bactérias multirresistentes e o uso de antibiÓcos em ...€¦ · 4- cotten cm et al –2009 uso...

Profa Dra Roseli Calil

Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti

Centro de Atenção Integral a Saúde Mulher

CAISM – UNICAMP

Bactérias Multirresistentes e o uso de ANTIBIÓCOS EM NEONATOLOGIA

Objetivo

• Por que falar desse assunto?

• Fatores de Risco para IRAS

• Estratégias para uso racional – por onde

começar?Manejo do Risco de Infecção

Abordagem do RN filho de mãe colonizada por SGB –

atualização AAP

Tratamento empírico na sepse

Controle de IRAS na Neonatologia e

Pediatria: Temos um Perfil Microbiológico Nacional e agora?

Fonte:ANVISA, 2019

Klebsiella pneumoniae

S. aureus

Enterobacter spp.

Enterococcus spp.

E. coli

Distribuição percentual dos principais agentes etiológicos das

IPCSL – CVC nas UTIs Brasileiras ANVISA - 2017

MRSA 2015 53,6%

2016 36%

VRE 2015 3,9%

2016 4,0%

Fonte:ANVISA, 2019

% Perfil fenotípico entre os Gram-positivos

ANVISA - 2017

SCoN R á oxacilina S.Aureus R à Oxa Enterococcus sp R Vanco

Resistência Microbiana UTI Neonatal - 2017

37,1% dos microrganismos

24%

6%

29%

3%

18%

14%

2%

17%

8%

34%

4%

30%

9%

50%

1%

75%

1% 0%

21%

2% 2% 1%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

CVE-SP

27 sem

40 sem

Qualidade de Vida

Ações para controle da Resistência Bacteriana

• Resistência não é um

problema do futuro - O

tempo da ação é agora

• Não é hora de procurar

culpados

• Estratégias agressivas para

controle das IRAS

• Resistência bacteriana não

é um problema “dos outros”

• Necessidade de ações

coordenadas

Serviços

• Prevenir IRAS e a disseminação de MDR

• Produzir e compartilhar informações

• Melhorar a prescrição de antimicrobianos

• Melhorar o diagnóstico das IRAS

• Melhorar condições higiênico-sanitárias

Países

ANTIBIOTIC RESISTANCE THREATS IN THE UNITED STATES 2019

Uso Prudente de Antimicrobianos

Estima-se que entre 11 e

23 recém-nascidos não

infectados são tratados

em UTIs Neonatais para

cada RN com Infecção

documentada...

(Gerdes, JS)

Por que se usa tanto ATB em UTIN?

Cantey et al. Lancet Infect Dis 2016;16: 1178–84

Estudo observacional, UTI EUA , 2012, 14 meses, 2502 RN

Quantificação uso ATB

79% do uso ocorreu nas 1ª 72h vida

63% por screening (SP ou ST) → HMC –

31% HMC+, NEC, celulite, PNM

Estudo multicêntrico, 4 centros

66% dos casos → inicio empírico

25-35%: intolerância alimentar

15-25%: suporte ventilatório

10-15%: apnéia e bradicardia

5-10%: RN parece não estar bem

Mukhopadhyay et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019;104:F327-32.

1- Shah P et al – 2013216 RNEBP – curso >= 4 dias antibióticos sepse precoce presumida – risco sepse

tardia OR 2.1 IC 95%: 1.2-3.7, p = 0.013.

2- Rugolo LMSS, Bentlin MR e RBPN – 2012Avaliação de 1386 quadros de sepse tardia <1.500g – uso de antibióticos nos

primeiros 3 dias de vida – risco de 56% de sepse tardia.

3-Greenwood C et al – 2014Ampicilina + gentamicina por 5-7 dias empírico (HC negativa): predomínio

Enterobacter sp e menor diversidade na 2ª e 3ª semana de vida (disbiose e risco de

ECN-sepse-morte).

4- Cotten CM et al – 2009Uso de antibióticos ≥5 dias em 4039 RNs foi associado à morte OR 1,46 IC95%

1,19-1,78, ECN OR 1,21 IC95% 0,98-1,51 e morte/ECN OR 1,30 IC95% 1,10-1,54.

USO DE ANTIBIÓTICO E RISCO DE SEPSE TARDIA, ECN E MORTE

Sepse Neonatal Precoce e tardia

Alta mortalidade (50%) quando não tratada

Exagero no diagnóstico

Tratamento muitas vezes desnecessário

R.Sepse tardia

Emergência de bactérias MR

Enterocolite necrosante

ÓBITO

Patel SJ, Saiman L. Clin Perinatol. 2010;37(3):547-63.

Risco – Uso de Antibióticos

Toxicidade

Acesso vascular

Multirresistência

Custo econômico

Custo social

Tempo internação

Consequências não intencionais

MicrobiomaMukhopadhyay et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2019;104:F327-32; Cantey et al. J. Pediatria. 2018 Dec;203:62-67..

Antenatal

Pós natal

Sepse Tardia

Enterocolite

Infecção fúngica

Morte

Asma

Alergias

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30172430

Antibiotic Use in Neonatal Intensive Care Units and Adherence

With Centers for Disease Control and Prevention 12 Step

Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance

• Patel, Sameer J. MD*†; Oshodi, Adebayo MD‡§; Prasad, Priya MPH¶∥;

Delamora, Patricia MD**; Larson, Elaine PhD† ††; Zaoutis, Theoklis MD,

MSCE¶∥; Paul, David A. MD‡§; Saiman, Lisa MD, MPH*†‡‡

Pediatric Infectious Disease Journal: December 2009 - Volume 28 - Issue

12 - pp 1047-1051

Uso Prudente de antimicrobianos

• EUA – estimado 50% do uso de antibióticos é

inadequado e elevado, inclusive nas unidades

neonatais

• Estudo de prevalência nacional nos EUA

durante seis meses revelou

43,2% dos pacientes internados em 29 unidades

UTIN receberam antibióticos.

Resultados

• 200 RN: 323 curso de antibiótico 3344 antibiótico-dia.

• 28% dos cursos de tratamento e 24% dos dias foram considerados

não adesão ao CDC 12-Step.

• Uso inapropriado mais comum foi a continuação do antibiótico (39%)

que início (4%) da terapia.

• Vancomicina foi a droga mais usada (n = 895 antibiótico-dias)

32% dias foram considerados inapropriados.

Resultados

• Carbapenemicos foi o menos utilizado (n = 310

antibiótico - dia) 43% dos dias foram

inapropriados

Razões mais comuns de não aderência ao tempo de

continuação de tratamento:

- Falha da cobertura depois de conhecido os

resultados microbiológicos

- Profilaxia cirúrgica no pós operatório com dreno de

torax.

Incidência SPX = 31,6% (7,2 – 75,2%)

Sepse Precoce nos 20 centros da RBPN: 2009-2016

%

%

Incidência SP HMC +X = 2,2% (0 – 6%)

2009 - 10

2012 – 13

2014 - 15

16

16

20

59% (23-83)

48% (11-82)

60% (37-86)

Uso de ATB nos 1º 3 dias de vida

10.659 PT MBP

%

Sepse Tardia Hemo +

Incidência 23,3%

(14,4% – 43,2%)

%

Sepse Tardia Hemo -

Incidência 19,7%

(7,5% – 47,4%)

Sepse Tardia Confirmada e Clínica, RBPN: 2009-16

CBP, 201810.659 PT MBP, sobreviveram > 72h vida

ST (HC+ ou HC-)OR (IC 95%)

ST confirmadaOR (IC 95%)

Apgar 5min. < 7 1,07 (1,01-1,13) 1,10 (1,04-1,17)

Sem Atb 1as 72h 0,76 (0,67-0,87) 0,82 (0,72-0,92)

Dr. Vasoativas 1as 72h 1,56 (1,20-2,04) NS

Sepse precoce 1,35 (1,03-1,78) NS

Cateter veia umbilical 1,50 (1,09-2,07) NS

PICC 2,24 (1,64-3,06) 2,26 (1,62-3,16)

Dissecção venosa 4,73 (3,00-7,51) 2,30 (1,66-3,20)

Dias de VM 1,09 (1,07-1,11) 1,03 (1,02-1,04)

Dias de NP 1,14 (1,12-1,17) 1,07 (1,05-1,08)

Controlado por IG e Centro

Sepse Tardia - Fatores de Risco, RBPN, 2009-16

10.659 PT MBP, sobreviveram > 72h vida

Desfechos Sem ST ST HMC+ ST HMC-

Morte 13,8% 23,8%OR= 1,1 (0,9-1,2)

29%OR=1,3 (1,2-1,5)

DBP (O2 36s)6%

30%OR=5,1 (4,4-5,9)

23%OR=3,0 (2,6-3,6)

HPIV3-4 2,5%9%

OR=1,6 (1,3-1,9)8%

OR=1,4 (1,2-1,7)

Leucomalácia3%

9%OR=2,8 (2,3-3,5)

7%OR=2,0 (1,5-2,5)

ROP ≥ 3 1%

7%OR=3,1 (2,2-4,3)

6%OR=2,8 (1,9-4,0)

Impacto Sepse Tardia Prognóstico, 2009-16

Controlado: centro e IG CBP, 2018

10.659 PT MBP, sobreviveram > 72h vida

Uso Racional de Antibióticos

O que fazer ?

Por onde começar

Uso Racional de antibióticos

“Princípio 3”

Acesso à especialista

• Desenvolva e tenha acesso a especialista

em antibióticoterapia

“ Neonatologistas, tornem-se um especialista,

estude esse assunto”

• Garanta que o conhecimento esteja

disponível a todos os médicos assistentes

CDC prevention

Resistência aos Antimicrobianos:

Estratégias Chaves de Prevenção

Otimizaro uso

PrevenirTransmissão

PrevenirInfecção

Diagnósticoefetivo& Tratamento

PathogenAntimicrobial-Resistant Pathogen

Resistênciaaos antibióticos

Uso de Antibióticos

Infecção

Patógenos Suscetíveis

SEPSE NEONATAL - Reconhecer fatores de Risco

Colonização materna por S.agalactiae

Corioamnionite

Rotura prematura de membranas

Rotura prolongada de membranas (>18h)

Parto pré-termo (<37 semanas)

Gestação múltipla

ITU < 48-72 h tratamento

Prematuridade - baixo peso

Cateter venoso central

Ventilação mecânica

Procedimentos invasivos

Nutrição parenteral prolongada

Jejum – ausência de LMO/LHP

Uso prolongado de antibióticos

Sepse precoce

≤ 48 horas

Sepse tardia

> 48 horas

Cuidado ao valorizar os Fatores de Risco

Atenção

Risco de infecção, não é doença

•Eleve a observação clínica,

•Remova os fatores de risco sempre

que possível

Deficiência de Infraestrutura &

RISCO DE IRAS Tardia

Presença de Fatores de Risco do RN +

Deficiência na infraestrutura hospitalar

Farmácia, nutrição, lactário, BLH, higiene e limpeza,

suprimentos

RISCO PARA INFECÇÃO

Uso indiscriminado de antibiótico

Redução do Uso de Antibióticos:

Qual o Caminho?

• Investir na melhoria da infraestrutura,

incluindo laboratório de microbiologia

• Investir na melhoria dos processos de

trabalho

Unidade Neonatal e seus fornecedores

Fato:Terapia antimicrobiana correta salvavidas (regime correto, tempo, dosage e duração)

CDC Prevention

Diagnóstico e Tratamento

das Infecções efetivamente

Passo 3: Identificar o patógeno

Quadro Clínico:

Ler: Prevenção IRAS Neo OPAS 2017

• Hipoatividade/letargia

• Instabilidade térmica (hipotermia ou hipertermia)

• Intolerância a glicose

• Apnéia, bradicardia

• Desconforto respiratório

• Resíduo alimentar

• Instabilidade hemodinâmica -Choque

• Síndrome hemorrágica

Seminars in Perinatology vol 27, N 4,2003: pp 293-301

Baixo valor preditivo positivo

Hipotensão VPP - 31%

Infecção em Neonatologia

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

• Hemograma completo – valorizar quando normal*

• PCR seriada – valorizar exame normal ou tendência a normalização quando primeiro exame alterado*

• Culturas: hemoculturas, LCR, urocultura (somente na suspeita desepse tardia)

• Exame radiológico

• Gasometria – inespecífico, sinal de gravidade

• Coagulograma – sinais de sangramento presente

* AAP 2018/2019: não recomenda realização desses exames na investigação de sepse precoce

Padrão ouro

PCR – Baixo VPP na Sepse Precoce

Valor de normalidade: Até 1mg/dl ou 10mg/l

Podem aumentar 100 a 1000 x em infecção

bacteriana ou outras condições inflamatórias:

• Rotura prolongada de membranas

• Asfixia perinatal

• Síndrome de desconforto respiratório

• Hemorragia intracraniana,

• Síndrome de aspiração de mecônio,

• Defeitos de parede abdominal,

• Imunização recente

MARCADORES DIAGNÓSTICOS

Volume sangue

0,5x1 ml

Número de amostras

1x2

Método automatizado

X

tradicional

Taxa de positividade

Tempo de positividade

Uso prévio antimicrobiano

Hemocultura

LÍQUIDO CEFALORRAQUIDIANO

- Recomendado para todo RN com suspeita de sepse ou bacteremia comprovada

- Estabilidade cardiorrespiratória

- Meningite em 23% RN bacterêmicos

- Até 38% meningite com hemocultura negativa

ASPIRADO TRAQUEAL

Reflete colonização

Contagem de colônia – não validado

para RN ainda

URINA

Apenas para sepse tardia

Coleta suprapúbica (qq CC) ou sondagem vesical (urina recente)

Culturas de superfície: sem valor

Outros: aspirado articular, abcessocavitários

OUTRAS CULTURAS

Volume amostra (ml)*

UFC/ml 0,5 1,0 2,0 4,0

1 39 63 87 98

2 63 87 98 99

3 78 95 99 99

4 87 98 99 99

Efeito do volume da amosta e da densidade bacteriana ou fúngica sobre

a probabilidade de detectar 1 ou mais microrganismo no frasco de

cultura – método automatizado

Schelonka et al, 1996

*Influenciou também o tempo de positividade da amostra

HEMOCULTURA – VOLUME AMOSTRA


Passo 7: Tratar infecção, não

contaminaçãoFato: Uma das causas de exagero no uso de

antimicrobianos é o tratamento de culturascontaminadas.

Ações:

usar antissépticos próprios para sangue & outrasculturas

cultura de sangue, não de pele ou ponta de cateter

usar métodos próprios para obter & processar todasculturas

CDC Prevention


Passo 8: Tratar infecção e não

colonização

Fato: A maior causa do excesso de uso de

antimicrobianos é o tratamento de colonização.

Acões:

tratar pneumonia, não o aspirado traqueal

tratar bacteremia, não a cultura de ponta de

cateter

tratar infecção urinária, não cultura de cateter

uretral

CDC Prevention

Fato:Não cessar o uso quando tratamento com antimicrobiano

é desnecessário contribui para uso exagerado e

resistência. Ações:

Quando infecção é curada

Quando culturas são negativas e infecção não

confirmada

Quando é descartado o diagnóstico de infecção

CDC Prevention


Step 10: Parar tratamento

antimicrobiano

Clinica respiratória → Distúrbio adaptativo, SDR

Distúrbio hemodinâmico → Fluxo sistêmico, Hipotensão RN

prematuro,

Choque cardiogênico (asfixia)

Doença hipertensiva → Neutrófilos, leucócitos, plaquetas

Situações de stress → PCR

SEPSE PRECOCE - Indicação do antibiótico “MEDO!!!!!!”

RISCO

CLINICA

Distúrbio hemodinâmico

HMG e PCR alterados

Nem sempre

é infecção

Prevenção de Estreptococo do Grupo B

Manejo do RN

ALGORÍTIMO PARA PREVENÇÃO DE

DOENÇA INVASIVA POR GBS DE INÍCIO

PRECOCE EM RN

CDC – Prevention, 2010

Atualizado em 2019!!!

Sinais de Sepse Neonatal Avaliação diagnóstica completa e

ANTIBIOTICOTERAPIA

Corioamnionite Materna Avaliação laboratorial básica e antibióticoterapia **

Mãe com indicação para

profilaxia para EGB

SIM

Não

SIM

Não

Não Cuidados clínicos de rotina

Mãe recebeu penicilina,

ampicilina ou cefazolina ≥4 h

antes do parto

RN ≥ 37 sem e duração rotura

membranas < 18 h

RN < 37 sem ou duração rotura

membranas ≥18 h

Avaliação laboratorial básica #

Observação por ≥ 48 h

SIM

Observação por ≥ 48 h

SIM

Não sim

CDC, 2010

Protocolo CDC X Protocolo

CAISM/UNICAMP

# Avaliação básica para o CDC inclui coleta de

hemoculturas ao nascimento, e hemograma com

diferencial e contagem de plaquetas ao

nascimento e 6-12 horas de vida.

CAISM/UNICAMP – Desde 1996

• RN assintomático com risco de infecção ovular,

colhe somente hemoculturas e observação clinica

por 48 -72 horas .

Physical Examination Instead of Laboratory Tests for Most

Infants Born to Mothers with Group B Streptococcus Support

for CDC 2010 Recommendations

Luigi Cantoni et al – The Journal of Pediatrics

Estudo prospectivo dois períodos de 12 meses: Maternidades

de Veneza - Itália.

• 7628 no primeiro período e 7611 no segundo período

• No primeiro período colhido: hemograma completo,

hemoculturas para RN de risco e mantidos por 48 hs em

observação com exame físico padronizado.

• No segundo período realizado somente observação clínica

• Avaliado os seguintes resultados: número de RN tratados,

tempo entre início dos sintomas de possível sepse e início do

tratamento.

Resultados

• Não houve diferença entre os dois períodos na

taxa de colonização bacteriana das mães (19.7%

vs 19.8%, P = 0,8), ou outros fatores de risco.

• Não houve diferença entre os períodos de

intervalo de aparecimento dos sinais de sepse e

início de tratamento.

• Significante redução de tratamentos com

antibiótico no segundo período (0.5% vs 1.2%, P < 0,001).

Conclusão

• Testes laboratoriais junto com exame físico

padronizado parece não oferecer vantagem

sobre a padronização de exame físico isolado e

essa ultima rotina está associada com menor

uso de tratamento com antibiótico.

• Os resultados estão em concordância com o as

recomendações do CDC de 2010.

2018 - AAP traz novas recomendações

PEDIATRICS Volume 142, number 6, December 2018:e20182896

2018 - AAP traz novas recomendações

2018 - Academia Americana de Pediatria

• Diagnóstico sepse precoce com base em culturas

(hemocultura e cultura de LCR)

• Não valoriza PCR, hemograma e outros marcadores

inflamatórios para diagnóstico e tratamento

• Não iniciar antibiótico e realizar observação clínica em

RN assintomáticos

• Quando iniciado antibiótico com base em fator de

risco; reavaliar em 48 horas, suspender se culturas

negativas exceto se demonstrado infecção localizada

MANEJO CLÍNICO DO RN COM SUSPEITA DE SEPSE

Prevenção IRAS Neo – OPAS , 2017 * atualização AAP 2018

Reavaliação 36 - 48 horas*

Suspender

antibioticoterapia

36-48horas*

Recomendação AAP – atualizada

Diagnóstico de Corioamnionite - ACOG

• Diagnóstico de certeza: confirmação feita por bacteroscopia e / ou

cultura do líquido amniótico ou por teste histopatológico placentário.

Informação diagnóstica clara raramente estará disponível no

momento do parto para bebês nascidos em ou perto de prazo.

Suspeita de coriomnionite - utilizada para manejo do RN

• Definida como um único temperatura intraparto materna de 39.0°C

• Ou temperatura materna de 38,0°C a 38,9°C em combinação com

1 ou mais sinias:

leucocitose materna,

drenagem cervical purulenta

taquicardiaPediatrics Volume 144, number 2, august 2019

AAP – Abordagem do RN ≤ 34 semanas

Nenhuma avaliação laboratorial

Hemocultura

Monitoramento clínico

Hemoculturas

Antibiótico empírico

Reavaliação 36-48 hs

AAP - 3 Correntes para a abordagem de RN ≥35 semanas

Rotina antiga – Desapega!!!

Base na observação clínica

Calculadora de Risco

Sepse Precoce - Calculadoras de Risco

2011 – Puopolo KM et al, modelos preditivos risco SNP, ≥ 34 sem

http://newbornsepsiscalculator.org

https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org

*

*

*

**

Incidência sepse e 5 variáveis

Pediatrics. 2011;128:e1155-63

Estratificação de Risco

Baixo risco: < 0.65/1000nv

Médio risco: 0.65-1.54/1000nv

Alto risco: > 1.54/1000nv

http://newbornsepsiscalculator.org/

https://neonatalsepsiscalculator.kaiserpermanente.org

Manejo de RN de risco para infecção por Estreptococo beta-hemolítico do grupo B

(Streptococcus agalactiae) – Adaptado do CDC – protocolo interno UNICAMP

RN com idade gestacional < 37

semanas ou bolsa rota ≥ 18h

Distribuição dos Casos de Risco de Infecção

Ovular que não evoluíram com IH 1997- 2000

Peso Usou Atb Não usou Óbito Alta

<1000g 24 4 15 13

1001-1500 18 10 1 27 N=138

1501-2500 31 26 3 54

>2500g 14 11 5 20

• Média de utilização de antibióticos - 3 dias

• Todos os óbitos ocorreram entre os que fizeram uso de ATB, sem correlação com a retirada calil e cols 2000

• 178 RN Sintomáticos – foram triados com suspeita de sepse precoce

iniciado tratamento com antibiótico

• 19,5% (33/178) dos casos foram considerados infecção e completado

tratamento

• 80,5% (145/178) dos casos com sintomas foi descartado o diagnóstico de

infecção e suspenso tratamento em média com 72 horas.

• RN Assintomáticos com Risco de Infecção Ovular - Observados, sem

tratamento

- 54 RN em Alojamento Conjunto (83%)

- 11 RN admitidos em Unidade Neonatal (17%)

Tese de Mestrado - Tycha Bianca Sabaini Pavan – CRBio 72997/01-D Agosto 2013

Orientador: Prof. Dr. Sérgio Tadeu Martins Marba

Resultados CAISM/UNICAMPPeríodo: Fevereiro de 2011 à outubro de 2012

USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANO

ESTUDO PROSPECTIVO DE INCIDÊNCIA DE SEPSE NEONATAL PRECOCE – CAISM-UNICAMP

Período: 2006-2017 (Dados locais - RBPN)

População: 1.254 RNMBP (94,5% nascidos no local) – IG 29 (27-31) e PN1071±271g.

Grupos: Sem uso ATB (72HV) e com uso ATB, sepse confirmada com Hemoculturas,

sepse presumida (sepse clínica), sepse descartada

Grupo N (%) Óbito IH Óbito precoce

Sem uso

antimicrobiano

932 (74,3) 14,8* 11,1

Sepse confirmada 17 (1,4) – 13,5/1.000

NV

52,9 52,9

Sepse presumida 112 (9,0) 31,0 19,5

Sepse descartada 193 (15,3)** 16,7* 6,8

*Nenhum atribuído à sepse

** Citten et al. 2009 – mais 50% mantém

Distribuição do perfil de sensibilidade antimicrobiana dos agentes de sepse precoce entre RN < 1500g, CAISM-UNICAMP, 2006-2017

Fato: Programas para melhorar o uso de

antimicrobianos é efetivo.

CDC Prevention


Passo 5: Praticar Controle de

antimicrobianos


Saber quando “dizer não” as

Cefalosporinas, Vancomicina,

e Carbapenêmicos

CDC - Prevention

[email protected]

TRATAMENTO EMPÍRICO DAS

INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA

EM NEONATOLOGIA

Infecção precoce (provável origem materna)

• Penicilina cristalina + aminoglicosídeo

(gentamicina ou amicacina)

• Ampicilina + aminoglicosídeo (gentamicina ou

amicacina)

Simonsen et al Clinical Microbiology Reviews, 2014:cmf.asm.org

INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA EM

NEONATOLOGIA - AAP 2018

RN prematuro extremo, avaliar necessidade

de ampliar espectro no tratamento de sepse

precoce com base no quadro clínico, fatores de

risco maternos*

• Internação prolongada,

• Uso materno de antibiótico

AAP: Puopolo KM et al PEDIATRICS Volume 142, number 6, December 2018

TRATAMENTO EMPÍRICO DAS

IRAS TARDIA

• Oxacilina e aminoglicosídeo (amicacina)

• Vancomicina e aminoglicosídeo ou cefalosporina de

terceira ou quarta geração

Escolha do tratamento empírico com base nos padrões de resistência

Suspender o tratamento ou adequar o uso de antibiótico com base

nos resultados de cultura

Vancomicina como primeira escolha somente se houver elevada

prevalência de infecção por S. aureus meticilino resistente

Simonsen et al Clinical Microbiology Reviews, 2014:cmf.asm.org

Uso de Cefalosporinas

Devido ao risco de indução de resistência, o uso empírico de

cefalosporinas de terceira e quarta geração deve ser evitado

RECOMENDADA:

• Tratamento de meningite,

• Infecção em RN com insuficiência renal

• Infecções por bactérias resistentes aos aminoglicosídeos.

* Ceftriaxona está contraindicado em crianças recebendo

soluções parenteral contendo cálcio, devendo ser substituída

por cefotaxima

Uso de Carbapenêmicos• Ativos contra a maioria das bactérias gram-

positivas, gram-negativas, incluindo as espécies

ESBL e AmpC positivas, e anaeróbios.

• Fortes indutores de resistência, alteram a

microbiota dos RN

• Associados ao surgimento de Pseudomonas sp

resistentes a carbapenêmicos.

Uso restrito a situações onde não há outra

possibilidade terapêutica, como surtos de infecção

por enterobactérias ESBL positivas. produtoras de

ESBL

NA FALTA DE PENICILINA CRISTALIA E AMPICILINA

O QUE FAZER? Drogas alternativas

• Ampicilina com sulbactam*: poupar sempre que

possível para tratamento de infecção por

Acinetobacter baumanii.

*Sem aprovação pelo FDA para uso neonatal

• Amoxacilina com clavulanato – autorizado pelo

FDA para uso no período neonatal

E infecção por bactéria KPC?

O Que fazer? ANVISA NT 01/2013

• Uso de Polimixina B ou C (colistina) em

associação com:

• Associada a aminoglicosídeo (gentamicina ou

amicacina)

• Polimixicina associada a carbapenêmico (imipenen

ou meropenen)

• Tigerciclina*

Seguir orientação do especialista/CCIH

*Tigerciclina não tem concentração em vias urinárias

IRAS TARDIA

• Não há recomendação de uso de antibiótico por

fator de risco do RN

• Seguir protocolos do uso de antibiótico para

profilaxia cirúrgica, bexiga neurogênica/alterações

do trato urinário

• Na suspeita de infecção – colher culturas

• Descontinuar tratamento nos casos de infecção

descartada

• Adequar o uso de antibióticos de acordo com

resultado de culturas

ConclusãoRisco de Infecção Não é Doença

Não tratar Risco de Infecção

Iniciar tratamento com antibiótico somente

em RN com sintomas de infecção

Realizar investigação com culturas antes do

inicio do tratamento

Reavaliar em 48 horas a necessidade de

continuidade do tratamento

Monitoramento do uso de

antimicrobianos

• Monitorize o uso de antimicrobianos e efeitos

adversos e dê retorno à equipe

• Torne disponível os dados à equipe

multidisciplinar de cuidados

• Meça o consumo e forneça dados à equipe

neonatal sobre a prescrição de antimicrobianos.

Dúvidas???

• Busque informações atualizadas

• Portal de Boas Práticas IFF – Neonatologia

• Encontro com especialista 29/08 – acesso

livre

[email protected]

ESTUDO DE COLONIZAÇÃO BACTERIANA

EM RECÉM-NASCIDOS E CONTROLE DE

BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES EM

BERÇÁRIO DE ALTO RISCO APÓS

INSTITUIÇÃO DE MEDIDAS DE

INTERVENÇÃO

Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher

Departamento de Pediatria – FCM

Universidade Estadual de Campinas

Incidência de Colonização por

Enterobacter cloacae Multirresistente

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embr

o

Jane

iro

Fever

eiro

Mar

ço

Abr

il

E. cloacae

n = 342

Restrição do uso de

cefalosporinas : Janeiro de 1996

Calil et al, AJIC 2001

Número de Pacientes Colonizados por

E.cloacae e E. cloacaae MR

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Nov

embr

o

Dez

embr

o

Jane

iro

Fever

eiro

Mar

ço

Abr

il

Não MR MR


Fatores de Risco para Colonização por

Enterobacter cloacae - Análise Multivariada

• Nutrição parenteral

- OR = 6,06 (2,21 - 16,63) p = 0,0005

• Uso de antibiótico

- OR = 3,12 (1,30 - 7,48) p = 0,0106

• Alimentação enteral

-OR = 0,381 (0,15 - 0,96) p = 0,0417




Incluindo Alimentação Enteral

• Nutrição Enteral - Fator de Proteção

- OR = 0,381 (0,151 - 0,964) p = 0,0417

Pacientes em jejum têm 2,6 vezes mais

chance de colonizar por E. cloacae MR




• Nutrição parenteral

- OR = 6,06 (2,21 - 16,63) p = 0,0005

• Uso de antibiótico

- OR = 3,12 (1,30 - 7,48) p = 0,0106

• Alimentação enteral

-OR = 0,381 (0,15 - 0,96) p = 0,0417




Incluindo Alimentação Enteral

• Nutrição Enteral - Fator de Proteção

- OR = 0,381 (0,151 - 0,964) p = 0,0417

Pacientes em jejum têm 2,6 vezes mais

chance de colonizar por E. cloacae MR


Quarta Fase - Vigilância das Infecções por

Bactérias Multirresistentes 1995 - 1999

• 1995 - 23% das IH com agente isolado foram causadas

por bactérias multirresistentes: E. cloacae (14),

Klebsiella sp (3) Staphylococcus aureus (1),

Escherichia coli (1).

*Enterobacter cloacae - 17,9% (14/78)

1996 - 1999 - 2 casos ao ano

* Enterobacter cloacae - 3 casos


Utilização de Cefalosporinas de 3ª Geração

0 50 100 150

1995

1996

1997Ceftriaxone

Ceftazidima

*

*p<0,001

Neo CAISM

Uso Criterioso de Antibióticos

A indicação precisa do uso de antibióticos é

fundamental:

• Minimizar o risco de indução de resistência

bacteriana e o surgimento de espécies

multirresistentes,

• Diminuir a ocorrência de eventos adversos

associados ao uso de drogas

.’’

Patel SJ, Saiman L. Clin Perinatol. 2010;37(3):547-63.

Quadro Clínico – Anexo 1 ANVISA

• Hipoatividade/letargia

• Instabilidade térmica (hipotermia ou hipertermia)

• Intolerância a glicose

• Apnéia, bradicardia

• Desconforto respiratório

• Resíduo alimentar

• Instabilidade hemodinâmica -Choque

• Síndrome hemorrágica

Seminars in Perinatology vol 27, N 4,2003: pp 293-301

Baixo valor preditivo positivo

Hipotensão VPP - 31%

CULTURA DE VIGILÂNCIA COLETADAS

MEDIANTE OS CRITÉRIOS ESTABELECIDOS NA NEONATOLOGIA

- MARÇO 2016 a MARÇO 2017 -

NEONATOLOGIA

MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES

ISOLADOS NAS CULTURAS DE VIGILÂNCIA - NEO

MICRORGANISMOS MULTIRRESISTENTES ISOLADOS NAS CULTURAS DE IRAS – NEO

2013-2016

0

1

2

3

4

5

ITU IPCS ITU IPCS ITU IPCS ITU IPCS ISC

2013 2014 2015 2016

S. marcescens

MRSA

K. oxytoca

K. pneumoniae

E. cloacae

Achromobacter sp

3

4

6

7

bactérias multirresistentes e o uso de antibiÓcos em ...€¦ · 4- cotten cm et al –2009 uso...

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