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Relatório Maio de 2008

Baltazar Nunes (Estatista)

Eleonora Paixão

(Estatista)

Carlos Matias Dias (Médico, Especialista em Saúde Pública)

Paulo Nogueira

(Estatista)

José Marinho Falcão (Médico de Saúde Pública, Epidemiologista)

Departamento de Epidemiologia Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge, IP

AGRADECIMENTOS

Pelo apoio na realização do estudo, os autores agradecem especialmente:

-Ao Dr. Rui Sousa Santos, Presidente do Hospital Distrital de Beja, nomeadamente

pela organização do estudo piloto;

-Ao Dr. João Correia da Cunha, Vogal do Conselho de Administração do Hospital

de Santa Maria, nomeadamente pela organização do estudo piloto;

-Ao Dr. Fernando Araújo, Vogal do Conselho de Administração da Administração

Regional de Saúde do Norte;

-Ao Dr. João Pedro Pimentel, Presidente do Conselho de Administração da

Administração Regional de Saúde do Centro;

-Á Dra. Rosa Valente de Matos, Presidente do Conselho de Administração da

Administração Regional de Saúde do Alentejo;

-Ao Dr. Rui Eugénio Lourenço, Presidente do Conselho de Administração da

Administração Regional de Saúde do Algarve;

-A todos os membros dos Conselhos de Administração e técnicos dos centros

hospitalares, hospitais e instituições participantes pela colaboração na recolha de

dados;

- À Dra. Isabel Falcão, pela concepção da capa.

Hospitais participantes:

Centro Hospitalar Caldas da Rainha;

Centro Hospitalar Vale do Sousa;

Centro Hospitalar de Coimbra;

Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia

Hospital Distrital de Águeda;

Hospital Distrital de Alcobaça;

Hospital Distrital de Amarante;

Hospital Distrital de Barcelos;

Hospital Distrital de Beja;

Hospital Distrital de Bragança;

Hospital Distrital de Distrital Castelo Branco;

Hospital Distrital de Chaves;

Hospital Distrital de Covilhã;

Hospital Distrital de Elvas

Hospital Distrital de Estarreja;

Hospital Distrital de Fafe;

Hospital Distrital da Foz;

Hospital Distrital do Fundão;

Hospital Distrital da Guarda;

Hospital Distrital de Guimarães;

Hospital Distrital de Leiria;

Hospital Distrital de Matosinhos;

Hospital Distrital de Macedo de Cavaleiros;

Hospital Distrital de Mirandela;

Hospital Distrital de Peniche;

Hospital Distrital do Pombal;

Hospital Distrital de Portalegre;

Hospital Distrital de Portimão;

Hospital Distrital da Povoa do Varzim;

Hospital Distrital de Santo Tirso;

Hospital Distrital de São João da Madeira;

Hospital Distrital de Tondela;

Hospital Distrital de Valongo;

Hospital Distrital de Viana do Castelo;

Hospital Distrital de Vila Nova Famalicão;

Hospital Distrital de Viseu;

Hospital de Santo António;

Hospital Universidade Coimbra;

Hospital da Feira;

Hospital de Santa Maria;

Hospital de São João;

Hospital Joaquim Urbano;

Hospital São Marcos;

Instituto Português de Oncologia de Coimbra e

Instituto Português de Oncologia do Porto.

ÍNDICE

RESUMO............................................................................................................................6

INTRODUÇÃO....................................................................................................................8

MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................................11

Delineamento do estudo ...............................................................................................11

Ar condicionado nos serviços hospitalares ...................................................................12

Hospitalizações .............................................................................................................13

Análise estatística .........................................................................................................14

RESULTADOS .................................................................................................................15

Hospitais participantes e não participantes ...................................................................15

Características dos doentes internados em serviços participantes e não participantes16

Características dos doentes participantes, internados em serviços AC+ e AC-............20

Letalidade e sobrevivência dos doentes internados em serviços AC+ e AC-, durante o

período da onda de calor ..............................................................................................24

DISCUSSÃO.....................................................................................................................30

CONCLUSÕES.................................................................................................................34

REFERÊNCIAS ................................................................................................................35

ANEXO 1 ..........................................................................................................................38

6

RESUMO

Em Portugal, ocorreu uma onda de calor em Agosto de 2003, que foi responsável por um

excesso de mais de 1900 óbitos. A nível Europeu é também conhecido que esta onda de calor foi

responsável por um excesso de cerca de 70000 óbitos.

Uma parte apreciável do excesso de mortalidade verificada, durante esta onda de calor, ocorreu

em estabelecimentos hospitalares.

Desde então, o Plano de Contingência para as Ondas de Calor (PCOC) recomenda a

climatização dos hospitais como medida essencial para diminuição da mortalidade intra-

hospitalar.

O objectivo deste estudo foi avaliar a associação entre a mortalidade intra-hospitalar e a

existência de ar condicionado nos serviços de internamento durante a onda de calor de 2003 em

Portugal continental.

Foi delineado um estudo de coortes histórico, incluindo todos os doentes com idade igual ou

superior a 45 anos que estiveram hospitalizados durante os 7 dias antes do inicio da onda de

calor e que, por isso, foram expostos ao excesso de calor apenas no hospital.

O critério de avaliação principal do estudo foi a sobrevivência dos doentes nos 18 dias de

ocorrência da onda de calor, mais um período de 2 dias, uma vez que a mortalidade ainda tem

repercussões durante alguns dias imediatamente a seguir às ondas de calor.

Este critério foi utilizado para comparação entre os doentes em serviços com ar condicionado

(AC+) e os doentes em serviços sem ar condicionado (AC-).

Os dados sobre os internamentos hospitalares foram retirados da base de dados dos Grupos de

Diagnóstico Homogéneo (GDH) de 2003, que contém todos os episódios de internamento

registados nos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) de Portugal continental, e que

tiveram alta em 2003. A informação sobre a existência de ar condicionado, nos diversos serviços

dos hospitais do SNS, foi obtida através de um inquérito dirigido às Administrações de cada

hospital, que decorreu entre os meses de Abril a Julho de 2007.

7

Foi utilizado um modelo de Regressão de Cox, ajustado para as variáveis sexo, grupo etário,

região do hospital, tipo de serviço e diagnóstico principal, para se obter uma medida do risco

relativo (hazard ratio - HR) de morrer no hospital dos doentes internados em serviços com ar

condicionado (AC+) versus os doentes internados em serviços sem ar condicionado (AC-). De

facto, este ajustamento revelou-se necessário face às diferenças encontradas entre doentes AC+

e AC- no que respeita a essas variáveis.

Participaram no estudo 41 hospitais de Portugal Continental (54%), o que corresponde a 2093

doentes.

Globalmente, o risco relativo (hazard ratio) de morte para os doentes nos serviços AC+ em

relação aos doentes nos serviços AC- foi de 0.60 (IC 95%: 0.37-0.97).

Pode-se concluir neste estudo que durante a onda de calor de Agosto de 2003, os doentes com

idade igual ou superior a 45 anos internados em serviços hospitalares AC+ tiveram um risco de

morrer reduzido em 40%.

Foram também estimados os riscos relativos correspondentes à associação entre a mortalidade

intra-hospitalar e cada uma das várias variáveis estudadas, durante o período da onda de calor,

de onde se destaca: Serviços de Medicina versus Serviços de Ortopedia (HR= 4,61 IC95%: 1,16;

18,32); Neoplasias versus causas externas (HR= 2,83 IC95%: 0,81; 9,92), indivíduos com idades

entre 75-84 anos versus indivíduos com idades entre 45-54 anos (HR= 3,52 IC95%: 1,58; 7,84) e

a região Centro versus Norte (HR= 1,38 IC95%: 0,91; 2,10).

Estes resultados suportam as recomendações para a climatização dos hospitais feitas pelo Plano

de Contingência para as Ondas de Calor de Portugal.

8

INTRODUÇÃO

Em Portugal, a repercussão das ondas de calor na mortalidade, tem sido estudada com detalhe

desde 1988 1, levando ao reconhecimento da importância que este problema tem e à elaboração

de Planos de Contingência para as Ondas de Calor (PCOC) desde o ano de 2004.

Um dos aspectos daquela repercussão foi a observação de que uma parte apreciável do excesso

de mortalidade, especialmente na grande onda de calor de 2003, ocorreu em estabelecimentos

hospitalares em Portugal2.

Resultou daqui, naturalmente, a discussão sobre o papel que a climatização, deficiente ou

inexistente nos serviços de internamento e de urgência dos hospitais, poderá ter desempenhado

na mortalidade intra-hospitalar durante as ondas de calor, em Portugal. Refira-se que

paralelamente, seguindo orientações governamentais, tem sido realizado um esforço para instalar

sistemas de ar condicionado em hospitais ou em serviços hospitalares que os não possuíam

(PCOC).

A literatura internacional revela que o risco de morte associada ao calor ambiental é maior em

pessoas com doença cardiovascular ou respiratória pré-existente do que na população geral3,4.

Os doentes crónicos, os idosos, as crianças e as pessoas com nível sócio-económico mais baixo

constituem sub-grupos onde esta relação é ainda mais notória3,5.

Estudos realizados em diferentes países demonstram que a probabilidade de hospitalização

aumenta durante as ondas de calor, afectando, em especial, pessoas com doenças

cardiovasculares e respiratórias prévias6,7,8,9,10. As principais causas directas para o internamento

são a desidratação, o golpe de calor e a insuficiência renal7;8,11,12,13.

Tratando-se de ambientes controlados, os serviços de saúde, especificamente os hospitais,

propiciam populações para estudos epidemiológicos com características únicas, uma vez que se

trata, na maior parte dos casos de populações mais frágeis, doentes, e, portanto, com maior

probabilidade de sofrerem os efeitos do excesso de temperatura.

A nível hospitalar, verifica-se que a mortalidade associada ao calor é mais elevada entre os

doentes já hospitalizados antes de uma onda de calor, em especial nos idosos e nas enfermarias

de medicina geral. A insuficiência cardíaca aguda, o Acidente Vascular Cerebral (AVC), a

exacerbação de doença pulmonar crónica, a existência de infecções crónicas e a medicação com

9

psicotrópicos estão também associadas com o aumento da mortalidade devida ao calor entre os

doentes hospitalizados14,15.

Também nos doentes psiquiátricos internados se observou um risco de morte associada ao calor

que é duplo do observado na população geral, provavelmente relacionado com instituição de

medicação anti-psicótica e anticolinérgica durante o internamento16,17.

São duas as explicações possíveis para este excesso de mortalidade intra-hospitalar durante as

ondas de calor: 1) o internamento de pessoas que adoeceram gravemente devido ao calor; 2) o

agravamento intra-hospitalar do estado de saúde de doentes já internados que sofreram os

efeitos da onda de calor no interior das próprias instalações hospitalares.

A este propósito refira-se que ao efeito da idade no aumento do risco de morte intra-hospitalar

associado à exposição a calor ambiental, juntam-se outros factores que aumentam, também, a

probabilidade de morte, nomeadamente: a hipertermia devida à doença subjacente que motiva o

internamento, o grau de dependência do doente e o piso do edifício onde o doente está

internado3.

A diminuição da temperatura corporal, nomeadamente através da exposição a ambientes

climatizados, ou com ar condicionado, é um factor determinante no controlo dos problemas de

saúde associados à exposição ao calor ambiental, sendo a permanência em ambientes com ar

condicionado o preditor mais forte da morte associada ao calor3,11,18.

O efeito protector sobre a mortalidade e morbilidade em ambientes hospitalares com a exposição

a ar condicionado tem sido menos estudado, nomeadamente a relação entre o benefício sobre as

doenças relacionadas com o calor e o risco de doenças relacionadas com a qualidade do ar,

como por exemplo a transmissão de agentes infecciosos16.

Em Portugal a última onda de calor com repercussões na mortalidade humana ocorreu em Julho

de 2006. Na sequência do relatório sobre as estimativas preliminares dos seus efeitos19

elaborado pelo Observatório Nacional de Saúde do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge

(INSA), Sua Excelência o Ministro da Saúde deu indicações a esta instituição para estudar o

efeito que os alertas na comunicação social e as modificações físicas introduzidas em hospitais e

centros de saúde poderão ter tido na mitigação dos efeitos daquele fenómeno meteorológico.

Neste contexto foi delineado o Projecto “CLIO - Climatização dos serviços de internamento e

efeitos intra-hospitalares das Ondas de calor”, onde se insere este estudo que tem como

10

objectivo investigar a associação entre a existência de ar condicionado nos serviços de

internamento e a mortalidade intra-hospitalar, durante a onda de calor de 2003.

11

MATERIAL E MÉTODOS

Delineamento do estudo Com base no objectivo atrás apresentado os doentes internados em serviços com ar

condicionado (AC+) foram comparados com os doentes internados em serviços sem ar

condicionado (AC-), no que diz respeito à mortalidade intra-hospitalar.

Assim, delineou-se um estudo de coortes histórico com o objectivo de avaliar a associação entre

a exposição ao ar condicionado e a morte atribuível à onda de calor de 2003 (período de

exposição de 18 dias, de 29 de Julho a 15 de Agosto de 2003)2, no grupo de doentes que apenas

estiveram expostos à onda de calor enquanto internados, i.e. que foram hospitalizados antes do

início do período de excesso de calor.

A coorte Grupo de Estudo (GE) consistiu, assim, no conjunto de doentes que foram

hospitalizados durante os sete dias anteriores ao início da onda de calor – 22.7.2003 a 28.7.2003

– , e que não tiveram alta antes do dia 30.7.2003. A estadia no dia 29.7.2003 foi obrigatória, pois

considerou-se que um óbito intra-hospitalar estaria associado ao excesso de calor se o doente

tivesse pelo menos um dia completo de exposição. Assim e como a onda de calor, a nível

nacional, terminou a 15.08.2003 consideraram-se todos os óbitos intra-hospitalares ocorridos até

ao dia 17.08.2003 (dois dias após o fim da onda de calor) como atribuíveis ao excesso de calor.

Esta decisão deveu-se ao facto de, na comunidade, se terem observado excessos de óbitos até

dois dias após o fim da onda de calor de 20032.

No entanto, considerando que uma eventual a associação encontrada poderia estar relacionada

com o facto de os serviços AC- terem, habitualmente, uma mortalidade intra-hospitalar superior,

em média, à dos serviços AC+, estabeleceu-se adicionalmente um Grupo de Comparação (GC),

que incluiu 4 períodos de tempo durante o Inverno e a Primavera de 2003 (períodos sem a

ocorrência de excesso de calor).

12

FEVEREIROJANEIRO25 26 27 2019181716151413121110987654321*31302928

FEVEREIROJANEIRO25 26 27 2019181716151413121110987654321*31302928

MARÇOFEVEREIRO22 23 24 2019181716151413121110987654321*28272625

MARÇOFEVEREIRO22 23 24 2019181716151413121110987654321*28272625

Período de admissão ao hospital (7 dias)

Período de observação de eventos (19 dias)G

CG

E

AGOSTOJULHO

22 23 24 1716151413121110987654321313029*28272625

AGOSTOJULHO

22 23 24 1716151413121110987654321313029*28272625

ABRILMARÇO25 26 27 2019181716151413121110987654321*31302928

ABRILMARÇO25 26 27 2019181716151413121110987654321*31302928

MAIOABRIL24 25 26 2019181716151413121110987654321*30292827

MAIOABRIL24 25 26 2019181716151413121110987654321*30292827

Período de observação de eventos (19 dias)Período de admissão ao

hospital (7 dias) * Todos os indivíduos estiveram pelo menos um dia internados no período de exposição; A cor laranja assinala o

período da onda de calor de 2003 – 29.07.2003 a 15.08.2003.

Figura 1: Esquema descritivo das 5 coortes definidas para o Grupo de Estudo (GE) e Grupo

de Comparação (GC)

Neste contexto o GC foi constituído pelos doentes pertencentes a quatro coortes de doentes

hospitalizados durante o Inverno e a Primavera de 2003, definidas de modo a serem o mais

independentes uma das outras em termos temporais. Por analogia com o GE, as coortes do GC

consistiram nos doentes hospitalizados nos sete dias anteriores aos primeiros 20 dias dos meses

de Fevereiro, Março, Abril e Maio de 2003 (Coorte Fevereiro: 25.1 a 31.1; Coorte Março: 22.2 a

28.2; Coorte Abril: 25.3 a 31.3 e Coorte Maio: 24.4 a 30.4), e que não tiveram alta antes do dia 2

de cada um destes meses. O período de observação de eventos compreendeu ao intervalo do

dia 2 ao dia 20 de cada mês (Figura 1). Assim o endpoint escolhido foi o óbito ocorrido em cada

período de 19 dias.

Ar condicionado nos serviços hospitalares A informação sobre a existência de ar condicionado, nos serviços dos hospitais do Serviço

Nacional de Saúde (SNS), foi obtida através de um inquérito por questionário dirigido às

Administrações de cada hospital. Numa primeira fase executou-se um inquérito piloto a dois

hospitais (Hospital Distrital de Beja e Hospital Santa Maria) com o objectivo de testar a

13

metodologia concebida. Após os resultados aceitáveis que foram obtidos nesta fase, o inquérito

foi alargado aos restantes hospitais de Portugal Continental. Assim, cada uma das cinco

Administrações Regionais de Saúde, foi contactada pela equipa de investigação do Projecto

CLIO, com o objectivo de obter autorização para a inquirição dos hospitais sob a sua

administração. O inquérito consistiu no envio às administrações de cada hospital de uma lista

contendo todos os serviços de internamento de acordo com o Anuário de 2006 do Ministério da

Saúde20. Foram ainda enviada uma lista de códigos (LDRG) que identificam os serviços

hospitalares na base de dados das altas hospitalares GDH, coordenada pela Autoridade Central

dos Serviços de Saúde (ACSS, ex-IGIF) (Anexo 1).

Pediu-se a cada administração hospitalar que revisse e actualizasse a lista de serviços do seu

hospital, indicando, ainda, o correcto código do serviço na base de dados dos GDH. Finalmente

pediu-se que fosse indicado, para cada serviço, a presença ou ausência de ar condicionado em

três momentos do tempo: Julho-Agosto de 2003, Julho de 2006 e no presente (Abril a Julho de

2007). Neste estudo apenas foi utilizada a informação referente aos meses Julho-Agosto de

2003.

Hospitalizações Os dados sobre os internamentos hospitalares foram retirados da base de dados dos GDH de

2003. Esta base de dados contém informação sobre todos os episódios de internamento,

registados nos hospitais do SNS de Portugal continental com alta hospitalar em 2003.

Desta base de dados foram seleccionados os internamentos de indivíduos com 45 ou mais anos

de idade que tivessem estado internados em apenas um serviço durante a estadia no hospital.

Esse serviço não poderia ser uma Unidade de Cuidados Intensivos ou Intermédios nem um

serviço de Obstétrica.

Os doentes internados em mais de um serviço hospitalar, no mesmo episódio de internamento,

forma excluídos devido à dificuldade em lhes ser atribuída, de forma clara, o grau de exposição

ao ar condicionado.

Para cada episódio de internamento, a exposição ao ar condicionado foi definida de acordo com

a presença ou ausência de ar condicionado no serviço onde o doente esteve hospitalizado.

As variáveis recolhidas para o estudo foram: sexo, grupo etário, região de saúde onde o hospital

se insere, tipo de serviço hospitalar, diagnóstico principal codificado pela CID 9ª Revisão21,

14

estado à saída (alta ou óbito) e duração do internamento até à saída ou até ao fim do período de

observação de eventos.

Análise estatística Para comparar os hospitais participantes com os não participantes, no que respeita às suas

características, região de saúde e tipo (Distrital, Central ou Especializado), assim como para os

doentes do Grupo de Estudo e do Grupo de Comparação já definidos, os que puderam ser

incluídos na análise com os que não puderam (porque o hospital não participou ou porque não foi

possível identificar a exposição ao ar condicionado) e ainda aqueles que estiveram internados em

serviços AC+ com os internados em serviços AC-, no que respeita às suas características sexo,

grupo etário, região de saúde do hospital, tipo de serviço no qual estiveram hospitalizados,

diagnóstico principal e mortalidade intra-hospitalar no período 19 dias de observação de eventos,

utilizou-se o teste do Qui-quadrado de Pearson.

A taxa de mortalidade intra-hospitalar foi calculada dividindo o número de óbitos ocorridos no

período de observação pela soma dos tempos de internamento de cada doente no mesmo

período (número de doentes.dias de internamento). A significância estatística da diferença entre

as taxas de letalidade foi avaliada por uma aproximação do método de Poisson22.

Finalmente obteve-se uma medida do risco relativo (hazard ratio - HR) de morrer no hospital, no

período de observação, dos doentes internados em serviços AC+ versus os internados em

serviços AC-, ajustado para os possíveis factores de confundimento. Para este efeito ajustou-se

ao tempo até ao óbito, no período de observação, um modelo de Regressão de Cox contendo

como covariáveis o indicador de exposição ao ar condicionado e os factores de confundimento

sexo, grupo etário, região do hospital, tipo de serviço e diagnóstico principal.

O modelo foi ajustado ao Grupo de Estudo e ao Grupo de Comparação em separado. O

pressuposto das hazards proporcionais foi avaliado com o teste de Harrel e Lee que é baseado

nos resíduos de Schoenfeld tal como é descrito por Kleinbaum e Klein23.

Para todos os testes estatísticos efectuados estabeleceu-se 5% como nível de significância.

Todos os resultados apresentados foram obtidos com o pacote de programas estatísticos SPSS

15.024.

15

RESULTADOS

Hospitais participantes e não participantes

O estudo abrangeu cerca de 49% (41) dos hospitais do Serviço Nacional de Saúde do

Continente.

A distribuição dos hospitais participantes e não participantes foi diferente através das Regiões,

sobretudo principalmente devido à Região Lisboa e Vale do Tejo, em que a participação se

limitou a 4 % dos hospitais elegíveis (Quadro I).

Ao contrário, as distribuições por tipo de hospital não revelaram uma diferença estatisticamente

significativa, entre hospitais participantes e não participantes.

Quadro I – Distribuição percentual dos hospitais participantes e não participantes, por

Região e por tipo de hospital

Hospitais não participantes

Hospitais participantes

n % n %

p*

Região 43 41

Norte 7 16,3 18 43,9 Centro 7 16,3 19 46,3

Lisboa e Vale do Tejo 24 55,8 1 2,4 Alentejo 3 7,0 2 4,9 Algarve 2 4,7 1 2,4

<0,001

Tipo de hospital 43 41

Distrital 30 69,8 32 78,0 Central 8 18,6 6 14,6

Especializado 5 11,6 3 7,3

0,669

* teste do χ2 de Pearson para a comparação entre hospitais participantes e não participantes.

16

Características dos doentes internados em serviços participantes e não

participantes

Grupo de estudo (período da onda de calor, 2003)

No GE as percentagens de doentes internados em hospitais participantes e não participantes não

revelaram diferenças estatisticamente significativas no que respeita a cinco das variáveis em

estudo, com excepção da Região onde o hospital se insere. De facto, houve uma apreciável sub-

representação do conjunto das Regiões do sul, sobretudo à custa da baixa participação dos

hospitais da Região de Lisboa e Vale do Tejo (Quadro II).

Note-se que taxa de letalidade intra-hospitalar foi mais baixa nos hospitais participantes do que

nos hospitais não participantes, a sendo a diferença estatisticamente significativa.

17

Quadro II – Distribuição percentual dos doentes internados em serviços participantes e não

participantes no estudo, no grupo de estudo, por sexo, grupo etário, Região, diagnóstico

principal, serviços e respectivas taxas de letalidade intra-hospitalar.

Doentes em serviços não participantes

Doentes em serviços

participantes

p

% % Sexo n=1751 n=2093

Masculino 48,8 50,1 Feminino 51,2 49,9

0,418ª

Grupos etários n=1751 n=2093

45 – 54 14,7 16,0 55 – 64 19,5 19,2 65 – 74 30,4 27,6 75 – 84 25,6 27,2

≥85 9,8 10,0

0,325ª

Região n=1751 n=2093

Norte 11,9 40,8

Centro 10,7 48,3 LVT+Alentejo+Algarve 77,3 10,9

<0,001a

Diagnóstico principal n=1693 n=2002

Neoplasias 17,8 18,0

Doenças do aparelho circulatório 18,6 19,1 Doenças do aparelho respiratório 10,6 11,4

Doenças do aparelho digestivo 14,1 13,0 Causas externas 9,5 10,9

Outras 29,5 27,4

0,456ª

Serviços de internamento n=1376 n=2093

Medicina 33,0 31,2 Cirurgia 23,8 24,1

Ortopedia 8,8 10,7 Neurologia 3,9 4,4 Oncologia 5,2 3,8

Urologia 4,5 5,2 Outros 20,8 20,7

0,166a

p.dia=12015* p.dia=14424* Taxa de letalidade intra-hospitalar (/1000 pessoas.dia)

10,2

8,1

0,383b

* pessoas.dia sob observação; a teste do χ2 de Pearson para a comparação entre doentes internados em serviços participantes e não participantes; b: teste à igualdade das taxas de letalidade utilizando uma aproximação ao método de Poisson

18

Grupo de comparação

No GC não foram encontradas diferenças entre os doentes internados em serviços participantes

e não participantes no que respeita às respectivas distribuições por sexo e por grupo etário. Pelo

contrário, foram encontradas diferenças significativas no que respeita às distribuições por Região

em que o hospital se insere, por diagnóstico principal, por serviço de internamento e entre as

taxas de letalidade intra-hospitalar (Quadro III).

Note-se que, tal como ocorreu no GE, também no GC se verificou uma taxa de letalidade intra-

hospitalar mais baixa nos doentes internados em serviços participantes do que nos serviços não

participantes, neste caso a diferença entre as taxas foi estatisticamente significativa.

19

Quadro III – Distribuição percentual dos doentes internados em serviços participantes e não

participantes no estudo, no grupo de comparação, por sexo, grupo etário, Região, diagnóstico

principal, serviços e respectivas taxas de letalidade intra-hospitalar.

Doentes em serviços não participantes

Doentes em serviços

participantes

p

% % Sexo n=7993 n=8904


0,260ª

Grupos etários n=7993 n=8904

45 – 54 15,8 16,7 55 – 64 19,4 19,4 65 – 74 29,2 28,9 75 – 84 26,3 25,6

≥85 9,3 9,4

0,488ª

Região n=7993 n=8904

Norte 14,4 40,8

Centro 11,4 49,2 LVT+Alentejo+Algarve 74,2 10,0

<0,001ª

Diagnóstico principal n=7740 n=8569

Neoplasias 16,2 16,9

Doenças do aparelho circulatório

18,8 16,9

Doenças do aparelho respiratório

13,3 13,4


Outras 29,4 29,6

0,010ª

Serviços de internamento n=6178 n=8904




<0,001a

p.dia=59260* p.dia=65500* 0,021b Taxa de letalidade intra-hospitalar (/1000 pessoas.dia)

7,1

6,1

* pessoas.dia sob observação; a teste do χ2 de Pearson para a comparação entre doentes internados em serviços participantes e não participantes; b: teste à igualdade das taxas de letalidade utilizando uma aproximação ao método de Poisson

20

Características dos doentes participantes, internados em serviços AC+ e AC-

No Grupo de Estudo

No GE, 30,2% dos doentes estiveram internados em serviços AC+. Essa percentagem foi

ligeiramente maior nos homens (32,2%) do que nas mulheres (28,3%), sendo a diferença

marginalmente significativa (p=0,051).

Foram observadas diferenças significativas na distribuição percentual pelas classes de todas

restantes características analisadas (grupo etário, Região, diagnóstico principal e tipo de serviço

de internamento) (Quadro IV).

21

Quadro IV – Grupo de Estudo: distribuição percentual dos doentes participantes, internados em serviços com e sem ar condicionado, por sexo, grupo etário, Região, diagnóstico principal e serviços de internamento

Doentes em serviços AC-

Doentes em serviços AC+ p*

% % Sexo n = 1460 n = 633


0,051

Grupos etários n = 1460 n = 633

45 – 54 16,1 15,6 55 – 64 18,0 21,8 65 – 74 29,6 23,1 75 – 84 26,2 29,5

≥85 10,1 10,0

0,018

Região n = 1460 n = 633

Norte 46,6 27,5 Centro 41,8 63,0

LVT+Alentejo+Algarve 11,6 9,5

<0,001

Diagnóstico principal n = 1460 n = 633

Neoplasias 18,2 17,6 Doenças do aparelho

circulatório 17,8 22,4


12,0 10,1


Outras 29,4 22,7

0,005

Serviços de internamento n = 1460 n = 633




<0,001

* teste do χ2 de Pearson para a comparação entre doentes internados em serviços AC- versus AC+

22

No Grupo de Comparação

No GC, a percentagem de doentes internados em serviços AC+ foi de 30,0 % para o conjunto

dos dois sexos, sendo 30,6% no sexo masculino e 29,4% no sexo feminino.

Com excepção do sexo e do grupo etário foram encontradas diferenças significativas na

distribuição percentual pelas classes de todas restantes características analisadas (Região,

diagnóstico principal e tipo de serviço de internamento) (Quadro V).

23

Quadro V – Grupo de Comparação: distribuição percentual dos doentes participantes,

internados em serviços com e sem ar condicionado, por sexo, grupo etário, Região,

diagnóstico principal e serviços de internamento

Doentes em serviços AC-

Doentes em serviços AC+ p*

% % Sexo n = 6236 n = 2668


0,238

Grupos etários n = 6236 n = 2668

45 – 54 16,8 16,6 55 – 64 19,6 18,9 65 – 74 28,4 30,0 75 – 84 25,6 25,6

≥85 9,5 9,0

0,599

Região n = 6236 n = 2668

Norte 47,0 26,3 Centro 42,8 64,2

LVT+Alentejo+Algarve 10,2 9,5

<0,001

Diagnóstico principal n = 6017 n = 2552

Neoplasias 17,0 16,6 Doenças do aparelho

circulatório 15,9 19,2


14,0 12,0


Outras 30,8 26,8

<0,001

Serviços de internamento n = 6236 n = 2668




<0,001

* teste do χ2 de Pearson para a comparação entre doentes internados em serviços AC- versus AC+

24

Letalidade e sobrevivência dos doentes internados em serviços AC+ e AC-, durante

o período da onda de calor

A taxa de letalidade dos doentes internados em serviços AC+ foi 5,8 por 1000 pessoas.dia valor

inferior ao obtido para os doentes internados em serviço AC- (9,0 por 1000 pessoas.dia). A razão

destas taxas (0,61) foi marginalmente significativa (p=0,053).

Durante a onda de calor de Agosto de 2003, o internamento em serviços AC+ esteve

significativamente associado ao tempo de sobrevivência (HR=0.60; p=0,039) quando comparado

com o internamento em serviços AC- (Quadro VI), evidenciando um efeito protector atribuível

àquele exposição da ordem de 40%. Este valor está ajustado pelas outras variáveis constantes

do referido quadro, uma vez que várias delas estavam simultâneamente associadas à existência

de ar condicionado e poderiam introduzir efeitos de confundimento (Quadro VI).

Realce-se ainda que, também após ajustamento, se verificaram associações positivas

significativas entre a sobrevivência e as seguintes características: grupos etários 75-84

(HR=3,52) e 85 e mais (HR=2,68), tomando o grupo 45-54 anos como referência; o internamento

em serviços de Medicina (HR=4,61), tomando como referência os doentes internados em

serviços de Ortopedia, onde a sobrevivência foi mais elevada.

Não foram encontradas diferenças significativas em relação ao diagnóstico principal e à região

onde se insere o hospital.

Em concordância com os resultados expressos no Quadro VI, a Fig. 2 mostra que a

sobrevivência dos doentes internados em serviços AC+ foi claramente superior à dos que

estiveram internados em serviços AC-.

25

Quadro VI - Grupo de Estudo: hazard ratios (HR) obtidos pelo ajustamento do modelo de

regressão de Cox.

Hazard Ratio IC95% p

Serviços AC+ 0,60 (0,37; 0,97) 0,039 Sexo feminino 0,73 (0,50; 1,06) 0,098 Grupo etário

45-54 1 - - 55-64 1,48 (0,59; 3,73) 0,404 65-74 1,22 (0,51; 2,90) 0,656 75-84 3,52 (1,58; 7,84) 0,002

≥85 2,68 (1,09; 6,61) 0,033 Serviço

Ortopedia 1 - - Medicina 4,61 (1,16; 18,32) 0,030 Cirurgia 1,05 (0,25;4,73) 0,949

Neurologia 3,57 (0,80; 16,00) 0,095 Oncologia 2,26 (0,41; 12,56) 0,353

Urologia 1,09 (0,21; 5,90) 0,921 Outros 1,35 (0,32; 5,64) 0,683

Diagnóstico principal

Causa externa 1 - - D. Aparelho circulatório 1,04 (0,29; 3,78) 0,949 D. Aparelho respiratório 1,35 (0,37; 4,93) 0,648

D. Aparelho digestivo 0,83 (0,20; 3,49) 0,804 Neoplasias 2,83 (0,81; 9,92) 0,105

Outras 1,03 (0,29; 3,60) 0,965

Região Norte 1

Centro 1,38 (0,91; 2,10) 0,132 LVT+Alentejo+Algarve 1,26 (0,68; 2,34) 0,467

p-value: teste de Wald para a significância dos parâmetros; IC95% intervalo de confiança a 95% para o hazard ratio; bold: p-value<0,05

26

Figura 2 – Grupo de estudo: sobrevivência no período de observação dos doentes internados

em serviços AC+ e AC-, após ajustamento para as variáveis de confundimento (regressão de

Cox).

.

27

Letalidade e sobrevivência dos doentes internados em serviços AC+ e AC- pertencentes

ao Grupo de Comparação

A taxa de letalidade dos doentes internados em serviços AC+ foi 6,5 por 1000 pessoas.dia, valor

ligeiramente superior ao obtido para os doentes internados em serviço AC- (5,8 por 1000

pessoas.dia). A razão destas taxas (1,10) não foi estatisticamente significativa (IC95% (0,89-

1,36)).

Ao contrário do que se verificou com o GE, não foi identificada diferença significativa entre a

sobrevivência dos doentes internados em serviços AC+ e AC- (HR=1.05) (Quadro VII). Este facto,

sugere fortemente que a sobrevivência mais elevada associada à existência de ar condicionado,

durante o período da onda de calor, não foi devida à ocorrência de uma sobrevivência

habitualmente mais elevada nos serviços AC+ nos períodos do inverno e da primavera em que

não ocorrem temperaturas elevadas.

No GC foram ainda encontradas diferenças significativas na sobrevivência associadas às

seguintes características: grupos etários 75-84 anos (HR= 2,25) e ≥85 anos (HR=3,92),

(referência: grupo etário 45-54 anos); internamento em serviços de Medicina (HR=5,76),

Oncologia (HR=4,54), Neurologia (HR=2,80) e Cirurgia (2,64), (referência: doentes internados em

serviços de Ortopedia); diagnóstico principal neoplasias malignas (HR=2,30), (referência: causas

externas); e Região Centro (HR=1,35), (referência: Região Norte).

Estas associações identificadas no GC estão em linha com as encontradas no GE. A excepção

muito relevante foi constituída pela inexistência de associação com o internamento em serviços

AC+ e AC- o que mostra, como seria de esperar, que o efeito da existência de ar condicionado só

se manifestou durante a ocorrência da onda de calor.

A Fig. 3 mostra que, no grupo de comparação, se verificou uma sobreposição quase completa

das curvas de sobrevivência dos doentes internados em serviços AC+ e AC-.

28

Quadro VII - Grupo de Comparação: hazard ratios (HR) obtidos pelo ajustamento do

modelo de regressão de Cox.

Hazard Ratio IC95% p

Serviços AC+ 1,05 (0,84; 1,32) 0,644 Sexo feminino 0,94 (0,77; 1,15) 0,521 Grupo etário

45-54 1 - - 55-64 1,11 (0,68; 1,82) 0,667 65-74 1,55 (1,00; 2,40) 0,051 75-84 2,25 (1,47; 3,45) <0,001

≥85 3,92 (2,50; 6,20) <0,001 Serviço

Ortopedia 1 - - Medicina 5,76 (2,84; 11,71) <0,001 Cirurgia 2,64 (1,28;5,43) 0,009

Neurologia 2,80 (1,19; 6,58) 0,018 Oncologia 4,54 (1,99; 10,35) <0,001

Urologia 1,78 (0,71; 4,44) 0,216 Outros 2,04 (0,98; 4,23) 0,056

Diagnóstico principal

Causa externa 1 - - D. Aparelho circulatório 1,21 (0,67; 2,17) 0,531 D. Aparelho respiratório 1,07 (0,59; 1,95) 0,828

D. Aparelho digestivo 1,37 (0,74; 2,54) 0,321 Neoplasias 2,30 (1,30; 4,08) 0,004

Outras 0,73 (0,40; 1,32) 0,284

Região Norte 1

Centro 1,35 (1,08; 1,68) 0,009 LVT+Alentejo+Algarve l 0,91 (0,61; 1,33) 0,613

p-value: teste de Wald para a significância dos parâmetros; IC95% intervalo de confiança a 95% para o hazard ratio; bold: p-value<0,05

29

Figura 3 – Grupo de Comparação: sobrevivência no período de observação dos doentes

internados em serviços AC+ e AC-, após ajustamento para as variáveis de confundimento

(regressão de Cox).

30

DISCUSSÃO Os doentes internados em hospitais estão na dependência dessas instituições que não só devem

prestar-lhes os cuidados adequados, como evitar que sofram exposições potencialmente

deletérias para a sua saúde. A ocorrência de infecções nosocomiais, como consequência de

exposições microbiológicas, é um bom exemplo. No domínio físico, os doentes que são expostos

a calor excessivo durante o internamento sofrem consequências dessa exposição no que respeita

ao aumento da sua probabilidade de morrer.

As consequências relacionadas com a exposição ao calor podem, assim, ser considerada como

de natureza verdadeiramente nosocomial 10. Neste quadro, a utilização de ar condicionado nas

enfermarias deverá ter, intuitivamente, um papel relevante na minimização dos efeitos do calor

excessivo.

Durante a onda de calor que afectou Portugal e vários países europeus em Agosto de 2003,

muitos serviços hospitalares não estavam dotados de ar condicionado.

Assim, este estudo visou estimar os efeitos, presumivelmente protectores, da existência de ar

condicionado nos serviços hospitalares, durante a onda de calor referida.

Os resultados obtidos sugerem fortemente que o efeito protector do ar condicionado sobre a

mortalidade intra-hospitalar existiu e foi estatisticamente significativo, situando-se a estimativa da

redução do risco de morrer em 40% (hazard ratio= 0,60; IC95% = 0,37-0,97; p=0,039), após

ajustamento para variáveis relevantes que poderiam induzir confundimento.

Também após esse ajustamento foram observadas associações estatisticamente significativas

entre uma sobrevivência mais baixa, no período da onda de calor, e a idade (grupos etários 75-84

e 85 e mais anos), bem como o internamento em serviços de Medicina. A menor sobrevivência

naqueles grupos etários é facilmente interpretável e a associação com internamento em serviços

de Medicina está já documentada na literatura 14,15.

No domínio do delineamento do estudo devem ser discutidos quatro aspectos relevantes.

A selecção de participantes incluiu apenas doentes com 45 ou mais anos de idade. O motivo

para a exclusão de doentes com idade inferior deveu-se número relativamente pequeno de

efectivos disponíveis. Por outro lado em estudos na comunidade, constatou-se que os efeitos da

31

onda de calor na mortalidade não afectaram os indivíduos com menos de 45 anos2. Nestas

condições, o efeito protector encontrado só deve ser aplicado à classe etária 45 anos e mais.

Apenas foram incluídos doentes que estiveram num único serviço hospitalar durante o

internamento em causa (85% dos doentes elegíveis). De facto, a base de dados dos

internamentos hospitalares não permite identificar com clareza a sequência de transferências

entre serviços e inviabiliza a apreciação correcta do nível de exposição ao ar condicionado nos

doentes que estiveram em mais de um serviço durante o episódio de internamento.

Não foram incluídos no estudo serviços de cuidados intensivos, cuidados intermédios, unidades

de recobro e outras equivalentes já que todos estes têm ar condicionado o que inviabiliza

comparações AC+ / AC-. Por outro lado, estes devem internam doentes com prognóstico mais

reservado do que os que são internados nos restantes serviços, pelo que a sua inclusão

constituiria origem de um potencial viés.

A sobrevivência habitual (fora do período da onda de calor) dos doentes internados em serviços

AC+ poderia ser mais elevada que nos serviços AC-. Por isso a sobrevivência mais alta que foi

encontrada nos doentes internados em serviços AC+ em relação aos que estiveram em serviços

AC- durante a onda de calor de Agosto de 2003, poderia ser explicada, não pelo efeito protector

daquele equipamento mas apenas pelo facto de os doentes internados no conjunto de serviço

hospitalares AC+ terem, habitualmente, uma sobrevivência mais alta que os outros.

Para verificar esta possibilidade foi estudada a sobrevivência de um grupo de comparação,

descrito atrás, que esteve internado durante o inverno ou a primavera de 2003. A ausência de

excesso de calor nessas estações do ano não gera a utilização de ar condicionado para fins de

arrefecimento. Assim qualquer diferença encontrada na sobrevivência dos doentes internados em

serviços AC+ e AC- deveria ser atribuída a outra causa que não ao uso desse equipamento para

arrefecimento.

A análise da sobrevivência no GC mostrou que, após ajustamento pelas mesmas variáveis, a

medida de risco relativo hazards ratio não foi estatisticamente significativa (HR=1,05, IC95%: 0,84-

1,32; p=0,644) ou seja eventuais diferenças da natureza e das características dos serviços

participantes não explicam a diferença de sobrevivência observada durante o período da onda de

calor de Agosto.

A exposição dos doentes à onda de calor foi heterogénea através das várias regiões. De facto,

a onda de calor afectou todos os distritos do Continente, embora com intensidade e duração

32

diferentes. Por isso, foi decidido incluir no estudo todos os hospitais do Continente,

independentemente dos níveis de temperatura e da duração do excesso de calor registados na

estação meteorológica das respectivas capitais de distrito.

Admitindo que a intensidade do efeito protector do ar condicionado varia, positivamente com o

nível de temperatura atingido, o valor obtido (HR=0,60) deverá ter variado de hospital para

hospital em função desse nível. O número de internamentos e de óbitos intra-hospitalares

disponíveis para análise não permitiram, no entanto, estimar o efeito da existência de ar

condicionado em cada hospital ou mesmo em grupos de hospitais.

A classificação de cada doente em relação à exposição ao ar condicionado foi feita pela

existência / inexistência desse equipamento no serviço em que esteve internado. Duas situações

podem levar a que os doentes sejam mal classificados. Por um lado, alguns serviços poderiam

estar equipados com AC apenas em algumas salas, não sendo possível conhecer a sala ou as

salas em que cada doente esteve internado. Por outro lado, não há informação sobre a utilização

efectiva do AC e a duração dessa utilização durante o período da onda de calor de 2003. No

entanto, é pouco provável que o AC não tenha sido utilizado numa situação de excesso de calor

tão extrema como a daquela onda de calor.

Em qualquer dos casos, uma eventual classificação incorrecta da exposição acarretaria a

atribuição da classificação de exposto ao AC a doentes que efectivamente dele não beneficiaram.

Consequentemente, este potencial viés tenderia a sub-estimar o efeito protector do AC.

No domínio da condução do estudo três aspectos importantes devem ser realçados nesta

discussão.

Os hospitais participantes foram 41, que correspondem a 49% dos hospitais destas categorias

existentes no Continente. Por outro lado os hospitais não participantes situam-se em todas as

cinco Regiões do Continente, mas é de salientar que apenas um dos 25 hospitais da Região de

Lisboa e Vale do Tejo participou.

Dado que a comparação principal se fez entre doentes internados em serviços AC+ com serviços

AC- e não entre doentes internados em vários tipos de hospitais afigura-se que a participação de

apenas cerca de metade dos hospitais elegíveis não terá induzido enviesamentos relevantes nas

estimativas obtidas. Acresce que a distribuição dos hospitais participantes e não participantes por

tipo, não mostrou diferenças significativas (Quadro I)

33

As distribuições das características dos doentes participantes no GE (internados durante a

onda de calor de Agosto de 2003) não apresentaram diferenças significativas em relação aos não

participantes, excepto na Região em que cada hospital se insere. Este facto é, em si, um

argumento a favor de não terem sido induzidos vieses relevantes por esta via (Quadro II).

No entanto, em GC foram encontradas diferenças significativas entre doentes internados em

serviços participantes e não participantes também no que respeita a “Diagnóstico principal” e

“Serviço de internamento”. Este achado sugere que diferenças equivalentes poderão existir nos

doentes do GE, não tendo sido significativas por falta de poder da amostra do GE (Quadro II)

quando comparada com GC (Quadro III).

Como se salientou atrás afigura-se que estas diferenças não terão muito provavelmente

introduzido enviesamentos relevantes já que o objectivo do estudo consistiu em comparar

doentes internados em serviços de internamento AC+ e AC-.

É interessante salientar que a taxa de letalidade “Todas as causas” observada foi mais baixa nos

doentes internados em serviços participantes do que em serviços não participantes. Este facto

ocorreu tanto no GE - período da onda de calor (H.part. =8,1 /103 p.dia; H n/part.= 10,2 /103 p.dia)

como no GC - período de comparação (H.part. = 6,1 /103 p.dia; H n/part.= 7,1 /103 p.dia). Saliente-

se que a taxa de letalidade mais elevada observada em GE, tanto nos serviços participantes

como nos não participantes reflecte, muito provavelmente, o efeito da onda de calor, quando

comparada com as taxas de letalidade homólogas observadas em GC.

Em GE, as características dos doentes internados em serviços AC+ e AC- revelaram

diferenças estatisticamente significativas nas várias características estudadas (grupo etário,

região, diagnóstico principal e serviço de internamento, mas também quanto à distribuição por

sexo, este com um valor “borderline” ).

Estas diferenças poderiam gerar vieses relevantes já que a sobrevivência poderá estar associada

ao grupo etário, ao diagnóstico principal ou à natureza do serviço de internamento. Por isso, as

hazard ratio e as curvas de sobrevivência foram ajustadas por todas as variáveis descritas atrás

eliminando ou minimizando os efeitos de confundimento, potencialmente, introduzidos.

34

CONCLUSÕES

O estudo encontrou evidência sólida de que, durante a onda de calor de Agosto de 2003, a

existência de ar condicionado nos serviços de internamento hospitalar esteve associada a uma

sobrevivência aumentada dos doentes internados. Essa associação foi, muito provavelmente,

causal. A redução do risco de morrer foi estimada em 40%.

Esta estimativa é, naturalmente, influenciada pela intensidade e pela duração da onda de calor

que foram muito elevadas em 2003. Assim a aplicação deste efeito protector a ondas de calor

com intensidade e duração diferentes deve ser feita com precaução. A sua aplicação, em rigor,

deve ainda restringir-se aos doentes com 45 anos e mais, que não estiveram internados em

unidades de cuidados intensivos ou equivalentes. Limita-se ainda aos doentes que estiveram

expostos ao excesso de calor, exclusivamente durante o internamento hospitalar e não aos que

tiveram essa exposição na comunidade, antes do internamento.

Realce-se, finalmente, que os resultados encontrados, apoiam a medida do Programa de

Contingência contra as Ondas de Calor, em vigor em Portugal, que prevê e estimula a instalação

de equipamentos de ar condicionado nos serviços de internamento hospitalares que os não

possuem.

35

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37

23. Kleinbaum DG, Klein M. Survival Analysis: A Self-Learning Text. Series: Statistics for Biology

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24. SPSS 15.0 for Windows. Release 15.0 (6 sep 2006). SPSS Inc.

38

ANEXO 1

CLIO

CLIMATIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE INTERNAMENTO E EFEITOS INTRA-HOSPITALARES DAS ONDAS DE CALOR

HOSPITAL DE __________________________________________________ Nº TOTAL DE CAMAS I__I__I__I__I O projecto CLIO pretende verificar se: 1. o grau de climatização (ar condicionado) dos serviços hospitalares está associado ao nível de efeitos na saúde de doentes hospitalizados (nomeadamente, nesta fase, quanto à mortalidade intra-hospitalares) nos períodos das ondas de calor que ocorreram em Agosto 2003 e em Julho de 2006 . 2. a instalação de sistemas de ar condicionado nos serviços, durante o período entre aquelas duas ondas de calor, está associado a uma diminuição da mortalidade intra-hospitalar. Para esse fim, por favor, preencha o Quadro anexo de acordo com as instruções seguintes. INSTRUÇÕES QUADRO A - SERVIÇOS DE INTERNAMENTO COM E SEM AR CONDICIO-NADO. Solicita-se que sejam preenchidos as seguintes colunas do Quadro A Coluna 1 – SERVIÇOS - Faça a lista de todos os serviços de internamento do Hospital (actualize a lista a lista de serviços (quadro A) caso necessário). Coluna 2 - CÓDIGO LDRG – indique o código (LDRG) pelo qual o Serviço é designado nos GDH

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Coluna 3 - DESIGNAÇÃO LDRG – indique qual a designação (LDRG) dada ao Serviço nos GDH Para preencher as colunas 2 e 3 consulte por favor a LISTA DE CÓDIGOS E DESIGNAÇÕES LDRG, referentes a esse Hospital. Essa lista inclui muitos códigos e designações que não correspondem a Serviços de Internamento. Por favor, reveja esses códigos e designações e retire apenas os que correspondem, de facto, a Serviços de Internamento, utilizando-os para preencher as colunas 2 e 3 do Quadro. As colunas 4, 5 e 6 destinam-se a conhecer a situação de cada Serviço o que respeita à existência de ar condicionado Coluna 4 - Actualmente com AR CONDICIONADO – indique se o Serviço tem ou não tem ACTUALMENTE ar condicionado Agora, as colunas 5 e 6 dizem respeito apenas aos Serviços que têm actualmente ar condicionado. Indique, por favor, em qual dos dois períodos indicados ele foi instalado. Coluna 5 - AR CONDICIONADO instalado antes Agosto de 2003 – assinale “sim” nesta coluna se a instalação do ar condicionado foi anterior a Agosto de 2003 (Nota: mês da onda de calor de 2003) Coluna 6 - AR CONDICIONADO instalado entre Agosto de 2003 e Junho de 2006 – assinale “sim” se a instalação se a instalação do ar condicionado ocorreu entre Agosto de 2003 e Junho de 2006 (Nota: antes da onda de calor de Julho de 2006) Coluna 7 – OBSERVAÇÕES E COMENTÁRIOS – registo aqui os comentários que considere importantes Por favor responda para Observatório Nacional de Saúde do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge. [email protected] ou [email protected] Para o esclarecimento de duvidas por favor contacte-nos, ou para os emails acima ou por telefone: Eleonora Paixão, 217526488 Baltazar Nunes, 217526453

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