AVISO DE EVENTOS (Roubo e Furto)

Endereço Av. Brigadeiro Lima e Silva, 856

Loja F - 25 de Agosto Duque de Caxias – RJ

0800 721 0235

□ Roubo □ Furto

□ Reclamante Dados do Associado:_______________________________________________________ Placa: _____________________________________________

Dados Pessoais Nome Data de Nasc.

CPF RG CNH

Endereço Complemento

Bairro CEP Cidade Estado

Tel. com DDD Cel. com DDD E-mail

Dados do Veículo Placa Marca/Modelo Nº Portas Ano/Modelo

Dados do Evento Nome do Condutor Categoria CHN Nº Registro CNH Validade CNH

Relação com Associado Data do Fato Hora do Fato Local do Evento Nº Referência

Cidade UF Houve BO? □ Sim – Nº ___________________________________________ □ Não

Qual a Av / Rodovia / Rua que transitava o veículo do Associado?

Descrição detalhada do Evento:

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IMPORTANTE

Declaro-me responsável pelas informações contidas nesse aviso, e autorizo que a Mega A. B. proceda a averiguação para apuração dos fatos caso deseje.

_______________________________________, _______ de ____________________________________ de 20_____.

______________________________________________________________

Assinatura

Edson Fernando antunes junior

159.123.877-39 27.539.191-0 06469122409

Rua manuel santana N°57 Lote 5

vista alegre 24723395 São Gonçalo RJ

021 9 7296-5690

LSG 4999 YAMAHA FAZER YS250 2015

Edson Fernando Antunes Junior A 06469122409 24/09/2016

13/11/2015 20:50 Vista alegre-SG

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074-12388/2015

ESTRADA SÃO PEDRO VISTA ALEGRE

EU EDSON, ESTAVA TRANSITANDO NA ESTRADA SÃO PEDRO VISTA ALEGRE QUANDO FUI ABORDADO POR 4 ELEMENTOS

DENTRO DE U SIENA VERMELHO DESCEU UNS 3 DE DENTRO DO CARRO E ANUNCIOU O ASSALTO, UM LEVOU A MOTO

E OS OUTROS ENTRARAM NOVAMENTE DENTRO DO CARRO, NO ATO EU JÁ COMUNIQUEI A POLICIA QUE POR SINAL TINHA UMA

VIATURA POR PERTO, MAS CREIO QUE NÃO O ENCONTRARAM

SÃO GONÇALO RJ

, COMUNIQUEI RAPIDAMENTE TAMBÉM O MEU SEGURO.

16 NOVEMBRO 15RIO DE JANEIRO

Edson Fernando Antunes Junior