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1 UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE VETERINÁRIA Colegiado dos Cursos de Pós-Graduação Belo Horizonte Minas Gerais 2001 AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO SOBRE LESÕES EXPERIMENTAIS DO TENDÃO FLEXOR DIGITAL SUPERFICIAL EM EQÜINOS: ESTUDO CLÍNICO, ULTRA-SONOGRÁFICO E HISTOPATOLÓGICO MARIA AMÉLIA LOPES FERNANDES

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE VETERINÁRIA

Colegiado dos Cursos de Pós-Graduação

Belo Horizonte Minas Gerais

2001

AVALIAÇÃO DOS EFEITOS DO ULTRA-SOM TERAPÊUTICO SOBRE LESÕES EXPERIMENTAIS DO

TENDÃO FLEXOR DIGITAL SUPERFICIAL EM EQÜINOS: ESTUDO CLÍNICO, ULTRA-SONOGRÁFICO E

HISTOPATOLÓGICO

MARIA AMÉLIA LOPES FERNANDES

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Maria Amélia Lopes Fernandes

Avaliação dos efeitos do ultra-som terapêutico sobre lesões experimentais do tendão flexor digital superficial em eqüinos: estudo clínico, ultra-sonográfico e

histopatológico

Dissertação apresentada à Escola de Veterinária da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Medicina Veterinária. Área de Concentração: Medicina e Cirurgia Orientador: Prof. Dr. Geraldo Eleno Silveira Alves

Belo Horizonte

UFMG – Escola de Veterinária 2001

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F363a Fernandes, Maria Amélia Lopes, 1968- 2001 Avaliação dos efeitos do ultra-som terapêutico sobre lesões experimentais do tendão flexor digital superficial em eqüinos: estudo clínico, ultra-sonográfico e histopatológico / Maria Amélia Lopes Fernandes. - Belo Horizonte: UFMG-Escola de Veterinária, 2001. 67p. : il. Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Veterinária

1. Eqüino – Doenças – Teses. 2. Ultra-sonografia veterinária – Teses. 3. Tendões – Teses. I. Título. CDD – 636.108 96

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ASSINATURA DA BANCA = página 3 verso em branco..........................................

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À minha filha, Marina, por seu sorriso, sempre que eu finalmente retornava.

Ao meu esposo, George, pelo carinho, companheirismo e apoio nesse caminho.

Aos meus pais, José Augusto e Mariú, responsáveis diretos por tudo que alcancei.

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AGRADECIMENTOS

A Deus, que me ergueu nos momentos de fraqueza; Ao Prof. Geraldo Eleno, mais que orientador de Mestrado, um orientador para a vida; Ao Prof. José Cláudio, pela orientação nas análises hitopatológicas e apoio na redação desta dissertação; Às amigas Kátia Moema, Jaqueline Pinto, Ursula Mauchle, Eliane Yorinori e Rosângela Alves, pelo companheirismo nos momentos difíceis, mas principalmente nas muitas horas agradáveis que passamos juntas; Ao Dr. Paulo Carvalho, cuja experiência na área de ultra-som terapia foi fundamental na definição do protocolo experimental; Aos Prof. Humberto P. Oliveira e Valentim A. Gheller, pelo apoio indispensável nos procedimentos cirúrgicos, e pelas sugestões referentes a recursos de informática e à mensuração dos exames ultra-sonográficos; À Prof. Maristela Palhares, pelo incentivo e apoio sempre presente, inclusive em recursos materiais; Ao Prof. Anilton César Vasconcelos, pela orientação na morfometria das imagens ultra-sonográficas; Aos colegas José Anselmo, Fabíola, José Dantas, José Mário e Daniel, pela amizade e companheirismo; Às técnicas do Laboratório de Patologia, Mel e Marilene, pela atenção e apoio dispensados; Ao Dr. Júlio César de Souza, da Santa Casa de Itabuna, pela disponibilidade e atenção na confecção das lâminas histológicas. À professora Rogéria Serakides, e ao colega Geraldo Soares, pelo apoio na realização das microfotografias. Aos acadêmicos: Débora Santiago, Juarez, Leonardo Lycarião, Lucas Paim, Marcela Roscoe e Sílvia Xavier , estagiários dedicados, sem os quais o desenvolvimento do experimento seria dificultado. Aos estagiários da Clínica de Eqüinos, sempre dispostos a prestar apoio, quando necessário. Aos funcionários do Hospital Veterinário, Tião, João, Isalto, Ailton, Kátia, Ronaldo e Manoel, pelo apoio e amizade.

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SUMÁRIO

RESUMO................................................................................................................. 17 1. INTRODUÇÃO....................................................................................................... 21 2. REVISÃO DE LITERATURA.............................................................................. 21 Etiopatogenia das tendinites ..................................................................................... 21 Diagnóstico clínico e ultra-sonográfico ................................................................... 22 Terapêutica das tendinites......................................................................................... 23 Ultra-som terapia ............................................... ...................................................... 24 3. MATERIAL E MÉTODOS.................................................................................... 26 Exames preliminares ............................................................................................... 26 Composição dos grupos experimentais .................................................................... 27 Modelo de indução da tendinite .............................................................................. 27 Protocolos de tratamento ......................................................................................... 29 Avaliações clínica e ultrassonográfica .................................................................... 30 Exames histopatológicos ......................................................................................... 30 Análises estatísticas ................................................................................................. 36 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................................ 37 5. CONCLUSÕES....................................................................................................... 57 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................. 57 7. APÊNDICE ............................................................................................................. 63

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Profundidade de hemi-redução do ultra-som terapêutico em diversos meios de propagação (em mm).

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Tabela 2. Dados referentes aos eqüinos componentes dos Grupos A, B e C, utilizados no experimento.

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Tabela 3. Protocolos de tratamento estabelecidos para os Grupos experimentais A, B e C. 31 Tabela 4. Valor médio das variáveis clínicas nos Grupos experimentais A, B e C,

considerando o tempo decorrente (em dias) até a remissão dos sintomas. 39

Tabela 5. Valores médios das variáveis ultra-sonográficas (área transversal do TFDS ocupada pela lesão; ecogenicidade da área lesionada) dos Grupos A, B e C no 3º, 13º e 39º dia pós-lesão.

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Tabela 6. Resultados obtidos nos exames ultra-sonográficos dos 18 eqüinos dos Grupos A, B e C, ao término do período experimental (39º dia após a injeção da colagenase).

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Tabela 7. Resultados do exame histopatológico do Tendão Flexor Digital Superficial dos 18 eqüinos dos Grupos A, B e C, no 40º dia após a injeção de colagenase.

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Tabela 8. Comparação entre as ordenações médias das variáveis histopatológicas (Atividade fibroblástica, Neovascularização), nos Grupos experimentais A, B e C.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Eqüinos componentes dos Grupos Tratados A (ultra-som terapêutico modo

contínuo), B (ultra-som terapêutico modo pulsado) do Grupo Controle C. 26

Figura 2. Localização da zona de injeção da colagenase a partir da borda distal do osso acessório do carpo.

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LISTA DE FIGURAS

Figura 3. Posicionamento da agulha na zona 2A (seta) para a injeção da colagenase. 27 Figura 4. Aparelho de ultra-som terapêutico utilizado no experimento. Sonopulse, Ibramed,

ERA=3,5 cm. 31

Figura 5. Esquema de aplicação da ultra-som terapia (Grupos A e B) e placebo (Grupo C). 31 Figura 6. Eqüino 2. Imagem ultra-sonográfica transversal da lesão no 3º dia após a injeção

de colagenase. Edema peritendíneo (a) e lesão central (b). 33

Figura 7. Eqüino 2. Imagem ultra-sonográfica longitudinal do tendão lesionado no 3º dia após a injeção de colagenase. Edema peritendíneo (a) e descontinuidade das fibras colagenas (b).

33

Figura 8. Mensuração da área transversal do Tendão Flexor Digital Superficial e da lesão, a partir das imagens ultra-sonográficas. Aplicativo KS 300 Versão 2.0.

33

Figura 9. Imagem digitalizada da área transversal do tendão (em azul) e da lesão (em vermelho).

33

Figura 10. Definição do Índice de Severidade (IS) com base no percentual de área transversal e do grau de perda da ecogenicidade apresentada pela lesão ao exame ultra-sonográfico.

33

Figura 11. Exposição cirúrgica do Tendão Flexor Digital Superficial para retirada do segmento para exames histopatológicos.

35

Figura 12. Segmentos do Tendão Flexor Digital Superficial destinados aos exames histopatológicos.

35

Figura 13. Eqüino 6 (Grupo A) membro anterior esquerdo – aumento de volume na área do Tendão Flexor Digital Superficial na fase aguda, 48 h após a injeção de colagenase.

39

Figura 14. Eqüino 14 (Grupo C) membro anterior esquerdo - aumento de volume na área do Tendão Flexor Digital Superficial no 13º dia após a injeção da colagenase.

39

Figura 15. Variação do perímetro da região metacarpiana, segundo a evolução e involução do edema em eqüinos dos Grupos A, B e C, submetidos a ultra-som terapia no modo contínuo, no modo pulsado e recebendo placebo, respectivamente.

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Figura 16 . Imagens ultra-sonográficas transversais da zona 2A do Tendão Flexor Digital Superficial antes da injeção de colagenase (A e B) e 3 dias após (C e D). Contorno em vermelho: TFDS; Contorno amarelo: lesão hipoecóica; o edema peritendíneo está indicado pela seta.

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Figura 17. Tendão Flexor Digital Superficial anterior direito (testemunha). Microscopia: observa-se feixes paralelos de fibras colágenas intercaladas por fibrócitos. HxE (171x)

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Figura 18. Tendão Flexor Digital Superficial anterior esquerdo (Grupo B). Microscopia: observa-se intensa atividade fibroblástica (a) e neovascularização (b), com perda do paralelismo das fibras. HxE (171x)

51

Figura 19. Tendão Flexor Digital Superficial anterior esquerdo (Grupo C). Observa-se depósito de proteína (a) e núcleos picnóticos (b), sugerindo edema e processo degenerativo. HxE (400x)

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LISTA DE FIGURAS

Figura 20. Tendão Flexor Digital Superficial anterior esquerdo (Grupo B). Microscopia:

proliferação fibroblástca; no detalhe, observam-se pontos localizados de degeneração tecidual, com presença de núcleos picnóticos. HxE (160x; detalhe: 428x)

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Figura 21. Tendão Flexor Digital Superficial anterior esquerdo (Grupo B). Microscopia: observa-se área de intensa proliferação fibroblástica, (a), com neovascularização (b), hemorragia(c) e desorganização tecidual. HxE, (428x).

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Figura 22. Tendão Flexor Digital Superficial anterior esquerdo (Grupo B). Nota-se uma área escura central levemente circundada por colágeno imaturo (verde). A área em vermelho corresponde ao colágeno tipo I. Luz polarizada. Picrosirius Red (428x)

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LISTA DE ABREVIATURAS

TFDS Tendão flexor digital superficial TFDP Tendão flexor digital profundo UST Ultra-som terapêutico ERA Área de Rádio-ação Efetiva MHz Megahertz W/cm2 Watts por centímetro quadrado IS Índice de Severidade da lesão ao exame ultra-sonográfico

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RESUMO Este estudo objetivou avaliar dois protocolos de ultra-som terapia para o tratamento de lesões do tendão flexor digital superficial (TFDS). A lesão experimental foi induzida em dezoito eqüinos, nos quais foi injetada uma solução de colagenase a 0,25% no TFDS esquerdo, à altura do terço médio da região metacarpiana. Os eqüinos foram divididos em três grupos experimentais (A, B e C), compostos por seis animais cada um, sendo o Grupo A submetido a tratamento por ultra-som terapêutico na freqüência de 3 MHz e intensidade de 1W/cm2, no modo contínuo, por seis minutos, o Grupo B recebeu tratamento na mesma frequência, intensidade e tempo, no modo pulsado, e o Grupo C constituiu o controle. O tratamento foi iniciado 48h após a indução da lesão, totalizando oito sessões. Os eqüinos foram estudados por 40 dias, para avaliação do quadro clínico e acompanhamento da regressão dos sintomas. Exames ultra-sonográficos semanais foram realizados avaliando-se o edema peritendíneo, a área transversal e a ecogenicidade da lesão para estabelecimento do índice de severidade (IS). A lesão experimental resultou em aumento médio de 1,5 cm na circunferência da região metacarpiana, resposta à pressão digital de leve a moderada e grau de claudicação de 1 a 3. A regressão dos sintomas levou em média nove dias no Grupo A, 12 dias no Grupo B e 21 dias no Grupo C. O percentual de regressão no IS após 40 dias foi de 42,5, 57,7 e 34,1, respectivamente. A avaliação histológica mostrou neovascularização pronunciada e maior atividade fibroblástica (p>0,05) nos Grupos tratados (A e B) comparados ao Grupo controle. Esses resultados sugerem que o ultra-som terapêutico é efetivo na redução dos sintomas clínicos da tendinite. Seu efeito a longo prazo, sobre a cicatrização da lesão, deve ser melhor compreendido, verificando-se a sua evolução em fases mais avançadas. Palavras-Chave: Ultra-som, Tendão, Eqüino.

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ABSTRACT This study was performed in eighteen (18) horses, in order to evaluate two therapeutic ultrasound protocols for treatment of superficial digital flexor tendon (SDFT) injuries. In each horse, a 0.25% solution of colagenase was injected in the left SDFT, at its half portion. The horses were randomly and equally divided in three groups (A, B and C). Horses from Group A were treated with therapeutic ultrasound of 3 MHz frequency and 1 W/cm2 intensity, on continuos mode, for six minutes; horses from group B were treated with the same frequency, intensity and time, but on pulsed mode; Group C was kept as controle group. The treatment was initiated 48 hours past colagenase injection, totalizing 8 sessions. The horses were observed for 40 days, in order to evaluate clinical signs and measure the syntomatology regression. Weekly ultrasonographic evaluation recorded peritenon edema, ecogenicity patterns and percent of injured tendon area. The images were qualified in a severity rate (SR) score, based on echogenicity and cross sectional area of tendon lesion. The induced lesion resulted on an average increase of 1.5 cm in shin circunference, pain response to digital pressure ranging from low to high and lameness from grade 1 to 3. The regression of clinical signs took on average nine 9 days on Group A, 12 days on Group B and 21 days on Group C. The regression of SR after 40 days on Groups A, B and C was of, respectively, 42.5, 57.7 and 34.1%. The histological evaluation showed intense neovascularization and more fibroblastic activity (p>0,05) on treated groups (A and B), when compared with Control group (C). This results sugest that therapeutic ultrasound is effective in reducing clinical signs of tendinitis. The long terme effect, on lesion maturation, must be better understood, by evaluating the healing process at later stages. Keywords: Ultra-sound, tendon, equine.

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1. INTRODUÇÃO As tendinites estão entre as lesões que mais freqüentemente acometem eqüinos de esporte (Peloso et al., 1994). As lesões ocorrem com maior freqüência no tendão flexor digital superficial (TFDS), e implicam em comprometimento da carreira atlética do animal acometido e significativo prejuízo econômico aos proprietários (Palmer et al., 1994).

O tratamento para a tendinite é baseado no controle do distúrbio circulatório e da intensidade da reação inflamatória, porém os resultados nem sempre são satisfatórios e as conseqüências são formação de aderência e áreas de fragilidade, predispondo à recorrência da lesão (McIlwraith, 1994). O longo tempo necessário para cicatrização completa do tendão também constitui um problema para a atividade eqüestre. Visando minimizar o período de tratamento e as seqüelas da tendinite, buscam-se alternativas à terapêutica convencional, dentre as quais o ultra-som é prática cada vez mais freqüente. Todavia, apesar de ser utilizado no tratamento de vários tipos de lesão, ainda existem controvérsias com relação ao seu valor terapêutico real e a dosimetria indicada para cada caso. A ação do ultra-som sobre o reparo tecidual ainda é pouco compreendida, sendo seu uso muitas vezes fundamentado na experiência prática, o que resulta em procedimentos errôneos e dificulta a popularização da técnica (Gray, 1994; Young, 1996). Bromiley (1993) citou a ocorrência de fraturas, destruição de superfícies articulares e necrose tecidual, após tratamento de animais por pessoas não qualificadas. Essas complicações são atribuídas ao uso do ultra-som em intensidades inadequadas, ou sobre estruturas para as quais o seu uso é contra-indicado.

Em vista dos questionamentos ainda existentes, este trabalho teve por objetivo avaliar os efeitos do ultra-som terapêutico (UST) em tendinites experimentais no tendão flexor digital superficial (TFDS) de eqüinos, comparando dois diferentes protocolos de tratamento, através de exames clínicos, ultra-sonográficos e histopatológicos.

2. REVISÃO DE LITERATURA

Os tendões são estruturas formadas por tecido conjuntivo denso, constituído de matriz extracelular compreendendo feixes de fibras colágenas paralelas, esparsamente intercaladas por tenócitos (Goodship, 1993). Os feixes são limitados entre si pelo peritendão, por onde chega ao tendão a circulação sangüínea e a inervação intrínseca. Toda a estrutura é envolta pelo epitendão. O suprimento sangüíneo extrínseco chega ao tendão através do paratendão, ou do mesotendão, quando há presença de bainha tendínea (Strömberg, 1971; Stashak, 1994b). A irrigação sangüínea proveniente do osso e músculo adjacentes suprem apenas as respectivas extremidades (25%) do tendão (Webbon, 1973).

Etiopatogenia das tendinites O tecido tendíneo não é contrátil. A sua viscoelasticidade é limitada e se deve à estrutura em ondas, apresentada pelas fibrilas quando o tendão não está sob tensão (Goodship et al., 1994). As lesões ocorrem, primariamente, devido ao rompimento e separação das fibras colágenas. Sinais como dor e claudicação resultam da perda da continuidade das fibras tendíneas e conseqüente inflamação (Rooney e Robertson, 1996). Diferenças no grau de ondulação entre a periferia e o centro do tendão, estariam implicadas na menor

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distensibilidade da região central, predispondo em caso de hiperextensão, ao rompimento das fibrilas e às lesões centralizadas (Goodship et al., 1994). Por ser uma estrutura relativamente pouco vascularizada, os processos cicatriciais no tecido tendíneo ocorrem lentamente. A fase inflamatória compreende em geral os primeiros 10 dias, após a ocorrência de uma lesão. A fase proliferativa pode se iniciar no 4º dia, e se prolongar até o 21º dia. Entre o 28o e o 120º dia, o tecido cicatricial se encontra em fase de maturação, com o início da orientação longitudinal das novas fibras. Em torno do 90º dia se inicia a organização do novo tecido em feixes (Stashak, 1994b). O tendão é originalmente constituído por fibras colágenas do tipo I. No processo de reparação, o tecido é formado pela combinação de fibras do tipo I e III, sendo as do tipo III mais curtas e delgadas, e portanto menos resistentes à tensão. Com o progresso do processo cicatricial, as fibras do tipo III são gradualmente substituídas pelo tipo I, aumentando também a resistência do tecido (Wolman e Gillman; 1972; Williams et al., 1980; Williams et al., 1984; Watkins et al., 1985a,b; Jubb et al., 1993; Kitchen e Young, 1996; Birch et al., 1998). A orientação longitudinal das fibras é outro fator diretamente relacionado com a resistência tênsil do tendão. Após a lesão inicial, o tecido neoformado apresenta elevada celularidade, com fibras curtas, delgadas e orientadas aleatoriamente. Em estágios mais avançados, as fibras se apresentam mais espessas e tendem a se direcionar longitudinalmente, seguindo o sentido das forças aplicadas sobre o tendão. Estima-se que de seis a doze meses após a lesão inicial, o tecido cicatricial tendíneo atinja o grau máximo de maturação (Watkins et al., 1985a; Jubb et al., 1993). Os tendões dos membros anteriores são os mais lesionados (Rooney e Robertson,

1996). Entre os eqüinos que desenvolvem atividade esportiva, o tendões flexores digitais superficiais são freqüentemente acometidos (Bromiley, 1993; Gillis et al., 1993; Marr et al., 1993). Devido ao longo tempo necessário para a completa recuperação e às características pouco satisfatórias do tecido cicatricial, esse tipo de lesão compromete seriamente a performance, resultando em redução da vida útil e por vezes no encerramento da carreira atlética (Genovese et al., 1990; Palmer et al., 1994). As tendinites no TFDS ocorrem principalmente no terço médio, no segmento mais delgado do tendão, devido à sobrecarga de forças que ocorre no momento do apoio após o salto ou durante a corrida (Goodship, 1993; Gillis et al., 1995a; Rooney e Robertson, 1996). A vascularização mais escassa nesse segmento do tendão, quando comparada com o terço proximal, é citada como fator agravante para a ocorrência de lesões, porém essa citação não tem aceitação unânime (Strömberg, 1971). Evidências sugerem que, antes da instalação da tendinite clínica, alterações discretas na natureza do tecido podem predispor à ruptura das fibras e à ocorrência de lesões mais graves (Birch et al., 1998). As cicatrizes geradas por lesões anteriores também funcionam como ponto de fragilidade, predispondo à recorrência e até ruptura total do tendão (Henninger, 1994). Diagnóstico clínico e ultra-sonográfico O diagnóstico de tendinite é feito em geral a partir de exames físico e funcional (Stashak, 1994a). Apesar das lesões agudas nos tendões flexores serem facilmente diagnosticadas clinicamente, o uso de antinflamatórios pode mascarar a sintomatologia (Denoix, 1994). Recursos tecnológicos como a ultra-sonografia são recomendados para complementar o exame clínico, avaliando com maior precisão a extensão dessas lesões e possibilitando

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traçar um prognóstico mais confiável (Henninger, 1994). O TFDS, por sua posição anatômica, é uma estrutura de fácil acesso para o exame físico. Nas tendinites do TFDS, é possível visualizar, à inspeção, o aumento de volume na face caudal metacarpiana ou metatarsiana, decorrente do edema localizado ou difuso. Através de palpação e pressão digital, alterações como calor, dor e até presença de aderências podem ser verificadas. A avaliação da resposta a estímulos algogênicos por pressão digital exige critério, uma vez que essa é influenciada por fatores individuais e pelo tempo decorrido desde a lesão inicial. O exame do membro contralateral sadio constitui conduta importante para minimizar essa interferência. Lesões cutâneas ou subcutâneas também podem gerar falsos positivos (Denoix, 1994). O exame ultra-sonográfico permite caracterizar as lesões, possibilitando a visualização da estrutura tendínea. Estudos demonstram a confiabilidade dos exames ultra-sonográficos na mensuração da área transversal do tendão (Smith et al., 1994; Gillis et al., 1995a,b) e no monitoramento da evolução das tenopatias (Marr et al., 1993; Wood et al., 1994). Apesar do diagnóstico ultra-sonográfico já ser considerado fundamental para a avaliação da severidade e da evolução clínica da tendinite, trata-se de uma técnica sujeita a variabilidade na sua interpretação, principalmente por erros decorrentes de imperícias do operador. Fatores como o ângulo de incidência do feixe ultra-sonográfico, grau de distensão do tendão, interferência de estruturas intermediárias ou do meio de acoplamento, e a calibragem do aparelho podem afetar a imagem observada, devendo ser controlados (Denoix, 1994; Reef, 1998; Schie et al., 1998). Para o exame ultra-sonográfico dos tendões flexores do eqüino, recomenda-se o uso de transdutor linear de 7,5 MHz, que produz

imagens com melhor resolução e menos artefatos (Steyn e McIlwraith, 1991; Schie et al., 1998). A imagem ultra-sonográfica do TFDS normal caracteriza-se pelo padrão homogêneo isoecóico. Os parâmetros utilizados para monitorar a reparação tendínea incluem o grau de ecogenicidade, o alinhamento axial das fibras colágenas, a redução da área transversal da lesão e a presença ou ausência de aderência no paratendão. Na fase inflamatória aguda, as lesões se caracterizam por áreas hipoecóicas ou anecóicas produzidas pela presença de hemorragia, exudato inflamatório e ruptura de fibras. Lesões crônicas podem ser identificadas pelo padrão heterogêneo da imagem, acusando áreas de descontinuidade das fibras, fibrose, e até calcificação. (Steyn e McIlwraith, 1991; Palmer et al., 1994; Reef, 1998). Apesar de Nicoll et al. (1993) descreverem a mensuração quantitativa do grau de ecogenicidade, com base no número de pixels da imagem digitalizada, estudos controlados demonstraram ser essa interpretação subjetiva, sendo mais prudente a avaliação da ecogenicidade por meio de análises qualitativas (Schie et al.,1998). Terapêutica das tendinites

Não existe um protocolo único estabelecido para o tratamento de tendinite do TFDS. O tratamento sintomático não assegura a recuperação da integridade do tendão, que fica predisposto a rupturas subsequentes devido à tensão gerada pela atividade esportiva (Goodship et al., 1994; Henninger, 1994). A terapêutica deve minimizar a lesão primária, visando manter a resistência e elasticidade do tendão. O tratamento de rotina baseia-se no uso de antinflamatórios durante as primeiras 48 horas, gelo e bandagem; na fase sub-aguda

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recomenda-se repouso, com retorno gradual à atividade física (Palmer et al., 1994). O período de tratamento da tendinite dura em média de quatro a oito meses, durante os quais torna-se necessário o afastamento do eqüino da atividade atlética, para possibilitar a recuperação adequada do tecido lesado (Palmer et al., 1994; Gum et al., 1997). Devido às exigências das provas e à necessidade de manter o condicionamento dos eqüinos de competição, torna-se pouco viável o repouso por períodos longos, que seriam necessários para a recuperação completa. O tecido cicatricial imaturo possui áreas de fragilidade, que predispõem a recidivas (Goodship et al., 1994). Esforços têm se concentrado na busca de alternativas que venham a otimizar o processo de cicatrização no sentido de melhorar a qualidade do tecido formado, de modo a recuperar a propriedade viscoelástica e a resistência original. Como alternativas, são citadas a prática de ponta de fogo, e as injeções intra-lesionais de hialuronato de sódio, de corticosteróides, polisulfato de glicosaminoglicano ou de beta-aminnopropionitrila (Gaughan et. al., 1991; Palmer et al., 1994; Alves, 2001). Agentes físicos tais como o laser e o ultra-som vêm sendo estudados e avaliados como promotores de reparação, objetivando menor índice de seqüelas (Gum et al., 1997; Morcos e Aswad, 1978a; Jackson et al., 1991; Guirro et al., 1995; Harman, 1997; Singh et al., 1997; Machado, 1999). Nesse aspecto, a ultra-som terapia se apresenta como alternativa de baixo custo e indicação terapêutica ampla. Ultra-som terapia (UST) O feixe ultra-sônico consiste de vibrações mecânicas, propagadas a partir do transdutor para qualquer superfície sólida ou líquida adjacente. A natureza dessas vibrações é essencialmente a mesma das ondas sonoras audíveis, porém a freqüência

é acima do limite de 20 kHz normalmente captado pelo ouvido humano. As freqüências indicadas para UST variam de 0,70 a 3,0 MHz. A amplitude da onda determina a intensidade (W/cm2) do feixe emitido (Gutmann,1989; Bromiley, 1993; Low e Reed, 1994). Apesar da controvérsia existente na literatura, de modo geral considera-se que a ação terapêutica do ultra-som é resultante dos seus efeitos térmicos (diatermia) e atérmicos (mecânicos ou biológicos), dependendo da intensidade de onda utilizada e da natureza do tecido a ser tratado (Low e Reed, 1994; Young, 1996). Intensidades de onda acima de 0,5 W/cm2 já produzem efeitos térmicos significativos, resultando em analgesia, redução do espasmo muscular, estímulo à cicatrização, hiperemia local e aumento temporário da flexibilidade do tecido conjuntivo de cápsulas articulares, ligamentos e tendões (Low e Reed, 1994; Lamas, 1996; Young, 1996). O efeito térmico do UST apresenta, como principal vantagem, o aquecimento tecidual seletivo, sendo as estruturas ricas em colágeno aquecidas preferencialmente. Quando se utiliza a intensidade elevada, acima de 1,5 W/cm2, pode ocorrer aumento demasiado da temperatura local, principalmente em tecidos com menor perfusão sangüínea, sendo desaconselhadas por serem nocivas à reparação. (Kramer, 1984; Low e Reed, 1994; Young, 1996). Nas interfaces entre os diferentes tecidos, como no limite entre osso e músculo, pode ocorrer aumento considerável da temperatura pelo fenômeno de reflexão da energia incidente e formação de ondas estacionárias, gerando estímulo do periósteo e dor (Lang,1980; Young, 1996). Os efeitos atérmicos do UST são produzidos quando se usa baixas intensidades de onda (a partir de 0,08 W/cm2) e ocorrem mesmo quando não há

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aumento de temperatura no local. O pouco calor gerado nessas intensidades é logo dissipado, principalmente através da circulação sangüínea (Young, 1996). Os mecanismos físicos envolvidos são denominados cavitação, corrente acústica e micromassagem. A cavitação consiste de formação de bolhas minúsculas resultantes das ondas de compressão e rarefação nos tecidos. Acredita-se que esse efeito estimula a reparação e, pela modificação da condutividade elétrica nos nervos, promove analgesia. A vibração gera uma corrente acústica pelo movimento unidirecional de fluidos pericelulares que aumenta a permeabilidade das membranas celulares, para nutrientes, íons e componentes necessários à reparação dos tecidos. A micromassagem originada da ação vibratória do UST age nas estruturas celulares e estimula a circulação, quando age sobre plexos nervosos vasomotores (Lang, 1980; Henninger, 1994; Low e Reed, 1994; Harman,1997). Existem evidências de que a corrente acústica estimula a liberação de mediadores químicos por plaquetas, mastócitos e macrófagos envolvidos na inflamação, influindo tanto na formação, como na resolução do edema. Foi observada também a redução na atividade da bomba de sódio-potássio (Young, 1996). Fabrizio et al. (1996), observaram aumento significativo da velocidade do fluxo sangüíneo local, utilizando intensidades de onda de 1,0 e 1,5 W/cm2. O tratamento pelo ultra-som proporcionou aumento da síntese de colágeno, a proliferação de fibroblastos e a resistência no local da lesão durante a reparação, diminuindo a inflamação em eqüinos e murinos tenotomizados (Morcos e Aswad, 1978a; Jackson et al., 1991). Verificou-se ainda, oclusão das feridas e angiogênese em menor tempo, durante a fase proliferativa (Young,1996).

Clinicamente, o UST tem sido utilizado para analgesia, tratamento de úlceras e diminuir o tempo de recuperação de articulações e tendões lesionados (Downer, 1976; Morcos e Aswad, 1978b; Lang, 1980; Binder et al., 1985; Gum et al., 1997; Singh et al., 1997). Promove absorção de fluidos e redução da inflamação, estimulando a circulação nos planos profundos do tecido (Fabrizio et al., 1996). Também reduz o tempo de tratamento e resolução de fraturas em ossos curtos, edemas e feridas cutâneas (Gray,1994; Dhiman e Sobti, 1996; Young, 1996).

Os parâmetros de freqüência, intensidade, modo e tempo de aplicação do UST devem ser estabelecidos com base nas definições precisas da área, da profundidade e da natureza da lesão (Low e Reed, 1994). A freqüência da onda determina a profundidade a ser atingida. Quanto mais elevada, mais rapidamente a energia é atenuada, e mais superficial é a ação (Tab. 1). Uma vez definida a freqüência, a intensidade é estabelecida com base no efeito terapêutico desejado (térmico ou atérmico) e no tipo de tecido a ser irradiado. Diatermia já ocorre quando a intensidade está entre 0,5 e 1 W/cm2. Se abaixo de 0,5 W/cm2, ocorrem basicamente os efeitos atérmicos. A quantidade de energia que atingirá a área lesada, depende da profundidade e da natureza dos tecidos. Tecidos com maior concentração de proteína absorvem energia mais rápido do que os concentrados em gordura ou água, portanto a energia final será também menor. A Tabela 1 apresenta a profundidade de hemi-redução, ou seja, aquela necessária para reduzir a intensidade do UST em 50%, em cada tecido.

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Tabela 1. Profundidade de hemi-redução do ultra-som terapêutico em diversos meios de propagação (em mm). Meio 1MHz 3MHz Água 11.500,0 3.833,0 Tecido adiposo 50,0 16,5 Pele 11,1 4,0 Músculo esquelético 9,0 3,0 Tendão 6,2 2,0 Cartilagem 6,0 2,0 Ar 2,5 2,0 Osso compacto 2,1 - (Adaptado de Hoogland, 1986, por Young,1996)

A intensidade que efetivamente chega ao tecido lesado é, portanto, modificada ao passar através dos planos intermediários, devendo-se considerar a profundidade de hemi-redução em cada tecido, para calcular a quantidade de energia que atingirá a área lesada (Low e Reed, 1994; Young, 1996; Steiss e Adams, 1999). O tempo, em minutos, de cada aplicação, pode ser estimado dividindo-se a área de superfície a ser tratada em zonas de aproximadamente 1,5 vezes a ERA1 do aparelho, e determinando o tempo de 1 a 2 minutos de tratamento para cada zona (Low e Reed, 1994). Para assegurar a precisão da energia emitida, recomenda-se a aferição periódica do aparelho de UST (Guirro e Santos, 1997) O ultra-som pode ser emitido em modo contínuo ou pulsado, sendo que o modo pulsado permite a dispersão do calor local produzido, pelos mecanismos termorreguladores. A uma intensidade de 0,5 W/cm2 em modo pulsado 1:4 (20%), a energia total emitida será a mesma do modo contínuo a 0,1 W/cm2, no mesmo espaço de tempo. Portanto se aconselha o uso do ultra-som pulsado nas condições em que os efeitos térmicos forem desnecessários ou indesejáveis (Guirro et al., 1995; Young, 1996). De modo geral, o UST no modo pulsado, está indicado para tratar tecidos menos vascularizados (Gutmann, 1989; Low e Reed, 1994), lesões recentes com edema e hematoma (Bromiley,1993) e no reparo do tecido ósseo e tendíneo (Young, 1 Área de Rádio-ação Efetiva

1996). O modo contínuo está indicado quando se espera um efeito térmico mais significativo, principalmente em casos de espasmos musculares, rigidez articular e dor (Lamas, 1996; Young, 1996). 3. MATERIAL E MÉTODOS

Foram utilizados dezoito eqüinos adultos (Fig. 1), cujas características encontram-se na Tab. 2. Todos os animais eram procedentes da região metropolitana de Belo Horizonte (MG), doados pela Prefeitura Municipal.

Exames preliminares Os eqüinos foram avaliados por meio de exames clínico e ultra-sonográfico, para verificação da sanidade, condição dos tendões flexores e idade. Foram descartados todos os eqüinos com idade inferior a 2 ou superior a 15 anos, escore corporal menor que 2 e maior que 4. Também foram

Figura 1. Eqüinos componentes dos Grupos Tratados A (ultra-som terapêutico modo contínuo), B (ultra-som terapêutico modo pulsado) e do Grupo Controle C.

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descartados aqueles que apresentassem qualquer grau de claudicação e desvios de aprumo moderado ou severo, com alterações tendíneas evidentes ao exame clínico ou ultra-sonográfico, e fêmeas gestantes. Os animais selecionados foram pesados, e registrados em fichas de acompanhamento clínico contendo os dados sobre idade, sexo e escore corporal (Apêndice), e então sorteados para comporem os três grupos experimentais. Composição dos grupos experimentais Para a composição dos grupos experimentais, considerou-se o equilíbrio na distribuição por sexo, de tal forma que cada grupo foi composto por quatro fêmeas e dois machos, com médias de idade de

7,67 anos (± 4,32) no Grupo A, 7,33 anos (± 3,01) no Grupo B e 5,83 anos (± 3,65) no Grupo C. A classificação do escore corporal seguiu a sugerida por Huntigton (1985) citado por Speirs (1999), ficando os grupos com médias de 3,0 (± 0), 3,0 (± 0,63) e 2,7 (± 0,51), respectivamente (Tab. 2). Modelo de indução da tendinite Foi injetado 1,25mg de colagenase2, em solução a 0,25%, no volume de 0,5 ml, no terço médio do TFDS esquerdo de cada eqüino, conforme protocolo citado por Machado (1999) e Alves (2001). O local de aplicação (Figs. 2 e 3) foi determinado ultra-sonograficamente e localizado a partir da borda distal do osso acessório do carpo.

2 Colagenase Tipo I: C-130, Sigma Pharmaceuticals

Figura 3. Posicionamento da agulha na zona 2A (seta) para a injeção da colagenase.

Figura 2. Localização da zona de injeção da colagenase a partir da borda distal do osso acessório do carpo

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Tabela 2. Dados referentes aos eqüinos componentes dos Grupos A, B e C, utilizados no experimento. Grupo Eqüino no. Sexo Escore Corporal Idade (anos) Peso (Kg)

1 F 3 8 354

3 F 3 10 342

A 6 M 3 10 340

11 M 3 13 321

13 F 3 2 214

16 F 3 3 235

Média 3 7,66 301

Desvio 0 4,32 60,56

2 F 2 3 288

7 M 4 4 345

B 8 M 3 9 345

10 F 3 9 285

15 F 3 10 320

17 F 3 9 235

Média 3 7,33 303

Desvio 0,63 3,01 42,40

4 F 2 10 270

5 M 3 11 370

C 9 M 3 4 310

12 F 3 3 245

14 F 2 4 245

18 F 3 3 220

Média 2,67 5,83 276,67

Desvio 0,51 3,65 54,92

Médias Gerais 2,83 6,94 293,56

Grupo: A – tratado com ultra-som terapêutico no modo contínuo;B – tratado com ultra-som terapêutico no modo pulsado;C – Controle Sexo: F- fêmea; M – macho Escore corporal: 2 – moderado; 3 – bom; 4 – gordo Protocolos dos tratamentos Para os tratamentos foi utilizado um aparelho bifrequencial modelo Sonopulse3 (Fig. 4), com controle automático de tempo e transdutor com ERA de 3,5 cm. Os tratamentos foram iniciados 48h após a

3 Ibramed

aplicação da colagenase, totalizando oito sessões, sendo que as primeiras cinco sessões foram aplicadas a intervalos de 24 horas, e da 6ª à 8ª sessão utilizou-se o intervalo de 48 horas, seguindo um intervalo entre as sessões de tratamento de 24h na primeira semana e 48h na segunda semana (Fig. 5), como sugerido por Gutmann (1989), Low e Reed (1994) e

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Young (1996). Seis eqüinos foram tratados com UST na freqüência de 3 MHz e intensidade de 1W/cm2, no modo contínuo por seis minutos (Grupo A); seis eqüinos foram tratados com a mesma dose e tempo, no modo pulsado 1:1 (Grupo B); seis eqüinos foram mantidos como controle (Grupo C) (Tab. 3). No Grupo Controle, os animais foram submetidos às mesmas condições de manejo, sendo simulado o tratamento durante os mesmos seis minutos, com o aparelho desligado (placebo), para eliminar o possível erro devido à ausência do efeito mecânico produzido pela passagem do transdutor do aparelho sobre a pele na área da lesão. A face caudal da região metacarpiana foi tricotomizada a cada três ou quatro dias e fez-se uso de gel4 inerte, necessário para as aplicações do ultra-som terapêutico, e nos exames ultra-sonográficos das lesões. O aparelho de UST foi aferido quinzenalmente, para assegurar a precisão da intensidade emitida, conforme recomendaram Guirro e Santos (1997). Avaliações clínicas e ultra-sonográficas Durante 40 dias foi feito diariamente o acompanhamento clínico dos eqüinos, monitorando-se o edema, a sensibilidade e a claudicação, afim de avaliar a evolução da tendinite e registrar o tempo necessário para a remissão desses sintomas. Para quantificar o edema era mensurado o perímetro da região metacarpiana sobre a área de aplicação da colagenase. A sensibilidade local foi avaliada pela resposta do eqüino à pressão digital. Para melhor avaliar essa resposta, o membro contra-lateral sadio era examinado antes do membro lesionado, reduzindo os fatores de confundimento (Denoix, 1994). Para avaliar a claudicação, utilizou-se a escala citada por Stashak (1994a), de 1 a 4 graus.

Os exames ultra-sonográficos foram realizados com os eqüinos contidos em 4 Carbogel - ULT

tronco, com o membro examinado em apoio perpendicular em relação ao solo. Os tendões foram examinados nos planos transversal e longitudinal. Através das imagens transversais, foram avaliados o edema peritendíneo, o padrão ecogênico e o percentual da área transversal de lesão (Fig. 6). Os exames US no plano longitudinal visaram avaliar a extensão das lesões, o alinhamento das fibras e o edema intra e peritendíneo (Fig. 7). Foram realizados exames prévios para registro das imagens dos tendões antes da lesão. Após a aplicação da colagenase, os exames ultra-sonográficos foram realizados a cada dois dias até o término das aplicações de UST, e a partir daí semanalmente. As imagens destinadas às mensurações para análise estatística foram as realizadas nos dias 3, 13 e 39 após a injeção da colagenase, mantendo-se sempre a mesma calibragem do aparelho. Nessas ocasiões, foram tomadas três imagens da lesão no TFDS, a fim de obter uma média. As imagens tomadas foram mensuradas no Laboratório de Morfometria do setor de Patologia Geral do ICB-UFMG, utilizando o aplicativo KS 300, Versão 2.0 (Figs. 8 e 9). As imagens foram classificadas por um índice de severidade (IS), com escore de 1 a 3 cruzes, com base na ecogenicidade da lesão (sendo 1 perda mínima de ecogenicidade e 3 totalmente anecóico) e da área transversal do tendão ocupada pela lesão (Fig. 10).

Exames histopatológicos

Aos 40 dias após a indução da tendinite, foi realizada tenectomia segmentar do TFDS esquerdo (Fig. 11) de todos os eqüinos dos diferentes grupos, para os exames histopatológicos. Os segmentos (Fig. 12) foram colhidos estando os eqüinos sob anestesia geral. Cada segmento do tendão foi recortado em secções transversais e longitudinais e fixada imediatamente em formol tamponado a 10%. Posteriormente, essas secções foram incluídas em parafina,

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Dias a partir da injeção da colagenase

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

\\\\ X X X X X X X X

Legenda: \\\\ aplicação da Colagenase

X Sessões de tratamento / placebo

Tabela 3. Protocolos dos tratamentos estabelecidos para os Grupos experimentais A, B e C.

Grupo Freqüência (MHz)

Intensidade (W/cm2)

Modo Tempo (min.)

A 3 1 C 6 B 3 1 P 6 C - - - 6

C = Contínuo; P = Pulsado 1:1

Figura 5. Esquema de aplicação da ultra-som terapia (Grupos A e B) e placebo (Grupo C).

Figura 4. A parelho de ultra-som terapêutico utilizado no experimento. Sonopulse , Ibramed, ERA=3,5 cm.

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IS Ecogenicidade Área de lesão 1 2 3 < 15% + + ++ 16-25% + ++ +++ >25% ++ +++ +++

Figura 10. Definição do Índice de Severidade (IS) com base no percentual de área transversal e do grau de perda da ecogenicidade apresentada pela lesão ao exame ultra-sonográfico.

Figura 7. Eqüino 2. Imagem ultra-sonográfica longitudinal do tendão lesionado no 3º dia após a injeção de colagenase. Edema peritendíneo (a) e descontinuidade das fibras colágenas (b).

a

b

Figura 6. Eqüino 2. Imagem ultra-sonográfica transversal da lesão no 3º dia após a injeção de colagenase. Edema peritendíneo (a) e lesão central (b).

a

b

Figura 8. Mensuração da área transversal do Tendão Flexor Digital Superficial e da lesão, a partir das imagens ultra-sonográficas. Aplicativo KS 300 Versão 2.0.

Figura 9. Imagem digitalizada da área transversal do tendão (em azul) e da lesão (em vermelho).

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Figura 11. Exposição cirúrgica do Tendão Flexor Digital Superficial para retirada do segmento para exames histopatológicos.

Figura 12. Segmentos do Tendão Flexor Digital Superficial destinados aos exames histopatológicos.

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cortadas na espessura de 5µ e coradas pela técnica de Hematoxilina-Eosina (HxE) (Luna, 1968). Lâminas selecionadas de cortes transversais e longitudinais foram coradas pela técnica especial de Picrosirius Red (Junqueira et al., 1979). Análises estatísticas Os resultados clínicos, o índice de severidade (IS) das lesões, obtido a partir dos exames ultra-sonográficos, e os resultados dos exames histopatológicos, apresentados pelos três grupos experimentais foram comparados pelo teste de Kruskal-Wallis (Sampaio, 1998). 4. RESULTADOS E DISCUSSÃO A tendinite induzida resultou em aumento médio de 1,5 cm no perímetro da região metacarpiana, sensibilidade à palpação variando de leve a intensa, claudicação de grau 1 a 3 (Escala 1-4) caracterizando tendinite e tenosinovite, de acordo com O’Conner (1952), citado por Stashak (1994b). O abaulamento observado na face caudal do terço médio da região metacarpiana (Figs. 13 e 14) evidenciou o desenvolvimento da reação inflamatória. Nas primeiras horas após a injeção de colagenase, correspondente à fase superaguda, o edema se caracterizou pela distribuição difusa, dificultando a definição das estruturas anatômicas superficiais, dando à região um aspecto cilíndrico. Na primeira sessão de tratamento com o UST, o edema já se apresentava localizado na área da injeção da colagenase. Essa evolução foi decorrente da reabsorção do edema intersticial, ou da difusão, por gravidade, para as regiões distais do membro. Em todos os eqüinos dos Grupos A, B e C, o edema foi a alteração que persistiu por mais tempo. A remissão total dos sintomas foi considerada quando ocorreu o retorno

do perímetro da região metacarpiana aos valores iniciais. Isso ocorreu em médias aos 9 dias no Grupo A, aos 12 no Grupo B e aos 21 no Grupo C (Tab. 7). No Grupo A observou-se a remissão rápida dos sintomas clínicos e no Grupo B ocorreu de modo gradual, porém no eqüino 8 o edema persistiu até o 40º dia, elevando o desvio padrão do Grupo (Tab.7 e Fig.15). O Grupo C apresentou em média um período mais longo de manifestação clínica da tendinite, porém essa diferença não foi significativa quando analisada estatisticamente. O desvio padrão, desse Grupo, foi também elevado para as três variáveis, caracterizando uma maior variabilidade nas respostas individuais (Tab.7). Apesar da diferença observada entre os Grupos A, B e C não ter sido significativa (p>0,05), o retorno do edema após o término do tratamento, nos eqüinos 6 e 13 do Grupo A, evidencia o efeito do UST sobre essa variável. O mesmo ocorreu no eqüino 8 do Grupo B, onde se observou o aumento do edema após o término do tratamento com UST (Fig. 15). A avaliação da resposta dolorosa à palpação, por sua própria natureza, foi influenciada pelo temperamento dos animais. O exame do membro contralateral, antes da palpação do TFDS esquerdo, conforme recomendado por Denoix (1994), auxiliou na interpretação de intensidade da resposta. Observou-se nos animais responsivos, pelo exame do membro íntegro, a diminuição da intensidade da resposta com o passar dos dias. Essa influência provavelmente se refletiu também na diminuição da resposta ao exame do TFDS acometido. A diminuição da resposta dolorosa observada nesse experimento aparentemente se deveu à redução da intensidade da inflamação. Apesar da diferença entre a média do Grupo A e as médias dos Grupos B e C, o fator individual observado nessa variável evidencia a necessidade de cautela para a interpretação de seus resultados.

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Como mencionado anteriormente, a remissão total dos sintomas só foi considerada após a remissão clínica do edema, por isso esses valores são coincidentes. Considerando que o tempo médio do Grupo C foi de 21 dias, o menor tempo observado nos Grupos A e B pode ser atribuído ao efeito do UST. A média observada nos Grupos A e B foi semelhante à de 10 dias, observada por Machado (1999), em tendinites experimentais submetidas à aplicação de laser-terapia. A redução rápida do edema e da sintomatologia clínica após tratamento por UST foi relatada por Lang (1980), utilizando de duas a quatro sessões à intensidade de 1 W/cm2 no modo pulsado. O efeito térmico revulsivo do UST poderia ser nocivo na fase aguda de tendinite, pelo risco de agravamento da inflamação, pois esse efeito leva a um aumento do afluxo sangüíneo ao local irradiado (Kramer, 1984; Bromiley, 1993; Fabrizio et al., 1996). O agravamento da inflamação não foi observado clinicamente nos eqüinos deste experimento. Lang (1980) em levantamento de casos clínicos em eqüinos, cães e gatos, por ele tratados com UST, encontrou melhores respostas quando tratou casos agudos do que nos casos crônicos, por isso recomendou o início do tratamento o mais cedo possível. O autor indicou o UST para reduzir o edema de tendinites agudas antes da aplicação da bandagem. Guirro et al. (1995), em estudo experimental em ratos, verificaram abreviação do processo inflamatório em feridas cirúrgicas tratadas com UST pulsado em baixa intensidade, iniciando 24 h após o ato cirúrgico. O incremento do metabolismo celular e dos processos envolvidos no mecanismo da reação

inflamatória, com o aumento da permeabilidade das membranas, maior afluxo sangüíneo e desagregação de microestruturas, são efeitos atribuídos ao UST, resultando na resolução rápida da inflamação observada nos eqüinos tratados, no presente experimento. Resultado semelhante foi obtido por Morcos e Aswad (1978b), Lang (1980), Dhiman e Sobti (1996), Harman (1997) e Singh et al. (1997), ao utilizarem o UST no tratamento de processos agudos. Os exames ultra-sonográficos seriados permitiram avaliar a progressão da inflamação, na fase inicial, e a reorganização tecidual em seqüência, com base nas alterações do padrão de ecogenicidade do TFDS e da área, forma e relação do tendão com as estruturas anexas. resposta à pressão digital desapareceu entre o 2º e o 4º dia (3±1,53), sendo que o eqüino 1 não chegou a manifestar esse sintoma. No Grupo B a resposta desapareceu entre o 2º e o 17º dia (8±4,16), e no Grupo C entre o 5º e o 12º dia (9±4,95). É atribuído ao UST efeito analgésico, supostamente pela influência sobre a condutibilidade elétrica As imagens registradas antes foram comparadas com as obtidas 48 h após a indução da tendinite, ao fim do tratamento pelo UST, no 13º e no 39º dia. Imediatamente após a injeção da colagenase, observou-se na área da aplicação uma hipoecogenicidade na imagem transversal do TFDS, correspondente à difusão da enzima entre as fibras tendíneas. No terceiro dia, todos os eqüinos apresentaram à imagem ultra-sonográfica, em maior ou menor grau, hipoecogenicidade do TFDS, caracterizando tendinite aguda, segundo o

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Tabela 4. Valor médio das variáveis clínicas nos Grupos experimentais A, B e C, considerando o tempo decorrido (em dias) até a remissão dos sintomas*.

Variável Grupo Medidas descritivas

mín. máx Média Desvio-padrão

CV (%)

Edema A 5 13 9 1,15 13,58

B 3 40 12 17,44 143,31 C 5 34 21 9,90 47,52

Claudicação A 1 3 2 0,58 26,65 B 2 6 4 2,08 54,30 C 4 12 6 4,24 72,73

Resposta à palpação A 0 4 3 1,53 37,50 B 2 17 8 4,16 54,30 C 5 12 9 4,95 56,03

*não se considerou na tabela acima o retorno do edema nos animais que apresentaram recidiva pós-tratamento: ver Fig. 15

Figura 14. Eqüino 14 (Grupo C) membro anterior esquerdo - aumento de volume na área do Tendão Flexor Digital Superficial no 13º dia após a injeção da colagenase.

Figura 13. Eqüino 6 (Grupo A) membro anterior esquerdo – aumento de volume na área do Tendão Flexor Digital Superficial na fase aguda, 48 h após a injeção de colagenase.

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Grupo A

14,0

15,0

16,0

17,0

18,0

19,0

20,0

21,0

22,0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39

1

3

11

13

16

6

Grupo C

14,0

15,0

16,0

17,0

18,0

19,0

20,0

21,0

22,0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40

Dias após a injeção de colagenase

4

5

18

12

14

9

Grupo B

14,0

15,0

16,0

17,0

18,0

19,0

20,0

0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39

Per

ímet

ro d

a re

giã

o m

etac

arpia

na

(cm

)

2

7

10

15

17

8

Figura 15. Variação do perímetro da região metacarpiana, segundo a evolução e involução do edema em eqüinos dos Grupos A, B e C, submetidos a ultra-som terapia no modo contínuo, no modo pulsado e recebendo placebo, respectivamente.

Identificação dos eqüinos

Identificação dos eqüinos

Identificação dos eqüinos

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descrito por Genovese et al. (1990), Steyn e McIlwraith (1991), Gillis et al. (1993), Palmer et al. (1994) e Reef (1998). Essa observação foi decisiva para confirmar a instalação da tendinite, nos eqüinos que não apresentaram sintomas típicos, como resposta dolorosa à palpação (eqüino 1) e claudicação (eqüino 18). Denoix (1994) relacionou a perda de ecogenicidade, observada nessa fase, ao rompimento fibrilar, hemorragia, edema e infiltrado inflamatório no tecido tendíneo. O padrão da tendinite induzida apresentou variação, destacando-se, em 44,44% dos animais (n=8/18) o edema peritendíneo acentuado (Fig. 16). A determinação da área transversal do tendão e da lesão apresentou algumas limitações, como foi descrito por Marr et al. (1993). Em 22,22% dos eqüinos examinados (n=4/18), as dimensões do TFDS e os contornos dos mesmos prejudicaram a definição das bordas medial ou lateral do tendão, sendo o limite, nessas áreas, estimado. A característica das lesões, na sua maioria difusas e heterogêneas, também dificultou a delimitação da área transversal correspondente. Para minimizar esses fatores, a mensuração foi feita pela média de três imagens da área examinada, mensuradas também três vezes cada uma. Em 88,88% dos eqüinos (n=16/18) observou-se aumento da área transversal do tendão no local da injeção. O aumento da área transversal ocorre devido à pressão intra-tendínea exercida pelo edema, provocando a separação dos feixes de fibras colágenas. Os eqüinos que não tiveram aumento mensurável da área transversal do tendão apresentaram, por sua vez, edema peritendíneo pronunciado. Esse grau de edema, possivelmente resultou de extravasamento da colagenase, provocou edema peritendíneo e menor edema intratendíneo. Com relação à distribuição da lesão, 22,22% dos eqüinos apresentaram lesões

circunscritas, do tipo central ou centro-marginal, com limites bem definidos, e 77,77% apresentaram lesões difusas ou heterogêneas, conforme descrição de Marr et al. (1993) e Reef (1998). A extensão longitudinal das lesões variou de 2,5 a 6 cm, não sendo porém, mensurada com absoluta precisão em todos os eqüinos. O tempo de aplicação definido no protocolo foi portanto adequado e suficiente, de acordo com os critérios de dosimetria descritos por Low e Reed (1994). Em conformidade com a observação de Rooney e Robertson (1996), na presente pesquisa, o edema pouco acima da articulação metacarpo-falangeana, detectado em 22,22%, independente do grupo experimental, a partir do 3º dia, foi devido à descida, por gravidade, do edema peritendíneo, não correspondendo a lesão intratendínea. Marr et al. (1993) referenciaram as lesões com limites bem definidos como menos severas, quando comparadas com as difusas e heterogêneas. Smith et al. (1994) sugeriram ser o aumento da área transversal do tendão um indicativo da severidade da lesão, estando correlacionado com a severidade dos sintomas clínicos e o prolongamento do período de convalescência. No presente estudo, essa variável esteve positivamente correlacionada com a resposta dolorosa à palpação (r=0,60), mas não com o grau de claudicação (r=0,21) observados no 2º dia após a indução da tendinite. A redução da área transversal ocupada pela lesão foi maior no Grupo B, resultando em maior grau na redução do índice de severidade do grupo. No Grupo A, a redução do IS da lesão se deveu principalmente à melhora no padrão de ecogenicidade, enquanto no Grupo C houve, em média, aumento da área transversal alterada, com melhora gradual no padrão de ecogenicidade das lesões (Tab. 8). A comparação do IS apresentado pelos três grupos no 39º dia, não mostrou diferença significativa, embora em média os índices de severidade das lesões nos Grupos A e B tenham sido inferiores aos do

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Grupo C. (Apêndice). Os resultados dos exames ultra-sonográficos obtidos ao 39º

dia, nos 18 eqüinos, estão resumidos na Tabela 9.

Tabela 5. Valores médios das variáveis ultra-sonográficas (área transversal do TFDS ocupada pela lesão; ecogenicidade da área lesionada) dos Grupos A, B e C no 3º, 13º e 39º dia pós-lesão.

% Área transversal Ecogenicidade (Grau)

Dia 3 13 39 (%) 3 13 39 (%)

Grupo

A 31,941 25,199 27,611 13,56 2,7 2,3 2,2 18,52

B 40,025 21,737 19,037 52,44 2,7 2,2 2 25,93

C 38,336 42,235 38,751 -1,08 2,8 2,5 2 28,57

(%) - percentual de redução do valor da variável, do 3º para o 39º dia: 100 - (dia 39) x 100/(dia 3) Tabela 6. Resultados obtidos nos exames ultra-sonográficos dos 18 eqüinos dos Grupos A, B e C, ao término do período experimental (39º dia após a injeção da colagenase).

Eqüino no. Grupo Resultados Exame US

AT (%) ECO IS Dist.

1 A 27,51 1 ++ D

2 B 33,05 1 ++ H

3 A 12,92 2 + H

4 C 52,44 2 +++ H

5 C 38,29 2 +++ D

6 A 19,50 2 ++ D

7 B 29,63 2 +++ H

8 B 14,35 2 + D

9 C 38,90 1 +++ H

10 B 19,23 1 + C

11 A 27,31 2 +++ H

12 C 27,37 2 +++ D

13 A 20,44 3 +++ C

14 C 32,18 2 +++ H

15 B 19,95 3 +++ C

16 A 9,51 2 + C

17 B 18,0 2 ++ H

18 C 43,84 3 +++ H

AT = % da área transversal do TFDS ocupado pela lesão; ECO = ecogenicidade da área lesionada; IS = índice de severidade; Dist. = distribuição da lesão na imagem transversal: C = Core ou Core-marginal; D = difusa; H= heterogênea

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Figura 16. Imagens ultra-sonográficas transversais da zona 2A do Tendão Flexor Digital Superficial antes da injeção de colagenase (A e B) e 3 dias após (C e D). Contorno em vermelho: TFDS; Contorno amarelo: lesão hipoecóica; o edema peritendíneo está indicado pela seta.

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Para facilitar a identificação e caracterização das lesões à microscopia, foi colhida uma amostra testemunha (sem lesão), do TFDS direito do eqüino nº 9, escolhido aleatoriamente entre os três grupos. Nessa amostra, o tecido tendíneo era constituído por feixes paralelos de colágeno esparsamente vascularizado e intercalados por tenócitos em arranjo longitudinal, identificados por seus núcleos celulares alongados, delgados e corados em azul (Fig. 17), seguindo o padrão descrito para o tecido tendíneo normal por Strömberg, (1971), Webbon (1973), Gaughan et al., (1991), Goodship (1993), Jubb et al. (1993) e Goodship et al. (1994). Os achados histológicos dos eqüinos dos Grupos A, B e C estão classificados na Tabela 10, e caracterizaram-se por aumento da vascularização e atividade fibroblástica (Fig.18), demonstrando organização tecidual compatível com a fase proliferativa de tendinite, conforme observaram Strömberg (1971), Watkins et al. (1985a) e Kitchen e Young (1996) e processo degenerativo constituído por colágeno pouco corado e presença de núcleos picnóticos (Fig. 19 e 20), de acordo com Morcos e Aswad (1978a). A atividade fibroblástica foi classificada considerando-se a ocupação do campo examinado, em discreta (menos de 25%), moderada (até 50%) ou intensa (mais de 50% do campo). A vascularização foi estimada pela distribuição dos vasos neoformados na região da lesão, sendo considerada discreta quando eram observados poucos vasos localizados, moderada quando contados até dez por campo, e pronunciada quando a vascularização estava presente em toda a área. Examinando os dados da Tabela 11, verifica-se que a maior atividade fibroblástica ocorreu nos tendões tratados

por UST, tanto no modo contínuo quanto no modo pulsado. Essa ocorrência foi compatível com a observada por Morcos e Aswad (1978a), utilizando o mesmo protocolo de tratamento para tendinites induzidas cirurgicamente em eqüinos. Nas lesões estudadas à microscopia, verificou-se pouca orientação longitudinal do tecido cicatricial. Esse achado é condizente com o início da fase de maturação cicatricial, de acordo com Stashak (1994b). Cortes selecionados foram estudados à microscopia de luz polarizada, para diferenciação de colágeno tipo I, característico de fibras maduras e do colágeno tipo III, constituinte de fibras imaturas. Confrontando os achados nas lâminas seriadas, coradas em HxE com as coradas pela técnica do Picrosirius, observou-se nas áreas correspondentes à proliferação fibroblástica, a presença do colágeno tipo III, circundando áreas não refringentes, que poderiam corresponder ao depósito pericelular de colágeno tipos IV e V (Figs. 21 e 22). As fibras tipo IV e V são constituintes do tecido conjuntivo frouxo depositado nas fases iniciais do reparo, segundo Wolman e Gillman (1972), Williams et al. (1980), Williams et al. (1984) e Watkins et al. (1985a,b). Essa observação, aliada às características morfológicas, evidenciaram a imaturidade do tecido cicatricial, o que confirma a característica própria do tecido tendíneo, no que se refere à cicatrização, ou seja, essa ocorre em maior tempo que em outros tecidos. Na reparação, fibras colágenas imaturas, curtas e delgadas, orientadas aleatoriamente, tornam o tecido neoformado menos resistente à tensão do que o tecido íntegro, segundo Watkins et al. (1985a,b), Jubb et al.(1993), Kitchen e Young (1996) e Birch et al. (1998). Watkins et al. (1985b) encontraram equivalência no índice de maturidade tecidual de tendinites induzidas

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cirurgicamente, e tratados com terapia por campo magnético, na segunda e quarta semanas pós-indução, só sendo observadas diferenças a partir da oitava semana. Watkins et al. (1985a) e Jubb et al. (1993) estimaram que o grau máximo de maturação somente é atingido de seis a doze meses após o inicio da tendinite, período que não foi avaliado no presente experimento. Analisando–se os parâmetros avaliados à microscopia, a maior diferença em relação à cicatrização, entre os Grupos A, B e C, se deu no grau de neoformação vascular (Tab.11). Nos eqüinos 11 e 13 do Grupo A e no eqüino 7 do Grupo B, a proliferação fibroblástica estava associada a uma extensa rede vascular neoformada. Com relação à atividade fibroblástica, os eqüinos que apresentaram grau 3 tinham desorganização tecidual no local da lesão, sendo o tecido cicatricial composto por fibras delgadas e orientadas aleatoriamente. No eqüino 7 (Grupo B), as fibras aparentavam uma distribuição um pouco mais organizada, tendendo ao paralelismo. O tecido cicatricial no Grupo C se caracterizou pela distribuição mais esparsa na lesão, tendo sido observado em três eqüinos do grupo C (4, 5 e 14) a presença de depósito de proteína sugerindo edema intratendíneo. Esses resultados sinalizam para aumento da fibroplasia, com visível incremento da vascularização no local da lesão, nos eqüinos tratados por UST, tanto no modo contínuo quanto pulsado, quando comparados com o Grupo C, apresentando fibroplasia mais discreta e esparsa. A

fibroplasia e a neovascularização do tecido cicatricial são apontados como fatores de incremento da cicatrização. Por outro lado, a celularidade elevada em estágios avançados da cicatrização caracteriza um tecido tendíneo de baixa resistência, mais sujeito à recorrência de lesões, conforme as observações de Watkins et al. (1985a,b), Jubb et al. (1993), Kitchen e Young (1996) e Birch et al. (1998). O elevado grau de desorganização tecidual observado em alguns eqüinos do Grupo tratado com UST no modo contínuo pode ser resultante da manutenção do tratamento além do tempo que seria necessário. Degeneração do tecido tendíneo foi observada em seis eqüinos, sendo 4 do Grupo C, 1 do Grupo A e 1 do Grupo B, confirmando os achados de Morcos e Aswad (1978a), ao relatarem a presença de degeneração tecidual nos eqüinos controle, quando comparados aos tratados com UST. Nos 18 eqüinos examinados pela histopatologia, não se observou sinais de infiltrado inflamatório. Entretanto, nove tinham focos de hemorragia intratendínea, sendo cinco eqüinos do Grupo A, três do Grupo B e um do Grupo C (Tab.10). A hemorragia intratecidual esteve relacionada a eqüinos apresentando elevada atividade fibroblástica e neovascularização na cicatrização. Sendo assim, considerando-se a imaturidade tecidual e o manejo a que os eqüinos estavam submetidos, soltos em piquete, pode-se supor que a movimentação tenha favorecido a ocorrência de micro-hemorragias na área da lesão.

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Tabela 7. Resultados do exame histopatológico do Tendão Flexor Digital Superficial dos 18 eqüinos dos Grupos A, B e C, no 40º dia após a injeção de colagenase.

Eqüino no. Grupo Resultados histopatologia

AF NV HM CA Caracterização

1 A ++ ++ + 0 DI

2 B ++ + 0 0 discreta

3 A + ++ + 0 Discreta

4 C ++ ++ + + DI; ED

5 C ++ + 0 + ED

6 A + ++ + 0 Discreta

7 B +++ +++ + 0 DI

8 B ++ + 0 0 Discreta

9 C + + 0 0 DI

10 B ++ +++ + 0 LO

11 A +++ + 0 + LO

12 C ++ + 0 0 DI

13 A +++ +++ + 0 LO

14 C + + 0 + Discreta; ED

15 B ++ + + 0 DI; RP

16 A ++ + + 0 RP

17 B ++ + 0 + D; RP

18 C ++ + 0 + DI

AF=Atividade Fibroblástica: graduada em discreta (+), moderada (++) ou pronunciada (+++); NV = neovascularização: graduada em discreta (+), moderada (++) ou pronunciada(+++); HM = hemorragia: classificada como presente (+) ou ausente (0). Caracterização: DI = Ativ. Fibroblástica disseminada; LO = Proliferação fibroblástica localizadas; CA=colágeno amorfo acelular; RP = reação peritendínea; ED = Espaço com depósito de proteína sugestivo de edema.

Tabela 8. Comparação entre as ordenações médias das variáveis histopatológicas (Atividade fibroblástica, Neovascularização), nos Grupos experimentais A, B e C.

Ordenação média Grupos Atividade Fibroblástica Neovascularização

A 8,83a 12,00a

B 11,0a 10,25ab

C 8,68a 6,25b

ab Médias seguidas por letras diferentes, na mesma coluna, diferem (p<0,05) Teste estatístico: Kruskal-Wallis

Confrontando os resultados US com a histopatologia, observou-se que as lesões classificadas como heterogêneas apresentaram à microscopia, um padrão de distribuição disseminado ou ramificado (n=5/6). A correspondência também se deu com relação às lesões centrais, que se apresentaram à microscopia como alterações localizadas, caracterizadas por proliferação celular, perda do paralelismo das fibras colágenas e neovascularização. O exame ultra-sonográfico, neste trabalho, demonstrou ser um método eficiente na identificação de alterações na estrutura tecidual, como previamente mencionaram Gillis et al. (1995a). O método porém demonstrou limitações próprias, anteriormente relatadas por Marr et al. (1993) e Denoix (1994), por não possibilitar a associação dos achados com as alterações específicas, uma vez

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que edema, hemorragia e fibroplasia aparecem no exame ultra-sonográfico dos tendões como áreas hipo ou anecóicas. Considerando-se a intensidade do UST utilizada para os tratamentos, de 1 W/cm2, estima-se que, após atenuada pelas estruturas intermediárias da pele, do tecido subcutâneo e do peritendão, a intensidade média que atingiu o tendão tenha sido de 0,6 a 0,8 W/cm2

. Essa dosagem seria suficiente para produzir, além dos efeitos atérmicos, um certo grau de diatermia, conforme Low e Reed (1994), Lamas (1996) e Young (1996). Os autores associaram o efeito térmico do UST com a analgesia e estimulação dos processos cicatriciais. No presente estudo, a resposta à pressão digital sobre o local da lesão foi suprimida entre o primeiro e o quarto dia (média=3) nos eqüinos do Grupo A. Nos Grupos B e C, essa resposta perdurou por uma média de 8 a 9 dias. Essa observação sugere que o UST no modo contínuo pode ter exercido efeito analgésico local. Esse efeito porém foi coincidente com a reversão do edema observado clinicamente. A analgesia portanto pode ter sido conseqüência da diminuição da compressão exercida pelo edema intra-tendíneo. Não foi verificado aumento perceptível da temperatura da pele durante a aplicação. Fato contrário foi observado apenas em um caso específico, eqüino 6, de pelagem muito espessa, que necessitou maior freqüência de tricotomia. Esse fato pode ser relevante para se estimar, caso a caso, os critérios de dosimetria a serem adotados. Steiss e Adams (1999) chamaram atenção para a influência da cobertura pilosa no efeito do UST em pacientes animais. No Grupo B submetido a UST no modo pulsado 1:1, como foi o caso deste experimento, é esperado que o efeito térmico tenha sido mínimo, uma vez que, segundo Young (1996), a energia total que é emitida nesse modo corresponde à metade da emitida no modo contínuo, considerando-se o mesmo tempo de tratamento. No presente experimento, esse protocolo produziria uma intensidade média emitida de 0,5 W/cm2, aind a atenuada pelas estruturas superficiais. Os efeitos observados no Grupo B podem ser atribuídos em grande parte, portanto, aos mecanismos atérmicos. Diversos fatores podem ter contribuído para a variação individual observada neste experimento. A resposta fisiológica por si só apresenta coeficiente de variação (CV) elevado, acima de 30% (Sampaio, 1998). Outro fator que não pode ser desconsiderado é a possível flutuação da emissão de onda pelo aparelho de UST. Esse fator é relatado por Binder et al. (1985), em seu experimento controlado com tratamento de epicondilite em humanos, onde detectaram flutuação na emissão do feixe US, mesmo aferido antes de cada aplicação, e por Guirro e Santos (1997), que alertaram para o problema, detectado em 50% dos aparelhos por eles analisados. Neste estudo, as aferições foram realizadas com intervalos de duas semanas. A variabilidade das respostas não pode ser atribuída às diferenças nas espessuras das estruturas intermediárias (pele, tecido sub-cutâneo, peritendão) entre os eqüinos, visto que a pouca variação observada (de 1 a 2 mm, ao exame ultra-sonográfico) não acarreta interferência significativa na intensidade utilizada (1W/cm2). Essa variação não esteve relacionada, no presente experimento, com o peso corpóreo dos animais (Apêndice). A área transversal dos TFDS também não esteve associada ao peso corporal, confirmando as observações de Smith et al. (1994) e Gillis et al., (1995b). O cálculo da intensidade (W/cm2) e da freqüência (MHz) a serem utilizadas

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Figura 17. Tendão Flexor Digital Superficial anterior direito (testemunha). Microscopia: observa-se feixes paralelos de fibras colágenas intercaladas por fibrócitos. HxE (171x)

Figura 18. Tendão Flexor Digital Superficial anterior esquerdo (Grupo B). Microscopia: observa-se intensa atividade fibroblástica (a) e neovascularização (b), com perda do paralelismo das fibras. HxE (171x)

a

b

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53 Figura 20. Tendão Flexor Digital Superficial anterior esquerdo (Grupo B). Microscopia: proliferação fibroblástca; no detalhe, observam-se pontos localizados de degeneração tecidual, com presença de núcleos picnóticos. HxE (160x; detalhe: 428x)

Figura 19. Tendão Flexor Digital Superficial anterior esquerdo (Grupo C). Observa-se depósito de proteína (a) e núcleos picnóticos (b), sugerindo edema e processo degenerativo. HxE (400x)

a b

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Figura 21. Tendão Flexor Digital Superficial anterior esquerdo (Grupo B). Microscopia: observa-se área de intensa proliferação fibroblástica, (a), com neovascularização (b), hemorragia(c) e desorganização tecidual. HxE, (428x).

a

b

Figura 22. Tendão Flexor Digital Superficial anterior esquerdo (Grupo B). Nota-se uma área escura central levemente circundada por colágeno imaturo (verde). A área em vermelho corresponde ao colágeno tipo I. Luz polarizada. Picrosirius Red (428x)

c

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no tratamento podem portanto se basear em medidas padronizadas, devendo ser considerada entretanto a área superficial a ser tratada, para quantificar o tempo de aplicação. A dificuldade verificada neste experimento, no que se refere às secções transversais dos tendões para avaliação histológica, foi também relatada por Gillis et al. (1997). Os autores atribuiram a dificuldade no corte transversal, às características estruturais do tecido tendíneo, que oferecem grande resistência. As alternativas de tratamento da tendinite, na fase aguda, têm sempre como objetivo reduzir a inflamação minimizando o edema, que uma vez persistindo, promove a separação dos feixes de fibras colágenas, prolongam a fases inflamatória e proliferativa, favorecendo a deposição excessiva de tecido cicatricial (Henninger, 1994). Um dos problemas relatados por Goodship et al. (1994) relacionados ao uso de antinflamatórios, em especial os esteróides, é que, apesar de inibir a progressão do edema, esses agentes suprimem a atividade fibroblástica. Henninger (1994) citou a limitação do uso de AINS, se utilizado por períodos longos, devido aos efeitos deletérios sobre a mucosa gástrica. No presente experimento, o UST apresentou eficácia na resolução da sintomatologia clínica da tendinite, sem prejuízo na atividade fibroblástica ou qualquer implicação sistêmica. É fundamental considerar a hipótese de que prolongar o tratamento pelo UST por períodos superiores ao necessário pode manter a inflamação, agravando a lesão inicial. É importante que esses efeitos sejam avaliados a longo prazo, para que se determine as implicações dessas respostas sobre a reparação e sobre a resistência do tecido cicatricial. É consenso que a terapêutica das tendinites deve visar o controle da intensidade da reação inflamatória, que leva ao agravamento da lesão tecidual por separação e destruição das fibras colágenas pelas enzimas intracelulares. Por esse aspecto, os efeitos do UST sobre o grau de edema, observado nos Grupos A e B, permitem recomendar o UST para controlar a severidade da reação inflamatória, ainda na fase aguda. Por outro lado, os efeitos do UST sobre a estrutura tecidual poderiam provocar, se mantidos a longo prazo, desagregação das estruturas e retardo da cicatrização. Esse efeito seria dependente principalmente da intensidade utilizada, e do tempo e freqüência de sessões. Seria razoável afirmar, com base na variação individual observada, que a duração do tratamento, com relação ao número de sessões, deve ser avaliada caso a caso, de acordo com a evolução da sintomatologia clínica, auxiliada pelo diagnóstico ultra-sonográfico, sendo pouco provável a definição de um protocolo que se aplique a todos os casos. 5. CONCLUSÕES Nas condições em que foi realizado este experimento, os resultados clínicos, ultra-sonográficos e histológicos resultantes do tratamento por ultra-som nos Grupos A e B, comparados com o Grupo C, permitem as seguintes conclusões: 1. O ultra-som terapêutico, nas dosagens e tempo aplicados, apresentou efeito na redução dos sintomas clínicos da tendinite na fase aguda; 2. O ultra-som terapêutico, aplicado nos estágios iniciais da inflamação, promoveu maior neovascularização cicatricial em tendinites induzidas experimentalmente;

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3. No período estudado, o efeito observado não permite afirmar que o ultra-som terapêutico melhore a qualidade da cicatrização, ou reduza o tempo necessário para a completa recuperação tendínea. 6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALVES, A.L.G. Influência do fumarato de beta-aminopropionitrila associada ao exercício na cicatrização tendínea eqüina – avaliação clínica e ultra-sonográfica. Rev. Educ. Contin. CRMV-SP, v.4, p.19-27, 2001. BINDER, A., HODGE, G., GREENWOOD, A.M. et al. Is therapeutic ultrasound effective in treating soft tissue lesions? Br. Med. J. v.290, p.512-514, 1985. BIRCH, H.L., BAILEY, A.J., GOODSHIP, A.E. Macroscopic ‘degeneration’ of equine superficial digital flexor tendon is accompained by a change in exracellular matrix composition. Equine Vet. J. v.30, p.534-539, 1998. BROMILEY, M. W. Equine injure, therapy and rehabilitation. 2.ed. Oxford: Blackwel, 1993. p.87-95. DENOIX, J.M. Diagnostic techniques for identification and documentation of tendon and ligament injuries. Vet. Cli. North Am. Equine Practi.. v.10, p.365-403, 1994. DHIMAN, N. K., SOBTI, V. K. Clinical and haematological observations on therapeutic ultrasound in management of third metacarpal fractures following bone plating in donkeys. Indian Vet. J. v.73, p. 966-969, 1996. DOWNER, A. H. Ultrasound therapy for animals. Mod. Vet. Pract. v.57, p. 523-526, 1976. FABRIZIO, P.A., SCHIMIDT, J.A., CLEMENTE, F.R., et. al. Acute effects of therapeutic ultrasound delivered at varying parameters on the blood flow velocity in a muscular distribution artery. J Orthop Sports Phys Ther, v.24, p. 294-302, 1996. GAUGHAN, E.M., NIXON, A.J., KROOK, L.P. et. al. Effects of sodium hyaluronate on tendon healing and adhesion formation in horses. Am. J. Vet. Res. v.52, p.764-773, 1991. GENOVESE, R.L., RANTANEN, N.W., SIMPSON,B.S., et al. Clinical experience with quantitative analysis of superficial digital flexor tendon injuries in thoroughbred and standardbred racehorses. Vet. Cli. N. Am. v. 6, p.129-145, 1990. GILLIS, C.L., MEAGER, D.M., POOL, R.R. et al. Ultrasonographically detected changes in equine superficial digital flexor tendons during the first months of race training. Am. J. Vet. Res. v.54, p.1797-1802, 1993. GILLIS, C., SHARKKEY, N., STOVER, S., et al. Ultrasonography as a method to determine tendon cross-sectional area. Am. J. Vet. Res. v.56, p.1270-1274, 1995a.

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7. APÊNDICE 7.1. Ficha individual de acompanhamento clínico e ultra-sonográfico.

Avaliação do uso do ultra-som terapêutico na recuperação de lesões tendíneas em eqüinos. FICHA DE CONTROLE E ACOMPANHAMENTO INDIVIDUAL IDENTIFICAÇÃO Nome

No.

Sexo F G MC

Idade Data de chegada:

EXAMES PRELIMINARES Peso

Escore corporal

Grupo Experimental

Comp. da canela (AC-S)

Circunferência da canela

Exame ultra-sonográfico do TFDS: Data: Observações clínicas: Pto da mensuração:

Esp. A-P

Esp L-L

Dist. Pele-Peritenon

Área transversal

ACOMPANHAMENTO EXPERIMENTAL Indução da lesão: Data:

Período previsto do tratamento Data p/ histopatologia

Caracterização após 48 h: Tratamento por Ultra-som: Dia 3

Dia 5

Dia 7

Dia 11

Dia 4 Dia 6 Dia 9 Dia 13

Acompanhamento Ultra-sonográfico: Data Esp.

A-P (mm)

Esp. L-L (mm)

Dist. P-P (mm)

% área de lesão

ecogenicidade

Índice de severidade

Caracterização

Acompanhamento Clínico: Data Presença de

edema Circ. da canela (cm)

Claudicação (grau)

Sensib. à palpação (grau)

Obs:

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7.2. Valores (em cm) do perímetro da região metacarpiana dos eqüinos dos Grupos A, B e C, mensurados diariamente, do dia 0 ao 40º dia após a injeção de colagenase. (Dados de origem da Fig. 15).

Perímetro da canela no ponto da lesão (cm)

Dia Grupo A Grupo B Grupo C

Animais 1 3 11 13 16 6 2 7 10 15 17 8 4 5 18 12 14 9 0 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,0 17,5 19,5 16,0 16,2 16,3 17,0 1 18,0 18,5 20,7 16,2 17,5 19,0 19,0 19,5 17,5 18,8 18,0 19,5 19,0 21,0 17,3 17,6 18,5 19,8 2 18,0 18,0 20,2 15,8 17,0 18,5 19,0 19,5 17,5 18,8 18,0 19,5 18,5 21,0 16,8 17,6 18,5 19,8 3 17,5 17,5 19,9 15,5 16,5 18,0 19,0 18,5 17,0 18,8 17,5 19,5 18,0 21,0 16,8 17,6 18,2 19,8 4 17,0 17,5 19,5 15,2 16,2 18,0 18,5 18,3 16,8 18,5 17,4 18,7 18,0 20,5 16,8 17,6 18,5 19,8 5 17,0 17,5 19,5 15,2 16,2 18,0 18,5 18,5 16,7 18,5 17,2 18,5 18,5 20,0 16,7 17,5 18,2 19,8 6 17,0 17,5 19,2 15,0 16,2 18,0 18,5 18,5 16,6 18,5 17,2 18,5 18,5 19,5 16,7 17,3 17,8 19,8 7 17,0 17,5 19,2 15,0 16,2 18,0 18,0 18,5 16,5 18,5 16,8 18,5 18,0 19,5 16,7 17,3 17,7 19,8 8 17,0 17,5 19,0 15,0 16,2 18,0 18,0 18,0 16,5 18,5 16,8 19,5 18,5 19,5 16,7 17,2 17,7 19,8 9 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 18,0 18,0 16,5 18,5 16,8 19,5 18,5 19,5 16,7 17,2 17,5 19,8 10 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 18,0 18,0 16,5 18,5 16,8 19,5 18,0 19,5 16,7 16,9 17,4 19,8 11 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 18,0 18,0 16,5 18,5 16,6 19,5 18,0 19,5 16,7 16,9 17,4 19,8 12 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 18,0 18,0 16,5 18,5 16,6 19,5 18,0 19,5 16,6 16,7 17,2 19,8 13 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,6 19,5 18,0 19,5 16,6 16,7 17,0 18,3 14 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 19,5 18,0 19,5 16,6 16,5 17,0 18,3 15 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 18,0 19,5 16,6 16,6 17,0 17,7 16 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 18,0 19,5 16,6 16,5 17,0 17,7 17 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,4 16,5 17,0 17,8 18 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,7 17,5 19,5 16,4 16,5 17,0 17,8 19 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,7 18,0 19,5 16,4 16,5 16,8 17,8 20 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,7 18,0 19,5 16,4 16,5 16,8 17,8 21 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,7 18,0 19,5 16,3 16,5 16,8 17,8 22 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,7 18,0 19,5 16,3 16,5 16,8 17,8 23 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,7 18,0 19,5 16,3 16,5 16,6 17,8 24 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,7 18,0 19,5 16,3 16,5 16,6 17,8 25 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,3 16,5 16,6 17,5 26 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 18,0 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,3 16,5 16,6 17,5 27 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,2 16,5 16,2 17,5 28 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,2 16,5 16,2 17,5 29 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,2 16,5 16,2 17,5 30 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,2 16,5 16,2 17,5 31 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,0 16,5 16,2 17,5 32 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,0 16,5 16,2 17,5 33 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,0 16,5 16,2 17,5 34 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,0 16,5 16,2 17,2 35 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,0 16,5 16,2 17,2 36 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,0 16,5 16,2 17,0 37 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,0 16,5 16,2 17,0 38 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,0 16,5 16,2 17,0 39 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,0 16,5 16,2 17,0 40 16,5 17,0 19,0 15,0 16,2 17,5 17,5 18,0 16,5 18,5 16,2 18,5 17,5 19,5 16,0 16,5 16,2 17,0

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7..3. VALORES INDIVIDUAIS DO TEMPO (EM DIAS) DECORRENTE DA INDUÇÃO DA TENDINITE À REMISSÃO DOS SINTOMAS NOS EQÜINOS, POR GRUPO DE TRATAMENTO*.

Grupo Equino no. Edema Claudicação Resposta à palpação

1 8 2 0 3 8 2 3 A 6 10 1 2 11 7 2 2 13 5 3 4 17 13 3 4 2 12 2 9 7 8 6 11 B 8 40 5 17 10 6 3 5 15 3 2 2 16 4 3 2 4 19 12 12 5 5 6 5 C 9 34 8 6 12 13 5 9 14 25 4 11 18 29 0 10

7.4. Distribuição da frequência observada segundo o no. de dias de permanência dos sintomas clínicos, após a indução da lesão

experimental (n=18)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

frequência 9 4 2 1 2

3 a 9 10 a 17 18 a 25 26 a 33 34 a 40

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7.5. Comparação entre o tempo (em dias) de duração da sintomatologia clínica nos Grupos experimentais A, B e C, a partir da indução da tendinite. Teste Estatístico GL

Kruskal-Wallis N-k=15

Grupo Ord. Médias Dif. Observada DMS (P=0,05)

A - B 2,667 - 2,500 0,058 2,131

B - C 2,500 - 4,333 0,639 2,131

A - C 2,667 - 4,333 0,581 2,131

Teste estatístico Agrupamento pelo teste

associado T1 T2 T3

t Student (p>0,05) a a a

7.6. Comparação entre o IS ao exame ultra-sonográfico do TFDS, realizado no 39º dia após indução da tendinite, nos Grupos experimentais A, B e C. Teste Estatístico GL

Kruskal-Wallis N-k=15

Grupo Ord. Médias Dif. Observada DMS (P=0,05)

A - B 8,500 - 7,333 0,432 2,131

B - C 7,333 - 12,665 1,972 2,131

A - C 8,500 - 12,665 1,541 2,131

Teste estatístico Agrupamento pelo teste

associado T1 T2 T3

t Student (p>0,05) a a a

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7.7. Comparação entre os graus de neovascularização observado ao exame histopatológico, nos Grupos experimentais A, B e C. Teste Estatístico GL

Kruskal-Wallis N-k=15

Grupo Ord. Médias Dif. Observada DMS (P=0,05)

A - B 12,000 – 10,250 0,677 2,131

B - C 10,250 – 6,250 1,547 2,131

A - C 12,000 – 6,250 2,224 2,131

Teste estatístico Agrupamento pelo teste

associado T1 T2 T3

t Student (p>0,05) a ab b

7.8. Comparação entre os graus de atividade fibroblástica observado ao exame histopatológico, nos Grupos experimentais A, B e C. Teste Estatístico GL

Kruskal-Wallis N-k=15

Grupo Ord. Médias Dif. Observada DMS (P=0,05)

A - B 8,833 – 11,000 0,765 2,131

B - C 11,000 – 8,667 0,814 2,131

A - C 8,833 – 8,667 0,058 2,131

Teste estatístico Agrupamento pelo teste

associado T1 T2 T3

t Student (p>0,05) a a a

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