemas que envolve os pacientes
queimados
2 OBJETIVOS
bull Aplicar a sistematizaccedilatildeo da assistecircncia de enfermagem a um cliente de
queimadura
bull Investigar os principais fatores de risco predisponentes relacionados agrave
queimadura
3 REVISAtildeO DE LITERATURA
31 A pele
A pele eacute um oacutergatildeo protetor e impermeaacutevel agrave aacutegua que isola os
componentes internos dos componentes do meio externo Conteacutem em sua estrutura
terminaccedilotildees nervosas sensitivas e participa da regulaccedilatildeo teacutermica corporal sendo
indispensaacutevel para a manutenccedilatildeo da homeostase humana e sobrevivecircncia
Eacute constituiacuteda por uma superfiacutecie externa a epiderme e uma parte
profunda a derme Logo abaixo da derme encontra-se um tecido celular subcutacircneo
a hipoderme que une a pele aos oacutergatildeos subjacentes
Da epiderme que possui uma espessura de 004 a 04mm conforme a
regiatildeo derivam as glacircndulas sebaacuteceas e sudoriacuteparas da pele as unhas e os pecirclos ela
possui uma forma delgada que recobre a derme e sobre ela se amolda Eacute formada de
ceacutelulas epiteliais e desprovida de vasos sendo a nutriccedilatildeo feita por difusatildeo a partir da
derme A epiderme apresenta cinco subcamadas a primeira o estrato coacuterneo
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5
formada de ceacutelulas ceratinizadas e achatadas constituindo uma verdadeira barreira
fiacutesica agraves ondas luminosas e teacutermicas barreira quiacutemica agraves diversas substacircncias
barreira bioloacutegica aos microorganismos A segunda extrato luacutecido que eacute de pouca
visualizaccedilatildeo devido a pequena espessura A terceira o extrato granuloso que conteacutem
ceacutelulas de queratina e melanoacutecitos determinantes da coloraccedilatildeo epideacutermica e eacute
responsaacutevel pela retenccedilatildeo hiacutedrica e pela regulaccedilatildeo teacutermica A quarta subcamada o
extrato espinhoso E a quinta subcamada o extrato basal ou ciliacutendrico que eacute
considerada a mais importante por ser responsaacutevel pela produccedilatildeo das demais
camadas da epiderme Eacute a camada mais profunda da epiderme
Jaacute a derme com uma espessura de 05 agrave 25mm conforme a regiatildeo do
corpo localiza-se imediatamente abaixo da epiderme sendo formada por um tecido
conjuntivo rico em fibras colaacutegenas e elaacutesticas que conferem agrave pele sua capacidade
de distender-se quando tracionada voltando ao estado original desde que cessada a
traccedilatildeo Divide-se em derme papilar (mais superficial e vascularizada) e derme
reticular (mais profunda e celular) Eacute altamente vascularizada principalmente na
derme papilar com uma extensa rede de capilares de vasos sanguumliacuteneos e linfaacuteticos
encontram-se ainda terminaccedilotildees nervosas foliacuteculos pilosos e glacircndulas
Por fim tem-se a hipoderme formada por tecido conjuntivo e elaacutestico
onde se acumulam as ceacutelulas adiposas que podem reduzir com o emagrecimento A
hipoderme natildeo faz parte da pele apenas une a derme aos oacutergatildeos subjacentes e eacute
responsaacutevel pelo deslizamento da pele sobre as estruturas na qual se apoia
Na constituiccedilatildeo da pele encontram-se os oacutergatildeos anexos que estatildeo
presentes em toda sua estrutura Podemos definir como oacutergatildeos anexos as glacircndulas
subdoriacuteparas que satildeo glacircndulas tubulares inoveladas localizadas na derme
epiderme estando em abundacircncia na palma das matildeos e planta dos peacutes sendo uma
unidade secretora com a funccedilatildeo de regulaccedilatildeo teacutermica atraveacutes da perspiraccedilatildeo Os
pecirclos com a haste localizada acima da pele e a raiz alojada no foliacuteculo piloso que
mergulha na derme ou hipoderme com a funccedilatildeo de proteccedilatildeo e regulaccedilatildeo da
temperatura corporal As glacircndulas sebaacuteceas localizadas na derme mais
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6
precisamente na parede do foliacuteculo piloso sendo secretora de sebo com a funccedilatildeo
lubrificante da pele e do pecirclo E as unhas placas curvas queratinizadas dispostas na
superfiacutecie dorsal das falanges distais repousando sobre o leito ungueal muito
inervado e vascularizado tendo funccedilatildeo protetora (JUNQUEIRA CARNEIRO
1995)
Aleacutem de todas as funccedilotildees jaacute citadas da pele ela eacute denominada como o
maior oacutergatildeo corporal compreendendo 15 do peso total de um indiviacuteduo Atua na
regulaccedilatildeo e conservaccedilatildeo dos fluidos corporais regulaccedilatildeo teacutermica excreccedilatildeo do suor e
eletroacutelitos secreccedilatildeo sebaacutecea para lubrificaccedilatildeo siacutentese de vitamina D oacutergatildeo
sensorial e aspecto e individualizaccedilatildeo esteacutetica (OrsquoSULLIVAN 1993 apud TIBOLA
2003)
32 Etiopatogenia
Os agentes que mais frequumlentemente produzem queimaduras satildeo as
substacircncias inflamaacuteveis e os liacutequidos aquecidos A frequumlecircncia destes agentes
contudo varia nos diversos grupos etaacuterios conforme a Figura 1 (RUSSO 1959)
Face agraves caracteriacutesticas eminentemente domeacutesticas das queimaduras os
haacutebitos e as condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e sanitaacuterias da coletividade e tambeacutem a
legislaccedilatildeo pertinente agrave fabricaccedilatildeo e comercializaccedilatildeo de produtos e utensiacutelios
domeacutesticos tecircm feito variar a frequumlecircncia dos agentes etioloacutegicos nas amostragens
colhidas em diferentes eacutepocas
As queimaduras por aacutelcool resultantes de ldquoexplosotildees de espiriteirasrdquo
tiveram sua frequumlecircncia reduzida com a difusatildeo do emprego do ldquogaacutes domeacutesticordquo Por
outro lado o raacutepido crescimento da cidade natildeo acompanhado de adequada infra-
estrutura fez aumentar a utilizaccedilatildeo desse mesmo gaacutes distribuiacutedo em botijotildees o que o
tornou mais frequumlentemente responsaacutevel por tais acidentes
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7
Mais recentemente a partir de 1970 o emprego de recipientes de plaacutestico
maleaacutevel para as embalagens comerciais do aacutelcool fez com que os acidentes por esse
agente voltassem a aumentar
As queimaduras por ldquofoguetesrdquo frequumlentes na eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
nos anos de 1948 a 1951 tornaram-se mais raras atualmente em virtude da
regulamentaccedilatildeo na fabricaccedilatildeo e venda desses foguetes A coincidecircncia do
campeonato mundial de futebol ganho pelo Brasil com a eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
em 1970 contudo fez aumentar o nuacutemero de viacutetimas desse agente
Na patogenia desses acidentes interferem trecircs fatores principais o
econocircmico o material e o humano
Eacute o fator econocircmico que frequumlentemente leva uma dona de casa a
utilizar-se da espiriteira como fonte de calor pois natildeo tem recursos para comparar
um fogatildeo O mesmo fator obriga uma famiacutelia a morar num cocircmodo ou num
ldquobarracordquo que eacute utilizado como cozinha sala de refeiccedilotildees e dormitoacuterio favorecendo
a aglomeraccedilatildeo de pessoas principalmente crianccedilas junto agraves fontes produtoras de
calor
O fator material eacute caracterizado pelos defeitos de aparelhos utilizados na
produccedilatildeo e uso do calor domeacutestico Defeitos de tambores tubulaccedilotildees e fogotildees que
permitem o escape do gaacutes Defeitos na fabricaccedilatildeo de espiriteiras roubando-lhes a
estabilidade e permitindo vazamentos Defeitos nas instalaccedilotildees eleacutetricas permitindo
curtos-circuitos ou toque em fios descobertos por pessoas inadvertidas A grande
inflamabilidade de certos tecidos usados na confecccedilatildeo de vestuaacuterios assim como a
maleabilidade de plaacutesticos usados em embalagens de aacutelcool para uso domeacutestico
respondem pelo grande nuacutemero de acidentes por incecircndio de vestes
O fator humano eacute bem caracterizado pelo fato de uma pessoa
descuidadamente tentar reabastecer uma espiriteira de aacutelcool sem verificar se a
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8
chama jaacute se extinguiu pesquisar o vazamento de gaacutes acendendo um foacutesforo ou entatildeo
abrir uma panela de pressatildeo sem aguardar o completo escape de vapor Eacute um fator
humano individual ainda a displicecircncia da matildee ou pajem dar banho numa crianccedila
sem verificar a temperatura da aacutegua ou deixar uma crianccedila brincando na cozinha
nas horas onde nesse local satildeo grandes as atividades para o preparo das refeiccedilotildees
Tais fatores com frequumlecircncia atuam conjuntamente contudo eacute ao fator
humano na maioria das vezes um descuido que se deve dar maior ecircnfase na
patogenia das queimaduras O fator material e o econocircmico podem ateacute certo ponto
ser controlados pelo poder puacuteblico O fator humano contudo soacute pode ser controlado
pelo aconselhamento e a educaccedilatildeo do indiviacuteduo
33 Fisiopatologia das queimaduras
As queimaduras satildeo causadas por uma transferecircncia de energia oriunda
de uma fonte de calor para o corpo O calor pode ser transferido por conduccedilatildeo ou
radiaccedilatildeo eletromagneacutetica As queimaduras satildeo categorizadas teacutermicas (que incluem
as queimaduras por eletricidade) por radiaccedilatildeo ou quiacutemicas A destruiccedilatildeo do tecido
resulta da coagulaccedilatildeo desnaturaccedilatildeo proteacuteica ou ionizaccedilatildeo do conteuacutedo celular A
pele e a mucosa das vias aeacutereas superiores satildeo os siacutetios de destruiccedilatildeo tecidual Os
tecidos profundos inclusive as viacutesceras podem ser lesados por queimaduras eleacutetricas
ou atraveacutes do contato prolongado A profundidade da lesatildeo depende da temperatura
do agente gerador da queimadura e da duraccedilatildeo do contato com o agente Por
exemplo ao caso de queimaduras por escaladura em adultos o contato por 1 com
aacutegua quente a 689oC pode resultar em uma queimadura que destroacutei a epiderme e a
derme gerando uma queimadura de espessura plena (3o grau) Quinze segundos de
exposiccedilatildeo agrave aacutegua quente a 561oC resulta em uma queimadura similar a de espessura
plena As temperaturas abaixo de 439oC satildeo toleradas por longos periacuteodos sem lesatildeo
(BRUNNER 1997)
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9
As lesotildees teacutermicas produzem tanto efeitos locais como sistecircmicos que
estatildeo diretamente relacionados agrave extensatildeo da destruiccedilatildeo tecidual Os danos teciduais
satildeo miacutenimos nas queimaduras superficiais Nas queimaduras de camada parcial haacute
um edema consideraacutevel e danos capilares mais graves Numa grande queimadura de
mais de 30 a ASCT haacute uma resposta sistecircmica envolvendo um alimento de
permeabilidade capilar possibilitando a perda de proteiacutenas plasmaacuteticas liacutequidas e
eletroacutelitas A formaccedilatildeo maacutexima de edema numa ferida pequena se daacute cerca de 8 a 12
horas apoacutes a lesatildeo Apoacutes uma lesatildeo maior a hipovolemia associada a este fenocircmeno
lentifica a razatildeo de formaccedilatildeo de edemas com efeitos maacuteximo de 18 a 24 horas
Outra resposta sistecircmica eacute a anemia causada pela destruiccedilatildeo teacutermica direta das
hemaacutecias hemoacutelise das hemaacutecias lesadas e sequestros de hemaacutecias nos trombos
microvasculares de ceacutelulas lesadas Uma diminuiccedilatildeo prolongada no nuacutemero de
hemaacutecias pode ocasionar a diminuiccedilatildeo do tempo de vida das hemaacutecias Haacute
inicialmente um aumento do fluxo sanguumliacuteneo ao trato GI Haacute um aumento do
metabolismo para manutenccedilatildeo do calor corporal suprindo as maiores necessidades
caloacutericas do corpo (WHALEY WONG 1999)
34 Classificaccedilatildeo das queimaduras
Segundo Brunner (1997) as queimaduras satildeo descritas de acordo com a
profundidade da lesatildeo e com a extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) lesada
341 Profundidade da queimadura
As queimaduras satildeo classificadas de acordo com a profundidade da
destruiccedilatildeo tecidual como lesotildees de espessura parcial superficial lesotildees de espessura
parcial profundas ou lesotildees de espessura plena As categorias de queimaduras de
espessura parcial superficial espessura parcial e espessura plena satildeo semelhantes
mas natildeo idecircnticas agraves queimaduras de primeiro segundo e terceiro graus
Em uma queimadura de espessura parcial superficial a epiderme eacute
destruiacuteda ou lesada e uma parte da derme pode ser lesada A pele lesada pode ser
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dolorosa e parecer avermelhada e seca como na queimadura solar ou pode formar
bolhas
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruiccedilatildeo da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesatildeo das porccedilotildees mais profundas da
derme A lesatildeo eacute dolorosa parece avermelhada e exsuda liacutequido O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido Os foliacuteculos pilosos permanecem intactos
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutriccedilatildeo total da
epiderme e da derme e em alguns casos tambeacutem o tecido subjacente eacute afetado A
coloraccedilatildeo da lesatildeo varia muito desde o branco ateacute o avermelhado acastanhado ou
negro A aacuterea queimada eacute indolor porque as fibras nervosas foram destruiacutedas A
lesatildeo parece couraacutecea os foliacuteculos pilosos e as glacircndulas sudoriacuteporas foram
desfrutados (Fig 1)
Fig 1 Zonas de queimadurasFonte Brunner 1997
A determinaccedilatildeo da profundidade leva em consideraccedilatildeo os seguintes
fatores
bull Histoacuteria de como aconteceu a lesatildeo
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bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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5
formada de ceacutelulas ceratinizadas e achatadas constituindo uma verdadeira barreira
fiacutesica agraves ondas luminosas e teacutermicas barreira quiacutemica agraves diversas substacircncias
barreira bioloacutegica aos microorganismos A segunda extrato luacutecido que eacute de pouca
visualizaccedilatildeo devido a pequena espessura A terceira o extrato granuloso que conteacutem
ceacutelulas de queratina e melanoacutecitos determinantes da coloraccedilatildeo epideacutermica e eacute
responsaacutevel pela retenccedilatildeo hiacutedrica e pela regulaccedilatildeo teacutermica A quarta subcamada o
extrato espinhoso E a quinta subcamada o extrato basal ou ciliacutendrico que eacute
considerada a mais importante por ser responsaacutevel pela produccedilatildeo das demais
camadas da epiderme Eacute a camada mais profunda da epiderme
Jaacute a derme com uma espessura de 05 agrave 25mm conforme a regiatildeo do
corpo localiza-se imediatamente abaixo da epiderme sendo formada por um tecido
conjuntivo rico em fibras colaacutegenas e elaacutesticas que conferem agrave pele sua capacidade
de distender-se quando tracionada voltando ao estado original desde que cessada a
traccedilatildeo Divide-se em derme papilar (mais superficial e vascularizada) e derme
reticular (mais profunda e celular) Eacute altamente vascularizada principalmente na
derme papilar com uma extensa rede de capilares de vasos sanguumliacuteneos e linfaacuteticos
encontram-se ainda terminaccedilotildees nervosas foliacuteculos pilosos e glacircndulas
Por fim tem-se a hipoderme formada por tecido conjuntivo e elaacutestico
onde se acumulam as ceacutelulas adiposas que podem reduzir com o emagrecimento A
hipoderme natildeo faz parte da pele apenas une a derme aos oacutergatildeos subjacentes e eacute
responsaacutevel pelo deslizamento da pele sobre as estruturas na qual se apoia
Na constituiccedilatildeo da pele encontram-se os oacutergatildeos anexos que estatildeo
presentes em toda sua estrutura Podemos definir como oacutergatildeos anexos as glacircndulas
subdoriacuteparas que satildeo glacircndulas tubulares inoveladas localizadas na derme
epiderme estando em abundacircncia na palma das matildeos e planta dos peacutes sendo uma
unidade secretora com a funccedilatildeo de regulaccedilatildeo teacutermica atraveacutes da perspiraccedilatildeo Os
pecirclos com a haste localizada acima da pele e a raiz alojada no foliacuteculo piloso que
mergulha na derme ou hipoderme com a funccedilatildeo de proteccedilatildeo e regulaccedilatildeo da
temperatura corporal As glacircndulas sebaacuteceas localizadas na derme mais
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6
precisamente na parede do foliacuteculo piloso sendo secretora de sebo com a funccedilatildeo
lubrificante da pele e do pecirclo E as unhas placas curvas queratinizadas dispostas na
superfiacutecie dorsal das falanges distais repousando sobre o leito ungueal muito
inervado e vascularizado tendo funccedilatildeo protetora (JUNQUEIRA CARNEIRO
1995)
Aleacutem de todas as funccedilotildees jaacute citadas da pele ela eacute denominada como o
maior oacutergatildeo corporal compreendendo 15 do peso total de um indiviacuteduo Atua na
regulaccedilatildeo e conservaccedilatildeo dos fluidos corporais regulaccedilatildeo teacutermica excreccedilatildeo do suor e
eletroacutelitos secreccedilatildeo sebaacutecea para lubrificaccedilatildeo siacutentese de vitamina D oacutergatildeo
sensorial e aspecto e individualizaccedilatildeo esteacutetica (OrsquoSULLIVAN 1993 apud TIBOLA
2003)
32 Etiopatogenia
Os agentes que mais frequumlentemente produzem queimaduras satildeo as
substacircncias inflamaacuteveis e os liacutequidos aquecidos A frequumlecircncia destes agentes
contudo varia nos diversos grupos etaacuterios conforme a Figura 1 (RUSSO 1959)
Face agraves caracteriacutesticas eminentemente domeacutesticas das queimaduras os
haacutebitos e as condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e sanitaacuterias da coletividade e tambeacutem a
legislaccedilatildeo pertinente agrave fabricaccedilatildeo e comercializaccedilatildeo de produtos e utensiacutelios
domeacutesticos tecircm feito variar a frequumlecircncia dos agentes etioloacutegicos nas amostragens
colhidas em diferentes eacutepocas
As queimaduras por aacutelcool resultantes de ldquoexplosotildees de espiriteirasrdquo
tiveram sua frequumlecircncia reduzida com a difusatildeo do emprego do ldquogaacutes domeacutesticordquo Por
outro lado o raacutepido crescimento da cidade natildeo acompanhado de adequada infra-
estrutura fez aumentar a utilizaccedilatildeo desse mesmo gaacutes distribuiacutedo em botijotildees o que o
tornou mais frequumlentemente responsaacutevel por tais acidentes
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7
Mais recentemente a partir de 1970 o emprego de recipientes de plaacutestico
maleaacutevel para as embalagens comerciais do aacutelcool fez com que os acidentes por esse
agente voltassem a aumentar
As queimaduras por ldquofoguetesrdquo frequumlentes na eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
nos anos de 1948 a 1951 tornaram-se mais raras atualmente em virtude da
regulamentaccedilatildeo na fabricaccedilatildeo e venda desses foguetes A coincidecircncia do
campeonato mundial de futebol ganho pelo Brasil com a eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
em 1970 contudo fez aumentar o nuacutemero de viacutetimas desse agente
Na patogenia desses acidentes interferem trecircs fatores principais o
econocircmico o material e o humano
Eacute o fator econocircmico que frequumlentemente leva uma dona de casa a
utilizar-se da espiriteira como fonte de calor pois natildeo tem recursos para comparar
um fogatildeo O mesmo fator obriga uma famiacutelia a morar num cocircmodo ou num
ldquobarracordquo que eacute utilizado como cozinha sala de refeiccedilotildees e dormitoacuterio favorecendo
a aglomeraccedilatildeo de pessoas principalmente crianccedilas junto agraves fontes produtoras de
calor
O fator material eacute caracterizado pelos defeitos de aparelhos utilizados na
produccedilatildeo e uso do calor domeacutestico Defeitos de tambores tubulaccedilotildees e fogotildees que
permitem o escape do gaacutes Defeitos na fabricaccedilatildeo de espiriteiras roubando-lhes a
estabilidade e permitindo vazamentos Defeitos nas instalaccedilotildees eleacutetricas permitindo
curtos-circuitos ou toque em fios descobertos por pessoas inadvertidas A grande
inflamabilidade de certos tecidos usados na confecccedilatildeo de vestuaacuterios assim como a
maleabilidade de plaacutesticos usados em embalagens de aacutelcool para uso domeacutestico
respondem pelo grande nuacutemero de acidentes por incecircndio de vestes
O fator humano eacute bem caracterizado pelo fato de uma pessoa
descuidadamente tentar reabastecer uma espiriteira de aacutelcool sem verificar se a
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8
chama jaacute se extinguiu pesquisar o vazamento de gaacutes acendendo um foacutesforo ou entatildeo
abrir uma panela de pressatildeo sem aguardar o completo escape de vapor Eacute um fator
humano individual ainda a displicecircncia da matildee ou pajem dar banho numa crianccedila
sem verificar a temperatura da aacutegua ou deixar uma crianccedila brincando na cozinha
nas horas onde nesse local satildeo grandes as atividades para o preparo das refeiccedilotildees
Tais fatores com frequumlecircncia atuam conjuntamente contudo eacute ao fator
humano na maioria das vezes um descuido que se deve dar maior ecircnfase na
patogenia das queimaduras O fator material e o econocircmico podem ateacute certo ponto
ser controlados pelo poder puacuteblico O fator humano contudo soacute pode ser controlado
pelo aconselhamento e a educaccedilatildeo do indiviacuteduo
33 Fisiopatologia das queimaduras
As queimaduras satildeo causadas por uma transferecircncia de energia oriunda
de uma fonte de calor para o corpo O calor pode ser transferido por conduccedilatildeo ou
radiaccedilatildeo eletromagneacutetica As queimaduras satildeo categorizadas teacutermicas (que incluem
as queimaduras por eletricidade) por radiaccedilatildeo ou quiacutemicas A destruiccedilatildeo do tecido
resulta da coagulaccedilatildeo desnaturaccedilatildeo proteacuteica ou ionizaccedilatildeo do conteuacutedo celular A
pele e a mucosa das vias aeacutereas superiores satildeo os siacutetios de destruiccedilatildeo tecidual Os
tecidos profundos inclusive as viacutesceras podem ser lesados por queimaduras eleacutetricas
ou atraveacutes do contato prolongado A profundidade da lesatildeo depende da temperatura
do agente gerador da queimadura e da duraccedilatildeo do contato com o agente Por
exemplo ao caso de queimaduras por escaladura em adultos o contato por 1 com
aacutegua quente a 689oC pode resultar em uma queimadura que destroacutei a epiderme e a
derme gerando uma queimadura de espessura plena (3o grau) Quinze segundos de
exposiccedilatildeo agrave aacutegua quente a 561oC resulta em uma queimadura similar a de espessura
plena As temperaturas abaixo de 439oC satildeo toleradas por longos periacuteodos sem lesatildeo
(BRUNNER 1997)
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As lesotildees teacutermicas produzem tanto efeitos locais como sistecircmicos que
estatildeo diretamente relacionados agrave extensatildeo da destruiccedilatildeo tecidual Os danos teciduais
satildeo miacutenimos nas queimaduras superficiais Nas queimaduras de camada parcial haacute
um edema consideraacutevel e danos capilares mais graves Numa grande queimadura de
mais de 30 a ASCT haacute uma resposta sistecircmica envolvendo um alimento de
permeabilidade capilar possibilitando a perda de proteiacutenas plasmaacuteticas liacutequidas e
eletroacutelitas A formaccedilatildeo maacutexima de edema numa ferida pequena se daacute cerca de 8 a 12
horas apoacutes a lesatildeo Apoacutes uma lesatildeo maior a hipovolemia associada a este fenocircmeno
lentifica a razatildeo de formaccedilatildeo de edemas com efeitos maacuteximo de 18 a 24 horas
Outra resposta sistecircmica eacute a anemia causada pela destruiccedilatildeo teacutermica direta das
hemaacutecias hemoacutelise das hemaacutecias lesadas e sequestros de hemaacutecias nos trombos
microvasculares de ceacutelulas lesadas Uma diminuiccedilatildeo prolongada no nuacutemero de
hemaacutecias pode ocasionar a diminuiccedilatildeo do tempo de vida das hemaacutecias Haacute
inicialmente um aumento do fluxo sanguumliacuteneo ao trato GI Haacute um aumento do
metabolismo para manutenccedilatildeo do calor corporal suprindo as maiores necessidades
caloacutericas do corpo (WHALEY WONG 1999)
34 Classificaccedilatildeo das queimaduras
Segundo Brunner (1997) as queimaduras satildeo descritas de acordo com a
profundidade da lesatildeo e com a extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) lesada
341 Profundidade da queimadura
As queimaduras satildeo classificadas de acordo com a profundidade da
destruiccedilatildeo tecidual como lesotildees de espessura parcial superficial lesotildees de espessura
parcial profundas ou lesotildees de espessura plena As categorias de queimaduras de
espessura parcial superficial espessura parcial e espessura plena satildeo semelhantes
mas natildeo idecircnticas agraves queimaduras de primeiro segundo e terceiro graus
Em uma queimadura de espessura parcial superficial a epiderme eacute
destruiacuteda ou lesada e uma parte da derme pode ser lesada A pele lesada pode ser
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dolorosa e parecer avermelhada e seca como na queimadura solar ou pode formar
bolhas
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruiccedilatildeo da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesatildeo das porccedilotildees mais profundas da
derme A lesatildeo eacute dolorosa parece avermelhada e exsuda liacutequido O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido Os foliacuteculos pilosos permanecem intactos
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutriccedilatildeo total da
epiderme e da derme e em alguns casos tambeacutem o tecido subjacente eacute afetado A
coloraccedilatildeo da lesatildeo varia muito desde o branco ateacute o avermelhado acastanhado ou
negro A aacuterea queimada eacute indolor porque as fibras nervosas foram destruiacutedas A
lesatildeo parece couraacutecea os foliacuteculos pilosos e as glacircndulas sudoriacuteporas foram
desfrutados (Fig 1)
Fig 1 Zonas de queimadurasFonte Brunner 1997
A determinaccedilatildeo da profundidade leva em consideraccedilatildeo os seguintes
fatores
bull Histoacuteria de como aconteceu a lesatildeo
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bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
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FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
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POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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6
precisamente na parede do foliacuteculo piloso sendo secretora de sebo com a funccedilatildeo
lubrificante da pele e do pecirclo E as unhas placas curvas queratinizadas dispostas na
superfiacutecie dorsal das falanges distais repousando sobre o leito ungueal muito
inervado e vascularizado tendo funccedilatildeo protetora (JUNQUEIRA CARNEIRO
1995)
Aleacutem de todas as funccedilotildees jaacute citadas da pele ela eacute denominada como o
maior oacutergatildeo corporal compreendendo 15 do peso total de um indiviacuteduo Atua na
regulaccedilatildeo e conservaccedilatildeo dos fluidos corporais regulaccedilatildeo teacutermica excreccedilatildeo do suor e
eletroacutelitos secreccedilatildeo sebaacutecea para lubrificaccedilatildeo siacutentese de vitamina D oacutergatildeo
sensorial e aspecto e individualizaccedilatildeo esteacutetica (OrsquoSULLIVAN 1993 apud TIBOLA
2003)
32 Etiopatogenia
Os agentes que mais frequumlentemente produzem queimaduras satildeo as
substacircncias inflamaacuteveis e os liacutequidos aquecidos A frequumlecircncia destes agentes
contudo varia nos diversos grupos etaacuterios conforme a Figura 1 (RUSSO 1959)
Face agraves caracteriacutesticas eminentemente domeacutesticas das queimaduras os
haacutebitos e as condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas e sanitaacuterias da coletividade e tambeacutem a
legislaccedilatildeo pertinente agrave fabricaccedilatildeo e comercializaccedilatildeo de produtos e utensiacutelios
domeacutesticos tecircm feito variar a frequumlecircncia dos agentes etioloacutegicos nas amostragens
colhidas em diferentes eacutepocas
As queimaduras por aacutelcool resultantes de ldquoexplosotildees de espiriteirasrdquo
tiveram sua frequumlecircncia reduzida com a difusatildeo do emprego do ldquogaacutes domeacutesticordquo Por
outro lado o raacutepido crescimento da cidade natildeo acompanhado de adequada infra-
estrutura fez aumentar a utilizaccedilatildeo desse mesmo gaacutes distribuiacutedo em botijotildees o que o
tornou mais frequumlentemente responsaacutevel por tais acidentes
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7
Mais recentemente a partir de 1970 o emprego de recipientes de plaacutestico
maleaacutevel para as embalagens comerciais do aacutelcool fez com que os acidentes por esse
agente voltassem a aumentar
As queimaduras por ldquofoguetesrdquo frequumlentes na eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
nos anos de 1948 a 1951 tornaram-se mais raras atualmente em virtude da
regulamentaccedilatildeo na fabricaccedilatildeo e venda desses foguetes A coincidecircncia do
campeonato mundial de futebol ganho pelo Brasil com a eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
em 1970 contudo fez aumentar o nuacutemero de viacutetimas desse agente
Na patogenia desses acidentes interferem trecircs fatores principais o
econocircmico o material e o humano
Eacute o fator econocircmico que frequumlentemente leva uma dona de casa a
utilizar-se da espiriteira como fonte de calor pois natildeo tem recursos para comparar
um fogatildeo O mesmo fator obriga uma famiacutelia a morar num cocircmodo ou num
ldquobarracordquo que eacute utilizado como cozinha sala de refeiccedilotildees e dormitoacuterio favorecendo
a aglomeraccedilatildeo de pessoas principalmente crianccedilas junto agraves fontes produtoras de
calor
O fator material eacute caracterizado pelos defeitos de aparelhos utilizados na
produccedilatildeo e uso do calor domeacutestico Defeitos de tambores tubulaccedilotildees e fogotildees que
permitem o escape do gaacutes Defeitos na fabricaccedilatildeo de espiriteiras roubando-lhes a
estabilidade e permitindo vazamentos Defeitos nas instalaccedilotildees eleacutetricas permitindo
curtos-circuitos ou toque em fios descobertos por pessoas inadvertidas A grande
inflamabilidade de certos tecidos usados na confecccedilatildeo de vestuaacuterios assim como a
maleabilidade de plaacutesticos usados em embalagens de aacutelcool para uso domeacutestico
respondem pelo grande nuacutemero de acidentes por incecircndio de vestes
O fator humano eacute bem caracterizado pelo fato de uma pessoa
descuidadamente tentar reabastecer uma espiriteira de aacutelcool sem verificar se a
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8
chama jaacute se extinguiu pesquisar o vazamento de gaacutes acendendo um foacutesforo ou entatildeo
abrir uma panela de pressatildeo sem aguardar o completo escape de vapor Eacute um fator
humano individual ainda a displicecircncia da matildee ou pajem dar banho numa crianccedila
sem verificar a temperatura da aacutegua ou deixar uma crianccedila brincando na cozinha
nas horas onde nesse local satildeo grandes as atividades para o preparo das refeiccedilotildees
Tais fatores com frequumlecircncia atuam conjuntamente contudo eacute ao fator
humano na maioria das vezes um descuido que se deve dar maior ecircnfase na
patogenia das queimaduras O fator material e o econocircmico podem ateacute certo ponto
ser controlados pelo poder puacuteblico O fator humano contudo soacute pode ser controlado
pelo aconselhamento e a educaccedilatildeo do indiviacuteduo
33 Fisiopatologia das queimaduras
As queimaduras satildeo causadas por uma transferecircncia de energia oriunda
de uma fonte de calor para o corpo O calor pode ser transferido por conduccedilatildeo ou
radiaccedilatildeo eletromagneacutetica As queimaduras satildeo categorizadas teacutermicas (que incluem
as queimaduras por eletricidade) por radiaccedilatildeo ou quiacutemicas A destruiccedilatildeo do tecido
resulta da coagulaccedilatildeo desnaturaccedilatildeo proteacuteica ou ionizaccedilatildeo do conteuacutedo celular A
pele e a mucosa das vias aeacutereas superiores satildeo os siacutetios de destruiccedilatildeo tecidual Os
tecidos profundos inclusive as viacutesceras podem ser lesados por queimaduras eleacutetricas
ou atraveacutes do contato prolongado A profundidade da lesatildeo depende da temperatura
do agente gerador da queimadura e da duraccedilatildeo do contato com o agente Por
exemplo ao caso de queimaduras por escaladura em adultos o contato por 1 com
aacutegua quente a 689oC pode resultar em uma queimadura que destroacutei a epiderme e a
derme gerando uma queimadura de espessura plena (3o grau) Quinze segundos de
exposiccedilatildeo agrave aacutegua quente a 561oC resulta em uma queimadura similar a de espessura
plena As temperaturas abaixo de 439oC satildeo toleradas por longos periacuteodos sem lesatildeo
(BRUNNER 1997)
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9
As lesotildees teacutermicas produzem tanto efeitos locais como sistecircmicos que
estatildeo diretamente relacionados agrave extensatildeo da destruiccedilatildeo tecidual Os danos teciduais
satildeo miacutenimos nas queimaduras superficiais Nas queimaduras de camada parcial haacute
um edema consideraacutevel e danos capilares mais graves Numa grande queimadura de
mais de 30 a ASCT haacute uma resposta sistecircmica envolvendo um alimento de
permeabilidade capilar possibilitando a perda de proteiacutenas plasmaacuteticas liacutequidas e
eletroacutelitas A formaccedilatildeo maacutexima de edema numa ferida pequena se daacute cerca de 8 a 12
horas apoacutes a lesatildeo Apoacutes uma lesatildeo maior a hipovolemia associada a este fenocircmeno
lentifica a razatildeo de formaccedilatildeo de edemas com efeitos maacuteximo de 18 a 24 horas
Outra resposta sistecircmica eacute a anemia causada pela destruiccedilatildeo teacutermica direta das
hemaacutecias hemoacutelise das hemaacutecias lesadas e sequestros de hemaacutecias nos trombos
microvasculares de ceacutelulas lesadas Uma diminuiccedilatildeo prolongada no nuacutemero de
hemaacutecias pode ocasionar a diminuiccedilatildeo do tempo de vida das hemaacutecias Haacute
inicialmente um aumento do fluxo sanguumliacuteneo ao trato GI Haacute um aumento do
metabolismo para manutenccedilatildeo do calor corporal suprindo as maiores necessidades
caloacutericas do corpo (WHALEY WONG 1999)
34 Classificaccedilatildeo das queimaduras
Segundo Brunner (1997) as queimaduras satildeo descritas de acordo com a
profundidade da lesatildeo e com a extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) lesada
341 Profundidade da queimadura
As queimaduras satildeo classificadas de acordo com a profundidade da
destruiccedilatildeo tecidual como lesotildees de espessura parcial superficial lesotildees de espessura
parcial profundas ou lesotildees de espessura plena As categorias de queimaduras de
espessura parcial superficial espessura parcial e espessura plena satildeo semelhantes
mas natildeo idecircnticas agraves queimaduras de primeiro segundo e terceiro graus
Em uma queimadura de espessura parcial superficial a epiderme eacute
destruiacuteda ou lesada e uma parte da derme pode ser lesada A pele lesada pode ser
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dolorosa e parecer avermelhada e seca como na queimadura solar ou pode formar
bolhas
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruiccedilatildeo da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesatildeo das porccedilotildees mais profundas da
derme A lesatildeo eacute dolorosa parece avermelhada e exsuda liacutequido O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido Os foliacuteculos pilosos permanecem intactos
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutriccedilatildeo total da
epiderme e da derme e em alguns casos tambeacutem o tecido subjacente eacute afetado A
coloraccedilatildeo da lesatildeo varia muito desde o branco ateacute o avermelhado acastanhado ou
negro A aacuterea queimada eacute indolor porque as fibras nervosas foram destruiacutedas A
lesatildeo parece couraacutecea os foliacuteculos pilosos e as glacircndulas sudoriacuteporas foram
desfrutados (Fig 1)
Fig 1 Zonas de queimadurasFonte Brunner 1997
A determinaccedilatildeo da profundidade leva em consideraccedilatildeo os seguintes
fatores
bull Histoacuteria de como aconteceu a lesatildeo
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bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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Mais recentemente a partir de 1970 o emprego de recipientes de plaacutestico
maleaacutevel para as embalagens comerciais do aacutelcool fez com que os acidentes por esse
agente voltassem a aumentar
As queimaduras por ldquofoguetesrdquo frequumlentes na eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
nos anos de 1948 a 1951 tornaram-se mais raras atualmente em virtude da
regulamentaccedilatildeo na fabricaccedilatildeo e venda desses foguetes A coincidecircncia do
campeonato mundial de futebol ganho pelo Brasil com a eacutepoca das festas ldquojuninasrdquo
em 1970 contudo fez aumentar o nuacutemero de viacutetimas desse agente
Na patogenia desses acidentes interferem trecircs fatores principais o
econocircmico o material e o humano
Eacute o fator econocircmico que frequumlentemente leva uma dona de casa a
utilizar-se da espiriteira como fonte de calor pois natildeo tem recursos para comparar
um fogatildeo O mesmo fator obriga uma famiacutelia a morar num cocircmodo ou num
ldquobarracordquo que eacute utilizado como cozinha sala de refeiccedilotildees e dormitoacuterio favorecendo
a aglomeraccedilatildeo de pessoas principalmente crianccedilas junto agraves fontes produtoras de
calor
O fator material eacute caracterizado pelos defeitos de aparelhos utilizados na
produccedilatildeo e uso do calor domeacutestico Defeitos de tambores tubulaccedilotildees e fogotildees que
permitem o escape do gaacutes Defeitos na fabricaccedilatildeo de espiriteiras roubando-lhes a
estabilidade e permitindo vazamentos Defeitos nas instalaccedilotildees eleacutetricas permitindo
curtos-circuitos ou toque em fios descobertos por pessoas inadvertidas A grande
inflamabilidade de certos tecidos usados na confecccedilatildeo de vestuaacuterios assim como a
maleabilidade de plaacutesticos usados em embalagens de aacutelcool para uso domeacutestico
respondem pelo grande nuacutemero de acidentes por incecircndio de vestes
O fator humano eacute bem caracterizado pelo fato de uma pessoa
descuidadamente tentar reabastecer uma espiriteira de aacutelcool sem verificar se a
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chama jaacute se extinguiu pesquisar o vazamento de gaacutes acendendo um foacutesforo ou entatildeo
abrir uma panela de pressatildeo sem aguardar o completo escape de vapor Eacute um fator
humano individual ainda a displicecircncia da matildee ou pajem dar banho numa crianccedila
sem verificar a temperatura da aacutegua ou deixar uma crianccedila brincando na cozinha
nas horas onde nesse local satildeo grandes as atividades para o preparo das refeiccedilotildees
Tais fatores com frequumlecircncia atuam conjuntamente contudo eacute ao fator
humano na maioria das vezes um descuido que se deve dar maior ecircnfase na
patogenia das queimaduras O fator material e o econocircmico podem ateacute certo ponto
ser controlados pelo poder puacuteblico O fator humano contudo soacute pode ser controlado
pelo aconselhamento e a educaccedilatildeo do indiviacuteduo
33 Fisiopatologia das queimaduras
As queimaduras satildeo causadas por uma transferecircncia de energia oriunda
de uma fonte de calor para o corpo O calor pode ser transferido por conduccedilatildeo ou
radiaccedilatildeo eletromagneacutetica As queimaduras satildeo categorizadas teacutermicas (que incluem
as queimaduras por eletricidade) por radiaccedilatildeo ou quiacutemicas A destruiccedilatildeo do tecido
resulta da coagulaccedilatildeo desnaturaccedilatildeo proteacuteica ou ionizaccedilatildeo do conteuacutedo celular A
pele e a mucosa das vias aeacutereas superiores satildeo os siacutetios de destruiccedilatildeo tecidual Os
tecidos profundos inclusive as viacutesceras podem ser lesados por queimaduras eleacutetricas
ou atraveacutes do contato prolongado A profundidade da lesatildeo depende da temperatura
do agente gerador da queimadura e da duraccedilatildeo do contato com o agente Por
exemplo ao caso de queimaduras por escaladura em adultos o contato por 1 com
aacutegua quente a 689oC pode resultar em uma queimadura que destroacutei a epiderme e a
derme gerando uma queimadura de espessura plena (3o grau) Quinze segundos de
exposiccedilatildeo agrave aacutegua quente a 561oC resulta em uma queimadura similar a de espessura
plena As temperaturas abaixo de 439oC satildeo toleradas por longos periacuteodos sem lesatildeo
(BRUNNER 1997)
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As lesotildees teacutermicas produzem tanto efeitos locais como sistecircmicos que
estatildeo diretamente relacionados agrave extensatildeo da destruiccedilatildeo tecidual Os danos teciduais
satildeo miacutenimos nas queimaduras superficiais Nas queimaduras de camada parcial haacute
um edema consideraacutevel e danos capilares mais graves Numa grande queimadura de
mais de 30 a ASCT haacute uma resposta sistecircmica envolvendo um alimento de
permeabilidade capilar possibilitando a perda de proteiacutenas plasmaacuteticas liacutequidas e
eletroacutelitas A formaccedilatildeo maacutexima de edema numa ferida pequena se daacute cerca de 8 a 12
horas apoacutes a lesatildeo Apoacutes uma lesatildeo maior a hipovolemia associada a este fenocircmeno
lentifica a razatildeo de formaccedilatildeo de edemas com efeitos maacuteximo de 18 a 24 horas
Outra resposta sistecircmica eacute a anemia causada pela destruiccedilatildeo teacutermica direta das
hemaacutecias hemoacutelise das hemaacutecias lesadas e sequestros de hemaacutecias nos trombos
microvasculares de ceacutelulas lesadas Uma diminuiccedilatildeo prolongada no nuacutemero de
hemaacutecias pode ocasionar a diminuiccedilatildeo do tempo de vida das hemaacutecias Haacute
inicialmente um aumento do fluxo sanguumliacuteneo ao trato GI Haacute um aumento do
metabolismo para manutenccedilatildeo do calor corporal suprindo as maiores necessidades
caloacutericas do corpo (WHALEY WONG 1999)
34 Classificaccedilatildeo das queimaduras
Segundo Brunner (1997) as queimaduras satildeo descritas de acordo com a
profundidade da lesatildeo e com a extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) lesada
341 Profundidade da queimadura
As queimaduras satildeo classificadas de acordo com a profundidade da
destruiccedilatildeo tecidual como lesotildees de espessura parcial superficial lesotildees de espessura
parcial profundas ou lesotildees de espessura plena As categorias de queimaduras de
espessura parcial superficial espessura parcial e espessura plena satildeo semelhantes
mas natildeo idecircnticas agraves queimaduras de primeiro segundo e terceiro graus
Em uma queimadura de espessura parcial superficial a epiderme eacute
destruiacuteda ou lesada e uma parte da derme pode ser lesada A pele lesada pode ser
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dolorosa e parecer avermelhada e seca como na queimadura solar ou pode formar
bolhas
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruiccedilatildeo da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesatildeo das porccedilotildees mais profundas da
derme A lesatildeo eacute dolorosa parece avermelhada e exsuda liacutequido O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido Os foliacuteculos pilosos permanecem intactos
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutriccedilatildeo total da
epiderme e da derme e em alguns casos tambeacutem o tecido subjacente eacute afetado A
coloraccedilatildeo da lesatildeo varia muito desde o branco ateacute o avermelhado acastanhado ou
negro A aacuterea queimada eacute indolor porque as fibras nervosas foram destruiacutedas A
lesatildeo parece couraacutecea os foliacuteculos pilosos e as glacircndulas sudoriacuteporas foram
desfrutados (Fig 1)
Fig 1 Zonas de queimadurasFonte Brunner 1997
A determinaccedilatildeo da profundidade leva em consideraccedilatildeo os seguintes
fatores
bull Histoacuteria de como aconteceu a lesatildeo
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bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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8
chama jaacute se extinguiu pesquisar o vazamento de gaacutes acendendo um foacutesforo ou entatildeo
abrir uma panela de pressatildeo sem aguardar o completo escape de vapor Eacute um fator
humano individual ainda a displicecircncia da matildee ou pajem dar banho numa crianccedila
sem verificar a temperatura da aacutegua ou deixar uma crianccedila brincando na cozinha
nas horas onde nesse local satildeo grandes as atividades para o preparo das refeiccedilotildees
Tais fatores com frequumlecircncia atuam conjuntamente contudo eacute ao fator
humano na maioria das vezes um descuido que se deve dar maior ecircnfase na
patogenia das queimaduras O fator material e o econocircmico podem ateacute certo ponto
ser controlados pelo poder puacuteblico O fator humano contudo soacute pode ser controlado
pelo aconselhamento e a educaccedilatildeo do indiviacuteduo
33 Fisiopatologia das queimaduras
As queimaduras satildeo causadas por uma transferecircncia de energia oriunda
de uma fonte de calor para o corpo O calor pode ser transferido por conduccedilatildeo ou
radiaccedilatildeo eletromagneacutetica As queimaduras satildeo categorizadas teacutermicas (que incluem
as queimaduras por eletricidade) por radiaccedilatildeo ou quiacutemicas A destruiccedilatildeo do tecido
resulta da coagulaccedilatildeo desnaturaccedilatildeo proteacuteica ou ionizaccedilatildeo do conteuacutedo celular A
pele e a mucosa das vias aeacutereas superiores satildeo os siacutetios de destruiccedilatildeo tecidual Os
tecidos profundos inclusive as viacutesceras podem ser lesados por queimaduras eleacutetricas
ou atraveacutes do contato prolongado A profundidade da lesatildeo depende da temperatura
do agente gerador da queimadura e da duraccedilatildeo do contato com o agente Por
exemplo ao caso de queimaduras por escaladura em adultos o contato por 1 com
aacutegua quente a 689oC pode resultar em uma queimadura que destroacutei a epiderme e a
derme gerando uma queimadura de espessura plena (3o grau) Quinze segundos de
exposiccedilatildeo agrave aacutegua quente a 561oC resulta em uma queimadura similar a de espessura
plena As temperaturas abaixo de 439oC satildeo toleradas por longos periacuteodos sem lesatildeo
(BRUNNER 1997)
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9
As lesotildees teacutermicas produzem tanto efeitos locais como sistecircmicos que
estatildeo diretamente relacionados agrave extensatildeo da destruiccedilatildeo tecidual Os danos teciduais
satildeo miacutenimos nas queimaduras superficiais Nas queimaduras de camada parcial haacute
um edema consideraacutevel e danos capilares mais graves Numa grande queimadura de
mais de 30 a ASCT haacute uma resposta sistecircmica envolvendo um alimento de
permeabilidade capilar possibilitando a perda de proteiacutenas plasmaacuteticas liacutequidas e
eletroacutelitas A formaccedilatildeo maacutexima de edema numa ferida pequena se daacute cerca de 8 a 12
horas apoacutes a lesatildeo Apoacutes uma lesatildeo maior a hipovolemia associada a este fenocircmeno
lentifica a razatildeo de formaccedilatildeo de edemas com efeitos maacuteximo de 18 a 24 horas
Outra resposta sistecircmica eacute a anemia causada pela destruiccedilatildeo teacutermica direta das
hemaacutecias hemoacutelise das hemaacutecias lesadas e sequestros de hemaacutecias nos trombos
microvasculares de ceacutelulas lesadas Uma diminuiccedilatildeo prolongada no nuacutemero de
hemaacutecias pode ocasionar a diminuiccedilatildeo do tempo de vida das hemaacutecias Haacute
inicialmente um aumento do fluxo sanguumliacuteneo ao trato GI Haacute um aumento do
metabolismo para manutenccedilatildeo do calor corporal suprindo as maiores necessidades
caloacutericas do corpo (WHALEY WONG 1999)
34 Classificaccedilatildeo das queimaduras
Segundo Brunner (1997) as queimaduras satildeo descritas de acordo com a
profundidade da lesatildeo e com a extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) lesada
341 Profundidade da queimadura
As queimaduras satildeo classificadas de acordo com a profundidade da
destruiccedilatildeo tecidual como lesotildees de espessura parcial superficial lesotildees de espessura
parcial profundas ou lesotildees de espessura plena As categorias de queimaduras de
espessura parcial superficial espessura parcial e espessura plena satildeo semelhantes
mas natildeo idecircnticas agraves queimaduras de primeiro segundo e terceiro graus
Em uma queimadura de espessura parcial superficial a epiderme eacute
destruiacuteda ou lesada e uma parte da derme pode ser lesada A pele lesada pode ser
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10
dolorosa e parecer avermelhada e seca como na queimadura solar ou pode formar
bolhas
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruiccedilatildeo da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesatildeo das porccedilotildees mais profundas da
derme A lesatildeo eacute dolorosa parece avermelhada e exsuda liacutequido O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido Os foliacuteculos pilosos permanecem intactos
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutriccedilatildeo total da
epiderme e da derme e em alguns casos tambeacutem o tecido subjacente eacute afetado A
coloraccedilatildeo da lesatildeo varia muito desde o branco ateacute o avermelhado acastanhado ou
negro A aacuterea queimada eacute indolor porque as fibras nervosas foram destruiacutedas A
lesatildeo parece couraacutecea os foliacuteculos pilosos e as glacircndulas sudoriacuteporas foram
desfrutados (Fig 1)
Fig 1 Zonas de queimadurasFonte Brunner 1997
A determinaccedilatildeo da profundidade leva em consideraccedilatildeo os seguintes
fatores
bull Histoacuteria de como aconteceu a lesatildeo
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bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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29
3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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30
antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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31
doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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32
O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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44
4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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9
As lesotildees teacutermicas produzem tanto efeitos locais como sistecircmicos que
estatildeo diretamente relacionados agrave extensatildeo da destruiccedilatildeo tecidual Os danos teciduais
satildeo miacutenimos nas queimaduras superficiais Nas queimaduras de camada parcial haacute
um edema consideraacutevel e danos capilares mais graves Numa grande queimadura de
mais de 30 a ASCT haacute uma resposta sistecircmica envolvendo um alimento de
permeabilidade capilar possibilitando a perda de proteiacutenas plasmaacuteticas liacutequidas e
eletroacutelitas A formaccedilatildeo maacutexima de edema numa ferida pequena se daacute cerca de 8 a 12
horas apoacutes a lesatildeo Apoacutes uma lesatildeo maior a hipovolemia associada a este fenocircmeno
lentifica a razatildeo de formaccedilatildeo de edemas com efeitos maacuteximo de 18 a 24 horas
Outra resposta sistecircmica eacute a anemia causada pela destruiccedilatildeo teacutermica direta das
hemaacutecias hemoacutelise das hemaacutecias lesadas e sequestros de hemaacutecias nos trombos
microvasculares de ceacutelulas lesadas Uma diminuiccedilatildeo prolongada no nuacutemero de
hemaacutecias pode ocasionar a diminuiccedilatildeo do tempo de vida das hemaacutecias Haacute
inicialmente um aumento do fluxo sanguumliacuteneo ao trato GI Haacute um aumento do
metabolismo para manutenccedilatildeo do calor corporal suprindo as maiores necessidades
caloacutericas do corpo (WHALEY WONG 1999)
34 Classificaccedilatildeo das queimaduras
Segundo Brunner (1997) as queimaduras satildeo descritas de acordo com a
profundidade da lesatildeo e com a extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) lesada
341 Profundidade da queimadura
As queimaduras satildeo classificadas de acordo com a profundidade da
destruiccedilatildeo tecidual como lesotildees de espessura parcial superficial lesotildees de espessura
parcial profundas ou lesotildees de espessura plena As categorias de queimaduras de
espessura parcial superficial espessura parcial e espessura plena satildeo semelhantes
mas natildeo idecircnticas agraves queimaduras de primeiro segundo e terceiro graus
Em uma queimadura de espessura parcial superficial a epiderme eacute
destruiacuteda ou lesada e uma parte da derme pode ser lesada A pele lesada pode ser
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dolorosa e parecer avermelhada e seca como na queimadura solar ou pode formar
bolhas
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruiccedilatildeo da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesatildeo das porccedilotildees mais profundas da
derme A lesatildeo eacute dolorosa parece avermelhada e exsuda liacutequido O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido Os foliacuteculos pilosos permanecem intactos
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutriccedilatildeo total da
epiderme e da derme e em alguns casos tambeacutem o tecido subjacente eacute afetado A
coloraccedilatildeo da lesatildeo varia muito desde o branco ateacute o avermelhado acastanhado ou
negro A aacuterea queimada eacute indolor porque as fibras nervosas foram destruiacutedas A
lesatildeo parece couraacutecea os foliacuteculos pilosos e as glacircndulas sudoriacuteporas foram
desfrutados (Fig 1)
Fig 1 Zonas de queimadurasFonte Brunner 1997
A determinaccedilatildeo da profundidade leva em consideraccedilatildeo os seguintes
fatores
bull Histoacuteria de como aconteceu a lesatildeo
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bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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10
dolorosa e parecer avermelhada e seca como na queimadura solar ou pode formar
bolhas
Uma queimadura de espessura parcial profunda envolve a destruiccedilatildeo da
epiderme e das camadas superiores da derme e lesatildeo das porccedilotildees mais profundas da
derme A lesatildeo eacute dolorosa parece avermelhada e exsuda liacutequido O enchimento
capilar sucede ao esmaecimento do tecido Os foliacuteculos pilosos permanecem intactos
Uma queimadura de espessura plena envolve a desnutriccedilatildeo total da
epiderme e da derme e em alguns casos tambeacutem o tecido subjacente eacute afetado A
coloraccedilatildeo da lesatildeo varia muito desde o branco ateacute o avermelhado acastanhado ou
negro A aacuterea queimada eacute indolor porque as fibras nervosas foram destruiacutedas A
lesatildeo parece couraacutecea os foliacuteculos pilosos e as glacircndulas sudoriacuteporas foram
desfrutados (Fig 1)
Fig 1 Zonas de queimadurasFonte Brunner 1997
A determinaccedilatildeo da profundidade leva em consideraccedilatildeo os seguintes
fatores
bull Histoacuteria de como aconteceu a lesatildeo
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bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
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FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
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POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
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TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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11
bull Agente causal como chama ou liacutequido escaldante
bull Temperatura do agente etioloacutegico
bull Duraccedilatildeo do contato com o agente
bull Espessura da pele
342 Extensatildeo da aacuterea de superfiacutecie corporal lesada
bull Meacutetodo de Luno e Browder
Um meacutetodo mais exato para avaliar a extensatildeo de uma queimadura eacute o
meacutetodo de Lund e Browder que reconhece que o percentual da ASC de diversas
regiotildees anatocircmicas especialmente da cabeccedila e das pernas modifica com o
crescimento Ao dividirmos o corpo em aacutereas muito pequenas e dar uma estimativa
da proporccedilatildeo da ASC atribuiacuteda para essas partes do corpo podemos obter uma
estimativa confiaacutevel da ASC total queimada A avaliaccedilatildeo inicial eacute feita na chegada
ao hospital e eacute revista no segundo e terceiro dias poacutes-queimadura porque em geral a
demarcaccedilatildeo natildeo estaacute definida ateacute esse momento
bull Meacutetodo da palma
Nos pacientes com queimaduras espalhadas pelo corpo um meacutetodo para
estimar o percentual queimado eacute o meacutetodo da palma O tamanho da regiatildeo palmar do
paciente de aproximadamente 1 da ASC O tamanho da palma pode ser empregado
para avaliar a extensatildeo da queimadura (Fig 2)
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12
Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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13
As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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14
A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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15
queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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30
antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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31
doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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44
4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
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Fig 2 A regra dos noveFonte Brunner 1997
O percentual estimado da aacuterea de superfiacutecie corporal (ASC) no adulto eacute
derivado ao se dividir a superfiacutecie corporal em aacutereas com um valor numeacuterico ligado
ao nove
Nota As partes anterior e posterior da cabeccedila fazem um total de 9 da ASC Nas
viacutetimas de queimadura o percentual estimado total da ASC queimada eacute usado
para calcular as necessidades de reposiccedilatildeo hiacutedrica do paciente (BRUNNER
1997)
35 Respostas locais e sistecircmicas agrave queimadura
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As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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50
8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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13
As queimaduras que natildeo excedem 25 da ASC total produzem uma
resposta principalmente local enquanto as queimaduras que superam 25 da ASC
podem gerar uma resposta local e uma sistecircmica o que eacute considerado uma
queimadura importante
As alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas decorrentes das queimaduras importantes
durante o periacuteodo inicial de choque da queimadura incluem a hipoperfusatildeo tecidual e
hipofunccedilatildeo orgacircnica secundaacuterias ao deacutebito cardiacuteaco diminuiacutedo seguidas por uma
fase hiperdinacircmica e hipermetaboacutelica A incidecircncia magnitude e duraccedilatildeo das
alteraccedilotildees fisiopatoloacutegicas nas queimaduras satildeo proporcionadas agrave extensatildeo da
queimadura com uma resposta maacutexima notada nas queimaduras que abrangem 60
ou mais da ASC
O evento sistecircmico inicial depois de uma queimadura importante eacute a
instabilidade hemodinacircmica resultando da perda da integridade capilar e de um
subsequumlente deslocamento de liacutequido soacutedio e proteiacutena do espaccedilo intravascular para
dentro dos espaccedilos intersticiais A instabilidade hemodinacircmica envolve mecanismos
cardiovasculares hidroeletroliacuteticos volume sanguumliacuteneo mecanismos pulmonares e
outros mecanismos (BRUNNER 1997)
351 Resposta cardiovascular
O deacutebito cardiacuteaco diminui antes que qualquer alteraccedilatildeo significante no
volume sanguumliacuteneo fique evidente Agrave medida que a perda hiacutedrica continua e o volume
vascular diminui o deacutebito cardiacuteaco continua a cair e a pressatildeo arterial diminui Esse
eacute o iniacutecio do choque por queimadura Em resposta a isso o sistema nervoso
simpaacutetico libera catecolaminas resultando em um aumento na resistecircncia perifeacuterica
(vasoconstriccedilatildeo) e em um aumento na frequumlecircncia de pulsatildeo A vasoconstriccedilatildeo
perifeacuterica diminui ainda mais o deacutebito cardiacuteaco
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A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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14
A ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica imediata manteacutem a pressatildeo arterial na faixa baixa
de normalidade e melhora o deacutebito cardiacuteaco Apesar da ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
adequada as pressotildees de enchimento cardiacuteaco ndash pressatildeo venosa central pressatildeo
arterial pulmonar e pressatildeo de cunho pulmonar ndash permanecem baixas durante o
periacuteodo de choque por queimadura Quando ocorre a ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica
inadequada iraacute acontecer o choque distributivo
Em geral o volume maacuteximo de extravasamento de liacutequidos ocorre nas
primeiras 24 a 36 horas apoacutes a queimadura atingindo o maacuteximo em 6 a 8 horas Agrave
medida que os capilares comeccedilam a recuperar sua integridade o choque por
queimadura resolve e o liacutequido retorna para o comprimento vascular Agrave medida que o
liacutequido eacute reabsorvido do liacutequido intersticial para o compartimento vascular o volume
sanguumliacuteneo aumenta Quando as funccedilotildees renal e cardiacuteaca satildeo adequadas o deacutebito
urinaacuterio aumenta A diurese continua por vaacuterios dias a 2 semanas
Conforme notado anteriormente nas queimaduras que envolvem menos
de 25 da ASC total a perda da integridade capilar e o deslocamento de liacutequido satildeo
localizados na proacutepria queimadura resultando na formaccedilatildeo de bolha e edema apenas
na aacuterea da lesatildeo Os pacientes com queimaduras mais graves desenvolvem edema
sistecircmico maciccedilo Agrave medida que o edema aumenta em queimaduras de todo o
periacutemetro a pressatildeo nos pequenos vasos sanguumliacuteneos e nervos nos membros distais
provoca uma obstruccedilatildeo do fluxo sanguumliacuteneo e consequumlente isquemia Essa
complicaccedilatildeo eacute conhecida como siacutendrome compartimental O meacutedico pode precisar
realizar uma escarotomia uma incisatildeo ciruacutergica na escara (tecido desvitalizado
resultante de uma queimadura) visando aliviar o efeito constritor do tecido
queimado (BRUNNER 1997)
352 Efeitos sobre liacutequidos eletroacutelitos e volume sanguumliacuteneo
O volume de sangue circulante diminui dramaticamente durante o choque
por queimadura Aleacutem disso a perda de liacutequido por evaporaccedilatildeo atraveacutes da
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queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
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15
queimadura pode alcanccedilar 3 a 51 ou mais durante um periacuteodo de 24 horas ateacute que as
superfiacutecies queimadas estejam cobertas
Durante o choque por queimadura os niacuteveis seacutericos de soacutedio variam em
resposta agrave ressuscitaccedilatildeo hiacutedrica Em geral a hiponatremia (depleccedilatildeo de soacutedio) estaacute
presente A hoponatremia tambeacutem eacute comum durante a primeira semana da fase
aguda agrave medida que a aacutegua se desloca do espaccedilo intersticial para o vascular
Imediatamente apoacutes a queimadura a hipercalemia (potaacutessio em excesso)
resulta da destruiccedilatildeo celular maciccedila A hipocalemia (depleccedilatildeo de potaacutessio) pode
acontecer mais adiante com os deslocamentos de liacutequido e a ingesta inadequada de
potaacutessio
No momento da queimadura alguns eritroacutecitos podem ser destruiacutedos e
outros lesados resultando em anemia Apesar disso o hematoacutecrito do paciente pode
estar elevado devido agrave perda de plasma A perda sanguumliacutenea durante procedimentos
ciruacutergicos cuidado com a lesatildeo e exames diagnoacutesticos e a hemoacutelise continuada
contribuem ainda mais para a anemia As transfusotildees de sangue satildeo periodicamente
necessaacuterias para manter os niacuteveis adequados de hemoglobina para o aporte de
oxigecircnio As anormalidades na coagulaccedilatildeo incluindo uma diminuiccedilatildeo nas plaquetas
(trombocitopenia) e os tempos de coagulaccedilatildeo e protrombina prolongados tambeacutem
ocorrem com a queimadura (BRUNNER 1997)
353 Resposta pulmonar
A lesatildeo inalatoacuteria eacute a principal causa de morte em viacutetimas de incecircndio
Estima-se que metade dessas mortes poderia ter sido evitada com o uso de um
detector de fumaccedila Com frequumlecircncia as viacutetimas de queimadura escapam com
seguranccedila para fora do ambiente do incecircndio Poreacutem uma vez fora eles podem
imaginar que seus entes queridos animais de estimaccedilatildeo ou objetos de valor ainda
estatildeo dentro da casa em chamas Entatildeo eles tornam a entrar no local do incecircndio e
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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30
antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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31
doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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32
O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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satildeo superados pela fuligem e fumaccedila toacutexicas ficando desorientados eou
inconscientes
Cerca de 33 de todos os pacientes queimados possuem um problema
pulmonar relacionado agrave queimadura Mesmo sem a lesatildeo pulmonar a hipoacutexia
(privaccedilatildeo de oxigecircnio) pode estar presente No iniacutecio do periacuteodo poacutes-queimadura a
liberaccedilatildeo de catecolaminas em resposta ao estresse da queimadura altera o fluxo
sanguumliacuteneo perifeacuterico reduzindo assim a liberaccedilatildeo de oxigecircnio para a periferia Mais
adiante o hipermetabolismo e a liberaccedilatildeo contiacutenua de catecolaminas levam ao
consumo aumentado de oxigecircnio pelos tecidos o que pode levar agrave hipoacutexia Para
garantir que o oxigecircnio adequado estaacute disponiacutevel para os tecidos o oxigecircnio
suplementar pode ser necessaacuterio
As lesotildees pulmonares situam-se em diversas categorias lesatildeo de vias
aeacutereas superiores lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote incluindo a intoxicaccedilatildeo por
monoacutexido de carbono e defeitos restritivos A lesatildeo da via aeacuterea superior resulta do
calor direto ou edema Ela manifesta-se por obstruccedilatildeo mecacircnica da via aeacuterea
superior incluindo a faringe e a laringe Por causa do efeito de resfriamento da
vaporizaccedilatildeo raacutepida no trato pulmonar a lesatildeo teacutermica direta normalmente natildeo
acontece abaixo do niacutevel do brocircnquio A lesatildeo da via aeacuterea superior eacute tratada por
intubaccedilatildeo nasotraqueal ou endotraqueal inicial
A lesatildeo inalatoacuteria abaixo da glote resulta da inalaccedilatildeo dos produtos da
combustatildeo incompleta ou de gases nocivos Esses produtos incluem monoacutexido de
carbono oacutexidos de enxofre oacutexidos de nitrogecircnio aldeiacutedos cianeto amocircnia
fosgecircnio benzeno e halogecircnios A lesatildeo resulta diretamente da irritaccedilatildeo quiacutemica dos
tecidos pulmonares no niacutevel alveolar As lesotildees abaixo da glote provocam a perda da
accedilatildeo ciliar hipersecreccedilatildeo edema grave de mucosa e possivelmente broncoespasmo
O surfactante eacute reduzido resultando em atelectasia (colapso dos alveacuteolos) A
expectoraccedilatildeo de partiacuteculas de carbono no escarro eacute o sinal cardinal dessa lesatildeo
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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O monoacutexido de carbono eacute provavelmente a causa mais comum de lesatildeo
inalatoacuteria por ser um subproduto da combustatildeo de materiais orgacircnicos estando
portanto presente na fumaccedila Os efeitos fisipatoloacutegicos satildeo provocados pela hipoacutexia
tecidual um resultando do monoacutexido de carbono que se combina agrave hemoglobina
para formar a carboxiemoglobina que compete com o oxigecircnio pelos siacutetios de
fixaccedilatildeo disponiacuteveis na hemoglobina A afinidade da hemoglobina pelo monoacutexido de
carbono eacute 200 vezes maior que aquela pelo oxigecircnio Em geral o tratamento consiste
na intubaccedilatildeo precoce e ventilaccedilatildeo com oxigecircnio a 100 Entretanto alguns pacientes
podem necessitar apenas de oxigenoterapia dependendo da extensatildeo da lesatildeo
pulmonar e edema Usar oxigecircnio a 100 eacute essencial para acelerar a retirada do
monoacutexido de carbono a partir da moleacutecula de hemoglobina
Os defeitos restritivos surgem quando o edema se desenvolve sob
queimaduras de espessura plena que envolvem o pescoccedilo e o toacuterax A excursatildeo
toraacutecica pode ser muito restrita resultando em volume corrente diminuindo Nessas
situaccedilotildees a escarotomia eacute necessaacuteria
As anormalidades pulmonares nem sempre ficam imediatamente
aparentes Mas da metade de todas as viacutetimas de queimadura com envolvimento
pulmonar natildeo demonstra inicialmente sinais e sintomas pulmonares Qualquer
paciente com possiacutevel lesatildeo inalatoacuteria deve ser observado por um miacutenimo de 24
horas para as complicaccedilotildees respiratoacuterias A obstruccedilatildeo da via aeacuterea pode acontecer
muito rapidamente ou desenvolver-se em horas A complacecircncia pulmonar
diminuiacuteda os niacuteveis diminuiacutedos de oxigecircnio arterial e a acidose respiratoacuteria podem
ocorrer gradualmente durante os primeiros 5 dias depois de uma queimadura
Os indicadores da possiacutevel lesatildeo pulmonar incluem
bull Histoacuteria indicando que a queimadura ocorreu em uma aacuterea
bull Queimaduras da face ou pescoccedilo
bull Pecirclos nasais chamuscados
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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bull Roquidatildeo alteraccedilatildeo da voz tosse seca estridor escarro fulginoso
bull Escarro sanguumlinolento
bull Respiraccedilatildeo laboriosa ou taquipneacuteia (respiraccedilatildeo raacutepida) e outros sinais de niacuteveis
reduzidos de oxigecircnio (hipoxemia)
bull Eritema ou formaccedilatildeo de bolha da mucosa oral ou fariacutengea
O diagnoacutestico da lesatildeo inalatoacuteria eacute uma importante prioridade para
muitas viacutetimas de queimadura Os niacuteveis seacutericos de carboxiemoglobina e os niacuteveis
gasomeacutetricos arteriais satildeo frequumlentemente utilizados para avaliar as lesotildees
inalatoacuterias A broncocospia e os imageamentos de ventilaccedilatildeo-perfusatildeo com
xenocircnio133 (133Xe) tambeacutem podem ser usados para ajudar o diagnoacutestico no periacuteodo
poacutes-queimadura inicial Os exames de funccedilatildeo pulmonar tambeacutem podem ser uacuteteis no
diagnoacutestico da complacecircncia pulmonar diminuiacuteda ou fluxo aeacutereo obstruiacutedo
As complicaccedilotildees pulmonares secundaacuterias agraves lesotildees inalatoacuterias incluem a
insuficiecircncia respiratoacuteria aguda e siacutendrome de anguacutestias respiratoacuteria aguda (SARA)
A insuficiecircncia respiratoacuteria ocorre quando o comprometimento da ventilaccedilatildeo e da
troca gasosa comporta risco de vida A prescriccedilatildeo imediata eacute a intubaccedilatildeo e a
ventilaccedilatildeo mecacircnica Quando a ventilaccedilatildeo se mostra comprometida pela execuccedilatildeo
toraacutecica restrita a escarotomia imediata eacute necessaacuteria A SARA pode desenvolver-se
nos primeiros dias depois da queimadura secundaacuteria agraves respostas sistecircmica e
pulmonar agrave queimadura e agrave lesatildeo inalatoacuteria (BRUNNER 1997)
354 Outras respostas sistecircmicas
A funccedilatildeo renal pode ser alterada em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo
diminuiacutedo A destruiccedilatildeo dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoblobina
livre na urina Quando a lesatildeo muscular acontece (p ex por queimaduras eleacutetricas)
a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada pelo rim A reposiccedilatildeo
adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal aumentando a taxa de
filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio Quando existe fluxo sanguumliacuteneo inadequado
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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atraveacutes do rim a hemoglobina e a mioglobina ocluem os tuacutebulos renais resultando
em necrose tubular aguda e insuficiecircncia renal
As defesas imunoloacutegicas do corpo satildeo muito alteradas pela queimadura
A perda da integridade cutacircnea eacute composta pela liberaccedilatildeo de fatores inflamatoacuterios
anormais niacuteveis alterados de imunoglobulinas e complemento seacuterico funccedilatildeo alterada
dos neutroacutefilos e uma reduccedilatildeo nos linfoacutecitos (linfocitopenia) A imunossupressatildeo
coloca o paciente queimado em alto risco de sepse
A perda da pele tambeacutem resulta em uma incapacidade de regular a
temperatura corporal Os pacientes queimados podem portanto exibir baixas
temperaturas corporais nas primeiras horas depois da lesatildeo mas agrave medida que o
hipermetabolismo restabelece a temperatura central o paciente queimado torna-se
hiperteacutermico durante grande parte do periacuteodo poacutes-queimadura mesmo na ausecircncia
de infecccedilatildeo
Duas complicaccedilotildees gastrointestinais potenciais podem acontecer fleo
paraliacutetico (ausecircncia de peristalse intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalse e os
sons intestinais diminuiacutedos satildeo manifestaccedilotildees do fleo paraliacutetico decorrente do trauma
da queimadura A distensatildeo gaacutestrica e as naacuteuseas podem levar aos vocircmitos a menos
que a descomposiccedilatildeo gaacutestrica seja iniciada O sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao
estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser sinalizado pelo sangue oculto nas fezes
regurgitaccedilatildeo de material do tipo ldquoborra de cafeacuterdquo do estocircmago ou vocircmitos
sanguinolentos Esses sinais sugerem erosatildeo gaacutestrica ou duodental (uacutelcera de Curlint)
(BRUNNER 1997)
36 Fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura
A fase aguda ou intermediaacuteria do cuidado da queimadura segue a fase
emergencialressuscitativa e comeccedila 48 a 72 horas depois da lesatildeo Durante essa
fase a atenccedilatildeo eacute direcionada para o histoacuterico continuado e manutenccedilatildeo dos estados
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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32
O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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respiratoacuterio e circulatoacuterio do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e da funccedilatildeo gastrointestinal
A prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo o cuidado da queimadura (ie limpeza da lesatildeo terapia
com antibacterianos toacutepicos curativos trocas de curativos debridamento de lesotildees e
enxerto de lesotildees) o tratamento da dor e o suporte nutricional satildeo prioridades nesse
estaacutegio e satildeo discutidos em pormenores adiante
A obstruccedilatildeo da via aeacuterea causada pelo edema da via aeacuterea superior pode
levar ateacute 48 horas para se desenvolver As alteraccedilotildees detectadas pelos estudos
radioloacutegicos e pela gasometria arterial podem acontecer jaacute que se tornam aparentes
os efeitos dos liacutequidos de ressuscitaccedilatildeo e como reaccedilatildeo quiacutemica aos ingredientes da
fumaccedila com os tecidos pulmonares Os valores gasomeacutetricos arteriais do paciente e
outros paracircmetros determinam a necessidade de intubaccedilatildeo ou ventilaccedilatildeo mecacircnica
Agrave medida que os capilares recuperam a integridade em 48 horas ou mais
apoacutes a queimadura o liacutequido movimenta-se do compartiacutemento intersticial para o
intravascular e comeccedila a diurese Quando a funccedilatildeo cardiacuteaca ou renal eacute inadequada
por exemplo no paciente idoso ou com doenccedila cardiacuteaca preexistente a sobrecarga
hiacutedrica ocorre e os sintomas de insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva podem sobrevir A
detecccedilatildeo precoce permite a intervenccedilatildeo precoce e a ingesta hiacutedrica cuidadosamente
calculada Os medicamentos vasoativos diureacuteticos e restriccedilatildeo hiacutedrica podem ser
usados para dar suporte agrave funccedilatildeo circulatoacuteria e evitar a insuficiecircncia cardiacuteaca
congestiva e o edema pulmonar
A administraccedilatildeo cautelosa de liacutequidos e eletroacutelitos continua durante essa
fase do cuidado com a queimadura por causa dos deslocamentos de liacutequido do
compartimento intersticial para o intravascular das perdas hiacutedricas atraveacutes de
grandes lesotildees que de queimadura e das respostas fisioloacutegicas do paciente agrave
queimadura Os hemoderivados satildeo administrados quando necessaacuterio a fim de tratar
a perda sanguumliacutenea e a anemia
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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32
O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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A febre eacute comum nos pacientes queimados depois da resoluccedilatildeo do
choque por queimadura Um restabelecimento da temperatura corporal central nos
pacientes gravemente queimados resulta em uma temperatura corporal alguns graus
acima do normal durante vaacuterias semanas depois da queimadura A bacteremia e a
septicemia tambeacutem geram febre em muitos pacientes O acetaminofeno (Tylenol) e
os cobertores hipoteacutermicos podem ser necessaacuterios para manter a temperatura
corporal em uma faixa de 372 a 383oC visando reduzir o estresse metaboacutelico e a
demanda de oxigecircnio tecidual
Os cateteres venoso central arterial perifeacuterico ou de termodiluiccedilatildeo
arterial pulmonar podem ser necessaacuterios para a monitorizaccedilatildeo das pressotildees venosa e
arterial pressotildees arteriais pulmonares pressotildees de cunho capilar pulmonar ou deacutebito
cardiacuteaco Entretanto em geral os acessos vasculares invasivos satildeo evitados a menos
que sejam essenciais porque eles fornecem uma porta de entrada adicional para a
infecccedilatildeo em um paciente jaacute enormemente comprometido
A infecccedilatildeo que progride para o choque seacuteptico eacute a principal causa de
morte em pacientes que sobreviveram aos primeiros dias depois de uma queimadura
importante A imunossupressatildeo que acompanha a queimadura extensa coloca o
paciente em alto risco de sepse A infecccedilatildeo que comeccedila dentro do local da
queimadura pode espalhar-se para a corrente sanguumliacutenea (BRUNNER 1997)
361 Prevenccedilatildeo da infecccedilatildeo
Apesar das precauccedilotildees e do uso de agentes antimicrobianos toacutepicos a
lesatildeo eacute um meio excelente de crescimento e proliferaccedilatildeo bacterianos Bacteacuterias como
Staphylococcus Proteus Pseudomonas Escherichia coli e Klebsiella encontram
condiccedilotildees oacutetimas para crescimento dentro da lesatildeo A escara da queimadura eacute uma
crosta inviaacutevel com nenhum aporte sanguumliacuteneo portanto nem os leucoacutecitos
polimorfonucleares nem os anticorpos nem os antibioacuteticos sistecircmicos podem
alcanccedilar a aacuterea Quantidades fenomenais de bacteacuterias ndash mais de 1 bilhatildeo por grama
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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de tecido ndash podem surgir e espalhar-se de maneira subsequumlente para a corrente
sanguumliacutenea ou liberar suas toxinas as quais alcanccedilam locais distantes Os fungos
como a Candida albicans tambeacutem crescem com facilidade nas queimaduras
Quando a queimadura estaacute cicatrizando atraveacutes da reepitelizaccedilatildeo
espontacircnea ou estaacute sendo preparada para o enxerto cutacircneo ela deve ser protegida
contra a sepse A sepse por queimadura apresenta estas caracteriacutesticas
bull 105 bacteacuterias por grama de tecido
bull inflamaccedilatildeo
bull esfacelamento e trombose dos vasos sanguumliacuteneos deacutermicos
A fonte primaacuteria da infecccedilatildeo bacteriana parece ser o trato intestinal do
paciente Uma importante fonte escundaacuteria eacute o ambiente Gorros aventais maacutescara e
luvas satildeo usados enquanto se cuida do paciente com lesotildees abertas decorrentes de
queimadura A teacutecnica limpa eacute empregada quando se cuida diretamente das
queimaduras
Os antibioacuteticos raramente satildeo administrados de forma profilaacutetica por
causa do risco de promover as cepas resistentes de bacteacuterias As amostras teciduais
satildeo obtidas regularmente para a cultura de monitorizaccedilatildeo da lesatildeo por agentes
microbianos Estas podem ser culturas por swab de bioacutepsia de tecido As culturas
por swab ou de superfiacutecie natildeo satildeo invasivas satildeo simples e indolores poreacutem os dados
obtidos a partir dessas culturas aplicam-se somente agrave aacuterea geradora da amostra
portanto as culturas de bioacutepsia invasiva da lesatildeo podem ser necessaacuterias Os
antibioacuteticos sistecircmicos satildeo administrados quando existe documentaccedilatildeo da sepse por
queimadura ou outras culturas positivas como urina escarro ou sangue A
sensibilidade dos microrgansmos aos antibioacuteticos prescritos deve ser determinada
antes da administraccedilatildeo Vaacuterios agentes antimicrobianos parenterais podem ser
administrados em conjunto visando tratar a infecccedilatildeo (BRUNNER 1997)
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362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
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23
362 Limpeza da lesatildeo
Vaacuterias medidas podem ser tomadas para limpar a queimadura A
hidroterapia na forma de chuveirinho e banhos no leito pode ser usada para limpar
as lesotildees A hidroterapia com imersatildeo total eacute realizada em alguns ambientes Por
causa do alto risco de infecccedilatildeo e sepse o uso de revestimento de plaacutestico e a
descontaminaccedilatildeo completa do equipamento de hidroterapia das aacutereas de cuidado da
lesatildeo satildeo necessaacuterios para evitar a contaminaccedilatildeo cruzada A aacutegua morna isolada pode
ser utilizada para a limpeza da queimadura A temperatura da aacutegua eacute mantida a
378oC devendo a temperatura do ambiente ser mantida entre 266 e 294oC
Qualquer que seja a forma a hidroterapia deve ser limitada a um periacuteodo de 20 a 30
minutos para evitar o calafrio e o estresse metaboacutelico adicional
Durante o banho o paciente eacute encorajado a ser o mais ativo possiacutevel A
hidroterapia proporciona uma excelente oportunidade para exercitar os membros e
limpar todo o corpo Quando o paciente eacute removido da banheira apoacutes o banho
qualquer resiacuteduo aderido ao corpo eacute lavado com um spray ou jato de aacutegua limpa As
aacutereas natildeo-queimadas inclusive o cabelo tambeacutem devem ser lavadas regularmente
No momento da limpeza da lesatildeo toda a pele eacute inspecionada para qualquer sinal de
rubor ruptura ou infecccedilatildeo local O cabelo na aacuterea queimada e ao redor excetuando-
se as sobrancelhas deve ser cortado curto As bolhas podem permanecer intactas
mas o liacutequido deve ser aspirado com uma agulha e seringa e descartado
O tratamento consciente da queimadura eacute essencial Quando se solta a
pele inviaacutevel ela eacute removida e as condiccedilotildees asseacutepticas devem ser estabelecidas A
limpeza da lesatildeo eacute usualmente realizada com frequumlecircncia miacutenima de uma vez ao dia
nas aacutereas lesadas que natildeo iratildeo sofrer intervenccedilatildeo ciruacutergica Quando a escara comeccedila
a se separar do tecido viaacutevel subjacente (aproximadamente 15 a 2 semanas depois da
queimadura) a limpeza e o debridamento mais frequumlente podem ser necessaacuterios
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24
Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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Depois que as queimaduras estatildeo limpas elas satildeo delicadamente enxutas
com toalhas e o meacutetodo prescrito de cuidado da queimadura eacute realizado O niacutevel de
habilidade da equipe de enfermagem e os recursos em relaccedilatildeo ao quantitativo de
pessoal suprimentos e tempo devem ser considerados na escolha do melhor meacutetodo
para um determinado paciente Qualquer que seja o meacutetodo a meta eacute proteger a lesatildeo
contra a esmagadora proliferaccedilatildeo de agentes patogecircnicos e contra a invasatildeo dos
tecidos mais profundos ateacute que a cicatrizaccedilatildeo espontacircnea ou o enxerto cutacircneo possa
ser empreendido
O conforto do paciente e a capacidade de participar no tratamento
prescrito tambeacutem constituem importantes consideraccedilotildees Os procedimentos de
cuidado da lesatildeo principalmente os banhos de banheira satildeo metabolicamente
estressantes Portanto o paciente eacute avaliado quanto aos sinais de tremor fadiga
alteraccedilotildees no estado hemodinacircmico e dor natildeo aliviada por medicamentos analgeacutesicos
ou teacutecnicas de relaxamento (BRUNNER 1997)
363 Terapia antimicrobiana toacutepica
Existe concordacircncia geral de que alguma forma de terapia antimicrobiana
aplicada agrave queimadura eacute o melhor meacutetodo de cuidado local na queimadura extensa A
antibioticoterapia natildeo esteriliza a queimadura ela apenas diminui a quantidade de
bacteacuterias de modo que a populaccedilatildeo microbiana total possa ser controlada pelos
mecanismos de defesa do hospedeiro A terapia toacutepica promove a conversatildeo da lesatildeo
suja e aberta em uma lesatildeo limpa e fechada
Os criteacuterios para a escolha de um agente toacutepico incluem os seguintes
bull Eacute eficaz contra microrganismos Gram-negativos Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus e ateacute mesmo fungos
bull Eacute clinicamente eficiente
bull Penetra na escara mas natildeo eacute toacutexico a niacutevel sistecircmico
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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29
3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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30
antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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31
doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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44
4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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bull Natildeo perde sua eficaacutecia permitindo que outra infecccedilatildeo se desenvolva
bull Tem relaccedilatildeo custo-benefiacutecio estaacute disponiacutevel e eacute aceitaacutevel para o paciente
bull Eacute faacutecil de aplicar minimizando o tempo de cuidado de enfermagem
Os trecircs agentes toacutepicos mais comumente empregados satildeo a sulfadiazina
de prata (Silvandene) o nitrato de prata e o acetado de mafenide (Sulfamylon)
Muitos outros agentes toacutepicos estatildeo disponiacuteveis inclusive a pomada de
povidona-iodo a 10 (Betadine) sulfato de gentamicina nitroifurazona (Furacin)
liacutequido de Dakin aacutecido aceacutetico miconazol e clotrimazol
Nenhum agente isolado eacute efetivo de maneira universal O uso de agentes
diversos em diferentes momentos no periacuteodo poacutes-queimadura pode ser necessaacuterio
As culturas bacterioloacutegicas satildeo necessaacuterias para monitorizar o efeito dos
medicamentos toacutepicos O uso prudente e a alternacircncia de agentes antimicrobianos
resultam em cepas menos resistentes de bacteacuterias maior eficaacutecia dos agentes e em
um risco diminuiacutedo de sepse
Antes que um agente toacutepico seja reaplicado o agente toacutepico previamente
aplicado deve ser removido por completo O nuacutemero de vezes que os curativos satildeo
trocados e embebidos eacute planejado para promover a otimizaccedilatildeo do uso terapecircutico do
agente toacutepico (BRUNNER 1997)
364 Curativo
Quando a lesatildeo estaacute limpa as aacutereas queimadas satildeo secas com
movimentos suaves e o agente toacutepico prescrito eacute aplicado em seguida a aacuterea eacute
coberta com vaacuterias camadas de curativos Um curativo leve eacute usado sobre as aacutereas de
articulaccedilatildeo de modo a permitir a movimentaccedilatildeo (a menos que a aacuterea possua um
enxerto e a movimentaccedilatildeo esteja contra-indicada) Um curativo leve tambeacutem eacute usado
sobre as aacutereas para as quais uma tala foi idealizada para adequar-se ao contorno do
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
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corpo e para o posicionamento adequado Os curativos envolvendo todo o periacutemetro
devem ser aplicados do ponto distal para o proximal Quando uma das matildeos ou peacutes
estaacute queimado os dedos da matildeo e os dedos do peacute satildeo enrolados individualmente para
promover a cicatrizaccedilatildeo adequada
A comunicaccedilatildeo e cooperaccedilatildeo estritas entre paciente meacutedico enfermeira
e outros membros da equipe de sauacutede satildeo essenciais para a otimizaccedilatildeo do cuidado da
queimadura Diferentes aacutereas de lesatildeo em um determinado paciente podem exigir
uma gama de teacutecnicas de cuidado das lesotildees Os diagramas postados no leito satildeo
uacuteteis para informar a equipe sobre a prescriccedilatildeo atual para o cuidado com a lesatildeo
imobilizaccedilotildees que devem ser aplicadas sobre os curativos e plano de exerciacutecios a ser
seguido antes que os curativos sejam reaplicados (BRUNNER 1997)
3641 Meacutetodo de exposiccedilatildeo
Ocasionalmente uma lesatildeo eacute tratada atraveacutes de sua exposiccedilatildeo ao ar O
cuidado com a lesatildeo prossegue da maneira descrita e um agente toacutepico eacute aplicado
(com maior frequumlecircncia o mafenide) mais nenhum curativo eacute mantido O sucesso do
meacutetodo de exposiccedilatildeo depende da manutenccedilatildeo do ambiente imediato livre de
microorganismos agressores Alguns profissionais recomendam que qualquer coisa
que entra em contato com o paciente deve ser esterilizada Os campos de
revestimento satildeo esterilizados aqueles que entram em contato direto com o paciente
usam maacutescaras gorros aventais esterilizados e luvas e os visitantes satildeo instruiacutedos a
usar roupas protetoras e a natildeo tocar no leito ou no paciente Outros profissionais
mantecircm um ambiente limpo e confiam na eficiecircncia dos agentes antibacterianos
toacutepicos para limitar a infecccedilatildeo na ] queimadura
O quarto do paciente deve ser mantido a uma temperatura aquecida
confortaacutevel com umidade de 40 a 50 a fim de evitar as perdas hiacutedricas excessivas
por evaporaccedilatildeo bem como para manter a temperatura corporal do paciente Um
anteparo pode ser colocado sobre o paciente para evitar que os lenccediloacuteis entrem em
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contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
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27
contato com a queimadura para minimizar os efeitos das corrente de ar (agraves quais um
paciente queimado eacute incomumente sensiacutevel) e para fornecer alguma cobertura
Geralmente pequenas aacutereas como a face pescoccedilo ou periacuteneo tambeacutem
podem ser tratadas de forma eficiente com o meacutetodo de exposiccedilatildeo enquanto outras
aacutereas de lesatildeo podem ser cobertas (BRUNNER 1997)
3642 Meacutetodo oclusivo
Existe uma funccedilatildeo para os curativos oclusais no tratamento de lesotildees
espciacuteficas Um curativo oclusivo eacute uma gaze fina que eacute impregnada com um
antimicrobiano toacutepico ou aplicada apoacutes o antimicrobiano toacutepico Os curativos
oclusivos satildeo mais frequumlentemente utilizados sobre aacutereas com novos enxertos
cutacircneos Esses curativos satildeo aplicados sob condiccedilotildees esteacutereis na sala de cirurgia
Sua finalidade eacute proteger o enxerto promovendo uma condiccedilatildeo oacutetima para sua
aderecircncia ao siacutetio receptor De maneira ideal esses curativos permanecem no local
por 3 a 5 dias e nesse periacuteodo satildeo removidos pelo meacutedico para exame do enxerto
Quando esses curativos satildeo aplicados satildeo tomadas precauccedilotildees para
evitar que duas superfiacutecies corporais se toquem como dedos das matildeos ou dos peacutes
orelha e couro cabeludo as aacutereas sob as mamas qualquer ponto de flexatildeo ou entre as
dobras genitais As posiccedilotildees de alinhamento corporal funcional satildeo mantidas pelo
uso de talas ou pelo cuidadoso posicionamento do paciente (BRUNNER 1997)
365 Trocas de curativos
Os curativos satildeo trocados na unidade do paciente na sala de hidroterapia
ou na aacuterea de tratamento cerca de 20 minutos depois que um analgeacutesico eacute
administrado Eles tambeacutem podem ser trocados na sala de cirurgia depois que o
paciente for anestesiado Uma maacutescara gorro avental ou campo de plaacutestico
descartaacutevel e luvas satildeo usados pelo pessoal da equipe de sauacutede quando se retiram os
curativos Os curativos externos satildeo cortados com tesouras e os curativos sujos satildeo
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retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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28
retirados e descartados de acordo com os procedimentos estabelecidos para materiais
contaminados
Os curativos que aderem agrave lesatildeo podem ser removidos de forma mais
confortaacutevel quando eles satildeo umidificados com soro fisioloacutegico ou quando se permite
que o paciente fique imerso durante alguns minutos em uma banheira Os curativos
restantes satildeo removidos de forma cuidadosa e delicada com pinccedilas ou com as matildeos
enluvadas O paciente pode participar da retirada dos curativos fornecendo algum
grau de controle sobre esse procedimento doloroso Em seguida as lesotildees satildeo limpas
e debridadas para retirar os resiacuteduos qualquer agente toacutepico remanescente exsudato
e pele morta As tesouras e pinccedilas esterilizadas podem ser utilizadas para cortar as
escaras soltas e para encorajar a separaccedilatildeo da pele desvitalizada Durante esse
procedimento a lesatildeo e a pele circunvizinha satildeo cuidadosamente inspecionadas A
coloraccedilatildeo odor tamanho exsudato sinais de reepitelializaccedilatildeo e outras
caracteriacutesticas da lesatildeo e da escara satildeo notados bem como quaisquer alteraccedilotildees em
relaccedilatildeo agrave troca de curativo anterior (BRUNNER 1997)
366 Debridamento da lesatildeo
O debridamento outra faceta do cuidado da queimadura tem duas metas
bull Remover o tecido contaminado por bacteacuterias e corpos estranhos protegendo
assim o paciente contra a invasatildeo por bacteacuterias
bull Remover o tecido desvitalizado ou a escara da queimadura na preparaccedilatildeo para o
enxerto e cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Existem trecircs tipos de debridamento ndash natural mecacircnico e ciruacutergico
(BRUNNER 1997)
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29
3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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30
antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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47
2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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29
3661 Debridamento natural
Com o debridamento natural o tecido morto separa-se espontaneamente
do tecido viaacutevel subjacente Depois que ocorrem as queimaduras de espessura parcial
e plena as bacteacuterias que estatildeo presentes na interface do tecido queimado e o tecido
viaacutevel subjacente liquefazem naturalmente as fibras de colaacutegeno (uma proteiacutena
presente na pele tendatildeo osso cartilagem ou segunda semana poacutes- queimadura As
enzimas proteoliacuteticas e outras enzimas naturais provocam esse fenocircmeno Entretanto
o uso de agentes toacutepicos antibacterianos tende a lentificar esse processo natural de
separaccedilatildeo da escara Eacute vantajoso para o paciente acelerar esse processo atraveacutes de
outros meios como o debridamento mecacircnico ou ciruacutergico reduzindo assim o
periacuteodo durante o qual a invasatildeo bacteriana e outros problemas iatrogecircnicos podem
aparecer (BRUNNER 1997)
3662 Debridamento mecacircnico
O debridamento mecacircnico envolve o uso de tesouras ciruacutergicas e pinccedilas
para separar e remover a escara Essa teacutecnica pode ser efetuada por meacutedicos
experientes enfermeiros ou fisioterapeutas sendo usualmente realizada com as
trocas diaacuterias de curativos e procedimentos de limpeza das lesotildees O debridamento
por esses meios eacute efetuado ateacute o ponto da dor e do sangramento Os agentes
hemostaacuteticos ou a pressatildeo podem ser empregados para interromper o sangramento
originado de pequenos vasos
Os curativos tambeacutem satildeo agentes de debridamento valiosos Os curativos
com camadas grossas aplicados a seco ou de uacutemidos para secos (aplicados
umidificados e deixados ateacute secar) debridaratildeo lentamente a lesatildeo do exsudato e da
escara quando eles satildeo removidos Os agentes de debridamento enzimaacutetico toacutepico
estatildeo disponiacuteveis para promover o debridamento das queimaduras Como esses
agentes natildeo satildeo em si antibacterianos eles devem ser utilizados com a terapia
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30
antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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31
doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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32
O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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30
antibacteriana toacutepica para proteger o paciente contra a invasatildeo bacteriana
(BRUNNER 1997)
367 Tratamento da dor
A dor eacute inevitaacutevel durante a recuperaccedilatildeo de qualquer lesatildeo por
queimadura O tratamento da dor frequumlentemente grave eacute um dos desafios mais
difiacuteceis com que lida a equipe de queimados Muitos fatores contribuem para a
experiecircncia da dor da queimadura no paciente Esses fatores incluem a intensidade da
dor do paciente o histoacuterico da dor pelo profissional de sauacutede a adequaccedilatildeo e
propriedade do tratamento farmacoloacutegico da dor os muacuteltiplos procedimentos
envolvidos no tratamento da queimadura (ie cuidado com a lesatildeo exerciacutecios de
reabilitaccedilatildeo) e o histoacuterico adequado da eficaacutecia das medidas de aliacutevio da dor poreacutem
natildeo se restringem apenas a estes Os aspectos evidentes da dor da queimadura satildeo
sua intensidade e a longa duraccedilatildeo Aleacutem disso o cuidado necessaacuterio com a lesatildeo
comporta a antecipaccedilatildeo da dor e ansiedade Nas queimaduras de espessura parcial as
terminaccedilotildees nervosas satildeo expostas resultando em dor excruciante com a exposiccedilatildeo
agraves correntes aeacutereas Embora as terminaccedilotildees nervosas sejam destruiacutedas nas
queimaduras de espessura plena as bordas da queimadura satildeo hipersensiacuteveis agrave dor e
existe dor profunda propagando-se para as estruturas adjacentes Muitas queimaduras
graves consistem em uma combinaccedilatildeo de queimaduras de espessura parcial e de
espessura plena resultando em dor grave
Durante um curso tiacutepico de dor de queimadura existem muitos altos e
baixos A dor primaacuteria na proacutepria queimadura eacute intensa na fase aguda inicial poacutes-
queimadura Essa dor primaacuteria diminui gradativamente Entretanto nas semanas
seguintes ateacute que a pele cicatrize ou que os enxertos cutacircneos sejam aplicados e
peguem o niacutevel da dor permanece alto por causa da dor induzida pelo tratamento A
limpeza da lesatildeo trocas de curativos debridamento e fisioterapia satildeo realizados com
frequumlecircncia e de forma simultacircnea ou seriada causando dor intensa Mesmo quando
os enxertos satildeo aplicados tornando o siacutetio da queimadura mais confortaacutevel os siacutetios
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doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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32
O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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50
8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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31
doadores satildeo criados podendo ser intensamente dolorosos durante vaacuterios dias O
desconforto ligado agrave cicatrizaccedilatildeo tecidual como prurido formigamento e aperto das
contraturas na pele e articulaccedilotildees aumenta a duraccedilatildeo quando natildeo a intensidade da
dor durante semanas ou meses
Como a dor natildeo pode ser eliminada exceto pela anestesia completa a
meta eacute minimizaacute-la com analgeacutesicos antes que o paciente enfrente os procedimentos
de cuidado com a lesatildeo Com a equipe adequada trabalhando gentil suavemente e de
maneira habilidosa a duraccedilatildeo da dor pelo cuidado da lesatildeo pode ser encurtada
Doses de opioacuteides em bolo usualmente morfina satildeo frequumlentemente fornecidas A
anestesia com cetamina administrada por via endovenosa tambeacutem eacute utilizada para
alguns procedimentos de cuidado das lesotildees em unidades de queimados A sedaccedilatildeo
com medicamentos ansioliacuteticos como lorazepam (Ativan) ou midazolam (Versed)
pode estar indicada aleacutem da analgesia
A analgesia controlada pelo paciente usando infusotildees de morfina
contiacutenua ou em bolo e a morfina oral com liberaccedilatildeo prolongada administrada a cada
12 horas com uma dose adicional antes do cuidado com as lesotildees ajudaram a aliviar
a dor dos pacientes queimados O oacutexido nitroso auto-administrado tambeacutem ajuda a
tornar as trocas de curativo mais toleraacuteveis para pacientes que possuem funccedilatildeo
manual suficiente para segurar a maacutescara facial de maneira intermitente durante as
trocas de curativos A excisatildeo ciruacutergica inicial com exerto sob anestesia pode ser o
melhor meio de reduzir a experiecircncia aacutelgica total para os pacientes queimados
(BRUNNER 1997)
368 Suporte nutricional
O hipermetabolismo persiste depois da queimadura ateacute que as lesotildees
estejam fechadas aumentando assim a necessidade metaboacutelica em ateacute 100 A
meta do suporte nutricional eacute promover um estado de balanccedilo nitrogenado positivo
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32
O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
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WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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32
O suporte nutricional necessaacuterio eacute baseado no estado preacute-queimadura do paciente e
na extensatildeo da ASC total queimada
Existem diversas foacutermulas para avaliar o gasto metaboacutelico diaacuterio e os
requisitos caloacutericos de pacientes queimados Os resquisitos proteacuteicos podem variar
de 15 a 40 g de proteiacutena por quilograma de peso corporal a cada 24 horas Os
lipiacutedios satildeo incluiacutedos no suporte nutricional de todo paciente queimado por causa de
sua importacircncia para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo integridade celular e absorccedilatildeo de
vitaminas lipossoluacuteveis Os carboidratos satildeo incluiacutedos para satisfazer agraves necessidades
metaboacutelicas tatildeo elevadas quanto 5000 calorias por dia bem como para poupar as
proteiacutenas que satildeo essenciais para a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo O paciente tambeacutem precisa
de vitaminas e minerais adequados
Achados recentes de pesquisa geraram alteraccedilotildees nas orientaccedilotildees
especiacuteficas para avaliar o gasto energeacutetico durante as vaacuterias fases da recuperaccedilatildeo
poacutes-queimadura As proporccedilotildees de lipiacutedeos proteiacutenas e carboidratos satildeo
cuidadosamente planejadas para a utilizaccedilatildeo maacutexima A alimentaccedilatildeo excessiva
tambeacutem pode ser deleteacuteria Portanto um nutricionista familiarizado com os conceitos
atuais de nutriccedilatildeo para pacientes queimados deve ser consultado para todos os
pacientes com queimaduras importantes
Os pacientes perdem uma grande parcela de peso durante a recuperaccedilatildeo
das queimaduras graves Os depoacutesitos de lipiacutedios de reserva satildeo catabolizados os
liacutequidos satildeo perdidos e a ingesta caloacuterica pode estar limitada Como as queimaduras
diminuem a resistecircncia do paciente agrave infecccedilatildeo e agrave doenccedila o estado nutricional deve
ser melhorado ainda que o paciente tenha pouco apetite e esteja debilitado
Logo que a funccedilatildeo gastrointestinal reaparece depois que a condiccedilatildeo do
paciente se estabiliza o suporte nutrcional comeccedila A via enteral eacute perfeita e muitos
pacientes queimados iratildeo tolerar liacutequidos orais e alimento Nos pacientes com
queimaduras extensas a sonda alimentar pode ser iniciada para garantir uma
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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47
2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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49
necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
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FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
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POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
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TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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33
determinada quantidade de calorias diaacuterias Nesse caso os liacutequidos e lanches
hiperproteacuteicos e hipercaloacutericos podem ser oferecidos como suplementos agraves
indispensaacuteveis alimentaccedilotildees por sonda Uma dieta contendo alimento semi-soacutelido ou
soacutelido eacute usualmente iniciada no final da primeira semana quando melhora a
toleracircncia do paciente ao alimento
As indicaccedilotildees de nutriccedilatildeo parenteral total (NPT) incluem a perda de peso
superior a 10 do peso corporal normal a ingesta inadequada da nutriccedilatildeo enteral
devido ao estado cliacutenico a exposiccedilatildeo prolongada da lesatildeo e a desnutriccedilatildeo ou
condiccedilatildeo debilitada antes da lesatildeo O risco de infecccedilatildeo no siacutetio do cateter venoso
central necessaacuterio para a NPT deve ser considerado Aleacutem disso o risco de uacutelcera de
Curling continua na fase aguda (BRUNNER 1997)
37 Distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
Os distuacuterbios da cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo no paciente queimado resultam da
cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva ou da neoformaccedilatildeo tecidual inadequada A cicatriz
hipertroacutefica e a formaccedilatildeo de queloacuteide resultam da cicatrizaccedilatildeo anormal excessiva
(BRUNNER 1997)
371 Cicatrizes
As cicatrizes hipertroacuteficas e as contraturas das lesotildees satildeo mais provaacuteveis
de ocorrer quanto a queimadura inicial se estende abaixo do niacutevel da derme
profunda A cicatrizaccedilatildeo dessas lesotildees profundas resulta na substituiccedilatildeo do
tegumento normal por tecidos altamente ativos do ponto de vista metaboacutelico os
quais carecem da arquitetura normal da pele Na camada de colaacutegeno abaixo do
epiteacutelio muitos fibroblastos proliferam-se gradualmente Os miofibroblastos ceacutelulas
que apresentam a capacidade de se contrair tambeacutem estatildeo presentes nas lesotildees
imaturas Agrave medida que os miofibroblastos se contraem as fibras de colaacutegeno que
normalmente se localizam em feixes retos tendem a formar um padratildeo ondulado
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
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FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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34
Eventualmente os feixes de colaacutegeno tomam um aspecto superespiralado
desenvolvendo os noacutedulos de colaacutegeno A cicatriz torna-se muito avermelhada
(devido agrave sua natureza hipervascular) elevada e endurecida
Os profissionais que lidam com queimaduras satildeo treinados para ser
ativos no tratamento da formaccedilatildeo da cicatriz potencial As medidas de compressatildeo
satildeo instituiacutedas precocemente no tratamento da queimadura As bandagens miacutenimas
satildeo inicialmente usadas para ajudar a promover a circulaccedilatildeo adequada mas elas
podem ser empregadas como a primeira forma de compressatildeo O tratamento da
cicatriz ocorre principalmente na fase de reabilitaccedilatildeo depois que as lesotildees estatildeo
fechadas (BRUNNER 1997)
372 Queloacuteides
Os queloacuteides tendem a ser encontrados nas pessoas com pele escura
tendem a crescer aleacutem das margens da lesatildeo e satildeo mais provaacuteveis de reincidir depois
da excisatildeo ciruacutergica (BRUNNER 1997)
373 Insuficiecircncia em curar
A insuficiecircncia da lesatildeo em curar pode estar relacionada a muitos fatores
incluindo a infecccedilatildeo e a nutriccedilatildeo inadequada Um niacutevel seacuterico de albumina inferior a
2 gdl eacute em geral um fator no comprometimento da cura no paciente queimado
(BRUNNER 1997)
374 Contraturas
As contraturas constituem outra preocupaccedilatildeo agrave medida que a lesatildeo
cicatriza O tecido queimado encurta por causa da forccedila exercida pelos fibroblastos e
pela flexatildeo dos muacutesculos na cicatrizaccedilatildeo natural da lesatildeo Uma forccedila de oposiccedilatildeo
fornecida por talas traccedilatildeo e movimento e posicionamento propositais deve ser
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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35
empregada para se contrapor agrave deformidade nas queimaduras que afetam as
articulaccedilotildees (BRUNNER 1997)
38 Fase de reabilitaccedilatildeo no cuidado da queimadura
Embora os aspectos em longo prazo do cuidado com a queimadura sejam
discutidos no final a reabilitaccedilatildeo comeccedila imediatamente depois da ocorrecircncia da
queimadura ndash tatildeo precocemente quanto a fase emergencial e com frequumlecircncia
estende-se por anos depois da lesatildeo Como consequumlecircncia dos estaacutegios iniciais da
lesatildeo o paciente queimado enfoca cada vez mais as alteraccedilotildees da auto-imagem e do
estilo de vida que podem acontecer A cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo o apoio psicossocial e a
restauraccedilatildeo da atividade funcional maacutexima permanecem como prioridades O
enfoque agrave manutenccedilatildeo do equiliacutebrio hidroeletroliacutetico e agrave melhora do estado cotinua
A cirurgia reconstrutora para melhorar a aparecircncia corporal e a funccedilatildeo pode ser
necessaacuteria
As queimaduras podem ter um impacto importante sobre a qualidade de
vida As alteraccedilotildees na atividade fiacutesica e sobre os estados social psicoloacutegico e
empregatiacutecio podem acontecer Portanto os aconselhamentos psicoloacutegico e
vocacinal e a referecircncia para grupos de apoio podem ser valiosos para promover a
recuperaccedilatildeo e a qualidade de vida Os membros da famiacutelia tambeacutem precisam de
apoio e orientaccedilatildeo na assistecircncia do paciente ao retorno agrave sauacutede oacutetima (BRUNNER
1997)
381 Prevenccedilatildeo da cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica
A lesatildeo encontra-se em um estado dinacircmico por 15 a 2 anos depois da
ocorrecircncia da queimadura Quando as medidas apropriadas satildeo instituiacutedas durante
esse periacuteodo ativo o tecido cicatricial perde seu rubor e amolece As aacutereas
cicatrizadas que estatildeo propensas agrave cicatrizaccedilatildeo hipertroacutefica exigem que o paciente
use uma roupa compressiva Esses dispositivos satildeo particularmente uacuteteis para as
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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47
2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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49
necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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36
lesotildees de espessura parcial que necessitaram de mais de 2 semanas para cicatrizar e
para as bordas da pele enxertada A aplicaccedilatildeo de roupas de compressatildeo elaacutestica
amolece os feixes de colaacutegeno e encoraja a orientaccedilatildeo em paralelo do colaacutegeno em
relaccedilatildeo agrave superfiacutecie da pele com o desaparecimento dos noacutedulos deacutermicos Agrave medida
que a pressatildeo continua com o passar do tempo existe uma reestruturaccedilatildeo do
colaacutegeno assim como uma diminuiccedilatildeo na vascularidade e celuridade (BRUNNER
1997)
39 Prevenindo queimaduras
bull Natildeo tente achar o vazamento de gaacutes com um foacutesforo Se vocecirc conseguir haacute
grandes chances de sua descoberta ser seguida de uma grande explosatildeo
bull Cabos de panelas devem ficar voltados para parte interna do fogatildeo ou das
bancadas Isso evita acidentes com as crianccedilas e adultos
bull Nunca manuseie fogatildeo ou microondas com uma crianccedila nos braccedilos Basta um
lapso para ambos sofrerem um acidente seacuterio
bull Toalhas de mesa natildeo devem ser compridas assim as crianccedilas natildeo poderatildeo puxar
e acabar se queimando com objetos ou alimentos ferventes
bull Natildeo jogue aacutelcool liacutequido sobre fogo ou brasas Essa praacutetica jaacute levou muitas
pessoas a ficar com o corpo e rosto deformados e ateacute agrave morte
bull Brincadeiras com pipas e papagaios soacute podem acontecer em locais abertos longe
de fios e postes eleacutetricos Se as pipas ficarem presas natildeo hesite em dar uma outra
para a crianccedila evitando que ela tente se aproximar da corrente eleacutetrica para
recuperar os brinquedos
bull Em casa os fios eleacutetricos encapados ou natildeo devem ficar fora do alcance das
crianccedilas O mesmo vale para interruptores e tomadas que devem ser tampadas
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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50
8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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37
bull Crianccedilas pequenas costumam se queimar com a aacutegua do banho Mesmo que elas
se lavem sozinhas prepare a temperatura do chuveiro antes
bull Cuidado com o forno de microondas Ele esquenta a comida e natildeo o prato o
que pode confundir Aleacutem disso algumas vezes a aacutegua fervida no microondas se
gaseifica e quando vocecirc abre a porta o vapor quentiacutessimo sai de uma vez
provocando graves queimaduras Cuidado ao remover algo de dentro do
microondas Tanto vocecirc quanto seu filho podem sofrer graves queimaduras
bull Natildeo haacute necessidade de fumar enquanto conserta o carro ou no posto de gasolina
Qualquer fagulha pode provocar uma explosatildeo enorme
bull Mantenha todos os foacutesforos e isqueiros fora do alcance de crianccedilas
bull Natildeo fume na cama Natildeo durma enquanto fuma
bull Natildeo retire a tampa do radiador de um motor quente
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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50
8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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38
4 METODOLOGIA
O estudo eacute do tipo estudo de caso observacional descritivo e qualitativo
realizado em um hospital puacuteblico de emergecircncia terciaacuteria referecircncia no atendimento
a viacutetimas de trauma e tambeacutem referecircncia NorteNordeste no tratamento de
queimados
As variaacuteveis a serem estudadas
bull Tempo no periacuteodo de outubro de 2003
bull Amostra foi constituiacutedo por um cliente selecionado por interesse viacutetima de
queimadura
Os dados foram coletados mediante a aplicaccedilatildeo de um instrumento preacute-
elaborado com questotildees abertas acrescido de informaccedilotildees do prontuaacuterio
Os dados foram analisados com embasamento na taxonomia da NANDA
e assim propusemos condutas adequadas Os preceitos eacuteticos foram respeitados de
acordo com o artigo 19696 que envolve pesquisas com seres humanos Tendo sido
assegurado ao cliente e seu responsaacutevel o anonimato
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39
5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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44
4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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46
exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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47
2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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48
7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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49
necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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5 RESULTADOS
51 Histoacuterico
MHC 10 meses masculino 076cm 13kg natural e procedente de
Cascavel-CE admitido em 011003 no Instituto Joseacute Frota no Centro de Tratamento
de Queimados (CTQ) com diagnoacutestico de queimadura de 2o grau com SCQ cong 12
acompanhado da matildee Esta relata que procurou o hospital por causa da gravidade das
queimaduras na face toacuterax e MMSS Diz que estava na cozinha preparando o lanche
e quando estava levando o cafeacute para a mesa o cabo do bule quebrou e este caiu em
cima da crianccedila queimando-a Informa ainda que imediatamente deu um banho de
aacutegua corrente e levou ao serviccedilo especializado Relata que mora em habitaccedilatildeo
proacutepria com dois quartos sala cozinha um banheiro sem saneamento baacutesico e com
energia eleacutetrica Diz que a famiacutelia tem renda de um salaacuterio miacutenimo e que tem ainda
outro filho Informa que o cartatildeo de vacina da crianccedila estaacute atualizado Diz ter feito
sete consultas de preacute-natal que o parto foi normal que a crianccedila chorou ao nascer e
que pesou 3850kg e mediu 051cm (AIG) Diz ainda que ao nascer a crianccedila teve
uma pequena infecccedilatildeo no pescoccedilo ficou 8 dias internado e foi medicado com
antibioacuteticos Teve aleitamento materno exclusivo ateacute os sete meses sendo
acrescentado a partir daiacute outros alimentos orientados pelo pediatra e que a crianccedila jaacute
come quase tudo Informa que a crianccedila se alimenta bem aceitando a dieta oferecida
pela instituiccedilatildeo Informa que a diurese e evacuaccedilatildeo estatildeo presentes Relata que o
filho eacute muito ativo ldquoviverdquo brincando tem sono tranquumlilo faz uso de chupeta eacute
sociaacutevel se relaciona bem com outras crianccedilas Matildee usa comunicaccedilatildeo verbal eacute
calma demonstra ter bom entendimento eacute catoacutelica tem muita feacute em Deus e possui
muita forccedila de vontade para enfrentar problemas
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52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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40
52 Exame fiacutesico
Crianccedila 10 meses 13kg 076cm biotipo breviliacuteneo estado geral
comprometido boa postura estado nutricional adequado humor alegre higienizado
Pele ressecada apresentando lesotildees moderadas na face toacuterax e MMSS
normoteacutermica Pele de outros locais apresentando turgor textura e umidade
preservadas Unhas com ausecircncia de sujidades cabelo raspado para procedimentos
baacutesicos de enfermagem Cracircnio normocefaacutelico couro cabeludo iacutentegro ausecircncia de
linfonodos pupilas isocoacutericas olhos face e nariz simeacutetricos Pavilhatildeo auricular sem
presenccedila de secreccedilotildees ou sujidades Mucosa oral hidratada denticcedilatildeo compatiacutevel com
a idade Toacuterax simeacutetrico dispneacuteico Na ausculta pulmonar murmuacuterios vesiculares
audiacuteveis Cicatriz umbilical normal Abdome flaacutecido indolor a palpaccedilatildeo Genitaacutelia e
regiatildeo perineal ausente de secreccedilotildees Amplitude de movimentos preservados
P = 129 6 pm FR = 35 rpm T ndash 365oC
53 Evoluccedilatildeo diagnoacutesticos intervenccedilotildees de enfermagem
Dia 15102003 crianccedila 10 meses no 2o DIH viacutetima de queimadura de
2o grau por cafeacute quente na face toacuterax anterior e MMSS consciente chorosa
gemente Aceita dieta oferecida + amamentaccedilatildeo Eupneacuteico afebril sedado para
realizar banho analgeacutesico Diurese espontacircnea Segue sob cuidados de enfermagem
bull Risco de inspeccedilatildeo relacionado agrave perda da barreira cutacircnea e a resposta imune
comprometida
- Verificar sinais vitais
- Limpar as lesotildees o corpo e os cabelos diariamente Aplicar os agentes
antibacterianos toacutepicos e os curativos conforme a prescriccedilatildeo
bull Integridade cutacircnea comprometida relacionada a queimaduras expostas
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- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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48
7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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49
necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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50
8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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41
- Avaliar a prontidatildeo de aprendizagem pela famiacutelia e orientar sobre os cuidados a
serem tomados
bull Dor relacionado aos nervos expostos cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo e tratamentos
- Fornecer analgeacutesicos conforme prescriccedilatildeo meacutedica
bull Processos familiares alterados relacionados a queimadura
- Avaliar a percepccedilatildeo da famiacutelia no impacto da queimadura sobre o funcionamento
familiar fornecendo apoio realista
- Orientar a famiacutelia sobre cuidados relacionados a seguranccedila domiciliar para
prevenccedilatildeo de acidentes com crianccedila
bull Nutriccedilatildeo alterada menor que as necessidades corporais relacionado ao
hipermetabolismo e a cicatrizaccedilatildeo da lesatildeo
- fornecer dieta rica em calorias e proteiacutenas de acordo com a idade monitorizar o
peso diariamente
bull Mobilidade fiacutesica comprometida relacionado ao edema da queimadura e dor
- Ajudar a crianccedila nos exerciacutecios de amplitude de movimen to de acordo com sua
idade
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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44
4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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46
exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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42
6 EXAMES COMPLEMENTARES
61 Raio X de toacuterax
Os raios X de toacuterax satildeo a radiografia solicitada com maior frequumlecircncia Eacute
usada para diagnosticar tuberculose e outras doenccedilas pulmonares aleacutem de distuacuterbios
do mediastino e do toacuterax oacutesseo Os raios X de toacuterax fornecem um registro da
evoluccedilatildeo ou desenvolvimento sequencial de uma doenccedila Tambeacutem podem fornecer
informaccedilotildees uacuteteis sobre a condiccedilatildeo do coraccedilatildeo pulmotildees trato gastrointestinais e
glacircndulas tireoacuteide Raios X de toacuterax devem ser realizados apoacutes a inserccedilatildeo de drenos
toraacutecicos ou cateteres selecionados para determinar sua posiatildeo anatocircmica e tambeacutem
determinar possiacuteveis pneumotoacuterax relacionado ao procedimento de inserccedilatildeo Aleacutem
disso as posiccedilotildees de outros dispositivos como SNG ou enteacuterica podem ser
marcadas e reajustadas se necessaacuterio Os resultados anormais dos raios X de toacuterax
indicam as seguintes condiccedilotildees pulmonares presenccedila de corpos estranhos aplasia
pneumonia lobar pneumotoacuterax etc portanto eacute um exame com finalidade de
identificar algum tipo de lesatildeo pulmonar
611 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Natildeo eacute necessaacuterio preparo especial Entretanto o paciente deve receber uma breve
explicaccedilatildeo sobre o propoacutesito e o procedimento deste exame e certificar-se de que
natildeo haveraacute desconforto
2 Remover todas as joacuteias e outros adornos da aacuterea do toacuterax antes do exame de raios
X
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3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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46
exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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47
2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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48
7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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49
necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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50
8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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43
3 Lembrar ao paciente sobre a necessidade de permanecer imoacutevel e seguir todas as
instruccedilotildees respiratoacuterias durante o procedimento
62 Hemograma completo
Eacute um teste de triagem baacutesico e um dos procedimentos laboratoriais mais
solicitados Os achados no HC fornecem informaccedilotildees diagnoacutesticas uacuteteis sobre o
sistema hematoloacutegico e outros sistemas orgacircnicos prognoacutestico resposta a tratamento
e recuperaccedilatildeo O HC consiste em uma seacuterie de testes e determinam nuacutemero
variedade percentagem concentraccedilotildees qualidade das ceacutelulas do sangue leucoacutecitos
hemaacutecias hematoacutecrito hemoglobina contagem de plaquetas etc O HC tem a
finalidade de reconhecer tambeacutem a inatabilidade hemodinacircmica do paciente pois a
queimadura pode resultar da perda da integridade capilar de um choque darr ou uarr do
nuacutemero de leucoacutecitos de plaquetas de hemoglobina podendo tambeacutem haver um
sepse
621 Cuidados de enfermagem
bull Cuidados preacute-teste
1 Explicar o procedimento do teste Lembrar que pode haver pequeno desconforto
quando a pele eacute puncionada Para obter outras informaccedilotildees consulte o
procedimento de punccedilatildeo venosa
2 Evitar interesse se possiacutevel porque estados fisioloacutegicos alterados influenciam e
modificam os valores do hemograma normal
3 Selecionar componentes do hemograma solicitados a intervalos regulares
(diariamente ou em dias alternados por ex) eles devem ser colhidos
consistentemente no mesmo horaacuterio do dia para flutuaccedilotildees dos valores
laboratoriais em determinadas horas do dia
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44
4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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47
2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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49
necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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4 A desidrataccedilatildeo ou hiperidrataccedilatildeo pode alterar substancialmente os valores
(grandes volumes de liacutequido IV por ex podem diluir o sangue e os valores
apresentar-se-atildeo como contagens menores) Ambos os estados devem ser
comunicados ao laboratoacuterio
5 Natildeo eacute necessaacuterio jejum Entretanto refeiccedilotildees ricas em gorduras podem alterar
alguns resultados do teste
bull Cuidados poacutes-teste
1 Aplicar pressatildeo manual e curativos ao local da punccedilatildeo apoacutes remover a agulha
2 Monitorizar o local quanto a sangramento ou formaccedilatildeo de hematoma Manter
curativo compressivo sobre o local se necessaacuterio Notificar o meacutedico sobre
problemas incomuns com o sangramento
3 Reiniciar atividades e dieta normais
4 Equimose no local da punccedilatildeo natildeo eacute incomum Sinais de inflamaccedilatildeo satildeo raros e
devem ser descritos bem como se a aacuterea inflamada parecer maior se houver
surgimento de estrias vermelhas ou se ocorrer drenagem
63 Exame de urina
A urinaacutelise eacute um procedimento essencial para aqueles indiviacuteduos
submetidos a internaccedilotildees hospitalares e exames fiacutesico Eacute um dos indicadores mais
uacuteteis do estado sauacutede-doenccedila A anaacutelise da urina tem dois propoacutesitos O primeiro eacute
dedicar anormalidades nas quais os rins funcionem normalmente mas excretam
quantidades anormais de produtos finais metaboacutelicos de uma determinada doenccedila O
segundo propoacutesito eacute detectar condiccedilotildees que possam afetar adversamente a funccedilatildeo dos
rins ou do trato urinaacuterio Rins doentes natildeo podem funcionar normalmente para
regular o volume e a composiccedilatildeo dos liacutequidos orgacircnicos ou manter a homoeastasia
A finalidade deste exame num cliente queimada eacute devido a possibilidade da funccedilatildeo
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renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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47
2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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48
7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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49
necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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50
8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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45
renal ser alterado em consequumlecircncia do volume sanguumliacuteneo diminuiacutedo A destruiccedilatildeo
dos eritroacutecitos no local da lesatildeo resulta em hemoglobina livre na urina Quando a
lesatildeo muscular acontece a mioglobina eacute liberada das ceacutelulas musculares e excretada
pelo rim A reposiccedilatildeo adequada do volume hiacutedrico restaura o fluxo sanguumliacuteneo renal
aumentando a taxa de filtraccedilatildeo glomerular e o volume urinaacuterio
631 Cuidados de enfermagem
A maioria das coletas de urina de 24 horas comeccedila no iniacutecio da manhatilde
por volta das sete horas Instruir o paciente a fazer o seguinte
1 Esvaziar a bexiga completamente logo ao despertar e a seguir desprezar esta
amostra Anotar o horaacuterio em que isso ocorreu e tambeacutem o horaacuterio de iniacutecio do
exame
2 Guardar toda a urina eliminada durante as 24 horas subsequumlentes incluindo a
primeira amostra eliminada na manhatilde seguinte
3 A urina eliminada na manhatilde seguinte (o mais proacuteximo possiacutevel do horaacuterio do
teacutermino) eacute adicionada ao recipiente de coleta O exame de 24 horas entatildeo eacute
terminado e o horaacuterio registrado
4 Pode ser usada uma comadre um patinho um recipiente de boca larga um
dispositivo especial para banheiro ou o proacuteprio recipiente para amostra de urina
Certamente eacute mais faacutecil para as mulheres urinar primeiro em outro recipiente de
boca larga e depois cuidadosamente transferir o conteuacutedo para o frasco de coleta
Os homens podem considerar mais simples urinar diretamente no frasco de coleta
de 24 horas
5 O mais importante eacute que toda a urina seja guardada no recipiente de 24 horas que
a seguir eacute colocado em gelo
6 Os resultados do exame satildeo calculados com base no deacutebito de 24 horas Exceto
se toda a urina for guardada os resultados natildeo seratildeo precisos Aleacutem disso estes
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46
exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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exames geralmente satildeo caros mais complicados e necessaacuterios para a avaliaccedilatildeo e
tratamento da condiccedilatildeo do paciente
64 Exame de fezes
A eliminaccedilatildeo de escoacuterias digestivas do organismo eacute essencial para sauacutede
Estas escoacuterias excretadas satildeo conhecidas como fezes O exame de fezes
frequumlentemente eacute realizado para avaliaccedilatildeo de distuacuterbios gastrintestinais Esses
exames satildeo uacuteteis na detecccedilatildeo de sangramentos GI obstruccedilatildeo GI ecteriacutecia obstrutiva
doenccedila parasitaacuteria disenteria colite ulcerativa e aumento da secreccedilatildeo de gorduras A
funccedilatildeo normal do coacutelem envolve trecircs processos fisioloacutegicos 1) absorccedilatildeo do liacutequido e
eletroacutelitos 2) contraccedilotildees que resolvem e expotildee o conteuacutedo da mucosa intestinal e
transportam o conteuacutedo para o reto e 3) defecaccedilatildeo Portanto esse exame tem como
finalidade principal em um cliente queimado determinar alguma complicaccedilatildeo
gastrintestinal que pode acontecer como iacuteleo paraliacutetico (ausecircncia de peristalse
intestinal) e uacutelcera de Curling A peristalsie e os sons intestinais diminuiacutedos satildeo
manifestaccedilotildees do iacuteleo paraliacutetico decorrente do trauma da queimadura pode tambeacutem
ocorrer sangramento gaacutestrico secundaacuterio ao estresse fisioloacutegico maciccedilo pode ser
sinalizado pelo sangue oculto nas fezes vocircmitos sanguinolentos
641 Cuidados de enfermagem
bull Preparo do paciente
1 Explicar o propoacutesito procedimento do teste e fatores que interferem numa
linguagem que o paciente compreenda Como a amostra natildeo pode ser obtida na
hora eacute importante fornecer instruccedilotildees detalhadas antes do teste de forma que a
amostra seja colhida tatildeo-logo surja a oportunidade Fornecer informaccedilotildees por
escrito se necessaacuterio
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2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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50
8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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47
2 Fornecer recipientes apropriados e outros suprimentos para coleta Instruir o
paciente a defecar em uma comadre limpa ou em um recipiente de plaacutestico de
boca larga Proporcionar e respeitar a privacidade do paciente
3 Insistir para que ele natildeo urine na comadre ou no recipiente de coleta
4 Lembrar que deve ser colocado papel higiecircnico na comadre ou recipiente para
evitar interferecircncia no teste
5 Se o paciente tiver diarreacuteia uma grande bolsa plaacutestica fixada por fita adesiva ao
assento sanitaacuterio pode ser uacutetil no processo de coleta Apoacutes a defecaccedilatildeo a bolsa
pode ser colocada em um recipiente tipo galatildeo
6 Amostras para a maioria dos testes podem ser obtidas com um enema de soluccedilatildeo
salina morna ou o enema Fleet Phospho-Soda
7 O meacutedico pode solicitar pesquisa de ovos e parasitas e cultura Neste caso a
amostra deve ser dividida em duas partes uma refrigerada (para cultura) e outra
mantida em temperatura ambiente (para pesquisa de ovos e parasitas) Haacute kits
comerciais de coleta nos quais as fezes satildeo divididas e colocadas em frascos
separados para melhor isolamento de ovos parasitas e patoacutegenos enteacutericos
bull Cuidados subsequumlentes com o paciente
Proporcionar-lhe privacidade e a oportunidade de limpar a aacuterea perineal e
as matildeos Auxiliar quando necessaacuterio
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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49
necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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50
8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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51
REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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7 MEDICAMENTOS USADOS
71 Dipirona
bull Indicaccedilotildees antiteacutermico analgeacutesico e antiinflamatoacuterio
bull Contra Indicaccedilotildees natildeo deve ser administrado a pacientes com hipersensibilidade
a dipirona soacutedica ou a qualquer um dos componentes da formulaccedilatildeo ou a outras
pirazolonas incluindo por exemplo caso anterior de agranulocitose em reaccedilatildeo a
este medicamento
bull Posologia as crianccedilas devem receber dipirona soacutedica conforme seu peso (Cada
ml = 1gt) Por exemplo 5 a 8kg dose uacutenica 2 a 5 gotas 9 a 15kg de 3 a 10 gotas
bull Cuidados de enfermagem se a crianccedila estiver com hipertermia ou ainda agitada
chorando com alguma dor administra o medicamento de acordo com a
prescriccedilatildeo de 6h em 6h
72 Iruxol
bull Indicaccedilotildees desbridamento enzimaacutetico do tecido necroacutetico em ulceraccedilotildees
cutacircneas independentemente de sua origem e localizaccedilatildeo em ulceraccedilotildees e
necroses (uacutelceras varicosas uacutelcera por decuacutebito gangrenas das extremidades
essencialmente gangrena diabeacutetica congelamentos) em lesotildees de difiacutecil cura
bull Contra Indicaccedilotildees alergia aacute colagenase ou a qualquer componente do produto
bull Posologia deve ser aplicado por toda a extensatildeo da ferida uniformemente em
cerca de 2mm Evite secar a lesatildeo Passar 3 x dia
bull Cuidados de enfermagem a enfermeira precisa observar a reaccedilotildees com ardecircncia
dor irritaccedilatildeo eczema rubor pois se presentes suspende-se a pomada Eacute
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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necessaacuterio tambeacutem o orientaccedilatildeo de natildeo usar detergentes autiseacutepticos aacutelcool
iodado pois estes produtos inativam o iruxol
73 Sulfadiazina de Prata
bull Indicaccedilotildees melhor agente bactericida
bull Contra Indicaccedilotildees pode provocar lesatildeo tubular renal por cristaluacuteria que pode ser
evitada com a ingestatildeo de liacutequidos ou bicarbonato de soacutedio Podem ocorrer
tambeacutem anemia hemoliacutetica lesotildees cutacircnea febre etc
bull Posologia umedecer a gaze com sulfadiazinia de prata a 1 e colocar na lesatildeo
depois da limpeza
bull Cuidados de enfermagem
- Pesquisar a leucopenia em 2-3 dias depois do iniacutecio da terapia
- Prever a formaccedilatildeo da pseudo-escara que eacute facilmente removida com 72h
- Preacute-medicar o paciente com um analgeacutesico antes de aplicar o produto pois o
mesmo provoca queimadura uns 20 minutos
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
multidisciplinar no tratamento do queimado dos familiares e dos cuidadores apra a
promoccedilatildeo de uma assistecircncia de enfermagem diferenciada e preventiva levando a
um melhor qualidade de vida desse paciente
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REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS
BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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8 CONCLUSAtildeO
Conclui-se ainda a importacircncia da prevenccedilatildeo para reduzir a incidecircncia e
a gravidade das queimaduras porque muitas podem ser evitadas A partir desses
resultados foram encontrados os seguintes diagnoacutesticos risco de infecccedilatildeo
relacionado a perda da barreira cutacircnea integridade cutacircnea comprometida
relacionado a queimaduras expostas dor relacionado aos nervos expostos processos
familiares alterados relacionados agrave queimadura nutriccedilatildeo alterada relacionada menor
que os requisitos corporais relacionado ao hipermetabolismo mobilidade fiacutesica
comprometida relacionado a dor
Com esse estudo conclui-se a importacircncia da participaccedilatildeo de uma equipe
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BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
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JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
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RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
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BRASIL Ministeacuterio da Sauacutede Memento terapecircutico CEME 8990 Relaccedilatildeonacional de medicamentos baacutesicos ndash RMB Brasiacutelia 1989
BRUNNER LS SUDARTH DS Tratado de enfermagem meacutedico ciruacutergica 9ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1997
DEF 200102 Dicionaacuterio de especialidades farmacecircuticas
FISCHBACK FT Manual de enfermagem exames laboratoriais e diagnoacutesticos 5ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1996
INSTITUTO DR JOSEacute FROTA ndash 24 horas de proteccedilatildeo agrave vida ndash Dados estatiacutesticosDisponiacutevel em ltwwwijfcegovbrgt Acesso em 14 out 2003
JUNQUEIRA LC CARNEIRO J Histologia baacutesica 8 ed Rio de JaneiroGuanabara Koogan 1995
MICHEL Jeanne Liliane Marlene (Org) Norte Amercian Nursing DiagnosticAssociation Diagnoacutestico de enfermagem da NANDA definiccedilatildeo e classificaccedilatildeo ndash2001-2002 Porto Alegre Artmed 2002
POTTER PA PERRY AG Fundamentos de enfermagem conceitos processo epraacutetica Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999 V 1
RUSSO Ary do Carmo Tratamento das queimaduras 2 ed Satildeo Paulo [Sn]1976
TIBOLA Juliano Queimadurasfisioterapia em queimados Disponiacutevel emlthttpterravistaptcopacabanagt Acesso em 14 Out 2003
WHALEY LF WONG DL Enfermagem pediaacutetrica elementos essenciais agraveintervenccedilatildeo efetiva 5 ed Rio de Janeiro Guanabara Koogan 1999
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