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DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA CLÍNICA DEPARTAMENTO DE PATOLOGIA CLÍNICA –– APMAPM

AVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PLAQUETOPENIASAVALIAÇÃO LABORATORIAL DAS PLAQUETOPENIAS

Dr. João Carlos de Campos GuerraDr. João Carlos de Campos Guerra

TrombopoieseTrombopoiese

Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 69

TrombopoieseTrombopoiese

Enciclopédia Iberoamericana de Hematologia - Vol. III - Ed 1992 - pág. 71

Outras Causas

Transfusão MaciçaHiperesplenismo

Destruição↓ Produção

Deficiência da MO Eritropoiese Ineficaz Não Imunológica

ImunológicaAplasia

QT

RT

Infecção

Toxina

Drogas

Infiltração

Anemia Megaloblástica

CIVD

PTT

SHU

Vasculites

CEC

DrogasAlo

Imune

Auto Imune

P Neonatal

PPT

PTI

LES

LP

HIV

HCV

TROMBOCITOPENIATROMBOCITOPENIA

Fig. Causas da trombocitopenia: MO = medula óssea, QT = quimioterapia, RT = radioterapia, CIVD = coagulação intravascular dissemidada, PTT = púrpura trombocitopênica trombótica, SHU = síndrome hemolítico-urêmica, P Neonatal = púrpura neonatal, PTT = púrpura pós transfusional, PTI = púrpura trombocitopênica imunológica, LES = lúpus eritematoso sistêmico, LP = doenças linfoproliferativas, HIV = vírus da imunodefifiência adquirida, HCV = hepatite por vírus C,

Diagnóstico reais e artefatos em PlaquetopeniaDiagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

ν Em 45.000 amostras analisadas,a prevalência de PTCP foi de 46 casos (0,1%). A avaliação microscópica do “ esfregaço a fresco” é útil para identificar a PTCP.

– Batels PC, et al: Screening for EDTA-dependnet deviations in platelet counts and abnormalities in platele distribution histogram in pseudothrombocytopenia. Scand J Clin Lab Invest 1997 Nov, 57(7): 629-36.

ν A pseudotrombocitopenia (PTCP) é um fenômeno de falsa baixa contagem de plaquetas (falsa plaquetopenia), ocasionado pela aglutinação “in vitro” das plaquetas na presença de auto-anticorpos plaquetários e anticoagulantes, sendo mais comum o EDTA. A falha no reconhecimento desta alteração pode resultar em diagnósticos errôneos e tratamentos inapropriados.

- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.

- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J InternMed 2002 Mar, 17(1): 65-8.

- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.

Motivos de Encaminhamento de PacientesMotivos de Encaminhamento de Pacientes

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Mar/2004)

Motivo Encaminhamento Qtde %Anemia 5.074 52,5Leucopenia 1.567 16,2Outros 1.323 13,7Plaquetopenia 1.107 11,4Alteração da Coagulação 340 3,5Ganglios 130 1,3Leucemia 130 1,3TOTAL 9.671 100


Motivos de Encaminhamento de PacientesCHSP Jan/1997 à Mar/2004

5074

1567 1323 1107340 130 130

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

Anemia

Leucopenia

Outros

Plaquetopenia

Ganglio

s

Leucemia

Motivos

Qde

Cas

os

0

10

20

30

40

50

60%

Qtde%

Total de Casos: 9.671

Motivos de Encaminhamento de PacientesMotivos de Encaminhamento de Pacientes


Motivos de Encaminhamento de PacientesCHSP Jan/1997 à Mar/2004

53%

16%

14%

11%4%

1%

1%

AnemiaLeucopeniaOutrosPlaquetopeniaAlteração da CoagulaçãoGangliosLeucemia

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo Total de Casos: 9.671

Distribuição das Patologias Encontradas nos Pacientes Distribuição das Patologias Encontradas nos Pacientes Com PlaquetopeniaCom Plaquetopenia


Patologias Encontradas Qde %D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática 509 48,2D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária 548 51,8Total 1.057 100,0


Patologias Encontradas nos Pacientes Com PlaquetopeniaCHSP Jan/1997 à Mar/2004

48%

52%

D69.3 - Púrpura Trombocitopenica Idiopática D69.4 - Outra Trombocitopenia Primária



Distribuição das Causas das PatologiasCHSP Jan/1997 à Mar/2004

548

175

77 69 56 65 39 15 130

100

200

300

400

500

600PT

I

Faix

a de

Norm

alid

ade

A E

scla

rece

r

HCV

Out

ras

Erro

Lab

orat

oria

l

Hipe

resp

leni

smo

Art

efat

o ED

TA HIV

Causas

Qde

Cas

os

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0%

Qde%

Fonte: Centro de Hematologia de São Paulo



Percentual de Causas das PatologiasCHSP Jan/97 à Mar/2004

HCV7%

Artefato EDTA1%

HIV1%

PTI52%

Hiperesplenismo4%

Outras5% Erro Laboratorial

6%

Faixa de Normalidade

17%A Esclarecer

7%

Fonte: Centro de Hematologia de São PauloTotal de Casos: 1.057


Diagnósticos EsclarecidosCHSP Jul/2002 à Mar/2004

7051

19

A Esclarecer - 2002 A Esclarecer - 2004 Esclarecidos

Causa Esclarecida QtdeFaixa de Normalidade 13HCV 2Erro Laboratorial 1Hiperesplenismo 1Outras - Anticoagulante circulante 1Outras - Causa mecânica 1TOTAL 19


Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da PatologiaCHSP Jan/1997 à Mar/2004

131

59

7764

5663

4355

48

69

100 101 9685

640

20

40

60

80

100

120

140

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Faixa Etária (em anos)

Qde

Cas

os D69.3 - Púrpura Trombocitopênica IdiopáticaD69.4 - Outra Trombocitopenia Primária



Distribuição Percentual de Causas por SexoCHSP Jan/1997 à Mar/2004

16,8

6,52,8 2,8 1,3 2,5 2,1

0,5 0,8

35,0

10,0

4,4 3,7 4,0 3,71,6 0,9 0,5

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0PTI

Faixa

de Normali

dade

A Escla

rece

r

HCV

Outras

Erro

Labora

toria

lHipere

splenismo

Artefat

o EDTA HIV

Causas

Perc

entu

al

% Masc% Fem




Distribuição de Pacientes em Função da Idade e da PatologiaCHSP Jan/1997 à Mar/2004

131

59

7764

5663

4355

48

69

100 101 9685

640

20

40

60

80

100

120

140

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Faixa Etária (em anos)

Qde

Cas

os D69.3 - Púrpura Trombocitopênica IdiopáticaD69.4 - Outra Trombocitopenia Primária

Fonte: Centro de Hematologia de São Total de Casos: 1.057


Distribuição das Causas das Patologias por IdadeCHSP Jan/1997 à Mar/2004

0

20

40

60

80

100

120

140

0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 >70

Faixa Etária

Qtd

e

PTI Faixa de Normalidade A EsclarecerHCV Outras Erro LaboratorialHiperesplenismo Artefato EDTA HIV



Distribuição das Causas das PatologiasDistribuição das Causas das Patologias


Causa Qde %PTI 548 51,8Faixa de Normalidade 175 16,6A Esclarecer 77 7,3HCV 69 6,5Outras 56 5,3Erro Laboratorial 65 6,1Hiperesplenismo 39 3,7Artefato EDTA 15 1,4HIV 13 1,2TOTAL 1.057 100,0

Detalhamento das Outras CausasDetalhamento das Outras Causas


Causa Original QdeOutras - Anticoagulante circulante 3Outras - Anticoagulante Lupico 4Outras - Bernard-Soulier 4Outras - CA 1Outras - Causa mecânica 1Outras - Dç reumatica 8Outras - DHA 10Outras - Hepatopatia 6Outras - Medicamento(AINH) 1Outras - medicamentos (cloranfenicol) 1Outras - PTT 7Outras - Sd.Antifosfolípides 2Outras - Virose 8TOTAL 56

PACIENTENome:_________________________FA:_____________Dr:_________________________Data:____/_____/_____Idade:______________

EXAME ALTERADO (FLUXOGRAMA)

PLAQUETOPENIA:____________________

EDTA:_________________

REPETIÇÃO: CITRATO:_________________

NORMAL: EDTA: __________ DIMINUÍDA: __________

CÂMARA : __________CITRATO : __________

FONIO : __________

T.T.P.A: _____ Seg . RT:______

REPETIR APÓS24h. A 4°CEDTA :________

DIMINUÍDA :____________

ARTEFACTO

PROLONGADOT:_____ Seg .RT:_____

PESQ. ANTICOAG. CIRC .0’:_________ Seg .

30’:_________ Seg .60’:_________ Seg .

NORMAL

P.T.I. HIV

HEPATITE CBernard Soulier

Contagem em câmara

Hemograma com Bicitopenia

Eletroforese de Proteína(Cirrose/ Hiperesplenismo )

ANTI LÚPICO :_________T.T.I.:__________

N.:_________P.:_________

Fonte: CHSP (Jan/1997 à Jul/2002)

Aminoglycosides prevent and dissociate theaggregation of platelets in patients with EDTA-dependent pseudothrombocytopenia.

Susumi Sakurai, Ichiro Shiojima, Takeshi Tanigawa and Kazuhiko Nakahara Department of Central Laboratory, Tokyo University Hospital, Tokyo, ThirdDepartment of Internal Medicine, Faculty of Medicine, University of Tokyo, andInstitute of Community Medicine, University of Tsukuba, Ibaraki, Japan.

Pseudotrombocitopenia induzida pelo anticoagulante EDTA

Como evitar ?

British Journal of Haematology, 1997, 99, 817-823

Fig.3 - Effects of kanamycin pre-treatment on complete blood counts. Complete blood counts were measured in blood smaples pre-treated withkanamycin (n=19). Relative index (%) of blood cell count was calculated as cell counts after 150 min of incubation/cell counts immediately after bloodwithdrawal x 100. Closed circles represent kanamycin-treated samples andopen circles represent untreated samples, respectively. ***P<0.001 versus untreated samples.

150

125

100

75

50

25W

BC

RB

C

Hb

Hct

PLT

*** NS NS NS

***

With kanamycin

Without kanamycinRel

ativ

ein

dex

(%)

Susumu Sakurai et al

© 1997 Blackwell Science Ltd, British Journal of Haematology 99: 817-823

© 1997 Blackwell Science Ltd, British Journal of Haematology 99: 817-823

Fig.6-The effects of kanamycin supplementation in the time course of platelet countin a patient with EDTA-PTCP. Kanamycin was supplemented to the EDTA-anticoagulated blood from na EDTA-PTCP patient at 15, 30 and 90 min after samplewithdrawal. Arrows indicate the supplementation of kanamycin. (n=74)

with kanamycinwithout kanamycin

0 30 90 150

40

30

20

Plat

elet

coun

ts(X

101

0 /L)

Time after blood withdrawal (minutes)

Susumu Sakurai et al

ν Discussão:

ν Este estudo demonstra que a pré-suplementação do aminoglicosídeo ao anticoagulante EDTA previne a aglutinação das plaquetas e a suplementação de aminoglicosídeo a amostra com EDTA induz a dissociação dos agregados plaquetários nas amostras de sangue de pacientes com pseudotrombocitopenia induzida pelo EDTA.

– Sakurai S, et al: Aminoglycosides prevent and dissociate the aggregation of platelets in patientswith EDTA-dependent pseudothrmbocytopenia. Br J Haematol 1997 Dec, 99(4): 817-23.

– Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.

Diagnóstico reais e artefatos em PlaquetopeniaDiagnóstico reais e artefatos em Plaquetopenia

Anticorpo antiAnticorpo anti--plaquetasplaquetas

Método por imunofluorescência indiretaMétodo por imunofluorescência indireta

Método Direto por Citometria de FluxoMétodo Direto por Citometria de Fluxo


Método por Método por imunofluorecênciaimunofluorecência indiretaindireta

Método Direto por Citometria de FluxoMétodo Direto por Citometria de Fluxo

Pesquisa de Anticorpo AntiPesquisa de Anticorpo Anti--plaquetas plaquetas (Método Direto)(Método Direto)

Total de casos 115 pacientes com plaquetopenia.

Amostra: 10 ml de sangue em EDTA

Equipamento: Citômetro de Fluxo – EPICS XL-MCL da Beckman Coulter.

Material:

- Anti-Human IgG FITC conjugate SIGMA (F-1641)

- CD41 ou CD61 PE Immunotech (PN – IM1416)

- Tampão PBS-EDTA

Método:

As Plaquetas separadas do sangue total coletada em EDTA, são lavadas e marcadas com CD41PE e IgG FITC e analisadas no Citômetro de Fluxo.

Controle Negativo

Plaquetas – 375.000/mm³

0.114

1.47

CSM – 20 Anos (Masc.)


CSM

2.58

5.95

AVS – 31 Anos (Fem.)


AVS

Distribuição por Resultado ObtidoDistribuição por Resultado Obtido

C H S P /H IA E Jan /1997 à Ju l/2002

55%40%

5%

N egativo

P ositivo

D uvidoso


Hospital Israelita Albert Einstein Total: 115 casos


Distribuição por Diagnóstico e ResultadoDistribuição por Diagnóstico e ResultadoCHSP/HIAECHSP/HIAE Jan/1997 à Jul/2002Jan/1997 à Jul/2002

Fonte: Centro de Hematologia de São PauloHospital Israelita Albert Einstein

D iagnóstico N egativo Positivo D uvidoso Total

P T I 1 2 (2 3 ,1 % ) 4 0 (7 6 ,9 % ) 0 5 2

À e s cla re ce r 2 2 (7 8 ,6 % ) 3 (1 0 ,7 % ) 3 (1 0 ,7 % ) 2 8

F a ixa d e n o rm a lid a d e 1 5 (8 3 ,3 % ) 1 (5 .6 % ) 2 (1 1 ,1 % ) 1 8

H C V 4 0 0 4

H e p a to p a tia 4 0 0 4

A rte fa to E D T A 0 1 1 2

H ip e re s p le n is m o 2 0 0 2

D ç H e m a t. A s s o c. 1 1 0 2

D ç R e u m . A s s o c. 1 0 0 1

H e p a tite B 1 0 0 1

H IV 1 0 0 1

Total 63 (54,8% ) 46 (40% ) 6 (5,2% ) 115

Distribuição Percentual Por Diagnóstico e ResultadoCHSP/HIAE Jan/1997 à Jul/2002

0,010,020,030,040,050,060,070,080,090,0

100,0

PTI

À escla

recer

Faixa

de no

rmalid

ade

HCVHep

atopa

tiaArte

fato E

DTAHipe

resple

nismo

Dç Hem

at. A

ssoc

.Dç R

eum. A

ssoc

.Hep

atite

B HIV

Qua

ntid

ade

NegativoPositivoDuvidoso


Hospital Israelita Albert Einstein


Distribuição percentual por Diagnóstico e ResultadoDistribuição percentual por Diagnóstico e Resultado

Distribuição Por Faixa Etária e ResultadoDistribuição Por Faixa Etária e Resultado

C H S P /H IA E Ja n/1 997 à Ju l/200 2

0

2

4

6

8

1 0

1 2

1 4

1 - 1 0 1 1 - 2 0 2 1 - 3 0 3 1 - 4 0 4 1 - 5 0 5 1 - 6 0 6 1 - 7 0 > 7 0

Faix a Etária

Quantidade

N eg ativo

P ositivo

D uvidoso


Hospital Israelita Albert Einstein


A plaquetopenia é uma achado laboratorial freqüente.

A PTI é a causa mais comum de plaquetopenia, com maior

frequência no sexo Feminino , em crianças entre 1 a 10

anos e adultos jovens entre 15 a 40 anos, conforme dados

da literatura.

Neste trabalho, a faixa de normalidade foi responsável por

16,6% dos casos (segunda maior causa); o que nos faz

questionar os valores de normalidade para contagem de

plaquetas utilizados na maioria dos laboratórios.

ConclusãoConclusão

A análise microscópica do “esfregaço à fresco” é importante

na identificação de pseudotrombocitopenia, macroplaquetas

e alterações morfológicas das linhagens hematopoiéticas.

O anticorpo anti-plaquetas é um exame útil, quando positivo,

para confirmar PTI e importante, quando negativo, para

descartar diagnósticos errôneos de plaquetopenias (faixa de

normalidade).

ConclusãoConclusão

BibliografiaBibliografia

1- Lee RG; Foerster J; Lukens J; Paraskevas F; Greer JP; Rodgers GM et al : Wintrobe´s Clinical

Hematology , 10 ed, chapter 61:1579-82, 1999. Williams & Wilkins.

2- Lombarts AJ, et al: Accurate platelet counting in an insidious case of

pseudothrombocytopenia. Clin Chem Lab Med 1999 Nov-Dec, 37(11-12): 1063-6.

3- Ahn HL, et al: EDTA-dependent pseudothrombocytopenia confirmed by supplementation of

kanamycin; a case report. Korean J Intern Med 2002 Mar, 17(1): 65-8.

4- Schrezenmeier H, et al: Anticoagulant-induced pseudothrombocytopenia and

pseudoleucocytosis. Thromb Haemost 1995 Mar; 73(3): 506-13.

5- Mc Millan R: The Pathogenesis of Chronic Immune (idiopathic) Trombocytopenic Purpura.

Seminars in Hematology, Vol 37,No 1, Suppl (January), 2000: pp 5-9.

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