AVALIAÇÃO PRÉ-PARTICIPAÇÃO DOS ATLETAS 

 • Avaliação Pré-Participação na Itália 

A Itália é pioneira nos estudos e recomendações sobre APP na                     população de atletas profissionais. Com o seu pioneirismo, foi instituído por lei                       nos anos 1980 que todos os atletas profissionais deveriam realizar APP                     periodicamente, e que a APP deveria incluir a realização de um                     eletrocardiograma (ECG) de repouso com 12 derivações.  

Estima-se que a população de atletas em Itália (incluindo todas as idades                       e ambos os sexos) seja de 6 milhões, representando, em última análise, a meta                           para um programa nacional de APP sistemático. Mesmo sendo coordenado                   pelo governo italiano, clínicas dedicadas medicina do esporte são distribuídas                   em toda a Itália – pelo menos uma na maioria das grandes cidades. Estas                           clínicas são dirigidas por especialistas em medicina do esporte que, por lei, são                         capazes de realizar APP e fornecer autorização médica para os atletas                     participarem de competição. 

O protocolo APP definido é regido por legislação, com apenas pequenas                     diferenças de acordo com o tipo de esporte e nível de participação. Assim,                         todos os indivíduos envolvidos no esporte competitivo são obrigados a passar                     por um exame médico que inclui uma história pessoal e familiar, exame físico e                           ECG de repouso com 12 derivações, além de testes adicionais, se for                       considerado necessário médico examinador. Em atletas competitivos master               (acima de 35 anos), testes de estresse de ECG de exercício também podem ser                           realizados em casos específicos, de acordo com as recomendações                 estabelecidas pela Sociedade Italiana de Cardiologia Esportiva. 

A avaliação pré-participação de atletas, esportistas e exercitantes é de                   extrema importância e recomendada amplamente por todas as grandes                 entidades do mundo. Apesar de ser uma recomendação unânime, como essa                     recomendação deve ser seguida e quais elementos a compõem são fontes de                       calorosos debates e, pode-se dizer, que ainda não há um consenso mundial. De                         maneira bem resumida, podemos dizer que o principal foco de divergência é a                         realização ou não de um ECG de repouso de 12 derivações. De um lado os                             grupos norte-americanos argumentam que esse exame de screening não é                   necessário, enquanto do outro lado as sociedades europeias, Comitê Olímpico                   Internacional, FIFA, entre outros, defendem a sua realização.  

 

 

 

 

 

 Nessa apostila, vamos mostrar quais são os principais modelos de APP                     

recomendados, entender melhor os argumentos norte-americanos e europeus               sobre as suas divergências nos modelos de APP e destacar o modelo de APP                           que deve ser aplicado de acordo com o grupo do seu paciente. 

 • Recomendação de Avaliação Pré-Participação em Atletas  

O Fluxograma 1 demostra qual é a atual recomendação das principais                     entidades, dentre elas a Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e do                       Esporte (SBMEE), de avaliação pré-participação de atletas. Esse esquema que                   deve ser sempre seguido e lembrado quando se realiza uma avaliação médica                       de um atelta.   

  

Fluxograma 1 – Avaliação Pré-Participação (APP) básica recomendada pela SBMEE.                   AHA – American Heart Associantion; PAR-Q+ - Physical Activity Readiness                   Questionnaire; PCMA – Pre-Competition Medical Assessment (FIFA); TE – Teste                   Ergométrico; TCPE – Teste Cardiopulmonar de Exercício; RNM – Ressonância                   Magnética. 

 

 

 

 

 • Exercício pode ser o fatilho para o MSC? 

 A ocorrência de morte cardíaca súbita em um atleta saudável ou                     

aparentemente saudável pode nos fazer interrogar se o exercício físico pode                     desencadear morte súbita cardíaca (MSC). O que já se mostra bem                     estabelecido na literatura é que em pessoas com doença cardíaca genética ou                       outra anormalidade cardíaca (por exemplo, malformação valvar), o exercício                 pode predispor a um risco aumentado de MSC ou PCR. É sugerido que a                           participação em esportes competitivos pode conferir um risco aumentado de                   um evento cardíaco súbito devido à natureza da condição cardíaca subjacente e                       às alterações fisiológicas na demanda cardiovascular pelo exercício.  

 De uma maneira didática, podemos dizer que a condição subjacente                   

fornece um "substrato" (p.e. hipertrofia ou fibrose cardíaca) e o exercício                     fornece um "gatilho" para a geração de arritmias por meio das alterações                       fisiológicas induzidas pelo exercício físico, como aumento dos níveis de                   catecolaminas, aumento do débito cardíaco, acidose, desidratação, entre               outros. 

Apesar de ainda serem necessários mais estudos, podemos considerar                 que fatores como a demanda cardiovascular da atividade física, doença de base                       e idade devem receber atenção especial pelo médico responsável pelo paciente.                     Ainda assim, podemos dizer que as evidências sugerem que o exercício é um                         gatilho em potencial para MSC. 

Podemos usar como exemplo indivíduos com DAC, que é considerada                   uma doença de base com risco potencial de causar IAM e, consequentemente,                       MSC. Na Figura 1, é comparado o risco relativo de IAM entre indivíduo ativo e                             sedentário com a frequência habitual de atividade física vigorosa (ou intensa). É                       nítido que em sessões de atividade física muito intensa (representados pelo *)                       há um risco relativo maior de IAM. Entretanto, quando comparamos o risco                       relativo de IAM em indivíduos sedentários em uma mesma sessão de exercício                       intenso, podemos perceber que é consideravelmente maior do que em                   indivíduos ativos, da mesma maneira que a linha de base do risco de IAM é                             metade nos indivíduos ativos. Assim, podemos perceber risco relativo de um                     evento cardiovascular, como IAM e MSC, é transitoriamente aumentado                 durante o exercício intenso em comparação com o repouso, mas que o risco                         absoluto de um evento cardíaco agudo relacionado ao exercício é baixo em                       indivíduos assintomáticos saudáveis.  

 

 

 

 

 

 Figura 1 – Relação entre a frequência habitual de atividade física vigorosa/intensa e                         risco relativo de IAM.  

• Impacto da APP na Incidência de MSC 

 

Em 2006 foi publicado um estudo italiano mostrando o impacto da APP na                         incidência de MSC. Esse estudo continua a ser o principal sobre o tema até hoje                             em dia. Nele, foi realizada uma análise de tendência das taxas anuais de                         incidência e causas de MSC em atletas competitivos de 12 a 35 anos na região                             de Veneto, na Itália, entre 1979 e 2004. Além disso, foi analisada relação                         dessas tendências com o modelo de APP que inclui um ECG de 12 derivações e                             passou a ser obrigatório para todos os atletas a partir de 1982. As taxas de                             incidência de MSC na população não-letal não rastreada da mesma faixa etária                       foram considerados o grupo de controle. 

Conforme ilustrado no Gráfico 1, foi constatado que a maior parte da                       incidência reduzida foi devida a menos casos de morte por cardiomiopatias ao                       longo dos 25 anos analisados, que teve a sua proporção reduzida de 36% para                           17% em 10 anos após o a APP com ECG ter se tornado obrigatória. O Gráfico                               

 

 

 

 

 2 ilustra que a incidência de MSC por cardiomiopatias diminuiu em 90% (de                         1,50 para 0,15 por 100.000 pessoa/ano), 84% na incidência de MSC por                       cardiomiopatia arritmogênica do ventrículo direito (CAVD) (de 0,90 por                 100.000 pessoas/ano para 0,15 por 100.000 pessoas/ano), enquanto mesmo                 com uma tendência descendente, a incidência de MSC por doença arterial                     coronariana (DAC) e distúrbios da condução cardíaca não chegou a ser                     significativa. 

  

 Gráfico 1 – Redução na proporção de cardiomiopatias entre as causas de morte                         

seubita (MSC) de antes e depois da implementação obrigatória do ECG de 12                         derivações na Avaliação Pré-Participação (APP). 

   

 

 

 

 

 

 Gráfico 2 – Redução na incidência de MSC por cardiomiopatias, cardiopatia                     

arritmogênia de ventrívulo direito (CAVD) e doença ateroesclerótica coronariana (DAC)                   e distúrbios de condução de antes e depois da implementação obrigatória do ECG de                           12 derivações na Avaliação Pré-Participação (APP). NS = Não Significativo. 

  Nesse período, ocorreram 55 óbitos por MSC, apesar de todos eles                     

obtiveram elegibilidade para esportes competitivos, 24 (44%) tinham na                 avaliação de participação prévia 1 ou mais resultados positivos, principalmente                   na história pessoal e familiar. 

O principal achado desse estudo foi a redução de 89% na taxa de                         incidência de MSC entre jovens atletas competitivos de 12 a 35 anos na região                           de Veneto, na Itália, durante esse período de 26 anos. Três linhas de evidência                           sustentam a conclusão de que a redução nessa incidência foi o resultado da                         introdução em 1982 de um programa nacional de APP:  

 

 

 

 

 

 1. Houve um tempo coincidente entre o declínio da morte súbita                   

cardiovascular em jovens atletas competitivos e a implementação da                 APP com ECG na Itália;   

2. a maior parte da incidência reduzida de MSC durante o período de 26                         anos deveu-se a menos casos de atletas que morreram de                   cardiomiopatias e foi acompanhada pelo aumento concomitante da               proporção de jovens atletas competitivos que foram identificados e,                 portanto, desqualificados da competição devido a cardiomiopatias             durante o mesmo intervalo; e  

 3. durante o período do estudo, a incidência de morte cardiovascular súbita                     

não mudou entre a população não-atlética não rastreada na região de                     Veneto, na mesma faixa etária (Gráfico 3).  

 

Gráfico 3 – Redução de 89% na incidência de morte súbita (MSC) em atletas após a                               avaliação pré-participação (APP) com ECG de 12 derivações se tornar obrigatória para                       atletas (após 1976). Não há alteração na incidência  

 

 

 

 

 

  

Autoria: Pedro Luiz Rodrigues Guimarães Filho 

Referências Bibliográficas 

1. Wilson M., Drezner J., Sharma S. IOC Manual of Sports Cardiology.                     Wiley-Blackwell, 2017. 

2. Schwellnus M.P. The Olympic Textbook of Medicine in Sport.                 Wiley-Blackwell, 2008 

3. Barcelona Football Club Innovation Hub – Team Sports Physician Basic                   Concepts, Team Sports Pathologies – The Heart and Sports  

4. Holst, A.G., Winkel, B.G., Theilade, J. et al. Incidence and etiology of                       sports‐related sudden cardiac death in Denmark – implications for                 preparticipation screening. Heart Rhythm 2010; 7: 1365–71.  

5.  Roberts, W.O. and Stovitz, S.D. Incidence of sudden cardiac death in                     Minnesota high school athletes 1993–2012 screened with a standardized                 pre‐participation evaluation. J Am Coll Cardiol 2013; 62: 1298–301.  

6. Corrado, D., Basso, C., Rizzoli, G. et al. Does sports activity enhance the risk of                             sudden death in adolescents and young adults? J Am Coll Cardiol 2003; 42:                         1959–63.  

7. Toresdahl, B.G., Rao, A.L., Harmon, K.G. and Drezner, J.A. Incidence of sudden                       cardiac arrest in high school student athletes on school campus. Heart Rhythm                       2014; 11: 1190–4.  

8. Marijon, E., Tafflet, M., Celermajer, D.S. et al. Sports‐related sudden death in the                         general population. Circulation 2011; 124: 672–81.  

9. http://www.inpe.br/webelat/homepage/menu/noticias/vitimas.de.raios.-.infografico.php 

10. Kim JH, Malhotra R, Chiampas G, et al.; Race Associated Cardiac Arrest Event                           Registry (RACER) Study Group. Cardiac arrest during long-distance running                 races. N Engl J Med. 2012. Jan 12;366(2):130-40  

11. Basso, Cristina & Pavei, Andrea & Michieli, Pierantonio & Schiavon, Maurizio &                       Thiene, Gaetano. (2006). Trends in Sudden Cardiovascular Death in Young                   Competitive Athletes After Implementation of a Preparticipation Screening               Program. JAMA : the journal of the American Medical Association. 296.                     1593-601. 10.1001/jama.296.13.1593. 

12. Ghorayeb N, Stein R, Daher DJ, Silveira AD, Ritt LEF, Santos DFP et al.                           Atualização da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade                       Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte -                       2019. Arq Bras Cardiol. 2019; 112(3):326-368.  

 

 

 

 

 13. Pelliccia, Antonio & Bjørnstad, Hans & Vanhees, Luc & Biffi, Alessandro &                       

Borjesson, Mats & Panhuyzen-Goedkoop, Nicole & Deligiannis, Asterios &                 Solberg, Erik & Dugmore, Dorian & Mellwig, Klaus & Assanelli, Deodato &                       Delise, Pietro & Buuren, Frank & Anastasakis, Aris & Heidbuchel, Hein &                       Hoffmann, Ellen & Fagard, Robert & Priori, Silvia & Thiene, Gaetano. (2005).                       Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for               prevention of sudden death: Proposal for a common European protocol -                     Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working                       Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working                   Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of                     Cardiology. European heart journal. 26. 516-24. 10.1093/eurheartj/ehi108. 

14. Pelliccia, Antonio & Paolo, Fernando & Buccolieri, Cosimo & Quattrini, Filippo &                       Pisicchio, Cataldo & Spataro, Antonio & Biffi, Alessandro & Granata, Maristella                     & Maron, Barry. (2006). Evidence for efficacy of the Italian national                     pre-participation screening programme for identification of hypertrophic             cardiomyopathy in competitive athletes. European heart journal. 27. 2196-200.                 10.1093/eurheartj/ehl137. 

15. Biffi, Alessandro & Migliore, Federico & Zorzi, Alessandro & Rigato, Ilaria &                       Bauce, Barbara & Ponta, Georgiane & Cardoso, Fernando & Schiavon, Maurizio                     & Basso, Cristina & Thiene, Gaetano. (2013). Primary Prevention of Sudden                     Death in Young Competitive Athletes by Preparticipation Screening.               10.1016/j.ccep.2013.01.001. 

16. Bessem, Bram & Groot, F & Nieuwland, W. (2009). The Lausanne                     recommendations: A Dutch experience. British journal of sports medicine. 43.                   708-15. 10.1136/bjsm.2008.056929. 

17. Baggish, Aaron & Hutter, Adolph & Wang, Francis & Yared, Kibar & Weiner,                         Rory & Kupperman, Eli & Picard, Michael & Wood, Malissa. (2010).                     Cardiovascular Screening in College Athletes With and Without               Electrocardiography: A Cross-sectional Study. Annals of internal medicine. 152.                 269-75. 10.1059/0003-4819-152-5-201003020-00004. 

18. Wheeler, Matthew. (2010). Cost-Effectiveness of Preparticipation Screening for               Prevention of Sudden Cardiac Death in Young Athletes. Annals of Internal                     Medicine. 152. 276. 10.7326/0003-4819-152-5-201003020-00005. 

19. Peidro, Roberto, Froelicher, Victor, & Stein, Ricardo. (2011). Triagem                 pré-participação do atleta jovem: é essa a hora para um consenso?. Arquivos                     Brasileiros de Cardiologia, 96(3),     e50-e52. https://dx.doi.org/10.1590/S0066-782X2011000300019 

20. Roberts, William & Loellgen, Herbert & Royalty, Anne & Meeuwisse, Willem &                       Levine, Benjamin & Hutchinson, Mark & Coleman, Nailah & Benjamin, Holly &                       Spataro, Antonio & Debruyne, André & Bachl, Norbert & Pigozzi, Fabio. (2014).                       

 

 

 

 

 Advancing the Preparticipation Physical Evaluation: An ACSM and FIMS Joint                   Consensus Statement. Clinical journal of sport medicine : official journal of the                       Canadian Academy of Sport Medicine. 24. 442-7.             10.1097/JSM.0000000000000168. 

21. Löllgen H, Börjesson M, Cummiskey J, Bachl N, Debruyne A. The                     Pre-Participation Examination in Sports: EFSMA Statement on ECG for                 Pre-Participation Examination. Dtsch Z Sportmed. 2015; 66: 151-155. 

22. Lehman, Patrick & Carl, Rebecca. (2017). The Preparticipation Physical                 Evaluation. Pediatric Annals. 46. e85-e92. 10.3928/19382359-20170222-01. 

23. Vessella, Teresina & Zorzi, Alessandro & Merlo, Laura & Pegoraro, Cinzia &                       Giorgiano, Flaviano & Trevisanato, Michele & Viel, Mirella & Formentini, Pietro &                       Sarto, Patrizio. (2019). The Italian preparticipation evaluation programme:               diagnostic yield, rate of disqualification and cost analysis. British Journal of                     Sports Medicine. bjsports-2018. 10.1136/bjsports-2018-100293. 

24. Morrison, Barbara & Mckinney, James & Isserow, Saul & Lithwick, Daniel &                       Taunton, Jack & Nazzari, Hamed & Souza, Astrid & Heilbron, Brett & Cater,                         Carlee & MacDonald, Mackenzie & Hives, Benjamin & Warburton, Darren.                   (2018). Assessment of cardiovascular risk and preparticipation screening               protocols in masters athletes: The Masters Athlete Screening Study (MASS): A                     cross-sectional study. BMJ Open Sport & Exercise Medicine. 4. e000370.                   10.1136/bmjsem-2018-000370. 

25. Ljungqvist, Arne & Jenoure, Peter & Engebretsen, Lars & Alonso, Juan & Bahr,                         Roald & Clough, Anthony & Bondt, Guido & Dvorak, Jiri & Maloley, Robert &                           Matheson, Gordon & Meeuwisse, Willem & Meijboom, Erik & Mountjoy, Margo                     & Pelliccia, Antonio & Schwellnus, Martin & Sprumont, Dominique &                   Schamasch, Patrick & Gauthier, Jean-Benoît & Dubi, Christophe. (2009). The                   International Olympic Committee (IOC) Consensus Statement on Periodic               Health Evaluation of Elite Athletes, March 2009. Clinical journal of sport                     medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport Medicine. 19.                       347-65. 10.1097/JSM.0b013e3181b7332c. 

26. Riebe, Deborah & Franklin, Barry & Thompson, Paul & Garber, Carol &                       Whitfield, Geoffrey & Magal, Meir & Pescatello, Linda. (2015). Updating                   ACSM's Recommendations for Exercise Preparticipation Health Screening.             Medicine and science in sports and exercise. 47. 2473-2479.                 10.1249/MSS.0000000000000664. 

27. Maron, Barry & Thompson, Paul & Ackerman, Michael & Balady, Gary & Berger,                         Stuart & Cohen, David & Dimeff, Robert & Douglas, Pamela & Glover, David &                           Hutter, Adolph & Krauss, Michael & Maron, Martin & Mitten, Matthew &                       Roberts, William & Puffer, James. (2007). Recommendations and               Considerations Related to Preparticipation Screening for Cardiovascular             

 

 

 

 

 Abnormalities in Competitive Athletes: 2007 Update: A Scientific Statement                 From the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity,                   and Metabolism: Endorsed by the American College of Cardiology Foundation.                   Circulation. 115. 1643-455. 10.1161/CIRCULATIONAHA.107.181423. 

28. Maron, Barry & Levine, Benjamin & Washington, Reginald & Baggish, Aaron &                       Kovacs, Richard & Maron, Martin. (2015). Eligibility and Disqualification                 Recommendations for Competitive Athletes With Cardiovascular           Abnormalities: Task Force 2: Preparticipation Screening for Cardiovascular               Disease in Competitive Athletes: A Scientific Statement From the American                   Heart Association and American College of Cardiology. Journal of the American                     College of Cardiology. 66. 10.1016/j.jacc.2015.09.034. 

29. Australasian College of Sport and Exercise Physicians (ACSEP) Position                 Statement on Pre- Participation Cardiac Evaluation in Young Athletes  

30. Warburton, D., Jamnik, V., Bredin, S., Shephard, R., & Gledhill, N. (2018). The                         2019 Physical Activity Readiness Questionnaire for Everyone (PAR-Q+) and                 electronic Physical Activity Readiness Medical Examination           (ePARmed-X+). The Health & Fitness Journal of Canada, 11(4), 80-83.               https://doi.org/10.14288/hfjc.v11i4.270