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João Fred
Avaliação do Sistema de Vigilância Epidemiológica da Leishmaniose
Visceral Americana no estado de São Paulo entre os anos de 2008 e 2010
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Saúde Coletiva
São Paulo
2011
João Fred
Avaliação do Sistema de Vigilância Epidemiológica da Leishmaniose
Visceral Americana no estado de São Paulo entre os anos de 2008 e 2010
Dissertação apresentada ao Curso de Pós Graduação
da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de
São Paulo para obtenção do título de Mestre em
Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Programas e serviços no âmbito da política de saúde
Orientador: Profª. Drª. Maria Amélia de Sousa Mascena Veras
São Paulo
2011
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Fred, João
Avaliação do sistema de vigilância epidemiológica da leishmaniose visceral americana no estado de São Paulo entre os anos de 2008 a 2010./ João Fred. São Paulo, 2011. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva.
Área de Concentração: Programas serviços no âmbito da política de saúde Orientador: Maria Amélia de Sousa Mascena Veras
1. Leishmaniose visceral 2. Doenças transmissíveis 3. Vigilância da população
BC-FCMSCSP/33-11
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e à Irmandade da Santa Casa
de Misericórdia de São Paulo.
Ao Centro de Vigilância Epidemiológica “Professor Alexandre Vranjac” (CVE), da
Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD) da Secretaria de Estado da Saúde do estado de
São Paulo, que me acolheu nos últimos dois anos.
Aos membros integrantes do Comitê de Leishmaniose do Estado de São Paulo, vinculado à
Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD), a quem desejo todo sucesso no gerenciamento
e enfrentamento deste agravo.
Aos técnicos da Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN) e Instituto Adolfo Lutz
central, em especial a Ricardo Ciaravolo, Osias, Jorge, Zazá e Roberto, por abrirem as portas
das respectivas instituições para mim e pela presteza em colaborar.
À Profa. Dra. Maria Amélia de Sousa Mascena Veras, pela orientação gentil e coerente.
À Dra. Ana Freitas Ribeiro, diretora do CVE, por confiar e acreditar em meu potencial.
Aos meus colegas e amigos do Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos
Serviços do Sistema Único de Saúde do estado de São Paulo (EPISUS-SP), Beatriz, Daniel,
Eduardo, Gerrita e Reni, companheiros nesta jornada.
À Dra Vera Camargo Neves, pesquisadora científica da SUCEN, pela inspiração em trabalhar
com leishmaniose visceral.
À Dra Lisete Laje Cruz, médica, responsável pela LVA na divisão de zoonoses do CVE, pela
amizade e por compartilhar seu conhecimento e experiência.
Aos meus colegas da turma de mestrado profissionalizante em Saúde Coletiva, 2009-2011.
Ao Daniel Gomes (Secretaria de Pós Graduação) e Ana Rosa (CEALAG), da Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, por todo o apoio e presteza demonstrados
nestes dois anos.
SUMÁRIO
RESUMO
ABSTRACT
1. INTRODUÇÃO 01
Revisão de Literatura 01
1.1.Aspectos gerais 01
1.2. Agente etiológico 01
1.3. Vetor 01
1.4. Reservatórios e fontes de infecção 02
1.5. Patogênese 02
1.6. Leishmaniose no Homem 04
1.7. Leishmaniose no cão 09
1.8. Importância para a Saúde Pública Global 13
1.9. Importância para a Saúde Pública no Brasil 14
1.10. Importância para a Saúde Pública no estado de São Paulo 15
1.11. Aspectos Legais da vigilância da LVA no Brasil e no estado de São
Paulo 17
1.12. Avaliação de Sistemas de Vigilância em Saúde Pública 18
2. OBJETIVOS 23
2.1. Objetivo geral 23
2.2. Objetivos específicos 23
3. MÉTODOS 23
3.1. Desenho de estudo 23
3.2. Local e período de estudo 23
3.3. Descrição do Sistema 23
3.4. Desempenho do Sistema de Vigilância da LVA humana 24
3.5. Desempenho do Sistema de Vigilância da LVA canina 32
3.6. Desempenho do Sistema de Vigilância da LVA (vigilância
entomológica) 33
3.7. Aspectos éticos 34
4. RESULTADOS 34
4.1. Descrição do Sistema 34
4.1.1. Objetivos do Sistema 34
4.1.2. Definições de Caso 34
4.1.3. Classificação dos Municípios paulistas 36
4.1.4. Componentes do Sistema 37
4.1.5. Fluxos 41
4.2. Desempenho do Sistema da LVA humana 44
4.2.1. Atributos Qualitativos 44
4.2.2. Atributos Quantitativos 50
4.2.3. Utilidade 56
4.3. Desempenho do Sistema da LVA canina 58
4.3.1. Atributos Qualitativos 58
4.3.2. Utilidade 59
4.4. Desempenho do Sistema da LVA (vigilância entomológica) 60
4.4.1. Atributos Qualitativos 60
4.4.2. Utilidade 61
5. DISCUSSÃO 61
6. LIMITAÇÕES 66
6.1. Limitações do SV-LVA 67
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS 68
8. RECOMENDAÇÕES 69
9. REFERÊNCIAS 91
TABELAS E QUADROS
Tabela 1: Percentual de preenchimento e classificação das variáveis relativas às
sessões denominadas “dados gerais”, “notificação individual” e “dados de
residência” da FIE de LVA. Estado de São Paulo, 2008.
46
Tabela 2: Percentual de preenchimento e classificação das variáveis relativas às
sessões denominadas “antecedentes epidemiológicos”, “dados clínicos”, “dados
laboratoriais” e “tratamento” da FIE de LVA. Estado de São Paulo, 2008.
47
Tabela 3: Percentual de preenchimento e classificação das variáveis relativas às
sessões denominadas “conclusão” da FIE de LVA. Estado de São Paulo, 2008. 48
Quadro 1: Consistências de preenchimento da FIE de LVA, Estado de São
Paulo, 2008 48
Tabela 4: Casos de LVA segundo a fonte de dados. Estado de São Paulo, 2008. 50
Tabela 5: Mediana (dias) e intervalo para a execução de passos selecionados do
SV-LVA. Estado de São Paulo, 2008. 52
Tabela 6: Distribuição proporcional de características selecionadas dos casos confirmados
de LVA nos bancos do SinanNet (São Paulo) e SinanNet (Brasil) no ano de 2008,
segundo variáveis selecionadas. Estado de São Paulo, 2008.
53
Tabela 7: Distribuição de casos de LVA segundo o GVE de residência, de acordo com
a fonte de informação, utilizando os bancos do SinanNet e do SIH.
Estado de São Paulo, 2008.
54
Tabela 8: Distribuição de óbitos por LVA ocorridos no ano de 2008, de acordo com
a fonte de informação, utilizando os bancos do SinanNet e do SIM.
Estado de São Paulo, 2008.
55
ANEXOS
Anexo 1: Figuras
Figura 1 : Distribuição dos casos, óbitos e letalidade em humanos com LVA,
estado de São Paulo, 1999 a 2010. 73
Figura 2: Distribuição de municípios do Estado de São Paulo segundo a
classificação epidemiológica para leishmaniose visceral americana, estado de
São Paulo, maio 2010. 74
Figura 3: Mapas com a distribuição das SR SUCEN, estado de São Paulo, 2008. 74
Anexo 2: Classificação dos municípios paulistas - PVLVA 75
Anexo 3: Formulário de solicitação de anfotericina B lipossomal 76
Anexo 4: Boletim para a captura de flebotomíneos 77
Anexo 5: Boletim de cadastro de imóveis de população de cães e gatos
domiciliados (BOL_CÃO1) 78
Anexo 6: Boletim de coleta e registro de exame laboratorial e eutanásia em
atividade de investigação de foco - LVA. (BOL_CÃO2) 79
Anexo 7: Boletim de coleta e registro de exame laboratorial e eutanásia em
atividade de inquérito canino - LVA. (BOL_CÃO3) 80
Anexo 8: Resumo mensal da atividade de investigação de foco por município -
LVA. (BOL_CÃO4) 81
Anexo 9: Resumo Mensal da Atividade de Inquérito Canino por Município -
LVA. (BOL_CÃO5) 82
Anexo 10: Ficha de Notificação e Investigação de Cão com Suspeita de LVA e
Registro de Exame Laboratorial. (BOL_CÃO6) 83
Anexo 11: Relatório mensal das atividades de leishmaniose visceral. Atividades
de vigilância e controle de reservatório 84
Anexo 12: Fluxo da Vigilância da LVA humana 85
Anexo 13: Fluxo laboratorial da Vigilância canina 86
Anexo 14: Fluxo de informações da Vigilância canina 87
Anexo 15: Ficha de investigação – SinanNet 88
Anexo 16: Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa 90
LISTA DE SIGLAS E ABREVIAÇÕES
AIDS Acquired Immune Deficiency Syndrome
ALT Alanina aminotransferase
AST Aspartato aminotransferase
BEPA Boletim Epidemiológico Paulista
CCD Coordenadoria de Controle de Doenças
CCTIES
Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos de
Saúde
CDC Centers for diseases control and prevention
COVEV Coordenação de Vigilância das Doenças Transmitidas por Vetores
e Antropozoonoses do Ministério da Saúde
CVE Centro de Vigilância Epidemiológica
DATASUS Departamento de Informática do SUS
DRS Departamento Regional de Saúde
DIAGAMB Diagnóstico ambiental
ELISA Ensaio imunoenzimático
FIE Ficha de Investigação Epidemiológica
HAART Terapêutica antiretroviral altamente efetiva
HIV Human Immune deficiency virus
IAL Instituto Adolfo Lutz
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IP Instituto Pasteur
L. chagasi Leishmania (Leishmania) chagasi
L. longipalpis Lutzomyia longipalpis
LVA Leishmaniose Visceral Americana
LTA Leishmaniose Tegumentar Americana
MAPA Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
PAP-VS Programação das ações Prioritárias de Vigilância em Saúde
PAVS Programação das ações de Vigilância em Saúde
PCR Reação em cadeia da polimerase
PVCLVA Programa de Vigilância e Controle da LVA
QALYS Anos de vida qualidade-ajustados
RIFI Reação de imunofluorescência indireta
SES/SP Secretaria de Estado da Saúde do Estado de São Paulo
SFM Sistema fagocítico mononuclear
SIH Sistema de Informações Hospitalares
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
SinanNet Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SISZOO Sistema de Informações em zoonoses
SUCEN Superintendência de Controle de Endemias
SUS Sistema Único de Saúde
SR SUCEN Serviço Regional da SUCEN
SV-LVA Sistema de Vigilância da LVA
TH1 Células T “helper” do tipo1
VHS Velocidade de hemossedimentação
VPP Valor Preditivo Positivo
Fred, J. Avaliação do Sistema de Vigilância Epidemiológica da Leishmaniose Visceral Americana no
estado de São Paulo entre os anos de 2008 a 2010 [dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade de
Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2011.
RESUMO
Introdução: A Leishmaniose Visceral Americana (LVA) é uma zoonose causada pelo
protozoário Leishmania (Leishmania) chagasi e transmitida pelo flebotomíneo Lutzomyia longipalpis.
No meio urbano, o cão doméstico atua como reservatório e fonte de infecção para o Homem. Entre
1999 e maio de 2010, foram confirmados 1.692 casos humanos autóctones de LVA, com 146 óbitos, e
caracterizada a transmissão em 13% (87/645) dos municípios paulistas, evidenciando a adaptação do
vetor ao meio urbano e sua expansão no sentido oeste-leste do estado. A avaliação periódica dos
sistemas de vigilância (SV) visa assegurar que problemas de importância em Saúde Pública estejam
sendo monitorados de maneira eficiente e efetiva, além de subsidiar recomendações para melhorar sua
qualidade, eficiência e utilidade O objetivo deste trabalho é o de avaliar o SV-LVA do estado de São
Paulo, entre os anos de 2008 e 2010, tomando por justificativa o fato de não ter havido avaliação do
mesmo, até então, no estado. Método: Baseado no Guia de avaliação de sistemas de vigilância em
saúde pública proposto pelo CDC. Compreendeu a descrição do SV-LVA, bem como a avaliação de
seu desempenho, por meio de atributos qualitativos, quantitativos e sua utilidade. Resultados e
Discussão: O objetivo principal do SV-LVA é a redução da morbidade e letalidade pela doença em
populações humanas; os objetivos específicos incluem o monitoramento da expansão geográfica e
dispersão do vetor, assim como a identificação de fontes de infecção na população canina. As
definições de caso suspeito propostas são de caráter clínico-epidemiológico, mas a confirmação de
autoctonia em áreas até então indenes exige o componente laboratorial. Propõe uma classificação de
risco dos municípios, propondo ações de complexidade crescente a serem desenvolvidas de acordo
com a sua situação epidemiológica, atualizada periodicamente. As ações de vigilância da LVA
humana são desenvolvidas pelas vigilâncias epidemiológicas, municipais, regionais e estadual, ao
passo que a vigilância da LVA canina e vigilância epidemiológica, no nível estadual, pela
Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN). O diagnóstico parasitológico e imunológico da
doença humana e canina é realizado pela rede de laboratórios que compõem o Instituto Adolfo Lutz
(IAL). O SV-LVA propõe fluxos de notificação e investigação direcionadas a humanos, ao
reservatório canino e ao vetor, bem como para o fornecimento e monitoramento de eventos adversos
ao uso das drogas leishmanicidas disponíveis para tratamento humano. Origina informações
epidemiológicas a partir de dados dos Sistemas de Informação específicos. Os resultados dos atributos
qualitativos evidenciam que o sistema é complexo, possui qualidade dos dados regular, apresentou boa
aceitabilidade no que diz respeito à LVA humana, mas baixa aceitabilidade para LVA canina e
vigilância do vetor. Em relação aos atributos quantitativos, demonstrou possuir sensibilidade regular
na captação de casos confirmados, foi oportuno, com valor preditivo positivo regular, representativo e
estável. O sistema foi considerado útil, por cumprir com os objetivos propostos, mas subutilizado,
principalmente em função da baixa aceitabilidade no que diz respeito às atividades de vigilância e
controle do reservatório/fonte de infecção canina e do vetor. Recomendações: Emitir alertas, por meio
dos GVE, junto aos serviços municipais responsáveis pela alimentação de dados no SinanNet,
orientando a digitação completa e correta dos campos da FIE; propor estratégias para que os
municípios realizem o diagnóstico ambiental (DIAGAMB); aumentar a proporção de municípios que
realizam ao menos uma vez ao ano ações de vigilância entomológica e inquéritos sorológicos caninos,
preconizados pelo SV-LVA; substituir o Sistema de Informações de Zoonoses (SISZOO) por
equivalente que garanta maior aceitabilidade de implantação e alimentação por parte dos Serviços;
sistematizar o envio de informações originadas de inquéritos sorológicos caninos; investir em métodos
mais sensíveis e específicos de diagnóstico da LVA canina; estimular a notificação de casos suspeitos,
humanos e caninos; constituir equipes capacitadas, equipadas e com infraestrutura adequada para
executar as atividades de vigilância e controle do reservatório canino e de vigilância e controle do
vetor, preconizadas pelo PVCLVA.
Descritores: 1. Leishmaniose visceral, 2. Doenças transmissíveis, 3. Vigilância em Saúde Pública
Fred, J. Visceral leishmaniasis´s Surveillance System evaluation in São Paulo´s state, 2008-
2010 [dissertation]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo,
2011.
ABSTRACT
Introduction: The American Visceral Leishmaniasis (AVL) is a zoonosis caused by Leishmania
(Leishmania) chagasi and transmitted by the sandfly Lutzomyia longipalpis. In urban areas, the
domestic dog acts as a reservoir and source of infection for humans. Between 1999 and May 2010
were confirmed 1,692 human cases of AVL, with 146 deaths in the state of São Paulo, and
characterized the transmission by 13% (87/645) of the counties, indicating adaptation of vector and the
urban expansion towards west-east of the state. Periodic evaluation of surveillance systems (SV) aims
to ensure that problems of public health importance are being monitored efficiently and effectively, in
addition to supporting recommendations to improve quality, efficiency and usefulness The purpose of
this study is to evaluate the SV AVL of the state of São Paulo, between 2008 and 2010, taking as a
justification the fact that there was no evaluation made in the state. Method: Based on the Guidelines
for Evaluating Surveillance Systems proposed by the CDC. Include it´s description as well as it´s
performance by means of qualitative and quantitative attributes and it´s usefulness. Results and
Discussion: The main objective of the SV-LVA is the reduction of morbidity and mortality from the
disease in human populations. Specific objectives include monitoring the geographic spread and
spread of vector, as well as identifying sources of infection in the canine population. The case
definitions are proposed for suspected by clinical and epidemiological character, but confirmation
autochthony in areas still unaffected requires the laboratory component. Proposed a risk classification
of municipalities, proposing actions of increasing complexity to be developed according to the
epidemiological situation, updated periodically. The vigilance of human AVL are developed by
epidemiological surveillance of the municipal, regional and state levels, whereas the LVA canine
surveillance and epidemiological surveillance at the state level, by the Superintencia de Controle de
Endemias (SUCEN). Parasitological and immunological diagnosis of canine and human disease is
carried by the network of laboratories that make up the Institute Adolfo Lutz (IAL). The SV-AVL
offers reporting and investigation of flows directed to humans, the canine reservoir and the vector, as
well as for the provision and monitoring of adverse events to antileishmanial drug available employed
for human treatment. Also originates epidemiological information from data of specific information
systems. The results of the qualitative attributes show that the system is complex, has regular data
quality, good acceptability with regard to human AVL, but low acceptability for canine AVL and
vector surveillance. Regarding the quantitative attributes, has shown regular sensitivity in detecting
cases confirmed, was timely, with regular Predictive value positive and good representativeness and
stability. The system was considered useful for compliance with the proposed objectives, but
underutilized, mainly due to the low acceptability with respect to the activities of surveillance and
control of the reservoir / canine source of infection and of the vector. Recommendations: Sending
alerts to the municipal services responsible for feeding data in SinanNet, directing them to enter
complete and correct to the fields of FIE, propose strategies for municipalities to undertake the
environmental assessment (DIAGAMB) increase the proportion municipalities that perform at least
once a year for surveillance and entomological canine serological surveys, recommended by the SV-
AVL; replace the Information System of Zoonoses (SISZOO) equivalents that will provide greater
acceptability of implantation and feeding by the Services; systematize the sending of information
derived from canine serological surveys; invest in a more sensitive and specific diagnosis of canine
AVL; stimulate reporting of suspected humans and canines cases; be empowered teams, and equipped
with adequate infrastructure to carry out surveillance activities and control the canine reservoir and
surveillance and vector control, advocated by PVCLVA.
Keywords: 1. Visceral leishmaniasis, 2. Communicable Diseases, 3. Population Surveillance
1. INTRODUÇÃO
1.1. Aspectos gerais
A leishmaniose visceral americana (LVA) é uma infecção zoonótica que afeta animais
e seres humanos. É causada por um protozoário e transmitida por espécies de insetos vetores
conhecidas como flebotomíneos. Considerada primariamente como zoonose, podendo
acometer o homem, quando este entra em contato com o ciclo de transmissão do parasito,
transformando-se em uma antropozoonose1.
1.2. Agente etiológico
O agente etiológico da LV é um protozoário da família Tripanosomatidae, gênero
Leishmania, que apresenta duas formas: uma flagelada ou promastigota, encontrada no tubo
digestivo do inseto vetor e outra, aflagelada ou amastigota, intracelular obrigatória,
encontrada nas células do sistema fagocítico mononuclear (SFM) do hospedeiro vertebrado. A
espécie que ocorre nas Américas, a Leishmania (Leishmania) chagasi é responsável pela LVA
em seres humanos e cães2.
O ciclo biológico da L. chagasi é do tipo heteroxênico. A infecção do vetor ocorre
após a ingestão de formas amastigotas da Leishmania, existentes no interior dos macrófagos
presentes na derme do hospedeiro infectado, durante o repasto sanguíneo. No tubo digestivo
do vetor, as formas amastigotas transformam-se em promastigotas. Após três a quatro dias, as
fêmeas do flebotomíneo se tornam infectantes. Em novo repasto sanguíneo, as formas
promastigotas metacíclicas são inoculadas no hospedeiro. Fagocitadas pelos macrófagos
assumem novamente a forma amastigota e se multiplicam até promover a ruptura celular. São
então fagocitadas por novos macrófagos. Este mecanismo permite a disseminação
hematogênica para tecidos ricos em células do SFM, como linfonodos, fígado, baço e medula
óssea1.
1.3. Vetor
Nas Américas, a principal espécie de flebotomíneo envolvida com a transmissão da
LVA é a Lutzomyia longipalpis1. Recentemente, no Brasil, verificou-se a adaptação do vetor
aos ambientes urbanos. Na periferia de grandes centros, principalmente na Região Sudeste,
2
pode ser encontrado no peridomicílio (em galinheiros, chiqueiros, canis, paióis, entre outros
ambientes) e também no intradomicílio1. Mais recentemente, no Mato Grosso do Sul, outro
flebotomíneo, a Lutzomyia cruzi foi apontado como vetor3.
A L longipalpis é menos afetada por variações de luminosidade e temperatura, quando
comparada a outras espécies do gênero Lutzomyia. Também demonstrou manter uma
regularidade na capacidade de repasto sanguíneo, sob diferentes condições de horário e
intensidade luminosa. No que diz respeito à oviposição e eclosão de adultos, tanto a L.
longipalpis como outras espécies demonstraram serem favorecidas por condições de
penumbra e obscuridade total, quando comparado a ambientes iluminados4.
1.4. Reservatórios e fontes de infecção
Os reservatórios do parasito são animais mamíferos, dentre os quais os mais
importantes são os canídeos silvestres e os marsupiais (no ciclo silvestre e rural) e o cão
domestico, Canis familiaris (nas áreas urbanas)1. Os hábitos sinantrópicos de raposas e
gambás contribuem para a ligação entre os ciclos silvestre e doméstico5.
Recentemente, houve relato de um gato doméstico – Felis catus, infectado
naturalmente em área de transmissão no estado de São Paulo. No entanto, o papel
epidemiológico dos felinos no ciclo da doença permanece incerto6.
Aves domésticas possuem importância no ciclo, por serem atrativas tanto para o vetor
como para predadores silvestres, promovendo uma aproximação entre os ciclos silvestre e
periurbano6.
1.5. Patogênese
A presença da Leishmania sp determina uma supressão reversível e específica da
imunidade celular, o que favorece a multiplicação e disseminação do parasito. Apenas um
pequeno percentual de indivíduos infectados desenvolve sinais e sintomas da doença.
Indivíduos infectados que não desenvolveram a forma clínica costumam apresentar resultado
reagente nos exames específicos para imunidade celular ou humoral por longos períodos,
sugerindo que o parasito ou alguns de seus antígenos permanecem presentes no organismo.
Indivíduos que desenvolvem imunossupressão podem apresentar períodos de incubação
prolongados. A infecção e a doença não determinam imunidade permanente7.
3
A patogênese da LVA está relacionada a fatores ligados ao agente etiológico e a
características intrínsecas do hospedeiro. As formas promastigotas invadem os macrófagos
discretamente, de modo a evitar o desencadeamento de respostas do hospedeiro. A infecção
intracelular, por formas amastigotas, depende da manutenção dos macrófagos em estado
inerte, desativados. Ao mesmo tempo, em hospedeiros imunocompetentes, ocorre o
desencadeamento de uma resposta, tanto inespecífica (inata), como por mecanismos antígeno-
específicos (adquirida), que envolve imunidade celular mediada e hipersensibilidade. A
resposta inflamatória determina a manifestação da doença8.
Em condições favoráveis, os macrófagos são ativados a um estado leishmanicida
mediado por células T helper do tipo1 (Th1). Esta resposta envolve células dendríticas,
células CD4, secreção de interleucinas pró-inflamatórias, como interleucina (IL) 12,
Interferon gama (IFNγ) e fator de necrose tumoral. A resposta por Th1 é responsável por
impedir o recrudescimento de infecções crônicas. Em infecções subclínicas, a resposta do
hospedeiro é efetiva e balanceada, o que é traduzido por sintomas clínicos não perceptíveis. A
IL 12 tem papel fundamental para a resposta proliferativa e produção de IFNγ9.
O estímulo da produção de outro tipo de célula T, a Th2, por outro lado, parece estar
envolvida na evolução da doença. São produzidas outras interleucinas (IL 4, IL 5 e IL 10),
responsáveis pela produção de anticorpos, pela mediação da imunidade humoral e das reações
alérgicas. Estas IL, assim como o fator de crescimento e transformação β (TGF-β), interferem
com a resposta imune celular, por meio da desativação de macrófagos e inibição da ação do
IFNγ. A IL 10 também inibe eventos metabólicos associados à ativação de macrófagos. Estas
reações favorecem a sobrevivência da leishmania nos macrófagos. A produção de IL 10 é
significativamente maior nos indivíduos susceptíveis, na fase aguda da doença. Foi
demonstrado experimentalmente que a IL-10 pode suprimir a resposta imune em pacientes
com LVA por meio da inibição da síntese de IL-129.
A principal alteração imunológica na leishmaniose visceral consiste na incapacidade
dos linfócitos em ativar macrófagos para destruir a leishmania, em virtude da deficiência
antígeno-específica de produção de IFNγ, após estímulo dos linfócitos com antígeno do
protozoário. Estudos apontam a associação entre a presença precoce de alterações
imunológicas na infecção e ausência ou baixa proliferação linfocitária, resultando em
capacidade reduzida de produzir IFNγ, com subsequente progressão da infecção para a
doença9.
A LVA é caracterizada por uma importante estimulação policlonal de linfócitos B, que
resulta em hipergamaglobulinemia e grande produção de anticorpos, detectáveis por testes
4
sorológicos4. Esses anticorpos não participam da resistência à leishmaniose. A resposta
humoral especifica não é protetora, origina os sintomas da doença manifesta e não impede a
reativação do agente9.
Fatores genéticos também parecem explicar o tipo de resposta desenvolvido pelo
hospedeiro, associado à supressão da resposta favorável mediada pelas células TH18.
Os processos de ativação e desativação da resposta imune celular, provavelmente
ocorrem no baço e fígado. Sugere-se a provável participação de fatores externos ao sistema
imunológico, como sendo responsáveis pela inativação inicial da síntese de óxido nítrico (de
ação leishmanicida) que ocorre antes da expressão das citosinas desativadoras10
.
Algumas citocinas estão associadas à ocorrência de febre, astenia, perda de peso e
agravamento da desnutrição. A ativação de linfócitos B contribui para uma menor sobrevida
das hemácias, com subsequente desenvolvimento de anemia9.
1.6. Leishmaniose no Homem
O período de incubação varia de 10 dias a 24 meses, sendo em média de dois a quatro
meses1.
Não há diferenças na suscetibilidade entre pessoas de diferentes idades e raças. A
incidência da doença, entretanto, é maior em crianças menores, notadamente naquelas entre
um e quatro anos11,13
. Alguns autores apontam para uma maior incidência nos indivíduos do
sexo masculino menores de 15 anos de idade12
. Outros trabalhos também encontraram maior
predominância em indivíduos do sexo masculino, nas faixas etárias economicamente
produtivas13
.
Formas clínicas
A doença pode se apresentar clinicamente sob três formas distintas:
Forma assintomática: sem sinais e sintomas, diagnosticada somente por meio de inquéritos
sorológicos em áreas de transmissão;
Forma oligossintomática: Manifesta-se por alguns sinais ou sintomas da doença, como:
febre, hepatomegalia, diarréia e anemia discreta. Os sintomas podem persistir por cerca de
três a seis meses. Evolui para cura clínica espontânea ou para doença plenamente manifesta
entre dois a 15 meses;
5
Forma clássica: As manifestações clínicas são caracterizadas por hepatoesplenomegalia
volumosa, febre e comprometimento do estado geral, perda de peso progressiva, anorexia e
astenia. São descritos três períodos distintos: Período inicial: Fase aguda, caracterizada por
febre com duração de 15 a 21 dias e estado geral preservado; é comum manifestar-se com
hepatoesplenomegalia e anemia discreta; Período de estado: subsequente ao período inicial.
Caracteriza-se por manifestações clínicas exacerbadas, com perda de peso, febre diária,
palidez cutâneo-mucosa importante, diarréia, anorexia, adinamia, astenia, edema de membros
inferiores, tosse e algumas vezes epistaxe e hepatoesplenomegalia. Período final:
Hepatoesplenomegalia proeminente, caquexia pronunciada e anemia intensa. Nesta fase,
surgem as principais complicações que podem contribuir para o óbito1.
As causas de óbito mais comuns estão associadas à broncopneumonia, gastroenterite,
septicemia, hemorragias graves (hemorragia digestiva alta ou baixa) e insuficiência cardíaca
devida à anemia grave1.
Co-infecção com HIV
Em pacientes imunossuprimidos e principalmente naqueles com síndrome da
imunodeficiência adquirida (AIDS), a LVA cursa com manifestações clínicas não usuais, com
comprometimento dos tratos gastrointestinal e respiratório. A tríade pancitopenia,
hepatomegalia e esplenomegalia é mais frequente nesses pacientes. Em pacientes com co-
infecção HIV/LVA é mais comum ocorrerem recidivas. Estes também apresentam maior
letalidade. As manifestações da doença estão relacionadas com a diminuição dos níveis de
células CD4, associada à infecção pelo HIV8. No diagnóstico diferencial é importante
considerar outras doenças oportunistas, como tuberculose disseminada, micobacterioses não
tuberculosas, linfomas, histoplasmose e citomegalovirose disseminada1,14
. Observou-se que os
pacientes que fazem uso de terapêutica antirretroviral altamente ativa (HAART) apresentam
mais comumente a forma assintomática da LVA, e não a forma clássica, a mais comum entre
pacientes co-infectados15
.
Os doentes com leishmaniose tegumentar (LTA) podem apresentar manifestações
clínicas viscerais, o que é favorecido também pela diminuição nos níveis de células CD416
.
Estudos demonstram que pacientes co-infectados são importante fonte de infecção
para o flebótomo6.
6
Diagnósticos diferenciais
Várias doenças que cursam com hepatoesplenomegalia febril podem ser confundidas
com a LVA. Entre as doenças não transmissíveis, pode-se destacar: neoplasias,
principalmente, as linforreticuloendotelioses hematológicas e o linfoma. Entre as
transmissíveis: febre tifóide, enterobacteriose septicêmica prolongada, esquistossomose
mansônica, brucelose, toxoplasmose disseminada, tuberculose miliar, malária e a
histoplasmose5.
Diagnóstico
O diagnóstico da LVA é baseado em aspectos clínicos e laboratoriais.
No período inicial da forma clássica da LVA, os achados laboratoriais são menos
evidentes e podem incluir anemia e leucopenia discretas, plaquetas normais, e globulinas
elevadas1.
Na forma clínica plenamente manifesta (período de estado), observam-se alterações
hematológicas (hemoglobina geralmente abaixo de 10mg%, anemia normocítica e
normocrômica, velocidade de hemossedimentação [VHS] elevada, leucopenia e/ou
plaquetopenia) e bioquímicas (elevação discreta das transaminases, com valores duas vezes
maiores que o normal, hipoalbuminemia e hipergamaglobulinemia)1.
O diagnóstico clínico é complexo. A doença pode apresentar sinais e sintomas comuns
a outras patologias, como a Doença de Chagas, Malária, Esquistossomose, Febre Tifóide e
Tuberculose5.
O Programa de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana
(PVCLVA) do estado de São Paulo define o diagnóstico por meio da detecção de Leishmania
sp em pesquisa direta ou cultura do parasito, preferencialmente por aspirado de medula óssea.
Podem ser utilizadas amostras de linfonodos, baço e fígado. No aspirado esplênico, a
positividade atinge entre 90 e 95%, mas sua prática é restrita, em função de complicações que
podem advir do procedimento, tais como hemorragias. As amostras para exame direto são
preparadas em lâminas com coloração apropriada (Giemsa ou Leishman) e examinadas por
microscopia ótica. As amostras para isolamento em cultura são semeadas em meio de cultura
para o crescimento de leishmania. Este procedimento é importante quando não se detecta o
agente por pesquisa direta (número pequeno de formas amastigotas na amostra)1.
7
Os testes imunológicos são considerados métodos indiretos de diagnóstico e indicam
apenas o contato com o parasito. A técnica disponível no estado de São Paulo, a reação de
imunofluorescência indireta (RIFI), não deve ser utilizada para o diagnóstico laboratorial da
doença humana1. Estudos demonstram que a RIFI apresenta sensibilidade baixa, quando
comparada a outras técnicas, como o ensaio imunoenzimático (ELISA) e o Western blot17
. A
adoção de testes mais sensíveis, como o ELISA, são recomendáveis para melhorar as ações de
controle e monitoramento da doença17
.
Tratamento
O tratamento é indicado para todos os casos confirmados, com uma das opções a
seguir descritas:
Antimoniato pentavalente (Sbv)
O antimoniato de N-Metil-Glucamina, conhecido como glucantime®, é o medicamento
de primeira escolha proposto pelo PVCLVA para o tratamento da doença humana.
Este é contraindicado para gestantes, pacientes com insuficiência renal e/ou hepática,
pancreatopatias, transplantados, portadores de doenças cardiovasculares, entre elas arritmia
cardíaca, pacientes em uso de drogas antiarrítmicas ou beta-bloqueadores, e pacientes com
alterações cardíacas decorrentes da doença de Chagas.
A partir de maio de 2010, o Ministério da Saúde (MS) do Brasil passou a contraindicar
este medicamento para pacientes com mais de 50 anos de idade.
Durante o tratamento, recomenda-se avaliação eletrocardiográfica prévia e semanal. O
paciente deve ser também monitorado semanalmente por meio de exames complementares, a
exemplo de hemograma, dosagem de uréia, creatinina, transaminases (ALT/AST),
bilirrubinas, fosfatase alcalina, amilase, eletrólitos (sódio, potássio)1.
O controle de cura da LVA no tratamento com glucantime é eminentemente clínico e
envolve o desaparecimento da febre, a recuperação do apetite e do estado geral, já ao final da
primeira semana de tratamento. A normalização dos parâmetros hematológicos ocorre em
torno da segunda semana. A redução da hepatoesplenomegalia é lenta, porém progressiva. A
positividade das reações sorológicas persiste por meses1.
8
Anfotericina B
É a droga leishmanicida mais potente disponível comercialmente. Eficaz tanto contra
formas promastigotas como amastigotas, in vitro e in vivo. Atualmente, são disponibilizadas
duas apresentações de anfotericina B: a anfotericina B lipossomal e o desoxicolato de
anfotericina B. A apresentação em lipossomas reduz a toxicidade, principalmente a
nefrotoxicidade, permitindo o emprego de doses maiores. Como a ação desse medicamento
depende da dose total empregada, apresenta o benefício de reduzir significativamente a
duração do tratamento1.
Anfotericina B desoxicolato (convencional): pode determinar uma série de eventos
adversos, como: hipopotassemia, arritmia cardíaca e nefrotoxicidade. Durante o tratamento,
os níveis séricos de potássio, uréia e creatinina devem ser monitorados1. Está contraindicado
para pacientes com insuficiência renal.
Anfotericina B lipossomal: preconizada desde 2005 pela Secretaria de Estado da
Saúde de São Paulo (SES-SP) como a droga de escolha para tratamento de LVA, nos
seguintes casos:
• Crianças com idade menor ou igual a 10 anos;
• Adultos com idade igual ou superior a 50 anos;
• Indivíduos com co-infecção HIV-LVA;
• Pacientes com malignidades hematológicas (linfomas, leucemias);
• Pacientes transplantados;
• Pacientes em uso de medicação imunossupressora;
• Pacientes com recidiva ou falha de tratamento com antimoniais;
• Gestantes;
• Pacientes com contraindicações para o uso do antimonial pentavalente (insuficiência renal,
insuficiência hepática, pancreatopatias, doenças cardiovasculares);
• Falha no tratamento com antimonial1.
A partir de maio de 2010 o MS também passou a recomendá-la como droga de escolha
para pacientes com insuficiência renal, pacientes com mais de 50 anos de idade,
9
transplantados renais, cardíacos e hepáticos, mas ao contrário da SES-SP, não incluiu os
pacientes portadores de HIV.
A ausência de sinais de melhora clínica no 10º dia após o início do tratamento com
anfotericina B lipossomal deverá ser considerada como resposta inadequada ao tratamento.
Nesta situação, devem ser solicitados exames complementares. Quando persistem as
condições clínico-laboratoriais prévias ao inicio da terapia, deve-se considerar que houve
falha terapêutica e proceder ao re-tratamento com a droga inicialmente utilizada. O
seguimento ambulatorial deve ser feito durante 12 meses, para avaliação clínica e laboratorial,
mensalmente nos primeiros seis meses e depois trimestralmente1.
O ressurgimento de sinais e sintomas sugestivos de LVA, confirmados
laboratorialmente ou a prova terapêutica positiva (critério clínico-epidemiológico), dentro de
até 12 meses após resposta adequada ao tratamento anterior, eliminada a possibilidade de re-
infecção, é considerado como recidiva1.
1.7. Leishmaniose no cão
Aspectos epidemiológicos
O diagnóstico clínico da LV canina é um desafio para o clínico veterinário, devido ao
amplo espectro de sinais clínicos. Uma característica importante está no fato da doença poder
permanecer clinicamente inaparente por longos períodos5.
O período de incubação médio pode variar entre três e seis meses. Em alguns casos, a
doença pode se manifestar anos após a infecção18
.
O período de transmissibilidade ocorre enquanto persistir o parasitismo na pele ou no
sangue dos animais infectados. Cães infectados são fontes de infecção potenciais, mesmo
após o seu restabelecimento clínico1.
Até o presente não foi verificada predisposição etária ou de gênero na infecção do
animal1.
Aspectos clínicos
Em cães suscetíveis, tendo havido inoculação, o agente se dissemina por todo o
organismo. Dependendo de propriedades intrínsecas, tanto do parasito como do hospedeiro, a
LVA canina poderá se desenvolver sob a forma aguda ou crônica. Geralmente, a doença no
10
cão é sistêmica e crônica. A evolução aguda e grave pode levar o animal ao óbito em poucas
semanas1. Parece não haver associação entre a intensidade do parasitismo e a gravidade do
quadro clínico no cão19
.
No Brasil, a apresentação assintomática da doença é a mais frequente, variando entre
40 a 60% dos animais soropositivos1.
Três formas clínicas podem ser evidenciadas na LVA canina1:
Forma assintomática: Detectada pelos exames sorológicos e parasitológicos positivos.
Forma oligossintomática: Sinais clínicos pouco característicos. A sorologia, em geral,
resulta em títulos baixos ou “bordeline”. Esses cães podem evoluir para a cura clínica ou
desenvolver a doença, quase sempre após um período de incubação prolongado.
Forma sintomática: Os sinais clínicos típicos incluem lesões cutâneas - alopecia
generalizada ou localizada, descamação, eczema em focinho e orelhas, pelos opacos,
ulcerações nas orelhas, focinho, cauda e articulações; perda de peso e do apetite;
linfoadenopatia localizada ou generalizada; lesões oculares- blefarite, associada à dermatite
facial, ceratoconjuntivite bilateral, uveíte e glaucoma (devido à uveíte severa); epistaxe;
anemia; falência renal; diarréia crônica, coriza e edema das patas. O sinal patognomônico da
LVA canina, na maioria dos casos sintomáticos é o crescimento exagerado das unhas ou
onicogrifose. Em casos avançados, cursa com apatia e sonolência intensas, neuralgia,
poliartrite, polimiosite, rachaduras no coxim plantar, úlceras interdigitais, lesões ósseas ou
periostite proliferativa1.
Outras possíveis formas de transmissão
Cães infectados, mesmo assintomáticos, são fontes de infecção para os flebotomíneos
e, consequentemente, desempenham papel ativo na transmissão da doença5. Alguns autores
admitem a hipótese da transmissão entre cães, por meio da ingestão de carrapatos infectados,
mordedura, cópula e ingestão de vísceras contaminadas. Não existem, entretanto, evidências
sobre a importância epidemiológica destes mecanismos de transmissão para humanos ou na
manutenção da enzootia. Até o momento, não foi comprovada a transmissão direta de animal
para animal ou de animal para pessoa1. Pesquisas realizadas nos Estados Unidos e Canadá
aventaram a hipótese de transmissão direta entre cães, em função da detecção de novos casos
da doença na população canina, em áreas com ausência de circulação de vetores. O contágio
ocorreria por meio de brigas, contaminação por seringas ou instrumentos pérfuro-cortantes
contaminados, transfusões sanguíneas e acasalamento20
.
11
Diagnóstico
À semelhança do que ocorre para seres humanos, o diagnóstico de LVA canina é
firmado pela demonstração do parasito por meio de exame direto de amostras de biópsia de
linfonodo ou medula óssea, coradas por Giemsa1.
A RIFI deve ser utilizada nas investigações de foco e para a confirmação das amostras
reagentes pelo ELISA, em inquéritos amostrais ou censitários1.
O ELISA é utilizado como técnica para a triagem das amostras, em inquéritos
sorológicos caninos amostrais e/ou censitários. Os exames não reagentes ao ELISA
constituem resultado definitivo1.
O PVCLVA no estado de São Paulo define como resultado negativo toda amostra não
reagente ao ELISA. O algoritmo vigente neste estado define que amostras reagentes pelo
ELISA e não reagentes pela RIFI sejam classificadas como inconclusivas, devendo ser
repetidas. Amostras reagentes aos dois testes são definidas como resultado positivo1.
Em áreas onde a transmissão de LVA não está confirmada, apenas a sorologia não é
suficiente para concluir o diagnóstico. Deve ser sempre associada a dados clínicos,
epidemiológicos e parasitológicos. Reações cruzadas podem ocorrer com o uso da RIFI em
títulos iguais ou inferiores a 4021
.
Testes com antígenos recombinantes têm sido empregados em pesquisas de
diagnóstico de LVA humana e canina. Foi demonstrado que o resultado positivo ao teste
imunocromatográfico rápido anti-rK39 (TRALd) confirma o diagnóstico de LVA canina, o
que pode evitar a eutanásia de animais falso-positivos. Este teste apresenta sensibilidade de
83% e especificidade de 100% e permite identificar a infecção ativa em cães com diferentes
apresentações clínicas22
.
Técnicas de biologia molecular, incluindo a reação em cadeia da polimerase (PCR)
estão sendo desenvolvidas para a identificação do parasita. O exame pode ser realizado a
partir de aspirados esplênicos, de medula óssea, de linfonodos, sangue total, camada
leucocitária, cultura e sangue coletado em papel-filtro. Trata-se de um método sensível, mas
que até o presente é utilizado apenas em estudos epidemiológicos. Quando comparados a
outros métodos diagnósticos (isolamento e cultura do parasita), tanto em cães assintomáticos
como naqueles sintomáticos, os testes moleculares demonstraram alta especificidade e 100%
de sensibilidade. A PCR apresenta-se como importante ferramenta para permitir o diagnóstico
diferencial e genotipagem de amostras clínicas, com potencial de emprego em programas de
12
vigilância e controle da LVA23
. Para o seu emprego em larga escala, entretanto, são
necessários ajustes que tornem a técnica mais simples e que reduzam o seu custo5.
Tratamento
As tentativas de tratamento de cães, utilizando drogas eficazes para seres humanos,
não apresentam bons resultados em programas de Saúde Pública. Mesmo com a aparente
melhora do estado geral e abrandamento ou desaparecimento dos sintomas clínicos, o
parasitismo persiste e o cão continua como fonte de infecção para o flebotomíneo1. O
emprego de medicamentos utilizados para o tratamento humano e/ou medicamentos não
registrados no Ministério da Agricultura Abastecimento e Pecuária (MAPA) foi proibido por
portaria interministerial24
, pelo risco de indução de resistência dos parasitos, o que dificultaria
ainda mais o tratamento da doença no ser humano24
.
Controle da LVA canina
Uma das estratégias de controle da leishmaniose envolve a eliminação da fonte de
infecção, o cão. A medida é controversa, em função de limitações dos exames diagnósticos
disponíveis atualmente e pela oposição de proprietários em permitir a eutanásia de seus
animais, principalmente quando assintomáticos. Existe ainda, por parte dos proprietários, a
prática de reposição dos animais que foram eliminados, renovando a população canina
susceptível.
Atualmente existem duas vacinas disponíveis no mercado brasileiro. Ambas possuem
registro no MAPA e são utilizadas na prática clínica veterinária, para imunização contra a
LVA canina. Os cães, antes da imunização, devem ser testados para LVA e somente animais
negativos aos testes podem ser imunizados. Foi estabelecido um prazo, que expirou em julho
de 2010, para que os fabricantes apresentassem os estudos de campo de fase III, para fins de
renovação e manutenção do registro25
. Até o final de 2010 ainda não havia uma
recomendação do MS sobre o emprego de vacinas caninas em Saúde Pública.25, 26
Estudos recentes apontam que a eliminação de cães infectados, aliada à borrifação
intradomiciliar para eliminação dos flebotomíneos, teriam efeito positivo na redução da
incidência da infecção pela Leishmania chagasi27
. A remoção dos animais estaria reduzindo o
pool de fontes de infecção para flebotomíneos, limitando a capacidade destes vetores em
transmitir o parasito para humanos27
.
13
O emprego de coleiras impregnadas com deltametrina a 4%, aliada às demais medidas
de controle, parece ser efetiva em reduzir a força de infecção canina. As coleiras propiciam
uma barreira constante, impedindo o acesso do vetor ao reservatório, com consequente
redução na incidência de casos humanos de LVA28
.
1.8. Importância para a Saúde Pública Global
A leishmaniose é uma das seis doenças endêmicas mais importantes no mundo, dada a
sua incidência e letalidade elevada em indivíduos não tratados, crianças desnutridas e
emergência de casos em indivíduos portadores da infecção por HIV1.
Possui ampla distribuição geográfica, ocorrendo na Ásia, Europa, Oriente Médio,
África e Américas1. Atualmente é considerada endêmica em 62 países. Estima-se que um total
de 200 milhões de pessoas esteja sob risco de adquirirem a infecção5. A mortalidade é
resultado da dificuldade de acesso aos métodos de diagnóstico e tratamento5. Cerca de 90%
dos casos ocorrem em áreas rurais e suburbanas de Bangladesh, Índia, Nepal, Sudão e Brasil6.
Estima-se que 80% das vítimas sobrevivam com renda inferior a dois dólares ao dia6.
Há controvérsias sobre a origem da doença nas Américas. Algumas correntes postulam
que a leishmaniose foi introduzida à época da colonização européia, enquanto outras
defendem sua introdução há milhões de anos, junto à dos canídeos. Estudos químicos e
moleculares apóiam a hipótese da introdução mais recente5.
Na América Latina, a doença já foi descrita em pelo menos 12 países. A primeira
descrição da doença na América do Sul data de 1913, com Migone, em Assunção, no
Paraguai1.
Enquanto que em países em desenvolvimento os casos da doença estão associados à
pobreza, nos países desenvolvidos do Mediterrâneo, como a Espanha, sua ocorrência está
mais associada à co-infecção com o HIV. Destaca-se que na Espanha a leishmaniose é um
evento raro, de baixa letalidade6.
A co-infecção LV/HIV foi registrada em 31 países da Ásia, África, América do Sul
(inclusive o Brasil) e Europa, com aproximadamente 2.000 casos notificados até o ano 20001.
A maioria foi diagnosticada em países do sudoeste europeu (Espanha, Portugal, França e
Itália)29
.
A manifestação da LV, como doença associada à AIDS, pode ocorrer após infecção
primária por Leishmania sp ou após reativação de infecção pregressa, associada à
imunodeficiência causada pelo HIV. Em algumas regiões de Portugal e da Espanha, a LV é
14
considerada a terceira infecção oportunista mais comum associada a AIDS29
. Nestes países, a
frequência desta associação é resultado da inoculação intravenosa de Leishmania sp, por meio
de compartilhamento de agulhas e seringas entre usuários de drogas, caracterizando a
transmissão inter-humana29
. Segundo dados da OMS, no ano 2000, do total de casos co-
infectados notificados no mundo, 90% eram do sexo masculino, na faixa etária entre 31 a 40
anos e, predominantemente, usuários de drogas endovenosas. Pela sua importância em
indivíduos portadores da infecção por HIV, a LV está incluída como critério indicativo de
diagnóstico de AIDS.1, 29
1.9. Importância para a Saúde Pública no Brasil
Estima-se que 90% dos casos sul americanos de LVA ocorram no Brasil3,
especialmente na região Nordeste1.
Em 1934, a partir de um estudo realizado para o diagnóstico e distribuição da febre
amarela no Brasil, foram identificados 41 casos positivos para o protozoário, em lâminas de
viscerotomia realizadas post-mortem, de indivíduos oriundos das regiões Norte e Nordeste5. O
primeiro surto de LVA no Brasil foi registrado em Sobral, no Ceará, na década de 505. Desde
então, a transmissão da doença tem sido descrita em vários municípios, de todas as regiões do
país. A primeira epidemia urbana foi registrada em Teresina, no Piauí, no inicio da década de
80. Nas duas últimas décadas foram observados surtos em várias cidades do Nordeste (São
Luiz, Natal, Aracaju), Norte (Boa Vista e Santarém), Centro Oeste (Cuiabá e Campo Grande)
e Sudeste (Rio de Janeiro, Belo Horizonte, Araçatuba)1,5
.
A proximidade entre as habitações, a alta densidade populacional e a grande
suscetibilidade da população à infecção parecem ter contribuído para a rápida expansão da
LVA no ambiente urbano5. O convívio estreito do homem com a principal fonte de
infecção/reservatório (cão), o aumento da densidade do vetor, o desmatamento acentuado, a
introdução de práticas agrícolas e o constante processo migratório, compõem o quadro de
determinantes dos níveis epidêmicos em grandes centros3.
Outros fatores que podem influenciar a expansão urbana da LVA incluem as
mudanças ambientais e climáticas, a redução dos investimentos em saúde e educação, a
descontinuidade das ações de controle, a adaptação do vetor, doenças imunossupressivas,
como a infecção pelo HIV e dificuldades de controle da doença em grandes aglomerados
urbanos, em função de problemas como falta de moradias e de saneamento básico5. O estado
nutricional dos indivíduos também é considerado como um fator de risco para a doença5, 30
.
15
No Brasil, em 2008, foram confirmados 3.328 casos humanos autóctones de LVA. Na
região Sudeste foram registrados 20,8% (691/3.328) dos casos. O Nordeste, que chegou a
concentrar 84,9% (1.650/1944) dos casos em 1990, notificou 41,2% (1.370/3.328) dos casos
em 2008.31
.
Em 1990, a doença foi notificada em 17 Estados31
. Entre 1990 e 2009 foram
registrados casos humanos autóctones em 22 estados, das cinco regiões do País, exceção feita
aos estados de Rondônia, Amazonas, Amapá (região Norte) e Santa Catarina e Paraná (região
Sul), evidenciando a expansão da doença pelo território nacional31
.
O coeficiente de incidência da doença no Brasil foi de 1,8 casos confirmados para
cada 100 mil habitantes no ano de 2008, variando de 0,0 nos estados do Rio de Janeiro e Rio
Grande do Sul a 32,6 no Tocantins32
.
Neste mesmo ano, a letalidade no País foi de 5,6%; variou de 0.0% no Acre, Paraíba,
Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Goiás e Distrito Federal a 50,0% em Roraima e no
Espírito Santo33
.
No Brasil, a ampliação da área de distribuição geográfica da AIDS, sua expansão para
camadas mais pobres da população, bem como a crescente urbanização da LVA, fazem supor
que a prevalência da co-infecção LVA/HIV possa aumentar nos próximos anos1.
1.10. Importância para a Saúde Pública no Estado de São Paulo
No estado de São Paulo, até o final dos anos 90, a doença era conhecida apenas devido
ao diagnóstico de casos importados1.
No ano de 1978, houve registro de um possível caso autóctone em uma criança, no
município de Diadema, Grande São Paulo. A investigação realizada à época revelou que a
transmissão pode ter ocorrido por meio de cães infectados em canil na vizinhança do foco.
Todos os animais testados apresentaram resultado negativo à RIFI. Na ocasião, a investigação
também não detectou a presença de flebotomíneos34
.
Em 1998, no município de Araçatuba, localizado na região oeste do estado, foram
detectados cães com suspeita de LVA e foi constatada a presença de Leishmania sp., por meio
de exame parasitológico direto de aspirado de linfonodos. Este fato, associado à presença do
inseto transmissor, descrita no município em 1997, desencadeou uma investigação
epidemiológica que levou à identificação de Leishmania (L.) chagasi. Foi caracterizada a
transmissão autóctone de LVA em cães na área urbana de Araçatuba e em 1999, neste
município foi confirmado o primeiro caso humano autóctone no Estado1,
35
.
16
No estado de São Paulo, entre os anos de 1999 e maio de 2010, foram confirmados
1.692 casos humanos autóctones de LVA, com 146 óbitos 36
.
O coeficiente de incidência da doença no estado correspondeu a 0,7 casos confirmados
para cada 100 mil habitantes (300 / 41.011.635 habitantes) no ano de 2008 e a 0,4 casos
(184 / 41.384.089 habitantes) em 2009. O coeficiente de incidência médio entre 2003 e 2009
foi de 0,5 casos autóctones confirmados para cada 100 mil habitantes36
.
A letalidade da doença no estado, que esteve em torno de 10% em 2003, estabilizou-se
em aproximadamente 8% a partir de 2006, provavelmente em função da introdução da
anfotericina lipossomal para o tratamento de pacientes de maior risco, bem como do
diagnóstico e tratamento precoces. (Anexo 1 - Fig.1)
Segundo informações sobre situação epidemiológica dos municípios para LVA no
estado de São Paulo, divulgada em agosto de 2010, dentre os 645 municípios paulistas, 29,3%
(189/645) estavam classificados como “silenciosos não receptivos não vulneráveis” (sem
confirmação de casos autóctones humanos e caninos; sem presença conhecida do vetor e não
selecionados pelos valores de distância estimados para caracterizar a vulnerabilidade),
enquanto que 52,1% (336/645) como “silenciosos não receptivos vulneráveis”37
(sem
confirmação de casos autóctones humanos e caninos, sem presença conhecida do vetor e
próximos o suficiente de municípios com casos; ou com fluxo migratório intenso; ou pertence
a eixo viário de área com de LV).
O vetor L. longipalpis foi encontrado em 16,7% (108/645) dos municípios, dentre os
quais 3,9% (25/645) foram classificados como “silenciosos receptivos vulneráveis”, porque
não houve identificação de cães ou humanos infectados. A transmissão da doença foi
confirmada em 13,5% (87/645) dos municípios, sendo que em 8,4% (54/645) houve registros
de casos humanos e caninos, em 0,46% (3/645) apenas de casos humanos e em 4,7% (30/645)
somente transmissão canina. Há oito municípios (1,2%) que permanecem “em
investigação”37
. (Anexo 1 – Fig. 2)
17
1.11. Aspectos legais da vigilância da LVA no Brasil e em São Paulo
Os casos confirmados ou suspeitos de leishmanioses passaram a ser objeto de
notificação compulsória por meio do decreto federal nº 49.974-A, de 1961, que regulamentou
o Código Nacional de Saúde então vigente, a Lei nº 2.312, de 195438
.
As primeiras normas técnicas especiais para o combate das leishmanioses,
complementares à legislação supracitada são de 1963 (decreto nº 51.838) 39
.
A LVA encontra-se na primeira lista de doenças de notificação compulsória publicada
quando da instituição do Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica, pela Lei nº
6.259/7540
, regulamentado pelo Decreto nº 78.231/7641
.
A Portaria nº 2.472/2010, então em vigor, mantém a LVA em seu anexo 1, como
componente da lista de agravos de notificação, que se refere às doenças, agravos e eventos de
importância para a Saúde Pública de abrangência nacional em toda a rede de Saúde, pública e
privada. Estabelece que a doença seja notificada e registrada no SinanNet, obedecendo às
normas e rotinas estabelecidas pela Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) do MS.
Também consta da referida portaria que o primeiro caso em canídeo doméstico em área
indene, confirmado por identificação laboratorial da espécie L chagasi seja notificado
imediatamente, por telefone, fax ou e-mail, além ser de registrado no SinanNet (na Ficha de
Investigação Epidemiológica [FIE] de epizootias) em até sete dias após a data da suspeição42
.
O Manual de Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral26
e o Manual de
Vigilância e Controle da Leishmaniose Visceral Americana do Estado de São Paulo1, ambos
lançados em 2006, respectivamente pelo MS e pela SES-SP, descrevem as normas de
vigilância da LVA necessárias para atender as necessidades do serviço na implantação das
ações de vigilância e controle da LVA, contribuindo com a organização e execução das
atividades de vigilância e controle deste agravo, bem como com a avaliação das atividades
realizadas.
Em 22 de dezembro de 2009, foi instituído pela Portaria CCD – 25 o comitê de
Leishmaniose Visceral Americana da SES-SP, com o objetivo de coordenar as ações para
prevenção, vigilância e controle da doença e atuar como referência técnica e normativa no
âmbito do programa estadual43
.
18
1.12. A Vigilância e a Avaliação de Sistemas de Vigilância em Saúde Pública
A Lei 8.080/90, que regulamenta o Sistema Único de Saúde (SUS), define vigilância
epidemiológica (VE) como: “um conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a
detecção ou prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de
saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de
prevenção e controle das doenças ou agravos”44
.
“São funções da VE:
Coleta de dados;
Processamento de dados coletados;
Análise e interpretação dos dados processados;
Recomendação das medidas de controle apropriadas;
Promoção das ações de controle indicadas;
Avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas;
Divulgação de informações pertinentes“44
.
O propósito de avaliar sistemas de vigilância em saúde pública é o de assegurar que
problemas de importância em Saúde Pública estejam sendo monitorados de maneira eficiente
e efetiva45
.
A avaliação periódica dos sistemas de vigilância subsidia recomendações para
melhorar sua qualidade, eficiência e utilidade45
.
Em 1988, o CDC publicou um conjunto de diretrizes para avaliação de Sistemas de
Vigilância, com o propósito de promover um melhor uso de recursos de Saúde Pública, por
meio do desenvolvimento destes sistemas. Em 2001, estas diretrizes foram atualizadas45
, de
modo a contemplar:
a) Integração de sistemas de vigilância e de informação em saúde;
b) Estabelecimento de dados padronizados;
c) Fluxo eletrônico de dados de saúde;
d) Mudanças nos objetivos de vigilância para facilitar a resposta às situações de emergência
em Saúde Pública.
As diretrizes do CDC incluem a descrição do sistema de vigilância, bem como a
análise de seu desempenho, por meio de seus atributos qualitativos (simplicidade,
flexibilidade, qualidade de dados, aceitabilidade), quantitativos (sensibilidade, valor preditivo
19
positivo, representatividade, oportunidade e estabilidade), bem como uma avaliação de sua
utilidade45
.
Descrição do Sistema de Vigilância
Na descrição do Sistema de Vigilância a ser avaliado cabe explicitar seus objetivos, as
definições de caso adotadas, como se dá a sua operacionalização e quais são os recursos
utilizados pelo mesmo45
.
A descrição dos componentes do Sistema de Vigilância em Saúde Pública deve incluir
informações sobre o seu grau de informatização, incluindo hardware e software, interface
com o usuário padrão, existência de dados padronizados, formatados e codificados, com
qualidade apropriada, confidencialidade e padrões de segurança. Deve contemplar como e
quem edita os dados, em que níveis esta edição é feita, assim como quais checagens são feitas
para assegurar sua qualidade45
.
A descrição de análise de dados deve indicar quem os analisa, como eles são
analisados, com que frequência e como o sistema assegura que métodos científicos
apropriados sejam utilizados para esta análise45
.
Adicionalmente, deve-se verificar se e como o Sistema de Vigilância em Saúde
Pública está integrado a outros Sistemas de Informação em Saúde. Uma boa integração
permite a coleta de dados específica e precisa, além de evitar a duplicidade de esforços e falta
de padronização45
.
O Sistema de Vigilância em Saúde Pública deve permitir disseminação efetiva de
dados de saúde, permitindo aos gestores de todos os níveis entenderem prontamente as
implicações da informação. As opções para disseminação podem incluir o fluxo eletrônico de
dados, o uso público de arquivos de dados, internet, notas de imprensa, relatórios
informativos, boletins, relatórios periódicos, publicações científicas, cartazes e apresentações
orais45
.
Os "custos" diretos do sistema incluem o pessoal e os recursos financeiros gastos para
operá-lo. Devem ser considerados em todos os níveis do sistema de saúde pública: local,
municipal, estadual e federal45
.
20
Desempenho do Sistema
Avaliar o desempenho do sistema de vigilância compreende:
Indicar a sua utilidade descrevendo as ações tomadas como resultado de análise e
interpretação dos dados do sistema de vigilância em Saúde Pública. Também é avaliada
por meio da caracterização das instituições que utilizaram dados da vigilância para tomada
de decisão.
Descrever cada um dos atributos do Sistema45
.
Um Sistema de Vigilância em Saúde Pública será útil se contribuir para a prevenção e
controle de eventos sanitários adversos, além de contribuir para um melhor entendimento de
suas implicações para a Saúde Pública. Também, se ajudar a determinar que um evento
sanitário adverso que se pensava ser sem importância é realmente importante. Por fim, é útil
ao contribuir com as medidas de desempenho, inclusive indicadores de saúde que são
utilizados nas avaliações de sistemas de vigilância45
.
Atributos qualitativos
A simplicidade de um sistema diz respeito à sua estrutura e facilidade de operação45
.
Este atributo está intimamente ligado à aceitabilidade e oportunidade. Também é
afetado pela quantidade de recursos exigidos para operá-lo45
.
Flexibilidade reflete a capacidade do sistema em se adaptar a mudanças nas
necessidades de informação ou condições operacionais, com o menor custo adicional, em
termos de tempo, pessoal, ou recursos financeiros. Sistemas flexíveis podem se adaptar a
eventos sanitários novos, mudanças nas definições de caso, na tecnologia ou nas fontes de
informação. Sistemas que utilizam dados padronizados podem ser integrados facilmente com
outros Sistemas e assim, considerados flexíveis45
.
A flexibilidade é melhor avaliada retrospectivamente, observando como um sistema
respondeu a uma nova demanda45
.
Sistemas mais simples podem ser mais flexíveis considerando que menos
componentes precisarão ser modificados quando da adaptação do mesmo a mudanças na
informação ou em suas condições operacionais45
.
21
A Qualidade dos dados reflete a completitude e validade dos dados registrados no
sistema de vigilância em Saúde Pública45
.
Dados com melhor qualidade possuem menores percentuais de campos preenchidos
como "ignorado" ou não preenchidos (em branco)45
.
Com dados de alta qualidade, o sistema pode ser mais bem aceito pelos participantes
do processo (maior aceitabilidade). Além disso, pode representar com precisão o evento
sanitário sob vigilância (maior representatividade)45
.
Aceitabilidade refere-se à vontade de pessoas e instituições em participar do sistema
de vigilância45
. Reflete-se na disposição das pessoas em prover dados precisos, consistentes,
completos e oportunos.
Atributos quantitativos
A sensibilidade de um sistema de vigilância deve ser considerada em dois níveis:
No nível de notificação do caso, se refere à proporção de casos de uma doença (ou outro
evento sanitário) descobertos pelo sistema de vigilância.
Na habilidade para descobrir surtos, incluindo a monitorização de mudanças no número de
casos ao longo do tempo45
.
Valor Preditivo Positivo (VPP), por definição, compreende a proporção de casos
notificados que apresentam de fato o evento sanitário sob vigilância45
. O VPP reflete a
sensibilidade e especificidade da definição de caso, bem como a prevalência do evento na
população45
.
Valores baixos de VPP podem originar a investigação de casos falso-positivos, ou
ainda, sugerir um aumento do número de casos que são na verdade artefatos do sistema de
vigilância (pseudo-surtos)45
.
A notificação de casos falso-positivos origina intervenções desnecessárias. Falsos
surtos desencadeiam investigações caras e preocupações desnecessárias da população45
.
Um sistema com um VPP alto origina menor desperdício de recursos45
.
Representatividade pode ser compreendida como a capacidade de um sistema para
descrever com precisão a ocorrência de um evento sanitário ao longo do tempo e sua
distribuição na população por lugar e pessoa45
.
22
É avaliada por meio da comparação das características de determinado evento
notificado com eventos reais semelhantes ocorridos anteriormente, ou comparando os casos
registrados com as características demográficas da população45
.
Um resultado importante da avaliação da representatividade de um sistema de
vigilância é a identificação de subgrupos da população que poderiam ser excluídos
sistematicamente por métodos inadequados de monitoramento. Permite a modificação
apropriada de procedimentos de coleta de dados e projeções mais precisas de incidência do
evento na população45
.
Oportunidade, por definição, reflete a rapidez com que os diversos passos em um
sistema de vigilância em Saúde Pública são executados45
.
O tempo necessário para a resposta em um sistema de vigilância depende da natureza
do evento sanitário sob vigilância e de seus objetivos. Quando existe um período longo de
latência entre a exposição e o aparecimento de doença, a identificação rápida de casos de
doença pode não ser tão importante quanto a rápida disponibilização de dados sobre a
exposição, para interromper e prevenir exposições que levem à infecção45
.
Estabilidade refere-se à confiança (habilidade para coletar, administrar, e prover
dados corretamente, sem fracasso) e disponibilidade (habilidade para ser operacional quando
preciso) do sistema de vigilância em Saúde Pública45
.
As conclusões da avaliação requerem análise apropriada, síntese, interpretação e
julgamento das evidências compiladas relativas ao desempenho do sistema de vigilância em
Saúde Pública45
. Devem declarar se o sistema de vigilância está chamando a devida atenção
para o problema de Saúde Pública e se está alcançando seus objetivos45
.
As recomendações oriundas da avaliação de um sistema de vigilância devem orientar a
continuação e/ou a modificação do mesmo45
. Ao mesmo tempo, deve-se assegurar que os
achados da avaliação sejam utilizados e disseminados adequadamente 45
.
Durante a avaliação, há de se considerar de que modo eventuais achados,
particularmente negativos, podem afetar decisões relativas ao sistema de vigilância. Ao
efetuar conclusões e recomendações, é necessário promover o seguimento junto aos usuários,
para impedir que lições aprendidas pela avaliação sejam perdidas ou ignoradas. Estratégias
para comunicar os achados e recomendações da avaliação devem ser direcionadas às
audiências pertinentes, incluindo pessoas que forneceram dados utilizados na avaliação45
.
23
Apesar de dispor de um conjunto importante de instrumentos legais que regem a VE
da LVA, com destaque para o PVCLVA, não houve avaliação do SV-LVA no estado de São
Paulo até o presente, a despeito dos registros de autoctonia da doença no estado desde 1999.
2. OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Avaliar o sistema de vigilância epidemiológica da leishmaniose visceral americana
(SV-LVA) no estado de São Paulo entre os anos de 2008 e 2010.
2.2. Objetivos específicos
Descrever o SV- LVA no estado de São Paulo;
Avaliar o desempenho do sistema, por meio da análise dos atributos qualitativos
(simplicidade, flexibilidade, qualidade de dados e aceitabilidade), quantitativos (valor
preditivo positivo, representatividade, oportunidade e estabilidade) e utilidade;
Elaborar recomendações que contribuam para o aprimoramento do SV- LVA.
3. MÉTODO
3.1. Desenho de Estudo: Foram utilizados as diretrizes propostas no “Update Guidelines for
Evaluating Public Health Surveillance Systems” (MMWR – CDC), publicação do Centro de
Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos (CDC/Atlanta-EUA), revisado em
2001 e composto por diretrizes para avaliação de sistemas de vigilância em Saúde45
.
3.2. Local e período de estudo: estado de São Paulo entre os anos de 2008 e 2010.
3.3. Descrição do Sistema:
A descrição do sistema incluiu:
Explicitar o objetivo geral e os objetivos específicos do SV- LVA;
Definições propostas de casos humanos e caninos, suspeitos e confirmados;
24
Classificação dos Municípios paulistas, de acordo com o algoritmo proposto pelo
PVCLVA do estado de São Paulo1,37
. (Anexo 2);
Instituições e serviços que participam do sistema de vigilância na esfera municipal e
estadual, assim como as atribuições de cada uma;
Fluxos de informações e da vigilância da LVA humana, canina e das atividades de
vigilância do vetor.
3.4. Desempenho do Sistema de Vigilância da LVA humana
O desempenho foi medido por meio de atributos qualitativos (simplicidade, qualidade
dos dados, aceitabilidade), quantitativos (sensibilidade, oportunidade, VPP, representatividade
e estabilidade) e de sua utilidade.
Simplicidade:
O atributo foi analisado a partir da descrição do sistema de vigilância, incluindo-se as
características e o número de definições de caso propostas pelo PVCLVA e a quantidade de
dados necessários para se preencher a definição de caso suspeito e confirmado. Compreendeu
também a análise do número de serviços envolvidos, papéis desempenhados por cada um e o
nível de integração dos mesmos na gestão dos dados do SV-LVA. Envolveu ainda a análise
do sistema de informação da LVA humana, tanto o sistema oficial (SinanNet) como o
chamado “sistema de informações paralelo” (construído a partir de planilhas eletrônicas
enviadas trimestralmente pelos GVE à divisão de zoonoses do CVE, contendo registros
atualizados de casos confirmados autóctones de óbitos), incluindo eventual integração com
outros sistemas de informação. Por fim envolveu o gerenciamento das informações e fluxos
de notificação, investigação e o tratamento com drogas leishmanicidas.
Qualidade dos dados:
A qualidade dos dados foi avaliada pela completitude dos campos e validade dos
dados (consistência).
Para avaliar a completitude, foram considerados os campos essenciais não obrigatórios
com preenchimento “ignorado” ou “em branco” da FIE de LVA registrados no SinanNet.
25
Estes campos foram selecionados com base nos relatórios gerenciais de análise de
completitude de campos essenciais do MS46
.
Foi adotado o seguinte escore, quanto ao percentual de preenchimento dos campos
selecionados46
:
-bom (superior a 90%)
-regular (entre 70% a 89,9%)
-ruim (abaixo de 69,9%).
A avaliação de dados de identificação e de residência incluiu os campos
indispensáveis para a identificação do domicílio e localização do paciente. Assim, não foi
analisada a completitude dos campos: “cartão SUS”, “distrito”, “complemento”, “geo1”,
“geo2”, “ponto de referência”e “DDD”.
Para avaliar o campo “descrição de outros sintomas”, foram selecionados registros em
que o campo “outros sintomas” foi assinalado como “sim”, “ignorado” ou foi deixado em
branco.
A análise do percentual de preenchimento do campo “dose prescrita” foi feita nos
registros em que a droga inicialmente administrada foi o antimonial pentavalente46
.
Para a avaliação dos campos “classificação final” e “data de encerramento”, analisou-
se o total de notificações no período estudado. Na análise de “critério de confirmação” e
“autoctonia”, foram excluídos os casos com classificação final “descartado”. Para analisar
“evolução” foram selecionados os casos com classificação final “confirmado”. Quando o caso
é autóctone, o sistema preenche os campos de identificação do local provável de infecção
(LPI) automaticamente, com os dados já preenchidos nos “dados de residência”. A análise
destas variáveis considerou, portanto, somente os registros em que o caso era assinalado como
não sendo autóctone do município de residência46
.
Para avaliar a consistência dos dados das notificações verificou-se a consistência entre
duas variáveis (campos) relacionadas46
. Avaliou-se a proporção de casos suspeitos que
preenchiam a definição de caso proposta pelo SV-LVA, a proporção de notificações em que a
data de investigação foi igual ou posterior à de notificação e o percentual de notificações em
que a notificação foi anterior à data de inicio do tratamento. A consistência do critério de
confirmação foi analisada pela proporção de casos com resultados laboratoriais positivos
classificados pelo critério clínico-epidemiológico e de casos sem registro de coleta de exames
diagnósticos (parasitológicos e/ou imunológicos) classificados pelo critério de confirmação
clínico-epidemiológico.
Na avaliação da consistência, utilizou-se o mesmo escore adotado para completitude.
26
A consistência também foi avaliada considerando-se a identificação de duplicidades.
Os seguintes campos idênticos registrados no SinanNet foram utilizados como critério
padrão para identificação de duplicidades46
:
-Nome/Sobrenome do paciente
-Data de nascimento
-Sexo
-Idade
-Nome da mãe
A análise foi feita a partir do banco do SinanNet contendo os casos suspeitos de LVA
com data de inicio dos sintomas no ano de 2008.
O banco de dados do SinanNet também foi comparado ao banco “paralelo” enviado
pelos GVE, utilizado para divulgar informações epidemiológicas no site do CVE. A
comparação entre os dois bancos buscou identificar o percentual de concordância (número de
registros em comum), assim como a proporção de registros no banco “paralelo” com
classificação final “caso confirmado autóctone” de LVA no SinanNet. Também foi
quantificado o percentual de registros de “casos confirmados para LVA” no banco do
SinanNet não incluídos no banco “paralelo” e de registros de casos autóctones deste não
encontrados no SinanNet.
Foi comparado o número de óbitos por LVA entre os bancos do SinanNet e “paralelo”.
Além disso, foi calculada a proporção de registros com o campo “evolução” preenchido com
o código correspondente a óbito por LVA, dentre o total de registros de óbitos identificados,
comuns ao SinanNet e ao banco paralelo.
Para esta análise foram considerados apenas os casos suspeitos de LVA com inicio
dos sintomas no ano de 2008.
Aceitabilidade
Tendo em vista a opção de trabalhar exclusivamente com dados secundários, a
avaliação da aceitabilidade foi feita de modo indireto, por meio de:
Completitude das informações registradas na FIE. Para este fim, foram consideradas
apenas variáveis essenciais não obrigatórias. Não foram avaliados os campos comuns a
outros agravos (dados gerais, identificação do individuo e dados de residência);
Envio de dados, por parte dos GVE, para atualizar a tabela de casos e óbitos com LVA
divulgada no site do CVE.
27
A análise foi feita a partir do banco do SinanNet contendo os casos suspeitos de LVA
com inicio dos sintomas no ano de 2008.
Sensibilidade:
A sensibilidade foi avaliada com base na estimativa de subnotificação de casos de
LVA no SinanNet, por meio do método de captura e recaptura, comparando se com os
registros do Sistema de Internações Hospitalares do SUS (SIH/SUS) do estado de São Paulo.
Utilizou-se o mesmo escore adotado para completitude46
.
O método de captura-recaptura baseia-se no cálculo do grau de sobreposição entre
duas ou mais fontes de dados, para estimar o provável número dos casos de determinado
evento em uma população.
Foram incluídos registros do SinanNet de casos confirmados de LVA de pacientes
com data de inicio dos sintomas em 2008 e do SIH, dos registros de autorizações de
internações hospitalares (AIH) por LVA com data de internação em 2008. Foram
selecionados os registros de pacientes em que o diagnóstico principal ou secundário incluísse
os códigos da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), B55.0 (leishmaniose
visceral) ou B55.9 (leishmaniose NE).
A identificação de registros comuns aos dois bancos foi feita pelas variáveis “nome do
paciente” e “data de nascimento”.
Para o cálculo da estimativa da população utilizou-se a fórmula de Chapman.
(LaPorte*, 1992) A estimativa da população total (N) foi baseada no número de casos
registrados em pelo menos um dos dois sistemas de informação, excluídas as duplicidades de
registro bem como as reinternações.
*Laporte RE, Tull ES, McCarty D. Monitoring the Incidence of Myocardial
Infarctions:Applications of Capture-Mark- Recapture Technology. Int J Epidemiol.1992;
21(2):258-262.
28
Fórmula de Chapman
N = população total*
A = Casos suspeitos notificados no SinanNet (DIS 2008)
B = Casos suspeitos de LVA, internados em 2008 registrados no SIH
m = Indivíduos em ambas as amostras
Ne = ( A +1) (B + 1) - 1
m + 1
Ne é igual à estimativa da população total (no caso do presente estudo, casuística).
Para o cálculo do intervalo de confiança, a variância da população foi estimada
utilizando a fórmula:
Variância (Ne) = (A + 1) (B + 1) (A - m )(B - m) 95% IC = + 1,96 √ Var (Ne)
(m + 1)(m + 1)(m + 2)
Foram desconsiderados os registros de:
Internações do SIH em 2008, de pacientes notificados no SinanNet com data de inicio dos
sintomas em anos anteriores;
Casos notificados comuns ao SinanNet e SIH, com registros de causa principal ou
secundária que não contemplem os critérios de LVA (presença de pelo menos um dos CID
de LVA: B55.0 ou B55.9);
Casos identificados no SIH e notificados no SinanNet como casos de LTA;
Casos do SIH não identificados no SinanNet, em que o código B55.0 não foi descrito nem
como causa principal nem secundária de internação e que apresentaram os códigos B55.1
ou B55.2 (LTA) como causa principal.
Oportunidade
Foi avaliada considerando a mediana de tempo (em dias) entre:
O inicio dos sintomas e a notificação;
A notificação e o início da investigação epidemiológica;
A solicitação de biópsia por aspirado de medula óssea e a realização do procedimento
diagnóstico;
29
A liberação do resultado positivo para o isolamento de L. chagasi pelo IAL e a data de
inicio do tratamento do paciente com drogas leishmanicidas;
A data da notificação e a data de encerramento da investigação no SinanNet. Valores
acima de 60% são classificados como aceitáveis pelo MS46
.
A análise foi feita a partir do banco de dados do SinanNet contendo os casos
confirmados de LVA com inicio dos sintomas no ano de 2008.
Valor Preditivo Positivo (VPP):
Foi avaliada pelo cálculo da proporção de casos notificados que, de fato constituem-se
em casos de LVA.
VPP:
N° de casos confirmados* de LVA X 100
N° total de casos de LV notificados no SinanNet
* Critérios laboratorial e/ou clínico- epidemiológico
A avaliação do VPP levou em conta a proporção de casos que não preenchiam a
definição de caso suspeito de LVA proposta. Incluiu o cálculo do percentual de casos
assinalados no SinanNet como descartados (código 2) que não preenchiam a definição de caso
e que foram submetidos a diagnóstico parasitológico.
A análise foi feita a partir do banco de dados do SinanNet contendo os casos suspeitos
de LVA com data de inicio dos sintomas no ano de 2008.
Representatividade:
Na avaliação deste atributo buscou-se identificar se o sistema descreveu com precisão
a ocorrência de LVA humana ao longo do tempo e sua distribuição na população por lugar e
pessoa, tomando por base os casos notificados no banco do SinanNet com inicio dos sintomas
em 2008.
Para analisar características das pessoas (sexo e idade), critério de confirmação e a
presença de co-infecção com o HIV, os casos confirmados do estado de São Paulo foram
30
comparados aos casos confirmados do Brasil, registrados na base de dados do DATASUS, do
MS (disponível para tabulação por meio do endereço eletrônico:
http://dtr2004.saude.gov.br/sinanweb/). Para ambos os bancos, os casos foram selecionados
com base na data de inicio dos sintomas no ano de 2008.
Além disso, para analisar a distribuição geográfica no estado de São Paulo, foram
comparados os casos confirmados notificados no SinanNet (data de inicio dos sintomas em
2008) e o número de pacientes internados no banco do SIH, selecionado segundo critérios
descritos anteriormente para avaliar o atributo sensibilidade, tendo por base o GVE de
residência.
Adicionalmente, uma avaliação dos óbitos foi realizada por meio de comparação do
número óbitos por LVA, selecionados por município de residência, entre os bancos do
SinanNet (data de inicio dos sintomas em 2008 e data do óbito em 2008 ou posterior) e
Sistema de Informações de Mortalidade - SIM (data de óbito em 2008), para verificar o
percentual de concordância de registros em comum (pesquisa por nome, idade e município de
residência).
Estabilidade:
De modo a avaliar a estabilidade do SV-LVA por meio de sua capacidade em prover
dados corretamente regularmente, bem como sua habilidade para ser operacional, foram
avaliados:
Gerenciamento do agravo:
-Regularidade na divulgação de material informativo;
- Regularidade na divulgação de informações epidemiológicas da doença no estado:
-Número de casos, letalidade;
-Distribuição espacial e temporal;
-Periodicidade e oportunidade.
Esta análise foi feita a partir do material informativo disponível no site do CVE, bem
como pela classificação epidemiológica dos municípios paulistas divulgada no boletim
epidemiológico paulista (BEPA37
).
Em relação ao Sistema de Informação (SinanNet):
-Descontinuidades na operação do sistema;
-Percentual de tempo em que está operacional;
31
-Execução das rotinas desenvolvidas para o sistema de informação;
-Fluxo do sistema para a notificação;
-Oportunidade do fluxo da notificação entre as diversas instâncias.
A fonte de informação para esta análise foi o Núcleo de Informação (NIVE), divisão
do CVE responsável pelo gerenciamento do SinanNet no estado.
Utilidade
Foi analisada mediante a resposta às seguintes perguntas:
O SV- LVA cumpre os objetivos propostos?
Possui ferramentas que contribuam para:
-Caracterizar, por pessoa, tempo e lugar, novas áreas de transmissão da LVA humana?
-Estimar a magnitude, mortalidade e morbidade por LVA?
-Determinar a autoctonia em relação ao município de residência?
-Investigar óbitos humanos por LVA?
-Monitorar eventos adversos aos medicamentos disponíveis para o tratamento humano?
-Promover atividades educativas voltadas para profissionais de Saúde e população geral?
-Promover uma melhor prática clínica dos profissionais de saúde participantes do sistema?
-Permitir identificar fatores de risco intrínsecos aos pacientes?
-Fornecer dados para o preenchimento dos indicadores pactuados?
-Detectar tendências, sinalizando mudanças na ocorrência da doença?
-Propor a utilização de testes diagnósticos para confirmação/descarte de casos suspeitos?
-Estimular pesquisas científicas?
É capaz de detectar casos de LVA de modo oportuno, para permitir diagnóstico e
tratamento, assim como o controle de contatos?
Os dados do SV- LVA contribuem para o preenchimento de indicadores de saúde
pactuados?
A avaliação da utilidade tomou por base o PVCLVA estadual bem como as diferentes
fontes utilizadas para avaliar os diferentes atributos do sistema.
32
3.5. Desempenho do Sistema de Vigilância da LVA canina
O desempenho foi medido tendo por base os atributos qualitativos (simplicidade, e
aceitabilidade) e a utilidade.
Simplicidade:
O atributo foi analisado a partir das definições de caso canino propostas pelo SV-
LVA. Compreendeu também a análise dos serviços envolvidos e o gerenciamento das
informações e fluxos.
As fontes de dados incluíram os boletins caninos de registro de atividades de
delimitação e foco e inquéritos sorológicos propostos pelo PVCLVA.
Aceitabilidade:
A análise foi indireta, com base nas planilhas enviadas pelos SR para a SUCEN de São
Paulo, considerando tanto o estado como um todo, quanto o desempenho de cada SR e
compreendeu:
Proporção de municípios que realizaram inquéritos sorológicos amostrais e censitários em
relação ao número de municípios que, em virtude de sua classificação epidemiológica,
deveriam realizar a atividade, como preconizado pelo PVCLVA;
As fontes de dados incluíram os boletins caninos de registro de atividades de
delimitação e foco e inquéritos sorológicos propostos pelo PVCLVA.
Utilidade
Foi analisada mediante a resposta às seguintes perguntas:
O SV- LVA canina cumpre os objetivos propostos?
Possui ferramentas que contribuam para:
- Caracterizar, por lugar e tempo, novas áreas de transmissão de LVA canina?
- Determinar da autoctonia canina em relação ao município de residência?
-Investigar LPI de casos caninos autóctones?
-Estimar a prevalência de LVA canina em dada localidade?
33
-Capacitar profissionais veterinários para a coleta de amostras para o diagnóstico laboratorial?
-Propor a utilização de testes diagnósticos para confirmação/descarte diagnóstico de cães
suspeitos?
-Identificar e remover animais infectados da comunidade?
3.6. Desempenho do Sistema de Vigilância da LVA (vigilância entomológica)
O desempenho foi medido tendo por base os atributos qualitativos (simplicidade e
aceitabilidade) e a utilidade.
Simplicidade:
Compreendeu a análise dos serviços envolvidos e o gerenciamento das informações e
fluxos da vigilância entomológica.
Aceitabilidade:
A análise da aceitabilidade foi feita de modo indireto, a partir de planilhas extraídas de
relatórios do Sistema de Informações em Zoonoses (SISZOO), desenvolvido pela SUCEN
para o registro e análise das atividades propostas pelo PVCLVA, bem como pela classificação
epidemiológica dos municípios paulistas, divulgada no BEPA37
e contemplou a proporção de
municípios em que equipes da SUCEN realizaram atividades de vigilância entomológica em
relação ao número de municípios que, em virtude de sua classificação epidemiológica,
deveriam ser objeto de tais atividades, conforme preconizado pelo PVCLVA.
Utilidade
Foi analisada mediante a resposta às seguintes perguntas:
O SV- LVA, em seu componente de vigilância entomológica, cumpre os objetivos
propostos?
Possui ferramentas que contribuam para:
- Monitorar a expansão geográfica e dispersão do vetor?
- Caracterizar a presença do vetor por tempo e lugar?
- Fornecer dados para o preenchimento de indicadores pactuados?
34
3.7. Aspectos éticos:
Este estudo foi submetido e aprovado pela Comissão Científica do Departamento de
Medicina Social da FCM da Santa Casa de São Paulo, parecer nº 03/2010, datado de 25 de
junho de 2010. Foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, projeto nº 254/10, em 11 de agosto
de 2010 (Anexo 16).
4. RESULTADOS
4.1. Descrição do Sistema
4.1.1. Objetivos do Sistema:
O objetivo geral do Sistema de Vigilância da LVA é a redução da morbidade e
letalidade pela doença em populações humanas.
Os objetivos específicos incluem:
• O monitoramento da expansão geográfica e dispersão do vetor (L. longipalpis);
• A identificação de áreas vulneráveis e/ou receptivas para a transmissão de LVA;
• A determinação da autoctonia em relação ao município de residência;
• Investigação dos locais prováveis de infecção (LPI);
• A identificação de fontes de infecção na população canina, de modo a subsidiar as medidas
de controle cabíveis;
• A identificação precoce de casos humanos;
• A investigação de todos os óbitos associados à LVA;
• O monitoramento de eventos adversos aos medicamentos disponíveis para o tratamento de
casos humanos.
4.1.2. Definições de caso
Caso humano suspeito: Indivíduo com febre com duração de mais de duas semanas,
acompanhada de esplenomegalia e proveniente de área com transmissão de LVA ou indivíduo
de área sem ocorrência de transmissão de LVA, com febre de duração de mais de duas
35
semanas acompanhada de esplenomegalia, desde que descartados os diagnósticos diferenciais
mais frequentes na região.
Caso humano confirmado: Um caso humano é confirmado, se preencher um dos seguintes
critérios:
Critério laboratorial
• Identificação de L. (L.) chagasi, a partir da cultura e/ou inoculação em hamster e/ou por
técnicas moleculares;
• Encontro de Leishmania sp em exame parasitológico direto.
Critério clínico-epidemiológico
• Paciente oriundo de área de transmissão de LVA, com clínica sugestiva e sem confirmação
laboratorial, desde que afastadas outras hipóteses diagnósticas e que apresente resposta
favorável à prova terapêutica.
Caso canino suspeito: Cão que apresente pelo menos um dos três seguintes sintomas:
descamação (mais frequente na região periocular e bordas da orelha), úlceras de pele
(geralmente nas extremidades) ou onicogrifose (alongamento das unhas), associado(s) a dois
ou mais dos seguintes sintomas: ceratoconjuntivite, coriza, apatia, emagrecimento, diarréia,
hemorragia intestinal, vômitos, edema das patas, paresia das patas posteriores e/ou caquexia.
Caso canino confirmado:
Um caso canino é considerado confirmado se preencher um dos seguintes critérios:
Critério laboratorial
• Identificação de L. (L.) chagasi, a partir da cultura e/ou inoculação em hamster e/ou por
técnicas moleculares;
• Encontro de Leishmania sp em exame parasitológico direto, nos municípios onde já houver
confirmação de transmissão de LVA;
• Pesquisa positiva de anticorpos contra antígenos de Leishmania sp, nos municípios onde já
houver confirmação de transmissão de LVA.
Critério clínico-epidemiológico
• Todo cão proveniente de área endêmica ou onde esteja ocorrendo surto, sem a confirmação
de diagnóstico laboratorial e que apresente quadro clínico compatível com LVA, isto é, cão
que apresente descamação e úlceras de pele e onicogrifose, acompanhados de dois ou mais
36
dos seguintes sintomas: ceratoconjuntivite, coriza, apatia, emagrecimento, diarréia,
hemorragia intestinal, vômitos, edema de patas, paresia de patas posteriores e/ou caquexia.
Caso autóctone: Caso humano ou canino confirmado, cujo local provável de infecção é o
mesmo da residência. Esta definição pode ser aplicada considerando o município ou o estado
como residência.
4.1.3. Classificação dos municípios (Anexo 2)
O MS e SES-SP elaboraram, nos últimos anos, programas de vigilância e controle para
a doença, que atribuem papéis aos diversos setores envolvidos nas ações de vigilância,
educação em saúde, manejo ambiental e assistência à saúde, relacionadas à LVA. O PVCLVA
do estado de São Paulo integra atividades relacionadas à VE e às medidas de prevenção para
seres humanos, além de vigilância e controle do vetor e do reservatório doméstico.
As ações de vigilância e controle da LVA são norteadas e variam em sua
complexidade em função da classificação epidemiológica dos municípios paulistas,
subdivididos em:
Municípios com transmissão: onde houve confirmação de casos humanos e/ou
caninos autóctones.
Municípios silenciosos: onde não houve confirmação da ocorrência de casos de LVA
humana e/ou canina autóctone.
Os municípios silenciosos são subdivididos em:
Não receptivos: aqueles em que não houve identificação do vetor da LVA, o
flebotomíneo L. longipalpis.
Receptivos: aquele em que houve comprovação da presença de L. longipalpis.
Os municípios silenciosos são ainda classificados em:
Vulneráveis: próximos a municípios com transmissão de LVA canina ou humana e/ou
importantes como rota de transporte e/ou migração, o que facilita a expansão do vetor e
dispersão do reservatório canino.
Não vulneráveis: distantes de áreas com transmissão de LVA canina ou humana. Não
constituem rota importante de transporte e/ou migração.
Os municípios com transmissão podem ainda ser subdivididos em “transmissão
canina”, “transmissão humana” e municípios com “transmissão canina e humana”.
37
4.1.4. Componentes do Sistema
As ações de vigilância, independentemente da classificação epidemiológica do
município, envolvem a atuação integrada e complementar de diversos setores, como descrito a
seguir:
4.1.4.1. Vigilância Epidemiológica:
Vigilância Epidemiológica Municipal
As equipes são responsáveis pela notificação e investigação de casos humanos
suspeitos, investigação do LPI, acompanhamento da coleta de material para diagnóstico
parasitológico e combate a criadouros do vetor. As atividades municipais incluem ainda a
orientação aos Serviços de Saúde, com a finalidade de sensibilizar os profissionais para o
diagnóstico precoce e tratamento adequado, bem como o acompanhamento de eventos
adversos ao uso dos medicamentos empregados no tratamento. À vigilância municipal cabe
ainda orientar a população para procurar precocemente os serviços de saúde na ocorrência de
sintomas sugestivos. Nos municípios com transmissão humana recente, devem ainda efetuar
tanto a busca passiva como a busca ativa de casos sintomáticos (nos primeiros seis meses, em
raio de 200 metros ao redor do foco), encaminhando os sintomáticos para avaliação médica.
Os municípios pactuaram metas de vigilância da LVA, por meio de indicadores
propostos pela Programação de Ações Prioritárias de Vigilância em Saúde50
(PAP-VS) em
2008 e da Programação de Ações de Vigilância em Saúde51
(PAVS).
Grupo de Vigilância Epidemiológica (GVE)
A estrutura regional da VE do Estado compreende 28 Grupos de Vigilância
Epidemiológica (GVE). Cada GVE é responsável por uma série de ações de VE junto aos
municípios a ele adscritos. Incluem, dentre outras, recomendar e/ou adotar as medidas de
prevenção e controle das doenças ou agravos emanados pelo Centro de Vigilância
Epidemiológica "Professor Alexandre Vranjac" (CVE), desenvolver ações conjuntas, visando
o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e
condicionantes de saúde individual ou coletiva e coordenar, orientar e realizar,
complementarmente aos municípios, ações de Promoção à Saúde.
38
Os GVE constituem-se em um elo de comunicação entre municípios e Estado. São os
responsáveis pela consolidação de dados de LVA humana dos municípios sob sua jurisdição.
Contatam os municípios para completarem ou corrigirem campos da notificação/investigação
no SinanNet, e prestam assessoria técnica. Pactuam os indicadores regionais de LVA, do
PAP-VS e PAVS50,51
.
Os GVE devem enviar mensalmente ao nível estadual central planilhas contendo
dados de casos notificados e investigados bem como de óbitos por LVA.
Divisão de Zoonoses do Centro de Vigilância Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac”
(CVE-SP), da Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD) da Secretaria de Estado da
Saúde do estado de São Paulo (SES-SP)
A divisão, uma das 15 que compõem o órgão central da VE estadual, é responsável
por consolidar as notificações de casos humanos autóctones e óbitos no estado de São Paulo,
divulgada no site da instituição e atualizada trimestralmente36
.
Colabora com a CCD Estadual, na publicação de manuais, normas, documentos
técnicos, boletins informativos e informações epidemiológicas relacionadas à Vigilância e
Controle da LVA no estado de São Paulo.
Contribui para a atualização da classificação dos municípios paulistas no âmbito do
PVCLVA.
Organiza a capacitação de profissionais, voltada para o diagnóstico parasitológico,
tratamento precoce por meio de palestras, videoconferências, participação em cursos de pós-
graduação. É também sua atribuição encaminhar profissionais médicos para coleta de material
de medula em humanos, sempre que solicitado. O agendamento é feito mediante ofício
enviado pelos GVE.
Efetua a regulação anual da distribuição de medicamentos utilizados no tratamento da
LVA. A anfotericina desoxicolato (glicosilada) já é distribuída pela rede como rotina. No
tocante ao antimoniato, faz também a previsão anual para a compra, junto ao MS.
À Divisão compete ainda autorizar a liberação do medicamento anfotericina
lipossomal, mediante preenchimento de impresso próprio, (Anexo 3) destinada ao tratamento
de pacientes com indicação.
O fornecimento da anfotericina lipossomal para pacientes elegíveis segundo os
critérios ministeriais, também pode ser feito por meio de solicitação para a Coordenação de
39
Vigilância das Doenças Transmitidas por Vetores e Antropozoonoses (COVEV) do MS, que
exige o retorno de planilha terapêutica um mês após o fornecimento do tratamento.
A rotina da divisão também inclui a discussão clínica de casos humanos notificados
pelos serviços.
O fluxo de informações para a COVEV é feito apenas pelo envio dos lotes do
SinanNet.
O CVE avalia as notificações e investigações do SinanNet, emitindo alertas aos GVE
de modo a orientar a correção de inconsistências da ficha de investigação, principalmente no
que diz respeito à correção do LPI e encerramento das fichas epidemiológicas.
4.1.4.2. Superintendência de Controle de Endemias (SUCEN)
A SUCEN, por meio de sua unidade central, localizada em São Paulo e de seus 10
serviços regionais (SR) é o órgão estadual responsável pelas ações de vigilância e controle do
vetor e de vigilância do reservatório canino. (Anexo 1 – Fig.3)
No âmbito de vigilância vetorial, é responsável pela execução de pesquisas
entomológicas para identificação da presença do vetor da LVA.
A entidade também decide que municípios serão avaliados. No caso de municípios que
optam por assumir as atividades de vigilância entomológica, a SUCEN organiza a capacitação
de pessoal, empréstimo de equipamentos e supervisão das atividades.
O registro das atividades de vigilância é feito utilizando-se o boletim para a captura de
flebotomíneos e orientações de preenchimento. (Anexo 4)
A instituição também é a responsável, no âmbito do PVCLVA do Estado, pelas
informações de vigilância da LVA canina. As atividades realizadas são registradas por meio
de sete boletins:
BOL_CÃO1 - Boletim de cadastro de imóveis de população de cães e gatos domiciliados.
Utilizado para o registro de informações do cadastro dos imóveis, com ou sem animal de
estimação, e da população canina e/ou felina domiciliada, por quarteirão do município.
(Anexo 5)
BOL_CÃO2 - Boletim de coleta e registro de exame laboratorial e eutanásia em atividade de
investigação de foco - LVA. Para registro das informações referentes às atividades de
investigação de foco. (Anexo 6)
40
BOL_CÃO3 - Boletim de coleta e registro de exame laboratorial e eutanásia em atividade de
inquérito canino - LVA. Para registro das informações referentes às atividades de inquérito
canino amostral ou censitário no campo (coleta de exame para a sorologia e eutanásia) e do
laboratório. (Anexo 7)
BOL_CÃO4 - Resumo mensal da atividade de investigação de foco por município- LVA.
Compilar as informações referentes às atividades de investigação de foco, por mês e
município. (Anexo 8)
BOL_CÃO5 - Resumo mensal da atividade de inquérito canino por município - LVA.
Compilar as informações referentes às atividades de inquérito canino amostral ou censitário
no campo (coleta de exame para a sorologia e eutanásia) e do laboratório, por mês e
município. (Anexo 9)
BOL_CÃO6 - Ficha de notificação e investigação de cão com suspeita de LVA e registro de
exame laboratorial. (Anexo 10)
Relatório trimestral para a COVEV-MS: Relatório mensal das atividades de LVA -
atividades de vigilância e controle de reservatório (Anexo 11)
A SUCEN, além de gerenciar o SISZOO, pactua anualmente, metas estaduais para a
vigilância entomológica de flebotomíneos em áreas com transmissão das leishmanioses.
As atividades relacionadas ao vetor e reservatório desenvolvidas pela SUCEN
subsidiam a classificação epidemiológica periódica dos municípios paulistas, no âmbito do
PVCLVA.
4.1.4.3. Instituto Adolfo Lutz (IAL)
A rede de laboratórios que compõem o IAL, integrada pela unidade central, em São
Paulo e por 12 laboratórios regionais, no interior e litoral é a referência estadual para a
realização de exames de diagnóstico da LVA humana e canina.
O IAL recebe material de investigações de foco e de inquéritos caninos, realizando
provas sorológicas. Efetua o diagnóstico parasitológico humano, canino e de reservatórios
silvestres. Realiza o isolamento e identificação da espécie de leishmania. Além disso, o IAL
colabora com o MS, em projetos para validação de novos métodos de diagnóstico humano e
canino e promove pesquisas para aprimorar o conhecimento científico sobre a LVA, essencial
para a proposição de novas recomendações de vigilância e controle.
41
4.1.4.4. Comitê de Leishmaniose Visceral Americana da Secretaria de Estado da Saúde
de São Paulo
O comitê, atualmente coordenado pela CCD e composto por representantes do CVE,
IAL, Instituto Pasteur (IP) e SUCEN, é o órgão colegiado responsável pelo PVCLVA no
estado de São Paulo.
Atua rotineiramente na revisão e atualização do PVCLVA do Estado. Promove
estudos de campo com a proposta de agregar novas ferramentas ao PVCLVA. Desde 2010 se
dedica a projetos de intervenção, em parceria com os serviços municipais responsáveis pelo
controle da LVA na região de Adamantina, GVE Marília. As intervenções incluem a
esterilização cirúrgica de caninos para fins de controle da população, identificação eletrônica
de animais, a adoção de métodos diagnósticos mais precisos e utilização de coleiras
impregnadas com inseticidas.
Ao comitê cabe também a divulgação da classificação epidemiológica dos municípios
paulistas no âmbito do PVCLVA, elaborada a partir da análise de informações
epidemiológicas por parte do CVE e SUCEN, publicada regularmente no BEPA.
4.1.5. Fluxos:
O PVCLVA no Estado de São Paulo possui fluxos de informações voltados para a
vigilância de casos humanos, para a vigilância do reservatório doméstico (cão) e para o
controle do vetor. A complexidade das informações varia em função da classificação
epidemiológica dos municípios. O fluxo de informações concernentes à vigilância da LVA
humana envolve os órgãos de VE (municipais, regionais, estadual e federal). Os fluxos de
informações da vigilância da LVA canina e do vetor envolvem os SR, o nível Central da
SUCEN (Grupos de Estudos em Leishmanioses) e a COVEV-MS. A rede de laboratórios que
compõe o IAL participa tanto do fluxo da vigilância humana como da canina.
Fluxo de informações – LVA em humanos:
As vigilâncias municipais enviam dados de notificação e investigação semanalmente
aos GVE, que os remetem ao nível central do estado, por meio da rotina de transferência
vertical do SinanNet. Além disso, a VE municipal simultaneamente notifica os casos humanos
42
autóctones à SUCEN, por telefone ou correio eletrônico, para que a entidade possa
desenvolver as atividades de vigilância relacionadas ao reservatório canino e ao vetor.
O esquema do fluxo de informações da vigilância de casos humanos está representado
no Anexo 12.
O CVE emite alertas trimestralmente aos GVE, orientando a correção de
inconsistências e para que sejam completados campos em branco essenciais para o
encerramento dos casos e envia, semanalmente, os lotes do banco de dados do SinanNet do
estado à COVEV (MS).
Fluxo do fornecimento da anfotericina B lipossomal
O CVE efetua anualmente a previsão de compra de anfotericina lipossomal. O estoque
e a distribuição deste medicamento, atualmente estão sob a responsabilidade da
Coordenadoria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos de Saúde (CCTIES) da
SES/SP. A liberação da medicação é feita com base em critérios técnicos da divisão de
zoonoses do CVE e está atrelada à notificação do caso. O órgão solicita a liberação junto à
CCTIES.
Os Serviços de Saúde, normalmente hospitais, que efetuam o tratamento de casos
confirmados laboratorialmente ou confirmados por critério clínico epidemiológico, solicitam
a medicação aos GVE. A solicitação é feita mediante o preenchimento do formulário de
solicitação e dispensação de anfotericina B lipossomal (Anexo 3), e sua distribuição, após a
aquisição, também é mediada pelo GVE, diretamente para o Serviço de Saúde solicitante.
Fluxo de informações – LVA reservatório canino
O fluxo laboratorial da vigilância canina inclui o envio de amostras para a rede de
laboratórios do IAL. (Anexo 13)
Em situações de investigação de foco, o exame de triagem é a sorologia com uso de
RIFI. Os animais negativos são descartados e os positivos, submetidos à coleta de material
para exame parasitológico e identificação do agente.
43
Os animais submetidos a inquéritos sorológicos, amostrais ou censitários, são triados
sorologicamente pelo ELISA. Os negativos a este exame são descartados. O soro dos animais
com resultado reagente é submetido ao teste confirmatório de RIFI.
O fluxo de informações proposto no PVCLVA do Estado, no que diz respeito ao cão
está representado no Anexo 14.
Os boletins BOL_CÃO2 e/ou BOL_CÃO3, contendo o registro de coleta de exames,
devem ser enviados diariamente pelo Município aos SR - SUCEN e de lá para o IAL. Com a
liberação dos resultados (registrados pelo IAL no boletim), o fluxo segue até o Município. Os
registros de eutanásia devem ser consolidados pelo serviço municipal nos boletins
BOL_CÃO4 e/ou BOL_CÃO5, dependendo de ter sido o resultado de investigação de foco ou
inquérito, respectivamente. Tais boletins são encaminhados ao SR responsável até o dia cinco
do mês subsequente e de lá para o nível central da SUCEN, até o dia 10 de cada mês. Desde
2009, a instituição preenche um relatório mensal com o consolidado das atividades de
vigilância e controle do reservatório de cada município, enviada trimestralmente à
COVEV/MS, até o dia 30 do mês subsequente ao encerramento do trimestre. (Anexo 11).
O fluxo de informações, quando da suspeição da doença no cão em municípios
silenciosos, inclui a notificação, utilizando o BOL_CÃO6 (Anexo 10) e a coleta de material
para diagnóstico parasitológico. Envolve a participação do Serviço Veterinário responsável
pela captação do caso, da VE municipal, do SR SUCEN e do IAL.
Fluxo de informações - vetor:
O programa prevê um fluxo mensal de informações entre os SR e o nível central da
SUCEN. Os dados são digitados no programa SISZOO.
44
4.2. Desempenho do Sistema (LVA humana)
4.2.1. Atributos Qualitativos
4.2.1.1. Simplicidade
Definições de caso
A vigilância da LVA humana propõe quatro definições de caso, sendo uma para
suspeito, duas para casos confirmados e uma para casos autóctones.
A definição de suspeito de LVA vigente no estado de São Paulo, embora
eminentemente clínica, exige vínculo com área de transmissão conhecida da doença, canina
e/ou humana. A suspeita envolve a presença dos sintomas de febre e esplenomegalia.
A confirmação de casos humanos pode ser feita tanto pelo critério laboratorial como
pelo clínico-epidemiológico, sendo este último válido apenas para áreas de transmissão
confirmada.
O diagnóstico laboratorial, em áreas silenciosas, requer cultura e/ou o isolamento do
parasito. O procedimento é realizado por meio de aspirado de medula óssea, que por ser
complexo, requer capacitação do profissional médico.
Serviços envolvidos
O SV-LVA envolve a participação de Serviços de vigilância das esferas municipal,
regional (GVE) e nível central do estado (Divisão de Zoonoses e o Núcleo de Informações
[NIVE], ambas do CVE), que conduzem a investigação epidemiológica e encerramento dos
casos. A Divisão de Zoonoses acompanha os casos mediante análise do banco de dados do
SinanNet, disponível para consulta por intermédio do NIVE, além de receber dados dos
municípios por meio das planilhas do banco paralelo enviadas pelos GVE.
A captação dos casos é feita em serviços assistenciais ambulatoriais e hospitalares,
públicos ou privados, que fazem a notificação da suspeita, o diagnóstico parasitológico e o
tratamento dos casos confirmados.
Tratamento humano
A escolha da droga leishmanicida a ser utilizada depende de uma série de
características relacionadas à idade e presença de comorbidades. Os pacientes necessitam de
acompanhamento clínico, por meio de avaliação da resposta terapêutica, monitoramento do
45
estado de saúde e realização de exames laboratoriais inespecíficos e eletrocardiografia. Além
disso, deve-se monitorar e controlar a plaquetopenia e a neutropenia febril, até que haja a
cura. Os pacientes co-infectados com HIV são ainda acompanhados para avaliação do
tratamento com antirretrovirais, contagem de células TCD4+ e carga viral, cujo controle é
essencial para o sucesso da terapêutica de ambas as infecções.
Sistemas de Informação:
O sistema de informação oficial para a vigilância da LVA humana é o SinanNet. No
entanto, no nível central estadual (CVE), a divisão de zoonoses recebe regularmente planilhas
contendo dados mais precisos sobre o número de casos, drogas utilizadas, autoctonia e
evolução, por município, de cada GVE envolvido. As informações sobre o número de casos
confirmados autóctones e óbitos deste banco paralelo originam a tabela divulgada no site da
instituição.
O instrumento de notificação de casos, a FIE de LVA, consiste em instrumento
padronizado que, em sua versão atual, contém 55 campos. (Anexo 15)
O sistema de informação disponibiliza um caderno de análises operacionais de
completitude e consistência. Também oferece um dicionário das variáveis que compõe e ficha
epidemiológica.
Gerenciamento das Informações / Fluxos:
O gerenciamento das informações envolve equipes de VE nos municípios, os GVE no
nível regional e a divisão de zoonoses do CVE no nível central estadual. No CVE, a divisão
responsável pelo gerenciamento do SinanNet é o NIVE. O SinanNet não está integrado a
outros sistemas de informação, como o SIH e o SIM
4.2.1.2. Qualidade dos dados
Foram notificados no SinanNet 505 casos de LVA com data de inicio dos sintomas no
ano de 2008, dentre os quais, 3,2 % (16/505) foram registros em duplicidade e 0,4 % (2/505)
dos casos foram excluídos da análise, por terem sido considerados falhas terapêuticas em
pacientes co-infectados.
46
Completitude:
A análise de completitude dos campos essenciais não obrigatórios da notificação e da
investigação do SinanNet, com o percentual de campos preenchidos adequadamente para cada
variável, está expressa nas tabelas 1 a 3.
TABELA 1: Percentual de preenchimento e classificação das variáveis relativas às sessões
denominadas “dados gerais”, “notificação individual” e “dados de residência” da FIE de
LVA. Estado de São Paulo, 2008.
Título da Sessão N=487
Dados gerais % de preenchimento Classificação
Unidade de notificação 100,0 Bom
UF de notificação 100,0 Bom
Tipo de notificação 100,0 Bom
Identificação do indivíduo
Escolaridade 96,1 Bom
Gestante 99,0 Bom
Raça cor 97,6 Bom
Data de nascimento 99,0 Bom
Nome da mãe do paciente 96,7 Bom
Identificação do indivíduo
Unidade da federação 98,4 Bom
Bairro 87,3 Regular
Logradouro 98,2 Bom
Número da residência 92,0 Bom
CEP 52,4 Ruim
Número do telefone 77,4 Regular
Zona 98,4 Bom
País (quando estrangeiro) 100,0 Bom
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP - SinanNet
47
TABELA 2: Percentual de preenchimento e classificação das variáveis relativas às sessões
denominadas “antecedentes epidemiológicos”, “dados clínicos”, “dados laboratoriais” e
“tratamento” da FIE de LVA. Estado de São Paulo, 2008.
Título da Sessão N=487
Antecedentes epidemiológicos % de preenchimento Classificação
Data da investigação 90,3 Bom
Ocupação 27,9 Ruim
Dados clínicos
Sinais clínicos (média) 85,8 Regular
Febre 88,9 Regular
Fraqueza 87,8 Regular
Edema 86,2 Regular
Emagrecimento 87,8 Regular
Tosse e/ou diarréia 87,6 Regular
Palidez 87,4 Regular
Aumento do baço 87,0 Regular
Quadro infeccioso 83,5 Regular
Fenômenos hemorrágicos 86,6 Regular
Aumento do fígado 86,6 Regular
Icterícia 86,8 Regular
Outros 80,9 Regular
Quais outros* 99,2 Bom
Co-infecção HIV 66,9 Ruim
Dados laboratoriais
Diagnóstico parasitológico 89,9 Regular
Diagnóstico imunológico- RIFI 89,9 Regular
Diagnóstico imunológico- outro 89,9 Regular
Tipo de entrada 86,6 Regular
Tratamento
Data do início do tratamento (n=324) ** 91,4 Bom
Droga inicial administrada (n=324) ** 96,3 Bom
Dose prescrita em mg/Kg/dia Sb+5
(n=110) *** 70,0 Regular
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP - SinanNet
*126 casos com preenchimento do campo “outros sintomas” preenchido como “sim”.
**324 casos confirmados ***110 casos em que a droga inicialmente administrada foi o
antimonial pentavalente
48
TABELA 3: Percentual de preenchimento e classificação das variáveis relativas às sessões
denominadas “conclusão” da FIE de LVA. Estado de São Paulo, 2008.
Título da Sessão N=487
Conclusão % de preenchimento Classificação
Classificação final 89,1 Regular
Data do encerramento 92,2 Bom
n=377*
Critério de confirmação 87,0 Regular
O caso é autóctone? 85,7 Regular
n=45**
UF 95,6 Bom
País 97,8 Bom
Município 93,3 Bom
n=324***
Evolução 88,3 Regular
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP - SinanNet
*378 casos com classificação final diferente de descartado (condição para habilitação dos campos)
**45 casos não autóctones do município de residência ***324 casos confirmados
Consistência dos dados das notificações:
A coerência ou consistência entre dois campos selecionados da FIE está representado
no quadro 1:
Quadro 1: Consistência de preenchimento da FIE de LVA, Estado de São Paulo, 2008
Parâmetros % Classificação
Preenchimento da definição de caso (307/487) 63,0 Ruim
Data de investigação posterior à data de notificação (440/440) * 100,0 Bom
Data de notificação anterior à data de inicio do tratamento (294/296) + 91,0 Bom
Ausência de outros sintomas x ausência de descrição do sintoma
(268/269) ** 100,0 Bom
Sem registro de coleta de exames diagnósticos (parasitológicos e/ou
imunológicos) x classificação pelo critério de confirmação clínico-
epidemiológico (85/87) ***
97,7 Bom
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP - SinanNet
*440 casos com as duas datas informadas+ 296 casos com as duas datas informadas
**269 casos com presença de outros sintomas assinalado como “não”
*** 87 casos sem registro de realização de exames diagnósticos no SinanNet
49
O banco de dados “paralelo”, enviado pelos GVE, possui 300 registros de casos de
LVA autóctones de municípios do estado de São Paulo, com data de inicio dos sintomas no
ano de 2008. O banco do SinanNet é composto por 487 registros, sendo 258 casos
confirmados autóctones do estado. A análise dos dois bancos revelou a existência de 304
registros de casos confirmados autóctones, dentre os quais 92,4% (281/304) eram comuns aos
dois bancos. Deste total de registros em comum, 85,8% (241/281) foram notificados como
casos confirmados autóctones no SinanNet. Há o registro, inconsistente, de um caso
confirmado, notificado como autóctone de um município pertencente ao GVE Campinas,
sendo que a região, à época, era indene para LVA. Foram identificados 11,0% (31/281) de
casos confirmados como autóctones no banco “paralelo” mas que no SinanNet apresentam
classificação final diferente de confirmado, incluindo três, classificados como descartados.
Identificou-se quatro registros do banco paralelo que não foram selecionados no banco do
SinanNet porque estavam registrados com data de inicio dos sintomas em 2007.
Foram identificados cinco registros de casos autóctones notificados no SinanNet não
encontrados nas planilhas eletrônicas enviadas pelos GVE. Por outro lado, nove pacientes do
banco “paralelo” confirmados para LVA em 2008 não foram identificados no banco do
SinanNet, mesmo que retrocedendo até o ano de 2007, que marca o início do sistema na
plataforma Net.
Existe o registro de 24 óbitos de casos de LVA autóctones de municípios paulistas no
banco “paralelo” no ano de 2008, dentre os quais 91,7% (22/24) notificados no SinanNet. Em
68,2% (15/22) dos mesmos a variável de evolução foi preenchida com o código
correspondente a óbito por LVA e nos restantes, está em branco.
4.2.1.3. Aceitabilidade:
A avaliação de completitude de campos essenciais da FIE apontou que 67,7% (21/31)
receberam classificação “regular”, 25,8% (8/31) tiveram preenchimento “bom” e 6,4% (2/31)
receberam classificação “ruim”. (Tab. 2 e 3)
Os GVE responsáveis por municípios com transmissão humana de LVA encaminham
rotineiramente dados de casos de LVA, subsidiando a atualização periódica do número de
casos autóctones e óbitos, consolidados pela divisão de zoonoses e divulgados de no site do
CVE.
50
4.2.2. Atributos Quantitativos
4.2.2.1. Sensibilidade
A distribuição dos casos de LVA segundo o sistema de informação (fonte de dados) e
elegibilidade para a análise de sensibilidade está apresentada na Tabela 4:
Tabela 4: Casos de LVA segundo a fonte de dados. Estado de São Paulo, 2008.
Fonte de dados
Casos elegíveis:
Inicial
Casos elegíveis:
Final
SinanNet 324 313*
SIH 328 247**
Total 652 560
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP - SinanNet
Fonte: Núcleo de informação/SES-SP - SIH
Foram desconsiderados para a análise:
*11 registros do SinanNet também identificados no SIH com outros códigos de procedimento,
diagnósticos principal e/ou secundário que não aqueles utilizados como critério de seleção do
banco;
**40 registros do SIH em comum com o SinanNet, de casos notificados (com classificação
final diferente de confirmado e que não fazem parte da amostra do SinanNet de casos
confirmados);
**26 registros do SIH em comum com o SinanNet, que no sistema de agravos de notificação
iniciaram os sintomas em anos anteriores (DIS 2006 ou 2007) e que, portanto, não faziam
parte no banco do SinanNet do estudo;
**13 registros do SIH notificados no SinanNet como casos confirmados de LTA
**1 registro do SIH não identificado no SinanNet, em que o código B55.0 não foi descrito
nem como causa principal nem secundária de internação e que apresentou o código B55.2
(LTA) como causa principal.
**1 registro do SIH sem identificação de nome do paciente (impedindo a comparação)
Do total de 562 registros elegíveis, 146 (26,0%) foram captados por uma das fontes
uma única vez, sendo 18,9% (106/562) apenas no SinanNet e 7,1% (40/562) somente no SIH.
51
Foram identificados 36,8% (207/562) registros em comum entre SinanNet e SIH (como
demonstrado no diagrama abaixo):
Diagrama de Venn para duas fontes:
SinanNet SIH
(n=313) (n=247)
Calculo da população estimada (Ne):
Ne = ( 314) (248) – 1 = 374,4
208
Calculo da Variância (Ne):
Variância (Ne) = (314)(248)(106)(40) = 36,5
(208)(208)(209)
IC 95% = 374,4 ± 1,96√36,5, portanto variando entre 362 e 386.
O cálculo por meio da fórmula de Chapman permitiu estimar um total de 376
(IC 95% = 362 – 386) casos confirmados de LVA para o ano de 2008. O somatório de casos
confirmados captados pelo SinanNet correspondeu a 86,6% (324/374) do total de casos
estimados da doença, o que corresponde a uma estimativa de subnotificação de 13,4%.
O fornecimento das drogas leishmanicidas utilizadas no tratamento da LVA humana
está condicionado à notificação do caso no SinanNet. Dentre os 324 casos confirmados
notificados (autóctones e importados), 93,2% (302/324) possuem registros de início do
tratamento com uma das três principais drogas preconizadas pelo PVCLVA.
m=207
106 40
52
4.2.2.2. Oportunidade
A mediana de tempo (dias) e os intervalos mínimo e máximo para a execução de ações
de vigilância do SV-LVA está apresentada na Tabela 5:
Tabela 5: Mediana (dias) e intervalo para a execução de de ações de vigilância do SV-LVA.
Estado de São Paulo, 2008.
Características de tempo Mediana Intervalo
Inicio dos sintomas e notificação+ 21 0 - 406
Notificação e inicio da investigação* 0 0 - 93
Notificação e inicio do tratamento** 0 0 - 126
Notificação e encerramento no SinanNet*** 22 0 - 452
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP - SinanNet
+ 487 casos notificados *440 casos com ambas as datas informadas
**290 casos confirmados com ambas as datas informadas
***449 pacientes com ambas as datas informadas
A investigação epidemiológica de 94,8% (417/440) casos foi preenchida com a mesma
data da notificação.
Em 2008, 74,7% (364/487) dos casos humanos de LVA notificados apresentaram
registro de encerramento oportuno no SinanNet, em até 60 dias, contados a partir da data de
notificação.
4.2.2.3. Valor Preditivo Positivo (VPP)
Dentre os 487 casos de LVA notificados no Estado de São Paulo em 2008, foram
confirmados 324. O VPP, que corresponde ao total de casos que realmente eram de LVA
dentre o total de casos notificados, foi de 66,5 % (324/487). Destes, 79,9% (259/324) foram
confirmados por critério laboratorial e 20,1 % (65/324) por critério clínico-epidemiológico.
Do total de notificados, 37,0% (180/487) não preenchiam a definição de caso suspeito
de LVA preenchida no SinanNet, que inclui a presença combinada dos sintomas febre e
esplenomegalia, com a ressalva que em 27,2% (49/180) ambos os campos estavam em
branco. De 12,9% (63/487) casos assinalados como descartados no SinanNet e que não
preenchiam a definição, 71,4% (45/63) foram submetidos a diagnóstico parasitológico.
53
4.2.2.4. Representatividade
A análise comparativa entre casos confirmados de LVA com inicio dos sintomas em
2008 notificados no SinanNet (estado de São Paulo) e na base nacional do SinanNet (que
inclui São Paulo) disponibilizada pelo DATASUS, segundo variáveis selecionadas, está
representada na tabela 6:
TABELA 6: Distribuição proporcional de características selecionadas dos casos confirmados
de LVA nos bancos do SinanNet (São Paulo) e SinanNet (Brasil) no ano de 2008,
segundo variáveis selecionadas. Estado de São Paulo, 2008.
Variáveis SinanNet estado SP SinanNet Brasil
Proporção sexo masculino (%) 64,2 62,1
Proporção de menores 10 anos (%) 46,0 54,8
Letalidade (%) 7,4 5,6
Proporção de casos co-infectados (%) 10,2 3,9
Proporção sexo masculino (%) 60,6 76,5
Proporção faixa etária 20-39 anos (%) 54,5 48,5
Letalidade (%) 25,0 17,6
Fonte: Ministério da Saúde/SVS - Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SinanNet
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP - SinanNet
A maior frequência de inicio dos sintomas dos casos do estado de São Paulo ocorreu
nos meses de janeiro, com 10,8% (35/324) e fevereiro, com 10,5% (34/324). Para o Brasil, os
meses de janeiro e fevereiro corresponderam a 9,0% (319/3527) e a 8,6% (303/3527)
respectivamente. As maiores frequências de inicio dos sintomas ocorreram nos meses de
junho, com 10,6% (375/3527) e julho, com 10,0% (354/3527).
Houve registro de casos humanos autóctones da doença em cinco dos 28 GVE até o
ano de 2008 (GVE XI – Araçatuba, XV-Bauru, XIX-Marília, XXI-Presidente Venceslau e
XXX-Jales).
Segundo informações da divisão de zoonoses, entre os anos de 1999 e dezembro de
2009 foram notificados 3.720 casos suspeitos de LVA, dentre os quais 1.750 foram
confirmados. Dentre os 300 casos autóctones de 2008, 32,3% (97/300) pertenciam ao GVE
Bauru, onde ha confirmação da presença do vetor e do reservatório infectado.
A análise comparativa do número de casos confirmados de LVA notificados no
SinanNet com inicio dos sintomas em 2008 e internações do SIH ocorridas em 2008, bem
como de óbitos registrados entre SinanNet e SIM estão apresentadas nas tabelas 7 e 8:
N = 324 N = 3527
54
TABELA 7: Distribuição de casos de LVA segundo o GVE de residência, de acordo com
a fonte de informação, utilizando os bancos do SinanNet e do SIH,. Estado de São Paulo, 2008.
GVE SinanNet SIH
GVE 15 Bauru 87 109
GVE 11 Araçatuba 70 47
GVE 19 Marilia 57 47
GVE 22 Presidente Venceslau 51 71
GVE 1 Capital 12 14
GVE 30 Jales 6 3
GVE 17 Campinas 4 5
GVE 25 Santos 3 32
GVE 29 São José do Rio Preto 3 3
GVE 12 Araraquara 3 1
GVE 7 Santo André 3 1
GVE 18 Franca 2 2
GVE 24 Ribeirão Preto 2 1
GVE 8 Mogi das Cruzes 2 1
GVE 21 Presidente Prudente 2 0
GVE 10 Osasco 1 3
GVE 28 Caraguatatuba 1 3
GVE 26 São João Da Boa Vista 1 2
GVE 31 Sorocaba 1 2
GVE 13 Assis 1 1
GVE 9 Franco da Rocha 1 1
GVE 14 Barretos 1 0
GVE 27 São José Dos Campos 1 0
GVE 20 Piracicaba 0 3
GVE 23 Registro 0 2
GVE 16 Botucatu 0 1
GVE 33 Taubaté 0 1
Outro Estado 9 1
Total 324 327
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP - Sistema de Informação de Agravos de
Notificação – SinanNet
Fonte: Núcleo de informação/SES-SP - Sistema de Informação de Internações Hospitalares (SIH)
55
TABELA 8: Distribuição de óbitos por LVA ocorridos no ano de 2008, de acordo com a
fonte de informação, utilizando os bancos do SinanNet e do SIM. Estado de São Paulo, 2008.
Sistema de Informação Registros
SinanNet (início dos sintomas em 2008)1 24
SIM (óbito em 2008)2
16
Fonte: Centro de Vigilância Epidemiológica/CCD/SES-SP - SinanNet
Fonte: Coordenadoria de Controle de Doenças /SES-SP –SIM
Todos os 16 óbitos registrados no SIM com LVA como causa básica (B55.0) também
foram notificados como casos confirmados de LVA com evolução para o óbito no SinanNet,
sendo que 81,3% (13/16) apresentaram início dos sintomas em 2008 e 18,7% (3/16) iniciaram
os sintomas em anos anteriores.
Dentre as 24 notificações com evolução fatal notificadas no SinanNet, três ocorreram
em 2009, não sendo passíveis de comparação ao banco do SIM. Além dos 13 registros em
comum com o SIM, foram identificadas oito notificações, dentre os quais cinco de pacientes
co-infectados HIV/LVA, não classificadas como óbito por LVA como causa básica no
sistema de mortalidade.
Dentre as oito notificações com outra causa básica assinalada, o código CID B55.0
(LVA) foi incluído com causa concorrente (parte I da DO) em dois. Foi descrito causa na
parte II (condições significativas que contribuíram para o óbito e que não entraram na parte I)
em quatro. O CID B55.0 não foi descrito como causa do óbito de dois pacientes.
4.2.2.5. Estabilidade
Gerenciamento do agravo:
A divisão atualiza periodicamente, no site do CVE, a tabela contendo a série histórica
de casos humanos autóctones e óbitos por LVA desde 1999 (ano do primeiro registro). A
informação é apresentada por município, por GVE e o consolidado do Estado. Os dados são
atualizados a cada três meses.
56
Sistema de Informação (SinanNet)
No nível estadual, o SinanNet é gerenciado pelo NIVE. Desde sua implantação, o
SinanNet não apresentou registro de descontinuidade de operação. Opera 100% do tempo,
porque há pelo menos duas máquinas disponíveis para garantir o gerenciamento dos dados.
São feitos backup diários da base de dados para garantir sua restauração, caso necessário.
Todas as rotinas desenvolvidas para o sistema de informação são utilizadas, exceção feita ao
fluxo de retorno, que permanece desabilitado por decisão do nível central do estado e que
consiste na transferência digital das FIE do município de notificação para o de residência.
As notificações feitas pelos municípios chegam ao NIVE em média após 15 dias. Os
lotes são transmitidos pelo SISNET, aplicativo de envio de lotes do estado para o governo
federal, a cada 15 dias, de acordo com agenda estabelecida pelo MS. Os lotes são gerados em
aproximadamente quatro horas.
A exportação dos dados do SinanNet para a base DBF (arquivos de banco de dados) é
realizada duas vezes por semana. O processo é relativamente lento, sendo acionado no
período da tarde e que se estende ao período noturno. A base DBF gerada, contendo os
registros de notificações e investigações, é disponibilizada para acesso, restrito, por parte das
divisões do CVE.
4.2.3. Utilidade
A letalidade se manteve estável nos últimos três anos e a morbidade caiu entre 2008 e
2009, tempo insuficiente para uma análise de tendência que permita conclusões (Anexo 1-
Fig.1).
O SV-LVA foi capaz de caracterizar, por lugar e tempo, novas áreas de transmissão da
LVA humana. A atualização da situação epidemiológica dos municípios paulistas é divulgada
eletronicamente no BEPA. (Anexo 2)
A magnitude da doença, expressa por meio de informações sobre o coeficiente de
incidência da doença, está disponível no site da SVS/MS32
. As atualizações do número de
casos humanos autóctones e óbitos são divulgados por meio de tabela atualizada
periodicamente, disponível eletronicamente no site do CVE36
.
A investigação epidemiológica desencadeada pelas equipes de VE municipais almejou
a determinação da autoctonia em relação ao município de residência. A investigação incluiu o
57
levantamento dos deslocamentos para outros municípios e estados com ocorrência de LVA,
assim como as datas de saída e retorno.
Na confirmação de autoctonia de casos humanos, está previsto o emprego de medidas
de controle químico do vetor, nas imediações da moradia dos mesmos.
Há orientações claras para os níveis intermediários e locais, como por exemplo, de que
todos os óbitos associados à LVA sejam investigados pelas equipes de VE municipal do
município de ocorrência.
É preconizado o monitoramento de eventos adversos aos medicamentos disponíveis
para o tratamento de casos em humanos, a ser feito rotineiramente por meio de ação conjunta
entre as equipes de VE municipal, regional e do nível central do estado.
São preconizadas atividades educativas voltadas para a população geral, incluindo
manejo ambiental para controle da proliferação do vetor e posse responsável de cães. Tais
ações possibilitam a discussão do tema com outros setores da sociedade, incluindo entidades
protetoras dos animais e magistratura.
O sistema de vigilância epidemiológica promove uma melhor prática clínica dos
profissionais de saúde participantes do sistema, por meio de capacitações voltadas para
diferentes grupos de profissionais, em geral realizadas no âmbito regional. Também são
oferecidas oportunidades de educação continuada dirigidas a médicos, enfocando aspectos
clínicos da doença e capacitando-os para a realização do diagnóstico parasitológico por meio
de aspirado de medula óssea.
Encontra-se normatizado no SV-LVA a utilização de testes diagnósticos
parasitológicos e imunológicos para confirmação/descarte de casos suspeitos. As orientações
contemplam ainda o tratamento precoce de casos humanos, assim como a identificação de
contatos.
O SV-LVA permite identificar fatores de risco intrínsecos, incluindo co-infecção com
o vírus HIV e desnutrição infantil. Identifica também fatores de risco ambientais, associados
principalmente ao acúmulo de matéria orgânica, lixo e criações animais.
O sistema tem sido capaz de prover dados para o preenchimento dos indicadores de
pactuação do SV-LVA, dentre os quais a PAP-VS, em 2007-2008 e a PAVS, em 2009:
“Proporção de casos de leishmaniose visceral (LV) curados”50,51
O SV-LVA estimula pesquisas científicas propõe o aprimoramento de métodos
diagnósticos mais precisos (altas sensibilidade e especificidade).
58
4.3. Desempenho do Sistema (LVA canina)
4.3.1. Atributos Qualitativos
4.3.1.1. Simplicidade
A vigilância da LVA canina, a exemplo da humana, também propõe quatro definições
de caso, sendo uma para suspeito, duas para casos confirmados e uma para casos autóctones.
Definições de caso
A definição de suspeito de LVA canina é eminentemente clínica.
A confirmação de casos em cães pode ser feita tanto pelo critério laboratorial como
por critério clínico-epidemiológico, sendo esta última válida apenas para áreas onde estejam
ocorrendo surtos ou em áreas endêmicas.
O diagnóstico laboratorial canino, em municípios silenciosos, requer a positividade em
cultura e/ou o isolamento do parasito. O procedimento diagnóstico pode ser realizado por
meio de aspirado de medula óssea ou aspirado de linfonodos. O aspirado de linfonodos é um
procedimento menos complexo, mas que também requer capacitação do profissional
veterinário. Pode ser realizado em ambiente ambulatorial, mediante sedação ou simples
contenção do cão. Em municípios com transmissão comprovada, permite-se o emprego de
métodos imunológicos de diagnóstico, o que facilita a execução em maior número de animais.
Sistemas de Informação:
Os consolidados das atividades de investigação de foco e inquéritos sorológicos,
registrados nos boletins caninos, são enviados em papel e/ou por meio de correio eletrônico
para os níveis regional e central da SUCEN.
Gerenciamento das Informações / Fluxos:
O fluxo de informações da vigilância canina envolve o IAL, SUCEN e os serviços
municipais responsáveis, que podem, a depender da organização e estrutura de cada
localidade, ser de responsabilidade da VE municipal ou então de órgãos municipais
responsáveis pelo controle de zoonoses.
59
4.3.1.2. Aceitabilidade:
O sistema de informações SISZOO, proposto pelo PVCLVA para o registro
informatizado das atividades de vigilância e controle inerentes ao reservatório canino, envolve
o fluxo de dados entre vigilâncias municipais, SUCEN (serviços regionais e central) e IAL
(regional e central). O sistema não teve adesão por parte dos municípios. O fluxo de
informações é feito por meio do preenchimento e envio, em papel e/ou por correio eletrônico,
dos boletins caninos. (Anexos 5 a 11)
No ano de 2008, 100 municípios deveriam desenvolver atividades de inquérito
sorológico canino, de caráter amostral e/ou censitário. Dentre eles, 77 municípios,
classificados pelo PVCLVA como sendo de transmissão (canina e/ou humana) ou em
investigação, e 23, classificados como silenciosos receptivos. Estes municípios pertencem à
área de abrangência dos SR 01, 04, 05, 06, 08, 09, 10 e 11. (Anexo 1 – Fig.3) O grupo de
estudos de leishmanioses da SUCEN possui registros de inquéritos, sorológicos ou amostrais,
em 54,0% (54/100) destes municípios.
4.3.2. Utilidade
As atividades de investigação de foco e inquéritos sorológicos preconizados pelo SV-
LVA permitem caracterizar, por lugar e tempo, novas áreas de transmissão de LVA canina.
Os resultados dessas atividades possibilitam atualizar a situação epidemiológica dos
municípios paulistas, divulgada eletronicamente no BEPA. (Anexo 2)
A investigação epidemiológica desencadeada pelas equipes de VE municipal almeja a
determinação da autoctonia canina em relação ao município de residência.
Os LPI são investigados. Se for caracterizada autoctonia em cão, preconiza-se a
realização de investigação de foco na população canina. As atividades de investigação de foco
e inquéritos sorológicos amostrais e/ou censitários permitem a identificação de fontes de
infecção, bem como estimar a prevalência canina em cada setor de um município, de modo a
subsidiar as medidas de vigilância e controle.
Os profissionais veterinários dos serviços de zoonoses são capacitados para realizarem
o diagnóstico laboratorial canino, tanto parasitológico como sorológico. São conscientizados
sobre aspectos éticos e legais envolvendo a notificação, proibição de tratamento e
encaminhamento de animais infectados para a eutanásia.
60
O SV-LVA propõe a utilização de testes diagnósticos parasitológicos e imunológicos
para confirmação/descarte de cães suspeitos. Preconiza a remoção oportuna e eutanásia de
cães infectados da comunidade.
4.4. Desempenho do Sistema (vigilância entomológica)
4.4.1. Atributos Qualitativos
4.4.1.1. Simplicidade
Identificação do vetor
Os técnicos da SUCEN utilizam dispositivos específicos para a captura de exemplares
no domicílio e peridomicilio, incluindo-se armadilhas de isca luminosa, utilizadas em
atividades de levantamento entomológico e pesquisa entomológica em unidade fixa, bem
como aspiradores elétricos, empregados em atividades de pesquisa entomológica de foco.
Sistemas de Informação e Gerenciamento das Informações / Fluxos:
As informações concernentes ao flebotomíneo são transmitidas pelo sistema de
informações SISZOO, entre os serviços regionais (SR) e o grupo de estudo de leishmanioses
da SUCEN.
4.4.1.2. Aceitabilidade
Houve registro de atividades de vigilância entomológica (levantamento entomológico
ou pesquisa entomológica em foco) em 22,5% (80/356) dos municípios paulistas classificados
como “silenciosos vulneráveis” (13,0% [3/23] “receptivos” e em 23,1% [77/333] dos
municípios “não receptivos”) em 2008.
61
4.4.2. Utilidade
Os dados oriundos do SV-LVA, resultado das atividades de vigilância entomológica
em municípios silenciosos vulneráveis, receptivos e/ou não receptivos, permitiram à SUCEN
monitorar a expansão geográfica e dispersão do vetor (L. longipalpis).
As atividades de vigilância entomológica do SV-LVA permitiram caracterizar, por
lugar e tempo, novas áreas com presença do vetor da LVA. Isto permitiu a atualização da
situação epidemiológica dos municípios paulistas, divulgada eletronicamente no BEPA.
(Anexo 2)
O SV-LVA fornece dados para o preenchimento do indicador do SV-LVA, pactuado
por meio da PAP-VS 2007-2008 e PAVS-2009, que prevê “Realizar vigilância entomológica
de flebotomíneos em áreas com transmissão das leishmanioses, conforme classificação
epidemiológica.” 50, 51
O SV-LVA estimula pesquisas científicas que incluem a melhor compreensão das
características de adaptabilidade do vetor ao meio urbano.
5. DISCUSSÃO
O sistema de vigilância da Leishmaniose visceral é complexo. Possui três
componentes: a vigilância humana, a vigilância sobre o reservatório e a vigilância sobre o
vetor. Há várias definições de caso e para confirmar a doença são necessários exames
laboratoriais, alguns dos quais requerem habilitação especial na coleta de amostras, como é o
caso da detecção de Leishmania sp em pesquisa direta ou cultura do parasito, realizada em
aspirado de medula óssea. Sua operação envolve diferentes esferas do sistema de saúde, e em
cada esfera, diferentes órgãos. As atividades realizadas requerem uma boa comunicação entre
SUCEN, IAL e serviços de VE. Apesar do papel relevante e até mesmo indispensável das
instituições estaduais paulistas, é na esfera municipal que ocorre a maior integração das ações
do SV-LVA. Os municípios devem, de acordo com a sua classificação, desenvolver atividades
de vigilância voltadas não apenas para o hospedeiro humano, como também para o vetor e ao
reservatório/fonte de infecção canina.
O SV-LVA utiliza pelo menos dois sistemas de informação, o SinanNet, para casos
humanos e o SISZOO, para o vetor, destacando-se o fato desses sistemas não serem
integrados. Não há sistema informatizado para a vigilância canina.
62
O processo de classificação de risco dos municípios, instrumento importante para
orientar o programa, vai se utilizar de uma série de condições relacionadas à identificação de
L chagasi, e/ou positividade para Leishmania sp e/ou identificação do vetor, dependendo,
portanto, do bom desempenho de todos os setores envolvidos.
A toxicidade das drogas impõe a necessidade de acompanhamento clínico e
laboratorial dos pacientes humanos em tratamento com drogas leishmanicidas. Além disso,
existe a necessidade de se estabelecer fluxos para a distribuição, bem como a adoção de
critérios para escolha e fornecimento destas drogas.
A proporção estimada de subnotificação no SinanNet, avaliada apenas para os casos
confirmados, indica uma sensibilidade regular do SV-LVA no nível de notificação de casos
confirmados. É preciso levar-se em consideração que o banco do SIH não forneceu subsídios
que permitissem quantificar quais e quantos dos casos internados não encontrados no
SinanNet eram de fato casos de LVA, uma vez que a seleção foi feita pelo critério de
admissão para internação. Mas o fato é que nenhum destes pacientes foi notificado como
suspeito de LVA no SinanNet, configurando subnotificação. Considerando que todo novo
caso confirmado seja encaminhado para tratamento específico, que as principais drogas
leishmanicidas preconizadas pelo PVCLVA, ou não estão disponíveis para aquisição por
particulares, caso do antimoniato, ou são demasiadamente caras, como é o caso da
Anfotericina B lipossomal, levando pacientes e profissionais de Saúde a solicitarem a
medicação junto aos órgãos oficiais, o que está vinculado à notificação no SinanNet, seria
esperado uma sensibilidade para os casos confirmados próxima de 100%, considerando as
várias oportunidades para captar os casos confirmados .
Os dados do SV-LVA são suficientes para descrever as características ligadas à
pessoa, tempo e lugar, com precisão. Apenas uma fração dos indivíduos infectados pela LVA
desenvolve a forma clássica da doença. Esta, se não tratada, pode cursar com maior
gravidade. Os indivíduos, por esse motivo, acabam sendo captados pelo SV-LVA, e podem
ser considerados representativos do que ocorre em termos de LVA humana em dada
localidade. A maior proporção da doença em indivíduos do sexo masculino, bem como seu
predomínio na população infantil corroboram os achados de outras publicações1,11,12,13
da
mesma forma que o predomínio entre os co-infectados com o HIV de homens e adultos
jovens1,29
. O SV-LVA foi capaz de caracterizar a autoctonia dos casos humanos, assim como
os LPI. No estágio agudo da doença ou período inicial, os pacientes apresentam quadro
63
clínico com sintomas inespecíficos1, o que faz com que a data de inicio dos sintomas
registrada seja pouco precisa, uma vez que o diagnóstico, principalmente em regiões de
transmissão recente, seja feito em tardiamente, nos estágios mais avançados da doença,
achado semelhante a outros estudos12
. A despeito da análise da distribuição dos casos
confirmados, por mês de início dos sintomas, apontar diferenças ao se comparar o estado de
São Paulo com o Brasil como um todo, para ambos há um mesmo padrão de distribuição ao
longo dos meses que acompanha a sazonalidade do vetor, que apresenta maior densidade no
período chuvoso1, 52, 53, 54
A distribuição dos casos notificados no SinanNet e internados no SIH, embora
apresentem divergências na captura e recaptura, sugerem uma distribuição semelhante em
relação ao numero absoluto de casos captados.
O SV-LVA foi considerado representativo da prevalência da doença humana.
A qualidade dos dados oriundos da FIE no SinanNet é regular. Se considerados
apenas os campos específicos para o agravo, a maior parte dos campos da FIE do SinanNet
apresentou completitude de preenchimento regular. A qualidade do preenchimento pode ter
sido prejudicada pela interrupção da rotina de habilitação do fluxo de retorno para o
município de residência. Isso impossibilita ao município de atendimento, se diferente do
município de residência, atualizar ou mesmo corrigir a FIE. Apesar da qualidade não ter sido
ótima, observou-se que o preenchimento das variáveis da FIE foi consistente. À parte das
deficiências do sistema de informação oficial, deve-se considerar que tanto a completitude
como o preenchimento das variáveis também foram influenciadas pelo fator humano. É
necessário identificar as falhas humanas e aquelas inerentes ao sistema de informação. É
sabido que profissionais médicos resistem a preencher a FIE em papel, delegando a função a
técnicos com menor conhecimento médico. Some-se ao fato da digitação dos dados no
SinanNet muitas vezes ser feita por funcionários administrativos, sem formação técnica, que
digitam os dados sem crítica, ou deixam em branco campos que acreditam não ter
importância.
Somente em parte dos registros de casos autóctones de LVA com evolução em aberto
no SinanNet, os municípios de notificação e residência eram distintos, permitindo atribuir esta
inconsistência à impossibilidade de classificação final e encerramento da FIE, como
conseqüência da não habilitação do fluxo de retorno do SinanNet e bloqueio da FIE para
edição 30 dias após a notificaçao. Para os restantes, em que os municípios de notificação e
residência eram os mesmos, havia a possibilidade de encerramento da investigação, mesmo
64
que não oportuna (dentro de 60 dias). As causas que motivaram o não encerramento precisam
ser avaliadas individualmente.
A vigilância da LVA humana apresentou boa aceitabilidade, apesar da ausência de
emissão regular de alertas por parte da divisão de zoonoses e dos GVE, para orientar os
municípios para o preenchimento e correção de campos essenciais não obrigatórios da FIE do
SinanNet.
A boa aceitabilidade é evidenciada pela média de completitude dos campos essenciais
não obrigatórios da FIE (SinanNet), bem como pela participação dos GVE na atualização de
informações sobre casos e óbitos divulgada periodicamente, pelo alto percentual de
notificações acompanhadas por investigação laboratorial e pelo encerramento oportuno da
investigação.
Por outro lado, o SV-LVA, em seus componentes de vigilância do reservatório canino
e de ações de controle do vetor, apresentou aceitabilidade baixa, influenciada pela falta de
adesão dos serviços municipais em utilizar o SISZOO, para fins de registro das diversas
atividades relacionadas à vigilância e controle do reservatório canino, pelo baixo percentual
de municípios que enviaram registros de inquéritos, sorológicos ou amostrais e/ou
delimitações de foco aos SR SUCEN em 2008 e pelo baixo percentual de municípios
silenciosos vulneráveis com registro de atividades de vigilância entomológica em 2008.
O sistema foi oportuno no que diz respeito à rapidez dos diversos passos das
atividades de vigilância da LVA humana, a exemplo da notificação, investigação e
encerramento da investigação no SinanNet. Fica evidente que a oportunidade encontrada entre
a notificação e inicio do tratamento com drogas leishmanicidas é artificial, se for considerado
o prazo de tempo mínimo necessário para confirmação laboratorial dos suspeitos, por meio de
diagnóstico parasitológico e isolamento de L. chagasi, bem como para a disponibilização das
drogas leishmanicidas.
Para a identificação precoce de casos humanos é preponderante a situação de
endemicidade da localidade. Em regiões até então indenes o sistema tende a ser menos
oportuno na identificação de doentes, o que também foi apontado em outros estudos13,55
.
Conforme a classe médica é sensibilizada para a suspeição da ocorrência de casos da doença
na população, a identificação de casos e o tratamento passam a ser mais oportunos.
65
Embora se trate de uma doença de prevalência baixa, o VPP do Sistema de Vigilância
foi considerado regular. Contribuíram para esta avaliação a proporção de casos notificados
que de fato eram casos de LVA, assim como o percentual encontrado de casos notificados que
não preenchiam a definição de caso suspeito, com febre e esplenomegalia, embora deva-se
considerar o componente de falha humana na digitação dos sintomas no SinanNet.
O SV-LVA, avaliado sob a perspectiva do sistema de informações oficial, SinanNet,
foi considerado estável.
A versão 3.0 do SinanNet, implantada desde setembro de 2008, apresentava um erro
que impedia a transferência vertical de algumas notificações entre os níveis municipal e
regional. Como resultado, uma parcela das notificações presentes na base de dados municipal
poderia acabar não disponível nas bases de dados regional e estadual. Para identificar quantas
e quais notificações deixaram de ser processadas, era necessário acessar as bases de dados de
cada município e salvar cada FIE individualmente. A versão 4.0 do SinanNet, implantada em
abril de 2010, corrigiu este erro, a partir de modificação do formato de criptografia de dados.
O SinanNet bloqueia o acesso do município notificante, quando diferente do de
residência, a eventuais correções e até mesmo ao encerramento da FIE após 30 dias, contados
da data de notificação. O fluxo de retorno é uma ferramenta de gerenciamento do sistema que
permite que as notificações efetuadas por determinado município sejam recebidas pelo
município de residência do paciente, que pode deste modo complementar, atualizar
informações da FIE e encerrar o caso, mesmo após o final deste prazo de 30 dias. O fluxo não
estava habilitado entre os anos de 2007 a 2010, o que fez com que muitos registros, de todos
os agravos de notificação, ficassem sem encerramento adequado no sistema. O NIVE aguarda
a liberação de uma versão (patch) mais estável, para liberar a ferramenta, que poderá ser
acessada e baixada da internet pelos municípios, na página do CVE.
O sistema de vigilância da LVA humana não cumpriu plenamente com seu objetivo
principal, mas possui condições de cumprir satisfatoriamente, tanto seu objetivo principal
como os objetivos secundários propostos. O panorama de estabilização da letalidade pode ter
sido influenciado, em parte, pela expansão da doença para novas áreas, à detecção precoce de
novos casos e ao emprego de drogas mais seguras (anfotericina lipossomal) no tratamento de
grupos de maior risco. A utilidade é influenciada pelo desempenho de seus atributos. Um
incremento da sensibilidade permitiria identificar casos mais precocemente, além de
contribuir a um melhor entendimento do curso natural da LVA na população. A oportunidade
66
dos passos da vigilância humana permite iniciar o tratamento e atividades de prevenção e
controle precocemente. Um VPP maior permitiria direcionar os recursos destinados a medidas
de prevenção e controle com maior precisão45
. O sistema, representativo da ocorrência da
LVA, permite uma boa caracterização epidemiológica da doença. O SV-LVA foi considerável
útil, mas subutilizado, em função da baixa aceitabilidade no que diz respeito às atividades de
vigilância e controle do reservatório/fonte de infecção canina e do vetor, traduzidas pela
proporção abaixo do esperado de realização de atividades de inquérito sorológico, atividades
de vigilância entomológica e alimentação do SISZOO.
6. LIMITAÇÕES
Apesar de ter sido feito um esforço exaustivo para identificar todas as fontes
disponíveis que pudessem contribuir para a avaliação do SV-LVA, nem sempre foram obtidas
as informações necessárias.
A análise da flexibilidade do sistema ficou prejudicada, pelo curto período de tempo
avaliado, no qual não houve mudanças nas definições de caso, fluxos ou nos sistemas de
informação que permitissem aferir o seu desempenho frente às mesmas. Desde o segundo
semestre de 2010, por meio de Portaria, o primeiro registro de LVA em canino doméstico em
área indene, confirmado pelo isolamento de L. chagasi, passou a ser de notificação
compulsória no SinanNet. No presente, este diagnóstico é feito no Instituto Evandro Chagas,
no Pará e pela Fundação Oswaldo Cruz, no Rio de Janeiro. É preconizado que o primeiro caso
de cão suspeito em área indene seja notificado por e-mail ou fax, devendo ser notificado pelo
SinanNet somente quando da caracterização da espécie, mas até o presente não houve tempo
hábil para avaliar como o sistema se adaptou à necessidade de notificação do primeiro caso
canino suspeito em área indene por e-mail ou fax e ao primeiro confirmado em área até então
indene no SinanNet42
.
Não houve avaliação de qualidade dos dados de campos do SISZOO e dos boletins de
inquérito sorológico e investigação de foco, utilizados para registro de atividades relacionadas
ao reservatório doméstico (cão).
A aceitabilidade foi avaliada de forma indireta a partir de dados secundários. A análise
deste atributo seria beneficiada com a realização de entrevistas com os profissionais que
atuam nos diferentes níveis da vigilância da LVA, como técnicos de vigilância
epidemiológica, da rede assistencial (LVA humana), SUCEN (cão e vetor) e IAL.
67
No atributo de sensibilidade, para fins de aplicação do método de captura e recaptura,
não foi possível apurar quais e quantos dos 40 casos internados no SIH não notificados no
SinanNet eram de fato casos confirmados de LVA
6.1. Limitações do SV-LVA
Não foi possível determinar a proporção de municípios silenciosos vulneráveis,
receptivos ou não que realizaram atividades de diagnóstico ambiental (DIAGAMB) no ano de
2008, dentre o total de municípios silenciosos vulneráveis de acordo com a classificação
epidemiológica dos municípios paulistas vigente em 2008. O grupo de estudos em
leishmanioses não possui registros desta atividade.
Não foi possível obter registros de datas que permitissem avaliar a oportunidade das
atividades de investigação de foco e inquéritos sorológicos caninos. Havia interesse, em
particular, em avaliar a oportunidade entre a coleta da amostra sorológica (RIFI) e o envio ao
IAL e a oportunidade entre a recepção da amostra sorológica (RIFI) canina pelo IAL e a
liberação do resultado, o que não foi possível de ser feito.
Também não foi possível obter-se registros dos SR SUCEN e IAL regionais, de modo
a avaliar, para a totalidade do Estado, nos inquéritos caninos, a oportunidade entre a recepção
da amostra sorológica (ELISA) pelo IAL e liberação do resultado de ELISA não reagente;
entre a liberação do resultado de ELISA reagente e a liberação do resultado de RIFI pelo IAL
e para a liberação do resultado de IFI reagente.
Por fim, não foi possível obter os registros necessários para avaliar a oportunidade
entre a liberação do resultado do exame confirmatório pelo IAL e o envio (SUCEN) para o
Serviço Municipal responsável pelas ações de controle do reservatório canino.
Não há registros que permitissem avaliar a oportunidade da identificação do vetor L.
longipalpis em atividades de levantamento entomológico e a notificação oficial do Município,
até então “silencioso não receptivo”, por parte da SUCEN.
68
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
As atividades do PVCLVA preconizam o tratamento de casos humanos confirmados, a
eliminação de cães infectados, fonte de infecção para o Homem e o combate ao vetor. O que
se verifica, ano a ano, entretanto, é a expansão do vetor para novas regiões, acompanhada pela
detecção de novos casos de LVA humana e canina 36, 37
. O diagnóstico e tratamento precoces,
assim como a utilização da anfotericina B lipossomal, droga leishmanicida mais segura,
podem estar apresentando impacto positivo na redução da letalidade da doença humana36
. A
efetividade das ações de eliminação do reservatório canino, entretanto, sofre influência por
sua baixa popularidade junto à população. Animais infectados são abandonados, e às vezes,
escondidos para impedir a eutanásia. Os cães retirados da comunidade são repostos por
outros, também suscetíveis. Muitos municípios pequenos não possuem recursos humanos
suficientes e estrutura física adequada para a execução de inquéritos sorológicos, remoção
oportuna e eutanásia de animais infectados da comunidade.
Outra dificuldade relacionada ao controle animal diz respeito a uma parcela de
veterinários, categoria profissional formadora de opinião, que defende o tratamento de cães
infectados, atualmente ilegal. Há controvérsia sobre o real benefício da eliminação dos cães
sem a adoção de outras medidas consoantes, incluindo o manejo ambiental e educação para a
posse responsável de cães. Parte da controvérsia está relacionada à questionável
confiabilidade dos exames sorológicos de ELISA e RIFI, em função do elevado percentual de
discordância entre ELISA e RIFI e da baixa sensibilidade da RIFI17
e pela possibilidade de
ocorrência de reações cruzadas com outras doenças, como doença de Chagas e leishmaniose
tegumentar19
. Por outro lado, o uso de testes mais sensíveis e específicos, com emprego de
técnicas de biologia molecular, mais precisas para o diagnóstico23
, depende de padronização
da técnica e redução de custos, para viabilizar seu uso em Saúde Pública.
Em 2010, foi determinado que todos os municípios paulistas deixassem de colher
amostras de sangue para diagnóstico de LVA canina em eluato em papel de filtro (punção
auricular), devendo ser colhido sangue em tubo seco, para obtenção de soro. A nova técnica
abriu a perspectiva de redução do tempo necessário para realização e liberação dos resultados.
Espera-se também que reduza o alto percentual de discordância entre os resultados obtidos
com o uso dos kits de RIFI e ELISA-LVA canina fornecidos pelo MS para o diagnóstico56
. A
emissão de resultados laboratoriais mais precisos deve refletir positivamente na credibilidade
do diagnóstico junto à classe veterinária e à população em geral.
69
Não há informações disponíveis sobre o percentual de municípios classificados como
“silenciosos vulneráveis” que realizam efetivamente ações de manejo ambiental e educação
em Saúde, atividades que poderiam apresentar benefícios na redução da prevalência do
mosquito transmissor. As pessoas, por necessidade de subsistência e/ou por aspectos culturais,
mantém em seus quintais condições ambientais favoráveis ao aparecimento e proliferação do
vetor, tais como acúmulo de matéria orgânica e criações animais (aves, cães). A SUCEN não
possui capacidade operacional para promover ações de vigilância entomológica em todos os
municípios silenciosos vulneráveis não receptivos. Atualmente, a maioria dos municípios não
possui equipes capacitadas e equipamentos necessários para assumir esta atividade, essencial
para o monitoramento da circulação da L. longipalpis.
O sucesso do SV-LVA, e do PVCLVA como um todo, depende do esforço conjunto,
articulado e integrado entre o poder público e a sociedade. É permeado pela conscientização
popular sobre a posse responsável de cães, bem estar animal, manejo ambiental adequado e
desenvolvimento sustentável. Requer ações do Poder Público em educação, na melhoria das
condições de habitação, saneamento básico e emprego, assim como na estruturação de
serviços ligados ao programa, com equipes técnicas capacitadas, motivadas e bem equipadas.
Não se pode negligenciar a responsabilidade humana, por meio da ocupação
desordenada do solo, desmatamento, queimadas, êxodo rural que, ao lado de mudanças
climáticas decorrentes do aquecimento global, agem como facilitadores da adaptação do
flebotomíneo L. longipalpis ao ambiente urbano, com subsequente expansão da doença, uma
mudança grande no quadro que há algumas décadas, estava restrito a áreas rurais. Pode-se
dizer que o Homem, também neste caso, experimenta as consequências de décadas de
desrespeito ao meio ambiente.
8. RECOMENDAÇÕES
Centro de Vigilância Epidemiológica e Grupos de Vigilância Epidemiológica (GVE)
Buscar, por meio da atuação dos GVE, fazer com que os serviços municipais,
responsáveis pela alimentação de dados no SinanNet realizem a digitação completa e
correta dos campos da FIE, facilitando a classificação final, determinação da autoctonia e
o encerramento oportuno da investigação;
70
Superintendência de Controle de Endemias
Propor estratégias para que os municípios silenciosos vulneráveis planejem e
desenvolvam atividades de DIAGAMB;
Garantir a realização de atividades de vigilância entomológica, em percentual adequado,
nos municípios do estado que, pela sua situação epidemiológica, necessitem de ações
desta natureza;
Substituir o SISZOO por um sistema de informações moderno, de fácil instalação e
operacionalização, garantindo maior aceitabilidade por parte dos Serviços Municipais,
possibilitando também o registro eletrônico das atividades de vigilância e controle do
reservatório canino. O sistema deve permitir avaliar-se a oportunidade do diagnóstico e
remoção dos animais infectados, para cada serviço municipal, para o conjunto de
municípios adstritos a cada GVE e para o total do estado;
Preconizar o envio mensal, regular e padronizado de informações sobre as atividades de
vigilância e controle do reservatório canino desenvolvidas pelos serviços municipais;
Estabelecer fluxo mais simples e ágil para o envio e recepção de informações
concernentes a atividades de vigilância e controle do reservatório canino e do vetor, entre
SUCEN, IAL e serviço municipal responsável pelo controle de zoonoses;
Instituto Adolfo Lutz
Investir, em parceria com o órgão competente do MS e outras instituições de pesquisa, no
desenvolvimento de técnicas mais sensíveis e específicas para o diagnóstico da LVA
canina, permitindo, mediante uma identificação mais precisa de animais realmente
infectados, uma maior aceitação do diagnóstico e medidas de controle subsequentes por
parte da população, protetoras dos animais e da classe veterinária;
71
Serviços Municipais responsáveis pelo PVCLVA
Constituir equipes capacitadas, equipadas e dotadas de infraestrutura adequada para
executar as atividades de vigilância e controle do reservatório canino e de vigilância e
controle do vetor, preconizada pelo PVCLVA, de acordo com sua classificação
epidemiológica;
Promover atividades educativas voltadas para profissionais de saúde, com o objetivo de
favorecer o diagnóstico clínico da doença humana em seu estágio inicial;
Orientar médicos e outros profissionais de Saúde sobre a obrigatoriedade da notificação
de casos suspeitos, bem como da necessidade de preenchimento correto e completo de
todos os campos da FIE;
Orientar os clínicos veterinários, responsáveis técnicos por Estabelecimentos Veterinários
instalados no município, sobre a necessidade de notificação de cães suspeitos de LVA às
autoridades municipais;
Capacitar técnicos para realizar de forma adequada a alimentação do SinanNet no nível
local, salientando a importância da digitação correta e completa de todos os campos da
FIE;
72
ANEXOS
73
Anexo 1: Figuras
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Casos 17 15 57 115 155 134 155 249 249 300 184 62
Óbitos 5 0 3 13 22 13 16 10 22 24 15 3
Letalidade 29,4 0,0 5,3 11,3 14,2 9,7 10,3 4,0 8,8 8,0 8,2 4,8
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
020406080
100120140160180200220240260280300
% L
eta
lid
ad
e
N˚
de c
aso
s; N
˚ d
e ó
bit
os
Ano
2010
Extraído de: Centro de Vigilância Epidemiológica (CVE/CCD/SES-SP), dados atualizados
até 30/7/2010
Figura 1 : Distribuição dos casos, óbitos e letalidade em humanos com LVA, estado de São
Paulo, 1999 a 2010.
N=1692
74
Extraído de: SUCEN/CCD/SES-SP
Figura 2: Distribuição de municípios do Estado de São Paulo segundo a classificação
epidemiológica para leishmaniose visceral americana, estado de São Paulo, maio 2010.
Extraído de: SUCEN/CCD/SES-SP
Figura 3: Mapas com a distribuição das SR SUCEN, estado de São Paulo, 2008.
■ Transmissão canina e humana (54)
■ Transmissão humana (3)
■ Transmissão canina (30)
■ Silencioso receptivo vulnerável (25)
■ Silencioso não receptivo vulnerável (331)
■ Em investigação (8)
■ Silencioso não receptivo não vulnerável (189)
1 1
1
1
5
11
6
10
9
8
75
Anexo 2: Classificação dos municípios paulistas - PVLVA
Extraído de: Divisão de zoonoses/CVE e SUCEN – CCD/SES-SP
CLASSIFICAÇÃO DOS MUNICÍPIOS
SILENCIOSOS
NÃO
RECEPTIVO
COM
TRANSMISSÃO
RECEPTIVO
NÃO
VULNERAVEL
VULNERAVEL
NÃO
VULNERAVEL
VULNERAVEL
CANINA
HUMANA*
CANINA
E HUMANA
76
Anexo 3: Formulário de solicitação de anfotericina B lipossomal
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE FORMULÁRIO 13
Formulário Médico para Dispensação de:OUTROS MEDICAMENTOS (USO GERAL)
1- IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:
Nome:______________________________________________________________________________
Nome da Mãe:________________________________________________________________________
Sexo:_________Idade:________Estado Civil:_______________________________________________
Endereço:____________________________________________Bairro:__________________________
Cidade:___________________CEP:__________________Estado:_________Tel:__________________
CPF:______________________________Local de Emissão:___________________________________
2- CARACTERIZAÇÃO DA DOENÇA:
Diagnóstico:________________________Tempo de Evolução:__________________________________
Doenças Associadas:____________________________________________________________________
Anexar cópia dos principais exames laboratoriais ( exames, diagnósticos e outros correlacionados com a
indicação do tratamento proposto ).
Medicações anteriormente administradas, incluindo dosagens:
Justificativa detalhada da medicação especial:________________________________________________
Plano de tratamento ( inclusive tempo de duração ):___________________________________________
3- IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO RESPONSÁVEL PELAS INFORMAÇÕES: Nome:____________________________________________CRM:______________________________
Cidade:__________________________________________Estado:______________________________
Local de Trabalho:________________________________________Tel/Fax:_______________________
Especialidade:_________________________________________________________________________
________________________________________ ____/____/___
Assinatura e Carimbo do Médico. Data.
ATENÇÃO: Os pedidos cujos relatórios estejam incompletos, não terão prosseguimento.
Anexar cópia dos exames, relatório médico preenchido pelo médico responsável e receita
médica ( datada, assinada e carimbada ).
77
Anexo 4: Boletim para a captura de flebotomíneos
78
Anexo 5: Boletim de cadastro de imóveis de população de cães e gatos domiciliados
(BOL_CÃO1)
79
Anexo 6: Boletim de coleta e registro de exame laboratorial e eutanásia em atividade
de investigação de foco - Leishmaniose Visceral Americana. (BOL_CÃO2)
80
Anexo 7: Boletim de coleta e registro de exame laboratorial e eutanásia em atividade
de inquérito canino - Leishmaniose Visceral Americana. (BOL_CÃO3)
81
Anexo 8: Resumo mensal da atividade de investigação de foco por município
Leishmaniose Visceral Americana. (BOL_CÃO4)
82
Anexo 9: Resumo Mensal da Atividade de Inquérito Canino por Município -
Leishmaniose Visceral Americana. (BOL_CÃO5)
83
Anexo 10: Ficha de Notificação e Investigação de Cão com Suspeita de Leishmaniose
Visceral Americana e Registro de Exame Laboratorial. (BOL_CÃO6)
84
Anexo 11: Relatório mensal das atividades de leishmaniose visceral
Atividades de vigilância e controle de reservatório
85
Anexo 12: Fluxo da Vigilância da LVA humana
negativos
SISNET – 15 dias
SinanNet- 7 dias
Caso suspeito
Serviço de Saúde
Pesquisa direta do parasita Cultura
GVE
Div. Zoonoses/CVE
IAL
COVEV/MS
SinanNet – 7 dias
Investigação epidemiológica
Encerramento da investigação
Vigilância Municipal
Acompanha o tratamento
Busca ativa de casos suspeitos
Liberação de Anfotericina Lipossomal
Outras drogas leishmanicidas
60 dias
86
Anexo 13: Fluxo laboratorial da Vigilância canina
Inquérito canino
Sorologia ELISA
Serviço municipal resp. pelo PVCLVA
Negativo Positivo
Sorologia IFI
Negativo
Descartado
Descartado
Investigação de foco
Sorologia IFI
Negativo Positivo
Descartado
Parasitológico Identificação do agente
Positivo Negativo
Descartado
IAL
87
Anexo 14: Fluxo de informações da Vigilância canina
Até dia 10
Remoção de cães – até o dia 5 Resultados
Resultados Boletins Diariamente
Boletins Diariamente
Serviço Municipal
SR SUCEN
IAL
SUCEN-SP
COVEV-MS
Trimestral
88
Anexo 15: Ficha de investigação – SinanNet
89
90
Anexo 16: Aprovação do Comitê de ética e pesquisa
91
9. REFERÊNCIAS
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93
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visceral canina com produtos de uso humano ou não registrados no Ministério da Agricultura,
Pecuária e Abastecimento.
25. Ministério da Saúde, Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento. Nota de
esclarecimento sobre as vacinas anti-leishmaniose visceral canina registradas no MAPA.
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