Multirresistncia uma problemtica na Sade Pblica Brasileira Estratgias para o Controle de Bactrias MR Abordagem em UTI Neonatal

Roseli Calil Hospital da Mulher CAISM/UNICAMPwww.paulomargotto.com.br I Seminrio de Controle de Infeco em Neonatologia Braslia, 6 de maio de 2014

Noticias do Brasil -2013Infeco hospitalar13/06/2013 Estado lana plano de contingncia para conter bactrias multirresistentes Fato ocorre um dia aps o fechamento da UTI Neonatal do Hospital Universitrio de Santa Maria

Rio Grande do Sul 2013

Na quarta-feira 12/06, a UTI neonatal do Hospital Universitrio de Santa Maria foi fechada aps a confirmao da infeco de um beb pela bactria multirresistente KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase). Nos ltimos meses, dois hospitais de Porto Alegre, Nossa Senhora da Conceio e Santa Casa de Misericrdia, registraram pacientes com NDM (New Delhi Metallo-beta-lactamase), outra bactria multirresistente indita no Brasil. Agora, pela primeira vez no Estado, um paciente j falecido teve detectado uma terceira bactria da mesma famlia das enterobactrias: a OXA-48, j identificada no Pas. O caso ocorreu no Conceio.A Secretaria Estadual da Sade anuncia um Plano de Contingncia para Bactrias Multirresistentes. A inteno divulgar regras de preveno e combate infeco em estabelecimentos pblicos e privados do Rio Grande do Sul.

GERMES MULTRESISTENTES

Incidncia: varivelUnidades tercirias maior incidncia: maior uso de dispositivos e antibiticoUTI peditrica e neonatal:< 4% de VRE e MRSA 10 24% de colonizao por BGN resistente a CAZ ou aminoglicosdeo < 3% de ESBL

Bactrias Multirresistentes em Neonatologia

Staphylococcus aureus (MRSA)Staphylococcus coagulase negativa (20% de cepas sensveis)Klebsiella pneumoniae (ESBL)Enterobacter cloacae

Mecanismos de Resistncia

Emergncia de Resistncia aos AntimicrobianosBactria SuscetivelCDC prevention

Seleo de Cepas Resistentes aos AntibiticosCDC prevention

Introduo de microrganismos multirresistentes nas instituiesOs microrganismos multirresistentes so introduzidos nas instituies de duasformas principais:

Por pacientes colonizados e/ou infectados por microrganismos multirresistentes;

Devido presso seletiva ocasionada pelo uso de antimicrobianos.

Os patgenos gram-positivos (MRSA e VRE) so mais relacionados presena de pacientes colonizados/infectados, enquanto os bacilos gram-negativos (Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) so mais associados presso seletiva pelo uso de antimicrobianos, apesar da transmisso entre pacientes tambm ocorrer e estar relacionada a surtos no ambiente hospitalar

Resistncia aos Antimicrobianos: Estratgias Chaves de PrevenoPathogenPatgenos Suscetveis

Uso racional de antimicrobianosEstima-se que que entre 11 e 23 neonatos no infectados so tratados em UTI Neonatais para cada neonato com infeco documentada!!

(Gerdes JS, )

Infeco Neonatologia - Quadro ClnicoQueda do estado geralDistermias (hipotermia ou hipertermia)HiperglicemiaCrises de ApniaDesconforto respiratrioResduo alimentarChoqueSndrome hemorrgica Seminars in Perinatology vol 27, N 4,2003: pp 293-301Baixo valor preditivo positivo

Hipotenso VPP - 31%

Fato: Terapia antimicrobiana correta salva vidas (regime correto, tempo, dosage e durao) CDC PreventionDiagnstico e Tratamento das Infeces efetivamentePasso 3: Identificar o patgeno

Uso Racional de Antibiticos Passo 7: Tratar infeco, no contaminaoFato: Uma das causas de exagero no uso de antimicrobianos o tratamento de culturas contaminadas.

Aes:usar antisspticos prprios para sangue & outras culturas cultura de sangue, no de pele ou ponta de cateterusar mtodos prprios para obter & processar todas culturas CDC Prevention

Fato: Programas para melhorar o uso de antimicrobianos efetivo.

CDC PreventionUso Racional de AntibiticosPasso 5: Praticar Controle de antimicrobianos

Introduo de microrganismos multirresistentes nas instituiesOs microrganismos multirresistentes so introduzidos nas instituies de duasformas principais:

Por pacientes colonizados e/ou infectados por microrganismos multirresistentes;

Devido presso seletiva ocasionada pelo uso de antimicrobianos.

Os patgenos gram-positivos (MRSA e VRE) so mais relacionados presena de pacientes colonizados/infectados, enquanto os bacilos gram-negativos (Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp.) so mais associados presso seletiva pelo uso de antimicrobianos, apesar da transmisso entre pacientes tambm ocorrer e estar relacionada a surtos no ambiente hospitalar

Uso Racional de AntibiticosPasso 8: Tratar infeco e no colonizaoFato:A maior causa do excesso de uso de antimicrobianos o tratamento de colonizao. Aces:tratar pneumonia, no o aspirado traqueal tratar bacteremia, no a cultura de ponta de catetertratar infeco urinria, no cultura de cateter uretral

Uso Racional de AntibiticosSaber quando dizer no as Cefalosporinas e a Vancomicina

Fato:No cessar o uso quando tratamento com antimicrobiano desnecessrio contribui para uso exagerado e resistncia. Aes: Quando infeco curada Quando culturas so negativas e infeco no confirmada Quando descartado o diagnstico de infeco CDC PreventionUso Racional de Antibiticos Step 10: Parar tratamento antimicrobiano

Staphylococcus aureus

Epidemiologia:Podem fazer parte da flora normal, colonizando vias areas anteriores e diversas partes do corpoPortadores podem transmitir S.aureusTransmisso: pessoa a pessoa - mos, secreo nasal, gotculas

Staphylococcus aureus

Epidemiologia:Fatores predisponentes: cateter vascular, prtese de vlvulas cardacas, shunts (DVP, DVE)

** 53% das BSI por S. aureus foram associadas a cateter** 23,5% das BSI por S. aureus foram associadas ao PICCCCIH CAISM/UNICAMP

Staphylococcus aureus

TratamentoOxacilina Cefalosporina de 1 e 2 gerao, ClindamicinaVancomicina Utilizar nos casos de MRSATeicoplamina opo para MRSA

Tempo de tratamento depende da localizao10 dias 3 semanas ou mais

Staphylococcus aureus Medidas de ControlePrecauo de contatoRN infectados ou colonizados por MRSAImpetigo - at 24 horas do incio do antibiticoOutras leses expostas

Precauo Padro meningite e sepse

Higiene das mos: respeitar os cinco momentos da higienizao.

Staphylococcus aureus

Medidas de Controle Situaes de surtosEvitar as situaes de superlotao

Manter proporo de funcionrios/clientes ** Priorizar aes na assistncia

Identificar portadores/tratamento com mupirocina?

Banho com clorexidina do RN

Cohort de RN infectados

S. aureusPenicilina[1950s]Penicilina-resistnciaS. aureusEvoluo de Resistncia do S aureus aos antimicrobianos

Staphylococcus aureus - MRSA

Fatores de risco Hospital tercirio com pacientes idosos, unidade de queimados, pacientes cirrgicosUso de cateter central por tempo prolongadoUso prvio de antibiticoProximidade de paciente com MRSAVisitantes e profissionais de sade colonizados ou infectados por esta bactria

* MSSA to virulento quanto MRSA?

Staphylococcus aureus - MRSA

Fatores de risco associado com aquisio de MRSANascimento prematuro, baixo peso, problemas respiratriosImunodeficinciaUso de antibiticosLongo tempo de hospitalizao Infeces do trato respiratrioProcedimentos cirrgicos(Haley et al.1995, Pujol et al. 1996, Corbella et al. 1997, Villariet al. 1998).

MRSA Fatores de Risco Taxa de ocupao > 85% aumenta o risco para MRSA e outras infecesSuperlotao e nmero reduzido de profissionais na assistncia aumenta a incidncia de infeces por MRSA

Adeso a higienizao de mos e limpeza do ambienteAdeso as boas prticas nos procedimentos invasivosDificuldade em estabelecer as precaues de contato em portadores

Staphylococcus aureus Virulncia e resistncia bacteriana Na maioria das vezes, a infeco por patgeno multirresistente tem manifestao clnica similar e virulncia comparvel infeco por patgeno sensvel, entretanto, estudos recentes mostram uma associao de infeces por bactrias multirresistentes e o aumento de morbidade e mortalidade, notadamente com MRSA.

Staphylococcus aureus Virulncia e resistncia bacteriana Recentes estudos demonstram ndices de mortalidade significativamente mais altos em pacientes que desenvolvem bacteremia por MRSA, do que por Staphylococcus aureus sensvel meticilina (MSSA). Rubin e colaboradores apontaram ndices de mortalidade 2,5 vezes maior nos casos de infeces por MRSA (21%) do que por MSSA (8%).

Ateno

MRSA = Staphylococcus aureus resistentes meticilina (oxacilina) MSSA = Staphylococcus aureus sensvel meticilina (oxacilina) GISA = Staphylococcus aureus com resistncia intermediria aos glicopeptdeosGRSA = Staphylococcus aureus resistente aos glicopeptdeosCom o surgimento e a disseminao da resistncia meticilina, a opo para o tratamento desse patgeno foram os glicopeptdeos

Descolonizao MRSAO regime timo ainda no est determinado, pode ter algumas variaes de orientaoDescolonizao nasal mupirocin 2% 2 vezes ao dia durante 5 dias** Uso recorrente pode levar ocorrencia de resistencia ao produtoBanho com clorexidine durante 7 dias

Staphylococcus coagulase negativa:

11 especies Staphylococcus epidermidis - mais frequente EpidemiologiaColoniza pele e mucosaTransmisso pessoa a pessoaInfeco geralmente resulta da invaso endgena de uma cepa colonizante

Infeces Por Gram PositivosFatores predisponentes: cateter vascular, prtesede vlvulas cardacas, shunts (DVP, DVE)

CAISM 2003 66,7% (16/24) das BSI por Staphylococcus coagulase negativa foram associadas a presena de PICCCCIH CAISM/UNICAMP

Staphylococcus coagulase negativa: PrevenoHigiene das mos antes e aps a manipulao do clienteCuidados com acesso venoso central e perifrico- Insero- Manipulao- Troca de curativo- Preparo de solues EV

lactamases de espectro estendido (ESBLs)Embora estas enzimas terem sido identificadas em vrias espcies bacterianas como Pseudomonas aeruginosa e Enterobacer spp.CLSI preconiza a realizao do teste fenotipico pelos laboratrios para: Klebsiella pneumoniaeKlebsiella oxytocaE.coliProteus mirabilis, isolados em lquidos estreis como LCR

lactamases de espectro estendido (ESBLs)Estas enzimas hidrolisam todos os - lactmicos, exceco dos Carbapenens e cefamicinas.A Cefoxitina uma cefamicina, porm seu uso no recomendado para o tratamento de infeces por ESBL pelo risco de falha teraputica, devido a produo concomitante desta cepas ESBL como a produo de lactamases do grupo 1 (AmpC) e/ou da perda de porinas, levando a uma reduo de permeabilidade de membrana externa

lactamases de espectro estendido (ESBLs)Implicaes Teraputicas

Antibiticos no beta lactmicos como aminoglicosdeos e fluoquinolonas, no sofrem hidrlise por esta enzima, podendo ser alternativas teraputicas, dependendo do antibiograma

lactamases de espectro estendido (ESBLs)Implicaes Teraputicas Inibidores de lactamases tem atividade in vitro contra ESBL, porm seu uso no est estabelecido

Pode haver resistncia por outros mecanismos

Portanto tratamento = Carbapenens (Imipenen,meropenen, ertapenen)

Produtores de lactamases (Amp C)As amostras bacterianas pertencentes aos gneros:CitrobacterEnterobacterMorganelaSerratiaProteus vulgarisSo reconhecidos como produtores de lactamases do grupo 1 (ampC) Produo induzida frente a exposio a lactmicos como Ceftazidima ou Ceftriaxona

Produtores de lactamases (Amp C)Implicaes Teraputicas Enzima codificada pelo gene Ampc

Produo induzida pelo uso de lactmicos

Hidrlise de Ceftazidima e Ceftrixona

Produtores de lactamases (Amp C)Implicaes Teraputicas O CLSI no preconiza teste fenotpico especfico para deteco de amostras produtoras Amp C

Enterobacter, Citrobacter e Serratia podem desenvolver resistncia durante terapias prolongadas com cefalosporinas de terceira gerao

Bactrias sensveis ao teste podem tornar-se resistente, colher cultura de controle durante tratamento

Produtores de lactamases (Amp C)Implicaes Teraputicas Opo teraputica:AminoglicosdeosCefalosporinas de quarta geraoCarbapenensQuinolonas, evitar em recm-nascidos e crianas.

Aprendendo com o surtos... So PauloKlebsiella pneumoniae ESBLUnidade Semi-intensiva neonatal/instituio ligada a um hospital universitrio Durao 6 meses36 RN acometidos: 7 infeces e 29 colonizados

Controle do surto: Identificao e tratamento de um profissional com onicomicose e que tinha as mos contaminadas com Klebsiella pneumoniae ESBL

Fatores de Risco para colonizao: Uso de antibiticos: OR 12,3 (95%, CI: 3,6 - 41,2; P < 0,001)Amamentao ao seio fator de proteo:OR = 0,22 (CI: 0,05-0,99; P = 0,049)

Cassetari VC et al JPediatr.2006;82(4):313-6

Aprendendo com o surtos... NigriaKlebsiella pneumoniae ESBLSurto em NICU em hospital tercirio SepseDurao 6 meses (maro a agosto de 2002)30 isolados de Klebsiella pneumoniae sendo:17 de pacientes e 13 do ambiente.24 isolados tinham antibiograma identico (17 de pacientes, 7 de profissionais de sade, bero e superficie de incubadora)Mortalidade durante o surto: 36,4% X 28,9% em 2002Causa: Infeces causadas por uma cepa de Klebsiella pneumoniae ESBL trazida por um RN procedente de outro hospital

Aprendendo com o surtos... O que aprendemos

Rotina para o recebimento de RN procedentes de outros servios

Triagem para MR, precauo de contato

Cuidado com o cuidador, ele no pode ser colonizado por MR

Papel da Limpeza concorrente e de equipamentos

Cuidado no uso de luvas nas precaues cuidado com o espao em volta do leito

Fato:Profissionais da sade podem espalhar patgenos resistentes aos antimicrobianos de paciente para paciente. CDC Prevention

Previnir TransmissoStep 12: Quebrar a cadeia de contagio

Higienizao das Mos... Estratgia fundamental quando pequenoque se aprende...

Cuidado no Uso de LuvasUse luvas somente quando indicado.

Utilize-as antes de entrar em contato com sangue, lquidos corporais, membrana mucosa, pele no intacta e outros materiais potencialmente infectantes.

Troque de luvas sempre que entrar em contato com outro paciente.

Cuidado no uso de LuvasTroque tambm durante o contato com o paciente se for mudar de um stio corporal contaminado para outro, limpo

Troque quando esta estiver danificada.

Quando estiver com luvas, nunca toque desnecessariamente superfcies e materiais (tais como telefones, maanetas, portas)

Observe a tcnica correta de remoo de luvas para evitar a contaminao das mos.

Aprendendo com o surtos... Rio de Janeiro Klebsiella pneumoniae ESBLSurto em NICU em hospital tercirio SepseDurao Agosto 1997 a Maio de 1999464 admitidos, 383 triadosInfeco 13 casos (3,4%)Colonizao 206 (53,8%)

Fatores de risco independentes para colonizao: Associao nos primeiros 9 dias de vida de Aminoglicosdeo e Cefalosporinas de terceira gerao (HR = 4,6; 95% CI: 1,48 -14,3)Tempo de permanncia em UTI: aumento de 26,1% de colonizao por dia de NICU (HR = 1,26; 95% CI: 1,16-1,37)Fatores de risco independentes para Infeco: Colonizao prvia (HR = 5,19) e Uso de Cateter Central (HR = 13,89)

Pessoa da Silva CL et al, Journal of hospital Infection (2003) 53: 198-206

ESTRATGIAS DE CONTROLE DAS INFECES POR GRAM-NEGATIVOS NO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATALA prolonged outbreak of Pseudomonas aeruginosa in a neonatal intensive care unit: did staff fingernails play a role in disease transmission?. Moolenaar et al. Braz J Infect Dis. 2003 Surto 11 meses 46 casos IRAS por P aeruginosa Infeco de Corrente Sangunea 35% bito15 cepas isoladas Clone A3 isolados P.aeruginosa Enfermeiras A B C Unhas artificiaisExposio s Enfermeiras A e B Fator de Risco Independente

ESTRATGIAS DE CONTROLE DAS INFECES POR GRAM-NEGATIVOS NO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATALContaminated feeding bottles: the source of an outbreak of Pseudomonas aeruginosa infections in a neonatal intensive care unit Snchez-Carrillo et al. Am J Infect Control. 2009 1.9 episdios de IRAS/ 1000 paciente-dia (Agosto 2004) para 8.8 episdios/1000 patciente-dia (Setembro 2004)

9 amostras positivas P aeruginosa mamadeiras preparadas de forma domstica

An outbreak of Acinetobacter baumannii septicemia in a neonatal intensive care unit of a university hospital in Brazil . Von Dolinger de Brito. Braz J Infect Dis. 2005 ESTRATGIAS DE CONTROLE DAS INFECES POR GRAM-NEGATIVOS NO FERMENTADORES EM UNIDADE NEONATAL11 neonatosICS MDR Acinetobacter baumannii 3 Rns bitoRL Uso prvio de CARBAPENEM Ventilao mecnica

ESTUDO DE COLONIZAO BACTERIANA EM RECM-NASCIDOS E CONTROLE DE BACTRIAS MULTIRRESISTENTES EM BERRIO DE ALTO RISCO APS INSTITUIO DE MEDIDAS DE INTERVENOCentro de Ateno Integral Sade da Mulher Departamento de Pediatria FCM Universidade Estadual de Campinas

Casustica e Mtodos - Medidas de IntervenoSubstituio de gentamicina e ceftriaxona por amicacina no tratamento emprico das infeces Vigilncia de todos os pacientes internados e uso de precaues de contato para aqueles colonizados por bactrias multirresistentes

Estudo Longitudinal - Novembro de 1995 a Abril de 1996324 pacientes colonizados: Staphylococcus coagulase negativa - 46,2%Streptococcus sp - 42,7%Escherichia coli - 41,0%Enterobacter cloacae - 33,0% Klebsiella pneumoniae - 29,5%Staphylococcus aureus - 26,9% Streptococcus agalactiae - 7,3%

Estudo Longitudinal Microorganismos Multirresistentes

Staphylococcus aureus resistente oxacilina -1,8%Pseudomonas aeruginosa resistente aminoglicosdeo - 0,3%Enterobacter aerogenes MR - 0,3%Enterobacter cloacae MR - 10,8%

Incidncia de Colonizao por Enterobacter cloacae Multirresistente n = 342

Nmero de Pacientes Colonizados por E.cloacae e E. cloacaae MR Calil et al, AJIC 2001

Fatores de Risco para Colonizao por Enterobacter cloacae - Anlise Multivariada

Nutrio parenteral - OR = 6,06 (2,21 - 16,63)p = 0,0005Uso de antibitico- OR = 3,12 (1,30 - 7,48) p = 0,0106Alimentao enteral-OR = 0,381 (0,15 - 0,96)p = 0,0417

Calil et al, AJIC 2001

Fatores de Risco para Colonizao por Enterobacter cloacae - Anlise MultivariadaIncluindo Alimentao Enteral

Nutrio Enteral - Fator de Proteo - OR = 0,381 (0,151 - 0,964) p = 0,0417

Pacientes em jejum tm 2,6 vezes mais chance de colonizar por E. cloacae MR Calil et al, AJIC 2001

Quarta Fase - Vigilncia das Infeces por Bactrias Multirresistentes 1995 - 1999

1995 - 23% das IH com agente isolado foram causadas por bactrias multirresistentes: E. cloacae (14), Klebsiella sp (3) Staphylococcus aureus (1), Escherichia coli (1). *Enterobacter cloacae - 17,9% (14/78) 1996 - 1999 - 2 casos ao ano* Enterobacter cloacae - 3 casos Calil et al, AJIC 2001

Utilizao de Cefalosporinas de 3 Gerao*p

Distribuio Percentual de Microorganismos Isolados em Infeces Hospitalares Adquiridas 1995-2001

AnoBactrias gram-negativaBactriasgram-positivaFungosTotal199555,1%37,2%7,7%78199664,0%34,7%1,3%75199744,7%54,0%1,3%76199837,2%62,7%43199932,7%61,8%5,5%55200034,4%60,7%4,9%61200137,2%62,8%43Total45,5%51,3%3,2%431

Tabela 1 - Distribuio do nmero de indicaes dos antibiticos eDDD /1000 pacientes-dia em 2002 e 2003

Indicaes de antimicrobianos Neonatologia - CAISM

72,4%70,9%63,8%55,5%, Total de Infeco da Corrente Sangunea Adquirida (ICSCL e Sepse Clnica) por grupo de pesoCAISM/UNICAMP 1997-2006

Agentes de Infecco da Corrente Sangunea CAISM 1997-2006N = 328

Neonatologia CAISM/UNICAMP 1997 2011 Candidase invasiva

4971 crianas observadas

23 Casos - 0,47%

2,3% das IH com agente isolado

Mortalidade 43,6 Calil R et al Early Human Development, may 2012

Sepse precoceFungoINDICADORES CAISM X REDE CAISM RBPPneumonia adquirida 33%57%05%12%ATB

GERMES MULTRESISTENTESControle - Medidas de Interveno Suporte administrativo comunicao alertas- feedback a equipeUso racional de antibiticosVigilncia de colonizao e infeco Uso de precauo padro e de contato de acordo com a necessidade/ MR ou novo patgenoControle ambientalDescolonizao em situaes especiais (MRSA) Geralmente - Combinao destas estratgias

GERMES MULTRESISTENTESTempo de uso de Precauo de contato Poucos trabalhos sobre o assunto3 culturas negativas...2 culturas negativas em dias distintos em pacte h mais de 2 semanas sem atb, sem inva procedimentos invasivos...At a alta hospitalar, agilizar a alta sempre que possvel

Enterobacter cloacae - Tempo de DescolonizaoPacientes colonizados por E. cloacae MR - 37

Pacientes acompanhados por tempo mnimo de trs semanas - 12 ( peso mdio de 1098g)

- Tempo mdio de colonizao - 28,8 dias

- 10 estavam descolonizados na alta - descolonizao em mdia a partir de 27,6 dias Calil et al AJIC, 2001

GERMES MULTRESISTENTESImpacto do Uso de Precauo de Contato Poucos trabalhos sobre o assunto... Em adultos...Adulto depresso pelo uso de quarto privativoMaior nmero eventos adversos (pacte isolado)Necessidade de esforos da equipe para que isso novenha ocorrer:Em Neonatologia no precisa de quarto privativo para colonizao ou infeco por MR Siegel et al, AJIC Suplement 2007

GERMES MULTRESISTENTESConclusoO Controle de MR depende portanto do conjunto destas aes:Higienizao das mosPrecauo de contatoUso racional de antibiticosLimpeza do ambienteMelhoria da comunicao toda equipe que cuida tem que saber sobre este assunto Siegel et al, AJIC Suplement 2007

GERMES MULTRESISTENTESLimitaes...

Embora existam muitos estudos sobre o assunto, o estabelecimento de medidas baseadas em evidncias que possam ser aplicadas universalmente, ainda no existem.As aes devem ser adaptadas em cada servio de acordo com o momento epidemiolgico e o risco de transmisso.Cuidados devem incluir consultrios, casas de repouso e a comunidade... Ateno as precaues padro No banalizar as precaues de contato

Siegel et al, AJIC Suplement 2007

OBRIGADAcalil@unicamp.brTemos um longo caminho a percorrer, mas penso que estamos no caminho certo...

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. MargottoNota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

*Bacteria have evolved numerous mechanisms to evade antimicrobial drugs.Chromosomal mutations are an important source of resistance to some antimicrobials.Acquisition of resistance genes or gene clusters, via conjugation, transposition, or transformation, accounts for most antimicrobial resistance among bacterial pathogens. These mechanisms also enhance the possibility of multi-drug resistance. *Once resistant strains of bacteria are present in a population, exposure to antimicrobial drugs favors their survival. Reducing antimicrobial selection pressure is one key to preventing antimicrobial resistance and preserving the utility of available drugs for as long as possible. *Once a pathogen produces infection, antimicrobial treatment may be essential. However, antimicrobial use promotes selection of antimicrobial-resistant strains of pathogens.As the prevalence of resistant strains increases in a population, subsequent infections are increasingly likely to be caused by these resistant strains.Fortunately, this cycle of emerging antimicrobial resistance / multi-drug resistance can be interrupted.Preventing infections in the first place will certainly reduce the need for antimicrobial exposure and the emergence and selection of resistant strains.Effective diagnosis and treatment will benefit the patient and decrease the opportunity for development and selection of resistant microbes; this requires rapid accurate diagnosis, identification of the causative pathogen, and determination of its antimicrobial susceptibility. Optimizing antimicrobial use is another key strategy; optimal use will ensure proper patient care and at the same time avoid overuse of broad-spectrum antimicrobials and unnecessary treatment. Finally, preventing transmission of resistant organisms from one person to another is critical to successful prevention efforts.

**Antimicrobial therapy can be life saving and represents one of the greatest medical achievements in the past century. It is essential that efforts to prevent antimicrobial resistance do not compromise the effective treatment of infections in individual patients.For individual patients, appropriate antimicrobial therapy includes choosing the correct antimicrobial drug or combination, proper timing, dosage, and route of administration, and proper treatment duration. *Optimizing skin antisepsis is the first critical step in obtaining blood samples for culture.Proper specimen collection and management is key to preventing contaminated cultures. *The importance of wise use of antimicrobials has been emphasized for many years. Many hospital-based programs to improve antimicrobial utilization have been implemented. *Clinical criteria and additional laboratory data can help distinguish infection from colonization.Improving the specificity of diagnostic criteria for infection can help reduce unnecessary antimicrobial use. *Although it may be too late to prevent the emergence of vancomycin resistance, avoidance of unnecessary use may reduce the speed at which resistant organisms emerge and spread in specific populations. Guidelines for appropriate vancomycin use have been developed by HICPAC/CDC:Situations in which the use of vancomycin is appropriate or acceptable: For treatment of serious infections caused by beta-lactam-resistant gram-positive microorganisms. Vancomycin may be less rapidly bactericidal than are beta-lactam agents for beta-lactam-susceptible staphylococci. For treatment of infections caused by gram-positive microorganisms in patients who have serious allergies to beta-lactam antimicrobials. When antibiotic-associated colitis fails to respond to metronidazole therapy or is severe and potentially life-threatening. Prophylaxis, as recommended by the American Heart Association, for endocarditis following certain procedures in patients at high risk for endocarditis. Prophylaxis for major surgical procedures involving implantation of prosthetic materials or devices (e.g., cardiac and vascular procedures and total hip replacement) at institutions that have a high rate of infections caused by MRSA or methicillin-resistant S. epidermidis. A single dose of vancomycin administered immediately before surgery is sufficient unless the procedure lasts greater than 6 hours, in which case the dose should be repeated. Prophylaxis should be discontinued after a maximum of two doses. Situations in which the use of vancomycin should be discouraged: Routine surgical prophylaxis other than in a patient who has a life-threatening allergy to beta-lactam antibiotics. Empiric antimicrobial therapy for a febrile neutropenic patient, unless initial evidence indicates that the patient has an infection caused by gram-positive microorganisms (e.g., at an inflamed exit site of Hickman catheter) and the prevalence of infections caused by MRSA in the hospital is substantial. Treatment in response to a single blood culture positive for coagulase-negative staphylococcus, if other blood cultures taken during the same time frame are negative (i.e., if contamination of the blood culture is likely). Because contamination of blood cultures with skin flora (e.g., S. epidermidis) could result in inappropriate administration of vancomycin, phlebotomists and other personnel who obtain blood cultures should be trained to minimize microbial contamination of specimens. Continued empiric use for presumed infections in patients whose cultures are negative for beta-lactam-resistant gram-positive microorganisms. Systemic or local (e.g., antibiotic lock) prophylaxis for infection or colonization of indwelling central or peripheral intravascular catheters. Selective decontamination of the digestive tract. Eradication of MRSA colonization. Primary treatment of antibiotic-associated colitis. Routine prophylaxis for very low-birthweight infants (i.e., infants who weigh less than 1,500 g {3 lbs 4 oz}) . Routine prophylaxis for patients on continuous ambulatory peritoneal dialysis or hemodialysis. Treatment (chosen for dosing convenience) of infections caused by beta-lactam-sensitive gram-positive microorganisms in patients who have renal failure. Use of vancomycin solution for topical application or irrigation.

*Stopping treatment when infection is unlikely or not diagnosed does not lead to harm and in fact, might benefit patients.

*Introduction of every new class of antimicrobial drug is followed by emergence of resistance. By the 1950s, penicillin-resistant S. aureus were a major threat in hospitals and nurseries.By the 1970s, methicillin-resistant S. aureus had emerged and spread, a phenomenon that encouraged widespread use of vancomycin. In the 1990s, vancomycin-resistant enterococci emerged and rapidly spread; most of these organisms are resistant to other traditional first-line antimicrobial drugs.At the end of the century, the first S. aureus strains with reduced susceptibility to vancomycin were documented, prompting concerns that S. aureus fully resistant to vancomycin may be on the horizon.In June 2002 the first case of vancomycin-resistant S. aureus was detected.

**Healthcare personnel are important components of the chain of transmission in hospitals.Antimicrobial-resistant pathogens from one patient are transmitted to another when lapses in proper hand hygiene and other infection control practices occur.Healthcare personnel can also transmit their own flora and infectious pathogens to patients. *